Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАДИОЧАСТОТНОЙ ПРОЦЕДУРЫ "ЛАБИРИНТ" У ПАЦИЕНТОВ С МИТРАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

На правах рукописи

Петлин Константин Александрович

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАДИОЧАСТОТНОЙ ПРОЦЕДУРЫ «ЛАБИРИНТ» У ПАЦИЕНТОВ С МИТРАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.05 — кардиология 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ОКТ 2012

Томск-2012

005053845

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Томск

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, Попов Сергей Валентинович член-корреспондент РАМН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Мордовии Виктор Федорович ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, руководитель отделения артериальных гипертоний

доктор медицинских наук, профессор, Егоров Аркадий Борисович

ГБОУ ВПО «Новосибирский

государственный медицинский

университет» Минздравсоцразвития

России, профессор кафедры лучевой

диагностики и лучевой терапии

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" Сибирского отделения РАМН, г.Кемерово.

Защита состоится «_» _2012 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, Illa).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а)

Автореферат разослан «_» _2012 г.

Ученый секретарь

доктор медицинских наук

Евтушенко Алексей Валерьевич

диссертационного совета, д.м.н., профессор

И.Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является грозным и часто фатальным осложнением заболеваний сердца, одно из ведущих мест среди которых занимают ревматические пороки клапанов левых камер сердца и ишемическая болезнь сердца. Этот вид нарушения ритма сердца наиболее распространен в клинической практике. «По частоте встречаемости ФП уступает только экстрасистолии. ФП встречается примерно в 10 раз чаще, чем все остальные варианты пароксизмальной наджелудочковой тахикардии» [Кушаковский М.С., 1999].

В кардиохирургии, по мнению разных авторов, ФП осложняет от 10 до 65 % всех операций [Saatvedt К., 1999; Chung М.К., 2000; d'Amato T.А., 2000; Fan К., 2000; Lee S.H., 2000; Al-Shanafey S., 2001; Creswell L.L., 2001; Totaro P., 2002].

При ФП на гемодинамику неблагоприятно влияют такие факторы, как потеря синхронной механической активности предсердий, нерегулярность желудочковых сокращений и их высокая частота. Утрата предсердного вклада в сердечный выброс составляет от 15 до 50 % (гемодинамическая остановка предсердий) [Guillermo R., 2009; Kazuo Y., 2010]. Важно отметить, что во время отсутствия активной систолы предсердий имеется тенденция к застою крови в предсердиях и их придатках, вследствие чего увеличивается риск появления тромбов и соответственно тромбоэмболии. Некоторые исследования [Ren J.F., 2005; Wazni О.М., 2005] показали, что ФП несет ответственность более чем за половину всех системных тромбоэмболии, и в первую очередь в сосудах головного мозга и легких.

Существующая связь полиурии с приступом ФП может быть опосредована путем выработки предсердного натрийуретического пептида. Однако влияние ФП на их гормональную функцию до настоящего времени изучено мало.

В последние 25 лет было разработано несколько типов операций на открытом сердце для радикального устранения ФП: 1) хирургическая изоляция левого предсердия (ЛП) [Gallagher J.J. et al., 1982; Williams J.M. et al., 1980]; 2) процедура «коридор», предложенная G. Guiraudon и соавт. в 1985 году [Guiraudon G.M. et al., 1985]; 3) в 1987 году появились первые сообщения о клиническом применении наиболее эффективной операции радикальной коррекции ФП - операции «лабиринт», которая в руках автора методики J. Сох претерпела несколько модификаций («лабиринт 1-3») [Сох J.L. et al., 1991]. Сох J. и соавт. выделили пять основных условий, обязательных для радикального устранения ФП и восстановления синусового ритма (CP): 1) устранение ФП; 2) восстановление CP; 3) восстановление АВ-синхронизации; 4) восстановление транспортной функции предсердий; 5) снижение риска тромбоэмболии. Только операция «лабиринт-3» отвечает всем этим 5 критериям.

Процедура «лабиринт» в классическом варианте включает в себя резекцию ушек обоих предсердий. Сох J. и соавт. обратили внимание на значительную задержку жидкости в организме пациентов в раннем послеоперационном периоде после «лабиринта». Исследователи предположили, что это связано со

снижением продукции предсердного натрийуретического пептида, вызванным множественными повреждающими воздействиями на предсердия и удалением ушек предсердий.

Длительно существующая ФП снижает вероятность восстановления СР после процедуры «лабиринт» [Gaynor S.L. et al., 2005; Hong K.N. et al., 2007; Szalay Z.A. et al., 2004]. Однако оценить функциональное состояние синусового узла (СУ) перед операцией во время ФП не представляется возможным. Следовательно, отличить вероятное повреждение СУ во время самой процедуры «лабиринт» от исходной его дисфункции невозможно.

Таким образом, «лабиринт», отвечая в основном всем 5 условиям радикального устранения ФП, теоретически может оказывать отрицательное влияние на функции миокарда предсердий: 1) транспортную (сократительную);

2) эндокринную (секреция предсердного натрийуретического пептида);

3) функцию автоматизма и ритмовождения.

Остается непонятным, какой объем вмешательств на предсердиях влияет на их гормональную функцию. По-прежнему открыт вопрос сохранения транспортной функции предсердий при хирургическом лечении ФП. Также представляется актуальной проблема разработки технологии оценки функции автоматизма СУ у пациентов с длительно персистирующей ФП.

Цель исследования: на основании изучения функции предсердий разработать и внедрить в клиническую практику технологии, сохраняющие основные функции предсердий после радиочастотной процедуры «лабиринт».

Задачи

1. Изучить сократительную функцию предсердий у пациентов с длительно перситирующей фибрилляцией предсердий после выполнения радиочастотной процедуры «лабиринт» в сочетании с редукционной атриопластикой левого предсердия и без нее.

2. Изучить эндокринную функцию предсердий у пациентов с длительно перситирующей фибрилляцией предсердий после выполнения радиочастотной процедуры «лабиринт» на фоне резекции ушка левого предсердия, ушивания ушка левого предсердия и редукции полости левого предсердия.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику методику исследования функции синусового и атриовентрикулярного узлов проводящей системы сердца у пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий и изучить их электрофизиологические свойства до и после выполнения радиочастотной процедуры «лабиринт» при операциях на сердце.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику новый подход профилактитки дисфункции синусового узла после радиочастотной процедуры «лабиринт».

Научная новизна

1. Выявлено влияние на эндокринную функцию предсердий различных вариантов сопутствующих вмешательств на предсердиях (резекция ушек предсердий, ушивание ушка левого предсердия, редукция полости левого предсердия при помощи оригинальной методики шовной атриопластики) во время проведения радиочастотной процедуры «лабиринт».

2. Разработана и внедрена в клиническую практику технология, позволяющая изучать функции синусового и атриоветрикулярного узлов проводящей системы сердца у пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий при проведении операций на сердце. Проведено интраоперационное электрофизиологическое исследование с оценкой функции этих узлов у пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий до и после процедуры «лабиринт» при операциях на открытом сердце.

3. Разработан алгоритм отбора пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий на радиочастотную процедуру «лабиринт», основанный на оценке состояния функции синусового узла перед хирургическим вмешательством.

4. Проведена оценка влияния редукции полости левого предсердия при помощи оригинальной методики шовной атриопластики на контрактильную функцию левого предсердия.

Научно-практическая значимость

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методики повышения эффективности радиочастотной процедуры «лабиринт» при коррекции пороков митрального клапана сердца.

На основании проведенного исследования разработаны рекомендации по профилактике нарушения функции предсердий у пациентов с одновременной хирургической коррекцией порока сердца и фибрилляции предсердий.

Положения, выносимые на защиту

1. Радиочастотные процедуры «лабиринт» с резекцией обоих дтнек предсердий и с резекцией правого ушка и ушиванием левого ушка приводят к снижению продукции АИР в послеоперационном периоде на 20 % и достоверно по этому показателю не отличаются.

2. Редукционная атриопластика левого предсердия в сочетании с радиочастотной процедурой «лабиринт» значительно (более чем на 50 %) снижает уровень продукции предсердного натрийуретического пептида в сроки наблюдения до 1 года.

3. Состояние синусового узла, оцененное при помощи разработанной технологии, связано с его функцией в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Использование предложенной технологии в алгоритме отбора пациентов на радиочастотную процедуру «лабиринт» позволяет достичь успешного восстановления синусового ритма в 98% случаев.

4. Частота восстановления эффективной сократительной функции ЛП после радиочастотной процедуры «лабиринт» в сочетании с предложенной методикой редукционной атриопластики ЛП достоверно не отличается от таковой у пациентов без редукции полости ЛП.

Внедрение результатов исследования

Получены 3 патента на изобретение РФ.

