Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Нарушения регуляции эпидермального барьера в формировании атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей

На правах рукописи

Левашева Светлана Владимировна

НАРУШЕНИЯ РЕГУЛЯЦИИ ЭПИДЕРМАЛЬНОГО БАРЬЕРА В ФОРМИРОВАНИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ

АСТМЫ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

21 ОКТ 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005563473 (

Москва-2015

005563473

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Эткина Эсфирь Исааковна

доктор биологических наук Карунас Александра Станиславовна

Официальные оппоненты: Мизерницкий Юрий Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, обособленное структурное подразделение «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии» ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, отдел хронических воспалительных и аллергических болезней легких, заведующий отделом;

Булгакова Виля Ахтямовна, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научный центр здоровья детей" Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник отдела прогнозирования и планирования научных исследований.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания».

Защита состоится « Ж»—2015 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37, стр.1 и на сайте организации (www.mma.ru).

Автореферат разослан « года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. В

последние годы аллергические заболевания все чаще стали называть «глобальной проблемой человечества» из-за высокой распространенности у детей и взрослых (Альбанова В.И. и др., 2014). Среди них особое место занимает бронхиальная астма (БА) — одно из наиболее частых хронических заболеваний дыхательной системы (Емельянов A.B. и др., 2010; Мизерницкий Ю.Л., 2014). Благодаря усилиям многих специалистов в настоящее время удалось достичь определенных успехов в лечении и снижении частоты обострений БА, однако вопросы первичной профилактики болезни продолжают волновать многие умы. В связи с этим актуальными становятся исследования, направленные на выяснение факторов риска развития и причт возникновения аллергических заболеваний, в том числе БА (Ревякина В. А., 2014). Одним из факторов высокого риска развития БА у детей считается атопический дерматит (АД), который является первой клинической манифестацией «атопического марша» (Мачарадзе Д.Ш., 2007; Булгакова В.А. и др., 2009). В течение последних трех десятилетий прослеживается неуклонный рост частоты АД (Баранов A.A. и др., 2011).

Ранее исследование механизмов развития атопии было сосредоточено на иммунной дисфункции с акцентом на Т1ъ-параднгму, однако гиперактивность иммунного ответа выявлялась не у всех пациентов с атопией, в связи с чем возникла необходимость дальнейшего изучения патогенеза аллергических заболеваний (Flohr С. et al., 2004). В последнее время многие исследователи считают, что генетически обусловленный первичный дефект эпидермалыюго барьера может быть основной причиной, ведущей к формированию АД (Молочков A.B. и др., 2014; Cork V.J. et al., 2006). Тем не менее, причина АД остается до конца не выясненной, а механизмы «атопического марша» в большинстве своем неизвестны (Чебуркин A.A., 2011; Zheng Т. et al., 2011).

Несмотря на достигнутый в последнее время прогресс в понимании роли эпидермалыюго барьера в формировании АД и БА, в исследованиях, проведенных в разных странах, получены неоднозначные, а порой и противоречивые результаты (Roedl D. et al., 2009). В России исследования по изучению роли нарушений регуляции эпидермального барьера малочисленны (Саликова Т.Н. и др. 2011; Карунас A.C., 2013; Гималова Г.Ф., 2013) и зачастую базируются на генетических исследованиях без участия клиницистов. Более того, до настоящего времени остаются неуточненными факторы, способствующие формированию АД, а также БА у детей с АД. Все вышеизложенное определяет

актуальность изучения значимости нарушений регуляции эпидермального барьера в возникновении АД и БА у детей с АД.

Цель исследования: определить роль нарушений регуляции эпидермального барьера в возникновении атопического дерматита, бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом и установить прогностические маркеры, отражающие формирование атопического дерматита, а также аллергического поражения нижних дыхательных путей у детей с кожными проявлениями атопии.

Задачи исследования:

1. Дать клшшко-анамнестическую и иммуно-аллергологическую характеристику детей, больных атопическим дерматитом, находящихся под наблюдением.

2. Представить клинико-анамнестические и иммуно-аллергологические характеристики детей с атопическим дерматитом при его сочетании с бронхиальной астмой.

3. Установить генетические факторы риска нарушений регуляции эпидермального барьера у больных атопическим дерматитом.

4. Установить роль маркеров нарушений регуляции эпидермального барьера в детской популяции с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой.

5. Разработать прогностические модели развития атопического дерматита и бронхиальной астмы в детской популяции с атопическим дерматитом.

Научная новизна. Представлены клинико-анамнестические и иммуно-аллергологические характеристики общей выборки детей с АД, пациентов с АД без БА, а также при сочетании АД с БА. Обозначены клинико-анамнестические предикторы, способствующие формированию АД, а также БА у детей с АД (расширение спектра сенсибилизации в возрасте от 4 до 6 лет, совпадающее со временем манифестации АР; персистирующее течение АД). Представлены факторы, способствующие формированию тяжелого течения АД (внутриутробная пневмония, врожденная гипотрофия, НМК в неонаталыюм периоде) и БА (ПЭП в грудном возрасте, хронический аденоидит, ХГД, расстройство ВНС, МАРС, нарушение осанки, плоскостопие, миопия) у детей с сочетанным аллергическим поражением кожного покрова и респираторного тракта. Оценена роль нарушений регуляции эпидермального барьера у детей с АД и при сочетании его с БА, проживающих в Республике Башкортостан (РБ), путем исследования мутаций гена филаггрина (РЬС), а также полиморфных вариантов генов ингибитора сериновых протеаз (БРШК5) и гасдермина В (СБОМВ). Установлено, что

носители мутации с.2282<1е14 гена /-ХСг имеют повышенный риск формирования АД, а также БА у детей с АД. Показано отсутствие каких-либо анамнестических и фенотипических особенностей течения АД у детей с делецией с.2282с1е14 гена РЬО в сравнении с пациентами без дашюй мутации. Выявлено, что носители аллеля г.\7216389*Т гена СББАШ, имеют повышенный риск развития БА независимо от того, предшествовал ей АД или нет. Установлено, что полиморфный вариант г.ч2303067 гена 8РШК5 в детской популяции РБ не ассоциирован с атопическими заболеваниями, в частности с АД и БА у детей с АД. Проведено сопоставление полученных данных с результатами клинико— аллергологических параметров. Методом логистической регрессии созданы прогностические модели развития АД и БА детей с АД с изучением одних и тех же предикторов на однородной когорте пациентов.

