Нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта у хирургических больных: диагностика, выбор метода лечения

Смирнова, Галина Олеговна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта у хирургических больных: диагностика, выбор метода лечения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Смирнова, Галина Олеговна Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта у хирургических больных: диагностика, выбор метода лечения

4852139

На правах рукописи

СМИРНОВА ГАЛИНА ОЛЕГОВНА

НАРУШЕНИЯ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ: ДИАГНОСТИКА, ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

14.01.17 - Хирургия 14.03.03 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 8 АВГ 2011

Москва-2011

4852139

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

доктор медицинских наук,

профессор Гуляев Андрей Андреевич

доктор медицинских наук,

профессор Демуров Евгений Аркадьевич

Ведущая организация:

Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита состоится _!]( 2011 года в 14.00 часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Ступин Виктор Александрович Этгингер Александр Павлович

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают одно из первых мест среди хирургической патологии [Савельев B.C.,2007]. По данным отечественных и зарубежных авторов частота нарушений моторной функции ЖКТ при различных заболеваниях брюшной полости колеблется от 10% до 98,2% [Чер-някевич СЛ.,1998; Ивашкин В.Т., 1999; Wung X., 2003; Riezzo G.,2009; Kamiya Т., 2009]. Неправильная оценка характера и степени нарушений моторной функции ЖКТ может приводить к ухудшению результатов лечения и к развитию послеоперационных осложнений даже после технически правильно выполненных оперативных вмешательств, что увеличивает послеоперационную летальность от 5% до 18% [Майстренко H.A.,1998; Tokutomi Y.2002]. Это указывает на необходимость совершенствования методов исследования двигательной активности ЖКТ, получения новых фундаментальных и прикладных клинических закономерностей, позволяющих избегать весьма тяжелых осложнений при выполнении оперативных вмешательств, проводить соответствующую предоперационную подготовку и адекватную, своевременную терапию [Колунов А.В.2007; Rossi Z.2005; Augestad K.M., 2010].

Однако изучение моторной функции ЖКТ на сегодняшний день не включено в стандартные алгоритмы обследования большинства хирургических больных. Чаще всего это связано с технологическим несовершенством диагностических методов. Большинство методов исследования моторной функции ЖКТ инвазивные, трудоемкие и недостаточно универсальные, что ограничивает их применение в клинике. Это ведет к неточной диагностике нарушений моторной функции как до, так и после операции, что влияет на результат лечения. Так частота выявляемое™ гастроэзофагеального и дуодено-гастрального реф-люкса колеблется от 16% до 56% и от 27% до 68% соответственно и зависит от метода обследования пациентов [Чернякевич С.А., 1998; Выскребенцева С.А., 2002; Devanarayana N.M., 2008]. А наличие и степень выраженности рефлюкса

всегда влияет на выбор метода лечения [Саблин O.A., 1998; Wieslaw Т. 2008]. До сих пор не вполне четко и единообразно описаны варианты нарушений моторной функции ЖКТ при наиболее часто встречающихся заболеваниях брюшной полости, хотя работы отечественных исследователей А.А.Шалимова (1986), Т.С.Поповой (1995) и, особенно, известного специалиста по нарушениям моторной функции верхних отделов ЖКТ С.А.Чернякевич (1996,1998), внесли заметный вклад в изучение данной проблемы. В свете этого становится понятным интерес, проявляемый клиницистами к проблеме нарушений моторной функции пищеварительного тракта и стремление хирургов, патофизиологов, гастроэнтерологов получить методику, позволяющую неинвазивно и достаточно точно оценивать состояние двигательной функции различных отделов ЖКТ [Маев И.В.2002; Кудряшова Н.Е.2003; Ли Л.Г. 2009].

В последние годы в клинической практике все больше распространение находит метод периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ) [Собакин М.А., 1954; Ребров В.Г., 1975]. Привлекательными сторонами метода являются неинвазивность, относительная простота исполнения и возможность регистрации данных в раннем послеоперационном периоде. Метод основан на оригинальных разработках М.А.Собакина, сделанных в 1952-1954г. В основу положена аппаратная и программная фильтрация суммарного электрического сигнала, полученного с электродов, расположенных на поверхности тела больного. Параметры фильтров соответствуют характеристикам электрических потенциалов, спонтанно генерируемых гладкими мышцами стенки пищеварительного канала [Ребров В.Г.,1975]. Использование метода в клинической практике переживало периоды увлечения и снижения интереса к такого рода исследованиям [Ногаллер А.М.,1970; Пономарева А.П.,2006; Frasko R.2008], Было неоспоримо показано соответствие электрических сигналов моторным проявлениям в пищеварительном канале [Васильев В.А.,1995; Тройская Н.С.,2005; Nahm W.,1998; Parkman Н.Р.,2003], адекватность реакций на пищевой раздражитель и медикаментозное воздействие [Stendal С., 1997]. Но, несмотря на эти данные и

многочисленные клинические работы, показавшие несомненную ценность ис-

следования электрической активности ЖКТ для хирургической практики [За-киров Д.Б.,1994; Баглаенко М.В.2005], следует признать, что исследования электрической активности ЖКТ не нашли широкого распространения и, к сожалению, являются уделом лишь немногих специализированных центров [Сту-пин В.А., 2009; Sha W. 2009]. Главным моментом, определяющим такое положение, является отсутствие унифицированного методического подхода как к практическому выполнению исследований, так и к интерпретации данных [Ворновицкий Е.Г.,1998; Matsuura Y.,2007]. Это касается как показателей в целом, так и данных, характеризующих патологические проявления при конкретных наиболее часто встречающихся заболеваниях брюшной полости, а также после оперативных вмешательств [Нугаева Н.Р.,1999; Tokmakfi М.,2007; Pietraszek S.,2009]. Далеки от разрешения многие детали патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития моторных и электрических расстройств в пищеварительном канале [Эттингер А.П.,1998; Турскова И.И., 2002; Пасечников В.Д., 2002].

Таким образом, совершенствование методов изучения электрической и двигательной активности пищеварительного канала является актуальной проблемой для хирургической клиники. Это дополнительный резерв для улучшения результатов лечения хирургических больных с наиболее часто встречающейся патологией, предотвращения послеоперационных осложнений, оптимизации терапии в послеоперационном периоде, основа выбора своевременной и обоснованной хирургической тактики. Важным преимуществом такого подхода является получение унифицированных критериев для выбора оптимального метода оперативного вмешательства, что, несомненно, повысит результаты хирургического лечения.

Цель работы: улучшение результатов диагностики и лечения нарушений моторной и эвакуаторной функции ЖКТ у больных с патологией органов брюшной полости.

Задачи исследования:

1. Изучить закономерности координации электрической и двигательной активности ЖКТ у здоровых пациентов и больных с различными заболеваниями брюшной полости.

2. Исследовать процессы развития и частоту встречаемости основных нарушений моторной функции пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с заболеваниями верхних отделов пищеварительного канала, оценить патофизиологические механизмы развития этой патологии.

3. Создать унифицированную схему обследования пациентов с нарушениями моторной функции ЖКТ с использованием современного компьютерного метода диагностики - периферической электрогастроэнте-рографии (ПЭГЭГ), разработать систему послеоперационного мониторинга электрической и двигательной активности ЖКТ.

4. Разработать на основании данных ПЭГЭГ электрофизиологические критерии механических и функциональных нарушений моторной функции ЖКТ.

5. Выявить прогностически значимые показатели электрической активности ЖКТ для ранней диагностики нарушений моторной функции желудка при пилородуоденальном стенозе, тонкой кишки при спаечной болезни брюшной полости и мезентериальном тромбозе.

6. На основании данных послеоперационного мониторинга электрической активности ЖКТ изучить частоту развития пареза ЖКТ и механизмы восстановления моторной функции у больных после различных операций на органах брюшной полости.

7. Выявить механизмы развития и оценить степень выраженности нарушений моторной функции желудка у пациентов с язвенной болезнью после различных оперативных вмешательств.

8. На основании определения медикаментозных воздействий различных групп препаратов на двигательную и электрическую активность органов пищеварительного канала по данным ПЭГЭГ разработать критерии эффективности консервативной терапии в до и послеоперационном периоде.

9. Разработать клиническую классификацию нарушений моторной функции ЖКТ по данным ПЭГЭГ.

10. На основании разработанной классификации выработать алгоритм тактики лечения хирургических больных в зависимости от типа нарушений моторной функции ЖКТ.

Научная новизна

Выявлены патофизиологические механизмы и основные закономерности нарушения электрической и двигательной активности ЖКТ у пациентов с различными заболеваниями брюшной полости. На основании данных периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ), дана характеристика сократительной активности желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки у здоровых добровольцев и пациентов с наиболее часто встречающимися заболеваниями брюшной полости. Разработана классификация нарушений моторной функции верхних отделов ЖКТ на основании его электрической активности. Изучены варианты восстановления моторной функции ЖКТ в послеоперационном периоде, установлен характер восстановления моторкой функции ЖКТ в зависимости от типа оперативного вмешательства. Доказано, что регистрация электрической активности позволяет оценить состояние сократительного аппарата ЖКТ, индивидуализировать показания к оперативному лечению, патофизиологически обоснованно подбирать консервативную терапию и оценивать ее эффективность в режиме реального времени. Использован новый алгоритм компьютерного анализа электрического сигнала ЖКТ с помощью, как классического дискретного преобразования Фурье, так и вейвлет-преобразования сигнала, что позволяет более точно определять не только базовые изменения электрической активности ЖКТ, но и ее пиковые колебания за короткие промежут-

ки времени. Такой анализ, как показала практика, позволяет более точно диагностировать нарушения моторной функции ЖКТ и рефлюксы.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм обследования пациентов с заболеваниями пищеварительного тракта, как до операции, так и в послеоперационном периоде. Разработана унифицированная методика регистрации и клинической интерпретации показателей электрического сигнала при ПЭГЭГ. Выявлены нормы электрической активности ЖКТ у здоровых лиц и маркеры нарушений электрической активности при наиболее распространенных нарушениях моторной функции ЖКТ. Представлена сравнительная характеристика стандартных методов обследования моторной функции ЖКТ и ПЭГЭГ с изучением их чувствительности и прогностической значимости. Выработаны электрофизиологические критерии дифференциальной диагностики механических и функциональных нарушений моторной и эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ. Разработаны диагностические критерии риска развития тяжелого пареза ЖКТ в послеоперационном периоде, критической ишемии кишки у больных с мезен-териальным тромбозом, механического нарушения пассажа по тонкой кишке у больных со спаечной болезнью брюшной полости. На основании изучения патогенетического влияния медикаментозных препаратов на электрическую и моторную активность ЖКТ создан алгоритм индивидуального подбора консервативной терапии и оценка ее эффективности. Учитывая неинвазивность исследования и простоту интерпретации данных, разработаны показания для использования ПЭГЭГ у хирургических больных, как до операции, так и с первых суток послеоперационного периода. Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения моторной и эвакуаторной активности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки являются обязательным проявлением большинства хирургических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и требуют коррекции.

2. Точное определение характера и тяжести нарушений моторной и электрической активности и их координации в органах верхних отделов пищеварительного канала позволяет оптимизировать выбор хирургического вмешательства и медикаментозной терапии.

3. Параметры и темпы восстановления двигательной активности желудочно-кишечного тракта зависят от объема и тяжести перенесенного оперативного вмешательства, при этом у большинства пациентов при отсутствии осложнений моторика восстанавливается на третьи сутки послеоперационного периода.

4. Использование в алгоритме обследования моторной функции ЖКТ метода периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ) с компьютерной обработкой данных и математическим анализом основных показателей повышает точность диагностики моторных нарушений ЖКТ и позволяет индивидуализировать лечение пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения и практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений городской клинической больницы №15 им. О.М.Филатова г. Москвы, хирургических отделений и лаборатории клинической патофизиологии ФГУ ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий, гастроэнтерологического отделения Университетской детской клинической больницы Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, гастроэнтерологического отделения больницы Петра Великого г.Санкт-Петербурга.

Совместно с НПП «Исток-системы» г.Фрязино разработан и внедрен в практику новый современный метод обследования и клинической интерпретации показателей электрической активности различных отделов ЖКТ. Метод периферической электрогастроэнтерографии внедрен в работу 69 лечебных учреждений Российской Федерации, в том числе 24 лечебных учреждений г.Москвы (Акт о внедрении и совместных исследованиях, Патент на изобретение РФ №2203612 от 10.05.2003). Материалы исследования используются в

учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: 19-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Сочи, 2004), 10-й Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), 12-й Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), 13-й Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), 15-й Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009), 16-й Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), 10-м Международном Славяно-балтийском форуме «Гастро-2010» (Санкт-Петербург, 2010).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ, отдела экспериментальной хирургии НИИ ФПБИ РГМУ, сотрудников хирургических отделений ГКБ №15 им. О.М. Филатова, и сотрудников лаборатории клинической патофизиологии ФГУ ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий 21 октября 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликована 35 научных работ, из них 19 в журналах, входящих в перечень, утвержденный ВАК РФ, опубликованы методические рекомендации, получено три патента на изобретение РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на русском языке на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 83 рисунками и 41 таблицей. Библиография включает в себя 294 публикаций, из них 122 отечественных и 172 источника зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе представлен анализ результатов исследования моторной функции ЖКТ у 1519 пациентов с различной патологией брюшной полости, находившихся на лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г.Москвы (главный врач - д.м.н. профессор Тюлькина Е.Е.) и обследованных на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета Росздрава» за период 1990-2009гг. В исследование не включались больные со злокачественными новообразованиями любой локализации, беременные и женщины в период лактации. Возраст больных колебался от 17 до 78 лет (средний возраст - 43,2 ± 6,5 лет). Среди них было 762 (50,1%) женщин и 758 (49.9%) мужчин.

Для изучения нарушений моторной функции как верхних, так и нижних отделов ЖКТ в работу были включены пациенты с различными заболеваниями брюшной полости и пациенты в послеоперационном периоде (табл. 1,2). Таблица 1. Характер заболеваний пациентов с нарушениями моторной функции различных

отелов ЖКТ

Отделы ЖКТ Характер заболеваний пациентов Число больных % Всего

Верхние Язвенная болезнь 517 52% 995

отделы Нязвенная диспепсия 321 32% (100%)

ЖКТ хдн 135 14%

ГЭРБ 22 2%

Нижние Спаечная болезнь брюшной полости 112 52,8% 212

отделы (ОКН) (100%)

ЖКТ Синдром раздраженной толстой кишки 54 25,5%

Мезентериальный тромбоз 46 21,7%

Итого 1207

В группе из 995 больных проводилось изучение нарушений сократитель-

ной активности желудка и двенадцатиперстной кишки. 517 (52%) больных этой группы составили пациенты с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. 321 (32%) больных с неязвенной диспепсией были отобраны в группу согласно Римским критериям П (1999). В исследование включены 22 пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью для изучения моторной

функции желудка и двенадцатиперстной кишки при ГЭРБ. 135 пациентов с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН). Критерием отбора служили характерные для ХДН жалобы пациентов. По классификации Ю.А. Не-стеренко и В.А. Ступина (1990) мы выделяли механическую (врожденную и приобретенную) и функциональную формы ХДН. В группе из 140 больных среди пациентов с доказанным функциональным характером нарушений сократительной активности верхних отделов ЖКТ проводилось изучение механизмов влияния на электрическую активность ЖКТ лекарственных препаратов, подбор и оценка эффективности проводимой терапии.

Изучение нарушений сократительной активности тонкой и толстой кишки проводилось в группе из 212 пациентов. 52,8% больных этой группы составили пациенты, поступившие в клинику с картиной острой кишечной непроходимости на фоне спаечной болезни брюшной полости. Для оценки функциональных нарушений обследованы 54 пациента с синдромом раздраженной кишки, отобранные в группу согласно Римским критериям III (2006). Для изучения корреляционной зависимости между кровоснабжением стенки кишки и ее электрической активностью, проведен мониторинг моторной функции ЖКТ у 46 пациентов с подозрением на тромбоз мезентериальных сосудов. Моторная функция ЖКТ в послеоперационном периоде оценена у 312 пациентов (табл.2).

Таблица 2. Характер оперативных вмешательств пациентов с нарушениями моторной функции ЖКТ в послеоперационном периоде

Группы больных Характер оперативных вмешательств Число больных % Всего

Изучение моторики желудка Ушивание перфоративной язвы желудка 31 19% 159 100%

ТВ+ПП 53 34%

ТВ+АЭ 45 28%

Резекция желудка 30 19%

Изучения механизмов восстановления моторной функции ЖКТ группа 1 лапароскопические операции 57 37% 153 100%

группа 2 стандартные операции лапаротомным доступом 65 43%

группа 3 операции на органах брюшной полости у больных с разлитым перитонитом 31 20%

Итого 312

В группе из 159 больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни проводилось изучение частоты возникновения нарушений сократительной активности желудка после различных операций на желудке в ближайшем послеоперационном периоде. 128 (80,5%) пациентов этой группы оперированные в экстренном порядке по поводу перфорации или рецидива кровотечения из язвы. У 31 пациента с пилородуоденальным стенозом объем оперативного лечения выбирался с учетом данных моторной функции ЖКТ до операции.

В группе из 153 пациентов изучались механизмы восстановления моторной функции ЖКТ после различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. 57 (37%) из них выполнены плановые лапароскопические операции, 65 (43%) пациентам — стандартные операции на органах брюшной полости из лапаротомного доступа. 31 (20%) больным - оперативные вмешательства по поводу разлитого перитонита. Группы рандомизированы по полу и возрасту пациентов. Послеоперационных осложнений и летальности в группах включенных в исследование не было. В группе из 76 пациентов с нарушениями моторной функции ЖКТ в послеоперационном периоде проводилось исследование механизмов влияния на электрическую активность ЖКТ лекарственных препаратов и оценка эффективности проводимой терапии.

Изучение моторной и эвакуаторной функции ЖКТ проводилось на основании комплекса клинических и инструментальных методов исследования:

1. выявление клинических симптомов, характерных для тех или иных нарушения моторной и эвакуаторной функции ЖКТ;

2. для оценки степени механических нарушений сократительной активности желудка использовали классификацию пилородуоденальных стенозов, разработанную С.А. Чернякевич (1973), выделяя компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный и формирующийся стеноз;

3. рентгенологические методы исследования моторной функции ЖКТ: обзорная рентгенография брюшной полости, контрастное рентгенологическое

исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с сульфатом бария

выполнялись у пациентов с нарушением моторной функции верхних отделов ЖКТ и всем пациентам после операций на желудке на 8-е сутки послеоперационного периода, контрастное исследование пассажа водной взвеси сульфата бария по ЖКТ выполнялось у пациентов со спаечной ОКН и СРК; спиральная компьютерная томография брюшной полости с контрастированием ЖКТ - у 5 пациентов с подозрением на механическую форму ХДН;

4. полипозиционное УЗИ органов брюшной полости выполнялось в группе больных с нарушениями моторной функции верхних отделов ЖКТ, и у всех пациентов со спаечной болезнью брюшной полости после разрешения явлений острой кишечной непроходимости;

5. эндоскопические методы исследования: ЭГДС выполнялась у всех пациентов с нарушением моторной функции верхних отделов ЖКТ, колоноскопия у пациентов с СРК, лапароскопия у всех пациентов с подозрением на ме-зентериальный тромбоз, у пациентов с ПХЭС выполняли дуоденоскопию с ретроградной панкреатохолангиографией и манометрией БДС;

6. периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ)

Внедрение в алгоритм обследования хирургических больных оригинальной методики периферической электрогастроэнтерогргфии (ПЭГЭГ) связано прежде всего с неинвазивностью и простотой исследования, что позволило проводить изучение моторной функции с первых часов послеоперационного периода и у больных с мезентериальным тромбозом и перитонитом в реанимационном отделении. Для записи электрического сигнала ЖКТ использовали прибор гастроэнтеромонитор ГЭМ-01, разработанный НПП «Исток-Система» г.Фрязино. Регистрация сигнала происходила в 5 диапазонах частот, соответствующих электрической активности ЖКТ: толстая кишка 0,01-0,03Гц; желудок 0,03-0,07 Гц; подвздошная кишка 0,07-0,13 Гц; тощая кишка 0,13-0,18 Гц; двенадцатиперстная кишка 0,18-0,25 Гц.

Для записи сигнала измерительные электроды располагали на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой участках кожи в соответствие с

треугольником Эйтховена в нижней трети правого предплечья, в нижней трети

правой и левой голеней, при длительном мониторинге моторной функции ЖКТ электроды располагали на передней брюшной стенке в зонах локализации водителей ритма (рис. 1).

Рисунок 1. Схемы расположения электродов при проведении ПЭГЭГ.

