Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нарушения равновесия у больных пожилого возраста с хронической сосудистой мозговой недостаточностью

РГ6 од

2 9 МАИ 1995 На правах рукописи

УДК616Д31-007.23-053.9:616.28-008.5

ЖУЧЕНКО Татьяна Данииловна

НАРУШЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (КЛИНИКО-СТАБИЛОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ)

14.00.13.-нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии-имени И.М.Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Яхно

Официальные оппоненты: Горбачева Ф.Е., д.м.н., профессор. Федин А.'И.', д.м.н., профессор.

Ведущее учреждение - научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Защита диссертгщии состоится ....................

в .... часбв на заседанюГ диссертационного совета Д.074.05.04. при . Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (119881, Москва, ул.Б.Пироговская» д.2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан ......................1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д. 07-4. 05. 04. доктор медицинских наук профессор А.Д.Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Последние десятилетия характеризуются повышением средней продолжительности жизни и увеличением численности пожилых и старых людей в общей структуре населения. Сохранение двигательных функций пожилого человека является основой обеспечения.активной старости. Нарушения коорди-

I

нации движений, походки, внезапные падения являются часто встречающимися расстройствами у лиц пожилого и старческого возраста. Так, у 30-50% людей старше 65 лет отмечаются падения не реже раза в год (Blumenthal M.D. et al.1980). Общеизвестен и тот факт, что с возрастом ухудшаются когнитивные функции: снижается память, умственная работоспособность , усвоение двигательных навыков.

Причины как двигательных, так и когнитивных рас-:тройств общие: это инволютизные процессы в нервной системе, а также заболевания, сопровождающиеся такого рода «рушениями: хроническая сосудистая мозговая недостаточ-юсть (ХСМН), дегенеративные процессы - болезнь Паркинсо-ia (БП) , болезнь Альцгеймера (БА).

Кроме того, замечено, что пожилые люди с деменцией па-taüT значительно чаще, чем таковые без деменции (Davie '.М. et al. 1981, Droller Н. 1955, Isaaks В. 1978, Morris '.U. et al. 1987). Таким образом, прослеживается явная заимосвязь между нарушением когнитивных и двигательных ункций. Изучение этой взаимосвязи имеет важное социаль-ое и медицинское значение, с одной стороны, открывая до-олнительные подходы к реабилитации лиц пожилого и стар-еского возраста, а, с другой стороны, давая ключ к луч-ему пониманию вопросов целостного функционирования мозга эловека при патологии и процессов нормального старения, тределенные трудности имеют обьективизация и количе-гвенная оценка нарушений равновесия, а также вопросы

выделения клинико-инструментальных дифференциально-диагностических критериев различных дискоордипаторпых синдромов в зависимости от уровня поражения центральной периной системы.

Цель исследования заключалась в изучении состояния Функции поддержания равновесия у больных ложйлого и старческого возраста с различными синдромами нарушения раппо-песип центрального генеза при хронической сосудистой моз-гопой недостаточности.

Для достижения этой Цели' предстояло решить следующие задачи:

1) Исследование функции равновесия у пожилых здоровых людей. ! 1

2) Клинико-стабилографическое исследование особенностей центральных синдромов нарушения равновесия у больных пожилого возраста с хронической сосудистой моэгопой недостаточностью. . ' I

3) Анализ взаимоотношений когнитивных расстройств и нарушений- равновесия.

4) Изучение связи степени и характера органического поражения головного мозга с нарушениями равновесия по данным рентгеновского компьютерно-томографи-ческого исследования головного мозга.

5) Оценка эффективности лечения нарушений'равновесия■с помощью лекарственных средств и биологической обратной связи.

Научная новизна.

Разработана " программа для комплексной кллнико-стабилографической оценки функции равновесия. Найдены стабилографические показатели, позволившие объективно оценить компенсаторные возможности регуляторных механизмов системы равновесия и эффективность ее работы, а также изучить состояние ее афферентных звеньев и центральных механизмов, ответственных за переработку информации и выбор двигательной стратегии.

С помощью этой программы оказалось возможным выявить субклинические признаки нарушения равновесия у здоровых людей пожилого возраста, а также у больных, не страдающих клинически выраженными нарушениями равновесия.

Получены достоверные стабилографические отличия^ уежду различными синдромами нарушения равновесия, совпадаюйсие с клиническими представлениями о них. Показано, что двигательные и когнитивные нарушения, а■также степень церебральной атрофии более выражены у боль1?ых с преимущественным поражением сосудов каротидной системы.

Впервые проведен анализ различных фррм нарушения равновесия с учетом когнитивных нарушений. Обнаружена взаимосвязь между когнитивными нарушениями, расстройствами равновесия и .степенью церебральной атрофии, что объясняет повышение риска падений у больных с деменцией. Показана роль когнитивных нарушений в ухудшении функции равновесия у пожилых больных.

Показано, что винпоцетин у больных с ХСМН улучшает функцию равновесия, не зависимо от преимущественного поражения сосудистого бассейна, а флюнаризин эффективен лишь у больных с признаками вертебро-базилярной недостаточности (ВБН). Нимотоп оказывает положительное влияние как на функцию равновесия, так и на когнитивные нарушения

у больных с деменцией, не зависимо от ее этиологии. Синемет СИ. уменьшает постуральные нарушения у больных с болезнью Паркинсона (БП). Метод биологической обратной связи (БОС) дает положительные результаты при восстановлении функции равновесия у больных с различными атак-тическими синдромами при отсутствии деменции. У дементных больных этот метод не эффективен.

Практическая значимость.

Метод компьютериз!{рованной стабилографии целесообразно использовать не только' для объективизации нарушений равновесия, но и для выявления субклинических форм, что дает возможность провести раннюю диагностику ряда заболеваний, своевременно обнаружить группы риска и назначить таким больным профилактическоё лечение.

При лечении нарушении равновесия у больных с ХСМН рекомендуется применять винпоцетин, не зависимо от клинических особенностей атактического синдрома; флюнаризин -лишь у больных с признаками ВБН. У бодьных с деменцией целесообразно использовать нимотоп, который улучшает как когнитивные функции, так и функцию равновесия. Для лечения постуральных расстройств у больных с БП эффективным средством является синемет СИ. Метод БОС может быть эффективно использован в программе реабилитации у больных с нарушениями равновесия без деменции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1) Хроническая сосудистая мозговая, недостаточность во всех случаях сопровождается клиническими или субклиническими проявлениями нарушения функции равновесия.

2) Функционирование системы равновесия, как жизненно важной системы, обеспечивающей положение человека в пространстве, тесно связано с высшими психическими функциями человека.

3) При различных уровнях поражения системы равновесия

по-разному функционируют регуляторные механизмы этой системы, что проявляется клиническими и стабилографиче-скими диагностически значимыми особенностями.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на совместном заседании Научного Совета кафедры нервных болезней 1 лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова, лаборатории нейрогериатрии ЦНИО НИЧ и межклинической лаборатории функциональной диагностики .

Публикация результатов исследования. но теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 115 машинописных страницах, иллюстрирована 22 рисунками, содержит 52 таблицы. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Список литературы включает 43 отечественных и 120 зарубежных источников.

Материал и методы исследования.

Всего обследовано 88 больных, из них: 62 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2-3 стадии (атероскле-ротической и смешанной формами) (средний возраст 67,6 лет), 20 больных с болезнью Паркинсона (БП) (средний возраст 64,2 года), б больных с болезнью Альцгеймера (БА) (средний возраст 65,1 год). В качестве контрольной грурпы обследовано 35 здоровых человек в возрасте от 23 до 40 лет (средний возраст 29,6 лет) и 10 пожилых практически здоровых людей в возрасте от 62 до 79 лет (средний возраст 70,9 лет).

В группу здоровых вошли добровольцы, люди умственного труда. Здоровые пожилые были выбраны из группы общефизической подготовки.

Больные с ХСМН подразделялись на следующие группы в зависимости от поражения сосудистого бассейна: с преимущественным поражением сосудов вертебро-базилярной системы (32 больных) и с преимущественным поражением сосудов ка-ротидного бассейна (30 человек). В каждой иа >выделенных групп были подгруппы с сочетанным поражением сосудистых бассейнов. Больные с парезами менее 4 баллов, с выраженной патологией опорно-двигательного аппарата исключались из исследования.

В зависимости от синдрома нарушения равновесия в группе больных с ВБН выделялись подгруппы : с преимущественно мозжечковой (11), вестибулярной атаксией (18), без атаксии (3), а в группе больных с клиническими признаками ка-ротидной недостаточности (КН) следующие подгруппы: с лобной атаксией (10), паркинсоноподобным синдромом (7), без атаксии (13).

Вольные с паркинсоноподобным синдромом сосудистого ге-неза (с КН) (7 больных) и больные с БП (20 больных) на основании сходства двигательных нарушений и расстройств равновесия были объединены в одну группу - с подкорковым нарушением равновесия (ПНР).

В группе больных с болезнью Альцгеймера атаксии не было у 3-х человек.

Методы исследования.

Обследование включало в себя неврологический осмотр, баллирование по шкалам двигательной активности у пожилых (Tinnetti, 1986) и по шкале атаксии ( Porcher, Barbeau 1980), учитывавшей баллы по основным неврологическим синдромам (пирамидному, псевдобульбарному, бульбарному, мозжечковому, экстрапирамидному (брадикинезия, постуральные

нарушения), компьютеризированную стабилографию, рентгеновскую компьютерную томографию головы, ультразвуковую допплерографию экстракраниальных отделов магистральных сосудов головы (УЗДГ), баллированное нейропсихологическое обследование по методу А.Р.Лурии (совместно с Ж.М.Глозман).

