Мутации генов c-Kit и PDGFRA и клинико-морфологические особенности стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта

Цыганова, Ирина Викторовна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Мутации генов c-Kit и PDGFRA и клинико-морфологические особенности стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Цыганова, Ирина Викторовна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата биологических наук

ВАК РФ: 14.01.12

Автореферат диссертации по медицине на тему Мутации генов c-Kit и PDGFRA и клинико-морфологические особенности стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта

Цыганова Ирина Викторовна

Мутации генов с-КИ и РПОРКА и клинико-морфологические особенности стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта

(Онкология - 14.01.12)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

2 1 ОКТ 2010

Москва, 2010

004610795

Работа выполнена в лаборатории онкогеномики НИИ канцерогенеза Учреждения Российской академии медицинских наук Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина РАМН.

Научные руководители: доктор биологических наук, профессор

Наталья Николаевна Мазуреико

кандидат медицинских наук, Ольга Александровна Анурова

Официальные оппоненты: доктор биологических наук,

член-корреспондент РАМН, профессор Фёдор Львович Киселев

доктор медицинских наук Оксана Владимировна Паклина

Ведущая организация: Медико-генетический научный центр РАМН.

Защита состоится -лОС^С^^У в ^часов на заседании

Диссертационного совета Д.001.017.01 при РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Ю.В. Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Опухоли характеризуются большим спектром генетических нарушений. Среди генетических событий, приводящих к злокачественным новообразованиям, наиболее частыми и удобными для диагностики являются соматические мутации. Примером того, что мутационный анализ важен для диагностики, прогноза и терапии опухолей являются стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта или GIST (gastrointestinal stromal tumors). Почти одновременное открытие мутаций в онкогенах, кодирующих тирозинкиназные рецепторы KIT и PDGFRa, и создание ингибиторов тирозинкиназ привели к значительным успехам в понимании биологии этих опухолей и разработке терапии на основе новых молекулярно-направленных препаратов.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли - наиболее распространенная группа мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта (15-20 случаев на миллион жителей). Они выделены в отдельную нозологию в 2000г. на основании молекулярно-генетической особенности - активации экспрессии гена c-Kit за счет мутации. Иммуногистохимически стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) отличаются от других сарком ЖКТ высокой экспрессией маркера CD117, который представляет собой рецептор фактора роста стволовых клеток - тирозинкиназу KIT. GIST возникают в разных отделах желудочно-кишечного тракта из предшественников интерстициальных клеток Кахаля, регулирующих перистальтику.

Стромальные опухоли ЖКТ чрезвычайно гетерогенны по клинико-морфологическим характеристикам: локализации, размеру, гистологическому типу клеток, пролиферативной активности и уровню злокачественности. Они также различаются по типу и локализации мутации: до 80% стромальных опухолей ЖКТ имеют активирующую мутацию в одном из экзонов гена c-Kit (экзоны 9, 11, 13 и 17), 5-7% - в близкородственном гене PDGFRA (экзоны 12, 14 и 18), кодирующем a-рецептор тромбоцитарного фактора роста и 10-15% GIST содержат c-Kit и PDGFRA дикого типа. Большой интерес вызывает сравнение типа и положения мутации с локализацией, морфологическим типом клеток и степенью злокачественности GIST. Важно отметить, что определение мутации может иметь диагностическое значение, так как некоторые опухоли экспрессируют CD 117, но не являются GIST, тогда как есть стромальные опухоли ЖКТ, экспрессирующие CD117, но не содержащие мутации c-Kit.

Основным видом лечения GIST является хирургическое удаление опухоли, однако у

половины больных в течение 5 лет появляются рецидивы или метастазы. Интерес к

стромальным опухолям ЖКТ возрос после того, как появились успехи в лечении их

ингибиторами тирозинкиназ. Ответ GIST на молекулярно-направленную (таргетную) терапию

зависит от типа мутации. Иматиниб мезилат (гливек, Novartis) - препарат первой линии лечения

неоперабельных и метастатических GIST, с 2009г. рекомендован для адьювантной терапии. Наиболее чувствительны к нему опухоли с мутациями в 11 экзоне гена c-Kit, для лечения стромальных опухолей тонкой кишки с мутацией 9 экзона требуется двойная доза иматиниба, а GIST с мутацией рецептора PDGFRa (D842V) - нечувствительны к иматинибу. В случаях, когда иматиниб не эффективен, целесообразно назначение сунитиниб маната (сутент, Sugen) для больных с мутацией в 9 или 13 экзоне c-Kit либо c-Kit дикого типа, или нилотиниба (тасигна, Novartis) для GIST с мутацией в 13 или 17 экзоне c-Kit.

Таким образом, определение мутации в генах c-Kit и PDGFRA необходимо для определения индивидуальной чувствительности пациента к терапии таргетными препаратами. Особый интерес представляет сопоставление данных молекулярно-генетического анализа с клинико-морфологическими характеристиками GIST для определения прогностической значимости мутаций рецепторов. В России подобные исследования не проводились.

Пели н задачи исследования.

Целью работы является анализ мутаций генов c-Kit и PDGFRA в стромальных опухолях желудочно-кишечного тракта и сопоставление генетических и клинико-морфологических данных для оптимизации условий выбора препарата таргетной терапии и определения прогностической значимости мутаций.

В соответствии с целью были поставлены следующие экспериментальные задачи:

1. Создать банк образцов стромальных опухолей ЖКТ (парафиновые блоки, свежезамороженные операционные биопсии).

2. Исследовать клинико-морфологические и иммуногистохимические характеристики стромальных опухолей ЖКТ.

3. Провести анализ мутаций 9,11,13 и 17 экзонов гена c-Kit.

4. Провести анализ мутаций 12,14 и 18 экзонов гена PDGFRA.

5. Сопоставить молекулярно-генетические данные (тип и частота мутаций c-Kit и PDGFRA) с клинико-морфологическими характеристиками стромальных опухолей ЖКТ для определения индивидуальной чувствительности к таргетной терапии.

6. На основании анализа молекулярно-генетических данных и клинико-морфологических характеристик оценить диагностическую и прогностическую значимость мутаций c-Kit и PDGFRA в стромальных опухолях ЖКТ.

Научная новизна.

Выявлены клинико-морфологические особенности стромальных опухолей ЖКТ в России: преобладание стромальных опухолей у женщин, высокая частота опухолей с эпителиоидным и смешанным типом клеточного строения.

Впервые получены данные о частоте мутаций генов c-Kit и PDGFRA у российских больных стромальными опухолями ЖКТ. Обнаружена высокая частота стромальных опухолей ЖКТ имеющих мутации PDGFRA, при том, что редки мутации D842V в 18 экзоне PDGFRA, низкая частота стромальных опухолей ЖКТ с точечными заменами в 11 экзоне c-Kit. Выявлены новые (в 11 и 13 экзонах c-Kit) и редкие мутации (в 10 интроне- 11 экзоне c-Kit, в 17 экзоне с-Kil). При сопоставлении результатов молекулярно-генетического анализа с клинико-морфологическими данными показано, что существует корреляция в типе и частоте мутации с особенностями морфологии опухоли и клиническим течением заболевания.

Впервые в России проведена оценка выживаемости больных GIST в зависимости от степени злокачественности опухоли, от локализации опухоли и типа мутации до применения таргетной терапии иматинибом. Впервые проведен анализ вторичных мутаций, вызванных терапией иматинибом. Получены убедительные данные, что тип и локализация мутации могут быть важным параметром для определения индивидуальной чувствительности к таргетной терапии, а также для прогноза стромальных опухолей ЖКТ.

Научно-практическая значимость работы.

Результаты анализа мутаций генов с-Kit и PDGFRA были использованы при дифференциальной диагностике мезенхимальных опухолей ЖКТ и при назначении больным стромальными опухолями ЖКТ препаратов молекулярно-направленной терапии (иматиниб, сунитиниб) в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и других клиниках.

Оценена прогностическая значимость различных клинико-морфологических и иммуногистохимических параметров GIST. Впервые в России на основе молекулярно-генетического анализа мутаций и сопоставления их с клинико-морфологическими данными показана связь клинических и генетических параметров с прогнозом заболевания GIST. Изучена прогностическая значимость мутаций до применения тирозинкиназных ингибиторов, что может быть важно при назначении адьювангной терапии.

Апробация работы.

Диссертационная работа была апробирована 17 сентября 2009 года на совместной научной конференции лабораторий онкогеномики, молекулярной биологии вирусов, вирусного канцерогенеза, молекулярной эндокринологии, регуляции клеточных и вирусных онкогенов,

механизмов гибели опухолевых клеток НИИ канцерогенеза РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. Материалы диссертации были представлены на отечественных и международных конференциях и доложены на заседании Общества патологоанатомов г. Москвы (18 ноября 2010), на конференции по фундаментальной онкологии «Петровские чтения» (Санкт-Петербург, 16 апреля 20 Юг), на Международном конгрессе «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы» (Казань, 24-26 июня 2010г). По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из следующих частей: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты, обсуждение, выводы и список литературы. Материалы диссертации изложены на 142 страницах машинописного текста, включая 2В таблиц, 52 рисунка и список литературы (164 ссылки на работы отечественных и зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы.

Проведено исследование стромапьных опухолей ЖКТ (GIST) от 120 больных, получавших оперативное лечение (86 случаев) или обратившихся за консультацией (34 случая) в РОНЦ им. H.H.Блохина РАМН в период с 1998 по 2008 год. Дифференциальная диагностика GIST проводилась путем иммуногистохимического исследования гистологических препаратов опухолей с набором антител к CD117 «DAKO», CD34 «BioGen», гладкомышечному актину, десмину, S100 протеину, виментину и другим маркерам гладкомышечной и нейрогенной дифференцировки ведущим научным сотрудником отделения патологической анатомии опухолей человека РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН к.м.н. О.А.Ануровой. Для оценки пролиферативной активности опухолей проводилось иммуногистохимическое окрашивание гистологических срезов с антителами к маркеру Ki-67 (MIB1). Гистологическая оценка степени злокачественности проводилась по системе Французской национальной противораковой ассоциации (FNCLCC), которая по трехбалльной шкале учитывает уровень дифференцировки опухоли, пролиферативную активность (число митозов в 10 полях зрения) и наличие некроза.

Были исследованы 104 первичных опухоли, 16 рецидивов и 9 метастазов стромальных опухолей ЖКТ, из них 98 опухолей до и 27 опухолей после лечения препаратом иматиниб мезилат. Препараты ДНК из 92 стромальных опухолей были получены с помощью протеиназы К из опухолевых клеток, собранных с помощью микродиссекции депарафинизированных срезов операционных биопсий в соответствии с серийным референсным срезом, окрашенным гематоксилин-эозином и охарактеризованным патологом. В 28 случаях ДНК была выделена фенол-хлороформной экстракцией свежезамороженной опухолевой ткани, хранившейся в

жидком азоте, которая была получена при операции в отделении абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Определение мутаций в генах c-K.it и PDGFRA проводили с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с праймерами к 9, 11, 13 и 17 экзонам гена с-Kit и 18, 12 и 14 экзонам гена PDGFRA с последующей очисткой ПЦР-продуктов и их прямым секвенированием. Примерно в 20% случаев ДНК, полученная из парафиновых срезов, была сильно фрагментирована и имела низкую концентрацию. Поэтому, если нри анализе 11 экзона не удавалось получить ПЦР-продукт размером 295пн, мы использовали Nested ПЦР с праймерами, позволявшими получить более короткие ПЦР-продукты, перекрывающие друг друга.

Статистические расчеты и графические построения выполнены с помощью стандартных средств Microsoft Excel. Анализ выживаемости больных стромальными опухолями ЖКТ проведен методом Каплана-Мейера. Достоверность различий между кривыми выживаемости подтверждали с помощью лог-рангового теста с использованием пакета программ GraphPad Prism 4, а также точного двустороннего критерия Фишера F1SH 2X2.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-морфологические особенности G1ST

Стромальные опухоли ЖКТ чрезвычайно гетерогенны и имеют различные клинико-морфологические характеристики. Нами впервые проведен анализ клинико-морфологических параметров, влияющих на выживаемость больных стромальными опухолями ЖКТ в российской популяции до применения таргетной терапии (иматиниб мезилат).

