Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Мультирядная компьютерная томография в диагностике и оценке результатов лечения рака языка

На правах рукописи

ПЕТРОВИЧЕВ Виктор Сергеевич

МУЛЬТИРЯДНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЯЗЫКА

(14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2014

1 \ Аса 2014

005556693

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова» (ректор - академик РАН, профессор Садовничий В. А.) и ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер № 1 Департамента здравоохранения города Москвы» (главный врач — профессор Сдвижков А. М.).

Научный руководитель

- доктор медицинских наук, профессор Синицын Валентин Евгеньевич Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Надточий Андрей Геннадиевич, заведующий отделом лучевой диагностики ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России;

- член-корреспондент РАН, профессор Мардынский Юрий Станиславович, заведующий отделом лучевой терапии Медицинского радиологического научного центра имени А.Ф.Цыба — филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А.Герцена» Минздрава России

Ведущее учреждение:

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина»

Защита диссертации состоится « 29 » декабря 2014 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86

Автореферат разослан « » ноября 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

3. С. Цаллагова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Важным вопросом в диагностике рака языка является оценка распространенности поражения, особенно при эндофитной и смешанной формах роста опухоли, встречающихся в подавляющем большинстве случаев заболевания. В то же время не менее важна оценка эффективности проведенного лечения. По современным литературным данным, пациенты, страдающие раком языка, составляют около 50% от всех больных с выявленными злокачественными новообразованиями полости рта (Давыдов М. И. и соавт., 2008).

Область языка формально хорошо доступна для клинического осмотра. Вместе с тем высокая частота инфильтративного характера поражения, отсутствие патогномоничных жалоб и клинических симптомов часто препятствуют своевременной диагностике на ранних стадиях заболевания, проведению дифференциальной диагностики с заболеваниями неопухолевой природы.

Клинический осмотр и методы традиционного инструментального обследования, например эндоскопического, позволяют получить информацию о состоянии поверхностных отделов языка и окружающих структур, но недостаточно эффективны для оценки состояния более глубоко лежащих отделов органа. К традиционным методам диагностики рака языка также относится ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее диагностировать опухолевое поражение (Wakasugi-Sato N., 2010; La'porte S. J., 2011). Однако эффективность метода, особенно при мониторинговом обследовании, недостаточно высока. Постлучевой, химиотерапевтический фиброз, послеоперационные изменения могут препятствовать точной оценке динамики резорбции опухоли и выявлению рецидива заболевания.

В иностранных литературных источниках имеется информация о роли метода магнитно-резонансной томографии (МРТ) мягких тканей полости рта, шеи (Glazer Н., 1986; Kabala J., 1992; Castelijns J. A., 1993; Gualdi G„ 1995; Adams S., 1998; Zhu J. H., 2003). Выполнение MPT с контрастным усилением позволяет улучшить оценку распространенности опухолевого поражения (Einspieler R., 1991). Тем не менее, в некоторых случаях достоверное определение границ опухоли даже с выполнением контрастного усиления затруднительно в связи с наличием выраженного перифокального отека, накоплением контрастного вещества окружающими органами, не вовлеченными в процесс. Иногда при МРТ

3

возможно накопление контрастного вещества в области слизистой оболочки, что существенно снижает диагностическую значимость метода в определении истинных границ поражения (Steinkamp Н. J., 1993).

Мультирядная компьютерная томография (МРКТ) является относительно новым методом лучевой диагностики рака языка. В зарубежной литературе имеется ряд сообщений о возможностях применения МРКТ в диагностике рака языка (Zhu J. Н., 2003; Luccichenti G., 2004; Kim S. Т., 2005; Kim H. J., 2006; Crespo Martínez С., 2008; King К. G., 2011). Однако в основе опубликованных работ, по большей части, лежит анализ результатов, максимум, не более нескольких десятков клинических наблюдений. Не во всех случаях нативное исследование дополнялось внутривенным контрастированием. Недостаточно изучено значение МРКТ при обследовании больных раком языка после проведенного противоопухолевого лечения. В нашей стране специальные научные исследования, посвященные оценке роли МРКТ в диагностике рака языка и основанные на анализе большого клинического материала, практически не проводились.

С учетом вышеизложенного, МРКТ является новым методом лучевой диагностики рака языка, возможности применения которого еще не полностью изучены. Оценка значения компьютерной томографии при данном заболевании является целесообразным направлением в лучевой диагностике опухолевого поражения.

Цель исследования

Улучшение лучевой диагностики рака языка на основании использования современных возможностей МРКТ с внутривенным болюсным контрастированием.

Задачи исследования

1. Разработать методологию проведения МРКТ и структурировать семиотику первичного опухолевого поражения при раке языка.

2. Оценить диагностическую эффективность МРКТ у пациентов, страдающих раком языка.

3. Оценить результаты МРКТ при дифференциальной диагностике рака языка с заболеваниями другой природы.

4. Установить диагностические возможности МРКТ в выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раке языка.

5. Выявить патогномоничную семиотику поражения языка при остаточной опухоли или рецидиве заболевания.

6. Определить возможности МРКТ в оценке результатов специального лечения и выявления рецидива заболевания при раке языка.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Метод МРКТ эффективен в выявлении опухолевых изменений у пациентов с подозрением на рак языка.

2. Метод МРКТ позволяет надежно оценить протяженность опухолевого поражения языка и окружающих органов при раке.

3. МРКТ с внутривенным контрастированием обладает высокой диагностической эффективностью в выявлении остаточной либо рецидивной опухоли при раке языка, что может способствовать оптимизации тактики последующего лечения.

Научная новизна исследования Впервые в нашей стране на большом клиническом материале выполнено научное исследование по оценке возможностей метода МРКТ с внутривенным болюсным контрастированием как у пациентов с впервые установленным диагнозом рак языка, так и у больных, прошедших различные виды специального противоопухолевого лечения. Определены возможности метода в дифференциальной диагностике с заболеваниями опухолевого и неопухолевого генеза. Установлено значение МРКТ в определении распространенности опухолевых изменений при раке языка, что важно для адекватного стадирования опухолевого процесса и планирования последующего лечения. Установлено значение метода в диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Доказана высокая эффективность МРКТ с внутривенным контрастированием при мониторинговом обследовании пациентов, страдающих раком языка. Разработана семиотика поражения, позволяющая диагностировать остаточную или рецидивную опухоль на фоне послеоперационных, посттерапевтических изменений.

Практическая значимость исследования МРКТ с внутривенным контрастированием улучшает лучевую диагностику рака языка при доклиническом и мониторинговом обследовании. На основании полученных данных МРКТ разработана семиотика опухолевого поражения языка у первично обратившихся пациентов, прошедших противоопухолевое лечение, а также метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

5

Внедрение результатов исследования

Результаты научной работы внедрены в Онкологическом клиническом диспансере № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы и Лечебном реабилитационном центре Министерства здравоохранения России.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийской неделе науки с международным участием (г. Саратов, 4-7 марта 2013 г.); Невском радиологическом форуме 2013 (г. Санкт-Петербург, 5-7 апреля 2013 г.); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием, посвященной 85-летию проф. Е. Н. Дормидонтова (г.Ярославль, 24-26 апреля 2013 г.); IV Международной (XI итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (г. Челябинск, 25 апреля 2013 г.); Межотделенческой клинической конференции в ГБУЗ «ОКД № 1» ДЗМ (г. Москва, 10 мая 2013 г.); конгрессе Российской ассоциации радиологов «Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов» (г. Москва, 7-9 ноября 2013 г.); Европейском конгрессе радиологов 2014 (г. Вена, 6-10 марта 2014 г.).

Апробация работы состоялась 24 июня 2014 года на совместном заседании научно-практической конференции факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВПО «МГУ им. М. В. Ломоносова».

Публикации

Итогом диссертационной работы, наряду с рукописью, стали 12 публикаций, из них - 4 статьи и 8 тезисных докладов, напечатанных в материалах научных конференций и конгрессов РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 1 главы, посвященной современному состоянию вопроса лучевой диагностики рака языка, 3 глав, с результатами собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 30 рисунков, 7 таблиц и 2 диаграммы. Список использованной литературы включает 165 наименований, из которых 35 отечественных источников и 130 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методы исследования Характеристика больных

Мультирядная компьютерная томография выполнена 222 пациентам. Из них 80 человек обследованы в связи с подозрением на рак языка. Впоследствии у 40 больных данный диагноз подтвердился, а у 40 пациентов установлена иная этиология изменений как опухолевой, так и воспалительной природы. У 92 больных раком языка исследование осуществлялось с целью оценки эффективности ранее проведенного противоопухолевого лечения. Также в работу включены 50 пациентов, у которых, по данным традиционного клинико-инструментального исследования, патологические изменения со стороны языка не определялись, а МРКТ была назначена с целью уточнить состояние структур головного мозга. Кроме того, материалом работы явились результаты обследования 10 пациентов, которые не вошли в основную группу, с воспалительными изменениями придаточных пазух носа. Им было выполнена МРТ с внутривенным контрастированием, а область языка вошла в зону интереса. Рак языка диагностирован у 40 первично обратившихся пациентов, их распределение по классификации ТЫМ отражено в таблице 1. Из них 35 мужчин и 5 женщин. Возраст пациентов варьировал в пределах от 25 до 89 лет.

Таблица 1

Распределение больных с впервые установленным диагнозом рак языка

по классификации TNM (п = 40)

Распространенность опухолевого поражения Количество больных раком языка % от общего количества больных с верифицированным диагнозом рак языка

Т^оМо - -

ТгЫо-ЗМо 8 20

ТзЫо-ЗМо 3 7,5

Т4Ы0 -ЗМо 29 72,5

ИТОГО 40 100

У 40 первично обратившихся пациентов на основании результатов стандартного клинико-инструментального обследования не представлялось возможным полностью исключить рак языка. В последующем, после проведения МРКТ и морфологического исследования биопсийного или цитологического материала, была установлена иная этиология изменений - опухолевого и неопухолевого генеза.

Помимо этого, МРКТ была выполнена еще 92 пациентам, которым ранее было проведено противоопухолевое лечение. Из них у 53 больных выявлены различного характера послеоперационные или посттерапевтические изменения со стороны языка и окружающих органов. В 30 случаях заболевания диагностирована остаточная опухоль, а в 9 - рецидив заболевания.

Характер проведенного лечения 53 больных: из них у 3 (5,6%) пациентов выполнена резекция языка, в 4 (7,5%) случаях заболевания проведена дистанционная гамма-терапия (ДГТ), у 13 (24,5%) пациентов - химиолучевое лечение. Комбинированное лечение (ДГТ и хирургическое лечение с различной последовательностью этапов) проведено 23 (43,4%) пациентам. Комплексное лечение проведено в 10 (18,8%) случаях заболевания. Одному из 13 пациентов химиолучевое лечение было дополнено фотодинамической терапией и криодеструкцией.

Методы исследования

Перед назначением компьютерной томографии выполнялось стандартное клинико-инструментальное обследование, включавшее сбор анамнестических данных, визуальную оценку доступных осмотру отделов полости рта, ротоглотки, пальпаторное исследование языка, кожных покровов шейной и подчелюстной областей, прямую ларингоскопию для визуальной оценки состояния слизистой оболочки области корня языка.

При подозрении на большую распространенность опухолевого поражения в обязательном порядке выполнялась эпифарингоскопия и фибробронхоскопия (ФБС). Для оценки дыхательных путей и нижележащих отделов пищеварительного тракта применялись методы инструментальной диагностики. Для исключения распространения процесса на гортаноглотку и пищевод проводили ЭГДС, для оценки состояния регионарных лимфатических узлов -ультразвуковое исследование.

Методика мультирядной компьютерной томографии

Для проведения исследования использовался мультирядный компьютерный томограф Aquilion PRIME (Toshiba).

Толщина аксиального скана составляла 0,5 мм с последующей реконструкцией срезами толщиной 3 мм.

В ходе исследования применялся алгоритм реконструкции, позволяющий получить наиболее качественное отображение мягкотканных структур.

Сканирование проводилось с внутривенным болюсным контрастированием, получением артериальной, венозной и паренхиматозной фаз исследования. Предварительно получали нативную фазу исследования.

Методика статистической обработки полученных результатов

Обработку данных осуществляли с использованием методов описательной статистики. Проверка соответствия распределения данных нормальному закону выполнялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Оценка взаимосвязей между признаками проводилась на основе бивариантного корреляционного анализа методом Пирсона и Спирмена.

Для оценки достоверности различий между выборками нормально распределенных данных использовался Т-критерий Стьюдента. Для данных, имеющих распределение отличное от нормального, применялся непараметрический критерий Манна-Уитни, а для анализа частот проявления качественных признаков - непараметрический критерий у! и точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

Оценка точности используемых диагностических методов осуществлялась путем вычисления чувствительности и специфичности, а также построения характеристических (ROC) кривых с расчетом площади под ROC-кривой. Для обработки данных использовался пакет статистических программ SPSS 15.0 и электронные таблицы Microsoft Excel.

Результаты исследования Нормальная анатомия языка и окружающих органов по данным компьютерной томографии

МРКТ выполнена 50 пациентам, у которых, по результатам клинико-инструментального обследования данных за опухолевые и воспалительные заболевания со стороны языка не определялось. Исследование назначалось для уточнения состояния структур головного мозга, а область языка вошла в зону исследования.

Анатомические образования полости рта при нативном исследовании имели одинаковую рентгеновскую плотность и плохо дифференцировались между собой. При дополнении исследования фазами с контрастным усилением анатомические границы органов дифференцировались более четко, что обусловлено, в первую очередь, различием в степени кровоснабжения. Вместе с тем, проведение МРКТ с внутривенным контрастным усилением позволяло судить о взаимоотношении языка, структур дна полости рта, ротоглотки с окружающими кровеносными сосудами. Без знания особенностей нормальной анатомии данной области было бы сложно понять семиотику опухолевого поражения при раке языка, оценить распространение процесса на окружающие органы.

МРКТ у первичных пациентов с диагнозом рак языка

Диагноз рак языка по результатам комплексного обследования, включившего проведение МРКТ, установлен у 40 первично обратившихся пациентов. У всех больных диагностирован плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки. Для оценки диагностической эффективности метода данные МРКТ сопоставляли с результатами клинического осмотра, ультразвукового исследования, результатами морфологического исследования материала и данными операций в тех случаях, когда они выполнялись.

Интерпретация результатов компьютерной томографии у пациентов,

страдающих раком языка, состояла из выявления опухолевого поражения и

оценки распространенности изменений как в самом органе, так и в окружающих

его анатомических структурах. В случае экстраорганного роста можно было

определить взаимоотношение опухоли с дном полости рта, боковыми стенками

ротоглотки, валекуллами надгортанника, гортаноглоткой, мягким нёбом,

10

сосудистыми и костными структурами. Вместе с тем, при МРКТ оценивалось состояние регионарных лимфоузлов на предмет их возможного вторичного поражения.

Из 40 первично обратившихся пациентов у 4 больных было установлено изолированное поражение языка, из них в 2 случаях заболевания диагностировано поражение боковой поверхности языка. У оставшихся 2 пациентов было выявлено поражение спинки, нижней и боковой поверхности органа. Надо отметить, что у одного больного определялся переход через срединную линию языка. У остальных 36 пациентов (90%), с впервые выявленным злокачественным новообразованием со стороны языка, процесс распространялся на мягкие ткани дна полости рта, ротоглотку, гортаноглотку, носоглотку, нижнюю челюсть, мягкое нёбо, гортань, ретромолярное пространство. Из 36 пациентов в 9 случаях заболевания (25%) поражение переходило только на мягкие ткани дна полости рта.

При МРКТ рак языка характеризовался эндофитным или смешанным с преобладанием эндофитного компонента характером роста. Пораженная область выглядела инфильтрированной.

Нативная фаза исследования лишь в ряде случаев позволяла получить ориентировочное представление о локализации и протяженности поражения. Наиболее точные сведения были получены после проведения исследования с внутривенным болюсным контрастированием. Кроме того, проведение МРКТ с внутривенным контрастированием позволяло оценить и состояние регионарных лимфатических узлов. По результатам нашей работы при МРКТ накопление контрастного вещества опухолью языка определялось в 38 случаях заболевания (95%). Накопление контрастного вещества опухолью наблюдалось в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы исследования. В артериальную фазу накопление контрастного вещества происходило по периферии опухоли. Кроме того, в артериальную фазу исследования можно было оценить взаимоотношение опухоли с прилежащими магистральными кровеносными сосудами. В венозную и паренхиматозную фазы исследования шло дальнейшее накопление контрастного препарата опухолью. Контрастирование опухоли имело однородный и неоднородный характер в 15 и в 25 случаях соответственно. Неравномерное накопление контрастного препарата явилось следствием наличия участков распада в структуре опухоли (рис. 1).

Рис. 1. Пациент Г., 68 лет. МРКТ области языка с внутривенным контрастированием. Опухоль спинки языка с распространением на нижнюю поверхность органа, дно полости рта. В центре опухоли - гиподенсная область (зона распада). Границы поражения показаны стрелками.

В результате распространения опухолевого процесса за пределы языка на окружающие анатомические мягкотканные структуры у ранее описанных 36 пациентов (90%) наблюдалось патологическое накопление контрастного вещества органами, которые были вовлечены в процесс. При локализации изменений на нижней и боковой поверхностях языка семиотика опухолевого поражения была идентичная. Значительное накопление контрастного вещества определялось начиная с артериальной фазы контрастного усиления, которое продолжалось в венозную и паренхиматозную фазы.

Значение МРКТ в диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у пациентов с впервые установленным диагнозом рак

языка

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов диагностировано из 40 наблюдаемых пациентов в 18 случаях (45%) с первично установленным диагнозом рак языка. В таблице 2 показано распределение пациентов с впервые установленным диагнозом рак языка и метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов в зависимости от значения критерия N.

На основании результатов МРКТ с внутривенным болюсным контрастированием мы установили ряд признаков, свидетельствующих о метастатическом поражении лимфатических узлов: в условиях внутривенного введения отмечалось значительное накопление контрастного вещества в периферических отделах лимфатического узла; центральная зона лимфатического узла оставалась гиподенсной по отношению к периферическим отделам во время контрастного усиления; внешний контур лимфатического узла визуализировался нечетко; паралимфатическая клетчатка могла быть инфильтрирована.

Таблица 2

Распределение пациентов с впервые выявленным раком языка и вторичным поражением регионарных лимфатических узлов в зависимости от значения

критерия N (п = 40)

Значение показателя N Количество % от общего количества

классификации ТЫМ первичных больных, первичных больных с

страдающих раком верифицированным

языка диагнозом рак языка

N0 22 55 |

N. 2 5 |

N2 15 37,5 |

N3 1 2,5

ИТОГО 40 100

Размеры обнаруженных вторично пораженных лимфатических узлов в числовом выражении варьировались в пределах от 5 до 96 мм в диаметре. Средний размер узла составил 50,5 мм. Четкой взаимосвязи между метастатическим поражением и размерами лимфатических узлов в рамках нашей работы найдено не было. При раке языка, проявлявшемся распространением поражения на соседние анатомические структуры, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов встречалось чаще и оно было более выражено. По данным нашей работы, частота лимфогенного метастазирования у данной категории пациентов составила 42,5% (табл. 3).

Таблица 3

Частота и характер метастазирования в регионарные лимфатические узлы в зависимости от распространенности первичной опухоли (п = 40)

Значение показателя Т классификации ТЫМ Значение показателя N

(Т1 -4Ыо-ЗМо) N0 N1 N2 N3

Т1 - - - -

Т2 7 (17,5%) - 1 (2,5%) -

ТЗ 2 (5%) - 1 (2,5%) -

Т4 13 (32,5%) 2 (5%) 13 (32,5%) 1 (2,5%)

ИТОГО 22 (55%) 2 (5%) 15 (37,5%) 1 (2,5%)

Как видно из приведенной таблицы 3, существует зависимость между размером опухоли языка, ее протяженностью и вероятностью метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Роль МРКТ в диагностике развившихся после проведенного лечения изменений со стороны языка и окружающих органов

МРКТ с внутривенным болюсным контрастированием была выполнена остальным 53 пациентам, страдающим раком языка, которые прошли различные виды специального противоопухолевого лечения. По данным комплексного клинико-инструментального обследования, у данной группы больных были выявлены различного характера изменения со стороны языка и окружающих органов, однако данных об опухолевом росте получено не было.

Зона постлучевого и/или химиотерапевтического фиброза выглядит как участок уплотнения структуры языка. Может отмечаться отек языка в сочетании с ограничением его подвижности. Изменения часто распространяются на окружающие анатомические структуры: ротоглотку, дно полости рта. Постлучевой фиброз подкожно-жировой клетчатки проявляется в виде участков уплотнения. По результатам хирургического вмешательства, как правило, формируется рубцовая деформация языка, степень выраженности которой, по данным МРКТ, зависит от объема операции.

У пациентов, страдающих раком языка, хирургический этап лечения в ряде случаев включал выполнение обширных вмешательств с использованием аутотрансплантатов, в качестве которых могут использоваться кожно-мышечные

14

лоскуты, различные виды сальниковых лоскутов. Стандартное клинико-инструментальное обследование таких пациентов сопряжено с очевидными проблемами. Как описывалось ранее, МРКТ была выполнена 53 больным, прошедшим различные виды противоопухолевого лечения, хирургическое вмешательство было у 36 человек: из них у 3 пациентов выполнена резекция языка, комбинированное лечение (ДГТ и хирургическое лечение с различной последовательностью этапов) проведено 23 (43,4%) пациентам, комплексное лечение проведено в 10 (18,8%) случаях заболевания.

МРКТ с внутривенным болюсным контрастированием обладала высокой разрешающей способностью в диагностике изменений, обусловленных проведением обширных хирургических вмешательств.

Остальным 17 пациентам были выполнены следующие виды противоопухолевого лечения: в 4 (7,5%) случаях заболевания проведена дистанционная гамма-терапия, у 13 (24,5%) пациентов - химиолучевое лечение, а одному из них химиолучевое лечение было дополнено фотодинамической терапией и криодеструкцией.

Таким образом, достоинством МРКТ у пациентов, прошедших специальное противоопухолевое лечение по поводу рака языка, является возможность выявления различных посттерапевтических и послеоперационных изменений. Понимание семиотики посттерапевтических и послеоперационных изменений является важным аспектом для правильной интерпретации результатов компьютерной томографии. В то же время они часто являются «фоном», маскирующим остаточную или рецидивную опухоль.

Диагностические возможности МРКТ в определении эффективности противоопухолевого лечения при раке языка МРКТ с внутривенным болюсным контрастированием была выполнена 39 пациентам, у 30 была выявлена остаточная опухоль по результатам стандартного клинико-инструментального обследования, а у остальных 9 наблюдаемых -рецидив заболевания. Остаточная опухоль более интенсивно накапливала контрастный препарат по отношению к окружающим непораженным отделам языка и другим органам, вследствие чего она могла быть выявлена при компьютерной томографии. Нами также были установлены два основных признака, выявленных в 6 случаях у 30 пациентов и свидетельствующих о положительном эффекте химиотерапии или дистанционной лучевой терапии при раке языка: уменьшение размеров опухоли языка и уменьшение интенсивности накопления контрастного вещества опухолью.

15

Наиболее благоприятным вариантом являлась полная резорбция опухоли. Отмечалось уплотнение структуры языка в области имевшейся ранее опухоли, что свидетельствовало о формировании зоны постлучевого и/или химиотерапевтического фиброза

У оставшихся 9 пациентов, прошедших лечение по поводу рака языка, как было сказано ранее, выявлен рецидив заболевания. Рецидивная опухоль имела эндофитный или смешанный с преобладанием эндофитного компонента характер роста, значительно накапливала контрастный препарат при исследовании. Выявление рецидива заболевания после комбинированного либо комплексного лечения также не составляло больших трудностей. Опухоль активно накапливала контрастный препарат, четко дифференцировалась на фоне окружающих анатомических структур.

Диагностические возможности МРКТ у больных раком языка

В каждом случае заболевания результаты МРКТ сопоставлялись с данными стандартного клинико-инструментального обследования. Постановка клинического диагноза рак языка происходила лишь после морфологического исследования материала, полученного в ходе клинического осмотра или эндоскопического исследования ротоглотки, прямой или непрямой ларингоскопии. Помимо этого, проводилось гистологическое исследование материала, полученного при хирургических вмешательствах, когда они выполнялись.

По данным комплексного клинико-инструментального обследования, 40 первично обратившимся пациентам диагностирован рак языка. По результатам МРКТ опухоль характеризовалась инфильтративным либо смешанным характером роста с преимуществом инфильтративного компонента, в 38 (95%) случаях наблюдалось активное накопление контрастного препарата опухолью в ходе исследования.

Чувствительность МРКТ с внутривенным болюсным контрастированием в выявлении опухолевого поражения при раке языка составила 95%, специфичность — 80%, точность - 87,5%, тест прогнозирования положительного результата -82,6%.

Результаты, полученные в ходе построения кривой диагностических ошибок (ROC Curve) - площадь под кривой (Area) = 0,875, р-значение (Asymptotic Sig.) = 0,0001, показывают, что данный метод обладает хорошей, статистически значимой дискриминационной способностью при обследовании первично обратившихся пациентов, направленных с подозрением на рак языка, то есть

16

позволяет надежно дифференцировать опухолевое поражение от изменений неопухолевой этиологии (диаграмма Î).

Диаграмма 1

Кривая ошибок (ROC Curve) компьютерной томографии при раке языка (п=80)

СПЕЦИФИЧНОСТЬ

При сопоставлении данных стандартного клинико-инструментального обследования и результатов компьютерной томографии из 40 впервые обратившихся пациентов в 2 случаях было дополнительно выявлено распространение опухолевого поражения через срединную линию языка. В 5 случаях заболевания была установлена большая протяженность поражения при измерении по максимальному диаметру, чем при стандартном обследовании у пациентов с распространением опухолевого процесса на мягкие ткани дна полости рта, корень языка. Также в 3 случаях заболевания была дополнительно выявлена опухолевая инвазия альвеолярного отростка нижней челюсти, не распознанная по результатам рентгенографии нижней челюсти, еще у 1 пациента диагностирована опухолевая инвазия магистральных кровеносных сосудов шеи, не выявленная по данным ультразвукового исследования. У 4 больных была установлена большая протяженность опухолевого поражения, обусловленная распространением процесса на стенки рото- и гортаноглотки, гортань, в полном

17

объеме не определявшаяся при стандартном обследовании. В 1 случае заболевания выявлено распространение поражения на подъязычную кость, четко не определявшееся при рутинном рентгенологическом исследовании.

Во всех случаях результаты МРКТ сопоставлялись с результатами цитологического и гистологического исследований материала, результатами операций, оценивалась структура макропрепаратов, полученных в ходе хирургических вмешательств, когда они проводились.

Ложноотрицательные выводы у пациентов с впервые установленным диагнозом рак языка по результатам МРКТ допущены у 2 больных, что было обусловлено массивной зоной распада в опухоли, не накапливающей контрастное вещество во время исследования.

Ложноположительные результаты получены у 8 (20%) пациентов. В 3 случаях неверное заключение было обусловлено гемангиомой языка, подобно раку языка активно накапливающей контрастное вещество. У 2 пациентов ложноположительный результат обусловлен гипертрофией язычной миндалины. Также в 2 случаях заболевания выявлена лимфома языка. У одного пациента диагностирована саркома языка.

У 32 (80%) первично обратившихся пациентов, по результатам стандартного клинико-инструментального обследования которых нельзя было исключить рак языка, по данным компьютерной томографии установлен иной генез изменений. У 20 пациентов (50%) выявлена гипертрофия язычной миндалины, а у 12 (30%) определялся глоссит неопухолевого генеза. В данных случаях клиническая картина характеризовалась утолщением элементов спинки языка либо отеком нижней поверхности и корня языка, однако, по результатам МРКТ, повышенного накопления контрастного препарата со стороны языка и окружающих мягких тканей не определялось, что позволяло исключить опухолевую этиологию изменений.

У 2 пациентов с впервые установленным диагнозом рак языка по результатам компьютерной томографии выявлено метастатическое поражение окологлоточных лимфатических узлов, не распознанное при ультразвуковом исследовании.

У 53 пациентов, прошедших различные виды лечения, данных за опухолевый рост по данным МРКТ выявлено не было, а обнаруженные изменения были обусловлены характером проведенного противоопухолевого лечения.

МРКТ с внутривенным болюсным контрастированием проведена 39 пациентам, по результатам стандартного клинико-инструментального

18

обследования которых была выявлена и остаточная либо рецидивная опухоль. Во всех случаях диагноз заболевания был морфологически подтвержден.

Нами была оценена активность накопления контрастного препарата у пациентов с остаточной или рецидивной опухолью языка (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Динамика накопления рентгеноконтрастного препарата остаточной и рецидивной опухолью при раке языка (п = 39)

140 120 100 —

80 —

3 60 X

40 — 20 0

ZXXXXXXfi

С«««'

{/////Л

шш

Артериальная фаза

Венозная фаза

э

X

Опухоль

Область п/

луч.изменений

Контроль

Нат ивная

На представленных диаграммах хорошо видно, что МРКТ позволяла надежно дифференцировать посттерапевтические и послеоперационные изменения от продолженного роста либо рецидива заболевания, поскольку опухолевое поражение во всех случаях достоверно выше (р < 0,005) накапливало контрастный препарат.

Высокоспецифичным признаком остаточной или рецидивной опухоли при раке языка явилось динамическое активное накопление контрастного препарата, начинавшееся в артериальную стадию контрастного этапа исследования и продолжавшееся в последующие стадии контрастирования, что позволяло с высокой точностью выявлять и оценивать протяженность поражения языка, распространение процесса на окружающие анатомические структуры.

У 30 пациентов определялась остаточная опухоль. Среди данной группы больных в 6 случаях заболевания по результатам МРКТ определялась положительная динамика в ответ на последующую проведенную лучевую и/или химиотерапию, проявившаяся уменьшением размеров опухоли, снижением активности накопления опухолью контрастного препарата. В 8 (20,5%) случаях заболевания остаточная или рецидивная опухоль была выявлена только после проведения МРКТ.

У 9 (22,5%) пациентов с впервые диагностированным раком языка по результатам МРКТ с внутривенным контрастированием стадия опухолевого процесса была изменена на более высокую: в 5 (12,5%) случаях заболевания была установлена большая протяженность поражения при измерении по максимальному диаметру, чем при стандартном обследовании у пациентов с распространением опухолевого процесса на мягкие ткани дна полости рта, корень языка, а в оставшихся 4 (10%) случаях было выявлено распространение опухолевого процесса со стороны языка на стенки рото- и гортаноглотки, гортань, в полном объеме не определявшееся при стандартном обследовании.

У 2 пациентов с впервые установленным диагнозом рак языка по результатам компьютерной томографии выявлено метастатическое поражение окологлоточных лимфатических узлов, чего не удавалось достичь, прибегнув к ультразвуковой томографии.

Таким образом, с учетом изложенного, в ходе нашей работы компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием показала себя как эффективный метод лучевой диагностики рака языка. Данный метод продемонстрировал высокую диагностическую эффективность при обследовании первично обратившихся пациентов с впервые установленным диагнозом рак языка, в первую очередь, в выявлении и оценке распространенности опухолевых изменений. В то же время метод продемонстрировал высокую эффективность при мониторинговом обследовании, так как позволяет выявить рецидивную или остаточную опухоль на фоне послеоперационных и/или посттерапевтических изменений.

Выводы

1. МРКТ с внутривенным болюсным контрастированием позволяет оценить особенности строения области языка и окружающих органов, лимфатических узлов и сосудистых структур.

2. МРКТ является высокоинформативным методом лучевой диагностики рака языка. Активное накопление контрастного препарата опухолью установлено в 95% случаях заболевания. Чувствительность МРКТ с внутривенным болюсным контрастированием в выявлении опухолевого поражения языка составила 95%; специфичность - 80%, точность — 87,5%, тест прогнозирования положительного результата - 82,6%.

3. МРКТ с внутривенным болюсным контрастированием обладает достаточной статистически значимой дискриминационной способностью, позволяет проводить дифференциальную диагностику рака языка с заболеваниями неопухолевой природы. Площадь под характеристической кривой (1ЮС кривой) составила 0,875 при р = 0,0001.

4. МРКТ с внутривенным контрастированием позволяет надежно диагностировать метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при раке языка. Частота поражения лимфатических узлов у первичных пациентов, страдающих раком языка, составила 45,0%. В 5% случаев заболевания МРКТ дополнительно позволила выявить метастатическое поражение окологлоточных лимфатических узлов, не определявшееся по данным ультразвукового исследования.

5. По сравнению с результатами стандартного клинико-инструментального обследования пациентов с впервые установленным диагнозом рак языка на основании результатов МРКТ в 22,5% случаев заболевания стадия процесса была изменена на более высокую.

6. МРКТ является эффективным методом мониторингового обследования при раке языка. Важньм критерием диагностики является динамика накопления контрастного препарата в зоне поражения. Остаточная, рецидивная опухоль накапливает контрастный препарат более активно, чем участки послеоперационных и/или посттерапевтических изменений (р < 0,005).

Практические рекомендации

1. В диагностический алгоритм обследования пациентов, поступивших с подозрением на рак языка либо прошедших противоопухолевое лечение по поводу ранее установленного онкологического заболевания, с целью

21

выявления опухолевого поражения при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями должна быть включена МРКТ с внутривенным болюсным контрастированием и получением артериальной, венозной и паренхиматозной фаз исследования.

2. Интерпретация данных МРКТ у пациентов, прошедших различные виды противоопухолевого лечения по поводу рака языка, должна включать оценку характера и активности накопления контрастного вещества языком и окружающими органами. Это позволяет визуализировать опухоль на фоне постоперационных и/или посттерапевтических изменений.

3. При оценке состояния лимфатических узлов следует учитывать их контур, характер накопления контрастного вещества и состояние паралимфатической клетчатки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Петровичев, В. С. Нормальная лучевая анатомия области языка в КТ и МРТ изображениях / В. С. Петровичев, В. Е. Синицын, П. В. Васильев, Н. X. Шацкая // Материалы Всероссийского научного форума «Невский радиологический форум 2013». - СПб., 2013. - С. 30.

2. Петровичев, В. С. Первый опыт применения МСКТ у пациентов, страдающих раком языка / В. С. Петровичев, В. Е. Синицын, П. В. Васильев, Н. X. Шацкая // Материалы Всероссийского научного форума «Невский радиологический форум 2013». - СПб., 2013. - С. 30-31.

3. Петровичев, В. С. Диагностическое значение МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием в оценке анатомических особенностей области языка / В. С. Петровичев, В. Е. Синицын, П. В. Васильев и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием, посвященной 85-летию проф. Е. Н. Дормидонтова. - Ярославль, 2013. - С. 96.

4. Петровичев, В. С. МСКТ в диагностике опухолевого поражения при раке языка / В. С. Петровичев, В. Е. Синицын, П. В. Васильев и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием, посвященной 85-летию проф. Е. Н. Дормидонтова. - Ярославль, 2013. - С. 172.

5. Петровичев, В. С. Значение МСКТ в выборе лечебной тактики у пациентов, страдающих раком языка / В. С. Петровичев, П. В. Васильев, О. В. Архангельская, Н. X. Шацкая // Материалы IV Международной (XI

итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. — Челябинск, 2013. - С. 199-200.

6. Петровичев, В. С. Диагностическое значение МСКТ в выявлении послеоперационных и посттерапевтических изменений при раке языка /

B. С. Петровичев, В. Е. Синицын, П. В. Васильев и др. // Материалы Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2013». - М., 2013. - С. 19-20.

7. Петровичев, В. С. Роль компьютерной томографии с внутривенным контрастированием в оценке состояния регионарных лимфатических узлов при раке языка / В. С. Петровичев, В. Е. Синицын, П. В. Васильев и др. // Материалы Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2013». — М., 2013. — С. 20—21.

8. Петровичев, В. С. Возможности МСКТ в выявлении остаточной и рецидивной опухоли при раке языка / В. С. Петровичев, В. Е. Синицын, П. В. Васильев и др. // Материалы Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2013». — М., 2013. - С. 21-22.

9. Петровичев, В. С. Лучевая диагностика рака языка / В. С. Петровичев, П. В. Васильев, Е. А. Мершина, В. Е. Синицын // Лучевая диагностика и терапия. - 2013. - № 2. - С. 34-37.

10. Петровичев, В. С. Нормальная анатомия языка и окружающих органов по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии / В. Е. Синицын, В. С. Петровичев, Е. А. Мершина, П. В. Васильев // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2013. - № 5. -

C. 26-32.

11. Петровичев, B.C. Диагностическая эффективность мультидетекторной компьютерной томографии у пациентов, страдающих раком языка / В. Е. Синицын, В. С. Петровичев, П. В. Васильев, Е. А. Мершина // Вестник рентгенологии и радиологии. -2014.-№4.-С. 20-26.

12. Петровичев, В. С. Диагностическое значение мультидетекторной компьютерной томографии в оценке эффективности противоопухолевого лечения при раке языка / В. Е. Синицын, В. С. Петровичев, П. В. Васильев, Е. А. Мершина // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2014. - №3. - С. 38—43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МРТ — магнитно-резонансная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

МРКТ - мультирядная компьютерная томография

ФБС - фибробронхоскопия

дгт - дистанционная гамма-терапия

хлт - химиолучевая терапия

эгдс - эзофагогастродуоденоскопия

тираж 110 экз подписано 8 печать 28.10.14 объем 1,5 Отпечатано в типографии "Реглет" г. Москва, ул. Бауманская 33а