Теоретическая н практическая значимость работы. В результате проведенного исследования представлены факторы риска и протекции развития АД. Показаны клшшко-анамнестические характеристики, способствующие формированию АД, а также БА у детей с АД. Представленные результаты позволят педиатрам и аллергологам-иммунологам среди детей с АД выделить пациентов, входящих в группы риска по развитию БА. Обозначены факторы, способствующие формированию тяжелого течения и АД, и БА у детей с сочетанным аллергическим поражением кожного покрова и нижних отделов респираторного тракта. Результаты работы вносят вклад в понимание генетических основ нарушений регуляции эпидермального барьера у детей с АД, а также БА у респондентов с АД, проживающих на террэтории РБ. Это позволит врачам первичного звена персонифицировать ведение пациентов с АД и предоставить конкретные рекомендации по профилактике развития БА у детей с АД. Разработаны математические модели прогноза развития АД и БА у детей с АД, что даст возможность лечащему врачу сформировать группы риска по БА у детей с АД и подобрать индивидуальный план профилактических и лечебных мероприятий конкретному больному уже на первичном приеме. Результаты исследований используются в работе детских отделений Клиники БГМУ, МБУЗ «Детская поликлиника №8» городского округа г. Уфа РБ. Основные теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедре детских болезней ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.

¡Методология и методы исследования. Методологическую основу работы составил комплекс методов, включающий клинико-анамнестические, иммуно-аллергологические тесты, а также молекулярно—генетические и статистические

исследования. В ходе исследования проводилось ретро- и проспективное исследование детей с АД и группы сравнения, сформированной по типу «случай-контроль». Собственные данные сопоставлялись с результатами ведущих отечественных и зарубежных ученых в области педиатрии, аллергологии и генетики аллергических заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В детском возрасте атопический дерматит в основном представлен следующими клиническими вариантами: атопический дерматит без бронхиальной астмы (32,7%) и атопический дерматит с бронхиальной астмой (67,3%). Данные варианты имеют клинико—анамнестические, иммуно-аллергологические и фенотипические особенности.

2. Генетическим маркером повышенного риска формирования атопического дерматита, а также бронхиальной астмы с атопическим дерматитом в детской популяции Республики Башкортостан является мутация с.2282<3е14 гена филаггрина. У детей с мутацией с.2282с1е14 показано отсутствие каких-либо анамнестических и фенотипических особенностей течения атопического дерматита.

3. Генетическим маркером повышенного риска формирования бронхиальной астмы в детской популяции Республики Башкортостан является аллель г.ч7216389*Т гена гасдермина В. Носители аллеля гз7216389*Т имеют высокий риск формирования бронхиальной астмы независимо от того, предшествовал ей атопический дерматит или нет.

Степень достоверности результатов исследования. Обоснованность и достоверность научных положений определяется достаточным объёмом проведенных исследований, применяемыми современными информативными методами исследования, статистической значимостью полученных данных, использованием критериев доказательной медицины. Полнота и глубина собственного материала в достаточной мере обосновывают выводы и рекомендации, вытекающие из полученных результатов.

Апробация материалов диссертации. Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр госпитальной педиатрии, детских болезней, пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии с курсами педиатрии, неонатологии и симуляционным центром ИПО, поликлинической и неотложной педиатрии с курсом педиатрии ИПО, педиатрии ИПО, инфекционных болезней с курсом ИПО совместно с Проблемной комиссией «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков» ГБОУ

ВПО БГМУ Минздрава Poccim и лабораторией молекулярной генетики человека ФГБНУ ИБГ УНЦ РАН (протокол №2 от 25.03.2015г.).

Личный вклад автора. Автором обозначены клинико-анамнестические и иммуно-аллергологичеекие предикторы, способствующие формированию АД, а также БА у детей с АД. Представлены факторы, способствующие развитию тяжелого течения АД и БА у детей с АД и БА. Оценена роль нарушений регуляции эпидермалыюго барьера у детей с АД, с АД без БА, а также при сочетании АД с БА, проживающих в РБ, путем исследования мутаций гена FLG, а также полиморфных вариантов генов ингибитора сериновых протеаз SPINK5 и GSDMB. Созданы прогностические модели развития АД и БА детей с АД.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, утвержденных перечнем ВАК Министерства образования РФ.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности. Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой специальности 14.01.08 - "Педиатрия. Медицинские науки", охватывающей проблемы изучения здоровья ребенка в процессе его развития, физиологии и патологии детского возраста, а также разработки методов диагностики, профилактики и лечения детских болезней (пл. 3 и 6 области исследования).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, основной части работы, заключения, списка литературы, включающего 250 источников (83 отечественных и 167 иностранных), и 7 приложений. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 23 рисунками и 4 клиническими случаями.

Благодарность. Автор выражает глубокую благодарность за неоценимую помощь в проведении совместных исследований и обсуждении результатов работы д.б.н. Карунас A.C. (старший научный сотрудник лаборатории молекулярной генетики человека (зав. лабораторией - академик АН РБ, д.б.н., проф. Хуснутдинова Э.К.) ФГБУН ИБГ УНЦ РАН (директор - д.б.н., проф. Вахитов В.А.)).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Диссертационное исследование выполнено на кафедре детских болезней ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Материалом исследования послужили данные, полученные с 2009 по 2013 гг. в результате наблюдения за 457 детьми в возрасте от 6 до 17 лет. Основную группу (общая выборка больных) составили 257 пациентов с диагнозом АД (средний

возраст 11,5±3,3 лет). Критериями включения детей в данную группу наблюдения являлись верифицированный диагноз на основании анамнеза и клинической картины заболевания (согласно документу «Современная стратегия терапии атопического дерматита: Программа действия педиатра» (2004 г.), а также информированное согласие родителей (опекунов) детей. Выраженность кожных проявлений оценивали по шкале SCORAD. В исследование включались дети с АД различной степени тяжести заболевания в фазах обострения и клинической ремиссии. Диагноз БА устанавливался на основании критериев GINA (2008, 2012) и отечественных программных документов (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2008; 2012). Оценка симптомов АР и его диагностика выполнены с учетом рекомендаций ARIA (2001 г.) и включали обязательное обследование отоларинголога (Козлов B.C. и др., 2013). Группа контроля представлена 200 детьми (средний возраст 13,2±3,9 лет), не имеющих проявлений аллергических заболеваний (на момент осмотра и в анамнезе) и отягощенной наследственности по атопии.