Анализ результатов нейропсихологического исследования включал следующие аспекты: количественные показатели по когнитивным сферам - праксис, гнозис, память, интеллект, нейродинамика, речь, на основании чего выводился общий балл; качественный анализ отдельных симптомов, на основании которого делался вывод'о локальном поражении различных долей головного мозга.

Деменция устанавливалась согласно критериям РЭМ-ЭИ..

При анализе КТ головного мозга определялась степень внутренней атрофии путем измерения расстояния между передними рогами боковых желудочков, между их телами, степень наружной 'атрофии по степени расширения субарахнои-дального пространства (качественная оценка глубины борозд) , выявлялись очаги пониженной плотности, определись их величина, количество и локализация, наличие лейкоарео-за.

Стабилография - это метод регистрации колебаний общего центра тяжести (ОЦТ) человека с помощью неподвижной платформы, покоящейся на пьезодатчиках. В работе испслв-зовался прибор французского производства. Регистрировались колебания ОЦТ во фронтальной и саггитальной плоскости. Сигнал обрабатывлся на персональном компьютере с помощью оригинальной программы, созданной совместно с В.А.Подорольским. Запись производилась в течение 3 минут, для каждой пробы. Использовались следующие пробы: стояние с открытыми глазами, стояние с закрытыми глазами, регуляция вертикальной позы с помощью биологической обратной связи.

При анализе стабилограмм мы не раскладывли траекторию на фронтальную и саггитальную составляющие, а рассматривали колебания центра тяжести человека на плоскости.

Использовались следующие показатели: группа динамических показателей (линейная (JIC) , угловая скорости (УС) и ускорение(УСК), характеризующие состояние компенсаторных механизмов системы постурального контроля, амплитуда колебаний ОЦТ, отражающая степень неустойчивое^- испытуемого, и средняя кривизна траектории, показывающая состояние афферентных систем и центральных механизмов, перерабатывающих информацию о положении тела в пространстве.

При статистической обработке использовались непараметрические критерии - знаков и Манна-Уитни, корреляционный анализ.

Проводилось лечение (монотерапия) препаратами: винпо-цетином (5 мг 3 р/д), нимотопом (30 мг 3 р/д), флюнаризи-ном (10 мг 3 р/д) в группе больных с ХСМН и БА и синеме-том CR (в адекватной дозе) в группе больных с БП. Динамика лечения оценивалась с помощью клинических шкал Tinnetti и Porcher, стабилографии и УЗДГ. Кроме того, отдельной группе больных проводился тренинг на стабилографе с использованием БОС.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

1.Сравнение группы молодых и пожилых здоровых.

Клинический анализ показал, что пробы на равновесие здоровые пожилые выполняют почти так же, как и молодые. Основные трудности возникают у них в усложненных условиях: при стоянии на одной ноге, в тандемной позе Ромберга и при выполнении новой для них двигательной задачи - регуляции позы"с помощью БОС. При стабилографии выявилено изменение уровня функционг-фования системы равновесия в группе пожилых как при спокойном стоянии с открытыми глазами, так и при закрывании глаз и в тесте с БОС.

Поддержание равновесия требовало от них большего напряжения регуляторных механизмов в сравнении с молодыми, а эффективность работы этой системы была недостаточна (что выражалось в увеличении амплитуды колебаний ОЦТ) . При использовании БОС амплитуда колебаний не изменялась, либо даже увеличивалась, однако, после нескольких повторений все-таки снижалась, что указывало на замедленную, но сохранившуюся способность к усвоению новых двигательных навыков. Кроме того, у здоровых пожилых выявилось относительное уменьшение кривизны траектории, указывающее на снижение афферентного потока, и на нарушение процессов переработки поступающей информации о положении тела в пространстве. Полученные данные согласуются с физиологическими представлениями об изменении функционирования системы равновесия с возрастом'. Так известно, что пожилые люди труднее сохраняют равновесие в темноте, на узкой опоре, на скользкой поверхности, в общем, в различных усложненных условиях, что по данным литературы (Nashner L.M. et al. 1985, Horak F.B. et al. 1989 ) связано с изменением двигательной стратегии (т.е-, порядка включения постуральных мышечных групп, обеспечивающих устойчивость) , задаваемой центральными структурами системы по-стурального контроля. Согласно нашим результатам, регуляция позы у пожилых даже при спокойном стоянии требует больших затрат - движения ОЦТ более интенсивные, а амплитуда колебаний увеличена. Известно также, что с возрастом снижается скорость переработки информации центральными структурами (Teasdale N. et al. 1993), удлиняются латентные периоды времени реакции, снижается способность; усваивать новые двигательные навыки (Welford А.Т. -1982), уменьшается афферентация о положении тела-в пространстве (Ro'senhall U. et al.1975, Sekuler R. et al. 1980, Skinner H.B. et al. 1984).

