Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Нарушения функций зрительного анализатора у больных вторичным и скрытым сифилисом

На правах рукописи

003053422

ТРУНЁВА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА У БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНЫМ И СКРЫТЫМ СИФИЛИСОМ

14.00.08 - глазные болезни 14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2007

003053422

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Лазаренко Виктор Иванович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Прохоренков Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гололобов Владимир Трофимович

кандидат медицинских наук Шергин Сергей Николаевич

Ведущее учреждение:

Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Защита состоится ¿хос- 2007 года в ^ часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,!; тел.(3912)20-13-95

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия»

Автореферат разослан О2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, ди] Кочетова

кандидат медицинских наук, доцент ■м ^ Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В общей проблеме борьбы с сифилисом большое значение имеет изучение вопросов сифилиса зрительной системы. В структуре заболеваемости сифилисом, его латентные, стертые, рецидивные и серорезистентные формы, представляющие наибольшую опасность в плане раннего поражения зрительной системы, приобретают все больший вес (Аковбян В.А.и др., 2002).

Ошибки в диагностике сифилиса (Ильин И.И. и др.,1992), составляют от 3,4 до 30,6%, причем наибольшая частота ошибок -84,5-99,7% приходится на ранние формы сифилиса. Это связано с утратой навыков офтальмологического обследования на сифилис, отсутствия настороженности врачей, а также отсутствием четких критериев диагностики данного заболевания.

Среди всех поражений сифилисом значительная доля приходится на ранние формы нейросифилиса. Поражение нервной системы при вторичном и скрытых его формах встречается в 40% случаев, а при третичных формах заболевания, как правило, в 100% (Прохоренков В.И. и др., 1999).

Патология зрительного анализатора при раннем нейросифилисе составляет 41%. А среди поражений ЧМН при сифилисе лидирующей остается патология зрительного нерва, которая составляет от 20 до 30%. Зрительный нерв вовлекается в патологический процесс значительно чаще, чем считалось ранее, и его поражение может являться одним из первых проявлений данного заболевания (Родиков М.В. и др., 1998).

Статистических сведений о частоте поражения органа зрения при сифилисе в отечественных и доступных зарубежных источниках недостаточно. Однако работы рада авторов позволяют утверждать, что регистрация зрительных поражений при сифилисе остается неполной. В этой связи, изучение особенностей клиники и течения поражений зрительной

системы при сифилисе на современном этапе, разработка принципов их ранней диагностики с учетом современных особенностей течения инфекции и поиск возможных способов коррекции выявленных нарушений является своевременной, практически значимой и актуальной задачей, в решении которой нуждаются врачи различных специальностей: офтальмологи, венерологи, невропатологи и др.

Цель работы:

Выявить нарушения функций зрительного анализатора у больных вторичным и скрытым сифилисом, определить их значение в ранней диагностике и лечении нейросифилиса.

Задачи исследования:

1. Исследовать функциональное состояние зрительного анализатора у больных вторичным и скрытыми формами сифилиса.

2. Выявить ранние признаки нарушений в проводящей системе зрительного анализатора, характерные для нейросифилиса при вторичном сифилисе и скрытых его формах.

3. Оценить возможности медикаментозной коррекции частичной атрофии зрительного нерва сифилитической этиологии с помощью препарата «Кортексин».

Научная новизна исследования

С помощью комплексного клинического и электрофизиологического исследования изучено состояние проводящих путей зрительного анализатора у больных вторичным и скрытыми формами сифилиса. Показано, что нарушения проводимости зрительного пути являются наиболее ранними субклиническими признаками поражения нервной системы при сифилисе.

Показана возможность медикаментозной коррекции нарушений зрительных функций пептидным биорегулятором «Кортексин» у больных с частичной атрофией зрительных нервов сифилитической этиологии.

Практическая значимость

- разработана методика раннего выявления нарушений проводимости зрительного анализатора и доказана ее эффективность в диагностике ранних форм нейросифилиса;

- эффективным методом коррекции нарушений зрительных функций при частичной атрофии зрительных нервов сифилитической этиологии является использование препарата «Кортексин».

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных вторичным и скрытыми формами сифилиса выявленные специфические поражения органа зрения, а также субклинические нарушения функций проводящих путей зрительного анализатора, свидетельствуют о наличии специфической сифилитической оптической нейропатии, степень выраженности которых зависит от давности заболевания, отягощающих факторов и качества проведенной ранее специфической терапии.

2. Существует взаимосвязь субклинических нарушений функций проводящих путей зрительного анализатора с частотой выявления ранних форм нейросифилиса. Ранними признаками нарушения зрительной афферентации у больных вторичными и скрытыми формами сифилиса являются увеличение латентного периода и снижение амплитуды пика Р100 ЗВКП.

3. Улучшение зрительных функций (остроты зрения, поля зрения), ряда электрофизиологических показателей и субъективное уменьшение неврологической симптоматики обосновывает применение препарата кортексин в качестве патогенетической терапии при частичной атрофии зрительных нервов сифилитической этиологии.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику работы Красноярского Краевого кожно-венерологического диспансера.

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней, кафедре глазных болезней Красноярской государственной медицинской академии.

