Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:... на разных стадиях ... при острых хирургических заболеваниях органов брбшной полости

САРАТСБССШ ГОСУЛЛРСТБЕШСЗ! МЕ2ШКСКЯ1 У1БЗЕРСИТЕ7

На правах руксппсл

т8 о л

ib -7 -А

александров Дек'/с Аиаго-таевет

УДК 617.55-0:36.11:616-085:515.33.C33.Î

•ГЛГПШЙ Я Г2.13СОГЕЗЭТ !!А ?Х31Ш СГАЕЖ

;отскгг-жзА при ссгрьх зшрурггрзссз: гглгслншийшх ог-глгюз

14.ra.27 - хирургия

Автореферат диссертации на сожпсаяие ученой степень* кандидата иедищшских наук

Саратов - 19°-*

А*>у

Райота выполнена на Боешзсл-модкщнскоы факультете при Саратовской медицинском университете.

Научный руководитель: доктор ыедщаиских наук профессор Н.М. Кузнецов

ЭДщиалъше оппоненты: доктор ыедщдщсццх наук профессор Е.А. Вояновскга-"! доктор ыедищшсдк наук профессор С. С. Слесареяко

Ведурая организация: Россинсгаш медицинский университет

Задига диссертации состоятся " ^ " 1994 г., в

" • " часов "_" ыикут на заседании спедаглкзировачюго совета

Л 084.37.02 при Саратовском государственно« колищятгггаэи университете (г. Саратов, Театрала на? их. 5?.

С диссертацией можно ознзсоматься "р Саратов о; :ого

государственного ыедкцгаасого университета

разосяк: - 1В54

Автореферат р;

Ученый секретгр. спевдалкгкрозешкого советь доктор ь-едкцмкелш; кау; профессор Ю.;-,. Нен>...:.:с

ОШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. При острых хирургически заболеваниях органов брЮЕНОЙ полости одной из основных причин смерти больных служи? развитие ЭТ. Изучение и внедрение эффективных способов его диагностики и лечения имеет приоритетное значение, считается основой дальнейшего прогресса в неотложной хирургии. Вал-ным моментом ранения этой проблемы является признание универсальности ЭТ. (Ерахия Й.А. и ссавт., 1989; Савельев B.C., 1989; Кабанов А.Н. а со&вт., 1383).

При тяжелом течении острых хирургических заболеваний, осложненных разлитым перитонитом, установлена целесообразность интубации кипечника (НК) и выполнения программированных релаааро-томий для повторных санации брашной волости (Лопухин С. Ю., Филимонов М.Я., 1929; Шуркалин Б.К. и соагг., 1989; Григорьев В.Г. и соает., 1991; Cuesta М.A. et al., 1991). Вместе с те» хирургическая санация патологического очага, особенно'без методик энте-рогенной дэтокеккацим, способна усугублять тяжесть ЭТ (Салодков А.Ю., Никольский Е.И., 1992; Кузнецов В. А. и соазт., 1993; 'Савельев B.C. и соазт., 1993; Jones J.Q. et al., 19SO). На практике применение этих методов у тяжелю? больных сталкивается с вопросом о соотношении операционной травмы и колленсаторных возможностей. организма на ío;:e ЭТ. Отсутствие единого подхода к определению его тяхести и стадии затрудняет научные сопоставления эффективности различных методов лечения и определение клинически обоснования показаний к та применению. Перспективной считается разработка доступных критериев ЗГ, основанных на характеристике его патогенетических мехзяивыов (Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Венкман Б Э. и ссавт.,1921- Михайлович S.A. и соазт., 1993;

Еаицирев ЮМ. к соавт., 1993; Schoffel U. et al., 1939).

Внедрение в юияическу» практику экстракорпоральных методов детоксикации поставило проблемы определения показаний для кх дифференцированного применения и уменьшения побочного действия (Савельев B.C., 1989; Чаленко В.Б., Кутушев О.Х., 1990; Лужников Е.А. и соавт., 1993).

Дель и основные задачи исследования. Целью настоящего исследования является улучшение диагностики и лечения наиболее распространенных острых хирургических заболеваний органов брш-ной полости, сопроьоздаквдкся развитием ЭТ. Для достижения этой цели кы поставили перед собой следующие задачи:

1. Изучить влияние неотложных ; леративкых вмешательств на динамику ЭТ при острых хирургических заболеваниях органов брш-нок полости.

