Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Нагрузочное тестирование в предоперационной диагностике пациентов с ишемической болезнью сердца высокого риска

и 1 (ЛИ 1999

На правах рукописи

ГАНЮКОВ Владимир Иванович

НАГРУЗОЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ВЫСОКОГО РИСКА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -1999

Работа выполнена в Государственном Новосибирском Областном кардиологическом диспансере

Научный руководитель:

доктор медицинских наук И.Ю. Бравве Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И. Мосунов

доктор медицинских наук, профессор О.С. Антонов

Бедущая организация:

НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН (г. Томск)

Защита диссертации состоится «_»_1999г. в_часов

на заседании диссертационного совета (шифр Д 084.47.01) Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор ^ ц Обухов

рую. ¡40,45'- 0 ■

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лечение ишемической болезни сердца (ИБС), как правило, начинается с терапевтических мероприятий: исключения факторов риска, медикаментозной терапии [B.C. Гасилин, 1987; H.A. Грацианский, 1989, 1997; Е.И. Чазов, 1989; Cohn P.F., 1984]. За последние 10-15 лет доказана высокая эффективность использования таких препаратов, как ß-блокаторы, аспирин, гепарин, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, гиполипидемические средства [Л.Ф. Николаева, 1988; А.Я, Ивлева, 1998; Б.А. Сидоренко, 1998; Kjekshus J., 1997; Sahgal P., 1997; Yusuf S., 1988]. Однако, в части случаев кардиологи исчерпывают возможности имевшихся в их в арсенале способов терапии ИБС. Встает вопрос о необходимости проведения хирургических методов лечения, наиболее распространенными из которых являются операция аортокоронарного шунтирования и коронарная ангиопластика.

Целесообразность хирургического лечения на определенных этапах развития болезни признана и подтверждена многочисленными исследованиями [В.И. Бураковский, 1989; Hueb W.A., 1995; Myers W.O, 1987; Takaro Т., 1982; Vamauskas E., 1988]. О колоссальном значении ангиопластики и аортокоронарного шунтирования в лечении пациентов с ИБС говорят статистические данные о количестве ежегодно выполняемых этих пособий на 1 млн населения. В США этот показатель составляет 2500, в развитых странах Европы - 1500 [Meyer В.J., 1993].

Ангиография коронарных сосудов является основным исследованием, на основании которого производится отбор

з

пациентов для интервенционных процедур [Kirklin J.W., 1991; Ryan T.J., 1993]. В то же время рутинное применение коронарографии при ИБС не оправдано в силу ее известного риска и высокой себестоимости [Gensini G.G., 1984; DeSanetis R.W., 1987].

Основанием для направления больных на коронарографию служат клиническая картина заболевания и данные неинвазивного обследования, включая b первую очередь нагрузочное тестирование [DeSanetis R.W., 1987; Ryan T.J., 1996]. Клиническая картина не всегда отражает тяжесть пациентов с ИБС [Э.Ш. Халфен, 1989; Gordon Т., 1971; Pasternac R. С., 1980; Lauer M.S., 1997]. Отдельные показатели теста с физической нагрузкой (мощность выполненной нагрузки, характер и степень смещения сегмента ST и т.д.) лишь отчасти коррелируют с выраженностью поражения коронарных сосудов [Cole J.P., 1978; Elarnin M.S., 1980; Weiner D.A., 1984]. Поскольку эти взаимоотношения не всегда строго линейны, предпринимаются дальнейшие попытки выделения параметров нагрузочного тестирования, по которым можно заподозрить грубые изменения коронарного русла [McNeer F.J., 1978; Mark D.B., 1987], и тем самым четко обосновать показания для проведения своевременной коронарографии с целью определения оптимальной тактики лечения таких пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка рационального, неинвазивного способа отбора пациентов с ИБС группы высокого риска для срочного выполнения коронарографии' и последующей прямой реваскуляризации миокарда. -

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Оценить результаты коронарографии в группе пациентов с положительной нагрузочной пробой и сопоставить их с данными стресс-теста.

2) Путем сравнительного анализа критериев стресс-теста выяснить индивидуальные разрешающие возможности каждого из них в оценке тяжести поражения коронарного русла пациентов с ИБС.

