Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Двигательные расстройства при болезни Альцгеймера



Жданеева Лариса Валерьевна

Двигательные расстройства при болезни Альцгеймера

14.01.11. Нервные болезни 14.01.06. Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2010

Москва 2010

004617219

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Левин Олег Семенович

Гаврилова Светлана Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Рохлина Майя Леоновна

Котов Сергей Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «23» 201 Ог. в. /Ос часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.071.02 при ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования 125445, г. Москва, ул. Беломорская, Д. 19).

Автореферат разослан » кСЛ^иЬ- 2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Кицак

Доктор медицинских наук, профессор Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Болезнь Альцгеймера (БА) - дегенеративное заболевание головного мозга, характеризующееся неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом (Гаврилова С.И.,1993). БА, как одно из наиболее частых заболеваний пожилого и старческого возрастов, признана одной из главных медицинских и социально-экономических проблем современного цивилизованного мира (Schneider Е.Р., 1990, Jellinger K.F. и соавт., 1994, Гаврилова С.И.,1997, Яхно H.H., 1999).

Помимо психопатологической симптоматики при БА описан широкий спектр неврологических симптомов. Среди них особое место занимают двигательные расстройства: паркинсонизм, нарушения ходьбы, пирамидный, псевдобульбарный синдромы, гиперкинезы (Becker J. и соавт., 1994, Lopez O.L. и соавт., 1999, Wilson R.S. и соавт., 2000г., Scarmeas N. и соавт., 2004, Левин О.С., 2010). Их представленность на разных стадиях БА и влияние на повседневную активность остаются недостаточно изученными.

Большой вклад в описание неврологической симптоматики при БА внес Э.Я. Штернберг (1967, 1977) и, несмотря на то, что с момента опубликования его основных работ прошло более 40 лет, его исследования остаются важнейшим источником, подробно описывающим неврологические расстройства при БА. Тем не менее, проблема неврологических нарушений при БА нуждается в дополнительном исследовании, поскольку в последние годы взгляды на этиологию, патогенез БА и систематизацию двигательных нарушений изменились. Кроме того, изменились и представления о диагностических градациях БА, выделена новая нозологическая форма деменции - деменция с тельцами Леви (Mitchell S.L. 1999, Yoshita М. и соавт., 2001), больные с которой раннее рассматривались в рамках БА (Dalrymple-Alford J. 2001, Doubleday E.K. и соавт., 2002).

Цель исследования

Систематизировать двигательные нарушения при болезни Альцгеймера и оптимизировать дифференциальную диагностику болезни Альцгеймера с сосудистой деменцией.

Задачи исследования

1. Определить спектр двигательных нарушений у пациентов с БА на различных стадиях заболевания.

2. Исследовать зависимость двигательных нарушений от выраженности когнитивных расстройств у пациентов с БА.

3. Исследовать влияние двигательных нарушений на уровень функциональных возможностей пациентов с БА.

4. Сравнить характер и выраженность двигательных нарушений у пациентов с БА и пациентов с СД.

5. Исследовать зависимость двигательных нарушений у пациентов с БА от проводимой психотропной терапии и наличия сопутствующих заболеваний.

Научная новизна

Впервые произведено качественное и количественное исследование двигательных расстройств у пациентов с БА, выявившее их широкий спектр, включающий акинетико - ригидный синдром, синдром гипокинезии без ригидности, синдром нарушений ходьбы и постуральной устойчивости без гипокинезии и ригидности, тремор, пирамидный, псевдобульбарный, вегетативный синдромы, стереотипии, эпилептические припадки.

Сопоставление двигательных расстройств у пациентов с БА и СД показало, что неврологические нарушения при БА проявляются позднее, на стадии более тяжелой деменции, чем при СД. При этом при БА, чаще чем при СД, встречались: акинетико - ригидный синдром, постурально -кинетический тремор, стереотипии и эпилептические припадки, а при СД чаще, чем при БА, встречались гипокинезия без ригидности, первичные

нарушения ходьбы и постуральной устойчивости, пирамидный и псевдобульбарный синдромы.

Показано, что синдром гипокинезии без ригидности при БА связан с особым нейропсихологическим профилем, характеризующимся преобладанием нарушений внимания и зрительно - пространственных функций.

Практическая значимость

Уточнение спектра двигательных нарушений при БА на стадиях умеренной и тяжелой деменции может иметь значение для улучшения диагностики этого заболевания.

Выявление особенностей двигательных нарушений при БА и СД позволяет облегчить подходы к дифференциальной диагностике двух этих состояний.

Данные о зависимости степени функциональных нарушений пациентов с БА не только от когнитивных, но и двигательных расстройств необходимо учитывать при оценке тяжести пациентов в клинической практике.

Личный вклад соискателя

Автором были лично произведены отбор 120 пациентов, клиническое обследование, тестирование пациентов с помощью шкал. Составлена база данных по обследованным пациентам, произведен статистический анализ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры неврологии ГОУ ДПО РМАПО, а также в практику работы ПКБ № 1 им. H.A. Алексеева.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр неврологии, психиатрии, рефлексологии и мануальной терапии ГОУ ДПО РМАПО, и отдела по изучению болезни

Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств Научного центра психического здоровья РАМН 15 сентября 2010 года. Стендовый доклад был представлен на XIV конгрессе «European Federation of Neurological Societies - EFNS 2010» (Женева, 201 Or.)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них в центральных рецензируемых изданиях - 2.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 34 таблицы, 8 рисунков. Библиографический указатель включает 270 источников, в том числе 64 отечественных и 206 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с БА выявляется широкий спектр двигательных нарушений, который особенно выражен на поздней стадии заболевания.

2. К числу наиболее часто встречающихся синдромов при БА относятся: паркинсонизм, синдром гипокинезии без ригидности, синдром нарушений ходьбы и постуральной устойчивости без гипокинезии и ригидности, псевдобульбарный, вегетативный синдромы, стереотипии.

3. При БА чаще, чем при СД встречаются следующие неврологические синдромы паркинсонизм, тремор, стереотипии, эпилептические припадки.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре неврологии ГОУ ДПО РМАПО, на клинической базе ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева. В исследование были

включены 90 пациентов с вероятным диагнозом БА согласно критериям NINCDS-ADRDA (McKhan G.D. et al., 1984) и 30 пациентов с вероятным диагнозом СД. Диагноз СД устанавливался согласно критериям NINDS-AIREN (G.Roman et al., 1993), подтверждался данными КТ/МРТ головного мозга и показателем модифицированного варианта шкалы Хачинского. Больные с СД имели оценку по шкале Хачинского больше 7 баллов, пациенты с БА меньше 4 баллов.

Все обследованные больные находились на стационарном лечении в психиатрической клинической больнице №1 им. Н.А.Алексеева.

В зависимости от возраста начала заболевания больные с БА были распределены на 2 группы - с ранним началом (до 65 лет) - 21 пациент и с поздним началом (после 65 лет) - 69 пациентов.

В зависимости от тяжести деменции (с учетом оценки по шкале CDR) больные с БА и с СД были распределены на группы с умеренной (оценка по шкале CDR 2 балла) и с тяжелой деменцией (оценка по шкале CDR 3 балла).

Данные о количестве пациентов в группах и основные демографические показатели приведены в таблице 1.

Таблица 1. Основные демографические показатели.

оказатели БА с ранним началом (п=21) БА с поздним началом (п=69) Сосудистая деменция (п=30)

Умеренная деменция (п=2) Тяжелая деменция (п=19) Умеренная деменция (п=20) Тяжелая деменция (п=49) Умеренная деменция (п=14) Тяжелая деменция (п=16)

ол (м:ж) 1:1 5:14 5:15 9:40 4:10 4:12

редний >зраст 67,5±2,1 65,4±6,9 76,0±5,8 78,3±5,8 73,2±8,0 74,6±7,9

редний >зраст 1чала болевания 64,5±0,7 60,7±4,7 73,0±5,5 72,8±5,2 71,4±7,4 71,3±8,0

редняя штельность болевания 3,0±1,4 5,5±3,5 3,0±1,5 5,5±2,6 1,8±1,3 3,2±2,3

Из сопутствующих заболеваний выявлялись: ишемическая болезнь серд1 (у 95,6% больных с БА и 100% с СД), артериальная гипертензия (у 53,3' больных с БА и 90% с СД), сахарный диабет (у 6,7% больных с БА и 16,6% СД), мерцательная аритмия (у 3,3% больных с БА и 26,7% с СД Транзиторных ишемических атак, инсультов в анамнезе у больных с БА i было. У 20 % больных с СД в анамнезе были отмечены транзиторнь ишемические атаки, 63,3% больных перенесли инсульт. Таким образом, исследовании преобладали больные с постинсультной деменцш Основанием для постановки соматических диагнозов были анамнестически данные, подтвержденные медицинской документацией и заключена консультанта - терапевта.

66 (73,4%) больных БА включенных в исследование, принимали типичны нейролептики (галоперидол, перициазин, тиоридазин, хлорпромазш хлорпротиксен) в дозах рекомендованных для пациентов пожилого возраст! Прием нейролептиков определялся как длительный (больше месяца) короткий (меньше месяца).

Ингибиторов ацетилхолинэстеразы больные БА не получали, 6 пациенте получали мемантин.