- 10 -

2.Клиническая характеристика больных.

Среди больных с ведущими проявлениями ХСМН в вертеб-ро-базилярной системе выделены подгруппы с преимущественно мозжечковой и вестибулярной атаксией.

Для больных с мозжечковой атаксией было характерно наличие атаксии - при ходьбе, увеличение площади опоры при стоянии и ходьбе, симптом "отдачи", интенционщлй•тремор в конечностях, дисдиадохокинез, дисметрия, маятникооб-разные рефлексы, мышечная гипотония, нистагм, скандированная речь.

Группа больных с мозжечковой атаксией не была однородной: больных с чисто мозжечковой симптоматикой было 4 человека, с мозжечково-вестибулярными нарушениями - 5 человек, с мозжечково-подкорковыми - 3 человека. Так как мозжечковая симптоматика имела ведущее значение мы объединили этих больных в группу с мозжечковой атаксией.

В группу больных с вестибулярной атаксией вошли больные с вестибулярной атаксией (3 больных), возникшей после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения ' (ОНМК) в вертебро-базиллярной системе, и с хронической вестибулярной дисфункцией, возникшей на фоне дис-циркуляторной атеросклеротической энцефалопатии (12 больных) . Вестибулярная атаксия характеризовалась жалобами больного на неустойчивость при ходьбе, падениями в одну сторону, головокружением с тошнотой, рвотой, симптомом "звезды" (отклонение от направления движения с закрытыми глазами после поворота на 180 градусов), наличием нистагма, шумом в ушах.

У больных с ХСМН преимущественно в каротидном бассейне выделены синдромы лобной атаксии и.подкоркового нарушения равновесия (ПНР).

Для подкоркового нарушения равновесия клинически характерна гипокинезия, трудности инициации движений, по-стуральная неустойчивость, трудности при поворотах, ретро- и латеропульсии, "поза просителя".

- 11 -

Критериями выделения лобной атаксии служили следующие симптомы: .паратония (или феномен дедепЬа^еп) , хватательные рефлексы, увеличение площади опоры при ходьбе и стоянии, отсутствие позных расстройств ' ("позы просителя"), трудности при поворотах, в начале движения, при выполнении идеамоторных движений в положении стоя, гипокинезия, сохранение содружественных движений рук при ходьбе, отсутствие ретропульсий и латеропульсий, демен-ция лобного типа. Постуральные нарушения при лобной атаксии выражены в значительно меньшей степени, чем при подкорковом нарушении равновесия,' И не выступают на первый -план в клинической картине.

Наиболее выраженные нарушения показателей по клиническим шкалам равновесия - у больных с лобной атаксией, причем это касается как показателей статического равновесия (12±3) так и ходьбы (6±1). Больные с вестибулярной атаксией имеют достоверно (р<0,01) лучшие показатели равновесия по сравнению со всеми другими группами больных (31±4).

Сопоставление клинических данных и данных УЗДГ показало, что лобный, мозжечковый и вестибулярный синдромы являются достоверными признаками,, отличающими КН от ВБН. Кроме того, сочетанное поражение сосудов обоих бассейнов приводит к возникновению паркинсоноподобного синдрома, что объясняется особенностями кровоснабжения глубинных структур головного мозга.

- .12 -

3.Нейропсихологическая характеристика.

Анализ нейропсихологических симптомов позволил выделить наиболее важные когнитивные нарушения, имеющие значение для ориентации в пространстве и тем самым влияющие на функцию равновесия. К ним относятся нарушения пространственной организации движений ( в праксисе позы, в конструктивном праксисе, в рисунке, в пробе Хэда), трудности усвоения двигательной программы, 'патологическая инертность и эхопраксия, нарушение контроля целенаправленной деятельности. В сфере гнозиса это фрагментарность восприятия, пространственное игнорирование, первичная предметная агнозия, нарушение симультанного синтеза, псевдоагнозии. Нарушения нейродинамики• в виде флуктуации умственной работоспособности, повышенной истощае-мости, двигательной аспонтанности, снижения умственной работоспособности в пробе Шульте, замедления мнести-ческой деятельности указывают на невозможность длительно осуществлять целенаправленную произвольную деятельность. Модально-неспецифические нарушения памяти являются, по-видимому, одной из причин трудности усвоения двигательных навыков и удержания двигательных программ.