3) На основании данных нагрузочного тестирования определить наиболее эффективный, рациональный подход для выделения пациентов с ИБС группы высокого риска. ,

4) Разработать дифференцированный подход направления на коронарографию больных ИБС с учетом данных нагрузочного теста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В исследовании впервые:

• проведена сравнительная оценка способов выделения группы высокого риска неблагоприятных исходов ИБС на основании данных положительной нагрузочной пробы;

• установлена достоверная связь между степенью поражения коронарного русла и частотой сердечных сокращений (ЧСС), на фоне которой развилась ишемия миокарда;

• предложен подход к оценке тяжести поражения коронарного русла по уровню ЧСС, на фоне которой при нагрузочном тестировании возникло ишемическое смещение сегмента БТ;

• разработана методика дифференцированного направления на коронарографию, имеющая экономическую и медицинскую целесообразность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

По результатам проведенного нами исследования подготовлено и утверждено Управлением здравоохранения Администрации Новосибирской области и Мэрией города Новосибирска методическое письмо от 18.11.98 за №335 -«Дифференцированный подход к направлению больных ишемической болезнью сердца на коронарографию», в котором отражена проблема отбора особо тяжелой группы пациентов для проведения коронарографии.

Разработанный метод оценки тяжести больных с ИБС по нагрузочной ЧСС используется в Государственном Новосибирском Областном кардиологическом диспансере, что документировано актом внедрения от 08.02.99 за №35.

Внедрение в клиническую практику Государственного Новосибирского Областного кардиологического диспансера положений и рекомендаций исследования позволило оптимизировать предоперационную диагностику пациентов с ИБС высокого риска, что реализуется своевременным оказанием хирургической помощи данной тяжелой группе больных. Для достижения этих же целей разработанный нами подход может быть легко использован в других лечебных учреждениях. Он прост, общедоступен и экономически не обременителен. ,

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1) Использование ЧСС при нагрузочном тестировании в качестве критерия тяжести поражения венечных артерий позволяет разделить больных с ИБС на две группы. В одной из них, где ишемическая реакция по ЭКГ возникла при ЧСС < 120 ударов в минуту, достоверно чаще встречаются лица с прогностически неблагоприятными изменениями коронарного русла, по сравнению с другой, где ишемия миокарда зарегистрирована при ЧСС > 120 ударов в минуту.

2) Ни один из других критериев нагрузочного тестирования, как то: степень смещения сегмента БТ, мощность выполненной нагрузки, анализ ЧСС в сочетании с оценкой степени депрессии сегмента 8Т, включенных в наше исследование, не позволяет произвести такое деление более достоверно.

3)Оценка достигнутой ЧСС при нагрузочном тестировании может применяться в качестве подхода к дифференцированному направлению пациентов на коронарографшо.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертации доложены на:

- Российско-французской научно-практической конференции по проблеме: «Лечение ишемической болезни сердца» (Новосибирск, 1997г.);

- научно-практической конференции: «Эндоваскулярная терапия больных с различными формами ИБС» (Москва, 1998);

- «Первых научных чтениях посвященных памяти академика Е.Н.Мешалкина» (Новосибирск, 1998г.);

- межрегионштьной кардиологической конференции: «Современные методы верификации и лечения заболеваний сердца и сосудов» (Новосибирск,!998г.).

Диссертационная работа апробирована 19 марта 1999 года на совместном заседании кафедр хирургии ФУВ Новосибирского медицинского института, анестезиологии-реаниматологии ФУВ Новосибирского медицинского института, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Новосибирского медицинского института, с участием сотрудников Государственной Дорожной клинической больницы, НИИ Травматологии и Ортопедии, Государственного Новосибирского Областного кардиологического диспансера.

ПУБЛИКАЦИИ

Теоретические и практические аспекты диссертации освещены в 5 опубликованных научных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 106 источников (в том числе 85 зарубежных), приложения. Работа иллюстрирована 4 графиками, содержит 21 таблицу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу настоящего исследования составил анализ данных нагрузочного тестирования, сопоставленных с результатами ангиографического исследования коронарных сосудов.

В работу включены 110 пациентов с ИБС, которым было проведено нагрузочное тестирование на велоэргометре «Megacart» фирмы SIEMENS с компьютерной приставкой для обработки полученных данных. При этом были соблюдены все классические методические формальности: отменялись антиангинальные препараты за 2-е суток до пробы, проводилось ступенчатое повышение нагрузки на 25 ВТ от начального уровня равного 25 ВТ, продолжительность каждой ступени составляла 3 минуты, регистрация ЭКГ осуществлялась в 12 отведениях. Проба прекращалась либо при достижении субмаксимальной величины ЧСС, либо при появлении общепризнанных диагностически значимых изменений сегмента ST [Николаева Л.Ф., 1988].

Принципиальные различия между анализируемыми параметрами стресс-теста (ЧСС, степенью смещения сегмента ST, мощностью выполненной нагрузки, сочетанием ЧСС и величины ;мещения ST) (табл. 1) послужили основанием для формирования «тырех исследуемых групп, хотя фактически в них были включены )дни и те же лица из указанных 110 пациентов. В силу того, что 1сследуемые нами критерии нагрузочного тестирования юдвергались анализу в строго определенных интервалах, юличество пациентов в каждой группе оказалось неодинаковым.

Таким образом, из 110 исследованных больных в 1-ю группу вошли 110 человек, во П-ю - 89, в Ш-ю - 94 и в 1У-ю - 41. Внутри каждой группы выделялись две подгруппы А и Б.

Таблица 1. Характеристика групп и подгрупп пациентов, сформированных в исследовании.

Группа Критерий тяжести стресс-теста Характеристика исследованных подгрупп

I п=110 чсс подгруппа А (п=52) - ишемическая реакция ЭКГ при ЧСС > 120 ударов в минуту подгруппа Б (п=58) - ишемическая реакция ЭКГ при ЧСС < 120 ударов в минуту

II п=89 степень депрессии сегмента БТ подгруппа Л (п=51) - депрессия сегмента БТ на 1-2 мм подгруппа Б (п=38) - депрессия сегмента БТ более 2 мм

III п=94 мощность выполненной нагрузки подгруппа А (п=61) - ишемическая реакция ЭКГ при мощности выполненной нагрузки более 50 ВТ подгруппа Б (п=33) - ишемическая реакция ЭКГ при мощности выполненной нагрузки менее 50 ВТ

IV п=41 ЧСС + степень депрессии сегмента БТ подгруппа А (п=24) - ишемическая реакция ЭКГ при ЧСС > 120 ударов в минуту в сочетании с депрессией сегмента БТ 1-2 мм подгруппа Б (п=17) - ишемическая реакция ЭКГ при ЧСС < 120 ударов в минуту в сочетании с депрессией сегмента 8Т более 2 мм

ю

Важно отметить, что формирование подгрупп А и Б во всех группах пациентов нами строилось с тем расчетом, что в подгруппу А включались пациенты с предполагаемым менее тяжелым поражением коронарного русла и, соответственно, с лучшим прогнозом. Напротив, в подгруппу Б объединялись пациенты предположительно высокого риска осложнений ишемической болезни сердца в связи с распространенным и выраженным атеросклерозом коронарных артерий.

Всем пациентам выполнена ангиография коронарных сосудов по методике 1ис11апз [1ис1кт5 М.Р., 1967] с использованием двухпроекционной ангиографической установки фирмы РНЮРБ -«¡те^э ВН 3000».

Определение гемодинамической значимости стенозов проводилось в соответствии с рекомендациями Американского Кардиологического Колледжа (1991). За одно, двух и трех сосудистое поражение принимались стенозы не менее 70% одного, двух и трех магистральных сосудов или ветвей второго порядка. Сужение ствола левой коронарной артерии более 49% приравнивалось к трехсосудистому.

Выделялись следующие варианты тяжелого поражения коронарного русла:

• сужение ствола левой коронарной артерии;

• стеноз трех и более коронарных сосудов;

• трехсосудистое поражение в сочетании с проксимальными стенозами одного, двух или трех магистральных коронарных артерий;

• поражение проксимального отдела передненисходящей артерии или сочетание указанного поражения со стенозом правой или огибающей артерии.

и

Детализация количества пациентов с перечисленными выше поражениями была осуществлена во всех исследуемых группах и подгруппах. Наряду с этим выполнен сравнительный анализ между группами по выявлению наиболее достоверного критерия стресс-теста в отборе пациентов с ИБС группы высокого риска.

Параллельно оценке данных нагрузочного тестирования и коронарографии изучалась клиническая картина заболевания в группах.. Учитывались возраст, пол, функциональный класс стенокардии, степень дисфункции левого желудочка, наличие, локализация и размер некроза миокарда в анамнезе, сопутствующая патология.

Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики: определяли значения среднего арифметического (М), стандартного отклонения (ст), а также ошибку среднего арифметического (т). В ходе статистической обработки мы пользовались I распределением Стьюдента. Достоверными считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексный анализ выявил отсутствие достоверного отличия в клинической картине между тюдгруппами А и Б всех исследуемых групп. Таким образом, можно говорить, что оценка критериев нагрузочного тестирования проводилась в клинически однородных подгруппах:' пациентов. Отсутствие достоверной разницы по клиническим критериям степени тяжести заболевания в нашем исследовании среди всех подгрупп подтверждает литературные данные о неочевидной связи симптомов заболевания с прогнозом

больных ИБС [ЭТИ Халфен, .1,989; Н.А. Грацианский, 1997; Ра51егпас Я. С., 1994].

В 1-й группе (п=110) применительно к достигнутой ЧСС при нагрузочном тестировании нами получены следующие результаты. У пациентов с ишемической реакцией во время нагрузочного тестирования при ЧСС менее 120 ударов в минуту (подгруппа Б, п=58) отмечалась достоверно более тяжелое поражение коронарного русла, чем у пациентов,: у которых ишемия миокарда возникала при ЧСС свыше 120 ударов в минуту (подгруппа А, п=52). Среднее количество пораженных сосудов в-подгруппе Б (3.0510.30) было достоверно большим (р<0,02), чем в подгруппе А (1.52±0.20). Указанные различия между подгруппами А и Б 1-й группы отмечены и при оценке практически любого вида прогностически неблагоприятного поражения коронарного русла. Так стеноз ствола левой коронарной артерии и трехсосудистое поражение в четыре раза чаще встречались у больных подгруппы Б 1-й группы, чем в подгруппе А (р<0,05 и р<0,02 соответственно), а проксимальное сужение магистральных коронарных сосудов при трехсосудистом поражении зарегистрировано в пять раз чаще (р<0,02) среди пациентов подгруппы Б (Таб. 2). Подгруппа Б также содержала большее количество пациентов с монопоражеиием передненисходящей артерии, чем подгруппа А, хотя вероятность найденной разницы достоверна только с 68% доверительным интервалом (р<0,32). В отношении пациентов с проксимальныым поражением передненисходящей артерии в сочетании с поражением правой или огибающей артерии достоверной разницы в подгруппах, разделенных по критерию ЧСС не обнаружено, что, вероятно, связано с малым числом наблюдений, выполненных в нашем исследовании (Рис. 1).

Таблица 2.

Количественная характеристика пациентов 1-й группы

с тяжелым поражения коронарного русла

Группа I группа п=110

Подгруппа А п=52 Б п=58

Пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии

Количество пациентов ■ -2 10

% от общего количества пациентов 3,8% 17,2%

М±т нормированный по количеству пациентов в подгруппе 0.04+0.03 0.17±0.05

95% доверительный интервал 0.02ч-0.1 ** 0.07+0.27 **

Пациенты с поражением трех и более сосудов

Количество пациентов 7 29 '

% от общего количества пациентов 13,5% , 50%

М±ш нормированный по количеству ■ пациентов в подгруппе 0.13±0.05 0.50±0.09

95% доверительный интервал 0.03+0.23** 0.32+0.68 **

98% доверительный интервал 0-0.28 *** 0.23+0.75 ***

Проксимальный стеноз одного, двух или трех магистральных коронарных сосудов при поражении трех и более сосудов +

Количество пациентов 3 . 18

% от общего количества пациентов 5,8% 31%

М±т нормированный по количеству пациентов в подгруппе 0.058±0.030 0.3110.07

95% доверительный интервал 0-0.12 ** 0.17+0.45 **

98% доверительный интервал 0+0.06 *** 0.03+0.59 ***

+ - гемодинамически значимое поражение трех коронарных сосудов в сочетании с проксимальным стенозом одной, двух или трех основных коронарных артерий (правой, передненисходящей, огибающей) ** р<0,05 наличие достоверного различия между подгруппами А и Б при

достоверности с точностью 95% *** р<0,02 наличие достоверного различия между подгруппами А и Б при достоверности с точностью 98%

Рисунок 1.

Распределение пациентов с тяжелым поражением коронарного русла в 1-й группе (п=110)

50%

Ствол 3 сосуда 3 сос.+лрокс. 1.АОргох. 1АОргох.+1

р<0,05 р<0,02 р<0,02 р<0,32 р>0,32

О Подгруппа д (ЧСС > 120) (п=52) ■ Подгруппа Б (ЧСС < 120) (п=58)

Ствол - пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии; 3 сосуда - пациенты со стенозом трех и более сосудов; 3 сос.+прокс. - пациенты с трехсосудистым поражением в сочетании с проксимальным стенозом одной, двух или трех магистральных артерий, ЬАОргох. - пациенты с поражением проксимального отдела передненисходящей артерии, 1АОргох.+1 - сочетание стеноза проксимального отдела передненисходящей артерии с поражением правой или огибающей артерии

Учитывая все вышесказанное, можно констатировать, что использование такого критерия, как достигнутая ЧСС при физической нагрузке обеспечивает возможность для выявления пациентов с самым неблагоприятным поражением коронарных сосудов. С другой стороны нельзя не отметить, что в группе пациентов с нагрузочной ишемией, возникающей при ЧСС более 120 ударов в минуту, хотя и относительно редко, но встречаются

больные с прогностически неблагоприятным поражением венечных артерий. Поэтому при всех достоинствах критерия ЧСС необходимо помнить, что его использование при нагрузочном тестировании не позволяет провести разграничение на больных с абсолютным отсутствием и абсолютным наличием опасных для жизни изменений венечных артерий.

Ранее говорилось, что основная клиническая характеристика пациентов подгрупп всех групп выглядела достаточно однотипной. Наряду с этим .только в I группе нами найдено чрезвычайно важное отличие' между подгруппами'ЗД' и Б. Была выявлена достоверная разница (р<0,05) по общему количеству мелкоочаговых передних инфарктов миокарда. В подгруппе А их было меньше - 2 (4%), чем в подгруппе Б - 10 (17%). Поскольку перенесенный мелкоочаговый инфаркт миокарда (особенно передний) относит пациента в группу высокого риска [Alpert J.S., 1984; Madias J.E., 1974; Rigo R., 1975], указанный выше факт в очередной раз подтверждает способность нагрузочной ЧСС выделять лиц с неблагоприятным прогнозом.

Во П-й группе (п=89) оценивалась степень депрессии сегмента ST при нагрузочном тестировании. Анализ показал, что данный критерий стресс-теста не способен выделять пациентов ни с одним из прогностически тяжелых поражений коронарного русла. Отсутствовала достоверная разница между подгруппами А (лица,с депрессией сегмента ST 1-2 мм, п=51) и Б (лица с депрессией сегмента ST более 2 мм, п=38) по количеству пациентов с сужением ствола левой коронарной артерии (р>0,05) и с трехсосудистым поражением (р>0,05). Не было также отличия между подгруппами по количеству пациентов с проксимальным стенозом одной, двух или трех магистральных артерий при поражении трех сосудов (р>0,05), по численности больных с моностенозом

передненисходящей артерии (р>0,32) и сочетания ее стеноза с поражением одного из двух других проксимальных поражений (р>0,32). Отсутствовала достоверная разница (р>0,32) в среднем количестве пораженных сосудов на одного пациента между подгруппой А (2.3010.38) и Б (2.5±0.3).

Таким образом, в нашем исследовании не удалось продемонстрировать связь выраженности атеросклеротических изменений венечных артерий со степенью депрессии сегмента БТ (косовосходящей, горизонтальной, косонисходящей),

регистрируемой во время теста с физической нагрузкой.

