Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Нарушения микрогемодинамики в развитии синдрома полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой

005052617

На правах рукописи

Токмакова Татьяна Олеговна

НАРУШЕНИЯ МИКРОГЕМОДИНАМИКИ В РАЗВИТИИ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Я 4 О ИТ 2012

Санкт-Петербург 2012

005052617

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Евгении Валерьевич Официальные оппоненты:

Киров Михаил Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образвательное учреждение высшего профессионального образования «Северный медицинский университет (г.Архангельск)» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, профессор

Гордеев Владимир Ильич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии, заведующий

Ведущая организация: Федеральное государственное казенное военное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российски Федерации.

Защита состоится «15» октября 2012 года в «12» часов на заседании совета по защите диссертаций па соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат диссертации разослан «14» октября 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.02 доктор медицинских наук, профессор

В.Г. Мазур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, травматизм занимает третье место в ряду причин общей смертности населения, а в группе лиц моложе 45 лет - первое место [Братищев И.В., 2002]. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является ведущей причиной летальности травматологических больных [Kalsotra А., 2007]. Высокий уровень смертности и инвалидизации пациентов при повреждениях головного мозга обусловливает несомненную социально-медицинскую значимость проблемы ЧМТ.

Основные звенья патогенеза ЧМТ - гипоперфузия, метаболический ацидоз, отек головного мозга, массивный выброс тканевых факторов агрессии -являются пусковыми моментами для формирования неинфекционного системного воспалительного ответа, приводящего к развитию полиорганной недостаточности (ПОИ). В качестве центрального механизма патофизиологии в развитии полиорганных нарушений современные исследователи рассматривают микроцирку ляторную дисфункцию.

Возможные механизмы, приводящие к микроциркуляторной дисфункции при травме, включают: тканевую гипоксию [Rivers Е., 2001]; эндотелиальную дисфункцию [Aird W.C., 2003]; активацию коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза [Yan S.B., 2001]. Вышеприведенные нарушения способствуют развитию эффекта периферического микроциркуляторного шунтирования [Spronk P.E., 2004].

Снижение экстракции кислорода в условиях критического состояния -вопрос дискуссионный [Cain S.M., 1991]. Он заключается в объяснении причин данного феномена: связано ли это с патологической разнородностью кровотока из-за дисфункции ауторегуляторных механизмов и микроциркуляторной дисфункции или же с митохондриальной дисфункцией с ассоциированным нарушением окислительного фосфорилирования [FinkM., 1997]. Эти факторы, как в отдельности, так и в различных сочетаниях, являются определяющими в развитии органной дисфункции [Ince С., 2005].

Представляются актуальными анализ вариантов расстройств микроциркуляции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), связи между нарушениями микроциркуляции и развитием осложнений ЧМТ; разработка алгоритма коррекции микроциркуляторных нарушений, направленной на снижение риска развития осложнений ТЧМТ.

Цель исследования - улучшение результатов лечения пострадавших с ТЧМТ путем изучения закономерностей изменения микроциркуляции и транспорта кислорода для разработки и внедрения алгоритма их диагностики и коррекции.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить динамику нарушений микроциркуляции у пострадавших с изолированной ТЧМТ.

2. Оцепить динамику системного и регионарного кислородного транспорта у пострадавших с изолированной ТЧМТ.

3. Определить диагностическую и прогностическую значимость полученных критериев для ранней диагностики ПОН у пострадавших с изолированной ТЧМТ.

4. Разработать клинически и лабораторно обоснованный алгоритм коррекции расстройств микроциркуляции путем проведения дифференцированной инфузионной терапии у пострадавших с изолированной ТЧМТ.

Научная новизна работы определяется следующими конкретными результатами исследования:

Проведена оценка взаимосвязи изменений транспорта кислорода с нарушениями в системе микроциркуляции, измененной методом лазерной доннлеровской флоуметрии (ЛДФ) у пострадавших с ТЧМТ. Установлено, что одним из механизмов нарушения экстракции кислорода является диерегуляция тканевого кровотока. Доказана взаимосвязь нарушений микроциркуляции с тяжестью повреждения головного мозга. Показано, что нарушения микроциркуляции являются важным фактором развития ПОН. Доказано, что одним из способов эффективной коррекции нарушений микроциркуляции является дифференцированная инфузионная терапия.

Практическая значимость работы связана с возможностью использования в клинической практике знаний о том, что:

1. Критериями критического уровня тканевой перфузии, по данным ЛДФ, являются: снижение показателя микроциркуляции (ПМ) менее 4 пф. ед., кардиоритмов менее 0,06 мин.'1, повышение показателя шунтирования (ПШ) более 1.

, 2. Повышение степени диерегуляции тканевого кровотока приводит к нарушению потребления кислорода, механизма экстракции кислорода.

3. Прогностически неблагоприятным в плане риска развития ПОН считается степень тяжести по шкале SOFA более 9 баллов, по шкале APACHE II более 20 баллов, при наличии 3-й степени тяжести повреждения головного мозга но шкале Marshall.

4. Разработка алгоритма ранней целенаправленной терапии для коррекции микроциркуляции позволит снизить частоту летальных исходов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Одним из механизмов развития ПОН является нарушение тканевой перфузии, а также диерегуляция микроциркуляции.

2. Нарушение транспорта кислорода играет одну из ключевых ролей в риске развития неблагоприятных исходов у пострадавших с ТЧМТ.

3. Снижение показателей тканевой перфузии у пострадавших с изолированной ТЧМТ связано с риском развития ПОН и частотой летальных исходов.

4. Использование в составе инфузионной терапии 6%-го гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) 130/0,4 или 4 %-го модифицированного желатина в дозировках 5-6 мл/кг улучшает тканевую перфузию за счет влияния на механизмы ее регуляции.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в докладах и обсуждены на 12-м съсзде Федерации анестсзиологов-реаниматологов (Москва, 2010), на научно-практической конференции, посвященной 80-летню городской клинической больницы № 1 (Новокузнецк, 2010), па 13-й Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и 1-й Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященных 75-летию НИИ общей реаниматологии им. В. А. Нсговского РАМН (Москва, 2011), в городской клинической больнице №1 (Новокузнецк, 2011), на Беломорском симпозиуме (IV Всероссийской конференции с международным участием) (Архангельск, 2011). Но теме диссертации опубликовано 5 тезисов и 4 статьи, в том числе 4 - в журналах, включенных в перечень ВАК.

