Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Нарушение парциальных функций почек у детей и подростков с ожирением

На правах рукописи

ГАЙСИНА Лейля Рафаэлевна

НАРУШЕНИЕ ПАРЦИАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.02 - Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з 1 от т

Санкт-Петербург - 2013

005536725

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Валеева Фарида Вадутовна Официальные оппоненты:

Ворохобина Наталья Владимировна доктор медицинских наук,

профессор - заведующая сектором эндокринологии репродукции НИИ эндокринологии ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный Медицинский университет имени И.И.Мечникова» Минздрава РФ.

Красильникова Елена Ивановна доктор медицинских наук,

профессор - профессор кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава РФ.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 11 ноября 2013 года в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военно-медицинская Академия имени С. М. Кирова Министерства обороны РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Министерства обороны РФ»

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Черкашин Дмитрий Вию-орович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Ожирение одно из самых распространенных заболеваний в мире (Дедов И.И., Мельниченко Г.А, 2004). Избыток массы тела и ожирение в детском и подростковом возрасте стали основными проблемами общественного здравоохранения во всем мире (Anita Morandi, David Meyre, 2012). В последние годы тенденция роста этого заболевания среди детей и подростков отмечается и в России (Витебская A.B., 2009). Известно, что ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия являются факторами увеличения смертности среди взрослой популяции (Paul W. Franks, Ph.D., Robert L. Hanson, M.D, 2010). Ожирение является фактором риска для развития хронической болезни почек (ХБП) и может способствовать прогрессированию ХБП до терминальной стадии почечной недостаточности (ХПН) (Kiortsis DN, Christou MA., 2012).

Адипоциты являются источником синтеза и секреции многих активных веществ — адипоцитокинов, обладающих многими периферическими и центральными эффектами (Дедов И.И., Мельниченко Г.А, 2004). Повышенные уровни адипокинов, таких как лептин и адипонектин, могут стать патогенетическим фактором развития хронической болезни почек ХБП и ее прогрессии. Кроме того, различные другие факторы, такие как гипертония, увеличение сердечно-сосудистой заболеваемости, инсулинорезистентность, дислипидемия и липотоксичность, могут играть значительную роль в патогенезе ХБП при ожирении у взрослых пациентов (Gunta SS, Мак RH, 2012).

Степень разработанности темы диссертации

На данный момент практически отсутствуют исследования, отражающие комплексное изучение функции почек у детей и подростков, страдающих ожирением. Нет определенного суждения по поводу необходимости и способах коррекции нарушений функций почек у данной категории больных. Это определило актуальность нашего исследования.

Цель исследования

Исследовать влияние избытка массы тела и ожирения на состояние функции почек у детей и подростков с целью ранней диагностики нарушений почечных функций.

Задачи исследования

1. Оценить состояние клубочковой фильтрации и экскреции альбумина с мочой у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением.

2. Выявить нарушения функции канальцевого аппарата почек и клубочково-канальцевого баланса при различных степенях ожирения у детей и подростков.

3. Исследовать липидный обмен во взаимосвязи его показателей с функцией почек у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением

4. Проанализировать состояние ренального кровотока с помощью допплерографического исследования почек у детей и подростков с ожирением в зависимости от выраженности избытка массы тела.

5. Разработать алгоритм диагностики нарушений функции почечных канальцев у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением.

Научная новизна

Получены новые данные о клинической значимости различных факторов риска развития нарушений почечных функций у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением при прогрессировании степени ожирения.

Впервые проведено сравнение различных способов определения СКФ у детей и подростков при наличии избытка массы тела и ожирения и определен оптимальный способ расчета СКФ у данной категории пациентов.

Показано, что клинически значимыми нарушения функций канальцевого аппарата почек в виде повышения клиренса кальция и снижения уровня кальция в сыворотке крови становятся при развитии морбидного ожирения.

Продемонстрировано, что нарушения функций почек у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением ассоциированы с дислипидемией с индексом атерогенности свыше 1,8.

Показано, что нарушения почечной гемодинамики в виде сужения просвета крупных сосудов и увеличения максимальной систолической скорости у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением носят функциональный характер.

Теоретическая и практическая значимость

Показано, что наиболее достоверной формулой для расчета скорости клубочковой фильтрации у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением является формула Кокрофта-Голта, учитывающая массу тела пациента.

При исследовании нарушений липидного обмена у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением предложено пограничное значение индекса атерогенности свыше 1,8 как показателя сопровождающего развитие нарушений канальцевых функций почек.

Предложен алгоритм исследования почечных функций у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением для выделения группы риска по развитию нарушения функций канальцевого аппарата почек.

Основные положения, выносимые на защиту

1. С увеличением степени ожирения у детей и подростков отмечается увеличение СКФ и экскреции альбумина с мочой, нарушение функции канальцев почек с потерей клубочково-канальцевого баланса при развитии морбидного ожирения.

2. У детей и подростков с избытком массы тела и ожирением наблюдаются нарушения функций канальцевого аппарата почек в виде повышения клиренса кальция и снижения его уровня в сыворотке крови, требующие коррекции при развитии морбидного ожирения.

3. Избыток массы тела и ожирение у детей и подростков сопровождается дислипидемией, которая является независимым фактором, влияющим на нарушение функции канальцев почек.

Внедрение полученных результатов

Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения эндокринологии Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ. Основные положения работы используются в учебном процессе при преподавании детской эндокринологии у студентов 6 курса педиатрического факультета на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Степень достоверности и апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе г.Москва (2008), на Всероссийском конгрессе «Диабет и почки» г.Москва (2009), на VII Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» г. Казань (2010), на XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» г.Казань (2010), на IV Интернациональном конгрессе «Предиабет и метаболический синдром» г.Мадрид (2011), на Всемирном диабетологическом конгрессе Международной федерации диабета г.Дубаи (2011), на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов г.Москва (2012).

Апробация диссертационной работы прошла на совместном заседании коллективов кафедр госпитальной терапии с курсом эндокринологии, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры общей врачебной практики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 26.02.2013г. протокол № 5.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 статьи - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 105 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, из глав с изложением материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа содержит 34 таблицы, 2 рисунка.

Список использованной литературы содержит 155 источников, из них 19 работ отечественных и 136 работ зарубежных авторов. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом КГМУ (выписка из протокола заседания №11 от 18.12.2007 г.).

Методология и методы исследования

В настоящей работе проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 93 пациентов, страдающих избытком массы тела и ожирением в возрасте от 8 до 17 лет, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении Детской Республиканской клинической больницы МЗ РТ. Среди обследованных было 48 пациентов мужского и 45 женского пола. В работе была использована классификация ожирения у детей, согласно которой масса тела в пределах 85-95 процентшш ИМТ оценивалась как избыточная, свыше 95 процентили - как ожирение. ИМТ превышающий 35, свидетельствовал о морбидном ожирении (Дедов И.И., Петеркова, 2006). В проведенном исследовании количество больных с избытком массы тела составляло 10 человек, с ожирением - 63 пациента, с морбидным ожирением - 20. В качестве контрольной группы были обследованы 18 детей в возрасте от 10 до 18 лет без патологии почек и избытка массы тела. Критериями исключения больных из исследования являлись: наличие артериальной гипертонии, наличие патологии почек в анамнезе (воспалительные заболевания, врожденные аномалии строения). Общеклиническое исследование включало в себя общие анализы крови и мочи, определение суточной протеинурии с пиррогаллоловым красным. Биохимический анализ крови включал в себя определение уровня креатинина и мочевины в крови, общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов: ЛПНП с помощью расчетного метода, ЛПВП определялись с помощью осадительного реактива, уровень триглицеридов по методике JFSS (реактивы компании «Roche diagnostics»).

Функция клубочков почек оценивалась по уровню эндогенного креатинина сыворотки крови, который определялся с помощью цветной реакции Яффе, скорости клубочковой фильтрации (расчет по формулам

Кокрофта-Голта, MDRD, Швартца, Коунахана, Реберга-Тареева). Микроальбуминурия определялась в утренней моче полуколичественным методом с помощью визуальных тест-полосок на микроальбуминурию MICRAL-TEST II (Микраль-Тест 2) Roche Diagnostics. О состоянии функции канальцев почек судили по экскреции, клиренсу и экскретируемой фракции кальция, фосфора, суточной экскреции мочевой кислоты, аминоазота и аммиака с мочой. Содержание мочевой кислоты в крови определяли методом Мюллера-Зейферта (Колб В.Г., 1982), в моче - методом Эйхгорна (Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1979); кальция в крови — методом Е.П. Вичева и JI.B. Каракашова (Владимиров Л.Ф. с соавт., 1978), в моче — методом Гринблатга и Хормана (Тодоров И., 1961); содержание неорганического фосфора в крови и моче — методом Дозе в модификации ММ. Алимовой (1964), аминоазота в моче — по методу Попа и Стивенсена (Смирнов Л.Г., 1960), аммиака в моче - методом, рекомендованным Ю.Е. Вельтшцевым с соавт. (1979).

Показатели клиренсов кальция и фосфора вычислялись по формулам, рекомендованным О.Шюк (1961).

С = U*V/P * 1,73 / S (м2), где

С — клиренс исследуемого вещества (мл/мин),

U - содержание исследуемого вещества в моче (мкг/л, мг/л),

V — минутный диурез (мл/мин),

Р - содержание исследуемого вещества в сыворотке (мкг/л, мг/л).

S - площадь тела

Оценка стабильности почечных цитомембран проводилась по концентрации свободного этаноламина в суточной моче по реакции с бензохиноном в модификации Г.В. Барсегяна (1966).

Допплерографическое исследование почек проводилось на аппарате Acusón Sequoia 512 производства компании Siemens (США), 2006 года, с определением диаметра сосудов почек, максимальной систолической скорости, минимальной систолической скорости, пульсационного индекса, индекса резистентности:

- индекс периферического сопротивления, или индекс резистентности, -отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока к пиковой систолической скорости

- пульсационный индекс, - отношение разности между пиковой систолической скоростью и конечной диастолической скоростью кровотока к усредненной по времени максимальной скорости кровотока.

Статистическая обработка материала проведена стандартным пакетом STATISTICA, версия 8.0 с использованием описательной статистики. Оценка нормальности распределения проводилась графическим методом (построение гистограмм). Учитывая, что большинство распределений медико-биологических показателей, особенно показателей в малых выборках, не

являются нормальными, для статистической обработки результатов были использованы непараметрические методы вариационной статистики: критерий Манна-Уитни (и) для сравнения независимых выборок; расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (показатель г). Статистическая значимость различий оценивалась при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 0,05% (р<0,05). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Ме [25;75] (где Ме - медиана, 25 и 75 -интерквартальный размах в виде 25-й и 75-й процентилей).

Основное содержание диссертации Скорость клубочковой фильтрации у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением

Для расчета СКФ в настоящее время используется несколько формул: Кокрофта-Голта, ШЖ1Э, Шварца и Коунахана (последние две формулы рекомендованы для расчета СКФ у детей и подростков. В формулах, применяемых для расчета СКФ у детей и подростков, оценивается рост ребенка, как величина изменчивая и отражающая изменения в физическом развитии ребенка.

Для определения наиболее достоверного способа расчета СКФ при наличии избытка массы тела и ожирения у всех детей и подростков, обследованных нами, СКФ была рассчитана с использованием формул Кокрофта-Голта, М01Ш, Коунахана, Шварца и пробы Реберга (формулы приведены ниже).

Формула Кокрофта-Голта (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2011): (1) СКФ = 1,23 * [(140-возраст (лет))* масса тела (кг)] / на креатинин крови (мкмоль/л) для мужчин

СКФ = 1,05*[(140-возраст (лет))*масса тела (кг))]/ на креатинин крови (мкмоль/л) для женщин

Формула МОЯ!) (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2011): (2)

СКФ =30849 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)] _1-154 * [возраст (лет)]"0,203 * 0,742 (для женщин)

Формула Шварца (для детей) (Дедов И.И., Шестакова М.В., 20II): (3)

СКФ = 43*рост (см) / на креатинин крови (мкмоль/л)

Формула Коунахана (для детей) (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2011): (4)

СКФ = 38*рост (см) / на креатинин крови (мкмоль/л)

Формула Реберга-Тареева (Шюк О., 1975): (5)

СКФ = креатинин мочи * минутный диурез * 1,73/8 пов.тела

При анализе полученных результатов отмечаются схожие результаты при использовании формул Коунахана и Швартца: отсутствие различий в контрольной группе и группе с избытком массы тела (Таблица 1).

Таблица 1 - Медианы СКФ, полученные при использовании различных методов расчета____

Исследуемый показатель Контрольная группа (п = 18) Дети с избытком массы тела (п =10) Дети с ожирением (а = 63) Дети с морбидным ожирением (п = 20)

СКФ (мл/мин) по Швартцу 133,7 (110,9;153,6) 121,4 (104,5;136,9) Р1=0,27 Рб=0,07 130,2(107,6; 161,4) Рг = 0,09 Р4 = 0,4 110,9(71,0; 119,7) рз = 0,006 Р5 = 0,0

СКФ (мл/мин) по Коунахану 93,3 (85,2; 94,9) 89,8 (88,2;131,8) Р1 = 0,25 Рб = 0,6 114,0(97,5 (133,4) р2 = 0,000002 Р4 = 0,27 115,0 (97,9;133,0) рз = 0,003 Рб = 0,5

СКФ (мл/мин) по МБ1Ш 136,5 (124,3;153,5) 132,3 (103,6;150,9) Р. =0,29 Рб = 0,3 175,4 (144,0; 221,9) р2 = 0,014 Р4 = 0,006 153,7 (118,4;202,3) рз = 0,28 Р5 = 0,11

СКФ (мл/мин) по Кокрофту- Голту 126,2 (113,5;132,5) 154,3 (131,0; 139,2) Р1 = 0,004 Рб = 0,03 210,2 (167,2; 235,9) Р2 = 0,0 р4 = 0,007 206,0 (169,1;278,1) Рз = 0,0 Р5 = 0,6

СКФ (мл/мин) по Ребергу 93,4(81,9; 102,4) 104,4 (75,0; 149,0) р, = 0,7 Рб = 0,4 111,05 (93,8; 137,0) Р2 = 0,01 Р4 = 0,4 122,3 (96,5; 136,0) Рз = 0,04 Р5=0,4

Р! - разница показателей между группой с избытком массы тела и контрольной группой

р2 - разница показателей между группой с ожирением и контрольной группой

Рз - разница показателей между группой морбидного ожирения и контрольной группой

р4 - разница показателей между группами с избытком массы тела и ожирением

р5 - разница показателей между группами с ожирением и морбидным ожирением

ре - разница показателей между группой с избытком массы тела и группой морбидного ожирения

При расчете по формуле Коунахана отмечается увеличение СКФ в группе детей с ожирением [114,0 (97,5; 133,4) в группе с ожирением и 93,3 (85,2; 94,9) в контрольной группе, р2 = 0,000002]. Данные результаты

отличаются от тех, которые были получены по формуле Швартца, где отмечается снижение в группе с морбидным ожирением [ПО,9 (71,0; 119,7) при сравнении с контрольной группой 133,7 (110,9; 153,6), р2 =0,006]. Хотя при расчете обеих формул используется только рост ребенка без учета его веса, данные различия можно связать с тем, что результаты СКФ при использовании формулы Швартца приводятся к площади поверхности тела ребенка и использование разных коэффициентов в этих формулах должно уравновешивать данные различия в СКФ. Однако площадь поверхности тела у детей и подростков с ожирением больше, чем у детей без ожирения, что, возможно, и приводит к различиям в результатах СКФ при использовании данных формул у этой категории детей.

При расчете СКФ по формуле МОГФ различия были найдены лишь при сравнении группы детей с избытком массы тела [132,3 (103,6;150,9) и группы детей с ожирением 175,4 (144,0; 221,9),р4 = 0,006]. СКФ во всех группах не отличались от таковой в контрольной группе.

При расчете СКФ с использованием формулы Кокрофта-Голта получено увеличение фильтрации от контрольной группы до группы с морбидным ожирением. Проведен анализ ранговой корреляции Спирмена между СКФ (рассчитанной по формуле Кокрофта-Голта) и ИМТ. Была получена положительная корреляционная связь: г = 0,4, р = 0,0.

При использовании формулы Реберга-Тареева отмечается статистически значимое увеличение СКФ только при сравнении контрольной группы [93,4 (81,9; 102,4) с группами пациентов с ожирением 111,05 (93,8;137,0) р2 = 0,01] и морбидным ожирением [122,3 (96,5;13б,0), р3 = 0,04]. У детей и подростков с избытком массы тела нет значимых различий в СКФ при сравнении со здоровыми детьми и с детьми с ожирением.

Таким образом, изменениям СКФ в динамике у детей и подростков на фоне избыточной массы тела соответствует СКФ, рассчитанная с помощью формулы Кокрофта-Голта, поскольку данные литературы, указывают на увеличение СКФ с повышением ИМТ у взрослых (8. АЬоисЬасга й а1,2012) и у детей и подростков (Е.Кои1оипс1Ь е! а1, 2009). Возможной причиной получения более точных расчетов СКФ по формуле Кокрофта-Голта при наличии избыточной массы тела и ожирения, является тот факт, что данная формула, единственная из представленных, в которой учитывается масса тела пациента при расчете СКФ. В формулах Шварца и Коунахана, рекомендуемых для использования в детской практике (И.И. Дедов и соавт., 2011), используется лишь рост ребенка. Принимая во внимание то, что при наличии ожирения именно избыточное количество жировой ткани влияет на почечную гемодинамику, по всей видимости, гораздо целесообразнее использовать формулу учитывающую массу тела ребенка, а не его рост.

Экскреция альбумина с мочой у детей и подростков с ожирением Исследование микроапьбуминурии в утренней порции мочи показало статистически значимое повышение экскреции альбумина с мочой у детей с ожирением и с морбидным ожирением по сравнению с контрольной группой. После статистической обработки результатов, полученных при полуколичественной оценке микроальбуминурии, оказалось, что у детей с ожирением и морбидным ожирением по сравнению с контрольной группой статистически значимо выше экскреция альбумина с мочой: в группе с ожирением - 20,0 (15,0; 20,0) по сравнению с контролем 0,0 (0,0; 10,0), р2 = 0,000013 и в группе с морбидным ожирением - 20,0 (0,0; 100,0), контрольная группа - 0,0 (0,0; 10,0), р3 = 0,0005. При определении частоты выявления МАУ при нарастании ожирения оказалось, что экскреция альбумина с мочой составила 0 случаев в контрольной группе, 3 из 10 (30%) — в группе детей с избытком массы тела, 14 из 63 (22,2%) - у детей с ожирением и 4 из 20 (20%) — у пациентов с морбидным ожирением.

Проведенный анализ ранговой корреляции Спирмена между СКФ и МАУ показал положительную корреляционную связь: г = 0,4, р = 0,0.

Таким образом, с увеличением степени ожирения у детей и подростков увеличивается частота и степень экскреции альбумина с мочой.

Оценка функции канальцевого аппарата почек у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением

С целью оценки реабсорбционной функции канальцев почек были исследованы суточная экскреция кальция с мочой, уровень кальция сыворотки крови и рассчитан клиренс кальция (Таблица 2) в группах детей с различной степенью ожирения.

Уровень экскретируемого с суточной мочой кальция повышается в группе детей с избытком массы тела [2,01 (1,4; 2,1) по сравнению с контрольной группой 0,43 (0,25; 0,77), р] = 0,0003]. В группах детей с ожирением и морбидным ожирением экскреция кальция с мочой снижается, по сравнению с группой с избытком массы тела, но остается выше значений контрольной группы [группа детей с ожирением 1,02 (0,6; 1,58), р2 = 0,0005, группа детей с морбидным ожирением 1,12 (0,55; 1,89), р3 = 0,006].

Анализ содержания кальция в сыворотке крови у детей с ожирением выявил тенденцию к снижению уровня кальция в сыворотке крови по мере нарастания степени ожирения. Однако уровень кальция в крови остается в пределах нормы вплоть до группы с морбидным ожирением (показатели содержания кальция в сыворотке крови в группах с избытком массы тела и ожирением сравнимы с контрольной группой). Снижение содержания кальция в сыворотке крови становится статистически значимым у детей при развитии морбидного ожирения по сравнению с детьми с нормальной массой тела и ожирением. В группе с морбидным ожирением уровень кальция крови составил 2,38 (2,25; 2,45) по сравнению с группой с ожирением - 2,44 (2,35; 2,5), р5 = 0,04, и с контрольной группой - 2,48 (2,43; 2,5), р3 = 0,004. Клиренс

кальция при этом повышается статистически значимо от контрольной группы [0,07 (0,05; 0,18)] до группы с избытком массы тела [0,45 (0,3; 0,9), р! = 0,008]. Далее клиренс кальция снижается в группах детей с ожирением и морбидным ожирением, но остается более высоким по сравнению с контрольной группой (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели экскреции и клиренса кальция у детей и подростков с ожирением в зависимости от степени ожирения _

Исследуемый показатель Контрольная группа (п = 18) Дети с избытком массы тела (п=10) Дети с ожирением (п = 63) Группа с морбидным ожирением (п = 20)

Кальций в сыворотке крови (ммоль/л) 2,48 (2,43; 2,5) 2,48 (2,4; 2,5) Pi =0,8 р6=0,0 6 2,44 (2,35; 2,5) Р2= 0,14 Р4=0,77 2,38 (2,25; 2,45) р3= 0,004 Р.«; =0,04

Суточная экскреция кальция с мочой (ммоль/сут) 0,43 (0,25; 0,77) 2,01 (1,4; 2,1) Pi. 0,0003 Рб=0,07 1,02 (0,6; 1,58) р2 = 0,0005 р4= 0,005 1,12 (0,55; 1,89) р3= 0,006 Р5= 0,88

Клиренс кальция (мл/мин) 0,07 (0,05; 0,18) 0,45 (0,3; 0,9) Pi- 0,008 Рб= 0,14 0,24 (0,13; 0,39) р2 = 0,004 р4=0,01 0,3 (0,12; 0,52) Рз=0,02 Р5 = 0,4

Р1 - разница показателей между группой с избытком массы тела и контрольной группой

р2 - разница показателей между группой с ожирением и контрольной группой

Рз - разница показателей между группой морбидного ожирения и контрольной группой

р4 - разница показателей между группами с избытком массы тела и ожирением

р5 - разница показателей между группами с ожирением и морбидным ожирением

Ре - разница показателей между группой с избытком массы тела и группой морбидного ожирения

Увеличение уровня экскреции кальция у детей и подростков с наличием избытка массы тела и ожирения может быть результатом постепенного увеличения скорости клубочковой фильтрации с повышением степени ожирения. Поэтому с целью оценки клубочково-канальцевого баланса был проведен анализ ранговой корреляции Спирмена между СКФ и экскрецией

кальция с суточной мочой и его клиренса во всех исследуемых группах (Таблица 3).

Таблица 3 - Показатели ранговой корреляции Спирмена между СКФ и клиренсом и экскрецией кальция с суточной мочой у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением__

Группы пациентов СКФ и клиренс кальция СКФ и экскреция кальция с суточной мочой

Во всей исследуемой популяции г = 0,3; р = 0,001 г = 0,3; р = 0,004

Контрольная группа (п = 18) г = 0,16; р = 0,5 г = 0,05; р = 0,8

Дети с избытком массы тела (п = 10) г = 0,5; р = 0,15 г = +0,8, р = 0,000

Дети с ожирением (а = 63) г= +0,3, р = 0,01 г = +0,3, р = 0,02

Группа с морбидным ожирением (п = 20) г = +0,01, р = 0,9 г= -0,2, р = 0,4

В популяции обследованных детей была выявлена положительная корреляционная связь СКФ и эхскрецией кальция с суточной мочой— г = 0,3; р = 0,004 и клиренсом кальция - г = 0,3; р = 0,001. При анализе ранговой корреляции в отдельных группах детей была получена сильная положительная корреляционная связь между СКФ и суточной экскрецией кальция с мочой в группе с избытком массы тела г = +0,8, р = 0,000. В группе детей с ожирением она становится слабой г = +0,3, р = 0,02, а в группе детей с морбндным ожирением корреляционная связь между СКФ и суточной экскрецией кальция с мочой пропадает. Данные ранговой корреляции указывают на влияние гиперфильтрации на экскрецию кальция с суточной мочой в группах с избытком массы тела и ожирением (со снижением коэффициента Спирмена в группе детей с ожирением). Далее при развитии морбидного ожирения данная взаимосвязь исчезает, что может указывать на нарушение клубочково-канальцевого равновесия или уменьшение зависимости уровня суточной экскреции кальция с мочой от гиперфильтрации у детей и подростков с морбидным ожирением.

Постоянная концентрация кальция в крови во многом зависит от соотношения ультрафильтрации кальция в клубочках и его реабсорбции в канальцах почек (особенно в проксимальном отделе). Роль почек в гомеостазе кальция определяется их участием в механизме действия паратгормона, кальцитонина и активной формой витамина (С.И. Рябов, Ю.В. Наточин, 1997). В нашем исследовании концентрация кальция в

сыворотке крови не снижается (вплоть до группы детей с наличием морбидного ожирения) вследствие активации паратгормона, который в свою очередь усиливает суточную экскрецию фосфора с мочой и снижает уровень фосфора в сыворотке крови. С повышением степени ожирения уровень кальция в сыворотки крови снижается и повышается его экскреция с суточной мочой, что возможно еще связано с дефицитом витамина D, который наблюдается при нарушении функции канальцев почек, а также со снижением чувствительности рецепторов к витамину D. Дефицит витамина D и метаболический ацидоз (E.D. Siew, Т.А. Ikizler, 2010) может обуславливать нарушение реабсорбционной функции канальцевого аппарата почек, что в свою очередь, возможно, приводит к увеличению клиренса кальция.

Для оценки возможного влияния паратгормона на метаболизм фосфора мы исследовали уровень экскреции фосфора с суточной мочой, его концентрацию в сыворотке крови и рассчитали клиренс фосфора (Таблица 4).

Анализ содержания фосфора в сыворотке крови, его экскреции с суточной мочой и клиренса неорганического фосфора выявил следующие тенденции. Отмечается повышение экскреции фосфора с суточной мочой -разница статистически значима при сравнении контрольной группы с группой с ожирением и с морбидным ожирением [суточная экскреция фосфора в группе с ожирением - 13,6 (8,9; 18,02), с морбидным ожирением -16,8 (14,7; 27,4) по сравнению с контрольной группой 7,7 (5,57; 15,01), р2 = 0,04, р3 = 0,002 соответственно]. Анализ содержания фосфора в сыворотке крови выявил постепенное его снижение от контрольной группы до группы с морбидным ожирением, разница статистически значима при сравнении группы с морбидным ожирением с контрольной [1,19 (1,1; 1,32) и 1,37 (1,24; 1,46), р3 = 0,047]. Клиренс фосфора также постепенно повышается при прогрессировании ожирения. Клиренс неорганического фосфора в группе с ожирением составил [5,6 (3,52; 8,33), в группе с морбидным ожирением - 7,4 (5,9; 11,0), по сравнению с контрольной группой 3,13 (0,89; 6,0), р2 = 0,02 и рз = 0,004 соответственно].

Неорганический фосфор также реабсорбируется преимущественно в проксимальных канальцах (80%), 10% - в дистальных и 10% - экскретируется с мочой (И.Е. Тареева, 2000). Соответственно хроническая гипо и гиперфосфатемия могут быть результатом нарушения почечных механизмов регуляции уровня фосфатов (S.Fukumoto, 2010). Основным регулятором реабсорбции фосфора в канальцах почек является паратгормон (С.И. Рябов, Ю.В. Наточин, 1997). В литературе имеются данные, указывающие на связь ожирения и вторичного гиперпаратиреоза (С. Drechsler et al, 2010), что, возможно, оказывает влияние на снижение реабсорбции фосфора в проксимальных канальцах почек и увеличение клиренса неорганического фосфора.

Таблица 4 - Показатели содержания фосфора в сыворотке крови его экскреции с суточной мочой и клиренса у детей и подростков с ожирением в зависимости от степени ожирения_

Исследуемый показатель Контр группа (п = 18) Дети с избытком массы тела (п = 10) Дети с ожирением (п = 63) Дети с морбидным ожирением (п = 20)

Фосфор крови (ммоль/л) 1,37 (1,24; 1,46) 1,3 (1,1; 1,46) р,=0,7 Рб=0,4 1,31 (1,15; 1,53) Р2=0,7 Р4= 0,68 1,19 (1,1; 1,32) Рз= 0,047 Р5=0,1

Суточная экскреция фосфора с мочой (ммоль/сут) 7,7 (5,57; 15,0) 12,46 (8,37; 20,38) р, =0,9 Ре = 0,09 13,6 (8,9; 18,02) р2 = 0,04 р4=0,9 16,8 (14,7; 27,4) р3= 0,002 Р5=0,01

Клиренс фосфора (мл/мин) 3,13 (0,89; 6,0) 6,77 (3,9; 10,1) Р. =0,5 Рб = 0,46 5,6 (3,52; 8,33) р2 = 0,02 Р4= 0,54 7,4 (5,9; 11,0) Рз= 0,004 Р5 = 0,08

Р1 — разница показателей между группой с избытком массы тела и контрольной группой

р2 - разница показателей между группой с ожирением и контрольной группой

Рз - разница показателей между группой морбидного ожирения и контрольной группой

р4 - разница показателей между группами с избытком массы тела и ожирением

р5 - разница показателей между группами с ожирением и морбидным ожирением

р6 - разница показателей между группой с избытком массы тела и группой морбидного ожирения

Анализ ранговой корреляции Спирмена между СКФ и экскрецией фосфора с суточной мочой и его клиренса не выявил статистически значимых корреляционных связей между данными показателями.

При оценке содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой и клиренса кальция и фосфора было получено постепенное снижение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови у детей с ожирением, повышение экскреции кальция и фосфора с суточной мочой и, как следствие, повышение клиренса кальция и фосфора во всех исследуемых группах по сравнению с контролем. В группе детей с избытком массы тела гиперфильтрация приводит к увеличению суточной

экскреции кальция с мочой, концентрация кальция в сыворотке крови не снижается вследствие активации паратгормона, который в свою очередь усиливает суточную экскрецию фосфора с мочой, клиренс фосфора и снижает уровень фосфора в сыворотке крови. Отсутствие корреляционных связей между СКФ и суточной экскрецией фосфора с мочой также может указывать на преимущественное влияние паратгормона на уровень экскреции фосфора с мочой и его клиренс. С повышением степени ожирения уровень кальция в сыворотке крови снижается и повышается его экскреция с суточной мочой, что, возможно, связано с дефицитом витамина Б, который наблюдается при нарушении функции канальцев почек (Е.О. Т.А.

1к1г1ег, 2010), или со снижением чувствительности рецепторов к витамину Б. Сила положительных корреляционных связей между СКФ и суточной экскреции кальция с мочой снижается в группе детей с ожирением и исчезает в группе детей с морбидным ожирением, что, возможно, также указывает и на потерю клубочко-канальцевого равновесия.

Таким образом, у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением отмечаются нарушения реабсорбционной функции канальцевого аппарата почек в виде повышения клиренса кальция с последующим снижением его уровня в сыворотке крови, что, возможно, требует коррекции при развитии морбидного ожирения.

Липидный обмен у детей и подростков с ожирением и его влияние на функцию почек

Анализ липидного спектра крови у детей в зависимости от степени ожирения выявил повышение уровня холестерина, который достигает статистической значимости при сравнении контрольной группы [3,99 (3,53; 4,31)] с группой детей, страдающих ожирением [4,45 (3,7; 5,0) р2 = 0,04]. При этом повышается уровень ЛПНП [2,21 (1,82; 2,27) в контрольной группе и 2,43 (1,93; 3,02) р3 = 0,046 в группе с морбидным ожирением] и снижается содержание ЛПВП [1,29 (1,12; 1,48) в контрольной группе и 1,13 (0,96; 1,36) р3 = 0,046 в группе с морбидным ожирением]. Индекс атерогенности вследствие этого постепенно повышается от контрольной группы до группы морбидного ожирения: статистически значимой разница индекса атерогенности становится в группах детей с ожирением [2,08 (1,4; 2,67)] и с морбидным ожирением [2,34 (1,72; 2,51) по сравнению с контролем 1,53 (1,32; 1,9), р2 = 0,03 и рз = 0,002 соответственно]. Уровень триглицеридов также имеет тенденцию к повышению, хотя статистически значимой разницы между группами не получено.

Учитывая данные литературы, указывающие на связь дислипидемии с уровнем экскреции альбумина с мочой (как проявления эндотелиальной дисфункции) у взрослых, мы решили исследовать это влияние у детей с ожирением. Все испытуемые группы были поделены на подгруппы в зависимости от уровня альбумина (МАУ < 20 мг/л и МАУ > 20 мг/л) в утренней моче.

В группе с избытком массы тела не было получено статистически значимой разницы между двумя подгруппами. Отмечались следующие изменения уровня липидов: повышение триглицеридов в подгруппе с МАУ >20 мг/л и статистически незначимое снижение при этом уровня ЛПВП.

Мы получили статистически значимые различия в группе с ожирением при сравнении показателей в уровне триглицеридов и индекса атерогенности. У детей с МАУ до 20 мг/л уровень триглицеридов составил 0,83 (0,67; 1,12) по сравнению с подгруппой с МАУ более 20 мг/л 1,26 (0,88; 1,71) (р = 0,008), индекс атерогенности в группе с МАУ до 20 мг/л - 1,99 (1,25; 2,52) по сравнению с 2,67 (2,09; 3,13) (р =0,017) в группе с МАУ более 20 мг/л. Уровень холестерина, ЛПНП имели тенденцию к повышению при повышении микроальбумина в утренней моче, а уровень ЛПВП снижался в группе с МАУ, но данные различия были статистически незначимы.

В группе детей и подростков с морбидным ожирением отмечались тенденции к увеличению уровней холестерина, ЛПНП и снижению уровня ЛПВП с появлением МАУ.

Таким образом, при анализе состояния показателей липидного обмена у детей и подростков с ожирением отмечается постепенное повышение уровня общего холестерина, ЛПНП и ИА, снижение уровня ЛПВП от контрольной группы к группе детей с морбидным ожирением. При анализе уровня триглицеридов наблюдалась тенденция к повышению с увеличением степени ожирения. При прогрессировании ожирения у детей и подростков повышение уровня микроальбуминурии сопровождается повышением уровня триглицеридов и ИА.

С целью оценки возможного влияния дислипидемии на функцию почек все показатели были оценены на чувствительность и специфичность диагностического теста (Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер, 1998).

Лишь при оценке ИА были получены показатели, свидетельствующие об имеющемся влиянии: чувствительность - 64%, специфичность 68% при пограничном уровне ИА > 1,8. Мы решили изучить состояние почечных функций при разном уровне ИА. Все группы пациентов были поделены в зависимости от уровня ИА: ИА> 1,8 и ИА < 1,8.

При оценке функции почек у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением с ИА менее 1,8 были отмечены изменения, присущие всей исследуемой популяции детей с избытком массы тела и ожирением вне зависимости от уровня индекса атерогенности — с повышением степени ожирения наблюдалось увеличение СКФ, МАУ, суточной экскреции щавелевой кислоты с мочой.

Во всех исследуемых группах с ИА >1,8 помимо повышения СКФ и экскреции альбумина и щавелевой кислоты с мочой отмечается увеличение клиренса кальция и фосфора с повышением степени ожирения (Таблица 5). У пациентов с ИА >1,8 отмечается повышение уровня экскреции этаноламина

с мочой во всех исследуемых группах по сравнению с контрольной группой, что, возможно, указывает на появление нестабильности почечных мембран.

Таблица 5 - Показатели функции почек у пациентов с избытком массы тела и ожирением с И А >1,8_

Показатель Контрольная группа (п=5) Избыток массы тела (п = 5) Ожирение (п=41) Морбидное ожирение (п = 13)

СКФ (мл/мин) 129,0 (124,9;146,1) 184,9 (167,1; 189,2) р]= 0,04 204,2(164,3; 239,5) р2= 0,000 Р4=0,5 212,0(195,1; 275,5) р3=0,009 р5=0,3

МАУ (мг/л) 0(0; 10) 20 (0;20) Р1=0,2 20 (20;20) р2=0,000 р4=0,5 20 (10;20) Рз=0,01 р5=0,8

Клиренс кальция (мл/мин) 0,03 (0,02;0,05) 0,46 (0,4;0,9) Р1= 0,01 0,3 (0,13;0,4) р2=0,001 р4=0,005 0,3 (0,3;0,6) р3=0,01 Р5=0,1

Клиренс фосфора (мл/мин) 0,9 (0,5;2,6) 6,98 (3,9; 10,1) Р1=0,01 6,5(3,8; 11,3) р2=0,001 р4=0,9 8,9(4,4; 23,3) р3=0,002 р5=0,2

(Суточная экскреция щавелевая кислоты с мочой (мг/сут) 4,7(4,7;9,5) 27,7(26,2; 35,9) Р1= 0,009 30,2(17;65,5) р2=0,001 Р4=0,9 34,6 (24,4;52,5) р3= 0,001 Р5=0,5

Суточная экскреция этаноламин а с мочой (мг/сут) 35 (21,7;41,5) 73,1 (56,1; 118,4) Р1= 0,01 54,6 (37,6; 64,8) р2=0,04 р4=0,1 49,1 (44,9;57,8) р3=0,04 Р5=0,9

Р1 - разница показателей между группой с избытком массы тела и контрольной группой

Р2 - разница показателей между группой с ожирением и контрольной группой

Рз - разница показателей между группой морбидного ожирения и контрольной группой

р4 - разница показателей между группами с избытком массы тела и ожирением

Р5 — разница показателей между группами с ожирением и морбидным ожирением

Ре - разница показателей между группой с избытком массы тела и группой морбидного ожирения

Таким образом, можно предположить, что у детей с избытком массы тела и ожирением повышение ИА является наиболее значимьм показателем липидного обмена. У детей и подростков с ожирением при ИА > 1,8 наблюдается нарушение реабсорбционной функции канальцев почек и стабильности почечных цитомембран.

Результаты допплерографического исследования почек у детей и подростков с ожирением.

С целью оценки ренального кровотока была проведена допплерография сосудов почек 67 пациентам, страдающим избытком массы тела и ожирением в возрасте от 8 до 17 лет (с избытком массы тела 7 человек, с ожирением - 46 пациентов, с морбидным ожирением - 14), контрольную группу составили 10 детей и подростков.

У детей и подростков с избытком массы тела отмечается увеличение максимальной систолической скорости на уровне междольковой артерии [0,19 (0,11;0,21) по сравнению с контрольной группой 0,1 (0,08;0,1), р = 0,0006] и дуговой артерии [0,19 (0,17;0,19) по сравнению с контрольной группой 0,13 (0,12;0,14), р = 0,001]. Минимальная скорость (конечная диастолическая скорость кровотока) имеет тенденцию к уменьшению по сравнению с контрольной группой, что также приводит к незначительному снижению индекса сопротивления и пульсационного индекса.

В группе детей с ожирением отмечается снижение диаметра ствола почечной артерии, особенно на уровне проксимальной и средней части по сравнению с контролем (диаметр проксимальной части ствола почечной артерии в группе с ожирением 0,625 (0,6; 0,65), в контрольной группе - 0,67 (0,63;0,68), р = 0,04; диаметр средней части ствола почечной артерии в группе детей с ожирением 0,6 (0,59;0,62), в контрольной группе 0,62 (0,61;0,66), р = 0,04). При этом максимальная систолическая скорость в стволе почечной артерии незначительно повышается. В более мелких артериях почек максимальная систолическая скорость значимо выше по сравнению с контрольной группой (в междольковой артерии 0,15 (0,13;0,19) в группе с ожирением и 0,1 (0,08;0,1) в контрольной группе, р = 0,0; в дуговой артерии 0,17 (0,13;0,2), и 0,13 (0,12;0,14) соответственно, р = 0,02). Минимальная скорость повышается незначительно и статистическая разница отмечается только на уровне средней части ствола почечной артерии (0,35(0,29; 0,35) по сравнению с контрольной группой 0,3 (0,23;0,37), р = 0,04). Это также отражается и на индексе резистентности, который постепенно снижается с увеличением степени ожирения, статистически значимое снижение отмечается также на уровне средней части ствола почечной артерии 0,59 (0,56;0,62) по сравнению с контрольной группой 0,64 (0,61;0,66), р = 0,01. Пульсационный индекс также имеет тенденцию к снижению практически во всех почечных артериях. Также достигает

значимого снижения на уровне средней части ствола почечной артерии (0,59 (0,56;0,62) по сравнению с контрольной группой 0,64 (0,61;0,66), р = 0,01), что связано со значительным увеличением минимальной скорости у детей с ожирением на этом уровне.

В группе детей с морбидным ожирением продолжает уменьшаться диаметр проксимальной части ствола почечной артерии (0,605 (0,6;0,63) по сравнению с контрольной группой 0,67 (0,63;0,68), р = 0,01). Максимальная систолическая скорость также увеличивается и разница статистически значима уже начиная с междолевых артерий (0,345 (0,3;0,375) по сравнению с группой детей с ожирением (0,295 (0,27;0,33), р = 0,04), данная тенденция сохраняется и на уровне дуговых артерий (0,16 (0,15;0,24) по сравнению с контрольной группой 0,13 (0,12;0,14), р = 0,0). Минимальная скорость также увеличивается по сравнению с контрольной группой и достигает статистической разницы при оценке проксимальной части ствола почечной артерии 0,35 (0,28;0,39) в группе детей с морбидным ожирением и 0,32 (0,29;0,35), р = 0,0001 в контрольной группе. Индекс сопротивления снижается особенно выражено в междольковой артерии (0,515 (0,465;0,55) по сравнению с контролем 0,6 (0,56;0,67), р = 0,0002).

Увеличение максимальной систолической скорости, скорее всего, указывает на повышение внутрипочечного давления, особенно в условиях снижения диаметра сосудов почек, что возможно связано с секрецией ангиогенных факторов жировой тканью (Cullberg KB, Paulsen SK,2010), что клинически проявляется в виде гиперфильтрации. Проходимость артериального русла не уменьшается, в связи с отсутствием снижения просвета междолевых артерий (отмечается даже его незначительное увеличение). Индекс сопротивления снижается, но учитывая рост максимальной и минимальной скорости кровотока можно сделать вывод, что у детей и подростков с ожирением отсутствуют признаки микроангиопатии сосудов почек и нефросклероза, а также отсутствует артериовенозное шунтирование крови (Полещук JI.A., Осипова Э.К., 2003).

Таким образом, у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением отмечаются функциональные нарушения почечной гемодинамики в виде сужения просвета крупных сосудов и увеличения максимальной систолической скорости без снижения проходимости артериального русла и без признаков микроангиопатии и нефросклероза.

На основании проведенного исследования предложен алгоритм обследования детей и подростков с избытком массы тела и ожирением. Пациентам с морбидным ожирением рекомендуется проводить полное обследование функции почек (оценка скорости клубочковой фильтрации, экскреции альбумина с мочой, липидного обмена, содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, суточной экскреции и клиренса кальция и фосфора). Детям и подросткам с избытком массы тела и ожирением рекомендуется оценивать липидный обмен с обязательным расчетом индекса

атерогенности, при значениях превышающих 1,8 также проводить полное обследование функции почек.

Заключение

Одним из показателей функции клубочкового аппарата почек является СКФ, которая в настоящее время рассчитывается с применением одной из следующих формул: \1DRD, Кокрофта-Голта, Швартца, Коунахана, две из которых (формулы Швартца и Коунахана) рекомендованы для использования в детской практике. Так как формулы, рекомендованные в детской практике, основываются только на росте ребенка, то в нашем случае при обследовании детей с ожирением достоверность данных получаемых при применении этих формул решили проверить путем сравнения с данными, полученными разными способами. После расчета СКФ всеми предложенными формулами, наиболее достоверные результаты получены при использовании формулы Кокрофта-Голта.

Проведение допплерографии сосудов почек позволило оценить состояние интраренального сосудистого русла и состояние почечной функции. Учитывая повышение СКФ у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением, ускорение систолического потока в сосудах почек может быть следствием повышенного внутрипочечного давления. Также у детей с ожирением наблюдается и некоторое снижение диаметра сосудов почек, что может свидетельствовать о гипоксии почечной ткани. Сужение просвета сосудов почек также может быть следствием механического сдавления. Обычно снижение индекса резистентности свидетельствует о наличии шунтирования крови. Но в нашем случае это сопровождалось увеличением скорости максимального систолического кровотока и, частично, увеличением минимальной скорости кровотока, что может указывать на отсутствие механизмов шунтирования крови в почечных сосудах детей с ожирением. Несмотря на некоторое сужение просвета сосудов почек, обеднения дистального почечного кровотока не происходит, так как систолические скоростные показатели не были снижены по сравнению со скоростями контрольной группы, а на некоторых участках даже повышены. Признаки ишемии почечной ткани или склероза клубочков отсутствуют. Изменения ренальной гемодинамики, скорее всего, носят функциональный характер.

Наличие гиперфильтрации у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением может приводить к увеличению суточной экскреции кальция с мочой, что активирует паратгормон, который препятствует снижению уровня кальция в крови и усиливает суточную экскрецию фосфора с мочой. Вследствие этого уровень фосфора в сыворотке крови снижается, клиренс фосфора увеличивается. Влияние гиперфильтрации на суточную экскрецию фосфора с мочой не было найдено в связи с отсутствием корреляционных связей между ними, что также возможно свидетельствует о преимущественном влиянии паратгормона на уровень суточной экскреции фосфора с мочой. С повышением степени ожирения сила положительных

корреляционных связей между СКФ и суточной экскрецией кальция с мочой снижается и исчезает в группе детей с морбидным ожирением, что также указывает на потерю клубочко-канальцевого равновесия.

Содержание же кальция в сыворотке крови при наличии избытка массы тела и ожирения снижается незначительно по сравнению с контрольной группой, что также является признаком влияния гиперпаратиреоза. Лишь при достижении ожирения степени морбидного отмечается существенное снижение уровня кальция в сыворотке крови. В нашем исследовании нарушения липидного обмена отмечаются во всех исследуемых группах по сравнению с контрольной. Учитывая данные литературы о взаимосвязи дислипидемии и нарушений функций почек, мы попытались выявить наиболее информативный показатель липидного обмена с помощью оценки чувствительности и специфичности диагностического теста. Из всех показателей липидного обмена наиболее чувствительным оказался ИА. Пороговым значением ИА для развития и прогрессирования нарушений функций канальцев почек и стабильности почечных цитомембран оказался ИА равный 1,8. Во всех исследуемых группах от группы с избыточной массой тела до группы с морбидным ожирением при ИА >1,8 наблюдаются повышение клиренса кальция, фосфора и экскреции этаноламина с мочой. У всех пациентов с избытком массы тела и ожирением наблюдается повышение СКФ и микроальбуминурии независимо от уровня ИА. Данные результаты позволяют предположить, что вне зависимости от степени ожирения дислипидемия - независимый фактор поражения функций канальцев почек, а самым чувствительным и информативным показателем липидного обмена для формирования группы пациентов, имеющих факторы риска развития нарушений функций почек, является индекс атерогенности

Перспективы дальнейшего развития темы

Выполненное исследование раскрывает дальнейшие перспективы для научного поиска в рамках оценки эффективности коррекции уровня кальция крови препаратами витамина О у детей и подростков с наличием морбидного ожирения, а также изучения влияния снижения массы тела на парциальные функции почек у детей и подростков.

Выводы

1. С увеличением степени ожирения у детей и подростков отмечается увеличение скорости клубочковой фильтрации и экскреции альбумина с мочой, что сопровождается пропорциональным усилением реабсорбции только у больных с избытком массы тела и ожирением. При развитии морбидного ожирения наблюдается потеря клубочко-канальцевого баланса.

2. По мере прогрессирования ожирения наблюдаются нарушения канальцевых функций почек в виде увеличения клиренса кальция и фосфора с последующим снижением уровня кальция в сыворотке крови при развитии морбидного ожирения.

3. Дислипидемия, развивающаяся у детей и подростков при наличии избытка массы тела и ожирения, сопровождается увеличением экскреции микроальбумина с мочой и нарушением функций канальцев почек. Из всех показателей, характеризующих липидный обмен, наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает индекс атерогенности при значениях превышающих 1,8.

4. У детей и подростков с избытком массы тела и ожирением отмечаются функциональные нарушения почечной гемодинамики в виде сужения просвета крупных сосудов и увеличения мак имальной систолической скорости без снижения проходимости артериального русла и без признаков микроангиопатии и нефросклероза.

5. Алгоритм диагностики нарушений почечных функций у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением выделяет детей с наличием морбидного ожирения и/или с индексом атерогенности, превышающим 1,8 в группу риска развития нарушений канальцевых функций почек.

Практические рекомендации.

1. Оптимальным способом определения скорости клубочковой фильтрации у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением предлагается формула Кокрофта-Голта, учитывающая массу тела пациента.

2. При исследовании липидного обмена у детей и подростков с избытком массы тела целесообразно рассчитывать индекс атерогенности, при индексе атерогенности >1,8 оценивать показатели канальцевых функций почек.

3. Предложен алгоритм обследования детей и подростков с избытком массы тела и ожирением, предполагающий формирование группы пациентов, имеющих риск развития нарушений функции почек.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гайсина, Л.Р. Особенности этиологии и патогенеза ожирения у детей и подростков / Л.Р. Гайсина // Неврологический вестник, журнал им. В.М. Бехтерева. - 2007 г. - Том XXXIX, выпуск 3. - С. 75-76.

2. Гайсина, Л.Р. Нарушение парциальных функций почек у подростков с ожирением / Л.Р. Гайсина, Л.М. Султанова, А.И. Сафина // Неврологический вестник, журнал им. В.М.Бехтерева. - 2007 г. - Том XXXIX, выпуск 3. - С. 76.

3. Гайсина, Л.Р. Тест толерантности к глюкозе у детей и подростков с ожирением / Л.Р. Гайсина, А.И. Сафина, Ф.В. Валеева // Материалы четвертого всероссийского диабетологического конгресса 19-22 мая 2008, -Москва. - С. 244.

4. Гайсина, Л.Р. Связь ожирения и инсулинорезистентности с эндотелиальной дисфункцией у детей и подростков / Л.Р. Гайсина, А.И. Сафина, Ф.В. Валеева // Всероссийский конгресс «Диабет и почки». Сборник тезисов. 17-20 мая 2009г., Москва. - С. 92.

5. Гайсина, Л.Р. Влияние ожирения на функцию канальцевого аппарата почек у детей и подростков / Л.Р. Гайсина И XV Всероссийская научно-

практическая конференция «Молодые ученые в медицине». Сборник тезисов. 2-3 апреля 20 Юг, Казань. - С. 152

6. Гайсина, Л.Р. Влияние ожирение на функции почек и возможности медикаментозной терапии ожирения в детском возрасте / Л.Р. Гайсина, А.И. Сафина, Ф.В. Валеева // Практическая медицина. - 2011. - №3(51). — С. 162-165.

7. Гайсина, Л.Р. Функциональное состояние почек у детей и подростков с ожирением / Л.Р. Гайсина, А.И. Сафина, Ф.В. Валеева // Ожирение и метаболизм. - 2011. - №2 (27). - С. 52-56.

8. Гайсина, Л.Р. Состояние липидного обмена и его связь с микроальбуминурией у детей и подростков с ожирением // Л.Р. Гайсина, А.И. Сафина, Ф.В. Валеева // Сибирский медицинский журнал. - 2011. -№4, выпуск 2. - С. 157-160.

9. Valeeva, F. Blood lipids and their correlation with microalbuminuria in children and adolescents with obesity / F. Valeeva, L. Gaysina // IDF 2011, Word Diabetes Congress, 4-8 December 2011, United Arab Emirates, Abstract book, abstract 0-0413.

10. Гайсина, Л.Р. Липидный спектр крови и его взаимосвязь с микроальбуминурией у детей и подростков с ожирением // Л.Р. Гайсина, Ф.В. Валеева // VI Всероссийский конгресс эндокринологов, 27-31 мая 2012, сборник тезисов. - С. 540.

Список сокращений

ИА — индекс атерогенности

ИМТ — индекс массы тела

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

МАУ — микроальбуминурия

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ХБП — хроническая болезнь почек

ХГГН — хроническая почечная недостаточность

PI — пульсационный индекс

RI - индекс резистентности

Подписано в печать 07.10.2013. Форм. бум. 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Тираж 150. Заказ №0710/2. . Отпечатано с готового оригинал - макета в типографии «Весгфалика» (ИП Колесов В.Н.) 420111, г. Казань, ул. Московская, 22. Тел.: 292-98-92 e-mail: westfalika@inbox.ru