Всем детям проводилось общеклиническое обследование: сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания ребенка, объективная оценка болезни. У детей определяли концентрацию общего IgE в сыворотке крови и выявляли класс аллергенслецифических IgE-антител (методом иммуноферментного анализа); оценивали результаты кожных скарификационных тестов с неинфекционными аллергенами, проведенных в ремиссию болезни.

Для изучения роли нарушений регуляции эпидермального барьера в развитии АД и БА у детей с АД проводилось исследование мутаций гена филаггрина (FLG) и полиморфных вариантов генов ингибитора сериновых протеаз (SPINK5) и гасдермина В (GSDMB). Молекулярно-генетические исследования выполнялись в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институте биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской академии наук (ФГБУН ИБГ УНЦ РАН) в лаборатории молекулярной генетики человека. Материалом для молекулярно-генетического исследования служили образцы ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической венозной крови детей методом фенольно-хлороформной экстракции (Mathew С.С., 1984). Анализ мутацийp.R501Xи c.2282del4 в гене FLG и полиморфного варианта rs2303067 гена SPINK5 проводили методом ПЦР синтеза ДНК с последующим рестршсционным анализом. Генотипирование полиморфного варианта rs7216389 гена GSDMB осуществляли методом ПЦР в реальном времени с использованием TaqMan® SNP Genotyping Assays

С_29062108_10 и TaqMan® Genotyping Master Mix (Applied Biosystems)

согласно протоколу фирмы-производителя на амплификаторе с детекцией в реальном времени CFX96™ (BioRad).

Процедуры статистического анализа выполнялись с применением статистических пакетов STATISTICA 8, SNPstats. При проверке нулевых гипотез критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05. Количественные данные, в зависимости от нормальности их распределения, представлялись в виде M±SD, где М - среднее, SD — стандартное отклонение, или медианы (Me) и квартилей [Q,; Q3], В работе представлены результаты непараметрического критерия U-теста Манна-Уитни (pmu), коэффициента корреляции Спирмена (rs), анализа парных таблиц сопряжённости с поправкой Изйтса на непрерывность, логистического регрессионного анализа. Для сравнения распределений частот аллелей и генотипов в выборках больных и здоровых использовали критерш! ~/2 Пирсона. Определяли соответствие распределения частот генотипов равновесию Харди—Вайнберга. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателей ОШ и его 95% ДИ. Статистический анализ данных выполнен при участии доцента кафедры экономики предпринимательства УГАТУ к.т.н. Франц М.В. и Центра БИОСТАТИСТИКА под руководством к.т.н. Леонова В.П.

Результаты и их обсуждение. При сравнении детей общей выборки больных и группы контроля выявлено, что от первых родов было 72,1% пациентов с АД (в контроле - 60,5%; р=0,03). Среди респондентов с АД превалировала доля лиц мужского пола (70,0%, девочки — 30,0%). У 90% матерей детей основной группы течение настоящей беременности сопровождалось осложнениями (в контроле - 39,1%; р<0,0001). Среди них преобладали гестоз I (р<0,0001) и II (р<0,0001) половин беременности, ЖДА (р<0,0001), обострения хронических экстрагенитальных заболеваний (р<0,0001), угроза прерывания беременности (р<0,0001). Выявлено, что прикладывание к груди матери в первые два часа после рождения (р=0,02), а также грудное вскармливание продолжительностью более полугода (р<0,0001) явились протективными факторами в возникновении АД.

Среди перенесенных заболеваний периода новорожденное™ у детей с АД статистически значимо чаще наблюдались ВУИ (р=0,02) и ПНЖ (р=0,01); в грудном возрасте - ОРЗ (р=0,003), ООБ (р<0,0001) и НМК (р<0,0001); на втором году жизни - ОРЗ (р=0,002), ОПБ (р=0,01), а также ООБ (р<0,0001); на третьем году жизни и далее - ОРЗ (р<0,0001), пневмонии (р=0,04), ООБ

(р<0,0001), хронический риносинусит (р=0,002), хронический аденоидит (р<0,0001), лямблиоз кишечника (р=0,009), ЖДА (р=0,002), МАРС (р=0,01), ВЧГ (р=0,001), нарушение осанки (р=0,03), а также тубинфицирование (р=0,04).

Фактором риска развития АД у детей явилось также проживание семей вблизи городских магистралей (р=0,02), тогда как проживание в окрестностях промышленных и химических производств (р=0,76), а также вблизи лесных массивов (р=0,36) не оказывали значимого влияния на формирование АД.

Отягощенный семейный аллергоанамнез имел место почти у 2/3 детей основной группы с преобладанием АР у их матерей (12,9%), а также БА среди ее родственников (15,8%). Большинство детей общей выборки больных АД (97,8%) имело уровень общего сывороточного ^Е выше 100 МЕ/мл, при этом наиболее часто встречались концентрации от 101 до 500 МЕ/л (70,3%; от 0 до 100 МЕ/мл — 2,2%; более 1001 МЕ/мл - 4,5%). В группе контроля данный показатель не превышал значения 100 МЕ/мл (р=0,03). По результатам скарификационного аллерготестирования у детей с АД выявлено преобладание бытовой сенсибилизации (63,0%; пыльцевая - 60,2%; пищевая - 12,5%; эпидермальная -9,4%). Оценка уровня специфических ^Е—антител у данных детей показала превалирование бытовой сенсибилизации (72,3%; эпидермальная — 70,3%; пыльцевая - 42,3%; пищевая — 61,1%). У детей с АД выявлена эозинофилия периферической крови (рти<0,0001).

Таким образом, факторами риска развития АД являются мужской пол, рождение ребенка от первых родов, отягощенный семейный аллергоанамнез, патологическое течение беременности, а также проживание семьи вблизи городских магистралей. Однако прикладывание к груди матери в первые два часа после рождения и грудное вскармливание продолжительностью более полугода обладают протективным эффектом в отношении развития АД. Более того, дети с аллергическим воспалением кожи чаще страдают сопутствующей патологией в сравнении со своими сверстниками без АД и имеют более высокие уровни общего сывороточного ^Е и эозинофилов в периферической крови.

Согласно задачам исследованиям, дети общей выборки больных АД разделены на две группы. В первую (1 А) группу вошло 84 пациента, страдающих АД без БА (32,7%; средний возраст 12,8±3,1 лет; мальчики - 69,0%, девочки -31,0%). Вторую группу (1Б) составили 174 ребенка (67,3%; средний возраст 10,8±3,2) с АД и БА (мальчики - 70,5%, девочки - 29,5%).

Выявлена более частая патология беременности у будущих матерей, дети которых страдали сочетанной аллергопатологпей в сравнении с больными АД без

БА (р=0,26), однако только гестоз II половины беременности (р=0,01) и ЖДА (р=0,01) встречались у них статистически значимо чаще.

У детей с АД и БА общая заболеваемость по многим нозологиям существенно превышала подобные показатели у больных, страдающих АД без БА. Кроме того, в 1Б группе нами обнаружена прямая корреляция между фактом ВУИ и вторичным инфицированием кожных покровов (г8=0,184, р=0,02), а также возрастом первого эпизода БОС (г5=0,223, р=0,005).

Аллергические заболевания у ближайших родственников ребенка с АД не определяли количество органов и систем, вовлеченных в аллергический процесс у маленького пациента, и встречались практически с одинаковой частотой у детей групп сравнения (р>0,05). Однако для пациентов с АД и БА и отягощенным семейным аллергоанамнезом по АД со стороны матери характерно персистирующее течение АД (г5=-0,189, р=0,02) и формирование тяжелых его форм (г8 =-0,236, р=0,003). У респондентов 1А группы персистирующее течение АД коррелировало с НМК на первом году жизни (п,—0,263, р=0,02).

Ранжирование обследуемых групп по степени тяжести АД статистически значимых различий не установило (р=0,62). Нами выявлена прямая корреляция степени тяжести АД со степенью тяжести БА (г5=0,249, р=0,002). Кроме того, степень тяжести АД у детей с АД и БА коррелировала с наличием пневмонии (г5=-0,215, р=0,007) и НМК в периоде новорожденности (г„=-0,201, р=0,01), а также врожденной гипотрофией (г\=-0.349, р<0,0001). Более чем в 70% случаев у детей с АД встречался АР (1А - 81,0%, 1Б - 77,1%; р=0,48). У детей 1А группы пик развития АР приходился на возраст 7—12 лет, в то время как у больных 1Б группы - в 4-6 лет (р=0,02) (рис. 1). Это указывает на более раннюю сенсибилизацию у детей 1Б группы в сравнении с детьми 1А группы.

Рисунок 1 - Возрастная характеристика дебюта АР у детей групп сравнения.

Возникновению БА у детей 1Б группы способствовало персистирующее течение АД (г8=-0,258, р=0,001). Более половины обследуемых детей имели БА легкого течения (55,8%; среднетяжелое - 41,0%, тяжелое - в 3,2% случаев). Тяжелые случаи БА в возрасте старше 6 лет статистически значимо чаще встречались у девочек (г5=0,186, р=0,02).

Выявлена обратная корреляция степени тяжести БА с ПЭП в грудном возрасте (п=-0,223, р=0,005), хроническим аденоидитом (г8=-0,228, р=0,04), ХГД (г8=-0,324, р<0,0001), расстройством ВНС (г,=-0,390, р<0,0001), МАРС (г5=-0,271, р=0,01), нарушением осанки (г,=-0,332, р<0,0001), плоскостопием (г5=-0,202, р<0,0001) и миопией (г3=-0,238, р=0,003).

У пащ1ентов обеих групп выявлен повышенный уровень общего ^Е в сыворотке крови (р=0,54). Анализ результатов скарификационного аллерготестирования показал наличие повышенной чувствительности к пыльцевым аллергенам в 1А группе (р<0,0001) и бытовым в 1Б группе(р<0,0001).

Таким образом, у детей с АД на формирование БА оказывало влияние осложненное течение беременности (особенно гестоз II половины и ЖДА). Выявлена более частая общая заболеваемость в группе детей с сочетанной аллергопатологией в сравнении с детьми, страдающими АД без БА. У больных с АД формированию БА способствуют расширение спектра сенсибилизации в возрасте от 4 до 6 лет, совпадающее со временем манифестации АР, а также персистирующее течение АД. У детей с АД без БА наличие НМК на первом году жизни способствует персистированию аллергического воспаления кожного покрова. У детей с АД и БА определяется прямая корреляция между степенью тяжести АД и степенью тяжести БА. У детей данной группы неблагоприятное течение перинатального периода (пневмония, врожденная гипотрофия, НМК) обусловливает более тяжелое течение АД, а ВУИ прямо коррелирует со вторичным инфицированием кожных покровов и возрастом дебюта БОС. Для пациентов с сочетанной аллергопатологией и отягощенным семейным аллергоанамнезом по АД со стороны матери характерно персистирующее течение АД и формирование тяжелых его форм. Тяжелые случаи БА у детей с АД после 6—летнего возраста чаще встречаются у девочек и прямо коррелируют с наличием ПЭП в грудном возрасте, хроническим аденоидитом, ХГД, расстройством ВНС, проявлениями дисплазии соединительной ткани (МАРС, нарушение осанки, плоскостопие и миопия).

Для изучения факторов, предрасполагающих к нарушению эпидермального барьера, у детей проведен анализ двух наиболее распространенных в европейских

популяциях, мутаций гена филаггрина (FLG'■) - c.2282del4 (c.2282delCAGT) и p.Arg501Ter (p.R501X). Мутации в гене FLG, приводящие к прекращению выработки филаггрина и нарушению барьерной функции кожи, являются одним из основных генетических факторов риска развития АД и других аллергических заболеваний в различных популяциях (Palmer C.N. et al., 2007; Osawa M. et al., 2011; Brown S.J. et al., 2012; De Benedetto A.et al., 2012; McAleer M. et al., 2013).

В исследованной нами выборке детей мутация p.R501X гена FLG не обнаружена. В общей выборке больных АД аллельная частота делеции c.2282del4 (5,3%) оказалась статистически значимо выше, чем в контроле (1,5%; р=0,006, ОШ=3,58. 95%ДИ [1,35-9,48]). Мутация c.2282del4 выявлена у 23 индивидов с АД (10,2%), при этом в гомозиготном виде - у одного ребенка, у остальных - в гетерозиготном состоянии, что статистически значимо чаще в сравнении с группой контроля, где мутация c.2282del4 обнаружена у 3,1% респондентов в гетерозиготном виде (р=0,008, ОШ=3,56, 95%ДИ [1,32-9,57]). У пациентов с АД без БА аллельная частота делеции c.2282de¡4 составила 6,5% (р=0,003, 0111=4,47, 95%ДИ [1,53-13,09]), а суммарная частота генотипов *N/del и *del/del - 11,9% (р=0,006, ОШ=4,24, 95%ДИ [1,40-12,86]). Статистически значимые различия получены также при сравнении с контролем группы детей с АД и БА, у которых делеция c.2282del4 встречалась с аллельной частотой 4,3% (р=0,04, ОШ=2,89, 95%ДИ [1,02-8,21]), а генотипы *N/del (*del/del) - с частотой 8,7% (р=0,03, ОШ=2,98, 95%ДИ [1,04-8,57]) (рис.2). Полученные данные согласуются с результатами других исследователей (Зуева М.И., 2011; Карунас A.C. и др., 2013; Barker J.N. et al., 2007).

Контроль Ш-^Ш^^Ш^ВШШ^И! 47,00%

АД без БА 53,30%

АД с БА Jf | Sfc - llIRRiSIIH 1H¡56,60%

Общая выборка с АД .-., t - ' - ', 'i Ü í' ? * 55,40% -1-1-1

0,00% 20,00% 40,00% 60,00%

Рисунок 2 — Частота делеции c.2282del4 гена FLG у детей групп сравнения.

При изучении особенностей клинических проявлений АД по шкале SCORAD и сопутствующей аллергопатологии среди детей с мутацией c.2282del4 (в гомо— и гетерозиготном состоянии; 23 респондента) и без нее (203 ребенка) статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). Результаты

скарификационного аллерготестирования показали, что у детей с АД и мутацией c.2282de!4 гена FLG статистически значимо чаще выявлялась бытовая (р=0,02) и, кроме того, поливалентная (р=0,002) сенсибилизация.

Таким образом, можно утверждать, что мутация c.2282del4 гена FLG в детской популяции РБ является фактором риска развития АД, а также БА у детей с АД. Выявлено, что у детей с АД и мутацией c.2282del4 гена FLG статистически значимо чаще выявляется бытовая и поливалентная сенсибилизация. В изучаемой когорте не обнаружено фенотипических особенностей течения аллергического воспаления кожного покрова среди пациентов с мутацией c.2282del4 гена FLG и без таковой.

Нами проведено исследование полиморфного варианта rs2303067 (с. 1258G>A, p.Glu420Lys), расположенного в 14 экзоне гена SPINK5. Ген SPINK5 (5q31—q32) кодирует ингибитор сериновых протеаз (LEKTI), участвующий в поддержании барьерной функции эпидермиса, противовоспалительной и антимикробной защите эпителия (Chavanas S. et al., 2000). Описан ряд мутаций и полиморфных вариантов гена SPINK5, ассоциированных с атоническими заболеваниями в различных популяциях (Kato A. et al., 2003; Liu Q. et al., 2009). Анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного варианта rs2303067 в общей выборке больных детей, у пациентов с АД без БА, при сочетании АД и БА и в контроле статистически значимых различий не выявил.

Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что в изучаемой когорте детей, проживающих в РБ, полиморфный маркер rs2303067 гена SPINK5 не ассоциирован с формированием АД, а также БА у детей с АД. Полученные данные совпадают с литературными (Jongepier Н. et al., 2005; Hubiche Т. et al., 2007).

В изучаемой нами выборке проведено исследование полиморфного варианта rs7216389 (с.236-1199С>Т), расположенного в 1 интроне гена гасдермина В (GSDMB'). GSDMB участвует в таких клеточных процессах, как дифференцировка, контроль клеточного цикла, апоптоз, играет роль в терминальной дифференцировке эпителиальных клеток (Carl—McGrath S. et al., 2008). По данным полногеномных анализов ассоциации и репликативных исследований различные полиморфные варианты гена GSDMB ассоциированы с развитием БА, атопии и АР (Moffatt М. et al., 2007, 2010; Yu J. et al., 2011; Tornita K. et al., 2013; Portelli M. et al., 2015). При изучении распределения частот аллелей и генотипов полиморфного локуса rs7216389 в общей выборке детей с АД и здоровых индивидов, проживающих в РБ, установлено, что в группе больных

статистически значимо чаще определялся аллель rs7216389*Т (55,4%; в контроле - 47,0%; р=0,04, ОШ=1,41, 95%ДИ [1,02-1,94]). Суммарная частота гомо- и гетерозиготных по данному аллелю генотипов (*Т/Т и *С/Т) составила у больных 80,1%, в контроле - 67,8% (р=0,04, ОШ=1,91, 95%ДИ [1,14-3,2]) (рис.3). Подобные результаты получены при анализе распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера rs7216389 среди пациентов с АД и БА (аллель rs7216389*T - 56,6% (р=0,03, ОШ=1,47, 95%ДИ [1,02-2,1]); суммарная частота генотипов *Т/Т и *С/Т - 81,6% (р=0,04, ОШ=2,П, 95%ДИ [1,17-3,78]) в сравнении с контролем. Однако анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного локуса rs7216389 у пациентов с АД без БА и группы контроля статистически значимых различий не показал. Аллель rs7216389*T в данной группе пациентов определялся в 53,3% случаев (р=0,22); суммарная частота генотипов *Т/Т и *С/Т составила 77,3%. (р=0,16). Представленные данные совпадают с результатами других авторов (Карунас A.C. и др. 2011; Батожаргалова Б.Ц. и др., 2014).

Контроль ^ЯЯШШШШШШШШШШШ 47.00% АД без БА ■■■■■■■■■1 53.30% АД СБА ЯШЯШЯЯШШШШШШШШШШЛ 56.60% Общая выборка с АД №Ш55.40% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00%

Рисунок 3 -Частота аллеля rs7216389*Tгена GSDMB у детей групп сравнения.

Корреляционный анализ не обнаружил ассоциаций между генотипами по полиморфному маркеру rs7216389 и дебютом БОС (р=0,67), степенью тяжести БА (р=0,95), наличием или отсутствием АР (р=0,24), уровнем общего IgE в сыворотке крови (р=0,42), повышенной чувствительностью к аллергенам(р>0,05).

Таким образом, аллель rs7216389*T гена GSDMB является маркером повышенного риска развития БА в детской популяции РБ, при этом носители этого аллеля имеют высокий риск развития БА независимо от того, предшествовал ей АД или нет.

Нами созданы прогностические модели развития АД и БА у детей с АД на однородных когортах детей путем изучения одних и тех же предикторов. Используя логистический регрессионный анализ, выявлена совокупность

наиболее значимых факторов, определяющих развитие АД у детей в исследуемой выборке. При создании прогностической модели использовались две градации: есть АД (группа больных) и нет АД (группа контроля). Проанализировав около десяти уравнений логистической регрессии, было выбрано одно с процентом согласия 94,3% и коэффициентом связи Д-Зоммера равным 0,911 (табл. 1).

Таким образом, для прогнозирования развития АД у детей наибольший процент правильной переклассификации получен для следующего уравнения логистической регрессии:

Р = (- 4,2732хх,) + (6,0494хх2) + (- 1,2572*х3) + (3,3157хх4) + (- 5,2529><х5) + + (4,5212*х6) + (- 2,7213хх7) + (4,4009хх8) + (1,6644*х9) + (- 9,3336*хш) + (6,4293*Х11) + + (- 1,7733хх12) + (6,2117хх13) + (1,8214хх14) + (- 6,8091хх15) + (- 3,3714хХ16), (1) где градация каждого из приведенных предикторов соответствовала «1», если у данного больного был данный признак и «2» — если нет.

Таблица 1 - Регрессионная модель оценки риска развития АД у детей

Предикторы (х,) а, X2 р** СтКР

ПНЖ (х,) -4,2732 8,89 0,0029 -0,7147

Пневмония на 1 году жизни (х2) 6,0494 13,33 0,0003 0,5654

ОРВИ на 1 году жизни (х3) -1,2572 11,86 0,0006 -0,3334

Паратрофия (Х4) 3,3157 7,97 0,0047 0,3212

НМК на 1 году жизни (х5) -5,2529 19,15 <0,0001 -1,2399

Лямблиоз кишечника на 1 году жизни (х6) 4,5212 7,01 0,0081 0,2369

ОПБ на 2 году жизни (х7) -2,7213 13,02 0,0003 -0,5526

Острый тонзиллит на 2 году жизни(х8) 4,4009 12,58 0,0004 0,4547

ОПБ в возрасте старше 2 лет (х9) 1,6644 8,43 0,0037 0,4192

ООБ в возрасте старше 2 лет (хю) -9,3336 27,74 <0,0001 -2,5262

Острый или обострение хронического тонзиллита в возрасте старше 2 лет (Х| ]) 6,4293 15,64 <0,0001 0,8662

Хронический аденоиднт в возрасте старше 2 лет (хп) -1,7733 8,01 0,0046 -0,3964

ВЧГ(х13) 6,2117 18,84 <0,0001 0,9155

ХГД(х,4) 1,8214 9,48 0,0021 0,3878

АР у отца ребенка (Х15) -6,8091 9,48 0,0006 -0,9899

Б А у родственников матери (х^,) -3,3714 5,3741 0,0204 -0,5906

Примечание: р**-достигнутый уровень статистической значимости «р», х,— обозначения предикторов в уравнении логистической регрессии, ¿(-коэффициент уравнения регрессии, СтКР-стандартизированньш коэффициент регрессии, *— ангионевротический отек, крапивница, аллергический конъюнктивит и/или анафилактический шок.

Вероятность формирования АД рассчитали по формуле р=ехр/*/(1+ ехр"), где р — вероятность развития события в интервале от 0 (нулевая вероятность) до 1 (100% вероятность); ехр — константа, равная 2,72; А - зависимая переменная, рассчитанная по формуле (1). О вероятности принадлежности к первой группе (больные АД) утверждали при р>0,5, в противном случае больной относился ко второй группе (здоровые индивиды).

Нами определена совокупность вероятных факторов, способствующих развитию БА у детей с АД в исследуемой выборке. Анализу подверглись более двенадцати уравнений логистической регрессии и выбрано одно, имеющее процент согласия 96,6% и коэффициент связи Д—Зоммера, равный 0,939 (табл. 2).

Таблица 2 — Регрессионная модель оценки риска развития БА у детей с АД

Предикторы (дг,) Л/ t р** СтКР

Возраст (х0 3,0688 5,52 0,0188 0,9992

ВУИ (х2) -5,3154 11,06 0,0009 -1,1599

Пневмония в возрасте старше 2 лет (х3) 5,4709 10,54 0,0012 0,8262

ООБ в возрасте старше 2 лет (Х4) -8,3648 18,41 0,0001 -2,2649

Хронический аденоидит в возрасте старше 2 лет(хч) 2,2978 4,68 0,0305 0,5457

Другие аллергические заболевания*у отца (х6) -6,3522 9,49 0,0021 -0,7708

Другие аллергические заболевания* у родственников матери (х7) 6,5176 11,35 0,0008 0,7112

Примечание: р**—достигнутый уровень статистической значимости «р», х,— обозначения предикторов в уравнении логистической регрессии, а,—коэффициент уравнения регрессии, СтКР-стандартизированный коэффициент регрессии, *— ангионевротический отек, крапивница, аллергический конъюнктивит и/или анафилактический шок.

