Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Направленный транспорт лекарственно модифицированных элементов крови в профилактике и лечении гнойных осложнений острого панкреатита

На правах рукописи

САГИТОВА Джамиля Сулеймановна

НАПРАВЛЕННЫЙ ТРАНСПОРТ ЛЕКАРСТВЕННО МОДИФИЦИРОВАННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14 00 27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008 год

003170632

Работа выполнена на кафедре хирургии им Н Д Монастырского государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук профессор Котив Богдан Николаевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия им ИИ Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится » 2008г в 1-у часов

на заседании диссертационного совета Д 208 089 02 при государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (191015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр, д 1/82) Автореферат разослан « 1С »

1.11 (¡А 2008г Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент ^ '. Г Н Горбунов

Общая характеристика работы Актуальность исследования.

В настоящее время острый панкреатит является одной из наиболее важных и далеко не решенных проблем неотложной хирургии Летальность при тяжелых формах острого панкреатита сохраняется в пределах 20 - 45% (Толстой А Д, 1997; Ермолов А С и соавт, 2001; Heath D., et al, 1995; Beger H G., et al, 1997, Güilo L, et al., 2002) Высокая частота «поздних» летальных исходов определяет актуальность адекватной профилактики инфицирования при тяжелом панкреатите и лечения развившихся гнойных осложнений (Гельфанд Е Б, 1999; Косгюченко А Л, Филин В И, 2000, Сопия Р А, 2001, Uhl W et al, 1998, Isenmann R., Beger H G., 2001)

Эффективность традиционных способов введения лекарственных средств, таких как внутримышечное и внутривенное введение, при панкреонекрозе недостаточна, что в первую очередь связано с низкой концентрацией вводимого препарата в очаге воспаления (Навашин С М, 1988) Трудность достижения подавляющей концентрации в тканях органа обусловлена особенностями фарма-кокинетики имеющихся препаратов и отсутствием эффективных способов их направленного транспорта в воспалительный фокус (Лохвицкий С.В , с соавт, 1992; СтащукВ Ф, 1984)

Неоднозначность подходов в вопросах лечебной тактики и неудовлетворительные результаты лечения и профилактики инфицирования острого панкреатита определяют необходимость дальнейшей разработки новых схем и способов лечения данной патологии, направленных, в первую очередь, на борьбу с инфекцией и интоксикацией

Цель исследования: улучшение результатов профилактики и лечения больных острым деструктивным панкреатитом с использованием направленного транспорта лекарственно модифицированных элементов крови.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты применения аутогенной клеточной взвеси крови, инкубированной с антибиотиком и даларгином при лечении панкреонекроза и ее влияние на частоту и характер развития гнойно-септических осложнений

2. Изучить возможности направленного транспорта модифицированных элементов крови в лечении деструктивного панкреатита при их введении через круглую связку печени.

3 Определить место методологии направленного транспорта антибиотиков и даларгина в комплексе лечебных мероприятий при деструктивном панкреатите

Научная новизна исследования

Определены преимущества применения реинфузии аутогенной клеточной взвеси после ее инкубации с антибиотиками и даларгином в снижении частоты и тяжести гнойно-септических осложнений, при сравнении с традиционным методом введения лекарств

Показана эффективность введения аутогенной лейкоцитарной взвеси крови, инкубированной антибиотиками и даларгином, через круглую связку печени при деструктивном панкреатите и формировании парапанкреатического инфильтрата, позволившего сократить продолжительность лечения, уменьшить количество пюйно-септических осложнений и уровень эндогенной интоксикации, уменьшить летальность

Практическая значимость работы

Разработанная методика повысила эффективность лекарственной терапии, снизила токсическую нагрузку и иммунодепрессивное воздействие антибиотиков на организм больного.

Установлено, что введение инкубированной лейкоцитарной взвеси крови с антибиотиком и даларпшом через круглую связку печени обеспечивает быстрое поступление препаратов к очагу инфекции

Предложенный алгоритм применения модифицированных элементов крови для профилактики лечения гнойных осложнений деструктивного панкреатита позволил о шимизироватъ тактику, снизить л етальностъ п ри данной патологии, а также уменьшить длительность пребывания больных в стационаре

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методика внутривенного введения инкубированной клеточной взвеси крови с антибиотиком и даларгином у больных панкреонекрозом позволяет повысить терапевтическую концентрацию антибиотика в очаге поражения, снизить напряжение факторов эндогенной интоксикации, обеспечить положительные сдвиги клеточного и гуморального иммунитета, уменьшить побочные воздействия лекарственных средств на организм

2 Применение методики реинфузии аутогенной лейкоцитарной взвеси крови после ее инкубации с антибиотиками и даларгином через круглую связку печени целесообразно в случаях развития парапанкреатического инфильтрата

3 Применение направленного транспорта лекарственно модифицированных элементов крови позволяет добиться более быстрого купирования воспалительного процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, снизить количество гнойно-септических осложнений и летальность при данной патологии

Личное участие автора в получении результатов

Автору принадлежит идея выполнения данного исследования Автор непосредственно участвовал в процессе обследования, консервативного и оперативного лечения, включая методики направленного транспорта лекарственных средств, в