Внедрение результатов исследования. Основные теоретические положения и практические разработки исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»

Минздравсоцразвития России. Разработанный алгоритм ранней целенаправленной терапии микроциркуляторных нарушений используется н работе отделений реанимации МБУЗ «Городская клиническая больница №3 им. М. Л. Подгорбунского» (Кемерово).

Объем il структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 211 источников (56 на русском и 155 на иностранных языках). Текст работы содержит 20 рисунков и 31 таблицу.

Личный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичпого материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации осуществлены лично автором.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проспективно исследовано 69 пострадавших с диагнозом «изолированная тяжелая закрытая/открытая черепно-мозговая травма» (ушибы головного мозга изолированно или в сочетании с эпи- и субдуральными гематомами). Все больные находились на лечении в отделении реанимации и анестезиологии МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунского» (Кемерово). Период исследования составил 2 года - с 2009 по 2011 г. Основную группу составили 29 пациентов. Ее разделили на 2 подгруппы: выжившие - 14 человек, умершие - 15 человек. Группу сравнения составили 60 пациентов (группа с проведением дифференцированной инфузионной терапии в зависимости от. изменения микроциркуляции). Данную группу разделили на подгруппы: с использованием ГЭК (п = 14, ГЭК 6 % 130/0,4); с использованием модифицированного желатина (п=16, 4%-й модифицированный желатин); с использованием сбалансированного раствора кристаллоидов (п =14); с использованием 0,9 %-го раствора натрия хлорида (п = 16). Критерии включения в исследование: пострадавшие с изолированной ТЧМТ в возрасте от 18 до 60 лет; уровень утраты сознания по шкале ком Глазго (ШКГ) от 6 до 8 баллов; отсутствие сопутствующей соматической патологии, известной на момент включения в исследование. Критерии исключения: пострадавшие с изолированной ТЧМТ в возрасте менее 18 и более 60 лег; уровень утраты

сознания по ШКГ менее 5 и более 8 баллов; пострадавшие с сочетанной ЧМТ; больные с хронической соматическтой патологией в стадии декомпенсации, известной на момент включения в исследование (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, тяжелые хронические болезни органов дыхания, хроническая сердечная недостаточность и др.).

Таблица 1 - Клиническая характеристика по группам пострадавших с ТЧМТ

Показатель Значение показателей в группах

Основная группа (п = 29) Группа сравнения (п = 60)

Мужчины/женщины, п 24 5 45 1 15

Возраст, годы (M ± m) 43,3 ±2,9 42,2 ±3,5

ШКГ, баллы (M ± ш) 7,03 ± 0,2 7,05 ± 0,2

Оперировано/не оперировано, п 18 11 40 20

Умершие/выжившие в течение 28 дней, п 15 14 31 29

Объективная оценка степени тяжести состояния больных проводилась по ШКГ [Teasdale G.M., 1974] и ЛРЛСНЕ II [Knaus W.А., 1985]. Тяжесть повреждения головного мозга оценивалась по шкале, основанной на признаках компьютерной томографии Marshall [Marshall L.F., 1991]. Тяжесть IIOII - по шкале SOFA в динамике по точкам исследования [Vincent J.L., 1996]. Пострадавшим проводились декомпрессивная трепанация черепа, удаление гематом по нейрохирургическим показаниям. Всем больным исходно и в динамике после операции проводилась компьютерная томография. Таким образом, основная группа по характеру и локализации повреждения, объему оперативного вмешательства, степени утраты сознания, возрасту и полу была сопоставима с группой сравнения (р > 0,05) (см. табл. 1).

Контрольную группу составили 22 практически здоровых донора-добровольца. Их средний возраст - 43,14 ± 1,5 года. Данные контрольной группы приняты за вариант нормы микроциркуляции. Контрольные параметры газотранспортной функции и системной гемодинамики использовались на основании литературных данных [Марино ПЛ., 1998; Рябов ГА., 1988].

Всем пациентам проводилось стандартное обследование при поступлении в клинику. Оно включало: клинико-лабораторную оценку состояния больного с определением степени тяжести травмы, осмотр нейрохирурга и смежных

специалистов, оценку неврологического статуса по принятой в клинике методике, нейровизуализацию, ультразвуковое исследование но показаниям, контрольные заборы анализов (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, показатели газового состава крови и кислотно-щелочного состояния). Этапы исследования: 1, 2, 3, 4, 5 и 7-е сутки от поступления пострадавших в стационар. Всем пострадавшим проводился гемодинамический мониторинг неинвазивным методом гетраполярной импедансной реовазографии аппаратом «Диамант-М» (НПО «Диамант», Санкт-Петербург) [Тищенко М.И., 1989]. Определяли: среднее артериальное давление (АДер.), частоту сердечных сокращений, общее периферическое сосудистое сопротивление, ударный объем, минутный объем кровообращения (МОК), ударный и сердечный индексы (СИ), центральное венозное давление (ЦВД). Микроциркуляция оценивалась методом ЛДФ с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-02) отечественного производства (НПО «Лазма», Москва). Микроциркуляция оценивалась на коже тыльной поверхности предплечья на 4 см выше шиловидного отростка лучевой и локтевой костей. С помощью лазерного излучения зондировали ткани в ближней инфракрасной области спектра (длина волны - 830 им) в объеме 1 мм3. Запись сигнала проводилась в течение 3 минут. При анализе микроциркуляторного кровотока оценивались средние значения изменения перфузии: ПМ - скорость кровотока в микроциркулягорном русле за определенный промежуток времени, среднее квадратичное отклонение (СКО), характеризующая временную изменчивость кровотока в микроциркуляторном русле. Чем выше СКО, тем лучше миогенная, нейрогенная и дыхательная модуляция тканевого кровотока, коэффициент вариации (Кв), дающий представление о вкладе вазомоторного компонента в модуляцию тканевого кровотока. Амплитудно-частотный анализ использовался для оценки вклада пассивных компонентов в регуляцию тканевого кровотока |Крупаткина А.И., 2005]. Низкочастотные (миогенные) колебания (Ы; 2-4) создаются колебаниями миоцитоп стенок артериол и прскапиллярных сфинктеров. Респираторные (высокочастотные) колебания (НР2 31^19) обусловлены периодическими колебаниями давления в венозной части сосудистого русла и связаны с дыхательными экскурсиями. Сердечные колебания (СР2 31-49) образуются за счет работы сердечной мышцы; эти

колебания, как правило, синхронизировании с пульсовой волной и формируются за счет пропульсивного движения крови в систолу.

В исследовании также использовали Всйвлет-анализ, позволяющий выделять различные компоненты регуляции тонуса микрососудов [Крупаткипа А. И., 2005]: нейрогенный тонус (Н'Г), отражающий тонус нрекагшллярных резистивных микрососудов; миогенный тонус (МТ), отражающий тонус мстартериол и прекапиллярных сфинктеров; ПШ показывает степень артериоло-венулярного шунтирования и поступления крови в нутритивное русло. Расчет показателей D02, V02 и ЕЮ2 проводился по формулам |Марино П.Л., 1998]. Для оценки газового состава крови и показателей кислотно-основного состояния крови использовался аппарат «Bayer RapidLab» (Германия).

Консервативное лечение в обеих группах проводилось у пациентов с тяжелым ушибом головного мозга. Комплекс лечения включал в себя общие мероприятия, направленные на искусственное поддержание функций жизненно важных органов и систем организма (дыхание, кровообращение, метаболизм), и специфические, направленные на защиту головного мозга, нормализацию его кровообращения, гематоэпцефалического барьера, метаболизма и ликвороциркуляции; предупреждение и лечение отека-набухания мозга, внутричерепной гипертспзии, нейромедиаторных и других нарушений.

Статистический анализ

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы «BioSlat: version 4.03». Статистическую обработку материала для оценки достоверности различий в группах проводили с вычислением достоверности различий непарамстрическими методами (точный критерий Фишера). Межгрупповое сравнение проводилось по критерию Вилкоксона. Для установления вида распределения переменных применяли критерий Колмогорова-Смирнова. Для оценки связи проводился расчет коэффициента корреляции Спирмена (г). Статистически значимыми считались показатели, у которых р-уровень не превышал 0,05. Данные приведены как среднее арифметическое значение (М) ± ошибка средней (т) [Реброва О.Ю., 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ центральной гемодинамики пострадавших с благоприятным исходом, поступивших в стационар, показал, что для них характерны нормо- и гипердииамический типы кровообращения, в отличие от пострадавших с неблагоприятным исходом, для которых характерен в большем проценте случаев гиподинамичсский тип кровообращения. Наиболее часто обнаруживаемым расстройством гемодинамики была артериальная гипертензия: от умеренной до выраженной, с нормальным или сниженным общим периферическим сосудистым сопротивлением у 11 человек (37,93 %), у 8 человек (27,59 %) при поступлении отмечалась гипотония.

При оценке полученных результатов выявлено, что у всех пострадавших, поступивших в стационар в 1-е сутки, по данным ЛДФ, отмечается снижение показателей тканевой перфузии вне зависимости от исхода.

Таблица 2 -Сравнение ПМ в группе выживших (п = 14) и в группе контроля

Показатели (М±ш) Группа контроля (п = 22) 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки

ПМ, пф. ед. 10,34 ±0,8 5,7 ±0,4 8,9 ± 0,6 9,5 ± 1,2 9,8 ± 1,7

Р .. 0,0001 0,120 0,451 0,628

СКО, пф. ед. 0,60 ± 0,05 0,37 ±0,04 0,42 ±0,05 0,45 ± 0,07 0,39 ±0,06

Р 0,003 0,02 0,04 0,003

Кв, % 5,7 ± 0,6 4,4 ±0,5 5,07 ± 0,79 5,2 ±0,8 6,3 ± 1,7

Примечание: п - количество пострадавших; р - достоверность сравнения средних величин ПМ с показателями группы контроля.

СКО также достоверно снижено относительно группы контроля в 1-е сутки. Кв был ниже, чем в контрольной группе, но достоверно не отличался (см. табл. 2). Учитывая, что микроциркуляция регулируется как активными, так и пассивными механизмами, именно амплитудно-частотный спектр (АЧС) показывает уровень их активности. При анализе АЧС в 1-е сутки в обеих группах относительно группы контроля регистрировались достоверно низкие амплитуды колебаний во всех частотных диапазонах, как низко-, так и высокочастотного спектра. Это свидетельствует о нарушении регуляции кровотока сложного генеза, но ведущую роль здесь играет нарушение центральной регуляции.

Амплитуда СГ2 также была достоверно ниже контрольных значений в 1-е сутки (0,09 ±0,01), но уже на 3-й сутки ее значение повысилось на 22,2% (см. табл. 3).

Таблица 3 - Показатели АЧС в группе выживших (п = 14)

Показатель (М ± т) Группа контроля (п = 22) 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки

НР2 31-49, Гц 0,3 ± 0,03 0,14 ±0,09 0,19 ±0,03 0,21 ±0,04 0,20 ± 0,05

Р 0,001 0,015 0,039 0,029

СГ2 100-180, Гц 0,14 ±0,01 0,09 ±0,01 0,11 ±0,01 0,13 ±0,03 0,15 ±0,03

Р 0,008 0,158 0,605 0,812

ГР 2-4, Гц 0,79 ±0,09 0,47 ± 0,07 0,56 ± 0,05 0,6 ± 0,09 0,44 ±0,1

Р 0,018 0,055 0,064 0,005

Примечание: п - количество пострадавших; р - достоверность сравнения средних величин с показателями группы контроля.

Амплитуды миогенных колебаний относительно контрольных значений были достоверно ниже, но в динамике повышались, что указывает на улучшение активной регуляции тканевого кровотока.

Рисунок 1 - Динамика НТ у пострадавших с ТЧМТ Примечание: * - достоверное отличие показателей в сравнении с 1-ми сутками.

При оценке вейвлет-анализа НТ соответствовал контрольным значениям, достоверно повышаясь в динамике (рис. 1). МТ был выше контрольных значений в 1-е сутки, но уже к 3-м суткам отмечается его снижение относительно 1-х суток. Все это свидетельствует о наличии шунтирования

крови в тканях по артериовенозным шунтам. ПШ снижается в динамике за период исследования в группе выживших.

