Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Наджелудочковые аритмии после операций с искусственным кровообращением: механизмы способы предупреждения и немедикаментозная коррекция

На правах рукописи

Евтушенко Владимир Валериевич

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ: МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, СПОСОБЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

14 00 06 - кардиология 14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 АПР 2008

Томск-2008

003167775

Работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научные руководители Заслуженный деятель науки РФ, доиор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шипулин Владимир Митрофанович Попов Сергей Валентинович

Гарганеева Алла Анатольевна Покушалов Евгений Анатольевич

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В А Алмазова» Федерального агентства по высокотехнологичной помощи

(194156, г Санкт-Петербург, пр Пархоменко, д 15)

Защита состоится 13 мая 2008 года в _часов на заседании диссертационного

совета Д 001 036 01 при Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук Адрес 634012,1 Томск, ул Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ

СОРА.4Н

Автореферат разослан 12 апреля 2008 года

Ученый секретарь

доктор медицинских наук, профессор JÁ Ворожцова И Н

СПИСОК ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВ-атриовентрнкулярный

АК - аортальный клапан

ААТ - антарктическая 1ераиия

ДСУ - дисфункция сшгусо-предссрдн ог о узла

ИК - искусственное кровообращение

КП - хардиогтлсгня, кардиоилегический

ЛЖ - левый желудочек

Л П - левое предсердие

МК - митральный клапан

ПЖ - правый желудочек

ПГТ - правое предсердие

РЧ - радиочастотный

СИ - сердечный индекс

СИ - сердечная недостаточность

Соавт - соавтор(ы)

СР - синусовый ритм

СУ - синусо-лредсердный узел

ФВ - фракция выброса (левого желудочка)

ФГТ - фибрилляция предсердий

ЧСЖ - час ш га сокращений желудочков сердца

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКС - электрокардиостимуляция (в контексте электрокардиостимулятор)

ОНЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Пароксизмальные нарушения сердечного ритма - это одна из наиболее острых проблем современной кардиолоши и кардиохирургии [Ди Марко Дж. 1996] Г1о данным Американской ассоциации кардиологов они ежегодно уносят от 300 до 600 тысяч жизней, что составляет 1 смерть каждую минуту Подавляющее число больных - ло лица трудоспособною возраста [Куша-ковский МС, 1999] Относительно более благоприятное течение плрокеш-мальных нарушений сердечною ригма может осложнять множество заболеваний Пароксизмальные суправешрикулярные тахиаритмии составляют 4/5 о г общего числа тахикардии Они занимают промежуточное место между потенциально летальными аритмиями и доброкачественными нарушениями сердечного ритма [Ди Марко Дж, 1996] Грозным видом наджелудочковых аритмий является ФП [Кушаковский М С , 1999] В раннем послеоперационном периоде наличие у пациента ФП влечет три основных патофизиологически неблагоприятных компонента отсутствие активной систолы предсердий, утрата предсердного компонента сердечного выброса, неконтролируемость ЧСЖ Утрата предсердиями контрактильной функции влечет ¡а собой высокую частоту тромбозов ЛП, резко повышающих риск системных ТЭ в 2.5 раз[ЬаЫшеп Л е1 а1, 2004, Сге5%е111, Ь , 2001] По данным ЬаЫтеп J и соавторов, у пациентов, перенесших коронарное шунтирование с использованием Ж, в 2% случаев отмечалась тромбоэмболия в сосуды головного мозга на фоне развившейся после операции ФГ1 (в среднем - через 21,3 часа после начала пароксизма) При этом, смертность в этой группе пациентов составила 23,1%

Наджелудочковые аритмии нролоширукм (в среднем - на 2.2 суюк) пребывание в палате интенсивной терапии У пациентов с наджелудочковы-ми нарушениями ригма сердца на 5,2% чаще развивались жизнеопасные аритмии, на 1,3% возрастала потребность в имплантации ЭКС [Шаго Р et а1,2002]

Несмотря на большое количество кардиохирургическич операции, проводимых в мире, в литературе до сих пор дискутируются вопросы воз-

никновения и профилактики наджелудочковых аритмий, хотя очевидно, чю причины их возникновения в оперированном сердце отличаются от таковых в нативныч условиях, л осложнения, развитие которых обусловлено памп арш чиями, досгаючно часты и в большом проценте случаев приводя1 к 111-бслн нацистов В связи с л им, были сформулированы цель и задачи исследования

Цель- изучить мехашшт возникновения наджелудочковых аритмий у пациентов после операций с искусственным кровообращением и разработать способы их профилактики и немедикаментозной коррекции

Задачи исследования:

1 Изучить частоту возникновения и возможные механизмы развития дисфункции синусового узла у пациентов после операций протезирования клапанов сердца и аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения

2 Показан. зависимос1ь развития наджелудочковых нарушений ритма сердца от продолжительности ишемии миокарда и вида кардиоплегин

3 Выявить зависимость развития наджелудочковых нарушений ритма сердца от типа атриотомии для доступа к митральному клапану

4 Разработать и внедрить в клиническую практику способы профилактики развития наджелудочковых нарушении сердечного ритма у кардиохирур-гяческих пациентов

Научная новизна

Установлено, чю в послеоперационном периоде после ашеградной иардиошю! ии во всех сл\ чаях отмечено сохранение синусово! о рш на доста-Iочной частоты, в то время как после ретро! радиой хсардиоплегии в 50% случаев развивается дисфункция синусовою узла Уменьшение продолжительности ишемии миокарда ие влияет на сохранение функции синусовою узла

Выявлена зависимость возникновения дисфункции синусового учла в послеоперационном периоде от направления атриотомии при левопред-сердном доступе дисфункция синусового узла отмечена в 25-38% случаев (в зависимости от пша кардиогигеши), синусовый рнш сохраняется у 40-43% папистов, при эгом в группе с транссепталышм доступом к митральному

клапану дисфункция синусового узла составлет от 8,5 до 15%, но синусовый ритм сохраняется только у 20-23% В остальных случаях, в этих группах пациентов регистрируегся фибрилляция предсердий

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

О вариантах развития венозной системы сердца сообщалось ранее в работах С С Михайлова (1988г) и Л Л Бокерия (2003 г) В отличие от Боке-рия Л Л и соавг , 20031 , изучено влияние способа защшы миокарда на возникновение наджелудочковых нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде

В отличие от Уа^т В е! а1 2004, изучены не только возможные варианты кровоснабжения синусового узла но и вовлечение артерии синусового узла в различные типы доступов к митральному клапану Исследование проведено при помощи оригинальной методики контрастировашм коронарпого русла, получен патеш на изобретение «Способ исследования анатомии ко-ронарною русла изолированных сердец млекопитающих» К и 2308971 С1 от 27 102007 г

Показана возможность выполнения полного объема радиочастотной фрагментации предсердий но схеме «ЛАБИРИНТ» без вскрышя левых 01де-лов сердца у пациентов с ИБС («Способ лечения фибрилляции предсердий во время операций с искусственным кровообращением без вскрытия левых отделов сердца» (Патент на изобретение Л» 2294155, от 27 02 2007г)), а также предложена новая методика, позволяющая при проведении радиочастотной фрагментации по схеме «ЛАБИРИНТ» снизить риск термического и волновою повреждения синусового узла Аналогичных меюдик в литературе обнаружить не удалось

Практическая значимость полученных новых научных знаний

Изучена частота возникновения наджелудочковых аригмий в послеоперационном периоде у пациешов с приобретенными пороками сердца, что позволит прогнозировать развитие этих аритмии и своевременно проводить их профилактику

Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный многокомпонентный подход к хирургическому лечению приобретенных пороков

сердца и ИЬС, источающий б себя правильный выбор способа защшы миокарда в зависимости от типа кровоснабжения и вводимого кардиоплегиче-ского раствора, при коррекции пороков митрального клапана - правильиын выбор пша атриотомнческог о дост у па к митральному клапану

Показано, чю при ириобрсгенныч пороках сердца н ИБС, осложнен-1Ш\ фибрилляцией предсердий, необходимо выполнение полного объема радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» для предотвращения развития наджслудочковых аритмии и их жи шеу [рожающих осложнений в послеоперационном периоде

Изучены и внедрены в практику новые подходы к выполнению радиочастотной фратмешании предсердии по схеме «ЛАБИРИНТ», позволяющие минимизировать повреждение зоны синусового у*ла за счет снижения термического и волнового ее повреждения путем замены части линии радиочастотного воздействия на хирургические разрезы используемые для доступа к митральному клапану

Применение комплексною подхода в чируршческом лечения приобретенных пороков сердца и ИБС позволяет значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений и повысить функциональный статус оперированных пациентов в среднесрочный период

Разработана и внедрена в клиническую практику модифицированная радиочасюгная процедура «ЛАБИРИНТ», кошрая выполняется в условиях параллельного искусственного кровообращения без пережатия аорты

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

В отделе сердечпо-сосуднеюй хирургии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН изучены истории болезни 52 нацистов (10 женщин и 42 мужчины), о г 15 до 66 лет (страдавших кате от стеноза, гак и от недостаточное га АК -рис 1) В период с 1988 по 2005 годы им было выполнено изолированное протезирование аортального клапана 92 пациентам (36 женщинам и 56 мужчинам) в возрасте от 17 до 6+ лет (средний возраст 44±8,4 года) в период с ¡989 по 2005 год было выполнено изолированное протезирование митрального клапана (Табл 1, рис 2) Использовались различные модели искусствен-

иых клапанов сердца. Все оперированные пациенты имели до операции синусовый ритм.

Доступы к митральному клапану: правая атрнотомия и атриосеятотомия через задний верхний край овальной ямки (грансеептальный); левая атрнотомия вдоль задней межпредсердной борозды. Контрольная группа 20 пациентов с ИБС, которым выполнено аортокоронарное шунтирование с использованием антеградной кровяной холодовой КП (среднее количество шунтов - 2-3).

Все операции выполнялись в условиях ПК и холодовой КП. Антеград-ная КП проводилась путём раздельной канюляции правой и левой коронарных артерий. КП раствор вводился болюсно. Ретроградная КП - путём канюляции устья коронарного синуса, под постоянным контролем давления в коронарном синусе для предотвращения интеретициального отёка миокарда.

Ш

■I

11

хгиэ

50% 46% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

~£ .......................4Ш у.....щИййЩ

¡1 = : ^ ЯЯз! 2 ИИ . А

Рис.1. Этиология пороков АК, Рис.2. Этиология пороков МК.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных с пороками митрального клапана

Основная группа Контрольная группа

Соотношение мужчин/жешцин 1,5: 1 4 : 1

Средний возраст 44,0+8,4 года 52,4±6,1 года

Средний (1Л П 46,3±2,4 мм* 41,2±3,5 мм*

Средний с! ГШ 48,2±7,9 мм* 45, [±4,2 мм*

Среднее давление в ЛА 41,3±8.6 мм Н« 17±2,3 мм

* - различие недостоверно (р>0,05) В группе с протезированием МК пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от пути введения КП раствора и доступа к МК. 1-я группа

пациенты с антеградной KIT, доступ к МК осуществлен путем левой атрио-томии - 20 пациентов (22%) 2-я группа - пациенты с антеградной КГТ, доступ к MR - правая атриотомии и транссептальный доступ - 35 человек (38%) 3-я труппа - нациеты, с ретроградной КП, доступ к МК - левая ат-риоюмия - 16 чсювек (18%) 4-я ipymia - иациенты с ретро1радной КП, доступ к МК - транссептальный - 20 человек (22%)

Для решения задач, связанных с профилактикой и лечением наджелу-дочковых аритмии, были взягы 60 пациентов с приобретенными пороками сердца, оперированных с 1998г по 2005г, (24 (40%) мужчин, 36 (60%) женщин) и 12 человек с врожденными пороками сердца (мужчин - 2(17%), женщин - 10(73%) Средний возрасг - 48,6t9,2 лет Все пациенты имели хроническую форму ФП и в качестве сопутствующей процедуры всем им выполнялась РЧ фрагментация предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» (по методике ГУ НИИ кардиологии 1НЦ СО РАМН)

Экспериментальные исследования по оптимизации доступа к МК выполнялись па 63 груиных сердцах без видимых внешних повреждений, средней массой 220=25,5 г, сердца забирались сразу после аутопсии Коронарное русло заполнялось суспензией свинцового сурика в растопленном сливочном масле по оригинальной методике узлы проводящей системы отмечались рентгеиоконтрастными скрепками, изучалось кровоснабжение СУ и АВ-узла при помощи ретгпеноскошш и спиральной компьюгерной томографии, после чего выполнялись различные типы доступов При повторной рентгеноскопии и спиральной компьютерной томографии выявлялись поврежденные артерии, питающие проводящую систему сердца, вовлеченные в доступы к МК

В ближайшем послеоперационном периоде всем пациентам осуществлялся мониторинг ЭКГ, артериального давления прямым методом, центрального венозного давления, давления в ЛП (либо давления заклинивания в ле-1 очной apiepun), минутого обьема кровотока и диуреза В случаях преходящих брадиаршмий проводили временную ЭКС в режиме "demand"' через временные электроды, фиксированные к ГТП и ПЖ В послеоперационном периоде использовали стандаршый антикоагулянтный протокол [Stein Р D, Kantrovtt7 А, 1989]

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура При обследовании и лечении пациентов использовано следующее оборудование злектрокардиограф Caidimax FX-2111, Fukuda Denshi со, LTD, Япония, ультразвуковая система Aloka SSD-2200, ультразвуковая система "Philips"' '"En visor С HD'. ан riioi рафически ii комплекс "Coroscop" ("Siemens", Гермагаш), мультиспиралыхый компьютерный томограф "Siemens" "Somatora Sensation 4", комплекс ренттенодиагностический стационарный РДС/4 - "Абрис", аппарат искусственного кровообращения IIL-15TS, Jostra, Германия, набор xnpypi ического инструментария для проведения операции при пороках сердца и ИБС фирм "Aesculap", "Scanlan", они кард и-альный радиочасюгный дестру inop НПО «Электропульс» P4-50epi с набором электродов

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Ашор осуществлял планирование исследования, отбор пациентов на оперативное лечение, формировал основные и контрольные группы Принимал непосредственное участие в хирургическом лечении пациентов, осуще-авлял проспективное наблюдение за оперированными нацистами Само-сюятелыю выполнял все экспериментальные исследования, лично обрабатывал весь фактический материм При его непосредс1 венном участии разрабатывались аппаратура и технологии, использованные в диссертации

Апробация работы и публикации по теме диссертации По теме диссертции опубликованы 6 статей, в том числе 2 - в журналах из перечня ВАК, 2 - в зарубежной печати, 7 тезисов докладов, в том числе - 3 в журналах из перечня ВАК, 1 - в зарубежной печати, получены 3 патента па изобретение

Основные положения диссертации доложены на VIII, IX, X, XI, Х1Г Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (гМосква, 2002-2006i i ), Российском национальном конгрессе кардиолоюв (i Томск, 2004i ), I съезде кардиолоюв Сибирского федерального округа (г Томск, 2005г), 1 Всероссииском съезде аришологов (т Москва, 2005r ), V научно-практической международной конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (г Томск, 2006г), Юбилейной конфе-

рениии, посвященной памяти акал Ь Н Ми пал кипа и I съезде сердечнососудистых хирургов Сибирского федератыюго округа (г Новосибирск, 2006г). European Society for Cardiovascular Surgery 55lh international congress (St Petersburg, 2006)

Структура а объем диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах' машинописного толста, состоит из введения, об юра литературы, главы с описанием клинических материалов и меюдов исследования, 3 i лап собственных исследований и наблюдений, обсуждения полученных результате и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 235 источников, из них 66 отечественных и 169 зарубежных, иллюстрирована 7 таблицами и 30 рисунками

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Для сохранения кровоснабжения синусового узта наиболее предпочтительным доступом к митральному клапану, во всех случаях, является левая агриотомия, верхняя атриоссптотомия через крышу левого предсердия по Guiraudon показана при правом типе кровоснабжении миокарда Транссеп тального досту па следу ет избегать

2 В целях сохранения синусового ритма в послеоперационном периоде, оптимальным является проведение антеградной кардиоплегии, так как ретроградная кардиоплегия не обеспечивает в полном объеме защиту проводящей системы сердца

3 У пациентов с ИБС выполнение полной радиочастотной процедуры «ЛАБИРИНТ» для лечения и профилактики фибрилляции предсердий в полном объеме возможно без вскрытия левых отделов сердца, что не влече! за собой ущерба для клинической эффективности

4 Для наилучшего сохранения функции синусового узла у больных с фибрилляциеи предсердий следует избегать воздействий в верхне-нредсердиой обласш, используя предлагаемую нами модификацию радиочастотной фрагментации предсердии по схеме «ЛАБИРИНТ»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди пациентов, оперированных на АК, возникновение наджелудочко-вых аритмий в послеоперационном периоде отмечалось у 13 человек (25%) ФП наблюдалась у 3 пациентов (23%) Развитие ДСУ после операции произошло у 10 человек (77%)

В i руппе с изолированным протезированием АК ни у одною из 30 (58%) пациентов, которым проводилось антеградное введение кристаллоидного КП раствора Si Thomas, в послеоперационном периоде раадития наджслудочко-вых аритмий не отмечено (рис 3)

Кровяной КП раствор вводился 22 (42%) нацистам 2 (9%) ашетрадно, 18 (82%) ретроградно, 2 (9%) анге-. за!ем ретроградно В подгруппе с ретроградным введением раствора, у 9 (50%) пациентов в послеоперационном периоде отмечено возникновение ДСУ, что потребовало проведения временной ЭКС в течение, в среднем, 5 суток с последующим восстановлением СР, у 1 пациента СР не восстановился, в свяш с чем ему был имплантирован постоянный ЭКС но поводу ДСУ У 2 пациентов на 10 и 12 сутки после операции развился пароксизм ФП, купированный кордароном При антеградном введении раствора осложнений в послеоперационном периоде не отмечено При анте- и ретроградном введении у 1 пациента в послеоперационном периоде отмечена ДСУ, временная ЭКС 3 суток, восстановился СР достаточной частоты, у 1 пациента на 8 сутки после операции развился пароксизм ФП, купирован внутривенным введением кордарона (рис 3)

Среднее время пережатия аорты в группах с использованием антеград-ной и ретроградной КП составило 80,1±3,5 минуты и 65,2*1,2 минуты соответственно (р<0,05) Таким образом, при проведении ретроградной КП достоверно уменьшается время пережатия аорты (рис 4)

После протежирования МК в 1-й группе пациентов аритмии наблюдались у 12 человек (60%) Структура наджелудочковых аритмий у 7 пациентов (35%) - ФП, чю потребовало назначения ААТ и проведения ЭИТ, у 4 пациентов (20%) - ДСУ, и проведение временной ЭКС в течение, в среднем, 4,1 Я ,2 суток, у 1 пациента (5%) ДСУ на вторые сутки перешла в пароксизм ФП была назначена ААТ и проведена ЭИТ перед выпиской

Во 2-й группе нарушения ритма - у 27 человек (77%) Структура аритмий у 17 пациентов (49%) ФП, в последующем пашлчение ААТ и про-

ведение ЭИГ, у 4 пациентов (11%) - ДСУ, временная ЭКС в течение, в среднем, 3,5±1,3 суток, 3 пациента (8,5%) - АУ-блокадаШ степени, что привело к имплантации ЭКС, у 3 пациентов (8,5%) ДСУ с развитием на вторые сутки ФП, назначением ААТ и проведением ЭИТ перед выпиской

№7, $0% 4й% 30% 10% 10% 0%

| дсу

АККП

АЧрК П

0%

'--«О/

РКрК

п

12%

19%

А-

РКрК

Рис 3 Структура нарушений сер- Рис 4 Среднее время ишемии мио-дечного ритма в зависимости от типа карда в основной и контрольной используемой КП группах в минутах

А-РКрКП - анте-ретроградная кровяная КП, РКрКП - ретроградная кровяная КП, АКрКП - антеградная кровяная КП, АККП - антеградная кристаплоидная КП В 3-й группе пациентов нарушения ритма - у 9 человек (56%) Структура аритмий у 3 пациентов (19%) развилась ФП, требующая назначения ААТ и проведения ЭИТ, у 6 пациентов (38%) развилась ДСУ с проведением временной ЭКС в течение, в среднем, 4,2±1,1 суток

В 4-й группе нарушения ритма - у 16 человек (80%) Структура надше-лудочковых аршмий ФП - у 9 пациентов (45%), у 2 пациентов (10%) -ДСУ, временная ЭКС в течение 4,5+1,3 суток, у 2 пацпеншв (10%) - АУ-блокада III степени, имплантация ЭКС, у 3 пациентов (15%) - ДСУ с переходом в пароксизм ФП, им была назначена ААТ и проведена ЭИТ перед выпиской (рис 5)

0%- 1я группа 2я групга Зя группа 4я группа

т ср 40% 23% 43% 20%

а<еп 05% 49% 19% 46%

•дсу 20% 0% 33% 10%

ОДСУ ФГ) В% 5 53% Т5%

Рис 5 Структура нарушении ритма в группах в зависимости от типа кардиплегии и вида атр и от о мичсс кого доступа к МК Таким образом, антеградная КП у пациентов с протезированием ЛК приводит к меньшему количеству осложнении в виде ра¡вития жнзнеугро-жаютцик аршмий в послеоперационном периоде Введение КП раствора раздельно в устья правой и левой коронарных артерий удлиняет основной этан проводимой операции Введение КП раствора ретроградно ведет к уменьшению продолжительности основного этапа операции, однако, ретроградная КП в 61% случаев приводит к развитию наджелудочковых аритмий в раннем п ослеоперацношюм периоде

Наибольшее число аритмий наблюдается после выполнения транссеи-тального доступа к МК, при этом, при введении КП раствора ретроградно, количество жизнеутрожающих аритмий возрастает Левая атриотомия в меньшей степени ведет к развитию наджелудочковых аритмий в раннем послеоперационном периоде, как в группе с антеградной, так и в группе с ретроградной КП В труппах с ретроградной КП развитие аритмий наблюдается гораздо чаще, чем при ашеградной. хотя структура аритмий в зависимости от агриогомии сохраняется, чю, очевидно, объясняется сочетаииым влиянием доступа и КП

Исследование по влиянию типа агриотомии на возможное развитие наджелудочковых аритмий проведено на 63 трупных сердцах Для этого заполнялась артериальная система сердца суспензией свинцового сурика в растопленном сливочном масле, жирностью не менее 70% (ГОСТ 37-91) в соотношении 3 1 при температуре суспензии 55-65°С (рис 6) (иаюнт РФ на изобретение № 2308971 С1 от 27 10 2007 т )

Сердца были разделены натри равные группы (по 21 сердцу). На всех сердцах выполнялся доступ к МТС с последующим ушиванием и имплантацией в линию разреза рентгеяоконтрастной нити. В 1-й группе была выполнена левая атриотомия. Во второй группе — транссептальньш доступ. В 3-й группе - доступ но Сгшгаиёоп (атриосептотомия через крышу левого пред-

Рис. 6. Рентгенограмма артериально- Рис.7. Спиральная компьютерная то-

сердия). При анализе рентгенограмм и трехмерных реконструкций артериальной системы сердца выявлено, что 55 сердец (87%) имели правый тип кровоснабжения, соответственно артерия СУ отходила от правой коронарной артерии. 8 сердец (13%) имели левый тип кровоснабжения миокарда, соответственно артерия СУ отходила от огибающей ветви левой коронарной артерии. На всех сердцах выявлены мелкие ветви, отходящие от огибающей артерии, анастомозирующне с артерией СУ. Две артерии СУ, отходящие от правой коронарной артерии, обнаружены в 9 случаях (14,3%).

Артерия Кюгеля отходила от правой коронарной артерии на 3 препаратах (4,8%), от левой коронарной артерии в 27 случаях (42,9%), а в 33 случаях (52,3%) она отходит 2 стволами от правой и левой коронарных артерий, сливаясь в одну в области АВ-узла. При выполнении левой атриотомии вдоль задней межпредсердной борозды в зоне разреза не обнаружено ни одной крупной артериальной ветви.

При выполнении верхней атриосептотомии по Ошгаиёоп, в 6 случаях (29%) выявлено пересечение артерии СУ (при её отхождении от огибающей

го русла сердца.

мограмма с трёхмерной реконструкцией коронарного русла

артерии), в 15 случаях (81%) выявлен правый тип кровоснабжения миокарда, отмечено повреждение мелких ветвей, отходящих от системы левой коронарной артерии и питающих зону СУ, однако, основной ствол артерии СУ, отходящий ог правой коронарной артерии, остался неповрежденным Дру1 их крупных apieptnl в зоне разреза не выявлено Повреждений артерии Кгогеля при доступе по Guiraudon не отмечено

После выполнения транссептального доступа выявлено повреждение ветвей артерии Кюгеля, кровоснабжающпх зону АВ-соединения в 18 случаях (86%) Артерия СУ при данном доступе остается неповрежденной

Таким образом, можно вести речь о юм, что при выборе агриогомиче-ского доступа к МК необходимо учитывать шн кровоснабжения миокарда

Во всех случаях предпочтителен левый атриотомический доступ, как не приводящий к повреждению артерий проводящей системы сердца, однако, он в ряде случаев (при небольших размерах ЛИ) обеспечивает худшую визуализацию МК, нежели доступ по Gniraudon При правом и сбалансированном шпах кровоснабжения предночппелыш верхняя атриосептотомия по Guuadon Она обеспечивает наилучшую визуализацию МК и его подкла-панных структур по сравнению с остальными видами атрио гомических доступов к МК [Garcia-Villarreal OA, 2003, Gunaudon GM,1991J Доступ к МК путем транссептального разреза через задне-верхний край овальной ямки ведст к повреждению в 100% случаев артерий, питающих уз ты проводящей системы, что, очевидно, способствует развитию жизнеугрожаюпшх наджелудочковых аршмий в подавляющем числе случаев

Для хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН в 1997г была разработана оригинальная методика РЧ фрагментации предсердий, основанная на схеме «ЛАБИРИНТ», предложенной ТСох в 1989г В дальнейшем, с внедрением верхней атриосептотомии через крышу левого предсердия но G Guiraudon (1991), часть линий РЧ деструкции были заменены хтгруршческими разрезами (рис 8)

Из 56 пациентов с ранним рецидивом Ф1Т, кардиоверсии (медикаментозной или электроимпульсной) потребовали 37 (66,1%) В остальных случаях CP восстановился самостоятельно Из 16 пациентов, которые были свободны от раннего рецидива ФП, имплантация ЭКС выполнена 4 (25%)

по поводу длительной (более 20 дней) /(СУ

На момент выписки СР регистрировался у 56 пациентов (78%), двое из которых имели имплашированный "ЖС, работающий в режиме «по требованию» У двоих (2,8%) пациентов на момент выписки регистриронался ршм ЭКС Ритм из ЛВ-соединения с частотой в нокое более 60 уд/мин был отмечен у 2 (2 8%) пациешов, атипичное трепетание предсердий 2 1,31 с ЧСС в покое более 96уд/мин регистрировалось у 5 (6,9%) больных Во всех остальных случаях на момент выписки имелась ФГГ Максимальный срок наблюдения после операции - 90 месяцев, средний - 25,3±12,8 месяцев Клинически выраженных системных громбозмболических эпизодов не было Из 56 иапиешов, выписанных из клиники с СР, свободны от пароксизмов ФГГ 38 пациентов (53,5%) У 10 (13,9%) пациентов - пароксизмы ФИ, потребовавшие медикаментозной кардиоверсии или повторной ЭИТ, которая в 2 (2,8%) случаях оказалась неэффективной В отдаленные сроки - 2 случая восстановления СР у 1 пациентки с атипичным трепетанием предсердий 3 1 (ты фоне приема кордарона) и у 1 пациентки на фоне ностояниой ЭКС по поводу ДСУ Всем пациентам после ЭИГ был назначен кордарон Таким образом, на фоне приема ЛАТ среднесрочная эффектшзноегь процедуры «ЛАЬИРИН Г» составила 67%, а без поддерживающей терапии -

Рис 8 Предлагаемая нами модификация методики фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ»

А эндокардиальная поверхность Б эшткардиалытая поверхность (пояснение в тексте)

■ ■ ■ ■ ■ "Линии радиочасто гното воздействия

53,5%

А

Б

Хирургические разрезы

Ранние рецидивы ФП можно связать со стадийностью формирования изменений в миокарде предсердий При анализе материала аутопсий двух пациентов, умерших на 2-е и 7-е сутки после операции, которым была выполнена изоляция ЛП (они не вошли в анализируемую группу), на образцах миокарда, взятыч непосредственно из зоны РЧ-воздействия. видна динамика изменений кардиомиоцитов (на 2-е сутки после вмешательства отмечено исчезновение поперечной исчерченности при сохранности мембран клеток) (Рис 9)

Рис 9 Субэндокардиальиый слои мио- Рис 10 Морфологическая оценка карда лево!о предсердия усиление эо- трансмуралыюсти радиочасгошо-зинофилии, исчезновение поперечной го повреждения через 45суток ло-исчерчетшости цитоплазмы кардио- еле вмешательства Поперечные миоцитов Окраска - гематоксилин- срезы стенки левого предсердия эозин 0б\40, увел х672 Деструкция кардиомиоцитов Ок-

раска - гематоксилин-эозин 06x40, увел х672 В одном случае, пациентка скончалась на 45 сутки после вмешательства от тромбоза базиллярной артерии На момент смерти у пациентки сохранялся устойчивый СР При проведении морфологического исследования в области РЧ-во ¡действия в зонах фиброзных колец митрального и трикуспи-дального клапанов выявлена деструкция кардиомиоцитов (рис 10) Такая морфологическая неоднородность может способствовать дисперсии электрофизиологических свойств предсердия, что провоцирует ранние рецидивы ФП После завершения лизиса кардиомиоцитов и начала формирования рубца наблюдался феномен спонтанпого восстановления ритма, либо проводилась успешная кардиоверсия Случаи безуспешной кардиоверсии, очевидно, были вследствие нетрансмуралытого повреждения миокарда в отдельных участках воздействия При анализе отдаленных результатов наилучшие отмечены в труппе пациентов с врожденными пороками сердца из

12 выписанных пациентов на момент выписки СР имели 10 (83,3%), один пациент - постоянная ЭКС в режиме ООО и у одной пациентки - атипичное трепетание предсердий 3 1 Позже СР у нее восстановился самопроизвольно В фуппе пациента с ревматической болезнью сердца свободными от пароксизмов ФП в о I дал сшил с сроки оставались 27(48,2%) больных После ЭИ Г и на фоне приема ААТ эта цифра возрастала до 34(60,7%), что достоверно ниже аналогичных показателей как в группе с врожденными пороками сердца (Р<0.001), так и в среднем по группе (53,5% и 67% соответственно) (Р<0,05)

Валснейшнм кршерисм оценки функционального резулыата РЧ фра1-ментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» является оценка сократительной функции предсердий Восстановление активной систолы предсердий не только повышает производительность сердца, но и является одним из важнейших факторов предотвращения в нутрипредсер;пюто тромбоза За показатель, характеризующий сократительную активность ЛП принималась амплитуда пика предсердпон волны А трансмитрального кровотока В серии наблюдений А-волна определялась во всех случаях и амплитудные характеристики ее колебались от 0 61 до 1,77 м/с, составляя в среднем 1,01 0,3 Я м/с Таким образом несмотря на массивное РЧ воздействие на стенку предсердий, длительно существующую ФП, в отдаленном послеоперационном периоде удается сохранить активную систолу предсердий, что повышает производительность сердца Тромбозмболических эпизодов во всех случаях отмечено не было

Наибольшую сложность представляет собой профилактика ФП у пациентов, оперируемых по поводу ИБС Стандартная операция коронарного шунтирования протекает без вскрытия полостей сердца, что обеспечивает наименьшую опасность воздушной эмболии и, соответственно, лучшие непосредственные результаты таких вмешательств [КнкЬп JW, 1993] Осу-щес!вленне же коррекции ФП у этих больных по стандартной методике приводит к увеличению продолжи!ельнос!и пережатия аорты и повышает риск воздушной эмболии Поэюму специально для лечения данной группы пациентов была разработана методика РЧ-фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ», которая может быть выполнена в условиях параллельною ИК Су1ь предлагаемой методики заключается в выполнении пол-

ного объёма РЧ-фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ», при этом эпикардиаяьный этап процедуры выполняется по стандартной методике на параллельном ЙК, а для выполнения ле вон редсерд ног о эидокардиаль-ног'о этапа процедуры на правую верхнюю лёгочную вену накладывается кисетный шов, через который в полость ЛП проводится электрод РЧ-деструкгора, и иод пальцевым контролем проводится эидокардиальный этап РЧ-процедуры «Л АБИРИНТ» (рис.11 а-в). Затем электрод удаляют, кисетный шов на правой верхней лёгочной вене завязывают (патент на изобретение № 2294155 от 27 февраля 2007г.). Следующим этапом выполняется основной этап операции - аортокоронарное шунтирование.

По данной методике оперированы 10 пациентов. Все мужчины с анамнезом 1 инфаркта миокарда, среднее количество аутоартериальных шунтов - 1, аутовенозных - от 2 до 3. Все оперированные пациенты живы, свободны от пароксизмов ФП и приёма ААТ в послеоперационном периоде. Потребности в ЭКС в раннем послеоперационном периоде не отмечено ни. у одного из пациентов. Таким образом, применение предлагаемого способа лечения ФП позволяет обеспечить адекватную коррекцию нарушений ритма сердца в раннем послеоперационном периоде, одномоментное проведение полного объёма модифицированной РЧ фрагментации предсердий, по схеме «ЛАБИРИНТ-Ш» без вскрытая левых отделов сердца, освободить пациентов в послеоперационном периоде от необходимости проведения ЭКС и антиаритмической терапии.

/А

j ^

а) Схема наложения кисет- б) Электрод деструктора ного шва на правую верх- в полоцти лп (вид е0 нюю лёгочную вену и проведения через него элек- СТОРОНЫ J111>: трода в полость ЛП: 1- электрод; 2-ЛЖ; 3-

В) Линии РЧ воздействия на ЛП (эидокардиальный этап процедуры «ЛАБИРИНТ»): 1-левая верхняя лёгочная вена;

пиния шва, 2-элекгрод, 3- фибрсвное кольцо МК

2-правая верхняя легочная вена, 3-нравая нижняя легочная вена, 4-левая нижняя лет очная ьена, 5-Фибро'шое кольцо МК, 6-ушко ЛП

ушко ПП, 4-ПЖ, 5-вер\няя полая вена с установленной в ней канюлей аппарата ИК 6-нижияя нолая вена с усыновленной в ней канюлей аппарата ПК, 7-аорга

7-Лншш возденетвия

РЧ-

Рнс 1] РЧ-процедура «ЛЛЬИРИН1». выполняемая без вскрыптя левых отделов сердца

1 Частота возникновения наджелудочковых нарушений ритма сердца у пациентов после протезирования митрального клапана а сроки до 7 дней после операции составляет до 80%, а у пациентов после протезирования аортатьного клапана до 25%

2 При ре грот радной кардиоплегии у больных с пороками аоргального клапана шгагелудочковые нарушения ритма сердца наблюдаются в 61% случаев, чго связано с особенностями венозного оттока сердца, при антеградной кардиоплегии наджелудочковых нарушений ритма сердца в рашше сроки после операции не отмечено

3 У больных с пороками митрального клапана на частоту развития наджелудочковых аршмий вшяет не юлько способ защшы миокарда, но и направление атриогомии наджелудочковые нарушения ритма сердца отмечены при левопредсердном доступе в 60% случаев, при транссеп-татытом доступе к митральному клапану в 80% случаев

4 Для профилактики наджелудочковых нарушении ритма сердца при протезировании митрального клапана обязательно следует учитывать тип кровоснабжения миокарда и синусового узла, так как несоблюдение л ого может привести к повреждению артерии, питающих проводящую систему сердца, при этом предпочтение следует отдавать лево-предсердному доступу и верхней атриоселтотомии через крышу левого предсердия по Скнгаис1оп, как обеспечивающей наилучшую визуализацию митрального клапана, но при этом меньшую травматгоацию артерий проводящей системы, чем транссептальный доступ

ВЫВОДЫ

5 Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «ЛЛЬИРИШ'» у больных с митральными пороками и ИБС не снижает частоту ранних наджелудочковых нарушений ритма сердца, но достоверно снижает частоту наджелудочковых нарушений ритма сердца в среднесрочный период (до 5 лет)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При операциях с искусственным кровообращением у больных с пороками сердца и ИБС при прочих равных условиях предпочтение стоит отдавать антеградному введению кардиоплегических растворов

2 При выборе атриотомического доступа к митральному клапану необходимо учитывать тнп кровоснабжения миокарда при правом типе кровоснабжения предпочтителен доступ через крышу левого предсердия по ОшгасЗоп, как не нарушающий кровоснабжения синусового узла, при левом типе кровоснабжения предпочтителен левопредсердныи доступ

3 При наличии у пациента пароксизмов фибрилляции предсердий в анамнезе или хронической формы фибрилляции предсердий, следует проводить ее хирургическую коррекцию путем радиочастотой фрагментации предсердий но схеме «ЛАБИРИНТ»

4 При проведении радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» в зоне расположения синусового узла необходимо избегать радиочастотного воздействия и заменить его хирургически».™ разрезами во избежание термического и волнового повреждения клеток синусового узла

5 У пациешов с ИБС, осложненной фибрилляцией предсердий, во время операции коронарного шунгтирования необходимо стремиться выполнить комбинированную (эни- и эндокардиальную) процедуру «ЛАБИРИНТ» без вскрытия левых отделов сердца на параллельном искусственном кровообрашенин, что уменьшает время ишемии миокарда

Трофические и воспалительные процессы в миокарде являются* наиболее частой причиной возникновения наджелудочковых аритмий,[27, 37]. Аритмии могут возникать при поражении сердца и без. него; в первом: случае они более: серьезны: Состояния^ провоцирующие появление аритмий: ишемия миокарда, застойная? сердечная недостаточность, гипоксемия, гиперкап-ния, артериальная гипотензия; электролитные расстройства (особенно К, Са и Mg), токсическое действие лекарственных; препаратов (дигоксин, антиаритмические средства; удлиняющие интервал QT); кофеин,этанол [87, 223]. Па-роксизмальные нарушения сердечного ритма:- это одна из наиболее острых проблем современной кардиологии и кардиохирургии [12].

Как правило,, к фатальному исходу в виде остановки кровообращения; приводят желудочковая фибрилляция (75%), асистолия (20%) и электромеханическая диссоциация. (5%), причем процент выживших пациентов, перенесших хотя бы однократно эпизод вышеперечисленных ситуаций, достаточно невелик- 19% от общего числа [37; 153; 181; 200]. С другой стороны, относительно более благоприятное течение пароксизмальных нарушений сердечного ритма может осложнять множество заболеваний. Пароксизмальные суправентрикулярные. тахиаритмии составляют 4/5 от общего - числа тахикар-дий. Они занимают промежуточное место между потенциально летальными аритмиями и доброкачественными: нарушениями: сердечного ритма [12; 27; 72].

Основным узлом, подавляющим и контролирующим функцию остальных элементов* проводящей; системы, является синусовый, узел, называемый: еще водителем ритма [27; 111]. Синдром,, характеризующийся выраженным нарушением функции синусового узла, проявляющийся совокупностью разнообразных видов нарушения ритма, в том числе чередовании периодов; бра-дикардии и тахикардии называется дисфункцией синусового узла (ДСУ). ДСУ является частым осложнением операций с искусственным кровообращением, что требует проведение временной электрокардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде и имплантации искусственного водителя ритма в дальнейшем. [72; 137; 160; 223]

Другим грозным видом наджелудочковых аритмий является фибрилляция предсердий (ФП) — часто встречающееся и нередко фатальное нарушение ритма сердца у пациентов, страдающих пороками митрального клапана и ишемической болезнью сердца. Оно обычно ассоциируется с двумя основными отрицательными последствиями: нарастанием сердечной недостаточности, наступающей вследствие неконтролируемости частоты сокращения желудочков (ЧСЖ) сердца и утратой контрактильной функции, предсердий; а также высокой частотой тромбозов левого предсердия (ЛП), значительно повышающих риск системных тромбоэмболий (ТЭ>[37; 110; 153; 172; 175; 232]. При лечении пациентов с ФП широко используются антикоагулянты, антиаритмические препараты (ААП) и препараты, направленные на борьбу с недостаточностью кровообращения. Однако, при регулярном применении все эти средства, дают большое количество побочных эффектов [175; 183; 232].

По данным Creswell L.L. с соавторами [111; 142] количество эмболических осложнений возрастало с 1,4% в группе без ФП до 3,3% в группе пациентов, у которых регистрировалась ФП после операции. Так же отмечено, что наджелудочковые нарушения сердечного ритма пролонгируют (в среднем — на 2,2 суток) пребывание в палате интенсивной терапии. Наряду с этим, у пациентов с наджелудочковыми нарушениями ритма сердца на 5,2% чаще развивались желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков, на 1,3% возрастала потребность в имплантации постоянного ЭКС. В то же время, увеличения^смертности в группе пациентов с ФП не наблюдалось [118; 184; 190].

В ряде исследований была предпринята попытка выделить факторы риска развития послеоперационных суправентрикулярных нарушений ритма сердца, однако достоверно было показано, что только возраст увеличивает риск развития этих аритмий [5; 118; 181; 190]. Так, отмечается-статистически значимое прогрессивное увеличение количества случаев пароксизмов ФП в зависимости от возраста оперированных пациентов. В группе больных от 50 до 54 лет ФП отмечена лишь в 3,4% случаев, в группе же пациентов в возрас1 те от 70 до 74 лет уже в 42,2% случаев [142; 118; 181].

По данным Lahtinen J. и соавторов [184], у пациентов, перенёсших коронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения, В' 2% случаев отмечалась тромбоэмболия- в сосуды головного мозга на фоне развившейся после* операции ФП (в среднем - через 21,3 часа после начала* пароксизма). При этом, смертность в этой группе пациентов составила 23,1%.

Таким образом, несмотря на большое количество кардиохирургиче-ских операций, проводимых в мире, в литературе до сих пор обсуждаются вопросы, возникновения. № профилактики наджелудочковых аритмий, хотя очевидно,, что причины их возникновения в оперированном сердце отличаются от таковых в нативных условиях, а осложнения, развитие которых обусловлено этими'аритмиями, достаточно часты и в большом проценте случаев приводят к гибели'пациентов.

В связи с этим; целью исследования было определено: изучить механизмы возникновения наджелудочковых аритмий у пациентов, после операций с искусственным кровообращением и разработать способы их профилактики и немедикаментозной коррекции.

Для достижения, данной цели предполагалось решить следующие задачи:

1. Изучить частоту возникновения-и возможные механизмы развития дисфункции синусового узла у пациентов после операций протезирования клапанов сердца и аортокоронарного шунтирования в уело> I виях искусственного кровообращения

2. Выявить зависимость развития наджелудочковых нарушений ритма сердца от продолжительности ишемии миокарда и вида кардиопле-гии.

9 . '

3. Выявить зависимость развития наджелудочковых нарушений ритма сердцам от типа атриотомии для доступа к митральному клапану. 4. Разработать и внедрить в клиническую практику способы профилактики развития- наджелудочковых нарушений сердечного* ритма; у кардиохирургических пациентов:

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что в послеоперационном периоде после антеградной кардиоплегии во всех случаях отмечено сохранение; синусового ритматдоста-точной. частоты, в то время как после ретроградной кардиоплегии в 50% случаев развивается дисфункция; синусового узла. Уменьшение продолжительности ишемии миокарда.не влияет, на сохранение функции синусового узла.

Выявлена зависимость , возникновения. дисфункции синусового узла?, в послеоперационном^ периоде от направления атриотомии: прилевопредг сердном доступе:дисфункция.синусового;'узла отмечена.» в 25-38% случаевj(вь зависимости от типа кардиоплегии), синусовый ■ ритм сохраняется у 40-43%> пациентов; при этом в группе с транссептальным доступом к митральному клапану дисфункция синусового узла составлет от 8,5 до 15%, но синусовый; ритм сохраняется только у 20-23%. В остальных случаях, в этих группах пациентов регистрируется фибрилляция предсердий. .

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Изучена1 частота; возникновения* наджелудочковых аритмий в: послеоперационном периоде у. пациентов с приобретёнными пороками сердца, что позволит прогнозировать развитие этих аритмий и своевременно проводить их профилактику.

Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный многокомпонентный подход к хирургическому лечению приобретённых пороков сердца и ИБС, включающий в себя< правильный выбор способа защиты миокарда в зависимости от типа кровоснабжения и вводимого кардиоплегиче-ского раствора; при коррекции пороков митрального клапана - правильный выбор типа атриотомического доступа к митральному клапану.

Показано, что при приобретённых пороках сердца и ИБС, осложнённых фибрилляцией предсердий, необходимо выполнение полного объёма радиочастотной фрагментации предсердий по схеме ««ЛАБИРИНТ»» для предотвращения развития наджелудочковых аритмий и их жизнеугрожающих осложнений, в послеоперационном периоде.

Изучены» и внедрены в практику новые подходы к выполнению радиочастотной фрагментации предсердий'по схеме ««ЛАБИРИНТ»», позволяющие минимизировать повреждение зоны синусового узла за счёт снижения термического и волнового её повреждения путём замены части линий радиочастотного воздействия на хирургические разрезы, используемые для доступа к митральному клапану.

Применение комплексного подхода в хирургическом лечении приобретённых пороков сердца и ИБС позволяет значительно > уменьшить количество послеоперационных осложнений и повысить функциональный статус оперированных пациентов в среднесрочный период.

Разработана и внедрена в клиническую практику модифицированная радиочастотная, процедура «ЛАБИРИНТ», которая выполняется- в условиях параллельного искусственного кровообращения без пережатия аорты.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Для сохранения кровоснабжения синусового узла наиболее предпочтительным доступом к митральному клапану, во всех случаях, является левая атриотомия; верхняя атриосептотомия через крышу левого предсердия по Guiraudon показана при правом типе кровоснабжения миокарда. Транссептального доступа следует избегать.

2. Bt целях сохранения* синусового ритма в; послеоперационном периоде,. оптимальным является проведение антеградной кардиоплегии, так как ретроградная кардиоплегия не. обеспечивает в полном-: объёме; защиту проводящей системы сердца.

3. У пациентов; с ИБС выполнение полной радиочастотной процедуры». «ЛАБИРИНТ» для лечения! и профилактики фибрилляции предсердий в полном объёме возможно>■ без вскрытия; левых отделов сердца; что не влечёт за собой ущерба для-клинической эффективнос ти.

4. Для наилучшего! сохранения: функции; синусового узла у больных с фибрилляцией предсердий следует избегать воздействий: в верхне-предсердной области, используя предлагаемую нами модификацию фа-диочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликованы 6 статей, в том числе: 2 - в журналах из перечня ВАК, 2 - в зарубежной печати; получены 3 патента на изобретение.

Основные положения: диссертации доложены на VIII, IX, X, XI, XII Всероссийских., съездах сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 20022006гг.), Российском национальном5 конгрессе кардиологов (г.Томск, 2004г.), I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (г.Томск, 2005г.), I и И Всероссийских съездах аритмологов (г.Москва, 2005, 2007гг.),. V научно-практической международной конференции «Клиническая, электрофизиология и интервенционная аритмология» (г.Томск, 2006г.), Юбилейной конференции, посвященной- памяти акад. Е.Н.Мешалкина и I съезде сердечнососудистых хирургов Сибирского федерального округа (г.Новосибирск, 2006г.), European Society for Cardiovascular Surgery 55th international congress (St. Petersburg, 2006), Юбилейных чтениях, посвящённых 70-летию академика РАМН В.В1. Пекарского с конференцией молодых учёных (г.Томск, 2007г.).

выводы

1. Частота возникновения наджелудочковых нарушений ритма сердца у пациентов после протезирования митрального клапана в сроки до 7 дней после операции составляет до 80%, а у пациентов после протезирования аортального клапана - до 25%.

2. При ретроградной кардиоплегии у больных с пороками аортального клапана наджелудочковые нарушения ритма сердца наблюдаются в 61% случаев, что связано с особенностями венозного оттока сердца; при ан-теградной кардиоплегии наджелудочковых нарушений ритма сердца в ранние сроки после операции не отмечено.

3. У больных с пороками митрального клапана на частоту развития наджелудочковых аритмий влияет не только способ защиты миокарда, но и направление атриотомии: наджелудочковые нарушения ритма сердца отмечены при левопредсердном доступе в 60% случаев, при транссепг * тальном доступе к митральному клапану в 80% случаев.

4. Для профилактики наджелудочковых нарушений ритма сердца при протезировании митрального клапана обязательно следует учитывать тип кровоснабжения миокарда и синусового узла, так как несоблюдение этого может привести к повреждению артерий, питающих проводящую систему сердца, при этом предпочтение следует отдавать левопредсерд-ному доступу и верхней атриосептотомии через крышу левого предсердия по Guiraudon, как обеспечивающей наилучшую визуализацию митрального клапана, но при этом меньшую травматизацию артерий проводящей системы, чем транссептальный доступ.

5. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» у больных с митральными пороками и ИБС не снижает частоту ранних наджелудочковых нарушений ритма сердца, но достоверно снижает частоту наджелудочковых нарушений ритма сердца в среднесрочный период (до 5 лет).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При операциях с искусственным кровообращением у больных с пороками сердца и ИБС при прочих равных условиях предпочтение стоит отдавать антеградному введению кардиоплегических растворов

2. При выборе атриотомического доступа к митральному клапану необходимо учитывать тип кровоснабжения миокарда: при правом типе кровоснабжения предпочтителен доступ через крышу левого предсердия по Guiradon, как не нарушающий кровоснабжения синусового узла; при левом типе кровоснабжения предпочтителен левопредсердный доступ.

3. При наличии у пациента пароксизмов фибрилляции предсердий в анамнезе или хронической формы фибрилляции предсердий, следует проводить её хирургическую коррекцию путём радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ».

4. При проведении радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» в зоне расположения синусового узла необходимо избегать радиочастотного воздействия и заменить его хирургическими разрезами во избежание термического и волнового повреждения клеток синусового узла.

5. У пациентов с ИБС, осложненной фибрилляцией предсердий, во время операции коронарного шунтирования необходимо стремиться выполнить комбинированную (эпи- и эндокардиальную) процедуру «ЛАБИРИНТ» без вскрытия левых отделов сердца на параллельном искусственном кровообращении, что уменьшает время ишемии миокарда.