Результаты проведенного исследования применяются в отделе сердечнососудистой хирургии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН г. Томск, в отделении сердечно-сосудистой хирургии Городской клинической больницы

имени С.П. Боткина департамента здравоохранения г. Москвы, в ФГУ Клинической больнице №1 Управления делами президента РФ г. Москва. Материалы диссертации используются при чтении лекций и на практических занятиях по сердечно-сосудистой хирургии в рамках курса госпитальной хирургии для студентов VI курса лечебного факультета СибГМУ (г.Томск).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XII, XIII, XIV, XV, XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 20062010гг.); V научно-практической международной конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (г. Томск, 2006г.); Юбилейной конференции, посвященной памяти акад. E.H. Мешалкина и I съезде сердечнососудистых хирургов Сибирского федерального округа (г. Новосибирск, 2006г.); Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (г. Кемерово, 2006г.); VIII, EX, X Международных славянских Конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (г. Санкт-Петербург, 2008г., 2010г., 2012г.); III и IV Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 2009г., 2011г.); I объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа (г. Томск, 2009г.); Всероссийской конференции посвященной 30-ти летию НИИ кардиологии СО РАМН (г. Томск, 2010г.); Всероссийской научно-практической конференции посвященной 20-тилетию Кузбасского кардиологического центра (г. Кемерово, 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 статьи, в том числе 3 - в журналах из перечня ВАК; 22 тезиса докладов, в том числе 17 в журналах из перечня ВАК; 2 главы в коллективной монографии.

Личный вклад автора в получение научных результатов исследования

Автор осуществлял планирование исследования, отбор пациентов на оперативное лечение, формировал основные и контрольные группы. Принимал непосредственное участие в хирургическом лечении пациентов, осуществлял проспективное наблюдение за оперированными пациентами. Самостоятельно выполнял все экспериментальные исследования, лично обрабатывал весь фактический материал. При его непосредственном участии разрабатывалась аппаратура и технологии, использованные в диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинических материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований и наблюдений, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 150 источников, из них 23 отечественных и 127 зарубежных, иллюстрирована 9 таблицами и 31 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Краткая характеристика материала и методов исследования

В основу диссертационной работы положен материал исследований 120 пациентов, которым в период 2006-2011 гг. в ОССХ ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН выполнено хирургическое лечение порока митрального клапана (МК) сердца и ФП в условиях кардиоплегии и искусственного кровообращения. Также в исследование вошли 40 пациентов с CP, которым выполнено хирургическое лечение порока МК сердца в условиях кардиоплегии (КП) и искусственного кровообращения (ИК) - контрольная группа.

Критериями включения в исследование являлись: пациенты старше 18 лет независимо от пола, наличие митрального порока сердца, подлежащего хирургическому лечению, для основной группы - ФП. Критериями исключения пациентов из исследования были: предшествующая операция на сердце, тромбоз ЛП, тяжелые сопутствующие заболевания, полиорганная недостаточность, обструктивная болезнь легких, отсутствие возможности или несогласие больного с требованиями протокола.

За неоценимую помощь в сборе материала и проведении исследований выражаю признательность сотрудникам ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН: заведующей клинико-диагностической лабораторией, канд. мед. наук Кулагиной И.В., научному сотруднику клинико-диагностической лаборатории .Пугачевой Ю.Г., вед. науч. сотр. отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца, д-ру мед. наук, профессору [Антонченко И.В. Протокол предоперационного обследования пациентов включал:

1) физикальное и общеклиническое обследование;

2) регистрацию ЭКГ в 12 отведениях;

3) рентгенографию сердца в 4 проекциях (прямой, левой боковой, правой и левой косой (45°));

4) комплексное ультразвуковое исследование сердца;

5)по показаниям - зондирование правых отделов сердца, правую вентрикулографию, коронарографию и левую вентрикулографию.

Рентгенологическое исследование выполнялось на аппарате EDR-750D (Венгрия). Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппаратах Ultramark-9 (ATL, США), Aloka-SSD 2200 и Philips Envisor С HD. Внутрисердечная манометрия и внутрисердечное рентгеноконтрастное исследование с коронарографией выполнялось с использованием ангиографического комплекса Coroscop (Siemens, Германия).

Части пациентов из группы с пластикой ЛП выполнялась спиральная компьютерная томография ЛП с контрастированием и трехмерной реконструкцией для оценки степени редукции полости предсердия. Томографическое исследование проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе Somatom sensation-4 (Siemens, Германия).

Для решения задач по изучению сократительной и эндокринной функции предсердий были выделены 4 группы пациентов: 1-я группа (контрольная) -

30 человек, пациентам выполнялась хирургическая коррекция порока МК в условиях КП и ИК, все пациенты имели СР; 2-я группа - 30 человек, пациентам в сочетании с коррекцией порока МК выполнялась атриопластика ЛП с ушиванием его ушка по оригинальной методике (патент РФ на изобретение РШ 2348364 от 17.07.2007 г.) и резекция ушка правого предсердия (ПП), радиочастотная (РЧ) аблация по схеме «лабиринт»; 3-я группа - 32 человека, пациентам в сочетании с коррекцией порока МК выполнялось ушивание ушка ЛП и резекция ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт»; 4-я группа - 28 человек, пациентам в сочетании с коррекцией порока МК выполнялась резекция ушка ЛП и ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт». Всем пациентам производился забор крови перед хирургическим вмешательством, на 7-е, 14-е сутки и через 1 год после операции, методом иммуноферментного анализа в плазме забранной крови определялся ргоАОТ и ргоВЫР. Все пациенты из 2-й, 3-й и 4-й групп до операции имели длительно персистирующую форму ФП и были отнесены к ИГ-ГУ ФК ЫУНА (табл. 1). Из 2-й, 3-й и 4-й групп были исключены пациенты, у которых после операции СР не восстановился, это пациенты с рецидивом ФП и с СССУ, потребовавшие имплантации ЭКС в послеоперационном периоде. До операции антиаритмические препараты принимали 58 (64 %) пациентов с ФП (во всех случаях использовались р-блокаторы и дигоксин).

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов перед операцией (М±8Б), п-120

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Количество пациентов 30 30 32 28

Возраст, годы 50Д±9,7 53,8±10,7 51,8±7,7 55,6±11,2

Пол, т:ґ 0,7 1 0,6 0,8

КУНА 2,8±0,1 3,6+0,1 3,3±0,1 3,1+0,2

Этиология порока МК

■ Ревматизм, п ( %) 20 (66,7 %) 23 (76,7 %) 25 (78,1 %) 21 (75 %)

■ Миксоматозная дегенерация, п (%) 6 (20 %) 3(10%) 5 (15,6 %) 4 (14,3 %)

■ Инфекционный эндокардит, п (%) 4(13,3%) 4(13,3 %) 2 (6,3 %) 3 (10,7 %)

Давность ФП, мес. - 40,3±16,8 31,4±12,8 33,4±11,5

Данные ЭхоКГ

ЛП, мм 42,1±3,2 56,59±10,2* 53,0±4,8* 52,3±7,2*

КДЙ, мл/м2 104,2±16,7 76,62±15г3 76,4±18,2 82,5±10,1

КСИ, мл/м* 47,6±17,9 30,79±9,8 32,9±8,7 33,0±10,3

Объем ЛП, мл 95,2±11,5 280,0±70,5* 219,9±52,3*# 220г13±68,4*#

ФВ ЛЖ, % 61,41±12,9 59,0±11,9 54,8±13,3 60,56±12,2

СДПЖ, мм рт. ст. 54,3±8,4 56,3±5,1 55,3±6,1 56,5±5,0

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой 1; # - р<0,05 по сравнению с группой 2.

Транспортная функция ЛП оценивалась при проведении эхокардиографии с помощью пульсового допплеровского исследования диастолического трансмитрального потока из апикальной четырехкамерной позиции.