Таким образом, для прогнозирования формирования БА у детей с АД наибольший процент правильной переклассификации получен для следующего уравнения логистической регрессии:

13 = (3,0688хХ[) + (- 5,3154хх2) + (5,4709хх3) + (- 8,3648хх4> +

+ (2,2978хх5) + (- 6,3522хх^) + (6,5176*х,), (2)

где признак «возраст» (Х|) имел три градации (1 = 'от 0 до 2 лет', 2 = 'от 2 до 13 лет', 3 = 'от 13 до 18 лет'), а для других приведенных предикторов градация «1» предполагала наличие у больного данного признака, «2» — его отсутствие.

Вероятность формирования БА у детей с АД рассчитывали по формуле р=ех]/!/(1+ехр/1), где р — вероятность развития события в интервале от 0 (нулевая

вероятность) до 1 (100% вероятность); ехр — константа, равная 2,72; А - зависимая переменная, рассчитанная по формуле (2). О вероятности принадлежности к первой группе (есть БА) свидетельствовало значение р>0,5, в противном случае больной АД относился ко второй группе (нет БА).

Среди изучаемых предикторов развития БА у детей с АД не определено статистически значимых анамнестических, иммуно-аллергологических или фенотипических признаков АД, которые бы определяли вероятность формирования БА у пациентов с АД, что подтверждает мысль о гетерогенности изучаемых нозологий.

В диссертационной работе представлены клинические случаи и даны примеры расчета вероятности возникновения АД и БА у детей с АД.

Таким образом, выяснение риска развития аллергических заболеваний является сложной и многомерной проблемой. Современные реалии диктуют необходимость более широкого понимания патогенетического аспекта как предиктора формирования кожных и респираторных проявлений аллергии. Мультидисциплинарный подход к изучению таких часто встречаемых в детской популяции нозологий как АД и БА с включением анализа данных генетической основы болезни, по—видимому, станет определяющим в раскрытии вопросов изменчивости клинической картины у конкретных пациентов и позволит объяснить различную эффективность применяемой терапии и исходы.

ВЫВОДЫ

1. В детском возрасте атопический дерматит в основном представлен следующими клиническими вариантами: атопический дерматит без бронхиальной астмы (32,7%) и атопический дерматит с бронхиальной астмой (67,3%). Данные варианты имеют клинико-анамнестические, иммуно-аллергологические и фенотипические особенности.

2. Формированию бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом способствуют персистирующее течение атопического дерматита, а также расширение спектра сенсибилизации в возрасте от 4 до 6 лет, совпадающее со временем манифестации аллергического ринита. У детей с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой имеется прямая корреляция между степенью тяжести атопического дерматита и степенью тяжести бронхиальной астмы. Тяжелая бронхиальная астма у детей с атопическим дерматитом в возрасте старше 6 лет чаще встречается у девочек, а также у пациентов, перенесших перинатальную энцефалопатию в грудном возрасте, страдающих хроническим аденоидитом, хроническим гастродуоденитом, расстройством вегетативной

нервной системы, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани. Для детей с сочетанной аллергопатологией и отягощенным семейным аллергоанамнезом по атопическому дерматиту со стороны матери характерно персистирующее течение атопического дерматита и формирование тяжелых его форм.

3. Генетическим маркером повышенного риска формирования атопического дерматита, а также бронхиальной астмы с атопическим дерматитом в детской популяции Республики Башкортостан является мутация с.2282с1е14 гена филаггрина. У детей с мутацией с.2282с!е14 не установлена связь с клиническими проявлениями атопического дерматита.

4. Генетическим маркером повышенного риска формирования бронхиальной астмы в детской популящш Республики Башкортостан является аллель гз7216389*Т гена гасдермина В. Носители аллеля ги7216389*Т имеют высокий риск развития бронхиальной астмы независимо от того, предшествовал ей атопический дерматит или нет.

5. Разработанные прогностические модели позволяют сформировать группы риска по развитию атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом. Не установлены анамнестические, иммуно— аллергологические и фенотипнческие признаки атопического дерматита, определяющие вероятность предрасположенности к развитию бронхиальной астмы детей с атопическим дерматитом, что подтверждает гетерогенность формирования аллергического поражения нижних дыхательных путей у детей с кожными проявлениями атопии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что расширение спектра сенсибилизации у детей с атопическим дерматитом в возрасте от 4 до 6 лет является предиктором формирования бронхиальной астмы, в данный возрастной период этим пациентам следует рекомендовать строго соблюдать элиминационный режим и систематическое наблюдение врачами аллергологом и отоларингологом с целью контроля спектра сенсибилизации н своевременного выявления и лечения аллергического ринита.

2. У детей с атопическим дерматитом имеется повышенный риск формирования пыльцевой сенсибилизации, в связи с чем врачам—аллергологам, ведущим наблюдение за ними, необходимо усилить разъяснительную работу с родителями пациентов о высокой вероятности перекрестного реагирования

пищевых и пыльцевых аллергенов и рекомендовать ограничить употребление данных продуктов в рационе ребенка.

3. У детей с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой необходимо своевременно выявлять сопутствующие заболевания, обращая внимание на патологию, утяжеляющую течение бронхиальной астмы. При диспансерном наблюдении проводить данным пациентам лечебно-профилактические мероприятия с привлечением врачей узких специальностей (отоларинголога, гастроэнтеролога, кардиолога, невролога, реабилитолога).

4. Для выявления факторов риска формирования бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом, пациентам с аллергическим поражением кожного покрова рекомендовать проведение молекулярно-генетических исследований, направленных на обнаружение нарушений регуляции эпидермального барьера, а именно мутации c.2282del4 гена филаггрина и аллеля rs7216389*Tгена гасдермина В.

