Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

На правах рукописи

НАГОРНЫЙ Михаил Николаевич

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003053397

003053397

Работа выполнена в Институте клинической кардиологии

им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-

производственного комплекса Росздрава и Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Синицын Валентин Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Свирщевский Евгений Брониславович доктор медицинских наук Зотиков Андрей Евгеньевич

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится /I 07 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.06 в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 127994, Москва, ул. Достоевского, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «¿/¿^^/Ь^ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Грачева

Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В последние десятилетия наблюдается неуклонная тенденция к росту заболеваемости атеросклерозом, который является основной причиной возникновения облитерирующего, или стенотического, поражения артерий нижних конечностей. Дальнейший прогресс лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей во многом связан с внедрением новых высокоинформативных диагностических методик, позволяющих выбрать оптимальный метод лечения и избежать тактических ошибок. Проблема точной и своевременной диагностики остается актуальной, как в связи с возросшим количеством больных, так и с остающимся большим процентом неудовлетворительных результатов лечения [Спиридонов A.A. 1996]

В диагностике сосудистой патологии применяется целый ряд методов диагностики, с помощью которых оцениваются различные стороны функционально-морфологических изменений. Однако каждый из этих методов не всегда позволяет достаточно достоверно и быстро поставить диагноз и определить тактику лечения.

Оценивая лишь функциональные характеристики кровотока, такие методы, как реовазо-, плетизмо-, термография, капилляроскопия, радиоизотопное исследование тканевого кровотока не позволяют установить точный топический диагноз поражения магистральных артерий [Дадвани С.А. 1983, Holdich Т. 1979].

Получаемая при УЗИ информация является зонально ограниченной, что накладывает определенные трудности в исследования протяженных сосудистых сегментов, кроме того оценка артерий таза затруднена из-за их глубокого расположения [Дадвани С.А. 2000].

Метод ренгеноконтрастной ангиографии, считающийся «золотым стандартом» в ангиологии [Edwards W.H. 1985] дает достаточно полное представление об анатомическом строении артериальной системы. Однако сложность и инвазивность метода накладывают ограничение на его широкое применение в диагностической практике.

Компьютерная томография с момента своего внедрения в клиническую практику, достаточно ограниченно использовалась в ангиологии. Свое развитие КТ-ангиография получила с появлением спиральных компьютерных томографов. Однако гораздо большие диагностические возможности предоставляет мультиспиральная KT (МСКТ) за счет значительно возросшей скорости сканирования и вследствие этого возможности исследования протяженных анатомических областей за короткий промежуток времени с использованием тонких срезов, с введением меньшего объема контрастного препарата и возможностью получения высококачественных многоплоскостных и трехмерных реконструкций. МСКТ позволяет оценить

возможность планирования рентгенэндоваскулярных вмешательств или хирургических методов лечения, а также производить оценку результатов подобных вмешательств, диагностировать осложнения.

Выполнение трехмерных реформации, виртуальной ангиоскопии дает возможность представления сосудистой патологии в формате, понятном для сосудистых хирургов и позволяет им эффективно планировать дальнейшую тактику лечения.

Таким образом, вопросы своевременной, неинвазивной и точной диагностики заболеваний мочевых путей делают настоящую работу актуальной и определяют цель исследования.

Цель работы

Оценить возможности и диагностическую ценность мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и определить место данного метода в комплексном обследовании пациентов.

Задачи исследования:

1. Разработать методику проведения мультиспиральной компьютерной ангиографии артерий нижних конечностей.

2. Оценить диагностическую значимость метода МСКТ при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей в сравнении с традиционными методами исследования.

3. Определить возможности МСКТ в диагностике этиологии окюпозионных и стенотических изменений артерий нижних конечностей.

4. Оценить роль МСКТ в диагностике послеоперационных осложнений.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике оценены возможности применения МСКТ в диагностике облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и сопоставлены результаты исследования с данными других методов. На большом клиническом материале показана высокая диагностическая точность МСКТ в оценке стенотических и окклюзионных поражений магистральных артерий нижних конечностей (чувствительность метода в диагностике стенозов - 97%, специфичность - 97,7%, в диагностике окклюзий - 100% и 100% соответственно), послеоперационных осложнений чувствительность метода 100%, специфичность 98%); оценена роль трехмерных и мультиппанарных реконструкций.

В результате проведенных исследований изучены возможности и определена эффективность МСКТ в диагностике поздних осложнений после оперативных и интервенционных вмешательств при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

Практическая значимость

Метод МСКТ позволяет получить комплексное представление о состоянии артериального русла нижних конечностей, что дает возможность существенно сократить сроки обследования и улучшить качество диагностики, что в свою очередь улучшает как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения этой группы больных.

Определена диагностическая ценность МСКТ, ее роль и место в комплексном обследовании пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, что позволяет в ряде случаев рекомендовать МСКТ как основное дополнение, либо альтернативу ранее принятым методам исследования. Определена роль и возможности МСКТ в диагностике поздних осложнений после оперативных и интервенционных вмешательств при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

Определена целесообразность выполнения МСКТ с последующим построением мультипланарных (МПР) и трехмерных реконструкцией (ЗЭ) для выбора тактики лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с учетом состояния измененных сегментов и пригодности дистального русла. Внедрение метода МСКТ в клиническую практику помогло сократить применение инвазивных и небезопасных традиционных ангиографических методов исследования

Основные положения, выносимые на защиту:

1. МСКТ является высокоинформативным неинвазивным методом диагностики облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, позволяющим сократить сроки диагностики и определить тактику лечения.

2. МСКТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики гемодинамически значимых (>50%) стенозов магистральных артерий нижних конечностей по сравнению с ультразвуковыми методами диагностики.

3. Применение МСКТ на до- и послеоперационном этапах диагностики при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и оценке результатов оперативного вмешательства позволяет отказаться от выполения традиционных диагностических ангиографий.

4. МСКТ кроме сосудистых структур позволяет визуализировать патологические изменения органов, вошедших в область томограф ирования, что в определенных случаях может кардинально повлиять на тактику лечения.

Внедрение в практику

Метод МСКТ широко используется в повседневной работе отделения сосудистой хирургии Факультетской хирургической клиники Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и отдела томографии Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ.