При сравнении количественных когнитивных показателей группы больных с ВБк и с КН показатели по всем когнитивным сферам (праксис, гнозис, память, нейродина-' мика, речь, интеллект) у 2-й группы достоверно хуже (р<0,01) , • чем у 1. При этом у больных с ВБН наибольшие нарушения определялись в виде модально-неспецифических нарушений памяти, внимания, снижения общей работоспособности, быстрой истощаемости, что указывает на преимущественную заинтересованность глубинных структур мозга. У больных с- поражением сосудов каротидной системы наиболее грубые изменения наблюдались как в -сфере памяти и активности, так и в сфере праксиса и интеллекта.

- 13 -

Деменция имелась у 2 8 больных ( у 6 больных с преимущественным поражением сосудов вертебро-базилярной системы и у 20 больных с преимущественным поражением сосудов каротидной системы). При этом у больных с деменцией были нейропсихологические синдромы сочетанного поражения коры- и глубинных структур (10 человек), синдром преимущественного поражения лобных структур ( 10 человек)"', сочетанное поражение' глубинных структур и лобко-теменных (2 человека), теменно-затылочных (2 человека), височных (1 человек) структур. У больных с БП деменция имела;место в 3-х случаях. У больных с БА - в всех случаях.

Больные с деменцией достоверно (р<0,01) отличались от больных без деменции по количественным шкалам. Наибольшие изменения отмечались в сфере памяти, нейродинами-ки,- интеллекта и праксиса. Деменция в основном наблюдается у больных с лобной атаксией -и подкорковым нарушением равнрвесия.

При сравнении клинических шкал равновесия у больных с деменцией и без деменции обнаружилась достоверная разница (р<0,01) между ними: у больных с деменцией показатели достоверно хуже (по шкале Tinnetti 23±3, по шкале Porcher 17±3). Это касается всех клинических групп больных с различными видами нарушения равновесия, а также группы больных без атаксии..

При корреляционном анализе обнаружилась взаимосвязь между клиническими шкалами равновесия и количественными показателями по когнитивным сферам: общим нейропсихо-логическим баллом, праксисом, гнозисом и памятью. Обнаружилась также взаимосвязь клинических шкал равновесия с лобным синдромом (0,64, р<0,01) и синдромом поражения глубинных структур мозга (0,57 , р<0,01).

- 14 -

Постуральные нарушения коррелировали с лобным синдромом (0,51,р<0,01),• с синдромом поражения глубинных структур мозга (0,50 , р<0,01) и с нарушениями памяти (0.46,р<0,01).

Нарушения взора (парез взора вверх и нарушение конвергенции) коррелировали с общим нейропсихологическим баллом (0,391 р<0,01), с праксисом ( 0,35,р<0,01), с памятью (0,42,р<0,01), с лобным синдромом (0,45, р<0,01), с поражением глубинных структур (0,42 , р<0,01).

Таким образом, постуральные нарушения имеют взаимосвязь с когнитивными расстройствами, что, вероятно,"связано со вовлечением сходных анатомо-функциональных структур и многоуровневой представленностью этих синдромов.

5-.Компьютерная томография головы.

При сравнении КТ.у больных с преимущественным поражением сосудов вертебро-базилярной и каротидной системы оказывается, что степень церебральной атрофии у больных 2 группы достоверно (р<0,01) выше, чем в 1. Это касается как наружной, так и внутренней атрофии.

Количество очагов пониженной плотности также преобла-. дало у больных с поражением сосудов каротидного бассейна.

У больных с деменцией степень церебральной атрофии

t

была достоверно больше, чем у больных без деменции.

Корреляционный анализ показал, что клиническая выраженность атаксии взаимосвязана со степенью церебральной атрофии. Показатели по шкале Porcher коррелируют со степенью внутренней атрофии (0,55, р<0,01), со степенью наружной атрофии (0,57, р<0,01), гio шкале Tinnetti 0,47 и 0,52 (р<0,01) соответственно.

" Степень - церебральной атрофии имеет - высокую степень взаимосвязи с показателями по когнитивным сферам (р<0,01) : с общим нейропсихологическим баллом - 0,60, с праксисом - 0,59, с нарушениями памяти - 0,60. Степень наружной атрофии коррелирует также с нарушением гйозиса -0,56 и с нарушением интеллекта - 0,50 (р<0,01).

- 15 -

Таким образом, степень церебральной атрофии наиболее выражена у больных с преимущественным поражением сосудов каротидной системы и у больных с деменцией и имеет высокую степень взаимосвязи со степенью нарушения равновесия и когнитивными расстройствами.

б. "СтабилограФия.

