Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике ишемической болезни сердца

Чомахидзе, Петр Шалвович

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике ишемической болезни сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чомахидзе, Петр Шалвович Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике ишемической болезни сердца

На правахрукописи

Чомахидзе Петр Шалвович

Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике ишемической болезни сердца

14.00.06 - кардиология

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Абрам Львович Сыркин

Cepгей Константинович Терновой

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ирина Георгиевна Фомина Леонид Сергеевич Коков

Ведущее учреждение:

Российский Университет дружбы народов

Зашита состоится

на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова Адрес: 119992, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, строение 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова Адрес: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Елена Васильевна Волчкова

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ

ВОК - ветвь острого края

ВТК - ветвь тупого края

ДВ - диагональная ветвь

ЗМЖА - задняя межжелудочковая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коронарный атеросклероз

КАГ - коронароангиография

КИ - кальциевый индекс

КТ - компьютерная томография

ЛКА -левая коронарная артерия

ЛНПГ - левая ножка пучка Гиса

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛГЮНП -липопротеиды очень низкой плотности

МКА - магистральные коронарные артерии

М С КТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОА - огибающая артерия

0ИM - острый инфаркт миокарда

ОФЭКТ - однофотонпая эмиссионная компьютерная томография

ОХ - общий холестерин

ПИК - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

РФП - радио фармакологический препарат

Спец -специфичность

ТГ - триглицериды

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

Чувст. - чувствительность

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХОКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на стремительное развитие методик диагностики, совершенствование алгоритмов профилактики и лечения, ИБС остается ведущей в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах.

Наряду с этим, с развитием инвазивной кардиологии существенно расширились возможности проведения транслюминарных вмешательств на КА: баллонная дилатация, стентирование КА и другие.

На сегодняшний день "золотым стандартом" в диагностике патологии КА является КАП Однако, учитывая инвазивность, наличие ряда противопоказаний, осложнений, низкую пропускную способность, применение КАГ ограничено. В связи с этим особое внимание уделяется разработке неинвазивных методик диагностики коронарной патологии.

За последние десятилетия произошел значительный прогресс в разработке и применении цифровых лучевых методик в кардиологии. В клинической практике нашли применение магнитно-резонансная, спиральная рентгеновская, электронно-лучевая, однофотонно-эмиссионная компьютерная томография. В 1998 году с внедрением в практику МСКТ произошел качественный скачок в лучевой диагностике многих заболеваний. Благодаря высокой скорости получения изображения, лучшим техническим параметрам по сравнению с томографами предыдущих поколений метод МСКТ стал успешно применяться в диагностике многих заболеваний, в том числе патологии сердца. Все выше изложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы. Определить возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца.

Задачи работы:

1. Определить диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении стенозов коронарных артерий в сравнении с коронароангиографией.

2. Провести анализ возможных причин несоответствия данных о проходимости коронарных артерий при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии и коронароангиографии.

3. Оценить диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении структурных изменений миокарда: рубцовых изменений, аневризм сердца.

4. Определить диагностическое значение показателя кальциевого индекса коронарных артерий, определяемого методом мультиспиральной компьютерной томографии, в диагностике ИБС.

5. Разработать алгоритм и показания к применению мультиспиральной компьютерной томографии в рамках диагностики ИБС.

Научная новизна

Впервые в рамках одного исследования изучено значение новейшего метода МСКТ в комплексном обследовании больных ИБС.

С этой целью нами определена чувств., спец. и диагностическая точность метода МСКТ в сравнении с ведущими современными методами диагностики патологии сердца: КАГ, ОФЭКТ, стресс-ЭХОКГ, нагрузочный тест тредмил, суточное мониторирование ЭКГ по Holler, УЗИ сердца. Также анализировались анамнез заболевания и биохимические показатели крови.

Полученные данные позволили определить возможности МСКТ в диагностике не только патологии КА, но и различных структурных изменений миокарда. Определена ценность показателя КИ КА по данным МСКТ, в том числе у пациентов с неинформативным тредмил тестом, при невозможности проведения нагрузочных проб, как основного скринингового метода ИБС.

Практическая значимость

1. Показана точность метода МСКТ в диагностике нарушения проходимости коронарных артерий.

2. Определена основная причина ошибок МСКТ в определении наличия или степени выраженности стенозов КА.

3. Выявлена возможность диагностики структурных изменений миокарда: рубцовых изменений, аневризм сердца.

4. Определена значимость показателя кальциевого индекса коронарных артерий при верификации диагноза ИБС.

5. Сформулированы показания к применению метода МСКТ в рамках диагностики ИБС.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный алгоритм применения МСКТ сердца учитывается при выборе диагностической тактики у больных Клиники кардиологии и Отдела лучевой диагностики ММА им. И. М. Сеченова.

Публикации

Материалы работы отражены в 5 печатных работах.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 9 диаграмм и 13 рисунков. Указатель литературы включает 24 отечественных и 177 зарубежных источников.

Апробация диссертации: проведена 09 сентября 2004 года на совместном заседании Кафедры неотложной и профилактической кардиологии ФППО, Кафедры лучевой диагностики ММА им И. М. Сеченова, Клиники кардиологии, Отдела кардиологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Мультиспиральная компьютерная томография может применяться для выявления стенозов магистральных коронарных артерий с высокими показателями диагностической точности.

2. Нарушения проходимости коронарных артерий второго порядка определяются при мультиспиральной компьютерной томографии недостаточно точно.

3. Основной причиной как ложноположительных, так и ложноотрицатель-ных результатов мультиспиральной компьютерной томографии является выраженный кальциноз соответствующего сегмента коронарной артерии.

4. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии представляется возможным точная оценка структурных изменений миокарда.

5. Показатель кальциевого индекса коронарных артерий является важным диагностическим критерием ишемической болезни сердца и значимо выше у больных ИБС по сравнению с пациентами контрольной группы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всего обследовано 130 мужчин и женщин в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст всех обследованных лиц составил 52,1+1,8 лет), из которых 90 человек- пациенты с ИБС и 40 человек - лица контрольной группы - без ИБС (Таб. 1).

Таблица 1. Общая характеристика обследованных лиц

^гр. Название группы п Пол (муж/жен) Возраст (лет)

I Пациенты с подтвержденной ИБС 90 64/26 53 + 2,4

II Пацисты без ИБС 40 24/16 51 ±1,3

Предстапленные группы больных были сходны по распределению по возрасту и полу и статистически сравнимы.

Критериями исключения больных из исследования являлись: наличие аллергической реакции на йодсодержащий контрастный препарат, тяжелое общее состояние пациента; наличие анемии, выраженной дыхательной недостаточности и других патологических состояний, влияющих на проведение и оценку результатов исследований; а также постоянная форма фибрилляции предсердий, частая экстрасистолия, другие нарушения ритма, препятствующие качественной синхронизации с ЭКГ при выполнении МСКТ.

Структура основных диагнозов пациентов I и II групп представлена в таблицах 2 и 3 соответственно.

Таблица 2. Распределение пациентов с ИБС в зависимости от варианта течения заболевания (группа I).

Клинический диагноз Число больных

Первичный инфаркт миокарда 21 (23 %)

ОКС в рамках нестабильной стенокардии 10(11%)

Хроническая ИБС:

стенокардия напряжения I - II функ- 40 (44 %)

ционального класса

стенокардия напряжения III - IV 9(10%)

функционального класса

постинфарктный кардиосклероз 30 (33 %)

Таблица 3. Распределение пациентов в контрольной группе в зависимости от основного клинического диагноза.

Клинический диагноз Число больных

Нейроциркуляторная дистония 5(13%)

Гипертоническая болезнь I - II стадии 23 (57 %)

Ревматический порок сердца 12(30%)

Среди пациентов обеих групп у 32 человек (25%) была выявлена гиперлипи-демия. Сахарным диабетом страдали 4 человека (3 %).

Пациентам проводилось:

О Сбор анамнеза и клинический осмотр в день поступления в стационар.

О Забор крови с определением показателей липидного спектра: ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, коэффициент атерогенности.

9 Электрокардиограмма в покое. Проводилась регистрация в 12-ти стандартных отведениях на кардиографе SHILLER MAC 6 PN 407465-034 с функцией автоматического анализа.

Суточное мониторирование ЭКГ по Holler проводилось однократно. Система регистрации - 2-х канальный монитор SHILLER МТ-100. Система анализа данных - программа SHILLER MT-200.

Нагрузочный тест тредмилл проводился однократно на фоне отмены терапии бета-адреноблокаторами, антагонистами Са-рецепторов и нитратами за 3 дня до исследования. Учитывались общепринятые абсолютные и относительные противопоказания к проведению исследования, критерии прекращения нагрузки, критерии выявления ишемии миокарда. Тест проводился на аппарате MARQUETTE МАХ 1, беговая дорожка - MARQUETTE 2000 TREADMILL. Применялся протокол BRUCE с непрерывно нарастающей нагрузкой, с длительностью ступеней - 3 минуты.

УЗИ сердца проводилось на аппарате VIVID 5 GE (General Electric). Локальная кинетика левого желудочка оценивалась по 16-ти сегментной модели. Определялись сегменты гипо-, а- и дискинезии, изменение толщины миокарда, наличие аневризмы сердца, другие стандартные параметры.

Стресс-ЭХОКГ проводилась на аппарате VIVID 5 GE (General Electric). Исследование выполнено 40 пациентам. Использовался стандартный добутамино-вый тест с постоянным увеличением скорости инфузии добутамина 5-40 мкг/кг в час. Оценка результатов стресс-ЭХОКГ проводилась с использованием стандартной 16-ти сегментной модели.

ОФЭКТ миокарда проводилась на эмиссионном томографе с двух детекторной ротационной гамма камерой - MILLENIUM MG. У 60 больных исследование выполнено как в покое так и на фоне нагрузки. Исследование выполнялось в покое и при нагрузке с использованием PФП «TEXHETPRH» на основе Тс-99т с периодом полураспада 6 часов и энергией гамма квантов 140 кэВ. Проводился анализ по программе "бычий глаз". Оценивалась карта распределения PФП по миокарду левого желудочка. Определялась степень снижения аккумуляции PФП в миокарде с выявлением дефектов накопления в покое и очагов преходящего снижения накопления PФП при сравнении данных исследования в покое и при нагрузке.

О МСКТ проводилась на 4-х спиральном компьютерном томографе TOSHIBA Aquilion. Всем больным выполнялась МСКТ с определением кальци-

ноза коронарных артерий с использованием протокола с пошаговым режимом томографии с временем полного оборота системы трубка-детектор 0.5 сек, толщиной среза 3 мм; интенсивностью излучения трубки - 250 mAs. Применялась проспективная синхронизация с ЭКГ. Подсчет КИ проводился по методике Агатстона. Проводился подсчет КИ и площади кальциноза каждого сегмента МКА(рис. 1)

МСКТ ангиография проводилась 80 больным в режиме спиральной томографии. Время полного оборота системы трубка-детектор составляло 0.5 сек., толщина среза - 2 мм, интервал реконструкции - 1 мм, интенсивность излучения трубки - 250 mAs. При этом показатель "питч" колебался в диапазоне 0.8 - 12 в зависимости от ЧСС пациента. Использовалась ретроспективная синхронизация с ЭКГ. Использовался контрастный препарат ОМНИПАК - 300 мг ^мл, в среднем 150 мл, со скоростью введения 4 мл в секунду. Оценивалась проходимость коронарных артерий. Определялось наличие зон пониженной рентгенологической плотности миокарда, наличие аневризм сердца (рис. 2,3,4).

Селективная коронароангиография проведена 35 пациентам. Под контролем флюороскопии поочередно катетеризировались левая и правая КА. Применялся рентгеноконтрастный препарат ОМНИПАК (I 300 или 350 мг/мл). Проводилась визуализация: ЛКА, ПМЖА как минимум в четырех проекциях, ПКА - в двух проекциях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возможности МСКТ в диагностике стенозов коронарный артерий

Проводилось сравнение проходимости КА по данным МСКТ и селективной КАГ. При этом КАГ принималась за метод. по отношению к которому, рассчитывались показатели чувств., спец. и диагностической точности МСКТ.

Получены данные обследования 35 больных. Сравнивалась проходимость артерий 1-го порядка: ствола ЛКА, проксимального, среднего и дистального сегментов ПМЖА, ОА и ПКА; артерий 2-го порядка: 1-ой и 2-ой ДВ, ВТК, ВОК, ЗМЖА. Артерии 3-го порядка не анализировались.

Чувств. и спец. МСКТ в выявлении стенозов всех, анализируемых при КАГ, артерий составили 79% и 98% соответственно. В связи с тем, что тяжесть тече-

ния ИБС в основном определяется поражением МКА, и именно эти сосуды подвергаются инвазивным и оперативным вмешательствам проводился анализ диагностической точности МСКТ в выявлении стенозов МКА (табл. 4).

Таблица 4. Показатели точности МСКТ в выявлении стенозов МКА.

Показатель ( %) Все МКА ПМЖА ОА ПКА

Чувствительность 84 94 80 85

Специфичность 98 99 99 96

Диагностическая точность 96 98 96 97

Прогностическая ценность положительного результата 88 94 92 79

Прогностическая ценность отрицательного результата 98 99 97 98

С учетом полученных данных МСКТ выявляет стенозы МКА с высокой диагностической точностью. При этом нарушения проходимости ПМЖА определялись с наименьшим количеством ложноотрицательных и ложноположитель-ных результатов. МКА, за исключением ствола ЛКА, были разделены на сегменты: проксимальный, средний, дистальный. Нами определялись показатели МСКТ в выявлении стенозов различных сегментов МКА (табл. 5).

Таблица 5. Диагностические показатели МСКТ в выявлении стенозов различных сегментов МКА.

Показатель (%) Все сегменты Трокс Сред. Цист.

Чувствительность 84 94 93 77

Специфичность 98 100 100 96

Диагностическая точность 96 99 96 91

Прогностическая ценность положительного результате 88 100 100 87

Прогностическая ценность отрицательного результата 98 99 98 94

При этом выявлено, что основное количество ложноотрицательных, а также все ложноположительные результаты МСКТ получены при анализе дистальных

сегментов артерий первого порядка. Диагностические показатели МСКТ в выявлении стенозов проксимальных и средних сегментов указанных КЛ оказались практически одинаковыми. Это подтверждает данные литературы о том, что при выполнении КТ затруднена визуализация дистальных отделов КА.

Стенозы различной степени выраженности определялись при МСКТ с одинаковыми показателями чувствительности и специфичности.

Анализировались возможные причины ошибок МСКТ в выявлении и определении степени стенозов КА. При этом учитывались такие показатели как высокий КИ, ЧСС выше 72 в минуту во время проведения исследования, пол. повышенный вес пациента. Нами выявлено, что все ложнололожительные и лож-ноотрицательные результаты МСКТ были получены при анализе сегментов, в которых определялся высокий уровень КИ (выше 160 ед). По-видимому, значительный кальциноз стенки сосуда не позволяет качественно визуализировать ток крови и, соответственно, определить наличие и степень стеноза соответствующего сегмента КА.

Полученные нами результаты определяют возможность МСКТ диагностировать стенозы КА 1-го порядка с высокой чувств. и спец. При этом с наименьшей точностью определяются изменения дистальных сегментов МКА. Стенозы КА 2-го порядка определяются при МСКТ с недостаточной диагностической точностью. Это, по-видимому, связано с техническими ограничениями методик КТ в визуализации дистальных отделов КА. Также выявлена причинно следственная связь высокого уровня КИ и ошибок МСКТ в выявлении стенозов КА. Однако при получении высоких цифр КИ следует учитывать большую вероятность наличия гемодинамически значимого стеноза соответствующего сегмента.

МСКТ в выявлении структурных изменений миокарда

Наряду с определением проходимости КА при выполнении МСКТ с внутривенным контрастированием имеется возможность оценки структурных характеристик миокарда. Подобных работ в известной нам литературе нет. С учетом высокой разрешающей способности метода МСКТ теоретически имеется возможность точно оценивать структурные параметры миокарда, клапанного аппарата и т. п. В нашем исследовании была поставлена цель определить диагностические

возможности МСКТ в выявлении структурных изменении миокарда - очаговых изменений, аневризм сердца.

При этом у 5-ти пациентов рубцовые изменения нижней стенки левою желудочка по данным УЗИ не определялись. Указанные очаговые изменения выявлялись при ОФЭКТ миокарда в покое. В связи с этим методом сравнения была выбрана ОФЭКТ миокарда. Диагностические показатели МСКТ в выявлении очаговых изменений миокарда представлены в таблице 6.

У 10 пациентов по данным ЭХОКГ выявлена аневризма сердца. При МСКТ у всех больных данные о наличии, локализации, толщине стенки в области аневризмы совпадали с таковыми при УЗИ.

Таблица 6. Показатели диагностической точности МСКТ в выявлении очаговых изменений миокарда.