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

р = 0,045

-умершие

выжившие - контроль

1 сутки

Зсутки

5сутки

7сутки

Рисунок. 2 - Динамика МТ у пострадавших с ТЧМТ Примечание: * - достоверное отличие показателей в сравнении с 1-ми сутками.

В группе с неблагоприятным исходом (табл. 4) отмечаются также низкие показатели периферической микрогемодинамики в 1-е сутки. В динамике Г1М достоверно снижаются относительно группы контроля, что связано с нрогрессированием тяжести сотояпия пострадавших. При оценке АЧС в 1-е сутки отмечается снижение амплитуд колебаний во всех частотных диапазонах. Респираторные ритмы и кардиоритмы характеризовались низкими значениями.

Рисунок 3 - Динамика ПШ у пострадавших с ТЧМТ

НТ был выше контрольных значений и статистически значимо повышался к 3-м суткам. МТ характеризовался также высокими значениями, но в динамике отмечался его стабильный рост.

Таблица 4 - ПМ у пострадавших с ТЧМТ группы умерших (п = 15)

Показатели (М ± т) Группа контроля (п = 22) 1-е сутки 3-й сутки 5- е сутки 7-е сутки

ПМ, пф. ед. 10,34 ± 0,8 4,8 ± 0,4 4,0 ±0,3 3,8 ±0,1 3,5 ± 0,4

Р 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

СКО, пф. ед. 0,60 ±0,05 0,31 ±0,02 0,29 ± 0,03 0,27 ± 0,03 0,25 ± 0,05

Р 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

Кв, % 5,7 ±0,6 4,2 ±0,5 4,08 ± 0,77 3,5 ±0,6 2,5 ±0,3

Р 0.081 0,067 0,007 0,0001

Примечание: и - количество пострадавших; р - статистическая достоверность средних величин в сравнении с группой контроля.

ПШ оставался на достаточно высоком уровне относительно 1-х суток в течение всего периода исследования (рис. 1,2,3). В группе умерших отмечается отрицательная динамика, несмотря на проведение интенсивной терапии, хотя имеется некоторая;} нестабильность рс1уйяторных механизмов микроциркуляции в группе выживших в острый посттравматический период (табл. 4, 5).

Таблица 5 - Показатели ЛЧС в группе умерших (п = 15)

Показатель (М±ш) Группа контроля (п = 22) 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки

HF2 31-49, Гц 0,3 ± 0,03 0,13 ±0,02 ОД 1 ± 0,02 0,09 ± 0,01 0,07 ±0,01

Р 0,0001 :, 0,0001 0,0001 0,0001

CF2 100-180, Гц 0,14 ±0,01 0,08 ±0,01 0,06 ±0,01 0,03 ± 0,01 0,06 ±0,01

Р 0,003 0,002 0,002: 0,039

LF 2-4, Гц 0,7 ± 0,09 0,36 ±0,03 0,35 ± 0,04 0,31 ±0,03 0,26 ± 0,05

Р 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

Примечание: п - количество пострадавших; р - статистическая достоверность сравнения средних величин относительно группы контроля.

В группе с неблагоприятным исходом в динамике отмечалось прогрессированис тяжести ПОН по шкале SOFA, статистически значимое по сравнению с 1-ми сутками, что соответствовало снижению тканевой перфузии в динамике, прогрессированию церебральной недостаточности (см. рис. 4).

Рисунок 4 - Оценка тяжести ПОН в группах с благоприятным и неблагоприятным исходами у пострадавших с ТЧМТ Примечание: * - достоверность сравнения средних величин относительно 1-х суток.

При оценке пострадавших по шкале АРАСНЕ II в 1-е сутки более высокая степень тяжести (17,8 балла) соответствовала группе с неблагоприятным исходом, в отличие от группы с благоприятным исходом, которой соответствовала оценка в 13,36 балла (см. рис. 5).

р =0,013

■ умершие

5сутм1 20,1 9

7сутки 23,2 7,8

Зсутки

Рисунок 5- Объективная оценка тяжести пострадавших с ТЧМТ по шкале АРАСНЕ II Примечание: * - достоверность сравнения средних величин относительно 1-х суток.

При оценке пострадавших по шкале тяжести повреждения головного мозга L.F. Marshall пациенты группы с неблагоприятным исходом соответствует 3 и 4-й степени повреждения в большем проценте случаев (2-я степень только у 6,67 %), а пациенты группы с благоприятным исходом - 2 и 3-й степеням. Пациенты с 3-й степенью тяжести повреждения головного мозга в процентном соотношении были практически на одном уровне, и достоверно их количество в обеих группах не отличалось.

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить:

1. Наличие сильной отрицательной корреляционной связи ПМ (г = -0,6255, р = 0,01) и кардиоритмов (г = -0,6171, р = 0,01) со шкалой Marshall. Это говорит о том, что увеличение степени тяжести повреждения головного мозга связано, со снижением тканевой перфузии. Наличие отрицательной корреляционной связи ПМ (г = -0,5455, р - 0,03) и кардиоритмов (г = -0,4418, р = 0,04) со шкалой APACHE II, которая показывает ухудшение тканевой перфузии при ухудшении тяжести состояния.

2. Наличие отрицательной корреляционной связи ПМ (г = -0,6255, р< 0,012) и кардиоритмов (г = -0,5143, р = 0,04) со шкалой SOFA, которая показывает ирогрессирование тяжести ПОН при снижении показателя тканевой перфузии.

Уровень доставки кислорода в 1-е сутки в группе с неблагоприятным исходом был в пределах нормы (569,0 ± 63,7). Снижение D02 ниже нормальных значений отмечалось в данной группе с 5-х суток, достоверно не отличаясь от

показателей всего периода исследования.

Таблица 6 - Показатели транспорта кислорода у пострадавших с ТЧМТ

[оказатель (¡VI ±т) Группа выживших (п = 14) Группа умерших (п = 15)

vo2, мл/кг X MIHI Р Ег02, % Р vo2, мл/кг х мин Р Ег02, % Р

1-е сутки 109,0 ± 15,8 20,80 ±3,02 162,1 ±21,4 29,5 ± 3,3

3-й сутки 158,0 ±20,5 0,03 31,9 ±3,3 0,006 121,0 ±30,7 0,189 23,7 ±3,6 0,17

5-е сутки 152,0 ±31,8 0,01 25,8 ± 3,4 0,198 108,0 ±15,4 0,019 19,1 ±1,9 0,004

7-е сутки 186 ± 15 0,01 27,3 ± 5,4 0,062 63,0 ±12 0,0001 14,3 ± 3,3 0,0001

относительно 1-х суток.

Уровень потребления кислорода в 1-е сутки составлял 162,1 ±21,4, снижаясь в динамике. Уровень экстракции кислорода при поступлении составил 29,5 ± 3,3, достоверно снижаясь в динамике на 5-е сутки относительно 1-х. Полученные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на достаточно высокий уровень доставки кислорода, в группе с неблагоприятным исходом прогрессировали механизмы нарушения экстракции кислорода (табл. 6).

У пострадавших с благоприятным исходом Б02 при поступлении составил 563,0 ±86,1, и статистически значимых изменений не отмечалось за весь период исследования. Уровень У02 и коэффициент экстракции кислорода в динамике оставались в пределах нормы (табл. 6).

Для оценки взаимосвязи между показателями микроциркуляторного анализа и транспорта кислорода проведен корреляционный анализ. Выявлено наличие корреляционной связи:

1.ПМ (г = 0,6168, р = 0,02) и кардиоритмов (г = 0,5863; р = 0,03) с доставкой кислорода. При снижении показателей тканевой перфузии за счет увеличения гетерогенности кровотока уменьшается количество кислорода, доставляемого к тканям.

2. ПМ (г -0,6484, р = 0,01) и кардиоритмов (г = 0,5878, р = 0,03) с потреблением кислорода. Наблюдается прямая зависимость снижения потребления от состояния микроциркуляции и ее регуляторных систем. Гипоперфузия, развивающаяся при травматическом повреждении, ведет к снижению функциональной плотности капилляров, возникновению шунтирования кровотока, что приводит к снижению потребления кислорода тканями.

Варианты коррекции мнкроциркуляции у пострадавших с ТЧМТ

В данной работе оценивалось влияние инфузионных сред (ГЭК 6 % 130/0,4, 4% -го модифицированного желатина, ионно сбалансированного раствора, физиологического раствора) на основные параметры центральной гемодинамики и микроциркуляции. Оценивалось изменение ПМ, СКО, коэффициента и АЧС. Исходные ПМ на фоне инфузии ГЭК 6 % 130/0,4 и модифицированного желатина достоверно отличались от показателей группы контроля (табл. 7, 8).

В группе, где проводилась инфузия ГЭК 6% и модифицированного желатина, отмечается статистически значимое увеличение ПМ через 120 минут после инфузии, что говорит об улучшении тканевой перфузии.

Таблица 7 - ПМ у пострадавших с ТЧМТдо инфузиошюй терапии

Показатели (М±ш) Группа : контроля (п = 22) До нпфуши ГЭК6% (п = 14) До инфузии модифицированного желатина (п = 16) До инфузни ионно сбалансированного раствора (п = 14) До ннфузии №С10,9 % (п = 16)

ПМ, пф. ед. 10,34 ±0,83 5,01 ± 0,73* 6,05 ± 0,77* 5,88 ±0,73* 4,63 ± 0,53*

СКО, цф. ед. 0,66 ±0,05 0,19 ±0,03* 0,34 ±0,04* 0,37 ±0,05* 0,33 ±0,03*

Кв, % 5,67 ±0,59 3,17 ±0,29* 3,83 ± 0,54* 4,86 ± 1,07* 3,9 ±0,52*

Примечание: п - количество пострадавших; * (р < 0,05) - достоверность отличия показателей относительно группы контроля.

Также произошло увеличение флакса, колеблемости эритроцитов в сосуде, за счет того, что увеличился вклад его активных регуляторов в формирование сосудистого тонуса. Рост Кв в группе говорит об увеличении вклада сосудистого компонента в регуляцию кровотока (см. табл. 9).

Таблица 8 - Показатели АЧС в группах с проведением инфузиошюй терапии в сравнении с контрольной группой

Показатели (М±т) Группа котроля (и = 22) До пнфу нш модифицированного желатина (п — 16) До ннфузин ПЛС 6 % (а = 14) До инфузни 1101111(1 сбалансированного раствора (п = 14) До ннфузии Л'аС! 0,9 % (4=16)

СР2 100-180, Гц 0,14 ±0,01 0,09 ±0,02* 0,03 ±0,01* 0,09 ±0,02* 0,12 ±0,02*

№2 31-49, Гц 0,29 ±0,03 0,19 ±0,05* 0,09 ±0,02* 0,2 ± 0,03* 0,2 ±0,04*

и 2-4, Гц 0,79 ± 0,09 0,42 ±0,06* 0,29 ±0,06* 0,45 ± 0,06* 0,43 ± 0,07*

Примечание: п - количество пострадавших; * (р < 0,05) - достоверность отличия показателей групп вмешательств относительно группы контроля.

Повышение кардиоритмов на фоне увеличения СИ параллельно с повышением респираторных ритмов говорит об улучшении пассивной регуляции капиллярного кровотока. Повышение амплитуд 1Л-2-4 свидетельствует об увеличении активности миоцитов в регуляции тканевого кровотока, а также об увеличении поступления крови в нуртитивный кровоток.

При межгрупповом сравнении отмечаются достоверные различия как между показателями тканевой перфузии (ПМ, СКО, Кв), так и между

показателями АЧС (до инфузии ГЭК и после проведения инфузии модифицированного желатина) (табл. 9,10).

Таб лица 9 — Межгрунповое сравнение ПМ у пострадавших с ТЧМТ

Показатели (М±ш) До инфузии модифицированного желатина (п = 16) Через 120 минут после нифузни ГЭК 6% (п = 14) До нифузни ГЭК 6 % (п = 14) Через 120 минут после ннфузнн модифицированного желатина (п = 16)

ПМ, пф. ед. 6,05 ± 0,77+ 7,77 ± 0,87 5,01 ± 0,73* 7,81 ±0,4

СКО, нф. ед. 0,34 ± 0,04 0,28 ± 0,03 0,19 ±0,03* 0,49 ±0,05

Кв, % 3,83 ± 0,54 4,29 ±0,36 3,17 ±0,29* 5,5 ± 0,62

Примечание: п - количество пострадавших; *(р<0,02) - статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии модифицированного желатина; + (р < 0,02) - статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии ГЭК 6 % 130/0,4 (по критерию Вилкоксопа).

Данные табл. 9 свидетельствуют о достоверном увеличении ПМ при межгрупповом сравнении до инфузии модифицированного желатина и спустя 120 минут после инфузии ГЭК.

Таблица 10 - Межгрупповое сравнение показателей АЧС ,, . у пострадавших с ТЧМТ

Показатели (М±ш) До инфузии модифицированного желатина (п = 16) Через 120 минут после инфузни ГЭК 6 % (П = 14) Д» иифуши ГЭК 6 % (п = 14) Через 120 минут после нифузни модифицированного желатина (п = 16)

CF2 100-180, Гц 0,09 ± 0,02 0,07 ± 0,01 0,03 ± 0,01* 0,17 ±0,03

I1F2 31-49, Гц 0,19 ±0,05 0,18 ±0,03 0,09 ± 0,02* 0,32 ± 0,04

LF 2-4, Гц 0,42 ± 0,06 0,48 ± о;об 0,29 ± 0,06* 0,78 ±0,17

Примечание: п - количество пострадавших; * (р < 0,02) - статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии модифицированного желатина (по критершо Вилкоксона).

При прйведении инфузионной терапии на фоне введения ГЭК 6% и модифицированного желатина отмечается увеличение показателей АЧС

параллельно с ростом показателей центральной гемодинамики (СИ и МОК), что позволяет говорить о раскрытии микрогемоциркуляторного русла и улучшении нутритивного кровотока.

На фоне инфузии ионно сбалансированного раствора не отмечается достоверного увеличения ПМ, что связано с необходимостью инфузии большего объема, чем при использовании коллоидных препаратов. Это может привести к снижению оксигснации тканей.

Таблица 11-ПМу пострадавших с ТЧМТ на фоне инфузии ионно сбалансированного раствора

Показатели (М ± ш) До инфузии 11011110 сбалансированного раствора (п = 14) До инфузии N30 0,9 % (п = 16) После инфузии ГЭК 6 % (п = 14) После инфузии модифицированного желатина (п = 16)

ИМ, пф. ед. 5,88 ± 0,73*'+ 4,63 ± 0,53*'+ 7,77 ± 0,87 7,81 ±0,4

СКО, пф. ед. 0,37 ± 0,05* 0,33 ± 0,03* 0,28 ±0,03 0,49 ± 0,05

Кв, % 4,86 ± 1,07 3,9 ± 0,52*'+ 4,29 ± 0,36 5,5 ± 0,62

Примечание: п - количество пострадавших; * (р < 0,02) - статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии модифицированного желатина; + (р < 0,02) - статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии ГЭК 6 % 130/0,4 (по критерию Вилкоксона).

Исходные показатели тканевой перфузии (11М, СКО) и факторов регуляции микроциркуляции (СР2, ПН2, Ы') достоверно отличались от показателей группы контроля (табл. 11,12).

Таблица 12 - Межгрупповое сравнение показателей АЧС на фоне инфузии ионно сбалансированного раствора и модифицированного желатина

Показатели (М ± ш) СР2 100-180, Гц 1^2 31-49, Гц Гц

До инфузии ионно сбалансированного раствора (п= 14) 0,09 ±0,02* 0,2 ± 0,03* 0,45 ± 0,06*

До инфузии КаС10,9 % (п = 16) 0,12 ±0,02* 0,2 ±0,04* 0,43 ± 0,07*

После инфузии модифицированного желатина (п= 16) 0,17 ±0,03 0,32 ± 0,04 0,78 ±0,17

Примечание: п - количество пострадавших; * (р < 0,02) - статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии модифицированного желатина.

При сравнении группы с использованием ионно сбалансированного раствора с группами, где использовались ГЭК 6% и модифицированный желатин, отмечается статистически значимое увеличение ПМ и СКО. Кв в группах при этом не отличался (табл. 11).

Достоверное отличие активных и пассивных факторов регуляции отмечается только при сравнении исходных показателей группы с инфузией ионно сбалансированного раствора с показателями после инфузии модифицированного желатина спустя 120 минут (табл. 12). При межгрупповом анализе исходные ПМ в группе с инфузией NaCl 0,9 % достоверно отличались от показателей группы с инфузией модифицированного желатина (табл. 11,12). При сравнении показателей группы с использованием NaCl 0,9 % с показателями группы, где использовался ГЭК 6 %, достоверно отличались ПМ и Кв (табл. 11), что связано с исходными низкими IIM в группе с инфузией ГЭК 6 % относительно других групп.

ВЫВОДЫ

1. Прогрессирование гипоперфузии тканей, дисрегуляция микроциркуляции прогрессируют у пациентов с неблагоприятным исходом. В группе выживших ПМ увеличивался в динамике до 71,9%; кардиоритмы увеличились на 66,7%, миогенные колебания - на 27,7%, ИТ - на 28 % при параллельном снижении МТ на 12,9% и ПШ на - 10,7%, что говорит об улучшении капиллярного кровотока.

2. Несмотря на высокий уровень доставки кислорода, в группе с неблагоприятным исходом прогрессировали нарушения механизма экстракции кислорода (экстракция кислорода снизилась к 7-м суткам на 51,5%, потребление кислорода - на 61,1 % относительно 1-х суток), связанные с диерегуляцией тканевого кровотока.

3. Увеличение степени тяжести повреждения головного мозга сопровождается снижением тканевой перфузии (корреляция между Г1М [г = -

: 0,6255, р = 0,01] и кардиоритмами [г = -0,6171, р = 0,01] со шкалой Marshall). ' Риск развития ИОН у пострадавших с ТЧМТ возрастает при наличии 3-й . степени тяжести по шкале Marshall, по шкале SOFA более 9 баллов (корреляция между ПМ [г =-0,6255, р < 0,012] и кардиоритмами [г = -0,5143, р = 0,04] со

шкалой SOFA), по шкале APACHE II более 20 баллов (корреляция между ПМ [г =-0,5455, р = 0,03] и кардиоритмами [г = -0,4418, р = 0,04] со шкалой APACHE II).

4. Использование в составе инфузионной терапии ГЭК 6 % 130/0,4 (ПМ повысился на 55,1 %, кардиоритмы повысились до 0,07 ±0,01 Гц, миогенные колебания повысились до 0,48±0,06Гц) или 4%-го модифицированного желатина (Г1М увеличился на 29,1 %, кардиоритмы повысились до 0,17 ±0,03 Гц, миогенные колебания повысились до 0,78 ± 0,17 Гц) улучшает показатели тканевой перфузии за счет влияния на регуляторные механизмы микрогемоциркуляторного русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Алгоритм коррекции микроциркуляции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Токмакова Т.О., Каменева Е.А., Григорьев Е.В. Нарушение микроциркуляции как причина полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой //Политравма. 2011. № 4. С. 47-50.

2. Выбор инфузионных сред для коррекции микроциркуляторных нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме /Токмакова Т.О., Григорьев Е.В., Каменева Е.А., Пермякова С.Ю., Чурляев Ю.А. //Вестник анестезиологии н реаниматологии. 2012. № 2. С. 26-33.

3. Мониторинг микроциркуляции в критических состояниях: возможности и ограничения /Токмакова Т.О., Пермякова С.Ю., Киселева A.B., Шукевич Д.Л., Григорьев Е.В. // Общая реаниматология. 2012. №2. С. 74-78.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АДсист. - систолическое артериальное давление

АДср. — среднее артериальное давление

АЧС - амплитудно-частотный спектр

ГЭК - гидроксиэтилированный крахмал

Кв — коэффициент вариации

ДЦФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МОК - минутный объем кровообращения

МТ - миогенный тонус

НТ - нейрогенный тонус

пм - показатель микроциркуляции

ГЮН — полиорганная недостаточность

пш - показатель шунтирования

СИ - сердечный индекс

СКО - среднее квадратичное отклонение

ТЧМТ - тяжелая черепно-мозговая травма .

цвд — центральное венозное давление

чмт - черепно-мозговая травма

шкг - шкала ком Глазго

CF 2100-180 - амплитуда сердечных коллебаний

do2 - доставка кислорода

ЕГ02 - коэффициент экстракции кислорода

hf 31-49 - амплитуда респираторных колебаний

lf 2-4 - амплитуда миогенных колебаний

Sv02 - насыщение гемоглобина кислородом в венозной крови

V02 - потребление кислорода

Подписано в печать 19 марта 2012 г. Гарнитура Times New Roman.

Бумага офсетная. Формат 21х30'/2. Усл. псч. л. 1,0. Тираж 100 экз. Печать трафаретная.

Заказ № 3327

Отпечатано в "Оперативной полиграфии "От Л до Я" г. Кемерово, ул. Кирова, 45

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, травматизм занимает третье место в ряду причин общей смертности населения, а в группе лиц моложе 45 лет - первое место [5]. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является ведущей причиной летальности травматологических больных [69]. Высокий уровень смертности и инвалидизации пациентов при повреждениях головного мозга обусловливает несомненную социально-медицинскую значимость проблемы черепно-мозговой травмы.

Основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы - гипоперфузия, метаболический ацидоз, отек головного мозга, массивный выброс тканевых факторов агрессии - являются пусковыми моментами для формирования неинфекционного системного воспалительного ответа, приводящего к развитию полиорганной недостаточности (ПОН). В качестве центрального механизма патофизиологии в развитии полиорганных нарушений современные исследователи рассматривают микроциркуляторную дисфункцию.

Возможные механизмы, приводящие к микроциркуляторной дисфункции при травме, включают: тканевую гипоксию [88], эндотелиальную дисфункцию [60], активацию коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза [142]. Перечисленные нарушения приводят к эффекту периферического микроциркуляторного шунтирования [190].

Снижение экстракции кислорода в условиях критического состояния -вопрос дискуссионный [71], заключающийся в объяснении причин данного феномена: может ли это быть связано с патологической разнородностью кровотока из-за дисфункции ауторегуляторных механизмов и микроциркуляторной дисфункции или же митохондриальной дисфункцией с ассоциированным нарушением окислительного фосфорилирования [105]. Эти факторы, как в отдельности, так и в различных сочетаниях, являются определяющими в развитии органной дисфункции [122].

Представляется актуальным анализ вариантов расстройств микроциркуляции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), связи между нарушениями микроциркуляции и развитием осложнений черепно-мозговой травмой (ЧМТ), разработка алгоритма коррекции микроциркуляторных нарушений, направленной на снижение риска развития осложнений ТЧМТ.

Цель исследования - улучшение результатов лечения пострадавших с ТЧМТ путем изучения закономерностей изменения микроциркуляции и транспорта кислорода для разработки и внедрения алгоритма их диагностики и коррекции.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить динамику нарушений микроциркуляции у пострадавших с изолированной ТЧМТ.

2. Исследовать динамику системного и регионарного кислородного транспорта у пострадавших с изолированной ТЧМТ.

3. Определить диагностическую и прогностическую значимость полученных критериев для ранней диагностики полиорганной недостаточности у пострадавших с изолированной ТЧМТ.

4. Разработать клинически и лабораторно обоснованный алгоритм коррекции расстройств микроциркуляции путем проведения дифференцированной инфузионной терапии у пострадавших с изолированной ТЧМТ.

Научная новизна работы определяется следующими конкретными результатами исследования:

Проведена оценка взаимосвязи изменений транспорта кислорода с нарушениями в системе микроциркуляции, измененной методом лазерной допплеровской флоуметрии у пострадавших с ТЧМТ.

Установлено, что одним из механизмов нарушения экстракции кислорода является дисрегуляция тканевого кровотока.

Доказана взаимосвязь нарушений микроциркуляции с тяжестью повреждения головного мозга.

Показано, что нарушения микроциркуляции являются важным фактором развития полиорганной недостаточности.

Доказано, что одним из способов эффективной коррекции нарушений микроциркуляции является дифференцированная инфузионная терапия.

Практическая значимость работы связана с возможностью использования в клинической практике знаний о том, что:

Критериями критического уровня тканевой перфузии, по данным ЛДФ, являются: снижение показателя микроциркуляции < 4 пф. ед., кардиоритмов < 0,06 мин.-1, повышение показателя шунтирования > 1.

Повышение степени дисрегуляции тканевого кровотока приводит к нарушению потребления кислорода, механизма экстракции кислорода.

Прогностически неблагоприятным, в плане риска развития полиорганной недостаточности, считается степень тяжести полиорганной недостаточности по шкале SOFA > 9 баллов, по шкале APACHE II > 20 баллов, при наличии 3-й степени тяжести повреждения головного мозга по шкале Marshall.

Разработка алгоритма ранней целенаправленной терапии для коррекции микроциркуляции позволит снизить частоту летальных исходов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Одним из механизмов в развитии ПОН является нарушение тканевой перфузии и дисрегуляция микроциркуляции.

2. Нарушение транспорта кислорода играет одну из ключевых ролей в риске развития неблагоприятных исходов у пострадавших с ТЧМТ.

3. Снижение показателей тканевой перфузии у пострадавших с изолированной ТЧМТ связано с риском развития ПОН и частотой летальных исходов.

4. Использование в составе инфузионной терапии 6 %-го ГЭК 130/о,4 или модифицированного желатина 4 %-го в дозировках 5-6 мл/кг улучшает тканевую перфузию за счет влияния на механизмы ее регуляции.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на XII съезде Федерации анестезиологов реаниматологов (21 сентября 2010 года, Москва), на научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской клинической больнице № 1 (28 сентября 2010 года, Новокузнецк), на XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и I Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященных 75-летию НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН (29 марта 2011 года, Москва), в городской клинической больнице № 1 (26 апреля 2011 года, Новокузнецк), Беломорском симпозиуме (IV всероссийской конференции с международным участием) (23-24 июня 2011 года, Архангельск), VI съезде Межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада совместно с медицинскими сестрами-анестезистами (12-14 сентября 2011 года, Санкт-Петербург). По теме диссертации опубликовано 5 тезисов и 4 статьи, в том числе 3 публикации в журналах, включенных в перечень ВАК.

Внедрение результатов диссертации. Основные теоретические положения и практические разработки диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей». Разработанный алгоритм ранней целенаправленной терапии используется в работе отделения реанимации ГКБ № 3 им. М. А. Подгорбунского (Кемерово).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 211 источников (56 на русском и 155 на иностранных языках). Текст работы содержит 20 рисунков и 33 таблицы.

выводы

1. Гипоперфузия тканей, дисрегуляция микроциркуляции прогрессируют у пациентов с неблагоприятным исходом. В группе выживших ПМ увеличивался в динамике до 71,9 %; CF2 увеличились На 66,7 %, LF - на 27,7 %, НТ - на 28 % при параллельном снижении МТ на 12,9 % и ГШ1 на 10,7 %, что говорит об улучшении капиллярного кровотока.

2. Несмотря на высокий уровень доставки кислорода, в группе с неблагоприятным исходом прогрессировали нарушения механизма экстракции 02 (Ег02 снизился к 7-м суткам на 51,5 %, V02 - на 61,1 % относительно 1-х суток), связанные с дисрегуляцией тканевого кровотока.

3. Увеличение степени тяжести повреждения головного мозга сопровождается снижением тканевой перфузии (корреляция между ПМ [г = -0,6255, р = 0,01], CF [г = -0,6171, р = 0,01] и шкалой Marshall). Риск развития ПОН у пострадавших с ТЧМТ возрастает при наличии 3-й степени тяжести по Marshall, по SOFA- >9 баллов (корреляция между ПМ [г = -0,6255, р< 0,012], CF [г = -0,5143, р = 0,04] и шкалой SOFA), по APACHE II ->20 баллов (корреляция между ПМ [г = -0,5455, р = 0,03], CF [г = -0,4418, р = 0,04] и шкалой APACHE II). 1

4. Использование в составе инфузионной терапии 6 %-го Г ЭК /о 4 (ПМ повысился на 55,1 %, CF2 повысились до 0,07 ± 0,01 мин.-1, LF повысились до 0,48 ±0,06 мин.-1) или модифицированного желатина 4 %-го (ПМ увеличился на 29,1 %, CF2 повысились до 0,17 ± 0,03 мин.-1, LF повысились до 0,78 ± 0,17 мин.-1) улучшает показатели тканевой перфузии за счет влияния на регуляторные механизмы микрогемоциркуляторного русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении больного в стационар проводится: 1.1. Оценка уровня сознания по шкале ком Глазго.

1.2. Оценка тяжести повреждения головного мозга по шкале Marshall. При наличии у пострадавших 5-8 баллов по ШКГ, 2-3-й степени тяжести повреждения головного мозга по Marshall в течение 1-х суток от поступления пострадавших в стационар проводится:

1.3. Измерение микроциркуляции методом ЛДФ.

Запись ЛДФ-граммы проводится на тыльной поверхности предплечья выше шиловидного отростка на 3-4 см в течение 3-5 минут. Всем пострадавшим проводится мониторинг гемодинамики. Пациентами с высоким риском развития ПОН считаются те, у которых:

- АДсист. < 90 мм рт. ст.;

- СИ < 2,6 л/мин*м2;

- показатель микроциркуляции < 4 пф. ед., кардиоритмы < 0,06 Гц.

2. Начало ранней целенаправленной терапии:

2.1. Определить:

2.1.1. Центральное венозное давление (ЦВД).

2.1.2. Измерить показатели микроциркуляции: ПМ, CF.

При наличии у пациента ЦВД < 8-12 мм рт. ст., ПМ < 4 пф. ед., CF < 0,06 Гц, СИ < 2,6 л/мин*м2 проводится инфузия 500 мл ГЭК 6 %-го 13%4 в дозе 5-6 мл/кг.

При ЦВД > 8-12 мм рт. ст., ПМ > 4 пф. ед., CF > 0,06 Гц см. пункт 2.2.

2.2. Измерить АДср.:

- Если АДср. < 65 мм рт. ст., то проводится введение симпатомиметиков.

- При АДср. > 65 мм рт. ст. - см. пункт 2.3.

2.3. Измерить SCVO2: Если Scv02 < 70 % и:

- Ht < 30 %, то пациенту проводится трансфузия эритроцитарной массы. -Ht>30 %, то назначаются симпатомиметики в инотропной дозе.

Для профилактики развития ПОН необходимо достижение целевых показателей: СИ > 2,6 л/мин*м2, ПМ > 4 пф. ед., CF2 > 0,06 мин Г1, ПШ < 1.