Публикации н апробация работы

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы. Апробация работы проведена 17 мая 2006 г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М.Сеченова и отдела томографии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Росздрава. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2005 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования), заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 40 отечественных и 70 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 14 таблицами, 2 диаграммами и 46 рисунками. Приведено 2 клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Характеристика материала исследования

■ В основу настоящей работы положены данные о 179 пациентах в возрасте от 31 до 81 года, проходивших обследование и лечение в Факультетской хирургической клинике Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в период с 2003 по 2005 гг., а также результаты обследования 12 здоровых добровольцев, не имевших клинических и функциональных признаков ишемии нижних конечностей. Средний возраст обследованных больных составил 59 ± 4,3 года, средний возраст практически здоровых людей - 44,5 ± 5,3 лет. Число мужчин, больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей превышало число женщин более чем в 8,9 раз. Из 179 пациентов 39 (21,8%) относились к наиболее трудоспособной части населения (моложе 50 лет). Общая характеристика обследованных групп по диагнозу представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по диагнозу.

Группы пациентов Абс. %

Облитерирующий атеросклероз артерий НК 114 59,7

Неспецифический аорто-артериит 4 2,1

Облитерирующий тромбаншит 5 2,6

Аневризмы артерий Ж 4 2,1

Экстравазальная компрессия образованием мягких тканей 2 1

Осложнения после ранее выполненных эндоваскулярных вмешательств и реконструктивных операций, в т.ч.: 50 26,2

- в раннем послеоперационном периоде - в позднем послеоперационном периоде 8 42

Практически здоровые 12 6,3

Всего: 191 100

Большинство пациентов - 167 (93,3 %) имело атеросклеротическую природу заболевания.

42 пациента обратились в клинику с подозрением на осложнения выполненных ранее реконструктивных операций и эндоваскулярных вмешательств в отдаленные сроки (от бмес до 3 лет), у 4 пациентов проходимость шунтов была оценена в раннем послеоперационном периоде (7-14 сутки). 8 пациентов были направлены на МСКТ для исключения ранних послеоперационных осложнений.

Из 179 обследованных больных 125 (69,8%) были оперированы, 17 (9,5%) подверглись эндоваскулярному вмешательству. Это позволило сопоставить результаты МСКТ с интраоперационными данными и данными РКАГ в ходе эндоваскулярных вмешательств.

Методы исследования

Обследование пациентов выполнялось с помощью томографических (МСКТ и МРТ), ультразвуковых (УЗДГ и ДС) и ангиографических методов. Перечень использованных инструментальных методов исследования артерий нижних конечностей и их общее число отражены в таблице 2.

Таблица 2. Методы исследования артерий нижних конечностей

Методы Число обследованных % от общего кол-ва обследованных

МСКТ 191 100

дс 191 100

МРА Без контрастирования 7 5,8

С контрастированием 4 2,1

ЭЛТ 6 3,1

РКАГ 32 16,8

МСКТ проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе «АОШиОИ МЦЬП» (модель Т5Х-101А) фирмы ТОБШВА (Япония), позволяющем выполнять 4 среза с толщиной от 0,5 мм до 10 мм за один оборот рентгеновской трубки (0,5 секунды).

Предварительной подготовки пациента перед исследованием не требовалось. Пациент укладывался в положение на спине и в направлении ногами к гентри.

Параметры томографирования во всех исследованиях были практически одинаковыми (Таблица 3). Варьировали только толщина среза и зона томографирования.

Таблица 3. Параметры томографирования

Параметр Значение

Толщина среза, мм 2-3

Питч 5,5

Время вращения трубки, сек 0,5

Напряжение рентгеновской трубки, кУ 120

Сила тока рентгеновской трубки, шА 300

В нашей работе мы использовали спиральное томографирование всего артериального русла нижних конечностей с наименьшей возможной толщиной среза (2-3 мм), что обеспечивало высокое пространственное разрешение и лучшее качество реконструкций.

Протокол исследования артерий нижних конечностей.

1. Нативное исследование (без контрастирования).

Данные нативного исследования позволяли судить об анатомии исследуемой области, помогали выявлять и оценивать кальцинаты и другие рентгенопозитивные объекты (стенты, протезы, металлические скобки и др.)

2. Артериальная фаза.

Через катетер, установленный в кубитальной вене, используя автоматический инъектор «Medrad», вводили 100-120 мл неионного контрастного препараты с содержанием йода 300-370 мг/мл (Омнипак»,

«Ультравист») со скоростью 3 мл/сек. Время начала томографирования определяли при помощи системы «SureStart», автоматически начинающей исследование при достижении оптимальной концентрации контрастного препарата в аорте. Томографирование начиналось при повышении плотности крови в аорте до 120 ед HU - в среднем на 20 секунде от начала введения. Время сканирования варьировало от 35 сек. до 45 сек., при этом производилось 450-520 аксиальных срезов.

На этой фазе контрастирования оценивались следующие характеристики сосудистого русла: проходимость сосуда (проходим, стенозирован, окклюзирован), расположение и ход сосуда (наличие изгибов, девиаций), состояние стенки сосуда (толщина, форма поверхности), интенсивность контрастирования (норма, снижение), наличие изменений внутри сосуда (атеросклеротических бляшек, тромбов), состояние окружающих тканей (плотность, патологические образования). 3. Венозная фаза.

Выполнялась в тех случаях, когда имело место резкое замедление кровотока, в результате чего отдельные сегменты сосудистого русла в артериальную фазу остались неконтрастированными. Исследование выполняли через 100-140сек. от начала введения контрастного препарата.

В постобработке полученных данных использовали следующие виды реконструкций:

• MPR (Multiplanar Reformations) - многоплоскостная реконструкция

изображений - наиболее старая методика обработки данных КТ. Со времен классической КТ она практически не претерпела изменений. МПР позволяет получить изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: аксиальной, сагиттальной, фронтальной и в любой произвольно выбранной косой плоскости. Кроме того, возможно выполнение криволинейной многоплоскостной реконструкции. Поскольку при МСКТ используются тонкие срезы, качество МПР стало значительно выше по сравнению с реконструкциями, получаемыми на односпиральных компьютерных томографах. Для оптимальной визуализации сосудов, имеющих извитой ход, достаточно широко применялась криволинейная МПР (curved reformation), позволяющая искусственно сформировать плоскость через интересующую артерию (рис. 6а).