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) по разработанной нами технологии выполнено 67 пациентам с клапанными пороками сердца, из них 10 человек - контрольная группа - пациенты с СР; 57 пациентов с длительно персистирующей ФП. Всем пациентам выполнялась хирургическая коррекция порока МК сердца, пациентам с ФП - РЧ процедура «лабиринт» в условиях ИК и КП раствором «кустодиол». Протокол ЭФИ исследования включал частую стимуляцию ПП с целью оценки автоматической функции СУ (определение времени восстановления функции СУ (ВВФСУ) и коррегированного времени восстановления СУ (КВВФСУ)) и учащающую стимуляцию ПП до развития АУ-блокады 2-й ст. (точка Венкебаха). Исследование проводилось до и после основного этапа хирургического лечения. По результатам дооперационного ЭФИ группу пациентов с ФП разделили на 2 группы: 1-я группа с нормальной функцией автоматизма СУ - 45 пациентов; 2-я группа с признаками слабости СУ - 12 пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов перед операцией (M±SD), п=67

Показатель Контрольная группа 1-я группа 2-я группа

Количество пациентов 10 45 12

Возраст, годы 53,8±10,7 51,8±7,7 55,3±11,3

Пол, ш:Г 0,7 1 0,6

ЛУНА 3,2+0,1 3,3+0,1 3,6+0,1

Этиология порока МК

■ Ревматизм, п ( %) 8 (80 %) 17(94%) 12 (100 %)

■ Миксоматозная дегенерация, п ( %) 1 (10%) 1 (6 %) _

■ Инфекционный эндокардит, п ( %) 1 (10%) — _

Давность ФП, мес. - 30,8±23,4 84,3±33,1#

Данные ЭхоКГ

ЛП, мм 53,0±4,8 55,9±9,2 56,59±10,2

КДИ, мл/м2 76,4±28,2 74,2±23,4 76,62±25,3

КСЙ, мл/м2 32,9±18,7 30,0±16,7 30,79±19,8

Объем ЛИ, мл 100,2±11,5 221,2±62,7* 223,95±72,4*

ФВ ЛЖ, % 59,0±11,9 60,1±10,2 61,41±12,9

СДПЖ, мм рт. ст. 45,3±9,4 55,3±7,1* 57,3±6,4*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой; # - р<0,05 при сравнении групп 1 и 2.

Все операции выполнялись в условиях интубационного наркоза, гипо-либо нормотермического ИК и фармакохолодовой КП. ИК осуществлялось по схеме «полые вены - аорта» с использованием аппарата ИК фирм Stockert (Италия), Jostra (Германия) и применением одноразовых физиологических

блоков фирм Jostra (Германия), Dideco (Италия). Использовали антеградную кристаллоидную холодовую КП раствором «кустодиол».

ЭФИ выполнялось по разработанной нами технологии (заявка на патент на изобретение) следующим образом: после индукции пациента в анестезию, интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ выполнялась срединная стернотомия, перикардиотомия, чреспищеводная эхокардиография для исключения наличия тромбов в полости ЛП. После исключения тромбоза ЛП выполнялась электрическая кардиоверсия. После восстановления ритма проводилось интраоперационное эпикардиальное ЭФИ по описанному выше протоколу при помощи портативной ЭФИ-лаборатории ELKART EPMobile, НПО «Электропульс», г. Томск. Затем выполнялся основной этап хирургического вмешательства на сердце в условиях ИК и КП. После основного этапа хирургического вмешательства, восстановления сердечной деятельности, остановки и отключения аппарата ИК проводилось повторное эпикардиальное ЭФИ.

Для РЧ воздействия на стенку предсердий по схеме «лабиринт» нами использовался радиочастотный деструктор Д-100 РЭ фирмы «Электропульс», г. Томск. Учитывая исходно скомпрометированную функцию естественного водителя ритма у пациентов с хронической ФП, для предотвращения его термического и волнового повреждения с 2005 г. нами стала применяться модифицированная методика РЧ-фрагментации предсердий по схеме «лабиринт», основанная на сочетании классической и радиальной методик (рис. 1).

Рис. 1. Модифицированная методика РЧ-процедуры «лабиринт»

Нами разработана методика и монополярный электрод новой конструкции для РЧ процедуры «лабиринт» (патент 2394522 РФ от 20.07.2010 г. «Способ

достижения трансмуральности повреждения миокарда предсердий при лечении наджелудочковых аритмий и устройство для его осуществления»), позволяющий достичь гарантированного трансмурального повреждения миокарда предсердий, включая зоны, покрытые жировой тканью. Глубина повреждения миокарда при использовании нового электрода достигает 15 мм, в то время как ширина зоны повреждения не превышает 7-8 мм, что предотвращает случайное повреждение СУ при работе в непосредственной близости от него.

Всем пациентам к ПЖ и ПП подшивались временные эпи-миокардиальные электроды, свободный конец которых выводился наружу через прокол кожи. В ближайшем послеоперационном периоде осуществлялся мониторинг ЭКГ, артериального давления (АД) прямым методом, центрального венозного давления, давления в ЛП (либо давления заклинивания в легочной артерии), минутного объема кровообращения (МОК) и диуреза. При необходимости инотропная поддержка осуществлялась внутривенной инфузией симпатомиметиков. В послеоперационном периоде использовали стандартный антикоагулянтный протокол [Stein P.D., Kantrovitz А., 1989].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе полученных результатов выявлено (рис. 2), что уровень proANP в крови пациентов 1-й группы (контрольная) на 7-е сутки после операции повысился в среднем до 142,03 % от исходного значения (р=0,03), а на 14-е сутки снизился до 110,69 % (р>0,05), через 1 год составлял 86,3 % (р=0,036). Содержание proANP в крови пациентов 2-й группы (атриопластика ЛП с ушиванием ушка ЛП и резекция ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт») на 7-е сутки после операции снизилось в среднем до 48,4 % от исходного значения (р=0,002), а на 14-е сутки - до 42,3 % (р=0,0016), через 1 год составляло 44,6 % (р=0,0032). Уровень proANP в крови пациентов 3-й группы (ушивание ушка ЛП и резекция ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт») на 7-е сутки после операции снизился в среднем до 70,8 % от исходного значения (р=0,012), а на 14-е сутки его содержание выросло до 89,8 % от исходного (р=0,046), через 1 год после операции составляло 80,2 % от исходного значения (р=0,034). Показатель proANP в крови пациентов 4-й группы (резекция ушка ЛП и ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт») на 7-е сутки после операции снизился в среднем до 75,4 % от исходного значения (р=0,026), на 14-е сутки вырос до 84,6 % от исходного (р=0,038), а через 1 год после операции находился на уровне 80,4 % от исходного значения (р=0,008).

Различия в динамике уровня proANP в крови пациентов 2-й и 3-й групп достоверны на 7-е сутки (р=0,02), на 14-е сутки (р=0,0026) и через 1 год (р=0,003). При сравнении 2-й группы с 4-й различия также достоверны на всех сроках после операции (р<0,05), подобная картина наблюдается при сравнении полученных результатов 1-й группы со 2-й группой (р<0,05). Разница между 3-й и 4-й группами недостоверна (р>0,05). Динамика уровня proANP в 3-й и 4-й группах на всех сроках наблюдения очень похожа, и при сравнении этих групп с контрольной группой достоверные различия (р<0,05) отмечаются только на

7-е и 14-е сутки. Через 1 год разница в динамике содержания ргоАОТ в плазме крови пациентов 1-й, 3-й и 4-й групп исчезает.

160,0% 140,0% 120,0%

100,0%й 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

■ Исходное значение □ После операции 7-е сут в После операции 14-е сут □ 12 мес после операции

Рис. 2. Динамика ргоАОТ в плазме крови пациентов (% от уровня до операции); различие между 3-й и 4-й группами недостоверно (р>0,05)

Уровень ргоВЫР (рис. 3) в крови пациентов 1-й группы (контрольная) на 7-е сутки после операции составил в среднем 141 % от исходного значения (р=0,036), на 14-е сутки снизился до 130 % (р=0,04), через 1 год - до 78 % от исходного (р=0,031). Содержание ргоВ№ в плазме крови пациентов 2-й группы (атриопластика ЛП с ушиванием ушка ЛП и резекция ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт») на 7-е сутки после операции составило в среднем 140 % от исходного значения (р=0,04), на 14-е сутки его уровень снизился до 105 % (р>0,05), через 12 месяцев - до 70 % от исходного (р=0,025). Уровень ргоВОТ в крови пациентов 3-й группы (ушивание ушка ЛП и резекция ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт») на 7-е сутки после операции составил в среднем 137 % от исходного значения (р=0,026), на 14-е сутки - 145 % (р=0,024), через 1 год уровень ргоВЫР составил 86 % от исходного (р=0,042). Уровень ргоВЫР в крови пациентов 4-й группы (резекция ушка ЛП и ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт») на 7-е сутки после операции составил в среднем 141 % от исходного значения (р=0,03), на 14-е сутки - 146 % (р=0,028), через 1 год -85 % от исходного (р=0,038).

Достоверные различия (р<0,05) в динамике уровня ргоВЫР в крови пациентов при сравнении между группами отмечаются только на 14-е сутки и только для 2-й группы. Во 2-й группе содержание ргоВИР в плазме крови на этом сроке вернулось к исходному значению, в отличие от значений в других группах.