Методы исследования Оценка психических функций и определение тяжести деменции

1. Шкала краткого исследования психического статуса (Mini-Mental Stat Examinations - MMSE, Folstein M.F. et. al., 1975). По данным оценки отдельных пунктов данной шкалы рассчитывался индекс Ala Т. А.

Индекс = внимание - (5/3 хпамять)+(5 хрисунок)

2. Шкала клинической оценки деменции (Clinical dementia rating - CDR, Morris J.C., 1993)

3. Шкала общего снижения (Global Deterioration Rating- GDR, Reisberg В. et. al., 2002)

4. Батарея лобной дисфункции (Frontal Assesment Battery — FAB, Dibous В. et al., 2001)

5. Тест «рисование часов» (Manos Р J., 2000)

6. Шкала апраксии (Левин О.С., 2005) Оценка неврологических симптомов

1. Клинико - неврологическое исследование с количественной оценкой неврологических расстройств.

2. Унифицированная шкала болезни Паркинсона - III часть (Unified Parkinson's Disease Rating Scale - UPDRS, Fahn S., 1987)

3. Шкала оценки ходьбы (Левин О.С., 2005) 5 баллов - нет затруднений при ходьбе, 4 балла - минимальные отклонения существенно не нарушающие функцию, 3 балла - выраженный дефект, но самостоятельно передвигается и удерживает равновесие, 2 балла - возможно передвижение на близкие расстояния с опорой, 1 балл - ходьба только с посторонней помощью, 0 баллов - ходьба не возможна.

4. Шкала оценки псевдобульбарного синдрома (Левин О.С., 2005)

5. Шкала вегетативных нарушений (Левин О.С., 2003)

Оценка функциональных нарушений пациента при выполнении повседневных действий

1. Шкала повседневной двигательной активности (Schwab & England, 1969)

2. Шкала Бартель (Mahone & Barthel, 1965)

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программного пакета Statistica 6,0 на компьютере «Pentium 4». Использовались методы дескриптивной статистики. Для анализа значимых различий между двумя выборками использовался непараметрический критерий Манна — Уитни. Для анализа связи между различными численными признаками использовался метод рангового корреляционного анализа Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Когнитивные нарушения

В группах больных БА и СД на стадии умеренной деменции оценка по шкале ММБЕ колебалась от 11 до 18 баллов, в группе больных БА и СД на стадии тяжелой деменции от 0 до 10 баллов. Средняя оценка по шкале ММ8Е у больных БА с умеренной деменции составила 14,2 ± 2,7 балла, у больных БА с тяжелой деменции составила 3,2±3,6 балла (р < 0,00001). У больных БА с ранним началом средняя оценка по шкале составила ММ БЕ 2,9±4,2 балла, у больных БА с поздним началом составила 6,8±5,9 балла (р < 0,01). У больных БА с ранним началом оценки по шкале ММБЕ были достоверно ниже, чем у больных Б А с поздним началом (р <0,01), что свидетельствует о более тяжелом когнитивном дефиците больных в группе БА с ранним началом, при том что средняя продолжительность заболевания на момент тестирования в обеих группах существенно не отличалась.

Средняя оценка по шкале ММБЕ у больных с умеренной СД составила 16,9±3,4 баллов, у больных с тяжелой деменцией - 5,5 ±4,1 балла. Таким образом, оценка состояния когнитивных функций у пациентов с СД оказалась достоверно выше (р < 0,01), чем у пациентов с Б А, на аналогичных стадиях деменции, что может свидетельствовать о более глубоком когнитивном дефиците больных БА по сравнению с больными СД, либо об ограниченной способности ММБЕ оценивать когнитивный дефект у пациентов с СД.

Описание неврологических синдромов

У обследованных больных были выявлены следующие неврологические синдромы: синдром паркинсонизма, синдром гипокинезии без ригидности, синдром нарушений ходьбы и постуральной устойчивости без гипокинезии и ригидности (дисбазия), тремор, пирамидный,

псевдобульбарный синдромы, стереотипии, эпилептические припадки, вегетативный синдром.

Частота неврологических синдромов представлена в таблице 2. Таблица 2. Частота неврологических синдромов при БА.

Частота встречаемости

Синдромы БА общая группа (п=90) БА с ранним началом (п=21) БА с поздним началом (п=69)

п % п % п %

Паркинсонизм 17 18,9 3 14,3 14 20,3

"ипокинезия без ригидности 25 27,8 6 28,6 19 27,5

Цисбазия И 12,2 2 9,5 9 13,0

Гремор 8 8,9 2 9,5 6 8,7

Тсевдобульбарный синдром 69 76,6 15 71,4 54 78,6

1ирамидный синдром И 12,2 2 9,5 9 13,0

Стереотипии 41 45,6 12 57 29 42

Эпилептический синдром 6 6,7 4* 19,0 2 2,9

1егетативный синдром 68 75,6 17 81,0 51 74,0

* - различия достоверны (р < 0,05) между группами больных БА с раним и поздним началом.

У больных БА с ранним началом достоверно чаще, чем у больных БА с поздним началом встречались эпилептические припадки.

Синдром паркинсонизма в целом по группе был выявлен у 17 пациентов (18,9%), преимущественно был представлен акинетико -ригидным синдромом, характеризовался умеренной степенью выраженности (оценка по шкале 1ШЖ8), относительной симметричностью симптоматики, отсутствием тремора покоя, ретро- и латеропульсии, семенящей походки, застываний. Выраженность синдрома паркинсонизма слабо коррелировала с возрастом больных (11=0,25; р=0,02) и длительностью заболевания (11=0,39; р=0,0002).

Синдром гипокинезии без ригидности в целом по группе был отмечен у 25 пациентов (27,8%), он проявлялся мимической обездвиженностью, гипокинезией без повышения мышечного тонуса в конечностях, сопровождался нарушениями ходьбы, постуральной неустойчивостью, в двух наблюдениях - постуральным тремором. Оценка по шкале 1ЖЖБ у больных с гипокинезией без ригидности была ниже, чем при синдроме паркинсонизма. Выраженность синдрома гипокинезии без ригидности нарастала с увеличением длительности заболевания (11=0,26; р=0,03) и не зависела от возраста пациентов.

Тремор при Б А встречался редко. В целом по группе он был выявлен у 8 пациентов (8,9 %), носил постуральный или постурально - кинетический характер, был относительно симметричным, имел непостоянный характер. Ни в одном случае не отмечено тремора покоя. Не получено достоверных данных о зависимости тремора от демографических показателей.

Нарушения ходьбы и постуральной устойчивости без гипокинезии и ригидности были отмечены нами у 11 пациентов (12,2%). В соответствии с классификацией Ыий I. е1:. а1. (1993), у большинства этих больных (7 пациентов - 7,8%) наблюдались нарушения ходьбы по типу сенильной дисбазии, которые характеризовались укорочением шага, замедлением ходьбы, неуверенностью при поворотах. У 4 (4,4%) больных БА с поздним началом отмечены нарушения ходьбы по типу лобной дисбазии (или «апраксии ходьбы»). Походка в этих случаях была похожа на нарушения ходьбы при паркинсонизме, но в верхней части тела никаких паркинсонических проявлений не было: мимика оставалась живой, движения рук при ходьбе не уменьшались, а становились иногда даже более энергичными. Несмотря на существенное уменьшение длины шага, площадь опоры не уменьшалась, а увеличивалась, туловище не наклонялось кпереди, а оставалось прямым, не встречались ретро- и латеропульсии, семенящая походка, застывания. Выраженность дисбазии нарастала с увеличением

возраста пациентов (Я= - 0,46; р=0,001) и длительности заболевания (11= -0,43; р=0,00003).

Псевдобульбарный синдром был выявлен нами у 69 пациентов (76,6%), по степени выраженности чаще соответствовал легкой степени тяжести, наиболее часто проявлялся патологическими аксиальными рефлексами, однако были отмечены и такие дефекты, как нарушения речи по типу дизартрии, эпизоды насильственного смеха или плача. Наиболее часто псевдобульбарный синдром развивался у больных более старшего возраста (Я= 0,34; р=0,001), его выраженность нарастала с увеличением длительности заболевания (11= 0,36; р=0,0005).

Пирамидный синдром выявлялся у 11 пациентов (12,2%), он проявлялся симметричным оживлением сухожильных рефлексов и положительным рефлексом Бабинского, который, как правило, выявлялся у больных на терминальной стадии заболевания. Не выявлено зависимости частоты пирамидного синдрома от возраста пациентов, длительности заболевания (статистически достоверных различий не получено).

Стереотипии были отмечены нами у 41 пациента (45,6%), проявлялись простейшими, постоянно повторяющимися, ритмичными движениями в конечностях: потирание рук, скатывание полы халата, хлопанье в ладоши, поглаживание стола или одежды и тп. Достоверно чаще стереотипии встречались у больных более старшего возраста (р < 0,01) и у больных с большей длительностью заболевания (р < 0,000005).

Эпилептические припадки наблюдались у 6 пациентов (6,7 %). Чаще это были генерализованные судорожные припадки, которые носили единичный характер. Частота встречаемости эпилептических припадков не зависела от возраста пациентов и длительности заболевания.

Вегетативные нарушения были отмечены у 68 (75,6%) пациентов. Наиболее часто выявлялись следующие вегетативные нарушения:

- расстройства мочеполовой системы (60% больных), проявлялись нарушениями накопления мочи (эпизодическим или регулярным недержанием мочи).

гастроэнтерологические расстройства, которые преимущественно проявлялись недержанием кала (53,3% больных) и запорами (17,8% больных).

- сердечно - сосудистые заболевания, представленные ортостатической гипотензией и акрогипотермией (12,2 % больных).

Высокий процент вегетативных нарушений у больных БА связан с тем, что при оценки выраженности вегетативного синдрома (в большей степени это касалось оценки нарушений мочеиспускания и дефекации) мы придерживались «инклюзивного» подхода, в соответствии с которым все случаи недержания учитывались как вегетативные расстройства, хотя эти нарушения могли быть результатом нарушения лобных функций или нарушением иннервации наружных сфинктеров, неопрятности, игнорирования социальных норм.

Степень выраженности вегетативного синдрома у большинства больных соответствовала легким нарушениям. Наиболее часто вегетативные нарушения развивались у больных более старшего возраста (11=0,41; р=0,0004), причем их выраженность нарастала с увеличением длительности заболевания (Я= 0,52; р<0,001).

Взаимосвязь неврологических и когнитивных расстройств

Выраженность неврологических расстройств при БА зависела от тяжести деменции. Все виды неврологических расстройств у больных БА с тяжелой деменцией встречались чаще, чем у больных с умеренной деменцией, что, по-видимому, обусловлено патоморфологическими особенностями распространения нейродегенеративного процесса альцгеймеровского типа, при котором моторные зоны коры головного мозга

и базальные ганглии поражаются в процессе заболевания в последнюю очередь (таблица 3).

Таблица 3. Частота неврологических синдромов при Б А с учетом тяжести деменции.

Синдромы Частота вст речаемости

Стадия умеренной деменции (п=22) Стадия тяжелой деменции (п=68)

п % п %

Паркинсонизм 1 4,5 16* 23,5

Гипокинезия без ригидности 4 18,2 21* 30,9

Дисбазия 1 4,5 10* 14,7

Тремор - - 8 11,8

Псевдобульбарный синдром 14 63,6 55* 80,9

Пирамидный синдром 2 9Д 9 13,2

Стереотипии 2 9,1 39* 57,4

Эпилептический синдром 1 4,5 5 7,4

Вегетативный синдром 11 50 57* 83,8

*- различия достоверны (р < 0,05) между группами больных БА на стадии

умеренной и тяжелой деменции.

Неврологические нарушения при раннем начале БА в меньшей степени, чем при ее позднем начале связаны с тяжестью когнитивного дефицита (таблица 4). В группе БА с поздним началом с оценкой по ММБЕ коррелировал весь спектр двигательных нарушений, тогда как в группе БА с раним началом с оценкой по ММБЕ коррелировали только выраженность гипокинезии, нарушений ходьбы, постуральной неустойчивости и вегетативного синдрома, но не коррелировала выраженность ригидности и псевдобульбарного синдрома.

Таблица 4. Корреляции суммарной оценки по MMSE с выраженностью

неврологических нарушений у пациентов с БА.

Симптомы * БА общая группа (п=90) БА с ранним началом (п=21) БА с поздним началом (п=69)

Гипокинезия R= -0,45; р=0,000009 R=-0,65; р=0,001 R=-0,44; р=0,0001

Ригидность R= -0,29; р=0,005 R=-0,36; р=0,002

Постуральные нарушения R= - 0,36; р=0,004 R= - 0,56; р=0,01 R= - 0,35; р= 0,003

Нарушения ходьбы R= 0,45; р=0,00001 R= 0,57; р=0,01 R= 0,47; р=0,00004

Псевдобульбарный синдром R= - 0,46; р=0,000004 R= - 0,58; р<0,001

Вегетативные нарушения R= - 0,79; р<0,001 R= - 0,75; р=0,0001 R= - 0,77; р<0,001

* -приведены корреляции симптомов в не зависимости от того, в какой синдром

они включались.

Таким образом, неврологические нарушения у больных с ранним началом БА представляют собой как бы относительно самостоятельный синдром, который развивается параллельно с когнитивной дисфункцией. Для БА с ранним началом характерно неполное соответствие между выраженностью когнитивного дефицита и неврологических синдромов, что может отражать мозаичность в распределении дегенеративного процесса. При БА с поздним началом выявляется более диффузный процесс дегенерации, который равномерно захватывает разные области головного мозга.

В результате анализа корреляций индекса Ala с выраженностью неврологических синдромов, была выявлена зависимость выраженности всех наблюдаемых неврологических синдромов, за исключением ригидности и тремора от индекса Ala. Высокое значение этого индекса характерно для деменции с тельцами Леви, вследствие преобладания в синдроме когнитивного дефицита при этом заболевании нарушений внимания и зрительно - пространственных функций.

Оценка корреляций между субтестами шкалы ММБЕ и выраженностью неврологических синдромов выявила, взаимосвязь выраженности гипокинезии с нарушениями ориентации (11= -0,28; р=0,01), внимания (11= -0,29; Р=0,006) и зрительно - пространственных функций (Я= -0,26; р=0,014). Выраженность же ригидности зависела только от выраженности нарушений памяти (Я= -0,28; р=0,008) и речи (11= -0,295; р=0,0046). То есть выраженность истинного синдрома паркинсонизма при БА не коррелировала с нейропсихологическим профилем характерным для деменции с тельцами Леви.

Таким образом, нейропсихологический профиль у больных БА с паркинсонизмом отличался от нейропсихологического профиля при деменции с тельцами Леви, а нейропсихологический профиль у больных с синдромом гипокинезии без ригидности, наоборот, соответствовал этому профилю. Поэтому, можно предположить, что именно в случаях гипокинезии без ригидности наличие двигательных нарушений может объясняться сопутствующими изменениями характерными для деменции с тельцами Леви (так называемый «вариант БА с тельцами Леви»),

Взаимосвязь неврологических нарушений с приемом нейролептиков Большинство больных БА - 51 (56,7%), принимали нейролептики меньше месяца, 15 (16,7%) больных принимали нейролептики длительно.

У пациентов, принимавших нейролептики, отмечена тенденция к более высокой распространенности тремора. Тремор выявлялся у 7 (10,7%) больных принимавших нейролептики, и лишь у 1 (4,2%) больного не принимавшего нейролептики.

У пациентов, длительно принимавших нейролептики, гипокинезия, постуральная неустойчивость, нарушения ходьбы, псевдобульбарный и эпилептический синдромы отмечались чаще, чем у пациентов, принимавших нейролептики меньше месяца. Тем не менее, достоверных различий в частоте указанных синдромов получено не было, возможно вследствие малочисленности группы пациентов, принимавших нейролептики длительно.

Взаимосвязь неврологических нарушений и сопутствующих заболеваний

Выявлена зависимость увеличения частоты неврологических нарушений у пациентов с БА от артериальной гипертензии, но не от ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии и сахарного диабета.

Зависимость частоты неврологических нарушений от АГ была характерна только для общей группы больных БА и больных с поздним началом БА, но не для группы БА с ранним началом.

У больных БА с наличием в анамнезе артериальной гипертензии достоверно чаще выявлялись: гипокинезия (р < 0,001), ригидность (р < 0,01), постуральная неустойчивость (р < 0,002), нарушения ходьбы (р < 0,003), тремор (р < 0,004), пирамидный синдром (р < 0,01) (таблица 5).

Таблица 5. Частота встречаемости неврологических симптомов в зависимости от артериальной гипертензии.

Симптомы"' БА общая группа (п=90) БА с поздним началом (п=69)

САГ Без АГ С АГ Без АГ

п % п % п % п %

Гипокинезия 29 32,2 14 15,6 25 36,2 8 11,6

Ригидность 14 15,5 3 3,3 12 17,4 2 2,9

Постуральная неустойчивость 34 37,8 16 17,8 31 44,9 10 14,5

Нарушения ходьбы 28 31,1 10 11,1 25 36,2 4 5,8

Пирамидный синдром 10 11,1 1 1,1 9 13,04 - -

Тремор 7 7,8 1 1,1 6 8,7 - -

* - приведены данные для симптомов в не зависимости от того, в какой синдром они включались.

Скорее всего, связь неврологических расстройств с артериальной гипертензией может отражать роль цереброваскулярного компонента в развитии неврологических синдромов у пациентов с БА.

Влияние неврологических расстройств на уровень функциональных

нарушений

Степень функциональных ограничений у пациентов с БА преимущественно зависела от тяжести когнитивных расстройств (выявлена сильная положительная корреляция между показателем Шкалы Бартель и суммарной оценкой по ММБЕ, как у больных БА с ранним, так и с поздним началом БА (11= 0,82; р<0,0001), однако отмечена также зависимость между выраженностью функциональных нарушений и степенью неврологических расстройств.

Среди двигательных расстройств наиболее сильное влияние на уровень функциональных нарушений оказывала выраженность гипокинезии (Я= -0,75; р< 0,001), псевдобульбарного синдрома (11= -0,64; р< 0,001) и нарушений ходьбы (11= 0,75; р< 0,001). Роль ригидности (11= -0,53; р< 0,001) и постуральных нарушений (Я= -0,54; р< 0,001), как у пациентов с ранним, так и с поздним началом БА, была менее значима (приведены корреляции симптомов в не зависимости от того, в какой синдром они включались).

Сравнение неврологических синдромов у пациентов с БА и СД

При СД были выявлены те же неврологические синдромы, что и при БА: паркинсонизм, гипокинезия без ригидности, постурально - кинетический тремор, первичные нарушения ходьбы и равновесия, пирамидный, псевдобульбарный, вегетативный, стереотипии, за исключением эпилептических припадков. При сравнении двигательных нарушений у пациентов с БА и с сосудистой деменцией было выявлено, что при БА, чаще чем при СД, встречались: акинетико - ригидный синдром, постурально -кинетический тремор и стереотипии, тогда как при СД чаще встречались гипокинезия без ригидности, первичные нарушения ходьбы и постуральной устойчивости, пирамидный, псевдобульбарный и вегетативный синдромы. Эпилептический синдром выявлялся только при БА, но не при СД. При СД гипокинезия без ригидности, первичные нарушения ходьбы и постуральной

устойчивости, псевдобульбарный и вегетативный синдромы развивались более рано, на стадии умеренной деменции, тогда как при БА они развивались более поздно, на стадии тяжелой деменции (таблица 6).

Таблица 6. Частота неврологических синдромов при БА и СД с учетом тяжести деменции._

Частота встречаемости в %

БА общая группа (п=90) СД общая группа (п=30)

Синдромы Стадия Стадия Стадия Стадия

умеренной тяжелой умеренной тяжелой

деменции деменции деменции деменции

(п=22) (п=68) (п=14) (п=16)

Паркинсонизм 4,5 23,5 - 12,5

Гипокинезия без ригидности 18,2 30,9 42,9 50

Дисбазия 4,5 14,7 28,6 25

Тремор - 11,8 - 6,2

Псевдобульбарный синдром 63,6 80,9 100 100

Пирамидный синдром 9,1 13,2 42,9 87,5

Стереотипии 9,1 57,4 7,1 50

Вегетативный синдром 50 83,8 100 93,8

Эпилептический синдром 4,5 7,4 - -

По клинической картине данные синдромы при СД существенно не отличались от аналогичных синдромов при БА за исключением пирамидного и псевдобульбарного синдромов. Пирамидный синдром при СД характеризовался значительно большей степенью выраженности, чем при БА, особенно в случаях постинсультной деменции, в этих случаях отмечались спастические парезы. В отличие от псевдобульбарного синдрома при БА, в основном проявляющегося патологическими аксиальными рефлексами, для случаев СД были более характерны такие проявления псевдобульбарного синдрома как дизартрия, снижение порога аффективных реакций, насильственный плач или смех.

21

Заключение

При БА, особенно на поздних стадиях заболевания, помимо деменции описаны различные двигательные нарушения, однако их частота и структура спектр остаются недостаточно ясными. Целью нашего исследования была подробная характеристика структуры двигательных нарушений, их зависимости от возраста начала и тяжести заболевания, взаимосвязи с когнитивным дефицитом, приемом нейролептиков, сопутствующими заболеваниями, их влияние на уровень функциональных нарушений, сопоставление неврологических нарушений при БА с аналогичными нарушениями при СД.

В результате исследования у больных с БА выявлен широкий спектр неврологических расстройств, включающий: акинетико - ригидный синдром, синдром гипокинезии без ригидности, синдром нарушений ходьбы и постуральной устойчивости без гипокинезии и ригидности, тремор, пирамидный, псевдобульбарный, вегетативный синдромы, стереотипии, эпилептические припадки.

Все виды неврологических расстройств у больных БА на стадии тяжелой деменции встречались чаще, чем на стадии умеренной деменции, что обусловлено патоморфологическими особенностями (моторные зоны коры головного мозга и базальные ганглии поражаются в процессе заболевания в последнюю очередь). Соответственно, выраженность неврологических расстройств при БА зависела от степени когнитивного снижения. Показано, что в группе БА с поздним началом отмечались более четкие корреляции между когнитивными и двигательными функциями, чем в группе БА с ранним началом. То есть, неврологические нарушения при БА с поздним началом были более четко связаны с нарушением когнитивных функций, что отражает модифицирующее влияние процессов старения головного мозга на течение БА.

Выявлено, что нейропсихологический профиль у больных БА с синдромом гипокинезии без ригидности соответствовал

нейропсихологическому профилю описанному при деменции с тельцами Леви. Поэтому, можно предположить, что именно в случаях гипокинезии без ригидности наличие двигательных нарушений может объясняться сопутствующими изменениями характерными для деменции с тельцами Леви (так называемый «вариант БА с тельцами Леви»).

Выявлена зависимость частоты неврологических нарушений от артериальной гипертензии, причем это влияние отмечено только у больных БА в общей группе и в группе БА с поздним началом. Таким образом, связь неврологических расстройств с артериальной гипертензией может отражать роль сосудистого компонента в развитии неврологических синдромов у пациентов с БА.

В отличие от многих других исследователей, мы не обнаружили убедительной связи между приемом нейролептиков и увеличением частоты двигательных нарушений. По-видимому, на поздней стадии заболевания (на которой роль нейролептиков ранее оценивалась не достаточно) роль самого заболевания, вовлекающего двигательные зоны мозга, оказывается более значимой, чем влияние лекарственных препаратов. На более ранних стадиях заболевания, роль нейролептиков в развитии двигательных нарушений может быть более четкой.

Функциональные ограничения у пациентов с БА преимущественно зависят от когнитивных расстройств, однако мы отметили также зависимость между выраженностью функциональных нарушений и степенью неврологических нарушений.

При сравнении двигательных нарушений у пациентов с БА и с СД было показано, что при БА, чаще чем при СД, встречались: акинетико - ригидный синдром, постурально - кинетический тремор, стереотипии, и эпилептические припадки, тогда как при СД чаще встречались гипокинезия без ригидности, первичные нарушения ходьбы и постуральной устойчивости, пирамидный, псевдобульбарный и вегетативный синдромы. При СД двигательные нарушения развивались более рано, на стадии

умеренной деменции, тогда как при БА они развивались более поздно, на стадии тяжелой деменции.

Выводы

1. Двигательные нарушения выявляются у 87,7% пациентов с БА, в том числе у 18,9% - акинетико - ригидный синдром, у 27,8% - синдром гипокинезии без ригидности, 8,8% -постурально - кинетический тремор, у 12,2% - избирательные нарушения ходьбы и постуральной устойчивости, у 76,6% -псевдобульбарный синдром, у 45,6% -стереотипии, у 12,2% - пирамидный синдром, у 6,7% - эпилептические припадки.

2. Двигательные нарушения чаще выявлялись у лиц пожилого возраста, с большей длительностью заболевания и большей тяжестью деменции.

3. Двигательные нарушения чаще выявлялись у лиц, имеющих артериальную гипертензию (главным образом у пациентов БА с поздним началом) в анамнезе и длительно принимающих нейролептики.

4. Наличие синдрома гипокинезии без ригидности у больных с БА ассоциировалось с преобладанием в нейропсихологическом профиле нарушений внимания и зрительно - пространственных функций.

5. Степень функциональных ограничений у больных с БА зависит не только от выраженности когнитивных расстройств, но и от выраженности двигательных нарушений, особенно от тяжести гипокинезии и нарушений ходьбы.

6. Двигательные нарушения при БА проявляются на более поздней стадии, чем при СД; при этом при БА, чаще чем при СД, встречались акинетико - ригидный синдром, тремор, стереотипии, эпилептические припадки, а при СД чаще, чем при БА выявлены гипокинезия без ригидности, первичные нарушения ходьбы и постуральной устойчивости, пирамидный, псевдобульбарный, вегетативный синдромы.

Практические рекомендации

1. При лечении пациентов с Б А следует избегать, по возможности, длительного приема нейролептиков, в связи с повышением риска развития двигательных расстройств.

2. При дифференциальной диагностике БА и СД, выявление у пациентов с умеренной или тяжелой деменцией, эпилептических припадков, синдрома паркинсонизма, стереотипий может свидетельствовать в пользу диагноза БА, а выявление гипокинезии без ригидности, первичных нарушений ходьбы и постуральной устойчивости, пирамидного, псевдобульбарного и вегетативного синдромов в пользу диагноза СД.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Левин О.С., Гаврилова С.И., Жданеева Л.В. Неврологические нарушения при болезни Альцгеймера // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, № 7,2010. С. 4-8

2. Жданеева Л.В. Двигательные расстройства при болезни Альцгеймера // Журнал «Психиатрия» № 5,2010. С. 44 - 51

3. Жданеева Л.В. Двигательные расстройства при болезни Альцгеймера // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летаю РМАПО. Москва 2010. С. 30 - 32.

4. Zhdaneeva L. Levin О. Gavrilova S. Neurological disorders in Alzheimer disease // European Jornal of Neurology. 2010. Vol. 17. S. 3. P. 403.

Список сокращений

БА - болезнь Альцгеймера СД - сосудистая деменция АГ - артериальная гипертензия

ММБЕ - Шкала краткого исследования психического статуса СБЯ - Шкала клинической оценки деменции

Заказ №838. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru