Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушение функциональной активности лимфоцитов при низкорослости эндокринного и неэндокринного генеза

На правах рукописи

САПРИНА Татьяна Владимировна

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЛИМФОЦИТОВ ПРИ НИЗКОРОСЛОСТИ ЭНДОКРИННОГО И НЕЭНДОКРИННОГО ГЕНЕЗА

14.00.09-педиатрия

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК-2004

Работа выполнена в ГОУВПО Сибирском государственном медицинском университете

Минздрава России

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Кравец Елена Борисовна доктор медицинских наук, профессор Огородова Людмила Михайловна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Матвеева Людмила Александровна доктор медицинских наук, профессор Жданов Вадим Вадимович

Ведущая организация: ГОУВПО Красноярская государственная медицинская академия Минздрава России

Защита состоится

2004 г.

часов на заседании

диссертационного совета Д20 8 096 02 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2

в

С диссертацией можно ознакомиться в научпо-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л И.

Актуальность проблемы

Последнее десятилетие характеризуется прогрессирующим неблагополучием в состоянии здоровья детского населения, ростом заболеваемости, снижением доли здоровых детей (Вельтищев Ю.Е., 2000). Наблюдается ухудшение физического развития, проявляющееся децелерацисй и трофологической недостаточностью; характерными становятся снижение массы тела, лептосомизация, задержка роста в препубертатном возрасте (Баранов А.А., 1999; Суханова Н.Н., 1999). В этой связи возрастает значение профилактической направленности педиатрии. Необходимы углубленные исследования по проблемам роста и развития здорового ребенка, создание научных основ для разработки новых критериев оценки состояния и прогноза здоровья детей, поиск профилактических, лечебных технологий, обеспечивающих управление здоровья на индивидуальном и популяционных уровнях (Баранов А.А., 1999).

Задержка роста является распространенной медицинской проблемой, нарушающей социальную адаптацию большой группы детей. По результатам антропометрических исследований частота встречаемости задержки роста составляет 2-3% (Marttila P, Stene M., 2001). Последнее десятилетие ознаменовалось значительными успехами в изучении эндокринных вариантов низкорослости: детально описана клиника, разработаны эффективные методы заместительной гормональной терапии.

Однако в основе задержки физического развития далеко не всегда лежит соматотропная недостаточность. Причем, по данным многих авторов, не эндокринное отставание в росте в значительной мере превалирует над эндокринной низкорослостью.

Согласно исследованиям Касаткиной Э.П. и соавт., проведенным в 1996 г., в 90% случаев у детей, обращающихся по поводу задержки роста, ее причина обусловлена конституциональными особенностями развития.

В соответствии с классификацией международной группы исследования роста "KIGS" случаи задержки роста, при которых отличаются нормальные параметры проб со стимуляцией СТГ, выделяют в самостоятельный диагноз "идиопатическая пизкорослость".

Однако проблема профилактики и коррекции неэндокринного отставания в росте и физическом развитии, в частности, семейной низкорослости и конституциональной задержки роста остается нерешенной в силу того, что до сих пор полностью не установлены этиологические факторы и различные звенья патогенеза этих отклонений, причем поиск решений в некоторых направлениях практически не проводился.

Многофакторные взаимосвязи иммунной системы с нервной и эндокринной формируют гомеостатическую триаду, которая,

обеспечивает оптимальное состояние для выполнения той или иной функции (Акмаев И.Г., 2002). При этом выявлено регуляторное влияние не только нервной и эндокринной систем на иммунную, но и медиаторов иммунитета на ЦНС и гормональные органы.

Савченко Л.А. (1996), изучая механизмы иммуноэндокринного взаимодействия у здоровых лиц и лиц с иммунодефицитами на уровне взаимосвязи между основными гормонами крови и уровнем метаболических ферментов лимфоцитов, установил иммуностимулирующее действие соматотропного гормона (СТГ), опосредованное через активацию метаболического статуса лимфоцитов.

Таким образом, несмотря на многочисленные экспериментальные и клинические факты о влиянии гормона роста (ГР) на процессы иммуногенеза в организме человека, существует необходимость комплексной оценки параметров иммунитета и функциональной активности иммунокомпетентных клеток у детей с гипофизарной недостаточностью. Сравнение параметров клеточного иммунитета и функциональной активности лимфоцитов у детей с соматотропной недостаточностью (СТН) и детей с задержкой физического развития неэндокринного генсза позволит определить вклад дефицита гормона роста в формирование иммунной недостаточности у данной категории больных и его клиническое значение.

Цель исследования - установить особенности функциональной активности лимфоцитов при низкорослости эндокринного и неэндокринного генеза у детей и подростков, определить их направленность и клиническую значимость.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру низкорослости среди стационарных пациентов, описать особенности анамнеза, клиники низкорослости у детей и подростков г. Томска и Томской области.

2. Исследовать состояние клеточного звена иммунитета у детей с соматотропной недостаточностью и идиопатической низкорослостью.

3. Изучить функциональную активность лимфоцитов и продукцию мононуклеарами периферической крови секреторных цитокинов у детей с соматотропной недостаточностью и идиопатической низкорослостью.

4. Оценить влияние заместительной терапии рекомбинантным гормоном роста на изучаемые показатели.

5. Сопоставить параметры клеточного иммунитета и функциональной активности лимфоцитов с уровнем соматотропного гормона, определить иммунологическую характеристику различной эффективности заместительной терапии гормоном роста.

Научная новизна

Впервые определена частота встречаемости врожденной соматотропной недостаточности среди детского населения г. Томска и Томской области (1: 12.500), представлена структура низкорослости среди стационарных пациентов. Установлено, что наиболее часто регистрируются неэндокринные варианты низкорослости (идиопатическая низкорослость - 64%), второе место занимает низкорослость, обусловленная врожденной соматотропной недостаточностью (22%).

Впервые сопоставлены клинические особенности у детей и подростков с соматотропной недостаточностью с параметрами клеточного иммунитета и показано, что, несмотря на значимое снижение показателей клеточного иммунитета, у данной категории больных не зарегистрировано развития клинически значимых проявлений иммунной недостаточности.

Изучение особенностей клеточного иммунитета одновременно с показателями, характеризующими функциональную активность иммунокомпетентных клеток при низкорослости различного генеза, позволило выделить те изменения, которые зависят от эффекта гормональных воздействий па изучаемые параметры иммунитета

Установлен различный уровень функциональной активности иммунокомпетентных клеток у пациентов с соматотропной недостаточностью и идиопатической низкорослостью. Показано, что механизмами, компенсирующими изменения клеточного иммунитета при соматотропной недостаточности, являются: относительное увеличение количества эффекторных/цитотоксических лимфоцитов (СЭ8+), повышение уровня спонтанной бласттрансформации лимфоцитов, повышение функциональной активности иммунокомпетентных клеток, которое в свою очередь обеспечивается гиперпродукцией ими ЮТ-а и

Установлен стимулирующий эффект рекомбинантного гормона роста на показатели клеточного иммунитета, функциональной активности лимфоцитов. Впервые были определены иммунологические маркеры различной эффективности заместительной терапии рекомбинаитным гормоном роста у детей с соматотропной недостаточностью.

Практическая значимость

Определена частота СТ11 среди детского населения Томской области, внедрено проведение 2-й стимуляционной пробы (инсулин) для диагностики СТН. Продолжена работа по внедрению системы мониторинга за эффективностью и безопасностью заместительной терапии гормоном роста. Предложены дополнительные критерии, позволяющие оценивать эффективность заместительной терапии рекомбинантным гормоном роста.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в эндокринологическом отделении МЛПУ городской детской больницы №1 г. Томска и используются в процессе обучения студентов СибГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Диагноз низкорослости объединяет гетерогенную группу заболеваний и пограничных состояний в детском возрасте. Дифференциальная диагностика между эндокринными и неэндокринными вариантами низкорослости возможна после проведения комплексного обследования, включающего в себя методы рентгенологического, гормонального, цитогенетического обследования.

2) Иммунный статус пациентов с соматотропнюй недостаточностью и идиопатической низкорослостью характеризуется различной степенью выраженности депрессией клеточного иммунитета и принципиально разной функциональной активностью иммунокомпетентных клеток. Угнетение клеточных факторов иммунитета у пациентов с соматотропной недостаточностью компенсируется повышением функциональной активности мононуклеарных лейкоцитов, на фоне заместительной терапии рекомбинантным гормоном роста происходит восстановление параметров клеточного иммунитета и нормализация функционального статуса иммунокомпетентных клеток.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы педиатрии-2000» (Омск, 2000); IV и V международных конгрессах молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003,2004); научно-практической конференции «Профилактическое направление в деятельности МЛПУ г. Томска. Формирование мотивации у населения на здоровый образ жизни. Опыт работы ЛПУ» (Томск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология -достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003); I Всероссийской школе - семинаре детского эндокринолога «Новые возможности диагностики и терапии болезней эндокринной системы у детей» (Томск, 2003); обществе педиатров (Томск, 2003); конкурсе молодых ученых СибГМУ (Томск, 2004); IV межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых - педиатров «Здоровье детей - наше будущее» (Томск, 2004); Всероссийской научной конференции молодых эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 статей (4 в центральной печати, 1 в международной, 11 в местной печати).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 31 таблицей, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 326 источников, из которых 85 работ отечественных авторов и 241 - зарубежных, двух приложений.

Материалы и методы исследования Для изучения структуры низкорослости среди детей и подростков г. Томска и Томской области проведен анализ историй болезни 180 детей с низкорослостью (121 мальчик и 59 девочек) из числа находившихся на обследовании и лечении в эндокринологическом отделении МЛПУ городской детской больницы №1 г. Томска (главный врач В.А.Карташов, зав. отделением Калинина Л.В.) с 1999 года по 2003 годы. Госпитализация детей проводилась по обращаемости и по направлению педиатров и эндокринологов детских поликлиник, областного эндокринологического диспансера. Показанием для обследования ребенка с задержкой физического развития в эндокринологическом отделении являлось отставание в росте ниже 3 перцентили (менее 2 стандартных отклонения, SD) для соответствующего хронологического возраста и пола. Изучение анамнеза жизни, семейного анамнеза и ростовых параметров за предшествующие обращению годы проведено на основе анкетирования больных и их родителей (Приложение 1) с последующим формированием банка данных (40 пациентов с соматотропной недостаточностью и 65 пациентов с идиопатической низкорослостью). Специальное обследование включало в себя гормональную диагностику, рентгенологическое исследование: определение костного возраста ребенка, рентгенографии черепа в боковой проекции. По показаниям проводилось медико-генетическое консультирование детей и исследование кариотипа, магнитно-резонансная томография головного мозга с прицельным изучением гипоталамо-гипофизарной области.

Для оценки ростовых показателей и скорости роста для детей обоего пола использовались перцентильные таблицы (Tanner, Whitehouse, 1976; Tanner, Davies, 1985). Расчет степени стандартного отклонения роста (SDS роста) проводился с учетом хронологического возраста ребенка, показателей роста здоровых детей и данных стандартного отклонения (SD) для хронологического возраста и пола по формуле:

SDS= фактический роста - средний рост доя хронологического возраста и пола

Для исследования динамики роста, а также эффективности проводимого лечения, использовались показатели скорости роста и SDS скорости роста. SDS скорости роста рассчитывался по формуле (Дедов И И, Тюльпаков А. Н., Петеркова В А., 1998)

где у - скорость роста за период между хронологическим возрастом 1 и хронологическим возрастом 2;

средняя скорость роста для данного пола и среднего хронологического

возраста,

- стандартное отклонение скорости роста для данного пола и среднего хронологического возраста

Для проведения диагностических мероприятий с целью выявления гипофизарной недостаточности требовалось наличие следующих признаков-

1. Отставание в росте более 2 стандартных отклонений (SDS роста < -2,0), скорость роста ниже 25 перцентили для соответствующего хронологического возраста и пола

2. Фенотипические признаки, характерные для врожденной СТН -диспропорциональное телосложение с относительным уменьшением дистальных отделов конечностей (акромикрия), «кукольное» лицо, высокий тембр голоса,, редкие и тусклые волосы, нарушение сроков и порядка прорезывания зубов, плохая зубная эмаль, склонность к избыточной массе тела с преимущественным отложением жира на животе, микрогенитализм, задержка или отсутствие спонтанного пубертата.

3. Задержка костного возраста более 2-3 лет от хронологического возраста ребенка

Таким детям проводились стимуляционные пробы для исследования секреции ГР. Учитывая литературные данные и рекомендации ЭНЦ РАМН (г. Москва, 1998) нами использовались две стимуляционные пробы. Первой проводилась проба с клофелином Препарат вводили per os в дозе поверхности тела. Мониторинг артериального

давления проводился в течение 3 часов после приема клофелина В случае значительного снижения давления в конце пробы вводился подкожно кофеин в возрастной дозировке. Если стимулированная секреция ГР в ходе пробы была нормальной (более 10 нг/мл), то диагноз соматотрошюй недостаточности отвергался. В случае снижения секреции ГР по результатам пробы с клофелином проводилась инсулиновая проба Инсулин короткого действия вводили внутривенно в дозе 0,1 МЕ/кг массы тела Проба проводилась под

постоянным наблюдением врача и мониторированием уровня гликемии через каждые 30 минут на портативном глюкометре. При значительном снижении гликемии и появлении соответствующих клинических симптомов (тахикардия, потливость, сильное чувство голода, чувство жара, спутанность сознания) перорально или внутривенно вводилось 1020 мл 40% раствора глюкозы. При быстром купировании симптомов гипогликемии проба продолжалась.

Диагностически значимым для установления тотального дефицита ГР у детей считался выброс ГР в ответ на стимуляцию менее 7 нг/мл, частичного дефицита — менее 10 нг/мл. Также у пациентов определяли уровни ТТГ, св. Т4, кортизола, ЛГ, ФСГ, эстрадиола (у девочек) и тестостерона (у мальчиков). Определение концентрации ГР в сыворотке крови проводилось в гормональной лаборатории клиник СибГМУ (г. Томск) методом твердофазного иммуноферментного анализа тест - системой «Хема» по предложенному фирмой-изготовителем протоколу.

Согласно поставленным целям для проведения блока иммунологических исследований выделены три группы: основная - дети и подростки с соматотропной недостаточностью, группа сравнения - дети и подростки с идиопатической низкорослостью, контрольная группа - дети и подростки с нормальными показателями физического развития.

Критерии отбора испытуемых: Критерии включения в основную группу (пациенты с соматотропной недостаточностью):

• дети и подростки от 5 до 18 лет с низкорослостью (задержка роста равна или более 2 стандартных отклонений от нормы для соответствующего хронологического возраста и пола),

• уровень стимуляционной секреции гормона роста в сыворотке крови в двух тестах менее 10 нг/мл,

• согласие ребенка и его родителей на проведение заместительной терапии гормоном роста и на длительное наблюдение для осуществления мониторинга за состоянием ребенка и эффективностью проводимого лечения.

Критерии исключения: отказ ребенка либо его родителей от обследования и проведения

заместительной терапии рекомбинантным гормоном роста.

Критерии включения в группу сравнения (идиопатическая низкорослость):

• дети и подростки с задержкой роста соответствующего возраста и пола, что и в основной группе,

• уровень стимуляционной секреции гормона роста в одной из проб более 10 нг/мл,

• нормальные для гестационного срока размеры (рост, вес) при рождении,

• нормальные пропорции тела,

• содержание в пределах нормативных значений основных рострегулирующих гормонов (тиреоидные, половые, кортизол),

• Отсутствие тяжелых хронических, психических заболеваний или серьезных эмоциональных расстройств,

• Полноценное питание,

• Сниженная или нормальная скорость роста,

• согласие ребенка и родителей на проведение обследования Критерии исключения: отказ ребенка либо его родителей от обследования.

Согласно установленным критериям в основную группу включены 40 пациентов -детей и подростков с диагностированным дефицитом гормона роста (средний возраст 13,7±3,1 лет, 30 (75%) мальчиков и 10 (25%) девочек). Всем пациентам с СТН, включенным в исследование, проводилась заместительная терапия рскомбинантным человеческим гормоном роста «Оепо^орт» (Р1ш2ег, США). Применялась стандартная методика введения препарата: 0,1 ЕД/кг массы (0,03 мг/кг) тела ежедневно подкожно в вечернее время индивидуальной мультидозной шприц-ручкой. Препарат рГР «Генотропин» выделялся для пациентов с верифицированным диагнозом СТН бесплатно за счет средств федерального бюджета и распределялся через ЭНЦ РАМН (г. Москва). Эффективность проводимой терапии оценивалась как хорошая, если степень стандартного отклонения скорости роста (8Э8 скорости роста) становилась положительной. Эффект заместительной терапии гормоном роста признавался неудовлетворительным, если скорости роста оставалось отрицательным.

Группа сравнения сформирована из 40 детей и подростков с идиопатической низкорослостью. Средний возраст детей составил 12,8±2,6 года, 77,5% мальчиков 22,5% девочек. Диагноз ставился согласно общепринятым критериям (Нагаева Е.В., 2003).

На основании данных семейного анамнеза и клинических параметров (темпы роста, сроки пубертатного развития) в рамках группы с идиопатической низкорослостью было выделено 2 клинических варианта заболевания: 21 (32%) ребепок с семейной низкорослостью и 44 (68%) ребенка с конституциональной задержкой роста и пубертата.

В контрольную группу отобраны 20 детей и подростков, посещающих среднюю школу № 42 г. Томска со средними показателями физического развития для данного хронологического возраста и пола, не имеющие хронических заболеваний, а также острых заболеваний и вакцинации за предшествующие обследованию 3 месяца.

Частота обследования пациентов: первичное обследование пациентов с низкорослостью проводилось на базе эндокринологического отделения ДБ № 1 г. Томска, мониторинг за состоянием пациентов с соматотропной недостаточностью проводился в «Школе роста» детской больнице №1 г. Томска Наблюдение за состоянием пациентов и эффективностью лечения гормоном роста проводилось втечение 3 лет с кратностью 1 раз в 3-6 месяцев.

Повторное исследование иммунологических параметров у детей с соматотропной недостаточностью проведено через 3 месяца заместительной терапии Генотропином. В иммунологический блок исследований включены:

1. Определение количества основных субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16, CD72) с помощью стандартных наборов моноклональных антител («Сорбент», Москва) в лимфоцитотоксическом тесте (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998)

2. Оценка функциональной активности лимфоцитов периферической крови в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) - спонтанной и стимулированной фитогемагглютинином (ФГЛ) с учетом морфологических результатов (Петров Р.В., 1984; Новиков Д.К., 1996)

3. Исследование содержания фактора некроза опухоли (TNF-a) и интерлейкина-ip

в супернатанте реакции бласттрансформации лимфоцитов (спонтанной и индуцированной ФГА) методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) стандартными наборами «Протеиновый контур» (С.-Петербург)

4. Статистические методы анализа: непараметрические методы (U-тест Манна-Уитни, Wilkoxon) анализа, ранговый коэффициент корреляции Спирмена, дискриминантный анализ.

Результаты исследования и обсуждение На основании изучения структуры низкорослости у детей и подростков, госпитализированных для обследования в эндокринологическое отделение, выделено два основных нозологических варианта заболевания, между которыми наиболее часто проводилась дифференциальная диагностика (табл. 1). На первом месте по распространенности встречалась идиопатическая низкорослость (64%). Эти данные согласуются с результатами зарубежных и отечественных исследований,

свидетельствующих о том, что этот вариант заболевания диагностируется у 60-80% детей с низкорослостью (Витебская А.В., Волеводз Н.Н., 2003; Zargar A.H., 1998; Marttila P, Stene М, 2001). Другая большая группа - это пациенты с эндокринозависимыми вариантами низкорослости, среди которых преобладают (не менее 95-97%) дети с

гипофизарной недостаточностью с изолированным дефицитом гормона роста (ИДГР) или множественным дефицитом гормонов аденогипофиза (МДГА). В структуре стационарных больных с низкорослостью г. Томска и Томской области доля детей с частичным и тотальным ДГР составила 22%. Аналогичные данные приводятся ЭНЦ РАМН (г. Москва) 20,2%. Но данным национального регистра детей с врожденной СТН частота встречаемости этой патологии в Сибирском регионе (Омская, Томская, Кемеровская области, Алтай) составляет 1: 16.934 человек. По нашим данным распространенность ДГР в г. Томске и Томской области составляет 1: 12.500 детского населения.

Таблица 1

Структура низкорослости, выявленная при первичном обследовании пациентов

Нозологические варианты п Доля, %

Первичный гипотиреоз 1 0,6

Соматическая патология 10 54

Системные заболевания скелета 1 0,6

Синдром Шерешевского-Тернера 5 2,8

Внутриутробная задержка роста 7 3,9

Частичная соматотропная недостаточность 14 7,8

Тотальная соматотропная недостаточность 26 14,4

Идиопатическая низкорослость 116 64,4

Всею 180 100

Сравнимое соотношение частоты встречаемости этих двух нозологических вариантов в различных эндокринологических отделениях свидетельствует о том, что в диагностике именно этих состояний имеются наибольшие затруднения на амбулаторном этапе медицинской помощи. Об этом также свидетельствуют показатели возраста, в котором был диагностирован ДГР. При сравнении данных международного фармакоэпидемиологического исследования KIGS (Kabi International Growth Study) с результатами нашего исследования показано, что возраст, в котором диагностируют ДГР у детей, зарубежом составляет от 9,4 до 11,4 лет. В России эта возрастная планка всегда вьппе, и в Томске в частности, средний возраст, в котором было диагностировано заболевание, составил 13,7 лет (мальчики 13,1 года, девочки 15,5 лет, р=0,02). Запоздание диагностики этого тяжелого заболевания с выраженной задержкой физического развития,

обусловлено не только плохой осведомленностью врачей-педиатров о данном заболевании, но и выжидательной тактикой родителей, которая особенно выражена в отношении девочек.

При сравнительном анализе ауксологических данных детей из двух групп при первичном обследовании установлены различия между ними по следующим критериям: SDS роста на момент первичного обращения, значение костного возраста и степень его отставания от хронологического возраста ребенка, скорость роста и SDS скорости роста (табл. 2).

Показано, что для врожденной СТН характерна постнатальная задержка роста с возраста 2-4 лет, с дальнейшим прогрессированием отставания и роста и костного созревания Поэтому к моменту диагностики заболевания отставание по перечисленным показателям, было выражено больше, чем у детей с ИН. Скорость роста редко превышала 4 см/год (у 5,0%), а при ИН - у 76% детей превышала 4 см/год. Значение скорости роста было преобразовано в SDS скорости роста. При анализе данного показателя выявлено, что SDS скорости роста у детей с СТН в большинстве случаев находилось в области патологических значений (-2 SD). При ИН распределение этого признака было ассиметричным, что указывает на ббльшую гетерогенность пациентов этой группы.

Конституциональная задержка роста и пубертата встречалась наиболее часто, дети с раннего возраста незначительно отставали от своих сверстников. В допубертатном периоде скорость роста редко бывала ниже 5 см/год, индивидуальный график роста соответствовал 3 перцентили. Костный возраст отставал в основном на 2 - 4 года и соответствовал возрасту для роста. Характерной являлась неизменная разница между хронологическим возрастом и костным возрастом, в то время как при СТН этот интервал с возрастом ребенка увеличивался. Характерным было запаздывание пубертатного развития на срок отставания костного возраста.

Клиническая характеристика детей с семейной низкорослостью включала в себя следующие опорные признаки: наличие наследственной предрасположенности к задержке роста, снижение темпов роста отмечалась уже с раннего возраста, кривая роста шла ниже 3 перцентили и параллельно ей; SDS роста варьировало от -2 до -3 и отставание в росте не увеличивалось с возрастом; пубертатное ускорение роста наблюдалось в обычные сроки; костный возраст соответствовал хронологическому.

Индекс отягощенности по низкорослости в группе пациентов с ИН был выше (54 %), чем в группе с СТН (37%). У детей с ИН в 1,5 раза чаще встречались низкорослые родственники по материнской линии и в 2 раза чаще по отцовской. Зафиксирован в 2 раза больший индекс отягощенности родословной по материнской линии, чем по отцовской, в

обеих группах. Наличие отягощенной наследственности по низкорослости у детей с СТН убедительно доказывает, что в семьях с большой концентрацией в генеалогическом древе низкорослых родственников, задержка физического развития имеет не обязательно конституциональный или семейный характер, довольно часто в таких семьях регистрируются случаи семейной СТН.

Таблица 2

Сравнительная характеристика пациентов с соматотропной недостаточностью и идиопатической низкорослостью на момент первичного

обследования

Показатель Дети с низкорослостью Р

СТН, п=40 M±s (25%+75%) Идиопатнческая ннзкорослость, 11=65 M±s (25%+75%)

Возраст, годы 13,7±3,1 (11,9*15,8) 12,8+2,6 (11,0+14,3) 0,07

Пол Муж-30 (75%) Жен-10 (25%) Муж/жен 3:1 Муж-51 (78,5%) Жен-14 (21,5%) Муж/жен 3,64:1 0,65

БЭЭ роста -3,1±1,5 (-3,6+ -2,1) -23±0,89 (-2,8*-2,0) <0,001

Костный возраст, годы 8,8+3,0 (7,0+10,5) 10,0+3,1 (7,0+12,0) 0,03

Отставание костного возраста от хронологического, годы 4,9+2,2 (3,3+6,0) 2,9+1,8 (1,4+4,2) <0,001

.Скорость роста, см/год 3,6+1,0 (1,4+5,0) 4,9±1,6 (2,0+10,7) <0,001

БРЭ скорости роста -2,31±1,02 (-4,6+-0,93) -0,74±2,8 (-5,39+6,72) <0,001

Несмотря на некоторые значимые различия в клинической характеристике детей из обеих групп, проведение дифференциальной диагностики только на основании антропометрических и анамнестических данных не представлялось возможным.

Исследование гормонального фона у детей из обеих групп показало, что надежным гормональным маркером при дифференциальной диагностике между этими двумя вариантами низкорослости является только уровень стимулированной секреции ГР, так как преобладают в структуре гипофизарной недостаточности варианты с изолированным ДГР.

Отдельно изучались показатели, характеризующие уровень здоровья детей. Мы исходили из предположения, что дети с СТН, имеющие дефицит метаболических эффектов соматотропина на все органы и системы, в том числе и на иммунную систему, будут иметь более высокие показатели заболеваемости, чем дети с ИН.

При анализе сопутствующей патологии были выделены отдельно те заболевания и патологические состояния, которые являются маркерами основных синдромов иммунной недостаточности: аллергические, аутоиммунные заболевания, частые, или длительно протекающие вирусные и бактериальные инфекции. Статистически значимых различий в частотах встречаемости этих синдромов получено не было, хотя и обращает па себя внимание тот факт, что аллергические заболевания у детей с СТН регистрировались в 2 раза реже, чем у детей с ИН. Это может в какой-то мере объясняться опубликованными в литературе данными о стимулирующем влиянии ГР на продукцию иммуноглобулинов ^Е (Оейпег М., 1997; ЯарароП ЯО, Бо22о1а М., 1997).

Данные, полученные в результате изучения состояния здоровья у детей с низкорослостью, свидетельствуют о снижении показателей здоровья у детей как с СТН, так и ИН. Отсутствие значимых различий по анализируемым показателям между группами указывает на то, что дефицит соматотропина не вызывает фатальных изменений в системе иммунитета, приводящих к развитию клинических синдромов иммунологической недостаточности.

После проведенного комплексного исследования клинико-иммунологических параметров у детей с низкорослостью, обусловленной влиянием ДГР и независимой от влияния гормональных факторов (семейная, конституциональная задержка роста и пубертата) выявлены две различные схемы патофизиологических изменений в системе иммунитета.

При ИН установлен высокий уровень хронической неинфекционной патологии и более высокая частота аллергических заболеваний, чем у детей с СТН. Из этого следует, что ИН не является «здоровой» низкоросл остью. Задержка пубертатного развития у этих пациентов обусловлена не только конституциональными особенностями, но и влиянием сопутствующих заболеваний, которые тормозят темпы созревания гипоталамических центров, индуцирующих пубертат. А задержка пубертатного развития обусловливает

замедление скорости роста. Зарегистрировано снижение уровня С04+Лимфоцитов и CD4/CD8 соотношения, сопровождающееся активацией гуморального звена иммунитета (увеличение количества В-лимфоцитов) в сравнении со здоровыми сверстниками (табл. 3).

Таблица 3

Иммунограмма пациентов с соматотропной недостаточностью и

идиопатической низкорослостью, МЗЗ

Показатель стн п=40 ИИ п= 40 Контрольная группа п= 20 Уровень статистической значимости

Лейкоциты, хНДд 5,58 ± 1,18 6,45 ±2,64 7,62 ±1,99 р1<0,001 р2=0,14 рЗ=0,17

Лимфоциты, % 43,5 + 11,5 39,8 ± 12,3 34,3 + 12,3 р1=0,01 р2=0,32 рЗ=0,17

Лимфоциты, х10"л 2386,0 ±686,9 2507,5 ± 1287,7 2635,0 + 987,3 р1=0,34 р2=0,68 рЗ=0,76

С03+, % 38,7 ± 8,9 47,1 ± 15,0 51,3 + 10,4 р1<0,001 р2=0,02 рЗ=0,26

С03+, хЮ'/л 910,3+285,3 1128,7+530,8 1354,6±331,0 р1<0,001 р2=0,02 рЗ=0,09

СЭ4+, % 16,0±7,8 21,2+7,7 35,0±10,1 р1<0,001 р2=0,04 рЗ<0,001

СБ4+, х106/л 379,2±206,1 531,9±340,4 922,2+261,4 р1<0,001 р2=0,02 рЗ<0,001

С08+, % 25,7+8,7 25,3±12,7 22,0+8,3 р1=0,12 р2=0,88 рЗ=0,29

СБ8+, х106/л 603,2+227,9 599,0+325,4 592,6+160,4 р1=0,85 р2=0,95 р3=0,93

СЭ16+, % 13,9+10.3 19,9+7,6 19,6±5,7 р1=0,03 р2=0,04 рЗ=0,87

СШ6+, 106/л 320,7±261,3 509,4±332,5 516,9+471,2 р1=0,04 р2=0,006 рЗ=0,94

С072+, % 15,1±7,7 34,7+15,6 18,3±14,9 р1=0,28 р2<0,001 рЗ<0,001

С072+, 10% 352,4+218,9 818,0+440,7 482,1+258,4 р1=0,05 р2<0,001 р3=0,003

Примечание: p1 -уровень статистической значимости между СТН и контролем р2 - уровень статистической значимости между СТН и ИН рЗ - уровень статистической значимости между ИН и контролем

Изменения в функциональной активности иммуноиитов - повышение ФГА индуцированной пролиферативной активности Т-лимфоцитов и снижение продукции 1Ь-1Рв РБТЛ, индуцированной ФГА, свидетельствуют о снижении цитотоксических свойств мононуклеаров крови у пациентов с ИН и об умеренно выраженном повышении пролиферативной активности Т-лимфоцитов (табл. 4).

У детей и подростков с СТН установлено более выраженное снижение показателей клеточного иммунитета (уменьшение количества СОЗ+, С04+, СО 16+ и С072+лимфопитов) в сравнении со здоровой группой, снижение уровня СОЗ+, СЭ16+ и CD72+ лимфоцитов относительно группы детей с ИН (табл. 3). СП4+/С08+СООТНОшеиие у детей с СТН было ниже (0,8±0,2, р<0,05), чем у детей с И1,0Н>4) и в контрольной группе Изменения функциональной активности иммуноцитов носили

принципиально другой характер, чем у детей с ИН: установлено повышение уровпя спонтанной РБТЛ, повышение спонтанной продукции мононуклеарами крови 1Р в сравнении с контрольной группой и группой детей с ИН. Кроме того, зафиксировано преобладание спонтанной продукции интерлейкинов над стимулированной ФГА (табл.4). Уровень стимулированной ФГЛ продукции ТОТ-а у детей С СТН был ниже аналогичных показателей в контроле и группе сравнения, а уровень продукции как спонтанной,

так и индуцированной превышал в десятки раз показатели группы сравнения и контроля.

Полученные данные относительно продукции убедительно

подтверждают факт повышенной исходной цитотоксической активности мононуклеарных лейкоцитов у этих больных. Снижение способности мононуклеаров отвечать повышением продукции в ответ на стимуляцию ФГА может быть связано с

достижением максимальной активности этих клеток, при которой их дальнейшая активация невозможна.

Повышенная спонтанная пролиферативная активность Т-лимфоцитов, высокая цитотоксическая активность МПК, наряду с относительным повышением количества эффекторных/цитотоксических лимфоцитов, вероятно, являются механизмами компенсации дефектов клеточного иммунитета у больных с СТН. Гиперпродукция улучшает процессы кооперации иммунокомпетентных клеток организма, что приводит к усилению процессов пролиферации и дифференцировки мультипотентных стволовых клеток, дифференцировки пре-В-лимфоцитов.

Показатели реакции бластной трансформации лимфоцитов и цитокиновой продукции в ходе РБТЛ в 3 группах (СТН, ИН и контроль),М±8

Показатель СТН п=40 ИН п=40 Контроль п=20 Уровень статистической значимости

РБТЛ спонт, % 8,4±4,9 6,6+2,5 5,5+1,7 pl=0,03 р2=0,18 рЗ=0,16

РБТЛ фга, % 78,6±11,3 88,6+7,9 80,5±7,0 р 1=0,55 р2=0,003 рЗ=0,005

TNF-a спонт, пг\мл 577,8±169,5 232,6+114,6 199,9+43,3 pl<0,001 р2<0,001 р3=0,35

TNF-a фга, пг\мл 166,0+73,1 298,1+199,0 321,9+145,9 pl<0,001 р2*0,002 рЗ=0,72

IL-ip спонт, пг\мл 3590,7±2051,6 170,2+124,7 155,4+53,9 pl<0,001 р2<0,001 рЗ=0,70

IL-ip фга, пг\мл 3104,412098,2 225,1+120,0 331,4+69,6 pi <0,001 р2<0,001 рЗ<0,001

Примечание: p1 — уровень статистической значимости между СТН и контролем

р2 - уровень статистической значимости между СТН и ИН рЗ - уровень статистической значимости между ИИ и контролем В отношении повышенной продукции TNF-a следует иметь в виду, что помимо моноцитов и макрофагов, его могут продуцировать и Т-лимфоциты (Кетлинский С.А, Калинина Н М., 1995) Кроме того, известно, что под влиянием TNF-a увеличивается синтез макрофагами простагландина Е2, влияющего на синтез и секрецию IL-ip, также способного усиливать цитотоксические свойства моноцитов/макрофагов, что, видимо и происходит в РБТЛ без стимуляции ФГА.

Единственным эффективным методом улучшения ростового прогноза у детей с СТН является заместительная терапия рекомбинантными препаратами гормона роста Нами использовался зарегистрированный в России препарат генноинженерного ГР «Генотропин» (США, Pfaizer). Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) привела к ускорению роста у всех пациентов с ДГР. Аналогично и другим исследованиям (Growth Hormone Therapy in KIGS, 10 years' experience, 1999) зарегистрирована самая большая скорость роста на 1-ом году терапии (8,3±2,3 см/год), на 2-й (7,5±2,1 см/год) и 3-й год лечения скорость роста несколько замедлялась.

Динамика показателей иммунограммы детей с ДГР на фоне заместительной терапии Генотропином, М±в

Показатель иммунограммы До лечения п=40 Через 3 месяца лечения п=31 Контрольная группа 11=20

Лейкоциты, 5,6 ± 1,2 ## 6,0+1,4 ## 7,6 + 1,9

Лимфоциты, % 43,5 +11,5 ## 44,1+10,1 ## 34,3 + 12,3

Лимфоциты, 2386,0 + 686,9 2632,7+832,6 2635,0 ±987,3

CD3+, % 38,7 + 8,9 ## 50,4±12,9 ** 51,3 ± 10,4

CD3+, хЮ7л 910,3+285,3 ## 1147,4±753,0 1354,6±331,0

CD4+, % 16,0±7,8 ## 25,6+9,9 **## 35,0±10,1

CD4+, х107л 379,2+206,1 т 586,7±439,8 " ## 922,2+261,4

CD8+, <7о 25,7+8,7 24,4+12,7 22,0+8,3

CD8+, х107л 603,2+227,9 554,1+356^ 592,6± 160,4

CD 16+, % 13,9+10,3 # 19,7±6,4 ** 19,6±5,7

CD 16+, 107л 320,7+261,3 # 439,1+282,2 * 516,9±471,2

CD72+, % 15,1+7,7 27,8+13,9 ** # 18,3±14,9

CD72+, 107л 352,4+218,9 # 597,5+334,5 ** 482,1±258,4

Примечание:

* - р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения Генотропином

' ** - р<0,01 при сравнении показателей до и после лечения Генотропином

# - р<0, 05 при сравнении показателей с контролем

## - р<0,01 при сравнении показателей с контролем

Терапия гормоном роста оказала стимулирующий эффект на все сниженные показатели клеточного иммунитета, не повлияв на нормальный исходный уровень цитотоксических/эффекторных лимфоцитов (табл 5). Механизм такого избирательного эффекта на CD8+ лимфоциты непонятен, так как рецепторы к ГР экспрессируются всеми субпопуляциями лимфоцитов, а наибольшая их концентрация обнаружена на В-лимфоцитах (Auernhammer CJ, Strasburger CJ, 1995). Однако относительное повышение количества СD8+лимфошггов на фоне достоверного снижения количества остальных

субпопуляций лимфоцитов можно рассматривать и как один из механизмов, способствующих компенсации тех иммунологических нарушений, которые регистрируются у пациентов с СТН, что, возможно, способствует отсутствию у них выраженных клинических проявлений иммунной недостаточности.

На фоне снижения показателей клеточного иммунитета осуществление противоинфекционной зашиты у пациентов с СТН должно было быть нарушено. Поэтому повышение уровня спонтанной бласттрансформации лимфоцитов у детей с СТН обусловлено компенсаторным напряжением Т-клеточного звена иммунитета, которое, в первую очередь, осуществляет адекватный уровень защиты организма от инфекций. После терапии Генотропином имела место тенденция к увеличению уровня спонтанной РБТЛ и достоверное увеличение уровня ФГА - индуцированной блаеттрансформации лимфоцитов, что свидетельствует о стимулирующем эффекте ГР на пролиферативную активность Т-лимфоцитов (табл. 6).

На фоне заместительной терапии ГР исследуемые параметры функционального статуса и цитокиновой продукции принципиально изменяются, что еще раз подтверждает влияние дефицита ГР на характер изменений этих показателей. Улучшение параметров клеточного иммунитета на фоне лечения было ассоциировано с увеличением уровня ФГА - индуцированной блаеттрансформации лимфоцитов, нормализацией профиля продукции 1Ь-1Р и ПЧР-а (табл. 6). На фоне проводимого лечения ГР, происходит увеличение количества Т-лимфоцитов, а уровень спонтанной продукции уменьшается, что

указывает на срабатывание регуляции по типу отрицательной обратной связи между этими параметрами.

Тем не менее, уровень спонтанной продукции 1Ь-1Р МПК после 3 месяцев терапии ГР оставался таким же высоким, как и до лечения, а секреция его после стимуляции ФГА даже увеличилась. Увеличение продукции 1Ь-1рв ответ на стимуляцию ФГА после терапии Генотропином свидетельствует о стимулирующем влиянии ГР на уровень продукции этого интерлейкина, однако становится понятным, что принцип «регуляции по типу отрицательной обратной связи», осуществляющийся в отношении продукции "ШИ-а, в данной ситуации не срабатывает. Поэтому гиперпродукция у детей с СТН может

быть либо результатом нарушения регуляции секреции 1Ир, либо быть конституциональной, то есть генетически детерминированной.

Динамика показателей РБТЛ и цито кинопродукции у детей с СТН на фоне ЗГТ Генотропином, M±S

Показатель До лечеиия п=40 После лечения п=31 Контроль п=20

РБТЛ спонт, % 8,4±4,9 8,7+4,1 ## 5,5+1,7

РБТЛ фга, % 78,6+11,3 88,2+6,2 " ## 80,5+7,0

TNF-a спонт, пг\мл 577,8+169,5 2803±142,4 ** # 199,9+43,3

TNF-a фга, пг\мл 166,0+73,1 365,3+150,8 • 321,9±145,9

IL-1 (3 спонт, пг\мл 3590,7+2051,6 3137,6+2181,4 m 155,4±53,9

1Ь-1Рфга, пг\мл 3104,4+2098,2 5230,9+3136,7 **## 331,4+69,6

Примечание:

* - р<0,05 в сравнении с показателями до лечения ГР ** -р<0,01 в сравнении с показателями до лечения ГР

# - р<0>05 в сравнении с контролем ## - р<0,01в сравнении с контролем

Условно принято эффективность терапии ГР определять по изменению 8Б8 скорости роста, этот показатель является маркером ускорения роста относительно средних значений скорости роста для данного возраста и пола. В нашем исследовании установлено, что хорошая эффективность лечения рГР наблюдалась чаще при изолированном ДГР (8Б8 скорости роста 4,1 ±2,0), чем при МДГА (2,6±1,3, р=0,02) и у пациентов с тотальным ДГР (8Б8 скорости роста 4,1±1,3) в сравнении с детьми с парциальным ДГР

Показано, что наиболее тесно связаны с различным ответом на терапию рГР количество МК-клеток как до и так после лечения и показатель продукции 1Ь-1Р в спонтанной РБТЛ. У детей с выраженным ускорением роста на фоне лечения рГР отмечались более низкие показатели количества натуральных киллеров до и после лечения и более высокая спонтанная продукция ИЛ-1Р (рис. 1,2).

Рис. 1 Динамика количества CD16+лимфоцитов при различной эффективности ЗГТ Генотропином

Отсюда вытекает проблема рецепторной чувствительности к ГР Корреляционные связи межцу уровнем стимулированной секреции ГР и иммунологическими параметрами указывают на то, что чем ниже уровень ГР (тотальный ДГР), тем меньшее количество КК-клеток и В-лимфоцитов регистрируется у пациентов, и выше уровень спонтанной РБТЛ и продукции ЮТ-а и 1Ь-1рв спонтанной РБТЛ , то есть увеличивается функциональная активность мононуклеарных лейкоцитов (рис 3)

□ спонтанная продукция миндуцированная ФГА продукция ___»

показатели до и после лечении ГР 6000 5000 4000 П1*МП 3000 2000 1000 о

неудовлетв эффект хороший эффект

Рис. 2 Продукция прн различной эффективности ЗГТ Генотропип

чание * р<0,05 при сравнении между группами

# р<0,05 при сравнении до и после лечения

Для поиска факторов прогноза эффективности ЗГТ также был применен дискриминаптный анализ, алгоритм которого позволил выявить параметры, по которым наиболее значимо отличаются группы с плохим и хорошим ответом на лечение Благодаря

этому к факторам прогноза также отнесены еще два показателя: рост ребенка при рождении и уровень спонтанной РБТЛ (табл. 7).

Рис 3 Схема корреляционных связей между уровнем стимулированной секреции ГР у детей с СТН и ИН и исследуемыми иммунологическими параметрами

Таблица 7

Результаты дискриминантного анализа факторов, характеризующих клинико-иммунологические маркеры эффективности лечения гормоном роста

\Vilks ЬатЬйа: 0,5 Р (4,25)=4,93 р<0,0028

Показатель АУЙЬ ЬатЬ()а р-1еуе1 Я

Рост при рождении 0,69 0,004 0,85

1Ь-1р спонт. 0,59 0,05 -0,55

СШ6+ х106/л 0,66 0,01 -0,8

РБТЛ споет. % 0,63 0,02 -0,77

Eigenval 0,98

Было показано, что чем больше рост ребенка при рождении, относительно меньшие количества NK-клеток, ниже уровень спонтанной РБТЛ и продукция мононуклеарными

лейкоцитами 1Иру ребенка до лечения, тем лучше ростовой ответ на терапию рГР. Очевидно, что полученные два кластера с определенным набором клинико-иммунологических характеристик, вызванных ДГР, отражают наличие двух групп пациентов с разным уровнем стимулированной секреции ГР и различной рецепторной чувствительностью к нему. Нельзя исключить, что эти кластеры представляют собой клинические варианты, которые являются разными формами генетической патологии, вызывающей развитие гипофизарной недостаточности.

Выводы:

1) Наиболее частыми причинами выраженной задержки физического развития у детей г. Томска и Томской области являются идиопатическая низкорослость (64%) и соматотропная недостаточность (22%). Для проведения дифференциальной диагностики между этими вариантами низкорослости только клинических параметров недостаточно, требуется применение всего комплекса современных гормональных, генетических и инструментальных методов обследования.

2) При СТН и ИН наблюдается различной степени выраженности снижение показателей клеточного иммунитета и принципиально разные изменения функциональной активности иммунокомпетентных клеток, характер этих изменений обусловлен влиянием дефицита соматотропина на изучаемые показатели.

a) Иммунограмма больных с СТН характеризуется: уменьшением количества CD3, CD4, CD 16, CD72 лимфоцитов, снижением CD4/CD8 соотношения. Установлено повышение функциональной активности иммунокомпетентных клеток у данной категории больных: повышение спонтанной бласттрансформации лимфоцитов, гиперпродукция мононуклеарами периферической крови.

b) В иммунограмме пациентов с ИН зарегистрировано уменьшение количества CD4 лимфоцитов, увеличение количества CD72 лимфоцитов, снижение CD4/CD8 соотношения. У детей с ИН отмечается повышение уровня блаеттрансформации на ФГА, снижение продукции 1ИР в РБТЛ С ФГА.

3) Не зарегистрировано различий в частоте хронической неинфекциошюй патологии и заболеваний-маркеров основных синдромов иммунной недостаточности между детьми с СТН и ИИ. Снижение показателей клеточного иммунитета у детей с СТН не сопровождается развитием клинических проявлений иммунной недостаточности.

4) Механизмами, компенсирующими дефекты клеточного иммунитета у детей с СТН, могут быть: относительное увеличение количества CD8+ лимфоцитов, увеличение пролиферативной активности Т-лимфоцитов и повышение цитотоксических свойств МПК за счет повышенной продукции ими ПЧР-а И 1Ь-1р.

5) На фоне заместительной терапии рГР у больных с СТО отмечается нормализация параметров клеточного иммунитета (увеличение количества CD3, CD4, CD 16, CD72), повышение уровня бласттрапсформации лимфоцитов и секреции IL-ipв РБТЛ с ФГА, восстановление нормального профиля продукции TNF-ct, что доказывает стимулирующее влияние ГР на изучаемые показатели

Практические рекомендации:

1. При выраженной задержке роста (более 2 SD) и скорости роста (более 1 SD для хронологического возраста), отставании темпов костного созревания (более 2-3 лет), показано обследование ребенка в эндокринологическом отделении с проведением стимуляционных проб (с клофелином с 5 лет, инсулиновой - с 7 лет) с целью исключения соматотропной недостаточности.

2. Исследование показателей клеточного иммунитета (NK-клетки, В-лимфоциты), параметров функциональной активности иммунокомпетентных клеток (пролиферативная активность в РБТЛ, продукции можно использовать как дополнительные факторы прогноза эффективности заместительной терапии рекомбинантным гормоном роста у пациентов с соматотропной недостаточностью

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Антропометрические характеристики и эффект заместительной терапии у детей с соматотропной педостаточностью // «Гормон роста в лечении низкорослости у детей (опыт применения в России)»: сборник научных трудов - Москва, 2003 - С. 101-104.

2. Ауксологическая характеристика и ответ на заместительную терапию у детей с соматотропной недостаточностью // «Актуальные проблемы медицины и биологии»: сборник научных работ - Томск, 2003 - выл 2 - С 259-260.

3. Гормонально-иммунологические взаимосвязи у детей с низкорослостью различного генеза //Сборник научных трудов по итогам IV межрегиональной научно-практической конференции ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее», Томск, 2004.-С 44-49.

4. Динамика иммунного статуса на фоне заместительной терапии гормоном роста у детей и подростков с соматотропной недостаточностью // Сборник научных трудов по итогам III межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее», Томск, 2003 - С. 170-173.

5. Динамика показателей клеточного иммунитета у детей и подростков с соматотропной недостаточностью на фоне заместительной терапии гормоном роста («Genotropm») // Сборник «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Материалы III Всероссийской научно-практической конференции).- Москва, 2003.- С. 309-310.

6. Изменение показателей клеточного иммунитета у детей с соматотропной недостаточностью на фоне заместительной терапии гормоном роста. // Материалы IV конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск, 2003.- С. 8081.

7. Многоуровневая система регуляции роста у детей // Научно-практический медицинский журнал «Мать и дитя в Кузбассе», 2003.- №1(12).- С.59-61.-(соавтор Кравец Е.Б.).

8. Реабилитация детей и подростков, страдающих различными клиническими вариантами низкорослости // Сборник научных трудов «Реабилитология», РГМУ, МЗ РФ, Москва, 2003- С. 179-182.-(соавторы Шеренкова Е.Н., Кравец Е.Б.).

9. Роль адаптивного физического воспитания и у лиц с низкорослостью различного генеза. // Сборник статей 7-й международной научно-практической конференции, посвященпой 50-летию факультета физической культуры Томского педагогического университета «Актуальные вопросы безопасности здоровья при занятиях спортом и физической культурой». - Томск, 2004.-С.44-46.-(соавторы Соболева А.А., Дементьев Д.Н., Самойлова Ю.Г.).

10. Соматотропная недостаточность и идиопатическая низкорослость среди детей и подростков г. Томска и Томской области // «Эндокринология Сибири» (Материалы 2-й Сибирской конференции эндокринологов, МЗ РФ, Сибирское отделение РАМН), Красноярск, 2003.-С. 161-162.

11. Физическое развитие детей и подростков на современном этапе // Омский научный вестник.-2002.- вып. 19.-С.237-239.- (соавт. Е.Б.Кравец, Е.Н.Шеренкова).

12. Функциональная активность лимфоцитов и цитокиновая продукция мононуклеаров периферической крови у детей с соматотропной недостаточностью. // Материалы V конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск, 2004.- С. 129131.

13. Характеристика показателей иммунного статуса у детей и подростков с соматотропной недостаточностью // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы».- Санкт-Петербург, 2003.- С. 343-344.

14. Характеристика показателей иммунного статуса у детей и подростков с соматотропной недостаточностью // Вестник РГМУ (материалы Пироговской студенческой научной конференции), Москва, 2003.- С. 135.

15. Эффективность заместительной терапии рекомбинантным гормоном роста (Genotropin) соматотропной недостаточности у детей и подростков.// Сборник статей «Науки о человеке», Томск.- 2002.- С. 66.

16. Lymphocyte functional activity and cytokine production in children and adolescence with growth hormone deficiency and idiopathic short stature. // 36th International Symposium "Growth hormone and Growth Factors in Endocrinology and Metabolism", Geneva, Switzerland, 2004.-Р.72.-(соавторы Кравец Е.Б., Огородова Л.М.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКТГ- адренокортикотропный гормон, кортикотропин ГР - гормон роста, соматотропин, соматотропный гормон (СТГ) ДГР - дефицит гормона роста ЗГТ - заместительная гормональная терапия ЗФР - задержка физического развития ИДГР - изолированный дефицит гормона роста ИН - идиопатическая низкорослость ИФА — иммуноферментный анализ

ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста I (соматомедин С) КЗРП - конституциональная задержка роста и пубертата ЛГ - лютеинизирующий гормон, лютропин ЛЦТТ - лимфоцитотоксический тест

МДГА — мпожествепный дефицит гормонов аденопшофиза

МкАТ - моноклональные антитела

МРТ - магниторезонансная томография

МПК - мононуклеары периферической крови

РБТЛ -реакция блаеттрансформации лимфоцитов

рГР - рекомбинаптный гормон роста

Св. Т4 — свободный тироксин

СТН - соматотропная недостаточность

ТЗ - трийодтиронин

ТТГ - тиреотропный гормон, тиреотропин ФГА — фитогемагглютинин

28

381130 5

ФСГ -

фолликулостимулирующий

гормон,

фоллитропин

ЦНС -цент ральная нервная система

ЭНЦ РАМН - эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук

СЭ16+ - натуральные киллеры СЭ3+ - общие Т-лимфоциты СЭ4+ - лимфоцит ы индукторы/хелперы СЭ72+ - В-лимфоциты

СЭ8+ - лимфоциты (эффекторы/цитотоксические) Цу\р~ иптерлсйкин-1р 8Э - стандартное отклонение

8Э8 роста, скорости роста - коэффициент стандартного отклонения роста, скорости роста

ТОР-а - фактор некроза опухоли альфа

Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СГМУ Заказ№ 2СЧ Тираж 4£0 экз.

{

Актуальность проблемы. Последнее десятилетие характеризуется прогрессирующим неблагополучием в состоянии здоровья детского населения, ростом заболеваемости, снижением доли здоровых детей (Вельтищев Ю.Е., 2000). Наблюдается ухудшение физического развития, проявляющееся децелерацией и трофологической недостаточностью; характерными становятся снижение массы тела, лептосомизация, задержка роста в препубертатном возрасте (Баранов А.А., 1999; Суханова Н.Н., 1999). В этой связи возрастает значение профилактической направленности педиатрии. Необходимы углубленные исследования по проблемам роста и развития здорового ребенка, создание научных основ для разработки новых критериев оценки состояния и прогноза здоровья детей, поиск профилактических, лечебных технологий, обеспечивающих управление здоровья на индивидуальном и популяционных уровнях (Баранов А.А., 1999).

Задержка роста является распространенной медицинской проблемой, нарушающей социальную адаптацию большой группы детей. По результатам антропометрических исследований частота встречаемости задержки роста составляет 2-3% (Marttila Р, Stene М., 2001). Последнее десятилетие ознаменовалось значительными успехами в изучении эндокринных вариантов низкоросл ости: детально описана клиника, разработаны эффективные методы заместительной гормональной терапии.

Однако в основе задержки физического развития далеко не всегда лежит соматотропная недостаточность. Причем, по данным многих авторов, не эндокринное отставание в росте в значительной мере превалирует над эндокринной низкорослостью (Зелинский Б.А., 1990).

Согласно исследованиям Касаткиной Э.П. и соавт., проведенным в 1996 г., в 90% случаев у детей, обращающихся по поводу задержки роста, ее причина обусловлена конституциональными особенностями развития.

В соответствии с классификацией международной группы исследования роста "KIGS" случаи задержки роста, при которых отличаются нормальные параметры проб со стимуляцией СТГ, выделяют в самостоятельный диагноз "идиопатическая низкорослость".

Однако проблема профилактики и коррекции неэндокринного отставания в росте и физическом развитии, в частности, семейной низкорослости и конституциональной задержки роста остается нерешенной в силу того, что до сих пор полностью не установлены этиологические факторы и различные звенья патогенеза этих отклонений, причем поиск решений в некоторых направлениях практически не проводился.

Многофакторные взаимосвязи иммунной системы с нервной и эндокринной формируют гомеостатическую триаду, которая, осуществляя постоянный надзор, обеспечивает оптимальное состояние для выполнения той или иной функции (Акмаев И.Г., 2002). При этом выявлено регуляторное влияние не только нервной и эндокринной систем на иммунную, но и медиаторов иммунитета на ЦНС и гормональные органы (Абрамов В.В., 1990; Kavelaars A. et al., 1990: Невидимова Т.Н., Суслов Н.И., 1995).

А.А.Савченко (1996), изучая механизмы иммуноэндокринного взаимодействия у здоровых лиц и лиц с иммунодефицитами на уровне взаимосвязей между основными гормонами крови и уровнем ферментов метаболизма лимфоцитов, установил иммуностимулирующее действие СТГ, опосредованное через активацию метаболического статуса иммунокомпетентных клеток.

Таким образом, несмотря на многочисленные экспериментальные и клинические факты о влиянии ГР на процессы иммуногенеза в организме человека, существует необходимость комплексной оценки параметров иммунитета и функциональной активности иммунокомпетентных клеток у детей с гипофизарной недостаточностью. Сравнение параметров клеточного иммунитета и функциональной активности лимфоцитов у детей с СТН и детей с задержкой физического развития неэндокринного генеза позволит определить вклад дефицита гормона роста в формирование иммунной недостаточности у данной категории больных и его клиническое значение.

Цель исследования - установить особенности функциональной активности лимфоцитов при низкорослости эндокринного и неэндокринного генеза у детей и подростков, определить их направленность и клиническую значимость.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру низкорослости среди стационарных пациентов, описать особенности анамнеза, клиники низкорослости у детей и подростков г. Томска и Томской области.

2. Исследовать состояние клеточного звена иммунитета у детей с соматотропной недостаточностью и идиопатической низкорослостью.

3. Изучить функциональную активность лимфоцитов и продукцию мононуклеарами периферической крови секреторных цитокинов (IL-ip, TNF-а).

4. Оценить влияние терапии рекомбинантным гормоном роста на изучаемые показатели.

5. Сопоставить параметры клеточного иммунитета и функциональной активности лимфоцитов с уровнем соматотропного гормона, определить иммунологическую характеристику различной эффективности заместительной терапии гормоном роста.

Научная новизна. Впервые определена частота встречаемости врожденной соматотропной недостаточности среди детского населения г. Томска и Томской области (1: 12.500), представлена структура низкорослости среди стационарных пациентов. Установлено, что наиболее часто регистрируются неэндокринные варианты низкорослости (идиопатическая низкорослость - 64%), второе место занимает низкорослость, обусловленная врожденной соматотропной недостаточностью (22%).

Впервые сопоставлены клинические особенности у детей и подростков с соматотропной недостаточностью с параметрами клеточного иммунитета и показано, что, несмотря на значимое снижение показателей клеточного иммунитета, у данной категории больных не зарегистрировано развития клинически значимых проявлений иммунной недостаточности.

Изучение особенностей клеточного иммунитета одновременно с показателями, характеризующими функциональную активность иммунокомпетентных клеток при низкорослости различного генеза, позволило выделить те изменения, которые зависят от эффекта гормональных воздействий на изучаемые параметры иммунитета.

Установлен различный уровень функциональной активности иммунокомпетентных клеток у пациентов с соматотропной недостаточностью и идиопатической низкорослостью. Показано, что механизмами, компенсирующими изменения клеточного иммунитета при соматотропной недостаточности, являются: относительное увеличение количества эффекторных/цитотоксических лимфоцитов (CD8+), повышение уровня спонтанной бласттрансформации лимфоцитов, повышение функциональной активности иммунокомпетентных клеток, которое в свою очередь обеспечивается гиперпродукцией ими TNF-a и IL-1J3.

Установлен стимулирующий эффект рекомбинантного гормона роста на показатели клеточного иммунитета, функциональной активности лимфоцитов. Впервые были определены иммунологические маркеры различной эффективности заместительной терапии рекомбинантным гормоном роста у детей с соматотропной недостаточностью.

Практическая значимость работы. Определена частота соматотропной недостаточности среди детского населения Томской области, внедрено проведение 2-й стимуляционной пробы (инсулин) для диагностики СТН. Продолжена работа по внедрению системы мониторинга за эффективностью и безопасностью заместительной терапии гормоном роста. Предложены дополнительные критерии, позволяющие оценивать и прогнозировать эффективность заместительной терапии гормоном роста.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в эндокринологическом отделении муниципальном лечебно-профилактическом учреждении городской детской больницы №1 г. Томска и используются в процессе обучения студентов СибГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы педиатрии-2000» (Омск, 2000), IV международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003), научно-практической конференции «Профилактическое направление в деятельности МЛПУ г. Томска. Формирование мотивации у населения на здоровый образ жизни. Опыт работы ЛПУ» (Томск, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003), I Всероссийской школе - семинаре детского эндокринолога «Новые возможности диагностики и терапии болезней эндокринной системы у детей» (Томск, 2003), обществе педиатров (Томск, 2003), конкурсе молодых ученых СибГМУ (Томск, 2004), IV межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых - педиатров «Здоровье детей - наше будущее» (Томск, 2004), Всероссийской научной конференции молодых эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2004); 36-м Интернациональном Симпозиуме «Growth Hormone and Growth Factors in Endocrinology and Metabolism» (Женева. 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 статей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 31 таблицей, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 327 источников, из которых 86 работ отечественных авторов и 241 - зарубежных, двух приложений.

ВЫВОДЫ:

1) Наиболее частыми причинами выраженной задержки физического развития у детей г. Томска и Томской области являются идиопатическая низкорослость (64%) и соматотропная недостаточность (22%). Для проведения дифференциальной диагностики между этими вариантами низкорослости только клинических параметров недостаточно, требуется применение всего комплекса современных гормональных, генетических и инструментальных методов обследования.

2) При СТН и ИН наблюдается различной степени выраженности снижение показателей клеточного иммунитета и принципиально разные изменения функциональной активности иммунокомпетентных клеток, характер этих изменений обусловлен влиянием дефицита соматотропина на изучаемые показатели. а) Иммунограмма больных с СТН характеризуется: уменьшением количества CD3, CD4, CD16, CD72 лимфоцитов, снижением CD4/CD8 соотношения. Установлено повышение функциональной активности иммунокомпетентных клеток у данной категории больных: повышение спонтанной бластгрансформации лимфоцитов, гиперпродукция TNF-a и IL-1(3 мононуклеарами периферической крови. b) В иммунограмме пациентов с ИН зарегистрировано уменьшение количества CD4 лимфоцитов, увеличение количества CD72 лимфоцитов, снижение CD4/CD8 соотношения. У детей с ИН отмечается повышение уровня бласттрансформации на ФГА, снижение секреции IL-ip в РБТЛ с ФГА.

3) Не зарегистрировано различий в частоте хронической неинфекционной патологии и заболеваний-маркеров основных синдромов иммунной недостаточности между детьми с СТН и ИН. Снижение показателей клеточного иммунитета у детей с СТН не сопровождается развитием клинических проявлений иммунной недостаточности.

4) Механизмами, компенсирующими дефекты клеточного иммунитета у детей с СТН, могут быть: относительное увеличение количества CD8+ лимфоцитов, увеличение пролиферативной активности Т-лимфоцитов и повышение цитотоксических свойств мононуклеаров периферической крови за счет повышенной продукции ими TNF-a и IL-ip.

5) На фоне заместительной терапии рГР у больных с СТН отмечается нормализация параметров клеточного иммунитета (увеличение количества CD3, CD4, CD 16, CD72), повышение уровня бласттрансформации лимфоцитов и секреции IL-ip в РБТЛ с ФГА, восстановление нормального профиля продукции TNF-a, что доказывает стимулирующее влияние ГР на изучаемые показатели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При выраженной задержке роста (более 2 SD) и скорости роста (более 1 SD для хронологического возраста), отставании темпов костного созревания (более 2-3 лет), показано обследование ребенка в эндокринологическом отделении с проведением стимуляционных проб (с клофелином с 5 лет, инсулиновой - с 7 лет) с целью исключения соматотропной недостаточности.

2. Исследование показателей клеточного иммунитета (NK-клетки, В-лимфоциты), параметров функциональной активности иммунокомпетентных клеток (пролиферативная активность в РБТЛ, продукции TNF-a и IL-ip) можно использовать как дополнительные факторы прогноза эффективности заместительной терапии рекомбинантным гормоном роста у пациентов с соматотропной недостаточностью.

138