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

1 60,0% 140,0% 120,0% 1 00,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Н Исходное значение □ После операции 7-е сут В После операции 14-е сут □ 12 мес после операции

Рис. 3. Динамика ргоВКР в плазме крови пациентов (% от уровня до операции); различие между всеми группами на 7-е сутки и через 1 год недостоверно (р>0,05), между 1 -й, 3-й и 4-й группами недостоверно на всех сроках наблюдения (р>0,05)

Согласно полученным данным РЧ процедура «лабиринт» при коррекции порока МК приводит к достоверному снижению уровня ргоАОТ в течение года наблюдения после операции. В результате проведения классической процедуры «лабиринт» с резекцией обоих ушек предсердий уровень ргоАИР в крови снизился до 80 % от исходного. Таким образом, по влиянию на эндокринную функцию предсердий резекция ушка ЛП не отличается от ушивания. Это связано с тем, что миокард ушка ЛП после его ушивания перестает испытывать механическое растяжение, которое является триггером для синтеза и высвобождения натрийуретических пептидов. Впоследствии в аутопсийном миокарде ушитого ушка ЛП отмечали жировое перерождение сердечной мышечной ткани. Однако, по нашему мнению, ушивание ушка ЛП со стороны эндокарда при хирургическом лечении у пациентов с ФП сопровождается меньшим количеством осложнений, связанных с кровотечением, и проще выполняется технически. Значительное (более чем на 50 %) снижение продукции ргоА^ наблюдалось в тех случаях, когда радиочастотное воздействие на предсердия сочеталось с хирургической редукцией полости ЛП. Кроме механического выключения определенного объема миокарда ЛП, снижение продукции АИР после редукции полости ЛП во многом обусловлено законом Лапласа. Триггером для усиления гормональной активности предсердий является увеличение напряжения на их стенке [\¥е1 С.-М. е1 а1., 1993]. По закону Лапласа это напряжение равно давлению в полости предсердия, умноженному на радиус полости и деленному на удвоенную толщину стенки, т.е. прямо пропорционально давлению и радиусу предсердия и обратно пропорционально толщине его стенки. При ФП увеличиваются размеры предсердий, повышается давление в их полостях, отмечается

существенное увеличение объема сердца. Диаметр левого предсердия, увеличенный вследствие митрального порока, при ФП увеличивается еще больше, правое предсердие нормальных размеров также увеличивается при возникновении ФП [Allessie М. et al., 2002]. Пациенты, подвергшиеся редукционной атриопластике, исходно имели значительно увеличенное ЛП. Таким образом, по закону Лапласа при ФП растет и напряжение на стенке предсердия, следовательно, повышается продукция натрийуретических пептидов. А так как после выполненной нами атриопластики объем ЛП снижается в среднем на 50 % (после изолированной РЧ процедуры «лабиринт» на 25 %) [Стасев А.Н., 2010], то и напряжение на стенке предсердия резко падает, исчезает триггерный фактор для секреции натрийуретического пептида. Снижение напряжения стенки предсердия уменьшает и его аритмогенную готовность [Beukema W.P. et al., 2008; Marui A. et al., 2007; Ren J.F. et al., 1994].

Достоверное снижение уровня proBNP отмечалось только через 1 год после операции во всех группах пациентов с митральными пороками независимо от сопутствующих вмешательств на предсердиях. Снижение этого показателя составило 70-85 % от исходного значения. Следует отметить, что во всех группах после операции на сроках 7 и 14 дней выявлено повышение уровня proBNP в плазме крови пациентов в среднем на 40 % от исходного. И только в группе с атриопластикой левого предсердия показатель proBNP на 14-е сутки после операции вернулся к начальному уровню.

По данным проведенного ЭФИ среднее ВВФСУ в контрольной группе перед операцией составило 924 мс, после операции - 1002,5 мс. Среднее КВВФСУ составило 201,8 и 278 мс соответственно. У пациентов 1-й группы среднее ВВФСУ и КВВФСУ исходно было 1033,7 и 242,3 мс соответственно. За исключением одного пациента, у которого произошло термическое повреждение СУ в ходе проведения РЧ воздействий на ПП, у всех пациентов 1-й группы после операции восстановился синусовый ритм. При проведении ЭФИ после вмешательства среднее ВВФСУ и КВВФСУ в этой группе составило 1020,3 и 305 мс соответственно. Пациенты контрольной и 1-й группы как исходно, так и после вмешательства достоверно не отличались по ВВФСУ и КВВФСУ (р>0,05), во всех случаях эти показатели были в пределах нормы (табл. 3).

Среднее ВВФСУ и КВВФСУ у пациентов 2-й группы исходно было 1995 и 971,5 мс соответственно. У них после операции наблюдалась дисфункция СУ и требовалась временная ЭКС в режиме А AI. У 9 (75 %) пациентов 2-й группы за период нахождения в стационаре после операции вернулась ФП, 3 (25 %) пациентам в связи с брадисистолией имплантировали ЭКС.

Кроме определения функционального состояния СУ, всем пациентам до и после проведения процедуры «лабиринт» определялась точка Венкебаха АВ-узла. По результатам проведенного исследования группы достоверно не различались (р>0,05). У всех пациентов исследуемый показатель был в пределах нормы (см. табл. 3).

Таблица З

Средние значения ВВФСУ, КВВФСУ и точки Венкебаха исходно и после хирургического вмешательства, п=67

я с До операции После операции

с >> И-И, ВВФСУ, КВВФСУ, Точка Я-Я, ВВФСУ, КВВФСУ, Точка

и мс мс мс Венкебаха мс мс мс Венкебаха

Контроль 722,3 924 201,8 160 723,8 1002,5 278 145

1 791,3 1033,7 242,3 156 715,3 1020,3 305 142

2 1023 1995* 971,5** 143,3 1586 - - 153,3

Примечание'. * - разница между 2-й и контрольной группами достоверна (р=0,02), при сравнении 2-й и 1-й групп разница также достоверна (р=0,031); ** - при сравнении 2-й группы с контрольной и 1-й группой различия достоверны (р=0,0026 и 0,003 соответственно).

Оценка исходного состояния СУ при помощи разработанной технологии тесно связана с его функцией в отдаленные сроки после операции. Таким образом, предлагаемая технология позволяет оценить функцию СУ и проводящей системы сердца у пациентов с ФП. Она может быть использована для прогнозирования успешного восстановления СР после процедуры «лабиринт». Для определения показаний к процедуре «лабиринт» целесообразно проведение ЭФИ по разработанной технологии перед вмешательством с оценкой функционального состояния СУ. У пациентов с исходной слабостью СУ в 100 % случаев наблюдалась его дисфункция в послеоперационном периоде, обусловившая проведение временной учащающей предсердной ЭКС. В 25 % случаев потребовалась имплантация ЭКС с предсердными электродами, у 75 % пациентов на госпитальном этапе при сохраняющейся дисфункции СУ вернулась ФП. У всех пациентов с нормальной функцией СУ на фоне антиаритмической терапии в отдаленном периоде сохраняется СР.

В итоге проведенного исследования нами разработан алгоритм отбора пациентов на радиочастотную процедуру «лабиринт» (рис. 4)

Для оценки эффективности алгоритма отбора пациентов ретроспективно был проведен анализ эффективности РЧ процедуры «лабиринт» в основной группе исследования без учета исходного состояния функции СУ. Вся группа пациентов, которым проводилась РЧ процедура «лабиринт» включала 60 пациентов, однако 3 пациентам после проведения 3-кратной кардиоверсии перед основным этапом операции не удалось купировать ФП и они были исключены из основной группы исследования. У одного больного после РЧ операции «лабиринт» развился СССУ, имплантирован ЭКС, у двух пациентов в раннем послеоперационном периоде рецидивировала ФП. В результате получаем, что СР восстановился у 44 пациентов (с исклочением из группы

пациента с интраоперационным термическим повреждением СУ) из 60 прооперированных пациентов, это составляет 73%.

Отбор пациентов с длительно персистирующей ФП

Интраоперационная эхокардиография

Внутрисердечный тромбоз есть

Внутрисердечного тромбоза нет

Отказ от хирургической коррекции ФП в полном объёме

Эктроимпульсная терапия

ЭФИ

I-

Дисфункция СУ

Нормальная функция СУ

Отказ от хирургической коррекции ФП

Хирургическое лечение ФП

Рис. 4. Алгоритм отбора пациентов на хирургическое лечение фибрилляции предсердий

При анализе результатов РЧ процедуры «лабиринт» с учетом отбора пациентов по предложенному алгоритму, эффективность вмешательства вырастает до 98%, с учетом того, что у одного пациента СР не восстановился в результате интраоперационного повреждения СУ.

Несмотря на сохранение контрактилыюй функции предсердий после операции «лабиринт», она значительно снижается по сравнению с нормой, и это снижение составляет от трети до половины ее нормального значения [Erwin P.B. et al., 2001; Isobe F. et al„ 1998; Stefan L. et al„ 2008].

Одним из важнейших критериев оценки функционального результата РЧ процедуры «лабиринт» является исследование сократительной функции предсердий. Необходимо учитывать, что восстановление активной систолы предсердий не только повышает производительность сердца, но и служит необходимым условием предотвращения внутрипредсердного тромбоза. За показатель, характеризующий сократительную активность ЛП, принимали амплитуду пика предсердной волны А трансмитрального кровотока. Минимально допустимое значение амплитуды пика волны А, по оценке М.

Ко1ек с соавт., составляет 0,25 м/с [Ко1ек М. е1 а1., 2010]. При снижении скоростных показателей предсердной волны А менее этого значения считается, что сокращения предсердия гемодинамически неэффективны и требуется назначение непрямых антикоагулянтов. Этот порог был взят нами за критерий присутствия предсердной транспортной активности.

В нашей работе была исследована волна А при проведении трансторакальной ЭхоКГ у пациентов с синусовым ритмом на госпитальном этапе перед выпиской из стационара (срок до 1 месяца), через 6, 12 и 24 месяца после хирургической коррекции порока МК и РЧ-процедуры «лабиринт». Пациентов разделили на две группы: 1-я группа - пациенты после коррекции митрального порока, РЧ-процедуры «лабиринт» в сочетании с редукционной пластикой ЛП (30 человек); 2-я группа - пациенты после коррекции митрального порока, РЧ-процедуры «лабиринт» с ушиванием ушка ЛП (32 человека).

Восстановление эффективной сократительной функции ЛП на всех сроках наблюдения после операции происходило чаще во второй группе (81,3—93,1 %). В первой группе восстановление механической активности ЛП на разных сроках наблюдения обнаружено в 56,7-82,1 % случаев (табл. 4). Однако полученные различия между группами недостоверны, выявлено лишь общее увеличение частоты восстановления контрактильной функции ЛП в течение всего периода наблюдения.

Таблица 4

Транспортная функция левого предсердия

Месяц п/о ПТФ 1-я группа 2-я группа Р

п % п %

1 мес Присутствует 17 56,7 26 81,3 0,05

п 30 100 32 100

6 мес Присутствует 19 63,3 24 75 ІІ.Д.

п ЗО 100 32 100

12 мес Присутствует 23 76,7 29 90,6 н.д.

п 30 100 32 100

24 мес Присутствует 23 82,1 27 93,1 н.д.

п 28 100 29 100

Примечание: ПТФ - предсердная транспортная функция; н.д. - недостоверно.

Среднее значение пика А трансмитрального потока в первой группе медленно возрастало в течение срока наблюдения (рис. 5). Однако полученные различия по значениям скорости потока пика А между первой и второй группами недостоверны.

Таким образом, несмотря на массивное РЧ воздействие на стенку предсердий, длительно (в среднем более трех лет) существующую ФП, в отдаленном послеоперационном периоде удается сохранить активную систолу предсердий в 81,3-93,1 % случаев в группе пациентов без атриопластики и в 56,7—82,1 % случаев в группе с пластикой ЛП.

.—11 группа —■—2 группа

Рис. 5. Средние значения пика А трансмитралыюго потока (м/с) после хирургического лечения в разные сроки наблюдения

Отмеченный более низкий процент восстановления механической функции ЛП в группе с атриопластикой, вероятнее всего, связан с исходно более выраженным ремоделированием ЛП в этой группе. А как известно, плохой прогноз восстановления транспорной функции ЛП связан с исходным размером ЛП [Bauer Е.Р. et al., 2001; Isobe F. et al., 2001; KimY.J. et al„ 1998; Yashima N. et al., 1997]. Угнетение механической функции ЛП в группе с атриопластикой ЛП можно связать и с «выключением» большого объема миокарда ЛП при проведении редукции полости предсердия. Однако несмотря на все вышеперечисленное, в группе с редукцией полости ЛП этот показатель сохраняется на высоком уровне и достоверно не отличается от такового в группе с изолированной РЧ процедурой «лабиринт».

Увеличение полости ЛП является предиктором возврата ФП после радиочастотной процедуры «лабиринт» [Allessie М. et al., 2002]. Хирургическое уменьшение полости левого предсердия совместно с устранением гемодинамических (протезирование МК) и электрофизиологических (РЧ процедура «лабиринт») причин развития ФП позволяет значительно увеличить частоту послеоперационного восстановления и сохранения СР [Стасев А.Н., 2010]. В связи с этим целесообразно проведение атриопластики всем пациентам с дилатацией ЛП (размер ЛП более 50 мм по ЭхоКГ), подвергающимся хирургическому лечению ФП, что не оказывает существенного влияния на механическую функцию ЛП.

ВЫВОДЫ

1. Радиочастотная процедура «лабиринт» в сочетании с предложенной методикой редукции полости левого предсердия приводит к восстановлению волны А трансмитралыюго потока амплитудой более 0,25 м/с в 82,1% случаев, а без редукционной атриопластики восстановление происходит в 93,1% случаев (различие не достоверно).

2. Радиочастотная процедура «лабиринт» приводит к снижению продукции АКР в послеоперационном периоде на 20 % в сроки наблюдения до 1 года, и этот показатель не зависит от того было ушко левого предсердия ушито или резецировано.

3. Редукционная атриопластика левого предсердия в сочетании с радиочастотной процедурой «лабиринт» снижает уровень продукции предсердного натрийуретического пептида на 56,4% (р=0,0032) в сроки наблюдения до 1 года.

4. Предложенная методика оценки функции синусового узла у больных с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий позволила провести клинически информативное исследование у 95% пациентов.

5. При оценке функции синусового узла у пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий с длительностью персистенции менее 2,5 лет в 100% случаев его функция была сохранена, у всех пациентов с длительностью персистенции более 7 лет наблюдались признаки слабости синусового узла.

6. Применение предложенного алгоритма отбора пациентов на радиочастотную процедуру «лабиринт» позволило достичь успешного восстановления синусового ритма у 98% пациентов, в то время как без отбора эффективность процедуры составила 73%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение атриопластики необходимо всем пациентам с дилатацией ЛП (переднезадний размер ЛП более 50 мм по ЭхоКГ), подвергающимся хирургическому лечению ФП, что не оказывает существенного влияния на механическую функцию ЛП и улучшает внутрисердечную гемодинамику.

2. В связи с отсутствием достоверных различий по влиянию на эндокринную функцию левого предсердия между ушиванием и резекцией ушка ЛП при операциях со вскрытием полости ЛП технически проще и безопаснее производить ушивание его устья со стороны полости.

3. Для прогнозирования успешного восстановления синусового ритма после процедуры «лабиринт» и определения показаний для ее проведения целесообразно проведение ЭФИ по разработанной технологии перед вмешательством с оценкой функционального состояния синусового узла.

4. Применение предложенного нами алгоритма отбора пациентов на хирургическое лечение ФП позволяет повысить эффективность процедуры до 98%.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Петлин, К.А. Пути оптимизации достижения трансмуральности повреждения миокарда предсердий при радиочастотном воздействии / A.B. Евтушенко, В. В. Евтушенко, К.А. Петлин, Е.М. Беленкова, Е.К. Князева, И.В. Антонченко, В.Х. Ваизов, C.B. Попов, В.М. Шипулин // Вестник аритмологии. - 2007. - JV» 48. - С. 15-21

2. Петлин, К. А. Анатомо-физиологическая оценка роли различных атриотомических доступов при хирургических вмешательствах на митральном клаиапе в развитии наджелудочковых брадиаритмий в послеоперационном периоде / В.В. Евтушенко, A.B. Евтушенко, К.А. Петлин, В.М. Гуляев, Е.М. Беленкова, В.М. Шипулин // Клиническая физиология кровообращения. - 2008. - № 4. - С. 39-44.

3. Петлин, К.А. Совершенствование подходов к выполнению радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «лабиринт» / A.B. Евтушенко, В.В. Евтушенко, К.А. Петлин, М.Л. Дьякова, Е.В. Воробьева, В.Х. Ваизов, Е.М. Беленкова, И.В. Антонченко // Анналы аритмологии. - 2011. - №1. - С. 55-62.

4. Способ исследования анатомии коронарного русла изолированных сердец млекопитающих : пат. 2308971 Рос. Федерация : МПК А 61 К 49/04 / Евтушенко В.В., Петлин К.А., Петлина A.A., Гуляев В.М., Кузнецов М.С., Евтушенко A.B., Шипулин В.М. ; Заявитель и патентообладатель ГУ Науч.-исслед. ин-т кардиологии Томского науч. Центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - № 2006107026/15 ; заявл. 06.03.06; опубл. 27.10.07, Бюл. № 30.

5. Способ хирургической редукции полости левого предсердия во время операции протезирования митрального клапана в условиях искусственного кровообращения : пат. 2348364 Рос. Федерация: МПК А 61 В 17/00 / Евтушенко A.B., Стасев А.Н., Петлин К.А., Евтушенко В.В., Беленкова Е.М. ; Заявитель и патентообладатель ГУ Науч.-исслед. ин-т кардиологии Томского науч. Центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. -№ 2007127398/14; заявл. 17.07.07; опубл. 10.03.09, Бюл. № 7.

6. Способ достижения трансмуральности повреждения миокарда предсердий при лечении наджелудочковых аритмий и устройство для его осуществления : : пат. 2394522 Рос. Федерация: МПК А 61 В 18/12 А 61 В 18/14 / Евтушенко A.B., Евтушенко В.В., Петлин К.А., Беленкова Е.М. ; Заявитель и патентообладатель ГУ Науч.-исслед. ин-т кардиологии Томского науч. Центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. -№ 2008108609/14; заявл. 04.03.08; опубл. 20.07.10, Бюл. № 20.

7. Петлин, К.А. Анатомические предпосылки возникновения брадиаритмий после хирургического вмешательства на митральном клапане / Евтушенко A.B., Евтушенко В.В., Петлин К.А., Гуляев В.М., Федоров А.Ю. // V региональная научно-практическая конференция с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология». 1-3 июня 2006г. г. Томск. Оригинальные статьи. Том 1. С. 32-39.

8. Петлин, К.А. Наджелудочковые аритмии и сердечная недостаточность в кардиохирургии / A.B. Евтушенко, В.В. Евтушенко, К.А. Петлин, В.М. Гуляев, В.Х. Ваизов, Е.К. Князева, М.Б. Князев, Е.В. Воробьёва, Е.Е. Бородина,

A.Н. Стасев, Е.М. Беленкова / Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии / Под ред. В.М. Шипулина, P.C. Карпова. -Томск: STT, 2009. - 262 с.

9. Петлин, К.А. Хирургическое лечение наджелудочковых аритмий как способ контроля сердечной недостаточности в отдалённом послеоперационном периоде / A.B. Евтушенко, И.В. Антонченко, В.О. Киселёв, В.В. Евтушенко, К.А. Петлин, В.Х. Ваизов, Е.К. Князева, М.Б. Князев, Е.В. Воробьёва, Е.Е. Бородина, А.Н. Стасев, Е.М. Беленкова / Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии / Под ред. В.М. Шипулина, P.C. Карпова. - Томск: STT, 2009. - 262 с.

10. Петлин, К.А. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» у пациентов с пороками сердца: семилетний опыт / Евтушенко

B.В., Петлин К.А., Петлина A.A., Кузнецов М.С. // Седьмой ежегодный семинар совета молодых ученых ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», Томск, 2006. - С. 24.

11. Петлин, К.А. Анатомические предпосылки возникновения наджелудочковых аритмий в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных / Евтушенко В.В., Петлин К.А., Евтушенко A.B., Шипулин В.М. // «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» материалы региональной научно-практической конференции с международным участием, Кемерово, 23-25 сентября 2006 г. - С. 132.

12. Петлин, К.А. Анатомо-физиологические аспекты развития ранних послеоперационных наджелудочковых аритмий / Евтушенко В.В., Петлин К.А., Евтушенко A.B., Шипулин В.М. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. Двенадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 28-31 октября 2006 г. - Том 76, №5, сентябрь - октябрь, 2006. - С. 85.

13. Петлин, К.А. Оптимизация путей радиочастотного воздействия на предсердия по схеме «Лабиринт» / A.B. Евтушенко, В.В. Евтушенко, К.А. Петлин, Е.М. Беленкова, Е.К. Князева, В.О. Киселев, И.В. Антонченко,

C.B. Попов, В.М. Шипулин // Анналы аритмологии. Материалы Второго Всероссийского съезда аритмологов. (Москва 14-16 июня 2007г.). - 2007. - № 6. - С. 54 (Прил.).

14. Петлин, К.А. Анатомические факторы риска развития брадиаритмий после протезирования митрального клапана / В.В. Евтушенко, A.B. Евтушенко, К.А. Петлин, Е.М. Беленкова, В.М. Шипулин // Вестник аритмологии. Программа и тезисы Кардиостим 2008. (Санкт-Петербург, 14-16 февраля 2008г.)., 2008. - С. 42 (Прил. А).

15. Петлин, К.А. Новые возможности достижения трансмуральности повреждения проблемных зон миокарда предсердий при проведении радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» / В.В. Евтушенко, A.B. Евтушенко, К.А. Петлин, И.В. Антонченко, Е.М.

Беленкова, В.М. Шипулин // Вестник аритмологии. Программа и тезисы Кардиостим 2008. (Санкт-Петербург, 14-16 февраля 2008 г.)., 2008. - С. 111 (Прил. А).

16. Петлин, К.А. Способ хирургической редукции полости левого предсердия при его аритмогенной дилатации / A.B. Евтушенко, К.А. Петлин, В.В. Евтушенко, А.Н. Стасев // Вестник аритмологии. Программа и тезисы Кардиостим 2008. (Санкт-Петербург, 14-16 февраля 2008г.). - 2008. - С. 146 (Прил. А).

17. Петлин, К.А. Новые подходы к проведению радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» / A.B. Евтушенко, В.В. Евтушенко, К.А. Петлин, А.Н. Стасев, И.В. Антонченко, Е.М. Беленкова, В.М. Шипулин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. Четырнадцатый всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов (Москва, 9-12 ноября 2008г.). - ноябрь-декабрь 2008. -Т. 9,-№6.-С. 97 (Прил.).

18. Петлин, К.А. Профилактика дисфункции синусового узла в хирургии митрального клапана / В.В. Евтушенко, A.B. Евтушенко, К.А. Петлин, А.Н. Стасев, В.Х. Ваизов, И.В. Антонченко, В.М. Шипулин / Материалы 1-го объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов СФО, 2009 г. - С. 60.

19. Петлин, К.А. Первые клинические результаты пенетрирующей методики радиочастотной процедуры «лабиринт» / A.B. Евтушенко, К.А. Петлин, В.В. Евтушенко, А.Н. Стасев, И.В. Антонченко, Е.М. Беленкова / Материалы 1-го объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов СФО, 2009г.-С. 61.

20. Петлин, К.А. Оценка динамики уровня proANP в крови пациентов после хирургической коррекции порока митрального клапана в зависимости от сопутствующих вмешательств на предсердиях / К.А. Петлин, A.B. Евтушенко,

A.Н. Стасев, В.В. Евтушенко, Е.К. Князева, И.В. Кулагина, Ю.Г. Лугачева,

B.М. Шипулин / Материалы 1-го объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов СФО, 2009 г. - С. 115.

21. Петлин, К.А. Результаты хирургической редукции полости левого предсердия / А.Н. Стасев, К.А. Петлин, В.В. Евтушенко, A.B. Евтушенко / Материалы 1-го объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов СФО, 2009 г.-С. 133.

22. Петлин, К.А. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» в условиях искусственного кровообращения: опыт 160 операций / A.B. Евтушенко, В.В. Евтушенко, К.А. Петлин, М.Б. Князев, М.Л. Дьякова, Е.М Беленкова, И.В. Антонченко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.).

23. Петлин, К.А. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт»: 180 операций в условиях искусственного кровообращения / А.В.Евтушенко, В.В. Евтушенко, К.А. Петлин, М.Б. Князев, М.Л. Дьякова, Е.М Беленкова, И.В. Антонченко // Вестник аритмологии. Программа и тезисы Кардиостим 2010. - Санкт-Петербург., 2010. - С. 155 (Прил. А).

24. Петлин, К.А. Оценка динамики уровня Pro-ANP и Pro-BNP в крови пациентов после хирургической коррекции фибрилляции предсердий и порока митрального клапана / A.B. Евтушенко, В.В. Евтушенко, К.А. Петлин, И.В. Кулагина, Ю.Г. .Пугачева // Вестник аритмологии. Программа и тезисы Кардиостим 2010. Санкт-Петербург., 2010. - С. 155 (Прил. А).

25. Петлин, К.А. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт»: 180 операций в условиях искусственного кровообращения в НИИ кардиологии СО РАМН / A.B. Евтушенко, В.В. Евтушенко, К.А. Петлин, М.Б. Князев, М.Л. Дьякова, Е.М. Беленкова, И.В. Антонченко // Материалы конференции, посвященные 30-летию НИИ кардиологии СО РАМН. - Томск, 2010.

26. Петлин, К.А. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» в условиях искусственного кровообращения: опыт 200 операций в НИИ кардиологии СО РАМН / A.B. Евтушенко, В.В. Евтушенко, К.А. Петлин, М.Б. Князев, MJL Дьякова, Е.В. Воробьёва, Е.К. Князева, В.Х. Ваизов, Е.М Беленкова, И.В. Антонченко // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра. Кемерово, 2425 сентября 2010 г. - С. 97.

27. Петлин, К.А. Оценка функции синусового узла у пациентов с длительной персистенцией фибрилляции предсердий / A.B. Евтушенко, К.А. Петлин, В.В. Евтушенко, В.Х. Ваизов, Е.В. Воробьева, М.Л. Дьякова // Анналы аритмологии. Материалы Четвертого Всероссийского съезда аритмологов. (Москва 16-18 июня 2011 г.). - 2011. -№ 2. - С. 194 (Прил.).

28. Петлин, К.А. Оценка эффективности различных методик выполнения радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «лабиринт» / A.B. Евтушенко, В.В. Евтушенко, К.А. Петлин, К.А. Смышляев, М.Л. Дьякова, И.В. Антонченко // Анналы аритмологии. Материалы Четвертого Всероссийского съезда аритмологов. (Москва 16-18 июня 2011 г.). - 2011. - № 2. - С. 193 (Прил.).

29. Петлин, К.А. Оценка динамики уровня Pro-ANP и Pro-BNP после коррекции фибрилляции предсердий и порока митрального клапана / A.B. Евтушенко, К.А. Петлин, В.В. Евтушенко, И.В. Кулагина, Ю.Г. Лугачева // Анналы аритмологии. Материалы Четвертого Всероссийского съезда аритмологов. (Москва 16-18 июня 2011 г.). - 2011. - № 2. - С. 193 (Прил.).

30. Петлин, К.А. Клинические результаты радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «лабиринт» / В.В. Евтушенко, А.В.Евтушенко, К.А. Петлин, К.А. Смышляев, М.Л. Дьякова, В.Х. Ваизов, [И.В. Антонченко| // Вестник аритмологии. Материалы конгресса Кардиостим 2012. Санкт-Петербург., 2012. - С. 102 (Прил. А).

31. Петлин, К.А. Эндокринная функция сердца после хирургической коррекции фибрилляции предсердий и порока митрального клапана, среднесрочные результаты / В.В. Евтушенко, К.А. Петлин, A.B. Евтушенко, И.В. Кулагина, Ю.Г. Лугачева // Вестник аритмологии. Материалы конгресса Кардиостим 2012. Санкт-Петербург, 2012. - С. 104 (Прил. А).

32. Петлин, К.А. Эндокринная функция сердца после хирургической коррекции фибрилляции предсердий и порока митрального клапана на госпитальном этапе / В.В. Евтушенко, К.А. Петлин, А.В.Евтушенко, И.В. Кулагина, Ю.Г. Пугачева // Вестник аритмологии. Материалы конгресса Кардиостим 2012. Санкт-Петербург, 2012. - С. 104 (Прил. А).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярный

АД - артериальное давление

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

ИК - искусственное кровообращение

КВВФСУ - коррегированное время восстановления функции синусового узла

КДР - конечно-диастолический размер

КП - кардиоплегия

КСР — конечно-систолический размер

ЛЖ — левый желудочек

ЛП — левое предсердие

МК — митральный клапан

МОК — минутный объем кровообращения

ПЖ — правый желудочек

ПП - правое предсердие

РЧ - радиочастотный

СИ - сердечный индекс

СН — сердечная недостаточность

СР - синусовый ритм

СССУ - синдром слабости синоусового узла

СУ - синусовый узел

ТК - трикуспидальный клапан

УО — ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭДТА - этилендиаминтетраацетат

ЭКС - электрокардиостимуляция (электрокардиостимулятор)

Тираж 100. Заказ 1036. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.

Фибрилляция предсердий (ФП) является грозным и часто фатальным осложнением заболеваний сердца, одно из ведущих мест среди которых занимают ревматические пороки клапанов левых камер сердца и ишемическая болезнь сердца. Этот вид нарушения ритма сердца наиболее распространен в клинической практике. «По частоте встречаемости фибрилляция предсердий уступает только экстрасистолии. Фибрилляция предсердий встречается примерно в 10 раз чаще, чем все остальные варианты пароксизмальной наджелуд очковой тахикардии» [12]. В популяции распространенность ФП приближается к эпидемиологическим пропорциям и повышается с 0,7 % в возрастной группе 55-59 лет до 17,8 % у людей 85 лет и старше [113]. Исследования, выполненные в последнее десятилетие, существенно расширили представления об электрофизиологических и молекулярных механизмах развития и поддержания фибрилляции предсердий [60, 95, 130]. При фибрилляции предсердий нарушается архитектоника предсердия, происходят сложные изменения в структуре и электрофизиологии клеток, так называемое структурное и электрическое ремоделирование [27, 34]. Кроме того, возникновение этого вида аритмии ассоциируется с рядом легочных заболеваний, а также метаболических, токсических и эндокринных нарушений [77]. Распространенность фибрилляции предсердий резко увеличивается с возрастом популяции. В кардиохирургии, по мнению разных авторов, фибрилляция предсердий осложняет от 10 до 65 % всех операций (Saatvedt К., 1999; Chung М.К., 2000; d'Amato Т.А., 2000; Fan К., 2000; Lee S.H., 2000; Al-Shanafey S., 2001; Creswell L.L., 2001; Totaro P., 2002).

При ФП на гемодинамику неблагоприятно влияют такие факторы, как потеря синхронной механической активности предсердий, нерегулярность желудочковых сокращений и их высокая частота. Утрата предсердного вклада в сердечный выброс составляет от 15 до 50 % (гемодинамическая остановка предсердий) [88, 124]. Резкое снижение вклада предсердий в систолу желудочков и отсутствие регулярных сокращений предсердий снижают общий кровоток как в покое, так и при физической нагрузке. Постоянно высокая частота сокращений предсердий неблагоприятно влияет на их сократительную способность (кардиомиопатия предсердий, аритмогенное ремоделирование предсердий) [27]. Результаты 38-летнего проспективного наблюдения в рамках Фремингемского исследования показали, что ФП увеличивает риск развития сердечной недостаточности (СН) с 3,2 до 20,6 % у мужчин и с 2,9 до 26,0 % у женщин [75].

Важно отметить, что во время отсутствия активной систолы предсердий имеется тенденция к застою крови в предсердиях и их придатках, вследствие чего увеличивается риск появления тромбов и соответственно тромбоэмболии. Некоторые исследования [64, 76] показали, что ФП несет ответственность более чем за половину всех системных тромбоэмболий, и в первую очередь в сосудах головного мозга и легких.

Существующая связь полиурии с приступом ФП может быть опосредована путем выработки предсердного натрийуретического пептида [20]. Влияние фибрилляции предсердий на их гормональную функцию до настоящего времени изучено мало. Триггером для увеличения гормональной активности предсердий является усиление напряжения на стенке предсердий [149]. Диаметр левого предсердия, увеличенный при митральном пороке, при возникновении ФП увеличивается еще больше [27]. Таким образом, по закону Лапласа при ФП растет и напряжение на стенке предсердия, а следовательно, повышается продукция натрийуретических пептидов.

В последние 25 лет было разработано несколько типов операций на открытом сердце для радикального устранения ФП: 1) хирургическая изоляция левого предсердия (ЛП) [42, 89]; 2) процедура «коридор», предложенная в. Ошгаис1оп и соавт. в 1985 году [49]; 3) в 1987 году появились первые сообщения о клиническом применении наиболее эффективной операции радикальной коррекции ФП - операции «лабиринт», которая в руках автора методики I. Сох претерпела несколько модификаций лабиринт 1-3») [42, 72, 140]. Сох J. и соавт. выделили пять основных условий, обязательных для радикального устранения ФП и восстановления синусового ритма (CP): 1) устранение ФП; 2) восстановление CP; 3) восстановление АВ-синхронизации; 4) восстановление транспортной функции предсердий; 5) снижение риска тромбоэмболий. Только операция «лабиринт-3» отвечает всем этим 5 критериям.

В 1991 году Сох J. и соавт. [72, 140] одними из первых в клинических условиях выполнили интраоперационное картирование сердца при индуцированной ФП у больных с синдромом WPW и показали наличие множественных волн повторного входа возбуждения (множественные macro re-entry), что послужило идеологической основой разработки операции Maze, или «лабиринт» [96]. При операции «лабиринт» создается строго определенный путь для распространения синусового импульса в предсердиях, что не позволяет формироваться macro re-entry и в то же время сохраняется вклад предсердий в сердечный выброс. Таким образом, операция «лабиринт-3» отвечает в основном всем 5 условиям радикальной операции устранения ФП. Несмотря на сохранение контрактильной функции предсердий после операции «лабиринт», она значительно снижается по сравнению с нормой [91].

Nitta Т. и соавт. [80, 115, 116] из группы J. Сох разработали так называемую методику радиальных разрезов, которые должны были улучшить транспортную функцию предсердий по сравнению с классической операцией «лабиринт-3». Основная идея предлагаемой Т. Nitta модификации - проводить радиальные разрезы от синусового узла до фиброзных колец клапанов параллельно распространению фронта возбуждения в предсердии без повреждения венечных артерий. На сравнительно небольшой серии операций (п=45) было показано, что радиальная методика проще выполняется, причем методом допплер-ЭхоКГ установлено улучшение показателей транспортной функции ЛП по сравнению с традиционной методикой «лабиринт».

Процедура «лабиринт» в классическом варианте включает в себя резекцию ушек обоих предсердий. Сох I. и соавт. [133] обратили внимание на значительную задержку жидкости в организме пациентов в раннем послеоперационном периоде после «лабиринта». Исследователи предположили, что это связано со снижением продукции предсердного натрийуретического пептида, вызванным множественными повреждающими воздействиями на предсердия и удалением ушек предсердий.

Имеются исследования [104, 109, 135], указывающие на то, что длительно существующая ФП снижает вероятность восстановления синусового ритма после процедуры «лабиринт». Однако оценить функциональное состояние синусового узла перед операцией во время ФП не представляется возможным. Следовательно, отличить вероятное повреждение синусового узла во время самой процедуры «лабиринт» от исходной его дисфункции невозможно.

Таким образом, «лабиринт», отвечая в основном всем 5 условиям радикального устранения ФП, теоретически может оказывать отрицательное влияние на функции миокарда предсердий: 1) транспортную (сократительную); 2) эндокринную (секреция предсердного натрийуретического пептида); 3) функцию автоматизма и ритмовождения.

Остается непонятным, какой объем вмешательств на предсердиях влияет на их гормональную функцию. По-прежнему открыт вопрос сохранения транспортной функции предсердий при хирургическом лечении фибрилляции предсердий. Также представляется актуальной проблема разработки технологии оценки функции автоматизма синусового узла у пациентов с длительно персистирующей ФП.

Цель исследования: на основании изучения функции предсердий разработать и внедрить в клиническую практику технологии, сохраняющие основные функции предсердий после радиочастотной процедуры «лабиринт».

Задачи

1. Изучить сократительную функцию предсердий у пациентов с длительно перситирующей фибрилляцией предсердий после выполнения радиочастотной процедуры «лабиринт» в сочетании с редукционной атриопластикой левого предсердия и без нее.

2. Изучить эндокринную функцию предсердий у пациентов с длительно перситирующей фибрилляцией предсердий после выполнения радиочастотной процедуры «лабиринт» на фоне резекции ушка левого предсердия, ушивания ушка левого предсердия и редукции полости левого предсердия.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику методику исследования функции синусового и атриовентрикулярного узлов проводящей системы сердца у пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий и изучить их электрофизиологические свойства до и после выполнения радиочастотной процедуры «лабиринт» при операциях на сердце.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику новый подход профилактитки дисфункции синусового узла после радиочастотной процедуры «лабиринт».

Научная новизна

1. Выявлено влияние на эндокринную функцию предсердий различных вариантов сопутствующих вмешательств на предсердиях (резекция ушек предсердий, ушивание ушка левого предсердия, редукция полости левого предсердия при помощи оригинальной методики шовной атриопластики) во время проведения радиочастотной процедуры «лабиринт».

2. Разработана и внедрена в клиническую практику технология, позволяющая изучать функции синусового и атриоветрикулярного узлов проводящей системы сердца у пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий при проведении операций на сердце. Проведено интраоперационное электрофизиологическое исследование с оценкой функции этих узлов у пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий до и после процедуры «лабиринт» при операциях на открытом сердце.

3. Разработан алгоритм отбора пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий на радиочастотную процедуру «лабиринт», основанный на оценке состояния функции синусового узла перед хирургическим вмешательством.

4. Проведена оценка влияния редукции полости левого предсердия при помощи оригинальной методики шовной атриопластики на контрактильную функцию левого предсердия.

Практическая значимость

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методики повышения эффективности радиочастотной процедуры «лабиринт» при коррекции пороков митрального клапана сердца.

На основании проведенного исследования разработаны рекомендации по профилактике нарушения функции предсердий у пациентов с одновременной хирургической коррекцией порока сердца и фибрилляции предсердий.

Положения, выносимые на защиту

1. Радиочастотные процедуры «лабиринт» с резекцией обоих ушек предсердий и с резекцией правого ушка и ушиванием левого ушка приводят к снижению продукции АКР в послеоперационном периоде на 20 % и достоверно по этому показателю не отличаются.

2. Редукционная атриопластика левого предсердия в сочетании с радиочастотной процедурой «лабиринт» значительно (более чем на 50 %) снижает уровень продукции предсердного натрийуретического пептида в сроки наблюдения до 1 года.

3. Состояние синусового узла (СУ), оцененное при помощи разработанной технологии, связано с его функцией в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Использование предлогаемой технологии в алгоритме отбора пациентов на радиочастотную процедуру «лабиринт» позволяет достичь успешного восстановления синусового ритма в 98% случаев.

4. Частота восстановления эффективной сократительной функции ЛП после радиочастотной процедуры «лабиринт» в сочетании с предложенной методикой редукционной атриопластики ЛП достоверно не отличается от таковой у пациентов без редукции полости ЛП.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 4 статьи, в том числе 3 - в журналах из перечня ВАК; 22 тезиса докладов, в том числе 17 в журналах из перечня ВАК; 2 главы в коллективной монографии; получены 3 патента на изобретение.

Основные положения диссертации доложены на XII, XIII, XIV, XV, XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 20062010гг.); V научно-практической международной конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (г. Томск, 2006г.); Юбилейной конференции, посвященной памяти акад. E.H. Мешалкина и I съезде сердечнососудистых хирургов Сибирского федерального округа (г. Новосибирск, 2006г.); Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (г. Кемерово, 2006г.); VIII, IX, X Международных славянских Конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (г. Санкт-Петербург, 2008г., 2010г., 2012г.); III и IV Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 2009г., 2011г.); I объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа (г. Томск, 2009г.);

Всероссийской конференции посвященной 30-ти летию НИИ кардиологии СО РАМН (г. Томск, 2010г.); Всероссийской научно-практической конференции посвященной 20-тилетию Кузбасского кардиологического центра (г. Кемерово, 2010г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинических материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований и наблюдений, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 150 источников, из них 23 отечественных и 127 зарубежных, иллюстрирована 9 таблицами и 31 рисунком.

100 выводы

1. Радиочастотная процедура «лабиринт» в сочетании с предложенной методикой редукции полости левого предсердия приводит к восстановлению волны А трансмитрального потока амплитудой более 0,25 м/с в 82,1% случаев, а без редукционной атриопластики восстановление происходит в 93,1% случаев (различие не достоверно).

2. Радиочастотная процедура «лабиринт» приводит к снижению продукции АКР в послеоперационном периоде на 20 % в сроки наблюдения до 1 года, и этот показатель не зависит от того было ушко левого предсердия ушито или резецировано.

3. Редукционная атриопластика левого предсердия в сочетании с радиочастотной процедурой «лабиринт» снижает уровень продукции предсердного натрийуретического пептида на 56,4% (р=0,0032) в сроки наблюдения до 1 года.

4. Предложенная методика оценки функции синусового узла у больных с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий позволила провести клинически информативное исследование у 95% пациентов.

5. При оценке функции синусового узла у пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий с длительностью персистенции менее 2,5 лет в 100% случаев его функция была сохранена, у всех пациентов с длительностью персистенции более 7 лет наблюдались признаки слабости синусового узла.

6. Применение предложенного алгоритма отбора пациентов на радиочастотную процедуру «лабиринт» позволило достичь успешного восстановления синусового ритма у 98% пациентов, в то время как без отбора эффективность процедуры составила 73%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение атриопластики необходимо всем пациентам с дилатацией ЛП (переднезадний размер ЛП более 50 мм по ЭхоКГ), подвергающимся хирургическому лечению ФП, что не оказывает существенного влияния на механическую функцию ЛП и улучшает внутрисердечную гемодинамику.

2. В связи с отсутствием достоверных различий по влиянию на эндокринную функцию левого предсердия между ушиванием и резекцией ушка ЛП при операциях со вскрытием полости ЛП технически проще и безопаснее производить ушивание его устья со стороны полости.

3. Для прогнозирования успешного восстановления синусового ритма после процедуры «лабиринт» и определения показаний для ее проведения целесообразно проведение ЭФИ по разработанной технологии перед вмешательством с оценкой функционального состояния синусового узла.

4. Применение предложенного нами алгоритма отбора пациентов на хирургическое лечение ФП позволяет повысить эффективность процедуры до 98%.

102