Оформлена заявка на рационализаторское предложение «Эффективность применения препарата «Кортексин» при частичной атрофии зрительных нервов сифилитической этиологии»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1.Юбилейной конференции, посвященной 40-летию детской офтальмологической службы в г. Красноярске 9-10 октября 2003г

2. Юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры кожных й венерических болезней КрасГМА 30 октября 2003г

3. На тувинском республиканском обществе дерматовенерологов 19 ноярбря 2003 г., г. Кызыл

4. Заседании красноярского краевого научно-практического общества дерматовенерологов 24 февраля 2004 г.

5. Заседании красноярского краевого научно- практического общества офтальмологов, март 2005 г

6. В рамках круглого стола по офтальмологии на конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности», г.Красноярск, июнь 2006г.

7. Красноярской краевой конференции дерматовенерологов 19 октября 2006г.

8. Проблемной комиссии по офтальмологии и дерматовенерологии диссертационного совета К 284.49.02 при КрасГМА, 2006г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 4 в центральной печати.

Издано методическое пособие для врачей-офтальмологов «Применение препарата «Кортексин» при частичной атрофии зрительных нервов сифилитической этиологии».

Личный вклад автора состоит в разработке алгоритма исследования, реализации основных его этапов, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, общей характеристики обследованных групп больных, результатов клинико-лабораторных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 192 источника, из которых 104 отечественных и 88 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 рисунками, 21 таблицей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования проведены на базе отделения функциональной диагностики Красноярской краевой клинической офтальмологической больницы (ККОКБ) и на базе Красноярского краевого кожно-венерологического диспансера (КККВД). Оценка эффективности применения препарата кортексин проведена в ООО «Клиника лазерной микрохирургии глаза» (Лицензия № 99-01-003515 от 12.01.06).

Изучали состояние функций зрительного анализатора у больных вторичным, ранним и поздним скрытым сифилисом. Использовали методы исследования, позволяющие оценить состояние различных отделов зрительного анализатора: визометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, исследование реакции зрачков, пространственную контрастную чувствительность, электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, зрительные вызванные корковые потенциалы.

Диагноз вторичного сифилиса кожи и слизистых, позднего или раннего скрытого сифилиса был установлен в условиях стационара ККВД на основании данных анамнеза, клинической картины и общепринятых серологических тестов (ИФА, РПГА, ЮУ, МРП) исследования крови. В

случае выявления патологии в системе зрительного анализатора на основании соответствующих критериев в ряде случаев дополнительно проводили исследования СМЖ с целью подтверждения нейросифилиса.

С учетом полученных результатов все больные были распределены на 3 группы (рис.2):

I группа (40%) - 26 человек, у которых не было выявлено отклонений в системе зрительного анализатора (из них: 15- с вторичным сифилисом, 10-с ранним скрытым сифилисом, 1-е поздним скрытым сифилисом).

II группа (32,3%) - 21 человек - лица с незначительными отклонениями, выявленными при комплексном офтальмологическом Обследовании, не дающими основания для постановки клинического диагноза (из них: 10-е вторичным сифилисом, 8-е ранним скрытым сифилисом, 2-е поздним скрытым сифилисом).

III группа (27,7%) - 18 человек с выраженными клиническими отклонениями, дающими основания для постановки клинического диагноза (из них: 9-е вторичным сифилисом, 3-е ранним скрытым сифилисом, 6-е поздним скрытым сифилисом).

Таблица 1

Возрастные характеристики обследованных больных

Число Средний Средний возраст по Возраст в годах

По полу Всего возраст» совокупности Мш Мах

Обследованные п N годах по М±т

бальные выборке М±т

Женщины 38 65 31,3 ±2,0 31,7±1,6 17 66

Мужчины 27 32,3 ±2,4 18 63

Во всех группах обследуемых преобладали женщины. Возрастных отличий по половому признаку не выявлено (Табл. 1), также как и по стадиям заболевания. Наиболее старший средний возраст больных был зарегистрирован в 3 группе (Табл.2).

Таблица 2

Распределение больных по стадиям заболевания, полу и возрасту

Стадия сифилиса Всего Пол больных Возраст больных в годах Шш

абс % Муж Жен

Вторичный 35 54 17 18 29,48 ±1,9

Ранний скрытый 21 32 7 14 32,8 ± 2,3

Поздний скрытый 9 14 3 б 36,8 ± 5,5

Методы статистической обработки результатов исследований

Элементарная статистика и графическая часть выполнена с помощью прикладной программы «Microsoft Excel 2000 for Windows», работу с базой данных осуществляли при помощи программы «Microsoft Access 2000 for Windows». Вычисляли: среднюю арифметическую простую, стандартное отклонение, ошибку средней арифметической, критерий различия Стьюдента и показатель достоверности. Различия считались достоверными при t > 2, статистически значимыми при Р < 0,05 (Урбах В.Ю. «Биометрические методы», 1964).

Общая характеристика групп больных

Выявлено преобладание больных вторичной формой сифилиса над скрытыми формами (Рис. 1). Из 65 человек 35 был выставлен диагноз вторичного сифилиса кожи и слизистых, 21 - раннего скрытого и 9 -позднего скрытого сифилиса.