том числе через круглую связку печени, всех больных деструктивным панкреатитом, вошедших в диссертационное исследование Проводил сбор, обработку и анализ научного материала для диссертационной работы

Апробация работы

Основные положения работы и результаты исследования доложены, на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург - 2007), на заседании кафедры хирургии им Н.Д Монастырского ГОУ ДПО СПбМАПО (2007), проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» ГОУ ДПО СПбМАПО (2008)

Реализация работы

Результаты диссертационной работы внедрены в работу хирургических отделений ГУЗ «Городская Александровская больница» г.Санкт-Петербурга. Они используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н Д Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО на циклах тематического усовершенствования.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 2 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель представлен 260 источниками, из них 112 иностранных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Основу работа составили результаты обследования и лечения 146 больных с острым деструктивны!,I панкреатитом (ОДП) находившихся на клинической базе кафедры хирургии им НД Монастырского СПб МАЛО - в Александровской больнице г. Санкт-Петербурга, за период 2002 - 2007 гг. Все больные методом рандомизации были разделены на три группы Две основные группы представлены 43 и 38 пациентами, которым в комплексе лечебных мероприятий была проведена реинфузия аутогенной клеточной взвеси крови после ее инкубации с антибиотиком и даларгином внутривенно и через круглую связку печени соответственно В зависимости от пути введения лекарственных средств, использованные методики назвали направленный транспорт лекарственных средств (НТ ЛС) и направленный транспорт лекарственных средств через круглую связку печени Группу сравнения составили 65 больных, получавших традиционную терапию, в том числе антибиотики и даларгин внутривенно (табл 1).

Таблица 1

Распределение больных деструктивным панкреатитом по полу и возрасту

Возраст больных (лет) основная группа №1 (п=43) основная группа №2 (п=38) группа сравнения (п=65) Всего (п=146)

Муж Жен Муж Жен Муж Жен

от18до29 9 (20,9%) 7 (16,2%) 7 (18,4%) 6 (15,7%) 11 (16,9%) 7 (10,7%) 47 (32,2%)

от30до59 12 (27,9%) 8 (18,6%) 9 (23,6%) 5 (13,1%) 19 (29,2%) 15 (23,1%) 68 (46,5%)

от60до74 3 (6,9%) 2 (4,6%) 4 (10,5%) 3 (7,8%) 5 (7,7%) 3 (4,7%) 20 (13,7%)

старше 75 1 (2,3%) 1 (2,3%) 2 (5,2%) 2 (5,2%) 3 (4,7%) 2 (3,1%) 11 (7,5%)

Всего: 25 (58,0%) 18 (41,7%) 22 (57,7%) 16 (41,8%) 38 (58,5%) 27 (41,6%) 146 (100%)

Возраст больных в группе сравнения варьировал от 19 до 83 лет и в среднем составил 57±1,2 лет В основных группах - возраст больных колебался от 18 до 80 лет и в среднем составил 55±2,3 лет

Преобладающими этиологическими факторами острого панкреатита являлись употребление алкоголя (46,5%) или сопутствующая патолошя билиарной системы (43,8%) В 9,5% случаев причина острого панкреатита не установлена (табл. 2).

Таблица 2

Этиологическая структура деструктивного панкреатита в сравниваемых группах

Этиология Число наблюдений Всего

основная группа №1 (п=43) основная группа №2 (п=38) группа сравнения (п=65)

алкогольный 20 (46,2%) 17 (44,7%) 31 (47,7%) 68(46,6%)

бшшарный 19 (44,5%) 18 (47,4%) 27 (41,6%) 64(43,8%)

не установлена (идиопатический) 4(9,3%) 3 (7,9%) 7(10,7%) 14(9,6%)

Всего 43 38 65 146

Основные группы и группа сравнения однородны по полу, возрасту, этиологическим факторам, срокам и тяжести заболевания, что позволяет говорить о достоверности полученных в дальнейшем результатов и выводов.

В работе мы придерживались классификации острого панкреатита, принятой на IX Всероссийском съезде хирургов в Волгограде (2002г).

Для объективной оценки состояния больного применяли, разработанную в 1985г. в США шкалу системы оценки тяжести больного APACHE П.

Лечение всех больных с деструктивным панкреатитом начиналось в отделении реанимации и интенсивной терапии. В состав комплексного лечения входила специализированная консервативная программа и малоинвазивные хирургические вмешательства

Лечебно-диагностическую лапароскопию выполняли в 68 случаях в основных группах - 32(47,1%) и 28(41,2%) пациентам, в группе сравнения -38(55,1%) Во время лапароскопии выполняли эвакуацию выпота и санацию брюшной полости у 61 (89,7%) больного при ферментативном перитоните, из них в основных группах у 31 (96,8%)и 26 (92,8%) пациентов, в группе сравнения - 35 (92,1%), дренирование брюшной полости - с лечебной целью устанавливали от 2 до 5 дренажей