Показатель: (%)

Чувствительность 97

Специфичность 99

Диагностическая точность 98

Прогностическая ценность положительного результата 99

Прогностическая ценность отрицательного результата 99

Высокие чувств. и спец. определяют возможность использования МСКТ в диагностике рубиовых изменений миокарда и аневризм сердца.

Диагностическая значимость КИ коронарных артерий У всех пациентов включенных в исследование проводился подсчет КИ по данным МСКТ. В группе пациентов с подтвержденной ИБС (п=90) у всех лиц КИ оказался выше нормального уровня. Средний показатель КИ в указанной группе составил 296±212 единиц, а в контрольной группе (пациенты без ИБС, п=40) - 3.3±7. У всех пациентов группы II суммарный уровень КИ укладывался в возрастную норму. Данные представлены на диаграмме 1. Выявлено статистически достоверное различие показателей КИ при сравнении пациентов двух основ-

ных групп (1'<0.001). Это позволяет определить показатель КИ как высокоточный диагностический критерий ИБС.

Проводился анализ зависимости показателя КИ or ряда факюров: по]рась пол, показатели липидного спектра крови, тяжесть течения ИБС.

Зависимости показателя КИ от возраста у пациентов обеих основных групп (с подтвержденной ИБС л без нее) выявлено не было (диаграмма 2 и 3).

Диаграмма 1. Средний суммарный кальциевый индекс в группе больных с подтвержденной ИБС и без нее.

КИ (ед)

Диаграмма 2. Зависимость уровня КИ от возраста в

группе больных с подтвержденной ИБС.

КИ(ед)

Диаграмма 3. Зависимость уровня суммарного КИ от возраста в группе больных без ИБС.

КИ (ед)

Проводилось сравнение показателя среднего суммарного КИ у мужчин и женщин в обеих основных группах (диаграмма 4). Статистически достоверной разницы КИ в выборке пациентов разного пола как среди больных ИБС, так среди пациентов без ИБС выявлено не было.

Диаграмма 4. Средний суммарный показатель КИ у мужчин и женщин.

Также не выявлена значимая корреляция показателя КИ и уровня липидов крови. Показатель корреляции (г) был равен нулю.

Для выявления зависимости степени повышения КИ КА и характера течения ИБС определялось отличие в показателе КИ у больных ОИМ, ПИК и стенокардией напряжения. Пациенты были разделены на соответствующие подгруппы (диагр. 5). Уровень КИ не зависел от варианта течения ИБС.

Также нами оценивалась зависимость показателя КИ от тяжести стенокардии напряжения: в зависимости от функционального класса стенокардии по Нью-йоркской классификации (диагр. 6).

Диаграмма 5. Средний показатель суммарного КИ у больных группы I в зависимости от варианта течения ИБС.

МО 250 300 150 100 50 0

306 294 !

274

• * *

"Н

----

*Р > 0.5

ОИМ п=21

ПИК п*30

стенокардия п=39

Диаграмма 6. Средний показатель суммарного КИ в зависимости от тяжести

Статистически значимой зависимости уровня КИ и тяжести стенокардии напряжения выявлено не было.

Определялось наличие корреляции между степенью повышения КИ и выраженностью стеноза КА. Во всех стенозированных сегментах определялся повышенный уровень КИ, однако выраженность стеноза не коррелировала со степенью повышения уровня КИ в соответствующем сегменте КА (г = 0). У рядя больных с выраженным кальцинозом КА (КИ выше 500 ед) определялись 5070% стенозы. При этом у некоторых пациентов с умеренным повышением уровня КИ (до 200 ед) определялись субтотальные стенозы и окклюзии КА. Это соответствует полученным данные об отсутствии корреляции уровня КИ и варианта, а также тяжести течения ИБС, которые, в свою очередь, определяются именно степенью стенозирования КА.

Основным вопросом является место МСКТ в общепринятом алгоритме диагностики ИБС. В связи с этим следует подчеркнуть, что при выполнении МСКТ по протоколу определения КИ КА не требуется подготовка пациента, нет ограничений к применению метода, нет осложнений. Пропускная способность высока, затраты на исследования минимальны. С учетом этого следует определить метод МСКТ с выявлением КИ коронарных артерий как скрининговый метод верификации ИБС. Основным методом скрининга в кардиологии остается нагрузочный тест, однако, следует учитывать низкую чувствительность методики. Отрицательные результаты нагрузочного теста у больных с типичной ангинозной симптоматикой, сомнительные результаты, а также невозможность проведения или анализа результатов нагрузочного теста у целого ряда больных определяют

необходимость проведения дополнительных методов исследования. Таковыми на сегодняшний день являются стресс-ЭХОКГ и ОФЭКТ в покое и на фоне нагрузки. Данные методы обладают рядом противопоказаний, осложнений, анализ результатов исследований зачастую затруднен, субъективен. По нашим данным КИ является 100%-ным критерием наличия или отсутствия ИБС. Применение МСКТ с определением КИ коронарных артерий, как нам кажется, наиболее целесообразно после проведения или при невозможности выполнения нагрузочного теста, а также при получении отрицательного результата, учитывая низкую чувств. нагрузочного теста с диагностике ИБС (рис. 1). При этом, суммируя данные нагрузочного теста и показатель КИ, представляется возможным достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз ИБС и определить оптимальную тактику ведения пациента.

Высокая диагностическая значимость МСКТ с контрастированием в выявлении стенозов МКА позволяет считать МСКТ конкурирующим методом по отношению к КАГ. Однако, с учетом невысокой чувствительности МСКТ в выявлении нарушения проходимости дистального отдела коронарного русла, КАГ несомненно остается "золотым" стандартом диагностики патологии КА. При проведении КАГ имеется целый ряд осложнений (инфаркт миокарда - 0.6% пациентов, острое нарушение мозгового кровообращения - 0.4%; осложнения, связанные с пункцией артерии доступа - 1%; аллергические реакции на контрастный препарат - 1.5% больных), смертность при КАГ на сегодняшний день составляет в среднем 0.1%. При этом существует ряд относительных противопоказаний к проведению КАГ в том числе сложные нарушения ритма, высокая артериальная гипертония, терапия антикоагулянтами и др. У ряда больных с неясным диагнозом требуется проведение КАГ в диагностических целях. Это пациенты, в частности, с различными видами кардиомиопатии, нарушениями ритма неясного ге-неза. В подобных случаях методом выбора должна служить МСКТ, позволяющая неинвазивно и без осложнений, в отличие от КАГ, проводить диагностику нарушения проходимости КА и подтверждать или опровергать диагноз ИБС.

выводы

1. Мультиспиральная компьютерная томография позволяет оценить нарушения проходимости магистральных коронарных артерий с высокой диагностической точностью (чувствительность - 84%, специфичность - 98 %); при этом не представляется возможным достоверно оценить проходимость коронарных артерий второго порядка.

2. Основной причиной ложноположительных и ложноотрицательных результатов МСКТ в диагностике нарушения проходимости магистральных коронарных артерий является выраженный кальциноз соответствующего сегмента (КИ> 160 ед).

3. Мультиспиральная компьютерная томография облазает высокими показателями диагностической точности в выявлении структурных изменений миокарда: очаговых изменений, аневризм сердца (чувствительность - 98%. специфичность - 99%).

4. Показатель суммарного кальциевого индекса магистральных коронарных артерий, по данным МСКТ, достоверно выше в группе пациентов страдающих ИБС по сравнению с контрольной группой (пациенты без ИБС) и является значимым диагностическим критерием ИБС.

5. Во всех сегментах коронарных артерий с гемодинамически значимым сте-нозированием определяется повышенный уровень кальциевого индекса. Выраженность кальциноза не коррелирует со степенью стеноза соответствующего сегмента.

6. Степень повышения кальциевого индекса не коррелирует с тяжестью и вариантом течения ИБС, показателями липидного спектра, возрастом и попом пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием следует применять для оценки проходимости магистральных коронарных артерий с целью определения тактики ведения больного, в том числе показаний к проведению инвазивных реваскуляризирующих вмешательств, оперативному лечению ИБС.

2. Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием является методом выбора у больных с наличием противопоказаний к проведению коронароангиографии.

3. Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием может использоваться для точной оценки очаговых изменений миокарда, аневризм сердца.

4. Мультиспиральная компьютерная томография с определением кальциевого индекса коронарных артерий является методом выбора для определения тактики ведения больного при невозможности проведения или сомнительности результатов нагрузочного теста.

5. Мультиспиральную компьютерную томографию с определением кальциевого индекса коронарных артерий следует использовать при получении отрицательного результата нагрузочного теста, обладающего невысокой чувствительностью в диагностике ИБС.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чомахидзе П. Ш., Шорников С. Б., Гайтукаева З.К. Место мультиспираль-ной компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца// Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы конференции. Москва, 2003 г., 201 - 206 с.