Анализ результатов стабилографии показал, что у пожилых больных с различными формами нарушения равновесия имеются существенные, различия в функционировании системы пост?урального контроля. В основе этого лежит различный уровень поражения этой системы. По клиническим шкалам оценки равновесия наиболее выраженные нарушения отмечаются у сосудистых больных с КН, у больных с лобной атаксией (Тл-ппе^! - 18±3) и у дементных больных (^плвЬ^ 23±3). При стабилографии были выявлены изменения, которые могут объяснить эти данные. Во-первых, были получены достоверные отличия между группой больных с ВБН и КН. Так, у больных с ВБН, имеющих клинические признаки мозжечково-вестибулярной дисфункции, общая динамика изменений стабилографических показателей оставалась 'той же, что и в норме, только в отличие от нормы имелось достоверное'увеличение их значений: увеличивалась амплитуда колебаний ОЦТ (908±96) , что указывает на'неустойчивость больных, достоверно выше были значения' динамических показателей (УС - 88±14,ЛС -288±59, УСК 213±68), что свидетельствует о более интенсивном движении ОЦТ, а значит и о включении регуляторных механизмов в ответ на имеющуюся неустойчивость.

- 16 -

У больных с ■ ICH увеличение амплитуды колебаний ОЦТ, (1056+152) достоверно превышающее амплитуду у больных с ВЕН (р<0,01), не сопровождается адекватным приростом динамических показателей (УС - 77±1б, ЛС - 277+42, УСК - 17 8+35). А так как этому соответствует клинически более выраженная неустойчивость, то можно прийти к выводу, что компенсаторные механизмы у этой группы.больных работают неэффективно, и двигательная программа не изменяется для компенсации неустойчивости.

Эти данные ' согласуются с теорией уровневой организации функциональных двигательных систем, изложенной в работах H.Jackson и Н.А.Бернштейна. Согласно этой теории существует "командный" и "исполнительный" уровни. На командном уровне происходит выбор двигательной программы, соответствующей.условиям окружающей обстановки и потребностям человека. На исполнительном уровне происходит реализация этой программы. К первому уровню.отноятся кора, базальные ганглии и их связи, ко второму - ство-лово-мозжечковые структуры. У больных с ВБН происходит нормальное включение компенсаторных механизмов в ответ на нарушение равновесия, .и регуляторные механизмы' направлены на компенсацию- возникших нарушений , то есть видоизменяется двигательная программа. У больных с КН система постурального контроля не компенсирует имеющиеся нарушения равновесия. Это говорит о том, что страдает командный уровень, не способный перестроить двигательную программу, направленную на обеспечение равновесия.

При рассмотрении групп больных, разделенных по синдрому нарушения" равновесия, эти представления находят дальнейшее подтверждение. При это£1 в наиболее -невыгодном положении оказываются больные с лобной атаксией: неустойчивость у них наибольшая, а компенсаторные механизмы практически не включаются. Аналогичные изменения, -но в менее выраженной форме, наблюдаются и у больных с ПНР.

- 17 -

Далее, анализ кривизны траектории колебаний ОЦТ, характеризующей, по нашему предположению, качество афферентной информации, обнаружил, как и следовало ожидать, ее уменьшение у больных с вестибулярной атаксией (689±123) по сравнению с нормой (885±90), больными с мозжечковой атаксией (780±156) и ПНР (794+102). То же самое выявилось и у больных с нарушением глубокой чувствительности. Однако, интересным и несколько неожиданным оказалось наиболее выраженное снижение кривизны траектории у всех больных с лобной атаксией (631±205) и у группы больных с деменцией (700±61), не зависимо от синдрома нарушения равновесия и .даже при его отсутствии. При этом каких-либо нарушений в афферентном звене у этих больных обнаружено не было. Значит кривизна траектории определяется также и процессами переработки информации о положении тела в пространстве. Таким образом, клинически более выраженная неустойчивость больных с лобной атаксией и деменцией связана еще и с нарушением процессов переработки информации в корково-подкорковых структурах головного мозга.

Больным с деменцией не удавалось эффективно использовать БОС для регуляции позы, даже при нескольких повторных попытках. Увеличение амплитуды колебаний у больных с деменцией при выполнении этого задания говорит о том, что движущаяся точка является не помощником, а раздражителем, дестабилизирующим агентом. Связано это, возможно, с трудностями концентрации внимания, а также с замедлением времени реакции (о чем имеются многочисленные данные литературы). Возможно, имеют значение и выявленные интеллектуальные нарупения в виде невозможности составить программу решения задачи, снижения процессов обощения.

- 18 -

Выявление корреляции между степенью нарушения равновесия , когнитивными нарушениями и степенью церебральной атрофии говорят об их тесной структурно-функциональной взаимосвязи. При этом нарушения равновесия не обязательно могут укладываться в рамки какой-либо клинической формы , а выражаться в виде снижения общей устойчивости, адаптации к различным внешним возмущающим воздействиям, недостаточного и замедленного реагирования на них , что приводит к повышенному риску падений. Из клиники известно , что у больных с•болезнью Альцгеймера когнитивные нарушения и церебральная атрофия идут впереди двигательных расстройств, которые обязательно возникают на поздних этапах заболевания и реализуются вначале в виде падений (Molsa et al.1987, Morris J.S. et al.1987).