• MP (Maximum Intensity Projection) - проекция максимальной интенсивности. Данный вид реконструкции широко применяется при КТ-ангиографических обследованиях, расширяя возможности исследования сосудистых структур, показывая области кальцификации вдоль стенок сосудов (рис. 6с,6d). MIP является общим методом реформирования изображений, получаемых на КТ и МРТ.

При выполнении данной реконструкции приходится тщательно редактировать изображения для удаления всех структур с плотностью, превышающей плотность контрастированных сосудов (в основном костные структуры).

• 3D — трехмерная реконструкция (Volume rendering techniques). Эта методика обработки изображения сочетает в себе возможности SSD-реконструкции (реконструкции с затененной поверхностью) и MIP-реконструкции (проекции с максимальной или минимальной интенсивностью). При этом выполняется сегментация и классификация объема данных по показателям плотности. В зависимости от выбранной кривой плотности (мягкие ткани, сосуды, кости и т.д.) выбирается цветность, яркость и прозрачность объемного изображения (рис. 6Ь). Методика VRT позволяет создавать реконструкции изображения с разными степенями прозрачности, что дает возможность визуализировать различные объекты (сосуды, костные структуры и др.). При МСКТ трехмерные изображения имеют высокое качество благодаря технике быстрого сканирования тонкими срезами и применению специальных алгоритмов математической обработки. ЗО-реконструкция изображения позволяет получить изображение артерий нижних конечностей с максимальной анатомической точностью, помогает оценить ход сосудов, наиболее полно отвечает пространственному восприятию анатомических структур, что имеет большое значение при планировании хирургических вмешательств.

Определение степени стеноза. Подсчет процента сужения осуществляли относительно диаметра просвета сосуда. В качестве абсолютных величин принимались максимальный диаметр сосуда в неизмененном участке артерии и минимальный, т.е. соответствующий «свободному» от атеросклеротической бляшки просвету в зоне стеноза. В случае прохождения плоскости среза перпендикулярно продольной плоскости сосуда измерения производили по аксиальным срезам. Если же аксиальный срез сосуда проходил в наклонной плоскости по отношению к направлению сосуда, то для измерения использовались мультипланарные реформации.

Ангиография и эндоваскулярные вмешательства выполнялись при помощи ангиографического аппарата General Electric Advantx-LCV+ (США). В подавляющем большинстве случаев (96,9%) применялась катетеризационная ангиография по методике Сельдингера с трансфеморальным доступом.

Ультразвуковые исследования проводились на аппарате «Acusón» Sequoia-512 с использованием технологии цветного Доплеровского картирования (ЦЦК). Для исследования артерий нижних конечностей применялись конвексный или секторный датчики с частотой 2-5 МГц.

Магнитно-резоансная ангиография ÍMPA1. Исследование проводилось на приборе Signa Horizon LX фирмы General Electric с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Метод позволял визуализировать сосудистое русло как без использования контрастных препаратов (методика Fast Gated TOF SPGR 2D), так и с внутривенным введением парамагнитных комплексов

гадолиния GD-DTPA-BMA (применялась трехмерная градиентная импульсная последовательность FISP).

Электронно-лучевая томография (ЭЛТ) выполнялась на электроннолучевом томографе Imatron С-150 (фирмы «Иматрон», США) в режиме объемной томографии. Исследование всего артериального русла выполнялось с помощью двух болюсных введений контрастного препарата с изменением положения пациента на 180 градусов (при исследовании дистального артериального русла).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью стандартных методов вариационной статистики М+m, где М - среднее арифметическое значение, m - ошибка репрезентативности. При этом соблюдались общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Чувствительность и специфичность методов рассчитывались следующим образом:

SE=PS/PS+NS; Sp=NH/PH+NH; где: Se - чувствительность, Sp -специфичность, PS - истинно положительные результаты, РН -ложноположительные результаты, NS - ложноотрицательные результаты, NH - истинно отрицательные результаты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КТ семиотика болезней магистральных артерий нижних конечностей

Облитерирующий_атеросклероз. В ходе обследования

атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей было выявлено у 117 (61,2%) ранее не оперированных больных. Это поражение приводило к формированию стенозов, окклюзий или аневризматических расширений магистральных артерий нижних конечностей. Распределение пациентов по локализации атеросклеротического поражения в артериях нижних конечностей представлено в таблице 4.

Таблица 4. Локализация атеросклеротического поражения в артериях нижних конечностей

Группы пациентов.. абс. . %

Изолированное поражение (стеноз >50% или окклюзия) в аорто-подвздошном сегменте 38 28,8

Изолированное поражение ПБА (стеноз >50% или окклюзия) 7 5,3

Стеноз подвздошных артерий <50%, окклюзия ПБА 24 22

«Двойной блок» (стеноз >50% или окклюзия в аорто-подвздошном сегменте, окклюзия ПБА) 36 34,1

«Тройной блок» (поражение подвздошных, окклюзия ПБА и артерий голени) 12 9,8

Всего 117 100

Атеросклеротическое поражение характеризовалось неровностью внутреннего контура артерии с локальными утолщениями стенки за счет атеросклеротических бляшек. Наружная поверхность артерии оставалась ровной и хорошо дифференцировалась от окружающих тканей. Просвет артерии по мере приближения к участку стеноза или окклюзии концентрически сужался, иногда наблюдалось постстенотическое расширение артерии. По структурно-плотносткым показателям КТ позволяла дифференцировать 3 типа бляшек (табл. 5).

Таблица. 5. Характеристика бляшек по данным МСКТ

; Типы бляшек Структура Средняя плотность (ед.Ш)

Мягкая (липоидная, липоидно-фиброзная) Однородная 40

Смешанная (атерокальциноз) Неоднородная, с включением кальция 70

Кальцинированная Как однородная, так и неоднородная за счет неравномерной плотности кальцинатов >130

Стенотические изменения, вызванные мягкими и смешанными бляшками, отчетливо визуализировались как на трехмерных, так и на мультипланарных реформациях. В то же время стенотические изменения сосудов, вызванные кальцинированными бляшками не во всех случаях визуализировались на трехмерных реконструкциях, выполненных по методике объемного рендеринга. Так, при разности плотности контрастного препарата в сосуде и плотности бляшки менее 150 ед.Н, на трехмерных реконструкциях бляшка сливалась (окрашивалась тем же оттенком) с сосудом, маскируя стеноз. В таких случаях для реконструкции стенозированного сегмента мы применяли методики MPR и MIP; последняя позволяла отчетливо визуализировать практически любые кальцинированные бляшки, по плотности минимально отличающиеся от контрастного препарата в сосуде (более чем на 30 ед.Н).

Наряду со стенозами или окюпозиями, в 3 (1,6%) случаях атеросклеротическое поражение, приводило к развитию дегенеративных изменений стенки артерии с дилатацией сосуда и формированием аневризматических расширений. Под аневризмой подразумевали увеличение диаметра артерии в 2 раза и более. В поперечной плоскости аневризма представлялась в виде полостного образования округлой формы. Протяженность аневризм варьировала от 3,5 см до 12 см, диаметр от 2 см до 6,3 см. Во всех случаях в полости аневризмы визуализировались пристеночные тромбы, признаков отслойки интимы выявлено не было.

В ходе наших исследований у 4 (2,1%) пациентов кроме атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей были выявлены ранее не диагностированные объемные образования: у 2 человек - опухоль почки, у 1 - опухоль прямой кишки и у 1 человека опухоль мочевого пузыря. Данные находки кардинально меняли дальнейшую тактику лечения.

Облитерирующий тромбангиит.

Данный диагноз был установлен 5 больным - все молодые мужчины, возраст от 35 до 46 лет (средний возраст 42,5 года). Характерная клиническая картина - повышенная чувствительность к низкой температуре, усталость в ногах, онемение, судороги, боль при ходьбе или в покое, трофические расстройства в виде язв в области пальцев и стоп.

Поражение артерий при облитерирующем тромбангиите имело ряд характерных КТ признаков, отличающих его от других окклюзирующих заболеваний. Это окклюзия мелких артерий (берцовые артерии), вышерасположенные магистральные артерии заполнялись контрастным препаратом без признаков стенозирования, имели ровные стенки и постепенно суживались до границы окклюзии. Характерным было отсутствие кальциноза артериальной стенки. Коллатерали имели штопорообразный вид.

Значимость МСКТ в диагностике данной патологии характеризовалась возможностью исследования артериальной системы нижних конечностей в полном объеме, выявлении уровня и характера поражения.

Неспецифический аортоартериит.

По данным ДС данная патология была заподозрена у четырех молодых пациентов (женщины, возраст от 18 до 32 лет), имевших признаки ишемии нижних конечностей и тазовых органов. По данным МСКТ была определена локализация патологического процесса: в двух случаях - инфраренальный отдел брюшной аорты (без вовлечения почечных артерий) с переходом на проксимальные сегменты общих подвздошных артерий; в одном случае с вовлечением проксимальных отделов бедренных артерий; у одной женщины в патологический процесс была вовлечена вся брюшная аорта, устье верхней брыжеечной артерии и проксимальные отделы общих подвздошных артерий.

Характерным КТ-признаком было равномерное утолщение стенки артерии, вызывавшее ее сужение, контуры оставались гладкими. В одном случае отмечался выраженный циркулярный кальциноз стенки инфраренального отдела аорты, в то время как висцеральные ветви аорты и магистральные артерии нижних конечностей были интактны. В остальных трех случаях структура измененной стенки была однородной, мягкотканой плотности, признаки кальциноза отсутствовали, в одном случае отмечалось уплотнение паравазальной клетчатки на уровне пораженного сегмента. У двух пациенток были выявлены стенотические изменения более 50%, локализовавшиеся в одном случае в инфраренальном отделе брюшной аорты, в другом - в области общих подвздошных артерии с переходом на устья внутренних и наружных подвздошных артерий Изменений дистального артериального русла у данных пациентов выявлено не было.

Значимость МСКТ в диагностике данного заболевания заключается в том, что метод позволяет определить характер изменений сосудистой стенки, распространенность патологического процесса. Полученная при МСКТ целостная картина состояния аорты, артерий нижних конечностей в

совокупности с клинической картиной заболевания позволяет успешно проводить дифференциальный диагноз с другими облитерирующими заболеваниями артерий (прежде всего с облитерирующим атеросклерозом), а также планировать дальнейшую тактику лечения.

МСКТ в диагностике ранних и поздних осложнений после оперативных и интервенционных вмешательств при облитернрующнх заболеваниях артерий нижних конечностей

В группу вошли 50 пациентов с подозрениями на послеоперационные осложнения, возникшие как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. Характер выявленных при МСКТ осложнений представлен на диаграмме:

за

25 20 ■ 15105-

I

г >>

га о В.&

ё 1

5« 2 О

а

я

8 8 -х г и

№ ой"

I °

ь 8

о а.

л

о _

О

X 6

5 ^ Я" в4 я 2,

2 х •в- е

■З5

В группу с осложнениями в раннем послеоперационном периоде входили пациенты с диагностированными гематомами (у 3 - в области пункции бедренной артерии после РКАГ, у 2 - забрюшинная гематома в области хирургического вмешательства, у 1 - в области дистального анастомоза после операции подвздошно-бедренного протезирования), а также парапротезной инфекцией. Забрюшинная гематома характеризовалась имбибицией парааортальной клетчатки, которая была неравномерно уплотнена (от -50 до 10 ед. НЦ), тяжиста. В одном случае гематома распространялась на область бифуркации аорты и по ходу общих подвздошных артерий.

Гематомы в области пункции бедренной артерии, а также в зоне формирования анастомозов после реконструктивных операций представлялись в виде скопления жидкости неравномерной, местами высокой, плотности (20-80 ед. НЦ), после внутривенного контрастирования

плотность их не изменялась. Инфицирование парапротезного пространства характеризовалось наличием инфильтративных изменений окружающих тканей, скоплением жидкости с пузырьками газа.

Пациенты, вошедшие в группу с поздними послеоперационными осложнениями были госпитализированы с подозрением на осложнение предшествовавшей операции либо эндоваскулярного вмешательства. Всем больным выполнялось дуплексное сканирование и МСКТ. Все пациенты с поздними осложнениями оперативного вмешательства впоследствии были повторно прооперированы, либо подверглись эндоваскулярному вмешательству.

Наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением был тромбоз сосудистого протеза (25пациентов, что составляло 50% в структуре выявленных осложнений). При МСКТ сосудистый протез имел вид трубчатой структуры с гиперденсными стенками, просвет которого был выполнен тромботическими массами плотностью 40-50 ЬЮ, контрастирование его отсутствовало. При тромбозе шунта МСКТ позволяла проследить ход тромбированного протеза, установить возможную причину тромбоза. Так, у 13 пациентов на стороне тромбированного протеза имелись изменения в дистальном сосудистом русле: стенозы ПБА и ПКА более 50% были выявлены у 11 пациентов, окклюзия ПКА - у 2 пациентов. У одного пациента после бедренно-подколенного шунтирования наблюдался перегиб протеза.

Стеноз дистального анастомоза, а также рестеноз в зоне стентирования характеризовался видимым сужением просвета, локальным утолщением и неровностью стенки.

Ложные аневризмы анастомозов на аксиальных срезах определялись как локальное расширение артерии до 25-50 мм в области сформированного анастомоза; на трехмерных реконструкциях аневризмы имели вид мешотчатых структур в области анастомозов. У обследованных больных аневризмы равномерно заполнялись контрастным препаратом, признаков их тромбоза выявлено не было, в связи с этим они одинаково хорошо визуализировались как на трехмерных, так и на мультипланарных реконструкциях (в отличие от тромбированных структур, не видимых на трехмерных реконструкциях).

Деформация стента была выявлена у 4 больных (8%). В норме стент, при прохождении плоскости среза перпендикулярно его продольной оси, виден как круглая структура с гиперденсными стенками, хорошо заполняющаяся контрастным препаратом. В результате механической деформации стент приобретал овальную форму на поперечном срезе. МСКТ позволяла выявлять как начальные признаки деформации стента. При более выраженной деформации стенки стента смыкались друг с другом, остаточный просвет тромбировался.

Чувствительность и специфичность МСКТ в выявлении поздних осложнений определяли по отношению к данным интраоперационной ревизии или ангиографии, выполненной в ходе повторных эндоваскулярных вмешательств.

Чувствительность МСКТ составила 100%, специфичность - 98%. Чувствительность и специфичность ДС составила 98,1% и 94,1% соответственно.

Несмотря на высокие показатели обоих методов, проведение МСКТ было предпочтительней, поскольку при дуплексном сканировании в 5 случаях (11,9%) имелись расхождения по протяженности и локализации сопутствующих стенотических изменений в подвздошных артериях. Данные расхождения объяснялись тучностью пациентов или выраженной атеросклеротической деформацией артерий, что затрудняло УЗ-диагностику.

Для динамического наблюдения предпочтительны неинвазивные методы. В настоящее время, как правило, для этих целей используются широко распространенные ультразвуковые методы исследования, ограничения которых хорошо известны [Артюхина Е.Г. 1997]. МСКТ, как показано в представленной работе и других исследованиях [Portugaller H.R. 2004], является информативным методом неинвазивной визуализации кондуитов и предпочтительным, если ставится вопрос о повторном вмешательстве. МСКТ с успехом заменяет шунтографию, дает объективную информацию о состоятельности анастомозов, состоянии периферического русла. В случае спорных или ошибочных заключений ультразвуковых методов исследования также показано применение МСКТ.

Таким образом, МСКТ является неинвазивным методом, позволяющим оценивать результаты реконструктивных операций и эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей, осуществлять динамическое наблюдение.

Сравнительная характеристика различных методов диагностики облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

МСКТ и рентгеноконтрастная ангиография

Из всех обследованных больных по данным МСКТ у 45 были выявлены изолированные поражения (сегментарные стенозы, короткие окклюзии) подвздошных или поверхностных бедренных артерий, из них у 17 человек были определены показания для эндоваскулярной операции. У таких больных мы определяли диаметр артерии в зоне стеноза и неизмененном участке, протяженность стеноза (окклюзии), характер бляшки, состояние проксимального и дистального русла, других сосудистых бассейнов. Этих данных было достаточно для планирования предстоящих эндоваскулярных вмешательств (стентирования, баллонной ангиопластики), без предварительного выполнения диагностической ангиографии. В ходе эндоваскулярных вмешательств в 100% случаев данные МСКТ были полностью подтверждены.

Ангиография в качестве предоперационного метода исследования перед планировавшимися реконструктивными операциями была выполнена 15 пациентам. Для оценки результатов артериальное русло было поделено на б сегментов, таким образом, было оценено 180 сегментов. Результаты сравнительного анализа двух методов в подвздошно-бедренном (общие и наружные подвздошные артерии, общая бедренная артерия) и бедренно-

подколенном (поверхностные и глубокие бедренные, подколенные артерии) сегментах представлены в таблице 5.

Таблица 5. Чувствительность и специфичность МСКТ в диагностике стенотических и окклюзионных поражений артерий нижних конечностей.

Сегменты Подвздошно-бедрснный •!, ■? 'ii Бедренно-подколенный .':'

Степень •• . стеноза - Ä-jri- fjvf Щ: III IV

Чувствительность 83% 90% 96% 100% 78% 75% 95% 100%

Специфичность 94% 96% 97% 100% 93% 96% 97% 100%

До сегодняшнего дня методом окончательной верификации в хирургии остается интраоперационная ревизия. Данные МСКТ и РКАГ у всех 15 пациентов были сопоставлены с результатами интраоперационной ревизии. При сравнении КТ-картины с данными ангиографии и интраоперационной ревизии мы установили, что при окклюзии артерий данные обоих методов полностью совпадали с данными полученными в ходе операции. При стенотических изменениях III, II и 1-й степеней выявлялась недооценка степени стеноза методом РКАГ в 5%, 12% и 20% соответственно. Локализация и протяженность стенотических изменений по данным МСКТ соответствовала интраоперационной картине, однако в б% было отмечено завышение степени стеноза по данным МСКТ, что объяснялось выраженным кальцинозом артерий.

Таким образом, чем меньше степень стеноза, тем менее чувствительной оказалась ангиография для его выявления. В случаях несоответствия степени сужения, выявленного при ангиографии и МСКТ, KT картина поражения была тяжелее, по сравнению с данными РКАГ, что более соответствовало действительности. МСКТ, в отличие от РКАГ позволяла визуализировать стенку сосуда, изучать сегменты, «выключенные» из кровотока в результате окклюзии, визуализировать тромбированные артерии, судить о плотности оюслюзирующих масс и о возможной причине облитерации. Однако при выраженном кальцинозе артерий оценка степени стеноза методом МСКТ может быть затруднена, в таких случаях более точная информация о степени стеноза может быть получена при РКАГ или МРА.

Говоря о недостатках ангиографии, нельзя упомянуть и о тех, которые связаны с особенностями проведения процедуры - пункция крупных артерий и, как следствие, - возможность развития осложнений (кровотечение, гематома в месте пункции, образование ложной аневризмы и др.). Процедура проведения МСКТ более комфортна для пациента, может выполняться в амбулаторных условиях, и лишена подобных недостатков.

Высокое пространственное разрешение РКАГ - показатель, которого пока не удается достичь МСКТ, поэтому РКАГ позволяет лучше визуализировать мелкие сосуды, коллатеральная сеть выглядит значительно «богаче», чем при МСКТ.

МСКТ и дуплексное сканирование

у 125 больных, которым были выполнены реконструктивные сосудистые операции, нами были сопоставлены данные МСКТ и ДС с данными интраоперационной ревизии. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица б. Сравнительная оценка чувствительности и специфичности МСКТ и ДС (по данным интраоперационной ревизии).

-^•ШШШш Метод Аорто - подвздошный сегмент Бедренно - подколенный •Д." ";•.'• сегмент

чувствит. Специфичн чувствит. специфичн.

Окклюзии МСКТ 100% 100% 100% 100%

ДС 98,5% 97,8% 97,8% 96,5%

Стенозы >50% МСКТ 97,5% 98,1% 96,6% 97,2%

ДС 95,4% 87,8% 93,8% 89,5%

Все окклюзии при МСКТ были диагностированы правильно. В диагностике стенозов недооценка результатов методом МСКТ была в б случаях, переоценка - в 8. Ложноотрицательные результаты объяснялись высокой степенью кальциноза пораженных сегментов, в ложноположительных случаях недооценка могла объясняться наличием протяженных, тандемных стенозов, при которых степень сужения просвета представлялась менее значимой, чем оказывалась в действительности.

Быстрота исследования и широкие возможности постобработки полученных данных позволяют с успехом применять метод МСКТ для обследования пациентов в тяжелом состоянии. Среди обследованных нами пациентов 13 (6,5%) имели критическую степень ишемии нижних конечностей. Полноценное УЗ-исследование у таких пациентов было затруднено, поскольку боли в покое не позволяли им находиться без движения в одном положении достаточно длительный промежуток времени. МСКТ была методом выбора у таких пациентов, поскольку позволяла получать объективную картину состояния всего артериального русла нижних конечностей уже через 15 минут после завершения исследования. Наглядное предоставление полученной информации в виде трехмерных реконструкций позволяло сосудистым хирургам оперативно планировать тактику хирургических вмешательств.

К преимуществам ультразвукового исследования следует отнести возможность получения более детальной информации о стенке сосуда и структуре бляшки. Так при ДС удавалось визуализировать слои сосудистой стенки, выявлять начальные атеросклеротические изменения интимы (уплотнение, разрыхление, неоднородность внутренней оболочки), в то время как при МСКТ сосудистая стенка выглядит как единое целое, слои ее не дифференцируются. К особенностям ДС также следует отнести возможность определения таких гемодинамических показателей, как скорость, направление кровотока, выявление турбулентных потоков, что может быть важно для определения значимости стеноза, степени компенсации коллатерального кровотока и планирования предстоящих хирургических вмешательств.

Вышеизложенное подчеркивает высокую диагностическую ценность обоих методов исследования. Однако метод ДС гораздо более трудоемок и требует высокой квалификации врача, понимания физиологии кровообращения; возможности визуализации могут быть снижены из-за наличия газа в кишечнике, выраженной атеросклеротической деформации, извитости артерий, также существуют объективные трудности визуализации определенных анатомических зон (Гунтеров канал).

МСКТ и ЭЛТ

С помощью метода ЭЛТ была выполнено исследование артерий подвздошно-бедренного сегмента у 6 пациентов с клиническими проявлениями синдрома Лериша. Во всех случаях отмечалось совпадение полученных данных с данными РКАГ. Качество полученных при ЭЛТ изображений, а также трехмерных реконструкций было ниже, чем при МСКТ за счет более низкого соотношения сигнал/шум и меньшего пространственного разрешения, однако данные недостатки существенно не сказывались на качестве диагностики. Ограничением метода ЭЛТ является невозможность исследования всего артериального русла на одном введении контрастного препарата. Полученные нами данные по возможностям ЭЛТ в диагностике облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей можно с высокой степенью вероятности отнести и к СКТ, при которой используются схожие параметры сканирования, за исключением времени сбора данных (при СКТ оно будет большим, что повлечет уменьшение максимальной протяженности исследуемой зоны до 30см.).

Таким образом ЭЛТ и СКТ могут применяться в диагностике сосудистой патологии лишь ограниченной анатомической зоны (например аорто-подвздошный сегмент), это не позволяет получать целостного представления о состоянии всего артериального русла, что необходимо для определения тактики лечения и планирования оперативных вмешательств.

МСКТ и MPA

Магнитно-резонансная ангиография была выполнена 11 пациентам, в 7 случаях исследование проводилось без внутривенного контрастирования, в 4 с использованием контрастного усиления препаратом гадолиния GD-DTPA-ВМА. Время, необходимое для проведения МРА без контрастного усиления (от момента попадания пациента в кабинет до готовности данных для последующей обработки на рабочей станции) составляло в среднем 55 минут. Время MP-ангиографии с использованием внутривенного контрастирования составляло 30 минут. Однако особенностью контрастной МРА была возможность исследования лишь небольших по протяженности анатомических областей (как правило, не более 45см), что соответствовало одному-двум сегментам. Для исследования большего количества артериальных сегментов требовалось повторное введение контрастного препарата (в нашем исследовании не использовалось). Процедура МСКТ в сравнении с МРА была более комфортна для пациента - среднее время, затраченное пациентом на исследование составляло в среднем 15 минут (от 12 до 20 минут в зависимости от физического состояния пациента и от времени, необходимого для установки внутривенного катетера), пациенты с клаустрофобией, в отличие от МРТ не чувствовали дискомфорта во время исследования, поскольку конструкция гентри МСКТ выполнена в виде «кольца», а не «тоннеля», характерного для MP-систем. Среди обследованных на МСКТ пациентов 4 (2,1%) были с кардиостимуляторами; МРА, как и любые другие MP-исследования, в отличие от МСКТ, данной группе пациентов противопоказаны. Однако безусловными преимуществами метода МРА являются отсутствие лучевой нагрузки на пациента во время исследования и возможность визуализации артерий без использования контрастных средств, что немаловажно для пациентов с хронической почечной недостаточностью.

При МСКТ и нативной МРА у 7 пациентов было получено изображение 84 артериальных сегментов, при контрастной МРА получено изображение 12 сегментов. Качество МР-ангиограмм не у всех больных было одинаково хорошим, так при нативной МРА нами было отмечено переоценивание степени стеноза в 4 сегментах за счет выпадения сигнала от участков турбулентного кровотока в месте стеноза и сразу после сужения. Качество изображения артерий при контрастной МРА было выше, чем при нативной, однако пространственное разрешение обоих методик уступало МСКТ. Метод МСКТ, в отличие от МРТ является чувствительным к выявлению кальцинированных бляшек.

Благодаря наличию костных ориентиров на трехмерных реконструкциях, получаемых при МСКТ, результаты данного метода предоставляются в более наглядном и понятном для сосудистых хирургов виде.

Таким образом, сравнивая возможности этих двух методов, применительно к конкретным аппаратам, использованным в наших.

исследованиях предпочтение следует отдать МСКТ, позволяющей за короткий промежуток времени получать высококачественные изображения всего артериального русла нижних конечностей. Однако МР-томографы последнего поколения по скорости и качеству получаемых изображений при использовании внутривенного болюсного контрастирования вплотную приблизились к мультиспиральным томографам, поэтому на современном этапе развития следует предположить примерно одинаковую диагностическую ценность обоих методов в диагностике облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Разработана и внедрена в клиническую практику методика МСКТ ангиографии у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

2. КТ-ангиография, выполняемая на современном оборудовании (4 и более спиральные КТ), является новым неинвазивным методом диагностики, обладает высокой диагностической точностью в оценке стенотических и окклюзионных поражений магистральных артерий нижних конечностей (чувствительность метода в диагностике стенозов - 97%, специфичность - 97,7%, в диагностике окклюзии - 100% и 100% соответственно).

3. Использование МСКТ в комбинации с УЗ позволяет отказаться от проведения традиционной ангиографии для диагностики поражений периферических сосудов.

4. МСКТ позволяет объективно оценивать ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций и эндоваскулярных вмешательств (чувствительность метода в диагностике послеоперационных осложнений 100%, специфичность 98%), может быть использована для динамического наблюдения и планирования повторных хирургических вмешательств.

5. Объемный характер информации, получаемой при МСКТ дает возможность диагностировать не только болезни сосудов, но и сочетанную патологию, в том числе протекающую без клинических проявлений (опухоли).

6. МСКТ занимает ведущее место в обследовании пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, применение на первом этапе диагностического поиска позволяет установить точный диагноз, правильно определить тактику лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Начинать инструментальное обследование пациентов, страдающих облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с ультразвуковых методов. При подозрении на мультифокальное поражение артериального русла нижних конечностей, возникновении трудностей в исследовании сосудов (артефакты от газа в кишечнике, глубокое расположение артерий таза и др.), получении сомнительных УЗ-данных, а также при планировании реконструктивных вмешательств целесообразно выполнение МСКТ.

2. Чтобы избежать недооценки степени стеноза, а также диагностики псевдостенозов на основании данных трехмерных реконструкций необходим тщательный анализ поперечных срезов. Сочетание различных методик реконструкции полученных изображений с последовательной оценкой поперечных срезов позволяет достичь максимального результата.

3. При диагностике стенотических и окклюзионных поражений артерий нижних конечностей оценку степени стеноза необходимо проводить по поперечным срезам, если они перпендикулярны продольной плоскости сосуда, в противном случае получать необходимый поперечный срез посредством мультипланарных реконструкций. Протяженность окклюзий и стенотических изменений удобнее измерять на трехмерных реконструкциях.

4. При подозрении на выраженное снижение скорости кровотока предусмотреть выполнение второй (поздней артериальной) фазы контрастирования.

5. Благодаря высокой скорости томографирования МСКТ может применяться для обследования тяжелых пациентов (в отличие от ДС и МРА, где продолжительность исследования достигает 40-50 минут).

6. При наличии противопоказаний к внутривенному введению рентгеноконтрастных препаратов в качестве альтернативы МСКТ возможно выполнение МР-ангиографии без внутривенного контрастирования или с введением хелатов гадолиния.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. М.Н. Нагорный, Е.В. Фоминых, В.Е. Синицын, Е.Г. Артюхина, Н.В. Гагарина. «Применение мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике поздних осложнений после оперативных и интервенционных вмешательств при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей». // Ангиология и сосудистая хирургия. №4,2006г. С. 133-137.

2. Артюхина Е.Г Щербюк А.Н. Синицын В.Е. Нагорный М.Н., Фоминых Е.В. Терновой С.К. «Возможности томографических методов диагностики и трехмерного анализа изображений аневризм брюшной аорты». // Лучевая диагностика. №1,2004 г. С. 9-11.

3. Нагорный М.Н., Фоминых Е.В., Артюхина Е.Г., Гагарина Н.В., Синицын В.Е. «Возможность применения мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей». // Материалы научно-практической конференции "Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики" 2004 г. С. 84-85.

4. Нагорный М.Н., Фоминых Е.В., Артюхина Е.Г., Гагарина Н.В., Синицын В.Е. «Применение мультиспиральной компьютерной томографии в оценке результатов стентирования артерий нижних конечностей». // Материалы 16-й (XX) международной конференции «Новое в сосудистой хирургии». 2005 г. С. 16.

ММЛ им. II. M. Семенив;! I luíimictiiio в печшь . 2007 г.

Тнрпж 100 экземпляров

Актуальность проблемы:

В последние десятилетня наблюдается неуклонная тенденция к росту заболеваемости атеросклерозом» который является основной причиной возникновения облитерируюшего, или сгенотнческого, поражения артерий нижних конечностей. Дальнейший прогресс лечения облнтерирующнх заболеваний артерий нижних конечностей во многом связан с внедрением новых высоконнформативных диагностических методик, позволяющих выбрать оптимальный метод лечения и избежать тактических ошибок.

В диагностике сосудистой патологии применяется целый ряд методов диагностики, таких как ангиография, УЗДГ. МРТ, с помощью которых оцениваются различные стороны функционально» морфологических изменений Однако каждый нз этих методов не всегда позволяет достаточно достоверно и быстро поставить диагноз и определить тактику лечения.

Компьютерная томография с момента своего внедрения в клиническую практику, достаточно ограниченно использовалась в ангиологии. Свое развитие КТ-ангиография получила с появлением спиральных компьютерных томографов, однако гораздо большие диагностические возможности предоставляет мулынспнральная КГ (МСКТ) за счет значительно возросшей скорости сканирования и вследствие этого возможности исследования протяженных анатомических областей за короткий промежуток времени с использованием тонких срезов» с введением меньшего объема контрастного препарата и возможностью получения высококачественных многоплоскостиы* и трехмерных реконструкций. МСКТ позволяет оценить возможность планирования рентгенэндоваскулярных вмешательств или хирургических методов лечения, а также производить оценку результатов подобных вмешательств, диагностировать осложнения.

Выполнение трехмерных реформация, виртуальной ангиоскопнн дает возможность представления сосудистой патологии в формате, понятном для сосудистых хирургов н позволяет ии эффективно планировать дальнейшую тактику лечения.

Цель рйботы:

Оценить возможности и диагностическую ценность мультнепнральной компьютерной томографии я диагностике обл итерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и определить место данного метола в комплексном обследовании пациентов.

Задачи исследования;

1. Разработать методику проведения мультнепнральной компьютерной ангиографии артерий нижних конечностей,

2. Оценить диагностическую значимость метода МСКТ при облитеркрутощих заболеваниях артерий нижних конечностей в сравнении с традиционными методами исследований.

3. Определить место метода МСКТ в обследовании пациентов с обл итерирующим и заболеваниями артерий нижних конечностей.

4. Оценить роль МСКТ и диагностике послеоперационных осложнений.

Научная новизна:

Впервые в отечественной практике оценены возможности применения МСКТ в диагностике обл итерирую щи х заболеваний артерий нижних конечностей н сопоставлены результаты исследования с данными других методов. На большом клиническом материале показана высокая диагностическая точность МСКТ в оценке стенотичеекнх и окклюэнонных поражений магистральных артерий нижних конечностей (чувствительности метола в диагностике стенозов - 97%, специфичность - 97,7%4 в диагностике окклюзнй - 100% и 100% соответственно), послеоперационных осложнений чувствительность метода 100%, специфичность 98%); оценена роль трехмерных и мультипламарных реконструкций.

В результате проведенных исследовании изучены возможности и определена эффективность МСКТ в диагностике поздних осложнений после оперативных н интервенционных вмешательств при облитернруюших заболеваниях артерий нижних конечностей.

Практическая значимость

Метод МСКТ позволяет получить комплексное представление о состоянии артериального русла нижних конечностей, что дает возможность существенно сократить сроки обследования и улучшить качество диагностики, что в свою очередь улучшает как непосредственные, так н отдаленные результаты лечения зтой группы больных.

Определена диагностическая ценность MCKTt ее роль и место в комплексном обследовании пациентов с облнтерирующимн заболеваниями артерий нижних конечностей, что позволяет в ряде случаев рекомендовать МСКТ как основное дополнение, либо альтернативу ранее принятым методам исследования.

Определена роль н возможности МСКТ в диагностике поздних осложнений после оперативных и интервенционных вмешательств при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

Определена целесообразность выполнения МСКТ с последующим построением мультнплаиарных {Ml IP) и трехмерных реконструкцией (3D) для выбора тактики лечения больных облнтернрующнми заболеваниями артерий нижних конечностей с учетом состояния измененных сегментов и пригодность!! дистального русла.

Внедрение и практику

Метод МОСТ широко используется о повседневной работе отделения сосудистой хирургии Факультетской хирургической клиники Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и отдела томографии Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ.

Публикация

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, которые отражают сущность диссертации, изложенные в ней результаты* положения и выводы.

Апробации работы

Апробация работы проведена 17 мая 2006 г< Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2005 г.).

Структура и обьем диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования), заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 40 отечественных и 70 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 14 таблицами, 2 диаграммами и 46 рисунками. Приведено 2 клинических наблюдения.

Практические рекомендации

1. Начинать инструментальное обследование пациентов, страдающих облнтернрующими заболеваниями артерии нижних конечностей с ультразвуковых методов. При подозрении на мультнфокальное поражение артериального русла нижних конечностей, возникновении трудностей в исследовании сосудов (артефакты от газа в кишечнике, глубокое расположение артерий газа и др.), получении сомнительных УЗ-данных, а также при планировании реконструктивных вмешательств целесообразно выполнение МСКТ.

2. Чтобы избежать недооценки степени стеноза, а также диагностики псевдосгекоэов на основании данных трехмерных реконструкций необходим тщательный анализ поперечных срезов. Сочетание различных методик реконструкции полученных изображений с последовательной оценкой поперечных срезов позволяет достичь максимального результата.

3. При диагностике стснотических н окклюзионных поражений артерий нижних конечностей оценку степени стеноза необходимо проводить по поперечным срезам, если они перпендикулярны продольной плоскости сосуда, в противном случае получать необходимый поперечный срез посредством мул ьтн пленарных реконструкций. Протяженность окклюэий и стенотнческих изменений удобнее измерять на трехмерных реконструкциях,

4. При подозрении на выраженное стоке ние скорости кровотока предусмотреть выпалнение второй (поздней артериальной) фазы контрастирования.

5. Благодаря высокой скорости томографировання МСКТ может применяться для обследования тяжелых пациентов (в отличие от ДС и МРА, где продолжительность исследования достигает 40-50 минут).

6, При наличии противопоказаний к внутривенному введению рентгеноконтрастных препаратов в качестве альтернативы МСКТ возможно выполнение МР-ангнографни без внутривенного контрастирования или с введением хелатов гадолиния,