Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушение желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Мунов Андрей Юрьевич

Нарушение желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата

медицинских наук

--'^иогцз^д

Москва - 2007г.

003064659

Работа выполнена в медицинском отделе (руководитель — Заслуженный врач Российской Федерации В.В. Волков) Межотраслевого Научно-Технического Объединения «Гранит»

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук A.JI. Чернышев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук А.А. Ильченко

доктор медицинских наук, профессор Р.М. Филимонов

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет (РГМУ)

Защита состоится « 28 » сентября 2007г. в « 13 » часов На заседании диссертационного совета Д.850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

(Адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов 86) Автореферат разослан « 24» августа 2007г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор И.А. Комиссаренко

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Одним из важнейших направлений научных исследований в области гастроэнтерологии в настоящее время является изучение взаимосвязей различных отделов пищеварительной системы, исследование механизмов вовлечения в патологический процесс других органов, что определяет комплексный подход к лечению сочетанных поражений пищеварительной системы (Гребенев А Л 1995г)

Актуальность научных исследований в данном направлении диктуется в первую очередь значительным ростом сопутствующих язвенной болезни (ЯБ) заболеваний, количество которых отчетливо увеличивается как с возрастом больных, так и с продолжительностью язвенного анамнеза Так, по данным А А Крылова (1992г), сопутствующие заболевания среди больных ЯБ в возрасте до 40 лет диагностированы в 6,8% случаев, возрасте 41-60 лет - в 32,5%, в возрасте старте 60 лет - 72,3% Патология гепатобилиарной системы в структуре сопутствующих ЯБ заболеваний находится на первом месте. Согласно данным МЕ Семендяевой с соавт (1993г) у половины больных с ЯБ отмечается патология желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы

И наоборот, у больных с патологией гепатобилиарной зоны также зачастую встречаются заболевания ДПК, так по данным А А Ильченко (2002-2004гг) у больных с холецистолитиазом ЯБ ДПК была диагностирована в 17,6%, а с удаленным желчным пузырем в 16% Анализ данных позволил установить, что у значительной части пациентов при сочетании желчнокаменной болезни (ЖКБ) с ЯБ ДПК развитие язвенного процесса предшествовало формированию желчных камней При этом пациенты, у которых ЯБ предшествовала ЖКБ были более молодыми по сравнению с больными, у которых ЖКБ предшествовала ЯБ (соответственно 33% и 19%) Эти данные позволяют исключить случайный характер подобного сочетания и дают основание утверждать о наличии причинно-следственных взаимоотношений

Кроме того, изолированное, а в большей части совокупное нарушение работы органов пищеварения могут приводить к развитию синдрома билиарной недостаточности (БЫ), что в свою очередь усугубляет течение основного заболевания и способствует прогрессированию развития сочетанной патологии (Ильченко А А 20022006гг, Максимов В А , Чернышев А Л 1998-2006г)

За последние десятилетия накоплен значительный материал по проблеме сочетанных форм ЯБ и патологии гепатобилиарной системы (Бурчинский Г И 1960г, Маянская К.А 1970г, Садкова ТН 1973г, Охримович Л М 1975г, Галкин В А и соавт 1977г, Рейнгардт Б К 1978г, Иванов А И 1980, Комаров ФИ и соавт 1983г, Григорьев П Я 1986г, Гаврилов А Ф 1990г, Мягкова Л П. и соавт 1990г, Абасов

ИТ,ИофИ.М 1993г, Алеутская О.Н 1994г., Гуцу В М и соавт 1995г., Самсонов А А 1996-2006гг. и др ), однако и до настоящего времени остается много спорных и противоречивых мнений по данному вопросу (Комаров ФИ, Галкин В А, Иванов АИ, Максимов В А 1983г., Василенко ВХ, 1987г., Шептулин А А. 1994г) В первую очередь это касается вопроса разграничения вторичных (гепатогенных) язв желудка и ДПК у больных с заболеваниями печени и поражения печени у больных с первоначально существовавшей ЯБ (Шептулин А А 1994г) «Львиная» доля всех исследований по разбираемому вопросу посвящена именно «гепатогенным гастродуоденальным язвам» Работ по второму вопросу значительно меньше, а их результаты довольно противоречивы Вместе с тем именно разработка данного направления может явиться одной из ключевых, в аспекте анализа и решения многих неясных моментов патогенеза ЯБ ДПК, формирования так называемых «порочных кругов», а также позволит оценить состояние пациента и значение целого ряда клинических симптомов и проявлений, на первый взгляд кажущихся второстепенными Все это, в конечном итоге, должно явиться основанием для максимально точного определения объема и качества оказания медицинской помощи у больных ЯБ ДПК (Сапроненков П М, Шульга О А 1988г.).

В связи с этим целью данной работы было изучение состояния желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта у больных ЯБ ДПК

Исходя из цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить желчеобразующую и желчевыделительную функции печени и билиарного тракта у больных ЯБ ДПК с различной длительностью заболевания путем проведения этапного хроматического дуоденального зондирования (ЭХДЗ)

2 Провести сравнительный анализ степени изменений желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта у больных ЯБ ДПК в зависимости от длительности заболевания

3 Разработать схемы лечения нарушений желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта у больных ЯБ ДПК при проведении противорецидивной терапии, а так же обеспечение профилактики возможных осложнений в виде дискинезии желчевыводящих путей, холецистита, билиарного сладжа (БС) и ЖКБ.

4. Разработать практические рекомендации по лечению и профилактике нарушений желчевыделительной и желчеобразующей функции печени и билиарного тракта у больных ЯБ ДПК

Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведено комплексное исследование желчеобразующей и желчевыделительной функции печени путем исследования моторной

функции билиарного тракта, микроскопического и биохимического состава желчи у больных ЯБ ДПК с последующим расчетом суммарного дебита компонентов желчи

Впервые проведен сравнительный анализ степени выраженности нарушений желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта, у больных ЯБ ДПК с различной длительность и активностью патологического процесса

Впервые разработаны схемы медикаментозной коррекции нарушений желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта у больных ЯБ ДПК в лечебных и профилактических целях

Практическая значимость работы состоит в том, что изучение нарушения желчеобразования и желчеотделения у больных ЯБ ДПК позволило глубже понять механизмы формирования нарушений пищеварения, формирования сочетанной хронической патологии органов пищеварения, своевременно проводить патогенетическое лечение и профилактику обострений ЯБ, предупреждать развитие синдрома билиарной недостаточности (БН) и формирования ЖКБ

Предложены медикаментозные способы коррекции нарушений внешнесекреторной функции печени и моторной функции билиарного тракта у больных ЯБ ДПК

Апробация работы

Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на научно-практических конференциях медицинского отдела МНТО «Гранит» 2000-2007гг На XI ежегодной Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва 2006г), на УШ-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2006» (Санкт-Петербург 2006г), на 1-ом национальном конгрессе терапевтов (Москва 2006г)

Публикации

По теме диссертации опубликовано — 6 научных работ

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ЯБ ДОК наблюдаются нарушения желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта

2. У больных ЯБ ДПК может формироваться БН

3. Нарушения желчеобразующей, желчевыделительной функции печени и билиарного тракта, включая БН, накладывают свой отпечаток на клиническую картину основного заболевания, способствуют нарушениям пищеварения и формированию сочетанной хронической патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), развитию БН и

формированию ЖКБ

4. У больных ЯБ ДПК должна проводиться своевременная диагностика, лечение и профилактика нарушений желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографии Работа иллюстрирована 1 рисунком, 11 диаграммами и 40 таблицами Список литературы включает 184 литературных источника, в том числе 137 на русском и 47 на иностранных языках

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 164 больных ЯБ ДПК в стадии ремиссии, с различной длительность язвенного процесса Мужчин было 120 человек, женщин - 44 В зависимости от длительности заболевания больные были разделены на следующие группы

1 Больные ЯБ ДПК с длительностью заболевания до 5 лет (ЯБ ДПК <5)- 57 человек, из них мужчин-38 (66,7%), женщин-19 (33,3%), средний возраст больных в группе составил 28,3±6,2 года

2 Больные ЯБ ДПК с длительностью язвенного анамнеза от 5 до 10 лет (ЯБ ДПК 5-10) - 54 человека, из них мужчин - 40 (74,1%), женщин - 14 (25,9%), средний возраст больных в группе составил 34,5±7,8 года

3 Больные ЯБ ДПК с длительностью заболевания свыше 10 лет (ЯБ ДПК >10) - 53 человека, из них мужчин - 42 (79,2%), женщин - 11 (21,8%), средний возраст больных в группе составил 38±8,2 года

Все больные подвергались тщательному клиническому обследованию, включающему в себя изучение жалоб, анамнеза заболевания, жизни, режима и характера питания, объективного статуса, данных общеклинического исследования крови и мочи в динамике (стандартными методами)

Также в динамике проводилось биохимическое исследование крови на содержание белка (альбумина и глобулиновых фракций), билирубина, холестерина, трансаминаз (АлАТ, АсАТ), щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, протромбиновый индекс, фибриноген, глюкоза на анализаторе немецкой фирмы «Нита1угег».

Серологическая диагностика наличия или отсутствия вирусных гепатитов осуществлялась определением маркёров. НЬзА§, НЬеА§, анти-

HbsAg IgG, анти-HbcAg IgM, анти-HbcAg IgG, анти-HbeAg IgG, анти-HCV IgG тест-системами «Иммунокомб-II» Израиль, кроме того проводилось исследование наличия ДНК ВГВ и РНК ВГС, методом полимеразной цепной реакции тест-системами фирмы «ROCHE» Больные с вирусными гепатитами в группы обследованных не включались

Для исследования внешнесекреторной функции печени использовали этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) с графическим отображением желчеотделения, микроскопическим исследованием дуоденального содержимого и биохимическим исследованием желчи с определением как концентрации ее компонентов в пузырной и печеночной желчи так и их дебитом

Оценка моторной функции билиарного тракта по результатам ЭХДЗ проводилась на основе анализа графической регистрации процесса желчеотделения

Скорость (напряжение) желчевыделения рассчитывалось по формуле

гт V

Н = — , где Н - напряжение секреции желчи, V — объем

выделившейся желчи в мл, t - время выделения желчи в мин

При микроскопическом исследовании желчи обращали внимание на клеточные элементы, кристаллические образования, наличие паразитов, бактерий Определяли плотность всех порций желчи, РН, вязкость и прозрачность

При биохимическом исследовании желчи определяли концентрацию и дебит холевой кислоты (ХК), общего холестерина, общего билирубина, фосфолипидов (ФЛ), кальция, наличие С-реактивного белка (СРБ) Одновременно высчитывался холато-холестериновый коэффициент (ХХК) и фосфолипидно-холестериновый коэффициент (ФЛХК) для каждой порции желчи

ХК определяли в желчи по методу J G Remhold, D W Wilson с применением 0,9% водного раствора фурфурола Остальные биохимические компоненты определялись на биохимическом анализаторе «Humalyzer» Для оценки процесса желчеобразования и типа секреции часовой дебит основных компонентов желчи определялся по формуле тгтт Сс х Уч.

ЧД ■ -, где Сс — концентрация ингредиента в моль/л,

Уч - объем печеночной желчи за час

Если время желчевыделения порции «С» составляло меньше часа, то расчёт V час - проводился по формуле Ус х 60

Уч =-, где К: - время V этапа, Ус - объем выделившейся

/С

печеночной желчи.

С целью выявления билиарной недостаточности рассчитывался суммарный дебит ХК и других компонентов желчи, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения и действия раздражителя (в качестве раздражителя применялось 50 мл 33% раствора сернокислой магнезии) — стимулированная секреция Расчёт производился по формуле.

СЗэт.хУЗэт. САэт.х У4эт. С5этхУ5эт.

сс =-+-+-

1000 1000 1000

где

С ( 3,4,5) - концентрация ингредиентов порций желчи по этапам, V (3,4,5) — объем выделившейся желчи на каждом из этапов Объем полученной желчи складывался из желчи III этапа, пузырной желчи IV этапа и печеночной желчи V этапа Время II этапа («этап сфинктера Одди») также входило в этот час При отсутствии III этапа суммарное количество желчи складывалось из объемов IV и V этапов

Также всем больным проводилось исследование типа желудочной секреции В качестве раздражителя применяли субмаксимальную стимуляцию гистамином.

Всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппарате Medison 4800 HD, а так же эндоскопическое исследование эзофагогастродуоденоскопом фирмы «Olympus» с забором биопсийного материала и определением наличия хеликобактера пилори (HP)

В некоторых случаях для исследования больных использовали компьютерную томографию

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЮМ совместимом компьютере программой Pnmer of Biostatistics Version 4 03. с использованием критерия достоверности Стьюдента, при оценке эффективности терапии применялся парный критерий Стьюдента

Результаты исследования.

В результате проведённых исследований были выявлены закономерные изменения присущие всем группам, а именно, нарушение моторной функции бил парного тракта и внешнесекреторной функций печени.

Совокупный анализ жалоб больных ЯБ ДПК в зависимости от длительности язвенного процесса представлен в таблице I.

Таблица I

_Жалобы больных Я Б ДПК в %_

Жалобы и симптомы Я БД ПК <5 ЯБДПК 5-10 ЯБДПК >10

долевые и дискомфортные шдущенин |11№ 100 100

Голодные Соли 3,5 9,3 7,6

Ночные боли 1,8 3,7 3,8

Боли и эпнгастральной области спустя 1,52 часа после приема пищи 7 7,4 3,8

Боли в эпнгастральной областн+болн в правом подреберье ♦ ш 15,8 26,4

Волн и эпнгастральной о бласти+тяжесть в правой подреберье 24,6 16,7 15,1

Тяжесть в эпнгастральной областн+болн в правом подреберье 8,7 11,1 9,4

Тяжесть в эпнгастральной областн+гнжесть в правом подреберье 28,1 25,9 22,6

Боли в эпнгастральной областн+болн в левом подреберье 10,5 7,4 11,3

Явления желудочной диспепсии

Г вита - 1,8 1,9

Тошнота 45,6 42,6 39,6

Изжога 31,6 31,5 41,5

Отрыжка кислым 26,3 22,2 32,1

Отрыжка воздухом 24,6 29,6 38,5

Горечь во рту 33,3 42,6 47,2

Непереносимость жирной пиши 29,8 44,4 , 60,4

Явления кишечной диспепсии /а:.; • .. /- ¡1 щ

Поносы 15,8 22,2 20,8

Запоры 29,8 40,7 45,3

Чередование поносов и запоров 19,3 25,9 39,6

Метеоризм 47,4 44,4 56,6

Л сте н о -веге 1 а т н ан ы с н р он в л с н и н

Слабость 49,1 44.4 47,2

Снижение аппетита 52,6 25,9 32,1

Как представлено в таблице 1 у больных ЯБ ДПК в зависимости от длительности язвенного процесса выявлены следующие

закономерности: из болевых и дискомфортных ощущений с увеличением времени язвенного процесса неуклонно нарастают жалобы на боли в эпигастральной области в сочетании с болями в правом подреберье от 15.8% у больных ЯБДПК <5 до 26,4% у ЯБДПК >10, что косвенно свидетельствует о вовлечении в процесс билиарного тракта и печени.

Из жалоб диспептического характера увеличивается количество жалоб на: горечь во рту, непереносимость жирной пищи, чередование поносов и запоров и метеоризм, что безусловно говорит о более глубоком нарушении процесса пищеварения и вовлечении в процесс всей гепато-б ил парно-пан крео-дуоденалыюй зоны.

Частота выявления сочетанной патологии представлена в диаграмме I.

ЯБДПК э! II ЯБДПК 5-10 ЯБДПК- <5

> Я БД ПК О Я6Д11К 5-10 О ЯБДП

_ 'Ж :■■:.:, .. . ..... : - ТЯ^Г,-

ГЭРБ - гастроэзофагельнорефлюксная болезнь

ХГ - хронический гастрит

XX - хронический холецистит

БС - бнлиарный слядж

ЖКБ - зкел чеканенная болезнь

ХП - хронический панкреатит

ХХ+ХП - хронический хешецнетит ассоциированный

ехроническим панкреатитом ^у я»

Диаграмма 1. Сопутствующие заболевания у больных ЯБДПК в %

Как представлено в диаграмме I у больных ЯБ ДПК в зависимости от продолжительности язвенного анамнеза увеличивается частота выявления различных вариантов поражения гепато-билиарно-панкрео-дуоденальной зоны. Так гастроэзофагельнорефлюксная болезнь встречается в 19,3% случаев у больных ЯБДПК <5, а уже у больных ЯБДПК >10 составляет 32,1%. Обращает на себя внимание и наличие билиарного сладжа, так у больных ЯБДПК <5 он выявлен в 14%, у

больных .Я БД ПК 5-10 - в 27,8% и у больных ЯБДПК >10 уже в 34%, что подтверждается и нарастанием частоты Ж К Б которая была выявлена в 1,9% у ЯБДПК 5-10 и в 7,5% у больных ЯБДПК >10, что свидетельствует о нарушенных физико-коллоидных свойствах порций желчи.

Так же обращает на себя внимание наличие хронического холецистита и хронического панкреатита в большинстве своем ассоциированные между собой, где процентное отношение возрастает с 14% у больных ЯБДПК <5 до 58,5% у больных ЯБДПК >10, что безусловного говорит о нарушенной моторной функции билиарного тракта у больных Я Б ДПК.

Анализ основных этапов хроматического дуоденального зондирования представлен в таблице 2

Таблица 2

Основные показатели этапов желчеотделения у больных Я Б ДПК

ПОРЦИИ Основные показатели желчеотделении у больных ЯБДПК

ЯБДПК <5 ЯБДПК 5-10 ЯБДПК >10 НОРМА

< сс с Средний объем в мл 62±'6*** •■■ ■■ .■ ....... 57+8* 61+9* 30+4

Время в мин. 36±3*** 28±3* 25+4 20+2

Напряжение в мл/и И11 1п81±0,1 ** 2,0+0,2** 1,3+0,1

¡а - В & о Средний объём в мл 61 ±5 1 "3+8* ' 78+10* 64+7

Время о ми и. 29±2 25+6 42+8* 33±3

Напряжениен мл/м ни 2,3±0,4 2,9+0,5 2,1 ±0,4 2,1+0,2

и — я _ с Средний объём в мл - 58±9** 49+6* 63+8* 34+5

Время в мнк. 32+3* 28±2 23±4 24±2

11апряженис в МЛ/М IUI 1,54±0,2 1,6±0,3 2,3+0,4 1,3±0,1

Объем желчи ¡а чае 96±9 88+9 108+12* 78+7

- показатели достоверны (Р<0,05) * - Р<0,05 ** - Р<0,01 *** - Р<0,001

Как видно из таблицы 2 выявлены следующие особенности: на первом этапе достоверно увеличен средний объем желчи, время этапа и напряжение желчеотделение у всех групп больных ЯБ ДПК.

IV этап хроматического дуоденального зондирования (порция В), отмечен достоверным увеличением объема пузырной желчи у больных

0% 20% 40% 60% 80% 100%

ЯБДПК<5 и ЯБДПК 5-Ю, а так же увеличением времени этапа у больных Я БД ПК 5-Ю.

На V этапе выявлено достоверное увеличение среднего объема печеночной желчи (порция С) у всех больных ЯБДПК, а также увеличение времени этапа у больных ЯБДПК<5, и достоверное увеличение часового печеночного объема у больных ЯБДПК> 10.

Все вышеперечисленные изменения говорят о превалировании гиперсекреторного типа желчеотделения у всех больных ЯБДПК и о нарушенной эвакуаторной функции желчного пузыря у больных ЯБДП1010.

Характеристика моторной функции сфинктера Одди представлена в диаграмме 2

ЯБДПК >10

ЯЬДПК 5 -1 С ЯБДЛК <5

В Гипертону с □ Гтготонус □ Норма

0% 20% 40% 60% 80% 100%

□ Гипертопус ШГипотонус □ Норма

Диаграмм:! 2. Тонус сфинктера Одди у больных ЯБДПК по результатам ЭХДЗ

Анализируя состояние сфинктера Одди у больных ЯБДПК в зависимости от длительности заболевания, отчетливо прослеживается прямо пропорциональная взаимосвязь; с длительность язвенного процесса увеличивается процент больных с гипертонусом сфинктера. 'Гак у больных ЯБДПК <5 гипертонус составил [9,3%, у больных ЯБДПК 5-Ю -48,1% и у больных ЯБДШОЮ уже 73,6%.

Результаты оценки тонуса сфинктера Люткенса представлены в диаграмме 3.

ЯБДПКа

ЯБДПК 5-

ЯБДПК

Диаграмма 3. Тонус сфинктера Люткенса у больных ЯБДПК по результатам ЭХДЗ

При анализе состояния сфинктера Люткенса у больных Я В ДМ К наблюдается та же тенденция, что и со сфинктером Одди, а именно: с увеличением длительности язвенного процесса возрастает процент гипертонического варианта работы сфинктера. Так у больных ЯБДПК <5 гипертонус обнаружен у 36,8% больных, у ЯБДПК 5-10 - 59,3% и у ЯБДПК >10 в 66% случаев.

Результаты сократительной функции желчного пузыря представлены в диаграмме 4.

□ Г [¡пер кинетическая □ Гипокинетическая □ Нормокинетнческая I

Диаграмма 4. Сократительная функция желчного пузыря у больных ЯБДПК но результатам ЭХДЗ

Как видно из диаграммы 6 у больных ЯБДПК в зависимости от длительности язвенного процесса нарастает тенденция к снижению сократительной функции желчного пузыря. Так у больных ЯБДПК <5 гипокинетический вариант выявлен у 21,1%, у ЯБДПК 5-10 - 48,1% и у больных ЯБДПК >10 в 58,5% случаев.

Анализируя количество выделившейся желчи на V этапе были определены типы секреции печеночной желчи (N-72-84 мл)

□ Гнперсекреторный □ Гниосекретпрный ШНормосекретрный

Диаграмма 5. Типы секреции печеночной желчи у больных ЯБДПК но результатам ЭХДЗ

Как представлено на диаграмме 5 у больных ЯБДПК преобладает гиперсекреторный тип желчеотделения, частота выявления которого нарастает пропорционально длительности язвенного процесса 59,6% - 66,7% - 79,2%

Основные физико-коллоидные свойства желчи у больных ЯБДПК представлены в таблице 3

Таблица 3

Физико-коллоидные свойства желчи при заболеваниях _желчного пузыря и билиарного тракта_

Свойства Физико-колло порци] идные свойства а желчи

ЯБДПК <5 ЯБДПК 5-10 ЯБДПК >10 Норма

Порция А Цвет Светло-соломенный Светло-соломенный Светло-соломенный Светло-соломенный

Плотность 1009±1 1011±2 1014±3 1012±1

РН 6,5±0,1 6,9±0,2 7,2±0,2 Слабощелочная

Порция В Цвет Сине-зеленый Сине-зеленый Сине-зеленый Сине-зеленый

Плотность 1022±1**А 1П24- 1 1028±3** 1016±1

РН 6.8Н:0.2* 6,7±0,2 7,1±0,3 7,3±0,1

и № 5 Я О, о а Цвет Золотистый Золотистый Золотистый Золотистый

Плотность 1009±1 1011±1 1014±3 1010±1

РН 6Д±0,1 ** 7,1±0,1 7,5±0,2 7,4±0,1

- показатели достоверны (р<0,05) * - Р<0,05 ** - Р<0,01 *** - р<0,001

Как видно из таблицы 3 у всех больных ЯБДПК порции желчи соответствовали своей цветовой гамме Из достоверных изменений обращает на себя внимание увеличение плотности пузырной желчи, что объясняется гипокинетической дисфункцией желчного пузыря и склонностью к гипертонусу сфинктерного аппарата

Из проведенного микроскопического исследования наибольший

интерес представляет наличие микролитов в порциях желчи. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты микроскопического исследования желчи у больных ЯБДП.К

Наличие микролитов %

Порции ЯБДПК <5 ЯБДПК 5-10 ЯБДПК >10

Вязальная (А) 3,5 7,4 18,9

Пузырная (В) 8,8 35,2 50,9

Печеночная(С) 3,5 13 28,3

Как видно из таблицы 4 у больных Я БД ПК наибольшее количество микролитов определяется в порции В (пузырная желчь), и с длительностью заболевания число процентов с микролитами увеличивается (8,8% - 35,2% - 50,9%), что по-видимому, объясняется гипокинетической дисфункцией желчного пузыря, изменением физико-коллоидных свойств желчи и ее биохимического состава.

Биохимический состав пузырной и печеночной порций желчи представлен в таблицах 5 и 6.

Таблица 5

Биохимический состав пузырной желчи у больных ЯБДПК

Компоненты Компоненты печеночной желчи (Порция В) в ммоль/л

ЯБДПК <5 ЯБДПК 5-10 ЯБДПК >10 Парма

ХК 17,27±0,93* 14,8±0,57* 10,62±1,74* 19,48±0,13

Холестерин 11,05±1,0* 12,3±0,9* 14,4±1,2* 8,04±0,72

ХХК 1,56±0,42*** 1,4±0,3** 0,9±0,8** 2,9±0,2

Билирубин 4,1±0,24 4,3±0,5 4,1±0,7 3,8±0,38

Кальций 2,1540,07* 1,9±0,1 1,8±0,14 1,4±0,05

ФЛ 4,7±0,5б 3,7±0,3 3,1±0,36 3,63±0,41

ФЛХК 0,43±0,15 0,3±0,09 0,2±0,07* 0,34±0,06

СРБ (в%) 28,9% 35,2% 56,6% Нет

У Л Л ."»Ч

- показатели достоверны (р<0,05) * - Р<0,05 ** - Р<0,01 ***- р<0,001

Как видно из таблицы 5; в пузырной желчи, отмечается достоверное снижение ХК. XXК и увеличение содержания холестерина у

всех групп обследованных больных. Это, безусловно, говорит о высоких литогенных свойствах пузырной желчи у обследованных больных. Так же в пузырной порции присутствует СРВ и частота его выявления в зависимости от длительности ЯБ возрастает, что коррелирует с частотой выявления сопутствующего хронического холецистита.

Таблица 6

Биохимический состав печеночной желчи у больных ЯБДПК

Компоненты Компоненты печеночной желчи (Порция С) в м моль/л

ЯБДПК <5 ЯБДПК 5-10 ЯБДПК >10 Норма

ХК 2,4±0,22* 2,1 ±0,3** 1,91 ±0.42** 3,76±0,31

Холестерин 2,26±0,34 2,9±0,4 3,7±0,52* 2,38±0,27

ХХК 1,1 ±0,2* 0.9=0,3* <),7±й,43** 2,0±0,2

Билирубин 1,2±0,1 1,9±0,4 1,5±0,57 1,04±0,07

Кальций 1,26±0,1 1,4±0,13 1,54±0,2 1,3±0,08

ФЛ 0,46±0,09 0,35±0,06 0,3±0,11 0,38±0,03

ФЛХК 0,21 ±0,1 0,15±0,1 0,09±0,1* 0,19±0,05

СРБ <в%) 12,3% 14,8% 20,8% Нет

- показатели достоверны (Р<0,05) * - Р<0,05 ** - Р<0,01

При анализе биохимического состава печеночной желчи у больных ЯБДПК выявлено достоверное снижение концентрации ХК и ХХК, обратно пропорционально изменяемые с длительностью язвенного процесса.

Результаты часового дебита компонентов в печеночной желчи представлены в таблице 7.

Таблица 7

Часовой дебит компонентов печеночной желчи у больных ЯБДПК

Компоненты Часовом дебит компонентов печеночной желчи

ЯБДПК <5 ЯБДПК 5-10 ЯБДПК >10 Норма

ХК 0,223±0,03* 0,21 ±0,05* 0,18±0,073** 0,304±0,041

Холестерин 0,2±0,03 0,25±0,06 0,33±0,09* 0,193±0,03

ХХК 1,6±0,21 1,1±0,23* 0,8±0,41* 2,0±0,2

Билирубин 0,09±0,01 0,1 ±0,02 0,095±0,03 0,085±0,009

Кальций 0,14±0,05 0,152±0,03 0,141 ±0,027 0,105±0,012

ФЛ 0,17±0,01 0,14=0,02* 0,17±0,031 0,22±0,005

ФЛХК 0,15±0,09 0,14±0,12* 0,14±0,12 0,19±0,06

- показатели достоверны (Р<0,05) * - Р<0,05 ** - Р<0,01

Как видно из таблицы 7 снижение часового дебита ХК и ХХК отмечено во всех группах, а в группе больных ЯБДПК >10 более чем в два

раза достоверно снижен ХХК.

Суммарный часовой дебит компонентов желчи у больных ЯБДПК представлен в таблице 8.

Таблица 8

Суммарный часовой дебит компонентов желчи у больных ЯБДПК

Компоненты Суммарный дебит компонентов печеночной желчи ммоль

ЯБДПК <5 ЯБДПК 5-1« ЯБДПК >10 Норма

ХК 1,23±0,07 1,03±0,12* 0,92±0Д9* 1,407±0,Т55

Холестерин 0,78±0,07 0,83±0,12* 0,98±0,21* 0,64±0,09

ХХК 1,8±0,2* 1,58±0,3* 1,1±0,42* 2,53±0,17

Билирубин 0,31 ±0,1 0,29±0,09 0,324±0,112 0,285±0,025

Кальцин 0,19±0,02 0,187±0,04 0,19±0,08 0,138±0,012

ФЛ 0,29±0,05 «,1$±0,1 0,15=0,12* 0,23±0,06

ФЛХК 0,34±0,05 0,24±0,08 "0,16±0,07* 0,29±0,04

Щ- - показатели достоверны (Р<0,05) * - Р<0,05 ** - Р<0,01

Как видно из таблицы 8 достоверно снижен суммарный дебит ХК и ХХК у всех обследованных групп. Однако наиболее яркие изменения присущи больным ЯБДПК >10, у которых достоверно более чем в два раза снижен уровень ХХК, а так же достоверно снижен уровень ФЛ и ФЛХК. Это говорит о глубоких нарушениях внешнесекреторной функции печени у больных ЯБДПК с длительным язвенным процессом.

Рассматривая частоту и степень БН у больных с патологией билиарного тракта получены результаты, представленные в диаграмме 6.

Диаграмма 6. БН у больных ЯБДПК по результатам ЭХДЗ

Как видно из диаграммы 6 у больных ЯБДПК определяется в основном легкая степень БН, увеличение которой прямо пропорционально

длительности язвенного процесса 50,9% - 70,4% - 81,1%

Средняя степень тяжести БН у больных ЯБ ДПК была выявлена в 8,8%, 14,8% и 26,4% что также носит прямо пропорциональный характер длительности заболевания и подтверждено клиническими проявлениями у больных с большими сроками язвенного процесса

С учетом полученных результатов при проведении комплексного обследования больных ЯБ ДПК в стадии ремиссии, с углубленным изучением желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта было использовано следующее комплексное этио-патогенетическое лечение

У больных ЯБ ДПК в стадии ремиссии в качестве противорецидивной терапии был использован препарат «Ранитидин» в дозировке 150мг, дважды в сутки в течение 2-х недель, далее однократно вечером в течение месяца У тех больных у которых был выявлен НР(+), использовали озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 4-5 мг/л в колличестве 400,0мл внутривенного введения троекратно через день В качестве коррекции нарушений желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта все больные получали препараты урсодезоксихолевой кислоты из расчета 10мг/кг массы тела однократного вечернего приема в течение 3-х месяцев Кроме того, больным с повышенным тонусом сфинктера Одди был назначен препарат «Дюспаталин» из расчета 400мг суточной дозы на двукратный прием

Спустя 3 месяца всем больным вновь было проведено ЭХДЗ

После проведенного курса противорецидивного леч большинство больных отмечало улучшение общего состояния, уменьшение проявлений желудочной и кишечной диспепсии и уменьшение или отсутствие болевых ощущений

При эндоскопическом исследовании в группах обследованных лиц рецидивов язвенного и активного воспалительного процесса в слизистой желудка и ДПК выявлено не было

Для оценки эффективности терапии было проведено исследование наличия НР у больных ЯБДПК

В группе больных ЯБДПК <5 из 57 больных НР(+) был выявлен у 14 (24,6%) человек, всем больным был проведен курс ОТ После проведенного курса лечения НР(+) был выявлен у 10 больных, так показатель эрадикации составил 28.6% (Р>0,05)

В группе больных ЯБДПК 5-10 из 54 больных НР(+) был выявлен у 16 (29,6%), после курса ОТ в данной группе НР(+) был выявлен у 11 и общий показатель эрадикации составил 31,2%. (Р>0,05)

В группе больных ЯБДПК>10 из 53 больных НР(+) был выявлен у 21 (39,6%), после курса ОТ НР(+) выявлен у 16 больных, и показатель эрадикации составил 23.8% (Р>0,05)

Таким образом курсовое противорецидивное лечение больных ЯБДПК ОТ позволяет добиться эрадикации НР до 30% без использования схем специфической антибактериальной терапии

В группах больных ЯБДПК у которых, был выявлен гипертонический тип дисфункции сфинктера Одди был использован препарат Дюспаталин месячным курсом из расчета 400мг в сутки на двукратный прием С помощью метода ЭХДЗ было изучено состояние сфинктера Одди до и после лечения

В группе больных ЯБДПК<5 из 57 обследованных гипертонус сфинктера Одди выявлен у 11 (19,3%) человек, спустя три месяца от начала противорецидивного лечения гипертонус обнаружен лишь у 6 больных, и результат клинической эффективности Дюспаталина в лечении гипертонической дисфункции сфинктера Одди составил 45.5% (Р<0.05)

В группе больных ЯБДПК 5-10 из 54 обследованных гипертоническая дисфункция выявлена у 26 (48,1%) больных, после лечения с использованием Дюспаталина через 3 месяца гипертонус обнаружен у 21 больного, и результат клинической эффективности в данной группе составил 19.2% (Р>0.05)

В группе больных ЯБДПК >10 из 53 обследованных больных гипертоническая дисфункция обнаружена у 39 (73,6%) человек, спустя 3 месяца гипертонус сфинктера Одди выявлен у 28 больных, и результат клинической эффективности Дюспаталина у данной группы больных составил 28.2% (Р>0,05) Совокупный результат использования Дюспаталина у больных ЯБДПК для коррекции гипертонической дисфункции сфинктера Одди

Таким образом, клиническая эффективность Дюспаталина в лечении гипертонической дисфункции сфинктера Одди у больных ЯБДПК колеблется от 20 до 40%

С целью восстановления внешнесекреторной функции печени и уменьшения проявлений синдрома БН были использованы препараты УДХК из расчета 10 мг/кг однократного вечернего приема в течении 3-х месяцев

При анализе микроскопического состава, физико-коллоидных свойств, а также биохимического состава пузырной и печеночной порций желчи достоверных изменений в группах обследуемых больных выявлено не было

При расчете суммарного дебита компонентов желчи выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения раздражителя у больных ЯБДПК после полученного лечения отмечалось

достоверное увеличение суммарного дебита ХК и увеличение ХХК, что говорит об уменьшении литогенных свойств желчи.

В группе больных ЯБДПК >5 из 57 обследованных синдром БН был выявлен у 29 (50,9%) человек, после 3-х месячного приема УДХК БН обнаружена у 24 (82,6%), и клиническая эффективность использования УДХК у данной группы составила 17.4%. (Р<0,05) Суммарный дебит ХК после лечения составил 1,35 ммоль/ч.

В груше больных ЯБДПК 5-10 из 54 обследованных синдром БН был выявлен у 38 (70,4%) человек, после 3-х месячного цикла приема УДХК БН обнаружена у 33 больных (86,8%), и клинический эффект УДХК в лечении синдрома БН составил 15,2% (Р<0.05) Суммарный дебит ХК после лечения составил 1,28 ммоль/ч

В группе больных ЯБДПК >10 из 53 обследованных синдром БН был выявлен у 43 (81,1%) человек, после лечения препаратами УДХК БН обнаружена у 39 (90,7%) больных, и клиническая эффективность УДХК составила 9.3% у данной группы (Р>0,05) Суммарный дебит ХК после лечения составил 1,12 ммоль/ч

Однако при оценке суммарного дебита компонентов выявлено достоверное увеличение ХК и ХХК, что говорит об уменьшении литогенных свойств желчи у больных ЯБДПК

Таким образом, для лечения синдрома БН, а так же профилактики холелитиаза целесообразно использовать препараты УДХК из расчета 10 мг/кг однократного вечернего приема длительностью не менее 3-х месяцев

Выводы:

1. При увеличении продолжительности ЯБДПК в процесс вовлекаются другие органы гепатобилиарнопанкреатической зоны, что проявляется изменением жалоб больных и клинической картины заболевания 2 У больных ЯБДПК отмечается гиперсекреторный тип желчеотделения, гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса, гипокинетическая дисфункция желчного пузыря. Эти нарушения возрастают по мере увеличения длительности заболевания 3. У больных ЯБДПК в пузырной желчи выявляются микролиты, количество которых нарастает при увеличении длительности заболевания (8,8%-35,2%-50,9%) 4 У всех больных ЯБДПК достоверно повышена плотность пузырной желчи

5. У больных ЯБДПК отмечается снижение ХК, ХХК, повышение холестерина, что говорит о литогенности пузырной и печеночной желчи Эти изменения нарастают по мере увеличения продолжительности ЯБ У больных ЯБДПК>10 отмечается так же

снижение ФЛ и ФЛХК

6 У больных ЯБДПК определяется в основном легкая степень БН, увеличение которой прямо пропорционально длительности язвенного процесса 50,9% - 70,4% - 81,1% Средняя степень тяжести БН у больных ЯБ ДПК была выявлена в 8,8%, 14,8% и 26,4% что также носит прямо пропорциональный характер длительности заболевания и подтверждено клиническими проявлениями у больных с большими сроками язвенного процесса

7 Выявленные изменения желчеобразования и желчевыделения позволяют рассматривать больных ЯБДПК с сроком заболевания более пяти лет, как угрожаемых по риску развития ЖКБ

8 Больные ЯБДПК должны находиться под динамическим наблюдением и нуждаются в проведении ЭХДЗ с целью выявления патологии желчеобразования и желчевыделения и проведении лечебно-профилактических мероприятий

Практические рекомендации

1 Для комплексной оценки нарушений желчеобразущей и желчевыделительной функции печени, а также моторики билиарного тракта у больных ЯБ ДПК необходимо исследовать внешнесекреторную функцию печени путем проведения ЭХДЗ с графической регистрацией этапов зондирования, микроскопическим исследованием и оценкой физико-химических свойств порций желчи, а также биохимическим исследованием содержания основных компонентов желчи (ХК, холестерин, ХХК, билирубин, СРБ, кальций, ФЛ и ФЛХК) с последующим расчётом часового дебита компонентов в печёночной желчи и суммарного дебита компонентов, выделившихся в ДПК за час после введения раздражителя

2 Больные ЯБ ДПК должны находиться под динамическим наблюдением с определением желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и моторной функции билиарного тракта с последующей коррекцией выявленных нарушений для профилактики ЖКБ

3. У больных с нарушением моторной функции билиарного тракта в виде гипертонической дисфункции сфинктера Одди целесообразно, в дополнение к базисной терапии использовать препарат «Дюспаталин» из расчёта 400 мг в сутки на двукратный прием, месячным курсом

4 У больных ЯБ ДПК с синдромом БН целесообразно применение препаратов УДХК из расчёта 10мг/кг массы тела однократного вечернего приёма длительностью не менее трех месяцев

5. У больных ЯБ ДПК ассоциированной с НР эффективно использовать внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией 4-6 мг/л озона трижды в

неделю количеством не менее 5 процедур.

6 У больных с нарушенной моторной функцией билиарного

тракта, БН и положительным НР рекомендуется комбинация

вышеперечисленных препаратов в дополнение к базисной терапии

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Мунов А Ю, Чернышев А Л, Неронов В А , Шелемов Е Е Изменение качественного состава желчи у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №27 Материалы Одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 27-29 марта 2006г, Москва - С 63

2 Мунов А Ю, Чернышев А Л, Максимов В А, Неронов В А , Шелемов Е Е, Абрамова МД Нарушение моторной функции билиарного тракта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №27 Материалы Одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 27-29 марта 2006г, Москва - С 63

3 Мунов А Ю, Шелемов ЕЕ, Чернышев А Л, Максимов В А, Неронов В А Антиоксидантная активность крови у больных язвенной болезнью при применении озонотерапии // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006» № 1-2 2006г - С 103

4 Мунов А Ю, Чернышев А Л, Максимов В А , Неронов В А , Шелемов ЕЕ Особенности желчеотделения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №28 Материалы Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической недели 16-18 октября 2006г, Москва - С 84

5 Мунов А Ю, Чернышев АЛ, Максимов В А , Неронов В А , Шелемов Е Е Нарушение желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы I национального конгресса терапевтов 1-3 ноября 2006г, Москва - С. 145-146

6 Мунов А Ю, Чернышев А Л, Максимов В А, Неронов В А , Шелемов ЕЕ Коррекция моторной функции билиарного тракта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы I национального конгресса терапевтов 1-3 ноября 2006г, Москва -С 146

Список сокращений

БС - билиарный сладж

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ОТ - озонотерапия

УДХК - урсодезоксихолевая кислота

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЛ - фосфолипиды

ФЛХК - фосфолипидо-холестериновый коэффициент ХК - холевая кислота

ХХК - холато-холестериновый коэффициент

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование

ЯБ - язвенная болезнь

HP - Helicobacter pylori

Одним из важнейших направлений научных исследований в области гастроэнтерологии в настоящее время является изучение взаимосвязей различных отделов пищеварительной системы, исследование механизмов вовлечения в патологический процесс других органов, что определяет комплексный подход к лечению сочетанных поражений пищеварительной системы [24].

Актуальность научных исследований в данном направлении диктуется в первую очередь значительным ростом сопутствующих язвенной болезни (ЯБ) заболеваний, количество которых отчетливо увеличивается как с возрастом больных, так и с продолжительностью язвенного анамнеза [56]. Так, по данным А.А.Крылова [56], сопутствующие заболевания среди больных ЯБ в возрасте до 40 лет диагностированы в 6,8% случаев, возрасте 41-60 лет - в 32,5%, в возрасте старте 60 лет - 72,3%. Патология гепатобилиарной системы в структуре сопутствующих ЯБ заболеваний находится на первом месте. Согласно данным М.Е. Семендяевой с соавт. [101] у половины больных с ЯБ отмечается патология желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы.

И наоборот, у больных с патологией гепатобилиарной зоны также зачастую встречаются заболевания ДПК, так по данным А.А.Ильченко [42, 45] у больных с холецистолитиазом ЯБ ДПК была диагностирована в 17,6%, а с удалённым желчным пузырем в 16%. Анализ данных позволил установить, что у значительной части пациентов при сочетании желчнокаменной болезни (ЖКБ) с ЯБ ДПК развитие язвенного процесса предшествовало формированию желчных камней. При этом пациенты, у которых ЯБ предшествовала ЖКБ были более молодыми по сравнению с больными, у которых она предшествовала ЯБ (соответственно 33% и 19%). Эти данные позволяют исключить случайный характер подобного сочетания и дают основание утверждать о наличие причинно-следственных взаимоотношений.

Кроме того, изолированное, а в большей части совокупное нарушение работы органов пищеварения могут приводить к развитию синдрома билиарной недостаточности (БН), что в свою очередь усугубляет течение основного заболевания и способствует прогрессированию развития сочетанной патологии . [46, 74, 73, 130, 137]

За последние десятилетия накоплен значительный материал по проблеме сочетанных форы ЯБ и патологии гепатобилпарной системы [1,7, 17, 19, 25, 30, 36, 53, 77, 2, 83, 86, 92, 98, 135], однако и до настоящего времени остается много спорных и противоречивых мнений по данному вопросу [10, 53, 132]. В первую очередь это касается вопроса разграничения вторичных (гепатогенных) язв желудка и ДПК у больных с заболеваниями печени и поражения печени у больных с первоначально существовавшей ЯБ [132]. «Львиная» доля всех исследований по разбираемому вопросу посвящена именно «гепатогенным гастродуоденальным язвам», работ по второму вопросу значительно меньше, а их результаты довольно противоречивы. Вместе с тем именно разработка данного направления может явиться одной из ключевых, в аспекте анализа и решения многих неясных моментов патогенеза ЯБ ДПК, формирования так называемых «порочных кругов», а также позволит оценить состояние пациента и значение целого ряда клинических симптомов и проявлений, на первый взгляд кажущихся второстепенными. Все это, в конечном итоге, должно явиться основанием для максимально точного определения объема и качества оказания медицинской помощи у больных ЯБ ДПК [101].

В связи с этим целью данной работы было изучение состояния желчеобразующей и желчевыделителыюй функции печени и билиарного тракта у больных ЯБ ДПК.

Исходя из цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить желчеобразующую и желчевыделительную функции печени и билиарного тракта у больных ЯБ ДПК с различной длительностью заболевания путем проведения этапного хроматического дуоденального зондирования (ЭХДЗ).

2. Провести сравнительный анализ степени изменений желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта у больных ЯБ ДПК в зависимости от длительности заболевания.

3. Разработать схемы лечения нарушений желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта у больных ЯБ ДПК при проведении противорецидивной терапии, а так же обеспечение профилактики возможных осложнений в виде дискинезии желчевыводящих путей, холецистита, билиарного сладжа (БС) и ЖКБ.

4. Разработать практические рекомендации по лечению и профилактике нарушений желчевыделительной и желчеобразующей функции печени и билиарного тракта у больных ЯБ ДПК.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведено комплексное исследование желчеобразующей и желчевыделительной функции печени путём исследования моторной функции билиарного тракта, микроскопического и биохимического состава желчи у больных ЯБ ДПК с последующим расчётом суммарного дебита компонентов желчи.

Впервые проведён сравнительный анализ степени выраженности нарушений желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта, у больных ЯБ ДПК с различной длительность и активностью патологического процесса.

Впервые разработаны схемы медикаментозной коррекции нарушений желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта у больных ЯБ ДПК в лечебных и профилактических целях.

Практическая значимость работы состоит в том, что изучение нарушения желчеобразования и желчеотделения у больных ЯБ ДПК позволило глубже понять механизмы формирования нарушений пищеварения, формирования сочетанной хронической патологии органов пищеварения, своевременно проводить патогенетическое лечение и профилактику обострений ЯБ, предупреждать развитие синдрома билиарной недостаточности (БН) и формирования ЖКБ.

Предложены медикаментозные способы коррекции нарушений внешнесекреторной функции печени и моторной функции билиарного тракта у больных ЯБ ДПК.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ЯБ ДПК наблюдаются нарушения желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта.

2. У больных ЯБ ДПК может формироваться БП.

3. Нарушения желчеобразующей, желчевыделительной функции печени и билиарного тракта, включая БН, накладывают свой отпечаток на клиническую картину основного заболевания, способствуют нарушениям пищеварения и формированию сочетанной хронической патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), развитию БН и формирование ЖКБ.

4. У больных ЯБ ДПК должна проводиться своевременная диагностика, лечение и профилактика нарушений желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта.

Работа проводилась с 2001 по 2007 год на базе медицинского отдела (руководитель - Заслуженный врач Российской Федерации В.В. Волков) Межотраслевого Научно-Технического Объединения «Гранит»

Выводы

1. При увеличении продолжительности ЯБДПК в процесс вовлекаются другие органы гепатобилиарнопанкреатической зоны, что проявляется изменением жалоб больных и клинической картины заболевания.

2. У больных ЯБДПК отмечается гиперсекреторный тип желчеотделения, гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса, гипокинетическая дисфункция желчного пузыря. Эти нарушения возрастают по мере увеличения длительности заболевания.

3. У больных ЯБДПК в пузырной желчи выявляются микролиты, количество которых нарастает при увеличении длительности заболевания (8,8%-35,2%-50,9%).

4. У всех больных ЯБДПК достоверно повышена плотность пузырной желчи.

5. У больных ЯБДПК отмечается снижение ХК, ХХК, повышение холестерина, что говорит о литогенности пузырной и печеночной желчи. Эти изменения нарастают по мере увеличения продолжительности ЯБ. У больных ЯБДПК>10 отмечается так же снижение ФЛ и ФЛХК.

6. У больных ЯБДПК определяется в основном легкая степень БН, увеличение которой прямо пропорционально длительности язвенного процесса 50,9% - 70,4% - 81,1%. Средняя степень тяжести БН у больных ЯБ ДПК была выявлена в 8,8%), 14,8% и 26,4% что также носит прямо пропорциональный характер длительности заболевания и подтверждено клиническими проявлениями у больных с большими сроками язвенного процесса.

7. Выявленные изменения желчеобразования и желчевыделения позволяют рассматривать больных ЯБДПК с сроком заболевания более пяти лет, как угрожаемых по риску развития ЖКБ.

8. Больные ЯБДПК должны находиться под динамическим наблюдением и нуждаются в проведении ЭХДЗ с целью выявления патологии желчеобразования и желчевыделения и проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Практические рекомендации

1. Для комплексной оценки нарушений желчеобразущей и желчевыделительной функции печени, а также моторики билиарного тракта у больных ЯБ ДПК необходимо исследовать: внешнесекреторную функцию печени путём проведения ЭХДЗ с графической регистрацией этапов зондирования, микроскопическим исследованием и оценкой физико-химических свойств порций желчи, а также биохимическим исследованием содержания основных компонентов желчи (ХК, холестерин, ХХК, билирубин, СРБ, кальций, ФЛ и ФЛХК) с последующим расчётом часового дебита компонентов в печёночной желчи и суммарного дебита компонентов, выделившихся в ДПК за час после введения раздражителя.

2. Больные ЯБ ДПК должны находиться под динамическим наблюдением с определением желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и моторной функции билиарного тракта с последующей коррекцией выявленных нарушений для профилактики ЖКБ.

3. У больных с нарушением моторной функции билиарного тракта в виде гипертонической дисфункции сфинктера Одди целесообразно, в дополнение к базисной терапии использовать препарат «Дюспаталин» из расчёта 400 мг в сутки на двукратный приём, месячным курсом.

4. У больных ЯБ ДПК с синдромом БН целесообразно применение препаратов УДХК из расчёта 10мг/кг массы тела однократного вечернего приёма длительностью не менее трёх месяцев.

5. У больных ЯБ ДПК ассоциированной с HP эффективно использовать внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией 4-6 мг/л озона трижды в неделю количеством не менее 5 процедур.

6. У больных с нарушенной моторной функцией билиарного тракта, БН и положительным HP рекомендуется комбинация вышеперечисленных препаратов в дополнение к базисной терапии.