2. P. Sh. Chomahidze, A. L. Syrkin, S. К. Ternovoy et al. Multispiral Computed Tomography in Diagnostics of Ischemic Heart Disease// Program and abstracts of 14-th Asian Pacific Congress of Cardiology, 14-16 January 2004, Singapore, ID APCCM-336p.

3. P. Sh. Chomahidze, A. L. Syrkin, S. K. Ternovoy et al. Ability of Multispiral Computed Tomography in Coronary Artery Disease Diagnostics// Program and abstracts of conference "Management of Coronary Heart Disease, 3-d European Conference", 2-4 April 2004, France, ID 0009, 121 p.

4. Чомахидзе П. Ш., Сыркин А. Л., Терновой С. К. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике ишемической болезни сердца// Материалы конференции "Российский Национальный Конгресс Кардиологов", 12-14 октября 2004 г., Россия, Томск, стр. 528.

5. Сыркин А. Л., Терновой С. К., Чомахидзе П. Ш. и др. Место мультиспи-ральной компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца // Кардиология. - 2004. - №12. - 23-26 с.

Я1МИИ1

Рисунок 1. МСКТ. Выраженный кальциноз ПМЖА (указано стрелкой), КИ составил 538 ед.

РИСУНОК 2. МСКТ. Внутривенное контрастирование. На фоне кальциноза визуализируется гемодинамически значимый стеноз проксимального сегмента ПМЖА (отмечено стрелкой).

Рисунок 3. МСКТ. Внутривенное контрастирование. Снижение накопления контраста в передне-перегородочной области левого желудочка.

РИСУНОК 4. МСКТ. Внутривенное контрастирование. Выявлены рубцовые изменения с формированием аневризмы передне-перегородочной области миокарда левого желудочка и верхушечки сердца (указано стрелкой).

РИСУНОК 5. Алгоритм диагностики ИБС с учетом применения мультиспиральной компьютерной томографии.

ММА им. И. М. Сеченова Подписано в печать 2005 г.

Тираж 100 экземпляров

2 2

2Ö§7

Оглавление диссертации Чомахидзе, Петр Шалвович :: 2005 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы собственного исследования.

Глава 3. Результаты собственных наблюдений:

3.1. Оценка проходимости коронарных артерий методом мультиспиральной компьютерной томографии в сравнении с коронароангиографией.

3.2. Значимость мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении структурных изменений миокарда.

3.3. Кальциевый индекс как показатель коронарного атеросклероза и его диагностическое значение.

Глава 4. Обсуждение.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Чомахидзе, Петр Шалвович, автореферат

Несмотря на стремительное развитие методов диагностики, совершенствование алгоритмов профилактики и лечения, ишемическая болезнь сердца остается ведущей в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах.

Наряду с этим, с развитием инвазивной кардиологии существенно расширились возможности проведения транслюминарных вмешательств на коронарных артериях: баллонная дилатация, стентирование коронарных артерий и другие. Для определения показаний как к указанным инвазивным вмешательствам, так и к оперативному лечению ИБС в рамках аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования необходима точная оценка характера поражения коронарного русла.

На сегодняшний день "золотым стандартом" в диагностике патологии коронарных артерий является КАГ. Однако, учитывая инвазивность, наличие ряда противопоказаний, осложнений, низкую пропускную способность, применение метода КАГ ограничено. В связи с этим особое внимание уделяется разработке неинвазивных методик диагностики коронарной патологии. Среди требований, предъявляемых к современным методам исследования, следует отметить высокую специфичность, чувствительность, точность и безопасность.

За последние десятилетия произошел значительный прогресс в разработке и применении цифровых лучевых методик в кардиологии. В клинической практике нашли применение магнитно-резонансная, спиральная рентгеновская, электронно-лучевая, однофотонно-эмиссионная компьютерная томография. В 1998 году с внедрением в практику мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) произошел качественный скачок в лучевой диагностике многих заболеваний. Благодаря высокой скорости получения изображения лучшим техническим параметрам по сравнению с томографами предыдущих поколений метод МСКТ стал применяться в диагностике многих заболеваний, в том числе патологии сердца.

В связи с этим определение возможностей МСКТ в диагностике ИБС является актуальной проблемой.

Все выше изложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы

Определить возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца.

Задачи работы:

2. Провести анализ возможных причин несоответствия данных о проходимости коронарных артерий при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии и коронароанпюграфии.

Научная новизна

Впервые в рамках одного исследования изучено значение новейшего метода МСКТ в комплексном обследовании больных ИБС. С этой целью нами определена специфичность, чувствительность и диагностическая точность метода МСКТ в сравнении с ведущими современными методами диагностики патологии сердца: КАТ, ОФЭКТ, стресс-эхокардиография, нагрузочный тест тредмил, суточное мониторирование ЭКГ по Holter, ультразвуковое исследование сердца. Также анализировались анамнез заболевания и биохимические показатели крови. Полученные данные позволили определить возможности МСКТ в диагностике не только проходимости коронарных артерий, но и различных структурных изменений миокарда. Определена ценность показателя КИ коронарных артерий по данным МСКТ, особенно у пациентов с неинформативным тредмил тестом.

Практическая значимость

1. Показана точность метода МСКТ в диагностике нарушения проходимости коронарных артерий.

2. Определена основная причина ошибок МСКТ в определении наличия или степени выраженности стенозов коронарный артерий.

3. Выявлена возможность диагностики структурных изменений миокарда: рубцовых изменений, аневризм.

4. Определена значимость показателя кальциевого индекса коронарных артерий при верификации диагноза ИБС.

5. Сформулированы показания к применению метода МСКТ в рамках диагностики ИБС.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный алгоритм и показания к применению МСКТ сердца учитываются при выборе диагностической тактики у больных Клиники кардиологии и Отдела лучевой диагностики Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Публикации

Материалы работы отражены в 5 печатных работах.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, четырех глав, в том числе обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 9 диаграмм и 13 рисунков. Указатель литературы включает 24 отечественных и 177 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике ишемической болезни сердца"

выводы

1. Мультиспиральная компьютерная томография позволяет оценить нарушения проходимости магистральных коронарных артерий с высокой диагностической точностью (чувствительность - 84%, специфичность - 98%); при этом не представляется возможным достоверно оценить проходимость коронарных артерий второго порядка.

3. Мультиспиральная компьютерная томография обладает высокими показателями диагностической точности в выявлении структурных изменений миокарда: очаговых изменений, аневризм сердца (чувствительность — 98%, специфичность - 99%).

5. Во всех сегментах коронарных артерий с гемодинамически значимым стенозированием определяется повышенный уровень кальциевого индекса. Выраженность кальциноза не коррелирует со степенью стеноза соответствующего сегмента.

6. Степень повышения кальциевого индекса не коррелирует с тяжестью и вариантом течения ИБС, показателями липидного спектра, возрастом и полом пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Чомахидзе, Петр Шалвович

1. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Функциональные тесты в кардиологии. М.: «МЕДпресс-информ», 2003— 2-е изд.- 296 с.

2. Аронов Д. М., Лупанов В. П., Михеева Т. Г. Функциональные пробы в кардиологии. Лекции 3,4 // Кардиология. 1995. — № 12. - 83-93.

3. Белькинд М. Б., Лякишев А. А., Синицын В. Е. Кальциноз коронарных артерий // Кардиология. — 1997. № 11: 75 — 79.

4. Божьев А. М., Седов В. П., Алехин М. Н. и соавторы. Стресс-эхокардиография с добутамином в диагностике ишемии миокарда // Кардиология. 1998. - № 8: 37 - 41.

5. Гагарина Н. В. Использование количественной оценки кальциноза коронарных артерий с помощью электроннолучевой томографии в диагностике ИБС. Дис. . канд. мед. наук, М. 2000.

6. Гагарина Н. В., Синицын В. Е., Терновой С. К. Кальциноз коронарных артерий: методы диагностики, клинические результаты, практическая значимость // Мед. Визуал. 2000. -№3:23-28.

7. Гланц Стентон. Медико-биологическая статистика. Москва. — Практика. 1999. - 459 с.

8. Дружков М. А. Комплексная лучевая диагностика состояния перфузии миокарда у больных с острыми и хроническими формами ИБС. Москва. 2001. - 23с.

9. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы патохимии. Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПБ. 2001. - 687 с.

10. Карпов Р. С., Дудко В. А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. Томск: STT. — 1998. -656 с.

