Нарушение фосфорно-кальциевого обмена у больных III-IV стадией хронической болезни почек

Бат-Эрдэнэ, Сэлэнгэ

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Нарушение фосфорно-кальциевого обмена у больных III-IV стадией хронической болезни почек

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бат-Эрдэнэ, Сэлэнгэ Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушение фосфорно-кальциевого обмена у больных III-IV стадией хронической болезни почек

На правах рукописи

0034Э2455

БАТ-ЭРДЭНЭ СЭЛЭНГЭ

НАРУШЕНИЕ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ III.IV СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

14.01.04. - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕВ 2010

Москва 2010 год.

003492455

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академ! последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ермоленко Валентин Михайлович

Автандилов Александр Георгиеви Волгина Галина Владимировна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «¡/Г» 2010г. в

часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.02 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу (123995, г.Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (123445 г. Москва, ул. Беломорская, 19)

Автореферат разослан «/У» 2010г.

«/У» ^ф^А:

Ученый секретарь Диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Кицак Василий Яковлевич

Общая характеристика работы Актуальность темы

Среди осложнений хронической почечной недостаточности (ХПН) нарушениям минерального обмена уделяется особое внимание не только из-за индукции скелетной патологии, но и влияния на сердечно-сосудистую систему, осложнения со стороны которой являются основной причиной летальных исходов у больных с нарушенной функцией почек. Ведущими нарушениями минерального обмена при ХПН являются персистирующая гипокальциемия и гиперфосфатемия, приводящие к ренальной остеодистрофии (РОД), протекающей в одной из трех форм: высокообменного заболевания скелета (ВОЗС) с преобладанием вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) или фиброзного остеита; низкообменного заболевания скелета (НОЗС) в виде остеомаляции или адинамической болезни скелета (АБС) и смешанной формы.

Клиническими проявлениями РОД являются боли в костях, патологические переломы и метастатическая кальцификация, сопровождающаяся выпадением солей кальция в различных органах и тканях, включая коронарные сосуды и клапаны сердца, усугубляющая сердечнососудистую патологию.

Присущая ХПН гиперфосфатемия, стимулирует секрецию паратгормона (lili) и индуцирует метастатическую кальцификацию. Кальцификация сосудов приводит к прогрессированию атеросклероза и ишемической болезни сердца, может вызвать нарушения сердечного ритма и остановку сердца. ПТГ влияет не только на развитие костной патологии. Он назван "универсальным" уремическим токсином, поскольку имеет отношение практически ко всем осложнениям уремии, включая язвенное поражение слизистой желудка, демиелинизацию нервных стволов, поражение гонад и прямое токсическое действие на сердечную мышцу. Поэтому чрезвычайно важным является выявление и эффективное лечение нарушений фосфорно-кальциевого обмена еще на ранних стадиях нарушения функции почек.

Работ, посвященных РОД у больных с хронической почечной болезнью (ХБП) на додиализном этапе на порядок меньше, чем у больных на диализе, а данные о встречаемости различных вариантов РОД противоречивы [Coen G. et al., 2002; Lobao R. et al., 2004; Spasovski G.B. et al, 2003; Gupta V. et al., 2004]. Различия в частоте вариантов РОД объясняются разными критериями включения больных в исследования, генетической предрасположенностью, использованием различных фосфатсвязывающих препаратов и витамина D и т.д.

Для РОД характерно нарушение метаболизма и минерализации кости, что увеличивает риск патологических переломов. Распространенность и тяжесть РОД, осложняющих течение ХПН, обуславливает актуальность изучения проблем, ассоциированных с костной патологией при ХПН. Нарушение синтеза витамина D, изменение фосфорно-кальциевого обмена, прогрессирование ВГПТ, развитие ацидоза и других метаболических аномалий, определяют особые варианты снижения минеральной плотности кости (МГЖ) при ХПН.

Таким образом, отсутствие единого мнения о встречаемости различных морфологических вариантов метаболической остеопатии (МО) у больных III-IV стадией ХБП, изучение возможности ранней диагностики МО по данным клинико-рентгенологических и биохимических отклонений послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить степень нарушения минерального обмена у больных III-IV стадией хронической болезни почек и динамику этих нарушений по мере прогрессирования хронической почечной недостаточности, а также влияние терапии альфакальцидолом на клинические и лабораторные проявления метаболической остеопатии.

Задачи исследования

1. Исследовать уровни кальция, фосфора, паратгормона, 25(OH)D, общей щелочной фосфатазы в сыворотке больных III-IV стадией ХБП.

2. Исследовать влияние паратгормона и 25(ОН)Р на параметры фосфорно-кальциевого обмена и показатели минеральной плотности кости.

3. Изучить с помощью денситометрии степень остеопении и остеопороза у больных ХБП Ш-1У стадии.

4. Проанализировать влияние лечения ВГПТ альфакальцидолом на показатели минеральной плотности кости и состояние фосфорно-кальциевого обмена.

5. Разработать клинический алгоритм раннего выявления и лечения МО у больных ХБП ПНУ стадии.

Научная новизна

1. Впервые на основании лабораторных маркеров, данных рентгенологического исследования скелета и остеоденситометрии дана комплексная оценка костного метаболизма у больных с додиализной ХПН.

2. Проанализированы показатели, на основании которых возможна ранняя диагностика нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

3. Выявлено влияние паратгормона и 25(ОН)Б на показатели фосфорно-кальциевого обмена и минеральную плотность кости у больных Ш-1У стадией ХБП.

4. Разработан алгоритм раннего выявления метаболической остеопатии у больных Ш-ГУ стадией ХБП.

Практическая значимость

1. Разработаны дифференциально-диагностические критерии различных морфологических вариантов МО на додиализном этапе, основанные на совокупности изменений гомеостаза кальция, фосфора, паратгормона, общей щелочной фосфатазы.

2. Уточнена роль рентгеновской денситометрии для мониторинга потери минеральной плотности кости с учетом клинических проявлений МО.

3. Разработана схема максимально эффективного и безопасного лечения и профилактики альфакальцидолом поражения скелета у больных ВГГГТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для диагностики вариантов МО необходимо использовать совокупность таких показателей фосфорно-кальциевого обмена как концентрация интактного паратгормона (иПТГ), фосфора, кальция, 25(0Н)0 и активность общей щелочной фосфатазы в сыворотке, а также результаты остеоденситометрии периферического и осевого скелета.

2. Назначение активных метаболитов витамина Б в малых дозах патогенетически обосновано у больных с ВОЗС. Лечение ВОЗС у больных с ХПН замедляет прогрессирование остеопороза и приводит к увеличению минеральной плотности кости.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Соискатель лично участвовал в составлении плана обследования и лечения 103 больных и осуществлял курацию больных на различных этапах их пребывания в клинике. Анализ, интерпрететация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в обследовании и лечении больных с ХБП Ш-1У стадии, находящихся на консервативной терапии в нефрологическом отделении Московской городской клинической больницы им. С.П. Боткина и использованы в методической работе кафедры нефрологии и гемодиализа ГОУ ДПО РМАПО.

Апробация результатов исследования Основные положения доложены на межкафедральной конференции с участием кафедр нефрологии и гемодиализа и кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 09 декабря 2009г.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, изложенных в четырех главах, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, включает 21 таблицу, 15 рисунков. Список литературы состоит из 279 наименований, в том числе 22 русских и 257 зарубежных источников.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 1 из них в центральных рецензируемых изданиях.

Работа основана на результатах обследования и лечения 103 больных (45 мужчин и 58 женщин) с ХБП III-IV стадии, находившихся на лечении с 2006 по 2009 гг. в отделении нефрологии ГКБ им СП. Боткина, Возраст наблюдаемых пациентов варьировал от 23 до 81 года (средний возраст 57±13,05 лет), длительность ХПН, определяемой от впервые зарегистрированного повышения уровня креатинина сыворотки до начала исследования, колебалась от 1-180 мес и составляла в среднем 29(8-59) мес. Ведущими причинами стойкой потери функции почек явились гломерулонефрит (ГН), пиелонефрит (ПН) и др. заболевания (рисунок 1).

Публикации

Содержание работы Материал и методы исследования

ГН

7.92%

Рис. 1. Распределение больных по нозологическим формам

Все пациенты в зависимости от уровня иПТГ в сыворотке были распределены в 3 основные группы: 1 группа (п=23) иПТГ<70 пг/мл; 2 группа (п=31) иПТГ 71-140 пг/мл; 3 группа (п=49) иПТГ >140 пг/мл, что в известной степени соответствует вариантам РОД - АБС, смешанной форме и ВГПТ. Больным с ВОЗС (иПТГ >140 пг/мл), не имевших противопоказаний, назначали альфакальцидол. Пациенты, не получавшие альфакальцидол по различным причинам, составили подгруппу больных "не получавших альфакальцидола".

Для анализа клинических симптомов (боли в мышцах, в костях, судороги, кожный зуд) использовалась «двухбалльная» система оценки (0 - отсутствие симптома, 1 - наличие симптома). Проксимальную мышечную слабость верхних и нижних конечностей оценивали по «трехбалльной» системе (0 -отсутствие проксимальной мышечной слабости, 1 - наличие умеренной проксимальной мышечной слабости, 2 - наличие выраженной проксимальной мышечной слабости).

О функциональном состоянии почек судили по уровню креатинина плазмы крови (Per) и СКФ, рассчитанной по формуле Cockcroft и Gault.

Исследования концентрации креатинина, общего кальция, фосфора, активность общей щелочной фосфатазы, альбумина выполнены химическим способом со спектрофотометрической регистрацией результатов на аппарате MARS (infoPia Co., Ltd; Корея) с использованием наборов реактивов High Technology Inc. Уровень иПТГ в сыворотке определяли электрохемилюминесцентным методом на аппарате Elecsys 2010 (Hitachi) с реактивами РТН Elecsys Roche Diagnostics, а содержание 25(OH)D радиоиммунологическим методом на аппарате Lioson (Италия) с использованием реагента Diasorin 25(OH)D total. КЩС исследовали с помощью ионселективных электродов на аппарате ABL 800 Flex Radiometer (Copenhagen).

Лучевое обследование больных включало денситометрию и рентгенографию. МПК оценивали методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате Challenger Digital 2D Densitometer (DMS, Франция). Для определения характера и степени потери костной массы в

различных участках скелета исследование проводились по трем точкам: дистальный отдел предплечья, поясничный отдел позвоночника (позвонки L1-L4) и проксимальный отдел бедра. Всем больным производили рентгенографию кистей и стоп.

Статистический анализ выполняли с применением пакета статистических программ «SPSS 13 for Windows» (SPSS Inc., Chicago). Во всех группах сравнения рассчитывали средние показатели (М), величины среднего отклонения (<j) для переменных, распределение которых соответствовало нормальному. Для описания переменных, распределение которых отклонялось от нормального, использовалась медиана (Me) и квартили (25% - 75%). Для сравнения двух независимых выборок использовались t - критерий Стьюдента непараметрический U-тест Манна-Уитни и родственный ему критерий Уилкоксона. Корреляционный анализ проводили методом Спирмана. Для сравнения более чем двух независимых выборок использовались однофакторный дисперсионный анализ One-Way ANOVA. Достоверным считали различия при р<0,05, число наблюдаемых больных обозначали п.

Результаты исследования

Понятие МО включает несколько морфологических вариантов поражения костной ткани: высокообменное заболевание скелета - ВГПТ, низкообменное заболевание - АБС и смешанную форму. Этим морфологическим вариантам в большинстве случаев соответствуют, согласно [Lobao R., et al., 2004] перечисленные в таблице 1 лабораторные сдвиги.

Таблица 1

Лабораторные показатели, соответствующие разным вариантам МО

Показатели возе нозс Смешанная форма

иПТГ (пг/мл) >140 <70 70-140

ЩФ (ед/л) >190 <100 100-190

Са 1 т N

i Р т <N t

У наблюдавшихся больных с учетом лабораторных данных получено следующее распределение вариантов МО: у 47,6% пациентов наблюдалось ВОЗС, у 30,1% - смешанная форма и у 22,3% НОЗС.

Аденома ПЩЖ диагностирована у 7 (6,8%) больных, у которых отмечались наиболее высокие уровни иПТГ (в среднем 1019,53±603,56 пг/мл (р=0,000)) и активности общей ЩФ (в среднем 327,73± 166,57 ед/л (р=0,019)). Течение ХБП у больных с аденомой характеризовалась медленным прогрессированием ХПН, сопровождавшимся декомпенсированным метаболическим ацидозом.

Основные симптомы МО были различно представлены в группах больных. Боли в костях были характерны для больных с НОЗС, а судороги и кожный зуд - чаще наблюдались у пациентов с ВОЗС, однако достоверных отличий в частоте симптомов не выявлено.