Таким образом, можно прийти к выводу, что когнитивные нарушения и нарушения равновесия, связанные с патологией лобно-подкорковых структур, имея одну анатомическую основу, тесно взаимосвзаны между собой. При этсЛл когнитивные нарушения имеют ведущую роль и-усугубляют имеющиеся нарушения равновесия. Это подтверждает то, что у больных с нарушением равновесия более ни'зшеро уровня (мозжечково-стволово-вестибулярных образований) и у больных без атаксии, но с деменцией. когнитивные нарушения также сопровождаются более выраженными нарушениями равновесия .

7.Опенка эффективности лечения нарушений равновесия ..

Анализ результатов лечения показал, что винпоцетин оказывает благоприятный эффект на функцию равновесия как у больных с КН, так и у больных с ВБН. При этом наблюдается улучшение ■ как клиническйх и стабилографических показателей, так и гемодинамических. Флюнаризин, блока-тор кальциевых каналов, был эффективен только у больных с ВБН. Нимотоп, также относящийся к блокаторам кальциевых

- 19 -

каналов, оказывал положительное влияние как на когнитивные функции (в частности, на память) , так и на функцию равновесия у больных с сосудистой и первично дегенеративной деменцией. Синемет СЯ, улучшая двигательные возможности больных с БП, увеличивал и их устойчивость.

Тренинг с БОС показал, что больные без деменции, не зависимо от синдрома нарушения равновесия, могут улуч-ша'гй свои показатели устойчивости, то есть метод БОС может быть эффективным немедикаментозным методом реабилитации различных форм нарушений равновесия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Клинический анализ показал, что пробы на равновесие здоровые пожилые выполняют также, как и молодые. Однако , данные стабилографии выявили большее напряжение регу-ляторных механизмов поддержания равновесия у пожилых в сравнении с молодыми, а также снижение эффективности работы этой системы. Кроме того, у здоровых пожилых выявилось относительное снижение кривизны траектории, указывающее на снижение афферентного потока, либо на нарушение процессов переработки поступающей информации и искажение эфферентного выхода.

У. больных с нарушениями равновесия наибольшая неустойчивость отмечалась у больных с лобной атаксией и подкорковым нарушением равновесия, а также с сочетанием этих .форм нарушения равновесия с другими. Наличие когнитивных нарушений, таких как нарушения праксиса, гнозиса, памяти и интеллекта, сопровождалось более клинически выраженными нарушениями равновесия во всех группах больных (как с атаксией, так и без нее).

При стабилографии оказалось, что у больных с моз-жечково-стволово-вестибулярной дисфункуцией регуляторные

механизмы системы равновесия работают в более напряженном режиме для компенсации имеющегося нарушения равновесия, в то время как у больных с поражением лобно-подкорковых структур этого не происходит и сопровождается большей клинической'выраженностью -неустойчивости. Объяснением этого служит, то, что лобная кора и подкорковые ганглии ответственны за выбор адекватной двигательной программы. При их поражении изменения этой программы не происходит, регуляторные механизмы не компенсируют имеющуюся неустойчивость, поэтому система равновесия работает менее эффективно.

Важным наблюдением оказалось снижение кривизны траектории в условиях снижения афферентного потока (при закрывании глаз, у больных с вестибулярными нарушениями, снижением зрения, нарушением глубокой чувствительности). Снижение этого показателя у больных с лобной атаксией (наиболее выраженное), а также у больных с деменцией может указывать на ухудшение или замедление процессов переработки поступающей информации о положении тела в пространстве и, как следствие, обеднение двигательной программы. У больных с подкорковым нарушением равновесия снижение кривизны не отмечалось, что может указывать на ведущую роль лобной коры в переработке информации и выборе двигательной стратегии.

Выявленная взаимосвязь между когнитивными нарушениями и степенью выраженности нарушений равновесия указывает на их структурно-функциональную общность. При этом когнитивные нарушения имеют ведущую роль, на что указывет ухудшение функции равновесия у больных с деменцией, даже без еще выраженных клинических признаков атаксии.

Метод стабилографии оправдал себя в качестве простого и доступного способа интегральной оценки функции равновесия в различных условиях. Он позволяет объективно оценить компенсаторные возможности регуляторных механизмов системы равновесия, эффективность ее работы, а также высказать предположение об уровне функционирования ее. центральных отделов, ответственных за переработку поступающей информации и выбор двигательной программы.

