Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нарушения ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона

На правах рукописи УДК 616.858 - 009.26

ЮНИЩЕНКО Наталья Александровна

НАРУШЕНИЯ ХОДЬБЫ И ПОСТУРАЛЬНОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

14.00.13 - неврология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Левин Олег Семенович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Котов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович

Ведущая организация: НИИ неврологии РАМН

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.071.02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул.Беломорская, д.19.

Автореферат разослан «_» _2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор В.Я. Кицак

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Нарушения ходьбы и постуральной устойчивости относятся к числу основных проявлений болезни Паркинсона (БП) и развиваются на определенном этапе у всех пациентов (Голубев B.JI. и соавт.,1999; Шток В.Н., Федорова Н.В., 2002; Jankovic J.et al., 2002). На ранних стадиях заболевания нарушения ходьбы, как правило, не вызывают серьезных проблем у пациентов, но по мере прогрессирования БП и присоединения постуральной неустойчивости их инвалидизирующее влияние неуклонно нарастает, сопровождаясь появлением застываний, падений, в итоге приводя к обездвиженности больного (Левин О.С., 2002; Giladi N., 2001). Между тем клинические особенности нарушений ходьбы и постуральной устойчивости, механизмы их развития на разных стадиях заболевания, связь с другими симптомами паркинсонизма и нейропсихологическими расстройствами остаются недостаточно изученными.

Нарушения ходьбы при БП имеют некоторые общие черты с другими заболеваниями, сопровождающимися нарушением ходьбы, в частности, с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП), в связи с чем последние даже получили название «паркинсонизма нижней части тела» (Fitzgerald P., Jankovic J., 1989), однако дифференциально-диагностические признаки нарушений ходьбы при этих заболеваниях описаны недостаточно четко (Яхно Н. Н.и соавт., 2001; Nutt J.G. et al., 1993; Masdeu J., 2004). Кроме того, изучение особенностей нарушения ходьбы и постуральной устойчивости при БП в сравнении с дисциркуляторной энцефалопатией может способствовать уточнению механизмов их развития и разработке подходов к дифференцированной коррекции этих нарушений.

Появление современных инструментальных методов исследования ходьбы и функции равновесия позволяет более детально изучить особенности и уточнить механизмы нарушения ходьбы и постуральной устойчивости на разных стадиях БП в сравнении с ДЭП (Дамулин И.В.и соавт., 2000; Скворцов Д.В., 2000; Thompson P.D., 2004).

Недостаточная эффективность традиционных методов лечения нарушений ходьбы и постуральной устойчивости при БП нуждается в поиске альтернативных

методов терапии этих состояний. терапии

БИБЛИОТЕКА |

предполагает ведущую роль в механизмах нарушения ходьбы и постуральной устойчивости недофаминергических (норадренергических) механизмов (Narabayashi Н., 1997), в связи с чем актуальным является изучение эффективности препаратов, влияющих на норадренергическую передачу.

В последнее время в отечественной и зарубежной литературе все более широко обсуждаются возможности коррекции шага с использованием сенсорных (в частности, зрительных) ориентиров при БП (Глозман Ж.М. с соавт., 1998; Azulay J.-P. et al., 1999; Rubinstein T.C.et al., 2002), однако эффективность этого метода и механизмы его влияния на ходьбу недостаточно изучены.

Цель исследования

заключалась в изучении клинических особенностей и возможностей коррекции нарушения ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона на разных стадиях заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить особенности нарушения ходьбы на разных стадиях болезни Паркинсона.

2. Исследовать взаимосвязь нарушений ходьбы и постуральной устойчивости на разных стадиях болезни Паркинсона.

3. Изучить соотношение основных двигательных и нейропсихологических нарушений с характером и выраженностью нарушений ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона.

4. Провести сравнительный анализ нарушений ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатии, сопровождающейся нарушением ходьбы.

5. Изучить возможности медикаментозной и немедикаментозной коррекции нарушений ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона.

Научная новизна полученных результатов

Впервые в России проведено систематическое клинико-инструментальное исследование нарушения ходьбы на разных стадиях болезни Паркинсона.

<№Г

Впервые проведено комплексное изучение взаимосвязи нарушений ходьбы с характером и выраженностью нейропсихологических расстройств при болезни Паркинсона.

Впервые исследована взаимосвязь нарушений ходьбы и нарушений праксиса при болезни Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатии.

Впервые в России проведен сравнительный анализ нарушений ходьбы при болезни Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатии.

Впервые проведена клинико-инструментальная оценка влияния агониста дофаминовых рецепторов пирибедила на нарушения ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона.

Впервые в России проведено клинико-инструментальное исследование эффективности коррекции шага с использованием зрительных ориентиров у пациентов с болезнью Паркинсона.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения ходьбы на ранних стадиях болезни Паркинсона преимущественно связаны с гипокинезией и ригидностью, а на поздних стадиях - с присоединением постуральной неустойчивости и дезавтоматизацией акта ходьбы.

2. Изменение структуры цикла шага при болезни Паркинсона характеризуется увеличением длительности периода двойной опоры, которая отрицательно коррелирует со скоростью ходьбы и длиной шага.

3. Выраженность нарушений ходьбы при болезни Паркинсона коррелирует с выраженностью нейропсихологических расстройств, преимущественно связанных с фронто-стриарной дисфункцией.

4. Нарушение праксиса имеет место как при болезни Паркинсона, так и при дисциркуляторной энцефалопатии с нарушением ходьбы, однако существенное влияние на ходьбу оно оказывает только при дисциркуляторной энцефалопатии.

Практическая значимость полученных результатов

Разработан комплексный клинико-инструменгальный подход к оценке нарушений ходьбы и постуральной неустойчивости при болезни Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатии на основе клинических данных, биомеханического анализа движений и стабилометрии.

Разработана методика оценки нарушения праксиса при болезни Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатии.

Выявленные различия в характере нарушений ходьбы по данным клинического и инструментального исследования позволяют проводить более точную дифференциальную диагностику между болезнью Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатией, сопровождающейся нарушением ходьбы, выделить факторы, влияющие на нарушение ходьбы при болезни Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатии, осуществлять дифференцированную коррекцию этих нарушений.

Показано, что агонист дофаминовых рецепторов пирибедил и немедикаментозная коррекция шага с использованием зрительных ориентиров улучшают ходьбу и постуральную устойчивость как на ранних, так и на поздних стадиях болезни Паркинсона.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры неврологии и кафедры рефлексологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава 20.06.05. Материалы диссертации доложены на ХП Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2005). Стендовые доклады были представлены на 8-th International Congress of Parkinson^ Disease and Movement Disorders (Rome, 2004), 16-th International Congress on Parkinsons Disease and Related Disorders (Berlin, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на_страницах и состоит из введения, обзора

литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 283 ссылки (77 отечественных и 206 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 10 рисунками, 3 клиническими наблюдениями. Приложение включает шкалу апраксии и изложено на 3 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 70 пациентов с БП, наблюдавшихся в Центре экстрапирамидных заболеваний Росздрава в том числе 36 мужчин и 34 женщины в возрасте от 54 до 67 лет, в среднем - 64,6±8,5 лет. Диагноз БП был установлен в соответствии с клинико-диагностическими критериями Банка головного мозга общества БП Великобритании (Gibb W.R.G., Lees A.J.,1988). Продолжительность заболевания составила от 2 до 10 лет, в среднем - 5,1±3,5 лет (Таблица 1). У 46 пациентов (65,7%) была выявлена смешанная акинеггико-ригидно-дрожательная форма, у 22 больных (31,4%) - акинетико-ригидная форма, у 2 (2,9%) -дрожательная форма. Все пациенты были разделены на группу с ранними стадиями (2 стадия по Хен-Яру), у которых отсутствовала постуральная неустойчивость, и группу больных с поздними стадиями (3 - 4 стадии по Хен-Яру), имеющих постуральные нарушения. Пациенты с 1 и 5 стадиями по Хен-Яру в исследование не включались.

Группу сравнения составили 25 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией с нарушением ходьбы, в том числе 20 мужчин и 5 женщин. Диагностика проводилась в соответствие с критериями, предложенными Н.Н.Яхно и соавт. (2000). Возраст больных колебался от 62 до 76 лет, в среднем - 69,7±7,9 года. Продолжительность заболевания составила от 1 до 10 лет, в среднем - 3,6±2,7 года (Таблица 2).

Для оценки результатов нейропсихологического исследования была сформирована контрольная группа из 20 практически здоровых лиц (10 мужчин и 10 женщин), средний возраст - 65,4±7,8 лет, уровень образования - 15,2±4,3 лет.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с БП

Группа больных Средний возраст, годы (М±8) Длительность болезни, годы (М±8) Стадии по Хен-Яру

Средняя стадия (М±б) 2 ст. N(%) Зет. N(%). 4 ст. N(%)

БП (N=70) 64,6±8,5 5,1±3,5 2,7±0,7 38 (54%) 23 (33%) 9 (13%)

Таблица 2. Клиническая характеристика больных ДЭП с нарушением ходьбы

Группа больных Средний возраст, годы (M±ö) Длительность болезни, годы (М±6) Стадии ДЭП

2-я стадия N (%) 3-я стадия N(%)

ДЭП (N=25) 69,7±7,9 3,6+2,7 6 (24%) 19 (76%)

Клинико-неврологическое исследование

Оценка выраженности симптомов паркинсонизма проводилась с помощью III части Унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (Unified Parkinson s Disease Rating Scale - UPDRS), 3 версия [Fahn S. et al., 1987].

Качественная клиническая оценка нарушений ходьбы учитывала особенности инициации ходьбы (наличие застываний и топтания в момент начала движения, неравномерность длины шага в начале ходьбы); паттерна ходьбы (скорость, симметричность, ритмичность, отрывание стоп от пола и высота шага, ширина шага, ассоциированные движения туловища и рук, наличие пропульсий); особенности осуществления поворотов (наличие застываний, топтания или выполнение дополнительных шагов; нарушение равновесия, повороты всем корпусом); способность произвольно менять темп ходьбы и параметры шага, а также специальные пробы (тандемная ходьба, ходьба спиной вперед, ходьба на носках и пятках). Для клинической качественной оценки системы равновесия оценивали вставание со стула, устойчивость в вертикальном положении с открытыми и закрытыми глазами в обычной или специальной позе, а также устойчивость при спонтанном и индуцированном нарушении равновесия.

Количественные нарушения ходьбы оценивались с помощью шкалы нарушений ходьбы и равновесия (Gait and Balance Scale - GABS, Jankovic J., 2002). Пространственно-временных параметры ходьбы (скорость ходьбы, длина и частота шагов), оценивались в функциональных пробах при ходьбе в обычном и быстром темпе. Для оценки застываний использовался специальный опросник по застываниям (Freezing of Gait Questionnaire - FOG-Q, Gurevich T, Giladi N.. 2003).

Оценка повседневной активности проводилась с помощью шкалы повседневной активности Шваба и Ингланда (Schwab J.A., England A.C., 1969).

Нейропсихологическое исследование

Оценка когнитивных функций проводилась по методу А.Р.Лурия (1969) с привлечением комплекса количественных нейропсихологических тестов.

Для оценки внимания применялся тест Шульте (Глозман Ж.М., 1999). Исследование регуляторных функций проводилось с помощью сокращенного варианта Висконсинского теста сортировки карточек - ВТСК [Heaton R.K.,1981]. Исследование речевой активности проводилось с помощью теста на свободные и направленные ассоциации (Лурия А.Р.,1969). Исследование зрительно-пространственных функций проводилось с помощью теста «собирания кубиков» из Векслеровской шкалы интеллекта взрослых, адаптированной ЛПНИ им. В.М.Бехтерева [Панасюк А.Ю., 1983]; теста «рисование часов» (Manos Р., 1994); теста сравнения ориентации линий (Benton A.L. et al., 1978) и теста узнавания зашумленных и перечеркнутых изображений.

Для изучения выраженности когнитивных нарушений, связанных с дисфункцией лобных долей, применялась батарея лобной дисфункции - БЛД (Dubois В. et al.,1999).

Исследование праксиса проводилось с помощью специально разработанной шкалы, включающей 72 пункта и предусматривающей рейтинговую оценку праксиса в соответствие с вовлеченным отделом тела (орофациальной мускулатуры, верхних и нижних конечностей, туловища), а также с характером нарушенных движений и действий (праксис ходьбы и одевания).

Оценка аффективных нарушений проводилась с помощью шкалы депрессии Бека (Beck А.Т. et al., 1966). С помощью соответствующих пунктов этой шкалы отдельно оценивалась выраженность тоски, тревоги, апатии, диссомнии и соматоформных расстройств.

Пациенты были разделены на группы с разной степенью выраженности когнитивных нарушений. Критериями легких и умеренных когнитивных нарушений были приняты значения оценки тестов, отличающиеся на более чем одно стандартное отклонение от среднего значения в контрольной группе, критерием выраженных когнитивных нарушений - отличие результатов выполнения тестов на более чем два стандартных отклонения как минимум в двух когнитивных сферах по сравнению с результатами в контрольной группе. Между

группами пациентов с легкими-умеренными и выраженными когнитивными нарушениями не было достоверной разницы в возрасте и продолжительности заболевания.

Биомеханический анализ движения проводился с помощью программно-аппаратного комплекса МБН-Биомеханика-2 производства научно-медицинской фирмы МБН (Москва).

Структура цикла шага оценивалась с помощью подометрии. Анализировались следующие показатели: продолжительность цикла шага (ЦШ), длительность периода опоры (ПО) и периода переноса (ПП) стопы, суммарного периода двойной опоры (ДО), периода одиночной опоры (ОО). Продолжительность ЦШ измерялась в секундах, остальные параметры - в процентах от ЦШ.

С помощью кинематического исследования (гониометрии) регистрировались и количественно оценивались амплитуда (в градусах) и продолжительность (в % от продолжительности ЦШ) основных движений (сгибания и разгибания) в суставах нижних конечностей в сагиттальной плоскости.