2. Определить возможности повышения эффективности хирургического лечения больных при состояниях, близких к пределу компенсаторных возможностей систем естественно}"; детоксикации организма.

S. Установить конкретные клинике-лабораторные характеристики такой степени интоксикация, при которой выполнение оперативных вмеиагельсгв мохет привести к развитию декомпеисированного ЭТ. Выяснить целесообразность одновреыенного определения содержания молекул средней массы (МСМ) в центральном венозном и периферическом шкрососудкстои русле для определения стадий и динамики ЭТ.

4. На разных стадиях ЗТ изучить эффективность гемосорСции (ГС) как наиболее доступного к универсального метода экстракорпоральной детоксикации, установить возможности уменьшения побочного действия этого метода.

Научная новизна

1. Посазако, что при рааднгом перитоните, острой килечной непроходимости (СКН) ¡1 остром панкреатите, несмотря на хирургическое устранение нричикы зойочезания, сачацио бршнсй полости, после оперативных выевательств возышно нарастание интоксикации.

2. Выделена стадия неустойчивой компенсация ЭГ, на фоне которой выполнение оперативных вмешательств угрожает развитием де-компенсированного ЭТ.

3. Показано, что ИК на стадии неустойчивей компенсации ЭТ позволяет уменьшить интоксикацию непосредственно после оперативна вмешательств по поводу разлитого перитонита, ОКН л острого панкреатита. В таких случаях ИК доллка быть обязательным компонентом операции.

4. Выявлено, что при гялелом течении острых хирургических заболевании органов брюшной полости ГС наиболее эффективна на стадии неустойчивом компенсации ЭТ.

5. Установлено, что для диагностики стадий ЭТ целесообразно определять' содержание ЮЛ в нефрйкционирсванной крови центрального Еекозяого и периферичеасого мякроссеудистсто русла.

Практическая значимость

1. Определены конкретные клинико-лабораторные. признаки стадии неустойчивой компенсации ЭТ.

2. Показана необходимость обязательного применения йК при выполнении оперативных вмешательств по поводу разлитого перитонита, острого панкреатита и ОКН на стадии неустойчивой компенсации ЭТ.

3. Для диагностики стадий ЗТ предложен индекс компенсации.

4. С целю уменьшения побочного действия ГС у тяжелых больных рекомендован способ ее выполнения при медленной перфузии з объеме половины ОДК без пршеигния насоса с одноипишнчм подкда-

- 6 -

чекием экстракорпорального контура.

Положения, выносимые на аааиту

1. При разлитом перитоните, ОКН и остром панкреатите после хирургического устранения причины заболевания, санации брх!хной погости происходит дальнейшее нарастание интоксикации, возможно развитие декомпенсированного ЭТ.

2. Оправдано выделение стадии неустойчивой компенсации ЭТ, предупреждающей хирурга о возможной развитии декомпенсированного ЭТ после оперативных вмешательств. Ба этой стадии выполнение операций по поводу разлитого перитонита, ОКН и острого панкреатита необходимо сочетать с обязательным применением МХ, показания. для повторных санаций брюшной полости (программированных ре-лапаротомий) должны быть ограничены.

3. Для диагностики стадии неустойчивой компенсации ЭТ П01ш-ш комплексной оцешш ^^¡ическнх и лабораторных показателей целесообразно определять индекс компенсации.

4. Выполнение ТС наиболее эффективно на стадии неустойчивой компенсации ЭТ.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и об-сукдены на научно-прагаическок конференции Ерачей Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко (1992 г.); на научно-практических . конференциях профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Саратовском государственном медицинском университете (1992, 1994 г.); на заседании научного хирургического обдесгза ни. С.И.Спасокукоцкого совместно с анестезиодогами-реанимагалогаш, г. Саратов (1994 г.); на медкафедралькш совещании ка$едр: военно-полевой хирургии и хирургии Военно-медицинского факультета при Саратовском государственном шдищшскоы университете, хирургии факультета усовершенствования врачей Саратовского государственного медицинского

университета.

Публикации. По теме диссертант опубликовало 1С печятны;: работ (из них 4 - з централь по:"! аечатя).

Реализация результатов исследовать. Составлены метсдичос -■тле рекс-левдгшии для хирургов и слушателей Военнс-медлцннсксго факультета при Саратовском государственном медицинском университете. В работу лисупгичес.'-лм отделении 2 городской клиническсл больницы г. Саратова к 250 военного клинического госпиталя внел-оены практические рекомендации и 7 рационализаторских предлога? .Г.'.'Л.