11. Колотая Н. В., Синицын В. Е., Терновой С. К. Выявление кальциноза коронарных артерий с помощью электроннолучевой КТ при диагностике ИБС // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Том. 5. - № 3: 16 - 24.

12. Литвицкий П. Ф. Патофизиология. М.: ГЭОТАР МЕД. - 2002. - 808 с.

13. Лишманов Ю. Б., Чернов В. И. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии. Томск. 1997. - 275с.

14. Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2001.-736 с.

15. Самойленко Л. Е. Перфузионная сцинтиграфия миокарда в клинической кардиологии. Дисс. докт. мед. наук. М. - 1998.

16. Седов В. П., Алехин М. Н., Корнеев Н. В. Стресс-эхокардиография.—М.:ЗАО "Информатик", 2000 С. 152, ил. 13.

17. Сыркин А. Л. Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии // Рос. Мед. Журн. 1998. - № 3: 44 - 46.

18. Сыркин А. Л. Диагностика стенокардии // Клиническая Медицина. 2001. - Том 79 - № 12: 8 - 13.

19. Терновой С. К., Синицын В. Е. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография. Москва.: "ВИДАР". — 1998. -141 с.

20. Терновой С. К., Синицын В. Е., Гагарина Н. В. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий. М.: Атмосфера. 2003. - 144 с.

21. Толкачев Ю. В., Гончарик Д. Б., Булгак А. Г. Сцинтиграфия миокарда в диагностике ИБС // Новости лучевой диагностики. -1998.- №2. -стр. 1-5.

22. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Москва. Медиа Сфера. — 1998.-374 с.

23. Чазов Е. И. Болезни органов кровообращения. Москва. — "Медицина". 1997. - 832 с.

24. Шестакова Н. В., Шестаков В. А. Методы диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ИБС // Кардиология. — 2001.- №5.

25. Achenbach S, Giesler T, Ropers D, et al. Detection of coronary artery stenoses by contrast-enhanced, retrospectively electrocardiographically-gated, multislice spiral computed tomography // Circulation. 2001. - Vol. 103: 2535-8.

26. Achenbach S, Moshage W, Ropers D, et al. Curved multiplanar reconstructions for the evaluation of contrast-enhanced electron-beam CT of the coronary arteries // AJR Am J Roentgenol. 1998. — Vol. 170: 895-899.

27. Achenbach S, Moshage W, Ropers D, et al. Value of electron-beam computed tomography for the detection of high-grade coronary artery stenoses and occlusions // N Engl J Med. 1998. - Vol. 339: 1964-1971.

28. Achenbach S, Ropers D, Holle J, et al. In-plane coronary arterial motion velocity: measurement with electron beam CT // Radiology. — 2000.-Vol. 216: 457-463.

29. Achenbach S, Ulzheimer S, Baum U, et al. Noninvasive coronary angiography by retrospectively ECG-gated multislice spiral CT // Circulation-2000.-Vol. 102: 2823-2828.

30. Ackerman JD. Medicine meets virtual reality 2000 // MD Comput. -2000.-Vol. 17: 13-17.

31. Agatston A. S., M.D., Facc, Janowitz W. R., M.D., Hildner F. J., M.D., Facc, et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography // JACC. 1990. - Vol. 15. - No. 4.: P. 27-32.

32. Agatston AS, Janowitz WR, Kaplan G, et al. Ultrafast computed tomography-detected coronaiy calcium reflects the angiographic extent of coronary arterial atherosclerosis // Am J Cardiol. 1994. — Vol. 74: 1272-1274.

33. Amr El-Shafei, MD; Morton J. Kern, MD, et al. New techniques for the evaluation of the vulnerable plaque // J invasive cardiology. — 2002. Vol. 14(3): 129 - 137.

34. Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, et al. Prediction of coronary events with electron beam computed tomography // J Am Coll Cardiol. 2000. - Vol. 36: 1253-1260.

35. Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, et al. Predictive value of electron beam computed tomography of the coronary arteries. 19-month follow-up of 1173 asymptomatic subjects // Circulation. 1996. -Vol. 93: 1951-1953.

36. Arad Y, Spadaro LA, Roth M, et al. Correlations between vascular calcification and atherosclerosis: a comparative electron beam CT study of the coronary and carotid arteries // J Comput Assist Tomogr. 1998.-Vol. 22:207-211.

37. Arad Y, Sparado LA, Goodman K, et al. Prediction of coronaiy events with electron beam computed tomography // J Am Coll Cardiol. 2000. - Vol. 36: 1253-60.

38. Arad Yadon, MD. Beyond Traditional Risk Factor Analysis for Coronary Artery Disease: The Case for Coronaiy Arteiy Calcium

39. Assessment With Electron Beam Computed Tomography // Prev. Cardiology. 2002. - Vol. 5(2): 62 - 67.

40. Armstrong W. F., O'Donnel J., Ryan Т., et al. Effect of prior myocardial infarction and extent and location of coronary disease on accuracy of exercise echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. -1987.-Vol. 10: 531 -538.

41. Asakura M, Ueda Y, Yamaguchi O, et al. Extensive development of vulnerable plaques as a pan-coronary process in patients with myocardial infarction: An angioscopic study // J Am Coll Cardiol2001.-37: 1284-1288.

42. Badano Luigi P., Nizal Sarraf-Zadegan, Mara Baldassi, et al. Comparison of early dobutamine stress echocardiography, exercise treadmill testing // Journal of the American College of Cardiology.2002. March. Vol. 39, Issue 5.

43. Bahner ML, Boese J, Lutz A, et al. Retrospectively ECG-gated spiral CT of the heart and lung // Eur Radiol. 1999. - Vol. 9: 106-109.

44. Baumgart D, Haude M, Goerge G, et al. Improved assessment of coronary stenosis severity using the relative flow velocity reserve // Circulation. 1998. - Vol. 98: 40-46.

45. Baumgart D, Schmermund A, Goerge G, et al. Comparison of electron beam computed tomography with intracoronary ultrasound and coronary angiography for detection of coronary atherosclerosis // J Am Coll Cardiol. 1997. - Vol. 30: 57-64.

46. Becker C., Schatzl M., Feist H., et al. Assessment of the effective dose for routine protocols in conventional CT, electron beam CT and coronary angiography in German. // Fortschr Rontgenstr. 1999. — Vol. 170: 99-104.

47. Becker C.R., Jakobs T.F., Aydemir S., et al. Helical and single-slice conventional CT versus electron beam CT for the quantification ofcoronary artery calcification I IAJR Am J Roentgenol. 2000. — Vol. 174: 543-547.

48. Becker C. R., Knez A, Jakobs TF, et al. Detection and quantification of coronary artery calcification with electron-beam and conventional CT // Eur Radiol. 1999. - Vol. 9: 620-624.

49. Becker C. R., Knez A, Ohnesorge B, et al. Imaging of noncalcified coronary plaques using helical CT with retrospective ECG gating // Am J Roentgenol. 2000. - Vol. 175: 423-4.

50. Beleslin B. D., Ostojic M., Stepanovic J. et al. Stress echocardiography in the detection of myocardial ischemia. Head-to-head comparison of exercise, dobutamine and dipiridamole tests // Circulation. 1994. - Vol. 90: 1168 - 1176.

51. Beller G. A., Gibson R. S. Sensitivity, specificity and prognostic significance of occult or known coronary disease // Progr. Cardiovasc. Dis. 1987. - 29: 4: 241 - 270.

52. Berliner J. A., Navab M., Fogelman A.M., et al. Atherosclerosis: basic mechanisms. Oxidation, inflammation, and genetics // Circulation. 1995. - Vol. 91: 2488-2496.

53. Bielak L. F., Kaufinann R. В., Moll P. P., et al. Small lesions in the heart identified at electron beam CT: calcification or noise? // Radiology. 1994. - Vol. 192: 631-636.

54. Bogdan R., Zahan S., Medrea C, et al. A new computed-assisted fussy logic based approach in assessing the probability of significant coronary artery disease // European Heart Journal. 2002. — Vol. 5.

55. Boyd D. P. Computerized transmission tomography of the heart using scanning electron beams // CT of heart and great vessels: experimental evaluation in the clinical application/ Ed. By Higgins Ch. N.Y.: Futura. 1983.

56. Breen J. В., Sheedy P.F., Shwartz R. S., et al. Coronary artery calcification detected with ultrafast CT as an indication of coronary artery disease // Radiology. 1992. - Vol. 185: 435 - 439.

57. Brix G., Nagel H. D., Stamm G., et al. Radiation exposure in multi-slice spiral CT: results of nationwide survey // European Radiology. -2003,August.-Vol. 13.-N. 8: 1979-1991.

58. Bruder H., Schaller S., Ohnesorge В., Mertelmeier T. High temporal resolution volume heart imaging with multirow computed tomography // J Soc Photo-optical Instrum Engineers. — 1999. — Vol. 3661:420-432.

59. Budoff M.J., Brundage B.H. Electron beam computed tomography: screening for coronary artery disease // Clin Cardiol. — 1999. Vol. 22: 554-8.

60. Budoff M.J., Georgiou D., Brody A., et al. Ultrafast computed tomography as a diagnostic modality in the detection of coronary artery disease: a multicenter study // Circulation. — 1996. — Vol. 93: 898-904.

61. Burke A.P., Farb A., Malcom G.T., et al. Coronary risk factors and plaque morphology in men with coronary disease who died suddenly // N Engl J Med. 1997. - Vol. 336: 1276-1282.

62. Cahalin L. P., Blessey R. L., Kummez D., et al. The safety of exercise testing, performed independently by physical therapists // J. Cardiopulm. Rehabil. 1987. - Vol. 7. - P. 269 - 276.

63. Cobman P. S., Meteral J. A., Cao Q. Comparison of rest-redistribution thallium 201 uptake in coronary artery disease.// J. Nucl. Med. - 1992. - Vol. 33/5: 905.

64. Dagianti A., Penco M., Agati L. et al. Stress echocardiography: comparison of exercise, dypyridamole and dobutamin in detection and predicting the extent of coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 26: 18 - 25.

65. Davies M.J., Richardson P.D., Woolf N., et al. Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: Role of extracellular lipid, macrophage, and smooth muscle cell content // Br Heart J. — 1993. — Vol. 69: 377-381.

66. De Korte C., Pasterkamp G., Woutman A., et al. Characterization of plaque components with intravascular ultrasound elastography in human femoral and coronary arteries in vitro // Circulation. — 2001. — Vol. 102: 617-623.

67. Deanfield J., Ribiero P., Oakley K., et al. Analysis of ST-segment changes in normal subjects.// Am. J. Cardiol. 1984. - Vol. 54. - P. 1321.

68. Detrano R., Hsiai Т., Wang S., et al. Prognostic value of coronary calcification and angiographic stenoses in patients undergoingcoronary angiography // J Am Coll Cardiol. 1996. - Vol. 27: 28590.

69. Detrano R., Gianrossi R., Floelicher V. The diagnostic accuracy of the exercise electrocardiogram: a meta-analisis of 22 years of research.// Prog. Cardiovasc. Dis. 1989. - Vol 32. - P. 173 - 206.

70. Detrano R.C., Wong N.D., Doherty T.M., et al. Coronary calcium does not accurately predict near-term future coronaiy events in high-risk adults // Circulation. 1999. - Vol. 99: 2633-2638.

71. Devries S., Wolfkiel C., Fusman В., et al. Influence of age and gender on the presence of coronary calcium detected by ultrafast computed tomography // J Am Coll Cardiol. 1995. - Vol. 25: 7682.

72. Ellestad M. Stress testing: principles and practice. Philadelphia: FA Davis Co. 1975.

73. El-Shafei A., Chiravuri R., Stikovac M.M., et al. Comparison of relative coronary Doppler flow velocity reserve to stress myocardial perfusion imaging in patients with coronary artery disease // Cathet Cardiovasc Intervent. 2001. - Vol. 53: 193-201.

74. Fallavollita J., Kumar K., Brody A., et al. Detection of coronary artery calcium to differentiate patients with early coronary atherosclerosis from luminally normal coronary arteries // Am J Cardiol. 1996. - Vol. 78: 1281-4.

75. Fallavollita J.A., Brody A.S., Bunnell I.L., et al. Fast computed tomography detection of coronary calcification in the diagnosis ofcoronary artery dis-ease: comparison with angiography in patients 50 years old // Circulation. 1994. -Vol. 89: 285-290.

76. Fishbein MC, Siegel RJ. How big are coronary atherosclerotic plaques that rupture? // Circulation. 1996. - Vol. 94: 2662-2666.

77. Fitzpatrick L. A., Severson A., Edvards W. D. Diffuse calcification in human coronary arteries: association of osteopontin with atherosclerosis // J. Clin. Invest. 1994. - Vol. 94: 1597 - 1604.

78. Flamm SD. Coronary arterial calcium screening: ready for prime time? (editorial) // Radiology. 1998. - Vol. 208: 571-572.

79. Flohr Т., В. Ohnesorge, С. Becker et al., Dose reduction strategies for ECG-gated multislice spiral CT of the heart // Am J Cardiol. -2001. Vol. 88, Suppl.: 76-77.

80. Fuster V., Lewis A. Connor Memorial Lecture: Mechanisms leading to myocardial infarction: Insights from studies of vascular biology // Circulation. 1994. - Vol. 90: 2126-2146.

81. Garboni G. P., Celli P. L., Ermo D., et al. Combined cardiac cinefluoroscopy, exercise testing and ambulatory disease // Int. J. Cardiol. 1985. - Vol. 9. - P. 91.

82. Geng Y.J., Henderson L., Levesque E., et al. Fas is expressed in human atherosclerotic intima and promotes apoptosis of cytokine-primed human vascular smooth muscle cells // Arterioscler Thromb Vase Biol. 1997. - Vol. 17: 2200-2208.

83. Gianrossi R., Detrano R., Mulvihill D., et al. Exercise inducted ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A metaanalysis // Circulation. - 1989. - Vol. 80. - P. 87 - 98.

84. Glagov S., Weisenberg E., Zarins C.K., et al.Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries // N Engl J Med. 1987. -Vol. 316: 1371-1375

85. Goldin J.G., Yoon H.C., Greaser L.E. Ill, et al. Spiral versus electron-beam CT for coronary artery calcium scoring // Radiology. -2001.-Vol. 221:213-221.

86. Gottieb S. O. Diagnostic procedures for myocardium ischaemia // Eur. Heart J. 1996. - Vol. 17 (suppl G): 53 - 8.

87. Griachelly С. M., Bae N. A., Almedia M., et al. Ostepontin is elevated during neointima formation in rat arteries and is a novel component of human atherosclerotic plaque // J. Clin. Invest. 1993. -Vol. 92: 1686-1696.

88. Guerci A., Spadaro L., Goodman K., et al. Comparison of electron beam computed tomography scanning and conventional risk factor assessment for the prediction of angiographic coronary artery disease // J Am Coll Cardiol. 1998. -Vol. 32: 673-9.

89. Gunther I., Osterpey A., Treis-Muller I., et al. The sensivity of 24-hours Holter monitoring and exercise testing for the recognition of myocardium ischemia // Eur. Heart J. 1988. - Vol. 9(N). - P. 46.

90. Haffner S.M. The importance of hyperglycemia in the nonfasting state to the development of cardiovascular disease // Endocr Rev. — 1998.-Vol. 19: 583-592.

91. Hamm С. W. Radiological methods in cases of coronary heart disease: diagnostic requirements from the cardiology point of view // Rontgenblatter. 1990. - Vol. 3(9): 367 - 9.

92. Herzog Ch., Dogan S., Thomas D., et al. Multi-detector row computed tomography versus coronary angiography: preoperative evaluation before totally endoscopic coronary artery bypass grafting // Radioilogy. 2003; 229: 200 - 208.

93. Hong С., C. Becker, A. Huber, et al. ECG-gated reconstructed multi-detector row CT coronary angiography: effect of vaiying trigger delay on image quality // Radiology. 2001. -Vol. 220: 712-717.

94. Hong С., C. Becker, J. Schoepf, et al. Coronary artery calcium: absolute quantification in non-enhanced and contrast-enhanced muli-detector row studies // Radiology. 2002. - Vol. 223: 474-480.

95. Ни H. Multi-slice helical CT: scan and reconstruction // Med. Phys. -1999.-Vol. 26: 5-18.

96. Hung J., Chaitman B. R., Lam J., et al. Noninvasive diagnostic test choices for the evaluation of coronaiy artery disease in women // J. Am. Coll. Cardiol. 1984. - Vol. 4: 8 - 16.

97. Hunold P., MD, F. M. Vogt, MD, A. Schmermund, MD, et al. Radiation expose during cardiac computed tomography: effectivedoses at multi-detector row computed tomography and electron-beam computed tomography // Radioilogy. 2003; 226: 145-152.

98. Jung В., Mahnken A. H., Stargardt A., et al. Individually weight-adapted examination protocol in retrospectively ECG-gated MSCT of the heart // European Radiology. 2003, Dec. - Vol. 13. - N. 12: 2560-2566.

99. Kachelriess M., Kalender W.A. ECG-correlated image reconstruction from subsecond multi-row spiral CT scans of the heart (abstr) // Radiology. 1999. - Vol. 213: 401.

100. Kachelriess M., Kalender W.A. Electrocardiogram-correlated image reconstruction from subsecond spiral computed tomography scans of the heart // Med. Phys. 1998. -Vol. 25: 2417-2431.

101. Kachelriefi M., Ulzheimer S., Kalender W.A. ECG-correlated image reconstruction from subsecond multi-slice spiral CT scans of the heart//Med. Phys. 2000. - Vol. 27: 1881-1902.

102. Как AC, Slaney M. Principles of computerized tomographic imaging New York, NY: IEEE. 1988; pp. 77-86.

103. Katakura Т., Kimura K., Suzuki K., et al. Fundamental research in CT. Report 9. Trials in helical scaning// J. Comut. Tomography Association. 1989. - Vol. 16. - P. 247 - 250.

104. Kaufmann R. В., Sheedy P.F., Breen J.F., et al. Detection of heart calcification with electron beam computed tomography: intraobserver reliability for scoring quantification // Radiology. -1994.-Vol. 190: 347-352.

105. Kennedy J., Shavelle R., Wang S., et al. Coronary calcium and standard risk factors in symptomatic patients referred for coronary angiography // Am Heart J. 1998. - Vol. 135: 696-702.

106. Kern MJ. Coronary physiology revisited: Practical insights from the cardiac catheterization laboratory // Circulation 2000. Vol. 101: 1344-1351.

107. Kiat H., Van Train K., Maddahi J. Development and prospective application of quantitative 2-day stress-rest Tc-99m methoxy isobutyl isonitrile SPECT for the diagnosis of coronary artery disease // Am Heart J. 1990. - Vol. 120: 1255-66.

108. Klingenbeck K., Schaller S., Flohr Т., et al. Subsecond multi-slice computed tomography: basics and applications // Eur J Radiol. — 1999.-Vol. 31: 110-124.

109. Knez A., Becker C., Ohnesorge В., et al. Noninvasive detection of coronary artery stenosis by multislice helical computed tomography // Circulation. 2000. - Vol. 101: E221-E222.

110. Knez A., C. Becker, A. Leber, et al. Usefulness of multislice spiral computed tomography angiography for determination of coronaiy artery stenoses // Am. J. Cardiol. 2001. - Vol. 88: pp. 1191-1194.

111. Kopp A., S. Schroeder, A. Kuettner, et al. Coronary arteries: retrospectively ECG-gated multi-detector row CT angiography with selective optimisation of the reconstruction window // Radiology. -2001.- Vol. 221: pp. 683-688.

112. Kopp A.F., Ohnesorge В., Flohr Т., et al. Cardiac multidetector-row CT: first clinical results of retrospectively ECG-gated spiral with optimized temporal and spatial resolution // Fortschr Rontgenstr. — 2000.-Vol. 172: 429-35.

113. Kruger S., Mahnken A. H., Sinha A. M., et al. Multislice spiral computed tomography for the detection of coronaiy stent restenosis and patency // Int. J. Cardiol. 2003. - Vol. 89. Issue 2-3.

114. Lafont A., Libby P. The smooth muscle cell: Sinner or saint in restenosis and the acute coronary syndromes? // J. Am. Coll. Cardiol. -1998.-Vol. 32:283-285.

115. LaMont D. H., MD, Budoff M. J., MD, Shavelle D. M., MD, et al. Coronary calcium scanning adds incremental value to patients with positive stress tests // Am. Heart J. 2002. - Vol. 143(5): 861 - 867.

116. Leischik R., Adamczewshi O., Potter S., et al. Exercise echocardiography a new test of antiischemic drug effects // Z. Kardiol. - 1995. - Vol. 84: 621 - 632.

117. Libby P. Molecular basis of the acute coronary syndromes // Circulation. 1995. - Vol. 91: 2844-2850.

118. Libby, P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes // Circulation. 2001. - Vol. 104: 365-372.

119. Limacher M. C., Quinones M.A., Polinote L. R., et al. Detection of coronary artery disease with two-dimensional echocardiography // Circulation. 1983. - Vol. 67: 1.

120. Maddahi J., Kiat H., Van Train K., et al. Myocardial perfusion imaging with technetium-99m sestamibi SPECT in the evaluation of coronary artery disease // Am. J. Cardiol. 1990. - Vol. 66: 55E-62.

121. Maher J.E., Bielak F.B., Raz J.A., et al. Progression of coronary artery calcification: a pilot study // Mayo. Clin. Proc. 1999. - Vol. 74: 347-355.

122. Mangolis J. R., Chen J. Т., Kong Y., et al. The diagnostic and prognostic significance of coronary artery calcification: a report of 800 cases // Radiology. 1980. - Vol. 137: 609 - 616.

123. Matthew J. Budoff, MD; Demetrios Georgiou, MD; Alan Brody, MD; et al. Ultrafast computed tomography as a diagnostic modality in the detection of coronary artery disease // Circulation. — 1996. — Vol. 93:898-904.

124. Newnham H.H., Silberberg J. Coronary heart disease: women's hearts are hard to break // Lancet. 1997. - Vol. 349 (suppl 1): 3- 6.

125. Nieman K., Oudkerk M., Rensing В J, et al. Coronary angiography with multi-slice computed tomography // Lancet. — 2001. Vol. 357: 599-603.

126. Nieman K., MD, Pattynama P. M. Т., MD, PhD, Rensing B. J., MD, et al. Evaluation of patients after coronary artery bypass surgery: CT angiographic assessment of grafts and coronary arteries // Radiology. -2003;229:749-756.

127. Nieman K., Rensing B. J., Van Geuns R. J., et al. Non-invasive coronary angiography with multi spiral computed tomography: impact of heart rate // Am. J. Cardiol. 2002, Jul 4.

128. Nieman K., Rensing B. J., Van Geuns R. J., et al. Usefulness of multislice computed tomography for detecting obstructive coronary artery disease // Am. J. Cardiol. 2002, Apr 89: 913-8.

129. Nissen S.E. Shortcomings of coronary angiography and their implications in clinical practice // Cleve. Clin. J. Med. 1999. — Vol. 66: 479-485.

130. Ohnesorge В., Flohr Т., Becker C., et al. Cardiac imaging with rapid, retrospectively ECG synchronized multilevel spiral CT // Radiologe. -2000.-Vol. 40: 111-117.

131. Ohnesorge В., Flohr Т., Wallschlager H., et al. Comparative Ca-scoring study for ECG-gated multi-slice heart CT versus EBCT (abstr) // Eur. Radiol. 1999. - Vol. 9(suppl 1): 277.

132. Ohnesorge В., Flohr Т., Becker C. R., et al. Comparison of EBCT and ECG-gated multislice spiral CT: a study of 3D Ca-scoring with phantom and patients data // Radiology. 1999. - Vol. 213(P): 402.

133. Ohnesorge В. M., Becker C. R., Flohr T. G., et al. Multi-slice CT in cardiac imaging. Springer Verlar Berlin Heidelberg New York. -2002.-P. 120.

134. Parhami F., Bostrom K., Watson K., et al. Role of molecular regulation in vascular calcification // J. Atheroscler. Thromb. 1996. -Vol. 3:90-94.

135. Pirelli S., Massa D., Faletra F., et al. Exercise echocardiography versus dipiridamole echocardiography testing in coronary angioplasty // Circulation. 1991. - Vol. 83 (Suppl. Ill): 38 - 42.

136. Potchen E.J. Prospects for progress in diagnostic imaging // J. Intern. Med. 2000. - Vol. 247: 411-24.

137. Price P. GLA-containing proteins of bone //Connect Tissue Res. -1989.-Vol. 21: 51-60.

138. Proceedings of an W.H.L.BJ. Conference: exercise ECG testing with and without radionuclide studies // Jn. Cardiovascular Health and Disease in women. Greenwich, CT, Le Jacg Communication, inc 1993:74.

139. Prokop M., MD, Galansky M., MD. Spiral and multislice computed tomography of body. -N.Y.: Thieme Stuttgart. 2003. - p. 1090.

140. Radon J. On the determination of functions from their integrals along certain manifolds // Ber. Verh. Sacha. Akad. Wiss. 1917. - Vol. 69: 262-277.

141. Raggi P., Callister T.Q., Cooil В., et al. Identification of patients at increased risk of first unheralded acute myocardial infarction by electron-beam computed tomography // Circulation. — 2000. — Vol. 101: 850-5.