При анализе рентгенограмм у 15% больных обнаружены субпериостальные эрозии ногтевых фаланг кистей, у 6% обызвествление сосудов, у 12% зоны склероза в фалангах пальцев, у 13% кистевидная перестройка костной структуры кист и стоп, и у 11% больных патологии не выявлено. Достоверных различий в частоте рентгенологических симптомов у обследованных больных не выявлено. У 38 (36,9%) больных обнаружен кальциноз клапанного аппарата сердца: у 13 кальциноз основания задней створки митрального клапана, у 6 - кальциноз створок аортального клапана и у 19-умеренный кальциноз клапанов аорты и фиброзного атриовентрикулярного кольца. У 26,2% пациентов с НОЗС и 32,3% - со смешанной формой МО и 28,6% больных с ВОЗС метаболическая остеопатия протекала бессимптомно.

Сопоставление уровня иПТГ и показателей минерального обмена у больных представлены в таблице 2. Приведенные в таблице данные свидетельствуют о значимых различиях показателей минерального гомеостаза в исследуемых группах.

Таблица 2

Показатели минерального обмена

Показатели^^-—"*"" НОЗС Смешанная форма ВОЗС

——~ ~ Группы (п=23) (п=31) (п=49)

иПТГ (пг/мл) 42,11±17,15* 105,56±20,46" 415,9±366,1"°

ЩФ (ед/л) 132,38±66,1 174,79±74,75* 224,83±116,92"

Кальций (ммоль/л) 2,41±0,19 2,31±0,19* 2,22±0,21вп

Фосфор (ммоль/л) 1,29±0,32 1,44±0,39 1,62±0,48°

Са х Р (ммоль2/л2) 3,09±0,69 3,29±0,72 3,64±1,07"

РН 7,313±0,59 7,292±0,50 7,282±0,53°

БВ (мэкв/л) 21,56±3,84 21,77±4,27* 19,04±3,30°

ВЕ (мэкв/л) -3,46±4,6 6 -3,40±4,22" -5,76±5,89

Достоверные различия между группами *р<0,05,*р<0,05,°р<0,05;"р<0,001; °°р<0,001. * - различия между группами 1 и 2; '"между гр. 2 и 3; 0 - между гр. 1 и 3.

Уровень иПТГ у больных с ВОЗС в среднем превышал норму в 6 раз и активность общей ЩФ в сыворотке у них была значительно выше (р<0,001) по сравнению с больными НОЗС. У больных с НОЗС низкий уровень иПТГ и активности общей ЩФ сочетались с повышением концентрации кальция, а у больных с ВОЗС содержание кальция в сыворотке было сниженным (р=0,001), а уровень иПТГ (р=0,000) и активность общей ЩФ повышена (р<0,001). Концентрация иПТГ у больных тесно коррелировала с активностью общей ЩФ (г=0,283; р=0,004).

"Рекомендациям" КЛЮС>1 для больных с ХБП ПНУ стадии реже всего соответствовали показатели иПТГ и фосфора. Соответствие "Рекомендациям" по всем 4 показателям (кальций, фосфор, общая ЩФ и иПТГ) обнаружено лишь у 10 из 103 больных (9,7%).

Нормальные показатели МПК по всем исследуемым точкам были зарегистрированы лишь у 14 (13,6%) больных преимущественно младше 50 лет. У остальных МПК была снижена до степени остеопении (41,8%) и/или остеопороза (44,6%) в одной или более точек. Дефицит МПК превалировал в области проксимальных отделов бедра. Как у мужчин, так и у женщин моложе 50 лет, степень потери МПК была существенно меньше, чем в старшей возрастной группе. В группе женщин старше 50 лет нормальная МПК в

поясничном отделе позвоночника определялась лишь в 28%, в то время как у мужчин того же возраста - в 50%, несмотря на традиционно большую нагрузку на позвоночник. Частота остеопороза в группе женщин старше 50 лет практически не отличалась от частоты остеопении (рисунок 2).

Рис. 2. Зависимость МПК от пола и возраста больных

Во всех исследуемых точках мужчины имели более высокие абсолютные значения МПК в сравнении с пациентами женского пола (таблица 3). МПК поясничных позвонков (р=0,032) и дистальных отделов предплечья (р=0,000) у больных мужского и женского пола значимо отличалась от показателей в общей популяции.

Женщины постменопаузального возраста имели более выраженный дефицит МПК во всех отделах скелета.

У женщин <50 лет выявлена достоверная корреляция между потерями МПК и ИМТ (г=0,510 р=0,03), обратная зависимость имелась между уровнем иПТГ и потерей МПК (г=-0,336 р=0,03). У женщин >50 лет на показатели МПК прямо и достоверно влияли ИМТ (г=0,407 р=0,01), уровень кальция сыворотки (г=0,351 р=0,02) и СКФ (г=0,427 р=0,007). Уровень иПТГ (г=-0,381 р=0,01) и активность общей ЩФ отрицательно коррелировали с потерей МПК (г=-0,324 р=0,04).

Таблица 3

Результаты денситометрии у мужчин и женщин

Показатели Женщины п=58 Мужчины п=45 1 Р 1

Возраст 56,5±13,2 57,7±12,9 0,4 >0,05 |

Позвонки и-ы МПКг/см2^ 0,945±0,217 1,026±0,155 -2,2 =0,032

Т-критерий -1,2±1,9 -0,48±1,1 -2,3 =0,021

Z-кpитepий -0,1±1,7 -0,1±1,2 0,01 >0,05

Правое | бедро МПК г/см2 0,803±0,168 0,839±0,140 1,1 >0,05

Т-критерий -1,6±1,4 -1,4±1,0 0,6 >0,05

7-критерий -0,7±1,2 -0,7±0,9 -0,4 >0,05

Левое бедро МПК г/см2 0,812±0,169 0,859±0,133 1,5 >0,05

Т-критерий -1,6±1,4 -1,3±0,9 0,9 >0.05

2-критерий -0,6±1,2 -0,6±0,9 0,7 >0,05

Пред-1 плечъе | МПК г/см2 0,495±0,100 0,641±0,079 -7,8 =0,000

Т-критерий -,16±1,8 -0,7±1,5 -2,5 =0,013

2-критерий -0,3±1,7 -0,1±1,4 1,2 >0,05

Частота выявления дефицита МПК по критериям Т и Ъ в различных отделах скелета у больных с ВОЗС была выше, чем у больных с НОЗС и в смешанной группе (рис. 3).

Позвоночник Правое бедро Левое бедро Предплечье

Рис. 3. Потеря МПК по Т и Ъ критериям у пациентов 3 групп Достоверные различия между группами *р<0.05

Как видно из рисунка 3, абсолютные значения МПК поясничных позвонков у больных с ВОЗС были значимо ниже (0,920±0,16 г/см2 (р<0,05)), чем у пациентов с НОЗС и смешанной формой МО (1,074±0,16 г/см2 и 1,009±0.24 г/см2). Потери МПК в проксимальных отделах бедра у больных с ВОЗС была более выраженной (0,793±0,14 (р<0,05)), чем пациентов с НОЗС и смешанной формой МО (0,845±0,13 г/см2 и 0,841±0,19 г/см2). Потери МПК в дистальном отделе предплечья у больных с ВОЗС имела отчетливую тенденцию к увеличению (0,541±0,11 г/см2), не достигая, однако, статистической значимости.

Величина МПК в различных отделах скелета у больных 3 групп с разным уровнем иПТГ представлена в таблице 4.

Таблица 4

Величина МПК (г/см2) в периферическом и осевом скелете

Участки скелета^ " 1 группа ПТГ<70пг/мл (п=23) 2 группа ПТГ=71-140пг/мл (п=31) 3 группа ПТГ>140 пг/мл (п=49)

Позвонки Ь1-Ь4 МПК 1,074±0,16 1,009±0,24* 0,920±0,16"

Т-критерий -0,1 ±1,24 -0,67±2,09 -1,35±1,39°

2-критерий 0,67±1,62 0,28±1,9* -0,52±1,38°

Правое бедро МПК 0,845±0,13 0,841±0,19 0,793±0,14

Т-критерий -1,36±1,14 -1,32±1,4 -1,79±1,13

2-критерий -0,51±1,02 -0,52±1,25 -0,94±1,02

Левое бедро МПК 0,871±0,14 0,863±0,18* 0,797±0,14°

Т-критерий -1,18±1,16 -1,18±1,34* -1,76±1,14°

2-критерий -0,33±0,99* -0,37±1,18 -0,92±1,03°

Предплечье МПК 0,600±0,1 0,562±0,14 0,541±0,11

Т-критерий -0,85±1,1 -0,93±2,3 -1,55±1,5

2-критерий 0,23±1,01 0,15±2,18 -0,43±1,40 |

Достоверные различия между группами *р<0,05,*р<0,05,пр<0,05; * - различия между группами 1 и 2; между гр. 2 и 3; 0 - между гр. 1 и 3.

Выявлена достоверная обратная зависимость между уровнем иПТГ и МПК (г=-0,327 р=0,001). На показатели МПК прямо влияли ИМТ (г=0,325 р=0,001), снижение СКФ (г=0,445 р=0,000) и уровень БВ (г=0,241 р=0,015). Потеря МПК увеличивалась у пожилых больных, особенно при низких значениях ИМТ.

При концентрации иПТГ<140 пг/мл определялась минимальная потеря МПК в костях периферического и осевого скелета, а при повышении иПТГ в сыворотке более 2 норм выявлялась высокая степень дефицита костной массы. Особенно показательны различия значений МПК в поясничном отделе позвоночника и в проксимальных отделах бедра. У больных с ВОЗС потеря МПК поясничного отдела позвоночника на уровне LrL4 была выше, чем у больных со смешанной формой МО (р=0,04) и с НОЗС (р=0,005). Потери МПК в проксимальных отделах бедра достоверно различалась у больных с ВОЗС с таковыми при НОЗС и смешанной форме МО (р<0,05).

Уровень в сыворотке 25(OH)D определен у 43 больных с МО с ХБПIII-IV стадии и у 19 человек с нормальной функцией почек. У больных с уремией концентрация метаболита витамина D [25(OH)D] составляла 18,5±11,2 нг/мл и в 74,4% случаев была ниже оптимальных значений (30 нг/мл). У пациентов с нормальной функцией почек значения 25(OH)D в сыворотке (16,9±10,1 нг/мл) также были ниже оптимальных. В таблице 5 представлена средние значения 25(OH)D и других показателей у больных основной и контрольной группе.

Таблица 5

Биохимические показатели

I Значения в сыворотке Больные с ХБП III-IV стадии (п=43) Контрольная группа (п=19)

250HD (нг/мл) 18,5±11,2 16,89±10,14

Ca (ммоль/л) 2,33±0,20 2,36±0,17

Р (ммоль/л) 1,44±0,ЗГ 1,19±,12*

СахР (ммоль2/л2) 3,33±0,69* 2,79±0,36*

ЩФ (ед/л) 163,96±87,16* 77,26±19,35*

Достоверные различия между группами *р<0,001

Однофакторный дисперсионный анализ не выявил достоверной разницы в концентрации 25(ОН)Б в сыворотке, свидетельствуя о недостаточном обеспечении больных ХБП витамином В (р>0,05).

Недостаток 25(ОН)В установлен у 12 (27,9%) больных основной группы, дефицит - у 17 (39,5%) и выраженный дефицит - у 3 (6,9%). В контрольной

группе соответствующие значения 25(ОН)Б составляли: дефицит - у 10 (52,6%), выраженный дефицит - у 1 больного (5,3%) и недостаток - у 5 (26,3%) (рис. 4).

Рис. 4. Значения 25(ОЩЭ в сыворотке у больных с ХБП в основной и в контрольной группе

Сравнительная характеристика больных в зависимости от уровня 25(ОН)Э в сыворотке представлена в таблице 6.

Таблица 6

Характеристика больных при различном уровне 25(ОН)Б

параметры Дефицит (п=20) Недостаток (п=12) Нормальные 1 значения (п=11)

СКФ (мл/мин) 22,2± 11,2 27,9±17,6 32,3±11,Г

ЩФ (ед/л) 189,9±79,1 155,8±101,7 154,1±59,6

иПТГ (пг/мл) 281,4±150,5 217,4±87,9 144,2±119,5° 1

| 250Н0 нг/мл 9,5±3,5 18,1±1,9* 35,3±4,7°° !

I Са (ммоль/л) 2,24±0,20 2,32±0,15* 2,48±0,17°

I Р (ммоль/л) 1,53±0,27 1,44±0,38 1,37±0,37°

| Са х Р (ммоль/л2) 3,42±0,66 3,32±0,76 3,39±0,69

РН 7,299±0,05 7,295±0,06 7,328±0,07

1 ЭВ (мэкв/л) 20,6±4,3 21,8±3,8 23,3±5,4

ВЕ (мэкв/л) -4,7±5,4 -1,4±4,5 -2,0±6,1

МПК позвонков (г/см2) 0,979±0,14 0,997±0,19 1,038±0,25

МПК бедра (г/см") 0,835±0,11 0,854±0,20 0,871±0,17

МПК предплечья (г/см2) 0,574±0,12 0,582±0,11 0,589±0,11 I

Достоверные различия между группами *р<0,05,'р<0,05,°р<0,05;**р<0,001,"*р<0,001, °°р<0,001. * - различия между группами 1 и 2; '"между гр. 2 и 3; " - между гр. 1 и 3.

У больных с недостатком и дефицитом витамина Б концентрация кальция в сыворотке была значимо ниже, чем у больных с нормальным содержанием 25(ОН)Р, (р=0,002) и (р=0,026), соответственно. Достоверно более высокие значения фосфора (р<0,01) и иПТГ (р=0,041) в сыворотке крови были выявлены у больных с дефицитом 25(ОН)П в сравнении с больными с нормальным уровнем 25(ОНр.

Абсолютные значения МПК во всех исследуемых точках у больных с нормальным содержанием 25(ОН)Б были более высокими, чем у больных с дефицитом или недостатком 25(ОН)Б (р>0,05). В груше больных с дефицитом 25(ОН)В уровень иПТГ превышал рекомендуемые значения на 65%, у больных с недостатком на 50% и у больных с нормальным уровнем 25(ОН)Б на 27,3%.

МПК позвонков у 43 больных в среднем была 1,004±0,19 г/см2, в проксимальных отделах бедра 0,85±0,15 г/см2 и в дистальных отделах предплечья 0,58±0,11 г/см2. На рисунке 5 показано процентное соотношение потери МПК в различных местах скелета у больных с дефицитом и/шш недостатком 25(ОН)Б и у больных с нормальным уровнем 25(0Н)0 в сыворотке.

1212 12

Позвонки Бедро Предплечье

1- больные с уровнем 25(0Н)0 ниже оптимальных значений

2- больные с нормальным уровнем 25(ОН)Р_

Рис. 5. Степень остеопении и остеопороза Достоверные различия между группами *р<0,05

Жлосле лечения *р<0.05

У больных с дефицитом и недостатком 25(0Н)0 чаще обнаруживали остеопороз и остеопению в позвоночнике (р=0,034), в бедренной кости (р=0,002) и в предплечье (р=0,012), чем у пациентов с нормальным содержанием 25(ОН)В в сыворотке.

Выявлена отрицательная достоверная зависимость между уровнем 25(ОН)Б и иПТГ (г=-0,338 р=0,027). Прямая значимая корреляция отмечена между снижением СКФ и 25(0Н)0 (г=0,366 р=0,016), 25(ОН)Р и кальцием (г=0,393 р=0,009) и потерей МПК (г=0,214 р=0,032). Не отмечено прямой взаимосвязи между концентрацией 25(ОН)Б в сыворотке крови и показателями МПК. Таким образом, снижение СКФ ассоциировалось как со снижением уровня 25(0Н)0 и концентрации кальция в сыворотке, так и с повышением концентрации иПТГ, что позволяет предполагать непрямую ассоциацию между показателей МПК и уровнем 25(0Н)0 через повышения ПТГ.

Больным с дефицитом и недостатком 25(ОЩО (п=32) с уровнем 25(ОН)В в сыворотке в среднем 12,7±5,2 нг/мл был назначен альфакальцидол [1а(ОН)В3] в средней дозе 0,30±0,11 мкг/сут, больные с нормальным уровнем 25(ОН)Б (в среднем 35,3±4,7 нг/мл) не получали метаболита витамина О. Динамика концентрации 25(ОН)Б в сыворотке через 4 мес у больных, получавших и не получавших альфакальцидол, показана на рисунке 6.

£3 исходно

получавшие 1 а/ОНЮЗ не получавшие 1 «(ОН)ОЗ

Рис. 6. Изменения уровня 25(ОН)В в сыворотке у больных

Динамика других показателей фосфорно-кальциевого обмена у больных приведена в таблице 7.

Таблица 7

Динамика показателей Р1 - Са обмена у больных на фоне лечения

Биохимические показатели Получавшие альфакальцидол (п=32) Не получавшие альфакальцидола (п=11)

До После До После

25(ОН)Б нг/мл 12,7±5,2 15,5±6,9* 35,3±4,7 27,3±7,9*

иПТГ(пг/мл) 257,6±146,5 189,4±125,0* 144,2±119,4 188,5±112,6*

ЩФ (ед/л) 165,4^94,6 116,8±73,1** 154,1±59,6 219,2±71,7**

Са (ммоль/л) 2,27±0,19 2,34±0,18* 2,48±0,17 2,42±0,16

Р1 (ммоль/л) 1,49±0,32 1,36±0,25* 1,37±0,37 1,27±0,37

СахР (ммоль2/л2) 3,38±0,65 3,21±0,87 3,39±0,69 3,07±0,82

Примечание: различия в отношении исходному уровню; **-различия достоверны при р<0.001; *-различия достоверны при р<0.03

Как видно из таблицы, лечение альфакальцидолом оказывало положительное влияние на показатели фосфорно-кальциевого обмена и МПК.

Из 103 пациентов, включенных в исследование, 68,9% (71 человек) обследованы повторно через 6 мес и 50,5% (52 человека) через 12 мес. 49 больных с ВОЗС получали альфакальцидол в течение 12 мес в средней дозе 0,42±0,7 мкг/сут (максимально до 1 мкг/сут). 54 больных первые полгода не получали лечение альфакальцидолом и составили подгруппу "не получавших альфакальцидола".

По окончании лечения у 24 (48,9%) больных отмечено значительное уменьшение болей в костях, однако выраженность кожного зуда оставалась прежней. Отмечены существенные изменения биохимических показателей и

уровня иПТГ в сыворотке. Динамика иПТГ и активности общей ЩФ у больных через 6 мес и 12 мес после лечения показана на рисунке 7.

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

исходно 6 мес

12мес

; -Д-Са

ммоль/л

0 6 мес 12 мес

Больные, не получавшие альфакальцидола

214(Д,'Л*

••■•• ЩФ

2,36

2.35

,ЛГ_

173пг/мл*

иПТГ

2,34 2.33 2.32 2.31 2.3 -

2,35 \

Д-Са

ммоль/л

псходно

б мес

2.29 4 —.......т---------------

псходно б мес

Рис. 7. Динамика иПТГ, ЩФ и кальция у больных через 6 мес и 12 мес

Примечание: различия в отношении исходному уровню: **-различия достоверны при р<0.01; * -различия достоверны при р<0.05

У больных, получавших альфакальцидол, за 12 мес лечения отмечен прирост МПК поясничных позвонков - на 0,7%, дистальных отделов предплечья - на 1,2% и проксимальных отделах бедра - на 1,6%. Напротив, у больных, не получавших альфакальцидола, отмечена тенденция к снижению МПК в исследуемых точках на 1,03%, на 0,9% и на 1,5%, соответственно (р>0,05).

Таким образом, полученные данные демонстрируют клиническую эффективность альфакальцидола у больных с МО. Для лечения ВОЗС у больных с ХБП Ш-1У стадии доза активного метаболита витамина Б от 0,25-1,0 мкг/сут оказалась адекватной, позволяя нормализовывать концентрацию кальция и иПТГ в сыворотке и профилактировать МО, развитие которой начинается на ранних стадиях ХБП задолго до начала ЗПТ. Учитывая исключительную важность поддержания нормальных показателей фосфорно-кальциевого обмена у больных, им необходимо своевременно назначать корригирующую терапию метаболитами витамина Б, позволяющую уменьшать частоту и тяжесть ВОЗС.

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных (90,3%) с ХБП Ш-1У стадии выявляется нарушение фосфорно-кальциевого обмена, приводящие к развитию метаболической остеопатии, протекающей в виде высокообменного заболевания скелета, низкообменного заболевания скелета или в смешанной форме.

2. Высокообменное заболевание скелета (иПТГ>140 пг/мл и ЩФ>190 ед/л) диагностировано у 47,6% больных, низкообменное заболевание скелета (иПТГ<70 пг/мл и ЩФ<100 ед/л) - у 22,3%. У 30,1% больных была смешанная форма метаболической остеопатии. У больных высокообменным заболеванием скелета уровень кальция в сыворотке был умеренно снижен (2,22±0,21 ммоль/л), а у пациентов с низкообменным заболеванием скелета повышен (2,41±0,19 ммоль/л).

3. При двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у подавляющего большинства больных ХБП ПЫУ стадии с метаболической остеопатией (86,4%) обнаружено снижение минеральной плотности кости в одной или более точек измерения.

4. У больных с метаболической остеопатией выявлена достоверная отрицательная корреляция между иПТГ и уровнем 25(ОЩО в сыворотке

крови (р=0,02) между иПТГ и показателями минеральной плотности кости (р<0,001). Прямых корреляций между концентрацией 25(ОН)Б и показателями минеральной плотности кости не обнаружено, свидетельствуя, что 25(ОЩО влияет на минеральную плотность кости через ПТГ.

5. Терапия альфакальцидолом в малых дозах является патогенетически обоснованной, эффективной и безопасной у больных с ХБП НЫУ стадии и высокообменным заболеванием скелета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку у большинства больных с ХБП Ш-1У стадии обнаруживается МО у них необходимо исследовать состояние фосфорно-кальциевого обмена, включающее определение лабораторных показателей (кальций, фосфор, иПТГ, ЩФ, КЩС), МПК (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия), наличие кзльцификации сосудов и клапанов сердца для выявления МО и профилактики ее осложнений.

2. В случае ВОЗС (иПТГ>140 пг/мл, активности общей ЩФ>190 ед/л) больным следует назначать активные метаболиты витамина Б в малых дозах (<1 мкг/сут) в сочетании с карбонатом кальция в дозе 1,5 г/сут. При гиперфосфатемии в отсутствие признаков ВОЗС возможно ограничиться назначением только карбоната кальция в тех же дозах или других фосфатбиндеров.

3. Больные с ХБП Ш-1У стадии нуждаются в динамическом наблюдении с упомянутым объёмом обследования не реже 1 раза в год (при возможности - каждые 6 мес). Эффективность лечения метаболитами витамина О и фосфатбиндерами оценивают каждые 3 месяца по изменениям уровней кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке.

4. Целесообразно определять содержание 25(OH)D в сыворотке у больных ХБП с повышенным уровнем иПТГ и при нормальных значениях 25(OH)D повторять анализ 1 раз в год. При снижении 25(OH)D в сыворотке, а также на фоне терапии метаболитами витамина D определение 25(OH)D в крови проводится каждые 6 мес.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ермоленко В.М., Михайлова H.A., Бат-Эрдэнэ С. Физиология и патофизиология транспорта фосфата. Нефрология.-2007.-Том.-11. №3,-с. 12-20.

2. Бат-Эрдэнэ С., Ермоленко В.М., Михайлова H.A. Влияние альфакальцидола [la(OH)D3] на показатели фосфорно-кальциевого обмена у больных хронической болезнью почек (ХБП) // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-Москва. Сборник материалов конгресса.-2009.-с.36.

3. Ермоленко В.М., Михайлова H.A., Бат-Эрдэнэ С. Уровень витамина Дз (ВД) в сыворотке у больных III-IV стадией хронической болезни почек (ХБП) и показатели фосфорно-кальциевого обмена // Всероссийский конгресс нефрологов.-Санкт-Петербург. Нефрология.-2009.-Том-13 .-№ 13.-c.76.