Оценка мощности выполненной работы применительно к тяжести поражения коронарных артерий проведена в Ш-й (п=94) группе. Получены следующие результаты: количество пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии и с проксимальным поражением магистральных коронарных сосудов при трехсосудистом поражении было достоверно больше (р<0,32) в подгруппе с мощностью выполненной работы менее 50 ВТ (подгруппа Б, п=33) по сравнению с подгруппой, в которой мощность выполненной нагрузки была более 50 ВТ (подгруппа А, п=61). Однако это различие оказалось достоверным лишь при 68% доверительном1-''интервале, в . то время как в медицинских исследованиях принят 95% уровень. В отношении других вариантов тяжелого поражения коронарного русла (поражение трех и более сосудов, монопоражение проксимального отдела

передненисходящей артерии, сочетание поражения проксимального стеноза передненисходящей артерии с поражением правой или огибающей артерии) достоверного различия в подгруппах обнаружить не удалось. В подгруппе Б среднее число гемодинамкчески значимых стенозов на одного пациента составило

2.90±0.39, что достоверно не отличалось (р>0,05) от подгруппы А, где среднее число гемодинамически значимых стенозов на одного пациента равнялось 2.08±0.27.

Исследование сочетанного критерия (ЧСС и степени депрессии сегмента БТ) нагрузочного тестирования выполнено в IV-й группе (п=41) нашего исследования. Подгруппа Б (лица с депрессией сегмента БТ более 2 мм при ЧСС менее 120 ударов в минуту, п=17) превосходила подгруппу А (лица с депрессией сегмента 5Т на 1-2 мм при ЧСС более 120 ударов в минуту, п=24) по относительному количеству пациентов с тяжелым поражением коронарного русла, но вероятно в связи с малым количеством наблюдений, эта разница не носила достоверный * характер. Достоверное отличие (р<0,05) между подгруппами отмечено по среднему количеству пораженных сосудов на пациента (в подгруппе А - 1.30±0.21, в подгруппе Б - 2.90±0.69). Это позволяет надеяться на возможно более достоверную роль сочетанного критерия в процессе .отбора пациентов группы высокого риска при достаточном количестве наблюдений.

Сравнительный анализ использованных нами четырех критериев нагрузочной пробы (ЧСС 120 ударов в минуту, степень депрессии сегмента БТ - 2 мм, мощность нагрузки - 50 ВТ, сочетание ЧСС 120 ударов в минуту со степенью депрессии сегмента БТ - 2 мм) показал, что лучшей достоверностью в выделении большего количества пациентов с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла обладает ЧСС (Таб. 3).

Таблица 3.

Сравнительный анализ достоверности различия подгрупп А и Б в четырех исследуемых группах по способности выделения пациентов с тяжелым поражением коронарных сосудов

I группа оценка тяжести поЧСС II группа оценка тяжести по степени депрессии ЭТ III группа оценка тяжести по мощности нагрузки IV группа оценха тяжести по ЧСС в сочетании со степенью депрессии 5Т

Вероятность ошибки по способности выделения большего количества пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии

р<0,05 р>0,32 р<0,32 -

Вероятность ошибки по способности выделения большего количества пациентов с поражением трех сосудов и более

р<0,02 р>0,32. р<0,32 р<0,32

Вероятность ошибки по способности выделения большего количества пациентов с проксимальным поражением одного, двух, или трех магистральных коронарных сосудов при трехсосудистом поражении

р<0,02 р<0,032 р<0,32 -

Вероятность ошибки по способности выделения большего количества пациентов с проксимальныым поражением передненисходящей артерии

р<0,32 р>0,32 р>0,32 -

Вероятность ошибки по способности выделения большего количества пациентов с проксимальным поражением передненисходящей артерии в сочетании с поражением правой или огибающей артерии

р>0,32 р>0,32 р>0,32 -

С учетом того, что данный критерий является простым, общедоступным и удобным в работе, можно говорить о том, что клинической практике предлагается рациональный, неинвазивный способ выявления пациентов группы высокого риска. Необходимо также отметить, что в подгруппе А 1-й группы у 3,8% пациентов

имелось сужение ствола левой коронарной артерии, а трехсосудистое поражение встречалось у 13,5%. Данный факт оправдывает подход рутинного выполнения коронарной ангиографии при позитивном стресс-тесте независимо от наличия признаков неблагоприятного прогноза . (степень депрессии ST, мощность выполненной работы, уровень ЧСС и т.д.) [Bruce R.A., 1983, Schlant R.C., 1986], хотя признается, что в таком случае отношение «цена/эффективность» будет неоптимальным [Taylor G. J., 1990].

В свою очередь, выделение пациентов группы высокого риска при помощи отбора пациентов с ишемической реакцией по ЭКГ при ЧСС менее 120 ударов в минуту на догоспитальном этапе и направление их на ангиографическое исследование позволит увеличить процент коронарографий, после которых будут рекомендоваться и своевременно выполняться методы хирургической реваскуляризации миокарда.

ВЫВОДЫ

¡.Положительное нагрузочное тестирование при ЧСС менее 120 ударов в минуту позволяет определить группу пациентов с достоверно большим количеством пораженных сосудов, чем положительное нагрузочное тестирование при ЧСС свыше 120 ударов в минуту.

2. В подгруппе пациентов с ишемией миокарда во время нагрузочного тестирования, развившейся при ЧСС менее 120 ударов в минуту, достоверно чаще встречаются больные с тяжелым, прогностически неблагоприятным поражением

коронарного русла, чем в подгруппе с ишемией миокарда при ЧСС более 120 ударов в минуту.

3. Из четырех критериев стресс-теста, проанализированных в настоящем исследовании, лучшей достоверностью в выделении большего количества пациентов с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла обладает ЧСС 120 ударов в минуту.

■ 4. Оценка достигнутой ЧСС при нагрузочном тестировании может применяться в качестве подхода к дифференцированному направлению пациентов на коронарографгоо.

5. Оценка результатов положительного нагрузочного тестирования по достигнутой ЧСС является простым, рациональным, неинвазивным подходом отбора пациентов с ИБС группы высокого риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Уровень ЧСС, при котором развилась диагностически значимая ишемия миокарда во время нагрузочного тестирования необходимо использовать для дифференцированного направления пациентов с ИБС на коронарографию.

2. Пациенты' с ишемией миокарда, зарегистрированной во время нагрузочного тестирования при ЧСС менее 120 ударов в минуту должны быть направлены в специализированный стационар в ближайшие сроки для проведения коронарографии с целью решения вопроса о необходимости прямой реваскуляризации миокарда.

3. Если при положительной нагрузочной пробе зафиксирована ЧСС более 120 ударов в минуту, показания для проведения

коронарографии должны быть определены как плановые, а окончательное решение необходимо принимать на основании тяжести клинической картины заболевания.

4. При проведении прогностической оценки результатов стресс-теста следует отдавать предпочтение анализу ЧСС, на фоне которой развилась ишемия, нежели расчету объема выполненной работы, степени депрессии сегмента ST или использованию сочетанного критерия (комбинация ЧСС со степенью депрессии сегмента ST).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первый опыт вентрикулокоронарографии в условиях Новосибирского областного кардиологического диспансера, (соавторы: И.Н. Шиганцов, Н.И. Сусоев, И.Ю. Бравве) - //Диагностика, лечение и профилактика сердечнососудистых заболеваний. Новосибирск, 1996г., с.47-48.

2. Диагностика пациентов с высоким риском поражения ствола левой коронарной артерии при помощи неинвазивного нагрузочного тестирования. //Современные методы диагностики и лечения заболеваний в ЦКБ СО РАН. Новосибирск, 1998г., с.7-8.

3. Осложнения после рентгенхирургических вмешательств. - (соавторы: А, В. Даниленко, И. Н. Шиганцов, Н.И. Сусоев, М.Г. Покровский, A.C. Белавин, С.Ф. Ким, И.А. Балабанов, И.Ю. Бравве, С.Е. Науменко) - //Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998г., с. 100.

4. Сравнительная оценка определения показателей

вентрикулографии и тетраполярной реографии.

(соавторы: А, В. Даниленко, М.Г. Покровский, A.C. Белавин, С.Ф. Ким, И.А. Балабанов, И.Ю. Бравве, С.Е. Науменко) -//Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1998г., с.203. 5. Коллатеральный кровоток у пациентов с окклюзированными коронарными артериями без предшествующего инфаркта миокарда. - (соавторы: И.Н. Шиганцов, Н.И. Сусоев, И.Ю. Бравве) - //Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1998г., с.77.

центральной

гемодинамики

методами