Н5гсм и структура работа. Диссертация состоит из ззедений, 5 глаз, зскгочеиия, сыводов. практических рекомендаций, спнас.'-ллтерзтуры. Текст диссертация иглсж-н на 133 страницах маяннсгш-си, иллострирозан 39 "•аблицами и 4 рисунками. Библиография со-дерлит £06 публикаций ( нз лих 120 отечественных и 88 иностранных авторов).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАЕПКЕНИЙ И МЕТОДОВ ЙССПЕЩСВАИИЯ '

Основу работы составил:* материала,- полученные автором при обследовании и лечении 194 больных наиболее распространенными острыми хкрургическзшн заболеваниями органов бркшшй полости с тжкелши клиническими проявлениям^ ЭГ (табл. 1). Возраст больных от 16 до 87 лет, средний возраст - 46,3 года.

3 представленной таблице группу "разлитой перитонит" составили больше с нарушением целости келудка и кигаечнкка. Ослояяе-;п:я разлитая перитонитом острой килечной непроходимости (2 больных), острого панкреатита (10 больных) нестрого холецистита ('1 больных; отнесены к соответствующим нсзологичестл «формам. 3 работе использовали клиническую классификацию перитонита до

о

. Таблица 1

Общие сведения о клинических наблюдениях (в скобках приведен процс-нг легальных исходов)

Кол-во Общее Кол-во Коа-ьо Кол-во

Вид патологии больных кол-во операций сеан- умерших

■ операции с КК сов ГС больных

Разлитой перитонит 79 143 15 95 35 (45,5?.)

ОКН 33 47 16 26 8 (24,2%)

Острый панкреатит 26 37 8 83 12 (33,3*)

Острый холецистит 46 55 3 21 4 (8,71)

Всего 194 282 42 226 60 (Э0.9Х)

Б.Д.Савчуку (1979). 6 бальных оперированы в терминальной фазе разлитого перитонита, остальные - в токсической. В число исследуемых не входили пац&еятн, которым хирургические вмешательства выполнены в реактивной фазе перитонита .

- У 16 больных ваявдека странгуляциокная непроходимость, у 7-спаечная и у 10 - непроходимость была обусловлена опухолями толстой юшки. 16 больных оперированы по поводу панкреояекроза. У 17 - тяжелым ЗТ сопровождалась отечная форма панкреатита, двое из них оперированы, остальным выполняли лапароскопии и дренирование брюшной полости. 24 больных оперированы во поведу гангренозного холецистита, 16 - флегыонозного с холедохолитиазш, механической желтухой, колангитои» 6 - по поводу флегмокоэного холецистита, сопровождавшегося тяжелой интоксикацией .

Развитие ЗТ к высокая летальность в'группах представленных бальных обусловлены тяжестью патологии и поздней госпитализацией (76% Сюжътл поступили позже 24 ч с момента заболевания).

В диагностической программе использоваа; аппаратные методы обаеюшнического и бкочгагачеекого исследования крови в динамике.

рентгенологические, ультразвуковые методы, лапароскопию. Проводили комплексное лечение, зкиячатацее предоперационную подготовку, хирургическое устранение причины заболевания, ИК по показаниям, санацию и дренирование брюшной полости. Предоперационная подготовка больных с тяжелыми нарушениями гсмеостаза проводилась при участии анестезиолога-реаниматолога и занимала 1.5-2 ч. Она была направлена на улучшение центрацдсй гемодинамики и м-ре-циркуляции, восполнение ОЦК, устранение гипоксии, гилопротеин-емии, нормализацию водно-солеЕого равновесия, кислотно-основного состояния, функции печени и почек.

ведение послеоперационного периода пассматоивади как продолжение единой программы лечебных мероприятий, начатой з ходе предоперационной подготовки и операции. Антибактериальную терапию проводили яа основании результатов определения чувствительности микрофлоры к антибиотика1«). Широко использовали амглюглико-эицы, антибиотики цефачоспорикового ряда , лолусинтетические пе-• нициллины, а тагаэ метренидазол. Все больные получали инфузион- . иуп'терапию и сбалансированное парентеральное питание с учетом стадии ЭТ, степени волемических расстройств, нарушений белкового и других видов обмена. Иммунотерапии проводили направленно, з соответствии с рекомендациями грача-иммунолога. При выполнении форсированного диуреза осузаествляли постоянный контроль центрального венозного давления и урогня электролитов б плазме. О целью профилакгяки ДВС-синдрома назначали гепарин при регулярном контроле показателей коагулограммн.

В качестве компонента послеоперационного лечения применяли ГС ¡сак наиболее доступный я универсальный четсд экстракорпоральной детоксикащвг

При реаении задач исследования состояние больных оценивали по температуре тела, частоте сердечных сокращений (ЧСС), частоте

- - 8 -

дыхания (ЧЛ). лейкоцитарному индексу интоксикации .(ЛИИ), лро-тромбияовому индексу, количеству моноцитов, Т- и В- лимфоцитов, содержанию в крови МСМ, циркулирую^ иммунных комплексов (ЦИК), общего белка, билирубина, амилазы, трансаминаз, щелочной фосфа-тазы, мочевины, по степени протекнурки. Традиционное определение МСМ в плазме венозной крови (МШ-лл) не учитывает их сорбцию форменными элементами и возможное перераспределение между центральным и периферическим сосудистым руслом в условиях патологии. Для получения более полного представления о стадии ЭТ одновременно определяли содержание МСМ в нефрачционировашюй крови из центрального венозного (МШ-в) к периферического микрососудистого русла (ЫСМ-и). Для определения МСМ в нефракционкрованной крови использовали модификацию метода Н.й. Габрнэляв, внедренную при участии сотрудников биохимического отдела ЦИКЛ СГМУ (зав. отделом - Пронина О-В.).

Яа первом этапе.работы пользовались делением ЭТ на дье стадии - компенсации и декомпенсации. В пределах стадии компенсации по признаку соотношения iCM-м и MGf.i-в выделили дье группы состояний больных. В первой - разница этих значений отсутствовала или не превышала 5%, во второй - составляла более значимую величину.

Бо результатам исследования проведен статистический анализ с определением критерия Стыодента. Различия считали значимыми при р < 0,05.

НЕ0ШНШЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ЭНДОТОКСИКОЗА Оперативные вмешательства выполняли в условиях комбинированной общей анестезии. При разлитом перитоните и ОКН производили срединную лапаротомию. После основного этапа операции, направленного на устранение причины заболевания, тщательно удаляли

патологическое содержимое , промывали брюшку» полость большим количеством (3-10 литров) антисептических растворов с добавлением антибиотиков. Дренирование брязной полости осуществляли через дополнительные контрапертуры двухпросветными перфорированными трубками с внутренним диаметром не менее 1 см. При разлитом перитоните их устаназлизали в малый таз, под печень, диафрагму, по легсму бокошму каналу. В послеоперационном периоде выполняли Фракционный лав яд Орк~шй полости полиэлектролитными растворами с добавлением антибиотиков широкого спектра действия.

При остром панкреатите предпочтение отдавали сохраняющим поджелудочную делезу операциям с ревизией и дренированием желче-зыводящих путей, сальниковой сумки, дренированием брюпшой полости и забркшшной клетчатки, удалением некротинированкых тканей и секвестров. Лрч остром холецистите , холедохолитиазе выполняли лапаротом,!Ю по Кох еру, холецлстзктсмип, интраоперационную холан-гиографию, саяаци» и дренирование желчных путей по различным методикам.

ИК выполняли двухпросгетякм' зондом при распространенных формах перитонита, отсутствии перистальтики, непроходимости кишечника с выраженным его переполнением, •' спаечном процессе, затяжном парезе, повторных санациях йрюаной полости, множественных повреждениях кишэчшяса, ннотестаеняыу абсцессах бргсшной полости, несостоятельности швов анастомозов, обпирных забршинных гематомах. Методом выбора была нззо-гзстро-интестинальнгя интубация. Начиная с первых суток выполняли кишечный лават,. Зенд оставляли э просвете кзеики от 3 до 7 суток.

Анализ динамики ЭТ при выполнении неотложных оперативных вмешательств проводили раздельно для первичных вмешательств и релапаротомий; выполненных с применением Ж и без нее. У £0 Сольных изучение показателей интоксикации начато о периода ос-

- 10 -

лозшешги, возникших после плановых операций.

Установлено, что вторая групла стадии компенсации по сравнению с первой достоверно отличалась белее тяжелыми проявлениями ЭТ, которым соответствовало статистически значимое превышение юл-и над мем-в.

Еервичные вмешательства (табл. 2), выполненные по поводу разлитого перитонита, острого панкреатита, а также при ОКК без ПК, не приводили к снижению интоксикации. В 76,1% она достоверно нарастала. Во второй группе после 7 вмешательств (2 по поводу разлитого перитонита, 3 - ОКН, 2 - данкреонекроза) нарастание интоксикации привело к развитию декомленсировачного ЭТ.

Таблица 2

Распределение первичных оперативных вмешательств, выполненных на разных стадиях зндотоксикоза, по их влиянию на показатели интоксикации (в скобках - в т.ч. вмешательства с ИК)

Динамика показателей интоксикации

Стадия Стадия Стадия

Причины компенсации компенсации деком-

операций 1 группа 2 группа пенс. Всего

ухуд- без улуч- ухуд- без улуч- ухуд-

шение пере- шение шение пере- сение шение

ыен мен

Разлитой 32(1) 6 - 16(1) 3(2) - 2 59(4)

перитонит

ОКН 9(3) 7 - 12 - 5(5) - 33(8)

Острый 12(1) 4(1) - 3 2(1) - - .21(3)

панкреатит

Острый - 16 8 - 4 18 - •; 46

холецистит

Итого 53(5) 33(1) 8 31(1) 9(3) 23(5) 2 159(15)

- 11 -

Снижение исследуемых показателей отмечено только при выполнении холецустзктомнй, а также вмешательств по поводу ОКН с применением ИК.

74 больным выполнено 103 релаааротокш. Их распределение представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение релапаротомий. выполненных на разных стадиях эндотоксикоза, по их влиянию на показатели интоксикации (в скобках - в т.ч. вмешательства с ИК)

Причины релапаротомий Динамика показателей штоксюсации Всего

Стадия компенсации 1 группа Стадия компенсации 2 группа Стадия дегам-пенс.

ухудшение без перемен улуч-вение ухудшение без перемен улучшение ухудшение

Разлитой 15(4) 3 - 29(1) 2 (2) 11(11) 4(1) I 64(19) |

перитонит

ОКН 3 - 2(2) 5(2) - 5(5) - 15(9) 1

Кровотече- 4 2 - 4 1 - V '

ния 1

Абсцессы - б - 1 б - 13 1

Итого 22(4) 5 8(2) 38(3) 4(2) 22(16) 4(1) 103(28) (

Снижение интоксикации отмечено толысо после рэлапсротоиий ь сочетании с ПК, а также после вскрытия абсцессов бркшсй лолос-и. Повторные операции без ИК при перитоните и СКИ привели к остоверному увеличение показателей 31 в 94,IX наблюдений. Во торой группе нарастание интоксикации после б' релапаротомий по оводу перитонита привело к развития у больных дегяжаенскрсван-

ного ЭТ.

8 из 11 релапаротоыий при внутренних кровотечениях.на фоне ЭТ ухудшили его показатели. 4 из 5 больных второй группы погибли е разные сро:ш после операций.

Из общего количества релапарогоыий 42 операция у 22 больных шела целью повторную сачалдю орвшной полости (программированные релапаротоши). Повторные санации выполняли при разлито« гнойном леритсннте, гСильных реудалимых налетах фибрчна, формировании множественных ае^петельных аосцессов, при; панкреонекрозе с за-брюэияной <|легмоной и разлитым перитонитом. Умерли 18 больных второй группы, в первой - летальных исходов ре было. Уменьшение интоксикации отмечено только после 9 операций с применение»,: Ж.

В общей олссгаости по поводу разлитого перитонита, острого панкреатита и ОКН при состояниях, соотэетствухвдя -второй группе стадии компенсации, выполнено 63 оперативных вмешательства без Ж. После 13 из них (20,6%) развился декомпенсирсванный ЭТ. В первой группе развитие декошенсированнсго ЭТ после операций не отмечено.

Таким образом.. - -.устранение причины заболевания и санация 'брюшной полости прл гязлитом перитоните, ОКН я остром панкреатите не приводят л снижению интоксикации, в 862 наблюдений она достоверно пйрастаэт. При этой патологии выполнение оперативных вмешательств зэ второй из выделенных групп угрожает.развитием декомпенсированного ЭТ. Превышение МСМ-м над ЮЛ-а совпадает с достоверным нарастанием 5Т и приближением предела компенсаторных всзмачшостей систем естественной детскснкации организма. В соответствии с выделенными труппа.® считаем целесообразным разделять ксмпевсировакянй ЭТ на две стадии - устойчивой и неустойчивой КЕ-шгяслщвз.

