Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Нарушения функционального состояния и работоспособности при ВИЧ-инфекции у лиц молодого возраста

РГЗ о

г, о '

; ! •'..".) ВОЕННО-МЕДИЦИНСКЛЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЖДАНОВ Константин Валерьевич

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И РАБОТОСПОСОБНОСТИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

у Санкт-Петербург — 1994

(

!' и

Работа выполнена в Восшю-медищшской академии.

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор К. С. Ив,

нов.

Научный консультант — доктор психологических паук профессор М. М. шетшшов.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук профессор Л. Г. Рахманова;

— доктор медицинских паук профессор А. Ф. Подлевскцй.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский медицинский институт имен И. П. Павлова.

на заседании специализированного совета Д 106.03.05 при Воешго-медицш скои академии (194175, Санкт-Петербург, К-175, ул. Лебедева, 0).

С диссертацией можно ознакомиться н фундаментальной библиотеке ака демнп.

Защита состоится

1994 г. в

часо

1994 года.

Ученый секретарь специализированного совет доктор медицинских наук профессор

Ю. И. ЛЯШЕНКС

Подписано в печать 8.02.94 Формат 60X90[/|б- Объем Р/г уч.-изд. л.

Бесплатно

Зак. 1390. Тип. ВАА. 1994

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования определяется нарастающей пан-емией ВИЧ-инфекции, а также нерешенностью многих вопросов этио-огин, патогенеза, клиники, диагностики, лечения,- профилактики и рачебноП экспертизы (Яковлев Г. И. с соавт., 1987; Иванов il С. с оапт., 1989; Романова Л. Г. , Чайка К. А. , 1989; Кожемякин Л. А. с оавт. , 1990; Покрове Ю1й В. В. с соавт., 19GD; Хчитов P.M., Осма-ов С. К. , 1991; U-inn J. ÏA et al. , 1992; Montagnier L. , 1993).

В настоящее время случаи СПИД, который является конечной тадией развития В!№ инфекции, зарегистрировали s большинстве тран мира, причем заСшегаемость неуклонно увеличивается, осо-енно в странах Африки, Азии и в США. Одновременно и в еще боль-ей степени возрастает число людей, зараженных вирусом иммуноде-ицита человека. Это дает основание для вывода о том, что ВИЧ-ин-екция приобрела характер пандемии, борьба с которой правоэглаие-а ЮЗ приоритетной проблемой, имеющей глобальное значение (Адлер .У., 1991; Хаитов P.M., Игнатьева Г. А. , 1092; Чайка H. А., 1Ô92; зпп J. M. , 1990; Marson M, H. , 1993).

Среди многих нерешенных вопросов в проблеме СПИДа сушествеи-ое значение имеют аспекты, касающиеся особенностей поралиния ерьной системы и нарушения высшей нервной деятельности. Лишь в амое последнее время стало известно, что вирус молит непосродс-ьешю поражать нервную систему в результате прямого нейротропно-о действия возбудителя (Покровский В. В., 1937; Верещагин ЕВ. с оавт, 1989; Корина М. В. с соавт., 1989; Budka Н. , 1991; Gallo h., 1931; Durgoss À. et al., 1993; Hall C. et al., 1993).

Однако в литературе имеются сведения преимущественно о гру-ых психоневрологических нарушениях, характерных для стадии вира-энных вторичных проявлений ЕИЧ-инфекции (Gullotta F. et. al., 389; Levy R. M et ,al. , 1090; Vafro L. et al.., 1990; Cinquo P. er 1. , 1903; Klowr P. et al., 1993; Larivr-n S. et a)., 1993). №ш лив, ранние клинические признаки нару&енич функпии нервной сие

biK.ibUO

- г -

темы и высшей нервной деятельности, в том числе связанный с .pea шей личности йа информацию.о заражении и заболевания, изуче-недостаточно. Отсутствуют данные о психоневрологических синдром; в динамике инфекционного процесса и их корреляции с клинически и иммунологическими характеристиками ВИЧ-инфицированных на раан. стадиях бодезни. " Кроме того практически ««разработаны критер оценки професеконалъно-акачимьга функ^дш! и работоспособности mití; цирошшык и больных, что затрудняет проведение врачебной -жопу тизы.

tee вышеизложенное предопределило цчль и задачи настояв работы.

Цель исследования. На основании изучения х рактера и степени нарушения функционального ^состояния органис по взаимосвязи с клиническими и иммунологическими показателя при ВйЧ-мнфекции у лиц молодого щоэраста определить критер оценки профессионально-значимых функций м работоспособности. Задачи исследования.

1. Изучить клинические й иммунологические изменения на ре ных стадиях ВИЧ-инфекшш.

2. Оценить степень, характер и диагностическую ценность «с хсшеврологических нарушений и установить их взаимосвязи с клшм иммунологическими изменениями в динамик1! ВИЧ-инфекции.

3. На основания полученных результатов выделить наиболее i формативные критерии оценки профессионально-значимых функций работоспособности инфицированию и больннх ВИЧ.

Научная новизна.

Впервые проведены исследовании с использованием спсциалы клинико-психологических и психофизиологических методик и усгшк лены особенности нарушения функций нервной системы и высших ги хичеоких ФунгадиЛ isa-разных стадиях заболевания. Выявлены взаим! виги между психоневрологическими и клинико-иммунологическими

- 3 - .

рушениями в динамике инфекционного процесса. Разработана модель клинике- иммунологических показателей в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции. Впервые установлены зкепертно-диагностические критерии оценки профессионально-значимых функций и работоспособности инфицированных и Сольных ВЯЧ.

Практическая значимость. Проведенные клиники-иммунологические- и психоневрологические исследования позволили определить критерии и адекватные методы оценки физической и умственной работоспособности ВИЧ-инфицированных для определения их профессиональной пригодности к некоторым видам трудовой деятельности в целях врачебной экспертизы.

Положения, ви носимые к а защиту.

1. В начальном периоде болезни ведущими причинами нарушения функционального состояния являются реакция личности на информацию о заражении и заболевании на фоне.нейротролного действия ВИЧ На это указывают выявленная тенденция динамики психических и неврологических изменений, отсутствие других-характерных клинико-лабораторных признаков в этой стадии болезни. В дальнейшем, при нрог-рэсскровании инфекционного процесса нейротропизм вируса СПИДа приобретает доминирующий роль. Большое значение имеют оппортунистические инфекции-и новообразования с поражением нервной систем».

2. В стадии первичных- проявлений БИЧ-инфекции наблюдаются нистагм, снижение брютиьк и повышение сухожильных и першетальных рефлексов, расстройства вегетативной иннервации, слабовнражшшс-нарушенин со стороны черепных нервов и диффузные злектроэнцефа-лографические изменения. При переходе в стадию вторичных заболеваний происходит нарастание частоты и выраженности указанных симптомов, пояшшяся патологические рефлексы, -одруодод координации даидотД, «трофические йзменкйия в коре, выявляемые методой компьютерной томографии.

:<. Но дере лрогрзосироваиия ннфзкцвоаного процесса новроти-

И л,; , , ^ у д

ческая симптоматика уступает место постепенно нарастающим псих« тическим проявлениям в сочетании с нарушениями памяти, концентр; ции внимания, активности мышления и, психомоторики, вплоть до ра; вития БИЧ-ассоциированной деменции.

4. Нарастание выраженности и числа клинико-иммунологическ! и психоневрологических нарушений надежно коррелирует с прогресс! рованием заболевания, характеризуя стадию ВИЧ-инфекции. Это по: водяет определять критерии н адекватные методы оценки функци' иального состояния и работоспособности инфицированных'и болып ВИЧ для уточнения их профессиональной пригодности к тому или ш му виду трудовой деятельности.

Реализация работы. Результаты исследован) внедрены в клинике инфекционных болезней ВМедЛ мм. С, М Кирова, специализированных отделениях для БИЧ- инфицированных 1636 Мое ковского окружного, военного клинического госпиталя (г. Подольск) Республиканской клинической инфекционной больницы (г. Санкт-Лете] бург).

По результатам исследований сделано 2 рационализатора«! предложения. Материалы диссертационного исследования испольаова) в руководстве для военных врачей: "Диспансерное наблюдение П] Бич-инфекции" гас мо'рф (1992).

Апробация работы. Материалы диссертации дож жены на Международной конференции по СПИД, раку и ретровирус! человека С С. - Петербург, 1692), научно-практической конференции С< веро-Зопадного региона по актуальным вопросам ВИЧ-инфекции (Но: город,1081), научной конференции по актуальным вопросам клшшче< кой диагностики (С. -Петербург, 1923), ■ 12 научной конференции мол: дых учеши и специалистов ВМедЛ им. С, М. Кирова (1692), на васод! ниях Ленинградского научного общества инфекционистов (1991), по; секции инфекционистов УМС ЦВМУ МО СССР (1991).

По томе диссертации опубликовано 1Г> научных работ.

, (2.УО;

- в -

Объем и структура диссертации., йсеертация наложена на 169 страницах машинописного текста, с-ос ■ 'оит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических реке-юндаций, указателя литературы, включающего 274 источника, в том меле 83 отечественных и 191 варубежных авторов, приложений, 'екст иллюстрирован 59 таблица»«! и , 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования.

Под наблюдением в течение 1988-1993 гг. в клинике икфекцион-1ых болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (г. Санкт-Петербург), в специализированных отделениях для ШЧ-инфицированных 15В6 Московского окружного военного клинического госпиталя ;г. Подольск), Республиканской клинической инфекционной больницы [г. Санкт-Петербург), 2-й клинической инфекционной 'больницы (г. Москва), больницы N30 им. С.Е Боткина (г. Санкт-Петербург) и в городском центре по профилактике и борьбе со ОВД (г. Оанкт- Пзтер-Зург) находились 119 человек, у которых диагноз ВИЧ-инфекции верифицирован обнаружением специфических антител к. вирусу и его отдельным белкам в реакциях иммуноферментного анализа (ИФЛ) и им-муноблотинга (ИВ). У большинства из них заболевание было обусловлено вирусом иммунодефицита человека 1 типа и лишь.у 3 человек (К женщины и 1 мужчина) вирусом иммунодефицита человека 2 типа.

ВИЧ-инфицированные большей частью были представлены мужчинами.молодого Возраста (от 1В до 40 лет) гражданского населения, проживающего в России, выявленных по контакту с заражшншш ВИЧ или по клиническим показаниям, с половым (в частности г'сшеексу-альным). путем инфицирования.

Из 119 человек 47 наблюдались н динамике развития ВИЧ-инфекции. Углубленная оценка функционального состояния осуществлялась двукратно. Причем интервал швду первым и вторым обследованиями

- б -

составлял от 0,5 до 2 лет. При этом у 26 пациентов обшее. состояние и клкниво-лабораторные показатели оставались в'основном ста. Аильными, а у 23 - отмечалось прогрессирование инфекционного процесса, утяжеление общего состояния и переход в следующие етадш' даболевания* В связи с этим суммарное число больных, наблюдавшихся на различных этапах ВИЧ-инфекции, превышало число обследованных лиц и составило 166.

В соответствии с целями и задачами настоящей работы больные группировались в зависимости от фаза ВИЧ-иафекции в саотв'етствш с классификацией В. И, Покровского. При этом группы формировала методом случайной выборки - по мера поступления больных в стационары. Основная группа N1 (ОГ 1) включала 32 человека (19%) в бес симптомиой Фазе ВИЧ-инфекции (НЕ), основная группа MS (ОГ 8) ■ 65 человек (39%) в фазе персистируюшзй генерализованной лимфаде-нопатии (ГСРЛ) - ИВ, основная группа N3 С ОГ 3) - 40 человек {2A7«. в фаз« ША, основная группа N4 (ОГ 4) - ZZ человека (132) в фаз< 11Ш и, наконец, основная группа N5 (ОГ 6) - ? человек (4%) в фа эе развернутого СПИДа (IIIB). Таким обрааом 97 человек (58%) : ({азах ПБ и 1Ш находились в стадии первичных проявлений БИЧ-ин фекции, а 69 человек (487.) в фазах 1Ш, ШБ и ШВ - в стали вторичных заболеваний. Необходимо отметить, чтс^. фаза 1ПБ практи чески полностью соответствует стадии С1Щ-ассоциированного комп лекса (САК, нреСГОШ по классификации "CDCVB03, а фааа ШЛ (п этой же классификации) частично относится к стадии ИГЛ и чаотичн - It САК

Все лица при поступлении в специализированное отделение ле

ч«г>ного учреждения подвергались комплексному обследованию, вклгс

чаввкму клинический осмотр с изучением.неврологического-статуса

лабораторные - общэклинические, биохимические, серологические

иммунологические - исследования. Проводились специальные клинике

психологические и психофизиологические- исследования с исполъэовз

Зак.(ЬУ0.

•• 7 - . .

тем различных приборных и бланковых методик. У 31 ЕИЧ^ инфицированного была выполнена электроэнцефалография (ЗЭГ) и у 10 -компыпгернвя томография (КГ) головного мозга.

Ш клиническим показаниям проводились разносторонние лабораторные и инструментальные .исследования с использованием реакции •„•вязывания комплемента с токсоплазмонным, орнитознш, листэриот ним, микоплазмениш, туберкулезным антигенами; реакции непрямой гемагглгямнации с сальыонелдезным и австралийским (НВзА^) антигенами; реакции Хэнгзнуциу-Дейкера-Шудя-Буннеля-Даьидсона , Пауля Еуннеля, Гофф-Бауэра; реакции Ваесермана с кардиоичгиийБШ гшти геном, Кана, Зак-Витебского, иммунсфлшресценции, иммобилизации бледных трепонем; молекулярной гибридизации дл>! диагностики герпетической и цитомегаловирусной инфекции; общеклинических, биохимических и серологических анализов ликвора; обшеклиничеекмх анализов ночи; копроцнтограшы и ¡'»ала на яйпа глистов, и проетейаие; слюны и мочи на определение плеток, содержащих цитомегаловирус (ЦМВ>; микроскопии мокроты на Рпеишсузиз;саг1пп (РС) и мочи на криптококки и шистоеош; посевов крови, ликвора, мочи, кала, мок роты, со слизистой оболочки ротовой полости на бактериальную мик-рофкору и грибы; реакции Манту; рентгенографии, электрокардиографии, ультразвукового исследования и КГ.

Обще-клинический анализ крови проводился по общепринятой методике и включал определение количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лимфоцитов и СОЭ.

В биохимическое исследование крови входило количественное определение общего бедка .биуретовьм методом и белковых фрагащй методом электрофореза: альбумины, глобулины и у-глобулины.

Серологическое исследование крови на ВОТ выполнялось при помощи ИФЛ и ЦТ, но принятой во всем мире стандартной методике. При этом испольаог-.гишсь следующие тест-систеш: "Антиген", "Вжтор".

"рькомбййан1-Ь,<Ч", "ГЬитоекрин", "Органон", "Зббо-тт", "Да ¡Ьпт",

За к. Г690.

- 8 -

"№лжом", "Беринг", "Оеродаа" и др.

В иммунологический комплекс входили следующие . показате, Т- и В-систем иммунитета: определение количества Т-лимфоцитов (' 31 и их субпопуляций - Т-хелнеров (Т-4) и Т-супрессоров (Т-8), также В-лимфоцитов с помощью метода иммунофлюоресценции или лямфоштотоксическом тесте с применением моноклинальных антип (Клжемякин Л. А. с соавт. ,1987) коэффициента соотношения Т-лимф цитов •- Т-хелперы/Т-супрессоры (Т4/Т8); реакции торможения мигр. ции лейкоцитов с, конканавалиноы А (ПМЛ о Кон А) по метод» Лж. Бендиксеи и соавт. (1980) в модификации Е Г. Морозова и В. X. X винсона (1980); иммуноглобулинов (Ig) классов G.M, А методом про; той радиальной иммунодиффузии no G. Mancirii.. et al. (1965); циркул. ругоших иммунных . комплексов (ЦИК) по метрду, предложение] Ю. А. Гриневичем и А. Н. Алферовым (1981),

Особое значение придавалось специальному клинико-психолог: ческому и психофизиологическому обследованию с помощью различи: методик, которые делят на две группы - приборные и блаквойые. этот комплекс входили следующие исследования: 1б-факторный ли постный опросник - 16-ФЛО (Cattle R.B. et al. , 1970); Стандарт: вированный метод исследования личности - СШ1Л (Hathaway S. R. , Klfjioy J. Ch. , 1971); оценка непосредственной ц-отсроченной пам ти; расстановка чисел; сложение в уме; определение критическ частоты слияния световых мельканий (КЧСЩ; сенсомоторной реакц на световые раздражители, включавшей сложную сеясомоторную pea шда с выбором (ССРв) и сложную сенсомоторную реакцию с диффере цировкой (ССРл); реакции на движущийся объект (РДО); те пинг-тест; кистевая динамометрия, включавшая определение макс мольного мышечного усилия, способности к удержанию максимально мышечного усилия, воспроизведения заданного мышечного усилия (С ров И. А. , 19??)..

Статистическая обработка цифровых данных осуществлялась м

Элк.

тодом вариационной статистики с помощью табличного процессора SuperOa3e4 (Лит вин О. Ф. , 1991) и пакета прикладных программ для биомедицинских исследований Statgraphics (Григорьев С. Г. с со-авт. , 1992) на персональном компьютере IBM PC.

2. Результаты собственных исследований.

Длительность инфекционного процесса у ВИЧ-инфицированных колебалась от А месяцев до 10 лет. Было установлено, что между длительностью инфекционного процесса и динамикой ВИЧ-инфекции существует достоверная корреляционная зависимость. 'Гак, через 1,110,2 года в большинстве случаев отмечалась бессимптомная фаза ВИЧ-инфекции С ПБ), через 2,6+0,3 года - фаза Г1ГЛ (IIB),'а формирование СПИДа (I1IB) наблюдалось в среднем через 8,0+0,8 лет (различия достоверны, р<0,05).

Основным признаком, позволяющим дифференцировать стадию бессимптомного носигельства от других стадий ВИЧ-инфэкции, является ИГЛ При регистрации этого с модема било установлено, что в фазе I № димфеденопаткя не определялась. Во всех других группах данный синдром отмечался в 100% случаев.

Лругим относительно ранним признаком ВИЧ-инфекции является гбпатомегалня. Уже в фазе 11В более чем в половине случаев происходило увеличение печени (по сравнению с фазей IIB различия статистически значимы, р<О,Ü0J). В B3Z - ее достоверное увеличение (pcü.Ol) продолжало наблюдаться s фазе IIIA, достигая 100% в фазе развернутого СПИДа.

Следующим по частоте признаком ВИЧ-инфекции окапался синдром гюраления респираторного тракта. При этом можно было отметить достоверные отличии частоты изменений со стороны дыхательных пу-т«и ь Факс IIB (48%) по сравнению с фазой. IIB (13%, р<0,001). В дальнейшем, яри переходе болезни в стадию вторичных заболеваний

имелась лишь тенденция к росту -ишла респираторных заболеваний.

1А«:. П 9 О.

Было установлено, что с наибольшим постоянством выявлялись хрош-ческий рииифарингит - фарингит (50Х) и хронический тонаил-ю (4SX). Значительно реке наблюдались туберкулез внутригрудных ли* ¿этических узлов корня легкого и средостения, милиарный, ии<Ь>ш тративиый туберкулез жегких; хронический бронхит (7,5?»); ootpi бронхит, 0Ç3 по типу рииофарингита (2,5%); пцувмоцистная пневйс ния, остра« егаЬилококковая. пневмония, хронический гайморит, хрс яическиЯ отит (1,ЗЦ.

К концу фаги 1 IB начинал формироваться астенический синдр< (232 в (¡me JÍB), который достоверно нарастал от одной стадии а: болеванин к другой, достигая 100% в фатах ШБ и ШБ.

Остальные важные клинические признаки ВИЧ-инфекции (лихора. ка. дерматологические проявления, дефицит массы тела. поражен; ЖКТ, .спленомегадия) наблюдались главным образом в стадии втори кых. заболеваний. . Так, повышение температуры тела ддительпост. более 1 месяца, начинало определяться только в фазе IIIА (25%). фазе ШБ (86%) лихорадка достоверно нарастала (р<0,001) и в 10 отмечалась в фазе III В.

Следует отметить резко выраженное достоверное нарастал проявлений со стороны кожи и слизистых оболочек до 05% в фа .ШЛ в сравнения с фазой ПБ (р<0,001), до 9Ц- в фаве ШБ и 100% в фазе П1В. При этом наибольшая доля приходилась на канд доа слизистой оболочки ротовой полости (5Щ, к том числе на ка дидоз слизистой оболочки влагалищ - 11% (почти- каждая трот женщина в стадии вторичных заболеваний); себорейиый дермат (302); герпетические высыпания (27%) - herpes simplex (17%) herpes zoster (10%); дерматомюсоэ (25%). Реже наблюдались высып нив rio типу фолликулита (11,32,); нейродермит (8,5%); острокоие ные кондиломы (7,02); сифилитические папулы'( 5,6Х); саркома Fan ши (4,2%); волосистая лейкоплакия (2,8%); псориаз, стрептодервд

ркзомз. острая экзантема, трофические язви нижних конечное!

Ла*. 1$Э0,

- н -

(1,4%). Следует отметигь, что нередко (в 39,4t •случае») у одного человека определялось одновременно два кожных г.аболева»шн; ре»? -три (21,17,) и чс*-ире С2,8%).

Дефицит массы тела начинал определяться только в фазе í í!А (Ж), а в фазах П1Б и 1 ИВ достоверно увеличивался (р<0,0Ш) до 100%. При этом потеря веса ишеч ма«си тела отменачалась в SU случаев в Фазе ША к более WZ тсаы тела (4Э Z) - в фазах II ib и 111В.

Нарушения со сторани 8КГ яостоверяо чаще определялись в фаз* .ШБ егбХ, р<0,01 в .-¿уизнешй с фавой ША) и в фазе ¡l¡g С7Г'., р<0,05). Наблюдакааяси во всех этих случаях хрсшческая длительностью более 1 месяца чаще всего была обусловлена СнЫйа albicans (Ь6%), pe'je - криптоспоридияш < i 2%). Крот того у I больного диарее сопутствовал кандидозяий эзофзпи-

Опленомегалия достоверно чаще (р<0,05) еиагаягись ß l/jae ША OO.t) по сравнению с фазой IIB (11%) и в фазе fiíB í&i") s сравнении с фазой ШБ (41Z).

Результаты общаклииического анализа крови ОБиаетельствоегж, что и фазах 11 Б-III А практически все показатели находились в пределах йчзлологичееких колебаний и различия между ними незначи-телъ.чие. Однако в фазах ШБ и III В наблюдались гораздо более вы-ръденаю я статистически значимые (р<0,05) изменения. 'Гак, достоверно снижались число эритроцитов,. тромбоцитов, лейкоцитов, лимфоцитов а уровень гемоглобина. Напротив, ООО достоверно повышалась.

Не Oü-яо получено достоверных различий на разных стадиях ВИЧ-инфекции при исследовании биохимических параметров крови.

йначатёлъная частота раа личных неврологических признаков ма

стадиях ШЧ-инфекции подтверждала важность и a¡ci,y;>,.a.?.;ov;T.b

лзучинм еа-ого аспекта проблемы. Полученные даииш овидетед'ад'-^о •

timi о том, что уже фаза Сиесиштомшго носитольсю« и Гфг

--j«. i * а <?„

ев сопровождалась определенными неврологическими расстройствами (в 41а снижение поверхностных-брюшных рефлексов и в 41% нарушение вегетативной иннервации). Фаза ПГЛ в сравнении с фазой ПБ характеризовалась достоверным увеличением частоты встречаемости нистагма (72%), снижения брюшных рефлексов (72%), повышения сухожильных и периостальных рефлексов с рук и ног (49Х).

По мере прогрессирования инфекционного процесса происходила нарастание симптоматики. При атом достоверно чаще (р<0,01) неврологические нарушения отмечались в фазе ША (55%) по сравнению с фазой ПБ, а в фазе ШБ (86%) - с фавой 1 НА, достигая 100?. я фазе развернутого СПИДа. Однако имелись такие симптомы, которые наблюдались преимущественно в стадии вторичных заболеваний. Ими являлись патологические рефлексы с рук и ног (,36% в фазе IIIБ с 88% в фазе ШВ, р<0,05) и нарушение координации движений (207. £ фазе ША и 50%. в .фазе ШБ, р<0,05).

ЭЭГ выявила различные изменения биоэлектрической активности у 74£ БИЧ-инфицированных, которые можно было охарактеризовать кан умеренные, диффузные, с преимущественным тралением коры и ствола головного мозгй.'

При КТ головного мозга изменения были установлены в 38% случаев только в ШБ и ШВ фазах ВИЧ-инфекции. /1ри этом определялись атрофические процессы диффузного и локального (коры головного мозга, мозжечка) характера. Результаты КТ подтверждали данные клинико-неврологического осмотра в 67% случаев, электроэнцефалографии - в 50%.

Известно, что иммунодефицит является главным звеном патогенеза ВИЧ-инфекции, а ключевая роль в формировании иммунных реакций принадлежит Т-лимфоцитам. Полученные данные свидетельствовал! о достоверном снижении (р<0,05) общего количества Т-3 у ВИЧ-инфи-

о

цировашшх уле в фазе ПВ ((1,2210,08) -10 /л) по сравнению сс

здоровыми лицами. Еще большее снижение Г-лимфоцитов отмечалось 1

5з«с ./590.

•а-><> П 1Б и, особенно, в фазе III В ((0,34+0, о'?) ■ lCr/л, р<0,001).

Количество Т-х<?дперов достопорно снижалось (р<0,05) до (0,58+ l'.\07) ■ 10' /Л НО срнвшшив С ПОКЯЗаТеЛЯМИ здоровых лиц уЛ8 в ({изо i !Б. Такда'имрзлениое уменьшение Т-4 до (0,41+0,03)>loVn отмечаюсь в фазе II 1Д в сравнении с фазой IIB ((0,53+0603) - 103/л, р<

* Q

0,05) и, особонио, в фазе UIB по (0. И Ю.ОЗ)-Ю'/л по сравнению ; фазой 1ПБ (р<0,001). Напротив, количество Т-супрессоров достоверно повышалось (1)<0,01) в Фазах IIB ((0,7U0.09)• loVfl). ИВ (0.74h0,0ft)-Ю°/л) я ША ((0,77+0.^6)-109 /л) в сравнении со здоровыми лицами. Однако по сравнению с Фазой 1ИЛ в фазе П1Б (0,54 + 0,05) -10Г'/л) И с inaofl I КБ в фазе HIB ((0,29±0.06) • 109 'л) содержание Т-8 начинало достоверно уменьшаться (р<0.05).

Соответственно разнонаправленным изменениям Т-4 и T-ß проис-;одшго достоверное уме пыль рис (р< 0,001) коэффициента соотношений Г-лимфоцитов в фазе IIS по сравнению с погазателями здоровых лиц. 1о мере про грассирования инфекционного процесса наблюдалось даль-ipflraee снижетг1 Т4/Т0 и определялись статистически значимые различия (р<0.05) между фазами II В-и IIIA, а также II IÄ и IIIB. •

. В связи с многообразием клинике- лабораторных проявлений при ЗИЧ-инфекции, в практической деятельности нередко возникают затруднения- в определении фазы болезни у инфицированных и больных, ito 01сазывает влияние на выбор тактики лечения. Кроме того, довольно часто наблюдается разобщенность между клиническими и и.мму • гологическими нарушениями, что еще больые затрудняет диагностику. 3 наших исследованиях удалось установить значимую взаимосвязь ленду клиническими проявлениями, иммунологическими изменениями и зталией болезни. На основании проведенного дискримипантного анализа предложены правила, диагностики фазы ВИЧ-инфекции (с досто-зеруостъю от 707. в фазе ША до 100% в фазах IIB и HIB) непосредственно после ПОР1.ЯЧЧОГО осмотра пациента в зависимости от ос-тавных клинико-неврологических симптомов и содержания Т-хелпоров.

к, п.90.

Граыытельныя анализ показателей ио реиулматам 16- <ш у ЕИ1 инфицированных на ртыих етыдняк воловий установил некоторые ста-4иоткчоики значимые отличиа. В частности, в фазе НВ .¿юстоиерньк. различия (р<0, и5) ио ермааш со удороььш лицами определалис! по фактору 1. Эхо могло штерпретирсм^атьса как проявление дуиов huí мягкости, склонности к эмоциональной зависимости и ленском; тину иоьидепчускои адаптации.

lio Mtí\,ч) прогрессированш инфекционного приа&ооа и-переходу : отздак» ьторичишс ааСюдеваний присоединялись ковш признаки. 'Гак ь (¡шо i ПА были установлены достоверные различии (р< О.ОЬ) н фактору Qcí в сравнении со здоровыми дойми, что с учетом абсолют пых наличии показателей в иауч&с-мих группах позволяло еделат &aK.w^4wb»te о снилвнии снмоконтролА и самооценки, недиециплиниро нанести, конфликтности.

В 111В статистически значимые отличия (р<0,05) были ьь налчиы по дикторам i. и О в сравнении со здоровыми людьми. Дашь до/лаг&гы аозьолядй отметить ь состоянии ШЧ- инфицированных не дчарителыюсть, поьшьннуы капрялйийость и треышюсть, корредц-роьаыйИе со склонностью к самэОичишвим и ранимостью, "чуьеи ыши", трудности а отношениях и скеп-гициам установок.

В.иаве развернутого СПИДа были обнаружены достоверные разл) чин (0,ШЬ'р'.йД)5) По факторам Н, Q4 в срыглеаим со здоровыми л шши, a i'a¡utó но факторы* С л Q в сраинении с оГ 3. Это могло и: тс рпро'тироьш'ьел icsíí ■vímti&iss» шюзобюсти к психофизиологически МоСилииации и ддиигДОЬкОМ? ¿акряжгиим, склонность к повышенной и TowasMociit, ttópüasa'tfjiijícwraí, неуъьреицости, беспричинному бесп iü)í«:TL<y, ршодзд^&ашости и эмоцикиальиой |»у*«*»иовеие.ы1йет i/iijüiJibüM дивайй'шюгь (ир^шейре^-лше ни-рмаул морде и n&smcrw aoctu). имршьшюь тйчлй исмсн етш ¿¡ечяоапш кхшчв, ,ñ.. ftrijft «a 'pcUílíitó t:7*i$asui ВйЧ ии&а-ихш. '

i;¡41 <féCJHt&¿!a-№ltn WiítoUapCUS&tfUí

.i J.K

iiww r> СМйЛ уя» й Фаз? ПО по сравнения ее *дброг.>Ат .-hhv>mh яилс-ш с умеет ne иные статистически значимы«? р?оли«ия î.i>.cr«)i ' • Ci. ОГз) лргатгип^ски по вс-м сонорным i pa ис1штив»'М ««ал« Mai Ц'шОоясн .чигпж'нпие г&здичия ои[»>дышп'>ь по >1\-:.ч-Я'-!М ti. Нк и lív ( )>'ü,i/'( ), Milien смратенние, котя достет-ш* pw.vwi ' О. 'Vi ¡i' О, Г'Г>) отмашись по другим ucnoi.'!¡'.'M етгг.лам ПШ ( Г-<!. ЧГ. IV», П., "у:, SO. 'п-р.рк»мшм гласим« обргпом леихоттгхгеп;^ прочп .г.г-ЧЩ.

H i IH наОдедалась тенденция к 11<!:>пачите.лн»"му еиялгкил

н---вгкп'1ток<>й и певучи*» üíjuxoTH'iecHort симптоматики (но cpnrim-IIно с ¡brj?,of» ПБ Г'-.-;:-.аи'1ия статистически не.-чзачиму). достоверна», увелй'кийс (р'0.01) nu racaie Ma в сргш?«лп!и г rt»ywt*fl

рдооорых -лип. ■ '

В дашк-йкем. при переходе в стадию вторичимч 8«fAV№&4mvi были pira моим отятнетичиекп значимые отличия по следу таим «»глот» ННМ аг.алам СММ. Р «ísrire f ПA: P<¡, Ра. Pt, Se (р<0,</3 в грамичпм с ИВ). В ¿¡азе ¡Hß: So цко.05 в сравнении о ША] и ГИ, Pa. !'t (0.001<-р<.0.05 В ергшпении с IIB), fi Hiü ( наргу>.":е I4>v-',*"H nus- изменения по boom основ им.) т'ллаа СЩТО: PI, Sc Цки.и." f сравнении с ШП); Ра, Мл (p<Ü.U5 в орашмпк» с ША); Ну. Si (p'vO.OS с сравнении с ИВ) и Пи (р-;0,05 в сраьнен.ш с ПГ>).

Частотиий знали? изменений по осневнь'м яч'ляам СМИЛ í"i.tv;."> наглядно домонстрпропал динамику псчхических »пруг«иий в ра*< питии ВИЧ-инфекции. Так, заметное повьчкшие значений по даалам '>тг-о-тической триады" (ооотгетстг.енно частотному рлнижу ЬВ.У.т.; РИ.н?. и TyZßX) в фазе бессимптомного ¡¡осительетг.а позволял слолчть. st»; .¡печение о преобладает« в первой стадии ЩЧ-ипФ-жики н&ГФотическоЛ симптоматики, пролпллвтерся репрессией, вт^очдрччуской фнкс;а\к«'а и и^терюндноп писдрсадполск«нностма KsmhwíJiÜi по другим ю'ллнм и этот период забол^исшия нлбдад'шизь гораздо рол».

По сравнен;«» с |]даоЛ Оссстшгошюго исситольстнг» |;.йч ии«;»>к

/J.90,

- 1В -

ции ь стадии вторичный заболеваний ОШ.-ШВ) частотный анали установил .более значительное нарастание психотических симптомов Зс - с 44,47. до 81,3 % (р<0,001), РЬ ; о 28,2% до 63,Й (р<0<001), 31 - с 36,9% до 56,42 (р<С,05), РО - с 25,8 X до 55,£ (р<0,05), Ра - с 20.5% до 51,3% (р<0,01) и Ыа - с 16,7% до 52,6 (р<.0<001), чем невротических; д - соответственно а 58,Ж до 76,2 Нк - с 52,8% до 68,62 и Йу - с 52,82 до 63,9% ( во всех трех злу 'чаях различия недостоверны). Это позволяло сделать заключение преобладании в стадии вторичных заболеваний шизоидных, поихаете нических, интраверсивных, маниакальных и других психопатически проявлений со склонностью к формирований реакций иаранойпльног или "застревающего" тина.

Во многом сходные данные были получены ври оценке покааате лей дополнительных шкал СШЛ Ухо ь фазе ЛБ обнаруженные статис тически .значимые различия (О.ОООкр^О.Об) по всем дополинительнь шкалам в сравнении со вдоровыми людьми позволяли характеризоват группу инфицированных ВИЧ как лиц о более низкой интеллектуальнс направленностью интересов (шкалы Иг, 1ч); неспособных к длитедь ному интеллектуальному напряжению (1е); склонных к делинкьентнос ти - поступкам, которые считаются наказуемыми или, пи общеприш тип нормам, неэтичными (Ое) и не всегда адекватному поведений сопровождающемуся повышенным внутренним напряжением и треьол ностью(1п);. характеризующихся подозрительностью, раздражител! ность», скрытностью (Но) и эмоциональной незрелостью (Ею); пред расположенных к импульсивности, демонстративности поведения (Ну: и накапливанию аффективных переживаний, "злопаштвооти, обидчивое ти (Ер) при одновременной нерешительности, неуверенности, безиш циативностц я пассивности (Оо, Ьр, 1Л), а также кспытываклщ трудности в установлении социальных контактов ( Р04&, Бо, 5г) привыкании к новой обстановке, ноыы требованиям (От).

■ Лалучошше и лойощыо психологических опросников данные иод1

, та

верждались результатами обследования с помощью' псиЯофи-шолопр' " ких бланковых и приборных методов исследования, что позволит.' сделать заключение о снижении у ЕИЧ-инфицированных яепосреде'сзонной и отсроченной памяти; распределения, концентрации и переклю ■чения внимания: активности процессов мышления; подвижности нервных процессов в зрительном анализаторе и коре головного мпуга; а также об изменений темпа, ритма, устойчивости и силы моторного действия.

Необходимо отметить, что психические изменения у ВИЧ-инфицированных (в отличии от неврологических) наблюдались несколько чаше. При этом .отмечалось достоверное нарастание симптоматики (р< <0,05) В Фазе ■ IUA (VOX) по сравнении с фазами НЕ (41 К) и" ПН (49%) и в фазе 11 IB (ЯЙ) по сравнению с IIIA. достигавшее 100% в фазе Ш В.

Необходимо отметить, что наличие неврологических и психических нарушений одновременно определялось в 4ZZ случаев. Учитывая это, мы попытались распределить всех BIPI-инфишровашшх. имекшх . психоневрологические проявления, по группам, согласно классификации. принятой на 2-м консультативном совещании по койропоихиатри-чеекпм аспектам ВИЧ-инфекции в BOG (Женева, 1ЭД0Г.). Эта классификация предусматривает выделение клинических вариантов, обусловленных нейротрошшм действием вируса. Оказалось, что у 362. всех инфицированных и больных выявлялись ВИЧ-асооциировялные слаоовм-р-атенные познавательно-двигательные расстройства.

В фалах ОоссимпОтмиого ноемтельства и ПГЛ, несмотря на довольно частое обнаружение различных психоневрологических - рас стройств, редко удавалось объединить их в какой-нибудь кдиничг-е-кий глричнт (от 3 до ИХ). Это, а тают преобладание на данном этапе заболевания психических нарушений над неврологическими (соответственно 417. и 25% в фазе IIB, р<0,05) и несущественное увеличение их частот» в фазе НЕ (49% -и 43%), в какой-то степени

а як. 1190.

--ltt -

свидетельствовало о значительной роля (может быть да« преобладг

кадей) реакции личности на информацию о заражении и заболевании

нарушении функций нервной системы и высией нервной деятельности

начальном периоде ВИЧ-инфекции. ■

11а стадии вторичных "заболеваний ч фазе ША в ЗВХ и ь фас

ШВ а 682. достоверно чада (0,001<.р<0,05) били установле»

ВИЧ ассоциированные слайовыраженные познавательно-двигатбльт

расстройства. При этом впервые в 141 ь фазе ШВ-выявляла;

ШЧ-ассоциированная деменцм, которая в стадии развернутого СЛЭД

наОлюдадась и 71Z и являлась доминирующей среди других поихоне!

рологичс-ских еимш'омокошшксов . Таким образом, все это (при оч

супиыш присоединения церебральных оппортунистических инфегау

или новообразований) может подтверждать нейротронизм ВИЧ и е;

реалицую роль в патогенезе нейроСГЩа.

Нами установлена значительная вира&чшоеть а мирокий диаш

ьон нарушений психической деятельности, профессионально значим

Функций и работоспособности у БИЧ-инфицированных, причем перед»

■уяи на ранних стадиях болезни. Выполняя свои профессионалы«

обязанности, пациенты а таком состоянии могут совершать ньаде:

ватные действия. В большей степени зто'касается дщ, еапшамош

операторским трудом, и становится особинно актуальным, когда Вй1

инфицированные еще остаются физически трудоспособными. -'

Исходя из полученных данных, могут быть обоснованы векотор]

предложении, касающиеся системы врачебной экспертизы ВИЧ-инфищ

poBaHiiux. D системе врачебной экспертизы при ВИЧ-инфекции целее!

обрасно предусматривать два основных этана: этап клинико-иымук'

логическою ооелйдоьаиия м-этап специального психологического

психофизиологического тестирования. 11а первом этапе все нацмен

проходит- углубленное обследование с определением клшико-неврол

широких и лабораторных (главным образом иммунологических) цок

««•(¿¿».й- Е розульаге устанавливается стадия заболевания. Бее'Ей

13&G

шфшшрованные я фазе МБ (бессимптомное носигельотво) и лицн шернторского труда в 4явах IIB (ПГЛ) и ША по их желанию vni.vr Фодолжать работать и выполнять сбои профессиональные обязанности 5ез изменения категории годности. Больные в фазах П!Би II Iß развернутый СПИЛ! не могут выполнять свои профессиональные обч->аиности, а военнослужащие подлежат увольнению иэ Вооруженных :ил.

ВИЧ-инфицированные операторского труда в фазах ПВ и ШЛ проходят второй этап обследования с использованием всех специальных психологических и•психофизиологических методик. Все лица, находящиеся после второго этана обследования в стадий вторичных заболеваний (I ПА - ШВ), не способны к прежней профессиональной деятельности, требуют/i умственного напряжения (воешгеодужчшие либо должны изменить категорию годности, либо подлолзт увольнению из Воорутенных Сил), Стальные ВИЧ-инфицированные операторского профиля .после второго этапа обследования по их желанию могут'работать и выполнять спои профессиональные обязанности без измен,-»-нин категории годности.

ВЫВОДЫ

t, -Клинические признаки в начальном периоде МЧ-ш^кшга (гепатомегалнл, синдром поражения респираторного тракта) выявляются в фазе ИВ, наряду с яерсист'ирущгй генерализованной лнмфя-денопатией, у поливины больных (52% и 48?.). В стали» вторичных заболеваний происходит увеличение частоты данных клинических признаков (IIIA - и 63%, ШБ - 86% и 68%,' HIB - 1002 и V1X) и их шраяонности, появляются и нарастают астенический синдром (11IA -■ G0%, HIB - 100,%, HIB - 100%), лихорадка (ША - Sfi%, IIIР - 06%, HIB - 100%), дерматологические проявления ППА-85%, HIB - 9U, .IIIB 1002), дефицит масон тела ( 1ПА • да, ШБ - 100%, ШВ - ЮТ), синдром поражения, яелудочно-кишечного

- so -

тракта (¡IIA - SZ, 11IU 86%, HIB'- 71%), спленомегалия i 1 IIA ■ ЙЙ, 11IB41%, i IIB - .86%). ■

ВИЧ-инфекция характеризуется глубокими нарушениями в фув кцйонировннии иммунной .(клеточное и гуморальное звено) системы и&иболыиему угнетению подергается клеточное ЗЕено иммунитета, частности 'f-хелперы, причем глубина этих изменений коррелирует с> стадией ШЧ-инфекции (Т - хёлнеры: IIB - 680+70 /мкл, IIB - 630t3( /шл, I1IA - 41CH3D Ада, 111Б - 330+30 /мкл, HIB - 140+30 /мкл

3. Клинические признаки поражения нервной системы (нистагм снийввив брюшных и повышение сухожильных и яериостаяьпых рефдек сов, изменения вегетативной иннервации) в сочетании со елабойыра «энными диффузными электроэнцефалографическиш иаыенениями отно сятся к-числу ранних проявлений ВИЧ-инфекции и выявляются в фаа так называемого бессимптомного вирусоносительствз у каждого чет вертого. человека (25%) и в фазе нерсистирующей генерализованно. шшфадевопатии почти у половины больных (43%). В стадии вторичны ьаоолеьаний происходит нарастание частоты клинико-иеврологически признаков (.Iii А 55/", II JE - 86Х, Iliö - 100%) и их выраженности, появляются патологические рефлексы,- нарушение координаци двилиний, атрофические процессы в коре головного мозга, выдвляе ше при К'Г.

4. йзкаененш высших психических функций на ранних стадия

ВИЧ инфекции определяются с <зще большей частотой (в фазе бесеими

темного косигельетва - 41%, в фазе нерсистирующей генерализован

ной лшфаденолатии - 492). Они заключаются преимущественно в нев

ритической симптоматике- (ипохоадричиость, депрессия,-, истерич

нсеть), которая характеризует в основном реакцию личности иа ин

формацию о аараж-нии и заболевании. По маре прогресоирования т

фтздюнного процесса, на фоне оставшихся повышенными вначени

мсад 'тл-срогической триады"-, нарастает выраженность собственн

психотических проявлений (ь виде'психопатических, паранойяльных

ä¡satt

- Й1 -

психастенических, шизоидных, маниакальных и интраверсивннх ренк ций) в сочетании с нарушениями памяти, концентрации внимания, активности мышления и психомоторики, вплоть до развития Rífi ассоциированной 'доменции в фазах П1В (14Х) и 1 IIB (712). Частота ■психических нарушений достигает в фазе ГШ 70%, а в фазах 11ТК и ¡IIB они наблюдаются практически у всех больннх.

5. Диагностика стадии ВИЧ-инфекции Í с достоверностью от 70Х в фазе ША до 100% в фазах ИВ и HIB) г.овмояш уко послр первого осмотра пациента при использовании специально-раэработаннм* гатемптико-статистических моделей, учитывающих множественные взаимосвязи клинических, иммунологических и психоневрологических признаке«.

6. Комплекс клиникЬ-иммунологнческих и психоневрологических критериев. предложенный для оценки функционального состоянии, работоспособности »профессиональной пригодности ВИЧ-инфицирован■ пых, обесточивает диф^ренпиродаиний подход к рриюнию вопросов врачебной эксперты и предусматривает два осчоаннх этапа. Первый из них (клинике-иммунологическое обследование) проходят ВИЧ-инФи цированнме любой профессии, а второй (специальное клиника-исихо-логическое' и .психофизиологическое тестирование) - только лица операторского труда в фазах ПВ и ША,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕ1ШШАЦШ

Критериями опенки функционального состояния и работоспособности ВИЧ-инфицированных для определения их профессиональной при годности к той или иной трудовой деятельности (проведение -воон--HQ-врачебной или врачйбно-трудовой экспертизы) являются: длительность инфекционного пррцесса, персистирующая генерализопанная лимфаденопатия, лихорадка, дефицит массы тэла, дерматологические проявления, синдром поедания рпепираторного тракта, диареи, ге-патосплеяомогалия, астенический шнгдроч, норрологические iwpyroe-

Л а к., i Л D tí

иил, психические расстройства (ипохондричность, депрессия, исте ричноеть, . психопатия, паранойя, психастения, шизоидность, мания интр,^версия), снижение памяти, концентрации внимания, активное! мышления и психомоторики, содержание Т-хелперов.

Показанием к проведении психотерапии и психокоррекции выяв ленных нарушений функций нервной системы-и высшей нервной дея телыюсти у ВИЧ-инфицированных являкд'ся устойчивые астено-невро тичеекме изменения с прогрессивным нарастанием ипохондрическо фиксации и депрессивных проявлений в сочетании с постепенным сни «гнием психической адекватности и усилением психотических наруше ний на фине шеокой суицидальной "готовности" и признаков демен ции.

СШСОК РАБОТ, 0ПУБЛИК0ЙАН1-Ш ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. ¡ршическан характеристика лиц, аодоарительных на инфекци БИЧ // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного об щ^ства слушателей Ьоешю-медицинокой академии им. С. М. Кирова. - Л. 1990. - 0. 85.

Некоторый аспекты стационарного обследования лиц, подозри те льных на ВИЧ-кнфицироианность // {¿¿териалы 18 окружной науч но-практической конференции врачей Ленинградского военного округ "опыт медицинского' обеспечения войск округа". - С. 12Е

(.соавт,. Иванов КО, , Лобаин Ю.В. , Кавел&цов А. Ю.).

3. К вопросу, об углубленном обследовании лиц, серопозитивнь при первичном иымуноферментном анализе на инфекцию ВОТ // Мед! цшь-кая помощь инфекционным Сольным в условиях жаркого климата 1'ирно-нустшшой местности / Центр, воен.-мед. упр.; Под обш, род Илыювь К С. - И.: Б. V!. , 1У90. - С. 66-70. (сскитг. Иванов К. 0. , ЛоС з.1Н к!)- В , ЕОЬЬЛЙИОВ А. К1 , ШгйСьК В. В.},

4 ОеронодИтаьносгь в ЫА ян 1314 нжЯ'ми») как неепецифяческ* маркер вторичного ммнуиод?фицнга // 1..;1 ш,а п ОорьОа со ОШ

- R3 •в СССР. - Л. . 1990. - 0. 61. (coa кт. Ивановне'. 1*\,иг»сог« Я. i' Лобзин Ю. Б. , Шейбак а В. , Кпвеленон А. Ю.).

5. Иммунологические нарушения при ЭГИадфекнии // Тезисы гк ладов итоговой конференции военно- научного общества едутчтолп4 Роенио-модицинской академии им. С. М. Кирова. -■ Л. ,1991,- С.0-'

6. Психоневрологические наруаения у больных ИГЧ- инФок.-ш^й <'> Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного с^ргггг-ч слушателей Воснно- ыолицинсний академии им. С. М. Кирова. Л ,

С.

7. ОШИЬ психопдао.тлчпесгсий анализ // Психол. #урн. - юг<1. T.1L', N4,- с. 80 -W3. (соавт. Решетников М. М.).

0. Психоневрологические нарушения на ранних стадиях МЧ- ин -фекции // Материалы líf научной конференции молодых ученых и сп»' • циояиптов Воетю-мелишшсютй академии им. С. М. Кирова. - ого. , ню", с. 41.

У. Диспансерное наблюдение при БИЧ - тМекцин: Метод, руководи что / Гл. воен. -мед. упр. обгед, Воор. сил СШ'; Под общ. ред. Санина Ю. Н. - СЛЮ. . НШ. - 90с.

. to. Cpwial psvohoneurologiо studies он HIV-infer. U an /.' Intorn, cont", on AID", cancer and human re tro virusa: Program m<\ abstracts. - St. -Petersburg:, 199Я. - P. P4. (co-autlwis lvanov К. Я , Loba in У, V. ).

И. Сносов диагностики вторичного иммунодефицита // ОСтршн; изобретений и рационаяиоагорских предложений. - ода. .¡;№3.-Рып. VA. - С. КО. (соавт. Иванов К. С. , Лобзик Ю. В. ).

ilí. Способ оценки Функционального состояния больных twi-m; (|»зкци«й // Сборник изобретений и рационализаторских продл.ж<!жи\ СЛО. .1993.-- Вып. 24. - С. GJ. (соавт. Решетников М. М. . ЛоС-вин 'ft К ) ■ х 13. Определение поверхностного антигена гипуеного грцагита В у серопг>ло:Ч!тельных на ВИЧ-ННфэшго // Кт>ригин КО окружной на учно-практической конференции врачей Ленинградского «¡/»иного nit

-» »»• i Л 9 Ú ■

- S4 -

руга "Актуальные вопросы совершенствования медицинского ооуспече-ния ьойик округа". - СШ. ,'1993. - С. 71-72. (соавт. Бельгесов JÍ.B.).

14. Нормативность психошвролзгических исследований при БИЧ-инфекции // Материалы 20 окружной научно-практической конференции врачей Ленинградского военного округа "Актуальные вопрось совершенствования медицинекого обеспеченна войск округа". -0)10. ,1093. - С. 72-73. (eoa¿T. Иванов КС., Лобзин КГ В. , Решетнико! LL U. ).

15. Особенности клинической диагностики в динамике ра^зити? ВИЧ-иафеюцш // Актуальные вопросы клинической диагностики. Clio. ,1993. - С. 133-134. (соавт. Иванов К. С., Лоозин Ю. В.).

зак. /590.