Винпоцетин у больных с ХСМН улучшает функцию равновесия, не зависимо от преимущественного поражения сосудистого бассейна, а флюнаризин эффективен лишь у больных с признаками вертебро-базилярной недостаточности Нимо-топ оказывает положительное влияние как на функцию равновесия, так и на когнитивные нарушения у больных с де-менцией, не зависимо от ее этиологии. Синемет СИ уменьшает постуральные нарушения у больных с болезнью Паркин-сона . Метод биологической обратной связи дает положительные результаты при восстановлении функции равновесия у больных с различными атактическими синдромами при отсутствии деменции. У дементных больных этот метод не эффективен.

ВЫВОДЫ.

1.У здоровых пожилых людей при отсутствии клинических признаков нарушения равновесия с помощью стабилогдд-фии выявлены субклинические признаки более напряженного функционирования регуляторных механизмов системы поддержания равновесия и ее меньшая эффективность.

2. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией с поражением лобных и подкорковых структур имеют более выраженные нарушения равновесия, чем больные с мозжечково-стволово-вестибулярной дисфункцией.

3. У больных с мозжечково-стволово-вестибулярной • дисфункцией вырабатываются адекватные двигательные программы, направленные на компенсацию имеющейся неустойчивости, что сочетается с менее выраженными нарушениями равновесия.

4. При поражении лобных и подкорковых структур страдает "командное" звено системы постурального контроля, что приводит к тому, что двигательная программа не"изменяется, регуляторные механизмы не компенсируют имеющуюся неустойчивость, поэтому • нарушения равновесия более выраженные.

5. Выраженные нарушения равновесия сопровождаются когнитивными нарушениями, имеющими значение для ориентации человека в пространстве.

6. Чем больше степень органического поражения головного мозга, тем грубее выражены нарушения равновесия. Степень внутренней и наружной церебральной атрофии в одинаковой степени связана с нарушением статического и динамического равновесия.

7. Более выраженные нарушения равновесия у больных с лобной атаксией и у больных с деменцией связана с нарушением переработки информации о положении тела в пространстве и с обеднением двигательной программы.

8. Винпоцетин улучшает функцию равновесия у больных с хронической сосудистой мозговой недостаточностью, не зависимо от клинических особенностей атактического синдрома. Флюнаризин эффективен у больных с преимущественным поражением сосудов вертебро-базилярного бассейна. У больных с деменцией нимотоп улучшает как когнитивные функции, так и функцию равновесия.

9. Метод биологической обратной связи может быть эффективным средством реабилитации у больных с различными формами нарушения равновесия без демёнции.

Список, работ, опубликованных по теме диссертации

1.Кшшмко-стабилографическое исследование нарушений равпопесия у больных•пожилого возраста с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Неврологический вестник (Казань) 1994, т.26, пып.1-2, с.20-22. Совместно с Яхпо 11.11., Подорольским D-Л., Дамулппым И.П.

2.Анализ стабилограмм При центральных нарушениях равновесия у больных пожилого возраста :с xpoiiinecKoii сосудистой мозговой недостаточностью. Актуальные проблемы экспериментальной и клинической вестибулологии и по-стуроиргик. Сборник научных трудов. Москва 1995. с.23-29 Совместно с Подорольским В.А:,,Дамулиимм И. П.

3.Влияние нипотопа па мместические и двигательные функции у пожилых больных с демепцией. 2-й Российский конгресс "Человек и лекарство". Апрель 1995, с.205. Москпа. Совместно с Елкипым 11.11. , Захаровым В.В., Непнныи О. С., Даму лит лм И. В.

4. Демспцил и нарушения раппопесип у больных пожилого позраста. Труды 7-гс/ Всероссийского сьоэда иоп[га-логоп и пепхиатроп. Сентябрь 1995 г. Нижний Новгород. Совместно с Яхпо 11.11.

5. Posture and gait in healthy elderly, patients with Alzheimer's disease and vascular dementia. Amsterdam, -Intern. Workshop, 1994, p.16. Совместно с Яхпо II.II. , Подорольским B.A.

бч Cognitive disorders and postural impairment in Parkinson's disease. Behavioural Neurol. 1994, Vol.7, M.l, p.36. Совместно с Яхпо II.П., Подорольским B.A.

7. Mimedipi i) in dementia , in the elderly: preliminary results. Europian meeting on Calcium Antagonists. Amsterdam, Netherlands} 14-17 Sept 1993. Abstracts p.130. Совместно с Яхпо II.II., Дамулипыи И.П., Захаровым В.В., Янакаевой Т.А.

8.Dementia and balance disorders in elderly patients. 3rd Europian Congress of Gerontology. Aug 30 - Sept 2 1995. Amsterdam, Netherlands. Совместно с Яхно H.H., Дамулиным И.В., Левиным О.С.