Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот в патогенезе холестеринового камнеобразования

На правах рукописи

САЗОНОВА ИРИНА ИГОРЕВНА

НАРУШЕНИЕ ЭНТЕРОГЕПАТИЧЕСКОЙ ЦИРКУЛЯЦИИ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХОЛЕСТЕРИНОВОГО КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ.

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Москва 2004 г.

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии ФГУ Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Минушкин Олег Николаевич.

Виноградова Мария Алексеевна Белоусова Елена Александровна

Ведущее учреждение:

Центральный Научно-исследовательский Институт Гастроэнтерологии

Защита диссертации состоится 18 октября 2004 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 121.001.01 при ФГУ Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Адрес: 103009, Москва, ул. Воздвиженка, д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ (121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21).

Автореферат разослан сентября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

М.Д. Ардатская

Список сокращений.

ЖКБ—желчнокаменная болезнь

ЖКБ-Н — начальная стадия желчнокаменной болезни

ЖК—желчные кислоты

ХК - холевая кислота

ХС - холестерин

ФЛ - фосфолипиды

ЭГЦ - энтерогепатическая циркуляция

ЭХДЗ — этапное хроматическое дуоденальное зондирование

ХБХ - хронический бескаменный холецистит

ГКЭ—гемиколэктомия

ГКЭ-П - правосторонняя гемиколэктомия

ГКЭ-Л — левосторонняя гемиколэктомия

ГЖХ - газо-жидкостная хроматография

КЖК - короткоцепочечные жирные кислоты

СРК - синдром раздраженного кишечника

СРК-Д - синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи -СРК-3 - синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров НЯК - неспецифический язвенный колит

НЯК-Л - неспецифический язвенный колит с левосторонним поражением

НЯК-Т - неспецифический язвенный колит с тотальным поражением

АИ - анаэробный индекс

С2-уксусная кислота

Сз - пропионовая кислота

С4 - масляная кислота

ГС,; - изокапроновая кислота

С6 - капроновая кислота

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема патологии желчного пузыря до настоящего времени сохраняет свою актуальность, как в теоретическом, так и практическом отношении. Несмотря на большое число отечественных и зарубежных исследований, посвященных изучению желчнокаменной болезни многие вопросы патогенеза, диагностики и профилактики остаются недостаточно изученными.

В настоящее время установлено, что обязательным условием камнеобразования является желчь, содержащая избыток холестерина и/или недостаток желчных кислот, а также изменение их обмена (Шерлок Ш., Дули Дж. 2001, Максимов В.А., 1998г.). Существуют традиционные методы изучения биохимического состава желчи и факторов нуклеации (этапное хроматическое дуоденальное зондирование), которые отражают процессы синтеза и метаболизма желчных кислот и холестерина только на печеночном уровне (Максимов В.А.,1998г; Мансуров Х.Х.,1991г.). В процессе энтерогепатической циркуляции, желчные кислоты и холестерин подвергаются 7-альфа-дегидроксилированию бактериями кишечника. Существующие на данный момент методы оценки численности и состояния микрофлоры (бактериологическое исследование) имеют ряд общепризнанных издержек, а определение активности анаэробных микроорганизмов, участвующих в энтерогепатической циркуляции желчных кислот и холестерина, характеризуется трудностью воспроизведения. Эти методы дают представление о метаболизме желчных кислот и холестерина только на интестинальном уровне, заметно расширяя общие представления о его роли в патогенезе желчнокаменной болезни. В связи с этим, изучение вторичного обмена желчных кислот и холестерина и роль этого фактора в развитиии холелитиаза представляет теоретический и практический интерес для расширения представлений о патогенезе желчнокаменной болезни и определения возможностей ее профилактики. Многочисленные

исследования показали (Бурдина Е.Г., 1995г., Хохлова С.Ю., 1996г), что реальное снижение частоты ЖКБ возможно только с помощью комплекса профилактических мероприятий, проводимых у групп лиц, имеющих повышенный риск заболевания. Факторов риска ЖКБ выделено нескольно десятков, однако, эти факторы нельзя полностью ассоциировать с

патогенетическими факторами ЖКБ. Для проведения целенаправленных профилактических мероприятий, важно знать, какой вклад тот или иной фактор риска вносит в патогенез камнеобразования и объективизировать прогноз в отношении развития заболевания. Кроме того, мало изученным вопросом остается влияние нарушений вторичного обмена желчных кислот на процесс камнеобразования и вклад этого фактора, наряду с другими факторами риска ЖКБ в развитие холелитиаза.

Вторичный обмен желчных кислот и холестерина происходит в кишечнике при участии микрофлоры, которая выполняет как локальные, так и системные функции в организме человека. В последнее время появилась возможность интегральной оценки состояния микрофлоры организма посредством изучения ее метаболитов - короткоцепочечных жирных кислот в различных биологических субстратах (Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., 2000; Дубинин А.В., 1994г; Sartor R.V., Lichtman S.N., 1998).

Мы полагаем, что изучение состава КЖК в кале и сыворотке крови может помочь установить изменение внутрикишечной среды, способствующей нарушению вторичного обмена желчных кислот и попытаться установить связь с камнеобразованием в желчном пузыре.

Цель исследования; изучить роль нарушения кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот в патогенезе холестеринового камнеобразования. Задачи исследования:

1. Изучить изменение содержания желчных, кислот и холестерина в желчи у больных с желчнокаменной болезнью, хроническим бескаменным холециститом и у пациентов с патологией кишечника (СРК с преобладанием запоров, СРК с преобладанием диареи).

2. Изучить содержание короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке периферической крови у больных с ЖКБ, ХБХ и заболеваниями кишечника для оценки роли кишечной микрофлоры в нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

3. Сопоставить полученные данные с биохимическим анализом желчи у данных больных с целью определения роли нарушения вторичного обмена ' желчных кислот в камнеобразовании.

4. Изучить роль нарушения вторичного обмена желчных кислот среди прочих факторов риска камнеобразования и определить возможные пути профилактики ЖКБ у больных, относящихся к группам риска (пациенты, перенесшие гемиколэктомию, больные с неспецифическим язвенным колитом). Научная новизна. Определена роль заболеваний кишечника, ведущих к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот в процессе холестеринового камнеобразования. Определены возможности воздействия на биохимический состав желчи посредством проведения профилактических мероприятий в группах больных с заболеваниями кишечника, составляющих группы риска по развитию ЖКБ (пациенты, перенесшие гемиколэктомию, больные с неспецифическим язвенным колитом). Предложен способ, позволяющий оценить метаболизм желчных кислот и холестерина на печеночном и кишечном уровнях.

Практическая значимость работы. Предложен тест (исследование КЖК методом ГЖХ-анализа) для оценки кишечной и внекишечной фазы метаболизма желчных кислот и холестерина. Определены критерии прогнозирования холелитиаза и намечены пути профилактики и лечения ЖКБ у больных с патологией кишечника. Основные положения, выносимые на защиту;

1. Нарушение ЭГЦ желчных кислот у больных ЖКБ и ХБХ связано с изменением состава микрофлоры кишечника, выражающимся в увеличении активности анаэробных популяций микроорганизмов, принимающих участие в 7-альфа-дегидроксилировании желчных кислот.

2. Функциональная патология кишечника не сопровождается нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот, хотя кишечный транзит у таких больных нарушен и состав микрофлоры изменен.

3. Воспалительная патология кишечника и резекция толстой кишки сопровождается нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что у части больных приводит к формированию камней в желчном пузыре (чаще у пациентов с тотальным поражением толстой кишки и с правосторонней гемиколэктомией).

4. При органической патологии кишечника, формирование камней в желчном пузыре связано с развитием хронической билиарной недостаточности, а

реализующим фактором является нарушение вторичного обмена желчных кислот.

5. При воспалительной патологии кишечника и при его резекции, риск и частота камнеобразования возрастают с увеличением продолжительности заболевания и его распространенностью.

Апробация работы проведена на заседании кафедры гастроэнтерологии ФГУ УНЦ Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на 9-й международной специализированной выставке «Аптека-2002» (29 октября — 2 ноября 2002г.), на девятой Российской - конфереции «Гепатология сегодня» (22-24 апреля, 2004г., Москва), на 32-й конференции «Ошибки природы, цивилизации, медицины и болезни органов пищеварения. Перспективы гастроэнтерологии». Смоленск-Москва 2004г. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. Структура и объем работы: диссертация изложена на 128 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с обсуждением полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 73 отечественных и 51 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 36 таблицах, иллюстрированны 4 графиками.

Материалы и методы исследования Обследовано 230 больных, проходивших обследование и лечение в клинике гастроэнтерологии на базе 51-й ГКБ, в поликлинике №3 МЦ УД Президента РФ и на базе НТЦ МНТО «Гранит». Были сформированы следующие группы больных:

- основные группы составили - больные с ЖКБ (бОчел.), из них - 30 больных с начальной стадией ЖКБ (в данную подгруппу вошли больные с нарушением физико-химических свойств желчи, т.е. имеющие литогенную желчь) и 30 больных ЖКБ на стадии сформированных желчных камней;

- больные, с хроническим бескаменным холециститом (ЗОчел.) из них 15 человек имели 5 и более факторов риска развития ЖКБ (с высоким риском развития ЖКБ, подгруппа ХБХ-ВР) и 15 человек с низким риском развития ЖКБ (подгруппа ХБХ-НР).

В качестве групп сравнения были сформированы следующие группы:

- больные с функциональными заболеваниями кишечника - синдромом раздраженной кишки (ЗОчел.) По характеру нарушения стула больные с СРК были разделены на 2 подгруппы: СРК-Д (15 чел) и СРК-3 (15 чел).

Все больные, страдающие СРК, были отобраны согласно Римским критериям II (1999). Органическая патология была отвергнута современными лабораторно-инструментальными методами исследования (биохимическими, рентгенологическими, эндоскопическими, морфологическими и др.)

- больные с воспалительной патологией кишечника - неспецифическим язвенным колитом - 50чел. Из них 30 человек (35,3%) имели левостороннее поражение и 20 пациентов (23,5%) - тотальное поражение. ЖКБ была у 4 пациентов (20%) с НЯК-Т (подгруппа НЯК-Т-ЖКБ) и у 2 пациентов (6,7%) с НЯК-Л (подгруппа НЯК-Л-ЖКБ).

- больные, перенесшие гемиколэктомию (ЗОчел.), по поводу злокачественных новообразований, из них с правосторонней ГКЭ - 15 чел. и с левосторонней ГКЭ - 15 чел. Больные из этой группы были разделены на 2 подгруппы, в зависимости от наличия или отсутствия ЖКБ: ГКЭ с ЖКБ — 16 чел. (53,3%) (подгруппа ГКЭ-ЖКБ), ГКЭ без ЖКБ - 14 чел. (46,7%) (подгруппа ГКЭ-безЖКБ); среди больных с правосторонней ГКЭ, камни сформировались у 10 чел. (66,6%) - подгруппа ГКЭ-П-ЖКБ, а среди больных с левосторонней гемиколэктомией у 6 чел. (40%) - подгруппа ГКЭ-Л-ЖКБ.

- «группу контроля» составили 30 практически здоровых лиц, у которых в результате полного клинического обследования не было выявлено патологии.

Все группы сопоставимы по полу и возрасту (таблица 1). Обследование больных включало: физикальное обследование; клинический анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови с определением холестерина и триглицеридов; ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печень, желчный пузырь); рентгенологическое исследование (выборочно); эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия); морфологическое

исследование биоптатов СОТК; классическое бактериологическое исследование кала; определение времени транзита 4 таблеток активированного угля по кишечнику («карболеновая проба»); этапное хроматическое дуоденальное зондирование, с последующим биохимическим исследованием желчи и определением степени билиарной недостаточности; определение КЖК в сыворотке крови и кале методом ГЖХ-анализа.

исследованием желчи и определением степени билиарной недостаточности; определение КЖК в сыворотке крови и кале методом ГЖХ-анализа.

Таблица 1. Состав обследованных лиц.

Группы Кол-во (N) М (N) Ж (N) М/Ж Средний возраст Продолжительность заболевания

ЖКБ 60 21 39 1:1,9 49,4±8,4 5,9±2,7

ХБХ 30 9 21 1:23 48,5±7,5 7Д±5Д

СРК 30 13 17 1:1,3 41 ДМ,8 4,3±1,3

ГКЭ 30 12 18 1:1,5 63,9±8,6 9,3+2,5

НЯК 50 24 26 1:1,08 44,5±26,5 7,1±3,4

Практически здоровые лица 30 16 14 1:1,09 34Д±7,8

Всего 230

Методика проведения этапного хроматического дуоденального

зондирования и биохимического исследования желчи.

ЭХДЗ и определение суммарного дебита холевой кислоты проводилось по методике, разработанной Максимовым В.А. и соавт. В полученных порциях желчи («А», «В» и «С») исследовалось содержание холестерина, холевой кислоты и фосфолипидов. Определение холевой кислоты желчи проводилось по методу J.G. Reinhold и D.W. Wilson (1932). Содержание холевой кислоты в желчи выражают в мг/%. Для выражения результата в ммоль/л результат в мг/% умножают на 0,02547. Определение холестерина желчи проводилось по методу Илька, который основан на реакции Либерманна — Бурхарда. Содержание холестерина выражают в мг/%. Для выражения результатов в ммоль/л найденную величину (мг/%) умножают на 0,02586. Определение липидного комплекса желчи проводилось при помощи элекрофореза с добавлением к образцам краски Судана черного, смеси спирта и ледяной уксусной кислоты и последующим коллориметрированием при красном светофильтре. Количество липидного комплекса выражают в млмоль/л. Определение стимулированного часового дебита желчи, проводилось по методике, основанной на определении суммарного дебита желчи, желчных кислот и других компонентов при проведении ЭХДЗ за 1 час после введения

раздражителя (стимулированная секреция). Расчет суммарного дебита желчи и ее компонентов проводится по формуле: Суммарный Д = СахУпорЛ/1000 + СехУпорВ/1ООО + СсхУпорС/1000, где С (а,в,с) - концентрация ингридиентов порций желчи; У(а,В,с) - объем выделившийся желчи на каждом из этапов.

Методика газожидкостного хроматографического анализа для. определения короткоцепочечных жирных кислот (С2-С6) в фекалиях и сыворотке крови.

Методика определения КЖК в кале и сыворотке периферической крови складывается из двух этапов: процесса пробоподготовки и непосредственно газожидкостного хроматографического анализа (ГЖХ). Анализ образца методом ГЖХ проводится на хроматографе с детектором ионизации в пламени, используя кварцевую капиллярную колонку длинной 30 м., внутренним диаметром 0,28-0,35 мм., с неподвижной фазой типа БЕАР толщиной пленки 0,26-0,35 мкм. Режим работы - изотермический с температурой термостата 145-150° С, с температурой испарителя и детектора 230°С.Время анализа - 8 мин. Процесс пробоподготовки фекальных образцов включал: отбор образца в стерильную пробирку, его взвешивание (вес образца около 2г), гомогенизацию в 3 мл дистиллированной воды и 2 мл "внутреннего стандарта" (а,а-диметилмаслянной кислоты). Одна часть получаемого гомогенизата использовалась после центрифугирования (7000 об/мин в течение 10 мин.) для ГЖХ анализа (определение несвязанных КЖК). Во вторую часть вышеуказанного гомогенизата добавляли 2 мл. 1 N раствора соляной кислоты (для определения суммарного количества кислот), перемешивали и центрифугировали (7000 об/мин в течение 10 мин). Затем микрошприцем вводили пробы надосадочной жидкости объемом 1 мкл в испаритель хроматографа. Данный объем был установлен в результате контрольной работы. Из полученных хроматограмм содержание отдельной кислоты в мг/г образца, определяли по формуле: Рп = Р' 8п Кп / 8' Ро , где Р'-вес "внутреннего стандарта" в анализируемом образце, мг, 8п- площадь пика анализируемой кислоты, 8'- площадь пика "внутреннего стандарта", Ро- вес анализируемого образца, мг, Кп- весовые поправочные коэффициенты: К2 /уксусная кислота/=2,54 (±0,01); КЗ /пропионовая кислота/=1,55 (±0,01); К4 /масляная и изомасляная/=1,19 (±0,01); К5 / валериановая и

изовалериановая/=1,08 (±0,01). Определение содержания КЖК в крови. Образец сыворотки крови объемом 2 мл. помещали в центрифужную пробирку, добавляли 1 мл. стандартного раствора и подкисляли 6N соляной кислотой. Скоагулированные белки центрифугировали при 7000 об/мин в течение 10 мин. Надосадочную жидкость объемом 1мкл трижды вводили в испаритель хроматографа. Содержание КЖК для каждой кислоты отдельно в мг/ мл пробы определяли по формуле: Рп = Р' Sn Кп / S' Vo , где Уо-объем пробы, мл. Кп- весовые поправочные коэффициенты: К2 /уксусная кислота/=2,54 (±0,01); КЗ /пропионовая кислота/=1,55 (±0,01); К4 /масляная и изомасляная/=1,19 (±0,01); К5 / валериановая и изовалериановая/=1,08 (±0,01). Достоверность методики подтверждена в контрольных опытах на модельных смесях кислот. Ошибка не превышала 2-4%. Чувствительность методики 96±2%. Воспроизводимость результатов 98±2%. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием интегрированной системы статистической обработки и графической визуализации данных STATGRAPHICS и стандартного статистического пакета Microsoft Excel для вероятности 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ А. Результаты клинического обследования групп больных и их

обсуждение.

В группах больных, относящихся к группам риска по развитию ЖКБ были проанализированы клинические и анамнестические данные. Среди больных ХБХ, в подгруппах с высоким и низким риском камнеобразования, в результате динамического наблюдения, процент камнеобразования был сопоставим (4 чел. из подгруппы с высоким риском и 3 чел. из подгруппы с низким риском). Факт снижения сократительной способности желчного пузыря был отмечен в 57,15% случаев среди больных, сформировавших камни. Вероятно, у больных, с развившейся ЖКБ при нормальной сократительной функции желчного пузыря, моторный фактор не являлся ведущим, а доминирующее значение имели другие факторы, среди которых, возможно, имело место нарушение ЭГЦ желчных кислот и холестерина и возникшее в результате этого нарушение вторичного обмена желчных

У больных с функциональной патологией кишечника (СРК) камней в желчном пузыре выявлено не было, хотя одной из причин возникновения коллоидальной нестабильности желчи, по данным литературы, может являться увеличение времени кишечного транзита, приводящее к увеличению времени для бактериальной деконъюгации и 7-альфа-дегидрокилированию холевой кислоты в дезоксихолевую, изменению в составе кишечной микрофлоры с большим, чем в норме количеством бактерий, способных к деконъюгации, увеличению ферментативной активности бактериий, при неизмененном количественном и качественном составе микрофлоры (как при СРК-3) (Fukushima К., 2000, Holzbach R.T., 1973, Johnston D.E., 1993). Другой причиной изменения биохимического состава желчи, может являться ускорение времени кишечного транзита, приводящее к увеличению элименации желчных кислот с калом и к уменьшению их всасывания, и вследствие этого к изменению содержания каждой отдельной кислоты в общем пуле желчных кислот (как при СРК-Д) (Holan K.R., Holzbach R.T., 1979). Наши данные не подтверждают главенствующую роль этих факторов.

У больных с воспалительной патологией кишечника (НЯК) формирование конкрементов в желчном пузыре наблюдалось чаще при тотальном поражении (66,7%), чем при левостороннем (33,3%), что может объясняться изменением всасывания и последующей циркуляции желчных кислот. А при левостороннем поражении, вероятно, происходит нарушение вторичного обмена желчных кислот, который реализуется толстокишечной микрофлорой, что, возможно, и способствует реализации камнеобразования в данной подгруппе больных. Среди больных НЯК, сформировавших камни, процент лиц с высоким и низким риском развития ЖКБ был сопоставим -50% и 50% соответственно. Однако, и у больных НЯК с низким риском развития ЖКБ развился холелитиаз, что может быть обусловлено ведущей ролью фактора нарушения вторичного обмена желчных кислот. Средние сроки камнеобразования в группе больных НЯК составили: при НЯК-Л -4,9±1,8 лет и при НЯК-Т - 5,3±1,7 лет с момента начала заболевания.

В группе больных с резекцией толстой кишки (ГКЭ) в большинстве случаев (90%) сроки формирования конкрементов составили более 5 лет с момента проведения операции. Наибольший процент (66,7%) развития ЖКБ наблюдался у больных с правосторонней гемиколэктомией, реже - у больных

момента проведения операции. Наибольший процент (66,7%) развития ЖКБ наблюдался у больных с правосторонней гемиколэктомией, реже - у больных с левосторонней гемиколэктомией (40%). При анализе факторов риска ЖКБ у больных ГКЭ, нами было отмечено,- что развитие ЖКБ наблюдалось чаще при высоком риске камнеобразования, чем у больных с низким риском развития ЖКБ (62,5% и 37,5% соответственно), что может объясняться ведущей ролью фактора нарушенного вторичного обмена желчных кислот. Кроме того, в группе больных ГКЭ было отмечено, что с возрастанием количества факторов риска и сроков, прошедших после операции увеличивается частота камнеобразования. Это согласуется с клиническими и эксперементальными данными (Бурдина Е.Г., 1995, Ирнюс А.А., 1982) и требует проведения мониторинга и адекватных профилактических мероприятий у таких больных.

Б. Результаты биохимического исследования желчи изучаемых групп больных и их обсуждение.

Результаты биохимического исследования желчи больных ЖКБ-Н, ХБХ, СРК-3 и СРК-Д, представлены в таблицах 2 и 3. Из таблицы 2 видно, что у больных ЖКБ-Н отмечалось достоверное снижение содержания холевой кислоты и фосфолипидов и достоверное повышение холестерина в порциях «А», «В» и «С» желчи, полученных при ЭХДЗ. У больных ХБХ наблюдалась аналогичная тенденция. В группах больных с СРК-3 и СРК-Д значимых изменений показателей содержания холевой кислоты, холестерина и фосфолипидов в порциях «А», «В» и «С» желчи, не наблюдалось (таблица

3).

Результаты биохимического исследования желчи больных ГКЭ-П и Л (п=14) и НЯК-Т и Л (п=12) представлены в таблицах 4 и 5, из которых видно, что изменения биохимического состава желчи данных больных имели тенденцию, аналогичную изменениям в группе ХБХ (т.е литогенность желчи была повышена), однако, были недостоверны по отношению к норме.

Всем группам обследуемых лиц проводилось определение степени билиарной недостаточности путем вычисления суммарного дебита холевой кислоты. В группах СРК-Д и СРК-3 явлений билиарной недостаточности не отмечалось.

Согласно степени билиарной недостаточности больные групп с ХБХ и ЖКБ-Н распределились следующим образом: в группе с ХБХ легкая степень

Таблица 2. Результаты исследования биохимического состава желчи у больных ЖКБ-Н и ХБХ (тмоль/л).

порция желчи норма холевая кислота норма холестерин норма Фосфолипиды

ЖКБ-Н ХБХ ЖКБ-Н ХБХ ЖКБ-Н ХБХ

А 3,54±0,56 1,63±0,1* 2,27±0,22 1,54±0,07 2,62±0,2* 2,43±0,15 0,19±0,01 следы Следы

В 19,48±0,13 13,27±0,6* 14,48±0,49* 8,04±0,72 10,88±0,5* 9,41±0,33 3,63±0,41 0,75± 0,08* 0,91± 0,09

С 3,76±0,31 1,94±0,12* 2,35±0,15 2,38±0,27 3,16±0,3* 2,38±0,14 0,38±0,03 0,37± 0,04* 0Д6± 0,03

Примечание: М+т, р<0,05* р<0,05 по сравнению с нормой. Таблица 3. Результаты исследования биохимического состава желчи у больных СРК-3 и СРК-Д (тмоль/л).

порция желчи норма холевая кислота норма холестерин норма Фосфолипиды

СРК(З) СРКСД) СРК(3) СРК(Д) СРК(З) СРК(Д)

А 3,54±0,56 3,53±0,2 3,54±0,5 1,54±0,07 1,52±0,2 1,5310,1 0,19±0,01 0,14±0,1 0,15±0,2

В 19,48^0,13 19,48±0,4 19,47±0,4 8,04±0,72 8,03±0,3 8,04±0,3 3,63^0,41 3,60±0,3 3,59±0,1

С 3,7б±0,31 3,80±0,6 3,71±0,1 2,38±0,27 2,40±0Д 2,35±0,4 0,38±0,03 0,34±0,3 0,35±0,1

Примечание: М+т, р<0,05* р<0,05 по сравнению с нормой

билиарной недостаточности наблюдалась в 76,7% (23чел) случаев, средняя степень - в 10% (Зчел) и билиарная недостаточность отсутствовала у 13,3% больных (4чел). У больных ЖКБ-Н легкая степень билиарной недостаточности была отмечена в 46,7% случаев (14чел) и средняя степень в 53,3%(16чел).

Согласно степени билиарной недостаточности больные подгрупп ГКЭ-П и ГКЭ-Л распределились следующим образом: в подгруппе ГКЭ-П легкая степень билиарной недостаточности наблюдалась в 42,85% (Зчел) случаев, средняя степень - в 57,15% (4чел). В подгруппе ГКЭ-Л легкая степень билиарной недостаточности наблюдалась в 71,43% (5чел) случаев, средняя степень - в 28,57% (2чел).

Согласно степени билиарной недостаточности больные подгрупп НЯК-Л и НЯК-Т распределились следующим образом: в подгруппе ЫЯК-Л легкая степень билиарной недостаточности наблюдалась в 83,3% (5чел) случаев, средняя степень - в 16,7% (1чел). В подгруппе НЯК-Т легкая степень билиарной недостаточности наблюдалась в 50% (Зчел) случаев, средняя степень также в 50% (Зчел).

Выявленные изменения биохимического состава желчи больных ЖКБ-Н и ХБХ, заключающееся в снижении содержания холевой кислоты и являющееся важным диагностическим. критерием нарушения коллоидной устойчивости желчи, могут быть обусловлены не только застоем желчи и снижением концентрационной функции желчного пузыря, но и измененной желчеобразующей функцией печени и нарушенной энтерогепатической циркуляцией. Также в данных группах выявлено снижение содержания фосфолипидов, что может способствовать камнеобразованию, так как фосфолипиды наряду с желчными кислотами необходимы для стабилизации. холестерина в растворе желчи. Выявленное у данных лиц повышение уровня холестерина говорит о перенасыщении им желчи, что является важным патогенетическим фактором развития ЖКБ. У больных ХБХ изменения биохимического состава желчи были выражены в меньшей степени. У больных ЖКБ-Н и ХБХ была выявлена билиарная недостаточность, в большей степени выраженная в группе ЖКБ-Н.

У больных с функциональной патологией кишечника (СРК-3 и СРК-Д) изменений со стороны биохимического состава желчи не было выявлено.

Таблица 4. Результаты исследования биохимического состава желчи у больных ГКЭ-П (п=7) и ГКЭ-Л (п=7) (тмоль/л).______

порция желчи норма холевая кислота норма холестерин норма фосфолипиды

ГКЭ-П (п=7) ГКЭ-Л (п=7) ГКЭ-П (п=7) ГКЭ-Л (п=7) ГКЭ-П (п=7) ГКЭ-Л (п=7)

А 3,54±0,56 2,29±0,2 2,33±0,5 1,54±0,07 1,92±0,2 1,83±0,1 0,19±0,01 0,12±0,1 0,11*0,2

В 19,48±0,13 16,48±0,4 15,47±0,4 8,04±0,72 9,03±0,3 8,94±0,3 3,63±0,41 2,40±0,3 2,59* 0,1

С 3,76±0,31 2,80±0,6 3,11±0,1 2,38*0,27 2,40±0,2 2,37±0,4 0,38±0,03 0,31*0,3 035 ±0,1

Примечание: М+т, р<0,05* р<0,05 по сравнению с нормой Таблица 5. Результаты исследования биохимического состава желчи у больных НЯК-Л (п=6) и НЯК-Т (п=6) (тмоль/л).

порция желчи норма холевая кислота норма холестерин норма фосфолипиды

НЯК-Л (п=6) НЯК-Т (ч=6) НЯК-Л (п=6) НЯК-Т (п=6) НЯК-Л (п=6) НЯК-Т (ч=6)

А 3,54±0,56 2,37±0,2 2,21±0,5 1,54±0,07 2,02±0,2 1,93±0,1 0,19±0,01 0,11±0,1 0,1 о* од

В 19,48±0,13 17,48±0,4 15,20±0,4 8,04±0,72 9,12±0,3 9,04±0,3 3,63±0,41 2,60±0,3 2,49* 0,1

С 3,76±0,31 2,95±0,6 2,91±0,1 2,38±0,27 2,49±0,2 2,51±0,4 0,38±0,03 0,33*0,3 0,32 ¿0,1

Примечание: М+т, р<0,05* р<0,05 по сравнению с нормой

Анализ данных биохимического исследования желчи у больных из групп с воспалительными заболеваниями кишечника (12 больных НЯК) и с его резекцией (14 больных, перенесших ГКЭ) свидетельствует о тенденции в изменении биохимии желчи, схожей с таковой у больных ХБХ. В данных группах, в ряде случаев, также была выявлена билиарная недостаточность, но ее степень была менее выражена. По степени выраженности билиарной недостаточности, больных из групп с воспалительными заболеваниями кишечника и с его резекцией можно условно расположить следующим образом: НЯК-Л<НЯК-Т<ГКЭ-Л<ГКЭ-П. Данный факт может объясняться тем, что при воспалительных заболеваниях кишечника и при его резекции происходит нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, а именно нарушение их всасывания, что согласуется с клиническими и эксперементальными данными (Максимов В.А.,1998, Мансуров Х.Х.,1999, АщеИп В., Етагжоп К., 1984).

В. Результаты изучения содержания КЖК в кале и сыворотке крови больных и их обсуждение.

Результаты изучения содержания КЖК в кале и сыворотке крови больных ЖКБ, ХБХ, СРК-3 и СРК-Д представлены на графиках 1 и 2, из которых видно, что в кале больных ЖКБ отмечается увеличение уровня пропионовой кислоты и увеличение содержания масляной кислоты при «резко отрицательных» значениях анаэробного индекса (-0,780+0,012 ед., при норме -0,576+0,012ед). В сыворотке крови больных ЖКБ отмечалось снижение доли пропионовой кислоты и повышение уровня масляной кислоты. Качественный состав КЖК в кале и сыворотке крови больных ХБХ не имел достоверных отличий от показателей, выявленных у больных ЖКБ, однако отмечалась аналогичная тенденция в изменении профилей КЖК. У больных СРК-3, изменения содержания КЖК в кале выражались в доминировании доли уксусной кислоты, смещении значений АИ в сторону слабоотрицательных значений (-0,452+0,012 ед.). У больных СРК-Д в кале наблюдалось преобладание уровня пропионовой кислоты и увеличение содержания масляной кислоты при резко отрицательных значениях АИ (-0,760+0,012 ед). В сыворотке крови больных СРК значимых изменений выявлено не было.

Выявленные изменения состава КЖК в кале больных с патологией билиарного тракта, отражают повышение численности и активности

анаэробной микрофлоры, осуществляющей 7-альфа-дегидроксилирование желчных кислот (Готтшалк Г., 1982, Шерлок Ш., 1999 и др.), т.е. принимающей участие в их вторичном обмене. Данный факт, возможно, связан с наличием у данных больных билиарной недостаточности, что согласуется с данными клинического обследования больных. Вышеописанные изменения содержания КЖК в сыворотке крови больных ЖКБ, возможно, объясняются тем, что пропионовая кислота является одним из промежуточных субстратов окисления жирных кислот и участвует в углеводном и липидном обмене, а масляная кислота вовлекается в синтез жирных кислот и липидов. Снижение содержания пропионовой кислоты может объясняться ее усиленной утилизацией для синтеза холестерина гепатоцитами, а повышение содержания масляной кислоты в сыворотке крови может отражать нарушение синтеза липидов и может быть связано со снижением ее утилизации для синтеза фосфолипидов (Cohn R.M., Roth K.S., 1996,БышевскийА.Ш., 1994).

Данный факт подтверждается установлением высоких корреляционных взаимоотношений между содержанием пропионовой и масляной кислот сыворотки крови больных ЖКБ и ХБХ и содержанием холестерина, холевой кислоты и фосфолипидов желчи у данных больных (коэффициент корреляции составил 0,82,0,83 и 0,82 соответственно).

Таким образом, описанные выше изменения в сыворотке крови больных ЖКБ и ХБХ отражают состояние энтерогепатической циркуляции желчных кислот и холестерина на внекишечном уровне, а в совокупности с изменениями содержания КЖК в кале могут отображать состояние ЭГЦ на разных уровнях (печеночном и кишечном), что может быть использовано для дифференцированного лечебного подхода у больных с нарушениями метаболизма желчных кислот и холестерина.

Выявленные изменения КЖК в кале у больных с функциональной патологией кишечника (СРК), связаны в первую очередь с нарушением микробиоценоза, вследствие основной патологии, что согласуется с клиническими данными, которые демонстрируют отсутствие изменений в биохимическом составе желчи у данной группы больных и отсутствие конкрементов в желчном пузыре, не смотря на имеющееся нарушение моторики кишечника.

Результаты исследования состава КЖК в кале и сыворотке крови больных с воспалительными заболеваниями кишечника (НЯК) и больных, перенесших право- и левостороннюю гемиколэктомию, представлены на графиках 3 и 4, из которых видно, что при НЯК в кале отмечалось доминирующее увеличение уровня масляной кислоты (НЯК-Л) и увеличение доли пропионовой и масляной кислот (НЯК-Т) при отклонении значений АИ в область резко отрицательных значений (до -0,964+0,012 ед). В сыворотке крови больных НЯК-Л отмечено резкое увеличение доли масляной кислоты, при НЯК-Т - доли пропионовой кислоты. В кале больных ГКЭ-П отмечалось повышение уровня пропионовой кислоты, а у больных с ГКЭ-Л -равнозначное повышение содержания пропионовой и масляной кислот. В сыворотке крови больных ГКЭ-П и ГКЭ-Л значимых изменений выявлено не было.

Выявленные характерные изменения профилей КЖК в кале и сыворотке крови больных НЯК и ГКЭ в зависимости от распространенности патологического процесса и варианта резекции кишки, объясняются тем, что в различных отделах толстой кишки микрофлора представлена разными популяциями микроорганизмов и утилизация и абсорбция данных кислот различны (Roediger W.E.W 1994, Breuer R.I. 1997, Осина В.А.2002), а также и тем, что основное количество КЖК образуется в правых отделах толстой кишки, где концентрация питательных веществ, бактериальный рост и ферментативная активность микрофлоры значительно выше (Jiang-T., 1997, Jewell D.P., 1995), а утилизация КЖК более активно происходит в левых отделах толстой кишки (Breuer R.I. et al.,1997) и зависит от распространенности и активности воспалительного процесса (Семенова Э.Э., 2002, Hoverstad Т., 1985, Jazrawi R.P., 1995). Однако, повышение уровней пропионовой и масляной кислот в кале больных с воспалительной патологией кишечника и при его резекции, указывает также и на повышение активности микрофлоры, принимающей участие во вторичном обмене желчных кислот, что может являться фактором, реализующим камнеобразование в желчном пузыре.

Результаты изучения содержания КЖК в кале и сыворотке крови у больных ХБХ в зависимости от факторов риска камнеобразования, больных ЖКБ в зависимости от стадии и у. больных ГКЭ и НЯК в зависимости от наличия сопутствующей ЖКБ, представлены в таблицах 6 и 7, из которых

Таблица 6. Результаты изучения относительного содержания С2-С4 кислот в кале и значений АИ у больных ХБХ в зависимости от факторов риска камиеобразования, ЖКБ в зависимости от стадии, ГКЭ и НЯК в зависимости от наличия сопутствующей ЖКБ и у практически здоровых лиц.

Группа С2 сз С4 АИ

Норма 0,634±0,006 0,189±0,015 0,176±0,002 -0,576(±0,012)

ХБХ (низк.риск) 0,586±0,006 0,219±0,015 * 0,195±0,002 * -0,706(±0,012)

ХБХ (выс.рнск) 0,576±0,006 0,24210,015* 0,182Ю,002* -0,736(±0,012)

ЖКБ-Н 0,562±0,006 0,23210,015 * 0,219±0,002 * -0,802(±0,012)

ЖКБ-К 0,563+0,006 0Д53±0,015 * 0,184±0,002 * -0,776(±0,012)

ГКЭ (без ЖКБ) 0,483+0,006 0,263±0,015* 0,254+0,002 * -1,070(±0,012)*

ГКЭ (ЖКБ) 0,519±0,006 0,28210,015 * 0,19910,002 * -0,926(±0,012)

НЯК (без ЖКБ) 0,560±0,003 0,20110,001* 0,23910,003 * -0,785(±0,010)

НЯК (ЖКБ) 0,532±0,002 0,24510,002* 0,22310,003 * -0,879(±0,012)

* р<0,05 - по сравнению с показателей между группами (в зависимости от количества факторов риска при ХБХ, стадии ЖКБ и наличия конкрементов у больных с ГКЭ и НЯК)

видно, что, у больных ХБХ, при увеличении количества факторов риска развития ЖКБ, перехода из начальной стадии ЖКБ в стадию формирования камней, в зависимости от наличия камней в желчном пузыре после гемиколэктомии и при воспалительных заболеваниях кишечника, отмечается дальнейшее увеличение доли пропионовой кислоты и снижение доли масляной кислоты в кале, а в сыворотке крови у тех же больных при аналогичном неблагоприятном прогнозе относительно риска развития ЖКБ, отмечается дальнейшее снижение содержания пропионовой кислоты при возрастании уровня масляной кислоты.

Выявленные изменения состава КЖК в кале свидетельствуют об увеличении численности и усилении активности микроорганизмов, принимающих участие в метаболизме в основном холестерина, а не желчных кислот, вследствие усугубления билиарной недостаточности, в результате которой происходит снижение пула желчных кислот и уменьшение поступления их в кишечник (Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М., 2003), что в свою очередь приводит к еще большему нарушению их вторичного обмена. Вышеописанные изменения состава КЖК в сыворотке крови у данных больных можно объяснить тем, что снижение пропионата вызвано утилизацией его на возрастающий синтез холестерина, повышение уровня масляной кислоты, вероятно, может быть связано, как со снижением ее утилизации для синтеза фосфолипидов, так и с нарушением процессов окисления холестерина путем биосинтеза желчных кислот (Cohn R.M., Roth K.S., 1996, Бышевский А.Ш., 1994).

Таким образом, совокупные изменения КЖК в кале и сыворотке крови в дальнейшем можно использовать в качестве критерия прогноза развития ЖКБ. Правильность выбранных критериев прогнозирования развития холелитиаза подтверждена данными динамического наблюдения больных с изучаемыми патологиями с мониторингом КЖК, которые в процессе наблюдения сформировали камни.

У больных с органической патологией кишечника и у пациентов, перенесших гемиколэктомию, вышеописанные изменения профиля КЖК доказывают роль патологии кишечника в формировании билиарной недостаточности, которая развивается вследствие нарушения обмена ЖК под влиянием микроорганизмов, принимающих участие в 7-альфа-дегидроксилировании, и их всасывания на протяжении толстой кишки.

Таблица 7. Результаты изучения относительного содержания С2-С4 кислот в сыворотке крови больных ХБХ в зависимости от факторов риска камнеобразования, ЖКБ в зависимости от стадии, ГКЭ и НЯК в зависимости от

Группа С2 сз С4

Норма 0,902±0,006 0,07110,005 0,02710,002

ХБХ (ннзк.риск) 0,902±0,006 0,069Ю,005* 0,02910,002*

ХБХ (выс.риск) 0,906+0,006 0,06210,005* 0,03210,002*

ЖКБ-Н 0,908±0,006 0,05710,005* 0,035Ю,002*

ЖКБ-К 0,90810,006 0,04910,005* 0,04310,002*

ГКЭ (без ЖКБ) 0,900±0,006 0,06510,005 * 0,03210,002

ГКЭ (ЖКБ) 0,90410,006 0,05110,005* 0,04510,002*

НЯК (без ЖКБ) 0,88010,001 0,08910,001* 0,03110,003*

НЯК (ЖКБ) 0,88110,001 0,07210,003* 0,047Ю,047*

* р<0,05 - по сравнению с показателей между группами (в стадии ЖКБ и наличия конкрементов

зависимости от количества факторов риска при ХБХ, у больных с ГКЭ и НЯК)

Подтверждением этому является высокая степень корреляции содержания пропионовой и масляной кислот в кале у больных НЯК и ГКЭ и суммарного дебита холевой кислоты. Коэффициент корреляции составил

0.79.и 0,81 соответственно.

Таким образом, формирование конкрементов в желчном пузыре у больных НЯК и ГКЭ связано с развитием хронической билиарной недостаточности, а реализующим фактором является нарушение вторичного обмена желчных кислот. Риск камнеобразования у этих больных возрастает с увеличением продолжительности заболевания и зависит от распространенности патологического процесса.

ВЫВОДЫ:

1. У больных желчнокаменной болезнью и хроническим бес каменным холециститом зафиксировано нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что выражается в изменении обмена холевой кислоты, холестерина и фосфолипидов. Это связано с изменением состава микрофлоры кишечника, выражающимся в увеличении активности анаэробных популяций микроорганизмов, принимающих участие в 7-альфа-дегидроксилировании желчных кислот.

2. Функциональная патология кишечника не сопровождается нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот, о чем свидетельствует тот факт, что у пациентов с СРК в процессе наблюдения не сформировались камни в желчном пузыре, хотя кишечный транзит у данных больных нарушен и состав микрофлоры изменен.

3. Воспалительная патология кишечника и резекция толстой кишки сопровождается нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что у части больных приводит к формированию камней в желчном пузыре (чаще у пациентов с тотальным поражением толстой кишки и с правосторонней гемиколэктомией).

4. Патогенез формирования камней в желчном пузыре у больных с органической патологией кишечника в значительной мере связан с развитием хронической билиарной недостаточности, а реализующим фактором является нарушение вторичного обмена желчных кислот.

5. У больных с воспалительной патологией кишечника и у пациентов, перенесших гемиколэктомию, риск и частота камнеобразования возрастают с увеличением продолжительности заболевания и его распространенностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанный способ определения метаболитов толстокишечной микрофлоры (КЖК) методом ГЖХ-анализа в кале и сыворотке периферической крови, позволяет контролировать возможное нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот. При этом изменение состава КЖК в кале выражается в увеличении содержания пропионовой и масляной кислот и отражает нарушение кишечной фазы ЭГЦ. В сыворотке крови изменение состава КЖК выражается в снижении содержания пропионовой и повышении уровня масляной кислот и отражает нарушение внекишечной фазы ЭГЦ. Данный способ следует использовать при мониторинге больных хроническим бескаменным холециститом, с воспалительной патологией толстой кишки и пациентов, перенесших гемиколэктомию, относительно формирования камней в желчном пузыре.

2. При выявлении изменений содержания КЖК в кале, выражающихся в увеличении содержания пропионовой и масляной кислот и в сыворотке крови, выражающихся в снижении содержания пропионовой кислоты и повышении уровня масляной кислоты и установлении факта нарушения ЭГЦ желчных кислот у больных, относящихся в группам риска по развитию ЖКБ, необходимо начать терапию препаратами, восстанавливающими кишечное звено ЭГЦ.

3. У больных с воспалительной патологией кишечника и у пациентов, перенесших гемиколэктомию целесообразно проведение исследования состава КЖК в кале и сыворотке крови один раз в год в течение первых пяти лет после начала заболевания или после перенесенной резекции толстой кишки. Учитывая то, что риск формирования камней в желчном пузыре у данных больных возрастает при продолжительности заболевания более 5-ти лет, в последующие годы необходимо проводить исследование состава КЖК в кале и сыворотке крови 2-3 раза в год с целью назначения лечебно-профилактических мероприятий и определения эффективности проведенной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Сазонова И.И. //Эффективность применения препарата «энтеросан» у больных ЖКБ в сочетании с патологией толстой кишки. МЦ УД Президента РФ, ОБП. Некоторые актуальные вопросы клинической медицины. Москва 2002, стр. 110-112.

2. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Сазонова И.И. «Эффективность применения препарата «энтеросан» у больных желчнокаменной болезнью» Материалы 9-й международной специализированной выставки «Аптека-2002» (29 октября - 2 ноября 2002г.).

3. И.И. Сазонова, О.Н. Минушкин, М.Д. Ардатская, Л.В. Масловский, В.А. Максимов. // Клинико-диагностические возможности определения метаболизма желчных кислот и холестерина (по результатам изучения короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови методом газожидкостной хроматографии). Кремлевская Медицина (Клинический вестник) 2004. Принято к печати.

4. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Масловский Л.В., Сазонова И.И., Максимов В.А., Тарасов К.М., Чернышев А.И., Куликов А.Г. «Способ оценки метаболизма желчных кислот и холестерина и способ лечения заболеваний, обусловленных и сопровождающихся нарушением метаболизма желчных кислот и холестерина». Патент РФ, заявка № 2004103777 от 10.02.2004

5. Сазонова И.И., Ардатская М.Д., Масловский Л.В., Минушкин О.Н., Максимов В.А. //Возможности определения метаболизма желчных кислот и холестерина. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологиидом 14, N 1, 2004 , приложение N 22, с. 81, тез. №293. Материалы девятой Российской конфереции «Гепатология сегодня» (22-24 марта, 2004г., Москва), Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Российское Общество по изучению печени, Москва.

6. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Сазонова И.И., Максимов В.А., Ардатская М.Д. //Изучение короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови как способ оценки метаболизма холевой кислоты и холестерина. «Ошибки природы, цивилизации, медицины и болезни органов пищеварения. Перспективы гастроэнтерологии» Труды 32-й конференции. Смоленск-Москва 2004. Под редакцией проф. Е.М.Зайцевой, с. 219-224.

Отпечатано в ООО "ИНРЕКОН-СЕРВИС* Л

121170 Москва, ул. Поклонная 13,

тел.: 148-24-54,148-71-71.

Тираж 100 экз .Формат А5, заказ № 172в

Актуальность темы.

Проблема патологии желчного пузыря до настоящего времени сохраняет свою актуальность, как в теоретическом, так и практическом отношении. Несмотря на большое число отечественных и зарубежных исследований, посвященных изучению желчнокаменной болезни многие вопросы патогенеза, диагностики и профилактики остаются недостаточно изученными.

В настоящее время установлено, что обязательным условием камнеобразования является желчь, содержащая избыток холестерина и/или недостаток желчных кислот, а также изменение их обмена (42,70,33,38). Существуют традиционные методы изучения биохимического состава желчи и факторов нукпеации (этапное хроматическое дуоденальное зондирование), которые отражают процессы синтеза и метаболизма желчных кислот и холестерина только на печеночном уровне (Максимов В.А.,1998г; Мансуров Х.Х., 1991г.). В процессе энтерогепатической циркуляции, желчные кислоты и холестерин подвергаются 7-альфа-дегидроксилированию бактериями кишечника. Существующие на данный момент методы оценки численности и состояния микрофлоры (бактериологическое исследование) имеют ряд общепризнанных издержек, а определение активности анаэробных микроорганизмов, участвующих в энтерогепатической циркуляции желчных кислот и холестерина, характеризуется трудностью воспроизведения. Эти методы дают представление о метаболизме желчных кислот и холестерина только на интестинальном уровне, заметно расширяя общие представления о его роли в патогенезе желчнокаменной болезни. В связи с этим, изучение вторичного обмена желчных кислот и холестерина и роль этого фактора в развитиии холелитиаза представляет теоретический и практический интерес для расширения представлений о патогенезе желчнокаменной болезни и определения возможностей ее профилактики. Многочисленные исследования показали (Бурдина Е.Г., 1995г., Хохлова С.Ю., 1996г), что реальное снижение частоты ЖКБ возможно только с помощью комплекса профилактических мероприятий, проводимых у групп лиц, имеющих повышенный риск заболевания. Факторов риска ЖКБ выделено нескольно десятков, однако, эти факторы нельзя полностью ассоциировать с патогенетическими факторами ЖКБ. Для проведения целенаправленных профилактических мероприятий, важно знать, какой вклад тот или иной фактор риска вносит в патогенез камнеобразования и объективизировать прогноз в отношении развития заболевания. Кроме того, мало изученным вопросом остается влияние нарушений вторичного обмена желчных кислот на процесс камнеобразования и вклад этого фактора, наряду с другими факторами риска ЖКБ в развитие холелитиаза.

Вторичный обмен желчных кислот и холестерина происходит в кишечнике при участии микрофлоры, которая выполняет как локальные, так и системные функции в организме человека. В последнее время появилась возможность интегральной оценки состояния микрофлоры организма посредством изучения ее метаболитов - короткоцепочечных жирных кислот в различных биологических субстратах (1,2,23,113,).

Мы полагаем, что изучение состава КЖК в кале и сыворотке крови может помочь установить изменение внутрикишечной среды, способствующей нарушению вторичного обмена желчных кислот и попытаться установить связь с камнеобразованием в желчном пузыре.

Цель работы:

Изучить роль нарушения кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот в патогенезе холестеринового камнеобразования. Задачи исследования:

• изучить изменение содержания желчных кислот и холестерина в желчи у больных с желчнокаменной болезнью, хроническим бескаменным холециститом и у пациентов с функциональной патологией кишечника (СРК с преобладанием запоров, СРК с преобладанием диареи).

• изучить содержание короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке периферической крови у больных с ЖКБ, ХБХ и с воспалительными заболеваниями кишечника для оценки роли кишечной микрофлоры в нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

• сопоставить полученные данные с биохимическим анализом желчи у данных больных с целью определения роли нарушения вторичного обмена желчных кислот в камнеобразовании.

• изучить роль нарушения вторичного обмена желчных кислот среди прочих факторов риска камнеобразования и определить возможные пути профилактики ЖКБ у больных, относящихся к группам риска (пациенты, перенесшие гемиколэкгомию, больные с неспецифическим язвенным колитом).

Новизна исследования.

Определена роль заболеваний кишечника, ведущих к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот в процессе холестеринового камнеобразования. Определены возможности воздействия на биохимический состав желчи посредством проведения профилактических мероприятий в группах больных с заболеваниями кишечника, составляющих группы риска по развитию ЖКБ (пациенты, перенесшие гемиколэкгомию, больные с неспецифическим язвенным колитом). Предложен способ, позволяющий оценить метаболизм желчных кислот и холестерина на печеночном и кишечном уровнях.

Практическая значимость.

Предложен тест (исследование КЖК методом ГЖХ-анализа) для оценки кишечной и внекишечной фазы метаболизма желчных кислот и холестерина. Определены критерии прогнозирования холелитиаза и намечены пути профилактики и лечения ЖКБ у больных с патологией кишечника.

Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на 9-й международной специализированной выставке «Аптека-2002» (29 октября - 2 ноября 2002г.), на девятой Российской конфереции «Гепатология сегодня» (2224 апреля, 2004г., Москва), на 32-й конференции «Ошибки природы, цивилизации, медицины и болезни органов пищеварения. Перспективы гастроэнтерологии». Смоленск-Москва 2004г.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 128 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав и выводов. Список литературы содержит 73 отечественных и 51 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 36 таблицах, иллюстрированны 4 графиками.

ВЫВОДЫ:

1. У больных желчнокаменной болезнью и хроническим бескаменным холециститом зафиксировано нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что выражается в изменении обмена холевой кислоты, холестерина и фосфолипидов. Это связано с изменением состава микрофлоры кишечника, выражающимся в увеличении активности анаэробных популяций микроорганизмов, принимающих участие в 7-альфа-дегидроксилировании желчных кислот.

2. Функциональная патология кишечника не сопровождается нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот, о чем свидетельствует тот факт, что у пациентов с СРК в процессе наблюдения не сформировались камни в желчном пузыре, хотя кишечный транзит у данных больных нарушен и состав микрофлоры изменен.

3. Воспалительная патология кишечника и резекция толстой кишки сопровождается нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что у части больных приводит к формированию камней в желчном пузыре (чаще у пациентов с тотальным поражением толстой кишки и с правосторонней гемиколэктомией).

4. Патогенез формирования камней в желчном пузыре у больных с органической патологией кишечника в значительной мере связан с развитием хронической билиарной недостаточности, а реализующим фактором является нарушение вторичного обмена желчных кислот.

5. У больных с воспалительной патологией кишечника и у пациентов, перенесших гемиколэктомию, риск и частота камнеобразования возрастают с увеличением продолжительности заболевания и его распространенностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанный способ определения метаболитов толстокишечной микрофлоры (КЖК) методом ГЖХ-анализа в кале и сыворотке периферической крови, позволяет контролировать возможное нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот. При этом изменение состава КЖК в кале выражается в увеличении содержания пропионовой и масляной кислот и отражает нарушение кишечной фазы ЭГЦ. В сыворотке крови изменение состава КЖК выражается в снижении содержания пропионовой и повышении уровня масляной кислот и отражает нарушение внекишечной фазы ЭГЦ. Данный способ следует использовать при мониторинге больных хроническим бескаменным холециститом, с воспалительной патологией толстой кишки и пациентов, перенесших гемиколэктомию, относительно формирования камней в желчном пузыре.

2. При выявлении изменений содержания КЖК в кале, выражающихся в увеличении содержания пропионовой и масляной кислот и в сыворотке крови, выражающихся в снижении содержания пропионовой кислоты и повышении уровня масляной кислоты и установлении факта нарушения ЭГЦ желчных кислот у больных, относящихся в группам риска по развитию ЖКБ, необходимо начать терапию препаратами, восстанавливающими кишечное звено ЭГЦ.

3. У больных с воспалительной патологией кишечника и у пациентов, перенесших гемиколэктомию целесообразно проведение исследования состава КЖК в кале и сыворотке крови один раз в год в течение первых пяти лет после начала заболевания или после перенесенной резекции толстой кишки. Учитывая то, что риск формирования камней в желчном пузыре у данных больных возрастает при продолжительности заболевания более 5-ти лет, в последующие годы необходимо проводить исследование состава КЖК в кале и сыворотке крови 2-3 раза в год с целью назначения лечебно-профилактических мероприятий и определения эффективности проведенной терапии.