ПЭГЭГ проводилась в одном из двух режимов: стандартное исследование; мониторинг электрической активности ЖКТ в течение 2-24 часов. Стандартное исследование включало в себя 2 этапа, продолжительностью 40 минут: базальное исследование натощак и исследование с пищевой нагрузкой после стандартного завтрака: 200 мл тёплого чая, 4 г сахара, 100 г белого хлеба.

Стандартную методику ПЭГЭГ использовали для изучения сократительной активности желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной и толстой кишки у неоперированных больных. Она позволяет оценить как моторную, так и эвакуаторную функцию и выявить нарушения координации работы различных отделов ЖКТ. Для изучения моторной функции ЖКТ в послеоперационном периоде и у больных с мезентериальным тромбозом использовали длительный мониторинг электрической активности ЖКТ в течение 2-24 часов. Его преимущества - возможность проследить динамическое изменение показателей в зависимости от прогрессирования патологического процесса и характера лечения.

Полученный сигнал анализировался с помощью линейной фильтрации и спектрального анализа с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье и вейвлет (рис.2).

Рисунок 2. ПЭГЭГ, регистрируемый сигнал и его вейвлет-преобразование: пиковое повы-| шение электрической активности на частотах тощей кишки у пациента со спаечной ОКН.

Включение в анализ сигнала вейвлет-преобразования дает удобный и эффективный инструмент для решения многих практических задач. В отличие от преобразования Фурье оно обеспечивает двухмерную развертку сигнала, при этом частота и координата рассматриваются как две независимые переменные. Это дает возможность более точного обнаружения амплитудного пика электрической активности и локализацию его по частоте и времени, что необходимо для диагностики механических нарушений моторной функции ЖКТ и рефлюк-сов. Совместно с НПП «Исток-Система» разработан алгоритм обследования и

клинической интерпретации показателей электрической активности различных отделов ЖКТ. Выявлено, что разброс абсолютных показателей электрической активности ЖКТ в течение исследования довольно велик, поэтому для анализа сигнала ПЭГЭГ использовали относительные показатели и выделенные коэффициенты, которые рассчитываются автоматически после компьютерной обработки сигнала:

Р(|)/Р8 (%) - относительная электрическая активность каждого отдела ЖКТ, определяется в процентном соотношении вклада отдела ЖКТ в суммарный уровень электрической активности ЖКТ.

■>3.5ГЛ5

13:53:15

Регистрируемый сигнал

Вейвлет преобразование

Пиковое повышение сигнала на частотах тощей кишки

Нормальные сокращения тощей кишки

Кгкт (ед) - коэффициент ритмичности представляет собой отношение длины огибающей спектра к длине участка спектра обследуемого отдела, отражает ритмичность сокращений ЖКТ.

Р(1)/Р(1+1) (мв) - коэффициент соотношения представляет собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему, отражает координированность сокращений между отделами ЖКТ.

АИАя (%) - относительная амплитуда сигнала в каждом отделе ЖКТ, рассчитывается с помощью вейвлет-анализа, представляет собой отношение абсолютных значений амплитуды сигнала в каждом отделе ЖКТ А! к суммарной амплитуде сигнала Аэ.

В контрольной группе из 149 здоровых добровольцев, определены значения основных показателей и коэффициентов электрической активности ЖКТ. Эти данные использовались в качестве референтных для основных групп обследованных (табл.3).

Таблица 3 Показатели электрической активности различных отделов ЖКТ здоровых обследуемых.

Показатели Желудок 12 п.к. Тощая кишка Подвздошная кишка Толстая кишка

Относительная электрическая активность (Pi/Ps) 25,5±8 3,1*1,2 5,6±1,9 14,4±3,5 52,4±9,2

Коэффициент ритмичности (Kritm) 6,1±1,5 1,7±0,8 2,7±1,2 4,1±1,8 12,6±4,4

Коэффициент соотношения (Pi/Pi+1) 13,6±9,8 0,6±0,2 0,4±0,1 0,3±0,1 0,3±0,1

Относительная амплитуда сигнала (Ai/As) 21,2±3,2 18,9*2,4 18,6±2,2 20,9±1,9 19,2±4,3

На основании статистического анализа этих показателей и изучения закономерности координации электрической и двигательной активности ЖКТ здоровых пациентов выделены понятия физиологической нормы электрической активности ЖКТ. Оно включает: базальные значения основных показателей электрической активности в пределах допустимых колебаний, повышение относительной электрической активности (Pi/PS) и коэффициента ритмичности

(Kritm) желудка в ответ на пищевую стимуляцию в 1,5-2 раза, длительность

данного повышения не менее 5-7 минут. Координированость работы верхних отелов ЖКТ (оценивается по коэффициенту соотношения Pi/Pi+1) в норме. Пиковые повышения амплитуды сигнала (Ai/As) у здоровых пациентов не выходили за рамки Ai/As среднее+50% в не пищеварительный период и Ai/As среднее +2 ст при пищевой стимуляции.

Всего выполнено 2384 исследования моторной функции ЖКТ методом ПЭГЭГ у 1668 пациентов. Данные по исследованию моторной функции ЖКТ хранятся в оригинальной компьютерной базе данных «Гастроэнтерология».

Статистический анализ материала проведен с использованием стандартного пакета статистической обработки данных Excel, и программы «Statistica 6.0». Полученные данные представлены в виде М±о, где М-среднее значение показателя, о-среднее квадратическое отклонение. Достоверность различий между группами по количественным признакам, которые не являются нормально распределенными, рассчитывалась с использованием критериев Манна-Уитни или Вилкоксона. Различия считали статистически достоверными при р<0,05. Для сравнения диагностической ценности различных методов исследования вычисляли чувствительность метода, рассчитывая для каждого значения 95% доверительный интервал. Результаты исследования и их обсуждение

В процессе изучения нарушений сократительной активности верхних отделов ЖКТ выявлено, что у 810 (81,4%) из 995 пациентов наблюдаются различные нарушения моторной и эвакуаторной функций желудка или двенадцатиперстной кишки. Они встречались у всех пациентов с ХДН - 135 (100%) и с ГЭРБ - 22 (100%), у 380 (73,5%) пациентов при язвенной болезни, у 263 (81,9%) пациентов с неязвенной диспепсией.

Выбор хирургической тактики осуществлялся с учетом нарушений моторной функции ЖКТ. Объем оперативного вмешательства был скорректирован у 62 пациентов. Это позволило снизить число осложнений, связанных с послеоперационным гастростазом и парезом ЖКТ, на 48%. У неоперированных

больных выявление различных вариантов моторных нарушений позволило ин-

дивидуально подобрать лекарственную терапию. Анализируя результаты комплексного обследования, включая данные ПЭГЭГ, были выделены следующие варианты нарушений (рис.3)

350

зоо -

=250 -

5200 -»150

¡100 -

в-

ЕЭ без нарушений

Н механические

□ функциональные

= 26=

= 62^

321

Без нарушений МФ Нарушения МФ желудка Нарушения МФ 12 п.к. характер нарушений

Комбинированные нарушения

Рисунок 3. Характер нарушения моторной функции верхних отделов ЖКТ

1. Нарушения моторной функции желудка - механические (пилодуоде-нальный стеноз); функциональные (гастропарез)

2. Нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки - механические (механическая форма хронической дуоденальной непроходимости); функциональные (дискинезия двенадцатиперстной кишки по гипертоническому или гипотоническому типу)

3. Комбинированные функциональные нарушения — дискоординация моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушения сократительной активности желудка выявлены у 257

(26,9%) из 995 пациентов. Механические нарушения - пилородуоденальный стеноз были у 62 пациентов с язвенной болезнью. Клинические проявления механических нарушений сократительной активности желудка: ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, рвота съеденной пищей были выявлены у 35 (56,4%) пациентов с суб- и декомпенсированным пилодуоденапьным стенозом. При рентгенографии желудка с барием увеличение размеров желудка и задержку эвакуации бариевой взвеси от 5 до 24 часов выявили у 56 (90,3%) пациентов. При УЗИ брюшной полости признаки нарушения эвакуации из желудка выявлены у 52 (83,8%) пациентов. Признаками пилородуоденаль-

ного стеноза при ПЭГЭГ являлось повышение электрической активности и ритмичности сокращений желудка и увеличение показателей Р1/Рб, Кпйп, на частотах желудка при пищевой стимуляции, которое было диагностировано у всех 62 пациентов (табл.4).

Таблица 4 Показатели электрической активности желудка и 12 п.к. здоровых обследованных и пациентов с пилородуоденальным стенозом при исследовании с пищевой нагрузкой.

Показатели ПЭГЭГ/ группы обследованных Pi/Ps Kritm Ai/As Pi/Pi+1

желудок 12 п.к. желудок 12 п.к. желудок 12 п.к. желудок

Здоровые пациенты N=149 26,2±5,4 2,7±1,0 6,9±1,9 1,5 ±0,5 21,2±3,2 18,9 ±2,4 14,0±8,0

Пациенты с пило-родуоденаль ным стенозом N=62 32,8±4,3* 2,1±0,5 8,9±0,6* 1,3 ±0,4 24,3±2,2 18,9 ±1,6 16,7±2,8

*р<0,05, по сравнению с здоровыми обследуемыми, Т-критерий Манна-Уитни.

Характер показателей зависел от степени выраженности стеноза:

• при компенсированном стенозе выявлено повышение показателей Р/Р5 38,6±8,2 в 1,5-2 раза и Кпйп 9,7±0,8, в 2 и более раз на частотах желудка при стимулированном исследовании;

• при субкомпенсированном стенозе повышение показателей Р1/Р5 и Кпйп были менее выражены - Р,/Р5 33,5±3,8, Кпйп 8,6±0,6, помимо этого отмечали снижение в 1,2 раза электрической активности двенадцатиперстной кишки и замедление ответа на пищевую стимуляцию до 30 минуты, что указывает на задержку эвакуации из желудка.

• при декомпенсированном стенозе отмечено снижение в 1,5 раза электрической активности желудка натощак, повышение показателей Р;/Р5 24,5±6,2, и Кпйп 8,1±0,5, на частотах желудка при стимулированном исследовании, отсутствие ответа на частотах двенадцатиперстной кишки на пищевую стимуляцию в течение 40 минут. Это указывает на отсутствие эвакуации из желудка за весь период исследования

Исследование электрической активности желудка методом ПЭГЭГ позволило обнаружить характерные признаки формирующегося пилородуоде-

нального стеноза у 6 пациентов, которые не удалось диагностировать с помощью клинико-рентгенологических данных. Они проявлялись увеличением на 30% показателя Р1/Рз 35±3,8 и Кпйп 8,7±0,6 на частотах желудка при пищевой стимуляции по сравнению со здоровыми обследуемыми (р<0,05). Это позволило определить показания к плановому оперативному лечению этих больных.

У пациентов с пилородуоденальным стенозом выбор рационального способа оперативного лечения основывался на результатах исследования моторной функции ЖКТ. Усиленная моторика желудка при компенсированных стадиях пилородуоденального стеноза и отсутствие выраженных нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки на фоне гиперацидности желудка при рН-метрии служили показанием к выполнению органосохраняющих операций. Трункулярная ваготомия с пилоропластикой по Финнею (ТВ+ПП) выполнена 8 пациентам с формирующимся или компенсированным пилородуоденальным стенозом с хорошими непосредственными результатами и развитием гастросга-за легкой степени лишь у 2-х пациентов в раннем послеоперационном периоде. Это на 45% ниже, чем у пациентов, которым ТВ+ПП была выполнена в экстренном порядке без учета нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки до операции.

Пилородуоденальный стеноз с признаками выраженного нарушения сократительной активности желудка при субкомпенсированных и декомпенсиро-ванных стадиях в сочетании с гиперацидностью желудка при рН-метрии служил показанием к выполнению экономных резекций желудка с ваготомией. Наличие выраженного дуодено-гастрального рефлюкса подтвержденное результатами комплексного обследования, обуславливало необходимость выполнения специальной корригирующей операции - экономной резекции желудка в модификации Ру. Стволовая ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка в модификации Ру (ТВ+АЭ) выполнена у 54 (87%) из 62 пациентов с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. Отделенные результаты прослежены в течение 5 лет, рецидива язвенной болезни не было ни у одного пациента.

Таким образом, анализ показателей электрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки методом ПЭГЭГ позволил не только подтвердить диагноз пилородуоденального стеноза у 62 пациентов, но и определить стадию его развития и степень декомпенсации, патогенетически обосновать выбор метода операции, а у 6 больных установить показания к плановому оперативному лечению. У всех больных характер и степень пилородуоденального стеноза были подтверждены во время операции.

Функциональные нарушения сократительной активности желудка выявлены у 195 пациентов: 179 больных с неязвенной диспепсией и 16 пациентов с ГЭРБ. Клинические проявления данного типа нарушений были у всех больных: 98 (50,3%) пациентов беспокоила тяжесть в желудке после приема пищи и периодически возникающая тошнота, 67 (34,4%) пациентов - отрыжка воздухом натощак и после еды, у 8(4,1%) пациентов был болевой синдром, не связанный с приемом пищи. На ЭГДС у 108 (55,4%) пациентов обнаружен хронический гастрит различной степени активности. При контрастном рентгенологическом исследовании нарушения моторной функции желудка диагностированы у 61 (31,3%) пациента: замедление эвакуации из желудка до 4-5 часов выявлено у 35 больных, увеличение размеров желудка и гастроптоз - у 26 больных. При ПЭГЭГ признаки функционального нарушения сократительной активности желудка выявлены у всех 195 пациентов. Они проявлялись повышение показателей Pi/Ps 33,4±3,2 в 1,3 раза, Pi/Pi+1 18,9±6,4 в 1,35 раза на частотах желудка при пищевой стимуляции (р<0,05). В отличие от механических нарушений, при функциональных нарушениях сократительной активности желудка ритмичность (Kritai) и амплитуда (Ai/As) сокращений желудка оставались в норме. Использование ПЭГЭГ позволило исключить механических характер нарушений моторной функции и обосновать показания к консервативному лечению у 179 пациентов.

Нарушения сократительной активности двенадцатиперстной кишки выявлены у 232 (23,3%) из 955 пациентов. Они встречались при различных заболеваниях брюшной полости (табл.5).

Таблица 5. Характер заболеваний пациентов с нарушениями моторной функции двенадцатиперстной кишки.

Характер па- Характер заболеваний пациентов Число боль- Всего

рушении МФ 12 п.к. ных

Механические ХДН врожденная 17 (65,4%) 26

приобретенная 9(34,6%) (100%)

Функциональ- Язвенная болезнь 36(17,5%) 206

ные ХДН 109 (52,9%) (100%)

Нязвенная функциональная 11 61 (29,6%)

диспепсия ЖКБ 22

Хр.панкреатит 12

ПХЭС 16

Итого 232

Механические нарушения сократительной активности двенадцатиперстной кишки были выявлены у 26 пациентов с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН). Функциональные нарушения сократительной активности двенадцатиперстной кишки встречались в 7,9 раз чаще и были выявлены у 206 больных. Диагностика характера нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки трудоемка, наиболее сложным является дифференциальный диагноз между механической и функциональной причиной нарушений. Характерные жалобы: распирание и тяжесть в эпигастральной области, усиливающиеся после еды, рвота с примесью желчи встречались у большинства пациентов не зависимо от причины нарушений. Нарушения пассажа по двенадцатиперстной кишке при рентгенологическом исследовании были выявлены у 24 (88%) пациентов с механической и у 136 (66%) пациентов с функциональной формой нарушений. У 17 пациентов при УЗИ брюшной полости с дуплексным сканированием было обнаружено уменьшение аортомезентериального угла менее 20-15°, что позволило диашостировать врожденную механическую форму ХДН. У пяти пациентов потребовалось выполнение компьютерной томографии для выявления причины механической формы ХДН, у четырех из них обнаружены увеличенные лимфатические узлы в области связки Трейца, у одного -опухоль поджелудочной железы. Показатели ПЭГЭГ при диагностике нарушений сократительной активности двенадцатиперстной кишки не противоречили данным традиционных методов исследования. Механическая причина наруше-

ний подтверждена у 25 (96,2%) больных, а чувствительность диагностики функциональных нарушений была значительно выше рентгенологического и УЗИ метода и составила 98,7%±1,3%. Признаками механического нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки при ПЭГЭГ являлись: увеличение амплитуды сокращений (Ai/As) 26,4 ±2,6 повышение Kritm 4,9±0,4 в 3 и более раза на частотах двенадцатиперстной кишки. Снижение в 2 и более раза коэффициента соотношения (Pi/Pi+1) 7,2±2,8 (р<0,05). При функциональных нарушениях ритмичность сокращений (Kritm) и их амплитуда (Ai/As) на частотах двенадцатиперстной кишки оставалась в пределах нормы, а показатель Pi/Ps 11,4±3,5 натощак повышался в 3 и более раз (р<0,05) (табл.6).

Таблица 6 Показатели электрической активности желудка и 12.п.к здоровых обследованных и пациентов с механическими и функциональными нарушениями моторики 12п.к.

Показатели ПЭГЭГ/ группы обследованных Pi/Ps Kritm Ai/As Pi/Pi+1

желудок 12 п.к. желудок 12 п.к. желудок 12 п.к. желудок

Здоровые N=149 26,2±5,4 2,7±1,0 6,9±1,9 1,5 ±0,5 21,2±3,2 18,9 ±2,4 14,0±8,0

Механическая форма ХДН N=26 28,8±4,3 1,9±0,5 5,9±1,6 4,9 ±0,4* 19,9±3,7 26,4 ±2,6* 7,2±2,8*

Функциональные нарушения N=206 24,8±4,3 П,4 ±3,5* 5,2±1,9 0,98 ±0,3 19,4±3,2 17,9 ±1,2 4,2±1,8*

*р<0,05, по сравнению со здоровыми обследуемыми Т-критерий Манна-Уитни

При анализе показателей ПЭГЭГ мы выделили два типа функциональных нарушений. Дискинезия по гипертоническому типу выявлена у 145 пациентов. Для нее характерно: повышение показателей Р1/Рб и Кгйт на частотах двенадцатиперстной кишки при базальном исследовании и снижение их в 2 и более раз при пищевой стимуляции. Этот вариант нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки соответствовал функциональной психопатологической форме ХДН. У 76 (52,4%) пациентов в этой группе пациентов были признаки эндогенной соматизированной депрессии.

Дискинезия по гипотоническому типу выявлена у 61 пациента. Для нее характерно: снижение показателей Рх/Рэ и Кпйп в 2 и более раз на частотах двенадцатиперстной кишки при базальном и стимулированном исследовании. Этот вариант нарушения соответствовал функциональной соматогенной форме

ХДН. У 22 пациентов в этой группе была выявлена ЖКБ, у 12 больных хронический панкреатит, у 16 ПХЭС, связанные с нарушениями моторной функции двенадцатиперстной кишки. У 9 (56,3%) из 16 пациентов с ПХЭС нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки сочетались с нарушениями моторной функции БДС. Выявление данного типа нарушений двенадцатиперстной кишки должно учитываться при планировании хирургического лечения пациентов с заболеваниями гепатобилиарной зоны.

Выбор тактики лечения больных строился с учетом типа нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки. Анализ данных электрической активности ЖКТ, полученный при помощи ПЭГЭГ позволил исключить механических характер нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки у 109 больных с ХДН и обосновать показания к консервативному лечению. Механическая причина нарушений служила показанием к хирургическому лечению. У 26 пациентов с механической формой ХДН выбор объема оперативного вмешательства зависел от вида ХДН и степени выраженности моторных нарушений двенадцатиперстной кишки при ПЭГЭГ. При механической врожденной форме ХДН, обусловленной аномалией развития двенадцатиперстной кишки и брыжеечных сосудов, сопровождающейся выраженными нарушениями сократительной и электрической активности двенадцатиперстной кишки у 17 пациентов выполнили антрумрезекцию в модификации Ру с селективной ваготоми-ей, для отключения двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи и ее дополнительного дренирования. Отдаленные результаты прослежены у 15 (88,2%) пациентов в течение 3-х лет рецидива ХДН отмечено не было.

При механической приобретенной форме ХДН у девяти пациентов характер вмешательства зависел от причины обтурации двенадцатиперстной кишки. У пациентов с заболеваниями поджелудочной железы в 4-х случаях ограничились миниинвазивным вмешательством - декомпрессией кист головки поджелудочной железы, у одного пациента с доброкачественной опухолью головки поджелудочной железы была выполнена панкреато-дуоденальная резекция. У

4-х пациентов с выраженным спаечным процессом в области связки Трейца

выполнили операцию Стронга. Надо отметить, что у одного из 4-х пациентов механических признаков нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки при проведении ПЭГЭГ выявлено не было. Однако эти данные не были приняты во внимание хирургами и, учитывая выраженную клиническую картину ХДН, наличие увеличенных лимфоузлов в области связки Трейца при компьютерной томографии, пациенту выполнили операцию Стронга. Через 3 месяца отмечен рецидив клинической картины ХДН. При ПЭГЭГ выявлены признаки функционального нарушения моторики двенадцатиперстной кишки, осуществлен индивидуальный подбор лекарственной терапии с хорошим клиническим эффектом.

