Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности клинического течения и медикаментозной терапии у больных пожилого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

Караулов Сергей Алексеевич

Особенности клинического течения и медикаментозной терапии у больных пожилого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

14.01.04 - Внутренние болезни (мед.науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

2 6 СЕН 2013

005533347

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

Член-корресподент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации.

МАЕВ Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты:

БУРКОВ Сергей Геннадьевич - доктор медицинских наук, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе (ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ).

КАЛИНИН Андрей Викторович — доктор медицинских наук, профессор (профессор кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Заслуженный врач Российской Федерации, академик РАЕН).

Ведущее учреждение:

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии (ЦНИИГ) Департамента Здравоохранения г. Москвы

Защита состоится «/Т » 2013 г. в /О часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01', созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ЛОБАНОВА Елена Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остается одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии, постоянно находящейся в центре внимания ученых и клиницистов.

Большие успехи в понимании этиологии, патогенеза ЯБ позволили выйти на качественно новый уровень лечения этого распространенного заболевания. Терапия, обеспечивающая эрадикацию Helycobacter pylori (H.pylori, HP), демонстрирует значительные преимущества по сравнению с использовавшимися ранее методами лечения, поскольку способствует не только быстрому и качественному заживлению язвенных дефектов, но и во многих случаях сокращению рецидивов (Кокуева О.В., Кучерявый Ю.А., Лазебник Л.Б., Маев И.В., Самсонов A.A. и др.)

В то же время практикующие врачи по-прежнему сталкиваются с рядом вопросов, не получивших до настоящего времени своего решения. К ним относится недостаточная изученность особенностей клинических проявлений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), ассоциированной с Н. pyloriy пожилых людей (60 лет и старше), что во многом обусловлено влиянием фактора полиморбидности. Остается дискуссионным вопрос о достаточной продолжительности курса терапии. Не решен вопрос о выборе эффективной схемы терапии для лечения пожилых больных ЯБ ДПК с ослабленными муко- и цитопротективными функциями слизистой оболочки пищеварительной системы и труднорубцующимися язвенными поражениями (Самсонов A.A., Delgado J., Malfertheiner Р., Mazzoleni L., Pilotto А. и др.)

Таким образом, с учетом недостаточной изученности проблемы можно констатировать актуальность дополнительного изучения особенностей клиники хеликобактерной ЯБ ДПК, оценки влияния продолжительности курса терапии и использования цитопротекции с целью повышения

надежности диагностирования и эффективности лечения пожилых больных, в том числе с труднорубцующимися язвенными поражениями. Цель исследования. Изучение клинико-функциональных особенностей течения язвенных поражений двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Н. pylori, у лиц пожилого возраста и разработка тактики лечения этих больных. Основные задачи исследования.

1. Уточнить клинико-функциональные особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, у лиц пожилого возраста (60 лет и старше).

2. Исследовать влияние длительности и тяжести заболевания на характер диспепсического синдрома у пожилых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и связь с ним явлений вторичного гастропареза и мальдигестии.

3. Определить эффективность и безопасность семи- и четырнадцатидневных схем антихеликобактерной терапии на основе кларитромицина у больных пожилого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

4. Изучить трофологический статус и состояние полостного пищеварения у больных пожилого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

5. Изучить эффективность применения цитопротектора (полисахаридов фракция из ростков картофеля) в комплексном лечении обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого возраста.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые с помощью клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования проведено комплексное изучение клинической картины, трофологического статуса, состояния полостного пищеварения у пожилых больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Впервые исследованы особенности формирования синдрома нарушенного полостного пищеварения у пациентов пожилого возраста с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Впервые проведена сравнительная оценка обычной и пролонгированной до 14 дней эрадикационной терапии первой линии у больных пожилого возраста с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Впервые дана оценка эффективности цитопротективной терапии на основе применения препарата полисахаридов фракции из ростков картофеля в комплексном лечении пожилых пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость исследования.

Предложен эффективный метод эрадикационной терапии хеликобактер-ассоциированной язвенной болезни ДПК у лиц пожилого возраста.

Предложен эффективный метод комплексной терапии, направленной на усиление цитопротекции для рубцевания ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, у пациентов пожилого возраста.

Показана ведущая роль вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы в патогенезе синдрома мальдигестии и трофологической недостаточности у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Показана важность использования клинико-копрологических показателей и оценки пищевого статуса в диагностике синдрома нарушенного полостного пищеварения больных с ЯБ ДПК для назначения полноценной саногенной комплексной терапии.

Результаты, полученные в исследованиях, позволят ориентировать гастроэнтерологов на необходимость выявления у больных ЯБ ДПК синдрома нарушенного пищеварения, а также на включение в схему терапии заместительных ферментных препаратов, а также цитопротекторов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Больные ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, в пожилом возрасте имеют ряд особенностей клинико-функционального характера, которые необходимо учитывать при назначении комбинированной терапии.

2. Наличие синдрома нарушенного пищеварения у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, влияет на клиническое течение заболевания, способствуя появлению симптомокомплекса, связанного с явлениями мальдигестии.

3. Назначение пролонгированной до 14 дней эрадикационной терапии позволяет добиться в подавляющем большинстве случаев необходимых положительных результатов при лечении пожилых пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

4. Для пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, с труднорубцующимися язвенными поражениями обоснованным является включение в схему терапии цитопротекторов, назначение которых позволяет в более ранние сроки вызывать клинико-морфологическую ремиссию при лечении больных пожилого возраста.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные схемы терапии синдрома мальдигестии у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, с включением цитопротектора внедрены в клиническую практику стационаров МСЧ №33 Комитета здравоохранения города Москвы. Полученные данные используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ. Они включены в материалы лекций, семинарских и практических занятий со студентами и слушателями сертификационных курсов ФПДО МГМСУ.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационного исследования доложены и одобрены на совместных заседаниях отделений терапии, гастроэнтерологии и функциональной диагностики клинических баз кафедры пропедевтики

внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, на практических конференциях данных клинических баз в 2012г.

Публикации по теме исследования.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора.

Автором лично и совместно с коллегами проведено первичное обследование 158 больных с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, обоснован дизайн исследований, выполнена значительная часть контрольных исследований пациентов в ходе реализации курсов терапии, осуществлен анализ и обобщение результатов базовой и комплексной терапии контингента больных. Подготовлены выводы и практические рекомендации.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста и включает «Введение», 5 глав, содержащих анализ полученных результатов с использованием методов статистической обработки на базе программного обеспечения BIOSTAT 2009 и STATISTICA 6.0, «Выводы» и «Практические рекомендации». Работа иллюстрирована 37 таблицами и 28 рисунками. Список использованной литературы содержит 145 источников (в том числе 117 отечественных и 28 зарубежных).

Результаты исследований и их обсуждение.

В диссертационной работе обоснована необходимость проведения дополнительных исследований клинических особенностей течения и совершенствования медикаментозной терапии язвенных поражений двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого возраста.

Дизайн исследований (рисунок 1) предусматривал проведение инструментальных и лабораторных методов исследования - уреазного дыхательного теста (УДТ) с мочевиной, меченной углеродом 13С, 24-часовой рН-метрии процесса кислотообразования, копрологических исследований,

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы выполнялись на базе отделения функциональной диагностики МСЧ №33. А так же в дизайн исследования входило использование нескольких схем лечения больных указанной категории и больных контрольной группы («среднего и молодого возраста», возраст которых не превышал 59 лет).

Рисунок 1 — Дизайн исследования. В связи с поставленными задачами были отобраны 158 пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с НР, из них 58,2% мужчин и 41,8% женщин. Средний возраст восьмидесяти больных «основной», 1-й группы (60 лет и старше), составлял 71,7±5,3 лет (у мужчин 70,9±2,5, у женщин 71,9±3,5). Средний возраст 78 больных «контрольной», 2-й группы (от 18 до 59 лет включительно),- 43,9±3,4 лет (у мужчин 41,9±3,4, у женщин 44,9±3,1).

Пациенты основной 1-й (больные 60 лет и старше) и контрольной 2-й группы (больные до 59 лет) были разделены на подгруппы 1А и 1Б, 2А и 2Б.

Пациенты подгруппы А проходили 7-дневный, подгруппы Б 14-дневный курсы терапии, включавшей ежедневный прием антибиотиков и ингибитора протонной помпы по схеме: эзомепразол 20 мг + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг, прием набора 2 раза в сутки (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение пациентов по подгруппам в зависимости от назначенной фармакотерапии.

