Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Гливек при метастатических гастроинтестинальных стромальных опухолях: факторы прогноза и эффективность лечения

На правах рукописи

ФИЛОНЕНКО ДАРЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ГЛИВЕК ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ: ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ЛЕЧЕНИЯ ]

14.01.12 — онкология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2014г.

у ОК Г 2014

005553314

005553314

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Личиницер Михаил Романович Степанова Евгения Владиславовна

Официальные оппоненты:

Серяков Александр Павлович, доктор медицинских наук, профессор, главный врач Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московского областного онкологического диспансера».

Борисов Василий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по химиотерапии опухолей Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Онкологического клиничеаюго диспансера №1 Департамента здравоохранения города Москвы».

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

9\Р // /Я,

Защита состоится ' 2014 г. в__^часов на заседании диссертационного совета

Д001.017.02 Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный ценгр им. Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (115478, Москва, Каширское шоссе, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (115478, Москва, Каширское шоссе, 23) и на сайте www.ronc.ru.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Барсуков Юрий Андреевич

Актуальность темы

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (СОЖКТ) - наиболее частые неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта (72% среди всех опухолей ЖКТ). Хирургический метод лечения является основным методом лечения больных резектабельными СОЖКТ. Однако общая 5-летняя выживаемость у больных после радикально выполненных операций составляет 54%, у больных с размером первичной опухоли более 10 см - всего 35% [DeMatteo R., 2000]. Стандартные методы противоопухолевого лечения, такие как химиотерапия и лучевая терапия, неэффективны при СОЖКТ. Общий ответ на различные режимы химиотерапии по различным данным составляет от 0% до 5% [DeMatteo R., 2002].

До недавнего времени лечения метастатических СОЖКТ не существовало. Медиана общей выживаемости больных после постановки диагноза метастатической болезни составляла около 1 года [Edmonson J., 2002].

Предпосылкой для открытия противоопухолевого таргетного препарата гливека (иматиниба, ингибитор тирозинкиназ рецепторов C-KIT, PDGFRa, PDGFRb, BCR-ABL) послужило понимание основного патогенетического пути возникновения СОЖКТ: появление акгивационных мутаций генов C-KIT и PDGFRA. Разработка иматиниба для лечения больных СОЖКТ значительно улучшила прогноз заболевания. Иматиниб позволил увеличить общую выживаемость больных в 5 раз: в настоящее время медиана выживаемости составляет около 5 лет [Glabbeke М., 2010].

Известно, что эффективность и общая выживаемость больных СОЖКТ на фоне лечения иматинибом зависит от локализации мутаций генов C-KIT и PDGFRA. Наиболее часто мутация возникает в 11 экзоне гена C-KIT, что сопряжено с наибольшей эффективностью лечения и более благоприятным прогнозом, на втором месте встречается мутация гена C-KIT в 9 экзоне. Было показано, что при возникновении мутации гена C-KJT в 9 экзоне лечение в 3 раза эффективнее при назначении иматиниба в удвоенной дозе (800мг/сутки) [Corless С., 2004].

Медиана времени до прогрессирования на фоне терапии иматинибом составляет около 2-х лет. В СОЖКТ возникают вторичные мутации, что является причиной развития резистентности к иматинибу. Одной из стратегий преодоления возникновения резистентности к иматинибу - выполнение циторедуктивных операций с целью уменьшения опухоли. В настоящее время роль хирургического лечения на фоне терапии иматинибом до конца не определена. Однако, проведено большое количество исследований, показавших, что выполнение циторедуктивных операций на фоне эффекта, позволяет увеличить время до

прогрессировали! и общую выживаемость больных [Tielen R., 2012, Raut С., 2006, Bauer S., 2014].

Сунигиниб показал высокую эффективность у больных со СОЖКТ во второй линии лечения после иматиниба. Медиана времени до прогрессировал®! на фоне терапии сунитинибом составляет 6-8 мес. [Faivre S., 2006]. Эффективность терапии сунитинибом, так же как и иматинибом, зависит от локализации мутаций генов C-KIT и PDGFRA.

Особый интерес представляет изучение и выявления прогностического и предиктивного значения молекулярно-биологических маркёров в стромальных опухолях желудочно-кишечного тракта, характеризующих апоптоз, пролиферацию и ангиогенез (ki-67, Bcl-2, р 53, Вах, VEGF, CD 34, PDGFRb, Сох-2, шп-23). Комплексное изучение молекулярно-биологических маркёров при СОЖКТ будет выполнено впервые.

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным изучение эффективности иматиниба и сунитиниба у больных СОЖКТ в зависимости от генетических и молекулярно-биологических характеристик опухоли, а так же изучение роли хирургических подходов в лечении таких больных.

Цели исследования: изучить эффективность и факторы прогноза у больных с метастатическими СОЖКТ при лечении иматинибом и сунитинибом.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность иматиниба у больных с метастатическими СОЖКТ.

2. Изучить корреляцию мутаций генов C-KIT, PDGFRA и эффективности лечения.

3. Изучить корреляцию экспрессии молекулярно-биологических маркёров (ki-67, Вс12, р 53, Вах, VEGF, CD 34, PDGFRb, Сох-2, nm-23) и эффективности лечения.

4. Оценить влияние циторедуктивных операций на фоне терапии иматинибом на время до прогрессирования и общую выживаемость больных со СОЖКТ.

5. Оценить эффективность сунитиниба у больных с метастатическими СОЖКТ.

Научная новизна и практическая значимость

Впервые на большом количестве пациентов с метастатическими СОЖКТ будет оценена эффективность терапии иматинибом и сунитинибом. Впервые будет оценено влияние экспрессии различных молекулярно-биологических маркеров, мутаций в опухоли на результаты терапии иматинибом и сунитинибом и прогноз течения болезни. Опыт лечения иматинибом будет внедрен в клиническую практику. Иммуногистохимические маркеры (ki-67, Bcl-2, р 53, Вах, VEGF, CD 34, PDGFRb, Сох-2, nm-23) и мутации генов C-KIT, PDGFRA позволят прогнозировать эффективность лечения, значительно улучшить результаты лечения. Для случаев прогрессирования болезни будут разработаны рекомендации для 2 линии лечения, в частности, применение таргетного препарата сунигиниб.

Апробация работы

Апробация диссертации, представленной на соискание ученой степени кандидата медицинских наук аспиранта отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН на тему: «Гливек при метастатических гастроингестинальных стромальных опухолях: факторы прогноза и эффективность лечения» состоялась 20 декабря 2013 года на совместной научной конференции отделений химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, химиотерапии, химиотерапии и клинической фармакологии, диагностики опухолей, опухолей печени и поджелудочной железы, абдоминальной онкологии, лаборатории биомаркёров и механизмов опухолевого ангиогенеза.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в журналах, рецензируемых

ВАК.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 107 машинописных листах, состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования; раздела, состоящего из 2 глав, отражающих результаты собственных исследований; обсуждения результатов; выводов; списка использованной литературы, где представлены 100 источника, из них 6 отечественных и 94 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 21 рисунком.

Личный вклад

Автором самостоятельно проведено проспективное исследование, проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий. Математико-статисшческая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась лично автором. Автором осуществлён анализ, интерпретация собранных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Материалы диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 -«онкология», а именно пунктам 4,6.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включен 101 пациент с диссеминированными СОЖКТ. Все больные наблюдались и получали лечение в отделении химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей Диагноз был установлен на основании гистологического и иммуногистохимического исследований (обязательным было определение экспрессии СБ 117) операционного и биопсийного материала. Степень злокачественности первичной опухоли была определена по системе РЫСЬСС. Наиболее часто первичная опухоль локализовалась в тонкой кишке и в желудке. Наиболее часто отмечено мегастазирование в печень и по брюшине (таблица 1).

Таблица 1. Клинико-морфологическая характеристика больных (п=101)

Морфологическая характеристика Количество больных,

% (")

Локализация первичной опухоли

желудок 38,6(39)

тонкая кишка 40,6 (41)

толстая кишка 6,9(7)

забрюшшшая опухоль 8,9 (9)

неуточнённой локализации 4,9(5)

Локализация метастазов

печень 65,3 (66)

брюшина 21,8 (22)

печень + брюшина 39,6 (40)

кости 1,9(2)

лёгкие 0,9(1)

мягкие ткани 1,8(2)

лимфатические узлы 1,8(2)

селезёнка 0,9(1)

по плевре 0.9(1)

Количество зон метастазирования

1 57,4 (58)

2 37,6 (38)

3 3,9(4)

4 1(1)

Гистологический вариант строения

веретеноклеточный 63,7 (58)

эпигелиоидноклеточный 13,2(12)

смешанный 23,1 (21)

Степень злокачественности по системе П^СЬСС

1 степень 1,8(1)

2 степень 39,3 (22)

3 степень 58,9 (33)

Из 101 пациента со СОЖКТ, включённого в исследование, у 41,6% (п=42) были диагностированы первично диссеминированные СОЖКТ, у 58,4% (п=59) больных -вторично диссеминированные СОЖКТ (т.е. больные были радикально прооперированы по поводу локализованных СОЖКТ затем у них появились метастазы). Медиана времени от выполнения хирургического лечения до появления метастазов у больных с вторично диссеминированными СОЖКТ составила 14 месяцев (от 1 до 278 мес.).

Общее состояние больных было оценено с помощью шкалы ЕСОв. В 85,1% (п=86) случаев ЕСОв соответствовал 0-1 баллам. ЕСОв 2 был отмечен у 6,9% (п=7), ЕСОв 3 - у 7,9% (п=8).

До начала терапии иматинибом дополнительно были проанализированы уровень нейтрофилов, уровень гемоглобина, суммарный максимальный размер таргетных очагов, В зависимости от уровня нейтрофилов до начала лечения все больные были разделены на две группы: с уровнем нейтрофилов в пределах нормы и выше нормы. В зависимости от уровня гемоглобина пациенты были также подразделены на 2 группы: ниже нормы и в пределах нормы. Размер опухоли до начала лечения рассчитывался по максимальным размерам таргетных очагов до начала лечения (по ЛЕС13Т 1.1).

Режимы лечения

Все больные (п=101, 100%) с диссеминированными СОЖКТ в 1 линии лечения получали иматиниб в дозе 400 мг/сутки р.о. однократно ежедневно до прогрессирования заболевания или развития непереносимой токсичности.

После иматиниба во 2 линии лечения пациенты получали либо иматиниб в удвоенной дозе 800 мг/сутки р.о. ежедневно, либо сунитиниб (в дозе 50 мг/сутки р.о. в течение 4-х недель, 2 недели перерыв).

После терапии иматинибом 400 мг/сутки, иматинибом 800мг/сутки, сунитинибом 26 больных получали различные режимы терапии: 5 больных - интерферон а+иматиниб; 4 больных - гемцитабин+доцетаксел, 1 больная - иматиниб+авастин, 15 больных -повторное назначение иматиниба в дозе 400 мг/сутки, 6 больных - химиотерапия по схеме МАШ, 2 больных - нилотиниб, 2 больных - сорафениб.

Токсичность иматиниба оценивалась с помощью шкалы токсичности МС1-СТС версия

4.0.

Циторедуктивные операции

31 (30,7%) пациенту на фоне терапии иматинибом были выполнены различные циторедуктивные операции. Больные были подразделены в зависимости от эффекта лечения на момент выполнения хирургического вмешательства на 3 группы: на фоне эффекта - 29% (п=9) больных, на фоне локального прогрессирования заболевания (рост одного очага) -

9,6% (п=3) больных, на фоне генерализованного прогрессирования (рост нескольких или всех очагов) - 61,3% (п=19) больных.

Методика обследования

Всем больным до начала лечения были выполнены ультразвуковая томография брюшной полости и малого таза, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием. В процессе лечения для оценки эффекта выполнялась ультразвуковая томография брюшной полости и малого таза (каждые 6 недель), компьютерная томография брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием (каждые 12 недель). Эффект лечения оценивался с помощью RECIST 1.1. с учётом изменений плотности: при увеличении размеров метастазов, при одновременном снижении плотности ситуация не расценивалась как прогрессирование заболевания - проявление эффекта, кистозная трансформация.

Молекулярно-генетическое исследование, определение мутаций генов C-KIT

и PDGFRA

Определение мутаций генов C-KIT и PDGFRA были выполнены в лаборатории онкогеномики РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (зав. лаборатории д.б.н. проф. Н.Н.Мазуренко) на парафиновых блоках с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с праймерами к 9,11,13,17 экзонам C-KIT и 18,12,14 экзонам гена PDGFRA с последующей очисткой ПЦР-продуктов и их прямым секвенированием.

Все препараты сначала тестировали на мутации в 11 экзоне C-KIT, которые наиболее распространены, в случае отсутствия мутаций в 11 экзоне опухоли тонкой кишки тестировали на мутации в 9 экзоне C-KIT, а опухоли желудка - на мутации в 18 экзоне PDGFRA. Затем проводили поиск мутаций в 17,13 экзонах гена C-KIT и 14 и 12 экзонах PDGFRA.

Иммуногистохимическое исследование молекулярно-биологических маркёров

Изучение различных молекулярно-биологических маркеров проведено с помощью иммуногистохимического метода на срезах с парафиновых блоков опухолей с использованием моноклональных и поликлональных антител к Ki-67, Bcl-2, р 53, Вах, VEGF, CD34, PDGFRb, Сох-2, nm-23.

В качестве первичных антител использовали моноклональные антитела к Ki-67 (клон KiS5, разведение 1:50, DAKO Corp), р53 (клон D07, разведение 1:200, DAKO Corp), Bcl-2 (клон 124, разведение 1:50, DAKO Corp), VEGF (клон С-1, разведение 1:1000, Santa Cruz Biotech), ЦОГ-2 (поликлональные, разведение 1:300, Santa Cruz Biotech), CD34 (клон QBEndlO, разведение 1:100, DAKO Corp), PDGFR бета (поликлональные, разведение 1:500,

Santa Cruz Biotech) и кроличьи поликлональные антитела к Вах (поликлональные, разведение 1:500, DAKO Corp).

Иммуногистохимическое исследование проводили по стандартной методике. Для выявления антигенных детерминант проводили обработку срезов в Target Retrieval Solution [DAKO Corp] в течение 30 мин. при 95°С. Инкубацию с первичными антителами проводили в течение ночи при 4°С. Для визуализации реакции антиген-антитело использовали стрептавидин-биотиновую тест-систему LSAB+kit [DAKO Corp], Хромогеном служил ДАБ+ [DAKO Согр]. Срезы докрашивали гематоксилином и заключали в бальзам. В исследовании применяли следующие критерии результатов:

1) опухоль считали положительной по р53, Вс1-2, Вах, ЦОГ-2, PDGFR бета или VEGF, при окрашивании более 25% опухолевых клеток;

2) для оценки пролиферативной активности опухоли подсчитывали количество Ki-67-положительных опухолевых клеток, приходящиеся на 200-300 опухолевых клеток; индекс Ki-67 определяли по формуле: Ki-67 индекс = число Ki-67 положительных клеток х 100/ общее количество клеток. Опухоль оценивали как низкой пролиферативной активности при индексе Ki-67< 10%, и высокой пролиферативной активности при индексе Ki-67 >10%.

Статистический анализ

Статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием программы «SPSS» (v 11.0 for Windows). Для проверки достоверности различий значений признаков в группах использовали тесты «хи-квадрат» и точный критерий Фишера. Различия считались статистически достоверными при р<0,05 (95% точности). Корреляция проводилась с помощью коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Расчёт выживаемости выполняли методом Каплана-Мейера. Сравнение двух кривых выживаемости выполняли с помощью логранкового критерия. Для оценки независимости признаков и расчета сравнительного риска (HR) использовалась модель пропорционального регрессионного анализа Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нматиниб в 1 линии лечения больных с диссеминированными СОЖКТ

Эффективность терапии иматинибом оценена у 97% (п=98) из 101 пациента. Эффект не оценен у 3 больных, т.к. на момент анализа материала длительность лечения составила менее 3 месяцев. Объективный ответ (ПР+ЧР) на фоне терапии иматинибом составил 57,1%, в том числе полных регрессий (ПР) 5,1% (п=5), частичных регрессий 52% (n-51). Стабилизация > 6 мес. отмечена у 38,8% (п=38). Таким образом, общая эффективность

составила 95,9%. Прогрессирование болезни (ПРГ) отмечено только у 4,1% (п=4) больных. Медиана времени до прогрессирования составила 24 мес. (16,57 - 31,43). При медиане наблюдения 38 мес. медиана общей выживаемости не достигнута, 3-летняя выживаемость составила 54%, 5-летняя - 28%. На момент анализа (сентябрь 2013г.) 32 пациента продолжают терапию иматинибом без признаков прогрессирования заболевания (таблица 2).

Таблица 2. Эффективность терапии иматинибом у больных с диссеминированными СОЖКТ

Показатель

Объективный ответ (ПР+ЧР), % (п) 57,1% (56)

Стабилизация >6 месяцев, % (п) 38,8% (29)

Контроль над болезнью, % (п) 95,9% (85)

Медиана времени до прогрессирования, мес. 24 мес.

3-летняя выживаемость, % (п) 54%

5-летняя выживаемость, % (п) 28%

Побочные эффекты.

В нашем исследовании отмечена хорошая переносимость иматиниба. Побочные эффекты были минимальными. Отмена препарата в связи с токсичностью потребовалась только у одной пациентки. Гематологическая токсичность 3-4 степени не отмечена, 1-2 степени включала нейтропению (3,9%), анемию (5%). Негематологическая токсичность 3 степени отмечена в 1 случае в виде пятнисто-папулёзной сыпи, что потребовало отмены препарата. У 6,9% была отмечена сыпь 1 степени. Синдром задержки жидкости был представлен периорбитальными отёками 1 степени у 83,2% больных, периферическими отёками 2 степени у 8,9%. Гастроэнтерологическая токсичность включала диарею 1-2 степени у 6,9%, тошноту 1-2 степени у 25 %.

Эффективность иматиниба в зависимости от варианта мутаций генов С-К1Т

и РОСГИЛ

Молекулярно-генетический анализ был выполнен у 68 больных.

Частота и локализация мутаций

При молекулярно-генетическом анализе у 83,8% (п=57) больных были выявлены мутации в гене С-К1Т, у 4,4% (п=3) - в гене РПСИ НА, у 11,8% (п=8) больных мутаций в генах С-К1Т и РОРСНЛ выявлено не было - дикий тип. Мутации в гене С-К1Т распределились следующим образом: в 11 экзоне были выявлены у 78,9% (п=45) больных, в 9 экзоне - 17,5% (п=10), в 13 экзоне - у 1,8% (п=1) больного, в 17 экзоне - у 1,8% (п=1) больной. У 3-х пациентов с мутациями в гене РОС,РКА мутации были выявлены в 18 экзоне.

Эффективность лечения в зависимости от варианта мутаций генов С-К1Т и РОвИ^А

Эффективность терапии иматинибом оценена у 65 больных с известными молекулярно-генетическими характеристиками. У 3 больных на сегодняшний день длительность лечения составила менее 3 месяцев в связи с чем эффект еще не оценивался. Объективный эффект зафиксирован в 60% случаев (п=39), в том числе ПР в 3% случаев (п=2) и ЧР в 56,9% случаев (п=37). СТ > 6 мес. отмечена у 33,8% больных (п=22), прогрессирование болезни - у 6,2% больных (п=4). Мы провели анализ эффективности терапии иматинибом в зависимости от локализации мутаций (таблица 3).

Таблица 3. Эффективность терапии иматинибом метастатических СОЖКТ в зависимости от локализации мутаций генов С-К1Т» РОСРЛА

Локализация мутации ПР, % (п) ЧР, % (п) СТ йб мес., % (п) ПБ, % (п)

11 экзон С-К1Т (п=43) 2,3 (1) 65,1 (28) 32,6 (14) -

9 экзон С-А77Чп=10) - 20(2) 50(5) 30(3)

13 экзон С-К1Т(а= 1) - 100(1) - -

17 экзон С-К1Т (п=1) - - 100(1) -

18 экзон РйС,РПА (п=2) - 50(1) 50(1) -

Дикий тип (п=8) 12,5(1) 62,5 (5) 25(2) -

Среди больных диссеминированными СОЖКТ с мутациями в 11 экзоне гена С-К1Т эффект лечения оценен у 95,6% (п=43) больных из 45: ПР - достигнута у 2,3% (п=1) (длительность эффекта составила 82 мес.+), ЧР - у 65,1% (п=28) (длительность эффекта составила от 6 мес. до 98 мес.+), СТ >6 мес. - у 32,6% (п=14) больных (от 6 + до 81 мес.+). Таким образом, при локализации мутаций в 11 экзоне, контроль над болезнью удалось достичь в 100% случаев.

У больных диссеминированными СОЖКТ с мутациями в 9 экзоне гена С-К1Т эффект лечения оценен у 10 из 10 больных: ЧР достигнута у 20% (п=2) (длительность эффекта составила 16 и 19 мес.), СТ мес. - у 40% (п=4) (длительность эффекта составила от 2 до 39 мес.), ПРГ - 30% (п=3) больных.

Среди больных диссеминированными СОЖКТ с диким типом эффект лечения оценен у 8 из 8: ПР достигнута у 12,5% (п=1) больных (длительность эффекта составила 80 мес.+), ЧР - у 62,5% (п=5) пациентов (длительность эффекта от 7 до 65 мес.), СТ - 25% (п=2) больных (длительность эффекта составила 6 мес.).

У 1 больного диссеминированной СОЖКТ с редкими локализациями мутаций, в 13 экзоне гена С-К1Т достигнута ЧР длительностью 7 мес., у 1 больной с мутацией в 17 экзоне гена С-К1Т - СТ длительностью 6 месяцев. Среди больных с мутациями в 18 экзоне гена РОСП1А эффект лечения оценен у 3-х больных: у 1 больной достигнута ЧР, длительность эффекта составила 10 мес.+, у 1 больной - СТ длительностью 6 мес., у 1 - ПРГ.

Время до прогрессирования и общая выживаемость

Медиана времени до прогрессирования у больных диссеминированными СОЖКТ с мутациями в 11, 9 экзонах С-К1Т и диким типом составила 29 мес., 9 мес. и 65 мес. соответственно (р=0,0001). Медиана общей выживаемости не достигнута ни в одной группе больных, различия в 3-х группах статистически достоверны (р=0,005) (рисунок 1).

мутации

дикий - completed + дикий-censored ° 9 экзон-comleted + 9 экзон-censored ° 11 экзон-completed + 11 экзон-censored

) 20 40 60 80 100 Время наблюдения, мес

мутации

дикий -conpleted + дикий-censored D 9 экзон - corrpleted + 9 экзон-censored 11 экзон -comleted + 11 экзон-censored

Время наблюдения, мес

б)

Рисунок 1. Время до прогрессирования (а) и общая выживаемость (б) у больных СОЖКТ в зависимости от локализации мутаций

При медиане наблюдения 38 месяцев 3-х летняя выживаемость при локализации мутаций в 11, 9 экзонах и диком типе составила 55,6%,20% и 75%, 5-летняя выживаемость -31,1%, 10% и 50% соответственно.

В нашем исследовании определена частота встречаемости мутаций С-К1Т и РОСРЯА среди российской популяции больных с диссеминированными СОЖКТ. Мутации С-К1Т встречались в 83,8% случаев, РОвРКА - в 4,4% случаев, дикий тип - в 11,8% случаев. Наиболее часто мутации С-К1Т локализовались в 11 экзоне и составили 78.9%, затем в 9 экзоне - 17,5%. Мутации РОСГЯА выявлены у 4,4% больных. У 11,8% больных мутаций С-К1Т и PDGFЛ4 выявлено не было - дикий тип.

J

Подтверждена предиктивная роль мутаций для терапии иматинибом (полученные различия ВДП статистически достоверны, р=0.000). Объективный эффект и ВДП больше у больных диссеминированными СОЖКТ с мутациями в 11 экзоне C-KIT по сравнению с диссемишфованными СОЖКТ с мутациями в 9 экзоне C-KIT: 70,3% и 22,2%; 29 мес. и 9 мес.

У больных со СОЖКТ с диким типом эффективность терапии иматинибом существенно выше, чем у больных с мутациями в 11 и 9 экзонах C-KIT, что противоречит данным литературы. Вероятно, это может быть связано с небольшим количеством больных (п=8) и требует дальнейшего изучения.

Экспрессия молекулярно-биологических маркёров и эффективность лечения иматинибом у больных с метастатическими СОЖКТ

Исследовано предиктивное значение экспрессии некоторых молекулярно-биологических маркеров при метастатических СОЖКТ для терапии иматинибом.

Экснрессия молекулярно-биологических маркеров в ткани СОЖКТ

Исследование экспрессии биомаркеров Ki-67, р53, Bcl-2, Вах, PDGFR beta, VEGF, Сох-2 проведено на 45 случаях метастатических СОЖКТ иммуногистохимическим методом на парафиновых блоках первичной опухоли или метастазов. Экспрессия р53 выявлена у 40% больных, Вс1-2 у 72,7%, Вах у 31,8%, PDGFR beta у 100%, VEGF у 55.9%, ЦОГ у 32,4%. Высокая пролиферативная активность (ki 67 более 30%) - у 26,7%, низкая (менее 30%) - у 73,3% больных.

Время до прогрессирования на фоне терапии иматинибом в зависимости от экспрессии молекулярно-биологических маркёров

Нами проведён анализ влияния экспрессии молекулярно-биологических маркёров на время до прогрессирования на фоне терапии иматинибом. При анализе мы выявили 3 неблагоприятных фактора для предсказания времени до прогрессирования на фоне терапии иматинибом: высокая пролиферативная активность опухоли (ki 67 более 30%), наличие гиперэкспрессии PDGFR beta (3+) и накопление р53. Выявлено, что высокая пролиферативная активность опухоли (Ki 67 более 30) является неблагоприятным предиктивным фактором для терапии иматинибом (р=0,000, рисунок 2а). Медиана времени до прогрессирования в группе с высок™ пролиферативным индексом составила 6,8±4,2 мес., в группе с низким пролиферативным индексом - 28,5±4,5месяцев. Отмечена тенденция к уменьшению ВДП на фоне терапии иматинибом при гиперэкспрессии PDGFR beta. Все больные были подразделены на группу с гиперэкспрессией (3+) PDGFR beta и без гиперэкспрессии (1+ и 2+). Медиана ВДП в группе с гиперэкспрессией составила 11,2±8,5 месяца, без гиперэкспрессии медиана ВДП - 28,5±4,6 месяцев, (р=0.008) (рисунок 26).

0.0-

рО.ООО

(Ш аз.» зд.5о «,ш $а.й «.л Bp им наблюдения, ы< с.

а)

б)

Рисунок 2. Время до прогрессирования на фоне терапии иматинибом в зависимости от пролиферативной активности опухоли (а) и экспрессии PDGFR beta (б).

Накопление р53 является неблагоприятным фактором для предсказания времени до прогрессирования. У больных с накоплением р53 на фоне терапии иматинибом составила 15,3±4,4 мес., медиана времени до прогрессирования в группе без накопления - 24,7±5,3 мес. Дополнительно был проведён анализ экспрессии молекулярно-биологических маркёров у резистентных больных (ВДП менее 6 месяцев) и у больных, у которых ВДП составило более 36 мес. и более 60 мес. При анализе группы больных, у которых время до прогрессирования составило менее 6 месяцев (резистентные случаи), у 66,7% (п=4) случаев выявлена гипрэкспрессия PDGFR beta, средний индекс пролиферации. Ki-67 составил 25%. В группе больных, у которых время до прогрессирования составило более 60 месяцев, гиперэкспрессия выявлена только в 18,2% случаев. Экспрессия р53 была отмечена у 57,1% резистентных случаев и только у 25% с ВДП более 60 месяцев, экспрессия Вах в группе резистентных пациентов составила 42,9%, в группе с ВДП более 60 мес. - 18.2% .

Размер опухоли

Нами оценено влияние размера опухоли до начала лечения на время до прогрессирования и общую выживаемость. Все больные были подразделены на 4 группы в зависимости от суммарного размера таргетных очагов до начала лечения: 1 группа -минимальные проявления заболевания, т.е. опухоли, которые не визуализировались по КТ у 6,9% (п=7), однако интраоперационно отмечалось наличие остаточной опухоли, 2 группа -опухоли до 5 см у 13,9% (п=14), 3 группа - опухоли от 5 до 10 см у 18,8% (п=19), 4 группа -опухоли более 10 см у 60,4% (п=61) (рисунок 3).

Размер опухоли

° более 10см -сотр|е(в ' более Юсм-сепвогей от БдоЮсм-сотрЫе + от 5до10см-сепзоге<1 ° до 5 см-со|тр|е1е + до 5см-сепзоге<а

иин.проявл-сошр|е1е + мин.проявл-сепЕогей

Рисунок 3. Влияние размера опухоли на время до прогрессировал™ (а) и на общую выживаемость (б)

Медиана времени до прогрессирования в 4 группах составила: минимальные проявления болезни (п=7) - медиана не достигнута, т.к. все больные продолжают терапию иматинибом без прогрессирования заболевания (длительность эффекта составила 1 мес.+, 37 мес.+, 47 мес.+, 51 мес+., 77 мес.+, 87 мес.+, 94 мес.+). Медиана ВДП в группе опухоль до 5 см (п=14) составила 39 мес. (0 - 84,8 мес.), от 5 и до 10см (п=19) - не достигнута (среднее значение 57,74±10,11, 95% ДИ 37,92-77,56), более 10 см (п=61) - 18 мес. (р=0,0002). Медиана общей выживаемости в группе больных с минимальными проявлениями заболевания не достигнута, все больные живы, в группе до 5 см - не достигнута (среднее 85,11±6.94, 95% ДИ 71,50-98,72), в группе от 5 до 10 см - не достигнута (среднее 91,31±6,11, 95% ДИ 79,33103,29), в группе более 10 см медиана составила 45 мес. (р=0,0006).

Таким образом, с увеличением размера опухоли уменьшается эффективность лечения.

Циторедуктивные операции на фоне терапии иматинибом

Циторедуктивные операции на фоне лечения иматинибом были выполнены у 31 пациента (30,7%). Все больные были подразделены на группы в зависимости от эффективности лечения на момент выполнения циторедуктивных операций: во время эффекта иматиниба - у 9 (29%) больных, при локальном прогрессировании (рост одного из метастазов) - у 3 (9,6%) больных, при генерализованном прогрессировании (рост нескольких/ всех метастазов) - у 19 (61,3%) больных.

Циторедуктивные операции при эффективном лечении иматинибом

Циторедуктивные операции были выполнены у 9 больных (комбинированное лечение: неоадъювантная терапия иматинибом затем выполнялись циторедуктивные операции и

Размер опухоли

о более Юсм-согтрИе t Более 10см-сепБоге<1 от 5 до10см-солр1е1е + от 5до10см-сепзогей а до 5 см-с01тр1е1е + до 5см-сепзогеа ° мин. прояеп-сотр1е!9 + мин.пр0явл-сеп80ге(3

Время наблюдения, мес

20 60 100 и Время наблюдения, мес

а)

б)

последующее возобновление приёма иматиниба). Медиана длительности терапии иматинибом до выполнения циторедуктивных операций составила 14 мес. У 6 из 9 больных на фоне терапии иматинибом достигнута частичная регрессия. Оптимальную циторедукцию (без остаточной опухоли) удалось выполнить у 6 больных, у 3 больных была частичная циторедукция. После выполнения циторедуктивных операций все больные продолжали приём иматиниба 400мг/сутки до прогрессирования заболевания. Медиана длительности терапии иматинибом после выполнения циторедуктивных операций составила 48 мес. В нашем исследовании у больных, у которых были выполнены циторедуктивные операции на фоне эффекте, удалось достичь медианы ВДП в течение 65 мес., 100% 3-летней выживаемости и 88.9% 5-летней выживаемости. При времени наблюдения 104 мес., 7 пациентов живы и продолжают лечение. В то время как медиана ВДП у больных без хирургического лечения составила 23 мес., 3-летняя выживаемость - 45,7%, 5-легняя - 25,7% (р=0,16, различия статистически не достоверны в связи с небольшим количеством наблюдений). Медиана общей выживаемости не достигнута ни в одной из групп. Среднее значение общей выживаемости в группе оперированных больных составило 104,63±14,11 (95%ДИ: 76,98-132,28), в группе не оперированных больных - 82,71±6,14 (95% ДИ: 70,6894,74) (р=0,26) (рисунок 4).

а оперир-согарке

* неоперир-сепзогей

• оперир-сотр1е(е оперир-свпвогес!

время наблюдения, мес

а)

9 неоперир-сопр1е(в неоперир-сегвогаЗ : оперир-сотр1е(е оперир-вепсог«)

бремя наблюдения, мес

б)

Рисунок 4. Время до прогрессирования (а) и общая выживаемость (б) у больных, которым было проведено комбинированное лечение, и получавших только иматиниб

Таким образом, отмечена тенденция к увеличению ВДП и ОВ, свидетельствующая о целесообразности выполнения комбинированного лечения у больных с метастатическими СОЖКТ.

Циторедуктивные операции при генерализованном прогрессировнии

19 больным были выполнены циторедуктивные операции на фоне генерализованного прогрессировать (рост нескольких/всех метастазов). Медиана длительности терапии иматинибом до момента выполнения циторедуктивных операций на фоне генерализованного прогрессировал™ составила 20 месяцев. 8 больным удалось выполнить оптимальные циторедуктивные операции (удалить все метастазы), у 11 больных имелась остаточная опухоль. После выполнения оптимальных циторедуктивных операций все пациенты продолжали приём иматиниба в дозе 400 мг/сутки, медиана длительности терапии иматинибом составила 12 мес. У больных, оперированных на фоне генерализованного прогрессирования, которым удалось выполнить оптимальные циторедуктивные операции, отмечена тенденция к увеличению общей выживаемости: медиана общей выживаемости после прогрессирования на фоне терапии иматинибом в группе оперированных больных не достигнута (среднее значение 59,67±7,61 мес.; 95% ДИ 44,76-74,58), в группе неоперированных больных - 29 мес. (±3,95, 95% ДИ, 8,25-23,75) (р=0,05, рисунок 5а). У больных, после оптимальных циторедуктивных операций (п=8) отмечено увеличение общей выживаемости по сравнению с пациентами, с остаточной опухолью (п=11) (р=0,0242, рисунок 56): медиана ОВ у больных без остаточной опухоли не достигнута (среднее значение 59,67±7,61 мес.; 95% ДИ, 44,76-74,58), медиана ОВ при наличии остаточной опухолью составила 16 мес. (±3,95,95% ДИ, 8,25-23,75).

р=0,05

+ не оперир-живы

опермр на ПРГ- живы

0 10 20 30 40 50 60 70 Время наблюдения, мес

а)

р=0,0242

остат. опухоль-живы

без опухоли-ж ивы

0 10 20 30 40 50 60 70

Время наблюдения, мес

б)

Рисунок 5. Общая выживаемость больных, оперированных при генерализованном прогрессировании по сравнению с неоперированными больными (а), общая выживаемость больных, оперированных при генерализованном прогрессировании, в зависимости от результата операции (б)

Только полное удаление опухоли увеличивает выживаемость.

Циторедуктивные операции при локальном прогрессировании

При локальном прогрессировании (рост одного из метастазов) циторедуктивные операции были выполнены у 3-х пациентов. Длительность терапии иматинибом на момент выполнения циторедуктивных операций составила 10, 18 и 35 месяцев. Двум пациентам удалось выполнить оптимальные циторедуктивные операции.

Анализ всех больных, которым проведено комбинированное лечение, показал статистически значимое увеличение ВДП и ОВ по сравнению с группой больных, получавших только иматиниб. Также" отмечена тенденция к увеличению общей выживаемости больных при выполнении оптимальных циторедуктивных операций при генерализованном прогрессировании по сравнению с неоперированными больными.

Эффективность лечения сунитинбом больных с метастатическими СОЖКТ

27 больных получили лечение сунитинибом. Сунигиниб назначался в качестве второй линии лечения в дозе 50 ,мг/сутки р.о. в течение 4 недель с 2-х недельными перерывами. Эффект лечения оценен у 25 больных, где ЧР достигнута у 5 (20%) больных, СТ Ьбмес. - у 11 (44%) больных, ПРГ - у 9 (36%) больных. Медиана времени до прогрессирования составила 8 мес.

Эффективность лечения сунитинибом в зависимости от типа мутаций генов С-К1Т

иРОвРЯА

Из 27 больных, получавших сунигиниб, мутации определены у 16, у 9 из которых выявлены мутации в 11 экзоне, у 4 - в 9 экзоне, не выявлено мутаций - у 2 больных. Медиана времени до прогрессировать в группе больных с мутациями в 11 экзоне составила 4 мес., с мутациями в 9 экзоне - 6 мес., без мутаций - 10 мес. (р = 0,51). Показано, что сунитиниб более эффективен у больных при отсутствии мутаций С-К1Т и РОСГЯА. Эффект лечения оценен у 15 (93,8%) больных. Среди больных с мутациями в 11 экзоне ЧР достигнута у 3 (33,3%) больных, СТ >6мсс. - у 1 (11,1%) больной, ПРГ - у 5 (55,5%) больных. У больных с мутациями в 9 экзоне СТ Ьбмсс достигнута у 3 (75%) больных, у одной больной эффект не оценен. У одного больных без мутаций (50%) достигнута частичная регрессия, у 1 (50%) - стабилизация болезни (50%).

Таким образом, применение сунитиниба во 2 линии лечения позволило контролировать заболевание у 64% больных. Отмечена предиктивная роль мутаций С-К1Т и У больных СОЖКТ без мутаций и с мутациями в 9 экзоне С-К1Т эффективность лечения выше.

ОБСУЖДЕНИЕ

В отделении химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН с 2002 года проводится исследование, целью которого является оптимизация лечения и выявление предиктивных факторов у больных с диссеминированными сгромальными опухолями желудочно-кишечного тракта. В исследование включен 101 пациент с диссеминированными СОЖКТ. Несмотря на тот факт, что опухоль является самой частой саркомой ЖКТ, группа из 101 пациента является самой большой, представленной в отечественной литературе.

Нами изучена эффективность иматиниба (п=101), сунитиниба (п=27), оценена роль циторедуктивных операций (п=31) на фоне таргетной терапии.

Были определены молекулярно-генетические характеристики СОЖКТ (п=68 больных) и выполнена корреляция с эффективностью лечения иматинибом и сунитинибом. Оценена экспрессия молекулярно-биологических маркёров (п=45) и выполнена корреляция с эффективностью лечения. Медиана наблюдения на момент анализа (сентябрь 2013г.) составила 38 мес. (от 1 до 129 мес.).

В нашем исследовании подтверждена высокая эффективность иматиниба в дозе 400 мг/сутки в 1 линии лечения: объективный эффект отмечен у 57,1%, медиана времени до прогрессирования составила 24 мес. При медиане наблюдения 38 месяцев, 3-летняя выживаемость составила 54%, 5-летняя выживаемость - 28%.

Анализ мутаций С-К1Т и РЭОРЯ,i показал: мутации С-К1Т выявлены у 83,8% больных, РОвРЯА - у 4,4%. У 11,8% больных со СОЖКТ мутаций С-К1Т и РОСТКА выявлено не было - дикий тип. Наиболее часто мутации С-К1Т локализовались в 11 экзоне -78,9% и в 9 экзоне - 17,5%.

Нами показана предиктивная роль мутаций для терапии иматинибом. Эффективность терапии иматинибом зависит от локализации мутаций генов С-К1Т и РВОРВА: медиана ВДП у больных со СОЖКТ с мутациями в 11 экзоне составила 29 мес., в 9 экзоне - 9 мес. (р=0,0001). Частота достижения объективного эффекта для больных со СОЖКТ с мутациями в 11 экзоне составила 72,5%, в 9 экзоне - 22,2%.

В настоящее время роль циторедуктивных операций на фоне терапии иматинибом до конца не определена. В исследованиях показано, что выполнение циторедуктивных операций на фоне эффекта приводит к увеличению ВДП. Мы провели комбинированное лечение у 31 пациента. У 9 больных выполнены циторедуктивные операции при эффективности иматиниба, что позволило достичь медианы ВДП в 65 мес., 100% 3-летней выживаемости 88,9% 5-летней выживаемости. При времени наблюдения 104 мес., 7 пациентов живы и продолжают лечение. В то время как, медиана ВДП у больных без хирургического лечения

составила 23 мес. (различия статистически не достоверны в связи с небольшим количеством наблюдений).

Нами продемонстрирована целесообразность выполнения циторедуктивных операций при генерализованном прогрессировании на фоне терапии иматинибом, при условии выполнения оптимальных циторедуктивных операций. Получено значимое увеличение общей выживаемости больных по сравнению с неоперированными больными: медиана ОВ составила в группе неоперированных больных 29 месяцев (±7,38, 95% ДИ 14.53-43,47), в группе оперированных - не достигнута, среднее значение составило 59,67±7.61 мес., 95% ДИ 44,76-74,58) (р=0,05).

В настоящее время при возникновении непереносимости или резистентности к иматинибу единственным зарегистрированным к применению препаратом (в Российской Федерации) у больных с диссеминированными СОЖКТ является сунигиниб. Интересным является тот факт, что сунигиниб ингибирует кроме тирозинкиназ С-К1Т и РОвНЯЛ, чаще всего активных при СОЖКТ, также УЕОИ1 1, 2, 3. Показано, что в отличие от имагиниба, сунигиниб более эффективен у больных со СОЖКТ без мутаций С-К1Т и РОСРЛА или при локализации мутаций в 9 экзоне С-К1Т.

В нашем исследовании медиана ВДП на фоне терапии сунитинибом составила 8 мес., объективный эффект отмечен у 20% больных. Отмечена тенденция к увеличению медианы ВДП у больных с диким типом и с мутациями в 9 экзоне: медиана ВДП у больных с мутациями в 11 экзоне составила 4 мес., с мутациями в 9 экзоне - 6 мес., с диким типом -10 мес. (р = 0,51).

При оценке влияния экспрессии молекулярно-биологических маркёров на эффективность терапии иматинибом нами было выявлено три неблагоприятных прогностических фактора: высокая пролиферативная активность опухоли (И 67 более 30%) и гиперэкспрессия РОСРК. ЬеЫ(3+), накопление р53 в опухоли.

И 67 более 30% является неблагоприятным предиктивным фактором для терапии иматинибом (р=0,000): медиана времени до прогрессироваяия в группе с высоким пролиферативным индексом составила 6,8±4,2 мес., в группе с таким пролиферативным индексом - 28,5±4,5 мес.; медиана ВДП в группе с гиперэкспрессией составила 11,2±8,5 мес., без гиперэкспрессии медиана ВДП - 28,5±4,б мес., (р=0.008); у больных с накоплением р53 медиана ВДП на фоне терапии иматинибом составила 15,3±4,4 мес., медиана времени до прогрессирования в группе без накопления - 24,7±5,3 мес.(р=0,033).

Индивидуализация лечения и подбор терапии в зависимости от молекулярно-генетического варианта опухоли - перспективное направление дальнейшего научного поиска.

21

ВЫВОДЫ

1. Иматиниб высоко эффективен у пациентов с диссеминированными стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта. Объективный эффект составил 57,1%, медиана времени до прогрессирования - 24±3,79 месяцев, 3-летняя выживаемость составила 54,0%, 5-летняя - 28,0%.

2. Молекулярно-генетический анализ выявил активационные мутации у 88,2% больных: мутации С-KIT - у 83,8%, PDGFRA - у 4,4%, дикий тип - у 11,8% случаев. Наиболее часто встречались мутации в 11 экзоне C-KIT - в 78,9% и 9 экзоне C-KIT - в 17,5% случаях.

3. Локализация мутаций C-KIT является предиктивным фактором для эффективности терапии иматинибом. Объективный эффект при мутациях в 11 экзоне C-KIT составил 72,5%, в 9 экзоне С-К1Т-22,2%. Медиана времени до прогрессирования при локализации мутаций в 11 экзоне C-KIT составила 29±6,32 месяцев, в 9 экзоне C-KIT - 9±5,53 месяцев (р=0,0001).

4. Комбинированное лечение (терапия иматинибом до и после циторедуктивной операции) улучшает результаты терапии больных с диссеминированными стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта. Медиана времени до прогрессирования составила 65±9,54 месяцев в группе комбинированного лечения и 23±3,88 месяца у больных, получавших только иматиниб.

5. Проведение оптимальных циторедуктивных операций у больных при генерализованном прогрессировании на фоне терапии иматинибом позволяет увеличить общую выживаемость. Медиана общей выживаемости в группе оперированных больных после прогрессирования на фоне терапии иматинибом не достигнута (средний срок наблюдения - 59,67±7,61 месяцев), а в группе неоперированных больных - 29±7,38 месяцев (р=0,05).

6. Сунигиниб эффективен во 2 линии лечения: объективный эффект достигнут у 22,2% больных, стабилизация & б месяцев - у 33,3% больных, медиана времени до прогрессирования составила 8 месяцев.

7. Неблагоприятными молекулярно-биологическими факторами предсказания времени до прогрессирования больных, получавших терапию иматинибом, являются высокая пролиферативная активность опухоли (индекс Ki-67 &30%), р<0,001; накопление р53 в опухолевых клетках, р=0,033 и гиперэкспрессия PDGFR beta (3+), р=0,008.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

Stepanova, Е. Immunohistochemical markers as prognostic indicators for efficacy of imatinib therapy in GIST / Stepanova E., Shubina (Филоненко) D., Meshcheryakov A., Anurova O, Lichinitser M. // Journal of Clinical Oncology. - 2005. - №16S. - P.9703. Шубина (Филоненко), Д.А. Гливек при метастатических и неоперабельных GIST / Шубина (Филоненко) Д.А., Жукова Л.Г., Мещеряков A.A. // Современная онкология. -2007.- № эксгравыпуск. - С. 100-106.

Филоненко, Д.А. Гливек: новые исследования/ Филоненко Д.А. // Фарматека. - 2007. -№sl-07. -С.18-21.

Степанова, Е.В. Опыт применения гливека при злокачественных гастрошггесгинальных сгромальных опухолях / Степанова Е.В., Анурова O.A. Личиницер М.Р., Мещеряков A.A., Медведева Б.М.,Филоненко ДА. // Фарматека. - 2007. - №18. - С. 53-56. Ганыпина, И.П. Сутент при светлоклеточном раке почки и гастроинтестинальных стромальных опухолях / Ганыпина И.П.,Филоненко Д.А. // Фарматека. - 2007. - №sl-07. - С.22-25.

Филоненко, Д.А. Эффективность терапии гливеком метастатических гастроинтестинальных стромальных опухолей в зависимости от локализации мутаций C-KIT и PDGFRA / Филоненко Д.А., Мещеряков A.A., Цыганова Н.Ц., Мазуренко H.H. // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. - 2013. - №4. - С.24-28. Мещеряков, A.A. Оценка эффективности таргегаой терапии на примере клинического случая стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта / Мещеряков A.A., Филоненко Д.А., Цымжитова Н.Ц. // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. - 2013. - №2. - С.38-42.

Мазуренко, H.H. Значение мутаншого статуса для прогноза и лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей / Мазуренко H.H., Цыганова И.В., Анурова O.A., Скоромыслова Е.В., Мочалышкова В.В., Филоненко Д.А., Архири П.П., Никулин М.П. // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. - 2013,- №2. - С.85. Покровский, B.C. Разработка тест- системы IN VITRO/IN VIVO с панрезисгентной мутацией ТЗ151 для доклинического изучения ингибиторов тирозинкиназы BCR-ABL / Покровский B.C., Филоненко Д.А., Анисимова Н.Ю. и др. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - 2013. - №2. - С.21-26

Подписано в печать 16.07.14. Формат 60x84/16. Бумага офисная «Буе^зСору». Тираж 100 экз. Заказ № 373. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24