142. Rayn Т., Vasey C. G., Presti C. F., et al. Exercise echocardiography: detection of coronary artery disease in patients with normal ventricular wall motion at rest // J. Am. Coll. Cardiol. — 1988. Vol. 11:993-999.

143. Rifkin R., Parisi A., Folland E. Coronary calcification in the diagnosis of coronaiy arteiy disease // Am. J. Cardiol. — 1979. — Vol. 44: 141-7.

144. Rifkin R. D., Hood W. B. Bayesian analysis of electrocardiographic exercise stress testing // N. Engl. J. Med. 1977. - 297: 684.

145. Rochmis P., Blackburn H. Exercise test: a survey of procedures, safety and litigation experience in approximately 170000 test // J. Am. Assoc. 1971.-217.-P. 1061 - 1066.

146. Romer T.J., Brennan J.F. Ill, Fitzmaurice M., et al. Histopathology of human coronary atherosclerosis by quantifying its chemical composition with Raman spectroscopy // Circulation. 1998. - Vol. 97: 878-885.

147. Roos J., J. Willmann, D. Weishaupt, et al. Thoracic aorta: motion artifact reduction with retrospective and prospective electrocardiography-assisted multi-detector row CT // Radiology. -2002. Vol. 222: pp. 271-277.

148. Ropers D., S. Ulzheimer, E. Wenkel, et al. Investigation of aortocoronaiy arteiy bypass grafts by multislice spiral computed tomography with electrocardiographic-gated image reconstruction // Am. J. Cardiol. 2001. - Vol. 88: pp. 792-795.

149. Rost R., Schneider К. M., Stegmann N. Vergleichende echokardiographische untersuchungen an herzen des leistungesportlers und des nichttraininiezten // Med. Welt. 1972. — Vol. 23: 1088-93.

150. Rumberger J.A., Simons D.B., Fitzpatrick L.A., et al. Coronaiy arteiy calcium areas by electron beam computed tomography and coronary atherosclerotic plaque area: a histopathologic correlative study // Circulation. 1995. - Vol. 92: 2157-2162.

151. Santiago P., Vacek J. L., Rosamond T. L. Dobutamine stress echocardiography: clinical utility and predictive value at various infusion rates // Am. Heart J. 1994. - Vol. 128 (4): 804 - 808.

152. Schiller N. В., Shah P. M., Crawford M., et al. Recommendations for quantitation oof the left ventricle by two-dimentional echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiography. 1989. - Vol. 2: 358-367.

153. Schmermund A., Baumgart D., Erbel R. Measuring the effect of risk factors on coronary atherosclerosis: coronary calcium score versus angiographic disease severity // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 31: 1267-1273.

154. Schmermund A., R. Erbel and S. Silber, Age and gender distribution of coronary artery calcium measured by four-slice computed tomography in 2030 persons with no symptoms of coronary artery disease // Am. J. Cardiol. 2002. - Vol. 90: pp. 168-173.

155. Schoenhagen Paul, MD; Sandra S. Halliburton, PhD; Richard D. White, MD; et al. Characterization of coronary atherosclerotic plaques and the significance of vessel calcification // Appl. Radiol. — 2001.-Vol. 30 (11): 46-53.

156. Schoepf U.J., Becker C.R., Bruening R.D., et al. Electrocardiographically gated thin-section CT of the lung // Radiology. 1999. - Vol. 212: 649-654.

157. Schroeder S., Kopp A.F., Baumbach A., et al. Non-invasive detection of coronary lesions by multi-slice computed tomography: results of the new-age pilot trial // Cathet. Cardiovasc. Intervent. — 2001.-Vol. 53:352-8.

158. Schroeder S., Kopp A. F., Ohnesorge В., et al. Accuracy and reliability of quantitative mesuarment in coronary arteries by multi-slice computed tomography: experimental and initial clinical result // Clinical Radiology. 2001, Jun 56: 466 - 74.

159. Schroeder S., Kuettner A., Kopp A. F., et al. Noninvasive evaluation of the prevalence of noncalcified atherosclerotic plaques by multi-slice detector computed tomography: result of a pilot study // Int. J. Cardiol. 2003. - Vol. 92. Issue 2-3.

160. Shavelle D.M., Budoff M.J., Lamont D.H., et al. Exercise testing and electron beam computed tomography in the evaluation of coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 3: 32-8.

161. Shemesh J., Stroh C.I., Tenenbaum A., et al. Comparison of coronary calcium in stable angina pectoris and in first acute myocardial infarction utilizing double helical computerized tomography // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 81: 271-275.

162. Shemesh J., Tenenbaum A., Fisman E.Z., et al. Absence of coronary calcification on double helical CT scans: predictor of angiographic normal coronary arteries in elderly women? // Radiology. — 1996. — Vol. 199: 665-668.

163. Shemesh J., Tenenbaum A., Fisman E.Z., et al. Coronary calcium as a reliable tool for differentiating ischemic from nonischemic cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 77: 191-194.

164. Shemesh J., Tenenbaum A., Kopecky K.K., et al. Coronary calcium measurements by double helical computed tomography: using the average instead of peak density algorithm improves reproducibility // Invest. Radiol. 1997. - Vol. 32: 503-506.

165. Shemesh J., Tenenbaum A., Stroh C.I., et al. Double helical CT as a new tool for tracking of allograft atherosclerosis in heart transplant recipients // Invest. Radiol. 1999. - Vol. 32: 503-506.

166. Shemesh Joseph, MD, Sara Apter, MD, Chaim I. Stroh, MD, et al. Tracking Coronary Calcification by Using Dual-Section Spiral CT: A 3-Year Follow-up // Radiology. 2000. - Vol. 217: 461 - 465.

167. Shmermund A., Mohlenkamp S., Erbel R., et al. The latest on the calcium story // The Am. J. of Card. 2002, November. - Vol. 90. -Issue 10. - Supplement 3.

168. Silverman Paul M., M.D. Multislice computed tomography. A practical approach to clinical protocols. USA.: Lippincott Williams & Wilkins.-2002.-P.363.

169. Solot G., Hermans J., Merlo P., et al. Correlation of 99mTc-sestamibi SPECT with coronary angiography in general hospital practice // Nucl. Med. Com. 1993. - 14: 23 - 9.

170. Souza A. S., Bream P. R., Elliott L. P., et al. Chest film detection of coronary arteiy calcification: the value of the CAC triangle // Radiology. 1978. - Vol. 129: 7-10.

171. Stary H.C. The sequence of cell and matrix changes in atherosclerotic lesions of coronary arteries in the first forty years of life // Eur. Heart J. 1990. - Vol. 11 (suppl E): 3-19.

172. Storto M., R. Marano, N. Maddestra, et al. Multislice spiral computed tomography for in-stent restenosis // Circulation. 2002. — Vol. 105: p. 2005.

173. Stuart R. J., Ellestard M. H. National survey of exercise testing facilities // Chest. 1980. - Vol. 77. - P. 94 - 97.

174. Taguchi K., Aradate H. Algorithm for image reconstruction in multi-slice helical CT // Med. Phys. 1998. - Vol. 25: 550-561.

175. Timins M. E., Pinsk R., Siters L., et al. The functional significance of calcification of coronary arteries as detected on computed tomography // J. Thorac. Imaging. 1991. - Vol. 7: 79 - 82.

176. Tzivoni D., Gavish A., Benhorin J., et al. Myocardium ischemia during daily activities and stress // Am. J. Cardiol. — 1986. Vol. 58.

177. Wexler L., Brundage В., Crouse J., et al. Coronaiy artery calcification: pathophysiology, epidemiology, imaging methods, and clinical implications // Circulation. 1996. - Vol. 94: 1175-92.

178. Wielopolski P.A., van Geuns R.J., de Feyter P.J., et al. Coronary arteries // Eur. Radiol. 2000. - Vol. 10: 12-35.200.201.

179. Wong N. D., Hsu J. C., Detrano R. C., et al. Coronary artery calcium evaluation by electron beam computed tomography and its relation to new cardiovascular events // Am. J. Cardiol. 2000. September. -Vol. 86, Issue 5.

180. Woodhouse C.E., Janowitz W.R., Viamonte M., Jr. Coronary arteries: retrospective cardiac gating technique to reduce cardiac motion artifact at spiral CT // Radiology. 1997. - Vol. 204: 566569.

181. Zaret B. L., Strauss H. W., Martin N. D. Noninvasive regional myocardium perfusion with radioactive potassium: study of patients at rest and during angina pestoris // N. Engl. J. Med. 1973. - 288: 809-12.