При разлитом перитоните, ОКН и остром панкреатите на стадии

неустойчивой компенсации ЭТ выполнение основных этапов операций необходимо сочетать с Ж и ранним применением методов детогссика-даи. На этой стадии показания для повторных санаций брюзгой полости (программированных релапаротомий) долхны быть ограничены.

ГРАПЩИОННЫЙ И ДИСКРЕТНЫЙ СПОСОБЫ ГЕМОСОРБЦИИ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ЭНДОТОКСЙКОЗА

Опыт первого этапа работы и сообщения в научных публикациях показали, что в комплексе послеоперационного лечения эффективность выполнения ГС традиционным способом колеблется от ярко выраженной до минимальной. Это связано с побочннм действием метода и отсутствием конкретных показаний для его применения с учетом компенсаторных возможностей организма.

На втором этапе работы ГС выполняли без применения насоса при одноигольно.ч подключении экстракорпорального контура. В течение 10Q-100 микут осуществляли перфузию в объеме половины СЦК упрощенным маятниковым способом , который м.ч условно называем дискретным. Основные его преимущества заключаются в отсутствии резкга переладов давления, создаваемых насосом, умечыэлзии сопротивления току крови, возможности дробного введения гепарина с распределением полной дозы по времени» в простоте технического исполнения.

Проведен ретроспективный анализ 226 сеансов ГС, выполненных без технически осложнений традиционным проточным (105 сеансов у 35 больных) и дискретным (121 сеанс у 51 больного) способами на разных стадиях ЭТ.

Изменения исследуемых показателей пэсле ГС оказались принципиально однотипными и близкими по абсолютным значениям при разных формах патологии. Уменьшение объема перфузии до половины ОЦК при дискретном способе ГС не приводило к статистически зна-

' - 14 -

чимому снижен;® ее эффективности. Потери белка и форменных элементов крови при этом снижались в 1,5-2 раза, • что позволяет считать предлагаемый способ щадящим по сравнению с традиционным.

Установлено, что применение ГС наиболее результативно ш стадки неустойчивой компенсации ЭТ.

ЛИАГНОСГПЖА СТАДИЙ ЭНДСЛОКСЖВЛ ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЬШНОЙ ЯОЯОСТИ Яри переходе от устойчивой к неустойчивой компенсации 31 содерлсз-ше МСМ в периферическом макросесудисагам русле увеличивается в большей степени, чем з центральном венозном, косв&нес свидетельствуя о нарушениях микссгеыодинашки и метаболизма. Этот признак явлзется универсальным для всех рассматриваемых нозологических форм. С развитием декомпенсации значения МШ-в м МСМ-ы вновь сближаются, но на более высоком уровне, превышающем норму в 2-2,5 раза (рис. 1).

Дня определения выделенных стадий ЭТ ш предложили эмпирически подобранный индекс компенсации: . ' МСМ-м/Ш.4-в + (МСЬЬм Ю,Ьв)/0,8

где: 0,8 - округленное значение содержания ШЛ в нефракциокиро-"ванной крови эдорсв~х доноров, выраженное в условных единицах.

ли устойчивой компенсации ЭТ •соответствует значение индекса в пределах 3-4 ед., .неустойчивой - в пределах 4-5 ед., декомпенсации - более 5 ед.

С цель» установления диагностической значимости исследуемых показателей проведен шрреляцнонкый анализ с определением коэффициентов сопряженности и их достоверности по критерию хе-кбзд-рат. Изменения температуры тела, количества мояоцнтое, Т- и В-лиу^ощсгов, п^отромбинового индекса, ГОЖ, билирубина, сммлазы, АЛ7, ¡К\ белка ночи достаточно информативно отрачсают динамику

- 15 г •

= усл. ед. к, Э

-1,8 -1.7 1,6 [-1,5 1,4

К»з 1,2 ИЛ 1,0 0,9 -0.8

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 ■0.1

[Ьт-

п

7 /

¡1

т

1 С 3 I

1 2 3 II

12 3 iii

12 3 iv

Рис. 1. Содержанке МСМ в плазме, нефрзкционировзлной кров;, ¡егерального венозного и периферического микрососудистого русл:, га разных стадиях ЭТ.

- здоровые доноры; II - стадия устойчивой компенсации; II - стадия неустойчивой компенсации; IV - стадия деком-енсаши.

- в плазме венозной крови О.Ш-ял); 2 - МСМ в гптрзлькой венозной крови (ИС'К'-в): 3 - ЮМ в крови пе-нйерич^скггс млкросссуяяетогс русла (М?М-м).