Таким образом, при выборе способа лечения нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки необходимо опираться на результаты функциональных методов исследования. Игнорирование их приводит к ошибкам в хирургической тактике. Внедрение в алгоритм обследования пациентов неин-вазивного и простого в исполнении метода ПЭГЭГ позволяет провести скрининг-диагностику и разграничить функциональные и механические варианты нарушения моторной активности двенадцатиперстной кишки.

Комбинированный тип нарушений моторной функции верхних отделов ЖКТ выявлен у 321 (32,3%) из 995 пациентов. Наиболее часто данный тип нарушений встречался у пациентов с язвенной болезнью в 281 (87,5%) случаев. Он выявлен у 6 пациентов с ГЭРБ и у 34 пациентов с неязвенной диспепсией. Клинические проявления данного типа нарушений были у 233 (72,8%) больных этой группы: в 84,6% случаев пациентов беспокоила тяжесть в желудке после приема пищи. При инструментальной диагностике данный тип нарушений моторной функции проявлялся дуодено-гастральным рефлюксом (ДГР) и функциональным нарушением эвакуации из желудка. Замедление эвакуации из желудка было выявлено у 68 (21,2%) пациентов при рентгенографии желудка. Признаки ДГР были выявлены у 208 (64,8%) пациентов при ЭГДС и у 116 (36,1%) пациентов при рентгенографии желудка. При ПЭГЭГ признаками комбинированных нарушений моторной функции ЖКТ являлись: снижение пока-

зателя Kritm на частотах желудка до 4,7±1,8, и повышение коэффициента соотношения Pi/Pi+1 в 2,6 раз при пищевой стимуляции, что указывает на развитие ДГР, который был выявлен при ПЭГЭГ у 307 (95,6%) пациентов.

Подтверждение характера функциональных нарушений моторной функции верхних отделов ЖКТ служило показанием к консервативному лечению. Выбор лекарственного препарата зависел от типа нарушений. В группе из 23 пациентов с помощью суточного мониторинга электрической активности ЖКТ методом ПЭГЭГ изучали влияние медикаментозных препаратов из группы прокинетиков (мотилиум в дозе 10 мг х 3 раза в сутки per os) нейролептиков (эглонил в дозе 50 мг х 1 раз в сутки per os), миотропных спазмолитиков (дюс-паталин в дозе 200 мг х 2 раза в сутки per os) на электрическую активность и моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки для выбора патогенетически обоснованного лечения каждого типа нарушений (табл.7)

Таблица 7. Влияние препаратов на электрическую активность верхних отделов ЖКТ

Показатели ПЭГЭГ/ группы препаратов Pi/Ps Kritm Ai/As Pi/Pi+1

желудок 12 п.к. желудок 12 п.к. желудок 12 п.к. желудок/ 12 п.к.

Прокинетики Î i Т Î Т Т N

Антидепрессанты (нейролептики) i 1 1 1 1 1 нет

Миотропные спазмолитики 1 1 нет нет нет нет нет

Прокинетики (мотилиум в дозе 10 мг х 3 раза в сутки per os) повышали относительную электрическую активность (Pi\Ps) желудка и снижали PiVPs двенадцатиперстной кишки, повышали ритмичность (Kritm) сокращений верхних отделов ЖКТ и нормализовали координацию сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки (Pi/Pi+1). При введении нейролептиков (эглонил в малых дозах 50 мг х 1 раз в сутки per os) отмечалось снижение электрической активности (Pi\Ps), ритмичности (Kritm) и амплитуды(А1\Аз) сокращений как желудка, так и двенадцатиперстной кишки. Миотропные спазмолитики (дюспаталин в дозе 200 мг х 2 раза в сутки per os) снижали показатель Pi\Ps желудка и двенадцатиперстной кишки и не влияли на ритмичность (Kritm) и координацию

сокращений (Р1/Р1+1) верхних отделов ЖКТ. Исходя из полученных данных, 117 пациентам проведена коррекция двигательных нарушений верхних отделов ЖКТ по предложенной нами схеме (рис.4)

Рисунок 4. Схема коррекции функциональных нарушений сократительной активности верхних отделов ЖКТ

63 пациентам с дискинезией двенадцатиперстной кишки по гипертоническому типу назначали эглонил в дозе 50 мг х 1 раз в сутки рег об в течение 28 дней. 54 больным с комбинированными нарушениями верхних отделов ЖКТ назначали мотилиум в дозе 10 мг х 3 раза в сутки рех об в течение 28 дней. Исследование электрической активности ЖКТ методом ПЭГЭГ проводилось до и после курса лечения (табл.8).

Таблица 8 Показатели электрической активности до и после лечения у пациентов с комбинированными нарушениями моторной функции ЖКТ.

Показатели ПЭГЭГ/ Pi/Ps Kritm Ai/As Р№Ь-1

Желудок | 12 п.к. желудок | 12 п.к. Желудок | 12 п.к. желудок

базальное исследование

До лечения 21,б±3,2 9,4±3,2 5,9±1,5 1,6±0,8 18,4±3,2 22,9±1.5 4,7±2,8

После лечения 25,4±3,2 * 2,4±U* 6,4±1,5 1,8±0,6 19,5±2,4 19,8±1,4 10,5±2,4*

До лечения пищевая стимуляция

26,6±3,2 4,6±1,2 4,7±1,8 1,4±0,6 20,8±3,2 19,4±2,2 12,5±4,4

После лечения 29,5±2,2* 2.1±0,6* 6,7±1,2* 1,6±0,3 21,4±4,2 18,5±2,1 14,0±2,2*

*р<0,05, по сравнению с показателями до лечения, Т-критерий Манна-Уитни

У пациентов с комбинированными нарушениями моторной функции верхних отделов ЖКТ после курса лечения прокинетиками повышались показатели Р1/Рб и Кгкт желудка по сравнению с исходными значениями (р<0,05). Снижались до нормальных значений показатели электрической активности

двенадцатиперстной кишки. Все это приводило к координации сокращений верхних отделов ЖКТ, исчезновению дуодено-гастрального рефлюкса и нормализации эвакуации из желудка. У всех пациентов этой группы было отмечено улучшение клинической симптоматики У пациентов с гипертонической дис-кинезией двенадцатиперстной кишки после курса эглонила в малых дозах (50 мг х 1 раз в сутки) было отмечено достоверное снижение показателей относительной электрической активности (Р1/Рб) и ритмичности сокращений (Кпйп) двенадцатиперстной кишки по сравнению с исходными значениями. У 88,9% пациентов этой группы после курса лечения было отмечено улучшение клинической симптоматики и снижение симптомов соматогенной депрессии.

Таким образом, ПЭГЭГ позволяет не только диагностировать тип нарушений сократительной активности верхних отделов ЖКТ, но и определять показания к оперативному лечению и патогенетически подбирать консервативную терапию и оценивать ее эффективность.

Для изучения механических нарушений моторной функции тонкого и толстого кишечника обследованы 112 пациентов, поступивших в клинику с картиной острой кишечной непроходимости (ОКН). Причиной ОКН у всех пациентов являлась спаечная болезнь брюшной полости. Хирургическая тактика зависела от клинической ситуации: при сохраняющихся явлениях ОКН пациентов оперировали в экстренном порядке после короткой предоперационной подготовки. Если острую кишечную непроходимость удавалось разрешить консервативно, вставал вопрос о необходимости хирургической коррекции спаечной болезни брюшной полости. Наличие, по результатам обследования, объективных данных, свидетельствующих о спаечной болезни, осложненной нарушением пассажа пищи по тонкой кишке позволяло сформулировать показания к видеолапароскопическому или открытому адгезиолизису.

По принятой в клинике хирургической тактике, лечение пациентов начинали с инфузионной терапии в качестве предоперационной подготовки, во время которой всем больным выполнялся мониторинг электрической активности

ЖКТ методом ПЭГЭГ в течение 1,5-2-х часов. У 37 (33%) пациентов на фоне

проводимого лечения сохранялась клиническая картина ОКН, что подтверждалось при повторном рентгенологическом исследовании. При ПЭГЭГ у всех 37 пациентов было отмечено повышение показателей относительной электрической активности (Р№з), ритмичности (Кпйп) и амплитуды (А^Аз) сигнала на частотах тонкой кишки в 3 и более раз. Эти пациенты были оперированы в экстренном порядке. На операции диагноз ОКН подтвержден у всех больных. Данные ПЭГЭГ совпадали с данными рентгенологического метода в диагностике механического нарушения моторной функции тонкой кишки при ОКН.

У 75 (67%) из 112 пациентов клинические симптомы ОКН купировались после проведения консервативного лечения в течение 2-12 часов, а в дальнейшем решался вопрос о хирургической тактике и показаниях к лапароскопическому или открытому адгезиолизису. Алгоритм обследования пациентов после купирования явлений ОКН был следующим: рентгеноконтрастный метод контроля пассажа бария по тонкой кишке, полипозиционное УЗИ брюшной полости, ПЭГЭГ с пищевой нагрузкой, лапароскопия с выполнением при необходимости адгезиолизиса. При ПЭГЭГ мы выявили достоверное повышение электрической активности (Р1/Рз) на частотах тощей кишки в 4,9 раз у 72 (96%) пациентов (табл.9).

Таблица 9 Показатели электрической активности тощей, подвздошной и толстой кишки

здоровых обследованных и пациентов со спаечной болезнью брюшной полости

Показатели ПЭГЭГ/ группы пациентов Pi/Ps Kritm Ai/As

тощ. подвзд. тол. тощ подвзд тол. тощ. подвзд тол.

Здоровые N=149 5,6 ±1,9 14,4 ±3,5 52,4 ±9,2 2,7 ±1,2 4,1±1,8 12,6± 4,4 18,6 ±2,9 20,9 ±1,9 19,2 ±4,3

Спаечная болезнь N=75 27,6 ±3,8* 16,5±2,5 40,6 ±4,2 3,15 ±1,4 4,6±1,2 10,6± 3,4 18,1 ±3,8 20,1 ±1,2 19,6 ±4,4

*р<0,05, по сравнению с здоровыми обследуемыми, Т-критерий Вилкоксона

Признаки спаечного процесса в брюшной полости и нарушение пассажа контраста по тонкой кишке были обнаружены у 42 (56%) пациентов при рентгенологическом исследовании, у 57(76%) пациентов при УЗИ брюшной полости. Всем 75 пациентам была выполнена лапароскопия на 4-5 сутки после купирования явлений ОКН. Спаечный процесс с вовлечением петель тонкой кишки

интраоперационно выявлен у всех больных, им выполнен лапароскопический адгезиолизис. В послеоперационном периоде ПЭГЭГ выполнялась всем пациентам для динамического контроля за результатами лечения. У всех больных при контрольном исследовании была отмечена нормализация показателей электрической активности ЖКТ.

Для изучения функциональных нарушений сократительной активности нижних отделов ЖКТ обследованы 54 пациента с функциональной патологией тонкой и толстой кишки. Клинические проявления нарушений моторной функции тонкой или толстой кишки были у всех 54 больных: в 48 (88,9%) случаях пациентов беспокоили нелокализованные боли в животе спастического характера, у 35 (64,8%) больных наблюдались явления метеоризма кишечника, у 21(38,9%) пациентов - запоры. Сочетание функциональных нарушений со стороны тонкой и толстой кишки были выявлены у 52 (96,3%) больных. При колоноскопии у 12 пациентов в этой группе обнаружен спастический колит, у 60% пациентов патологии выявлено не было. Признаки функционального нарушения сократительной активности тонкой и толстой кишки при ПЭГЭГ были выявлены у всех 54 пациентов. Они характеризовались повышением в 2-3 раза показателей Р1/Рб на частотах тощей и подвздошной кишки, и снижение в 1,8-2 раза показателя Р1/Рз на частотах толстой кишки при пищевой стимуляции. Снижение электрической активности указывает на функциональные нарушения эвакуации по толстой кишке. Длительное повышение электрической активности на частотах тонкой кишки является признаком дискинезии тонкой кишки по гипертоническому варианту. Для коррекции данного типа нарушений назначали эглонил в малых дозах 50 мг х 1раз в сутки в комбинации с дюспаталином в дозе 200мг х2 раз в сутки в течение 3-х недель с хорошим клиническим эффектом. У всех больных при контрольном исследовании была отмечена нормализация показателей электрической активности ЖКТ.

Для оценки диагностической ценности нового метода исследования моторной функции ЖКТ - ПЭГЭГ проведено изучение его чувствительности по

сравнению с традиционными и общепризнанными диагностическими методами

УЗИ брюшной полости и контрастной рентгенографией. За референтный метод принята интраоперационная диагностика (табл.10).

Таблица 10. Чувствительность УЗИ, рентгенологического метода и ПЭГЭГ в диагностике механических нарушений моторной функции желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки по сравнению с интраоперационным методом_

Отдел ЖКТ/характер нарушений Метод исследования Выявлено при наличии Не выявлено при наличии (ложноотрицательный) Все го Чувствительность (доверительный интервал 95%)

Желудок (пилородуоденальный стеноз) УЗИ 52 10 62 83,8% (74,6-92,9%)

Рентгенологический 56 6 90,3%(82,9-97,6%)

ПЭГЭГ 62 0 100%

Двенадцатиперстная кишка (ХДН механическая) УЗИ 21 5 26 80,7% (79,5%-81,8%)

Рентгенологический 24 2 92,3%(82-100%)

ПЭГЭГ 25 1 96,2% (92,4-100%)

Тонкая кишка (спаечная болезнь) УЗИ 57 18 75 76% (66,2 -85,8%)

Рентгенологический 42 33 56% (46,1-65,9%)

ПЭГЭГ 72 3 96% (91,6-100%)

Данные иллюстрируют достоверное (р<0,05) преимущество ПЭГЭГ в диагностике механических нарушений сократительной активности. Специфичность всех методов исследования составила 100%, так как ложноположитель-ных результатов в диагностике механических нарушений сократительной активности желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки выявлено не было. В диагностике функциональных нарушений моторной функции верхних отделов ЖКТ чувствительность клинического метода составила 85,9±2,4%, контрастного рентгенологического исследования 58,3±3,4%, ПЭГЭГ - 93,8±3,6%. Таким образом, определение электрической активности ЖКТ методом ПЭГЭГ в комплексе обследования пациентов с заболеваниями брюшной полости существенно повысило точность диагностики нарушений сократительной активности ЖКТ.

Для изучения корреляционной зависимости между кровоснабжением стенки кишки и ее электрической активностью, проведен мониторинг моторной функции ЖКТ у 46 пациентов с подозрением на тромбоз мезентериальных сосудов. У всех пациентов в этой группе клинически был болевой синдромом в верхних отделах живота и нарушения сердечного ритма. Другие диагностически значимые симптомы мезентериального тромбоза были непостоянны: выраженный лейкоцитоз выявлен у 30,4% больных, ослабленная или отсутст-

вующая перистальтика - у 60,8% больных. У всех пациентов диагноз мезенте-риальный тромбоз был верифицирован при лапароскопии или лапаротомии. У 30 (62,7%) из них учитывая возраст, выраженную сопутствующую патологию и тотальный характер тромбоза радикальный объем оперативного вмешательства был не возможен проводилась симптоматическая терапия. Для выработки диагностических критериев взаимосвязи электрической активности и ишемии тонкой кишки им проводился длительный мониторинг ПЭГЭГ в течение 12-24 часов. На основании анализа полученных данных мы выявили диагностические критерии для развития прогрессирующей ишемии тонкой и толстой кишки у пациентов с мезентериальным тромбозом (табл.11).

Таблица 11 Показатели электрической активности ЖКТ у здоровых обследованных и паци-__ентов с мезентериальным тромбозом. __

Показатель Группы пациентов Желудок 12 пк Тощая кишка Подвздошна я кишка Толстая кишка

Р1/Рэ (%) Здоровые N=149 25,5±8 3,1±1,2 5,6±1,9 14,4±3,5 52,4±9,2

Мезентериальный тромбоз N=30 73,5±6,5 1,1±0,2 1,1±0,6 2,4±0,6 10,3±2,4

Клип Здоровые N=149 6,1±1,5 1,7±0,8 2,7±1,2 4,1±1,8 "12,6±4,4

Мезентериальный тромбоз N=30 2,1±0,3 0,6±0,2 0,8±0,2 1,9±0,4 2,6±0,4

р<0,05, по сравнению с здоровыми обследуемыми, Т-критерий Манна-Уитни.

Снижение показателей (Р1/Рз) и (КпЬП) на протяжении более 2-х часов исследования до критических значений: Р1/Рз 1,1±0,6, Кпйп 0,8±0,2, на частотах тощей кишки, Р^э 2,4±0,6, КпЬп 1,9±0,4, на частотах подвздошной кишки, Р^ 10,3±2,4, Кгкт 2,6±0,4 на частотах толстой кишки указывает на нарастающую функциональную недостаточность тонкой и толстой кишки и развитие необратимой ишемии ее стенки.

Мониторинг электрической активности ЖКТ в течение 2-24 часов был использован для оценки степени развития ишемии кишки у 16 пациентов. У всех из них при лапароскопии заподозрена гипоксия тонкой кишки, назначена консервативная терапия с проведением динамической лапароскопии через 4-6 часов. У 4-х (25%) пациентов при ПЭГЭГ данных, указывающих на критические значения электрической активности и развитие прогрессирующей ишемии

тонкой кишки не обнаружено. В 3-х случаях диагноз мезентерииального тромбоза был снят, больные выписаны из стационара. У одного пациента при повторной лапароскопии диагностирован сегментарный венозный мезентериаль-ный тромбоз. У 12 (75%) при динамическом мониторинге ПЭГЭГ было выявлено критическое снижение электрической активности тонкой и толстой кишки, что указывает на развитие критической ишемии ее стенки (рис.5).

кишка

Г» "■'^Д^дД^д^Ц^ А.л.^^Сд — КИШКа

"о \ подвздошная кишка

.л.....

, ,оов ' го "о*—-- . - • 1 • V * >•*. .

Рисунок 5. ПЭГЭГ, анализ Фурье: относительная электрическая активность(Р1/Рз) пациентки П.72 лет с мезентериальным тромбозом.

Это позволило своевременно произвести оперативное вмешательство, при котором диагноз прогрессирующего мезентериального тромбоза был подтвержден во всех 12 случаях. Таким образом, использование мониторинга электрической активности ЖКТ с помощью ПЭГЭГ на протяжении более 2-х часов позволяет выявит степень ишемии тонкой кишки и подтвердить диагноз мезентериального тромбоза дооперационно. Чувствительность метода составила 97,6%.

Для изучения частоты развития сократительной активности желудка и замедления эвакуации после операций на желудке в ближайшем послеоперационном периоде обследованы 159 пациентов после операций на желудке по поводу язвенной болезни. При ЭГДС механических препятствий для эвакуации из желудка при осмотре зоны пилоропластики или гастроэнтероанастомоза не было выявлено ни в одном случае. Явления гастростаза наблюдались как после выполнения ТВ+ПП в 66% случаев, так после ТВ+АЭ в 46,6%, и после изолированной резекции желудка без ваготомии в 33%. (рис.6)

ТВ+ПП ТВ+АЭ Резекция желудка Ушивание «звы

Рисунок 6. Распределение пациентов с явлениями гастростаза в послеоперационном периоде в зависимости от выполненного оперативного вмешательства.

Выполнение ушивания перфоративной язвы не приводило к нарушениям моторно-эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде. При рентгенологическом исследовании желудка на 8 сутки послеоперационного периода у 70,9% больных задержки начальной эвакуации из желудка выявлено не было. Показатели ПЭГЭГ на 4-е, 7-е и 10-е сутки послеоперационного периода, достоверно не отличались от показателей здоровых обследуемых. У большинства пациентов перфорация язвы явилась первым проявлением язвенной болезни.

После ТВ+ПП гастростаз различной степени тяжести выявлен у 35 (66%) пациентов. Частота развития гастростаза отличалась у пациентов после плановых и экстренных операций. После выполнения ТВ+ПП в плановом порядке у пациентов с пилородуоденальным стенозом явления гастростаза легкой степени тяжести в послеоперационном периоде развились у 2-х (25%) из 8 больных. А у пациентов оперированных в экстренном порядке частота развития гастростаза после ТВ+ПП составила 73% - 33 из 45 больных, у 8 (24%) из них наблюдался гастростаз тяжелой степени. Снижение частоты развития гастростаза после ТВ+ПП в плановом порядке связано с учетом нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки до операции у пациентов с пилородуоденальным стенозом. С нашей точки зрения, показанием к выполнению органосохра-

няющих операций является отсутствие нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки и дуодено-гастрального рефлюкса.

С помощью ПЭГЭГ выявлены характерные особенности функционального состояния желудка на 4-е, 7-е и 10-е сутки послеоперационного периода с учетом степени выраженности моторно-эвакуаторных нарушений (табл.12).

Таблица 12. Изменения К пйп желудка на 4-е,7-е и 10-е сутки после ТВ+ПП у пациентов с гастростазом различной степени тяжести и пациентов с неосложненным течением после_ операционного периода_

Характер нарушений / показатель ПЭГЭГ/ сутки послеоперационного периода Коэффициент ритмичности (Кпйп)

Назальное исследование Пищевая стимуляция

4-е сутки 7-е сутки 10-е сутки 4-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

Без гастростаза 7,2±3,1 6,4±1,6 5,8±1,9 10,2±4,8 7,9±2,3 8,6±1,8

Гастростаз легкой степени 4,1±1,8 5,8±1,2 5,2±1,4 6,3±2,5 8,4±2,2 7,6±2,2

Гастростаз средней степени тяжести 4,2±0,7 4,2±1,6 4±1,4 4,1±1,2 7,3±1,9 7,8±2,4

Гастростаз тяжелой степени 4,4±1,2 4,3 ±0,8 3,9±1,1 3,9±1,2 5,6±2,1 6,9±1,1

р<0,05, по сравнению с пациентами без гастростаза, Т-критерий Манна-Уитни.

При легкой степени гастростаза на 4-е сутки послеоперационного периода отмечалось достоверное снижение Кпйп желудка как натощак так и при пищевой стимуляции (р<0,05); на 7-е и 10-е сутки КпОп достоверно не отличался от группы пациентов без гастростаза. Это указывает на восстановление эвакуаторной функции желудка. По данным рентгенологического исследования признаки эвакуации из желудка к 10-м суткам отмечены у всех пациентов. При гастростазе средней степени тяжести наблюдалось снижение сократительной активности желудка и его Кгйт, продолжающееся более длительное время и сохраняющееся при исследовании на 7-е и 10-е сутки послеоперационного периода. При гастростазе тяжелой степени снижением Кпйп желудка в обе фазы исследования было более выраженным и сохранялось к 10-м суткам послеоперационного периода. Кроме этого было отмечено повышение в 2,5 раза электрической активности двенадцатиперстной и тощей кишки как натощак (РуРб 10,9±6) так и при стимулированном исследовании (РЬФб 12,8±7,7) и повышение показателя (Р1/Р1+1 0,8±0,1), что указывает на дискоординацию мо-торно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ.

Явления гастростаза после ТВ+АЭ развились у 21 (46,6%) пациентов. После выполнения ТВ+АЭ в плановом порядке явления гастростаза легкой степени выявлены у 6 (26%) из 23 больных, в экстренном порядке у 15 (68%) из 22 больных. При рентгенологическом исследовании в 83,3% случаев выявлено увеличение культи желудка в размерах со значительным количеством жидкости при исследовании натощак, связанное с выполнением ваготомии. При анализе результатов ПЭГЭГ выявлено повышение КпЬп 7,8+1,2 желудка и показателя Р1/Рз 9,7±3,4 тощей кишки у пациентов после выполнения ТВ+АЭ по сравнению со здоровыми обследованными (р<0,05). Данные изменения показателей электрической активности и ритмичности сокращений желудка и тощей кишки после ТВ+АЭ при отсутствии гастростаза в послеоперационном периоде свидетельствуют о неизбежных изменениях в функциональном состоянии не только желудка, но и тонкой кишки, характерных для данного вида оперативного вмешательства.

После резекции желудка без ваготомии нарушения моторной функции желудка были менее выражены и носили краткосрочный характер. Явления гастростаза наблюдались у 10 (30%) пациентов. При рентгенологическом исследовании во всех случаях отмечено увеличение культи желудка в размерах.

При ПЭГЭГ на 4-е сутки послеоперационного отмечалось снижение в 2 раза КпЬп 5,6±1,7 желудка при базальтом исследовании (р<0,05). К 7-м суткам достоверных различий показателей в группах пациентов с гастростазом и без гастростаза не выявлено, к 10-м суткам признаки эвакуации из желудка отмечены у всех пациентов.

Таким образом, выполнение ушивания перфоративной язвы не приводит к выраженным изменениями моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде. Выполнение ТВ+ПП приводит к нарушению моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ, сопровождающимся снижением КпЬп желудка и повышением электрической активности (Р^б) двенадцатиперстной и тощей кишки по данным ПЭГЭГ. Маркером гастростаза тяже-

лой степени является повышение в 2,5 раза показателя Pi/Ps двенадцатиперстной и тощей кишки в ранние сроки послеоперационного периода, таким образом гастростаз тяжелой степени после ТВ+ПП связан с нарушениями моторной функции двенадцатиперстной кишки до операции. Краткосрочный характер течения гастростаза после резекций желудка без значимых изменений функционального состояния желудка, может быть объяснен изменениями в участке тонкой кишки, отключенной по Ру.

Для изучения характера восстановления моторной функции ЖКТ в послеоперационном периоде обследовали 153 пациента после различных хирургических вмешательств: группа 1 - плановые лапароскопические операции, группа 2 - стандартные операции на органах брюшной полости из лапаротом-ного доступа, группа 3 - оперативные вмешательства по поводу разлитого перитонита. Тяжесть перитонита оценивали по индексу MPI. Средний балл MPI составил 19,4±3,7 баллов. Операцию во всех случаях заканчивали дренированием брюшной полости, у 18 (58%) пациентов проводили перитонеальный ла-важ в течение 3-х суток, по стандартной методике. Характер и скорость восстановления моторной функции ЖКТ в послеоперационном периоде отличалось в зависимости от вида перенесенной операции (табл.13).

Таблица 13 Показатели электрической активности ЖКТ здоровых обследованных и паци-

ентов 1, 2 и 3 групп на 1-е сутки послеоперационного периода

Показатель Группы обследованных Желудок 12 пк Тощая кишка Подвздош. кишка Толстая кишка

Pi/Ps (%) Здоровые пациенты 25,5±8 3,1±1,2 5,6±1,9 14,4±3,5 52,4±9,2

Группа 1 24,8±4,7 3,6±1,3 6,5±1,8 16,3±4,8 48,6±7,9

Группа 2 28,6±5,9 4,8±1,2 10,5±1,6* 19,5±5,4* 35,1±7,3*

Группа 3 38,6±3,8* 3,8±1,9 23,2±6,4* 2б,7±6,8* 8,6±3.2*

Kritm Здоровые пациенты 6,1±1,5 1,7±0,8 2,7±1,2 4,Ш,8 12,6±4,4

Группа 1 5,9±1,4 2,4±0,6 3,3±1,2 4,2±0,9 13,6±3,4

Группа 2 5,4±1,2 2,2±0,8 3,5±1,4 4,8±1,2 14,5±4,8

Группа 3 3,8±2,6 1,4±0,8 1,8±1,1* 2,1±0,8* 4,3±2,2*

*р<0,05, по сравнению с здоровыми обследуемыми, Т-критерий Вилкоксона.

Показатели РДРв и Кпйп у больных 1 группы после плановых лапароскопических вмешательств на 1-е сутки послеоперационного периода достоверно не отличались от показателей здоровых обследуемых (р>0,05). Клинических

проявлений пареза ЖКТ у пациентов этой группы отмечено не было, восстановление моторной функции ЖКТ происходило самостоятельно, ни одному пациенту не потребовалось назначение препаратов, стимулирующих моторную функцию ЖКТ.

У пациентов 2-й группы на 1-е сутки послеоперационного периода было отмечено повышение показателя Р1\Рб на частотах тощей и подвздошной кишки и снижение Р№з на частотах толстой кишки по сравнению со здоровыми обследуемыми (р<0,05). Показатель Кпйп не отличался от здоровых пациентов. Это указывало на физиологическое снижение сократительной активности тонкой кишки после перенесенного оперативного вмешательства. Клинически нарушения моторной функции ЖКТ на первые сутки послеоперационного периода диагностированы у 76,9% больных второй группы.

У пациентов 3-й группы с распространенным перитонитом в первые сутки послеоперационного периода отмечалось повышение показателя Р1\Рб на частотах желудка, тощей и подвздошной кишки и его снижение на частотах толстой кишки по сравнению со здоровыми обследуемыми (р<0,05). Кроме того в третьей группе, в отличие от предыдущих, было отмечено снижение показателя Кпйп в 1,5-2 раза на частотах тощей, подвздошной и толстой кишки (р<0,05). Это указывало на развитие пареза ЖКТ. Клинически парез ЖКТ средней степени тяжести дна первые сутки послеоперационного периода развился у 71% больных третьей группы.

При анализе электрической активности ЖКТ на 3-е сутки послеоперационного периода показатели электрической активности ЖКТ у больных первой группы пациентов соответствовали показателям здоровых обследуемых, у больных второй и третьей группы было выявлено 2 варианта восстановления моторной функции ЖКТ:

1 вариант (физиологический) - выявлен у 90,7% больных 2-й группы и 58% больных 3-й группы. Характеризовался снижением показателей РШ'в на частотах тощей и подвздошной кишки до нормальных значений, нормальных

показателях КгПт и адекватном ответе на проводимую стимулирующую тера-

пию. Он указывает на физиологическое восстановлении моторной функции ЖКТ в послеоперационном периоде (рис.7).

Рисунок 7. ПЭГЭГ, электрическая активность, показатель Р№б на 3-е сутки послеоперационного периода у пациента 3-й группы, стимуляция прозерином. Физиологический вариант восстановления моторной функции ЖКТ

Примечание: на рис.7 повышение электрической активности на частотах тощей и подвздошной кишки при введении прозерина указывает на хороший эффект стимулирующей терапии.

2 вариант - выявлен у 9,3% больных 2-й группы и 42% больных 3-й группы. Для него характерно сохранение высоких, в 1,5-2 раза выше нормы, значений показателя Р1/Рз на частотах тощей и подвздошной кишки, низкого КгНт и отсутствие ответа на проводимую стимулирующую терапию. Он указывает на тяжелые нарушения моторной функции ЖКТ. У всех пациентов с данным типом моторной функции клинически выявлена картина пареза ЖКТ и показано проведение стимулирующей терапии под контролем ПЭГЭГ.

В группе из 76 пациентов с парезом ЖКТ проводился мониторинг электрической активности ЖКТ на фоне введения лекарственных препаратов, стимулирующих моторику ЖКТ, для исследования характера влияния на электрическую активность и моторную функцию ЖКТ и оценку эффективности проводимой терапии (табл.14). В качестве стимуляторов моторной функции ЖКТ использовали подкожное введение прозерина 0,5мг (1,0 мл) х 3 раза в сутки - 45 человек, внутривенное введение церукала 10мг (2,0мл) х 3 раза в сутки - 12 человек, внутримышечное введение убретида 0,5 мг (1,0мл) 1 раз в сутки -19 человек.

Таблица 14 Показатели электрической активности у пациентов с парезом ЖКТ без и с применением различных стимуляторов моторной функции

Показатель Группы обследованных Желудок 12 пк Тощая кишка Подвздош кишка Толстая кишка

Парез ЖКТ 38,6±3,8 3,8±1,9 23,2±6,4 26,7±6,8 8,6±3,2

Церукал 29,5±4,8* 3,3±1,1 4,5±1,6* 10,3±4,4* 13,2±5,4

Прозерин 12,3±2,5* 2,4±2,5 3,2±1,5* 14г3±2,5* 37,3±11,5*

Убретид 39,7±5,5 3,4±2,5 4,1±1,7* 19,1±4,8* 53,9±9,5*

Клип Парез ЖКТ 3,8±2,6 1,4±0,8 1,8±1,1 2,1±0,8 4,3±2,2

Церукал 1,54±0,3 2,7±0,5* 2,1±1,4 1,8±1,2 4,5±1,8

Прозерин 3,76±0,5 1,79±0,6 2,7±0,8* 1,9±0,5 3,1±0,9

Убретид 2,65±0,8 1,8±0,4 2,9±0,6* 2,7±0,5* 5,3±0,8*

*р<0,05, по сравнению с пациентами с парезом ЖКТ, Т-критерий Вилкоксона

При анализе эффективности консервативной терапии в зависимости от типа стимулятора были получены следующие данные:

Прозерин в стандартной дозе снижал показатель РуРб желудка, тощей и подвздошной кишки, повышал показатель Р1/Рз толстой кишки, и способствовал восстановлению сократительной активности и ритмичности сокращений проксимальных участков тонкой кишки. Положительный эффект от стимуляции прозерином получен у 93,3% больных с парезом ЖКТ. Критерием эффективности стимуляционной терапии являлось снижение показателя РьФв 3,2±1,5 и повышение показателя Кпйп 2,7±0,8 на частотах тощей кишки. По сравнению с прозерином, церукал способствовал восстановлению ритмичных сокращений двенадцатиперстной кишки (КгШп) и не оказывал влияния на ритмичность сокращений тощей, подвздошной и толстой кишки. Убретид не влиял на электрическую активность верхних отделов ЖКТ, снижал показатель Р1/Рз тощей и подвздошной кишки и значительно улучшал ритмичность сокращений нижних отделов ЖКТ. Однако у 2 (10,5%) пациентов был получен обратный эффект от проводимой терапии и отмечено стойкое снижение показателей РЬТб и Кгкт и угнетение ритмичности сокращений нижних отделов ЖКТ.

Поэтому для стимуляции моторной функции ЖКТ в послеоперационном периоде патогенетически оправдано применять прозерин; для стимуляции моторной функции верхних отделов ЖКТ использовать церукал; применять убре-

тид крайне осторожно только у пациентов с тяжелым парезом ЖКТ при отсутствии эффекта от других видов терапии.

Таким образом, в работе поставлены и решены задачи по изучению характера нарушений моторной функции ЖКТ у хирургических больных. Исследование моторной функции ЖКТ - практически целесообразное исследование для хирургической клиники, позволяющее патофизиологически обоснованно определять оптимальный для каждого больного объем оперативного лечения и осуществлять индивидуальный подбор лекарственной терапии. В работе предложена усовершенствованная методика исследования моторной функции ЖКТ - периферическая электрогастроэнтерография с компьютерной обработкой данных и математическим анализом основных показателей (патент РФ). Использование ПЭГЭГ в комплексе диагностике у хирургических больных позволяет: выявлять различные типы нарушений моторной функции как верхних, так и нижних отделов ЖКТ; проводить дифференциальный диагноз между механическим и функциональным характером нарушений; патофизиологически обосновывать показания к оперативному лечению; оценивать степень развития ишемии стенки кишки у больных с мезентериальным тромбозом; оценивать степень развития гастростаза, пареза ЖКТ и варианты восстановления моторной функции у пациентов в послеоперационном периоде; индивидуально подбирать лекарственную терапию и контролировать ее эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения моторной и эвакуаторной активности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются у 81,4% пациентов с патологией верхних отделов брюшной полости: в 100% случаев у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хронической дуоденальной непроходимостью; в 73,3% у пациентов с язвенной болезнью, в 81,9% у пациентов с неязвенной диспепсией.

2. Периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ) заключается в регистрации с электродов, расположенных на конечностях или передней брюшной

стенке электрических сигналов в диапазоне частот 0,01-0,25 Гц, соответствую-

щих электрическим и механическим явлениям в стенке пищеварительного канала, и в полной степени отражает динамику патофизиологических процессов, протекающих в органах желудочно-кишечного такта.

3. Основными показателями электрической активности ЖКТ по данным ПЭГЭГ являются: P(i)/PS (%), отражающий относительную электрическую активность каждого отдела ЖКТ, Ai/As (%), отражающий относительную амплитуду сигнала в каждом отделе ЖКТ и коэффициент ритмичности (Kritm), отражающий ритмичность сокращений каждого отдела ЖКТ. Показатели электрической активности коррелируют с клиническими данными, результатами рентгенологического и ультразвукового исследования и позволяют диагностировать как механические, так и функциональные нарушений сократительной активности ЖКТ с чувствительностью до 91,5-100%.

4. Электрофизиологическими критериями механических нарушений сократительной активности двенадцатиперстной кишки является увеличение амплитуды (Ai/As 26,4 ±2,6) и ритмичности (Kritm 4,9±0,4) ее сокращений. При функциональных нарушениях повышается электрическая активность двенадцатиперстной кишки натощак (Pi/Ps 11,4±3,5), а ритмичность (Kritm) и амплитуда (Ai/As) сокращений остаются в норме.

5. Увеличение электрической активности (Pi/Ps 32,8±4) и коэффициента ритмичности (Kritm 8,9±0,6) на частотах желудка указывают на мощные пропульсив-ные сокращения желудка при пищевой нагрузке и позволяют определить различную степень пилородуоденального стеноза. В диагностике формирующегося стеноза показатели ПЭГЭГ опережают клинико-рентгенологические данные и являются критерием выбора хирургического лечения.

6. У пациентов со спаечной болезнью брюшной полости ранним признаком нарушения пассажа по тонкой кишке является увеличение ее электрической активности (Pi/Ps 27,6±3,8) в 4,9 раз по данным ПЭГЭГ, что позволяет с чувствительностью 96% диагностировать наличие механического препятствия (спайки) и определять показания к лапароскопическому или открытому адгезиолизи-су вне проявлений ОКН.

7. Прогностически значимым критерием развития необратимой ишемии тонкой кишки является снижение показателей Р1/Рз до 2,4±0,6 и Кпйп до 1,9±0,4 на частотах тощей и подвздошной кишки, что позволяет подтвердить диагноз ме-зентериального тромбоза и является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

8. У пациентов в послеоперационном периоде происходит комплекс динамических изменений моторной функции ЖКТ, характеризующийся снижение сократительной активности желудка и тонкой кишки, что при ПЭГЭГ отражается в повышении электрической активности желудка (Р1/Рз 38,6±3,8), тощей (Р1/Рб 23,2±6,4) и подвздошной кишки (Р№з 26,7±6,8) при снижении ритмичности их сокращений (КгНт 1,8±1,1).

9. Темпы восстановления двигательной активности ЖКТ зависят от объема и тяжести перенесенного оперативного вмешательства. У 90,7% пациентов при неосложненном течении послеоперационного периода моторная функция восстанавливается к 3-м суткам после операции, критерием восстановления моторной функции при ПЭГЭГ является снижение электрической активности на частотах желудка (Р1/Рб 25,5±8) тощей (Р№з 5,6±1,9) и подвздошной кишки (Р1/Рз 14,4±3,5) и нормализация КпЬп 4,1±1,8.

10.ПЭГЭГ позволяет индивидуально подбирать стимулирующую терапию при парезе ЖКТ и оценивать ее эффективность в режиме реального времени; критерием эффективности стимулирующей терапии при парезе ЖКТ является снижение показателя Р1/Рз до 3,2±1,5 и повышение показателя Кпйп до 2,7±0,8 на частотах тощей кишки.

11.У пациентов после оперативных вмешательств на желудке происходит комплекс динамических изменений моторики желудка, ведущим в котором является снижение ритмичности его сокращений, что на ПЭГЭГ отражается снижением Кпйп 4,2±0,7. Механизмы и частота развития гастростаза зависят от типа выполненного вмешательства.

12.В клинической практике необходимо выделять механические и функциональные нарушения сократительной активности различных отделов ЖКТ. Под-

тверждение характера механической причины нарушений служит показанием к хирургическому лечению; подтверждение характера функциональной причины нарушений служит показанием к индивидуальному подбору консервативной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неинвазивность, простота проведения исследования и воспроизводимость, высокая специфичность и чувствительность методики периферической элек-трогастроэнтерографии позволяет рекомендовать ее применение, как в стационарах, так и амбулаторно при обследовании всех больных с заболеваниями пищеварительного тракта.

2. Необходимо выделять следующие типы нарушений сократительной активности верхних отделов ЖКТ:

• нарушения моторной функции желудка - механические (пилодуоденальный стеноз), функциональные (гастропарез);

• нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки - механические (механическая форма ХДН), функциональные (дискинезия ДПК по гипертоническому или гипотоническому типу);

• комбинированные функциональные нарушения верхних отделов ЖКТ (диско-ординация моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки);

3. У пациентов с функциональным характером нарушений необходимо проводить индивидуальный подбор терапии:

• при функциональных нарушениях сократительной активности желудка и дис-кинезии двенадцатиперстной кишки по гипотоничесокому типу необходимо назначать мотилиум в дозе 10 мг х 3 раза в сутки per os;

• при дискинезии двенадцатиперстной кишки по гипертоническому типу целесообразно назначать эглонил в малых дозах: 50 мг х 1раз в сутки per os;

• при комбинированных нарушений моторной функции верхних отделов ЖКТ необходимо назначать мотилиум 10 мг х 3 раза в сутки в комбинации с дюспа-талином в дозе 200 мг х 2 раза в сутки.