Группа Подгруппа Препарат Дозировка Кратность приема Длительность

Пожилые (группа 1, включая подгруппу 1Т) 1А (40) Эзомепразол Кларитромицин Амоксициллин 20 мг 500 мг 1000 мг 2 раза 2 раза 2 раза 7 дней 7 дней 7 дней

1Б (40) Эзомепразол Кларитромицин Амоксициллин 20 мг 500 мг 1000 мг 2 раза 2 раза 2 раза 14 дней 14 дней 14 дней

1Т (25) Эзомепразол Полисахаридов фракция из 20 мг 1 мл 2 раза 1 раз/д 21 день На 28-й день

Среднего и молодого возраста (группа 2, включая подгруппу 2Т) 2А (39) Эзомепразол Кларитромицин Амоксициллин 20 мг 500 мг 1000 мг 2 раза 2 раза 2 раза 7 дней 7 дней 7 дней

2Б (39) Эзомепразол Кларитромицин Амоксициллин 20 мг 500 мг 1000 мг 2 раза 2 раза 2 раза 14 дней 14 дней 14 дней

2Т(8) Эзомепразол Полисахаридов фракция из ростков картофеля 20 мг 1 мл 2 раза 1 раз/д 21день На 28-й день

Эффективность терапии оценивалась по следующим показателям:

1. Динамика клинических данных (болевого и диспепсического синдрома).

2. Эффективность эрадикации Н. pylori (по УДТ).

9

3. Состояние СО желудка и ДПК, эффективность рубцевания (по данным ЭГДС).

4. Динамика полостного пищеварения (по данным копрологии).

В соответствии с современным подходом к лечению ЯБ ДПК, в наших исследованиях в качестве базовой использовалась стандартная трехкомпонентная схема эрадикации Н.ру1оп с включением эзомепразола, кларитромицина и амоксициллина. Согласно многочисленным отечественным и зарубежным исследованиям эта схема обладает высокой эффективностью и безопасностью. При отсутствии рубцевания в указанные сроки в данной работе была исследована эффективность курса комплексной терапии больных с использованием цитопротективного средства (полисахаридов фракция из ростков картофеля ).

Клинические методы исследований включали изучение жалоб больных, подробный сбор анамнеза заболевания, проведение объективного обследования.

В работе проанализированы клинико-функциональные особенности ЯБ ДПК, ассоциированной с Н.ру1оп., у пациентов отобранного для исследований контингента больных пожилого (основная, 1-я группа) и среднего и молодого возраста (контрольная, 2-я группа).

В обеих группах у обследованных пациентов в клинической картине преобладал болевой абдоминальный синдром. «Классический» характер для ЯБ болевого синдрома с возникновением типичных поздних, «голодных» и ночных болей весьма часто наблюдался у значительной части больных основной (48,8% случаев) и контрольной (76,9% случаев) групп. В то же время у больных основной группы чаще встречались нетипичные по характеру боли и локализация с иррадиацией болевого синдрома в спину. Это могло свидетельствовать в первую очередь о наличии гипомоторной дискинезии желудка, явлений вторичного гастропареза, а также о явлениях мальдигестии, на фоне гипосекреции желудка, вторичной недостаточности поджелудочной

железы и билиарного тракта с признаками повышенного бактериального роста и метеоризмом.

Анализ проявлений кишечной и желудочной диспепсии у больных хеликобактерной формой ЯБ ДПК показал, в целом, их выраженность и разнообразие. Однако и здесь у пациентов разных возрастных категорий имеются свои особенности, что видно из таблицы 2. У больных старшего возраста диспепсический синдром, в целом, наблюдается значительно чаще, нежели у пациентов контрольной группы. В группе 1 частота проявления свыше 40% отмечена по шести симптомам диспепсии, тогда как в группе 2 -лишь по двум.

Характер проявления объективных симптомов хотя и различается между группами, однако, в значительно меньшей степени, чем, в частности, проявления диспепсических симптомов: только болезненность в эпигастрии кратно чаще обнаруживается у пожилых (таблица 3).

Согласно биохимическому анализу крови у больных с ЯБ ДПК средние значения всех исследованных показателей практически не выходят за пределы референсных значений. Тем не менее, у пожилых пациентов выявлен ряд особенностей, в частности, достоверная тенденция к снижению концентрации в плазме общего белка и альбумина и тенденция к росту уровня амилазы, аминотрансферазы, а также биохимических показателей, что является признаками наличия холестаза.

Таблица 2 - Проявления диспепсического синдрома у больных с ЯБ ДПК, относящихся к разным возрастным группам, %.

№п.п. Симптом Группа больных

1 2

1 Метеоризм 83,8 76,9

2 Горечь во рту 56,3 20,5

3 Тяжесть в эпигастрии 53,8 30,8

4 Снижение аппетита 52,5 9,0

5 Запор 47,5 41,0

6 Тяжесть в правом подреберье 43,8 15,4

1 Неустойчивость стула 33,8 10,3

8 Изжога 33,8 21,8

9 Отрыжка 28,8 25,6

10 Диарея 26,3 5,1

11 Тошнота 22,5 17,9

12 Рвота 17,5 11,5

Комплексный эндоскопической анализ показал, в целом, наличие, как общих для обеих групп признаков обострения язвенного поражения, так и ряда различий, которые, по крайней мере, частично могут объяснить некоторые описанные выше особенности клинической картины. Отчетливо прослеживается взаимосвязь между выраженностью воспалительно-атрофических изменений слизистой оболочки (СО), а также степенью деформации ДПК, с одной стороны, и длительностью анамнеза заболевания, с другой.

Таблица 3 - Проявления объективных симптомов у больных с ЯБ ДПК, относящихся к разным возрастным группам, %.

№ п.п. Симптомы Группы больных

1 2

1 Болезненность в эпигастральной области 100 88,5

2 Слабоположительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи 97,5 98,7

3 Болезненность в правом подреберье 37,5 28,2

4 Болезненность по ходу толстого кишечника 33,8 26,9

5 Положительный симптом Менделя 33,8 26,9

6 Увеличение печени 27,5 20,5

7 Локальное мышечное напряжение 20,0 15,4

8 Болезненность в параумбиликальной области 18,8 21,8

9 Болезненность в эпигастральной области 15,0 6,4

По данным УЗИ у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, фиксируются изменения желчного пузыря и желчевыводящих путей (ЖВП). При этом у пациентов пожилого возраста часто обнаруживаются признаки хронического бескаменного холецистита. По-видимому, явление связано с постепенным развитием и нарастанием у больных данной возрастной категории моторно-тонических нарушений гастродуоденальной зоны и ЖВП (в первую очередь гастропареза, дуоденостаза и дисфункции сфинктера Одди), а также с наличием выраженных воспалительно-атрофических изменений СО как ДПК, так и желудка, на что обращает внимание в своих работах ряд исследователей. Именно эти факторы могут обусловить развитие скрытого холестаза и воспаление стенки желчного пузыря.

По данным суточного рН-мониторирования значительно чаще, чем при эндоскопическом исследовании, регистрировались признаки ДГР, особенно у пациентов основной группы (57,5%). В контрольной группе эти признаки выявлялись значительно реже, в 19,2% случаев, что объясняется, по-видимому, как уже отмечалось, прогрессирующим нарушением у пожилых

больных моторной функции желудка и ДПК, развитием функционального дуоденостаза и выраженной рубцовой деформацией органа.

В целом, те или иные копрологические признаки нарушения полостного пищеварения имелись у значительного числа больных с ЯБ. Изменения, характерные для нарушения панкреатического компонента пищеварения, зарегистрированы у 100% пожилых больных и у 85,4% контрольной группы.

Таким образом, результаты приведенных выше исследований у больных ЯБ ДПК указывают на наличие широкого спектра клинико-инструментальных признаков вовлечения в патологический процесс не только гастродуоденальной СО, но и функций соседних органов гастродуоденальной зоны, в первую очередь, поджелудочной железы и билиарного тракта, с развитием у них синдрома нарушенного полостного пищеварения- мальдигестии. Необходимо подчеркнуть, что мальдигестия имеет смешанный характер с преобладанием вторичной панкреатической недостаточности в условиях инактивации (закисление, бактериальный фактор) или недостаточной активации желчью панкреатической липазы.

Для больных с труднорубцующимися язвами (по результатам базовых курсов таковые выделены в отдельную группу Т с подгруппами 1Т и 2Т) характерны многие особенности проявления описанных синдромов: абдоминальная боль как основная жалоба, повышенная частота желудочной и кишечной диспепсии (в частности, метеоризма). По результатам ЭГДС отмечена наибольшая частота локализации язвенных дефектов на передней стенке луковицы ДПК. Данные копрологии свидетельствуют о нарушении узначительной части больных этой группы процессов полостного пищеварения (особенно переваривания белков и жиров). Естественно, что при этом типичным является дефицит массы тела (хотя и средне выраженный).

У больных группы Т с труднорубцующимися язвенными поражениями динамика симптомов заболевания отличалась большим разнообразием. Так,

14

если болевой абдоминальный синдром изначально испытывали около 60 % пациентов подгруппы 1Т (пожилые), то уже к 7-му дню боль сохранялась лишь у 28,0% % из них, к 60-му дню она была полностью купирована у всех больных группы Т. Значительно менее позитивные изменения произошли с симптомами диспепсии. Например, из всех симптомов желудочной диспепсии к 60-му дню изжога и отрыжка полностью купированы были лишь у половины больных группы Т, у остальных наблюдалась только позитивная динамика: если изначально эти симптомы отмечались у 36%-75% больных, то к концу лечения у 4%-50%. Трофологический статус за время реализации базового курса терапии у больных данной категории практически не изменился, оставаясь значительно ниже нормальных показателей. По данным копрологии, полостное пищеварение также улучшилось лишь у 12,0%-12,5%больных, относящихся к разным возрастным подгруппам, у 100% которых изначально было нарушено полостное пищеварение.

В работе изучены клинико-функциональные особенности течения ЯБ ДПК, ассоциированной с Н.ру1оп,у больных, в том числе старше 60 лет, разработана тактика лечения лиц данной категории. В связи с этим проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности семи- и четырнадцатидневных «базовых» схем антихеликобактерной терапии на основе кларитромицина обострения ЯБ ДПК у лиц старше 60 лет, а также эффективности назначения цитопротектора полисахаридов фракция из ростков картофеля при реализации комплексной терапии больных с труднорубцующимися язвенными поражениями ДПК.

Для получения объективной информации о ходе и результатах лечения исключались больные, особенности комплекса заболеваний которых и набор принимаемых ими лекарств не позволили бы сделать однозначных выводов по эффективности назначаемых курсов лечения ЯБ.

Анализ клинических проявлений заболевания свидетельствовал о том, что у всех пациентов с преобладанием изначально болевого абдоминального синдрома и пальпаторной болезненности в эпигастральной и в пилородуоде-

15

нальной областях именно эти симптомы поддавались достаточно динамичному купированию, в том числе, у пожилых больных (таблица 4). Заметно труднее купирование проходило в отношении объективных симптомов, связанных с ЖВП, особенно у пожилых: полное их купирование у больных 1-й группы зафиксировано лишь на 60-й день, тогда как у больных 2-й группы уже на 21-й день.

Изменения в процессе реализации курсов антихеликобактерной терапии важных показателей морфологии и функционирования ДПК и смежных органов ЖКТ, а также эффективность терапии можно видеть из рисунков 2, 3, 4 и 5.

Представленные результаты исследования свидетельствуют о важности тщательного и полного обследования больных ЯБ ДПК для выявления не только классических признаков заболевания, но и симптомов, являющихся признаками поражения, тесно связанных с ДПК органов.

Как известно, вторичная патология при ЯБ может оказывать существенное влияние на клиническую картину основного заболевания, порой значительно затрудняя его достоверную диагностику.

Таблица 4 - Динамика лечения больных с ЯЪ ДПК, ассоциированной с Н. pylori (исходное состояние, эффективность в %% от общего количества больных). ПП - показатели при поступлении больного.

Цели лечения, попутные эффекты Группа больных Период контроля, дни

ПП 7-й день 21-й день 60-й день

Купирование болевого абдоминального синдрома 1 А 0 87,5 100

1 Б 0 86,3 100

2 А 0 84,6 100

2 Б 0 87,2 100

Купирование папьпаторной болезненности в эпигастральной и в пилородуоденальной областях 1 А 0 67,5 100

1 Б 0 67,5* 100

2 А 0 74,4 100

2 Б 0 73,1 100

Купирование объективных симптомов, связанных с патологией ЖВП 1 А 58,8 70,0 68,8 100

1 Б 45,0 80,0 92,5 100

2 А 80,8 88,5 100 100

2 Б 71,8 92,3 100 100

Купирование симптомов метеоризма 1 А 20,0 - 47,5 76,3

1 Б 33,8 - 52,5 73,8

2 А 28,2 - 78,2 85,9

2 Б 30,8 - 75,6 84,6

Купирование симптомов диареи и неустойчивости стула 1 А 47,5* - 50,0* 60,0

1 Б 52,5 - 87,5 87,5

2 А 74,4* - 100* 100

2 Б 56,4* - 76,3* 100

Динамика трофологического статуса (снижение ИМТ) 1 А 62,5 - - 62,5

1 Б 67,5 - - 75,0

2 А 84,6 - - 88,5

2 Б 84,6 - - 93,6

Динамика нормализации пищеварения 1 А 0 5,0 10,0

1 Б 0 20,0 25,0

2 А 0 21,8 23,1

2 Б 0 30,8 30,8

"■Достоверные различия между подгруппами р<0,05

Подгруппа 1А Подгруппа 1Б Подгруппа 2А Подгруппа 2Б

65,8

35,0* 25,0И

"гЦ Гипе

к

Гиперацидность

ПП

ООО 0

60 fltU

ПП

60 ш

пп

бо ад.

12,5«

Л17*

Гипоацидность

ШГЛШ1 ' 0

25,0

*- р<0,05 - достоверные различия сравнения показателей между подгруппами

Рисунок 2- Динамика показателей суточного рН-мониторирования кислотообразования и ощелачивающей функции ДПК. ПП - показатели при поступлении больного.

Достоверные различия между подгруппами р<0,05 Рисунок 3 - Динамика эрадикации Н.pylori.

ПП 21-й день ПП 21-й день ПП 21-й день ПП 21-йдень

Достоверные различия между подгруппами р<0,05 Рисунок 4 - Динамика рубцевания язвенных поражений ДПК.

У пациентов с ЯБ ДПК, особенно при длительном и тяжелом течении заболевания, важен контроль трофологического статуса, так как у трети пожилых пациентов обнаружены признаки умеренно выраженной трофологической недостаточности. Эти признаки могут свидетельствовать о нарушении полостного пищеварения у больных данной категории. Отмеченное выше увеличение частоты регистрации симптомов кишечной диспепсии у длительно болеющих пациентов подтверждает такую связь.

©

100%

95,0% 90,0%

100%

79,5% 76,9%

л і

1 И 12,5%' ■ 10,3%*

ПП

21-Й 60-й день день

Копрологические показатели

100%

©

80,0%

75,0%

^32,5%* ^27,5%. ^25,0%'

100%

115,4%"

69,2% 69,2%

^10,5%* ^7,7

7%*

21-й 60-й день день

Трофологические показатели

Достоверные различия между подгруппами р<0,05

Рисунок 5- Динамика показателей копрологии и трофологии при реализации антихеликобактерной терапии.

В тех случаях, когда данные курсы эрадикационной терапии не обеспечивали рубцевания язвенных поражений, пациентам группы Т назначали курс долечивания эзомепразолом (в дозе 20 мг 2 раза в сутки) и полисахаридов фракция из ростков картофеля (по 1мл внутривенно 1 раз в неделю, двухкратно в день контрольной ЭГДС - 21 день от начала визита и при необходимости на 28 день, - рисунки 6 и 7). Контроль рубцевания вели до обеспечения 100% результата.

