Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушение желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных вирусными гепатитами

На правахрукописи

Неронов Владимир Александрович

Нарушение желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных вирусными гепатитами

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005г.

Работа выполнена в медицинском отделе (руководитель - Заслуженный врач Российской Федерации В.В. Волков) Межотраслевого Научно-Технического Объединения «Гранит»

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук

А. Л. Чернышев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Л.Ю. Ильченко

доктор медицинских наук, профессор

P.M. Филимонов

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ)

Защита состоится «_»_2005г. в «_» часов

На заседании диссертационного совета Д.850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

(Адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов 86)

Автореферат разослан «_»_2005г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор И.А. Комиссаренко

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты (В Г) - это группа различных по этиологической, эпидемиологической и клинической сущности нозологических форм заболеваний, протекающих с преимущественным поражением печени. По своим медицинским и социально-экономическим характеристикам они входят в десятку наиболее распространенных инфекционных болезней населения современной России (С.Н. Соринсон 1998; ГГ. Онищенко и соавт., 1999; Н.П. Блохина и соавт., 1999).

Последнее пятилетие отмечено существенным увеличением распространенности всех нозологических форм ВГ, что связано как с очередным циклическим подъемом, так и с широким спектром социальных условий жизни населения, способствующих реализации путей передачи инфекции. В 2000 г. по сравнению с 1998 г. заболеваемость гепатитом В возросла на 15,6%, а гепатитом С на 45,1%. Увеличились показатели и скрыто протекающего парентерального гепатита В - на 4,1% и гепатита С - на 20,6%. Начатая лишь в 1999 г. официальная регистрация впервые установленных случаев хронического ВГ (В и С) выявила, что показатель за год вырос на 38,9%. (Данные Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ, 2001).

Значимость гепатитов для здоровья населения, наглядно иллюстрирует статистика смертности: в 2000 г. от ВГ в России умерло 377 человек, в том числе от гепатита А - 4, острого гепатита В - 170, острого гепатита С - 15 и хронических ВГ 188 человек (летальность составила 0,005%, 0,27%, 0,04% и 0,33%, соответственно). (И.Л. Шаханина и соавт., 2001).

В 2000 г. экономический ущерб от всех ВГ в стране превысил 5 млрд. рублей, что в структуре суммарного ущерба от наиболее распространенных инфекционных болезней (25 нозологических форм без гриппа и ОРВИ) составило 63%. Эти данные позволяют характеризовать ВГ не только в целом, но и провести сравнение экономической значимости отдельных нозологических форм.

Наибольшие экономические потери от заболеваемости в 2000 г. связаны с гепатитом В - 2,3 млрд. руб. Несколько меньше ущерб от гепатита С -1,6 млрд. руб.). (И.Л. Шаханина и соавт., 2001)

Таким образом, результаты анализа заболеваемости и экономических параметров ВГ позволяют рассматривать эти болезни как одну из наиболее приоритетных проблем современной России (Г.Г. Онищенко и соавт., 1999; Н.П. Блохина и соавт., 1999; М.Д. Сперанский и соавт. 2002)

В последней четверти века современными исследованиями достаточно глубоко изучены возбудители вирусных гепатитов В и С, клинические проявления и последствия инфекции, её патогенез.(С.Н. Соринсон 1998; А.Д. Амосов 2003) Однако, и в настоящее время, важным и не изученным звеном этого вопроса является исследование внешнесекреторной функции печени у больных вирусными гепатитами. (А.Л. Чернышев 1993; В.А.Максимов и соавт., 1998)

Поражение печени вирусами приводит к нарушению её внешнесекреторной функции, изменяется процесс пищеварения, возникают условия для хронизации заболевания. Нарушения желчеобразующей и желчевыделительной функции печени могут приводить к развитию синдрома билиарной недостаточности (А.Л. Чернышев 1993; В.А.Максимов и соавт. 1998). Множество работ посвященных данной проблеме касались в основном HBsAg -носителей (Н.А.Пархоменко 1988; А.Л. Чернышев 1993; Ю.В.Обухов 1995; В.А.Максимов и соавт. 1998), однако полной и комплексной оценки желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных ВГ не проводилось.

В связи с этим целью данной работы было изучение состояния желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных ВГ.

Исходя из цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить желчеобразующую и желчевыделительную функцию печени у больных острым вирусным гепатитом В (ОВГВ), путём проведения этапного хроматического дуоденального зондирования

(ЭХДЗ).

2. Изучить желчеобразующую и желчевыделительную функцию печени у больных хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ), путём проведения ЭХДЗ.

3. Изучить желчеобразующую и желчевыделительную функцию печени у HBsAg носителей путём проведения ЭХДЗ.

4. Изучить желчеобразующую и желчевыделительную функцию печени у больных хроническим активным гепатитом С (ХАГС), путём проведения ЭХДЗ.

5. Изучить желчеобразующую и желчевыделительную функцию печени у больных хроническим гепатитом С с минимальной степенью активности (XГCmin), путём проведения ЭХДЗ.

6. Провести сравнительный анализ степени изменений желчеобразующей и желчевыделительной функции печени при вышеперечисленных нозоологиях.

7. Определить риск развития холелитиаза у больных ВГ.

8. Разработать схемы лечения нарушения желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных ВГ при проведении базисной терапии (БТ), а так же обеспечение профилактики возможных осложнений в виде дискинезии желчевыводящих путей, холецистита, холангита, БС и ЖКБ

9. Разработать практические рекомендации по лечению и профилактике нарушений желчевыделительной и желчеобразующей функции печени у больных ВГ.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые

проведено комплексное исследование желчеобразующей и желчевыделительной функции печени путём исследования моторной функции билиарного тракта, микроскопического и биохимического состава желчи с последующим расчётом суммарного дебита компонентов желчи у больных ВГ.

Впервые проведён сравнительный анализ степени выраженности нарушений желчеобразующей и желчевыделительной функции печени, у больных ВГ.

Впервые разработаны схемы медикаментозной коррекции нарушений желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных ВГ в лечебных и профилактических целях.

Практическая значимость работы состоит в том, что изучение нарушения желчеобразования и желчеотделения у больных ВГ позволило глубже понять механизмы формирования нарушений пищеварения, формирования сочетанной хронической патологии органов пищеварения, своевременно проводить патогенетическое лечение и профилактику билиарной недостаточности, предупреждать развитие ЖКБ.

Предложены медикаментозные способы коррекции нарушений внешнесекреторной функции печени у больных ВГ, как у больных острым и хроническим активным ВГ, так и у больных страдающих гепатитом с минимальной степенью активности.

Апробация работы

Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на научно-практических конференциях медицинского отдела МНТО «Гранит» 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005гг. Годичных научных сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (2003, 2004гг), на V Съезде научного Общества Гастроэнтерологов России (Москва 2004г). На УШ и X ежегодных Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва 2003, 2005гг), на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2005г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано - 8 научных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ВГ наблюдаются нарушения желчеобразующей и

желчевыделительной функции печени и билиарного тракта.

2. У больных ВГ может формироваться билиарная недостаточность.

3. Нарушения желчеобразующей, желчевыделительной функции печени и билиарного тракта, включая билиарную недостаточность, накладывают свой отпечаток на клиническую картину основного заболевания, способствуют нарушениям пищеварения и формированию сочетанной хронической патологии органов пищеварения, развитию ЖКБ.

4. У больных ВГ должна проводиться своевременная диагностика, лечение и профилактика нарушений желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 1 рисунком, 18 диаграммами и 70 таблицами. Список литературы включает 199 литературных источников, в том числе 118 на русском и 81 на иностранных языках.

Материалы и методы исследования

Для оценки состояния желчеобразующей и желчевыделительной функции печени было обследовано 207 больных ВГ. Мужчин было ПО человек, женщин - 97. Средний возраст составил 31,5± 1,8 лет. Все больные были разделены на 5 групп:

1. Больные перенесшие ОВГВ - 37 человек (средний возраст 28,3± 1,8 года)

2. Больные ХВГВ - 34 человека (средний возраст 32±3 года)

3. HBsAg носители - 95 человек (средний возраст 31±2,4 года)

4. Больные ХАГС - 23 человека (средний возраст 34±1,5 года)

5. Больные XГCmin -18 человек (средний возраст 31±2,7 года)

Все больные подвергались тщательному клиническому обследованию, включающему в себя изучение жалоб, анамнеза

заболевания, жизни, режима и характера питания, объективного статуса, данных обще клинического исследования крови и мочи в динамике (стандартными методами).

Также в динамике проводилось биохимическое исследование крови на содержание белка (альбумина и глобулиновых фракций), билирубина, холестерина, трансаминаз (АлАТ, АсАТ), щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, протромбиновый индекс, фибриноген, глюкоза на анализаторе немецкой фирмы «Humalyzer».

Серологическая диагностика ВГ с определением маркёров: HBsAg, HBeAg, анти-HBsAg IgG, анти-HBcAg IgM, анти-HBcAg IgG, анти-HBeAg IgG, анти-HCV IgG проводилась тест-системами «Иммунокомб-II» Израиль.

Определение ДНК ВГВ и РНК ВГС, а также генотипа ВГС методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводилось тест-системами фирмы «ROCHE».

Всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппарате Medison 4800 HD, а так же эндоскопическое исследование эзофагогастродуоденоскопом фирмы «Olympus».

Для исследования внешнесекреторной функции печени использовали ЭХДЗ с графическим отображением желчеотделения, микроскопическим исследованием дуоденального содержимого и биохимическим исследованием желчи с определением как концентрации ее компонентов в пузырной и печеночной желчи так и их дебитом.

Оценка моторной функции билиарного тракта по результатам ЭХДЗ проводилась на основе анализа графической регистрации процесса желчеотделения.

Скорость (напряжение) желчевыделения рассчитывалось по формуле:

где Н - напряжение секреции желчи; V - объем

выделившейся желчи в мл; t - время выделения желчи в мин.

При микроскопическом исследовании желчи обращали внимание на клеточные элементы, кристаллические образования, наличие паразитов, бактерий. Определяли плотность всех порций желчи, РН, вязкость и прозрачность.

При биохимическом исследовании желчи определяли концентрацию и дебит ХК, общего холестерина, общего билирубина, ФЛ, кальция, наличие С-реактивного белка. Одновременно высчитывался ХХК и ФЛХК для каждой порции желчи.

ХК определяли в желчи по методу J.G. Reinhold, D.W. Wilson с применением 0,9% водного раствора фурфурола. Остальные биохимические компоненты определялись на биохимическом анализаторе «Humalyzer». Для оценки процесса желчеобразования и типа секреции часовой дебит основных компонентов желчи определялся по формуле:

час - объем печеночной желчи за час.

Если время желчевыделения порции «С» составляло меньше часа, то расчёт V час - проводился по формуле:

печеночной желчи.

С целью выявления билиарной недостаточности производился расчёт суммарного дебита ХК и других компонентов желчи, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения и действия раздражителя (в качестве раздражителя применялось 50 мл 33% раствора сернокислой магнезии) - стимулированная секреция. Расчёт производился по формуле:

где Сс - концентрация ингредиента в ммоль/л; V

сс =

СЪэт. х V3 эт. САэт. х УАэт. С5эт. х V5 эт.

+

+

, где

1000

1000

1000

С (3,4,5) - концентрация ингредиентов порций желчи по этапам;

V (3,4,5) - объем выделившейся желчи на каждом из этапов.

Объем полученной желчи складывался из желчи Ш этапа, пузырной желчи IV этапа и печеночной желчи V этапа. Время II этапа («этап сфинктера Одди») также входило в этот час. При отсутствии Ш этапа суммарное количество желчи складывалось из объемов IV и V этапов.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на IBM совместимом компьютере программой Primer of Biostatistics Version 4.03. с использованием критерия достоверности Стьюдента.

Результаты исследования

В результате проведённых исследований были выявлены основные закономерные изменения присущие всем группам, а именно, нарушение моторной и секреторной функций.

Тонус сфинктера Одди у больных ВГ в процентном отношении представлен на диаграмме 1.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Диаграмма 1

Тонус сфинктера Одди у больных ВГ по результатам ЭХДЗ

Как видно из диаграммы 1 у больных ОВГВ нормальный тонус сфинктера Одди выявлен у 56,8% обследуемых, у 29,7% - гипертонус, и у 13,5% - гипотонус. У НВ^ носителей практически в равных пропорциях встречаются варианты тонуса сфинктера. У больных ХВГВ, ХАГС и ХГСшш прослеживается общая тенденция к гипертонусу

сфинктера Одди 53,1%, 63,6% и 70,6% соответственно.

При изучении физико-коллоидных свойств желчи у больных ХВГВ, HBsAg носителей и больных ХАГС отмечался достоверный сдвиг РН пузырной и печёночной желчи в кислую сторону. У больных XГCmin также отмечался сдвиг РН в кислую сторону.

Достоверное повышение плотности пузырной и печёночной желчи определялось у всех больных ВГ, за исключением больных ХВГВ и XГCmin ^ОУ-носителей), у которых достоверно повышена плотность только пузырной желчи.

При микроскопическом анализе во всех порциях желчи определялось значительное повышение количества микролитов. Таблица 1.

Таблица 1

Результаты микроскопического исследования желчи.

Наличие микролитов %

Порции овгв ХВГВ HBsAg ХАГС ХГС

А 5,6 43,7 53,4 34,8 38,9

В 5,9 37,5 45,7 52,2 55,6

С 2,7 33,3 55,4 39,1 44,4

Как видно из таблицы 1 у больных ВГ, особенно у больных хроническими формами микролиты выявляются более чем в 33-55% случаев во всех порциях (в норме микролиты не определяются).

При анализе биохимического состава пузырной желчи у больных ВГ выявлено снижение уровня ХК, ХХК и повышение секреции кальция у всех групп. В печёночной желчи так же снижен уровень секреции ХК и ХХК.

При анализе биохимического состава желчи, с расчётом суммарного дебита компонентов желчи выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения раздражителя выявлено достоверное снижение ХК у всех обследуемых. Таблица 2.

Таблица 2

Суммарный дебит компонентов желчи выделившихся в 12-

перстную кишку за час после введения раздражителя.

Суммарный дебит компонентов ммоль/час

Компоненты ОВГВ ХВГВ HBsAg ХАГС ХГСппп

ХК 1 1 1 1 4

Холестерин Т N т N

ХХК 1 4 4

Билирубин Т 1 1 4

Кальций Т т Т 4

ФЛ 1 4 1 4 4

ФЛХК т 4 1 4 Т

- Результаты достоверны

Достоверное снижение секреции холестерина наблюдалось у больных ОВГВ, снижение ХХК отмечено у больных ХВГВ, HBsAg-носителей, ХАГС и XГCmin. Увеличение секреции билирубина отмечено у больных ОВГВ и ХВГВ, снижение - у HBsAg носителей. Достоверное увеличение секреции кальция определялось у больных ХВГВ, HBsAg-носителей и ХАГС. Снижение у больных ОВГВ. Достоверное снижение секреции ФЛ отмечено у больных ХВГВ и ХАГС. Достоверное снижение ФЛХК отмечено у больных ХАГС.

СРБ обнаружен практически в равных пропорция как в пузырной, так и в печёночной желчи, у больных ХВГВ и ХАГС обнаружена высокая частота выявления СРБ в пузырной и печёночной желчи (78,3%-81,8%), у больных ОВГВ - 61,8% и 48,7%, HBsAg носителей -41,7%, 31,9% и XГCmin - 35,3%, 22% соответственно, что говорит о наличии воспалительного процесса в паренхиме печени.

Анализируя холесекрецию по суммарному дебиту ХК выделившейся за час после введения раздражителя в двенадцатиперстную кишку, получены результаты представленные на диаграмме 2.

ХГСт1п

ХАГС НВэАд ХВГВ

ОВГВ

20% 40% 60% 80% 100%

□ есть

□ нет

0%

Диаграмма 2

Билиарная недостаточность

Как видно из диаграммы 2 у больных ВГ при расчёте суммарного дебита ХК выделившейся за час после введения раздражителя развивается билиарная недостаточность (уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за час после введения раздражителя) ОВГВ - 94,6%, ХВГВ - 88%, НВ&^ носители - 80,2%, ХАГС - 86,4%, ХГСшш - 83,3% случаев.

При условном разделении билиарной недостаточности на лёгкую (суммарный дебит ХК 0,6-1,2 ммоль), средней степени тяжести (суммарный дебит ХК 0,1-0,5 ммоль) и тяжёлую (суммарный дебит ХК ниже 0,1 ммоль), получены следующие результаты: у больных ВГ развивается билиарная недостаточность лёгкой и средней степеней тяжести, у больных ОВГВ преобладает средняя степень тяжести билиарной недостаточности - 62,2%, лёгкая - 32,4%, у остальных больных ХВГВ, носителей, ХАГС, ХГСшш - 54,6%, 41,5%,

51,6%, 61,1% лёгкая, и 33,4%, 38,7%, 34,8%, 22,3% средняя степени тяжести соответственно.

Совокупный анализ полученных результатов показывает, что у больных ВГ нарушена желчеобразующая и желчевыделительная функция печени с нарушением моторной функции билиарного тракта, изменением физико-коллоидных свойств желчи, повышенного образования микролитов во всех порциях желчи, изменением биохимического состава желчи и формированием билиарной

недостаточности более чем в 80% случаев от всей массы обследованных, что безусловно должно учитываться при лечении больных вирусными гепатитами.

Лечение больных вирусными гепатитами

Лечение больных ВГ проводилось в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным ВГ. Таблица №3

Таблица 3

Лечение больных вирусными гепатитами

ВГ Схемы лечения

овгв Схема № 1: Стол №5 с расширенным содержанием пищевых волокон, витаминотерапия (олиговит или дуовит), растительные холеретики и гепатопротекторы (расторопша или артишоки).

Схема №2: Схема №1 + ОТ* №7, приём препаратов УДХК в дозировке 10 мг на кг однократного вечернего приёма.

хвгв Схема № 1: ИФТ («Реаферон» или «Роферон А») 6 млн. ME внутримышечного или подкожного введения ежедневно в течении месяца, далее 3-х кратно в неделю.

Схема №2: Схема №1 + ОТ №10, препарат «Дюспаталин» в дозировке 200мг дважды в сутки на протяжении месяца, УДХК в дозировке 10 мг на кг однократного вечернего приёма.

HBsAg Схема №1: УДХК в дозировке 10 мг на кг однократного вечернего приёма.

ХАГС Схема № 1: ИФТ («Реаферон» или «Роферон А») 6 млн. ME внутримышечного или подкожного введения ежедневно в течении месяца, далее 3-х кратно в неделю + рибаверин 800-1200 мг в сутки.

Схема №2: Схема №1 + ОТ №10, препарат «Дюспаталин» в дозировке 200мг дважды в сутки на протяжении месяца, УДХК в дозировке 10 мг на кг однократного вечернего приёма.

Схема №1: «Дюспаталин» в дозировке 200мг дважды в сутки на протяжении месяца, УДХК в дозировке 10 мг на кг однократного вечернего приёма.

ОТ* внутривенное введение 400 мл озонированного

физиологического раствора с концентрацией озона 4-5мг/л трижды в неделю. №-кол-во процедур.

После проведения основного курса БТ больным ОВГВ, при относительно нормальных показателях активности печёночных трансаминаз (повышение до 5-10 норм) всем больным был рекомендован курс терапии по схеме №1 (таблица 3), и при наличии согласия больного, 20 перенесшим ОВГВ был проведён курс лечения по схеме №2. Спустя месяц всем больным вновь было проведено ЭХДЗ. В первую группу вошли больные перенесшие ОВГВ и получавшие лечение по 1-ой схеме. В другую группу вошли лица получившие лечение по 2-ой схеме.

При анализе полученных результатов было выявлено, что у больных перенесших ОВГВ в первой группе нет достоверных изменений на этапах желчеотделения, во 2-ой группе отмечалось достоверное увеличение объёма и напряжения желчи на IV этапе (порция В), что говорит о стабилизации моторной функции желчного пузыря.

При анализе микроскопического состава, физико-коллоидных свойств, а также биохимического состава пузырной и печёночной порций желчи достоверных изменений в группах обследуемых больных выявлено не было.

При анализе биохимического состава желчи у больных в обеих группах отмечалось достоверное увеличение секреции ХК, однако во 2-ой группе больных уровень секреции ХК несколько выше, а также отмечалось достоверное снижение уровня секреции билирубина, что говорит в пользу применяемого метода лечения (О3+УДХК).

Таким образом, проведённый анализ результатов показывает, что у больных перенесших ОВГВ целесообразно использование помимо БТ, внутривенное введение озонированного физиологического раствора и препаратов УДХК.

Лечение по поводу ХВГВ получали все 34 обследованных пациента.

Лечение больных ХВГБ проводилось по схеме №1 (таблица 3). 18

человек получали лечение по схеме №2 (таблица 3). Спустя три месяца от начала лечения 32 больным было проведено ЭХДЗ.

При анализе полученных результатов было установлено, что у больных ХВГВ нет достоверных изменений на этапах дуоденального исследования, за исключением уменьшения времени II этапа по сравнению с исходным во 2-ой группе, что говорит о нормализации тонуса сфинктера Одди.

Показатели тонуса сфинктера Одди по результатам ЭХДЗ у больных ХВГВ представлены на диаграмме 3.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 90% 90% 100%

Диаграмма 3 Тонус сфинктера Одди у больных ХВГВ

При анализе микроскопического состава, физико-коллоидных свойств, а также биохимического состава пузырной и печёночной порций желчи достоверных изменений в группах обследуемых больных выявлено не было.

При расчёте суммарного дебита компонентов желчи выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения раздражителя у больных ХВГВ в обеих группах отмечалось достоверное увеличение секреции ХК, уменьшение уровня холестерина, увеличение ХХК, однако во 2-ой группе уровень секреции ХК был несколько выше, а также отмечалось достоверное увеличение секреции ФЛ и ФЛХК, что говорит о более выраженных положительных изменениях в группе больных получавшей лечение по 2-ой схеме.

Из 95 обследованных HBsAg носителей 68 наблюдались активно и

получали терапию по схеме №1 (таблица 3). Спустя три месяца от начала лечения 62 больным было проведено ЭХДЗ.

На этапах желчеотделения после проведённого курса терапии было отмечено достоверное увеличение напряжения желчи на I этапе и уменьшение напряжения печёночной желчи, соответствуя практически нормальным показателям.

При анализе микроскопического состава, физико-коллоидных свойств, а также биохимического состава пузырной и печёночной порций желчи достоверных изменений у обследуемых больных выявлено не было.

При расчёте суммарного дебита компонентов желчи выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения раздражителя у HBsAg носителей получавших УДХК отмечено достоверное увеличение секреции ХК и увеличение ХХК, что говорит об уменьшении литогенных свойств желчи.

Таким образом, проведённый анализ результатов показывает, что у HBsAg носителей для коррекции нарушений внешнесекреторной функции печени целесообразно использование препаратов УДХК.

Лечение по поводу ХАГС получали все 23 обследованных пациента.

Лечение проводилось по схеме №1 (таблица 3), 14 человек получали лечение по схеме №2 (таблица 3). Спустя три месяца от начала лечения всем больным было проведено ЭХДЗ.

На этапах желчеотделения в 1-ой группе выявлено достоверное снижение напряжения желчи на I этапе (порция А). У больных во 2-ой группе выявлено достоверное уменьшение объёма желчи на I и V этапах, снижение времени II этапа, увеличение времени на IV этапе, а также снижение напряжения на I, IV и V этапах, что соответствует нормализации вышеуказанных показателей и преимуществе используемой схемы лечения по отношению к простой БТ.

Показатели тонуса сфинктера Одди по результатам ЭХДЗ у больных ХАГС представлены на диаграмме 4.

Я Гипертонус □ Ги потону с □Норма

0% 20% 40% 60% 60% 100%

Диаграмма 4

Тонус сфинктера Одди у больных ХАГС

При анализе микроскопического состава, физико-коллоидных свойств, а также биохимического состава пузырной порции желчи достоверных изменений в группах обследуемых больных выявлено не было.

В печёночной желчи отмечалось достоверное увеличение уровня секреции ХК.

При расчёте суммарного дебита компонентов желчи выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения раздражителя у больных в первой группе не отмечалось достоверных изменений суммарного дебита компонентов. У больных во 2-ой группе выявлено достоверное уменьшение объёма желчи, увеличение уровня секреции ХК, а также увеличение ХХК, что говорит о достоверном уменьшении литогенных свойств желчи.

Все 18 обследованных больных XГCmin наблюдались и получали терапию по схеме №1 (таблица 3). Спустя три месяца от начала лечения всем больным было проведено ЭХДЗ.

На этапах желчеотделения после проведённого курса лечения у больных XrCmm отмечалось достоверное снижение объёма печёночной желчи, времени I и II этапов, а также увеличение напряжения на I этапе и снижение напряжения печёночной желчи, что говорит о нормализации моторной функции билиарного тракта.

Показатели тонуса сфинктера Одди по результатам ЭХДЗ у

больных ХГСшш представлены на диаграмме 5.

■ Гнпертонус ВГипогмус □ Норма

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Диаграмма 5

Тонус сфинктера Одди у больных ХгСшт

При анализе микроскопического состава, физико-коллоидных свойств, а также биохимического состава пузырной и печёночной порций желчи достоверных изменений в группах обследуемых больных выявлено не было.

При расчёте суммарного дебита компонентов желчи выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения раздражителя у больных ХГС после полученного лечения отмечалось достоверное увеличение суммарного дебита ХК и увеличение ХХК, что говорит об уменьшении литогенных свойств желчи.

Таким образом, проведённый анализ результатов показывает, что у больных ВГ для коррекции нарушений желчеобразования и желчеотделения в дополнение к БТ целесообразно использования ОТ, УДХК и спазмолитиков.

1. У больных ВГ вследствие вирусного поражения печени выявляются: нарушения моторной функции билиарного тракта, со склонностью к гипертонусу сфинктера Одди; изменения физико-коллоидных свойств желчи с повышением плотности пузырной и печёночной желчи, сдвигом РН в кислую сторону, образованием микролитов во всех её порциях; нарушения биохимического состава желчи, а именно: снижение уровня секреции ХК, снижение ХХК, ФЛ и

Выводы

ФЛХК, что говорит о её высоких литогенных свойствах, а более чем в 80% случаев развивается билиарная недостаточность.

2. Больные ВГ представляют собой группу риска по развитию холелитиаза, что подтверждается более частым выявлением холецистита, БС и ЖКБ по сравнению с общими популяционными показателями.

3. Для комплексной диагностики нарушений внешнесекреторной функции печени у больных ВГ целесообразно использовать ЭХДЗ с графическим отображением этапов и последующим микроскопическим и биохимическим исследованием желчи (ХК, холестерин, ХХК, билирубин, кальций, ФЛ, ФЛХК, СРБ) с расчётом суммарного дебита компонентов желчи выделившихся за час после введения раздражителя.

4. У больных ВГ В и С с минимальной степенью активности (так называемых носителей), при отсутствии объективных клинических проявлений, нормальных или относительно нормальных показателях биохимического исследования крови (нормальное содержание уровня билирубина, нормальное или минимальное повышение печёночных трансаминаз), отсутствии репликации вируса (что подтверждено ПЦР исследованием), так же нарушена желчеобразующая и желчевыделительная функция печени и моторная функция билиарного тракта, с развитием бил парной недостаточности.

5. Для коррекции нарушений внешнесекреторной функции печени у больных ВГ, а так же профилактики камнеобразования наряду с противовирусной терапией результативно использование препаратов УДХК, Дюспаталина и внутривенное введение озонированного физиологического раствора.

Практические рекомендации

1. Для комплексной оценки функции печени у больных ВГ, необходимо исследовать внешнесекреторную функцию печени путём проведения ЭХДЗ с графической регистрацией этапов зондирования, микроскопическим исследованием и оценкой физико-химических свойств порций желчи, а также биохимическим исследованием содержания основных компонентов желчи (ХК, холестерин, ХХК,

билирубин, СРБ, кальций, ФЛ и ФЛХК) с последующим расчётом часового дебита компонентов в печёночной желчи и суммарного дебита компонентов, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения раздражителя.

2. У больных с нарушением моторной функции билиарного тракта в виде гипертонуса сфинктера Одди целесообразно в дополнение к противовирусной терапии использование препарата «Дюспаталин» из расчёта 400 мг в сутки на двукратный приём, месячным курсом.

3. У больных ВГ, в том числе у больных гепатитом с минимальной степенью активности (так называемых носителей) более чем в 80% случаях формируется билиарная недостаточность, с угрозой развития ЖКБ.

4. У больных с билиарной недостаточностью целесообразно применение препаратов УДХК из расчёта 10мг/кг массы тела однократного вечернего приёма длительностью не менее трёх месяцев.

5. У больных с активным воспалительным процессом эффективно использовать внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией 4-6 мг/л озона трижды в неделю количеством не менее 7 процедур.

6. У больных с нарушенной моторной функцией билиарного тракта, биллиарной недостаточностью и активным воспалительным процессом рекомендуется комбинация вышеперечисленных препаратов в дополнение к противовирусной терапии.

Список опубликованных работ по теме:

1. Чернышев А.Л., Максимов В.А., Карасёв А.В., Куликов А.Г., Неронов В.А. Применение Неовира и озонотерапии в комплексном лечении больных хроническим вирусным гепатитом С с генотипом 1 б. \\ Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №18 Материалы Восьмой Российской конференции «Гепатология сегодня» 17-19 марта 2003г., Москва. С. 36.

2. ЧернышевА.Л., Максимов В.А., Пархоменко Н.А., КарасёвА.В., Неронов В.А. Нарушения внешнесекреторной функции печени у больных вирусными гепатитами \\ Российский журнал

Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №23 Материалы Десятой Российской Гастроэнтерологической Недели 25-28 октября 2004г., Москва. С.91.

3. Чернышев Л.Л., Максимов В.А., Неронов В.А, Каратаев С.Д., Абрамова М.Д. Нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени у больных вирусным гепатитом С \\ Тезисы V съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России 36 февраля 2005г., Москва. С.317.

4. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Карасёв А.В., Неронов В.А, Шелемов Е.Е. Билиарная недостаточность при заболеваниях органов пищеварения \\ Тезисы V съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России 3-6 февраля 2005г., Москва. С.357.

5. Неронов В.А, Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е., Каратаев С.Д., Неронов А.Ф., Абрамова М.Д. Внешнесекреторная функция печени у больных хроническим вирусным гепатитом В \\ Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №24 Материалы Десятой Российской конференции «Гепатология сегодня» 28-30 марта 2005г., Москва. С. 22.

6. Шелемов Е.Е., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Каратаев С.Д., Неронов В.А., Коробейникова И.А., Киселёва В.А. Состояние перекисного окисления липидов печёночной желчи у больных хроническим панкреатитом \\ Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №24 Материалы Десятой Российской конференции «Гепатология сегодня» 28-30 марта 2005г., Москва. С.95.

7. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Карасёв А.В., Пархоменко Н.А., Неронов В.А. Озонотерапия в комплексном лечении больных хроническим вирусным гепатитом С с генотипом 1Ь\\ Тезисы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 18-22 апреля 2005г., Москва. С.95.

8. Неронов В.А., Пархоменко Н.А., Гладских Л.А. Иммунокоррегирующий эффект «Гепатосана» у практически зоровых лиц \\ Тезисы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 18-22 апреля 2005г., Москва. С. 110.

Список сокращений. АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза БС - билиарный сладж БТ - базисная терапия ВГ - вирусный гепатит ЖКБ - желчнокаменная болезнь ИФ - интерфероны ИФТ - интерферонотерапия ОВГВ - острый вирусный гепатит ОТ - озонотерапия ПЦР - полимеразная цепная реакция СРБ - С-реактивный белок УДХК - урсодезоксихолевая кислота УЗИ - ультразвуковое исследование ФЛ - фосфолипиды

ФЛХК - фосфолипидо-холестериновый коэффициент ХАГС - хронический Активный гепатит С ХГСшт — хронический гепатит С с минимальной активностью ХК — холевая кислота

ХХК - холато-холестериновый коэффициент ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭХДЗ — этапное хроматическое дуоденальное зондирование

07 Mfc

К

/

f.

1С89