Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Начальные проявления психических расстройств у летного состава. Клинические закономерности. Врачебно-летная экспертиза. Лечение. Профилактика

?Г6 од ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

- 1 ЯНВ 1996

На правах рукописи

СМИРНОВ Павел Викторович

НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЛЕТНОГО СОСТАВА. КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ. ВРАЧЕБНО-ЛЕТНАЯ ЭКСПЕРТИЗА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА

14.00.18 — ПСИХИАТРИЯ

АВТОР ЕФЕ PAT

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1995

Работа ¡выполнена в Военно-медицинской академии и войсковой части 01970.

Научный руководитель: доктор медицински наук профессор В. В. НЕЧИПОРЕНКО

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

В. И. БАРАБАШ доктор медицинских наук профессор В. А. ТОЧИЛОВ

Ведущая рецеюионная организация: Московский НИИ психиатрии МЗ и МП РФ.

Защита состоится 5 февраля 1996 года на заседании диссертационного совета Д 106.03.10 в Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан 20 декабря 1995 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор НЕЧИПОРЕНКО Валерий Владимирович

Актуальность проблемы обусловлена большой распространенностью .начальных проявлений'психических расстройств у летного состава их влиянием на безопасность полетов. От 30 до 60% ошибочных действий при пилотировании обусловлены психическими и психофизиологическими причинами, до.80$ серьезных летных происшествий являются следствием "человеческого фактора". Рост технической сложности авиационных систем вооружения и летательных аппаратов, постоянное усложнение решаемых ими задач, сокращение времени на их решение и ликв1гдацию нештатных ситуаций, предъвляет к психическому здоровью авиаторов повышенные требования (Гандер Д.В. и др., 1989; КЫрегэА./Ы, 1991; и мн. др.).

Нарушения в распределении внимания^ затруднения в выработке устойчивых навыков в пилотировании, нарушения поведения в наземных условиях, чаще всего развиваются у пилотов, психическое состояние которых, как правило, не поддается нозологической ква- ~ лификации-.

Вместе с тем, к настоящему времени, в связи с демографической ситуацией а'стране, а так:хе в результате снижения престианос-ти летной профессии значительно уменьшилось число желающих поступить в летное училище. Как следствие, в авиации увеличилось количество летчиков со средними психофизиологическими способностями и доклиническими отклоненияш в психическом состоянии. Известно, что при одинаковых условиях подготовки эти пилоты допускают з 2,5 раза больше ошибочных действий (Пономаренко В.А. 1992; С/п<р Т. & ., 1989).

Эта неблагоприятная тенденция находит свое отражение в возросшей дисквалификации летчиков по психическому состоянию или психофизиологическому несоответствию. 3 первые 2-3 года службы достаточный уровень психофизиологических резервов у молодых летчиков сохраняется после очередного отпуска не более 5-6 месяцев.

Отмеченные и другие факты свидетельствуют о том, что'качество прибывающего з авиацию летного состава неадекватны сложности новейшей авиационной техники.

В связи с этим необходимо совершенствовать не только систему отбора и профессиональной подготовки, но и диагностику, лечение и профилактику начальных проявлений психических расстройств. При этом нужно учитывать, что эффективность решения специфических задач пилотами сместилаь из области сенсомоторных.действий в-зону психической и интеллектуальной деятельности. В проблеме фактора личности ключевое место занимает обеспечение профессиональной надежности лётного состава, которая зависит от здоровья

индивидуальных особенностей, уровня профессиональной подготовки. Значение этих факторов умножается при переучивании на новую авиа;-ционную технику, при освоении новых видов боевой. подготовки. Исследования показывают, что летчики третьей группы психологического отбора при переучивании и освоении истребителей четвертого поколения в 2,5 раза менее надекны. ' •

По данным В.А. Бодрова и В.А., ПономаренкО (1989), у летчиков, систематически допускающих ошбочйые действия в полете, в ЪЪ% случаев отмечалась выраженная эмоционально-вегетативная неустойчивость (ЭБН). •, '

Целью работы являлось выявление клинических закономерностей развития начальных проявлений психических расстройств у лиц летного сотава и их влияние на профессиойальную надежность, повседневное поведение, обоснованность экспертных критериев.

Задачи исследования:

1. Изучить и описать клинические закономерности возникновения и развития начальных проявлений психически расстройств у летного состава.

2. Описать признаки и выработать диагностические критерии различных типов эмоционально-вегетативной неустойчивости.

3. Выработать прогностические критерии и принципы экспертной квалификации е отношении лиц летного состава с нарушениями профессиональной адаптации.

4-. Определить комплекс необходимых профилактических мероприятий и наиболее эффективных методов лечения различных видов эмоционально-вегетативный неустойчивости. ■

5. Разарботать батарею психологических методов, адаптированных к задачам обследования авиаторов, способных дать объективную количественную и качественную оценку летной мотивации, прогноз психического состояния в различных ситуациях профессиональной деятельности.

Научная новизна работы заключается в том, что:

1. Впервые выделены и описаны у летного состава феноменологические типы начальных проявлении расстройств психики: патохарак-терологическии и йевротическия.

2. Разработаны метода качественного и количественного анализа летного мотива у авиационных специалистов.

3. Для прогнозирования нарушений работоспособности разработана оригинальная методика изучения стереотипа и выраженности накопления признаков напряженности в письменной речи.

4. Комплексом методов статистической обработки установлено,

что одним из системообразующих факторов в выработке решений является летная мотивация.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования описана феноменология особой группы психических состояний, объединяющихся термином: "Эмоционально-вегетативная неустойчивость", приводящая в ряде случаев к профессиональной дисквалификации.

Выявленные.качественные и количественные характеристики характеристики по результатам обследования позволяют объективно обосновывать экспертные решения, определять тактику лечебного вмешательства.

Разработан метод оценки накопления признаков напряженности в письменной речи, свидетельствующий о затруднениях в принятии решений при'повышении нагрузок.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Полученные теоретические и практические рекомендации внедрены в научную и практическую деятельность госпиталей в/ч 01970 и отделения ВЗЛС 1Й- ОВГ, используются в учебном процессе кафедры психиатрии ВМед!. ,

Материалу диссертации обсуждены и доложены на заседании кафедры психиатрии ВМедА (1390), на научной конференции "Психиатрические и медико-психологические вопросы диагностики и оказания помощи при катастрофах и экологических кризисах" (ISS2), на науч ной конференций "Ззможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике" rBKf им. H.H. Бурденко (1992) и "Психосоматические заболевания"ВАГ ПВО РФ(1995).

По материалам диссертации опубликовано Ч печатные работы, получено 5 удостоверения на рационализаторские предложения.

Основные положения, представляемые к защите:

1. Начальные проявления психических нарушений у летного состава протекают в дьух формах эмоционально-вегетативной неустойчивости:' невротической и патохарактерологической.

2. ЭВН' представляет собой континуум симптомокомплексов невротического регистра, затрудняющих или нарушающих летную адаптаицю.

3. Индивидуальный подход в экспертной оценке состояний ЭВН включает не только квалификацию их выраженности, но и связь с летной практикой, летную мотивацию.

4. Лечение и профилактика ЭВН должны предусматривать сохранение и восстановление летной мотивации, которая обеспечит перестройку неадаптивных форм общения и поведения, мобилизацию ресурсов психики с целью восстановления и повышен/я летных качеств.

Структура и обьеы диссертации. Диссертация состоит из шести глав, введения, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы и 3-ех приложений, содержит 20 таблиц, общий объем 212 стр., из них 161 стр. машинописного текста. В списке литературы 1.81 источник, из них 120 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Материалы диссертации основаны на исследовании 29? авиационных специалистов ПВО и ВВС в возрасте от 18 до 49 лет (средний возраст 32,8 лет), находившихся на стационарном обследовании и освидетельствовании врачебно-летной комиссией (ВЛК) в в/ч 01970 в период С 1988 по 1995 г., у которых выявлялись признаки психических расстройств непсихотического характера, а также 35 здоровых лиц (контрольная группа) и 38 человек с установкой на завершение летной работы.

Всем больным проводилось обследование, необходимое в интё^ ресах ВЛК. Оценка психической деятельности проводилась на основе структурно-динамического анализа состояния больного. При этом психопатологические расстройства изучались с позиций структурно-динамического и.структурно-симптоматологического подхода (Смирров В.К., 1972), в основе которых лежит представление о многомерной структуре психических расстройств и их'сиыптомов. •

Психологическое обследование включало Миннесотский многопрофильный личностный опросник (М!Ш), фрустрационный тест Розен-цвейга, применявшиеся в соответствии с рекомендациями по гражданской авиации (Березин Ф.Б. и др.,1983) и методическими рекомендациями ШШ им. В.М. Бехтерева (1987), дополнений в которые не вносилось.