Пункции парапанкреатических скоплений жидкости под УЗИ-контролем проведены 72(49,3%) пациентам, из них в основных группах - у 21(48,8%) и 18(47,3%) соответственно, а в группе сравнения - у 33(50,7%) В качестве лечебных пособий под УЗИ-контролем осуществлялись- пункция и аспирация содержимого жидкостного образования у 72(49,3%) больных, из них в основных группах - у 21(48,8%) и 18(47,3%) соответственно, в группе сравнения - у 33(50,7%), дренирование жидкостного образования в основных группах 4(9,3%) и 3(7,9%) пациентам соответственно, в группе сравнения - 8(12,3%)

В стационаре больные подвергались всестороннему клиническому и инструментальному обследованию, включавшему клтшко-лабораторные данные (данные биохимии, коагулограмму, содержание алкоголя в крови, концентрацию СРБ в плазме/сыворотке крови), данных УЗИ, КТ, лапароскопии, ФГДС

В комплекс обследования у всех больных входило определение параметров иммунограммы, которое проводились по методике Меньшикова (1987) и оценка фагоцитарной активности нейтрофилов

Концентрацию антибиотика в биологических субстратах определяли традиционным методом диффузии в агаре

С помощью бактериоскопических и культуральных методов, проводилось бактериологическое исследование биосубстратов с определением чувствительности к антибиотикам, полученных при пункции жидкостных образований в проекции поджелудочной железы и парапанкреатической жировой клетчатки, при лапароскопии или оперативном вмешательстве (экссудат, некротические

секвестры, отделяемое из дренированных полостей) Комплекс диагностических исследований, позволял установить диагноз деструктивного панкреатита, его тяжесть и масштаб некроза поджелудочной железы, выявить местные и системные осложнения в различные фазы и периоды заболевания.

Инкубацию клеточной взвеси крови с антибиотиками и даларгином при деструктивном панкреатите проводили по методике Лохвицкого С В. и соавт. (1992)

Перед процедурой проводилась катетеризация крупной (чаще всего подключичной) вены по Сельдингеру. С помощью роликового насоса в стандартный сдвоенный стерильный контейнер типа «Гемакон» 500/300,содержащий в качестве стабилизатора 3,8% раствор глюгицира, набирали кровь больного. Клеточную массу крови отделяли от плазмы на центрифуге для плазмафереза «РС-6», со скоростью вращения ротора 2000 оборотов в минуту, в течение 20 минут После центрифугирования проводили «отжимание» верхнего слоя плазмы в спаренный пакет. Инкубация антибиотика и даларгина. Добавление диме-тилсульфоксида в расчете 1мг/1мл

При проведении инкубации учитывали результаты исследования по связыванию антибиотиков с клетками крови проведенного Пятаевым Н.А и соавт (2007), и свидетельствующие, что для проведения инкубации наиболее целесообразно использование макролидов, фторхинолинов и аминогликозидов

Механизм действия инкубированной клеточной взвеси крови заключается в следующем лейкоциты после насыщения лекарственными веществами и возврата в кровоток за счет хемотаксиса попадают в очаг воспаления, затем путем стимулированного экзоцитоза или после своего разрушения высвобождают пи-ноцитированный во время инкубации лекарственный препарат, осуществляя тем самым целенаправленный транспорт антимикробного средства в очаг воспаления. Одновременно происходит увеличение фагоцитарной и бактерицидной активности лейкоцитов в присутствии диметилсульфоксида (Пятаев НА. 2007., Yang J et а! 1998)

Поскольку, при панкреонекрозе возникает блокада мнкроциркуляторного русла и лекарственные препараты из общего кровеносного русла плохо достигают пораженного органа, мы усовершенствовали методику направленного транспорта лекарственных средств введением насыщенной лекарственными препаратами лейкоцитарной массы в круглую связку печени, в непосредственной близости от очага воспаления, и назвали методику направленный транспорт лекарственных средств через круглую связку печени

Разработанная методика заключается в следующем под местной ин-фильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина строго по средней линии живота и на 3-4 см выше пупка производится катетеризация круглой связки печени по Сельдингеру Через катетер вводится инкубированная даларпшом 100 мкг/кг (первая доза) и одним из антибиотиков широкого спектра действия разрешенных для в/в применения, в разовой терапевтической дозе (вторая доза), лейкоцитарная взвесь и 0,25% раствор новокаина в количестве 200-300мл

Лейкоцитарную взвесь для инкубации получали путем дискретного плаз-мафереза Клеточную массу отделяли от плазмы на центрифуге, после чего проводили «отжимание» верхнего слоя плазмы в спаренный пакет Последующее выжимание лейкоцитарной пленки в 20 мл шприц Добавляли диметилсульфок-сид в расчете 1мг/1мл

При проведении методики следует учитывать, что допустимые у молодых пациентов объемы новокаина не могут быть применены в старшей возрастной группе из-за возможного резкого падения сосудистого тонуса вследствие резор-бтивного действия препарата и поэтому следует уменьшить объем раствора новокаина до 120мл Также обязательно создание гепаринового «замка» в катетере после введения лекарств

Сеансы клеточно-ассоциированной антибиотакотерапии проводились 1 раз в сутки через день - 3-4 процедуры на курс лечения в зависимости от состояния больного и до получения необходимого клинического эффекта.

При анализе результатов лечения больных ОДП с использованием методики направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени, пути распространения инкубированной лейковзвеси и новокаина изучались методом трансабдоминальной сонографии аппаратом «Aloka SSD-1100» (Япония), в 6 случаях до и после использования данной методики

Изучение путей распространения жидкости, вводимой через круглую связку печени, производилось на 10 не фиксированных трупах и интраопераци-онно у 8 больных с различной патологией органов брюшной полости Во всех этих случаях предварительно вводилось 150 мл 0,25% раствора новокаина и 1,0 мл метиленовой сини. Затем, на вскрытии (на трупах) и во время операции, визуально определялась зона распространения красящего раствора, при котором выявлено, что вводимый в круглую связку «красящий» раствор диффузно пропитывает клетчатку круглой связки печени, гепатодуоденальную связку, ложе желчного пузыря, а также головку и тело поджелудочной железы, что согласуется с данными литературы (П.А Мелехов с соавт., 1983) Также имело место активное окрашивание парапанкреатической зоны.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе результатов лечения больных острым деструктивным панкреатитом с использованием методики направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени, при изучении путей распространения инкубированной лейковзвеси и новокаина выявлено, что введенные препараты распространяются в зону ворот печени, желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и поджелудочной железы

При пальпации, после проведения методики направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени, по ходу круглой связки определяется инфильтрат, который рассасывался к 3 суткам, а к 5 суткам уже не обнаруживается.

Снижение показателя APACHE II в течении 7-10 суток после введения лекарственных препаратов методом НТ JIC и НТ JIC через круглую связку печени по сравнению с в/в введением, может свидетельствовать о влиянии пути введения лекарственных средств на тяжесть состояния пациентов с деструктивным панкреатитом (табл. 3)

Таблица 3

Показатели шкалы APACHE П у больных деструктивным панкреатитом (М±т)

сроки наблюдения группа сравнения (п=65) основная группа 1 (п=43) основная группа 2 (п=38) Р*

при поступлении 13,1±1,3 12,ша 12,8±],2 р >0,05

1-й день 8,8±2,2 6,8± 1,9 6,8±1,9 р <0,05

3-й день 7,03±1,6 5,7±1,4 5,7±1,4 р <0,05

7-й день 7,0±1,3 5,3±1Д 5,3±1,1 р <0,05

*- критерий Манна-Уитни

В основных группах нормализация температуры происходила на 9-10 день, что в среднем, на 4 суток раньше, чем в группе сравнения.

Содержание СРБ в сыворотке крови нормализовалось на 4-5дней быстрее при применении методики направленного транспорта лекарственных средств по сравнению с традиционными методами введения лекарственных препаратов

Содержание лейкоцитов в периферической крови было повышено при поступлении в среднем до 13,1±1,2х109/л в основной группе 1, до 13,2±1,4х109/л в основной группе 2 и до 11,6±1,9х109/л в группе сравнения.

После применения в составе комплексной терапии методик направленного транспорта лекарственных средств и направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени, нормализация количества лейкоцитов, палочко- и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов происходила в среднем на 4-5 суток раньше чем группе сравнения

Повышенный при поступлении, в среднем до 4,7±0,7 лейкоцитарный индекс интоксикации нормализовался раньше в основных группах, чем в группе сравнения, в среднем на 3 дня

После проведенного лечения, также увеличилось количество больных с завершенным фагоцитозом при нормальных показателях фагоцитарной активности в основных группах в среднем в 4,2 раза, в группе сравнения в 1,6 раза При поступлении, у больных всех групп отмечено повышение поглотительной способности нейтрофилов, что свидетельствует об активности гранулоцитов в периферической крови в ответ на наличие очага воспаления. Но, с другой стороны, отмечался феномен незавершенности фагоцитоза, что говорит о снижении переваривающей способности фагоцитов и неполноценной ответной реакции на антиген

При оценке влияния направленного транспорта лекарственных средств на иммунный статус выявили, что при деструктивном панкреатите наиболее значимыми изменениями со стороны иммунной системы были признаки вторичного иммунодефицита средней степени тяжести, проявлявшегося нарушением Т-клеточного иммунитета со снижением числа общих Т-лимфоцитов и их субпопуляций, нарушением функций В-лимфоцитов в ввде уменьшения продукции иммуноглобулинов классов в, А, М

Проводимое лечение оказывало позитивное влияние на факторы естественной иммунорезистентности Однако, при применении методики направленного транспорта лекарственных средств, регистрировалось более полноценное (по сравнению с внутривенным введением препаратов) восстановление иммунного ответа Эффект иммуностимуляции выражался в нормализации показателя иммунорегуляторных отношений Т-хелперов и Т-супрессоров У больных с тяжелым течением заболевания в основных группах отмечалось (по сравнению с группой сравнения) увеличение общего количества лимфоцитов, нормализация количества и функционального состояния антителопродуцирующих клеток (рис 1)

Контроль

Лимфоциты

1дМ, г/л

1дА,г/л

1д б, г/л

СО-З (або)

СР-4 (абс)

СР-8 (абс)

нт лс

Лимфоциты 1дМ, г/л, А. СО-З (абс)

1д А г/л

СО-4 (абс)

СЭ-20 (абс)

1д О, г/л ' СР-8 (абс)

С0-20 (абс)

НТ ЛС через круглую связку печени

Лимфоциты

Рис 1 Некоторые показатели иммунного статуса у пациентов с деструктивным панкреатитом на фоне внутривенного введения, НТ ЛС и НТ ЛС через круглую связку печени

Значения показателей приведены в % от нормы. СЭ-З - Т-лимфсщггы, СО-4 - Т-хелперы, СБ-8 - Т-супрессоры, СЭ-20 -В-лимфоциты, ^ - иммуноглобулины Исследование показателей в динамике -7-10 день

-Норма -Исход -7-10 сутки

При бактериологическом исследовании биосубстратов, полученных при пункции жидкостных образований в проекции поджелудочной железы и пара-панкреатической жировой клетчатки, лапароскопии, оперативном вмешательст-

ве (экссудат, отделяемое дренажей, некротические секвестры, отделяемое из дренированных полостей), мы получили следующие данные у больных в основной группе 1в 74,4% случаев, и у больных в основной группе 2 в 76,3% случаев, посевы не дали роста, т е на фоне проведенного лечения инфицирования некротических тканей не наступало, а в 25,5% и 23,6% случаях были высеяны различные микроорганизмы

Среди них были выявлены Е Colli у 41% и 43%, Staphylococcus у 25,6% и 26,6%, Ps Aeruginosa у 12,9% и 10,9%, Proteus vulgaris у 7,7% и 6,7%, Klebsiella у 2,7% и 3,7%, другие возбудители у 10,1% и 9,1% больных соответственно в 1 и 2 группах В подавляющем большинстве случаев высевались грамотрицатель-ные микроорганизмы.

В группе сравнения посев не дал результатов в 44,6% случаев, а в 55,3% случаев панкреонекроз был инфицирован Высеяны- Е Colli у 45%, Staphylococcus у 23,6%, Ps Aeruginosa у 10,9%, Proteus vulgaris у 6,7%, Klebsiella у 1,7%, другие возбудители у 12,1% больных

Во всех случаях определялась чувствительность микроорганизмов к различным антибиотикам Получены следующие результаты к фторхинолинам и цефалоспоринам HI-IV поколения чувствительны 87% и 91% высеянных микроорганизмов, к карбопенемам - 92% и 88%, полусинтетическим пенициллинам -83% и 81%, аминогликозидам - 43% и 44%, макролидам - 56% и 57%, цефалоспоринам I поколения - 54% и 54% соответственно в 1 и 2 основных группах Исследование микрофлоры и определение ее чувствительности позволяло применять наиболее действенные антибиотики при проведении инкубации.

Результатом применения направленного транспорта лекарственных средств было значительное снижение частоты развития гнойно-некротических осложнений при деструктивном панкреатите (табл 4)

Таблица 4

Показатели летальности и частоты осложнений у больных острым деструктивным панкреатитом

показатели группы

основная группа 1 (п=43) основная группа 2 (п=38) группа сравнения (п=65)

гнойно- септические осложнения абс число 11 9 36

% 25,5* 23,6* 55,3

летальность абс число 2 1 13

% 4,6* 2,6* 20,0

* Достоверное отличие показателей от группы сравнения (р<0,05)

Одной из причин развития гнойных осложнений являлось «вторичное» инфицирование вследствие длительного нахождения дренажей в очаге деструкции, установленных при операции, проведенной в ранние сроки заболевания

Основной причиной смерти пациентов во всех группах явилась полиорганная недостаточность

Применение методик направленного транспорта лекарственных средств и направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени уменьшило частоту гнойно-септических осложнений панкреонекроза Это способствовало снижению средней длительности стационарного лечения У больных основной группы 1 средний показатель составил 23,9±1,8 койко-дня, у больных основной группы 2 - 21,9±1,8 койко-дня, в группе сравнения - 30,3 ±1,6 койко-дня. (р<0,05)

При лечении деструктивного панкреатита, среднекурсовая доза антибиотика (при расчете по цефотаксиму), в группе сравнения (24,6±1,1г), что в среднем в 4 раза больше, чем в основных группах (5,42±0,3 и 5,33±0,3г соответственно) (р<0,05) Кроме этого в группе сравнения использовались еще, как правило, 2 антибактериальных препарата - ципрофлоксацин и метронидазол.

Для оценки эффективности предлагаемых способов введения лекарственных препаратов провели исследование концентрации цефотаксима в сыворотке

крови у больных всех групп, а также в парапанкреатической клетчатке у 4 больных в группе сравнения и у 3 и 2 больных соответственно в 1-й и 2-й основных группах

Выявлено, что у больных деструктивным панкреатитом в парапанкреатической клетчатке, через сутки после введения лекарственных препаратов по методикам направленного транспорта лекарственных средств и направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени сохраняются концентрации препарата превышающие минимальную подавляющую концентрацию в 8-10 раз, в то время в сыворотке крови наблюдается более выраженное снижение концентрации антибиотика по сравнения с контрольной группой (табл 5,6)

Таблица 5

Средняя концентрация цефотаксима в сыворотке крови у больных с деструктивным панкреатитом (М±т)

через 1 час через 4 часа через 8 часов через12 часов

основная rpynnal 68±0,2 12±0,2* 3,6±0,1* 0,2±0Д*

основная группа 2 1 67±0,4 11±0,8* 3,1±0,9* о,1±од*

группа сравнения 2 73±0,5 16±1,4 4±0,3 0,5±0,4

* Достоверное отличие показателей от группы сравнения (р<0,05 критерий Манна-Уитни)

Таблица 6

Средняя концентрация цефотаксима в парапанкреатической клетчатке у больных с деструктивным панкреатитом (М±т)

через 12 часов через 24 часа

основная группа 1 и .2 482±0,2* 241±0Д*

основная группа 2 494±0,5* 266±0,2*

группа сравнения 242±0,8 112±0,1

* Достоверное отличие показателей от группы сравнения (р<0,05 критерий

Манна-Уитни).

Для уточнения вопроса о первоочередности применения вышеописанных методик, выделена подгруппа больных из 5 человек, лечение которых проводилось сочетанием методик направленного транспорта лекарственных средств и направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени Поскольку, при панкреонекрозе возникает блокада микроциркуляторного русла затрудняющая поступление лекарственных препаратов в пораженный очаг из общего кровотока, методика направленного транспорта через круглую связку печени использовалась как первичный метод введения лекарственных средств Она обеспечивала непосредственное поступление лекарственных средств в очаг воспаления, уменьшала отек самой железы и тем самым способствовала улучшению кровотока в зоне поражения.

После уменьшения зоны парапанкреатической инфильтрации (по данным УЗИ) облегчавшей поступление лекарственных средств из системного кровотока, переходили к методике направленного транспорта лекарственных средств в/в путем

У больных этой подгруппы наблюдалась быстрая нормализация показателей шкалы APACHE П и быстрое снижение лейкоцитарного индекса интоксикации, что свидетельствовало об эффективности проводимого лечения

При сочетании методик направленного транспорта лекарственных средств и направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени при лечении больных острым деструктивным панкреатитом в подгруппе из 5 человек - летальности не было, а инфицирование панкреонекроза выявлено только в одном случае

ВЫВОДЫ

1. Методика направленного транспорта лекарственных средств у больных панкреонекрозом позволяет повысить концентрацию антибиотика в очаге поражения, снизить напряжение факторов эндогенной интоксикации, обеспечить положительные сдвиг- клеточного и гуморального иммунитета, уменьшить побочные воздействия лекарственных средств на организм

2 Модификация методики направленного транспорта лекарственных средств с введением инкубированной лейковзвеси через круглую связку печени обоснована и эффективна в начальных стадиях панкреонекроза в качестве профилактики гнойных осложнений, а также при лечении развившихся осложнений, при которых она является методикой выбора

3 Модификация методики направленного транспорта лекарственных средств с введением инкубированной лейковзвеси через круглую связку печени при деструктивном панкреатите оказывает иммуномодулирующее действие, которое проявляется усилением фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличением общего количества лимфоцитов, нормализацией количества и функционального состояния антителпродуцирующих клеток.

4 Применение направленного транспорта лекарственно модифицированных элементов крови в комплексной терапии деструктивного панкреатита вполне возможно и позволяет быстрее и эффективнее купировать клинические проявления заболевания, снижает продолжительность антибактериальной терапии, уменьшает среднюю продолжительность стационарного лечения на 8,5 койко-дня

5 Введение лекарственно модифицированных элементов крови внутривенно или через круглую связку печени при остром деструктивном панкреатите позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений соответственно на 29,7 % и 31,6%, а летальность на 15,4% и 17,4%, по сравнению с контрольной группой

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В начальной стадии панкреонекроза, при отсутствии признаков парапан-креатических изменений, методом выбора является направленный транспорт лекарственных средств

2. При появлении признаков парапанкреатических изменений при деструктивном панкреатите целесообразно использование методики направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени.

3. В качестве препаратов, вводимых с помощью направленного транспорта лекарственных средств целесообразно использование антибиотиков цефа-лоспоринового и фторхинолинового ряда Ш-1У поколения, карбапенемов и даларпша в дозе 100мкг/кг

4 Терапевтическая концентрация антибиотика в парапанкреатической клетчатке при панкреонекрозе обеспечивается при однократном применении методики направленного транспорта лекарственных средств в течении суток.

Список работ опубликованных по теме диссертации

Борисов А Б. Эндоскопическая ретроградная холангиография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия при остром билиарном панкреатите /АЕ.Борисов, КГКубачев, П В.Сергеев, Е Г Солоницын, ДС.Сагитова II Доклад на хирургическом обществе Пирогова - Вестник хирургии - 2006 -Т.165,№3-С 122-123

Сагитова ДС Эффективность ранних эндоскопических вмешательств при остром билиарном панкреатите / Д С Сагитова // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». Санкт-Петербург.-2007 - С. 274-276 Борисов АЕ Возможности направленного транспорта модифицированных лимфоцитов в антибактериальной терапии острого деструктивного панкреатита /А Е Борисов, К Г.Кубачев, Д С Сагитова, Н ВЛетрова, Ю Е Веселов // Вестник Авиценны-2007 -№4 - С 20-26

Сагитова ДС Направленный транспорт лекарственно модифицированных элементов крови в профилактике и лечении осложнений острого панкреатита воспалительной и травматической этиологии /Д С Сагитова, Н Д Мухидцинов, Ю Е.Веселов // Здравоохранение Таджикистана. - 2008 -№1-2-С 22-26

Подписано в печать 08 05 08 г Формат 60x84 1/16 0бъем10пл Тираж!00экз Заказ 791

Типография «СПбМАПО» 191015,СПб,улКирочнаяд

В настоящее время острый панкреатит является одной из наиболее важных и далеко не решённых проблем неотложной хирургии. Одной из основных проблем является неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, которая по различным регионам России колеблется от 38 до 95 человек на 100 тыс. населения (Шалимов С.А. и соавт. 1990; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2000). Последние 10 лет в структуре острой абдоминальной патологии острый панкреатит стойко занимает 3 место (Брискин Б.С. и соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2000; Гальперин Э.Н. и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003; Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Lankisch P.G. at al., 1999). По Санкт-Петербургу острый панкреатит занимает 1 место (Борисов А.Е., Багненко С.Ф. 2002).

Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет находиться примерно на одинаковом уровне и колеблется, в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, • в пределах 3-6%. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита сохраняется в пределах 20 - 45% (Толстой А.Д., 1997; Ермолов А.С.и соавт., 2001; Heath D., et al., 1995; Beger H.G., et al., 1997; Gullo L., et al., 2002). В то же время, благодаря совершенствованию патогенетически направленной интенсивной терапии изменилась лишь структура летальности при тяжелом панкреатите. Так, если 30 лет назад большая часть летальных исходов приходилась на раннюю фазу заболевания, то сейчас от 50 до 80% больных погибают на поздних стадиях течения заболевания вследствие развития гнойно-септических осложнений (Савельев B.C. и соавт., 2003; Григорьев Е.Г., Коган А.С., 2003).

Высокая частота «поздних» летальных исходов доказывает актуальность проблемы адекватной профилактики инфицирования при тяжелом панкреатите и своевременной диагностики развившихся гнойных осложнений (Гельфанд Е.Б., 1999; Костюченко A.JL,' Филин В.И., 2000; Сопия Р.А., 2001; Uhl W. et al., 1998; IsenmannR., Beger H.G., 2001). Применение современной интенсивной терапии позволило снизить летальность в острую фазу панкреатита (панкреатогенный шок), однако при этом возросла возможность формирования различных гнойно-септических постнекротических осложнений панкреонекроза [Костюченко A.JL, Филин В.И., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2003].

Эффективность традиционных способов введения лекарственных средств, таких как внутримышечное и внутривенное введение, при панкреонекрозе недостаточна, что в первую очередь связано с низкой концентрацией вводимого препарата в очаге воспаления (Навашин С.М., 1988). Трудность достижения подавляющей концентрации обусловлена особенностями фармакокинетики имеющихся препаратов и отсутствием эффективных способов их направленного транспорта в воспалительный фокус (Лохвицкий С.В., с соавт., 1992; Стащук В.Ф., 1984). Такая ситуация вынуждает хирургов использовать массивные дозы антибиотиков, которые в большинстве своем вызывают выраженный цитостатический и токсический, эффекты, усиливают иммунодепрессию, характерную для острого гнойно-воспалительного процесса (Навашин С.М., 1988) и диктует необходимость увеличения кратности введения, тем самым, увеличивая стоимость проводимой антибактериальной терапии.

Это определяет необходимость дальнейшей разработки новых схем и способов лечения данной патологии, направленных, в первую очередь, на борьбу с инфекцией и интоксикацией. Для этого мы использовали методику инкубации клеточной взвеси крови с антибиотиком и даларгином, и введение инкубированной лейкоцитарной взвеси через круглую связку печени. В доступной нам литературе мы не встретили сообщений о применении этих методик введения лекарственных средств при панкреонекрозах.

Цель исследования: улучшение результатов профилактики и лечения гнойных осложнений у больных острым деструктивным панкреатитом с использованием направленного транспорта лекарственно модифицированных элементов крови.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты применения аутогенной клеточной взвеси крови, инкубированной с антибиотиком и даларгином при лечении панкреонекроза и ее влияние на частоту и характер развития гнойно-септических осложнений

2. Изучить возможности направленного транспорта модифицированных элементов крови в лечении деструктивного панкреатита при их введении через круглую связку печени.

3. Определить место методологии направленного транспорта антибиотиков и даларгина в комплексе лечебных мероприятий при деструктивном панкреатите.

Научная новизна исследования

Определены преимущества применения реинфузии аутогенной клеточной взвеси после ее инкубации с антибиотиками и даларгином в снижении частоты и тяжести гнойно-септических осложнений, при сравнении с традиционным методом введения лекарств.

Показана эффективность введения аутогенной лейкоцитарной взвеси крови, инкубированной антибиотиками и даларгином, через круглую связку печени при деструктивном панкреатите и формировании парапанкреатического инфильтрата, позволившего сократить продолжительность лечения, уменьшить количество гнойно-септических осложнений и уровень эндогенной интоксикации, уменьшить летальность.

Практическая значимость работы

Разработанная методика повысила эффективность лекарственной терапии, снизила токсическую нагрузку и иммунодепрессивное воздействие антибиотиков на организм больного.

Установлено, что введение инкубированной лейкоцитарной взвеси крови с антибиотиком и даларгином через круглую связку печени обеспечивает быстрое поступление препаратов к очагу инфекции.

Предложенный алгоритм применения модифицированных элементов крови для профилактики лечения гнойных осложнений деструктивного панкреатита позволил оптимизировать тактику, снизить летальность при данной патологии, а также уменьшить длительность пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методика внутривенного введения инкубированной клеточной взвеси крови с антибиотиком и даларгином у больных панкреонекрозом позволяет повысить терапевтическую концентрацию антибиотика в очаге поражения, снизить напряжение факторов эндогенной интоксикации, обеспечить положительные сдвиги клеточного и гуморального иммунитета, уменьшить побочные воздействия лекарственных средств на организм.

2. Применение методики реинфузии аутогенной лейкоцитарной взвеси крови после ее инкубации с антибиотиками и даларгином через круглую связку печени целесообразно в случаях развития парапанкреатического инфильтрата.

3. Применение направленного транспорта лекарственно модифицированных элементов крови позволяет добиться более быстрого купирования воспалительного процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, снизить количество гнойно-септических осложнений и летальность при данной патологии.

Личное участие автора в получении результатов

Автору принадлежит идея выполнения данного исследования. Автор непосредственно участвовал в процессе обследования, консервативного и оперативного лечения, включая методики направленного транспорта лекарственных средств, в том числе через круглую связку печени, всех больных деструктивным панкреатитом, вошедших в диссертационное исследование. Проводил сбор, обработку и анализ научного материала для диссертационной работы.

Апробация работы

Основные положения работы и результаты исследования доложены: на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург - 2007), на заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПбМАПО t (2007), проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» ГОУ

ДПО СПбМАПО (2008).

Реализация работы

Результаты диссертационной работы внедрены в работу хирургических отделений ГУЗ «Городская Александровская больница» г. Санкт-Петербурга. Они используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО на циклах тематического усовершенствования. i

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 2 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель представлен 260 источниками, из них 112 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Методика направленного транспорта лекарственных средств у больных панкреонекрозом позволяет повысить концентрацию антибиотика в очаге поражения, снизить напряжение факторов эндогенной интоксикации, обеспечить положительные сдвиги клеточного и гуморального иммунитета, уменьшить побочные воздействия лекарственных средств на организм.

2. Модификация методики направленного транспорта лекарственных средств с введением инкубированной лейковзвеси через круглую связку печени обоснована и эффективна в начальных стадиях панкреонекроза в качестве профилактики гнойных осложнений, а также при лечении развившихся осложнений, при которых она является методикой выбора.

3. Модификация методики направленного транспорта лекарственных средств с введением инкубированной' лейковзвеси через круглую связку печени при деструктивном панкреатите оказывает иммуномодулирующее действие, которое проявляется усилением фагоцитарной^ активности лейкоцитов, увеличением общего количества лимфоцитов, нормализацией количества и функционального состояния антителпродуцирующих клеток.

4. Применение направленного транспорта лекарственно модифицированных элементов крови в комплексной терапии деструктивного панкреатита вполне возможно и позволяет быстрее и эффективнее купировать клинические проявления заболевания, снижает продолжительность антибактериальной терапии, уменьшает среднюю продолжительность стационарного лечения на 8,5 койко-дня.

5. Введение лекарственно модифицированных элементов крови внутривенно или через круглую связку печени при остром деструктивном панкреатите позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений соответственно на 29,7 % и 31,6%, а летальность на 15,4% и 17,4%, по сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В начальной стадии панкреонекроза, при отсутствии признаков парапанкреатических изменений, методом выбора является направленный транспорт лекарственных средств.

2. При появлении признаков парапанкреатических изменений при деструктивном панкреатите целесообразно использование методики направленного транспорта лекарственных средств через круглую связку печени.

3. В качестве препаратов, вводимых с помощью направленного транспорта лекарственных средств целесообразно использование антибиотиков цефалоспоринового и фторхинолинового ряда III-IV поколения, карбапенемов и даларгина в дозе 1 ООмкг/кг.

4. Терапевтическая концентрация антибиотика в парапанкреатической клетчатке при панкреонекрозе обеспечивается при однократном применении методики направленного транспорта лекарственных средств в течении суток.