Оценка функции равновесия проводилась с помощью стабилометрии. Исследование осуществлялось с помощью стабилометрической платформы, соединенной с компьютером. При обработке данных траектория перемещения центра давления (ЦЦ) выводилась на экране монитора в виде стабилограмм, представленная как функция от времени в сагиттальной и фронтальной плоскости, и в двухмерном пространстве в виде статотокинезиограммы. Изучались такие показатели, как длина (в мм) и площадь (в мм2) статокинезиограммы, средняя скорость перемещения ЦД (в мм/с), девиация ЦД во фронтальной (в мм) и сагиттальной (в мм) плоскостях. Анализ спектра частот представлял собой определение основных частот (в Гц) и амплитуды колебаний ЦЦ (в мм). Для оценки количественных параметров ходьбы и стабилометрии использовался программный пакет «Клинический анализ движений» МБН «Биомеханика».

В качестве возрастных нормативов показателей подометрии, гониометрии и стабилометрии были использованы данные, представленные в литературе (Скворцов Д.В.,1996; 2000).

Оценка эффективности пирибедила

Проведено открытое клиническое испытание агониста дофаминовых рецепторов пирибедила у 22 пациентов с БП (14 мужчин и 8 женщин; средний возраст - 65,5+9,4 лет; средняя продолжительность заболевания - 4,3±3,6 года; средняя стадия по Хен-Яру - 2,7±0,3), предъявлявших жалобы на затруднения ходьбы. Пирибедил назначался по схеме: I неделя - 50 мг/сут, II неделя - 100 мг/сут, начиная с III недели - 150 мг/сут. Все пациенты принимали пирибедил в сочетании с другими противопаркинсоническими препаратами, доза которых не менялась в течение последнего месяца до начала приема пирибедила. 19 пациентов принимали препараты леводопы, суточная доза которых колебалась от 150 до 1000 мг (в среднем 360,5±209,9 мг), 10 человек принимали амантадин в дозе 200-300 мг/сут (в среднем - 250,0±50,0 мг/сут), 4 пациента принимали тригексифенидил в дозе 4-6 (в среднем 5,0±1,2) мг/сут.

Оценка влияния зрительных ориентиров на ходьбу при БП

Нейропсихологическая коррекция шага с использованием зрительных ориентиров в модификации Ж.М. Глозман с соавт. (1999), проведена 11 больным с БП в возрасте от 55 до 68 лет, в среднем - 66,8±9,1 лет. Продолжительность заболевания варьировала от 1 до 5 лет, в среднем - 2,8±1,4 года. Средний балл двигательной части UPDRS составил 28,1 ±7,5.

Коррекция шага проводилась с использованием нарисованных на полу контрастных поперечных полос шириной 2 см, расстояние между которыми рассчитывалось индивидуально для каждого больного, исходя из средней величины исходной длины шага. Расстояние между полосками постепенно увеличивалось до достижения максимальной для больного длины шага. Затем полоски постепенно удаляли с дистанции: сначала через одну, потом убирали полоски от концов и затем и с середины. При этом пациенту давалась установка на запоминание месторасположения полоски и его мысленное представление при ходьбе. Продолжительность курса составляла 10-14 занятий (в среднем - 12,3±3,4), которые проводились ежедневно или несколько раз в неделю, продолжительность каждого занятия составляла 30-40 минут.

Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0 с использованием дискриптивных методов, рангового

корреляционного анализа (Спирмена), критерия согласия X2, критерия и, непараметрического критерия знаков, множественного линейного регрессионного анализа. Динамика параметров ходьбы на фоне медикаментозной и немедикаментозной коррекции оценивалась с помощью дискриптивных методов. Оценка изменений показателей от исходного исследовалась с помощью 1:-теста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности нарушений ходьбы на разных стадиях БП

У больных со 2 стадией болезни Паркинсона при качественном анализе походки отмечено замедление ходьбы, снижение длины и высоты шагов, сопровождающееся появлением шаркающей походки. Расстояние между стопами не увеличивалось и существенно не менялось в процессе ходьбы. У 12 больных (31,6%) отмечалось нарушение осанки в виде появления флексорной позы за счет повышения тонуса сгибателей, с наклоном головы и туловища вперед, легким сгибанием конечностей в суставах, приведением рук и бедер, что сопровождалось у 10 пациентов (26,3%) односторонним или асимметричным ограничением содружественных движений рук во время ходьбы (ахейрокинез). У 5 больных (13,2%) со 2 стадией БП отмечены кратковременные застывания (Таблица 3). Явления пропульсии в виде ускорения по ходу движения с ограничением способности остановиться по команде выявлены у 5 больных со 2 стадией (13,2%), у одного больного (2,6%) наблюдалась семенящая походка. У 6 больных со 2 стадией (15,8 %) наблюдались редкие падения (менее 1 в месяц).

На 3-4 стадиях БП укорочение длины шага (микробазия) и шаркающая походка встречались у всех больных, отмечалось более выраженное замедление ходьбы, чаще наблюдались ахейрокинез, появление про-, ретро- и латеропульсий, а также семенящей походки (Таблица 3). Помимо флексорной позы, которая встречалась у всех больных с 3 - 4 стадиями, у одной больной (3,1%) отмечалась камптокормия. У 23 больных (71,9%) наблюдались застывания, которые возникали, как правило, при поворотах или смене двигательных программ (преодолении препятствий, прохождении через узкий проем и т.п.). Помимо застываний, при поворотах больные с 3 - 4 стадиями БП испытывали неустойчивость и страх падений, что заставляло некоторых из них придерживаться за окружающие

предметы во время ходьбы, у этих больных значительно чаше отмечались падения, по сравнению с больными со 2 стадией (Таблица 3).

Таблица 3. Изменения ходьбы при БП и их частота

Признаки 2стадия (N=38) 3-4 стадии (N=32)

Укорочение длины шага 36 (94,7)% 32 (100%)

Замедление (снижение скорости) ходьбы 34 (90%) 31 (96 %)

Ахейрокинез 10 (26,3%) 20 (62,5%)

Повороты всем туловищем (единым блоком) 8(21%) 20 (62,5%)

Сгибательная позная установка 12 (31,6%) 32 (100%)

Пропульсия 5 (13,2%) 12 (37,5%)

Шаркающая походка 36 (95%) 32(100%)

Семенящая походка 1 (2,6%) 6(19%)

Застывания 5 (13,2%) 22 (68,8%)

Падения 6 (15,8%) 19 (59,4%)

Суммарный балл по шкале GABS составил 24,2±6,5 у больных со 2 стадией и 44,0±13,4 у больных с 3 - 4 стадиями БП (р<0,005).

Отмечена связь выраженности нарушения ходьбы (п. 15 и суммарный балл GABS) с продолжительностью БП (г=0,53, р<0,0001), стадией по Хен-Яру (г=0,62, р<0,0001). У пациентов со 2 стадией выраженность нарушений ходьбы, оцениваемая по шкале GABS, коррелировала с выраженностью гипокинезии (0,51, р<0,01) и нарушения осанки (г=0,59, р<0,01) по данным UPDRS (Ш). На 3 - 4 стадиях БП отмечена корреляция нарушений ходьбы (по данным GABS) с пунктами UPDRS, оценивающими выраженность аксиальных нарушений (г=0,48, р<0,01).

Пространственно-временные характеристики походки

У больных со 2 стадией БП по сравнению с возрастной нормой выявлено достоверное уменьшение скорости ходьбы, длины и частоты шагов, при ходьбе как в обычном, так и в быстром темпе (Таблица 4).

У пациентов с 3-4 стадиями БП нами отмечено достоверное снижение скорости ходьбы и длины шага по сравнению с больными со 2 стадией. При этом достоверных различий в частоте шагов в группах больных с разными стадиями выявлено не было (Таблица 4). Увеличение скорости ходьбы у пациентов как со 2, так и с 3 - 4 стадиями БП происходило в основном за счет нарастания частоты, и в меньшей степени, за счет увеличения длины шага, однако эта тенденция была более выражена у пациентов с 3 - 4 стадиями.

Таблица 4. Пространственно-временные параметры ходьбы на разных стадиях БП

Показатели (М±8)

Норма 2 стадия (N=30) 3-4 стадии (N=24)

Скорость, м/с Обычный темп 1,28±0,2 0,81±0,1* 0,67±0,2+*

Быстрый темп 1,9±0,3 1,1±0,2* 1,01±0,27*

Длина шага, см Обычный темп 71,3±7,2 54,3±8,6* 48,0±9,7-Г

Быстрый темп 81,0±7,0 62,1±9,6" 55,6±10,21-*

Частота шагов, в мин Обычный темп 112,8±10,0 89,0±10,2* 82,9±15,2*

Быстрый темп 143,7±17,4 110,7±13,7* 109,8±23,5*

* - достоверные различия с нормой (р<0,05), | - различия между 2 и 3 - 4 стадиями (р<0,05)

Длина шага коррелировала с продолжительностью (г=-0,42, р<0,01) и стадией (г=-0,29, р<0,05) заболевания, выраженностью гипокинезии в ногах (г=-0,41, р<0,05), ригидности (г=-0,39, р<0,01) и постуральных расстройств (г=-0,43, р<0,01) по данным иИЖБОП). Множественный линейный регрессионный анализ подтвердил негативную связь длины шага с выраженностью постуралъной неустойчивости (ЯМ),18, Р=2,б5, р<0,05) у больных с 3 - 4 стадиями БП.

Анализ структуры цикла шага с помощью подометрии

У пациентов с БП, начиная со 2 стадии, было отмечено увеличение продолжительности цикла шага (ЦШ) по сравнению с возрастной нормой (р<0,05). Тем не менее, достоверных изменений в структуре ЦШ у больных со 2 стадией выявлено не было (Таблица 5). В отличие от этого, у пациентов с 3-4 стадиями

достоверно увеличилась длительность периода опоры (ПО), периода двойной опоры (ДО) и уменьшалась длительность периода переноса стопы (1111) в структуре ЦШ по сравнению со 2 стадией и возрастной нормой (р<0,05).

Отмечена корреляция выраженности нарушений ходьбы (п. 15 GABS) с длительностью ПО (г=0,41, р<0,05). Отмечена отрицательная корреляция длительности ПО и ДО с длиной шага (г=-0,52, р<0,005) и скоростью ходьбы (г=-0,45, р<0,005). При проведении множественного линейного регрессионного анализа подтверждена негативная связь длины шага с продолжительностью периода двойной опоры (Я^Дб, F=25,9, р<0,005). Таким образом, уменьшение скорости одновременно с укорочением шага сопровождается увеличением длительности периода опоры за счет увеличения периода двойной опоры.

Таблица 5. Структура цикла шага на разных стадиях БП

Показатели (М±б)

2 стадия (N=29) 3-4 стадии (N=27) Норма

ЦШ (сек) 1,24±0,2* 1,28±0,3* 1,1±0,1

ПО(%) 59,8±3,0 63,2±6,3t* 59,0+2,1

ПП(%) 40,2±3,0 36,8±6,3t* 41,0±2,1

ДО(%) 24,9±3,3 27,8±2,2t* 20,6±6,0

00(%) 38,0±4,9 37,7±6,1 37,0±1,4

• ■ достоверные различия с нормой, | - достоверные различия между 2 и 3 - 4 стадиями БП (р<0,05).

Анализ амплитуды и продолжительности движений в суставах нижних конечностей с помощью гониометрии

При проведении гониометрии у больных с БП отмечено достоверное снижение амплитуды движений в суставах нижних конечностей по сравнению с возрастной нормой (р<0,05). На 3 - 4 стадиях БП выявлено усугубление изменений, наблюдаемых на 2 стадии, однако достоверных различий у больных с разными стадиями в нашем исследовании получено не было.

Отмечена корреляция амплитуды разгибания в тазобедренных суставах с длиной шага (г=0,63, р<0,001), что подтверждается множественным линейным регрессионным анализом (ЯМ),55, Р=10,6, р<0,001). Кроме того, множественный

регрессионный анализ выявил связь длины шага с амплитудой сгибания в голеностопных суставах в начале цикла шага (ИМ),89, Р=8,7, р<0,05).

Оценка функции равновесия с помощью стабилометрии

При проведении стабилометрии у пациентов со 2 стадией БП отмечено достоверное увеличение девиации центра давления во фронтальной плоскости, увеличение площади статокинезиограммы, скорости перемещения центра давления (ЦД) и частот основной мощности спектра колебаний во фронтальной и сагиттальной плоскости. У пациентов с 3-4 стадиями выявлено увеличение девиации ЦД не только во фронтальной, но и в сагиттальной плоскости, что свидетельствует о нарастании выраженности постуральных расстройств.

Величина площади статокинезиограммы коррелировала с продолжительностью БП (г=0,51, р<0,0001), стадией по Хен-Яру (г=0,35, р<0,05), с выраженностью ригидности (г=0,28, р<0,05) и постуральной неустойчивости (г=0,34, р<0,05) по данным иРБИБ. Связь величины площади статокинезиограммы с выраженностью ригидности и постуральной неустойчивости подтверждена множественным линейным регрессионным анализом (ИМ),30, Р=2,6, р<0,05).

При проведении исследования с закрытыми глазами у пациентов с ранними и поздними стадиями БП отмечалось увеличение длины статокинезиограммы и скорости девиации ЦД (р<0,001), что можно считать нормальной реакцией системы равновесия при уменьшении афферентной информации.

Застывания. По данным опросника КЮ-(2 застывания выявлены у 27 больных с БП, что составило 38,5%, в том числе у 5 больных (13,2%) со 2 стадией и у 22 больных (68,8%) - с 3-4 стадиями. Во время исследования стартовые застывания наблюдались у 8 больных (44,5%), застывания при поворотах в 12 случаях (66,7%). Реже встречались застывания при преодолении препятствий, например, порога, (4 человека - 22,2%), прохождении через узкое пространство (3 человека- 16,7%) и при достижении цели (5 случаев - 27,8%). Застывания периода выключения встречались у 19 больных (70,3% больных с застываниями), остальные 8 пациентов (29,7%) не связывали эпизоды застываний с фазой действия препаратов.

У пациентов с застываниями длительность БП была выше, чем у пациентов без застываний (7,7 лет уб. 3,7 года, р<0,05). У пациентов с застываниями чаще

14

отмечался феномен истощения конца дозы препаратов леводопы (р<0,005), у них были более выраженными основные симптомы паркинсонизма по данным UPDRS (р<0,001). У пациентов с застываниями наблюдались более выраженные нарушения ходьбы (р<0,0005) и поспуральной устойчивости (р<0,0001) по данным GABS и UPDRS, более грубые нарушения осанки [п.9 GABS] (р<0,005).

При проведении множественного линейного регрессионного анализа подтверждена связь частоты застываний с выраженностью постуральной неустойчивости по данным UPDRS и GABS (R2=0,62, F=32,7, р<0,0001), кроме того, отмечена связь частоты застываний с частотой шагов (RM),33, F=2,7, р<0,05).

Падения в анамнезе встречались у 25 больных (35,7%), из них у 6 (15,8%) больных со 2 стадией и у 19 (59,4%) больных с 3-4 стадиями БП. У 11 пациентов (44%) отмечались падения вперед, у остальных 14 (46%) - падения были разнонаправленными. У пациентов с падениями отмечены более выраженные гипокинезия, ригидность (р<0,01) и аксиальные нарушения (р<0,001), в том числе постуральная неустойчивость (р<0,05) по данным UPDRS. У них отмечались также более выраженные нарушения ходьбы, что выражалось в увеличении суммарного балла шкалы нарушения ходьбы GABS и модифицированной шкалы Тинетги (р<0,005), наличие более частых застываний (р<0,01). При исследовании функции равновесия с помощью стабилометрии у пациентов с падениями отмечались более выраженное смещение центра давления во фронтальной плоскости (р<0,05), большая площадь статокинезиограммы (р<0,05) и более низкая частота основного спектра колебаний в обеих плоскостях (р<0,05), чем у больных без падений, что говорит о неэффективности механизмов поддержания баланса в этой группе больных. Множественный линейный регрессионный анализ выявил связь частоты падений по данным GABS с девиацией центра давления в сагиттальной плоскости (RM),13, F=3,5, р<0,05) и величиной площади статокинезиограммы (R^O.24, F=3,6, р<0,05).

Взаимосвязь нарушений ходьбы с когнитивными расстройствами

При сравнении групп больных с разной степенью выраженности когнитивных расстройств у пациентов с выраженными когнитивными нарушениями отмечены более выраженные постуральная неустойчивость (р<0,05), укорочение длины шагов в обычном (р=0,1) и быстром (р<0,05) темпе и тенденция

к уменьшению скорости ходьбы в быстром темпе (р=0,1). При проведении стабилометрии выявлено увеличение площади статокинезиограммы при стоянии с открытыми (р<0,05) и с закрытыми (р=0,06) глазами. В этой группе больных нами отмечена тенденция к увеличению девиации ЦЦ во фронтальной плоскости (р=0,08). Таким образом, у пациентов с выраженными когнитивными нарушениями отмечены более выраженные постуральные расстройства и тенденция к более выраженным нарушениям ходьбы.

У больных с застываниями отмечено увеличение времени выполнения теста Шульте, по сравнению с больными без застываний (р<0,05). Кроме того, группа пациентов с застываниями хуже выполняла тесты на речевую активность, тест собирания кубиков, у них отмечено достоверно больше ошибок в ВТСК и в пробе на динамический праксис (р<0,05).

Результаты взаимосвязи между основными параметрами ходьбы и результатами выполнения различных нейропсихологических тестов представлены в Таблице 6.

Таблица 6. Соотношение между основными параметрами ходьбы и результатами нейропсихологического исследования (коэффициент ранговой корреляции Спирмена) ______^_

Параметры s я X * к X

S =r я я а, J9 3 ■ х " 3 я g в S В.

?> 3 н и ш Н 4» a И g U а, Н g ее S Тест соб» кубиков Речевая активное я ® £ я ч Ё £ £ 2, я ю £ 3 о £ * С |П я * Тест рисован» часов Тест cpai орнентаи линий

Опенка по G ABS , баллы 0,7$ 0,3* -0,5$ -0,6$ - - -0,4$ -

Оцшка нарушений ходьбы (п.15 GABS), баллы 0,5 f 0,3* - -0,3* - -0,5* - -

Оценка но шкале Тинетги, баллы 0,7$ 0,4* -0,4* -0,5 -0,4* - -0,4* 0,4*

Скорость ходьбы, м/с -0,4* -0,4* 0,3* 0,3* - - - -

Дтинашага,см - - 0,3* - - - - -

Часгага шагев, в мин -0,4$ -0,3* - - - - - -

Длительность ДО, в % отЦШ - - - - -0,3* - -0,3* -

* - р<0,05; t - р<0,005; «-» - статистически недостоверно

Выявлена взаимосвязь степени выраженности нарушений ходьбы и постуральной устойчивости (по данным GABS и стабилометрии) с выраженностью депрессии и апатии. Однако множественный линейный регрессионный анализ подтвердил связь выраженности нарушений ходьбы по данным GABS (RMU9, F=2,0, р<0,05) и постуральной устойчивости по данным UPDRS (R^O.23, F=2,5, р<0,05) только с выраженностью апатии.

Сравнительный анализ паттерна ходьбы у пациентов с БП и ДЭП

При ДЭП с нарушением ходьбы степень выраженности постуральной неустойчивости по данным GABS была выше, чем у пациентов с БП (р<0,05). Наличие застываний и их частота по данным GABS и FOG была сопоставима в группе пациентов с ДЭП и БП. У всех больных с ДЭП было увеличено расстояние между стопами. В отличие от больных с БП у пациентов с ДЭП сохранялись содружественные движения рук при ходьбе, у 23 больных с ДЭП (92%) отмечалась выпрямленная поза. У 4 пациентов (16%) выявлена легкая мозжечковая атаксия в виде неустойчивости в позе Ромберга, мимопопадания или неуверенности при выполнении пальце-носовой и коленно-пяточной проб, нарушения тандемной ходьбы.

У пациентов с ДЭП отмечено достоверное уменьшение скорости ходьбы и длины шага по сравнению с пациентами с БП (р<0,05) как в обычном, так и в быстром темпе. Частота шагов не отличалась у пациентов обеих групп, однако частота шагов в быстром темпе была значительно выше у пациентов с БП (р<0,05).

Таблица7. Сравнительный анализ структуры цикла шага у бальных сДЭП и БП

Параметры (М±6)

Больные с ДЭП Больные с БП

(N=25) (N=70)

Продолжительность ЦШ, сек 1,40+0,31 1,22±0,20*

Длительность ПО ,% от ЦШ 66,8±6,0 60,7±4,4*

Длительность ПП,% от ЦШ 33,2±6,0 39,3+4,4*

Длительность ДО,% от ЦШ 34,7±10,2 23,9±10,5*

Длительность ОО % от ЦШ 32,2±5,8 36,6±9,1*

* - различия между группами статистически достоверны (р<0,05)

При проведении подометрии (Таблица7) у пациентов с БП, даже на 3-4 стадиях, продолжительность периода ДО увеличивалась в среднем на 30%, в то время как при ДЭП - на 75% по сравнению с возрастной нормой, что свидетельствует об особенностях механизма нарушения ходьбы при ДЭП. Продолжительность периода опоры и периода двойной опоры коррелировали с выраженностью постуральной неустойчивости по данным UPDRS и GABS (г=0,71 р<0,005).

Результаты гониометрии указывают на более выраженное уменьшение амшппуды движений в тазобедренных суставах у пациентов с ДЭП (р<0,05). Увеличение амплитуды разгибания в коленных суставах при ДЭП по сравнению с БП (р<0,05) может быть связано с отсутствием повышения тонуса сгибателей у пациентов с ДЭП.

Между пациентами с ДЭП и БП не отмечено достоверной разницы в показателях статокинезиограммы при проведении стабилометрии.

Сравнение функции праксиса у пациентов с БП и ДЭП

У 18 пациентов (25,7%) с БП и 19 больных (76%) с ДЭП выявлено нарушение праксиса (разница в оценке с контрольной группой составила более двух стандартных отклонений). Пациенты с БП и ДЭП с нарушением праксиса были сопоставимы по выраженности постуральной неустойчивости и суммарному баллу GABS.

Пациенты с ДЭП и БП с нарушением праксиса достоверно отличались друг от друга баллом подшкалы праксиса ходьбы (р<0,05): у пациентов с ДЭП он был достоверно выше, а у пациентов с БП этот балл существенно не отличался от контрольной группы. В остальных разделах этой шкалы их результаты были сопоставимы.

При выполнении заданий на имитацию движений у пациентов как с БП, так и с ДЭП по сравнению с контрольной группой отмечалось достоверно больше ошибок в виде нарушения пространственных представлений («право-лево», зеркального повторения позы исследователя с коррекцией, неточной ориентации конечности и ее отдельных сегментов), а также в виде нарушения последовательности движений, персевераций, остановок при выполнении серийных движений.

Выполнение движений в конечностях по словесной команде при БП было сопоставимо с контрольной группой, в то же время пациенты с ДЭП хуже выполняли эти задания, особенно с участием нижних конечностей.

Отмечена связь выраженности нарушений ходьбы по данным GABS (г=0,48, р<0,01), а также длины шага (г=-0,55, р<0,01) с суммарным баллом шкалы нарушения праксиса и подшкалы праксиса ходьбы при ДЭП. При БП выявленная корреляция суммарного балла шкалы нарушения праксиса и выраженности нарушений ходьбы не подтверждена множественным линейным регрессионным анализом.

Коррекция нарушений ходьбы

На фоне приема агониста дофаминовых рецепторов пирибедила выраженность симптомов паркинсонизма, оцениваемых по UPDRS (П1), в среднем по группе снизилась на 23%. Выраженность нарушений ходьбы и равновесия, оцениваемая по шкале GABS, снизилась на 29%.

У пациентов со 2 стадией БП отмечено увеличение длины шага (р=0,05), тогда как у пациентов с 3-4 стадиями выявлено достоверное уменьшение показателей по пунктам GABS, оценивающим постуральную устойчивость (на 38,8%), в первую очередь, за счет улучшения предвосхищающих, а не реактивных постуральных синергий; снижение частоты и продолжительности застываний (по данным опросника FOG). При проведении подометрии у больных с 3-4 стадиями отмечена четкая тенденция к уменьшению продолжительности периода двойной опоры в структуре ЦШ (р=0,07). Снижение оценки по GABS у пациентов со 2 стадией достоверно коррелировало с уменьшением выраженности гипокинезии и ригидности по данным UPDRS (г=0,78, р=0,001). У пациентов с 3-4 стадиями эта связь была менее отчетливой (г=0,29, р=0,04).

После проведения курса коррекции шага с использованием зрительных ориентиров выявлено увеличение длины шага при ходьбе в обычном темпе в среднем на 20 % (р<0,05). Отмечено также некоторое возрастание скорости ходьбы как в обычном, так и в быстром темпе и сокращение времени осуществления поворотов, однако эти изменения не достигли уровня статистической значимости. При проведении подометрии отмечена тенденция к уменьшению длительности периода двойной опоры в структуре цикла шага (р=0,1).

Заключение

Нарушения ходьбы и постуральной устойчивости - одно из основных проявлений БП. На ранней стадии они преимущественно связаны с гипокинезией и ригидностью. На поздних стадиях БП в связи с нарастанием постуральной неустойчивости и дезавтоматизацией двигательных программ спектр расстройств ходьбы становится более широким, включающим появление застываний, 1

пропульсий, семенящей походки.

Нарастание тяжести и сложности нарушений ходьбы происходит <

параллельно с прогрессированием регуляторных и нейродинамических когнитивных нарушений, что может свидетельствовать об общих механизмах их патогенеза, в основе которых, вероятно, лежит дисфункция фронто-стриарных систем. Аналогичная зависимость отмечается и при дисциркуляторной энцефалопатии, однако при сосудистом поражении мозга с более обширной корковой дисфункцией более существенную роль могут играть нарушения праксиса, что во многом предопределяет особенности нарушения ходьбы при ДЭП.

О потенциальной сохранности корковых механизмов регуляции ходьбы при БП свидетельствует возможность коррекции шага с использованием зрительных ориентиров. Нарушение ходьбы при БП в меньшей степени поддается коррекции дофаминергическими средствами. Тем не менее, показанный в нашем исследовании положительный эффект агониста дофаминовых рецепторов пирибедила у больных с разными стадиями, вероятно, связан с его способностью влиять как на дофаминергические, так и на норадренергические механизмы. Таким образом, комплексная терапия, включающая как медикаментозные, так и немедикаментозные методы, способствует улучшению ходьбы и постуральной устойчивости при БП, тем самым повышая качество жизни больных. ,

ВЫВОДЫ

л

1. Нарушения ходьбы при БП характеризуются снижением скорости ходьбы, длины и высоты шага с отсутствием изменений площади опоры; увеличение скорости ходьбы у пациентов с БП происходит в основном за счет увеличения частоты шагов, но не длины шага.

2. Особенностью нарушения ходьбы на поздних стадиях БП является присоединение застываний (72%), пропульсий (38%) и семенящей походки (19%), которые связаны с нарастанием постуральной неустойчивости и дезавтоматизацией ходьбы.

3. Застывания появляются начиная со второй стадии БП и усиливаются в связи с развитием моторных флуктуаций, первоначально проявляясь в период выключения, а затем - независимо от фазы действия препаратов леводопы; их частота и продолжительность коррелируют с выраженностью нарушений ходьбы, постуральной устойчивости и частотой падений, а также с регуляторными и нейродинамическими нейропсихологическими нарушениями.

4. При кинематическом анализе ходьбы у больных с БП выявляется изменение структуры цикла шага, связанное с увеличением длительности периода двойной опоры, которая негативно коррелирует со скоростью ходьбы и длиной шага.

5. При исследовании функции равновесия с помощью стабилометрии у пациентов с БП выявлено увеличение площади статокинезиограммы, девиации центра давления во фронтальной плоскости, частоты основного спектра колебаний во фронтальной и сагиттальной плоскости, более выраженные на поздних стадиях заболевания, значения которых коррелируют с выраженностью нарушений ходьбы, постуральной устойчивости, частотой падений и застываний.

6. Степень нарушения ходьбы у больных БП коррелирует с выраженностью нейродинамических, регуляторных и зрительно-пространственных нарушений, отражающих дисфункцию лобных долей.

7. Особенностями нарушения ходьбы при ДЭП по сравнению с больными с болезнью Паркинсона является более низкие скорость ходьбы и длина шага, более широкая площадь опоры, отсутствие флексорной позы с сохранением содружественных движений рук, более выраженное ограничение способности к произвольному увеличению скорости ходьбы и наличие признаков апраксии ходьбы, а по данным подометрии и гониометрии - более значительное увеличение длительности периода двойной опоры и уменьшение амплитуды движений в тазобедренных и голеностопных суставах.

8. Применение агониста дофаминовых рецепторов пирибедила приводит к увеличению длины шага, более значительному на ранних стадиях БП, и уменьшению частоты застываний и постуральной устойчивости на поздних стадиях.

9. Коррекция шага с использованием зрительных ориентиров в виде нарисованных на полу контрастных полос уменьшает выраженность нарушений ходьбы преимущественно за счет увеличения длины шага у пациентов с БП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки нарушения ходьбы в клинической практике и при проведении научных исследований целесообразно использовать шкалу нарушения ходьбы и равновесия GABS, а также комплекс инструментальных методов, включающих биомеханический анализ движений и стабилометрию.

При планировании процесса реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатией с нарушением ходьбы необходимо учитывать наличие у них нарушений праксиса, для выявления которых может быть применена специально разработанная шкала.

Для коррекции ходьбы у пациентов с разными стадиями болезни Паркинсона рекомендуется применение агониста дофаминовых рецепторов пирибедила и методики коррекции шага с использованием зрительных ориентиров.

При оценке эффективности лекарственных препаратов необходимо оценивать их влияние на нарушение ходьбы, используя формализованные шкалы и инструментальный анализ параметров ходьбы с помощью комплекса «Биомеханика».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Изменение параметров цикла шага у больных с болезнью Паркинсона.// Материалы VII Всероссийской конференции по биомеханике, Нижний Новгород, 2004 г.- Т. 2,- С. 72-73. В соавт. с О.С.Левиным , Ж.М.Глозман, Е.В.Созиновой

2. Клинико-инструментальный анализ ходьбы и постуральной неусточивости при болезни Паркинсона.// Материалы УП Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2004 г.- С.388-390. В соавт. с О.С.Левиным, Д.В.Скворцовым.

3. Gait disorder and cognitive impairment in patients with Parkinson's disease.// Movement Disorders, 2004,- Vol.19 (Suppl.9).- P.- S231. В соавт. с О.С.Левиным и Д .Ю .Олюниным.

4. Gait disorder and mood disturbances in patients with Parkinson's disease.// European Journal of Neurology, 2004,-Vol.11 (Suppl.2). - P.258. В соавт. с О.С.Левиным.

5. Феномен застывания у больных с поздними стадиями болезни Паркинсона.// Тезисы докладов II Украинского симпозиума по экстрапирамидным заболеваниям.- Киев, 2004,- С.71-72. В соавт. с О.С.Левиным.

6. Современные представления о патогенезе и лечении дисциркуляторной энцефалопатии.// Успехи теоретической и клинической медицины, М., РМАПО, 2003, выпуск 5.-С.216-217. В соавт. с О.С.Левиным, М.М.Саговой.

7. Болезнь Галлервордена-Шпатца с поздним началом.// Неврологический журнал, 2004.- №2,- С.36-46. В соавт. с О.С.Левиным, Н.А.Амосовой, И.Г.Смоленцевой, М.М.Саговой, Л.В.Докадиной.

8. Нарушение ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона: клинико-кинематический анализ.// В кн Современные технологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии, под редакцией ДВ.Скворцова,- М.: Медика, 2005,- С.130-137. В соавт. с О.С.Левиным.

9. Сравнительный анализ нарушений ходьбы у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и болезнью Паркинсона. // Тезисы участников Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация-2005».-М., 2005.-С.83-84. В соавт. с О.С.Левиным.

10. Apraxia in patients with Parkinsons disease. // Parkinsonism & Related Disorders, 2005,- Vol. 11 (Suppl.2). - P. 154. B coaBT. c O.CJIeBHHHM, }K.M.rjio3MaH, E.B.Co3HHoboK.

Перечень принятых сокращений

БЛД - батарея лобной дисфункции БП - болезнь Паркинсона

ВТСК - Висконсинский тест сортировки карточек

ДО-период двойной опоры

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ОО - период одиночной опоры

ПО- период опоры

ПП - период переноса

ЦД - центр давления

ЦШ - цикл шага

FOG-Q (Freezing of Gait Questionnaire) - опросник по застываниям GABS (Gait and Balance Scale) - шкала нарушений ходьбы и равновесия UPDRS (Ш) - Unified Parkinson's Disease Rating Scale - part П1 (Унифицированная рейтинговая шкала болезни Паркинсона, III часть)

к

Подписано в печать £~, 09. 2005г. Формат 60x84/16.

Тираж !о О экз Заказ № 8+ Усл. печ. л. 6"

ООО «Техполиграфцентр» ПЛД№ 53-477. Тел./факс: (095) 151-26-70

IM 59 60

РНБ Русский фонд

2006-4 12981

Актуальность проблемы

Нарушение ходьбы - один из наиболее часто встречающихся синдромов у пациентов пожилого возраста. По данным Odenheimer G. и соавт. (1994) [239] в проведенном популяционном исследовании нарушения ходьбы отмечали 14% людей в возрасте от 67 до 74 лет, 29% людей в возрасте от 75 до 84 лет и 49% людей старше 85 лет. По данным Stolze Н. и соавт. (2005) [267] каждый второй пациент неврологического отделения имеет клинически значимые нарушения ходьбы.

Нарушения ходьбы и постуральной устойчивости долгое время не были предметом специального изучения, однако в последние годы в связи с появлением новых инструментальных методов исследования ходьбы и функции равновесия, таких как биомеханические методы и стабилометрия, стало возможным уточнить ряд клинических и патогенетических особенностей этих нарушений [21, 52, 62, 63, 131,269].

Одной из основных причин нарушения ходьбы и постуральной устойчивости является болезнь Паркинсона (БП) [30, 71, 179]. Нарушения ходьбы отмечаются уже на ранних стадиях болезни Паркинсона и поначалу не вызывают серьезных проблем у пациентов, однако по мере прогрессирования заболевания и присоединения постуральной неустойчивости их инвалидизирующее влияние неуклонно нарастает [52, 152]. Между тем, клинические особенности нарушений ходьбы и постуральной устойчивости на разных стадиях заболевания, их связь с другими симптомами паркинсонизма и нейропсихологическими расстройствами остаются плохо изученными.

В ряде случаев нарушения ходьбы при дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) внешне напоминают нарушения ходьбы при болезни Паркинсона, в связи с чем они даже получили название «паркинсонизма нижней части тела» [136], что нередко приводит к ошибкам в диагностике этих заболеваний в клинической практике. Поэтому изучение особенностей нарушения ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона в сравнении с дисциркуляторной энцефалопатией, сопровождающейся нарушением ходьбы, может способствовать уточнению механизмов их развития и разработке подходов к дифференцированной коррекции этих нарушений.

Недостаточная эффективность традиционных методов лечения нарушений ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона требует поиска альтернативных методов коррекции этих нарушений. В последнее время в отечественной и зарубежной литературе все более широко обсуждаются возможности ней-ропсихологической коррекции шага с использованием сенсорных (в частности, зрительных) ориентиров [26, 27, 85, 203, 258], однако эффективность их влияния на ходьбу еще недостаточно изучена. Исследование особенностей ходьбы с использованием зрительных ориентиров у пациентов с болезнью Паркинсона позволит оценить эффективность данного метода и уточнить механизмы его влияния на ходьбу.