Методика "Ранговых репертуарных решеток" относится к.психо-семантическим и основывается на психологической теории конструктов Дж. Келли (цит. по Козловой И.Н., 1976). Она била модифицирована в интересах настоящего исследования и применялась со следующими целями: I) описание летного мотива (высота, расположения в иерархической мотивационной структуре, взаимоотношения с другими мотивами к деятельности); 2) выделение некоторых характеристик образа.еа'мовослригтеия. Для обработки материалов по этой методике была создана оригинальная программа на языке программирования СИ для 1БМ совместимых компьютеров.

и фантазиями. Поэтому внешние события влияют на такого-человека мало, гораздо важнее то, что он о них думает. Действия,поступки следуют за мыслями отнюдь не обязательно, или во всякой случае, не сразу. С одной стороны попытки действовать у интравертирован-ных приводят к столкновении с действительностью, которая не принималась во внимание оразу, при созревании идеи. С другой стороны подобная сосредоточенность не располагает к конкретной деятельности,, что несовместимо с летной пректикой.

Психогенные воздействия не всегда завершаются заострением акцентуированных черт. Вряде наблюдений они приводили к формированию отрывочных неврбтических симптомов - ЗВН невротического типа. ' - . *

Практика врачебно-летной экспертизы (ВЛЭ) показывает, что развернутые формы неврозов встречаются у пилотов достаточно редко, к тому же они не представляют сложности в диагностическом и экспертном отношениях. Чаще вгречаются своеобразные картины с отрывочными невротическими симптомами, развирающимися во время полетов или в связи с•ними, по? 'ому их признаки трудно различимы в обстановке стационарного обследования, изолирующей от профессиональных трудностей и лк -6Г личностной активности.

Семантика психотравмр у пилотов связана преимущественно с летной рабогой. Иногда можно установить отчетливую связь с перенесенными ранее, аварийными ситуациями, гибелью товарищей, но чаще с возрастом," развитием семьи и изменениями в социальном статусе, летная мотивация снижается и теряет свое уникальное, системообразующее положение в иерархической структуре целеустремлений.

Как и все симптомы ЭВН-Н, проявления астенического симпто-мокомгогекса тесно связаны с летной практикой. Общая работоспособность-, обычно, не страдает. Расстройства сна редки, встречались почти изолированно в ночь перед полетами. Такие летчики отмечали прежде всего ухудшение переносимости полетов, учащались иллюзии полетов, измьяялось отношение к ним. К обычным нарушениям восприятия в полетах: крена на борт, по тангаку - присоединяются страх, "паралич деятельности", мышечная скованность. Если раньше они возникали только в сложных метеоусловиях, то на фоне ЭВН-Н, сами иллюзии или их ожидание - и в простых. Страдает распределение внимания, нарушается считывание информации с приборов, что ведет к увеличению ошибок в пилотировании. Полеты

перестают приносить радость, удовлетворение, желание соперничать с равными,- пропадает активное стремление к полетам, летчики начинают выискивать поводы для уклонения сначала от сложного пилотирования, а затем .и от всех ситуаций, связанных с полетами.

.В изолированном виде•астенические проявления при ЭВН-Н наши не отмечались, эти -феномены всегда сочетались с какими-либо другими невротическими 'признаками.

Тревожные явления чаще всего встречаются у летчиков (4-7,8%) в формах психологического беспокой ства, напряжения, волнения. О своих страхах спокойно говорили лишь те, кто окончательно решил уйти с летной работы, причем в большинстве случаев таких откровенных высказываний речь шла о невротических состояниях. Феномены тревожного плана возникали в тех условиях, когда притязания не могли быть удовлетворены в силу недостаточных возможностей личности.' Развитие невротического конфликта шло по двум напрвлениям. Во-первых, с накоплением служебных и летных достижений, 'летная работа ставит все бояее сложные цели, во-вторых, теряется уникальное' полоненяё летной целенаправленное::« в-структуре мотивации человека. Из-противоречий между стремлениями летать-и желаниями участвовать в остальных сферах жизни вырастали тревога и беспокойства, постепенно оформлялись страх гибели или совершения аварии. '

В формировании конверсионных симптомов .(31,8^) принимали участие не только вез уровни .личности,' но и социальное окружение. От симптомов истерического' невроза пилотов с ЗВБ-Н отличали отсутствие ухода' в болезнь, не было асоциальности истериков.

Иногда-тревожные-проявления становились фиксированными, , а для релаксаций летушш .прибетали к-ряду физических действий: к дыханию кислородом-под повышенным давлением, некоторым упражнениям с позвоночником, выходом на определенную позу и т.п., -что в свою очёредь. приобретало оттенок ритуала (14,-5%).

Анализ психологического обследования лиц латного состава позволяет выделить особый комплекс показателей, различающий конкретные группы обследованных: здоровых, с негативной установкой на летную работу, типы ЭВН, больных неврозами.

Так усредненный профиль ММР1 группы ЭВН-Пх расположен выше, чем' у здоровых лиц летного состава, прэидз всего за счез

нарастания интравертированности, как личностной (шкала 8), так и социальной (шкала 0). Пики этого профиля в порядке убывания частоты и выраженности расположены на шкалах 7, 3, I. Если из этой группы выделить только тех, кто был признан негодными к летной работе, то профиль ММР1 существенно не изменится, несколько усиливаются пики, увеличивается степень социальной ин-траверсии при снижении способности к отрицанию тревоги и негативной информации. Усредненный профиль ММР1 обследованных с ЭВН-Н несколько выше ЭВН-Пх по шкалам I, 2, 7, 0,8, что говорит о еще большей личностной и социальной интраверсии, при выраженной соматизации тревожных проявлений.

Выявленные методом Розенцвейга особенности самореализации, паттерны вербального поведения статистически достоверно отличают группу обследованных с ЭВН-Н по показателю вбА от здоровых и больных неврозами, а отличие от группы ЭВН-Пх заключается в снижении доли реакций с фиксацией на самозащите и возрастанием веса реакций с фиксацией на препятствии. Еще большие различия в профилях Розенцвейга видны из анализа распределения направлений реакций при различных типах ЭВН. Невротическому типу более свойственен рость экстра- и импунитивных реакций, говорящий о тенденции снимать ответственность с себя за развитие ситуации.

В среднем ранг летного мотива, по данным методики ."Репертуарных решеток", у летчиков с ЭВН-Н занимал среднее положение, уступая группам здоровых и ЭВН-Пх, превышая показатели групп больных неврозами и лиц с негативной установкой на продолжение летной деятельности, что объясняется, с одной стороны, значительно большим количеством выделенных мотивационных конструктов у этой группы обследованных, с другой, - подчинением летного мотива у них гиперсоциальным и альтруистическим устремлениям. У лиц с ЭВН-Пх и с негативной установкой летный мотив часто был подчинен конкретным жизненным целям.

Более информативным в анализе "Репертуарных решеток" является описание образа самовосприятия, со статистически значимым занижением места ¡расположения образа "я" среди образов микросоциального окружения и увеличением семантического пространства между частями образа "я", растянутыми во времени. По последнему показателю группа ЭВН-Н превосходит даже больных неврозами, а группа ЭВН-Пх уступает только здоровым.

Накопление признаков психической напряженности в письменной речи по данным методики "Множество пословиц" выделяет .пилотов с ЭВН-Н статистически достоверным нарастанием напряженности к концу теста от всех остальных обследованных, за исключением, больных неврозами, у которых этот показатель еще более выражен.

Наиболее эффективным методом лечения всех видов ЭВН являлась психотерапия, чаще всего, применялся релаксационный тренниг с систематической десенсибилизацией. Хороиие результаты достигнуты у человек (32,9^ лечившихся), у 35,1$ при ЗВН-Пх, у 34,8/2 при ЭВН-Н; удовлетворительные у 96 человек (56,лечившихся), у 52,7$; при ЭВН-Пх, у 59,4$ при ЭВН-Н. Более зффелтивнаш в лечении ЭВН-Пх были методы"атаки рестриктивных убеждений" (52,2% хороших результатов) и биоэнергетические воздействия по Александеру и Фильденкрайсу (38,9%), при ЭВН-Н - работа по методике "Двух стульев" - 51,6% хороших результатов.

Психопрофилактика при ЭВН заключается в медицинском сопровождении психотравмирующей ситуации, в пластичности нормирования и планирования летной нагрузки, в увеличении объема работы на тренажерах, по формированию образа полета, по обучению методам психической саморегуляции, релаксиодеомоторной тренировке, в ^ организации профилактического отдыха через б месяцев после очередного,отпуска.

Обоснование экспертных решений базируется на требованиях приказа МО СССР №-220 от 1979 года, статьи Ъ.

При ЭВН-Пх оценивались глубина личностных изменений и соответствие содержания поведения структуре характера, особенностям темперамента. С этой целью дроводилег анализ данных наблюдения в части и при обследовании, их соответствие. Выраженность личностных изменений и их характер подтверждается данными личностных опросников, нарушения вербального поведения и структуры речи - методами Розенцвейга, "Множесгва пословиц". При явном наличии девиаций поведения, соответствии анамнестических, клинических, психологических данных основное внимание уделялось ценностной ориентации и ыотивационной иерархии конкретного летчика, !в том числе и по данным методики "Репертуарных решеток".

Решение о допуске к летной работе всех категорий летного состава с ЭВН-Пх принималось при нерезкой выраженности их проявлений, с учетом психологических показателей, хорошей социальной адаптации (эффективность поведение, взаимодействия с окружающими, профессиональный и служебный рост и т.п.), нсупро-

¡ценной самооценке и при наличии устойчивой летной целенаправленности.

Экспертные подходы в отношении ЭВН-Н несколько отличаются. После диагностики невротического конфликта, типа психологической защиты, большое внимание уделяется выраженности тревожных феноменов, причем не столько по клиническим проявлениям, сколько по вегетативным коррелятам и количественным показателям. психологического обследования: невротическая трада ММР1,-чрезмерное нарастание признаков напряженности в письменной речи и т.п.

Если терапевтические усилия достигают своей цели, пилот целенаправлен на летную работу, уместно предоставление освобождения от полетов на срок от 30 .до 45 суток. После чего, во время переосвидетельствования оцениваются способность к разрешению конфликта, переоценке своей роли в конфликте и отсутствие нарушений поведения (по материалам характеристик из части). Б соответствии с этим принимается положительное экспертное решение.

ВЫВОДЫ.

I. Подавляющее большинство психических расстройств, развивающихся у летных специалистов составляют начальные проявления психических расстройств (73,7%), возникающие под влиянием психогенных воздействий и неблагоприятных факторов летной деятельности.

Начальные проявления психогенных психических наруше -ний у летного состава протекают в "двух видах эмоционально-вегетативной неустойчивости: невротической (40,8$) и патохарактеро-логической (49,7%). Выделена также небольшая группа смешаных видов ЭВН (9,5%).

3. Модифицированный тест "Ранговых репертуарных решеток" рассчитывает ранг летного мотива в выделяемой иерархической структуре целеустремлений авиационного специалиста, снижающийся, в среднем, до 7,0 при ЭВН-Пх (3,43 у здоровых), и размер образа "я", расширяющийся до 5,1 при ЭВН-Н, 3,13 при ЭВН-Пх. Предложенный метод "Множества пословиц", выявляет накопление признаков напряженности в письменной речи к концу теста в 2,0 раза при ЭВН-Н (в 1,45 раза у здоровых) и в 0,8 раз при ЭВН-Пх. Полученные данные расширяют возможности диагностики и обоснования экспертных решений.

4. Наиболее эффективными в лечении ЭВН являются методы психотерапии: а) релаксационный тренниг с систематической десенсибилизацией - 89,4% положительных результатов (87,9$ при

ЭЗН-Пх и 94,2$ при ЭЗН-Н); б) метод "Атаки рестриктивных убеждений" - 70,7$ положительных результатов (78,3$ при ЭВН-Лх и 62,5$ при ЭВН-Н).

5. Врачебно-летная эеспертиза должна учитывать не только выраженность начальных проявлений психических расстройств, индивидуально-личностные характеристики, связь формирующихся симпто-мокомплексов с летной практикой, интенсивность звучания внутри-личностного конфликта, но и тенденции в изменении летной мотивации.

6. Эффективность профилактики ЭВН, наряду с другими факторами, зависит, в первую очередь, от медицинского сопровождения психотравмирущей ситуации, сохранения положительных установок на лётную работу,-овладения методами психической саморегуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Эмоционально-вегетативная неустойчивость у летного , состава // Актуальные проблемы психогигиены и психопрофилактики. - Л. : ВИедА, 1988. - С. 54-55.

2. Прогнозирование аварийного поведения у летчиков и психотерапевтическая коррекция // Психиатрические и ыедиропсихологи-ческие вопросы диагностики и оказания помощи при катастрофах- и экологических'кризисах. - СПб. : ВМэдА., 1992. - С. 59-60.

3. Субъективные перекивания риска развития аварий у летчиков и ВЛЭ // Психиатрические и медикибпсихологические вопросы диагностики и оказания помощи при катастрофах и экологических

кризисах. - СПб. : ВМедА, 1992. - С. 60-62.

4. Патопсихологический анализ негативной симптоматики в начальных стадиях психических оасстройств // Возможности и пёр-

спективы диагностики и лечения в клинической практике. - М. : Б. и., 1992. - С. 346-347.