скрытьй сифилис

■ поздний скрыты* сифигмс

□ втор^ньй си^игис

Рис.!. Распределение больных сифилисом но стадии заболевания.

После распределения больных по группам, в каждой их них также отмечено явное преобладание вторичного сифилиса над скрытым (Рис. 2).

□ Вторичный сифилис

■ Ранний скрытый сифилис

■ Поздний скрытый сифилис

Рис. 2. Распределение больных сифилисом в группах по стадиям заболевания.

Выявлена связь среднего возраста больных в группах со степенью тяжести офтальмологических отклонений. Так, если в 1 группе средний возраст составил 27 лет, то в третьей - 38,4 лет. На наш взгляд, это свидетельствует о влиянии давности сифилитической инфекции на степень тяжести процесса и согласуется с данными литературы.

Факторы, отягощающие течение сифилиса у обследованных больных Почти половину больных составили люди, ведущие асоциальный образ жизни 47,6% (неработающие - 26 человек, без определенного места

жительства — 5 человек). Хроническое злоупотребление алкоголем зарегистрировано среди 40% пациентов, курение - 78,4%. Алкоголизм одинаково часто отмечен среди мужчин и женищин, как и табакокурение. Прослежена связь алкоголизма с тяжестью поражения зрительной системы: удельный вес страдающих алкоголизмом больных выше в группе с выраженными клиническими отклонениями, в сравнении с другими группами, он составил 83,3%. Лица, употреблявшие наркотики, составили 9,2% и распределились в группах таким образом, что четкой связи с тяжестью заболевания не отмечено (Табл.3).

Таблица 3

Факторы, отягощающие течение сифилиса в обследуемых группах больных

Факторы риска 1 группа, п 21ругта,п 3 группа,!! Общее число

Муж Жен Муж Жен Муж Жен п %

Асоциальный обра жизни (БОМЖи, неработающие) 5 4 8 4 6 4 31 47,6

Алкоголизм 2 3 3 4 6 8 26 40

Курение 10 8 8 10 8 7 51 78,4

Наркотики 1 1 2 - 2 - 6 9,2

Недостаточное лечение * 1 - 2 4 3 1 11 16,9

* - проведенное ранее лечение не адекватно состоянию тяжести заболевания, самолечение

Результаты исследований и их обсуждение

Среди выявленных поражений органов зрения в 3 группе почти половину составила частичная атрофия зрительных нервов (рис.3). Во всех случаях процесс носил двусторонний характер. Из них выраженная клиническая картина: деколорация ДЗН, значительное сужение поля зрения, снижение электрофизиологических показателей и жалобы на постепенное снижение остроты зрения выявлена в трех случаях. У них наблюдались

различные стадии сифилиса: вторичный, ранний и поздний скрытый. У остальных 6 человек офтальмоскопическая картина оставалась нормальной, отсутствовали жалобы на снижение остроты зрения, а ухудшение электрофизиологических показателей было несущественным. Окончательный диагноз был выставлен на основании данных ЗВКП (АУ-образное изменение кривой, замедление проведения импульса на прехиазмальном уровне).

Односторонний неврит зрительного нерва был выявлен у трех • пациентов, больных вторичным сифилисом. Примечательно, что во всех трех случаях не отмечено снижение остроты зрения, изменения данных периметрии. Офтальмоскопически определяли одностороннюю гиперемию и незначительную стушеванность границ ДЗН (у всех больных рефракция была эмметропической). Решающими при постановке диагноза также являлись измененные показатели ЗВКП.

Начальные застойные диски зрительных нервов были выявлены в трех случаях, офтальмоскопическая картина носила типичный характер. Соотношение по стадиям сифилиса было следующим: вторичный сифилис 2 человека, поздний скрытый -1 человек.

Таким образом, доля вовлечения зрительного нерва в патологический процесс на доклинической стадии при вторичном и скрытых формах сифилиса составила 18,5%.

Иридоциклит был выявлен у трех человек, обратившихся в ККОКБ. С жалобами на боль, снижение остроты зрения и покраснение одного глаза - у двух больных и у одного больного на оба глаза. У всех троих сифилис был впервые выявлен в условиях ККОКБ. Жалобы со стороны органа зрения у них являлись дебютным проявлением заболевания. На фоне подключения специфической терапии у больных отмечалась значительная положительная динамика с восстановлением зрительных функций.

Рис. 3. Заболевания органа зрения, выявленные у больных третьей

группы.

Зрачковые изменения во второй группе больных отмечены у 33,3% пациентов, в третьей их доля составила 50%. По стадиям заболевания зрачковая патология распределилась следующим образом: 9% - при раннем скрытом, 22% - при вторичном и 27% - при позднем скрытом сифилисе.

Полученные результаты свидетельствуют о «молчащем» характере патологии органа зрения при сифилисе, т.к. в 3 группе жалобы на снижение остроты зрения предъявляли только б человек (33,3%). Таким образом, отсутствие жалоб на снижение остроты зрения при наличии диагноза вторичного или скрытого сифилиса не является основанием для исключения патологии со стороны зрительной системы. А их присутствие может служить поводом для исследования на сифилис, так как поражение глаза может быть единственным проявлением данного заболевания.

Исследование поля зрения показало, что статистически значимые изменения его границ были выявлены в третьей группе пациентов и носили характер концентрического сужения.

Сравнивая средние показатели ЭЧ зрительных нервов у больных всех групп между собой, в первой и второй группах мы не выявили отклонений от нормы. Статистически значимое снижение показателей ЭЧ на оба глаза было выявлено в третьей группе больных (Табл. 4),

Средние показатели электрической чувствительности зрительного нерва у больных всех групп, Гц

1 группа 2 группа 3 группа

Правый глаз М±ш 159,2±6,8 220,9±22,7 303,3±34,18*

Левый глаз М±т 159,2±6,8 195,2±19,2 307,7±33,8*

Примечание: * - достоверно различимые значения (Р < 0,05)

Не выявлено статистически значимых изменений показателей восприятия ПКЧ в первой группе исследуемых.

Во второй группе пациентов отмечено незначительное снижение показателей восприятия ПКЧ, нарастающее от диапазона низких частот к высоким.

У больных третьей группы снижается пространственная контрастная чувствительность во всем пространственно-частотном диапазоне (Табл.5, рис.4), и наиболее выражено в диапазоне высоких контрастных частот. Это говорит о том, что несмотря на высокую остроту зрения, у них имеют место значительные функциональные нарушения нейросенсорного аппарата, влияющие на процессы восприятия зрительного образа.

Таблица 5

Средние показатели пространственной контрастной чувствительности в третьей группе больных

Частоты Высокие Средние Низкие

Правый глаз М±ш 35,1±2,70* 43.0ttl.53* 35±0,82*

Левый глаз М±т 32,2±3,19* 40,4±1,91* 33,5±1,36*

Норма М±т 43,9±0,85 46,8±0,62 37,6±0,49

Примечание: * - достоверно различимые значения (Р < 0,05)

Рис. № 4. Показатели ВКМ у больных третей группы

При исследовании зрительных вызванных корковых потенциалов у больных 2 и 3 групп выявили выраженное (Р < 0,05), по сравнению с 1 группой, увеличение периода латентности основного позитивного компонента Рюо, а также снижение амплитуды ЗВКП. Следует отметить, что даже в группе с незначительными отклонениями от нормы отмечается увеличение латентных периодов Р1ш со слабо выраженным снижением амплитудных характеристик. В группе выраженных клинических отклонений отмечено дальнейшее ухудшение показателей ЗВКП с резким снижением амплитуды и выраженным удлинением латентного периода.

Таблица 6

Амплитудно-временные характеристики ЗВКП у больных всех групп на правом глазу

Груша Обследованных Отведения

01 Рг 02

Латентность Рюо (мс) М±т Амплитуда Рюо(мкВ) М±т Латентность Рюо (мс) М±т Амплитуда Рюо(мкВ) М±ш Латентность Рюо(мс) М±ш Амплитуда Рюо(мкВ) М±т

1 114,8±0,77* 5,3±0,25 114,8±0,77* 5,7±0,28 114,0±0,66* 5,5±0,27

2 119,6±0,99* 4.8±0,37 119,4±0,96* 5,1 ±0,4 118,4±1,05* 5,0±0,37

3 129,8±3,25* 4,7±0,73 128 7±3,24* 4,<Ж),74 129,0±3,22* 4,8±0,78

Примечание: * - достоверно различимые значения (Р < 0,05)

Амплитудно-временные характеристики ЗВКП у больных всех групп на левом глазу

Группа Обследованных Отведения

01 Рг 02

Латентность Рш(мс) М±ш Амплитуда Рюо(мкВ) М±т Латентность Рюо(мс) М±т Амплитуда Рюо(мкВ) М±т Латентность Рюо(мс) М±т Амплитуда Р|»(мкВ) М*т

1 114,2±0,93* 4,41±0,37 114,2*0,93* 4,8*0,33 114,2*0,93« 5,1±0,35

2 121,9±1,39* 5,6±0,51 121,7*1,39* 5,7*0,51 121,7*1,39* 5,6*0,51

3 131,0±3,02* 4,2*0,35 131,612,96* 4,2*0,32 131,6*2,96* 3,9*0,32

Примечание: *-достоверно различимые значения (Р < 0,05)

Последовательное увеличение латентных периодов и снижение амплитуды компонентов ЗВКП параллельно тяжести заболевания можно расценивать как свидетельство наличия у больных изменений со стороны сенсорных проводников с нарушением проведения возбуждения в волокнах зрительного нерва (Табл.6,7).

Наиболее выражены изменения ЗВКП у пациентов с клинически установленным диагнозом частичной атрофии зрительного нерва, невритом и отёком ДЗН. Межокулярной асимметрии по данным ЗВКП не наблюдали. Это подтверждает данные литературы о двусторонности поражения зрительного анализатора при сифилисе.

У 9 из 18 человек 3 группы (50%) заключительный диагноз о поражении зрительной системы был выставлен на основании результатов ЗВКП. Начальное увеличение времени пиковой латентности основных компонентов ЗВКП было единственным достоверным изменением электрофизиологических показателей и свидетельствовало о нарушении проведения импульса на прехиазмальном уровне, то есть вовлечении в процесс именно зрительного нерва. После проведения люмбальной пункции и исследования СМЖ поражение сифилисом нервной системы у этих больных не подтвердилось только в одном случае. Таким образом,

информативность ЗВКП в диагностике нейросифилиса можно оценивать в 88,8%. Следовательно, есть основания считать его альтернативным для постановки диагноза неросифилиса, т.к. проведение процедуры люмбальной пункции сопряжено с определенными трудностями технического, организационного и психологического характера, а также может приводить к тяжелым осложнениям.

Согласно полученным результатам исследований нами предложено использовать пять основных и три дополнительных критерия для диагностики специфических сифилитических поражений зрительной системы, представленных в таблице 8 в порядке их диагностической значимости.

Таблица 8

Критерии специфического поражения органа зрения

Основные критерии: Дополнительные критерии:

1. Патологические отклонения в показаниях ЗВКП. 2. Достоверно положительные серологические тесты (ИФА, РПГА, МРП) крови обследуемых. 3. Изменение белково-клеточного состава и достоверно положительные серологические тесты ликвора обследованных. 4. Изменения офтальмологического статуса (нарушение зрачковых реакций, патология глазного дна). 5.Изменение статуса под влиянием специфической терапии. 1. Отклонения, выявляемые при исследовании поля зрения, лабильности зрительного нерва, ВКМ. 2. Положительные дополнительные серологические тесты (РИФ, РИБТ) в крови обследуемых. 3. Субъективные жалобы больных.

Эффективность применения препарата кортексин в качестве патогенетической терапии при частичной атрофии зрительных нервов сифилитической этиологии

На базе Клиники лазерной микрохирургии глаза проведено лечение препаратом кортексин 12 пациентов, ранее до выполнения нашего исследования, получивших полный курс специфической терапии в Краевом кожно-венерическом диспансере по поводу вторичного сифилиса (6 человек), позднего скрытого сифилиса (5 человек) и третичного сифилиса (1 человек) с жалобами на двустороннее снижение осроты зрения, которое все пациенты связывали с наличием у них основного заболевания. Специфическое поражение нервной системы подтверждено серологическими ликворными тестами.

Критериями состояния зрительных функций служили субьективные ощущения больных, показатели визометрии, периметрии и электрофизиологические показатели (ПЭЧ, лабильность).

При обследовании у всех пациентов было выявлено двустороннее снижение остроты зрения, электрофизиологических показателей, выпадение частей поля зрения. Офтальмоскопически определяли деколорацию дисков зрительных нервов, сужение ретинальных сосудов.

Введение препарата осуществляли по следующей схеме: в монотерапии 10 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 20 дней.

Зрительные функции исследовали до лечения, на 10 и 20 день от начала лечения.

Средний показатель остроты зрения в группе обследуемых до начала лечения составил 0,35. К 10 дню лечения отмечали субъективное улучшение зрения 7 человек (58,3%). К концу курса лечения при визометирии выявлено статистически значимое повышение остроты зрения (р=0,04) во всей группе обследуемых на 0,12 (Табл. 9).

Динамика показателей порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва к 10 дню и окончанию курса лечения была положительной, но несущественной (р=0,5; р=0,2). (Табл.10)

Таблица 9

Средние показатели динамики остроты зрения у больных частичной атрофией зрительного нерва сифилитической этиологии на фоне лечения препаратом кортексин (12 человек, 24 глаза)

До лечения (м±ш) 10 день лечения (М±т) 20 день лечения (М±т)

0, 35 ± 0,05 0,41± 0,05 0,47 ±0,05*

Примечание. * - достоверно различимые значения (Р < 0,05)

Таблица 10

Средние показатели динамики электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва у больных на фоне лечения препаратом кортексин (12 человек, 24 глаза)

ЭФИ До лечения (м±т) 10 день лечения (м+т) 20 день лечения (М±т)

ПЭЧ, мА 142,9±9,06 141,1±9,1* 138,2±8,8*

Лабильность, Гц 19,6±1,14 20,3± 1,04* 21,5±0,91*

Примечание' * - Р > 0,05

При исследовании полей зрения до начала лечения суммарная доля скотом составила 65,9%. К 10 дню лечения было выявлено уменьшение абсолютных скотом на 11,9% преимущественно за счет перехода их в относительные, поэтому уменьшение последних в целом было незначительным (2,8%). К концу лечения суммарная доля скотом составила 43%, а общая положительная динамика, по данным периметрии,- 22,9%. (Табл.11). Анализ субъективных неврологических жалоб показал, что на фоне лечения к 10 дню в большей степени уменьшались головные боли и

эмоциональная лабильность, в меньшей степени - жалобы на ухудшение памяти, в прежнем объеме сохранялось нарушение сна. Через 20 дней лечения число лиц, предъявляющих жалобы значительно уменьшилось в сравнении с итогами десятидневного лечения, но сохранялась жалоба на эмоциональная лабильность (Табл.12).

Таблица 11

Средние показатели динамики данных периметрии у больных частичной атрофией зрительного нерва сифилитической этиологии на фоне лечения препаратом кортексин (12 человек, 24 глаза), (%)

Скотомы До лечения 10 день лечения 20 день лечения

Относительные 27,9 25,1 19,4

Абсолютные 38,3 26,4 23,6

Суммарно 65,9 51,5 43,0

Таблица 12

Влияние кортексина на основные субъективные признаки, обусловленные болезнью, у обследованного контингента лиц в динамике, (%)

Исследуемый субъективный признак До лечения 10 день лечения 20 день лечения

Снижение зрения 100 41,7 8,4

Головная боль 83,3 66,6 16,6

Нарушение сна 41,6 41,6 25

Эмоциональная лабильность 75 50 41,6

Ухудшение памяти 50 41,6 33,3

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности монотерапии препаратом кортексин лиц с поражением нервной системы и частичной атрофией зрительного нерва сифилитической этиологии.

Использование препарата не только способствует восстановлению зрительных функций (острота зрения на 0,12 периметрия - на 22,9%), но и снижению неврологической симптоматики, о чем свидетельствует субъективное уменьшение жалоб общего характера у данной группы больных. Это дает основание рекомендовать «Кортексин» в качестве восстановительной патогенетической терапии после этиотропного лечения как в монотерапии, так и в дополнение к традиционным методам лечения частичной атрофии зрительного нерва сифилитической этиологии, а также в неврологической практике для реабилитации больных нейросифилисом.

ВЫВОДЫ

1. У больных вторичным и скрытыми формами сифилиса установлены нарушения функций проводящих путей зрительного анализатора в 27,7% случаев, возникающие на доклинической стадии в 18,6% случаев и усугубляющиеся на фоне давности заболевания, наличия отягощающих факторов и неадекватного специфического лечения.

2. Наиболее значимыми для ранней диагностики специфических сифилитических нарушений зрительного анализатора являются замедление латснтности и снижение амплитуды пика Pioo ЗВКП, снижение ПКЧ в диапазоне высоких частот, сужение границ полей зрения, наличие зрачковых нарушений и снижение показателей ЭЧ и лабильности зрительного нерва. Выявленные нарушения могут быть использованы для ранней диагностики нейросифилиса.

3. Пептидный биорегулятор «Кортексин» улучшает состояние проводящих путей зрительного анализатора и неврологический статус больных частичной атрофией зрительного нерва сифилитической этиологии, что проявляется в достоверном увеличении показателей визометрии и периметрии на фоне уменьшения у больных степени неврологических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение функционирования проводящих путей зрительного анализатора рекомендуется в качестве дополнительных критериев диагностики специфической сифилитической оптикопатии, для решения вопроса о показаниях для проведения люмбальной пункции, а также в качестве дополнительного критерия диагностики ранних и поздних форм нейросифилиса.

2. Для оценки состояния проводящих путей зрительного анализатора у больных вторичными и скрытыми формами сифилиса рекомендуется определение латентного периода и амплитуды пика PI00 ЗВКП ГМ, пространственной контрастной чувствительности и цветовой периметрии. В объективном статусе значимо наличие зрачковых изменений.

3. Целесообразно применение пептидного биорегулятора «Кортексин» в качестве восстановительной патогенетической терапии у больных с поражением зрительной системы сифилитической этиологии как в монотерапии, так и в допрлнение к традиционным методам лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чебанова, О.Ю. Современные особенности поражения органа зрения при сифилисе (обзор литературы) / О.Ю. Чебанова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 20-летию Красноярского межобластного центра им. П. Г. Макарова. - Красноярск, 2001. - С.154-158.

2. Чебанова, О.Ю. Результаты электрофизиологических исследований органа зрения больных скрытыми и серорезистентными формами сифилиса (предварительное сообщение)/ОЛО. Чебанова, C.B. Соловьянович // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. тез.-Бишкек, 2001 - С.169-170.

3. Прохоренков, В.И. Сифилис. Иллюстрированное руководство/В.И. Прохоренков, О.Ю. Чебанова - М.: Мед. книга, 2002. - 300с.

4. Лазаренко, В.И. Особенности нарушения зрительного анализатора, выявляемые при комплексном офтальмологическом обследовании больных вторичными и скрытыми формами сифилиса/ В.И. Лазаренко,

B.И. Прохоренков, O.IO. Трунёва// Сиб. мед. обозрение. - 2002.- №3.-

C.26-28.

5. Трунёва, О.Ю. Анализ поражений органа зрения при вторичных и скрытых формах сифилиса/ О.Ю. Трунёва //Материалы 3 ЕАКО г. Екатеринбурга. - 2003. - С.9-10.

6. Прохоренков, В.И. Сифилитические поражения органа зрения на современном этапе: состояние проблемы и методы ранней диагностики/ В.И. Прохоренков, О.Ю. ТрунёваЖлиническая дерматология и венерология. - 2003.- №4.-С.77-78.

7. Трунёва, О.Ю. Роль вызванных зрительных корковых потенциалов в диагностике ранних форм нейросифилиса/ О.Ю. Трунёва, С.Н. Ланин, Ю.Г. Неминущий//Сборник статей межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края - Красноярск, 2003.-С.266-267.

8. Трунёва, О.Ю. Особенности поражения зрительной системы при вторичных и скрытых формах сифилиса/О.Ю. Трунёва// Воспалительные заболевания органа зрения: матер, межрегион, науч.-практ. конф. -Челябинск, 2004. - С.61-63.

9. Trunyova, О. Ju. Features of defeat of visual system at the secondary and latent forms of syphilis/O. Ju. Trunyova, S.N.Lanin, V.I. Lazarenko//The eleventh International symposium of the Japan-Russia médical exchange. -Niigata, 2004. - C.394.

Ю.Трунёва, О.Ю. Особенности поражения зрительной системы при вторичных и скрытых формах сифилиса/ О.Ю. Трунёва //VIII съезд офтальмологов России: тез. докл. -М. 2005.- С.132-133.

П.Трунёва, О.Ю. Эффективность применения препарата кортексин в патогенетической терапии частичной атрофии зрительных нервов сифилитической этиологии/ О.Ю. Трунёва. // Сибирский конгресс «Здоровье человека как основа национальной безопасности»:обзоры, ст., лекции и тез. докл. - Красноярск, 2006. - С.371-372.

12.Трунёва, О.Ю. Применение препарата кортексина при частичной атрофии зрительных нервов сифилитической этиологии/ О.Ю.Трунёва// Сиб. мед. обозрение. -2006. - №2. - С.52-55.

13.Трунёва, О.Ю. Применение препарата «Кортексин» при частичной атрофии зрительных нервов сифилитической этиологии/ О.Ю. Трунёва // Пептидные препараты - препараты XXI века: сб. тез. перв. междунар. конкурса молодых ученых и специалистов.- СПб., 2006. - С.85.

Список использованных сокращений

ЗВКП - зрительные вызванные корковые потенциалы ВКМ- визоконтрастометрия ДЗН - диск зрительного нерва

ККВД - Красноярский краевой кожно-венерический диспансер

ККОКБ- Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница

IIКЧ - пространственная контрастная чувствительность

ПЭЧ - порог электрической чувствительности

РИБТ - реакция иммобилизации бледных трепонем

РИФ - реакция иммунофлюоресценции

СМЖ- спинномозговая жидкость

ЭЧ - электрическая чувствительность

ЭФИ- электрофизиологические исследования

- реакция Вассермана

Отпечатано с готовых оригинал-макетов Подписано в печать 19.01.07. Формат 84 х 108 V12 Усл.-печ. J1. 1,05. Уч.-изд.-л. 0,80. Тираж 100 экз. Заказ № 14/1. Моментальная типография ООО «Восьмой день» 660075, г. Красноярск, а/я 1023 тел.: (3912) 93-78-23,63-29-50 e-mail: 8day@mail.ru

Актуальность исследования

В общей проблеме борьбы с сифилисом большое значение имеет изучение вопросов сифилиса зрительной системы. В структуре заболеваемости сифилисом латентные, стертые, рецидивные и серорезистентные формы, представляющие наибольшую опасность в плане раннего поражения зрительной системы, приобретают все больший вес [58,69,89].

Информационный анализ позволяет характеризовать современный подъем заболеваемости сифилисом как небывалый ранее, следствием которого является пропорциональное увеличение числа случаев поражения органа зрения в самых разнообразных его формах. Большинство научных публикаций в этой области свидетельствует не только об участившихся клинических случаях, но и изменении течения офтальмосифилиса в последние годы и патоморфозе клинических проявлений при данной инфекции [4,19,21,24,26,28,3 5,3 8,42,53,59,71,77,83,108,159]. Изменение симптоматики вызвало серьезные затруднения в ранней диагностике этих поражений, породило грубые диагностические ошибки с тяжелыми последствиями [32,51,104]. Это связано с утратой навыков офтальмологического обследования на сифилис, отсутствием настороженности врачей, а также отсутствием четких критериев диагностики данного заболевания.

Статистических сведений о частоте поражения органа зрения при сифилисе в отечественных и доступных зарубежных источниках, к сожалению, ' недостаточно. Однако данные ряда авторов позволяют утверждать, что регистрация изменений зрительной системы при сифилисе остается неполной [92,94,95,96,103]. Научные исследования, объективно отражающие современные клинические особенности, раннюю диагностику и течение офтальмосифилиса за последние 20-25 лет практически не проводились. Поэтому проблема не получила должного отражения в отечественной и зарубежной литературе.

В этой связи, изучение на современном этапе особенностей клиники и течения поражений зрительной системы при сифилисе, разработка принципов его ранней диагностики с учетом патоморфоза течения инфекции и поиск возможных способов коррекции выявленных нарушений является своевременной, практически значимой и актуальной задачей, в решении которой нуждаются врачи различных специальностей: офтальмологи, венерологи, невропатологи и др.

Цель исследования

Выявить нарушения функций зрительного анализатора у больных вторичным и скрытым сифилисом, определить их значение в ранней диагностике и лечении нейросифилиса.

Задачи исследования:

1. Исследовать функциональное состояние зрительного анализатора у больных вторичным и скрытыми формами сифилиса.

2. Выявить ранние признаки нарушений в проводящей системе зрительного анализатора, характерные для нейросифилиса при вторичном сифилисе и скрытых его формах.

3. Оценить возможности медикаментозной коррекции частичной атрофии зрительного нерва сифилитической этиологии с помощью препарата «Кортексин».

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных вторичным и скрытыми формами сифилиса выявлены специфические поражения органа зрения, а также субклинические нарушения функций проводящих путей зрительного анализатора, свидетельствующие о наличии специфической сифилитической оптической нейропатии, степень выраженности которых зависит от давности заболевания, отягощающих факторов и качества проведенной ранее специфической терапии.

2. Существует взаимосвязь субклинических нарушений функций проводящих путей зрительного анализатора с частотой выявления ранних форм нейросифилиса. Ранними признаками нарушения зрительной афферентации у больных вторичными и скрытыми формами сифилиса являются увеличение латентного периода и снижение амплитуды пика Р100 ЗВКП.

3. Улучшение зрительных функций (остроты зрения, поля зрения) и субъективное уменьшение неврологической симптоматики обосновывает применение препарата «Кортексин» в качестве патогенетической терапии при частичной атрофии зрительных нервов сифилитической этиологии.

Научная новизна исследования V

В настоящей работе впервые с помощью комплексного клинического, электрофизиологического исследования изучено состояние проводящих путей зрительного анализатора у больных вторичным и скрытыми формами сифилиса. Показано, что нарушения проводимости зрительного пути являются наиболее ранними субклиническими признаками поражения нервной системы при сифилисе.

Впервые показана возможность медикаментозной коррекции нарушений зрительных функций пептидным биорегулятором «Кортексин» у больных с частичной атрофией зрительных нервов сифилитической этиологии.

Практическая значимость

- разработана методика раннего выявления нарушений проводимости зрительного анализатора и доказана ее эффективность в диагностике ранних форм нейросифилиса

- эффективным методом коррекции нарушений зрительных функций при частичной атрофии зрительных нервов сифилитической этиологии является использование препарата «Кортексин»

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней, кафедре глазных болезней Красноярской государственной медицинской академии, в качестве лекционного материала для врачей-курсантов ИПО ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Юбилейной конференции, посвященной 40-летию детской офтальмологической службы в г. Красноярске 9-10 октября 2003г.

2. Юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры кожных и венерических болезней КрасГМА 30 октября 2003г.

3. На тувинском республиканском обществе дерматовенерологов 19 ноября 2003 г., г. Кызыл.

4. Заседании красноярского краевого научно-практического общества дерматовенерологов, 24 февраля 2004 г.

5. Заседании красноярского краевого научно-практического общества офтальмологов, март 2005 г.

6. В рамках круглого стола по офтальмологии на конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности», г. Красноярск, июнь 2006г.

7. Красноярской краевой конференции дерматовенерологов 19 октября

2006г.

8. Совместном заседании кафедр глазных болезней и кожных й венерических болезней КрасГМА, 2006г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, их них 4 в центральной печати.

Издано методическое пособие для врачей-офтальмологов «Применение препарата «Кортексин» при частичной атрофии зрительных нервов сифилитической этиологии».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, общей характеристики обследованных групп больных, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 193 источника, из которых 105 отечественных и 88 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 21 таблицей.

ВЫВОДЫ

1. У больных вторичным и скрытыми формами сифилиса установлены нарушения функций проводящих путей зрительного анализатора в 27,7% случаев, возникающие на доклинической стадии в 18,6% случаев и усугубляющиеся на фоне давности заболевания, наличия отягощающих факторов и неадекватного специфического лечения.

2. Наиболее значимыми для ранней диагностики специфических сифилитических нарушений зрительного анализатора являются замедление латентности и снижение амплитуды пика РЮО ЗВКП, снижение ПКЧ в диапазоне высоких частот, сужение границ полей зрения, наличие зрачковых нарушений и снижение показателей электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва. Выявленные нарушения могут быть использованы для ранней диагностики нейросифилиса.

3. Пептидный биорегулятор «Кортексин» улучшает состояние проводящих путей зрительного анализатора и неврологический статус больных частичной атрофией зрительного нерва сифилитической этиологии, что проявляется в достоверном увеличении показателей визометрии и тотальной периметрии на фоне уменьшения у больных степени неврологических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение функционирования проводящих путей зрительного анализатора рекомендуется в качестве дополнительных критериев диагностики оптической сифилитической оптикопатии, для решения вопроса о показаниях для проведения люмбальной пункции, а также в качестве дополнительного критерия диагностики ранних и поздних форм нейросифилиса.

2. Для оценки состояния проводящих путей зрительного анализатора у больных вторичными и скрытыми формами сифилиса рекомендуется определение латентного периода и амплитуды пика Р100 ЗВКП ГМ, пространственной контрастной чувствительности, периметрии, электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва. В объективном статусе значимо наличие зрачковых изменений.

3. Целесообразно применение пептидного биорегулятора «Кортексин» в качестве восстановительной патогенетической терапии у больных с поражением зрительной системы сифилитической этиологии как в монотерапии, так и в дополнение к традиционным методам лечения.