4. Ермоленко В.М., Михайлова H.A., Бат-Эрдэнэ С. Минеральная плотность кости (МПК) у пациентов III-IV стадией хронической болезни почек (ХБП) // Всероссийский конгресс нефрологов.-Санкт-Петербург. Нефрология.-2009.-Том-13 .-№ 13.-c.76

5. Ермоленко В.М., Михайлова H.A., Бат-Эрдэнэ С. Спектр нарушений состояния костной ткани у больных III и IV стадий ХБП. Консилиум Медикум.-2009.- №7 (11).-с.17-23

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АБС - адинамическая болезнь скелета

ВГПТ - вторичный гиперпаратиреоз

ВОЗС - высокообменное заболевание скелета

ЗПТ - заместительная почечная терапия

иПТГ - интактный паратгормон

МО - метаболическая остеопатия

МПК - минеральная плотность кости

НОЗС - низкообменное заболевание скелета

ПЩЖ - паращитовидные железы

РОД - ренальная остеодистрофия

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЩФ - щелочная фосфатаза

BE - дефицит оснований

SB - стандартный бикарбонат

K/DOQI - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

la(OH)D3 - альфакальцидол

25(OH)D - 25-гидроксихолекальциферол

Са - кальций

P - фосфор

Заказ № 487. Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Бат-Эрдэнэ, Сэлэнгэ :: 2010 :: Москва

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУ РЫ

1.1. Патогенез метаболической остеопатии

1.1.1. Регуляция обмена кальция и фосфора в организме

1.1.2. Нарушение гомеостаза кальция и фосфора при ХБГ1 18 111-IV стадии

1.1.3. Клинические варианты метаболической остеопатии при ХБП 21 III-IV стадии

1.2. Диагностика метаболической остеопатии при ХБП 11I-IV стадии

1.3. Профилактика и лечение метаболической остеопатии при ХБП

III-IV стадии

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Характеристика обследованных пациентов

2.2. Методы исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Варианты метаболической остеопатии у больных с ХБП 45 III-1V стадии

3.2. Клинико-рентгенологические проявления метаболической 48 остеопатии у больных с ХБП III-IV стадии

3.3. Особенности нарушения фосфорно-кальциевого гомеостаза 52 при различных вариантах метаболической остеопатии у больных

3.4. Рентгеновская денситометрия в диагностике минеральной 56 плотности костей у больных с метаболической остеопатией

3.4.1. Минеральная плотность костной ткани у больных с ХБП

III-IV стадии

3.4.2. Влияние пола и возраста на состояние минеральной плотности 58 костной ткани

3.4.3. Влияние паратиреоидного гормона на состояние минеральной 61 плотности костной ткани

3.5. Влияние 25(OH)D на показатели фосфорно-кальциевого обмена и 66 минеральной плотности костной ткани у больных с ХБП III-IV стадии

3.5.1. Уровень 25(OH)D в сыворотке крови у больных

3.5.2. Влияние 25(OH)D на минеральную плотность костной ткани

3.5.3. Изменения 25(OH)D в крови под влиянием лечения

3.6. Лечение больных с ХБП III-IV стадии с метаболической 72 остеопатии

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Бат-Эрдэнэ, Сэлэнгэ, автореферат

Среди осложнений хронической почечной недостаточности (ХПН) нарушениям минерального обмена уделяется особое внимание не только из-за индукции скелетной патологии, но и влияния на сердечно-сосудистую систему, осложнения со стороны которой являются основной причиной летальных исходов у больных с нарушенной функцией почек. Ведущими нарушениями минерального обмена при ХПН являются псрсистирующая гипокальциемия и гиперфосфатемия, приводящие к реналыюй остеодистрофии (РОД), протекающей в одной из трех форм: высокообменного заболевания скелета (ВОЗС) с преобладанием вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) или фиброзного остеита; низкообменного заболевания скелета (НОЗС) в виде остеомаляции или адинамической болезни скелета (АБС) и смешанной формы.

Присущая ХПН гиперфосфатемия, стимулирует секрецию паратгормона (ПТГ) и индуцирует метастатическую кальцификацию. Кальцификация сосудов приводит к про1рессированию атеросклероза и ишемической болезни сердца, может вызвать нарушения сердечного ритма и даже остановку сердца. ПТГ влияет не только на развитие костной патологии. Он назван "универсальным" уремическим токсином, поскольку имеет отношение практически ко всем осложнениям уремии, включая язвенное поражение слизистой желудка, демиелинизацию нервных стволов, поражение гонад и прямое токсическое действие на сердечную мышцу. Поэтому чрезвычайно важным является выявление и эффективное лечение нарушений фосфорно-кальциевого обмена еще на ранних стадиях нарушения функции почек.

Работ, посвященных РОД у больных с хронической почечной болезнью (ХБП) на додиализном этапе существенно меньше, чем у больных на диализе, а данные о встречаемости различных вариантов РОД противоречивы [Coen G. et al., 2002; Lobao R. et al., 2004; Spasovski G.B. et al., 2003; Gupta V. et al., 2004]. Различия в частоте вариантов РОД объясняются разными критериями включения больных в исследования, генетической предрасположенностью, использованием различных фосфатсвязывающих препаратов, витамина D и т.д. Для РОД характерно нарушение метаболизма и минерализации кости, что увеличивает риск патологических переломов. Распространенность и тяжесть РОД, осложняющих течение ХГ1Н, обуславливает актуальность изучения проблем, ассоциированных с патологией минерального обмена при ХИН. Нарушение синтеза витамина D, изменение фосфорно-кальциевого обмена, прогрессирование ВГПТ. развитие ацидоза и других метаболических аномалий, определяют особые варианты снижения минеральной плотности кости (МПК) при ХПН.

Таким образом, отсутствие единого мнения о встречаемости различных вариантов метаболической остеопатии (МО) у больных III-IV стадией ХБП, изучение возможности ранней диагностики МО по данным клинико-рентгенологических и биохимических отклонений послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования

Задачи исследования

Исследовать уровни кальция, фосфора, паратгормона, 25(OH)D, общей щелочной фосфатазы в сыворотке больных III-IV стадией ХБП. Исследовать влияние паратгормона и 25(OH)D на параметры фосфорно-кальциевого обмена и показатели минеральной плотности кости.

Изучить с помощью денситометрии степень остеопении и остеопороза у больных ХБП III-IV стадии.

Проанализировать влияние лечения ВГПТ альфакальцидолом на показатели минеральной плотности кости и состояние фосфорно-кальциевого обмена.

Разработать клинический алгоритм раннего выявления и лечения МО у больных ХБП III-IV стадии.

Научная новизна

3. Выявлено влияние паратгормона и 25(OH)D на показатели фосфорно-кальциевого обмена и минеральную плотность кости у больных III-IV стадией ХБП.

4. Разработан алгоритм раннего выявления метаболической остеопатии у больных III-IV стадией ХБП.

Практическая значимость

1. Разработаны дифференциально-диагностические критерии различных вариантов МО на додиализном этапе, основанные на совокупности изменений гомеостаза кальция, фосфора, паратгормопа, общей щелочной фосфатазы.

3. Разработана схема максимально эффективного и безопасного лечения и профилактики альфакальцидолом поражения скелета у больных ВГПТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для диагностики вариантов МО необходимо использовать совокупность таких показателей фосфорно-кальциевого обмена как концентрация интактного паратгормона (иПТГ), фосфора, кальция, 25(OH)D и активность общей щелочной фосфатазы в сыворотке, а также результаты остеоденситометрии периферического и осевого скелета.

2. Назначение активных метаболитов витамина D в малых дозах патогенетически обосновано у больных с ВОЗС. Лечение ВОЗС у больных с ХПН замедляет прогрессирование остеопороза и приводит к увеличению минеральной плотности кости.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в обследовании и лечении больных с ХБП 1II-IV стадии, находящихся на консервативной терапии в нефрологическом отделении Московской городской клинической больницы им. С.П. Боткина и использованы в методической работе кафедры нефрологии и гемодиализа ГОУ ДПО РМАПО.

Апробация результатов исследования

Основные положения доложены на межкафедральной конференции с участием кафедр нефрологии и гемодиализа и кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 09 декабря 2009г.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушение фосфорно-кальциевого обмена у больных III-IV стадией хронической болезни почек"

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных (90,3%) с ХБП II1-IV стадии выявляется нарушение фосфорно-кальциевого обмена, приводящие к развитию метаболической остеопатии, протекающей в виде высокообменпого заболевания скелета, низкообменного заболевания скелета или в смешанной форме.

2. Высокообменное заболевание скелета (иПТГ >140 пг/мл и ЩФ >190 ед/л) диагностировано у 47,6% больных, низкообменное заболевание скелета (иПТГ <70 пг/мл и ЩФ <100 ед/л) - у 22,3%. У 30,1% больных была смешанная форма метаболической остеопатии. У больных высокообменным заболеванием скелета уровень кальция в сыворотке был умеренно снижен (2,22±0,21 ммоль/л). а у пациентов с низкообменным заболеванием скелета повышен (2,41±0,19 ммоль/л).

3. При двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у подавляющего большинства больных ХБП II1-IV стадии с метаболической остеопатией (86,4%) обнаружено снижение минеральной плотности кости в одной или более точек измерения.

4. У больных с метаболической остеопатией выявлена достоверная отрицательная корреляция между иПТГ и уровнем 25(OH)D в сыворотке крови (р=0,02) между иПТГ и показателями минеральной плотности кости (р<0,001). Прямых корреляций между концентрацией 25(OH)D и показателями минеральной плотности кости не обнаружено, свидетельствуя, что 25(OH)D влияет на минеральную плотность кости через ПТГ.

5. Терапия альфакальцидолом в малых дозах является патогенетически обоснованной, эффективной и безопасной у больных с ХБП III-IV стадии и высокообменным заболеванием скелета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку у большинства больных с ХБП III-IV стадии обнаруживается МО у них необходимо исследовать состояние фосфорно-кальциевого обмена, включающее определение лабораторных показателей (кальций, фосфор, иПТГ, ЩФ, КЩС), МПК (двухэнергетичсская рентгеновская абсорбциометрия). наличия кальцификации сосудов и клапанов сердца для выявления МО и профилактики ее осложнений.

2. В случае ВОЗС (иПТГ >140 пг/мл, активности общей ЩФ >190 ед/л) больным следует назначать активные метаболиты витамина D в малых дозах (<1 мкг/сут) в сочетании с карбонатом кальция в дозе 1,5 г/сут. При гиперфосфатемии в отсутствие признаков ВОЗС возможно ограничиться назначением только карбоната кальция в тех же дозах или других фосфатбиндеров.

3. Больные с ХБП Ш-IV стадии нуждаются в динамическом наблюдении с упомянутым объёмом обследования не реже 1 раза в год (при возможности - каждые 6 мес). Эффективность лечения метаболитами витамина D и фосфатбиндерами оценивают каждые 3 месяца по изменениям уровней кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Бат-Эрдэнэ, Сэлэнгэ

1. Айламазян Э.К., Зазерская И.Е., Асеев М.В., и др. Остеопороз: генетическая предрасположенность, современная диагностика, профилактика. // Методическое пособие. Изд. СПБГУ. - 2003. -С. 32.

2. Барабанова Т.А., Пенчук Н.А. Миокард, паратиреоидный гормон и хроническая почечная недостаточность. // Нефрология. 1998. - №2.- Том. 2. - С. 88-94.

3. Древаль А.В., Марченкова Л.А., Мылов Н.М., и др. Сравнительная информативность денситометрии осевого и периферического скелета и рентгенографии в диагностике постменопаузального остеопороза. // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 1. - С. 25-28.

4. Ванд ер А. Регуляция обмена кальция и фосфора. // Физиология почек (перевод с англ.). СПб: Издательство "Питер". - 2000. - С. 214-224.

5. Волгина Г.В., Перепеченных Ю.В. Паратиреодный гормон универсальный уремический токсин. // Нефрология и диализ. 2000.- Том. 2. №2,- С. 32-38.

6. Волгина Г.В. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности. Лечение активными метаболитами витамина Д. // Нефрология и диализ. -2004. Том.-б. - №2. - С. 116-126.

7. Ермоленко В.М. Фосфорно-кальциевый обмен и почки. // Нефрология: Руководство для врачей. / Под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина.- 2000. С. 62-75.

8. Ермоленко В.М., Родионова С.С., Павлова Е.А., и др. Спектр и лечение ренальной остеодитрофии у больных на постоянномамбулаторном перитонеальном диализе. // Нефрология и диализ.- 2004. Том. - 6. - №2. - С. 164-169.

9. Наточин Ю.В. Механизмы мочеобразования. // Нефрология: Руководство для врачей. / Под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина.- 2000. С. 24-48.

10. Некачалов В.В. Патология костей и суставов. // Руководство. СПБ: Сотис. - 2000. - С. 288.

11. Птак С.М. Денситометрия: интерпретация результатов исследования. Методические указания Международного общества клинической денситометрии. // Остеопороз и Остеопатии. 2004. - № 2. - С. 11-13.

12. Родионова С.С., Морозов А.К. Возможности и ошибки неинвазивной количественной оценки массы костной ткани для диагностики остеопороза. // Остеопороз и Остеопатии. 2005. - № 1. - С. 41-45.

13. Рожинская Л.Я. Вторичный гиперпаратирсоз и почечные остеопатии при хронической почечной недостаточности. // Нефрология и диализ. 2000.-Том. -2. - №4. - С. 241-247.

14. Розен В.Б. Основы эндокринологии. М.: Изд. МГУ. 1994. - С. 384.

15. Рубин М.П., Чечурин Р.Е. Влияние исследования минеральной плотности кости (МПК) в стандартных локализациях и дополнительных измерений МПК на установление диагноза остеопороза. // Остеопороз и Остеопатии. 2005. - № 2. - С. 21-24.

16. Сморщок В.Н., Кузнецов Н.С., Рожинская Л.Я., и др. Вторичный гиперпаратиреоз у больных с терминальной стадией хроническойпочечной недостаточности. // Проблемы эндокринологии. 2003.- Том. -49. №2. - С. 31-37.

17. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз (перевод с нем.). М.: Медицина.- 1995.-С. 304.

18. Шотемор Ш.Ш., Третьяков А.Е., Кулаков Т.П. Рентгенодиагностика нефрогенной остеодистрофии. // Вестник рентгенологии. 1984. - №3. -С. 5-13.

19. Ahmed А.1.Н., Blake G.M., Rymer J.M., et al. Screening for osteopenia and osteoporosis: Do accepted normal ranges lead to overdiagnosis? // Osteoporos. Int. 1997. - Vol. 7. - P. 432-438.

20. Almaden Y., Hernandez A., Torregrosa V., et al. High phosphate level directly stimulates parathyroid hormone secretion and synthesis by human parathyroid tissue in vitro. // J. Am. Soc. Nephrol. 1998. - Vol. 9. - P. 1845-1852.

21. Almaden Y., Canalejo A., Ballesteros E., et al. Effect of high extracellular phosphate concentration on arachidonic acid production by parathyroid tissue in vitro. // J. Am. Soc. Nephrol. 2000. -Vol. 11. - P. 1712-1718.

22. Amann K., Ritz E., Wiest G., et al. A role of parathyroid hormone for the activation of cardiac fibroblasts in uremia. J. Am. Soc. Nephrol.- 1994.-Vol.4.-P. 1814-1819.

23. Amiel C., Escoubet В., Silve C., et al. Hypo-hyperphosphataemia. In: The Oxford Textbook of Clinical Nephrology on CD-ROM. // Oxford University Press. 1997.

24. Arnaud C.D. Hyperparathyroidism and renal failure. I I Kidney int. 1973.- Vol. 4. P. 89-95.

25. Bai X., Miao D., Li J., et al. Transgenic mice overexpressing human fibroblast growth factor 23 (R176Q) delineate a putative role for parathyroid hormone in renal phosphate wasting disorders. // Endocrinol.- 2004. Vol. 145. - P. 5269-5279.

26. Baker L.R., Abrams L., Roc C.J., et al. l,25(OH)2D3 administration in moderate renal failure: a prospective double-blind trial. // Kidney int.- 1989.-Vol. 35(2).-P. 661-9.

27. BakrA.M. Bone mineral density and bone turnover markers in children with chronic renal failure. // Pediatr. Nephrol. 2004. - Vol. 19. - P.1390-93.

28. Benet-Pages A., Orlik P., Strom Т., et al. An FGF23 missense mutation causes familial tumoral calcinosis with hyperphosphatemia. // Hum. Mol. Genet. 2005. - Vol. 14. - P. 385-390.

29. Bianchi M.L., Colantonio G., Montesano A., et al. Bone mass status in different degrees of chronic renal failure. // Bone. 1992. - Vol. 13. - Issue 3. - P. 225-228.

30. Bianchi M.L., Colantonio G., Campanini F., et al. Calcitriol and calcium carbonate therapy in early chronic renal failure. // Nephrol. Dial. Transplant. 1994. - Vol. 9. - P. 1595-1599.

31. Bischoff H.A., Borchers M., Gudat F., et al. In situ detection of 1,25-dihydroxyvitamin D receptor in human skeletal muscle tissue. Histochem 2001. - Vol. 33. - P. 19-24.

32. Bonnic S.L. Bone densitometry in clinical practice €). II Humana Press Inc. -2004.-P. 411.

33. Bouchard J., Ouimet D., Vallee M., et al. Comparison of the prevalence of calcidiol insufficiency in predialysis and osteoporotic populations. // Int. Urol. Nephrol. 2008. - Vol. 481. - P. 983-988.

34. Bricker N.S. On the pathogenesis of the uremic state. An exposition of the "trade-off hypothesis". // N. Engl. J. Med. 1972. - Vol. 286. - P. 1093-1099.

35. Bro S. Olgaard K. Effects of excess PTH on nonclassical target organs. // Am. J. Kidney Dis. 1997. - Vol. 30. - P. 608-620.

36. Brown A.J., Dusso A., Slatopolsky E. Vitamin D. // Am. J. Physiol. 1999. -Vol. 277.-P. F157-F175.

37. Brown A.J., Finch J. Takahashi F., et al. Calcemic activity ofl9-Nor-1,25(OH)(2)D(2) decreases with duration of treatment. // J. Am. Soc. Nephrol. 2000. - Vol. 11. - P. 2088-2094.

38. Brown E.M. PTH secretion in vivo and in vitro. Regulation by calcium and other secretagogues. // Miner. Electrolyte Metab. 1982. - Vol. 8. - P. 130.

39. Brown E.M., Hebert S.C. Calcium-receptor-regulated parathyroid and renal function. // Bone. 1997. - Vol. 20. - P. 303.

40. Brown J.P., Josse R.G. Clinical guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. // CMAJ. 2002. - Vol. 167 (suppl 10).-P. S51-S34.

41. Bushinsky D.A. Hydrogen Ions. // Renal Osteodystrophy. New York: Lippincott-Raven. 1998. - P.l03-27.

42. Cannata-Andia J.B., Gomez A. Vitamin D deficiency: a neglected aspect of disturbed calcium metabolism in renal failure. // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. - Vol. 17. - P. 1875-1878.

43. Carlos P.G, Maria I.B.S, Maria E.L.D, et al. Bone disease in patients with chronic kidney disease under conservative management. // San Paulo Med. J. 2005. - Vol. 123 (2). - P.83-87.

44. Carlsberg C., Quack M., Herdick M., et al. Central role of VDR conformations for understanding selective actions of vitamin D(3) analogues. // Steroids. 2001. - Vol. 66. - P. 213-221.

45. Carter J.L., O'Riordan S.E., Eaglestone G.L, et al. Bone mineral metabolism and its relationship to kidney disease in a residential care home population:a cross-sectional study. // Nephrol. Dial. Transplant. 2008. - Vol. 23.- P.3554-3565.

46. Casez J.P., Lippuner K., Horber F.F. et al. Changes in bone mineral density over 18 months following kidney transplantation: the respective roles of prednisone and parathyroid hormone. // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. -Vol.7.-P. 1318-1326.

47. Chen S., Sims G.P., Chen X.X., et al. Modulatory effects of 1,25-dihydroxyvitamin D3 on human В cell differentiation. J. Immunol.- 2007. Vol. 179. - P. 1634-1647.

48. Cheng I., Klingensmith M.E., Chattopadhyay N., et al. Identification and localization of the extracellular calcium-sensing receptor in human breast. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - Vol. 83. - P.703.

49. Chertow G.M., Burke S.K., Lazarus J.M., et al. Poly(alylamine hydrochloride) (RenaGel): a noncalcemic phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic renal failure. // Am. J. Kidney Dis. 1997. - Vol 29. - P. 66-71.

50. Chiu K.C., Chu A., Go V.L., et al. Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and (3 cell dysfunction. // Am. J. Clin. Nutr. 2004.- Vol 79. - P. 820-825.

51. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. National Kidney Foundation/K/DOQI. // Am. J. Kidney Dis. 2000. - Vol. 35(suppl).- P. S1-S140.

52. Coburn J.W, Maung H.M, Elangovan L., et al. Doxercalciferol safely suppresses PTH levels in patients with secondary hyperparathyroidism associated with chronic kidney disease stages 3 and 4. // Am. J. Kidney Dis.- 2004. Vol 43. - P.877-890.

53. Coen G., Mazzaferro S., Ballanti P., et al. Renal bone disease in 76 patients with varying degrees of predialysis chronic renal failure: A cross-scctional study. //Nephrol. Dial. Transplant. 1996. - Vol. 11. - P. 813-819.

54. Coen G., Ballanti P., Bonucci E., et al. Renal osteodystrophy in predialysis and hemodialysis patients: comparison of histologic patterns and diagnostic predictivity of intact PTH. //Nephron. 2002. - Vol. 91. - P. 103-111.

55. Conchol M., Cigolini M., Targher G. Association between 25-hydroxyvitamin D deficiency and cardiovascular disease in type 2 diabetic patients with mild kidney disfunction. // Nephrol. Dial. Transplant.- 2008. Vol. 23. - P. 269-274.

56. Chonchol M., Locatelli F., Abboud H.E., et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study to assess the efficacy and safety of cinacalcet HC1 in participants with CKD not receiving dialysis. Am. J. Kidney Dis. 2009.- Vol. 53. P. 197-207.

57. Coyne D., Acharya M., Qiu P., et al. Paricalcitol capsule for the treatment of secondary hyperparathyroidism in stages 3 and 4 CKD. // Am. J. Kidney Dis. 2006. - Vol 47. - Issue 2. - P. 263-276.

58. Cozzolino M., Lu Y., Finch J. p21WAF1 and TGF-alpha mediate parathyroid growth arrest by vitamin D and high calcium. // Kidney int. 2001. - Vol. 60. - P. 2109-17.

59. Cozzolino M., Lu Y., Sato Т., et al. A critical role for enhanced TGF-alpha and EGFR expression in the initiation of parathyroid hyperplasia in experimental kidney disease. // Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2005. - Vol. 289. - P. F1096-F1102.

60. Craver L., Marco M.P., Martinez I., et al. Mineral metabolism parameters throughout chronic kidney disease stages 1-5: achievement of K/DOQI target ranges. // Nephrol. Dial. Transplant. 2007. - Vol. 22. -P. 1171-1176.

61. Cundy T.F., Humphreys S., Watkins P.J., et al. Hyperparthyroid bone disease in diabetic renal failure. // Diabetes Res. 1990. - Vol. 14. - P. 191-196.

62. Cunningham J., Makin II. How important is vitamin D deficiency in uraemia? //Nephrol. Dial. Transplant. 1997. - Vol. 12. - P. 16-18.

63. Davies M.R., Hruska K.A. Pathophysiological mechanisms of vascular calcification in end-stage renal disease. Kidney int. 2001. - Vol. 60. - P. 472-479.

64. Dawson-Huges В., Heaney R.P., Holick M.F., et al. Estimates of optimal vitamin D status. // Osteoporos. Int. 2005. - Vol. 16. - P. 713-16.

65. Denda M., Finch J., Slatopolsky E. Phosphorus accelerates the development of parathyroid hyperplasia and secondary hyperparathyroidism in rats with renal failure. // Am. J. Kidney Dis. 1996. - Vol. 28. - P. 596-602.

66. Dhingra R., Sullivan L., Fox C., et al. Relations of serum phosphorus and calcium levels to the incidence of cardiovascular disease in the community. // Arch. Intern. Med. 2007. - Vol. 167. - P. 879-885.

67. Drueke T.B. Renal osteodystrophy: management of hyper-phosphataemia. // Nephrol. Dial. Transplant. 2000. - Vol. 15. - Suppl 5: - P. 32-34.

68. Drueke Т., Salusky I. The spectrum of renal osteodystrophy. // Oxford University Press. 2001. - P. 69-126, 185-280.

69. Drueke T.B. Treatment of secondary hyperparathyroidism with vitamin D derivatives and calcimimetics before and after start dalysis. //Nephrol. Dial. Transplant. 2002. - Vol. 17 (Suppl). - P. 20-22.

70. Drueke Т., David M., Mariano R. Can calcimimetics inhibit parathyroid hyperplasia? Evidence from preclinical studies. // Nephrol. Dial. Transplant. 2007. - Vol. 22. - P. 1828-1839.

71. Dusso A.S., Pavlopoulos Т., Naumovich L. p21(WAFl) and transforming growth factor-alpha mediate dietary phosphate regulation on parathyroid cell growth. // Kidney int. 2001. - Vol. 59. - P. 855-65.

72. Dusso A.S., Brown A.J., Slatopolsky E. Vitamin D. // Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2005. - Vol 289. - P. F8-F28.

73. Dusso A.S., Sato Т., Arcidiacono M.V., et al. Pathogenic mechanisms for parathyroid hyperplasia. // Kidney int. 2006. - Vol. 102 (Suppl). - P. S8-S11.

74. Eastwood J.B., Harris E., Stamp T.C., et al. Vitamin D deficiency in the osteomalacia of chronic renal failure. // Lancet. 1976. - Vol. 2. - P. 12091211.

75. Elder G. Pathophysiology and recent advances in the management of renal osteodystrophy. // J. Bone Miner. Res. 2002. - Vol. 17. - P. 2094-2105.

76. Elder G.J., Mackun K. 25-Hydroxyvitamin D deficiency and diabetes predict reduced BMD in patients with chronic kidney disease. // J. Bone Miner. Res. 2006. - Vol. 21. - P. 1778-1784.

77. Endo I., lnoue D., Mitsui Т., et al. Deletion of vitamin D receptor gene in mice results in abnormal skeletal muscle development with deregulated expression of myoregulatory transcription factors. Endocrinology 2003. -Vol. 144.-P. 5138-5144.

78. Ersoy F.F. Osteoporosis in the elderly with chronic kidney disease. // Int. Urol. Nephrol. 2007. - Vol. 39. - P. 321-331.

79. Feldman D., Pike J.W., Glorieux F.H. Vitamin D. 2nd edition Elsevier Academic Press Chapter 11. 2005.

80. Fine A., Zacharias J. Calciphylaxis is usually non-ulcerating: risk factors, outcome, and therapy. // Kidney int. 2002. - Vol. 61. - P. 2210-2217.

81. Foldes A.J., Arnon E., Popovtzer M.M. Reduced speed of sound in tibial bone of hemodialysed patients: association with serum PTH level. // Nephrol. Dial. Transplant. -1996. Vol. 11. - P. 1318-1321.

82. Foley R. Phosphorus comes of age as a cardiovascular risk factor. // Arch. Intern. Med. 2007. - Vol 167. - P. 873-874.

83. Forster I., Kohler K., Biber J., et al. Modulation of renal type Ha Na+/Pi cotransporter kinetics by the arginine modifier phenylglyoxal. // J. Membr. Biol. 2002. - Vol. 15. - P. 18785-18796.

84. Fox C.S., Larson M.G., Keyes M.J., et al. Kidney function is inversely associated with coronary artery calcification in men and women free of cardiovascular disease: The Framingham Heart Study. // Kidney int. 2004. -Vol. 66.-P. 2017-2021.

85. Frazao J.M., Elangovan L., Maung H.M., et al. Intennittent doxercalciferol (1 a-Hydroxyvitamin D2) therapy for secondary hyperparathyroidism. // Am. J. Kidney Dis. 2000. Vol. - 36. - P 550-561.

86. Fukuda N., Tanaka H., Tominaga Y., et al. Decreased 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptor density is associated with a more severe form of parathyroid hyperplasia in chronic uremic patients. // J. Clin. Invest.- 1993.-Vol. 92.-P. 1436-1443.

87. Galuska В., Zouch M., Germain N., et al. Constitutional thinness: unusual human phenotype of low bone quality. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. -Vol. 93.-P. 110-117.

88. Garland J.S., Holden R.M., Groome P.A., et al. Prevalence and associations of coronary artery calcification in patients with stages 3 to 5 CKD without cardiovascular disease. // Am. J. Kidney Dis. 2008. - Vol 52. - №5. - P. 849-858.

89. Gekle M. Renal tubule albumin transport. // Ann. Rev. Physiol. 2005.- Vol. 67. P. 573-594.

90. Ghazali A., Fardellone P., Pruna A., et al. Is low plasma 25-(OII) vitamin D a major risk factor for hypeparathyroidism and Looser's zones independent of calcitriol? // Kidney int. 1999. - Vol 55. - P. 2169-2177.

91. Gilbreath A., Goode J.L., Hossli S.M. Effects of elevated PTH levels // Nephrol. Dial. Transpl. 2000. -Vol. 29. - №12. - P. 803-809.

92. Gogusev J., Duchambon P., Ногу В., et al. Depressed expression of calcium receptor in parathyroid gland tissue of patients with hyperparathyroidism. // Kidney int. 1997. - Vol. 51. - P. 328-336.

93. Gomez A.C., Naves-Diaz M.L., Fernandez-Martin J.L., et al. Vitamin D status and secondary hyperparathyroidism: the importance of 25-hydroxyvitamin D cut-off levels. // Kidney int. 2003. - Vol.63. - Suppl. 85. - P. S44-S48.

94. Gomes K.P., Barello Silva M.I., Lette Duarte M.E., et al. Bone disease in patients with chronic kidney disease under conservative management. // San Paolo Med. J. 2005. - Vol. 123. - P. 83-87.

95. Gonzalez E., Martin K. Coordinate regulation of РТЫ / PTHrP receptors by PTH and calcitriol in UMR 106-01 osteoblast-like cells. // Kidney int. -1996. Vol. 50. - P. 63-70.

96. Gonzalez E.A., Sachdeva A., Oliver D.A., et al. Vitamin D insufficiency and deficiency in chronic kidney disease. A single center observational study. // Am. J. Nephrol. 2004. - Vol. 24. - P 503-510.

97. Goodman W.G., Coburn J.W. The use of 1.25 dihydroxyvitamin D3 in early renal failure. //Ann. Rev. Med. 1992. - Vol.43. - P. 227-237.

98. Goodman W.G., Ramirez J.A., Belin T.R. et al. Development of adynamic bone in patients with secondary hyperparathyroidism alter intermittent calcitriol therapy. // Kidney int. 1994. - Vol. 46 (4). - P. 11601166.

99. Goodman W.G., Frazao J.M., Goodkin D.A., et al. A calcimimetic agent lowers plasma parathyroid hormone levels in patients with secondary hyperparathyroidism. // Kidney int. 2000. - Vol. 58. - P. 436-445.

100. Goodman W.G. Recent developments in the management of secondary hyperparathyroidism. // Kidney int. 2001. - Vol. 59. - P. 1187-1201.

101. Goodman W.G. Calcimimetic agents for the treatment of secondary hyperparathyroidism. // Semin. Nephrol. 2004. - Vol. 24. - P. 460-463.

102. Grotz W.H., Mundinger F.A., Rasenack J., et al. Bone loss after kidney transplantation: a longitudinal study in 115 graft recipients. // Nephrol. Dial. Transplant. 1995. - Vol. 10. - P. 2096-2100.

103. Guerin A.P., London G.M., Marchais S.J., et al. Arterial stiffening and vascular calcifications in end-stage renal disease. // Nephrol. Dial. Transplant. 2000. - Vol. 15. - P. 1014-1021.

104. Gupta V., Verma V., Gupta R.K., et al. The spectrum of renal osteodystrophy: A clinical, biochemical, radiological and histopathological study. // JK Science. 2004. - Vol. 6. - №3b. - P. 138-143.

105. Ilamdy N.A., Kanis J.A., Beneton M.N., et al. Effect of alfacalcidol on natural course of renal bone disease in mild to moderate renal failure. // Brit. Med. J. 1995. - Vol. 310. - P. 358-363.

106. Hamdy N.A.T. The spectrum of bone disease. // Nephrol. Dial. Transplant. 1995. - Vol. 10. - P. 14-18.

107. Healy K.D., Frahm M.A., DeLuca H.F. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 up-regulates the renal vitamin D receptor through indirect gene activation and receptor stabilization. // Arch. Biochem. Biophys. 2005. - Vol. 433.- P. 466-473.

108. Hercz G., Sherard D.J., Chan W., Pei Y. Aplastic osteodystrophy: follow-up after 5 years. // J. Am. Soc. Nephrol. -1994. Vol. 5. - P. 851 (abstract).

109. Hernandez D., Concepcion M.T., Lorenzo V., et al. Adynamic bone disease with negative aluminum staining in predialysis patients: prevalence and evolution after maintenance dialysis. // Nephrol. Dial. Transplant. 1994. - Vol. 9. - P. 517-523.

110. Hernando N., Foster I., Biber J., Murer H. Molecular characteristics of phosphate transporters and their regulation. // Exp. Nephrol. 2000. - Vol. 8. - P. 366-375.

111. Ho L.T., Sprague S.M. Renal osteodystrophy in chronic renal failure. // Semin. Nephrol. -2002. Vol. 22. - P. 488-493.

112. Holick M.F. Vitamin D: importance in prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease and osteoporosis. // Am. J. Clin. Nutr. 2004. -Vol. 79.-P. 362-371.

113. Holick M.F. Vitamin D for health and in chronic kidney disease. // Semin. Dial. 2005. - Vol 18. - P. 266-275.

114. Horl W.H. Renal osteodystrophy: Role of calcimimetics. // Am. J. Kidney Dis. 2003. - Vol. 47. - P. S104-S107.

115. Hsu C.Y., Chertow G.M. Elevations of serum phosphorus and potassium in mild-to-moderate chronic renal insufficiency. // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. - Vol. 17. - P. 1419-1425.

116. Hutchinson A.J., Whitehouse R.W., Boulton H.F., et al. Correlation of bone histology with parathyroid hormone, vitamin D3, and radiology in end stage renal disease. // Kidney int. 1993. - Vol. 44 (5). - P. 1071-7.

117. Hutchison A.J., Laville M. Switching to lanthanum carbonate monotherapy provides effective phosphate control with a low tablet burden. //Nephrol. Dial. Transplant. 2008. - Vol. 24. - P. 1-8.

118. Ishimura E., Nishizawa Y., Inaba M., et al. Serum levels of 1.25-dihydroxyvitamin D, 24, 25-dihydroxyvitamin D, and 25-hydroxyvitamin D in nondialyzed patients with chronic renal failure. // Kidney int. 1999. - Vol. 55. - P. 1019-1027.

119. Jin Tian, Youhua Liu, Laura A., et al. Potential role of active vitamin D in retarding the progression of chronic kidney disease. // Nephrol. Dial. Transplant. 2007. - Vol. 22 (2). - P. 321-328.

120. Jindal K., Chan C.T., Deziel C., et al. Mineral Metabolism. // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. - Vol. 17. - Suppl. 1. - P. 11-15.

121. Kanis J.A., Hamdy N.A.T. Hypo-hypercalcaemia. In: The Oxford Textbook of Clinical Nephrology on CD-ROM. // Oxford University Press. 1997.

122. Kanis J.A., Gluer C.C. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Committee of scicntific advisors, international osteoporosis foundation. // Osteoporos. Int.-2000. Vol. 1. -P. 192-202.

123. KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis. Evaluation. Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney int. 2009. - Vol. 76 (Suppl. 113). - P. S50-S99.

124. Kestenbaum В., Sampson J.N., Rudser K.D., et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease. // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. - Vol. 16. - P. 520-528.

125. Ketteler M., Rix M., Fan S., et al. Efficacy and tolerability of sevelamer carbonate in hyperphosphatemic patients who have chronic kidney disease and are not on dialysis. // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008. -Vol.3.-P. 1125-1130.

126. Khan A.A., Hodsman A.B., Papaioannou A., et al. // Management of osteoporosis in men: an update and case example. 2007.

127. Kifor O., Moore F.D., Wang P., et al. Reduced immunostaining for the1. Л I e 1extracellular Ca sensing receptor in primary and uremic secondary hyperparathyroidism. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1996. - Vol. 81. - P. 1598-1606.

128. Kong Y., Boyle W., Penninger J., et al. Osteoprotegerin ligand: A common link between osteoclastogenesis, lymph node formation and lymphocyte development. Immunol. Cell Biol. 1999. - Vol 77. - P. 188-193.

129. Kovesdy C.P., Ahmadzadeh S., Anderson J.E., et al. Obesity is associated with secondary hyperparathyroidism in men with moderate andsevere chronic kidney disease. // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007. - Vol. 2: - P. 1024-1029.

130. Kovesdy C.P., Ahmadzadeh S., Anderson J.E., et al. Association of activated vitamin D treatment and mortality in chronic kidney disease. // Arch. Intern. Med. 2008. - Vol. 168 (4). - P. 397-403.

131. Kramer H., Toto R., Peshok R., et al. Association between chronic kidney disease and coronary artery calcification: The Dallas Heart Study. // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. - Vol. 16. - P. 507-513.

132. Kumar R. Vitamin D and calcium transport. // Kidney int. 1991. -Vol. 40.-P. 1177.

133. Kurz P., Monier-Fugere M.C., Bognar B. Evidence for abnormal calcium homeostasis in patients with adynamic bone disease. // Kidney int. -1994.-Vol. 46.-P. 855-861.

134. Lancaster L.E. Systemic manifestations of renal failure. // ANNA. Core Curriculum for Nephrology Nursing. Third Edition. 1995. - P. 539.

135. Larsson Т., Davis S.I., Garringer H.J., et al. Fibroblast growth factor 23 mutants causing familal tumoral calcinosis are differentially processed. // Endocrinol. 2005. - Vol 146. - P. 3883-3891.

136. Li Y.C., Qiao G., Uskokovic M., et al. Vitamin D: a negative regulator of the renin-angiotensin system and blood pressure. // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2004. - Vol. 89-90. - P. 387-392.

137. Lindberg J.S., Мое S.M., Goodman W.G., et al. The calcimimetic AMG 073 reduces parathyroid hormone and calcium x phosphorus in secondary hyperparathyroidism. // Kidney int. 2003. - Vol. 63. -248-254.

138. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism ir^ the elderly: Consequences for bone loss and fractures and therapeutics implications. // Endocrinol. Rev. 2001. - Vol. 22. - P. 477-501.

139. Liu S., Guo R., Simpson L., et al. Regulation of fibroblastic growtii-^ factor 23 expression not degradation by PHEX. // J. Biol. Chem. 2003.- Vol. 278. P. 37419-37426.

140. Liu S. Fibroblast growth factor 23 is a counter regulatory phosphatur-x<r—: hormone for vitamin D. // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. - Vol. 17. -1305-1315.

141. Liu S. Pathogenic role of Fgf23 in Hyp mice. // Am. J. Physio X Endocrinol. Metab. 2006. - Vol. 291. - P. E38-E49.

142. Llach F., Bover J. Renal osteodystrophy. // The kidney. Ed. by В. Brenner. New York. 1996. - Vol. 2. - 5th ed. - Chap.51. - P. 2187-2274.

143. Llach F., Keshav G., Goldblat M.V., et al. Suppression of parathyrc>5r,<zl hormone secretion in hemodialysis patients by a novel vitamin D analogvx^^ -19-nor-l,25-dihydroxy vitamin D2. // Am. J. Kidney Dis. 1998. - Vol.- Suppl 2. P. S48-S54.