Из 120 стромальных опухолей ЖКТ 67 (55,8%) располагались в желудке, 43(35,8%) - в различных отделах тонкой кишки, 6 (5%) - в прямой кишке и 4 (3,3%) GIST с неизвестной первичной локализацией.

Рисунок 1.

Выживаемость больных GIST желудка и тонкой кишки без применения иматиниба.

Р value | 0.0167

-GIST тонкой кишки (п=11)

---GIST желудка (п=19)

5 ю

о О-

О 24 4« 72 96 120 144 Время наблюдения, месяцы

Мы сопоставили показатели выживаемости больных GIST до применения таргетной терапии в зависимости от локализации опухоли (рис.1). Полученные результаты свидетельствуют о более высокой выживаемости больных стромальными опухолями желудка по сравнению с больными GIST тонкой кишки (х2=5,732; df=l; р = 0,0167).

Среди 120 больных GIST было больше женщин (57,5%, 69), чем мужчин (42,5%, 51), что, видимо, является особенностью российской популяции. Сравнение выживаемости больных GIST в зависимости от пола, показало, что выживаемость женщин несколько выше, чем мужчин, хотя различие недостоверно (рис. 2). Возможно, это связано с тем, что больший процент женщин имели опухоли желудка, отличающиеся лучшим прогнозом.

Рисунок 2.

Выживаемость больных GIST без применения таргетной терапии в зависимости от пола.

Время наблюдения, месяцы

Средний возраст больных составил 54,4 года (от 19 до 73 лет), что значительно ниже, чем описано в литературе, причем средний возраст больных стромальными опухолями тонкой кишки (52 года) на 5-6 лет ниже, чем больных стромальными опухолями желудка и толстой кишки. Средний возраст больных стромальными опухолями неизвестной первичной локализации составил всего 48,3 года.

Опухоли варьировали в размере от 0,2 до 64см (чаще 5-10см или более 10см), большинство развивались бессимптомно, достигая больших размеров, лишь в двух случаях обнаружены опухоли диаметром менее 2см (рис.3).

Рисунок 3.

35% 30% Э5% 20% 15% 10% 5% 0%

Распределение GIST по размерам

27_,60%

32у60%

27,60%

¡,50%

менее 2 2-5 см 6-10 см 10-20 см более 20 см см

Рисунок 4.

Выживаемость больных GIST в зависимости от размеров опухоли без применения

иматиниба.

1007650250-

-до 10 см (п=22)

— более 10 см (п=30)

Р value | 0.0011

0 24 48 72 96 120 144 Время наблюдения, месяцы

Большой размер опухоли является плохим прогностическим фактором для больных опухолями ЖКТ (рис. 4), как по данным зарубежных авторов, так и по данным нашего исследования (х2=10,59; <11=1; р=0,0011). Однако в литературе описаны случаи метастазирования даже очень маленьких (менее 2см) гастроинтестинальных опухолей.

Стромальные опухоли чрезвычайно гетерогенны по морфологии (рис.5). Из 120 стромальных опухолей ЖКТ веретеноклеточный тип строения имели 58,3% опухолей (70/120), 15,0% - эпителиоидно-клеточный (18/120) и смешанный (веретеноклеточный и эпителиоидно-клеточный компоненты) - 26,7% (32/120). Обращает внимание высокая частота встречаемости опухолей со смешанным и эпителиоидно-клеточным типом строения, что, возможно, является особенностью российской популяции (табл. 1).

Рисунок 5.

Гистологические варианты стромальных опухолей ЖКТ (гематоксилин-эозин. х200).

Эпителиодный тип

Веретеноклеточный тип

Смешанный тип

Таблица 1.

Клеточный тип строения GIST различной локализации

Гистологический тип Локализация стромальных опухолей ЖКТ (%)

стромальных опухолей

ЖКТ желудок тонкая кишка толстая кишка экстраорганные

Веретеноклеточные 50,0 59,6 100,0 66,7

Эпителиоидно-клеточные 12,5 21,4 0 33,3

Смешанные 37,5 19,0 0 0

В частности, только половина сгромальных опухолей желудка имели веретеноклеточный тип строения, тогда как смешанный тип наблюдался в 37,5% случаев сгромальных опухолей желудка, что значительно выше, чем описано в литературе. Среди стромальных новообразований тонкой кишки также преобладали опухоли с веретеноклеточным типом (59,6%). Однако в нашей выборке отмечается высокая частота опухолей тонкой кишки с эпителиоидно-клеточным (21,4%) и смешанным типом (19,0%).

Существует мнение, что гистологические особенности стромальных опухолей ЖКТ могут иметь независимое прогностическое значение, в частности, степень злокачественности выше у эпителиоидно-клеточных, чем у веретеноклеточных опухолей (Miettinen М. 2002, Singer S. 2002). Однако мы при сравнении выживаемости больных GIST в зависимости от клеточного типа строения опухоли (рис.5) достоверных различий не выявили (р=0,35).

Рисунок 6.

Выживаемость больных GIST в зависимости от типа клеточного строения опухоли.

л ™<ь

о 80Н

Ф а

ш вон

я 20-

-веретенокпеточные GIST (п=75)

- - ■ 'Эпителиоидные GIST (п=10) ---смешанные GIST (п=20)

Р value | 0.3505

О 24 48 72

Время наблюдения, месяцы

Наличие очагов некроза в GIST по некоторым данным является одним из патологических факторов, который может влиять на прогноз (Wu T.J. 2006). Очаги некроза были обнаружены в 55,4% (45/77) стромальных опухолей ЖКТ, однако мы не выявили достоверных различий в выживаемости в зависимости от наличия некроза (р=0,7). Таким

образом, наличие очагов некроза, вероятно, связано с большим размером опухолей и не является независимым прогностическим критерием для стромальных опухолей ЖКТ.

Одним из факторов прогноза стромальных опухолей признан митотический индекс, который определяется по количеству делящихся клеток в 50 полях зрения (ПЗ) при 400-кратном увеличении (M.Miettinen 2002). В нашем исследовании митотический индекс установлен для 98 образцов GIST, из них 38,8% имели низкий митотический индекс (менее 5 митозов в 50 ПЗ); 16,3% - средний (6-10 митозов в 50 ПЗ) и 44,9% - высокий (более 10 митозов в 50 ПЗ). Низкий митотический индекс свидетельствует о медленном росте опухоли, низком уровне прогрессии. Однако мы наблюдали случаи GIST с низким митотическим индексом в первичной опухоли, но при этом в метастазах количество митозов было более 10 в 50 полях зрения. Из этого следует, что низкий митотический индекс первичной опухоли не всегда является показателем благоприятного течения заболевания.

Таблица 2.

Митотический индекс стромальных опухолей ЖКТ различного размера.

Количество митозов в 50 полях зрения х400 <2 см 2-5 см 6-10 см 11-20 см >20 см

нет митозов 1,6% 0 0 0 0

<5 0 15,6% 14,0% 7,8% 0

6-10 1,6% 7,8% 6,3% 7,8% 1,6%

> 10 0 4,7% 12,5% 14,0% 4,7%

Более 17% случаев стромальных опухолей размером до 5см имели низкий митотический индекс (менее 5 митозов в 50 полях зрения при 400-кратном увеличении), что подтверждает медленный рост опухоли и свидетельствует о низком уровне прогрессии. Однако низкий митотический индекс определялся и в опухолях более 5см. Это говорит о том, что такие новообразования могут расти очень медленно и бессимптомно. С ростом опухоли митотический индекс увеличивается (табл. 2). Выживаемость больных GIST до применения таргетной терапии в нашей выборке не зависит от количества митозов в 50 полях зрения при 400-кратном увеличении (р=0,8).

Степень злокачественности стромальных опухолей ЖКТ была оценена в 111 случаях по французской системе FNCLCC, которая учитывает дифференцировку опухоли (степень клеточной атипии, степень клеточности опухоли), число митозов в 10 полях зрения при 400-кратном увеличении (меньше 10 или больше 20) и очаги некроза. 21,6% (24/111) стромальных опухолей ЖКТ имели I степень злокачественности, 46,0% (51/111) - вторую и 32,4% (36/111)-третыо степень злокачественности. Получены достоверные отличия в выживаемости больных GIST с различной степенью злокачественности по системе FNCLCC до применения иматиниба

(рис. 7): уровень выживаемости достоверно снижается с увеличением степени злокачественности (х2=13,04; сИ=2; р=0,0015).

Рисунок 7.

Выживаемость больных GIST в зависимости от степени злокачественности по системе

FNCLCC.

— — ■ I степень (п=10)

н -II степень (п=33)

О 4nnJ__—■ III степень (п=24)

0 я ш

10 О

Р value | 0.0015

24 48 72 96

Время наблюдения, месяцы

Риск профессии заболевания для первичных слромальных опухолей ЖКТ, не имеющих метастазов, оценивали по системе М Миттенена, учитывающей размер, локализацию опухоли и митотическую активность клеток (Млейшеп М. 2000).

Таблица 3.

Риск прогрессии стромальных опухолей ЖКТ различной локализации по М.Миттенену.

Риск Желудок (п=45) Тонкая кишка (п=22) Толстая кишка (п=4) Внеорганные (п=2)

Очень низкий 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

Низкий 20,0% (9/45) 27,3% (6/22) 0,0% 0,0% (0/2)

Средний 20,0% (9/45) 27,3% (6/22) 50,0% (2/4) 0,0% (0/2)

Высокий 60,0% (27/45) 45,4% (10/22) 50,0% (2/4) 100,0% (2/2)

Для стромальных опухолей желудка высокий риск профессии наблюдался в 60,0% случаев, для опухолей кишечника - в 45,4% (табл. 3). Для внеорганных стромальных новообразований высокий риск профессии заболевания выявлен в 2 из 2 случаев, а для опухолей толстой кишки - в 2 из 4 случаев. Ни одной опухоли с очень низким риском прогрессии не обнаружено. Это подтверждает, что все исследованные сфомальные опухоли ЖКТ являются злокачественными.

2. Иммуногистохимические особенности стромальных опухолей ЖКТ.

Ключевое место в диагностике сфомальных опухолей ЖКТ занимает иммуногистохимическое исследование. Отличительным признаком этих новообразований от

других мезенхимальных опухолей ЖКТ, является экспрессия маркера CD И 7 (К!Т) при наличии гладкомышечного или нейрогенного иммунофенотипа.

Рисунок 8.

Иммуногистохимический профиль стромальных опухолей ЖКТ

Экспрессия CD117 наблюдалась в 94,6% (99/105) стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта. Экспрессия CD34 выявлена в 80,0% (72/90) случаев. В 69,8% (44/63) опухолей наблюдалась слабая и умеренная экспрессия гладкомышечного актина. 16,4% (11/67) опухолей слабо экспрессировали десмин, что свидетельствует об умеренной степени гладкомышечной дифференцировки. Экспрессия S-100 протеина выявлена в 47,4% (27/57) новообразований, виментина - в 98,6% (72/73). Проведенное иммуногистохимическое исследование не выявило статистически достоверной зависимости между особенностями экспрессии CD117, CD34, гладкомышечного актина, десмина и S-100 протеина, локализацией и биологическим потенциалом GIST в российской популяции. Иммуногистохимический профиль стромальных опухолей ЖКТ представлен на рисунке 8 и свидетельствует о гетерогенной природе стромальных опухолей ЖКТ, имеющих признаки гладкомышечной и/или нейрогенной дифференцировки клеток.

Прогнозировать течение заболевания можно по маркеру Ki-67, экспрессия которого характерна для быстро делящихся и опухолевых клеток (пролиферативный индекс Ki-67). Считают, что опухоли с высоким риском злокачественности имеют пролиферативный индекс более 10%. При иммуногистохимическом исследование экспрессии Ki-67 в 56 стромальных опухолях ЖКТ низкий пролиферативный индекс Ki-67 (экспрессия в ядрах менее 5% клеток) наблюдался в 37,5% (21/56) случаев GIST. В 50% (28/56) стромальных опухолей ЖКТ выявлен высокий пролиферативный индекс Ki-67 (экспрессия в ядрах более 10% клеток) и средний уровень пролиферации (5-10% окрашенных ядер) наблюдался в 12,5% (7/56) случаев GIST. Преобладали опухоли с высоким пролиферативным индексом Ki-67 (более 10%), что говорит о

высоком уровне злокачественности этих новообразований и высоком риске прогрессии заболевания. Средняя продолжительность жизни больных GIST с высоким пролиферативным индексом до прогрессирования заболевания составила 17 месяцев. Низкая экспрессия Ki-67 была отмечена в случаях GIST с некрозом. Средняя продолжительность жизни больных GIST с низким уровнем пролиферации составила 24,8 мес. до появления признаков прогрессии, причем 27% больных не имели признаков прогрессии заболевания. Важным наблюдением является низкая экспрессия Ki-67 в первичной стромальной опухоли тонкой кишки (10% окрашенных ядер) и высокая (80% окрашенных ядер) в метастазе этого же больного.