патологического процесса у одного бального, но обладая большой гаркаРельЕостьв абсолютных значений у отдельных пациентов прн разных формах патологии пе позволяют судить о стадии ЭТ. Для этой цели наиболее унивсрсалъяыьга и приемлемы?.-::! на практике оказались такие показатели как ЧСС , ЧД, ЛИЙ, содержание в крови ШМ, ЦК, кючезины, общего белка и предлагаемый индекс компекса-вди (тзбл. 4).

Таблица 4

Границы стадий гндотоксикоза

Показатели Стадии ЭТ Козфф. сопряженности

устойчизсй компенсации неустойчивой компенсации декомпенсации

ЧСС в 1 мин до 100 100 - 120 Солее 120 0,51 **

43 в 1 мин до 22-24 • 22-23 более 28 0,65 л*

белок сбгд. г/л более 70 60-70 менее 60 0,32 *

ночевина тюль/л до В 8 - 16 более 16 0,45 я.«

маьпл усл. ед. ДО 0,40 0,40 - 0,55 более 0,55 0,62 «А

ЛК5! . ед. ДО 4,5 4,5 - 7,5 более 7,5 0,57 **

Индекс кошено.ед. 3-4 4-5 более 5 а,73

'Примечание: * - р < 0,05 ; ** - р < 0,01.

Коэффициент сопряженности для индекса компенсации больше, чем для традиционного показателя К'СМ-пл.

БКЮДЫ

1. На исход лечения острых хирургических заболеваний аргалов бртехной полости влияет не только адекватность оперативного ^егатедьсгва, по и развитие ЭТ. При разлитое перитоните, остром глшфеатате к ОКН устране&к- цряваш заболевания, саназя Срса-

- 17 -

нэк погоста усугубляют исходны;"' ЗТ в 85 2 наблюдений.

2. Успешность лечения зависит от стадии ЗТ, которая обусловлена компенсаторна-ш возможностями систем естественной детоксн-кацик организма. Необходимо выделять стадию неустойчивой компенсации, при которой операционная травма угрожает развитием дегоы-пенсированнзго ЗТ.

3. На стадии неустойчивой компенсации ЗТ основные этапы операций при разлитом перитоните, С:<Н и остром панкреатите необходимо сочетать с КК, показания для повторных санации брзиной полости (программированное реладаротомий) должны быть ограничены.

4. Индекс компенсации, учитывавший содержание КО.', в нефрак-ционированнзй крови центрального венозного и периферического микрососудистого русла, позволяет определять стадии ЭТ и является более информативным, чей количество Ю.! в плазме векезной крови. Стадии устойчивой компенсации соответствует значение индекса в пределач 3-4 ед., неустойчивой компенсации - 4-5 ед., декомпенсации - более 5 ед.

5. В комплексе послеоперационного лечения необходимо раннее применение ГС. Она наиболее эффективна на стадии неус~ончи.сой компенсации ЭТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стадия неустойчивой компенсации ЭТ является абсолютным показанием для ИК при выполнении оперативных вмешательств по поводу разлитого перитонита, ОКН и острого панкреатита.

2. На стадии неустойчивой компенсации ЭТ показания к повторным санациям брюлной полости должны быть ограничены.

3. С целью уменьшения побочного действия ГС у тяжелых больных необходимо выполнять ее без применения насоса при медленной

- 18 -

перфузии в ибгеие половины ОЦК.

4. Для диагностики стадии неустойчивой компенсации ЭТ наиболее универсальными критериями следует считать увеличение ЧСС более ICO в 1 минуту, ЯД - более 22 в 1 минуту, индекса компенсации - более 4 ед., Ш.Ьпл - бадее 0,40 усд.ед., ЛИИ - более 4,5 эд , снижение общего белка крози ниже 70 г/л , увеличение содержания мочевины за границу физиологической кормы.

5. Яндекс компенсации определяется по формуле:

МСМ-мЛСМ-в + (МСМ-М +■ Ю<5-в)/0,8 где: МСМ-м и МСМ-в - содержание МСМ в нефракционирозаякой крови периферического микросссудийтого и центрального венознсго русла соответственно, 0,3 - округленное значение содержания МСМ в не-«рравдвонированной крови здоровых доноров, Еырьженное в условных единицах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TBE ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение острого панкреснекроза /'"Заболевания аоджедудочши железы".- Материалы конф.- Новосибирск, 1992.-С. 84-85 (соавт. Хвдюз С.А., Валюхова Г.С., Нагребальнаа В.А.).