144. Llach F., Yudd M. The importance of hyperphosphatemia in Т-Д-* 0 severity of hyperparathyroidism and its treatment in patients with chror^ renal failure. // Nephrol. Dial. Transplant. 1998. - Vol. 13. - P. 57-61.

145. Llach F., Fernandez E. Overview of renal bone disease: Causes treatment failure, clinical observation, the changing pattern of bone Issic^xtl sand future therapeutic approach. // Kidney int. 2003. - Vol. 64. - Supll. 87.- P. SI 13-119.

146. Lobao R., Carvalho A.B., Cuppari L., et al. High prevalance of low bone mineral density in pre-dialysis chronic kidney disease patients: bone hystomorphometric analysis. // Clin. Nephrol. 2004. - Vol. 62. - №6. - P. 432-439.

147. London G.M., Marty C., Marchais S.J., et al. Arterial calcification and bone histomorphometry in end-stage renal disease. // J. Am. Soc. Nephrol. -2004.-Vol. 15.-P. 1943-1951.

148. London G.M., Marchais S.J., Guerin A.P., et al. Association of bone activity, calcium load, aortic stiffness, and calcifications in ESRD. // J. Am. Soc. Nephrol. 2008. - Vol. 19. - P. 1827-1835.

149. Lopez H.S., Galceran Т., Chan Y.L., et al. Hypocalcemia may not be essential for the development of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. // J. Clin. Invest. 1986. - Vol. 78. - P. 1097-1102.

150. Lopez L, Aguilera Т.Е., Mendoza F.J., et al. Calcimimetic R-568 decreases extraosseous calcifications in uremic rats treated with calcitriol. // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. - Vol. 17: - P. 795-804.

151. Lorenzo S.V., Torrcgrosa V. Changes in mineral metabolism in stage 3, 4, and 5 chronic kidney disease (not on dialysis) // Nefrologia. 2008.- Vol. 28. Suppl 3. - P. 67-78.

152. Malluche H.H., Werner E., Ritz E. Intestinal calcium absorption and whole-body calcium retention incipient and advanced renal failure. // Miner. Electrolyte Metab. 1978. - Vol. 1. - P. 263-270.

153. Malluche H.H., Mawad H. Management of hyperphosphataemia of chronic kidney disease: Lessons from the past and future directions. // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. - Vol. 17. - P. 1170-1175.

154. Manolagas S.C., Kousteni S., Jilka R.L. Sex steroids and bone. // Rec. Progr. Horm. Research. 2002. - Vol. 57(1). - P. 385-409.

155. Martin К.J., Gonzalez E.A. Vitamin D analogues for the management of secondary hyperparathyroidism. // Am. J. Kidney. Dis. 2001. - Vol. 38.- P. S34-S40.

156. Martin K.J., Gonzalez E.A. Metabolic bone disease in chronic kidney disease. // J. Am. Soc. Nephrol. 2007. - Vol. 18. - P. 875-885.

157. Martinez I., Saracho R., Montenegro J., Llach F. The importance of dietary calcium and phosphorous in the secondary hyperparathyroidism of patients with early renal failure. // Am. J. Kidney Dis. 1997. - Vol. 29. - P. 496-502.

158. Massry S.G., Smogorzewski M. Mechanisms through which parathyroid hormone mediates its deleterious effects on organ function in uremia. // Semin. Nephrol. 1994. - Vol. 14. - P, 219-231.

159. McKenna M.J., Freaney R. Secondary hyperparathyroidism in the elderly: means to defining hypovitaminosis D.//Osteoporos. Int.-1998.- Vol. 8. P. S.3-S.6.

160. Melamed M.L., Michos E.D., Post W., et al. 25-hydroxyvitamin D levels and the risk of mortality in the general population. // Arch. Intern. Med. 2008. - Vol. 168. - P. 1629-1637.

161. Menon V., Greene Т., Pereira A., et al. Relationship of phosphorus and calcium-phosphorus product with mortality in CKD. // Am. J. Kidney Dis.- 2005. Vol. 46. - P. 455-463.

162. Merke J., Lucas P.A., Szabo A., et al. 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptors and end organ response in experimental aluminium intoxication. // Kidney int. 1987. - Vol. 32.- P. 204-211.

163. Messa P., Mioni G., Maio GD., et al. Derangement of acid-base balance in uremia and under hemodialysis. // J. Nephrol. 2001. - Vol. 14. - Suppl 4. - P. S12-21.

164. Mihai R., Famdon J.R. Parathyroid disease and calcium metabolism. // Brit. J. Anaesth. 2000. - Vol. 85 (I). - P. 29-43.

165. Mittal S.K., Dash S.C., Tivvari S.C., et al. Bone histology in patients with nephrotic syndrome and normal renal function. // Kidney int. -1999. -Vol. 55.-P. 1912-1919.

166. Mizobuchi M., Hatamura I., Ogata H., et al. Calcimimetic compound upregulates decreased calcium-sensing receptor expression level in parathyroid glands of rats with chronic renal insufficiency. // J. Am. Soc. Nephrol. 2004. - Vol. 15. - P. 2579-2587.

167. Moallem E., Kilav R., Silver J., et al. RNA-protein binding and post transcriptional regulation of parathyroid gene expression by calcium and phosphate. // J. Bone Chem. 1998. - Vol. 9. - P. 5253-5259.

168. Мое S.M., Cunningham J., Bommer J., et al. Long-term treatment of secondary hyperparathyroidism with the calcimimetic cinacalcet HC1. // Nephrol. Dial. Transplant. 2005. - Vol. 20. - P. 2186-2193.

169. Мое S., Drueke Т., Cunningham J., et al. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). // Kidney int. 2006. -Vol. 69.-P. 1945-1953.

170. Moranne O., Froissart M., Rossert J., et al. Timing of onset of CKD-related metabolic complications. // J. Am. Soc. Nephrol. 2009. - Vol. 20. -P. 164-171.

171. Morosetti M., Jankovic L., Palombo G., et al. High-dose calcitriol therapy and progression of cardiac vascular calcifications. // J. Nephrol. -2008.-Vol.21.-P. 603-608.

172. Morrisey J., Slatopolsky E. Effect of aluminium on parathyroid hormone secretion. //Kidney int. -1996. Vol. 29. - P.41-44.

173. Movilli E., Zani R., Carli O., et al. Direct effect of the correction of acidosis on plasma parathyroid hormone concentrations, calcium and phosphate in hemodialysis patients: a prospective study. // Nephron. 2001.- Vol. 87. P. 257-262.

174. Muntner P., Jones T.M., Hyre A.D., et al. Association of serum intact parathyroid hormone with lower estimated glomerular filtration rate. Clin. // J. Am. Soc. Nephrol. 2009. - Vol. 4. - P. 186-194.

175. Murer H., Lotscher M., Kaissing В., et al. Renal brush border membrane Na/Pi=cotransport: molecular aspects in PTH dependent and dietary regulation. // Kidney int. - 1996. - Vol. 49. - P. 1769-73.

176. Murer H., Hernando N., Forster I., Biber J. Molecular aspects in regulation renal phosphate reabsorbtion: the type Ha sodium/inorganic phosphate co-transporter as the key player. // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2001. - Vol. 10. - P. 555-561.

177. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. // Am. J. Kidney Dis. 2003. - Vol. 42. - Suppl 3. - P. Sl-201.

178. Naveh-Many Т., Raue F., Grauer A., Silver J. Regulation of calcitonin gene expression by hypocalcemia^ hypercalcemia and vitamin D in the rat. //J. Bone Miner. Res. 1992. - Vol.7. - P.1233-1237.

179. Naveh-Many Т., Rahamimov R., Livni N., Silver J. Parathyroid cell proliferation in normal and chronic renal failure rats. The effects of calcium, phosphate, and vitamin D. // J. Clin. Invest. 1995. - Vol. 96. - P. 1786-1793.

180. Negri A.L. Association of oral calcitriol with improved survival in non-dialysed and dialysed patients with CKD. // Nephrol. Dial. Transplant.- 2009. Vol. 24(2). - P. 341-344.

181. Neves K.R., Graciolli F.G., dos Reis L.M., et al. Adverse effects of hyperphosphatemia on myocardial hypertrophy, renal function and bone in rats with renal failure. // Kidney int. 2004. - Vol. 66. - P. 2237-2244.

182. Nilsson P. Bone disease in renal failure. Clinical and histomorphometric studies. // Scand. J. Urol. Nephrol. 1984. - Vol. 84 (Suppl). - P. 1-68.

183. Nordal K.P., Dahl E., Halse J., et al. Long-term low-dose calcitriol treatment in predialysis chronic renal failure: Can it prevent hyperparathyroid bone disease? // Nephrol. Dial. Transplant. 1995. - Vol. 10. - P. 203-206.

184. Nykjaer A., Dragun D.,Walther D., et al. An endocytic pathway essential for renal uptake and activation of the steroid 25-(OH) vitamin D3. Cell 1999. - Vol. 96. - P. 507-515.

185. Obatake N. Ishimura E., Tsuchida Т., et al. Annual change in bone mineral density in predialysis patients with chronic renal failure: significance of a decrease in serum 1.25 dihydroxyvitamin D. // J. Bone Miner. Metab. 2007. - Vol. 25. - P. 74-79.

186. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry. // ©Copyright ISCD. Supersedes all prior "Official positions" publications. 2007.

187. Ogata IT, Ritz E., Odoni G., et al. Beneficial effects of calcimimetics on progression on renal failure and cardiovascular risk factors. // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. - Vol. 14. - P. 959-967.

188. Olgaard K., Lewin E. Use (or misuse) of vitamin D treatment in CKD and dialysis patients. // Nephrol. Dial. Transplant. 2008. - Vol. 23(6). - P. 1786-1789.

189. Ott S.M. Aluminium-related osteomalacia. // Int. J. Artif. Organs. 1983.-Vol. 6.-P. 173-175.

190. Parfitt A.M. Renal bone disease: a new conceptual framework for the interpretation of bone histomorphometry. // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. -2003. Vol. 12. - P. 387-403.

191. Pascal H., Marc F., Gerard M., Anne B. What serum calcium can tell us and what it can't. // Nephrol. Dial. Transplant. 2006. - Vol. 21. - P. 29-32.

192. Pei Y., Hercz G., Greenwood C., et al. Risk factors for renal osteodystrophy: a multivariant analysis. // J. Bone Miner. Res. 1995. -Vol. 10.-P. 149-156.

193. Perwad F., Azam N., Zhang M.Y., et al. Dietary and serum phosphorus regulate fibroblast growth factor 23 expression and 1,25-dihydroxyvitamin D metabolism in mice. // Endocrinol. 2005. - Vol. 146. - P. 5358-5364.

194. Phan O., Ivanovski O., Nguyen-Khoa Т., et al. Sevelamer prevents uremia-enhanced atherosclerosis progression in apolipoprotein E deficient (apoE-/-) mice. // Circulation. 2005. - Vol. 112. - P. 2875-2882.

195. Pogoda P., Priemel M., Rueger J.M., Amling M. Bone remodeling: new aspects of a key process that controls skeletal maintenance and repair // Osteoporos. Int. 2005. - Vol. 16. - Suppl. 2. - P. 18-24.

196. Potts J.T. Diseases of the parathyroid gland and other hyper- and hypocalcemic diseases. // Harrison's principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill. 2002. - 15th ed. - P. 2205-2226.

197. Przedlacki J., Manelius J., Huttunen K. Bone mineral density evaluated by dual-energy X-ray absorptiometry after one year treatment with calcitriol started in the predialysis phase of chronic renal failure. // Nephron. 1995. - Vol. 69. - P. 433-437.

198. Quarles L.D., Sherrard, D.J., Adler S., et al. The calcimimetic AMG 073 as a potential treatment for secondary hyperparathyroidism of end stage renal disease. // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. - Vol. 14. - P. 575-583.

199. Ramos A.M., Albalate M., Vazquez S., et al. Hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in incident chronic kidney disease patients. // Kidney int. -2008. Vol. 74. - Suppl 111. - P. S88-S93.

200. Ray J.M., Squires P.E., Curtis SB., et al. Expression of the calcium-sensing receptor on human antral gastrin cells in culture. // J. Clin. Invest. 1997.-Vol. 99.-P. 2328.

201. Reichel H., Deibert В., Schmidt-Gayk H., Ritz E. Calcium metabolism in early chronic renal failure: Implications for the pathogenesis of hyperparathyroidism. // Nephrol. Dial. Transplant. 1991. - Vol. 6. - P. 162-169.

202. Reichel H. Current treatment options in secondary renal hyperparathyroidism. //Nephrol. Dial. Transplant. 2006. - Vol. 21(1). - P. 23-28.

203. Reiss E., Canterbury J.M., Kanter A: Circulating parathyroid hormone concentration in chronic renal insufficiency. // Arch. Intern. Med. 1969. -Vol. 124. - P. 417-422.

204. Ritter C.S., Finch J.L., Slatopolsky E.A., Brown A. J. Parathyroid hyperplasia in uremic rats precedes down-regulation of the calcium receptor. // Kidney int. 2001. - Vol. 60. - P. 1737-1744.

205. Ritter C.S., Armbrecht H.J., Slatopolsky E., et al. 25-Hydroxyvitamin D3 suppresses PTH synthesis and secretion by bovine parathyroid cells. // Kidney int. 2006. - Vol. 70. - P. 654-659.

206. Ritz E., Stefanski A., Rambausek M. The role of the parathyroid glands in the uremic syndrome. // Am. J. Kidney Dis. 1995. - Vol. 26(5). -P. 808-813.

207. Rix M., Andreassen H., Eskildsen P., et al. Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in patients with predialysis chronic renal failure. // Kidney int. 1999. - Vol. 56. - P. 1084-1093.

208. Rix M., Eskildsen P., Olgaard K. Effect of 18 months of treatment with alfacalcidol on bone in patients with mild to moderate chronic renal failure. //Nephrol. Dial .Transplant. 2004. - Vol. 19. - P. 870-876.

209. Robert F.R. CKD Series: Disturbances of mineral metabolism in chronic kidney disease. // Hospit. Physician. 2003. - Vol. 5. - P. 23-31.

210. Rodriguez M., Nemeth E., Martin D. The calcium-sensing rcceptor: a key factor in the pathogenesis of secondary hyperparathyroidism. // Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2005. - Vol. 288: - P. F253-F264.

211. Rodriguez M. Felsenfeld A.J. PTH, FGF-23 and early CKD. // Nephrol. Dial. Transplant. 2008. -Vol. 23 (11). - P. 3391-3393.

212. Rostand S.G., Drueke T.B. Parathyroid hormone, vitamin D, and cardiovascular disease in chronic renal failure. Kidney int. 1999. - Vol. 56. - P. 383-392.

213. Russell J., Lettieri D., Sherwood L.M. Suppression by l,25(OH)2D3 of transcription of the pre-proparathyroid hormone gene. // Endocrinol. 1986. -Vol. 119.-P. 2864-2866.

214. Russo D., Miranda I., Ruocco C., et al. The progression of coronary artery calcification in predialysis patients on calcium carbonate or sevelamer. // Kidney int. 2007. - Vol. 72. - P. 1255-1261.

215. Schaefer K., Umlauf E., Herrath D. Reduced risk of hypercalcemia for hemodialysis patients by admistering calcitriol at night. // Am. J. Kidney Dis. 1992. - Vol. 9. - P. 460-464.

216. Schwarz S., Trivedi B.K., Kalantar-Zadeh K., et al. Association of disorders in mineral metabolism with progression of chronic kidney disease. // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006. - Vol. 1. - P. 825-831.

217. Scragg R., Sowers M., Bell C. Third National Health and Nutrition Examination Survey: serum 25-hydroxyvitamin D, diabetes, and ethnicity. // Diabet. Care. 2004. - Vol. 27. - P. 2813-2818.

218. Segersten U., Correa P., Hewison M., et al. 25-Hydroxyvitamin D3-1 alpha-hydroxylase expression in normal and pathological parathyroid glands. //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87. - P. 2967-2972.

219. Sekkarie M. The impact of over-the-counter vitamin D supplements on vitamin D and parathyroid hormone levels in chronic kidney disease. // Clin. Nephrol. 2006. - Vol. 65. - P. 91-96.

220. Sherrard D.J., Herez G., Pei Y., et al. The spectrum of bone disease in end-stage renal failure-an evolving disorder. // Kidney int. 1993. - Vol. 43.- P. 436-442.

221. Shimada Т., Mizutani S., Muto Т., et al. Cloning and characterization of FGF-23 as a causative factor of tumor-induced osteomalacia. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2001. - Vol. 98. - P. 6500-6505.

222. Shimada Т., Kakitani M., Yamazaki Y., et al. Targeted ablation of FGF23 demonstrates an essential physiological role of FGF23 in phosphate and vitamin D metabolism. // J. Clin. Invest. 2004. - Vol. 113. - P. 561-568.

223. Shimada Т., Hasegawa H.,Yamazak Y., et al. Vitamin D receptor-independent FGF-23 actions in regulating phosphate and vitamin D metabolism. // Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2005. - Vol. 289. - P. F1088-F1095.

224. Shin S.K., Kim D.H., Kim H.S., et al. Renal osteodystrophy in predialysis patients: ethnic difference? // Perit. Dial. Int. 1999. - Supll 2.- P. S402-S407.

225. Shoben A.B., Rudser K.D.D., de Boer I.H., et al. Association of oral calcitriol with improved survival in nondialyzed CKD. // J. Am. Soc. Nephrol. 2008. - Vol. 19. - P. 1613-1619.

226. Silver J., Russell J., Sherwood L.M. Regulation by vitamin D metabolites of messenger ribonucleic acid for preproparathyroid hormone in isolated bovine parathyroid cells. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1985. -Vol. 82.-P. 4270-4273.

227. Silver J., Naweh-Many Т., Mayer H., et al. Regulation by vitamin D metabolites of parathyroid gene transcription in vivo in rat. // J. Clin. Invest.- 1986.-Vol. 78.-P. 1296-1301.

228. Silver J., Yalcindag C., Sela-Brown A., et al. Regulation of parathyroid honnone gene by vitamin D, calcium and phosphate. // Kidney int. 1999.- Vol.56. Suppl. 73. - P. S2-S7.

229. Simonet W.S., Lacey D.L., Dunstan C.R., et al. Osteoprotegerin: a novel secreted protein involved in the regulation of bone density. Cell- 1997.-Vol 89.-P. 309-19.

230. Simpson R.U., Weishaar R.E . Involvement of 1,25-dihydroxyvitamin D3 in regulating myocardial calcium metabolism: physiological and pathological actions. Cell Calcium 1988. - Vol. 9. - P. 285-292.

231. Sitara D., Razzaque M.S., St-Arnaud R., et al. Genetic ablation of vitamin D activation pathway reverses biochemical and skeletal anomalies in FGF23-null animals. // Am. J. Pathol. 2006. - Vol. 169. - P. 2161-2170.

232. Slatopolsky E. The role of calcium, phosphorus and vitamin D metabolism in the development of secondary hyperparathyroidism // Nephrol. Dial. Transplant. 1998. - Vol. 13. - Suppl. 3. - P. S3-S8.

233. Slatopolsky E., Bricker N.S. The role of phosphorus restriction in the prevention of secondary hyperparathyroidism in chronic renal disease. // Kidney int. 1973. - Vol. 4. - P. 141-145.

234. Slatopolsky E., Caglar S., Gradowska L., et al. On the prevention of secondary hyperparathyroidism in experimental chronic renal disease usingproportional reduction" of dietary phosphorus intake. 11 Kidney int. 1972. -Vol. 2. - P. 147-151.

235. Slatopolsky E., Caglar S., Pennell J.P., et al. On the pathogenesis of hyperparathyroidism in chronic experimental renal insufficiency in the dog. // J. Clin. Invest. 1971. - Vol. 50. - P. 492-499.

236. Slatopolsky E., Delmez J. A. Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism. // Am. J. Kidney Dis. 1994. - Vol. 23. - P. 229-236.

237. Slatopolsky E., Finch J., Denda M., et al. Phosphate restriction prevents parathyroid cell growth in uremic rats. High phosphate directly stimulates PTH secretion in vitro. // J. Clin. Invest. 1996. - Vol. 97. - P. 2534-2540.

238. Slatopolsky E., Finch J., Ritter C., et al. A new analog of calcitriol, 19-nor-D2 supresses parathyroid hormone secretion in uremic rats in the absence of hypercalcemia. // Am. J. Kidney Dis. 1995. - Vol. 26. - P. 852-860.

239. Somjen D., Weisman Y., Kohen F., et al. 25-hydroxyvitamin D3-1 alpha- hydroxylase is expressed in human vascular smooth muscle cells and is upregulated by parathyroid hormone and estrogenic compounds. // Circulation. 2005. - Vol. 111.-P. 1666-1671.

240. Spasovski G.B., Bervoets A.R., Behets G.J.S., et al. Spectrum of renal bone disease in end-stage renal failure patients not yet on dialysis. // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. - Vol. 18. - P. 1159-1166.

241. Sprague S.M., Llach F., Amdahl M., et al. Paricalcitol versus calcitriol in the treatment of secondary hyperparathyroidism. // Kidney int. 2003. - Vol. 63. - P. 1483-1490.

242. Stavroulopoulos A., Poster C.J., Roe S.D., et al. Relationship between vitamin D status, parathyroid hormone levels and bone mineral density in patients with chronic kidney disease stages 3 and 4. // Nephrology. 2008.- Vol. 13. P. 63-67.

243. Steddon S.J., Schroeder N.J., Cunningham J. Vitamin D analogues: how do they differ and what is their clinical role? // Nephrol. Dial. Transplant. 2001. - Vol. 16. - P. 1965-1967.

244. Tanaka Y., Deluca H.F. The control of 25-hydroxyvitamin D metabolism by inorganic phosphorus.//Arch. Biochem. Biophys. 1973.- Vol. 154. P. 566-574.

245. Teng M., Wolf M., Amdahl M., et al. Activated injectable vitamin D and hemodialysis survival: a historical cohort study. // J. Am. Soc. Nephrol. -2005.-Vol. 16.-P. 1115-1125.

246. Thomas M.K., Lloyd-Jones D.M., Thadhani R.I., et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. //N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338. - P. 777-783.

247. Torres A., Lorenzo V., Hernandez D. et al. Bone diseases in predalysis, hemodialysis, and CAPD patients: evidence of a better bone response to PTH. // Kidney int. 1995. - Vol. 47. - P. 1434-1442.

248. Toussaint N.D., Lau K.K., Strauss B.J., et al. Association between vascular calcification, arterial stiffness and bone mineral density in chronic kidney disease. // Nephrol. Dial. Transplant. 2008. - Vol. 23 (2). - P. 586-593.

249. Tsukamoto Y., Moriya R., Nagaba Y., et al. Effect of administering calcium carbonate to treat secondary hyperparathyroidism in nondialyzed patients with chronic renal failure. // Am. J. Kidney Dis. 1995. - Vol. 25 (6). - P. 879-886.

250. Varenna M., Binelli L., Zucchi F., et al. Prevalence of osteoporosis by educational level in cohort of menopausal women. // Osteoporos. Int.- 1999.-Vol. 9.-P. 236-241.

251. Voormolen N., Noordzij M., Grootendorst C., et al. High plasma phosphate as a risk factor for decline in renal function and mortality in pre-dialysis patients. // Nephrol. Dial. Transplant. 2007. - Vol. 22. - P. 2909-2916.

252. Wada M., Nagano N., Furuya Y., et al. Calcimimetic NPS R-568 prevents parathyroid hyperplasia in rats with severe secondary hyperparathyroidism. // Kidney int. 2000. - Vol. 57. - P. 50-58.

253. Warming L., Hassager C., Christiansen C. Changes in bone mineral density with age in men and women: a longitudinal study. // Osteoporos. Int. 2002. - Vol. 13. - P. 105-112.

254. Weisinger J.R., Bellorin-Font E. Postmenopausal osteoporosis in the dialysis patient. // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2003. - Vol 12. - P. 381-386.

255. Weisman Y., Eisenberg Z., Leib L., et al. Serum concentrations of 24,25- dihydroxyvitamin D in different degrees of chronic renal failure. // Brit. Med. J. 1980. - Vol. 281. - P. 712-713.

256. Widmer В., Gerhardt R.E., Harrington J.T., et al. Serum electrolyte and acid base composition. The influence of graded degrees of chronic renal failure. // Arch. Intern. Med. 1979. - Vol. 139. - P. 1099-1102.

257. Yamashita Т., Yoshioka M., Itoh N. Identification of a novel fibroblast growth factor, FGF-23, preferentially expressed in the ventrolateral thalamic nucleus of the brain. //Biochem. Biophys. Res. Commun. 2000.- Vol. 277. P. 494-498.

258. Yang S., Smith C., Prahl J.M., DeLuca H.F. Vitamin D deficiency suppresses cell-mediated immunity in vivo. Arch. Biochem. Biophys.- 1993.-Vol. 303.-P. 98-106.

259. Yu S., Bruce D., Froicu M., et al. Failure of T cell homing, reduced CD4/CD8 alpha intraepithelial lymphocytes, and inflammation in the gut of vitamin D receptor КО mice. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2008. - Vol. 105(52). - P. 20834-9.

260. Yumita S., Suzuki M., Akiba Т., et al. Levels of serum l,25(OH)2D in patients with pre-dialysis chronic renal failure. // Tohoku J. Exp. Med. 1996.-Vol. 180.-P. 45-56.

261. Zitterman A., Schleithoff S.S., Tenderich G., et al. Low vitamin D status: a contributing factor in the pathogenesis of congestive heart failure? //J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 41. - P. 105-112.