5. При выявлении у ребенка с клиническими симптомами атопического дерматита мутации c.2282del4 гена филаггрина, рекомендовать педиатрам и аллергологам, ведущим наблюдение за данными пациентами, проводить образовательные программы для детей и их родителей по обучению навыкам правильного и постоянного ухода за кожей ребенка и уменьшению экспозиции аэроаллергенов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Анализ ассоциации мутаций в гене филаггрина с атопическим дерматитом в Республике Башкортостан / Г.Ф. Гималова, A.C. Карунас, Ю.Ю. Федорова, М.М. Имангулова, Э.Р. Гуменная, А.Р. Бикташева, C.B. Левашева, Э.И. Эткина, Э.К. Хуснутдинова // Биомика-наука XXI века: матер. II Всерос. школе-конференции по физико-химической биологии и биотехнологии. - Уфа, 27-29 сентября 2011. - T.I, N° 2. - С. 29-31.

2. Идентификация генов предрасположешюсти к развитию бронхиальной астмы в Волго-Уральском регионе России: результаты полногеномного анализа ассоциации / A.C. Карунас, Б.Б. Юнусбаев, Ю.Ю. Федорова, H.H. Рамазанова, Л.Л. Гурьева, C.B. Левашева, А.Р. Бикташева, Л.А. Мухтарова, Ш.З. Загидуллин, Э.И. Эткина, Э.К. Хуснутдинова // Материалы XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Уфа, 25-28 октября 2011. - С. 74-75.

3. Исследование генетической предрасположенности к аллергическим заболеваниям в Республике Башкортостан / A.C. Карунас, Ю.Ю. Федорова, А.Х. Хузина, Г.Ф. Гималова, H.H. Рамазанова, Л.Л. Гурьева, C.B. Левашева, А.Р.

Бикташева, JI.A. Мухтарова, Э.Р. Гуменная, P.P. Мурзнна, Р.Ф. Гатиятуллин, Ш.З. Загидуллин, Э.И. Эткина, Э.К. Хуснутдннова // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патолоши: матер. II Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием. - Курск: КГМУ, 17-19 мая 2011. - С. 59-60.

4. Левашева, С.В. Нарушение эпидермального барьера в патогенезе атопического дерматита у детей / С.В. Левашева, Г.Ф. Гималова, Ю.Ю. Федорова // Фундаментальная наука и клиническая медицина-человек и его здоровье: матер. XIV Всерос. мед.-биол. конф. молодых исследователей с междунар. участием. - СПб., 16 апреля 2011. - С. 152- 153.

5. Analysis of filaggrin loss-of-function mutations in atopic dermatitis patients and populations of the Volga-Ural region of Russia / G. Gimalova, A. Karunas, Y. Fedorova, E. Gumennaya, M. Imangulova, A. Biktasheva, S. Levashova, E. Etkina, E. Khusnutdinova // 30th Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. - Istanbul, 2011. P. 57.

6. Анализ ассоциации мутаций в гене профилаггрина с развитием аллергических заболеваний в Республике Башкортостан / А.С. Карунас, Г.Ф. Гималова, Ю.Ю. Федорова, М.М. Юнусбаев, А.Х. Нургалиева, С.В. Левашева, Э.Р. Гуменная, Н.Н. Рамазанова, Л.Л. Гурьева, А.Р. Бикташева, Е.С. Галимова, Л.А. Мухтарова, З.Р. Хисматуллина, Ш.З. Загидуллин, Э.И. Эткина, Э.К. Хуснутдинова// Медицинская генетика.-2012.-Т. 11,№ 1.-С. 40-46.

7. Ассоциация полиморфных вариантов гена гасдермина В с развитием бронхиальной астмы и аллергического ринита в республике Башкортостан / А.С. Карунас, Ю.Ю. Федорова, Н.Н. Рамазанова, Е.С. Галимова, Л.А. Мухтарова, С.В. Левашева, Л.Л. Гурьева, А.Р. Бикташева, Ш.З. Загидуллин, Э.И. Эткина, Э.К. Хуснутдинова // Сборник трудов XXIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 22-25 октября 2013. - С. 448.

8. Клинико-генетические факторы, способствующие развитию атопического дерматита в Республике Башкортостан / С.В. Левашева, Э.И. Эткина, А.С. Карунас, Г.Ф. Гималова, Э.К. Хуснутдинова, А.Р. Бикташева // Медицинский вестник Башкортостана. — 2014. - Т. 9, № 1. — С. 26-29.

9. Роль полиморфного варианта rs7216389 гена гасдермина В в нарушении регуляции эпидермального барьера у детей с аллергическими заболеваниями / С.В. Левашева, Э.И. Эткина, А.С. Карунас, Г.Ф. Гималова, Л.А. Гаврилова, Э.К. Хуснутдинова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2014. - Т. 9, № 6. — С. 31-34.

10. Исследование полиморфного локуса rs2303067 гена SPINK5 у детей с атопическим дерматитом / Левашева C.B., Эткина Э. И., Гималова Г. Ф., Карунас А. С. // Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения: Материалы VII Российского Форума - СПб., 14-15 сенября 2015. - С. 67—68.

11. Левашева С. В. Атопический дерматит у детей: от факторов риска к клинической манифестации заболевания / Левашева С. В. // Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения: Материалы VII Российского Форума - СПб., 14-15 сенября 2015. - С.68-78.

Список сокращений и условных обозначений

АД атопический дерматит

АР аллергический ринит

БА бронхиальная астма

БОС бронхообструктивный синдром

ВИС вегетативная нервная система

ВУИ внутриутробное инфицирование

ВЧГ внутричерепная гипертензия

ДИ доверительный интервал

ДНК дезоксирибонуклеаза

ЖДА железодефицитная анемия

МАРС малая аномалия развития сердца

нмк нарушения микробиоценоза кишечника

ООБ острый обструктивный бронхит

ОПБ острый простой бронхит

ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ острое респираторное заболевание

ОШ отношение шансов

ПНЖ пролонгированная неонатальная желтуха

ПЦР полимеразная цепная реакция

пэп перинатальная энцефалопатия

РБ Республика Башкортостан

хгд хро1шческий гастродуоденит

ARIA аллергический ринит и его влияние на астму

FLG филаггрин

GINA глобальная стратегия по астме

GSDMB гасдермин В

Ig иммуноглобулин

SPINK5 ингибитор сериновых протеаз

Подписано в печать 24.09.2015 г. Формат 60x84/1/16. Бумага офсетная. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 897 Типография «БОРГЕС» 143980, Московская область, г. Железнодорожный, ул. Советская, д. 46 Тел. 8(499) 271-37-41