4. У пациентов с язвенной болезнью для диагностики ранних признаков пилоро-дуоденального стеноза целесообразно выполнять ПЭГЭГ в стандартном режиме с пищевой нагрузкой. Увеличение показателей Рь/Рэ до 35±3,8 и КпЦп до 8,7±0,6 на частотах желудка при пищевой стимуляции указывает на формирование стеноза выходного отдела желудка и может служить показанием к оперативному лечению, даже при отсутствии рентгенологических признаков стеноза.

5. У пациентов со спаечной болезнью брюшной полости, после купирования явлений ОКН для выбора дальнейшей хирургической тактики, помимо традиционного пассажа сульфата бария по ЖКТ, целесообразно выполнение полипозиционного УЗИ и ПЭГЭГ с пищевой провокацией. Увеличение показателей Р^ до 27,6±3,8 на частотах тонкой кишки указывает на механическое препятствие пассажу по тонкой кишке и является показанием к лапароскопическому или открытому адгезиолизису.

6. Использование мониторинга электрической активности ЖКТ на протяжении более 2-х часов у пациентов с подозрением на тромбоз мезентериальных сосудов позволяет динамически оценивать степень ишемии тонкой кишки. Снижение показателей РьФэ до 2,4±0,6 и Кгйт до 1,9±0,4 на частотах тощей кишки указывает на критическую степень ишемии тонкой кишки и является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

7. В послеоперационном периоде целесообразно выполнять мониторинг электрической активности ЖКТ с помощью ПЭГЭГ. Сохранение на третьи сутки послеоперационного периода высоких показателей Р1/Рб до 23,2±6,4 и низких показателей Кп&п до 1,8±1,1 тощей и подвздошной кишки указывает на развитие пареза ЖКТ и требует проведения интенсивной медикаментозной терапии.

8. Для стимуляции моторной функции ЖКТ в послеоперационном периоде патофизиологически оправдано применять прозерин в дозе 0,5мг (1,0мл) три раза в сутки подкожно так как он способствует восстановлению сократительной активности и ритмичности сокращений тонкой кишки.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Силуянов C.B., Закиров Д.Б. Рецидивная пеп-тическая язва, диагностика и тактика лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологин -1999.- № 4. Т.Х. - С. 43

2. Ступин В.А., Силуянов C.B., Смирнова Г.О., Страдымова Е.А. О причинах рецидива язв после операций на желудке. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2000.-№ 5. Т.Х. - С. 36.

3. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Силуянов С.Ви Закиров Д.Б., Баглаенко М.В. Особенности гастро-дуоденальной моторики при язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2001.-JY» 5.,T. XI. - С. 149.

4. Мишулин JI.E., Силуянов C.B., Смирнова Г.О., Ступин В.А., Трифонов М.М. Опыт применения прибора «Гастроскан-ЭКГ» в клинической практике // Материалы четвертой научно-технической конференции: Медтех-2002. -Турция: Анталия, 2002. С. 69.

5. Ступин В.А., Богданов А.Е., Смирнова Г.О., Закиров Д.Б., Силуянов C.B., Пар В.И., Баглаенко М.В. Периферическая компьютерная электрогастроэн-теромиография в диагностике нарушений моторики при язвенной болезни. //Сборник научных трудов седьмого научного конгресса с международным участием: Ультразвуковая лучевая и функциональная диагностика. М.:РНЦХ РАМН, 2002. - С. 363-367.

6. Ступин В.А., Баглаенко М.В., Силуянов C.B., Смирнова Г.О., Закиров Д.Б. Особенности моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде после оперативного лечения язвенной болезни. // Сборник научных трудов: Хирургические науки в России.-Орел.- 2003.- С. 75-76.

7. Ступин В.А., Силуянов C.B., Баглаенко М.В., Смирнова Г.О., Закиров Д.Б. Оценка моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта после оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003.- № 1. С. 178 -179

8. Силуянов C.B., Смирнова Г.О., Ступин В.А. Функциональная активность желудка и выбор метода операции при язвенной болезни // Современные проблемы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - Саратов. -2003. -С. 215

9. Ступин В.А., Богданов А.Е., Силуянов C.B., Закиров Д.Б., Смирнова Г.О. Функциональные методы диагностики в гастроэнтерологии // Сборник научных трудов по госпитальной хирургии.- М.:РГМУ,- 2003. -С. 8 - 15.

Ю.Нарезкин Д.В., Ступин В.А., Богданов А.Е., Закиров Д.Б., Смирнова Г.О. Возможности периферической электроэнтерографии в оценке функционального состояния и жизнеспособности кишки при ишемической стадии тромбоза мезентериальных сосудов. // Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2003.- №2.- С. 20-25.

11.Ступин В.А., Баглаенко М.В., Силуянов C.B., Закиров Д.Б., Смирнова Г.О. Возможности прогнозирования моторно-эвакуаторных нарушений желудка

после операций по поводу язвенной болезни // Сборник научных трудов: Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии. Рязань - Москва.,2004,- С. 165 -170.

12.В.А.Ступин, А.Е. Богданов, C.B. Силуянов, Д.Б. Закиров, Г.О. Смирнова. Современные подходы к хирургическому лечению язвенной болезни -функциональная гастроэнтерология — взгляд в будущее, исторические аспекты. //Сборник научных трудов. М.: РГМУ, 2004.- С. 154 - 166

13.Ступин В.А., Баглаенко М.В., Силуянов C.B., Смирнова Г.О. Моторно-эвакуаторная функция желудка у больных с гастростазом после операций при язвенной болезни // Материалы XIX всероссийской научной конференции: Физиология и патология пищеварения. - Сочи. -2004. -С. 169

Н.Смирнова Г.О., Силуянов C.B., Закиров Д.Б., Камкин Е.Г. Моторно-эвакуаторные нарушения при язвенной болезни желудка и 12- перстной кишки // Материалы XIX всероссийской научной конференции: Физиология и патология пищеварения. - Сочи. -2004. - С. 160

15.Силуянов C.B., Ступин В.А., Смирнова Г.О., Мишулин JI.E., Малькова Н.Я.Диагностические критерии внутрижелудочной многоканальной рН-метрии // Здравоохранение и медицинская техника - 2005 — № 10 - С. 32-35.

16.Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В., Силуянов C.B., Закиров Д.Б. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений мо-торно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта // Лечащий врач.- 2005. -№ 2.- С. 60 - 62.

17.Ступин В.А., Баглаенко М.В., Силуянов C.B., Закиров Д.Б., Смирнова Г.О. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике гастростаза после оперативного лечения язвенной болезни // Российский медицинский журнал. - 2005. - № 3. - С. 23 - 27

18.Ступин В.А. , Смирнова Г.О., Мударисов P.P., Закиров Д.Б., Хабши В., Алиев С.Р. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике спаечной болезни брюшной полости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2005.- № 3. T. IV. - С. 118.

19.Смирнова Г.О., Силуянов C.B., Закиров Д.Б., Баглаенко М.В., Лешихина Ю.А., Чижикова М.Д. Периферическая электрогастрография в диагностике моторно-эвакуаторных нарушений при функциональной диспепсии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2006.-JV» 6.-С.82

Ю.Мударисов P.P., Смирнова Г.О., Хабши В., Ступин В.А. Новые технологии в лечении и профилактике спаечной болезни брюшной полости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2006.-№ 6.-С.64

21.Ступин В.А., Силуянов С.В.Д Смирнова Г.О., Лешихина Ю.А., Закиров Д.Б. Моторно-эвакуаторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки при функциональной диспепсии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2008. -№ 1. T. V. - С. 212

22.Ступин В.А., Силуянов С.В.а Смирнова Г.О., Ардабацкий Л.А. Длительный

мониторинг моторики ЖКТ, новые возможности ПКЭГЭГ // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2009.- № 1. Т.Х. - С. 38.

23.Силуянов C.B.i Смирнова Г.О., Ардабацкий JI.A., Николаева A.C. Электрофизиологические критерии дуодено-гастрального рефлюкса // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2009.-№ 1.- T. X. - С. 39.

24.Джитава И.Г., Смирнова Г.О., Силуянов C.B., Кан В.И. Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях у пожилых // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2009. -№8. - с.72-78

25.Смирнова Г.О., Силуянов С. В., Ступин В. А. Варианты течения язвенной болезни // Материалы съезда терапевтов Юга России. - 2009. - С.81-82

26.Смирнова Г.О., Силуянов C.B., Богданов А.Е., Джитава И.Г. Варианты нарушения моторики желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2010. -№3.- С .35-39.

27.Джитава И.Г., Смирнова Г.О., Силуянов C.B., Богданов А.Е. Морфофунк-циональные особенности язвенной болезни у пациентов старшей возрастной группы // Вестник Российского государственного медицинского универ-ситета.-2010.- №5.-с.37-41

28.Джитава И.Г., Смирнова Г.О., Силуянов C.B., Богданов А.Е. Варианты течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Анналы хирургии.-2010.-№3 с.13-19

29.Джитава И.Г., Пасько В.Г., Смирнова Г.О., Матушкова О.С., Сивков A.C., Мартиросов A.B. Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Военно-медицинский журнал.-2010.-№10 с.67-69

30.Ступин В.А., Силуянов C.B., Смирнова Г.О., Собиров М.А. Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-2010.-№8.—С.28-33.

31.Смирнова Г.О., Силуянов C.B., Ступин В.А. Периферическая электрогаст-роэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2010. - №2-3.-С.84

32.Смирнова Г.О., Силуянов C.B. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике // Пособие для врачей под ред. проф. В.А. Ступина, М.: 2009,- 30с.

33.Ступин В.А., Богданов А.Е., Мишулин JI.E., Артемьев A.C., Лаврова Н.И., Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Закиров Д.Б., Силуянов C.B., Смирнова Г.О. Устройство для диагностирования моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта // Свидетельство на полезную модель №22867 от 10.05.2002

34.Ступин В.А., Богданов А.Е., Мишулин JI.E., Артемьев A.C., Лаврова Н.И., Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Закиров Д.Б., Силуянов C.B., Смирнова Г.О.

Способ диагностирования моторно-эвакуаторной функции ЖКТ // Патент РФ на изобретение № 2203612 от 10.05.2003 35.Ступин В.А., Богданов А.Е., Мишулин Л.Е., Артемьев A.C., Лаврова Н.И., Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Закиров Д.Б., Силуянов C.B., Смирнова Г.О. Способ диагностирования жизнеспособности кишки при мезентеральном тромбозе // Патент РФ на изобретение № 2208380 от 20.07.2003.

Список сокращений

БДС - большой дуоденальный сосочек

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ОКБ - острая кишечная непроходимость

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

ПЭГЭГ - периферическая электрогастроэнтерография

СРК - синдром раздраженной кишки

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХДН - хроническая дуоденальная непроходимость

ТВ+ПП - трункулярная ваготомия и пилоропластика по Финнею

ТВ+АЭ - трункулярная ваготомия и антрум резекция желудка

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

12 п. к. - двенадцатиперстная кишка

MPI - Мангеймовский перитонеальный индекс

Pi/PS - относительная электрическая активность

Kritm- коэффициент ритмичности

Pi/Pi+1 - коэффициент соотношения

Ai/As - относительная амплитуда сигнала

Формат 60x90/16. Заказ 1443. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Оглавление диссертации Смирнова, Галина Олеговна :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава Т. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ:.

1Л :Патофизиологические основы регуляции и нарушения моторнойфункции ЖКТ при ряде заболеваний брюшной полости.

1.21 Методы исследования моторной фикции ЖКТ. .28"

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 . Клиническая характеристика групп обследуемых.

2.2: Характеристика методов исследования.

2:2.1 .Рентгенологическое исследование.

2.2.2. Периферическая электрогастроэнтерография;.

2.2.3. Дополнительные методы исследования.:.

2.2.4. Статистическая обработка данных.

Глава 3. НАРУШЕНИЯ МОТОРНОЙ И ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ

ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ.

3.1. Моторная функция ЖКТ у обследуемых без патологии желудочно-кишечсного тракта.

3.2. Нарушение моторной функции пищевода.1.

3.3. Нарушения моторной функции желудка.

3.4. Нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки.

3.5. Комбинированные нарушения моторной функции верхних отделов ЖКТ.

3.6. Варианты нарушения моторной функции верхних отделов ЖКТ у пациентов с язвенной болезнью и функциональной диспепсией и возможности их коррекции.у.:.

Глава 4. НАРУШЕНИЯ МОТОРНОЙ И ЭВАКУАТОРНОЙ ФУКЦИИ

НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ (ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ).

4.1. Механические нарушения моторной функции нижних отделов

4.2. Функциональные нарушения моторной функции нижних отделов ЖКТ.

4.3.Нарушения моторной функции ЖКТ у пациентов с тромбозом мезентериальных сосудов.

Глава 5. НАРУШЕНИЯ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖКТ У БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

5.1. Нарушения моторной функции ЖКТ у послеоперационных больных, диагностика пареза ЖКТ.

5.2. Нарушения моторной функции желудка (гастростаз) у больных после операций на желудке.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Смирнова, Галина Олеговна, автореферат

Актуальность темы. Заболевания* желудочно-кишечного тракта занимают одно из первых мест среди хирургической патологии [Савельев В.С.,2007]. По данным отечественных^и зарубежных авторов,частота нарушений моторной функции ЖЕСТ при различных заболеваниях брюшной полости колеблется от 10% до 98,2% [Катаева Г.А. 1970; Белоусов A.C. 1978; Чернякевич С.А.1998; Хендрексон Д.М. 1997; Ивашкин В.Т. 1999; Маев И.В. 2002; Сту-пин В.А. 2009; Wung .X. 2003; Cuomo R. 2004; Riezzo G.2009; Kamiya Т. 2009].

Однако изучение моторной функции ЖКТ на сегодняшний день не включено в стандартные алгоритмы обследования большинства хирургических больных. Чаще всего это связано с несовершенством диагностических методов. Так частота выявляемости гастроэзофагеального и дуодено-гастрального рефлюкса колеблется от 16% до 56% и от 27% до 68% соответственно и зависит от метода обследования пациентов [Лиманов С.И. 1991, Саблин O.A. 1998, Чернякевич С.А. 1998, Выскребенцева С.А. 2002, Cucchia-ra S. 1997, DevanarayanaN.M.2008]. А наличие и степень выраженности рефлюкса всегда влияет на выбор метода лечения [Чернов В.Н. 1997, Abid S. 1

2007, Wieslaw Т. 2008]. Частота встречаемости нарушений моторной функции двенадцатиперстной и начальных отделов тонкой кишки по данным ряда авторов составляет от 17% до 60% [Ступин В.А. 1990, Рачкова Н.С. 2005]. А возможность их диагностики стандартными методами ограничена [Волкова Н.В.1983, Саблин О.А.2002, Li Y.S.2001]. t

Игнорирование характера и степени нарушений моторной функции ЖКТ до операции ведет к ухудшению результатов лечения, и может привести к развитию послеоперационных осложнений даже после оптимальных оперативных вмешательств [Закиров Д.Б.1994, Майстренко H.A. 1998, Петухов В.А. 2007, Pezzolla F. 1989, Tokutomi Y.2002]. Так, несмотря на очевидные достижения хирургии органов брюшной полости, удельный вес осложнений в послеоперационном периоде, связанных с парезом кишечника, остается высоким и колеблется от 5% до 50% [Гальперин Ю.М. 1975;Эттингер А.П. 1986; Грибков Ю.И. 1992; Augestad K.M. 2010]. В,разной степени выраженности-нарушения моторной функции ЖКТ встречаются как-после экстренных, так и плановых, и> даже небольших по объему лапароскопических, вмешательств, что увеличивает послеоперационную летальность, от 5% до 22%. [Карякин A.M. 1995, Абдуллаев Э.Г.1998, Майстренко H.A. 1998, Ко-ротько Г.Ф. 2003, Jimba-Y.2002]:

Кроме пареза ЖКТ в течение послеоперационного периода, свою лепту вносят нарушения моторной функции желудка - гастростазы. Развитие гаст-ростаза в послеоперационном периоде диагностируется у 3 - 37,2% пациентов [Ревин Г.О 2003, Баглаенко М.В. 2005, Eagon-JC 1992]. Он влияет на длительность стационарного лечения и имеет важное социально-экономическое значение. Изучение возможных патогенетических причин развития гастростаза представляется необходимым для уточнения показаний к видам оперативных вмешательств.

Большинство применяемых в настоящее время методов исследования моторной функции ЖКТ инвазивные и трудоемкие. Это значительно сужает объем их использования в хирургической клинике. [Линденбратен Л.Д.1974, Латыпов P.E. 2002, Кудряшова Н.Е. 2003, Talley N.J.1999, Sarna S.K. 2002]. Особенно остро эта проблема встает в ургентной хирургии, когда в результате отсутствия современных информативных методов исследования, хирурги вынуждены выполнять релапаротомии или лапароскопии для ревизии брюшной полости у пациентов с упорным течением пареза кишечника для своевременной диагностики ранней спаечной* кишечной непроходимости и ме-зентериального тромбоза [Гальперин Ю.М. 1975, Марстон А. 1989, Закиров Д.Б.1994].

Исходя из вышеизложенного, становятся понятным интерес, проявляемый клиницистами, к проблеме нарушений моторной функции пищеварительного тракта и стремление хирургов, патофизиологов, гастроэнтерологов получить методику, позволяющую неинвазивно и точно оценивать состояние моторики ЖКТ.

Для решения этой проблемы наиболее перспективны * методы* исследования моторной функции, основанные на оценке электрофизиологического состояния ЖКТ. В 1952-1954 годы известным отечественным, физиологом М.А. Собакиным была предложена методика регистрации электрических потенциалов желудка с поверхности тела. Модификацию метода осуществил B.F. Ребров (1974). Им была разработана классификация электрических сигналов, регистрируемых в полосе частот ЖКТ, в результате был создан метод периферической электрогастроэнтерографии. В дальнейшем, многочисленными исследователями было доказано существование тесной взаимосвязи, между электрической и сократительной деятельностью ЖКТ [Ногаллер A.M. 1971, Нотова О.Л. 1987, Дрендель С.Д. 1988, Ступин В.А.1990, .Закиров-Д.Б.1994, Ворновицкий Е.Г.1998, Тройская Н.С. 2005, Ли Л.Г. 2009, Chen J. 1993, Stendal С. 1997, Riezzo G.2001, Parkman H.P. 2003, Bracci F. 2003, Friesen CA 2006, Sha W. 2009]. Однако с этого времени как сам прибор, так и методика регистрации электрического сигнала и анализа получаемых данных значительно изменились. С появлением в медицине новых технологий и внедрения методов математического моделирования, стало возможным разработать более точные и достоверные прогностические критерии для диагностики различных вариантов нарушений моторики ЖКТ.

Таким образом, очевидна необходимость дальнейшего изучения механизмов развития основных нарушений моторной функции ЖКТ у хирургических больных и разработка алгоритма комплексного исследования* моторной функции ЖКТ в хирургической клинике с использованием современных не-инвазивных компьютерных методов диагностики. Это позволит как классифицировать нарушения моторной функции, так и индивидуализировать лечение каждого пациента: оценить возможности консервативной терапии; и выработать критеришдля выбора метода оперативного вмешательства Цель, работы: улучшение результатов диагностики и лечения нарушений моторной и эвакуаторной функции ЖКТ у больных с патологией органов брюшной полости. Задачи исследования:

2. Исследовать процессы? развития и частоту встречаемости основных нарушений моторной функции пищевода, желудка и двенадцатиперстной; кишки у больных с заболеваниями, верхних отделов пищеварительного канала; оценить патофизиологические механизмыразвития этой патологии.

3. Создать унифицированную схему обследования пациентов с нарушениями моторной функции ЖКТ с использованием современного компьютерного метода диагностики — периферической электрогаст-роэнтерографии (ПЭГЭГ), разработать систему послеоперационного мониторинга электрической и-двигательной активности ЖКТ.

4. Разработать на основании данных ПЭГЭГ электрофизиологические критерии механических и функциональных нарушений моторной функции ЖКТ. •

5. Выявить прогностически значимые показатели1 электрической активности ЖКТ для ранней диагностики нарушений моторной функции желудка при пилородуоденальном стенозе, тонкой кишки при спаечной болезни брюшной полости и мезентериальном тромбозе.

6. На основании данных послеоперационного мониторинга электриче

I . ' ской активности ЖКТ изучить частоту развития пареза ЖКТ и механизмы восстановления моторной функции у больных после различных операций на органах брюшной полости.

7. Выявить механизмы развития и оценить степень выраженности^ нас ■ ■ ■ ' • . . рушений моторной функции желудка у пациентов с язвенной? болезнью после различных оперативных; вмешательств:

8. На основании определения? медикаментозных воздействий различных . групп препаратов на двигательную и электрическую активность органов пищеварительного канала по данным ПЭГЭГ разработать-критерии эффективности консервативной терапии в до и послеоперационном периоде.