32,0

Изжога Отрыжка Горечь во рту Тошнота

Тяжесть в зпигастрии Тяжесть в правом подреберье

12,0

I4

21-й день

60-й день

75,0 75,

. ©

62,5

37,5 N>01

62,5

50,0 50,0* 50,0_50,0

¡50,0|

25,0

0 0

ПП

21-й день

60-й день

*- р<0,05 - достоверные различия по сравнению с показателями другой

подгруппы

Рисунок 6 -Динамика купирования симптомов, связанных с ЖВП, при реализации курсов антихеликобактерной терапии и курса долечивания группы Т больных ЯБ ДПК

28.0%

12.5%*

Подгруппа 1Т

0% 0%

Подгруппа 2Т

28-й

35-й

день

день

Рисунок 7 - Динамика рубцевания язвенных дефектов при долечивании группы Т больных с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Изложенное выше свидетельствует о том, что все поставленные в работе задачи исследований полностью выполнены.

ВЫВОДЫ

1. У больных ЯБ ДПК в пожилом возрасте, наряду со стертой классической симптоматикой заболевания в клинических проявлениях болезни доминирует диспепсический синдром, прогрессирующий по мере увеличения длительности и тяжести заболевания.

2. Диспепсический синдром у больных ЯБ ДПК пожилого возраста неоднороден и свидетельствует о вторичных негативных изменениях в смежных с ДПК органах пищеварительной системы.

3. Классическая антихеликобактерная тройная терапия на основе кларитромицина сохраняет свою эффективность при лечении пациентов среднего и молодого возраста при 7-ми дневном курсе (процент эрадикации -84,6%). При этом пролонгация курса терапии до 14 дней повышает ее эффективность в том числе у больных пожилого возраста, позволяя достичь приемлемого уровня, установленного Маастрихтскими консенсусами III и IV.

4. Стойкая трофологическая недостаточность у пожилых больных ЯБ ДПК является прямым следствием как вторичного гастропареза на фоне

обострения болезни, так и мальдигестии, - как правило, смешанного желудо-чно-панкреато-билиарного генеза.

5. У пациентов с тяжелым течением, длительным язвенным анамнезом, на фоне полиморбидности и синдрома мальдигестии для достижения полноценной репарации необходимо на этапе долечивания дополнительное использование цитопротективных средств. Цитопротектор полисахаридов фракции из ростков картофеля позволяет в короткий срок после курса эрадикационной терапии завершить репаративные процессы в ДПК в том числе у пожилых больных данной категории.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У больных ЯБ ДПК в пожилом возрасте, особенно при длительном и тяжелом течении болезни, на полиморбидном фоне необходимо мониторировать состояние органов гепато-панкреатической зоны для своевременного выявления и коррекции синдрома мальдигестии и трофологической недостаточности.

2. Для проведения полноценной эрадикационной терапии у лиц в пожилом возрасте возможно использование классической тройной терапии с пролонгацией курса до 14 дней.

3. Для достижения полноценной репарации слизистой оболочки у больных ЯБ ДПК пожилого возраста показано долечивание после курса эрадикации цитопротектором полисахаридов фракции из ростков картофеля на срок до 14 дней в дозе 1мл 1 раз в неделю двукратно в день контрольной ЭГДС - 21 день от начала визита и при необходимости на 28 день.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Маев И.В., Самсонов A.A., Кочетов С.А., Коровина Т.И., Караулов С.А., Андреев Н.Г. / Mayev I.V., Samsonov A.A., Kochetov S.A., Korovina T.I., Karaulov S.A., Andreyev N.G. - Включение препарата висмута и эзомепразола в состав тройной схемы эрадикационной терапии: простой способ повышения эффективности лечения / Фарматека - 2012- №7 С. 125-130.

2. Маев И.В., Самсонов A.A., Айвазова P.A., Яшина A.B., Караулов С.А. / I.V. Mayev, A.A. Samsonov, R.A. Aivazova, A.V. Yashina, S.A. Karaulov - Желудочная диспепсия, регургитационные симптомы и пути их коррекции / Фарматека - 2012- №2- С. 39^4.

3. Маев И.В., Самсонов A.A., Коровина Т.И., Гречушников В.Б., Караулов С.А., Андреев Н.Г. / Mayev I.V., Samsonov A.A., ov S.A., Korovina T.I., Grehushnikov V.B., Karaulov S.A., Andreyev N.G.- Висмута трикалия дицитрат- препарат выбора для повышения эффективности тройной схемы антихеликобактерной линии первой линии/ Практическая медицина-2012-ЖЗ-С. 136-140

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 911. Тираж 100 экз.