2. Мониторинг тяхестк эндогенной интоксикации vi ее ■ ¡коррекция при лечении острых хирургических заболевании органов бршной полости//"Возмсиности и перспеКгиЕы диагностики я лечения в клинической практике".- Тез. докл. науч.- ирагсг. конф.- М., 1992.-С. 11S-120 (соавг. Кузнецов Н.М., Валюхова Т.С.).

3. Определение содержания молекул средней массы в венозной к капиллярной крови при острых хирургических заболеваниях органов бровной пслос?и//Таы же.- С. 129-130 (соавт. Прошна О.В.).

• 4. Дискретаый метод 1'смосорбции у больных острыми хирургическими ргиЗагевляияык" органов о рюшной полости//"Актуаз1ныэ во-"прссы диагносглс-í, ле--л;ия и реабилитации больных з услоеиях мно-

•. гопрофилыюго госпиталя",- Тез. докл. науч.- прает. конф.- М., "1993,- Т.1.- С. 15 (соавг. Громов М.С., Никитин Б.В.).

5. Дипачикз эпдотоксикоза при лечения острой кизечнсй непроходимости //"Непроходимость гаязечянка".- Материалы конф,- Новосибирск, 1993. - С. 132.(соавт. Староконь U.M., Громов U.C.).

6. Фармакологическая коррекция нарушений энергетического обмена при острой кизечной непроходимости, осложненной разлитым перитонитом//Тач же.- С. 131 (соавг. Староконь n.M., Громов U.C.).

7. Динамика уровня молекул средней ыассы в крови при вьлол-нении геюсорбцки//"Еопросы клинической и профилактической меди-дины".- Тез. докл. науч.- практ. конф.- Саратов, 1993,- С. 78-79 (соавт. Староконь Ü.M. ).

8. Мнтубацня тонкой кипки при рачениях ливота //Там г.е. -С. 75-77 (соавт. Староконь Ü.M.).

9. Использование показателей иммунного статуса для определения показаний к гемосорбши и оценки ее эффективности //Там яе.- С. 77-78 (соззг. Кузнецов Н.М., Диветаева Т.П.)-.

10. Методика гепаривизации при выполнении геыоссрбцки больным хирургическим? заболеваниями органов брюшной полости//Там же.- Саратов, 1993,- С. 85 (соавг. Сырцова Т.В., Диветаева Т.П.).

11. Диагностика и коррекция эндотоксжоза при острых хирургических заболеваниях органов ортаной полости // Методические рекомендации.- Саратов, 1994.- 12 с.

12. Особенности хирургических вмепатедьств и гемосорбцик при тяжелых формах острых хирургических заболеваний органов брхшзной полости//ВмедФ при СГМУ - Саратов, 1994.- 19 е.- Jen. в ВИНИТИ, N 466 - В 94 (соавт. Кузнецов Н.М., Пронина O.S.).

РАГОЮНАЖЗАТОРСКЙЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО TttE ДИССЕРТАЦИИ

Î. Усоверпенствовзяная методика гепаринизации при проведе-

нии гэмосорбхии: Уд. на рац. предд. N 423 от 21.10.91 г.- ШедЗ при СП,¡У, 1991.

2. Усовершенствованная методика гемсссрбцни: Уд. на рац. лредл. N 424 от 21.10.91 г. - ШедФ лри СШ, 1991.

3. Способ определения уровня молекул средней массы в крови без ее разделения на мазму и форменные элементы: Уд. на рац. лредл. N 443 от 7.05.92 г.- БЫедФ при СГМУ, 1992.

4. Способ выполнения гемоссрбции без применения роликового насос«: Уд. на рац. предл. N 444 от 7.05.92 г.- ЕМедФ при СГМУ, 1*392.

5. Устройство для выполнения гемосорбцки б стандартных флаконах без гримекения специальной целевой насадки: Уд. на рац. предл. N 445 от 7.05.92 Г.- ВМедф при СГМУ, 1932.

6. Устройство для ускорения эксфузш крови при выполнении ге&осорбцни методом самотека: Уд. на рац. предл. N 446 от 7.05.92 т.- Шедф при СГМУ, 1932.

7. Способ оценки тяжести эндогенной ивтоксикациг при острых хирургичоскн:'. заболеваниях органов брюшной полости: Уд. на рац. предл. Н 447 от 7.05.92 г.- Шедф при СГМУ, 1992.