9. Разработать клиническую классификацию нарушений моторной функции ЖКТ по данным ПЭГЭГ.

Ю. На основании разработанной классификации выработать алгоритм тактики лечения хирургических больных в зависимости от типа нарушений моторной функции ЖКТ.

Научная новизна

Установлена взаимосвязь величины электрической активности и степени кровоснабжения стенки тонкой кишки, что может служить прогностическим критерием в ранней диагностике ишемиихтенки кишки при мезенте-риальном тромбозе. Изучены варианты восстановления моторной функции ЖКТ в послеоперационном периоде, установлен характер восстановления моторной функции ЖКТ независимости от типа оперативного вмешательства.

Доказано; что регистрация электрической активности позволяет оценить состояние сократительного аппарата ЖКТ, индивидуализировать показания к оперативному лечению, патофизиологически обоснованно подбирать консервативную терапию и оценивать ее эффективность в режиме реального времени.

Использован новый алгоритм компьютерного анализа электрического сигнала ЖКТ с помощью, как классического дискретного преобразования Фурье, так и вейвлет-преобразования сигнала, что позволяет более точно определять не только базовые изменения электрической активности ЖКТ, но и ее пиковые колебания за короткие промежутки времени. Такой анализ, как показала практика, позволяет более точно диагностировать нарушения моI торной функции ЖКТ и рефлюксы.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм обследования пациентов с заболеваниями пищеварительного тракта, как до операции, так и в послеоперационном периоде. На основании ПЭГЭГ создана программа послеоперационного мониторинга электрической и двигательной активности ЖКТ. Разработана унифицированная методика регистрации и клинической интерпретации показателей биоэлектрического сигнала при ПЭГЭГ. Выявлены нормы электрической активности ЖКТ у здоровых лиц и маркеры нарушений электрической активности при наиболее распространенных нарушениях моторной функции ЖКТ. Представлена сравнительная-характеристика стандартных методов обследования моторной функции ЖКТ и ПЭГЭГ с изучением их чувствительности и прогностической значимости. Выработаны электрофизиологические критерии дифференциальной диагностики механических и функциональных нарушений моторной и эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ. Разработаны диагностические критерии риска развития тяжелого пареза ЖКТ в послеоперационном периоде, критической ишемии кишки* у больных с ме-зентериальным тромбозом, механического нарушения пассажа по* тонкой кишке у больных со спаечной болезнью-брюшной полости. На основании изучения патогенетического влияния медикаментозных препаратов на электрическую и моторную активность ЖКТ создан алгоритм индивидуального подбора консервативной терапии и оценка ее эффективности: Учитывая не-инвазивность исследования и простоту интерпретации данных, разработаны показания для использования ПЭГЭГ у хирургических больных, как до операции, так и с первых суток послеоперационного периода.

Работа выполнена на базе кафедры Госпитальной хирургии №1 (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.А.Ступин) лечебного факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Министерства здравоохранения и социального развития РФ в Городской клинической больнице №15 им. О.М.Филатова г. Москвы (главный врач - д.м.н. профессор Тюлькина Е.Е.).

Внедрение в практику.

Метод периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ) и прибор «Гастроскан-ГЭМ», выпускаемый НПП «Исток-ситемы», внедрен в работу 69 лечебных учреждений Российской Федерации, в том числе 24 лечебных учреждений г.м/юквы. В рамках совместной научно-исследовательской работы коллектива кафедры госпитальной хирургии №1 л\ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с НПП «Исток-ситемы» г.Фрязино создан алгоритм расшифровки сигнала электрической активности ЖКТ на приборе «Гастроскан-ГЭМ». В результате был разработан и внедрен в практику современный алгоритм обследования и- клинической интерпретации показателей-электрической активности различных отделов ЖКТ. (Акт о внедрении и совместных исследованиях, Патент на изобретение РФ №2203612 от 10.05.2003).

Результаты, диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность хирургических, отделений- городской? клинической* больницы №15 им. О.М.Филатоваг. Москвы, гастроэнтерологического отделения больницы, Петра Великого г.Санкт-Петербурга, хирургических отделений и лаборатории; клинической; патофизиологии ФГУ ГНЦ Колопроктологии Рос-медтехнологий, гастроэнтерологического отделения Университетской детской клинической больницы Первого Московского государственного медицинского университета им. И;М.Сеченова;

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и кафедре пропедевтики внутренних.болезней ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 35 научных работ, из них 19 в.журналах, входящих в перечень, утвержденный ВАК РФ, опубликованы методические рекомендации, получено три патента на изобретение РФ: «Способ диагностирования моторно-эвакуаторной функции ЖКТ» патент РФ № 2203612 от 10.05.2003г., в соавторстве;

Способ диагностирования жизнеспособности кишки при мезентеральном тромбозе» патент РФ № 2208380 от 20.07.2003г., в соавторстве. «Устройство для диагностирования моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта» свидетельство на полезную' модель №22867 от 10.05.2002, в соавторстве. Результаты диссертации доложены на:

• 19-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» в г. Сочи (2004),

• 10-й Российской Гастроэнтерологической неделе в г. Москва (2005),

• 12-й Российской Гастроэнтерологической неделе в г. Москва (2006),

• 13-й Российской Гастроэнтерологической неделе в г. Москва (2008),

• 15-й Российской Гастроэнтерологической неделе в г. Москва (2009),

• 16-й Российской Гастроэнтерологической неделе в г. Москва (2010),

• 10-м Международном Славяно-балтийском форуме «Гастро-2010» в г. Санк-Петербург (2010),

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 294 источников, из них 122 отечественных и 172 зарубежных авторов. Работа снабжена 41 таблицей и 83 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта у хирургических больных: диагностика, выбор метода лечения"

выводы

Нарушения моторной и эвакуаторной активности пищевода, желудка и двенадцатиперстной* кишки встречаются у 81,4% пациентов с патологией верхние отделов «брюшной полости: в 100% случаеву пациентовс гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью и хронической дуоденальной непроходимостью; в 73,3% у пациентов с язвенной болезнью, в 81,9% у пациентов с неязвенной диспепсией.

Периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ) заключается в регистрации с электродов, расположенных на конечностях или передней брюшной стенке электрических сигналов'в диапазоне частот 0,01-0,25 Гц, соответствующих электрическим и механическим явлениям в стенке пищеварительного канала, и в полной степени отражает динамику патофизиологических процессов, протекающих в органах желудочно-кишечного такта.

Основными показателями электрической активности ЖКТ по данным ПЭГЭГ являются: P(i)/PS (%), отражающий относительную электрическую активность каждого отдела ЖКТ, Ai/As (%), отражающий относительную амплитуду сигнала в каждом отделе ЖКТ и коэффициент ритмичности (Kritm), отражающий ритмичность сокращений каждого отдела ЖКТ. Показатели электрической активности коррелируют с клиническими данными, результатами рентгенологического и ультразвукового исследования и позволяют диагностировать как механические, так и функциональные нарушений сократительной активности ЖКТ с чувствительностью до 91,5-100%.

Электрофизиологическими критериями механических нарушений сократительной активности двенадцатиперстной кишки является увеличение амплитуды (Ai/As 26,4 ±2,6) и ритмичности (Kritm 4,9±0,4) ее сокращений. При функциональных нарушениях повышается электрическая активность двенадцатиперстной кишки натощак (Pi/Ps 11,4±3;5), а ритмичность (Kritm) и амплитуда (Ai/As) ее сокращений остаются в норме:. Увеличение электрической; активности (Pi/Ps 32,8±4) и коэффициента; ритмичности (Kritm 8,9±0,6) на частотах желудка указывают на мощные пропульсивные сокращения желудкам при пищевой:«, нагрузке и позволяют определить различную степень стеноза выходного отдела желудка: В дИг агностике формирующегося^ стеноза показатели ПЭГЭГ опережают кл и-нико-рентгенологические данные, и являются критерием выбора? хирургического лечения'.

У пациентов?со спаечной- болезнью брюшной полости ранним признаком нарушения пассажа по тонкой кишке является увеличение ее электрической активности (Pi/Ps 27,6±3,8) в 4,9 раз по данным ПЭГЭГ, что позволяет с чувствительностью 96% диагностировать наличие механического препятствия (спайки) и определять , показания к лапароскопическому или открытому адгезиолизису вне проявлений ОКН;

Прогностически значимым критерием развития, необратимой, ишемии тонкой кишки является снижение.показателей-РУРз до 2,4±0,6 и,Kritm до 1,9±0>4 на частотах тощей: и подвздошной кишки, что позволяет подтвердить диагноз мезентериального тромбоза и является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

У пациентов в. послеоперационном* периоде^ происходит комплекс, динамических изменений моторной функции ЖКТ, характеризующийся снижение сократительной активности желудка и тонкой кишки, что при; ПЭГЭГ отражается в виде повышения электрической активности желудка (Pi/Ps 38,6±3,8), тощей (Pi/Ps 23,2±6,4) и подвздошной кишки (Pi/Ps 26,7±6,8) при снижении ритмичности их сокращений (Kritm 1, 8± 1', 1). Темпы восстановления двигательной активности ЖКТ зависят от объема и тяжести перенесенного оперативного вмешательства. У 90,7% пациентов; при неосложненном течении послеоперационного периода моторная функция восстанавливается к 3-м суткам после операции, критерием восстановления моторной функции при ПЭГЭГ является снижение электрической активности на частотах желудка (Р1/Рэ 25,5±8) тощей (Р1/Рэ 5,б±1,9) и подвздошной кишки (Р^Рэ 14,4±3,5) и нормализация Кгкт 4,1±1,8.

10. ПЭГЭГ позволяет индивидуально подбирать стимулирующую терапию при парезе ЖКТ и оценивать ее эффективность в режиме реального времени; критерием эффективности стимулирующей терапии при парезе ЖКТ является снижение показателя Р1/Рв до 3,2±1,5 и повышение показателя Кпйп до 2,7±0,8 на частотах тощей кишки.

11. У пациентов после оперативных вмешательств на желудке происходит комплекс динамических йзменений моторики желудка, ведущим в котором является снижение ритмичности его сокращений, что на ПЭГЭГ отражается снижением Кгкт 4,2±0,7. Механизмы и частота развития гастро-стаза зависят от типа выполненного вмешательства.

12. В клинической практике необходимо выделять механические и функциональные нарушения сократительной активности различных отделов ЖКТ. Подтверждение характера механической причины нарушений служит показанием к хирургическому лечению; подтверждение характера функциональной причины нарушений служит показанием к индивидуальному подбору консервативной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неинвазивность, простота, проведения исследования и воспроизводимость, высокая специфичность и чувствительность методики периферической, электрогастроэнтерографии позволяет рекомендовать ее применение; как. в стационарах, так и амбулаторно при обследовании' всех больных с заболеваниями пищеварительного тракта.

2. Необходимо выделять следующие типы нарушений сократительной активности верхних отделов ОККТ:

• нарушения моторной функции желудка — механические (пилодуодег нальный стеноз), функциональные (гастропарез);

• нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки — механические (механическая форма ХДН), функциональные (дискинезия ДПК по гипертоническому или гипотоническому типу);

• комбинированные функциональные нарушения верхних отделов ЖКТ (дискоординация моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки);

3. У пациентов с функциональным характером нарушений' необходимо проводить индивидуальный подбор терапии:

• при функциональных нарушениях сократительной активности желудка и дискинезии двенадцатиперстной кишки по гипотоничесокому типу необходимо назначать прокинетики: мотилиум в дозе 10 мг х 3 раза в сутки per os так как он снижает электрическую активность желудка и повышает ритмичность сокращений верхних отделов ЖКТ;

• при дискинезии двенадцатиперстной кишки по гипертоническому типу целесообразно назначать нейролептик эглонил в малых дозах: 50 мг х 1раз в сутки per os, так как он снижает электрическую активность, ритмичность и.амплитуду сокращений двенадцатиперстной кишки;

• при комбинированных нарушений моторной функции верхних отделов ЖКТ необходимо назначать прокинетики: мотилиум 10 мг х 3 раза в сутки в комбинации с миотропными спазмолитиками: дюспаталин 200 мг х 2 раза в сутки, так как они нормализуют координацию сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки;

4. У пациентов с язвенной болезнью для. диагностики ранних признаков пилородуоденального стеноза целесообразно выполнять ПЭГЭГ в стандартном режиме с пищевой нагрузкой. Увеличение показателей Pi/Ps до 35±3,8 и Kritm до 8,7±0,6 на частотах желудка при пищевой стимуляции указывает на формирование стеноза выходного отдела желудка и может служить показанием к оперативному лечению, даже при отсутствии рентгенологических признаков стеноза.

5. У пациентов со спаечной болезнью брюшной полости, после купирования явлений ОКН для выбора дальнейшей хирургической тактики, помимо традиционного пассажа сульфата бария по ЖЕСТ, целесообразно выполнение полипозиционного УЗИ и ПЭГЭГ с пищевой провокацией. Увеличение показателей Pi/Ps до 27,6±3,8 на частотах тонкой кишки указывает на механическое препятствие пассажу по тонкой кишке и является показанием к лапароскопическому или открытому адгезиолизису.

6. Использование мониторинга электрической активности ЖКТ на протяжении более 2-х часов у пациентов с подозрением на тромбоз мезенте-риальных сосудов позволяет динамически оценивать степень ишемии тонкой кишки. Снижение показателей Pi/Ps до 2,4±0;6^ и Kritm до 1,9±0,4 на частотах тощей кишки указывает на критическую степень ишемии тонкой кишки и является показанием к экстренному хирургическому вмешательству

7. В послеоперационном периоде целесообразно выполнять мониторинг электрической активности ЖКТ с помощью ПЭГЭГ. Сохранение на третьи сутки послеоперационного периода высоких показателей Pi/Ps до 23,2±6,4 и низких показателей Kritm до 1,8±1,1 тощей и подвздошной кишки указывает на развитие пареза ЖКТ и требует проведения интенсивной медикаментозной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Смирнова, Галина Олеговна

1. Абдуллаев Э.Г. Послеоперационная функциональная непроходимость кишечника//Автореф. дис. д-ра мед. наук.М 1998.-3 8с.

2. Андреев Г.Н. О кишечном тонусе // Мат. VII научн. конф. ИМО Нов ГУ. ВеликишНовгород. 2000: - Т. 2. - С. 193-196.

3. Багаев В;А., Пантелеева С.С. Афферентное звено в. системе бульбарной регуляцишмоторной функции желудка // Физиол. журнал им: И.М. Сеченова. -1996,- №5-6. С. 121-131.

4. Баглаенко М.В. Моторно-эвакуаторные нарушения желудка после оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Дис.канд. мед. наук.- М., 2005. 152 с.

5. Балыкина В.В. Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография как метод функционального контроля в процессе осуществления программы реабилитации // Сб.науч.тр. III Международной конф. по восстановительной медицине М., 2000. С. 244-245.

6. Бачев И.И. Современные методы исследования-моторной деятельности пищеварительного тракта // Хирургия., 1978: № 8. - С. 125-128.

7. Белоусов A.C. Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения//М., Медицина, 1978. 262с.

8. Белоусов A.C. Фармакологический-i анализ электрогастрограмм у людей //Клин;медицина. 1962. - №8. —С. 14-15 .

9. Биряльцев ВН., Бердников A.B., Филиппов В.А., Велиев H.A.// Электрогастроэнтерография в хирургической гастроэнтерологии. Казань: изд. Казан; гос. тех. ун-та. 2003. — 156 с.

10. Ю.Богач П.Г. Механизмы нервной регуляции моторной функции тонкого; кишечника // П.Г. Богач. Киев,1961. - 121с.

11. Буторова Л.И. Синдром: дуоденальной гипертензии; клинической значение и лечение // Двенадцатиперстная кишка в норме и патологии. Современное состояние проблемы и клинические перспективы. М., 2005. - С: 17-30.

12. Буянов В.М. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости // Медиц.,радиология, 1993. №4. - С.11-131

13. Васильев В:А., Т.С. Попова,,Н.С. Тройская Оценка двигательной активности органов желудочно-кишечного, тракта // Росс.журнал гастроэнтеролог, гепа-толог., колопроктолог. — 1995. — №4. — C.48154i. ;

14. Верзакова И.В., М.С. Кунафин, JI.H. Какаулина Ультразвуковая диагностика синдрома кишечной недостаточности в неотложной хирургии органов брюшной полости // Мат.науч. конф: «Новые технологии- в хирургии»., Уфа., 1998.-G. 134.

15. Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. // Челябинск: Южно-уральск. кн. изд-во. 1991. - 303 с.

16. Волкова Н.В. Оценка моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (обзор литературы)//Хирургия. 1983.-№4.-С. 101-106:

17. Ворновицкий Е.Г., Фельдштейн И.В. Использование накожной электрогаст-рографии для оценки состояния желудочно-кишечного тракта// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 1998. — Т. 126. - № 11. - С. 597600.

18. Выржиковская М.Ф. Рентгенологическая диагностика заболеваний двенадцатиперстной кишки// М.: Медицина, 1963. 201с.

19. Выскребенцева С.А., Алферов В.В., Ковалева H.A., Бобрышев Д.В., Пасечников В.Д. Электрическая активность желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Мат.З науч.конф. «Геллеровские чтения». 2002. -№ 1.-С. 76-83.

20. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника// М.: Медицина, 1975. — 134с.

21. Гальперин Ю.М., Ребров В.Г., Попова Т.С., Горин A.C., Опарин B.C. К вопросу о соответствии электрогастрографии двигательной активности, желудка // Современные вопросы электрогастрографии: Мат. I Всесоюз.конф. по электрогастрографии. 1975. - С. 60-62.

22. Гейбуллаев A.A. Электроэнтерография при ведении больных послеоперационной динамической кишечной непроходимостью и перитонитом // Анналы хирургии. —2000. — №1. — С.69-73.

23. Гончар Н.В., Петляков С.И; Думова Н.Б., Шац И.А., Стойкович С.П. Импе-дансометрический метод диагностики гастроэзофагеального рефлюкса // Метод. рекомендации. — СПб.: Береста, 2001. — 38 с.

24. Грибков Ю.И. Ранняя диагностика и лечение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта // Хирургия. 1992. -№2. — С. 120-123.

25. Грибков Ю.И., Игнатьев В.Г., Луцевич О.Э. Пути улучшения результатов лечения заболеваний тонкой кишки // Актуальные вопросы клинической медицины: Сб.науч. тр. М. 1991. - с.50-51.

26. Дренкель С.Д. Анализ моторной деятельности желудочно-кишечного тракта и его биоэлектрической активности на основе математических моделей // Ав-тореф. дис. .канд.мед.наук М.,1988. — 24с.

27. Жерлов Г.К. Современные тенденции диагностики и лечения гастродуоде-нальных язв // Бюллетень сибирской медицины. 2003. — № 4. - С. 5-14.

28. Ивашкин В.Т., Раппопорт С.И. Справочник практического врача по гастроэнтерологии. // М.: Советский спорт. 1999. - 432 с.

29. Карякпн А.М. Значение мониторинга двигательной активности тонкой кишки в послеоперационном периоде // Вест, хирургии. -1995., Т. 154; №2. — G. 4042.

30. Катнева Г.А. Изучение моторики кишечника у хирургических больных с помощью электрогастрографии //Вест, хирургии. -1970. -№9. С.51-55.

31. Кевеш JI.E. Рентгенокинематографическое исследование пищевода //JL, Медицина, 1970. -184 с.

32. Кишковский?А.Н. Дифференциальная диагностика в гастроэнтерологии-//М:, Медицина, 1984. -287с.

33. Климов П:К. Функциональные связи в пищеварительной системе // Л., Наука. -1976:-268 с.

34. Климов П.К., Барашкова Г.М. Физиология желудка: механизмы регуляции // Л., Наука.-1991.-С. 57-69.

35. Климов П.К., Устинов В.Н. Биоэлектрическая активность гладких мышц пищеварительного тракта и ее связь с сократительной деятельностью // Успехи физиологич. наук. 1973. — том 4. —№ 4. -G. 3-33.

36. Колунов A.B. Эндолимфатическая инфузия серотонина адипината в комплексном лечении послеоперационного пареза кишечника//Дисс^. канд.мед. Сп.-Б., 2007. -120 с.

37. Кольченко И.И. Рентгенконтрастные маркеры в оценке моторной функции толстой кишки при хроническом запоре //Рос. журнал гастроэнтерол., гепа-толог., колопроктолог. 2002. - №1, том. XII. — С. 50-57.

38. Коротько Г.Ф. Эвакуаторная деятельность гастродуоденального комплекса и ее энзимокоррекция при желчнокаменной болезни и после холецистэктомии

39. Рос. журнал гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог.,2003. №6, том. ХП1. — С.38-43.

40. Краснльникова Д.М. Электрогастрографня в оценке нарушений моторной, функции, желудочно-кишечного тракта у больных с острой кишечной непроходимостью //Казанский мед. журнал. -1989,,Том LXX, №6. — С. 457.

41. Кромин A.A. Отражение пищевой мотивации-в> моторной деятельности пищеварительного тракта //Дис.докт.мед.наук. Тверь, 1998. - 377 с.

42. Кудряшова Н.Е. Радионуклеидная оценка эвакуаторной функции желудка и пассажа по кишечнику при острой непроходимости тонкой кишки // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатолог., колопроктолог. 2003,№4. — С. 37-43.

43. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов> Д.Ф. Хронический панкреатит // М.: Медицина, 1985.-368 с.

44. Латыпов P.E. Состояние моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки, вовлеченной в спаечный процесс //Мат. 18 Всеросшауч. конф. «Физиология и патология пищеварения».,2002. Геленджик. - С.151.

45. Лебедев H.H.,Биоритмы пищеварительной системы // М.: Медицина, 1987. -104с.

46. Ли Л.Г. Информативные показатели периферической электрогастроэнтеро-граммы в оценке функционального состояния желудка и тонкой кишки // Ав-тореф. дисс.канд.мед.наук., М.,2009. -24с.

47. Ли Л.Г., Тропская Н.С., Кудряшова Н.Е., Попова Т.С. К вопросу об информативности периферической электрографии // Мат. 6-й Российской гастроэнтерологической недели, Рос. журнал гастроэнтерол., гепатолог., колопроктолог. -2000.-С.144

48. Линденбратен Л.Д. Медицинская рентгенология // М., Медицина. — 1974. -480 с.

49. Маев И.В. Синдром неязвенной диспепсии // Эксперимент, клин.гастроэнтеролог. — 2002. № 2. — С. 37-40.

50. Майстренко H.A. Моторно-эвакуаторные расстройства пищеварительного тракта в ранние сроки после операций на желудке. Сообщение 1. Моторно-эвакуаторные расстройства желудка //Вест, хирургии. 1998. - Т. 157. №4— С. 32-38

51. Майстренко H.A. Моторно-эвакуаторные расстройства пищеварительного тракта в ранние сроки после операций на желудке. Сообщение 2. Моторно-эвакуаторные расстройства тонкой кишки //Вест, хирургии. 1998. Т. 157. №5, - С. 23-28.

52. Майстренко H.A. Моторно-эвакуаторные расстройства пищеварительного тракта в ранние сроки после операций на желудке. Сообщение 3. Моторно-эвакуаторные расстройства толстой кишки //Вест, хирургии. 1998. Т. 157, №6,-С. 21-25.

53. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника.Патофизиология, диагностика лечение //М., Медицина. 1989. - 144с.

54. Ногаллер A.M. Новое в электрогастрографии // Тер.архив. 1971,№5. - С. 113-114.

55. Ногаллер A.M. Опыт электрогастрографического изучения моторной функции желудка в условиях клиники при помощи аппаратов ЭГС-3, ЭГС-4 // В кн. «Электрогастрография».- 1970.- Архангельск.- С.32-35.

56. Нотова О.Л. Оценка моторной деятельности желудка по данным периферической полиэлектрографии // Автореф.дис. .канд.мед.наук М., 1987. 26с.

57. Панков В.И. Профилактика и лечение послеоперационных динамических нарушений моторики желудочно-кишечного; тракта' клинико-экспериментальное исследование // Дис. .докт.мед.наук., Рязань. 1980: — 310с.

58. Петров В.И: Клинико-рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости//-М.,Медицина,1964. — 112с.

59. Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика дуоденогастрального рёфлюкса // Тер.Архив. 1991. - N 2. - С. 42-45.

60. Пиманов С.И., Сатрапинский В.Ю., Гордеев В.Ф. Ультразвуковая диагностика моторно-эвакуаторных нарзпиений желудка //Сов. медицина- 1991. -N 2. -С. 5-8.

61. Пономарева А.П. Значение определения биоэлектрической активности ЖКТ для диагностики и выбора лекарственной терапии нарушений моторно-эвакуаторной функции у детей // Автореф. дисс. .канд.мед.наук. М. - 2006., 25с.

62. Пономарева А.П., Рачкова Н.С., Бельмер С.В., Хавкин А.И. Периферическая электрогастроэнтеромиография в детской гастроэнтерологии // Методические рекомендации.,М. 2007. - 48 с.

63. Пшеничникова О.JI. Моторная функция пищеварительного тракта у спортсменов с различными психологическими особенностями // Автореф. дис. канд.биолог, наук., Челябинск. —2006. — 19с.

64. Рабухина H.A. Рентгенологическое1 исследование желудочно-кишечного тракта с применением фармакологический препаратов // М., Медицина. — 1971.-255с.

65. Расулов М.И-. Эндоскопические и электрографические особенности сезонного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Автореф.дисс. .канд.мед.наук., М. 1988. — 28 с.

66. Рачкова Н.С. Проблема дуоденальной гипертензии у. детей // Двенадцатиперстная кишка в норме и патологии. Современное состояние проблемы и клинические перспективы. М. 2005. - С.31-35.

67. Рачкова Н.С., Блат С.Ф., Ахвердян Ю.Р., Каган Ю.М. Оценка моторики верхних отделов ЖЕСТ у больных с функциональной диспепсией // Мат. ХП Конгресса дет. Гастроэнтеролог. России, М. 2005. - С. 296-298.

68. Ребров В.Г. Диагностическое значение электрогастрографии при заболеваниях гастродуоденальной системы //Автореф.дисс.канд.мед.наук., М. — 1975. -С. 25.

69. Ребров В.Г. Практические возможности электрогастрографии при различных способах ее отведения //Современные вопросы электрогастрографии: Мат. I Всесоюзной конференции по электрогастрографии., Н 1975. - С. 173-176.

70. Ребров В.Г., Станковский Б.А., Куланина Г.И. Особенности регистрации электрической активности желудка и кишечника с поверхности тела пациента // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатолог.колопроктолог. 1996. — Т. 6., № 2. - С. 48-52.

71. Ревин Г.О. Моторная функция толстой кишки после стволовой ваготомии с пилоропластикой: Клинико-экспериментальное исследование // Автореф. дис. канд.мед.наук., Сп-Б. 2003. - 21с.

72. Саблин O.A., Богданов И.В. Использование внутрипищеводной реографии для1 диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //Рос. журнал гастронтеролог., гепатолог., колопроктолог. 1998. - Т. 8, N 5. - С. 9-10.

73. Саблин О.А1,.Ериневич В:Б:, Успенский Ю;П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии; Учебно-методическое пособие// Сп.-Ь., -2002: 38с.

74. Савельев B.C., Магомедов М. С., Ревякии В.И., Кириенко П.А., Миронов А;В., Петухов В.А. Влияние операции холецистэктомии на моторику органов желудочно-кишечного такта //Эндоскоп: хирургия. 2007. - т. 13., №3. -с 32-39

75. Савинов И.П Нарушение тонуса и моторной функции двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим холециститом // Автореф. дис.канд.мед. наук//Л. 1975.-22с.

76. Свешников Д.С. Морфофункциональное исследование феномена симпатического усиления моторики двенадцатиперстной кишки // Мат. 6-й Российской гастроэнтерологической недели, Рос. журнал гастроэнтерол., гепатолог., колопроктолог. 2000. - С.112.

77. Сиваш Э.С. Возможности рентгенологического метода //М., Медицина; 1980.,-320с.

78. Собакин М.А. Клинико-физиологическая методика электрографического исследования моторной деятельности желудка при пищеварении // Бюлл.экспер. биологии.-1954. Т.38, №12. - С. 63-66;,

79. Собакин М.А. Новый принцип электрической стимуляции моторной'деятельности желудка //Мед. техника. — 1971. — №3. — С.15-17.

80. Собакин М.А. Физиологические поля желудка // Н., Наука, Сибирское отделение. 1978. - С. 25-64.

81. Собакин М.А. Электрографическое исследование моторной деятельности желудка при пищеварении в эксперименте и клинике //В кн. «Физиология и патология пищеварения». 1958. -М.,Т2-С. 147-160

82. Соколов JI.K., Минушкин. О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны // М.: Медицина. 1987. -279 с.

83. Солтанов В.В., Чумак А.Г. Симпатический нервный контроль двигательной активности тонкой кишки // Физиологический журнал СССР.4 1990. - Т. 76. - № 1. - С. 127-132.

84. Старостин Б.Д. Поддерживающая терапия функциональной диспепсии // Consilium Medicum. Экстравыпуск. 2005. - С. 7-10.

85. Ступин В.А. , Нотова О.Л., Федоров А.В., Васильев В.А., Дрендаль С.Д. Электрофизиологические методы исследования в хирургической практике. Методические рекомендации // М.:1987 19с.

86. Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования. Пособие для врачей // М.:2009. 27с.

87. Ступин В.А., Нестеренко Ю.А., Богданов А.Е., Федоров А.В. Хроническая дуоденальная непроходимость // М.:Медицина. -1990. -83с.

88. Турскова И.И. Гастроинтестинальная моторика и ее связь с некоторыми показателями вегетативного баланса при язвенной болезни //Клин. Медицина. -2002. №8. - С.38-41.

89. Удальцов Б.Б. Интрагастральные электрометрические исследования при гастродуоденальных заболеваниях// Дис. .канд. мед. наук. Л., 1981. -172 с.

90. Ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки: пособие для врачей //Оренбург, 1999.-59с.

91. Устинов В.Н. Биопотенциалы гладких мышц и сократительная деятельность желудка// Физиологический журнал СССР им. И.М.*Сеченова. 1975. - том 61.- №4. -С. 620-627.

92. Фролькис A.B. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. //М.-1991.-251 с.

93. Юб.Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения // М., Бином, С-Пб., Невский диалект. 1997. - С. 65-82.

94. Циммерман Я.С. Синдром функциональной (неязвенной) диспепсии: современные представления, спорные и нерешенные вопросы // Клин. Медицина. — 2004.-№5.-С. 16-22.

95. Чернов В.Н., Чеботарев А.Н., Донсков A.M. Гастроэнтерология методы исследования, приборы, автоматизированные системы и выбор метода лечения // Р-н-Д, Изд-во Рост, ун-та. 1997. — 464 с.

96. Чернякевич С.А. Моторная функция верхних отделов пищеварительного тракта в норме и при патологии //Рос. журнал гастроэнтеролог., гепатолог. колопроктолог. 1998. - №2. -С.33-39.

97. Чернякевич С.А. Моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки при дуоденальной язве и ее осложнениях // Рос. журнал гастроэнтеролог., гепатолог. колопроктолог. -1995. -T.V, №4. С.55-60.

98. Ш.Чистяков С.И. Моторика кишечника в послеоперационном периоде по данным фонографии брюшной полости // В кн. «Функциональная непроходимость пищеварительного тракта». —1967. — М., — С. 305-311.

99. Чурин Б.В. Мониторный контроль внутриполостного давления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта //Физиол. Человека. —2000. — Т. 18, №4. -С. 170-173.

100. Шаймарданов Р.Ш., Биряльцев ВН., Филиппов В.А. Электрогастроэнтеро-графия^в«диагностике пилородуоденальных язв // Клин.медицина. — 2003. № 1. —С. 45-47. • ,

101. Шалашов G.B., Рындин A.A., Турушев А.М. Способ восстановления мотор-но-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта // Патент Российской Федерации RU2240842,2007., 8 стр.

102. Шептуллин A.A., Голочсвская B.C. Прокинетики в лечении гастроэнтерологических заболеваний // Клиш фармакология и терапия. — 1996. № 5: — С. 94-96.

103. И8.Шляхова: Г.Н. Роль электрогастрографии в прогнозировании рецидива язвенной болезни у рабочих некоторых профессий // Сбор. «Инструментальные методы исследования во врачебной практике». -С., — 1996. С. 96-97.

104. Шмидт PI, Тевс F. Физиология человека, том 37/ М. -Мир. -2007. 228с.

105. Шуба;М.Ф. Электрофизиологические особенности гладких мышц желудочно-кишечного тракта //В кн. «Моторная функция желудочно-кишечного тракта». -1965. Киев. - С. 155-166.

106. Эттингер А.П. Основы регуляции электрической и двигательной активности желудочно-кишечного тракта//Рос. журнал гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог. 1998. - Т. 8. - № 4. - С. 13-17.

107. Эттингер А.П., Алекперов З.М., Поливода М.Д. Патогенез и лечение стойкого пареза кишечника при разлитом перитоните // Мат. 31-й Всесоюз.съезда хирургов: Медицина. -Ташкент. -1986. -С.80-81

108. Abell T.L., Malagelada J.R. Glucagon-evoked gastric dysrhythmias in humans shown by an improved electrogastrographic technique // Gastroenterology. — 1985. Vol. 88.-P. 1932—1940.

109. Abid S, Lindberg G. Electrogastrography: poor correlation with antro-duodenal manometry and doubtful clinical usefulness in adults // World J Gastroenterol. -2007 Oct 14; 13(38) -5101-7.

110. Akin A, SunHH. Non-invasive gastric motility monitor: fast electrogastrogranr// PhysioPMeas. 2002 Aug; 23(3):505-19:

111. Alvarez W. C. The electrogastrogram and what it shows // JAMA. 78(15): 111618, 1922.

112. Amend M. The sono-caplule: a new method for measuring gastrointestinal motility //Ultraschall.Med., 2001.,- Vol. 17.№6. -P.274-276.

113. Augestad K.M., Delaney CP. Postoperative ileus: impact of pharmacological treatment, laparoscopic surgery and enhanced recovery pathways // World' J Gastroenterol. 2010 May 7;16(17):2067-74.

114. Banach T, Ciecko-Michalska I, Cibor D, Szulewski P, Bogdal J, Thor PJ. Myoelectric activity of the stomach and esophageal pH changes in reflux disease // Folia Med Cracov. -2001; 42(l-2):53-61.

115. Blank E. Metods of assessing motility of the digestive system in children/E. Blank, C.T. Frantzides//Semin.Pediatr Surg. 1995. - Vol.4,№1. - P.3-8.

116. Bortoff A. Electrical activity of intestine reported« with pressure electrode //Am.JJPhysiol. 1961. - Vol.201. - P.209-217.

117. Bozler E. Reflex peristalsis of the intestine // Am. J.Physiol. 1949. - Vol.157. - P. 338-342.

118. Bozler E. The activity of the pacemaker previous to the discharge of musculus impulse // Am.J.Physiol. 1942. - Vol. 136. - P.543-551.

119. Bracci F. Role of electrogastrography in detection motility disorders in children affected by cronic intestinal pseudo-obstruction and cron's dis-ease//Eur.J.Pediatr.Surg. 2003. - Vol.13,№1. - P.31-34.

120. Brierley SM. All ahead stop! How intestinal motility adapts to cope with inflammation induced ulceration // J Physiol. -2010. -Mar l;588(Pt 5):753-4.

121. Buhmann S. Visualization and quantification of large bowel motility with function cine-MRI//Rofo.- 2005. Vol. 177, №1. - P.35-40.

122. Bures J, Kabelac K, Kopacova M, Vorisek V, Siroky M, Palicka V, Rejchrt S. Electrogastrography in patients with Roux-en-Y reconstruction-after previous »Billroth gastrectomy // Hepatogastroenterology. -2008. -Jul-Aug;55(85): 1492-6.

123. Carlson G.M., Bedi B.S., Code C.F. Mechanism of propagation of intestinal interdigestive myoelectric complex // Am. J. Physiol.- 1972.- Vol. 222, N 4.- P. 1027-1030.

124. Celebi Kobak A, Bor S. The acute effect of oral ethanol intake on gastric myoelec-trical activity in healthy volunteers // Turk J Gastroenterol. 2007 Dec;18(4):221-4.

125. Chang FY; Lu CL; Chen CY. Real-time display of stomach slow wave and its parameters in a newly designed electrogastrographic system // J Gastroenterol-2001; 36: 10-17.

126. Chen J. McCallum R.W.M.D. Clinical applications of Electrogastrography // The American journal of gastroenterol. 1993. Vol. 88. 9. - P. 1324-1336.

127. Chen J. Richards R. Frequensy components of the EGG and their correlations with gastrointestinal motility // Med. Biol. Eng.1 Comput. 1993. - Vol. 31.- P. 60-67.

128. Chen J., Richards R.D., McCallum R. W. The cutaneous electrogastrogram reveals important information about gastric motility// Gastroenterology. —1990. — Vol. 99. A1208.

129. Chen J.D.Z., Schirmer B.D., McCallum R. W. Serosal and cutaneous recordings of gastric myoelectrical activity in patients with gastroparesis // Am. J. Physiol! -1994.-P. 90-98.

130. Chen J; McCallum RW. Electrogastrographic parameters and their clinical* significance. In: Chen JZ, McCallum RW, eds. Electrogastrography, Principles and "Applications // New York: Raven Press Ltd. 1994. - P.45-74.

131. Chen J; Richards RD; McCallum RW. Identification of gastric contractions from the cutaneous electrogastrogram // Am J Gastroenterol 1994. 89:79-85.

132. Chong SK. Electrogastrography in cyclic vomiting syndrome // Dig Dis Sci. -1999. —Aug;44(8 Suppl):64-73

133. Chung S.A., Rotstein O., Greenberg G.R., DiamantN.E. Mechanisms coordinating gastric and small intestine MMC: role of extrinsic innervation rather than motilin // Am. J: Physiol.- 1994:- Vol. 267, N 5 Ptl.- P. 800-809.

134. Coenen C, Theus M; Theus U. Recording of data arid immediate interpretation of myoelectric activity of the stomach electrogastrography // Biomed Tech (Berl). -1992.-May; 37(5):99-105.

135. Coulie B., Camilliri M. Irritable bowel syndrome// Clin. Persp. Gastr. 1999. -Vol.31.-P.7-22.

136. Cucchiara S, Minella R, Riezzo G, et al. Reversal of gastric electrical dysrhythmias by cisaprid in children with functional dyspepsia. Report of three cases // Dig Dis Sci.-1992; 32:1136-1140.

137. Cucchiara S, Riezzo G, Minella R, Pezzola F, Giorgio I, Auricchio S. Electrogastrography in non-ulcer dyspepsia // Arch Dis Child. -1992; 67:613-617.

138. Cucchiara S. A normal gastrointestinal motility excludes chronic intestinal pseudoobstruction in children/ZDig.Dis.Sci. 2000. - Vol.45,№2. - P.258-264.

139. Cucchiara S. et al. Gastric electrical dysrhythmias and delayed"gastric emptying in gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol. 1997. Vol. 92(7). - P. 1077-1078.

140. Cullen J J. Effect of endotoxin on canine gastrointestinal motility and transit //J.Surg.Res. 1995. - Vol.58,№1. - P.90-95.

141. Cuomo R. Food intake gastrointestinal motility. A complex interapy //Nutr.Metab.Cardiovasc.Dis. 2004. - Vol. 14,№4. - P. 173-179.

142. Czerwionka-Szaflarska M, Parzecka M. Use of transcutaneous electrogastrography in the diagnostics of digestive tract diseases // Pol Merkur Lekarski-2006. -Dec;21 (126):585-9.

143. Daniel E.E. Electrical and contractile responses of the pyloric region to adrenergic and cholinergic drugs//CanadJ.Physiol,Pharmacol. 1966. - Vol. 44. — P. 951967.

144. De Sobral Cintra RJ, Tchervensky IV, Dimitrov VS, Mintchev MP. Optimal wavelets for electrogastrography // Conf Proc IEEE Eng Med1 Biol Soc. -2004. -P.329-32.

145. Defilippi C, Madrid AM, Defilippi C. Cutaneous electrogastrography: a new incorporated technique for the study of gastric motility // Rev Med Chil. 2002. -130(11):1209-16.

146. Deller D.J. Intestinal motility in manl//Gastroenterology.- 1965 Vol.48.- P.4557.

147. Devanarayana NM, de Silva DG, de Silva HJ. Gastric myoelectrical and motor abnormalities in children and adolescents with functional recurrent abdominal pain // J Gastroenterol Hepatol. -2008 Nov;23(l l):1672-7.

148. Dinning PG, Arkwright JW, Gregersen H, oG'grady G, Scott SM. Technical advances in monitoring human motility patterns // Neurogastroenterol Motil. -2010. -Apr;22(4):366-80.

149. Duron J J. Natural history of postoperative intraperitoneal adhesions. Surely, a question of the day//J-Chir.Paris. 1993. - Vol. 130,№10. - P.385-390.

150. Farrar J.T. Gastrointestinal smooth miscle fimsion/J.T. Farrar//Am.J.Dig.Dis. -1963.-Vol.8.-P.103-110.

151. Forys S, Rudnicki C, Walecka-Kapica E, Chojnacki J. Electrogastrography in various clinical forms of functional dyspepsia // Hepatogastroenterology. — 2006. -Jun;23(64): 1232-5.

152. Frasko R, Maruna P, Gurlich R, Trca S. Transcutaneous electrogastrography in patients with ileus. Relations to interleukin-lbeta, interleukin-6, procalcitonin and C-reactive protein // Eur Surg Res. 2008. -41(2): 197-202.

153. Friesen CA, Lin Z, Schurman JV, Andre L, McCallum RW. An evaluation of adult electrogastrography criteria in healthy children // Dig Dis Sci. -2006. -Oct;51 (10): 1824-8.

154. Fujimya M. Peptidergic regulation of gastrointestinal motility in rodents //Peptides. -2000.-Vol.21,№10. P. 1565-1582.

155. Geldof H; van der Schee EJ, van Blankenstein M. Electrogastrographic study of gastric myoelectrical activity in patients with unexplained nausea and vomiting // Gut. -1986.-27: 799-808.

156. GorardD, Farting M, Intestinal transit and anxiety and'depression // Motility. -1998; V.42, - P. 11-13.

157. Gregersen H. Impedance measuring system, for quantification of cros-sectional area in gastrointestinal tract//Med.Biol.Eng.Comp. 1991. - Vol.29: - P.108-110.

158. Hansen M.B. Neurohumoral control of gastrointestinal motility//Physiol.Res. — 2003. Vol.52, №1. - P. 1-30.

159. Hansen M.B. Small intestinal manometry//Physiol.Res. 2002. - Vol.51, №6. - P. 541-556.

160. Harvey R.F., Maud E.C., Broun A.M., Prognosis in the irritable bowel syndrome. A 5-year prospective study-// Lancet. 1997. - V.l. - P.963-965.

161. Hayashi T, Kinami S, Fushida S, Fujimura T, Miwa K, Inoue K. Evaluation of residual stomach motility after proximal gastrectomy for gastric cancer by electro-gastrography // Dig Dis Sei. 2006. -Feb;51(2):268-73.

162. Holmvall P, Lindberg G. Electrogastrography before and after a high-caloric, liquid test meal in healthy volunteers and patients with severe functional dyspepsia // Scand J Gastroenterol. 2002. -Oct; 37(10):1144-8.

163. Izzo A.A. Effect of» vanilloid drugs on gastrointestinal transit in mice//Br J.Pharmacol.« 2001!. - Vol.132, №7. - P. 141*1-1416.

164. Jebbink HJ, Van Berge-Henegouwen- GP, Bruijs PP, et ah Gastric myoelectric activity and1 gastrointestinal motility in patients with functional dyspepsia: Eur J-Clin Invest 1995; 25:429-37.

165. Jimba Y. Changes in gastrointestinal motility after subtotal« colectomy in digs //Surg.Today. 2002: - Vol.32,№12. - P. 1048-1057.

166. Jones MP, Shah D, Ebert CC. Effects of rabeprazole sodium on gastric"emptying, electrogastrography, and fullness // Dig Dis Sci. -2003. Jan; 48(l):69-73.

167. Kamiya T, Kobayashi Y, Hirako M, Misu N, Nagao T, Hara M, Matsuhisa E, Ando T, Adachi1 H, SakumaN, Kimura G. Gastric motility in patients with recurrent gastric ulcers // J Smooth Muscle Res. 2002. - Apr;38(l-2):l-9.

168. Karantanos T, Markoutsaki T, Gazouli M, AnagnouNP, Karamanolis DG Current insights in to the pathophysiology of Irritable Bowel Syndrome // Gut Pathog. -2010. May 13;2(1):3.r

169. Kasicka-Jonderko A, Jonderko K, Krusiec-Swidergol B, Obrok I, Blonska-Fajfrowska B. Comparison of multichannel electrogastrograms obtained with theuse of three different electrode types // J Smooth Muscle Res. 2006.-Jun;42(2-3):89-101

170. Kauer WK, Stein HJ, Balint A, Siewert JR. Transcutaneous electrogastrography: a? non-invasive method to evaluate post-operative gastric disorders?// Hepatoga-stroenterology. 1999: - Mar-Apr; 46(26): 1244-8*

171. Kellow. J.E. Principles of motility and sensation testing //Gastroenterol.Clin.North.Am. 2003. - Vol.32, 2. - P.733-750.

172. Kingma YJ. The electrogastrogram and its analysis // Crit Rev Biomed g. 1989. -17(2): 105-32.

173. Koch K.L., Stem R.M., Stewart W.R. et al. Gastric emptying and gastric myoelec-trical activity in patients with symptomatic diabetic gastroparesis: effect of long-term domperidone treatment//Am. J. Gastroenterol. 1989. - Vol.84. - P. 10691075.

174. Koch K.L., Sung-Pyo Hong, Lihua Xu. Reproducibility of gastric myoelectrical activity and the water load test in patients with dysmotility-Iike dyspepsia symptoms and in control subjects//J. Clin. Gastroenterol. 2000. - Vol. 31(2). — P. 125129.

175. Koch KL, Hong SP, Xu L. Reproducibility of gastric myoelectrical activity and the water load test in patients with dysmotility-like dyspepsia symptoms and in control subjects // J Clin Gastroenterol. 2000." - Sep; 31(2): 125-9.

176. Kohno N, Nomura M, Okamoto H, Kaji M, Ito S. The use of electrogastrography and external ultrasonography to evaluate gastric motility in Crohn's disease // J Med Invest. 2006. - Aug;53(3-4):277-84.

177. Koltzenburg M, Kress M, Reeh RW. The nociceptor sensitization by bradykinin does not depend on sympathetic neurons //Neuroscience. 1992; 46:465-473.

178. Kreis M.E. Evalution of the barostat for recordings of gastrointestinal motili-ty/M.E. Kreis, M.S. Kasparek, M.J. Starlinger et al.//Digestion 2000. -Vol.66,№4.- P. 213-221.

179. Larsen. S. The unstimulated Duodenal Pressure Activity in Healthy Humans //Scan J.Gastroenterol. 1987. - Vol.22,№131. - P. 1-36.

180. Leahy A, Besherdas K, Clayman C et al.: Abnormalities of the electrogastrogram in functional gastrointestinal disorders // Am J Gastroenterol. 1999. - 94: 10231028.r

181. O.Leahy A. et al. Gastric dysrhythmias occur in gastroesophageal reflux disease complicated by food regurgitation but not in uncomplicated reflux // Gut. 2001. -Vol. 48.-P. 212-215.

182. Leahy A; Besherdas K; Clayman C. Abnormalities of the electrogastrogram in functional-gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1023-8.

183. Lee H.R. Paraneoplastic gastrointestinal motor dysfunction: clinical and labarotory characteristics/H.R. Lee, V.A. Lennon, M. Camilleri et al.//AmJ.Gastroenterol. -2001. Vol.96,№2. - P. 373-379.

184. Lenz H. Zur Physiologie der Peristaltik des Dumdarms/H. Lenz//Dtsch.med.Wschs. 1965. -Bd.90: - S. 1657-1663.

185. Levanon D; Zhang M; Chen JD. Efficiency and efficacy of the electrogastrogram //Dig Dis Sci. 1998. - 43: 1023-30.

186. Levy J. Use of electrogastrography in children// Curr Gastroenterol Rep. 2002. -Jun; 4(3):259-65.

187. Li Y.S. Clinical study on effect of hewei capsule on promoting gastric dynamics //Zhongguo.Zhong.Xi.Yi.Lie.He.Za.Zhi. 2001. - Vol.21,№7. - P. 498-500.

188. Lin HH, Chang WK, Chu HC, Huang TY, Chao YC, Hsieh TY. Effects of music on gastric myoelectrical activity in healthy humans // Int J Clin Pract. 2007. -Jul;61 (7): 1126-30. Epub 2007 Mar 2.

189. Lorber S.N. Technical and.physiological*considerations in measuring gastrointes-tinalipressuries in man //Gastroenterology 1954. - Vol:27. - P:778-783.

190. Louis-Jacques O, Perman> JA. Gastroduodenal disorders in children // Curr Opin Gastroenterol: 2000. - Nov;16(6):522-6.

191. Matsuura Y, Yokoyama K, Takada H, Shimada K. Dynamics analysis of electrogastrography using Double-Wayland algorithm // Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2007. - 2007:1973-6.

192. McIntyre JA; Deitel M; Baida M et al. The human electrogastrogram at operation // Can J Sung. 1969: - 12: 275-84:

193. Mertz H, Fullerton Si Naliboff B, et al. Symptoms and perception in severe functional and organic dyspepsia // Gut. 1998: - 42:814-22.

194. Miele E. Persistence of abdominal gastrointestinal motility after operation for Hirschprung's disease/E. Miele, A. Tozzi, A. Staiano et al.//Am.J.Gastroenterol. -2000. — Vol.95,№5. — P. 1226-1230.

195. Miller T.G. Small intestinal intubation: experiences with a doublelumened tube //Ann.intern.Med. 1934. - Vol. 8. - P.85-92.

196. Muth ER, Koch KL, Stern RM, Thayer JF. Effect of autonomic nervous, system manipulations on gastric myoelectrical activity and emotional responses in healthy human subjects // Psychosom Med. 1999. - May-Jun; 61(3):297-303.

197. Nahm W, Stockmanns G, Daumer M, Abke J, Konecny E, Kochs E. Automatic EEG data processing in a multicenter study // Biomed Tech. Berl. - 1998; 43 Suppl: 146-7.

198. Parkman H.P. Role of nuclear medicine in evaluating patients with suspectedegastrointestinal'motility disorders // Semin.Nucl.Med. 1995. - Vol. 25, №4. - P. 289-305.

199. Pezzolla F. et al. Electrical activity recorded from abdominal surface after gastrectomy or colectomy in humans // Gastroenterology. 1989. - Vol. 97. - P. 313-320.

200. Pfaffenbach B, Wegener M, Adamek RJ, Ricken D. Electrogastrography in diagnosis of gastric motility disorders // Med Klin (Munich). 1995. - Mar 1; 90(3): 160-5.

201. Pfaffenbach B; Adamek RJ; Kuhn K et al. Electrogastrography in healthy subjects. Evaluation of normal values, influence of age and gender //Dig Dis Sci. 1995. -40: 1445-50.

202. Pietraszek S, Komorowski D. The simultaneous recording and analysis both EGG and HRV signals // Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2009: - 2009:396-9.

203. Portincasa P. Diffuse gastrointestinal dismotility by ultrasonography, manometrty and breath test in colonic inertia/Pi Portincasa,. At Moschetta, M. Giampaolo et al.//Eur.Rev.Med.Pharmacol.Sci. 2000. - Vol.4,№4. - P.81-87.

204. Powell R. On certain painful afflictions on the intestinal canal // Med. Trans. R. Gol.l Phys. 1988. - Vol. 6. - P.106-106.

205. Precioso AR, Pereira GR, Vaz FA. Gastric myoelectrical activity in neonates of different gestational ages by means of electrogastrography // Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 2003. - Mar-Apr; 58(2):81-90.

206. Qi Q.H. Effect of dachengqi granule on human gastrointestinal motili-ty//Zhongguo.Zhong.Xi.Yi.Lie.He.Za.Zhi. 2004. - Vol.24,№1. - P.21-24.

207. Qin X.Y. Effects of two methods of reconstruction1 of digestive tract after total gastrectomy on gastrointestinal motility in rats //World J. Gastroenterol. 2003. -Vol.9,№5. — P. 1051-1053.

208. Quick C, Kliem A, Berger S, Hocke M, Tancer M, Juckel G, Yeragani VK, Bär KJ Gastric dysmotility in major depression // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2009. - Oct 9., -14-18.

209. Rao S. Scintigraphy of the small intestine: a simplified standard for study of transit with reference to normal values //Eur.J.Nucl.Med.Mol.Jmaging. 2002. -Vol.29,№7. - P: 971-972.

210. Riezzo G, Chiloiro M, Russo F, demente C, Di Matteo G, Guerra V, Di Leo A. Gastric electrical activity and gastrointestinal hormones in dyspeptic patients // Digestion. 2001. - 63(l):20-9

211. Riezzo G, demente C, Leo S, Russo F. The role of electrogastrography and gastrointestinal hormones in chemotherapy-related dyspeptic symptoms // J Gastroenterol. -2005. -Dec;40(12):l 107-15.

212. Riezzo G. Gastric electrical activity and gastric empting in preterm newborns fed standart and hydrolysate formulus //J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 2001. — Vol.33, №3. - P. 290-295.

213. Ritchie J.A. Propulsion and retropulsion of normal' colonic contents //Anm.J.dig.Dis. 1971. - №16. - P. 697-704:

214. Rodriguez-Membrilla A., Martinez V., Himenez M. et al.' Is nitric oxide the final mediator regulating the migrating myoelectric complex // AmJ. Physiol. 1995. -Vol. 268, N 2. Pt. 1. - P.207- 214.

215. Roman C., Conella J. Extrinsic controc of digestive tract motility // Pysiology of the gastrointestinal tract Ed. by L.R. Johnson- New York: Raven Press. -1987. P. 507-553.

216. Rossi Z, Forlini G, Fenderico P, Cipolla R, Nasoni S. Electrogastrography // Eur Rev Med Pharmacol Sci. -2005. -Sep-Oct;9.- P. 29-35

217. Rudnicki C., Forys S., Stec-Michalska K. et al. Usefulness of electrogastrography in the differencial diagnosis of clinical forms of functional dyspepsia // Gut. —2009. 58 (Suppl D) A132.

218. Sanders KM. A case for interstitial cells of Cajal as pacemakers and mediators of neural transmission in the gastrointestinal tract // Gastroenterology. —1996. —Vol. 111.-P. 492-515.

219. Sarna S.K. Myoelectrical and contractile activities of the gastrointestinal tract // Schuster atlas of gastrointestinal motility in health and disease. -Hamilton; London. -2002. —234p.

220. Sarna S.K., Otterson M.F., Ryan R.P. at al. Nitric oxide regulates migrating motor complex cycling and its posrprandial disruption // Am. J.Physiol. -1993. -Vol. 265, M 4, Pt. 1. -P. 749-766.

221. Schamaun M. Electromyographya to determine viability of injured small bowel segments: An experimental study with preliminary clinical observations. // Surgery. -1967. 62. -P.899-909.

222. Sha W, Pasricha PJ, Chen JD. Correlations among electrogastrogram, gastric dysmotility, and duodenal dysmotility in patients with» functional dyspepsia // J Clin Gastroenterol. -2009. Sep;43(8):716-22.

223. Shiotani A, Iguchi M, Inoue I, Magari H, Yanaoka K, Tamai H, Kitauchi S, Ichinose M. Association between' gastric myoelectrical activity and intraluminal nitric oxide // Aliment PharmacoLTher. -2002. Apr; 16 Suppl 2:44-51

224. Simonian HP; Panganamamula K; Parkman HP; Xu X; Chen JZ; Lindberg G; Xu H; Shao C; Ke MY; Lykke M; Hansen P; Barner B; Buhl H. Multichannel electro-gastrography (EGG) in normal subjects: a multicenter study // Dig Dis Sei. -2004. -Apr; 49(4):594-601

225. Smout AJ; Van der Schee EJ; Grashuis JL. What is measured in electrogastrogra-phy?// Dig Dis Sei. 1980. - 25: 179-87.

226. Smout AJ; Van Schee EJ; Akkermans LM et al. Recording of gastrointestinal electrical* activity from surface electrodes // Scand J Gastroenterol. —1984. -96 (Suppl): S 11-18.

227. Smout AJ; Jebbink HJA; Samson M. Acquisition and analysis of electrogastro-graphic data. The Dutch experience // Electrogastrography, Principles and Applications. -New York: Raven Press Ltd. 1994: 3-30.

228. Smouth A.J. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract // Peters-fild. -1993.-313p.

229. Stanghellini V, Ghidini C, Maccarini MR, et al. Fasting and postprandial gastrointestinal motility in ulcer and non-ulcer dyspepsia // Gut. -1992. 33:184-90.

230. Stendal C. Practical guide to gastrointestinal'function testing // Tennessee: Blackwell Science. 1997. -281 p.

231. Stendal C. Electrogastrography. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing // Medtronic Gastrointestinal. -1997. P. 202-207.

232. Takaki M, Suzuki H, Nakayama S. Recent advances in studies of spontaneous activity in, smooth muscle: ubiquitous pacemaker cells // Prog Biophys.Mol Biol. — 2010.-5: P. 26-29

233. Talley N.J, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Malagelada JR, Tytgat GN. Functional gastroduodenal disorders // Gut. -1999. Sep; 45 Suppl 2:1137-42.

234. Taylor H.J., Code C. Localization of the duodenal pacemaker and its role in the organization of duodenal myoelectric activity. Gut. - 1971,12. -P. 40.

235. Tirsi A. Gastrointestinal motility disturbances in celiac disease//J. Clin. Gastroenterol. 2004. - Vol. 38, №8. - P. 642-645.

236. Tokmakii M. Analysis of the electrogastrogram using discrete wavelet transform and statistical methods to detect gastric dysrhythmia // J Med Syst. -2007. -Aug;31 (4):295-302.

237. Tokumaru O, Mizumoto C, Takada Y, Tatsuno J, Ashida H. Vector analysis of electrogastrography during motion sickness // Japan Dig Dis Sci. -2003. -Mar; 48(3):498-507.

238. Tokutomi Y. Genetic basis of automic gastrointestinal motility and pathophysioelogical models //Nippon.Yakurigaku. Zasshi. 2002. - Vol. 119, №4. - P. 227234.

239. Tolj N, Luetic K, Schwarz D, Bilic A, Jurcic D, Gabric M. The impact of age, sex, body mass index and menstrual cycle phase on gastric myoelectrical activity characteristics in a healthy Croatian population // Coll Antropol-2007-Dec;31(4):955-62.

240. Uc A., Hoon A., C. Di Lorenso Antroduodenal manometry in children with no upper gastrointestinal symptoms //Scand.J.Gastroenterol. 1997. - Vol.32, №7. -P. 681-685.

241. Uscinowicz M, Jarocka-Cyrta E, Kaczmarski M. Electrogastrography in children« with functional abdominal pain and gastritis // Pol Merkur Lekarski. —2005. -Jan;18(103):54-7. '

242. Uscinowicz M; Jarocka-Cyrta. E; Kaczmarski M. Electrogastrography in children with functional abdominal pain and1 gastritis // Pol Merkuriusz Lek. 2005. -Jan; 18(103):54-7

243. Van Schee EJ; Grashuis JL. Running spectrum analysis as an aid in the representation and interpretation of electrogastrographic signals // Med Biol End Comput. -1987. 25: 57-62.

244. Vasiljev V.A. Self organization in Mechanical function of Gastrointestinal Tract/V.A. Vasiljev, S.D. Drendel, O.L. Notova//J.Nonlinear. Biol. - 1990. - Vol. 1.-P. 38-47.

245. Verhagen MA; Van Schelven LJ; Samsom M. Pitfalls in the analysis of electrogastrographic recordings // Gastroenterology. 1999. - 117: 453-60.

246. Von der Ohe M.R. What have radiopaque markers and scintigraphy to» offer //Materials of Falk Symposium 95 Kluwer Academic Publishers 1997. - P. 238242.

247. Walsh J.W., Hasler W.L., Nugent C.E. Progesterone and estrogen are potential mediators of gastric slow wave dysrhythmias in nausea of pregnancy // Am. J. Physiol. 1996.-Vol. 270.-P. 506-514.

248. Weber G., Kohatsu S. Pacemaker localizationand electricl conduction patterns in the canine stomach // Gastroenterology. -1970. 59.- P. 717.

249. Wheaton L.G., Strandberg J. A comparison of three techniques for intraoperative prediction of small intestinal injury. // J. Am. Animal. Hosp. Assoc. -1983. 19 p.897-902.

250. Wu C.L. Effect of evodamine on gastrointestinal motility in male rats //EurJ.Pharmacol. -2002. Vol. 457, №2-3. - P. 169-176.

251. Wung X. Gastrointestinal motility dismotility in patiets with acute pancreatitis //J. Gastroenterol. Hepatol. 2003. - Vol. 18, №1. - P. 57-62.

252. You CH, Lee KY, Chey WY, et al. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating, and vomiting // Gastoenterol. 1980. — 79:311-14.

253. Zangen T. Gastrointestinal motility and sensory abdominals may contribute to food refusal in medically //J.Pediats.Gastroenterolgy Nutr. 2003. - Vol. 37, №3. - P. 287-293.

254. Zhang F. Noninvasive measurement of gastric empting rates and gastric motility //Zhogguo.Yi.Liao.Xie.Za.Zhi. 2001. - Vol. 25, №4. - P.209-212.

255. Zhang X. Effect on gastrointestinal function of Polydonum paleaceum //Zhong.Yao.Cai. 2002. - Vol. 25, №3. - P. 192-193.

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта у хирургических больных: диагностика, выбор метода лечения

Оглавление диссертации Смирнова, Галина Олеговна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Смирнова, Галина Олеговна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Смирнова, Галина Олеговна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций