Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Нарушения бронхиальной проходимости и структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом

?Г6 од

I ^ СЕН 1929

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

и ¿у

На правах рукописи —

КЛИМОВА Ирина Петровна

НАРУШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С СОПУТСТВУЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 1999

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте туберкулеза МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук В.А. Краснов

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, проф., д.м.н., зав. кафедрой ФУВ С.М. Гавалов кандидат медицинских наук М.В. Федорова

Ведущее учреждение:

Сибирский Государственный Медицинский Университет, г. Томск

Защита состоится ¿¿ОТ 1999 г. в часов

на заседании Диссертационного совета К 084.52.01 при Новосибирском медицинском институте. Адрес института: 630091, Новосибирск, Красный проспект 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института. о ^^ Автореферат разослан ¡999 г

Ученый секретарь диссертационного совета К 084.52.01 к.м.н. Н.Г. Патурина

/

Актуальность проблемы. В последние годы эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России, в том числе и в Новосибирской области, значительно ухудшилась (Хоменко А.Г., 1997; Урсов И.Г., 1997; Краснов В.А., 1997).

В настоящее время ведущее место среди всех форм туберкулеза органов дыхания занимает инфильтративный туберкулез легких (Гавриленко B.C., Хрулева Т.С., 1997).Эпидемиологическая опасность больных с данной формой, сопровождающейся, в большинстве случаев деструкцией легочной ткани и бактериовыделением, общеизвестна (Петрунина М.П., 1987; Корецкая Н.М., Москаленко JI.B., 1997). Одним из факторов, отрицательно влияющим на результаты химиотерапии туберкулеза легких, в том числе и инфильтративной его формы, является нарушения бронхиальной проходимости (Евфимьевский В.П., 1987; Омаров Т.О., 1991; Греймер М.С. и соавт., 1992). Значение обструкции бронхов в осложненном течение туберкулеза возрастает в связи с увеличением удельного веса больных туберкулезом легких, отягощенным сопутствующей неспецифической бронхолегочной патологией. По данным ряда исследователей частота встречаемости хронического бронхита в этой группе больных превышает 80% (Вильдерман A.M. и соавт., 1988; Греймер М.С. и соавт., 1989; Маслова В.Г. и соавт., 1991).

Важность своевременной диагностики бронхиальной обструкции требует широкого применения всех доступных клинической практике диагностических методов и средств (Шергина Е.А., 1990). Анализ данных литературы (Jett J.R., 1988; Биличенко Т.Н., 1992; Дуков Л.Г., Ворохов А.И., 1996) показывает, что применение, ставших уже традиционными, методов спирографии и регистрации параметров кривой «поток-объем» форсированного выдоха (П-ОФВ) подчас не обеспечивают своевременную диагностику проявлений обструктивных нарушений, поскольку позволяют лишь косвенно судить о параметрах сопротивления дыхательной системы.

Одним из методов, позволяющих определять параметры вязкостного дыхательного сопротивления (ВДС), является метод форсированных осцилляции (Зильбер А.П., 1989; F.Simm, 1991; Grant L.S., Scott R.S., 1994). Сведения об опыте применения данного метода у больных туберкулезом легких с сопутствующим ХБ в литературе отсутствуют. В связи с этим остается не решенным вопрос о значимости метода форсированных осцилляций в диагностике бронхиальной обструкции у больных сочетанной патологией.

Актуальной проблемой фтизиатрии является также поиск объективных диагностических и прогностических критериев степени

тяжести патологического процесса и оценки эффективности проводимого лечения. В этой связи представляет интерес изучение структурно-функционального статуса эритроцитов, являющихся интегративной регулирующей системой и занимающих важное место в системе межклеточных взаимодействий (Федосеев Г.Б., 1995). Однако, число исследований, посвященных информативности эритроцитарных нарушений у больных туберкулезом легких и с сочетанной патологией при оценке степени тяжести заболевания, выраженности бронхиальной обструкции и контроля за эффективностью лечения, явно недостаточно (Хоменко А.Г. и соавг., 1990; Каминская Г.О., Абдуллаев Р.Ю., 1993).

Цель исследования. Совершенствование диагностики бронхиальной обструкции у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом путем включения в комплексное обследование метода измерения параметров вязкостного дыхательного сопротивления и исследования структурно-функционального статуса эритроцитов.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние бронхиальной проходимости и определить диагностическую значимость измерения параметров ВДС в комплексной диагностике бронхиальной обструкции у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом

2. Оценить взаимосвязь структурно-функциональных изменений эритроцитов крови с характером туберкулезного процесса и состоянием бронхиальной проходимости у больных указанной категории.

3. Изучить характер изменений бронхиальной проходимости и структурно-функциональных свойств эритроцитов в процессе комплексной терапии у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом.

4. Определить прогностическую ценность показателей бронхиальной проходимости и эритроцитарных изменений в оценке эффективности комплексного лечения больных сочетанной патологией.

Научная новизна.

Впервые на основании анализа результатов комплексного исследования функции внешнего дыхания с применением методов форсированных осцилляций, спирографии и регистрации кривой П-ОФВ показана значимость измерения параметров ВДС в диагностике бронхиальной обструкции у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом.

Впервые у больных данной категории был применен комплексный подход к исследованию структурно-функционального статуса эритроцитов с включением биохимических и биофизических методов исследования. Выявлена взаимосвязь степени выраженности эритроцитарных изменений с клиническим течением основного и сопутствующего заболевания. Показана возможность использования данных о структурно-функциональном состоянии эритроцитов в качестве дополнительного теста для диагностики бронхиальной обструкции.

Степень выраженности бронхиальной обструкции и структурно-функциональных изменений эритроцитов являются информативными тестами для прогноза эффективности комплексного лечения больных сочетанной патологией.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Измерение параметров ВДС методом форсированных осцилляций ' является информативным методом диагностики бронхиальной обструкции у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом с сопутствующим хроническим бронхитом.

2. Методы капиллярной вискозиметрии и определения относительной скорости утилизации глюкозы эритроцитарной взвесью позволяют установить наличие и степень выраженности структурно-функциональных изменений эритроцитов у больных сочетанной патологией. Существует достоверная взаимосвязь выраженности эритроцитарных нарушений с клиническим течением основного и сопутствующего заболевания.

3. Исследование структурно-функционального состояния эритроцитов правомерно использовать в качестве дополнительного теста для оценки тяжести сочетанной патологии и диагностики бронхиальной обструкции.

4. Степень выраженности бронхиальной обструкции и эритроцитарных нарушений является прогностическим критерием

эффективности проводимой комплексной терапии больных сочетанной патологией.

Практическая значимость исследования.

Включение метода измерения параметров ВДС с помощью форсированных осцилляций в комплекс исследования функции внешнего дыхания расширяет возможности диагностики бронхиальной обструкции у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом. Улучшение диагностики нарушений бронхиальной проходимости позволяет своевременно подобрать адекватное лечение.

Апробированный комплекс доступных методов диагностики структурно-функциональных изменений эритроцитов хрови у больных сочетанной патологией целесообразно использовать в практическом здравоохранении. Выраженность эритроцитарных изменений может служить дополнительным критерием в оценке степени тяжести сочетанной патологии и диагностики бронхиальной обструкции.

С целью прогноза эффективности комплексного лечения больных сочетанной патологией необходимо учитывать состояние бронхиальной проходимости и структурно-функциональный статус эритроцитов.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты работы внедрены в практику клинических подразделений Новосибирского НИИ туберкулеза, в стационаре противотуберкулезного диспансера № 1 г. Новосибирска.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании Ученого совета Новосибирского НИИ туберкулеза и кафедры туберкулеза ФУВ Новосибирского медицинского института 18 февраля 1999 года.

Результаты исследования доложены на: научных конференциях Новосибирского НИИ туберкулеза (1995, 1998), Новосибирском научно-практическом обществе фтизиатров (1996), 6-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (1996).

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 161 странице машинописи, иллюстрирована 26 таблицами и 16 графиками. Список литературы содержит 168 источников отечественных и 52 зарубежных авторов.

Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Настоящая работа выполнена по плану НИР Новосибирского научно-исследовательского института туберкулеза. Номер госрегистрации 01.9.50.003486.

Для решения поставленных задач обследован 81 пациент. Из них 50 больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом составили основную группу наблюдения, 31 больной впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких без сопутствующего неспецифического заболевания бронхолегочной системы контрольную группу. Для установления нормативов параметров ВДС обследовано 22 здоровых человека. Изучение структурно-функционального статуса эритроцитов проведено у 30 здоровых лиц.

В основной группе мужчин было 32 (64%) человека, женщин -18 (36%). Средний возраст пациентов в анализируемой группе составил 43 года.

При рентгенологическом обследовании у всех больных основной группы установлен диагноз инфильтративного туберкулеза легких. Ограниченный специфический процесс в легочной ткани в пределах не более 3-х сегментов наблюдался у 56% пациентов, поражение 4-х и более сегментов было зафиксировано у 44% человек. Фаза распада при выявлении туберкулеза констатирована у 62% больных, микобактерии туберкулеза были обнаружены у 56% пациентов. У 88% больных при поступлении в клинику имелись симптомы интоксикации, из них у 27,3% человек проявления интоксикации были выраженными. Наличие кашля различной интенсивности, сухого или с выделением мокроты, отмечали все больные основной группы. На одышку при обычной физической нагрузке жаловались 38% пациентов, при незначительной нагрузке и даже в покое - 10% человек. Бронхологическое обследование проведено 42 больным. Во всех случаях выявлено диффузное неспецифическое поражение бронхиального дерева. Катаральный эндобронхит определялся у 54,8% пациентов, гнойный - у 19,0%, атрофические изменения слизистой бронхов наблюдались в 26,2% случаях.

С учетом данных анамнеза, клинического и функционального обследования диагноз хронического необструктивного бронхита (ХНБ) установлен у 78% больных, хронического обструктивного

бронхита (ХОБ) - у 22%. При поступлении в стационар обострение сопутствующего заболевания наблюдалось у 90% пациентов, фаза затихающего обострения - у 10%. По длительности течения хронического бронхита (ХБ) было выделено 3 группы больных: болеющие до 5 лет- 50% пациентов, 6-10 лет- 26 % и более 10 лет- 24% обследованных. Дыхательная недостаточность наблюдалась у 48% больных: I степени - у 79,2% пациентов, II степени - у 20,8%.

Контрольную группу составили 19 (61,3%) мужчин и 12 (38,7%) женщин, средний возраст больных - 38 лет.

Симптомы интоксикации при поступлении отмечались у 54,8% пациентов контрольной группы, из них у 23,5% человек проявления интоксикации были выраженными. Жалобы на кашель различной интенсивности предъявляли 25,8% больных, на одышку при повышенной физической нагрузке - 6,5%.Ограниченный специфический процесс в легких отмечался у 64,5% пациентов, распространенный - у 35,5%. Фаза распада при поступлении в стационар зафиксирована у 64,5% больных, наличие бактериовыделения установлена в 58,1% случаев.

Основная и контрольная группы по возрасту, половому составу, основным характеристикам специфического процесса (распространенность изменений в легких, наличие распада и бактериовыделения) были репрезентативны. В основной группе наблюдения частота выявления клинических проявлений заболевания была достоверно выше, что было обусловлено отягощающим влиянием сопутствующей патологии.

Лечение туберкулезного процесса в контрольной и основной группах было равнозначным. Химиотерапия проводилась в интермитирующем режиме 2 раза в неделю 3 или 4 противотуберкулезными препаратами с учетом индивидуальной их переносимостью и лекарственной устойчивостью к ним МБТ. Больным основной группы наблюдения проводилось лечение сопутствующего ХБ.

Диагностика нарушений бронхиальной проходимости включала спирографию, регистрацию кривой П-ОФВ, измерение ВДС методом форсированных осцилляций. Указанные исследования проводили с помощью компьютерной системы Custo Vit типа R фирмы Custo med (Германия). При проведении спирографии и регистрации кривой П-ОФВ определяли следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), процентное отношение ОФВ1 и ЖЕЛ (ОФВ1/ЖЕЛ), пик скорости форсированного

выдоха (ПСВ), максимальные скорости форсированного выдоха на уровне 75%, 50% и 25% ЖЕЛ (МСВ75, МСВ50, МСВ25 соответственно). Индивидуальные значения показателей сопоставлялись с должными величинами, разработанными экспертами Европейского союза Угля и Стали (Quanjer Р.Н., 1983). Изменение показателей оценивалось согласно границам норм и градаций выраженности изменений показателей, установленных методическими рекомендациями В.Б. Нефедова (1988), В.П. Евфимьевского (1996). Показатели ВДС исследовались при частоте 8 Гц. Регистрировали следующие показатели ВДС (кПа-л''-c): Rio - ВДС при дыхательном объеме, Rin - ВДС на глубине вдоха, Rex - ВДС на уровне выдоха, Phi -фазовый угол.

У больных впервые выявленным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом проведено изучение структурно-функциональных свойств эритроцитов.

Для исследования структурных изменений в эритроцитарной мембране применен метод капиллярной вискозиметрии. Указанный метод позволяет регистрировать изменение вязкости эритроцитарной взвеси в температурном интервале 34 - 42 °С с целью обнаружения фазового перехода, происходящего в эритроцитарной мембране под влиянием дополнительного температурного воздействия, и отражающего структурные перестройки в мембране (Куницин В.Г. и соавт., 1983).

С целью изучения функциональной активности эритроцитов и выяснения ее связи с фазовым переходом в плазматической мембране было проведено изучение относительной скорости утилизации глюкозы взвесью эритроцитов в температурном интервале 34-42 °С. С этой целью использован модифицированный ферментативный метод определения скорости гликолиза по уровню молочной кислоты (М.Ф. Некрасова, 1988). Принцип метода заключается в измерении изменения коэффициента преломления сильно разбавленной взвеси эритроцитов от времени до момента насыщения при определенной температуре, проводимое посредством интерферометрии.

Изучение состояния бронхиальной проходимости и структурно-функциональных изменений эритроцитов в основной группе проводилось при поступлении больного и на завершающем этапе стационарной полихимиотерапии.

При обработке результатов проведенного исследования использовалась компьютерная техника: программные пакеты MSOffice 95, Statgraphics 2.6, Q-PRO 4.0.

Результаты исследования

Состояние бронхиальной проходимости было изучено у 50 больных основной группы, 31 больного контрольной группы. В группе здоровых лиц были установлены нормативы и границы верхних значений параметров ВДС. Для мужчин и женщин верхние границы нормальных значений параметров ВДС составили: Rfo-0,32 и 0,36, Rin-0,29 и 0,32, Rex-0,38 и 0,38, Phi-0,46 и 0,4, соответственно. Средние значения параметров ВДС в группе здоровых лиц составили: Rfo -0,26±0,01; Rin - 0,23±0,01; Rex -0,28±0,01; Phi - -2,7±0,5.

При исследовании функции внешнего дыхания в контрольной группе нарушение бронхиальной проходимости не зафиксировано ни в одном случае. Индивидуальные и средние по группе значения показателей спирографии, кривой П-ОФВ у больных инфильтративным туберкулезом легких без сопутствующего ХБ находились в пределах вариантов нормы. Значения параметров ВДС в контрольной группе достоверно от нормальных значений не отличались и были следующими: Rfo - 0,25±0,01; Rin - 0,23±0,01; Rex -0,27±0,02; Phi - -2,0±0,6.

У больных основной группы наблюдения отмечались патологические сдвиги показателей спирографии, кривой П-ОФВ и параметров ВДС. По данным спирографии и кривой П-ОФВ нарушение проходимости бронхов зарегистрировано у 70% пациентов основной группы наблюдения, повышение параметров ВДС зафиксировано у 66% больных. Не выявлено существенного влияния распространенности специфического воспаления, наличия деструктивных изменений и бактериовыделения на частоту выявления измененных показателей спирографии с регистрацией кривой П-ОФВ и параметров ВДС. Частота выявления обструкции бронхов была отчетливо взаимосвязана с длительностью течения ХБ более 10 лет и наличием выраженного интоксикационного синдрома, обусловленного не только специфическим процессом, но и обострением сопутствующего неспецифического заболевания.

С целью оценки информативности метода измерения параметров ВДС для диагностики бронхиальной обструкции при сочетанной патологии была изучена частота выявления измененных показателей спирографии, кривой П-ОФВ и параметров ВДС, проведен корреляционный анализ показателей данных методов и сравнение результатов их применения у больных основной группы.

В результате проведенного анализа частоты отклонений от должных величин показателей спирографии и кривой П-ОФВ было установлено, что наиболее часто снижались значения показателей

0ФВ1, МСВ50, МСВ25 (42, 56 и 70% случаев соответственно). В целом по группе изменения параметра Rfo выявлялось в 66% случаев, Rin - в 64%, показатель Rex был изменен в 62% случаев, Phi - у 66% больных. Как правило, в 94% случаев, одновременно изменялись 3-4 параметра ВДС. По частоте выявления измененные параметры ВДС уступали только показателю МСВ25.

Проведенный корреляционный анализ показал наличие достоверной (Р<0,05) связи между параметрами ВДС и показателями спирографии и кривой П-ОФВ, традиционно используемыми для диагностики нарушений бронхиальной проходимости. Для параметров Rfo, Rin, Rex выявленная связь носила отрицательный характер(Р<0,05).

При изучении зависимости изменений параметров ВДС от степени выраженности бронхообструкции установлено, что при нарастании степени выраженности нарушений бронхиальной проходимости отмечается увеличение частоты выявления измененных параметров ВДС.

В ходе дальнейшего исследования нами проведено изучение диагностической значимости в выявлении бронхиальной обструкции метода измерения параметров ВДС и исследования структурно-функциональных свойств эритроцитов. С этой целью больные основной группы наблюдения были разделены на две подгруппы. В качестве критерия дискриминации использованы спирографические показатели.

1-ю подгруппу составили 35 (70%) человек, у которых нарушения бронхиальной проходимости были выявлены методами спирографии и регистрацией кривой П-ОФВ. Умеренная степень бронхиальной обструкции диагностирована у 27 (77,1%) больных, значительной степени - у 8 (22,9%). В 1-й подгруппе повышение параметров ВДС отмечено у 23 (65,7%) пациентов. Значения измененных параметров ВДС в 1-й подгруппе составили: Rfo -0,53±0,03; Rin - 0,46±0,03; Rex - 0,62±0,05; Phi - -10,9±1,6 и были достоверно (Р<0,01) выше, чем у здоровых лиц.

2-я подгруппа представлена 15 (30%) больными, у которых значения показателей спирографии и кривой П-ОФВ находились в пределах вариантов нормы. У 10 (66,7%) больных во 2-й подгруппе значения показателей ВДС превышали верхнюю границу нормы (Р<0,05) и составили Rfo 0,45±0,03; Rin - 0,4±0,03; Rex - 0,48±0,04; Phi - -6,7±1,3. Однако, средние значения Rfo, Rex, Phi были ниже аналогичных значений у больных 1-й подгруппы (Р<0,05).

Клииическое сопоставление больных 1-й и 2-й подгрупп показало, что достоверного отличия по характеристикам специфического процесса между данными подгруппами нет. Напротив, при анализе сопутствующей патологии установлено, что у больных 1-й подгруппы достоверно чаще наблюдалась более тяжелая форма ХБ (ХОБ) и развитие осложнений в виде дыхательной недостаточности, хронического легочного сердца. Во 2-й подгруппе у всех больных был установлен диагноз ХНБ, длительность течения которого в большинстве случаев не превышала 5 лет, наличие дыхательной недостаточности зафиксировано только у одного пациента. Таким образом, можно считать, что повышение параметров ВДС может наблюдаться уже на ранних этапах развития ХБ, что является важным с практической точки зрения, так как позволяет своевременно диагностировать бронхиальную обструкцию и подобрать адекватное лечение.

Таким образом, в результате проведенного исследования состояния проходимости бронхов у больных сочетанной патологией установлено, что бронхиальная обструкция у данной категории больных была обусловлена сопутствующим хроническим бронхитом и регистрировалась по данным спирографии и кривой П-ОФВ у 35 (70%) пациентов. Измерение параметров ВДС является информативным методом диагностики, обеспечивающий выявление нарушений бронхиальной проходимости дополнительно у 10 (20%) больных и позволяет тем самым увеличить частоту обнаружения бронхиальной обструкции у больных инфильтративным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом до 90%.

С целью определения диагностической и прогностической значимости в оценке тяжести патологического процесса и бронхиальной обструкции проведено изучение структурно-функциональных свойств эритроцитов крови у больных сочетанной патологией.

Применение методов капиллярной вискозиметрии и определения относительной скорости утилизации глюкозы взвесью эритроцитов у 30 здоровых лиц показало, что возрастание вязкости эритроцитарной взвеси, являющееся отражением структурных изменений в мембране типа фазового перехода, наблюдается в области среднефизиологических температур (Т=37 или 38 С). На рис. 1 представлен график зависимости вязкости эритроцитарной взвеси от температуры у здоровых лиц при Тс=38 °С. Максимальное количество утилизируемой взвесью эритроцитов глюкозы регистрируется при Т=37 или 38 С. На рис. 2 представлен график изменения коэффициента

преломления при различных температурах у здоровых лиц с температурным оптимумом при Т=38 °С. Изменение коэффициента преломления (Лп-10"5) в точке термотропного фазового перехода составило 4,95±0,45-10"5

5,4

4 : , . > •^■шшг^соспо^см

ОСООММгО'Ч'Ч-'^Г

Температура, ТС

Рис. 1. График зависимости вязкости взвеси эритроцитов от температуры ( / ТС) у здровых лиц. Тс=38 С.

Время (сек)

40, 41 С —Ж-38 С

Рис. 2. График зависимости скорости утилизации глюкозы от времени у здоровых лиц, Тс=38 С.

У 19 (38%) обследованных больных сочетанной патологией структурные изменения плазматической мембраны проявлялись в виде появления одного аномального фазового перехода в области низких или высоких температур. У 14 больных изменения структуры эритроцитарных мембран проявлялись как сдвиг точки фазового перехода в низкотемпературную область (Т=35 или 36 °С). Максимальное количество утилизируемой глюкозы взвесью эритроцитов у данных больных (An/t =3,42+0,46 -10'3, Р<0,05) регистрируется при Т=36 °С, и совпадает с точкой фазового перехода. Количество утилизируемой глюкозы составляет около 70% такового в точке температурного оптимума у здоровых лиц. У 5 человек фазовый переход в эритроцитарной мембране наблюдался в высокотемпературной области (Тс=40 °С) Максимальное количество утилизируемой взвесью эритроцитов глюкозы наблюдается при при Т=39,5 °С, (An /t=3,48±0,47-

10"5 , Р<0,05) и составляет около 70% от нормы. В данном случае отмечена тенденция к сближению точки фазового перехода и температурного оптимума утилизации глюкозы

У 31 (62%) больного зарегистрировано два аномальных фазовых перехода: один фазовый переход был смещен в область низких температур (Т = 35 или 36 °С), второй - в область высоких температур (Т = 39 или 40° С). Количество утилизируемой глюкозы при Т=36 и 39,5 °С ( An/t = 3,0+0,42-10 '5 и 3,12±0,42-10 "5, соответственно) было достоверно (Р<0,05) больше, чем при других исследуемых температурах и составило около 60% от нормы. Отмечено совпадение температурного оптимума утилизации глюкозы и точки фазового перехода в низкотемпературной области и сближение их в области высоких температур.

Таким образом, полученные в ходе исследования кривые зависимости вязкости эритроцитарной взвеси от температуры существенно отличались как от нормы, так и между собой по важнейшим признакам: критической температуре (Тс), при которой фиксировалось увеличение вязкости, числу термотропных фазовых переходов.

Для утилизации глюкозы эритроцитарной взвесью у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом был характерен сдвиг температурного оптимума процесса в область высоких и/или низких температур и сближение его с положением точки фазового перехода. Выявленная «синхронизация» изменений динамической структуры плазматической мембраны и активности ферментных систем

утилизации глюкозы выявлена и у здоровых лиц. Однако, уровень метаболизма глюкозы, установленный нами у больных сочетанной патологией, протекал на более низком уровне по сравнению с нормой.

При изучении структурно-функциональных нарушений эритроцитов у анализируемых больных была обнаружена определенная зависимость этих нарушений от клинического течения как основного, так и сопутствующего заболевания. На выраженность эритроцитарных нарушений оказывает влияние распространенность специфического процесса в легких, наличие выраженного интоксикационного синдрома, тяжесть сопутствующего ХБ. С учетом клинической характеристики больных менее выраженными (I тип) считали изменения, характеризующиеся появлением только одного аномального фазового перехода. I тип эритроцитарных изменений, зафиксированный у 19 пациентов, был характерен для больных с ограниченным специфическим процессом в легочной ткани. У большинства больных установлен в качестве сопутствующей патологии диагноз ХНБ, длительность течения которого не превышала 10 лет. Более выраженные изменения (II тип) сопровождались появлением двух аномальных фазовых переходов, а также более низкими значениями скорости утилизации глюкозы взвесью эритроцитов. Данный тип эритроцитарных изменений характерен для больных с распространенным инфильтративным процессом в легких и выраженным интоксикационным синдромом. Выраженные эритроцитарные изменения наблюдаются у больных с ХОБ, осложненным дыхательной недостаточностью и развитием хронического легочного сердца.

Выявлена взаимосвязь типов эритроцитарных изменений и нарушений бронхиальной проходимости. Установлено, что более выраженные эритроцитарные изменения (II тип) преимущественно регистрируются у больных 1-й подгруппы, у которых наблюдаются патологические сдвиги показателей спирографии, кривой П-ОФВ и более значительное повышение параметров ВДС. Существует достоверная связь данного типа структурно-функциональных изменений эритроцитов с наличием и степенью выраженности бронхиальной обструкции (Р<0,01). Данный факт подтверждается достоверной корреляцией (Р<0,01) II типа эрироцитарных нарушений с наиболее часто выявляемыми измененными параметрами спирографии и кривой П-ОФВ. Менее выраженные структурно-функциональные нарушения (I тип) характерен для больных 2-й подгруппы, у которых не отмечено изменений показателей спирографии и кривой П-ОФВ, а повышение параметров ВДС было менее значительно.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких с сопутствующим ХБ имеются структурно-функциональные изменения эритроцитов, степень выраженности которых может служить объективным тестом, позволяющим определить тяжесть сочетанной- патологии, диагностировать и характеризовать выраженность бронхиальной обструкции.

Контрольное исследование состояния бронхиальной проходимости и структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных сочетанной патологией проводилось на завершающем этапе стационарной химиотерапии.

При контрольном исследовании нарушение бронхиальной проходимости, установленное методами спирографии, регистрацией кривой П-ОФВ на момент контрольного обследования выявлялось у 60% больных, из них у 70% пациента бронхообструкция была умеренной степени выраженности, у 30% - значительной. Установлено, что частота выявления и степень выраженности бронхиальной обструкции на фоне традиционно используемых методов лечения практически не изменились. Отмечено, что нормализация бронхиальной проходимости, зарегистрированная только у 6 (17,1%) человек, наблюдалась у больных с исходной бронхообструкцией умеренной степени выраженности (г=0,672, Р<0,01) и согласовывалась с хорошей эффективностью лечения ХБ (г=0,383, Р<0,01). Обструкция бронхов значительной степени носила стойкий характер (г=0,750, Р<0,01), не зависящий от исходной распространенности специфического процесса и наличия деструктивных изменений в легких. Что касается диагностической значимости исследования параметров ВДС, то при контрольном обследовании была выявлена высокая частота обнаружения измененных параметров ВДС, зарегистрированная у 35 (70%) больных. В результате корреляционного анализа установлено, что повышение параметров ВДС носит стойкий характер (г=0,587, Р<0,01), не зависящий от влияния исходных характеристик туберкулезного процесса. При контрольном обследовании сохраняется достоверная корреляция параметров ВДС с показателями спирографии и кривой П-ОФВ.

Следует подчеркнуть, что сохранение уровня частоты выявления измененных показателей спирогрфии. кривой П-ОФВ и параметров ВДС на стадии инволюции специфического процесса и ликвидации интоксикационного синдрома, а также независимость динамики показателей бронхиальной проходимости от исходных

характеристик туберкулезного процесса свидетельствует в пользу высказанного нами ранее предположения о связи нарушений проходимости бронхов с сопутствующим ХБ.

Изучение структурно-функциональных изменений эритроцитов в динамике показало, что у всех больных сочетанной патологией сохраняется один или два аномальных фазовых перехода в эритроцитарной мембране и снижение скорости утилизации глюкозы эритроцитарной взвесью.

У 30 (60%) больных наблюдалась улучшение эритроцитарных изменений, выражающееся в появлении точки фазового перехода в области среднефизиологических температур, как у здоровых лиц, или исчезновение одного из аномальных фазовых переходов. У 20 (40%) пациентов на момент контрольного обследования положительных сдвигов не произошло. У этих больных сохранялись исходные эритроцитарные нарушения.

Выявлено, что исходная распространенность специфического процесса и наличие деструктивных изменений не оказали достоверного влияния на динамику структурно-функционального состояния эритроцитов. При определении взаимосвязи динамики эритроцитарных нарушений с исходным состоянием бронхиальной проходимости установлено, что улучшение структурно-функциональных свойств эритроцитов наблюдалось преимущественно у больных 2-й подгруппы, у которых наблюдались исходно меньшие функциональные потери. У больных 1-й подгруппы положительная динамика эритроцитарных изменений наблюдалась достоверно реже. Отсутствие улучшения структурно-функциональных свойств эритроцитов было взаимосвязано также с неблагоприятным течением ХБ, заключающимся в отсутствии стабильной ремиссии заболевания (г=0,401, Р<0,01) и сохранении обструкции бронхов значительной степени на момент контрольного обследования (г=0,361, Р<0,01).

При оценке связи структурно-функциональных изменений эритроцитов с состоянием бронхиальной проходимости была подтверждена клиническая значимость II типа эритроцитарных изменений для диагностики наличия и степени выраженности бронхиальной обструкции.

В результате анализа эффективности комплексного лечения больных основной и контрольной групп установлено, что у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких с сопутствующим ХБ наблюдаются худшие результаты лечения по сравнению с больными инфильтративным туберкулезом легких без сопутствующего ХБ. Средний срок негативации мокроты составил в

контрольной группе 1,7±0,2 месяца, в основной - 2,5±0,3 месяца, Р<0,05. Ликвидация деструктивных изменений в легочной ткани произошла у больных контрольной группы в сроки 3,1±0,3 месяца, что на 1,2 месяца быстрее, чем у больных основной группы наблюдения, Р<0,01. Таким образом, у больных сочетанной патологией были отмечены более длительные сроки прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада.

Установлена взаимосвязь эффективности лечения больных инфильтративным туберкулезом легких с сопутствующим ХБ с состоянием бронхиальной проходимости и структурно-функциональным статусом эритроцитов. На ранних этапах лечения это проявлялось в замедлении ликвидации симптомов интоксикации, отсутствии или удлинении сроков снятия обострения ХБ у больных с бронхиальной обструкцией и структурно-функциональными изменениями эритроцитов большей степени выраженности. Так, в 1-й подгруппе у больных сочетанной патологией сроки исчезновение симптомов интоксикации составили 3,2±0,2 недели, во 2-й подгруппе -2,3±0,2, Р<0,05. В результате проведенного лечения полного купирования обострения ХБ удалось достичь у 33 (73,3%) больных сочетанной патологией. Во 2-й подгруппе ликвидация обострения ХБ достигнута в 100% случаев. У 12 человек 1-й подгруппы не удалось добиться стойкой ремиссии ХБ. У этих пациентов наблюдалось непрерывно-рецидивирующее течение сопутствующей патологии, требующее повторных курсов целенаправленного лечения.

Установлена четкая взаимосвязь более значительных функциональных потерь и выраженности эритроцитарных изменений с более длительными сроками санации мокроты и репаративных процессов в легочной ткани. Средние сроки прекращения бактериовыделения в 1-й и 2-й подгруппах составили 2,9±0,3 и 1,8±0,3 месяца, соответственно (Р<0,05). Закрытие полостей распада в сравниваемых подгруппах происходило в сроки 4,7±0,3 и 3,6±0,3 месяца, соответственно (Р<0,01). У 7 (22,6%) больных сочетанной патологией полной ликвидации деструктивных изменений в легочной ткани на этапе химиотерапии достичь не удалось. При анализе причин отсутствия закрытия полостей распада установлена значимость такового фактора, как снижение показателей спирографии и кривой П-ОФВ, соответствующих значительной степени бронхиальной обструкции. У больных с нарушениями проходимости бронхов, выявляемых на основании только повышенных значений параметров ВДС, и с менее выраженными структурно-функциональными

изменениями эритроцитов проведенное лечение оказалось более эффективным.

Таким образом, исходные патологические сдвиги показателей спирографии, кривой П-ОФВ и более значительное повышение параметров ВДС, а также взаимосвязанные с ними выраженные эритроцитарные нарушения целесообразно использовать в качестве дополнительных критериев прогноза эффективности лечения специфического процесса и сопутствующего ХБ.

ВЫВОДЫ

1. Бронхиальная обструкция у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких обусловлена преимущественно сопутствующоим хроническим бронхитом и выявляется по данным спирографии и регистрации кривой П-ОФВ у 70% больных.

2. Измерение параметров ВДС методом форсированных осцилляций является информативным методом диагностики обструкции бронхов и повышает частоту ее выявления на 20%.

3. У больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом установлена взаимосвязь структурно-функциональных изменений эритроцитов с характером специфического процесса и клиническими проявлениями хронического бронхита. Степень эритроцитарных нарушений коррелирует с выраженносью интоксикационного синдрома, распространенностью специфического процесса в легочной ткани и тяжестью сопутствующей патологии.

4. Выраженные эритроцитарные нарушения правомерно использовать в качестве дополнительного теста для диагностики бронхиальной обструкции у больных указанной категории.

5. На фоне традиционно используемых методов лечения достоверного улучшения бронхиальной проходимости у больных сочетанной патологией не отмечено. Патологические сдвиги показателей спирографии, кривой П-ОФВ и параметров ВДС носят стойкий характер.

6. Динамика эритроцитарных изменений определяется, главным образом, исходным состоянием . бронхиальной проходимости. Отсутствие положительной динамики структурно-функциональных свойств эритроцитов к моменту завершения стационарной комплексной терапии обусловлено стойким характером бронхиальной обструкции значительной степени.

7. Установлена взаимосвязь эффективности комплексного лечения больных сочетанной патологией с состоянием бронхиальной проходимости и структурно-функциональным статусом эритроцитов. У больных с более значительными функциональными потерями и выраженными эритроцитарными нарушениями отмечается замедление клинико-рентгенологической динамики основного и сопутствующего заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики бронхиальной обструкции целесообразно включать в комплексное исследование функции внешнего дыхания измерение параметров ВДС методом форсированных осцилляций.

2. Определение структурно-функционального статуса эритроцитов необходимо включать в качестве дополнительного критерия в комплексное обследование больных инфильтративным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом, что поможет более точно установить степень тяжести сочетанной патологии, диагностировать и характеризовать выраженность бронхиальной обструкции и оценить прогноз заболевания.

3. При построении плана комплексного лечения больных инфильтративным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом необходимо учитывать состояние бронхиальной проходимости и структурно-функциональные изменения эритроцитов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Реологические нарушения свойств эритроцитов крови у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких// Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 6-й.-Новосибирск, 1996,- С.143.( соавт. Е.М. Жукова, Л.В. Музыко).

2. Значимость исследования вязкостного дыхательного сопротивления в изучении проходимости бронхов у больных хроническим бронхитом // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 6-й.- Новосибирск, 1996.- С.489.(соавт. Е.М. Жукова, Л.Г. Вохминова).

3. Изучение реологических нарушений взвесей эритроцитов крови у больных ХНЗЛ с помощью метода капиллярной вискозиметрии// Актуальные вопросы современной медицины. -Новосибирск, 1996. - Т.1.- С.313-315.(соавт. Е.М. Жукова, Л.В. Музыко).

4. Результаты исследования у здоровых лиц показателей вязкостного дыхательного сопротивления, измеренных методом форсированных осцилляции// Актуальные вопросы современной медицины.- Новосибирск, 1997.- Т.1.- С.325-326 (соавт. Е.М. Жукова, Л.Г. Вохминова).

Соискатель

Отпечатано в типографии ЦЕНТРА Fl, г. Новосибирск, Красный пр. 220, корп.2, ком.21 Лицензия на издательскую деятельность J1P № 071549 от 7.11.97 г. Лицензия на типографскую деятельность № 57-15 от 3.12.96 г. Сдано в набор 18.04.99 г. Подписано в печать 19.04.99 г. Формат А5, бумага писчая, 65 г/кв.м. Гарнитура Times. Тираж 100 экз.