Резистентность к дофаминергической терапии предполагает ведущую роль в механизмах нарушения ходьбы и постуральной устойчивости недофаминергиче-ских (норадренергических) механизмов [233], поэтому актуальным является изучение эффективности препаратов, влияющих на норадренергическую передачу.

Цель исследования изучить особенности нарушений ходьбы и постуральной устойчивости на разных стадиях болезни Паркинсона и возможности их коррекции

Задачи исследования:

1. Изучить особенности нарушения ходьбы на разных стадиях болезни Паркинсона.

2. Исследовать взаимосвязь нарушений ходьбы и постуральной устойчивости на разных стадиях болезни Паркинсона.

3. Изучить соотношение основных двигательных и нейропсихологиче-ских нарушений с характером и выраженностью нарушений ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона.

4. Провести сравнительный анализ нарушений ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатии, сопровождающейся нарушением ходьбы.

5. Изучить возможности медикаментозной и немедикаментозной коррекции нарушений ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона.

Научная новизна полученных результатов

Впервые в России проведено систематическое клинико-инструментальное исследование нарушений ходьбы на разных стадиях болезни Паркинсона.

Впервые проведено комплексное изучение взаимосвязи нарушений ходьбы с характером и выраженностью нейропсихологических расстройств при болезни Паркинсона.

Впервые исследована взаимосвязь нарушений ходьбы и нарушений праксиса при болезни Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатии.

Впервые в России проведен сравнительный анализ нарушений ходьбы при болезни Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатии.

Впервые проведена клинико-инструментальная оценка влияния агониста дофаминовых рецепторов пирибедила на нарушения ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона.

Впервые в России проведено клинико-инструментальное исследование эффективности коррекции шага с использованием зрительных ориентиров у пациен-• тов с болезнью Паркинсона.

Практическая значимость полученных результатов

Разработан комплексный клинико-инструментальный подход к оценке нарушений ходьбы и постуральной неустойчивости при болезни Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатии на основе клинических данных, биомеханического анализа движений и стабилометрии.

Разработана методика оценки нарушений праксиса при болезни Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатии.

Выявленные различия в характере нарушений ходьбы по данным клинического и инструментального исследования позволяют проводить более точную дифференциальную диагностику между болезнью Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатией, сопровождающейся нарушением ходьбы, выделить факторы, влияющие на нарушение ходьбы при этих заболеваниях, осуществлять дифференцированную коррекцию этих нарушений.

Показано, что агонист дофаминовых рецепторов пирибедил и немедикаментозная коррекция шага с использованием зрительных ориентиров улучшают ходьбу и постуральную устойчивость как на ранних, так и на поздних стадиях болезни Паркинсона.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения ходьбы на ранних стадиях болезни Паркинсона преимущественно связаны с гипокинезией и ригидностью, а на поздних стадиях - с присоединением постуральной неустойчивости и дезавтоматизацией акта ходьбы.

2. Изменение структуры цикла шага при болезни Паркинсона характеризуется увеличением длительности периода двойной опоры, которая негативно коррелирует со скоростью ходьбы и длиной шага.

3. Выраженность нарушений ходьбы при болезни Паркинсона коррелирует с выраженностью нейропсихологических расстройств, преимущественно связанных с фронтостриарной дисфункцией.

4. Нарушение праксиса имеет место как при болезни Паркинсона, так и при дисциркуляторной энцефалопатии с нарушением ходьбы, однако существенное влияние на ходьбу оно оказывает только при дисциркуляторной энцефалопатии.

127 ВЫВОДЫ

1. Нарушения ходьбы при БП характеризуются снижением скорости ходьбы, длины и высоты шага с отсутствием изменений площади опоры; увеличение скорости ходьбы у пациентов с БП происходит в основном за счет увеличения частоты шагов, но не длины шага.

2. Особенностью нарушения ходьбы на поздних стадиях БП является присоединение застываний (69%%), пропульсий (38%) и семенящей походки (19%), которые связаны с нарастанием постуральной неустойчивости и дезавтома-тизацией ходьбы.

3. Застывания появляются, начиная со второй стадии БП, и усиливаются в связи с развитием моторных флуктуаций, первоначально проявляясь в период выключения, а затем - независимо от фазы действия препаратов леводопы; их частота и продолжительность коррелируют с выраженностью нарушений ходьбы, постуральной устойчивости и частотой падений, а также с регуляторными и нейроди-намическими нейропсихологическими нарушениями.

4. При кинематическом анализе ходьбы у больных с БП выявляется изменение структуры цикла шага, связанное с увеличением длительности периода двойной опоры, которая негативно коррелирует со скоростью ходьбы и длиной шага.

5. При исследовании функции равновесия с помощью стабилометрии у пациентов с БП выявлено увеличение площади статокинезиограммы, девиации центра давления во фронтальной плоскости, частоты основного спектра колебаний во фронтальной и сагиттальной плоскости, более выраженные на поздних стадиях заболевания, значения которых коррелируют с выраженностью нарушений ходьбы, постуральной устойчивости, частотой падений и застываний.

6. Степень нарушения ходьбы у больных БП коррелирует с выраженностью нейродинамических, регуляторных и зрительно-пространственных нарушений, отражающих дисфункцию лобных долей.

7. Особенностями нарушения ходьбы при дисциркуляторной энцефалопатии по сравнению с больными с болезнью Паркинсона является более низкие скорость ходьбы и длина шага, более широкая площадь опоры, отсутствие флек-сорной позы с сохранением содружественных движений рук, более выраженное ограничение способности к произвольному увеличению скорости ходьбы и наличие признаков нарушения праксиса ходьбы, а по данным подометрии и гониометрии - более значительное увеличение длительности периода двойной опоры и уменьшение амплитуды движений в тазобедренных и голеностопных суставах.

8. Применение агониста дофаминовых рецепторов пирибедила приводит к увеличению длины шага, более значительному на ранних стадиях БП, и уменьшению частоты застываний и постуральной устойчивости на поздних стадиях.

9. Коррекция шага с использованием зрительных ориентиров в виде нарисованных на полу контрастных полос уменьшает выраженность нарушений ходьбы преимущественно за счет увеличения длины шага у пациентов с БП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки нарушения ходьбы в клинической практике и при проведении научных исследований целесообразно использовать шкалу нарушения ходьбы и равновесия GABS, а также комплекс инструментальных методов, включающих биомеханический анализ движений и стабилометрию.

При планировании процесса реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона и дисциркуляторной энцефалопатией с нарушением ходьбы необходимо учитывать наличие у них нарушений праксиса, для выявления которых может быть применена специально разработанная шкала.

Для коррекции ходьбы у пациентов с разными стадиями болезни Паркинсона рекомендуется применение агониста дофаминовых рецепторов пирибедила и методики коррекции шага с использованием зрительных ориентиров.

При оценке эффективности лекарственных препаратов необходимо оценивать их влияние на нарушение ходьбы, используя формализованные шкалы и инструментальный анализ параметров ходьбы с помощью комплекса «Биомеханика».