3. Мутационный статус стромальных опухолей ЖКТ.

Проведен анализ мутаций в опухолевой ДНК от 120 больных GIST. Все препараты сначала тестировали на мутации в 11 экзоне гена c-Kit, которые наиболее распространены. В случае отсутствия мутаций в 11 экзоне c-Kit опухоли тонкой кишки тестировали на мутации в 9 экзоне c-Kit, а опухоли желудка - на мутации в 18 экзоне PDGFRA. Затем проводили поиск мутаций в 17 и 13 экзонах c-Kit и 14 и 12 экзонах PDGFRA.

Мутации 11 экзона гена c-Kit

В нашем исследовании 83 из 120 больных GIST имели мутации в 11 экзоне гена c-Kit. Мутации 11 экзона, кодирующего регуляторный подмембранный домен рецептора KIT, затрагивали кодоны с 550 по 586 и располагались кластерами. Делеции локализовались в 5'-конце и в центральной части экзона. Также в 5'-конце находились точечные замены. Дупликации встречались в З'-конце 11 экзона.

Мы разделили больных GIST с мутациями в 11 экзоне на 4 группы в зависимости от типа и локализации мутации (рис.9). Делеции в 5'-конце 11 экзона являются наиболее частой мутацией (41,7%, 50/120) и затрагивают последовательность аминокислот 550-563, которая кодирует алифатическую а-спираль, подавляющую киназную активность рецептора KIT в отсутствии лиганда. Чаще всего это были короткие делеции без сдвига рамки считывания, либо со сдвигом рамки считывания, которые сопровождались замещением аминокислоты. Наиболее часто мутации затрагивают аминокислоты 557-558, по литературным данным опухоли с делециями двух кодонов W557K558 отличаются высоким метастазированием (Wardelmann Е. 2003). Среди 34 больных GIST с делецией, затрагивающей кодоны 557-558, метастазы присутствовали у 17 больных (50%).

Опухоли с делециями в 5'-конце 11 экзона c-Kit. располагались в различных отделах ЖКТ, были в основном крупного размера (от 10 до 36см), веретеноклеточного (30/50) или смешанного (18/50) типа клеточного строения и высокой степени злокачественности. В 50%

случаев GIST с такой мутацией имели метастазы и низкую выживаемость в отсутствии терапии иматинибом (рис.9). Однако, по данным литературы, именно опухоли с делециями в 11 экзоне c-K.it чувствительны к терапии иматинибом (Heinrich М.С. 2003).

Рисунок 9.

Группы мутаций 11 экзона гена c-Kit в стромальных опухолях ЖКТ

5' 550 560 570 580 590 3'

I I I I I

№ KPMYEVQWKWEEINGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFPRNRLSF 4 KPMYEVQ—WEEINGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFPRNRLSF 6 KPMYEVQ—WEEINGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFPRNRLSF 12 KPMYEVQS - WEE INGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFPRNRLS F 17 KPMYEVQW-WEEINGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFPRNRLSF 19 KPMYEVQ-KWEE INGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFPRNRLS F 25 KPMYEVQF—VEEINGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFPRNRLSF

27 KPMYEVQ-----EINGNNYVYIDFTQLPYDHKWEFPRNRLSF

39 KPMY-----WEEINGNNYVYIDPTQLPYDHRWEFPRNRLSF

KPMYEVQWK-----NGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFPRNRLSF

KPM------WEE INGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFPRNRLS F

42 45

41,7%

70 KPMYEVQWK WEE I-------------PYDHKWEFPRNRLSF

7 4 KPMYEVQWKWEE INGNNCV--------YDHKWEFPRNRLSF

97 KPMYEVQWKWEE-------------L PYDHKWEFPRNRLSF

95 KPMYEVQWKWEE--------------PYDHKWEFPRNRLSF

110 KPMYEVQWKWEE ING-----------PYDHKWEFPRNRLS F

7,5%

4 9 KPMYEVQWKVDEEINGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFPRNRLSF 93 KPMYEVQWKr.VEETNGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFPRNRI.SF

103 KPMYEVQRKWEE INGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFPRNRLS F

104 KPMYEVQWKVPEEINGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFPRNRLSF 106 KPMYEVQWKVL'EEINGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFPRNRLSF

12,5%

20 KPMYEVQWK WEE INGNNYVYIDPTQLPYDIDPTQLP YDHKWEFPRNRLSF

2 3 KPMYEVQWKWEE INGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFP"' Г; T. PY PH KWF.F PRNRLS F

46 KPMYEVQWKWEEINGNNYVYIDPTQLPYDHKWEFPRr^LPYDUKWEFPHNRLSF

54 KPMYEVQWKWEE INGNNYVYIDPTQLPYDHKWTQLP YDHKWEFPRNRLSF

7,5%

Рисунок 10.

Выживаемость больных GIST с различными типами мутаций 11 экзона гена c-Kit до применения иматиниба

- делеции в 5'-конце ■точечные замены дупликации

- центральные делеции

Р value 0.0660

0 20 40 60

Время наблюдения, месяцы

Среди больных GIST с делециями в 5'-конце 11 экзона гена c-Kit была обнаружена крайне редкая делеция (рис. 11), которая начинается в 10 интроне (нарушает сайт сплайсинга) и захватывает кодоны К550-К558 11 экзона. Эта делеция была обнаружена при анализе свежей ткани рецидива и не выявлена при постановке ПЦР с ДНК, полученной путем микродиссекции среза первичной опухоли, так как зона посадки праймера, позволяющего получить более короткий продукт, была затронута делецией. У больного дважды возникали рецидивы и при последующей прогрессии обнаружены метастазы в печень и сальник. Стромальная опухоль имела смешанный тип клеточного строения и очень высокий митотический индекс: 25 митозов в 50 ПЗ при 400-кратном увеличении в первом рецидиве и 50 митозов в 50 ПЗ - во втором.

Рисунок 11.

Результат секвенирования ПЦР-продукта образца GIST #105. (делеция начинается в 10 интроне и затрагивает начало 11 экзона гена c-Kit)

Начало экзона

Экзон 11 гена с- aaaccca-tg-

Kit т т тс tccccanggaqadccag tga

#105

т т тс тсссга^ пггд п а п с с a d tga

начало делении

Больные GIST с крупными делециями в центральной части 11 экзона гена c-Kit, включающей основные сайты аутофосфорилирования Y568 и Y570 составили 7,5% (рис.8). GIST с делециями центральной части 11 экзона встречались чаще у молодых мужчин (5 из 7 GIST, средний возраст 45,2 года), отличались высокой степенью злокачественности, характеризовались агрессивным клиническим течением (более чем в 50% случаев возникали метастазы и рецидивы) и невысокой выживаемостью (рис. 10). Две опухоли с делециями центральной части 11 экзона гена c-Kit не экспрессировали CD117.

Миссенс-мутации (точечные замены) обнаружены в 12,5% GIST в 5'-конце 11 экзона (W557, V559 и V560) (рис.9). В 7 случаях обнаружены замены в 559 положении рецептора: V559D - 3 случая, V559A и V559G по 2 случая. В 5 случаях, обнаружена точечная замена V560D, в одном W557. Опухоли с точечными заменами встречались преимущественно у женщин (12/15) и имели относительно благоприятное клиническое течение (лишь в 2 случаях возникли метастазы). Больные отличались высокой выживаемостью без терапии иматинибом (рис.10)

Нами обнаружена ранее не описанная мутация (рис. 12) в эпителиоидно-клеточной стромальной опухоли желудка у женщины 78 лет: замена двух аминокислот 557W-558K на 557С-558Е в результате замены нуклеотидов в каждом из кодонов: G1692T (W—>С) и A1693G (К—Е).

Рисунок 12.

Результат секвенирования ПЦР-продукта 11 экзона гена c-Kit образца GIST # 168 (замена двух нуклеотидов - двух кодонов)

W К

aagtacas то onassttstt

Т G Т GAG с ё

В 7,5% стромальных опухолей ЖКТ обнаружены дупликации нуклеотидов в 3'- конце 11 экзона гена c-Kit, что соответствует вставке 2-12 аминокислот. Большинство GIST были локализованы в желудке и чаще имели веретеноклеточный тип строения. По данным литературы, эти мутации возникают в опухолях желудка у пожилых женщин, однако, в нашем исследовании в 4 из 9 случаев дупликации обнаружены в GIST у мужчин. Следует отметить, что средний возраст женщин с дупликацией в 11 экзоне - 68 лет, а мужчин - 55 лет. Все опухоли с дупликацией в 3'-конце 11 экзона были первичными и не имели метастазов, а больные отличались высокой выживаемостью без терапии иматинибом (рис. 10).

При сравнении мутаций в участках опухоли смешанного типа клеточного строения и метастазах с разной морфологией, оказалось, что в клетках веретенообразной и эпителиоидно-клеточной морфологии у одного больного мутации одинаковы.

Таким образом, мутации в 11 экзоне гена c-Kit являются самыми распространенными в стромальных опухолях ЖКТ, отличаются гетерогенностью и коррелируют с клинико-морфологическими характеристиками. Делении 11 экзона гена c-Kit встречаются в стромальных

опухолях различной локализации, тогда как точечные замены и дупликации выявлены преимущественно в опухолях желудка (табл.5). Необходимо подчеркнуть, что именно больные GIST с точечными заменами и дупликациями имели более высокую выживаемость без применения иматиниба. Полученные данные по выживаемости больных GIST с различным типом мутаций 11 экзона гена c-Kit могут быть важны при рассмотрении вопроса о назначении адьювантной терапии.

Таблица 5.

Мутации 11 экзона гена c-Kit в стромальных опухолях ЖКТ различной локализации (п=83)

Стромальные опухоли ЖКТ делеции замены дупликации

желудок (51) 32 (62,7%) 11 (21,6%) 8(15,7%)

тонкая кишка (24) 21 (87,5%) 2 (8,3%) 1 (4,2%)

толстая кишка (6) 4 (66,7%) 2 (33,3%) 0

экстраорганные (2) 2 (100%) 0 0

Мутации 9 экзона гена c-Kit

Мутации в 9 экзоне гена c-Kit, кодирующем внеклеточный домен, обнаружены в 15 из 120 (12,5%) GIST и представляли собой типичную дупликацию 6 нуклеотидов, соответствующую вставке аминокислот A502-Y503. Мутации 9 экзона c-Kit характерны для опухолей тонкой кишки с веретеноклеточным типом строения, встречались чаще у женщин (9 из 15), средний возраст женщин несколько ниже (52,2 года), чем мужчин (56,3 года). Для лечения таких опухолей необходима двойная доза иматиниба или препарат сунитиниб (Heinrich М.С. 2003).

Нами обнаружен один случай мутации 9 экзона c-Kit стромалыюй опухоли желудка, что является достаточно редким наблюдением (рис. 13).

Рнсунок 13.

Результат секвенирования ПЦР-продукта 9 экзона гена c-Kit образца GIST #126 с дупликацией шести нуклеотидов.

дуплицирующиеся

Мутации 13 н 17 экзонов гена c-Kit

Стромальные опухоли ЖКТ с мутациями в 13 и 17 экзонах c-Kit, кодирующих тирозинкиназные домены 1 и 2, являются редкими (менее 1-2%) и не чувствительны к иматинибу. Мы обнаружили две стромальные опухоли желудка с мутациями в 13 экзоне c-Kit (1,7%, 2/120). Одна содержит типичную миссенс-мутацию К642Е. Другая мутация обнаружена нами впервые: замена Т632А (рис. 14) в опухоли желудка у женщины с предварительным диагнозом: лейомиома, шваннома или GIST. Обнаруженная нами мутация в 13 экзоне гена с-Kit, позволила поставить диагноз гастроинтестинальной стромалыюй опухоли.

Рисунок 14.

Результат секвенирования образца GIST #80 (не описанная ранее точечная замена Т632А).

Экзон 13 гена c-Kit (норма) с g a g г g с с с а т т т ор\ с agaacgggaa #яп cgaqtgcccatttg\g1c a gaacgggaa

cgagtgcccat ttggcagaacgggaa cgagígcccatttgrcagaacgggaa

Мутация в 17 экзоне с-КИ (точечная замена 0820У) обнаружена в первичной веретеноклеточной опухоли желудка с метастазами в печень (рис. 15). Такая мутация редко встречается в первичных опухолях и определяет устойчивость опухоли к иматинибу.

Рисунок 15.

Результат секвенирования образца GIST #90 (редкая точечная замена D820V).

Экзон 17 гена c-Kit (норма) #90

С A A G А А С A A G А А

Т Т С Т А А Т Т С Т А А

СААСААТСАТТСТАА

Таким образом, среди образцов с мутациями гена с-КИ, нарушения в 11 экзоне обнаружены в 84,2% (101/120) стромальных опухолей ЖКТ. Мутации 9 экзона выявлены в 12,5% (15/120). Обнаружены редкие первичные мутации в 13 и 17 экзонах гена с-КИ.

Кроме того, нами проведено исследование вторичных мутаций в 17 и 13 экзонах гена с-Kit в шести случаях GIST после таргетной терапии иматинибом (табл. 6). По литературным данным у 50% больных после терапии иматинибом возникает устойчивость в результате появления вторичных мутаций в 13 и 17 экзонах гена c-Kit (Antonescu C.R. 2005).

Таблица 6.

Стромальные опухоли ЖКТ с вторичными мутациями гена c-Kit

№ Локализация опухоли Гистологический тип Первичная мутация Вторичная мутация Выживаемость до рецидива

3 тонкая кишка веретеноклеточный Del557W D820F 7 месяцев

88 желудок смешанный Del 557-560 WKW —F Ех17- N Ex 14 N 24 месяца

105 желудок смешанный Del 550K-558K N822K 17 месяцев

127 тонкая кишка смешанный Del559V ExI3-N Ех17- N 12 месяцев

174 тонкая кишка веретеноклеточный Del552-553 MY S821C 10 месяцев

208 тонкая кишка смешанный V559D D816H 15 месяцев

Все вторичные мутации, обнаруженные в 17 экзоне гена c-Kit, являются точечными заменами в кодонах D816, D820, N822. Однако в случае #174 нами была обнаружена вторичная мутация - замена C1969G, что соответствует замене S821C на белковом уровне. Данная мутация не описана в литературе.

Таким образом, среди образцов с мутациями гена c-Kit, нарушения в 11 экзоне обнаружены в 84,2% (101/120) стромальных опухолей ЖКТ. Мутации 9 экзона выявлены в 12,5% (15/120). Также обнаружены редкие первичные мутации в 13 и 17 экзонах гена c-Kit.

Мутации гена PDGFRA

Мутации в 18 экзоне PDGFRA обнаружены в 9,2% GIST (11/120) и чаще встречались у мужчин в 8/11 (73%). Обращает внимание большая разница в возрасте у мужчин (67,9 лет) и женщин (45,7 лет) с мутациями в 18 экзоне PDGFRA. Большинство GIST с мутациями PDGFRA были от 6 до 10см, с низким митотическим индексом и I степенью злокачественности по французской системе FNCLCC.

В шести GIST выявлены различные делеции в области, кодирующей аминокислоты D842-D846. Наиболее распространенная точечная мутация, приводящая к замене D842V (рис. 15), которая описана в 5% всех случаев GIST (Lasota J. 2004), обнаружена нами лишь в трех (2,5%) опухолях желудка эпителиоидно-кпеточного типа строения. По литературным данным, эта мутация обуславливает резистентность к таргетной терапии иматинибом.

Мутации в 12 и 14 экзоиах встречаются крайне редко (0,2% случаев) и нами не

обнаружены.

Рисунок 15.

Результат секвенирования ПЦР-продукта 18 экзона гена PDGFRA образца GIST # 147 (типичная точечная замена А—>Т, на белковом уровне D842V).

Экзон 18 гена PDGFRA QQCCAQAG # 147 QBCCAQAQ

С А Т С А Т О С А Т С А Т О

GBCCABAGNCATCATa

Необходимо отметить, что мутации в гене рецептора тромбоцитарного фактора роста {PDGFRA) редко встречаются в стромальных опухолях тонкой кишки. Нами обнаружена делеция в 18 экзоне гена PDGFRA в сгромальной опухоли тонкой кишки с веретеноклеточным типом строения.

Стромальные опухоли ЖКТ содержащие c-Kit и PDGFRA дикого типа

Гены c-Kit и PDGFRA дикого типа выявлены в 8 случаях стромальных опухолей ЖКТ (6,7%) с различными клинико-морфологическими характеристиками. Среди них важно отметить два случая редких наблюдений: стромальную опухоль желудка у больной с триадой Карнея и стромальную опухоль тонкой кишки у больного с нейрофиброматозом. Кроме того, обнаружена стромальная опухоль желудка с c-Kit и PDGFRA дикого типа у молодой девушки, что характерно для стромальных опухолей детей. Основное свойство, отличающее стромальные опухоли ЖКТ с диким типом c-Kit и PDGFRA от других сарком ЖКТ - экспрессия KIT (CD117) в отсутствии мутации этих генов, 5 из 8 случаев GIST экспрессировали CD117. Возможно, из-за небольшого количества случаев нам не удалось выявить клинико-морфологические закономерности, характерные для этой группы опухолей, которая отличается высокой гетерогенностью.

При сравнении выживаемости больных в зависимости от локализации мутации генов с-Kit (11 экзон), PDGFRA и дикого типа до применения таргетной терапии достоверных различий не выявлено (рис.17). Однако наблюдается тенденция более высокой выживаемости больных GIST с мутацией гена PDGFRA.

Рисунок 17.

Выживаемость больных GIST в зависимости от локализации мутации в генах c-K.it и PDGFRA без применения иматиниба

мутациия 11 экзона гена c-Kit

мутация гена PDGFRA

c-Kit и PDGFRA дикого типа

Р value ] 0 7167

В заключение необходимо отметить, что стромальные опухоли чрезвычайно гетерогенны по клинико-морфологическим данным и отличаются генетической вариабельностью. Полученные нами результаты по анализу мутаций генов c-Kit и PDGFRA в 120 образцах GIST суммированы в таблице 7.

Таблица 7.

Частота мутаций генов c-Kit и PDGFRA в 120 GIST

Локализация GIST Мутации гена c-Kit Мутации гена PDGFRA Дикий тип

Желудок п=67 82,1% (55/67) 13,4% (9/67) 4,5% (3/67)

Тонкая кишка п=43 88,4% (38/43) 2,3% (1/43) 9,3% (4/43)

Толстая кишка п=6 100% (6/6) 0% (0/6) 0% (0/6)

GIST неизв. первич. локализации п=4 50% (2/4) 25% (1/4) 25% (1/4)

Всего: 101 11 В

Мутации гена c-Kit выявлены в 83,3% (101/120) GIST и характерны для GIST различной локализации. Нарушения в гене PDGFRA обнаружены в 9,2% (11/120) и характерны для стромальных опухолей желудка, однако в нашей популяции встречались исключения, такие как GIST тонкой кишки веретеноклеточного типа строения с мутацией в 18 экзоне гена PDGFRA. Также редким наблюдением является дупликация в 9 экзоне в стромальной опухоли желудка. Остальные 8 случаев GIST различной локализации (6,7%) не содержали мутаций в генах c-Kit и PDGFRA.

0.00 I-1 I-1

0 25 50 75 100

Время наблюдения, месяцы

Необходимо отметить, что 5,4% GIST при иммуногисгохимическом исследовании были CD117 - отрицательны, однако эти GIST имели мутации в c-K.it или PDGFRA.

Полученные данные подтверждают гетерогенность стромальных опухолей ЖКТ по клинико-морфологическим и молекулярно-генетическим характеристикам и свидетельствуют о существовании корреляции между типом мутации и клинико-морфологическими параметрами GIST, поэтому определение мутаций c-Kit и PDGFRA является важной характеристикой GIST, необходимой для уточнения прогноза и предсказания эффективности таргетной терапии.

ВЫВОДЫ:

1. Выявлены клинико-морфологические особенности стромальных опухолей ЖКТ в России: преобладание стромальных опухолей у женщин, высокая частота опухолей с эпителиоидным и смешанным типом клеточного строения. Выживаемость больных стромальными опухолями ЖКТ зависит от локализации (р=0,016), размера опухоли (р=0,0013) и степени злокачественности по системе FNCLCC (р=0,0015).

2. Впервые в России проведен анализ мутаций в ДНК из 120 стромальных опухолей ЖКТ: мутации гена с-Kit выявлены в 83,3% GIST, гена PDGFRA - в 9,2% GIST, в 6,7% стромальных опухолей ЖКТ мутации генов c-Kit и PDGFRA не обнаружены.

3. Наиболее часто в стромальных опухолях различной локализации встречаются мутации в 11 экзоне гена c-Kit (68,3%), мутации 9 экзона выявлены в 14,9% опухолей, преимущественно тонкой кишки, мутации в 13 и 17 экзонах гена c-Kit - в трех опухолях желудка.

4. Мутации 11 экзона гена c-Kit представлены делениями (41,7%, 50/120) и точечными заменами на 5'-конце (12,5%, 15/120). В отдельную группу выделены стромальные опухоли ЖКТ с делециями в центральной части 11 экзона c-Kit (7,5%, 9/120), которые отличаются высокой злокачественностью и низким уровнем экспрессии маркера CD117. Дупликации на 3'-конце 11 экзона ЖКТ (7,5%, 9/120) впервые обнаружены не только в стромальных опухолях желудка у женщин пожилого возраста, но и у мужчин.

5. Мутации гена PDGFRA (делеции и точечные замены) обнаружены исключительно в 18 экзоне в 9,2% (11/120), преимущественно в стромальных опухолях желудка с эпителиоидным типом клеточного строения, обращает внимание низкий процент замен D842V (2,5%, 3/120).

6. Выявлены ранее неописанные (точечные замены в 11, 13 экзонах c-Kit и 18 экзоне PDGFRA), а также редкие мутации (делеция интрона 10 - экзона 11 гена c-Kit, дупликация 9 экзона c-Kit в стромальной опухоли желудка и другие).

7. Оценка выживаемости больных стромальными опухолями ЖКТ до терапии иматинибом показала наиболее высокую выживаемость у больных с мутациями гена PDGFRA. Среди больных с мутациями гена c-Kit наилучшая выживаемость у больных с дупликациями и точечными заменами 11 экзона, тогда как делеции 11 экзона и мутации 9 экзона гена c-Kit коррелируют с плохим прогнозом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. C-KIT в молекулярной диагностике злокачественных новообразований / Н.Н. Мазуренко, И.С. Беляков, И.В. Цыганова., О.А. Анурова и др.: Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ, 28 сентября -01октября 2006г. Баку -2006. - С.123-125.

2. Онкоген KIT в диагностике и терапии злокачественных новообразований человека / Н.Н. Мазуренко, И.С. Беляков, И.В. Цыганова, О.А. Анурова и др.: Материалы всероссийской научной конференции "Перспективные направления использования лабораторных приматов в медико-биологических исследованиях", 8-10 июля 2006г. Сочи 2006.-С. 173-176.

3. Мутационный статус KIT и PDGFRa в стромальных опухолях желудочно-кишечного тракта / Н.Н. Мазуренко, Беляков И.С., И.В. Цыганова, И.М. Гагарин, и др.: Тезисы X Российского онкологического конгресса, 21-23 ноября 2006 г. Москва 2006г. - С. 210.

4. Mazurenko, N.N. C-KIT analysis for molecular diagnostics of human malignancies. / N.N. Mazurenko, I.S. Beliakov, I.V. Tsiganova и др. // AIDS, cancer and public health. - 2006. -№2, - P. 57-58.

5. Beliakov, I.S. Variations in KIT and PDGFRA mutations in gastrointestinal stromal tumors. / I.S. Beliakov, I.V. Tsiganova, I.M. Gagarin, O.A. Anurova и др. // Eur. J. of Cancer. - 2007. - № 4,-P. 270-271.

6. Беляков, И.С. Мутации генов c-Kit и PDGFRA и клинико-морфологические особенности стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта. / И.С. Беляков, О.А. Анурова, П.В. Снигур, И.В. Цыганова и др. // Вопросы онкологии. - 2007. - №6, - С. 677-681.

7. Mazurenko, N.N. Different types of KIT and PDGFRA mutations in gastrointestinal stromal tumors. / N.N. Mazurenko, I.S. Beliakov, I.V. Tsiganova, O.A. Anurova и др. // The FEBS Journal. - 2007. - №274, P. - 280.

8. Цыганова, И.В. Определение мутаций генов c-kit и PDGFRA в архивных материалах гасгроинтестинальных стромальных опухолей. / II.B. Цыганова, И.С. Беляков, О.А. Анурова, Н.Н. Мазуренко // Вопросы онкологии. - 2008. - №54, - Р. 32.

9. Потеря гетерозиготности как маркер прогрессии стромальных опухолей ЖКТ / Е.М. Бардина, И.С. Беляков, И.В. Цыганова, И.М. Гагарин и др.: Тезисы XII Российского онкологического конгресса, 18-20 ноября 2008г. Москва 2008. - С.182.

10. Мутации генов KIT и PDGFRA в стромальных опухолях желудочно-кишечного тракта. / И.В. Цыганова, И.С. Беляков, И.М. Гагарин, Е.М. Бардина и др.: Тезисы XII Российского онкологического конгресса, 18-20 ноября 2008г. Москва 2008. - С. 187.

11. KIT and PDGFRA mutation analysis in gastrointestinal stromal tumors from Russian patients. / N.N. Mazurenko, I.S.Beliakov, l.V.Tsyganova, I.M.Gagarin : UICC World Cancer Congress 27-31 August 2008. Geneva 2008, PUB-385.

12. Mazurenko, N.N. Mutations in the receptor tyrosine kinases in gastrointestinal stromal tumors from Russian patients. / N.N, Mazurenko, I.S. Beliakov, I.V. Tsyganova, I.M. Gagarin // Eur. J. Cancer. - 2008. - №6, P.-114.

13. Цыганова, И.В. Клинико-морфологические особенности и мутации рецепторных тирозинкиназ в стромальных опухолях ЖКТ. / И.В. Цыганова, И.С. Беляков, О.А. Анурова, Н.Н. Мазуренко // Вопросы онкологии. - 2009 . - № 55, С.-38.

14. Бардина, Е.М. Генетические нарушения в стромальных опухолях ЖКТ. / Е.М. Бардина, И.С. Беляков, И.В. Цыганова, И.М. Гагарин и др. // Вопросы онкологии. -2009 . - № 55, С,- 5-6.

15. Molecular genetic analysis of gastrointestinal stromal tumors. / N.N. Mazurenko, l.S. Beliakov, I.V. Tsyganova, I.M. Gagarin et al.: Abstract Book, The institute of Cancer Research Centenary Conference 8-10 June 2009, London 2009, P.- 43.

16. Mazurenko, N.N. Analysis of KIT and PDGFR-a mutations and microsatellitc DNA alterations in gastrointestinal stromal tumors. / N.N. Mazurenko, E.M. Bardina, l.S. Beliakov, I.V. Tsyganova et al. II Eur. J. Cancer. - 2009. - №2, P.- 403.

17. Цыганова И.В. Морфологические и генетические факторы прогноза гастрошггестинальных стромальных опухолей. / И.В. Цыганова, О.А. Анурова, И.С. Беляков, Н.Н. Мазуренко // Вопросы онкологии. - 2010. - № 56, С.-52.

Подписано в печать

15.07.2010г.

Формат 60x84/16

Заказ №636

Отпечатано на участке множительной техники РОНД РАМН им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Оглавление диссертации Цыганова, Ирина Викторовна :: 2010 :: Москва

Введение

1. Обзор литературы

1.1. Клинико-морфологические особенности стромальных опухолей ЖКТ

1.1.1. Клиническая характеристика стромальных опухолей 10 ЖКТ

1.1.2. Морфологическая характеристика стромальных 14 опухолей ЖКТ

1.1.3. Иммуногистохимическая характеристиха 18 стромальных опухолей ЖКТ

1.1.4. Оценка риска злокачественности и прогностические 24 факторы стромальных опухолей ЖКТ

1.2. Молекулярный патогенез стромальных опухолей ЖКТ

1.2.1. Общая характеристика мутаций генов с-Кії и 33 РОСРКА

1.2.2. Первичные мутации гена c-K.it в стромальных 36 опухолях ЖКТ

1.2.3. Первичные мутации гена РОСГЯА в стромальных 41 опухолях ЖКТ

1.3. Мутации и клинико-морфологические характеристики стромальных опухолей ЖКТ

1.4. Лечение стромальных опухолей ЖКТ

2. Материалы и методы

2.1. Общая характеристика материала

2.2. Методы исследования

2.2.1. Иммуногистохимическое исследование

2.2.2. Микродиссекция парафиновых срезов стромальных 52 опухолей ЖКТ и выделение ДНК

2.2.3. Выделение геномной ДНК из операционных 53 опухолевой ткани

2.2.4. Анализ мутаций в генах с-КЫ и РОСГЯА в 53 стромальных опухолях ЖКТ

2.2.5. Разделение ПЦР-продуктов методом электрофореза в 56 агарозном геле

2.2.6. Очистка ПЦР-продуктов для секвенирования

2.2.7. Анализ результатов прямого секвенирования

2.2.8. Статистическая обработка данных

2.2.9. Список используемых растворов

3. Результаты собственных исследований

3.1. Клинико-морфологическая характеристика GIST

3.2. Иммуногистохимическая характеристика стромальных 74 опухолей ЖКТ

3.3. Мутационный статус стромальных опухолей ЖКТ

3.3.1. Мутации гена c-Kit

3.3.2. Мутации гена PDGFRA

3.3.3. Стромальные опухоли ЖКТ дикого типа

4. Сопоставление молекулярно-генетических и клинико- 101 морфологических параметров GIST

Введение диссертации по теме "Онкология", Цыганова, Ирина Викторовна, автореферат

Гастроинтестинальные стромальные опухоли - наиболее распространенная группа мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта (15-20 случаев на миллион жителей). Они выделены в отдельную нозологию в 2000г. на основании молекулярно-генетической особенности - активации экспрессии гена c-Kit за счет мутации. Иммуногистохимически стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) отличаются от других сарком ЖКТ высокой экспрессией маркера CD 117, который представляет собой рецептор фактора роста стволовых клеток - тирозинкиназу KIT. GIST возникают в разных отделах желудочно-кишечного тракта из предшественников интерстициальных клеток Кахаля, регулирующих перистальтику.

Стромальные опухоли ЖКТ чрезвычайно гетерогенны по клинико-морфологическим характеристикам: локализации, размеру, гистологическому типу клеток, пролиферативной активности и уровню злокачественности. Они также различаются по типу и локализации мутации: до 80% стромальных опухолей ЖКТ имеют активирующую мутацию в одном из экзонов гена c-Kit (экзоны 9, 11, 13 и 17), 5-7% - в близкородственном гене PDGFRA (экзоны 12, 14 и 18), кодирующем а-рецептор тромбоцитарного фактора роста и 10-15% GIST содержат c-Kit и PDGFRA дикого типа. Большой интерес вызывает сравнение типа и положения мутации с локализацией, морфологическим типом клеток и степенью злокачественности GIST. Важно отметить, что определение мутации может иметь диагностическое значение, так как некоторые опухоли экспрессируют CD 117, но не являются GIST, тогда как есть стромальные опухоли ЖКТ, экспрессирующие CD 117, но не содержащие мутации c-Kit.

Основным видом лечения GIST является хирургическое удаление опухоли, однако у половины больных в течение 5 лет появляются рецидивы или метастазы. Интерес к стромальным опухолям ЖКТ возрос после того, как появились успехи в лечении их ингибиторами тирозинкиназ. Ответ GIST на молекулярно-направленную (таргетную) терапию зависит от типа мутации. Иматиниб мезилат (гливек, Novartis) -препарат первой линии лечения неоперабельных и метастатических GIST, с 2009г. рекомендован для адьювантной терапии. Наиболее чувствительны к нему опухоли с мутациями в 11 экзоне гена c-Kit, для лечения стромальных опухолей тонкой кишки с мутацией 9 экзона требуется двойная доза иматиниба, a GIST с мутацией рецептора PDGFRa (D842V) -нечувствительны к иматинибу. В случаях, когда иматиниб не эффективен, целесообразно назначение сунитиниб малата (сутент, Sugen) для больных с мутацией в 9 или 13 экзоне c-Kit либо c-Kit дикого типа, или нилотиниба (тасигна, Novartis) для GIST с мутацией в 13 или 17 экзоне c-Kit.

Цель исследования

2. Исследовать клинико-морфологические и иммуногистохимические характеристики стромальных опухолей ЖКТ.

3. Провести анализ мутаций 9, 11, 13 и 17 экзонов гена c-Kit.

4. Провести анализ мутаций 12, 14 и 18 экзонов гена PDGFRA.

5. Сопоставить молекулярно-генетические данные (тип и частота мутаций) стромальных опухолей ЖКТ с клинико-морфологическими характеристиками для определения индивидуальной чувствительности к таргетной терапии.

6. На основании анализа молекулярно-генетических данных и клинико-морфологических характеристик оценить диагностическую и прогностическую значимость мутационного статуса стромальных опухолей ЖКТ.

Новизна темы

Впервые получены данные о частоте мутаций генов c-Kit и PDGFRA у российских больных стромальными опухолями ЖКТ. Выявлены особенности: высокая частота GIST c-Kit дикого типа, с мутациями

PDGFRA, низкая частота точечных замен в 11 экзоне c-Kit, редки мутации D842V в 18 экзоне PDGFRA. Обнаружены новые (в 11 и 13 экзонах c-Kit), и редкие мутации (в 10 интроне - 11 экзоне c-Kit, в 17 экзоне c-Kit). При сопоставлении результатов молекулярно-генетического анализа с клинико-морфологическими данными показано, что существует корреляция в типе и частоте мутации с особенностями морфологии, иммуногистохимической характеристикой опухоли и клиническим течением заболевания.

Научно-практическая значимость исследования

Результаты анализа мутаций генов c-Kit и PDGFRA были использованы при дифференциальной диагностике мезенхимальных опухолей ЖКТ. Оценена прогностическая значимость различных клинико-морфологических и имуногистохимических параметров GIST.

Впервые в России на основе молекулярно-генетического анализа мутаций и сопоставлении их с клинико-морфологическими данными показана связь клинических и генетических параметров с прогнозом заболевания GIST. Изучена прогностическая значимость мутаций до применения тирозинкиназных ингибиторов. Полученные результаты были использованы при назначении больным GIST препаратов молекулярно-направленной терапии в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и других клиниках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Мутации генов c-Kit и PDGFRA и клинико-морфологические особенности стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта"

Выводы

2. Впервые в России проведен анализ мутаций в ДНК из 120 стромальных опухолей ЖКТ: мутации гена c-Kit выявлены в 83,3% GIST, гена PDGFRA - в 9,2% GIST, в 6,7% стромальных опухолей ЖКТ мутации генов c-Kit и PDGFRA не обнаружены.

4. Мутации 11 экзона гена c-Kit представлены делециями (41,7%), 50/120) и точечными заменами на 5'-конце (12,5%, 15/120). В отдельную группу выделены стромальные опухоли ЖКТ с делециями в центральной части 11 экзона c-Kit (7,5%, 9/120), которые отличаются высокой злокачественностью и низким уровнем экспрессии маркера CD 117. Дупликации на 3'-конце 11 экзона ЖКТ (7,5%, 9/120) впервые обнаружены не только в стромальных опухолях желудка у женщин пожилого возраста, но и у мужчин.

6. Выявлены ранее неописанные (точечные замены в 11, 13 экзонах с-КИ и 18 экзоне РОСРЯЛ), а также редкие мутации (делеция интрона 10 -экзона 11 гена c-K.it, дупликация 9 экзона c-K.it в стромальной опухоли желудка и другие).

7. Оценка выживаемости больных стромальными опухолями ЖКТ до терапии иматинибом показала наиболее высокую выживаемость у больных с мутациями гена РЭОГРА. Среди больных с мутациями гена с-К'й наилучшая выживаемость у больных с дупликациями и точечными заменами 11 экзона, тогда как делеции 11 экзона и мутации 9 экзона гена с-КИ коррелируют с плохим прогнозом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Цыганова, Ирина Викторовна

1. Анурова, O.A. Морфологическая характеристика стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта / O.A. Анурова, П.В. Снигур, H.A. Филиппова, Сельчук В.Ю. // Арх. Пат. 2006. Т. 1, №68. С. 10-13.

2. Казанцева, И.А. Морфологические особенности GIST / И.А. Казанцева // Современная онкология: журнал кафедры онкологии РМАПО для непрерывного последипломного образования. 2007. -Т. 9, № экстравыпуск, С. 50-78.

3. Кравцов, В.Г. Клинико-морфологическая характеристика, вопросы гистогенеза и проблема определения прогноза гастроинтестинальных стромальных опухолей / В.Г. Кравцов, О.В. Зайратьянц // Архив патологии. 2007. - Т. 69, №5 - С.54-61.

4. Никулин, М.П. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST). Эпидемиология, диагностика, современные подходы в лечении / М.П. Никулин, И.С. Стилиди // Современная онкология. -2007. Т. 9, № экстравыпуск, С. 3-49.

5. Снигур, П.В. Клинико-морфологические особенности стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта / П.В. Снигур, О.А. Анурова, Н.Н. Петровичев, В.Ю. Сельчук // Вопросы онкологии. 2003. - Т. 49, №6.-С. 705-710.

6. Ando, N. The diagnosis of GI stromal tumors with EUS-guided fine needle aspiration with immunohistochemical analysis / N. Ando, H. Goto, Y. Niwa, Y. et al. // Gastrointest Endosc. 2002. - Vol.55 - P. 37-43.

7. Antonescu, C.R. Acquired resistance to imatinib in gastrointestinal stromal tumor occurs through secondary gene mutation / C.R. Antonescu, P. Besmer, T. Guo, R.P. DeMatteo et al. // Clin Cancer Res. 2005. -Vol. 11, №11 - P. 4182-4190.

8. Antonescu, C.R. Gene expression in gastrointestinal stromal tumors is distinguished by KIT genotype and anatomic site / C.R. Antonescu, Viale A., L. Sarran, S.J. Tschernyavsky et al. // Clin Cancer Res. 2004. - Vol. 10, №10 - P. 3282-3290.

9. Besmer, P. A new acute transforming feline retrovirus and relationship of its oncogene v-kit with the protein kinase gene family / P.

10. Besmer, J.E. Murphy, P.C. George, F.H. Qiu et al. // Nature. 1986. -Vol. 320, №6061. -P.415-421.

11. Blume-Jensen, P. Activation of the human c-kit product by ligand-induced dimerization mediates circular actin reorganization and chemotaxis. P.Blume-Jensen, L. Claesson-Welsh, A. Siegbahn, K.M. Zsebo et al. // EMBOJ.-1991.-Vol. 10, №13.-P. 4121-4128.

12. Burkert, J. Side populations of gastrointestinal cancers are not enriched in stem cells / J. Burkert, W.R. Otto, N.A. Wright // J Pathol. -2008. Vol. 214, №5. - P. 564-573.

13. Catena, F. Gastrointestinal stromal tumors: experience of an emergency surgery department / Catena F., Pasqualini E., Campione O. // Dig Surg. 2000. - Vol. 17, №5. P.503-507.

14. Sciot, R. GIST under imatinib therapy / Sciot R., Debiec-Rychter M. // Semin Diagn Pathol. 2006. - Vol. 23, №2. - P.84-90.

15. Chabot, B. The proto-oncogene c-kit encoding a transmembrane tyrosine kinase receptor maps to the mouse W locus / B. Chabot D.A.Stephenson, V.M.Chapman, P.Besmer, A.Bernstein // Nature. -1988. Vol.335, №6185. - P.88-89.

16. Chan, P.M. Autoinhibition of the kit receptor tyrosine kinase by the cytosolic juxtamembrane region / P.M. Chan, S. Ilangumaran, J. La Rose, Chakrabartty A., Rottapel R. // Mol Cell Biol. 2003. - Vol. 23, №9. -P.3067-3078.

17. Chen, L.L. A missense mutation in KIT kinase domain 1 correlates with imatinib resistance in gastrointestinal stromal tumors / L.L.Chen,

18. J.C. Trent, E.F.Wu, G.N. Fuller et al. // Cancer Res. 2004.- Vol.64, №17. -P.5913-5919.

19. Cho, S. Deletion of the KIT gene is associated with liver metastasis and poor prognosis in patients with gastrointestinal stromal tumor in the stomach / S.Cho, Y.Kitadai, S.Yoshida, S.Tanaka et al. // Int J Oncol. -2006. Vol. 28, №6. - P.1361-1367.

20. Cho, S. Genetic and pathologic characteristics of gastrointestinal stromal tumors in extragastric lesions / S.Cho, Y.Kitadai, S.Yoshida, S.Tanaka et al. // Int J Mol Med. 2006. - Vol.18, №6. - P. 1067-1071.

21. Chompret, A. PDGFRA germline mutation in a family with multiple cases of gastrointestinal stromal tumor / A.Chompret, C.Kannengiesser, M.Barrois, P.Terrier et al. // Gastroenterology. -2004. -Vol.126, №1.-P.318-321.

22. Connolly, E.M. Gastrointestinal stromal tumours / E.M.Connolly, E.Gaffney, J.V. Reynolds // Br J Surg. 2003. - Vol.90, №10.- P.1178-1186.

23. Corless, C.L. Molecular pathobiology of gastrointestinal stromal sarcomas / C.L.Corless, M.C. Heinrich // Annu Rev Pathol. 2008. -Vol.3. -P.557-586.

24. Corless, C.L. PDGFRA mutations in gastrointestinal stromal tumors: frequency, spectrum and in vitro sensitivity to imatinib. A.Schroeder, D.Griffith, A.Town et al. // J Clin Oncol. 2005. - Vol.23, №23. - P.5357-5364.

25. Corless, C.L. Biology of gastrointestinal stromal tumors / C.L.Corless, J.A.Fletcher, M.C.Heinrich // J Clin Oncol. 2004,- Vol.22, №18. - P.3813-3825.

26. Corless, C.L. KIT gene deletions at the intron 10-exon 11 boundary in GI stromal tumors / C.L.Corless, L.McGreevey, A.Town, A.Schroeder // J Mol Diagn. 2004. - Vol.6, №4.- P.366-370.

27. Corless, C.L. KIT mutations are common in incidental gastrointestinal stromal tumors one centimeter or less in size / C.L.Corless, L.McGreevey, A.Haley, A.Town, M.C.Heinrich // Am J Pathol. -2002. Vol.160, №5. - P. 1567-1572.

28. Crosier, P.S. Expression of isoforms of the human receptor tyrosine kinase c-kit in leukemic cell lines and acute myeloid leukemia. P.S.Crosier, S.T.Ricciardi, L.R.Hall, M.R. Vitas et al. Blood. 1993. -Vol.82, №4.-P.l 151-1158.

29. Debiec-Rychter, M. KIT mutations and dose selection for imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours / Debiec-Rychter M., Sciot R., Le Cesne A., Schlemmer M. et al. // Eur J Cancer. -2006. Vol.42, №8. - P. 1093-1103.

30. DeMatteo, R.P. Two Hundred Gastrointestinal stromal tumors. Recurrence Patterns and Prognostic Factors for Survival Annals of Surgery / R.P.DeMatteo, J.J.Lewis, D.Leung, S.S. Mudan et al. // Ann Surg. 2000. - Vol.231, №1. -P.51-58.

31. Di Vizio, D. Skp2 expression is associated with high risk and elevated КІ67 expression in gastrointestinal stromal tumours / D.Di Vizio, F.Demichelis, S.Simonetti, G.Pettinato et al. // BMC Cancer. -2008. №8. -P.134.

32. Duensing, A. Mechanisms of oncogenic KIT signal transduction in primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs) / A.Duensing, F.Medeiros, B.McConarty, N.E Joseph et al. // Oncogene. -2004.- Vol.23, №22.- P. 3999-4006.

33. Emile, J.F. Clinicopathologic, phenotypic, and genotypic characteristics of gastrointestinal mesenchymal tumors / Emile J.F., Theou N., Tabone S., Cortez A. et al. // Clin Gastroenterol Hepatol. -2004,- Vol.2, №7. P. 597-605.

34. Emory, T.S. Prognosis of gastrointestinal smooth-muscle (stromal) tumors: dependence on anatomic site / T.S.Emory, L.H.Sobin, L.Lukes, D.H.Lee, T.J.O'Leary // Am J Surg Pathol. -1999.- Vol.23, №1.- P.82-87.

35. Ernst, S.I. KIT mutation portends poor prognosis in gastrointestinal stromal/smooth muscle tumors / S.I.Ernst, A.E.Hubbs, R.M.Przygodzki, T.S. Emory et al. // Lab Invest. -1998.- Vol.78, №12. P. 1633-1636.

36. Espinosa, I. A novel monoclonal antibody against DOG1 is a sensitive and specific marker for gastrointestinal stromal tumors / I.Espinosa, C.H.Lee, M.K.Kim, B.T. Rouse et al. // Am J Surg Pathol. -2008. Vol.32, №2. - P.210-218.

37. Evans, H.L. Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract. A study of 56 cases followed for a minimum of 10 years / H.L. Evans Cancer. -1985. Vol.56, №9. -P.2242-2250.

38. Fletcher, J.A. Role of KIT and platelet-derived growth factor receptors as oncoproteins / J.A. Fletcher // Semin Oncol. -2004.- Vol.31, №2. P.4-11.

39. Fletcher, C.D. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach / C.D.Fletcher, J.J.Berman, C.L.Corless, F.Gorstein et al. // Hum Pathol. 2002. - Vol.33, №5. - P.459-465.

40. Fong, Y. Lymph node metastasis from soft tissue sarcoma in adults. Analysis of data from a prospective database of 1772 sarcoma patients / Y.Fong, D.G.Coit, J.M.Woodruff, M.F.Brennan // Ann Surg. 1993.-Vol.217, №1. - P.72-77.

41. Foster, R. Molecular basis of the constitutive activity and STI571 resistance of Asp816Val mutant KIT receptor tyrosine kinase / R.Foster,

42. R.Griffith, P.Ferrao, L.Ashman // J Mol Graph Model. 2004. - Vol.23, №2. -P.139-152.

43. Gari, M. c-kit proto-oncogene exon 8 in-frame deletion plus insertion mutations in acute myeloid leukaemia / M.Gari, A.Goodeve, G.Wilson, P.Winship et al. // Br J Haematol. 1999.- Vol.105, №4. - P. 894-900.

44. Giebel, L.B. Organization and nucleotide sequence of the human KIT (mast/stem cell growth factor receptor) proto-oncogene / L.B.Giebel, K.M.Strunk, S.A.Holmes, R.A. Spritz // Oncogene. 1992. - Vol.7, №11. -P.2207-2217.

45. Graham, J. Imatinib in the management of multiple gastrointestinal stromal tumors associated with a germline KIT K642E mutation / J.Graham, M.Debiec-Rychter, C.L.Corless, R.Reid et al. // Arch Pathol Lab Med. 2007. - Vol.131, №9. -P. 1393-1396.

46. Haller, F. Site-dependent differential KIT and PDGFRA expression in gastric and intestinal gastrointestinal stromal tumors / F.Haller, N. Happel, H.J.Schulten, A. von Heydebreck et al. // Mod Pathol. 2007. -Vol.20, №10.-P.l 103-1 111.

47. Hartmann, K. Novel germline mutation of KIT associated with familial gastrointestinal stromal tumors and mastocytosis / K.Hartmann, E. Wardelmann, Y.Ma, S.Merkelbach-Bruse et al. // Gastroenterology.-2005.-Vol.129, №3. P.1042-1046.

48. Hasegawa, T. Gastrointestinal stromal tumor: consistent CD117 immunostaining for diagnosis, and prognostic classification based ontumor size and MIB-1 grade / T.Hasegawa, Y. Matsuno, T.Shimoda, S. Hirohashi // Hum Pathol.- 2002,-Vol. 33, №6. P.669-676.

49. Hasegawa, T. Validity and reproducibility of histologic diagnosis and grading for adult soft-tissue sarcomas / S.Yamamoto, T.Nojima, T. Hirose et al. // Hum Pathol. 2002. - Vol.33, №1. - P.l 11-115.

50. Heinrich, M.C. Kinase mutations and imatinib response in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor / M.C.Heinrich, C.L.Corless, G.D.Demetri, C.D. Blanke // J Clin Oncol. 2003. - Vol.21, №23. - P.4342-4349.

51. Heinrich, M.C. PDGFRA activating mutations in gastrointestinal stromal tumors / M.C.Heinrich, C.L. Corless, A.Duensing, L. McGreevey // Science.- 2003.-Vol. 299, №5607. -P.708-710.

52. Herawi, M. GISTs on prostate needle biopsy: a clinicipathologic study of 8 cases / M.Herawi, E.A.Montogomery, J.I. Epstein // Am.J. Surg. Pathol. -2006.- Vol.30. P.1389-1395.

53. Hirota, S. Gain-of-function mutations of platelet-derived growth factor receptor alpha gene in gastrointestinal stromal tumors / S.Hirota, A.Ohashi, T.Nishida, K.Isozaki et al. // Gastroenterology.-2003.-Vol.125, №3 P.660-667.

54. Hirota, S. Familial gastrointestinal stromal tumors associated with dysphagia and novel type germline mutation of KIT gene / S. Hirota T.Nishida, K.Isozaki, M.Taniguchi et al. // Gastroenterology. 2002. -Vol.122, №5-P. 1493-1499.

55. Hirota, S. Gain-of-function mutation at the extracellular domain of KIT in gastrointestinal stromal tumours / S. Hirota, T.Nishida, K.Isozaki, M.Taniguchi et al. //J Pathol. 2001. -Vol.193, №4 - P.505-510.

56. Hirota, S. Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors / S.Hirota, K.Isozaki, Y.Moriyama, K.Hashimoto et al. // Science. 1998. -Vol.279, №5350 - P.577-580.

57. Hongyo, T. Specific c-kit mutations in sinonasal natural killer/T-cell lymphoma in China and Japan / T.Hongyo, T.Li, M.Syaifudin, R.Baskar et al. // Cancer Res. 2000. -Vol.60, №9 -P.2345-2347.

58. Hopkins, T.G. Sunitinib in the management of gastrointestinal stromal tumours (GISTs) / T.G.Hopkins, M.Marples, D.Stark // Eur J Surg Oncol.- 2008. -Vol.34, №8 -P.844-850.

59. Hostein, I. Detection of a new mutation in KIT exon 9 in a gastrointestinal stromal tumor / I.Hostein, M.Longy, B.Gastaldello, Geneste G et al. // Int J Cancer. 2006. -Vol.118, №8 -P.2089-2091.

60. Hou, Y.Y.C-kit gene mutation in human gastrointestinal stromal tumors / Y.Y.Hou, Y.S.Tan, M.H.Sun, Y.K. Wei // World J Gastroenterol. 2004. -Vol.10, №9. - P. 1310-1314.

61. Huang, E.J. Differential expression and processing of two cell associated forms of the kit-ligand: KL-1 and KL-2 / E.J. Huang, K.H.Nocka, J.Buck, P.Besmer // Mol Biol Cell. 1992. - Vol.3, №3. -P.349-362.

62. Huizinga, J.D. Gastrointestinal peristalsis: joint action of enteric nerves, smooth muscle, and interstitial cells of Cajal / J.D. Huizinga // Microsc Res Tech. -1999. Vol.47, №4. - P. 239-247.

63. Irusta, P.M. Definition of an inhibitory juxtamembrane WW-like domain in the platelet-derived growth factor beta receptor / P.M. Irusta, Y.Luo, O.Bakht, C.C. Lai et al. // J Biol Chem. 2002. - Vol.277, №41io -P.38627-3834.

64. Irusta, P.M. A single amino acid substitution in a WW-like domain of diverse members of the PDGF receptor subfamily of tyrosine kinases causes constitutive receptor activation / P.M. Irusta, D. DiMaio // EMBO J. -1998. Vol.17, №23. - P.6912-6923.

65. Isozaki, K. Disturbed intestinal movement, bile reflux to the stomach, and deficiency of c-kit-expressing cells in Ws/Ws mutant rats / K.Isozaki, S.Hirota, A. Nakama, J. Miyagawa et al. // Gastroenterology. -1995. Vol.109. - P.456-464.

66. Joensuu, H. Second line therapies for the treatment of gastrointestinal stromal tumor / H. Joensuu // Curr Opin Oncol. -2007. -Vol.19, №4. -P.353-358.

67. Joensuu, H. Tyrosine kinase inhibitor imatinib (STI571) as an anticancer agent for solid tumours / H.Joensuu, S. Dimitrijevic // Ann Med. -2001. Vol.33, №7. - P. 451-455.

68. Joensuu, H. Effect of the tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with a metastatic gastrointestinal stromal tumor / H.Joensuu, P.J.Roberts, M.Sarlomo-Rikala, L.C. Andersson et al. // N Engl J Med. -2001. Vol.344, №14. - P.1052-1056.

69. Kawanowa, K. High incidence of microscopic gastrointestinal stromal tumors in the stomach / K.Kawanowa, Y.Sakuma, S.Sakurai, T.Hishima et al. // Hum Pathol. 2006. - Vol.37, №12k> - P.1527-1535.

70. Kemmer, K. KIT mutations are common in testicular seminomas / K.Kemmer, C.L.Corless, J.A.Fletcher, L.McGreevey et al. // Am J Pathol. 2004. - Vol.164, №1. - P.305-313.

71. Kikuchi, H. Immunohistochemical and genetic features of gastric and metastatic liver gastrointestinal stromal tumors: sequential analyses / H.Kikuchi, K.Yamashita, T.Kawabata, M. Yamamoto et al. // Cancer Sci.- 2006. Vol.97, №2. P - 127-132.

72. Kim, T.W. Prognostic significance of c-kit mutation in localized gastrointestinal stromal tumors / T.W.Kim, H.Lee, Y.K.Kang, M.S. Choe et al. // Clin Cancer Res. 2004. - Vol. 10, №9. -P.3076-3081.

73. Lam, M.M. Extragastrointestinal stromal tumors presenting as vulvovaginal/rectovaginal septal masses: a diagnostic pitfall / M.M.Lam, C.L.Corless, J.R.Goldblum, M.C. Heinrich et al. // Int. J. Ginecol. Pathol.- 2006. Vol.25. - P.288-292.

74. Lasota, J. Clinical significance of oncogenic KIT and PDGFRA mutations in gastrointestinal stromal tumours / J.Lasota, M.Miettinen // Histopathology. 2008. - Vol.53, №3. - P.245-266.

75. Lasota, J. KIT exon 11 deletion-inversions represent complex mutations in gastrointestinal stromal tumors / J.Lasota, M.Miettinen // Cancer Genet Cytogenet. 2007. - Vol.175, №1. - P.69-72.

76. Lasota, J. KIT and PDGFRA mutations in gastrointestinal stromal tumors (GISTs) / J.Lasota, M.Miettinen // Semin Diagn Pathol. 2006. -Vol.23, №2.-P.91-102.

77. Lasota, J. A great majority of GISTs with PDGFRA mutations represent gastric tumors of low or no malignant potential / J.Lasota, A.Dansonka-Mieszkowska, L.H.Sobin, M.Miettinen // Lab Invest. 2004. -Vol.84, №7.-P.874-883.

78. Lasota, J. GISTs with PDGFRA exon 14 mutations represent subset of clinically favorable gastric tumors with epithelioid morphology / J.Lasota, J.Stachura, M.Miettinen // Lab Invest. 2006. - Vol.86, №1. -P.94-100.

79. Lasota, J. Mutations in exons 9 and 13 of KIT gene are rare events in gastrointestinal stromal tumors. A study of 200 cases / J.Lasota, A.Wozniak, M.Sarlomo-Rikala, J.Rys et al. // Am J Pathol. 2000. -Vol.157, №4.-P.1091-1095.

80. Lee, H.E. Characteristics of KIT-negative gastrointestinal stromal tumours and diagnostic utility of protein kinase C theta immunostaining / H.E. Lee, M.A.Kim, H.S.Lee, B.L.Lee, W.H. Kim // J Clin Pathol. -2008. Vol.61, №6. - P.722-729.

81. Lee, J.R. Gastrointestinal autonomic nerve tumor: immunohistochemical and molecular identity with gastrointestinal stromaltumor / J.R.Lee, V.Joshi, J.W.Griffm, J.Lasota, M.Miettinen // Am J Surg Pathol. -2001. Vol.25, №8. -P.979-987.

82. Lev, S. Interspecies molecular chimeras of kit help define the binding site of the stem cell factor / S.Lev, J.Blechman, S.Nishikawa,

83. D.Givol, Y.Yarden // Mol Cell Biol. 1993. - Vol.13, №4. - P.2224-2234.

84. Liu, H. Structural basis for stem cell factor-KIT signaling and activation of class III receptor tyrosine kinases. H.Liu, X.Chen, P.J. Focia, X.He // EMBO J. 2007. - Vol.26, №3. - P.891-901.

85. Longley, B.J. Classes of c-KIT activating mutations: proposed mechanisms of action and implications for disease classification and therapy / B.J.Longley, M.J.Reguera, Y.Ma // Leuk Res. 2001. - Vol.25, №7.-P. 571-576.

86. Longley, B.J. Somatic c-KIT activating mutation in urticaria pigmentosa and aggressive mastocytosis: establishment of clonality in a human mast cell neoplasm / B.J.Longley, L.Tyrrell, S.Z.Lu, Y.S.Ma et al. // Nat Genet. 1996. - Vol.12, №3. - P.312-314.

87. Lux, M.L. KIT extracellular and kinase domain mutations in gastrointestinal stromal tumors / M.L.Lux, B.P.Rubin, T.L.Biase, C.J. Chen et al. // Am J Pathol. 2000. - Vol.156, №3. - P.791-795.

88. Ma, Y. Inhibition of spontaneous receptor phosphorylation by residues in a putative alpha-helix in the KIT intracellular juxtamembrane region / Y.Ma, M.E.Cunningham, X.Wang, I.Ghosh et al. // J Biol Chem. 1999. - Vol.274, №19. - P. 13399-13402.

89. Maeda H. Requirement of c-kit for development of intestinal pacemaker system / H.Maeda, A.Yamagata, S.Nishikawa, K.Yoshinaga et al. // Development. 1992. - Vol.116, №2. - P.369-375.

90. Maniatis, T. Molecular cloning a laboratory manual / T.Maniatis,

91. E.E.Fritsh, J.Sambrook. Cold Spring Harbor Labaratory, 1982. - 480 c.

92. Mazur, M.T. Gastric stromal tumors: Reappraisal of histogenesis / M.T. Mazur, H.B. Clark // Am J Surg Pathol. 1983. - №7. - P.507-519.

93. Medeiros, F. KIT-negative gastrointestinal stromal tumors: proof of concept and therapeutic implications / F.Medeiros, C.L.Corless, A.Duensing, J.L.Hornick et al. // Am J Surg Pathol. 2004. - Vol.28, №7.-P. - 889-894.

94. Miettinen, M. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites / M.Miettinen, J.Lasota // Semin Diagn Pathol. 2006. - Vol.23, №2. - P.70-83.

95. Miettinen, M. Evaluation of malignancy and prognosis of gastrointestinal stromal tumors: a review / M.Miettinen, W.El-Rifai, H.L.Sobin, J.Lasota // Hum Pathol. 2002. - Vol.33, №5. - P.478-483.

96. Miettinen, M. Pathology and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a review / M.Miettinen, M.Majidi, J.Lasota // Eur J Cancer. 2002. - Vol.38, №5. - P.39-51.

97. Miettinen, M. Gastrointestinal stromal tumors-definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis / M.Miettinen, J.Lasota // Virchows Arch. 2001. -Vol.438, №1.-P.1-12.

98. Miettinen, M. Immunohistochemical spectrum of GISTs at different sites and their differential diagnosis with a reference to CD117 / M.Miettinen, H.Leslie Sobin, M.Sarlomo-Rikala // Mod Pathol. 2000. -Vol.13, №10.-P.l 134-1142.

99. Miettinen, M. Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in understanding of their biology / M.Miettinen, M.Sarlomo-Rikala, J.Lasota //Hum Pathol. 1999.-Vol.30, №10.-P. 1213-1220.

100. Min, K.W. Small intestinal stromal tumors with skeinoid fibers. Clinicopathological, immunohistochemical, and ultrastructural investigations / K.W.Min // Am J Surg Pathol. 1992. - Vol.16, №2. -P.145-155.

101. Mol, C.D. Structural basis for the autoinhibition and STI-571 inhibition of c-Kit tyrosine kinase / C.D.Mol, D.R.Dougan, T.R.Schneider, R.J. Skene et al. // J Biol Chem. 2004. - Vol.279, №30. -P.31655-31663.

102. Mol, C.D. Structure of a c-kit product complex reveals the basis for kinase transactivation / Mol C.D., Lim K.B., Sridhar V., Zou H. et al. // J Biol Chem. 2003. - Vol.278, №34. -P.31461-31464.

103. Nakagomi, N. Juxtamembrane-type c-kit gene mutation found in aggressive systemic mastocytosis induces imatinib-resistant constitutive KIT activation / N.Nakagomi, S.Hirota // Lab Invest. 2007. - Vol.87, №4. -P.365-371.

104. Nakahara, M. A novel gain-of-function mutation of c-kit gene in gastrointestinal stromal tumors / M.Nakahara, K.Isozaki, S.Hirota,

105. J.Miyagawa et al. // Gastroenterology. 1998. - Vol.115, №5. - P. 10901195.

106. Nakajima, T. Interstitial cells of Cajal do not harbor c-kit or PDGFRA gene mutations in patients with sporadic gastrointestinal stromal tumors / T.Nakajima, S.Miwa, T.Ando, H.Fujinami et al. // J Gastroenterol. 2009. - Vol.44, №5. - P.426-431.

107. Nakatani, H. STI571 (Glivec) inhibits the interaction between c-KIT and heat shock protein 90 of the gastrointestinal stromal tumor cell line, GIST-T1 / H.Nakatani, M.Kobayashi, T.Jin, T.Taguchi et al. / Cancer Sci. -2005. Vol.96, №2. -P.l 16-119.

108. Nishida, T. Biological and clinical review of stromal tumors in the gastrointestinal tract / T.Nishida, S.Hirota // Histol Histopathol. 2000. -Vol.15, №4.-P.1293-1301.

109. O'Riain, C. Gastrointestinal stromal tumors: insights from a new familial GIST kindred with unusual genetic and pathologic features / C.O'Riain, C.L.Corless, M.C.Heinrich, D.Keegan et al. // Am J Surg Pathol. 2005. - Vol.29, №12. - P. 1680-1683.

110. Pawson, T. Regulation and targets of receptor tyrosine kinases / Pawson T. // Eur J Cancer. 2002. - Vol.38, №5. - P.3-10.

111. Penzel, R. The location of KIT and PDGFRA gene mutations in gastrointestinal stromal tumours is site and phenotype associated / R.Penzel, S.Aulmann, M.Moock, M.Schwarzbach et al. // J Clin Pathol. -2005. Vol.58, №6. - P. 634-639.

112. Pidhorecky, I. Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior, and management / I.Pidhorecky, R.T.Cheney, W.G.Kraybill, J.F. Gibbs // Ann Surg Oncol. 2000. - Vol.7, №9. -P.705-712.

113. Pierie, J.P. The effect of surgery and grade on outcome of gastrointestinal stromal tumors / J.P.Pierie, U.Choudry, A.Muzikansky, B.Y. Yeap et al. // Arch Surg. 2001. - Vol.136, №4. - P.383-389.

114. Przygodzki, R.M. Primary mediastinal seminomas: evidence of single and multiple KIT mutations / R.M.Przygodzki, A.E.Hubbs, F.Q.Zhao, T.J. O'Leary // Lab Invest. 2002. - Vol.82, №10. - P. 13691375.

115. Reith, A.D.Signal transduction by normal isoforms and W mutant variants of the Kit receptor tyrosine kinase / A.D.Reith, C.Ellis, S.D.Lyman, D.M. Anderson et al. // EMBO J. 1991. - Vol.10, №9. -P.2451-2459.

116. Roberts, W.M. Tandem linkage of human CSF-1 receptor (c-fms) and PDGF receptor genes / W.M.Roberts, A.T.Look, M.F.Roussel, C.J. // Sherr Cell. 1988. - Vol.55, №4. - P.655-661.

117. Rönnstrand, L. Signal transduction via the stem cell factor receptor/c-Kit / Rönnstrand L. // Cell Mol Life Sei. 2004. - Vol.61, №19. - P.2535-2548.

118. Rubin, B.P. Gastrointestinal stromal tumour / B.P.Rubin, M.C.Heinrich, C.L. Corless//Lancet.-2007.-Vol.369.-P.1731-1741.

119. Rubin, B.P. Gastrointestinal stromal tumours: an update / B.P.Rubin // Histopathology. 2006. - Vol.48, №1. - P.83-96.

120. Rubin, B.P. KIT activation is a ubiquitous feature of gastrointestinal stromal tumors / B.P.Rubin, S.Singer, C.Tsao, A.Duensing et al. // Cancer Res. 2001. - Vol.61, №22. - P.8118-8121.

121. Sakurai, S. Mutations in c-kit gene exons 9 and 13 in gastrointestinal stromal tumors among Japanese / S.Sakurai, S.Oguni, M.Hironaka, M. Fukayama et al. // Jpn J Cancer Res.- 2001. Vol.92, №5. -P.494-498.

122. Sakurai, S. C-kit gene abnormalities in gastrointestinal stromal tumors (tumors of interstitial cells of Cajal / S.Sakurai, T.Fukasawa, J.M.Chong, A.Tanaka, M.Fukayama // Jpn J Cancer Res. 1999. -Vol.90, №12.-P.1321-1328.

123. Sarlomo-Rikala, M. CD117: a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumors that is more specific than CD34 / M.Sarlomo-Rikala,

124. A.J.Kovatich, A.Barusevicius, M.Miettinen // Mod Pathol. 1998. -Vol.11, №8.-P.728-734.

125. Sciot, R. GIST under imatinib therapy / R.Sciot, M.Debiec-Rychter // Semin Diagn Pathol. 2006. - Vol.23, №2. - P. 84-90.

126. Shao, Z. Expression of c-kit receptor on the hemopoietic stem/precursor cells of aplastic anemia patients / Z.Shao, G.Chen, H. Zhang Zhonghua // Xue Ye Xue Za Zhi. 1999. - Vol.20, №10. - P.532-534.

127. Singer, S. Prognostic value of KIT mutation type, mitotic activity, and histologic subtype in gastrointestinal stromal tumors / S.Singer,

128. B.P.Rubin, M.L.Lux, C.J. Chen et al. // J Clin Oncol. 2002. - Vol.20, №18. -P.3898-3905.

129. Sircar, K. Interstitial cells of Cajal as precursors of gastrointestinal stromal tumors / K.Sircar, B.R.Hewlett, J.D.Huizinga, K.Chorneyko et al. // Am J Surg Pathol. 1999. - Vol.23, №4. - P.377-389.

130. Steigen, S.E. Mutations in gastrointestinal stromal tumors—a population-based study from Northern Norway / S.E.Steigen, T.J.Eide, B.Wasag, J.Lasota, M.Miettinen // APMIS. 2007. - Vol.115, №4. -P.289-298.

131. Stenman, G. Human PDGFA receptor gene maps to the same region on chromosome 4 as the KIT oncogene / G.Stenman, A.Eriksson, L.Claesson-Welsh // Genes Chromosomes Cancer. 1989. - Vol.1, №2. -P.155-158.

132. Subramanian, S. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) with KIT and PDGFRA mutations have distinct gene expression profiles / S.Subramanian, R.B.West, C.L.Corless, W. Ou et al. // Oncogene. 2004.- Vol.23, №47. P. 7780-7790.

133. Suehara, Y. Pfetin as a prognostic biomarker of gastrointestinal stromal tumors revealed by proteomics / Y.Suehara, T.Kondo, K.Seki, T.Shibata et al. // Clin Cancer Res. 2008. - Vol.14, №6. - P. 1707-1717.

134. Taniguchi, M. Effect of c-kit mutation on prognosis of gastrointestinal stromal tumors / M.Taniguchi, T.Nishida, S.Hirota, K.Isozaki et al. // Cancer Res. 1999. - Vol.59, №17. - P.4297-4300.

135. Tarn, C. Analysis of KIT mutations in sporadic and familial gastrointestinal stromal tumors: therapeutic implications through protein modeling / C.Tarn, E.Merkel, A.A.Canutescu, W.Shen et al. // Clin Cancer Res. 2005. - Vol.11, №10. - P. 3668-3677.

136. Tian, Q. Activating c-kit gene mutations in human germ cell tumors. Q.Tian, H.F. Jr.Frierson, G.W.Krystal, C.A. // Moskaluk Am J Pathol. 1999. - Vol.154, №6. - P. 1643-1647.

137. Toquet, C. Elevated (> or = 10%) MIB-1 proliferative index correlates with poor outcome in gastric stromal tumor patients: a study of 35 cases / C.Toquet, J.C.Le Néel, L.Guillou, K.Renaudin et al. // Dig Dis Sci. 2002. - Vol.47, №10. - P.2247-2253.

138. Tuveson, D.A. STI571 inactivation of the gastrointestinal stromal tumor c-KIT oncoprotein: biological and clinical implications / D.A.Tuveson, N.A.Willis, T.Jacks, J.D.Griffin et al. // Oncogene. 2001.- Vol.20, №36. P.5054-5058.

139. Vandenbark, G.R. Cloning and structural analysis of the human c-kit gene / G.R.Vandenbark, C.M.deCastro, H.Taylor, S.Dew-Knight, R.E. Kaufman // Oncogene. 1992. - Vol.7, №7. - P.1259-1266.

140. Wang, L. Cellular origin of gastrointestinal stromal tumors: a study of 27 cases / L.Wang, H.Vargas, S.W.French // Arch Pathol Lab Med. -2000. Vol.124, №10. -P.1471-1475.

141. Wardelmann, E. c-kit mutations in gastrointestinal stromal tumors occur preferentially in the spindle rather than in the epithelioid cell variant / E.Wardelmann, I.Neidt, E.Bierhoff, N.Speidel et al. // Mod Pathol. -2002. Vol.15, №2. - P. 125-136.

142. Weiss, S.W., Goldblum J.R. Soft tissue sarcomas Mosby. Inc. Fourth edition 2001.

143. Williams, D.E. Identification of a ligand for the c-kit protooncogene / D.E.Williams, J.Eisenman, A.Baird, C.Rauch et al. // Cell. -1990.-Vol.63, №1.-P.167-174.

144. Wu, T.J. Surgical treatment and prognostic analysis for gastrointestinal stromal tumors (GISTs) of the small intestine: before theera of imatinib mesylate / T.J.Wu, L.Y.Lee, C.N.Yeh, P.Y.Wu et al. // BMC Gastroenterol. 2006. - Vol.24, №6. - P.29.

145. Xie, X.Y. Gastrointestinal stromal tumors: update / X.Y.Xie, N. Carter, P.E.Darwin, C.B.Drachenberg // Arkh Patol. 2004. - Vol.66, №2. - P.36-40.

146. Yarden, Y. Human proto-oncogene c-kit: a new cell surface receptor tyrosine kinase for an unidentified ligand / Y.Yarden, W.J.Kuang, T.Yang-Feng, L. Coussens et al. // EMBO J. 1987. - Vol.6, №11. -P.3341-3351.

147. Zsebo, K.M. Stem cell factor is encoded at the SI locus of the mouse and is the ligand for the c-kit tyrosine kinase receptor / K.M.Zsebo, D.A.Williams, E.N.Geissler, V.C. Broudy et al. // Cell. 1990. - Vol.63, №1. - P.213-224.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Мутации генов c-Kit и PDGFRA и клинико-морфологические особенности стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта

Автореферат диссертации по медицине на тему Мутации генов c-Kit и PDGFRA и клинико-морфологические особенности стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта

Оглавление диссертации Цыганова, Ирина Викторовна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Онкология", Цыганова, Ирина Викторовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Мутации генов c-Kit и PDGFRA и клинико-морфологические особенности стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Цыганова, Ирина Викторовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций