Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Мультимодальные вызванные потенциалы в прогнозе течения вегетативных состояний.

На правах рукописи

Кубанов Заур Ахматович

МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ В ПРОГНОЗЕ ТЕЧЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 5 ИЮЧ 2008

МОСКВА 2008

003171464

Работа выполнена на кафедре неврологии и клинической нейрофизиологии факультета повышения квалификации медицинских работников ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гимранов Ринат Фазылжановнч Заведующий кафедрой неврологии и клинической нейрофизиологии факультета повышения квалификации медицинских работников ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Радыш Богдан Богданович Заведующий курсом геронтологии и гериатрии факультета повышения квалификации медицинских работников ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

доктор медицинских наук, доцент Павел Рудольфович Камчатнов Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» (зав - академик РАМН проф Е И Гусев)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова»

Защита диссертации состоится 26 июня 2008 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 18 в Российском университете дружбы народов (117292, г. Москва, ул Вавилова, д 61; Городская клиническая больница №64)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан » мая 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

П.П.Огурцов

Общая характеристика работы Актуальность темы. В связи с успешным развитием медицинской пауки и в первую очередь интенсивной терапии количество выживающих больных при различных поражениях центральной нервной системы неуклонно возрастает Термин "вегетативный статус" был предложен В Jennet и F Plum в 1972 году В последующие годы различные аспекты данного состояния были подробно исследованы и описаны другими ученными (Higashi, 1977, Katayama, 1991, Andrews, 1996, Celesia, 1997, Adams, 2000, Lavnjsen, 2003, Coleman, 2007, Гимранов, 1997, 2002, 2007) В этом состоянии утрачивается способность к познавательной деятельности, несмотря на относительную сохранность бодрствующего состояния Несомненно, что изучение мозговых механизмов течения и развития вегетативного состояния является актуальной задачей современной медицины и в первую очередь неврологии

Изучение состояния нервной системы человека связано с большим числом различных научных направлений от молекулярной биологии и биохимии до магнитно-резонансной и позитронно-эмисспоннон томографии Большую роль в диагностике поражений мозга играют мультимодальные вызванные потенциалы для оценки состояния моторной и сенсорной коры, эфферентных и афферентных путей (Гнездицкий, 1997, Гимранов, 2003, Зенков, 2004, Chclitvut-Heraut, 2001, Bohotin, 2002, Fischer, 2005 Zandbergen, 2006) Комплексная регистрация и анализ соматосенсорных, зрительных, акустических стволовых, моторных вызванных потенциалов у больных в вегетативных состояния чрезвычайно важна в оценке состояния мозга в целом

В настоящее время вегетативное состояния приобретает большое социальное значение в связи с достаточно быстрым увеличением его частоты В связи с этим медики вплотную столкнулись с серьезными социальными, материальными и моральными последствиями вегетативных состояний Особенно важно в этом ракурсе своевременный и правильный прогноз течения данного заболевания (Stein, 1996, Borthwick, 2004, Гимранова, 2007, GonzalezGarcia, 2007) Дальнейшее развитие использования мультимодальных вызванных потенциалов может сыграть важную роль в детальной оценке афферентных и эфферентных систем мозга и тем самым помочь в прогнозировании течения вегетативного состояния

Позитивные изменения функционального состояния мозга у больных в вегетативном состоянии могут быть достигнуты как при стимуляции срединного нерва (Реп, 2001, Cooper, 2003, Liu, 2003), так и при транскраниальной магнитной стимуляции (Гимранов, 1998, 2002) Использование таких методов стимуляции, способных изменять функциональное состояние мозга, в комплексе с регистрацией мультимодальных вызванных потенциалов может позволить более точно определить прогноз течения заболевания, и, несомненно, является актуальной задачей современной неврологии

Решение всех этих проблем представляет чрезвычайно важный интерес, как в теоретическом, так и практическом плане и позволяет совершенствовать и создавать новые исследовательские, диагностические и прогностические методики с использованием мультимодальных вызванных потенциалов в условиях современной неврологической клиники

Цель исследования. Основная цель работы - изучение возможности применения комплексной регистрации мультимодальных вызванных потенциалов (ВП) - соматосенсорных, зрительных, акустических стволовых и моторных, для определения прогноза течения вегетативных состояний (ВС) Задачи исследования.

1 Изучение в динамике коротколатентных и длиннолатентных соматосенсорных вызванных потенциалов у больных в вегетативном состоянии до и после комплексной электрической стимуляции правого срединного нерва и транскраниальной магнитной стимуляции в проекции ствола мозга

2 Исследование зрительных и акустических стволовых вызванных потенциалов у больных в вегетативном состоянии до и после комплексной стимуляции

3 Регистрация и анализ в динамике вызванных моторных потенциалов и определение моторных порогов при транскраниальной магнитной стимуляции у больных в вегетативном состоянии до и после электрической и магнитной стимуляции

4 Проведение комплексного анализа соматосенсорных, зрительных, акустических стволовых и моторных вызванных потенциалов для определения прогноза течения вегетативных состояний

Научная новизна. Впервые проведен ретроспективный комплексный анализ мультимодальных ВП для определения прогноза выхода из ВС Установлено, что в ВС с неблагоприятным исходом отмечается достоверно меньшее процентное количество зарегистрированных ВП, чем в группе больных с благоприятным исходом

Показано, что у больных в ВС с неблагоприятным исходом соматосенсорные, зрительные, акустические стволовые и моторные ВП имеют достоверно более выраженные изменения амплитудно-временных характеристик, чем аналогичные данные, полученные у больных в ВС с благоприятным исходом Выявлено, что возбудимость коры больших полушарий в группе больных с неблагоприятным исходом достоверно более низкая с обоих полушарий, чем в группе больных с благоприятным исходом

Установлено, что комплексная электрическая и транскраниальная магнитная стимуляции в проекции ствола мозга может изменять функциональное состояние активирующих систем мозга, и может помочь в более точном определении прогноза течения ВС

Практическая ценность. На основании полученных результатов разработана система прогноза течения вегетативного состояния по степеням (вероятность выхода) - крайне низкая, низкая, средняя, высокая и крайне высокая Выявлены четкие прогностически значимые характеристики соматосенсорных, зрительных, акустических стволовых и моторных вызванных потенциалов, которые могут быть использованы в текущей работе нейрохирургических и неврологических клиник

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У больных, находящихся в ВС с неблагоприятным исходом, соматосенсорные вызванные потенциалы имеют достоверно более выраженные

изменения амплитудно-временных характеристик компонентов Р23 и Р250 и центрального времени проведения, чем у пациентов с благоприятным исходом

2 Количество зарегистрированных зрительных ВП у больных в ВС с неблагоприятным исходом достоверно меньшее и их латентность больше, а амплитуда ниже, чем у пациентов с благоприятным исходом

3 У больных в ВС акустические стволовые вызванные потенциалы главным образом изменены в виде увеличения латентности III и V пиков и увеличении межпикового интервала III-V

4 Моторные пороги при ТМС у больных, находящихся в ВС с неблагоприятным исходом, имеют достоверно большие значения с обоих полушарий, чем у больных в ВС с благоприятным исходом

5 Вызванные моторные потенциалы у больных в ВС с неблагоприятным исходом имеют достоверно более высокую латентность и низкую амплитуду, чем у больных в ВС с благоприятным исходом

6 Возможно изменить функциональное состояние активирующих систем мозга при помощи комплексной электрической и транскраниальной магнитной стимуляции в проекции ствола мозга у больных с благоприятным прогнозом

7 Комплексная регистрация мультимодальных ВП позволяет с большой степенью вероятности определить прогноз выхода из ВС, особенно при исследовании в динамике до и после комплексной стимуляции

Апробация работы

Результаты работы были представлены и доложены на межотраслевой конференции с международным участием «Восстановительное лечение и реабилитация лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях», (Казань, 2007), на втором западно-сибирском симпозиуме «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», (Тюмень, 2007), на третьем всероссийском научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007), на заседании кафедры неврологии и клинической нейрофизиологии ФПК МР РУДН, (Москва 2008)

Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 8 печатных работах и в 1 монографии (в соавторстве)

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из 7 частей введения, обзора литературы, описания методики, изложения полученных результатов в 3 главах, их обсуждения и заключения, выводов и списка использованной литературы Основной текст работы изложен на 134 машинописных страницах, включая 28 рисунков и 15 таблиц Библиография содержит 164 наименования, из них 13 на русском и 151 на иностранных языках

Содержание работы Материалы и методы исследования.

В работе использованы результаты исследований, проведенных у 127 больных в вегетативном состоянии Больные были разделены на две группы (таб 1) первая - 65 пациентов, которые в результате динамического наблюдения в течение 2 месяцев продолжили находиться в ВС, вторая группа - 62 пациента, которые при динамическом наблюдении в течении 2 месяцев вышли из

вегетативного состояния на различные уровни сознания (от акинетического мутизма до полного восстановления сознания)

Таблица I.

1-ая группа 2-ая группа

Всего 65 (34 муж и 31 жен) 62 (32 муж и 30 жен )

Средний возраст 34,8+16,7 35,4+17,9

Нетравматические ВС 28 26

Травматические ВС 37 36

Средний срок нахождения в ВС 61+8,5 дней 62+9,1 дней

Исследования до и после ШКГ, ССВП, АСВП, ШКГ, ССВП, АСВП,

комплексной стимуляции ЗВП, ВМП и МП ЗВП, ВМП и МП

Иссчедования через 2 месяца ШКГ ШКГ

У всех больных исследовали коротколатентные и длиннолатентные соматосенсорные вызванные потенциалы, зрительные и акустические стволовые вызванные потенциалы, определяли моторные пороги и регистрировали вызванные моторные потенциалы, а так же определяли уровень сознания по шкале комы Глазго Данные исследования проводили до и после комплексной стимуляции, транскраниальной магнитной стимуляции и электростимуляции правого срединного нерва Через 2 месяца повторно определяли уровень сознания по шкале комы Глазго

Регистрация и анализ коротколатентных и длиннолатентных вызванных потенциалов.

Для регистрации и анализа коротколатентных и длиннолатентных вызванных потенциалов применяли аппарат фирмы Nicolet "Viking -IVP" КССВП проводили анализ амплитуды и латентности компонента Р23, латентности N19 и центрального времени проведения (которая определялась как разность между латентностями компонентов N13 и N19) У ДССВП анализировали амплитуду и латентность компонента Р250 Нами, в соответствии с поставленной целью, анализировался позитивный компонент ЗВП, регистрируемый у различных авторов с латентностью 95-110 мс и далее именуемый как Р100 Анализировали временные характеристики I-V пиков АСВП Определение амплитуды и латентности ВМП, регистрируемых при магнитной стимуляции коры и спинномозговых корешков, проводилось аналогично методу стимуляционной миографии и вызванных потенциалов Для определения моторных порогов при ТМС вначале выявляли оптимальную позицию и угол расположения катушки ("hot point"), затем определяли значения моторных порогов с помощью повышения или понижения индукции магнитного поля интенсивности с приростом или убыванием на 5 % Комплексная стимуляция.

Всем больным проводили комплексную электростимуляцию правого срединного нерва и магнитную стимуляцию в проекции ЗЧЯ Время стимуляции составляло 10 минут При ЭС частота составляла 7-12 Гц, сила тока 8-24 мА, длительность импульса 0,1-0,2 мс При ТМС индукция магнитного поля была больше 1,2 Т (до 2,2 Т), длительность импульса 0,2 мс, частота 10 Гц Частота

при ЭМС подбиралась на основе анализа биоэлектрической активности Для проведения ТМС был применен магнитный стимулятор "Нейро-МС" Для электростимуляции использовали нейроусреднитель "Viking IV Р" фирмы Nicolet

Определения сознания по шкале коны Глазго.

Мы определяли в динамике уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ), основанный на балловой оценке по открыванию глаз, двигательному и речевому ответу Тестирование проводили до комплексных исследований вызванных потенциалов (в этот же день) и через два месяца До исследования в 1-ои группе средний балл был 6,2+1,4, во 2-ой группе был 6,1+1,5 После исследования по ШКГ через 2 месяца в 1-ой группе средний балл стал 6,4+1,7, а во 2-ой группе 12,7+1,3

Статистический анализ полученных результатов Все полученные данные заносились в отдельные таблицы и подвергались статистической обработке Вычисляли средние значения, среднее квадратичное отклонение и степень достоверности при сравнении различных данных Непараметрический и параметрический статистический анализ проводили с использованием патета программ Statistica 5 0 (StatSoft Inc , USA), где t-критерии Сгьюдента и F-критерий Фишера Результаты считались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение. Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов Регистрация коротколатентных и длиннолатентных соматосенсорных ВП у больных в ВС не вызывала сложностей и осложнений Из побочных эффектов отмечались при повышении порогов электрической стимуляции срединного нерва (должны были получить движения в большом пальце) повышение тонуса и увеличение частоты сердцебиения примерно у 15-17% пациентов, как в первой, так и во второй группе Данные явления нивелировались постепенным, пошаговым увеличением силы электрических стимулов

Компонент N19 ВП в первой группе был получен в меньшем количестве случаев при стимуляции срединного нерва справа, слева и с обеих сторон одновременно, чем во второй группе исследуемых (таб 2). Корковый компонент Р23 ССВП регистрировался во второй группе у большего количества пациетов, чем в первой группе при стимуляции правого и левого срединных нервов

Таблица 2

Количество и процент больных, у которых были получены ответы __(до комплексной стимуляции)_____

Показатели 1-ая группа 2-ая группа

N19 (стимуляция R/L n medianus) 24 (37%) 32 (52%)

N19 (стимуляция R n medianus) 28 (43%) 49 (79%)

N19 (стимуляция L n medianus) 34 (52%) 42 (68%)

Р23 (стимуляция R/L n medianus) 11(17%) 16 (26%)

Р23 (стимуляция R n medianus) 16(25%) 28 (45%)

Р23 (стимуляция L n medianus) 14 (22%) 19(31%)

Таблица 3

Количество и процент больных, у которых были получены ответы _(после комплексной стимуляции)__

Показатечи 1-ая группа 2-ая группа

N19 (стимуляция R/L n medianus) 24 (37%) 35 (56%)

N19 (стимуляция R n medianus) 28 (43%) 51 (82%)

N19 (стимуляция L n medianus) 34 (52%) 47 (76%)

Р23 (стимуляция R/L n medianus) 11 (17%) 18 (29%)

Р23 (стимуляция R n medianus) 16 (25%) 29 (47%)

Р23 (стимуляция L n medianus) 14 (22%) 21 (32%)

После проведения комплексной стимуляции количество больных в 1-ой группе, у которых были получены компоненты N19 и Р23, практически не изменилось Во 2-ой группе данные показатели изменились в сторону увеличения количества больных, у которых были получены ответы в среднем на 3-5%

У всех больных в ВС амплитудно-временные характеристики коротколатентных ССВП были изменены в сторону увеличения латентносш и ЦВП и уменьшения амплитуд компонента Р23 Средние показатели в 1-ой группе имели большую степень изменений, чем во второй группе (таб 3)

Латентность компонента N19 у больных между 1-ой и 2-ой группами статистически достоверно различалась как слева, так и справа Средняя амплитуда компонента Р23 у больных 2-ой группы была достоверно выше, чем аналогичные показатели у больных 1-ой группы Так же достоверно отличалась латентность компонента Р23

Центральное время проведения (ЦВП) у больных в 1-ой группе и во 2-ой группе статистически не различалось

Таблица 4

Среднестатистические амплитудно-временные значения кортколатентных ССВП до и после комплексной стимуляции у больных в вегетативном состоянии (М+т)

Показатели До стимуляции После стимуляции

Слева Справа Слева Справа

1-ая группа N19 латентность (мс) 21,8+1,2 21,6+1,3 21,7+1,2 21,6+1,3

1-ая группа Р23 латентность (мс) 27,7+2,1 27,9+2,2 27,8+2,3 27,8+2,3

1-ая группа Р23 амплитуда (мкВ) 0,2+0,1 0,2+0,1 0,2+0,1 0,2+0,1

1-ая группа ЦВП (ШЗ-Ш9) (мс) 7,9+2,1 7,8+1,9 7,9+2,2 7,8+2,1

2-ая группа N19 латентность (мс) 20,9+0,7 20,8+0,6 20,1+0,6* 20,2+0,6*

2-ая группа Р23 латентность (мс) 26,2+1,4 26,4+1,5 24,6+1,1* 24,5+1,2*

2-ая группа Р23 амплитуда (мкВ) 0,4+0,2 0,4+0,2 0,8+0,3* 0,7+0,3*

2-ая группа ЦВП (ШЗ-Ш9) (мс) 7,7+1,8 7,8+1,7 7,2+0,7* 7,2+0,6*

Примечание * -р<0,05

После проведения комплексной электрической стимуляции правого срединного нерва и транскраниальной магнитной стимуляции в проекции ретикулярной формации ствола мозга средние значения латентности компонента N19 у больных в 1-ой группе остались практически без изменений

(таб 4) Наблюдаемые изменения во 2-ой группе средних значений латентности в сторону снижения носили статистически достоверный характер Латентность компонента Р23 у больных в 1-ой группе после стимуляции была без существенной динамики Во 2-ой группе при сравнении с аналогичными данными до стимуляции выявлялись достоверные изменения в сторону снижения латентности Р23 Средняя амплитуда компонента Р23 после комплексной стимуляции у больных 1-ой группы осталась практически без изменений Во 2-ой группе после комплексной стимуляции данный показатель достоверно изменился в сторону увеличения Центральное время проведения исследований в 1-ой группе после проведения комплексной стимуляции осталось без динамики А во 2-ой группе средние значения ЦВП достоверно изменились в сторону снижения

Корковый компонент Р250 длиннолатентных ССВП при стимуляции правого и левого срединного нервов удалось получить в 1-ой группе у 12%, во второй группе у 26% больных, находящихся в ВС При стимуляции слева в 1-ой группе ответы были получены в 16%, во 2-ой группе в 32% случаев При стимуляции справа ответы были получены в 1-ой группе в 18% и во 2-ой группе в 39% случаев соответственно (таб 5)

Различия средних значений латентности Р250 между 1-ой и 2-ой группами носили статистически достоверный характер Средняя амплитуда компонента Р250 у больных в 1-ой группе была достоверно ниже, чем во 2-ой группе

После проведения комплексной электрической и магнитной стимуляции средние значения латентности компонента Р250 у больных в 1-ой группе остались без существенных изменений Во 2-ой группе латентность изменилась в сторону снижения Амплитуда компонента Р250 после стимуляции у больных 1-ой группы осталась без существенных изменений Во 2-ой группе средние значения после комплексной стимуляции изменились в сторону увеличения

Таблица 5.

Среднее!diисш'ихкие «шплшудно-временные значения длишшлахишных

ССВП до и после комплексной стимуляции у больных в ВС (М+т)

Показатели До стимул После стимул

1-ая группа Р250 латентность (мс) слева 344,3+33,1 341,6+36,2

1-ая группа Р250 латентность (мс) справа 353,5+35,7 349,6+41,6

1-ая группа Р250 амплитуда (мкВ) слева 2,2+0,8 2,4+1,2

1-ая группа Р250 амплитуда (мкВ) справа 2,3+1,1 2,5+1,3

2-ая группа Р250 латентность (мс) слева 312,4+23,8 287,4+20,5 *

2-ая группа Р250 латентность (мс) справа 319,7+25,7 293,7+20,1 *

2-ая группа Р250 амплитуда (мкВ) слева 3,7+1,2 8,8+0,9 *

2-ая группа Р250 амплитуда (мкВ) справа 3,4+1,4 6,5+0,9 *

Примечание * -р<0,05

Таким образом, в результате исследований коротколатентных и длиннолатентных ССВП у больных, находящихся в вегетативном состоянии, отмечались выраженные изменения, как в сенсомоторной коре, так и в центральных проводящих путях У больных 1-ой группы, которые впоследствии

не вышли из данного состояния, отмечались более выраженные изменения амплитудно-временных характеристик вызванных ответов, чем у больных 2-ой группы, которые вышли из вегетативного состояния Проведенная комплексная стимуляция привела к достоверным изменениям амплитудно-временных характеристик коротколатентных и длиннолатентных ССВП у больных 2-ой группы, в то время как у больных 1-ой группы существенных изменений не было Это может указывать на большие возможности к активации компенсаторно-восстановительных процессов в мозге у больных 2-ой группы

Исследование зрительных и акустических вызванных потенциалов. Регистрация зрительных вызванных потенциалов после закрепления электродов проводилась через светодиоды очков, зафиксированных на голове и поэтому даже при наличии движений регистрация продолжалась При этом у части больных регистрировались ЗВП, близкие по форме к стандартным ответам Отмечалось наличие или отсутствие ответов при стимуляции правого и левого глаза отдельно Полученные в двух сериях ответы обрабатывались и амплитудно-временные характеристики компонента Р100 и N145 заносились в таблицы, а затем выводились средние значения

Корковый компонент Р100 ЗВП при стимуляции правого и левого глаза удалось получить в 1-ой группе у 49% пациентов, во 2-ой группе у 76% При стимуляции слева в 1-ой группе ответы были получены в 54%, во 2-ой группе - в 53% случаев При стимуляции справа ответы были получены в 1-ой группе у 55 % и во 2-ой группе у 82% пациентов, которые находились в бессознательном (вегетативном) состоянии (таб 6)

Более поздний компонент N145 ЗВП при стимуляции правого и левого глаза у пациентов в ВС 1-ой группы удалось получить в 25%, а во 2-ой группе в 47% случаев Вызванные ответы при стимуляции слева в 1-ой группе были получены у 29%, во 2-ой группе у 60% больных в ВС При проведении стимуляции правого глаза вызванные ответы были получены в 1-ой группе в 32 % и во 2-ой группе в 58% случаев соответственно

Таблица 6

Количество и процент больных, у которых были получены _зрительные вызванные потенциалы_

Показатели 1-ая группа 2-ая группа

Р100 (стимуляция ИЛ.) 32 (49%) 47 (76%)

Р100 (стимуляция Ь) 35 (54%) 53 (85%)

Р100 (стимуляция Я) 36 (55%) 51 (82%)

N145 (стимуляция Т1/Ь) 17 (25%) 29 (47%)

N145 (стимуляция Ь) 19 (29%) 37 (60%)

N145 (стимуляция Л) 21 (32%) 36 (58%)

После проведения комплексной стимуляции у больных как в 1-ой, так и во 2-ой группе изменения количества зарегистрированных ответов выявлено не было

Различия средних значений латентности компонента Р100 и N145 ЗВП между 1-ой и 2-ой группами были статистически не достоверны У всех больных 1-ой и 2-ой группы, у которых были получены ответы, отмечалось резкое

снижение среднестатистических значений амплитуды компонента Р100 вызванных потенциалов

После проведения комплексной стимуляции латентность компонента Р100 и N145 у больных в 1-ои группе достоверно не изменилась А во 2-ой группе отмечалось достоверное снижение средних значений латентности компонента Р100 н N145 ЗВП (таб 7)

Таблица 7

Среднестатистические амплитудно-временные значения ЗВП до и после

комплексной стимуляции у больных в вегетативном состоянии (М+т)

Показатели До стимуляции После стимуляции

1-ая группа Р100 латентность (мс) 116,2+13,1 113,6+14,2

1-ая группа N145 латентность (мс) 195,5+21,7 194,6+23 6

1-ая группа Р100 амплитуда (мкВ) 0,3+0,2 0,4+0,2

2-ая группа Р100 латентность (мс) 114,9+12,6 97,9+13,8

2-ая группаN145 латентность (мс) 187,2+16,9 168,4+13,8 *

2-ая группа Р100 амплитуда (мкВ) 0,5+0,2 1,2+0,2 *

Примечание * - р < 0,05

Регистрация акустических стволовых потенциалов проводилась отдельно с правого и левого уха В связи с отсутствием сознания у ботьных обязательно проверяли состояние проводящих систем уха и при необходимости очищали слуховой проход При этом силу стимулов (кликов) фиксировали на значении 105 дБ В редких случаях, при необходимости, в случае выраженных мышечных напряжений, спазмов, движений исследование проводили повторно При регистрации АСВП у некоторых больных ответы не были получены или регистрировались только первые пики Отмечалось наличие или отсутствие ответов при стимуляции правого и левого уха отдельно Полученные в двух сериях ответы обрабатывались и амплитудно-временные характеристики компонента АСВП заносились в таблицы, а затем выводились средние значения

Пики 1-Ш АСВП при стимуляции правого и левого уха удалось получить в 1-ой группе у 63% пациентов, во 2-ой группе у 100% При стимуляции слева в 1-ой группе ответы были получены в 71%, во 2-ой группе в 100% случаев При стимуляции справа ответы были получены в 1-ой группе у 72 % и во 2-ой группе у 100% пациентов, которые находились в бессознательном (вегетативном) состоянии (таб 8)

Таблица 8.

Количество и процент больных, у которых были получены

акустические стволовые вызванные потенциалы_

Показатели 1-ая группа 2-ая группа

1-Ш (стимуляция 11/Ь) 41 (63%) 62 (100%)

1-Ш (стимуляция Ь) 46 (71%) 62 (100%)

1-Ш (стимуляция Я) 47 (72%) 62 (100%)

IV-V (стимуляция 11/Ь) 34 (52%) 49 (79%)

IV-V (стимуляция Ь) 39 (60%) 54 (87%)

1У-У (стимуляция К) 41 (63%) 56 (90%)

Более поздние пики 1У-У АСВП при проведении звуковой стимуляции правого и левого уха у пациентов 1-ой группы удалось получить в 52% наблюдений, а во 2-ой группе в 79% случаев Вызванные ответы при стимуляции слева в 1-ой группе были получены у 60%, во 2-ой группе у 87% больных в ВС При проведении стимуляции правого глаза вызванные ответы были получены в

1-ой группе в 63 % и во 2-ой группе в 90% случаев соответственно

Различия средних значений латентности I пика АСВП между 1-ой и 2-ой группами отсутствовали После проведения комплексной стимуляции в 1-ой и

2-ой группе данные показатели латентности практически не изменились При анализе результатов статистически достоверных различий средних значений III пика АСВП между 1-ой и 2-ой группами не бычо выявлено (таб 9) Проведенная комплексная стимуляция практически не изменила ранее полученные значения латентности III пика АСВП как в 1-ой, так и во 2-ой группе Отмечались статистически достоверные различия латентности V пика АСВП между 1-ой и 2-сй группами, в сторону снижения показателей латентности, полученных во 2-ой группе После проведения комплексной стимуляции латентность V пика в 1-ой группе больных в ВС практически не изменилась А во 2-ой группе пациентов после проведения стимуляции отмечалось достоверное снижение средних значений латентности V пика как слева, так и справа

Таблица 9

Среднестатистические амплитудно-временные значения АСВП до и после

комплексной стимуляции у больных в Bei етативном состоянии (М+т)

Показатели До стимуляции После стимуляции

1-ая группа латентность I пика (мс) 1,8+0,1 1,8+0,1

1-ая группа латентность III пика (мс) 4,7+0,2 4,7+0,2

1-ая группа латентность V пика (мс) 7,4+0,3 7,4+0,3

2-ая группа латентность I пика (мс) 1,8+0,1 1,8+0,1

2-ая группа латентность III пика (мс) 4,5+0,2 4,4+0,2

2-ая группа латентность V пика (мс) 7,1+0,2 6,7+0,2 *

1-ая группа межпиковый интервал 1-Ш (мс) 2,9+0,3 2,9+0,3

1-ая группа межпиковый интервал III-V (мс) 2,7,2+0,2 2,7,2+0,2

2-ая группа межпиковый интервал I-III (мс) 2,7+0,3 2,6+0,2

2-ая группа межпиковый интервал III-V (мс) 2,6+0,2 2,3+0,2 *

Примечание * - р < 0,05

Межпиковый интервал 1-Ш в обеих группах был увеличен в отличие от нормы После проведения комплексной стимуляции в 1-ой группе показатели межпикового интервала 1-Ш АСВП практически не изменились А во 2-ой группе пациентов в ВС после проведения стимуляции отмечалось статистически достоверное снижение средних значений межпикового интервала 1-Ш АСВП

Межпиковый интервал III-V был увеличен в обеих ¡группах Между группами достоверных различий по данному показателю не было выявлено В 1-ой группе больных после стимуляции показатели межпикового интервала III-V практически не изменились, а у пациентов во 2-ой группе отмечалось статистически достоверное их снижение с обеих сторон

Таким образом, в результате проведенных исстедовапий, в результате исследований вызванных потенциалов на зрительные и звуковые стимулы были выявлены существенные изменения амплитудно-временных характеристик полученных ответов При этом посте проведения комплексной стимуляции отмечались значимые изменения амплитуды Р100 у больных 2-ой 1рунпы, что указывало на потенциальные возможности в первичной зрительной коре в ответ на стимуляцию вызвать активацию компенсаторно-восстановительных процессов в мозге у лиц в вегетативном состоянии

Отсутствие значимых изменений при стимуляции со стороны слухового нерва и ядра были выявлены при анализе первых пиков АСВП В то же время, активация ствола мозга привела к достоверным позитивным изменениям у пациентов 2-ой группы Чем выраженнее были изменения в более низких уровнях ствола мозга, тем хуже били перспективы выхода из вегетативною состояния Те больные, у которых комплексная электрическая и магнитная стимуляция вызывала ботыпие изменения ЗВП и АСВП, имели подавляющую перспективу в позитивной клинической динамике — выходе из вегетативного состояния

Исследование вызванных моторных потенциалов и моторных порогов. У обследованных больных в вегетативном состоянии отмечались изменения амплитудно-временных характеристик, формы и конфигурации ВМП с мышц кисти при ТМС правого или левого полушария ВМП при ТМС правого и левого полушария удалось получить в 1-ой группе у 19% больных, во второй группе у 43% в вегетативном состоянии Вызванные ответы при ТМС правого полушария в 1-ой группе получили у 33%, при стимуляции левого почушария у 32% пациентов, а во 2-ой группе при стимуляции справа в 55%, а слева в 60% случаев После проведения комплексной электрической стимуляции правого срединного нерва и магнитной стимуляции в проекции ЗЧЯ в 1-ой группе при ТМС правого полушария ВМП получили у 35% пациентов в ВС а при стимуляции левого полушария у 33% пациентов, однако изменения были не значимые Во 2-ой группе после комплексной стимуляции ВМП при ТМС справа были получены в 85%, а при магнитной стимуляции слева в 92% случаев, при этом полученные изменения были статистически достоверные (таб 10)

Табчица 10.

Количество и процент больных в вегехатишюм состоянии, у которых были

получены ВМП до и после комплексной стимуляции

Показатели До стимуляции После стимуляции

1-ая группа ВМП слева при ТМС коры 22 (33%) 23 (35%)

1-ая группа ВМП справа при ТМС коры 21 (32%) 22 (33%)

1-ая группа ВМП слева при ТМС ш/о поз-ка 65 (100%) 65 (100%)

1-ая группа ВМП справа при ТМС ш/о поз-ка 65(100%) 65(100%)

2-ая группа ВМП слева при ТМС коры 34 (55%) 53 (85%) *

2-ая группа ВМП справа при ТМС коры 37(60%) 57 (92%) *

2-ая группа ВМП слева при ТМС ш/о поз-ка 62 (100%) 62 (100%)

2-ая группа ВМП справа при ТМС ш/о поз-ка 62 (100%) 62 (100%)

Примечание * -р<0,05

В то же время следует отметить, что при магнитной стимуляции в проекции шейного отдела позвоночника ответы были получены в 1-ой и 2-ой группе в 100% случаев как до, так и после проведения комплексной стимуляции Это указывало на сохранность периферического проведения по моторным путям

У больных 1-ой и 2-ой группы в вегетативном состоянии до комплексной стимуляции в ходе проведенных исследований средние значения моторных порогов для получения вызванных моторных потенциалов с мышц правой кисти, при транскраниальной магнитной стимуляции левого полушария, достоверно не отличались от показателей при ТМС правого полушария (таб 13)

Проекция моторной коры, при стимуляции которой были получены вызванные моторные потенциалы, у больных 2-ой группы была больше, чем у пациентов 1-ой группы При этом моторные пороги у исследуемых больных 2-ой группы можно было определить при смещении катушки магнитного стимулятора на 2-3 см вдоль проекции центральной борозды (прецентральная моторная извилина) При проведении аналогичных исследований у больных 1-ой группы, вызванные моторные ответы получали только во время локальных стимуляций моторной коры правого и левого полушария

Средние значения моторных порогов при ТМС и слева и справа статистически достоверно различались между группами

После проведения комплексной стимуляции у больных в 1-ой группе достоверных изменений МП не было выявлено как при ТМС слева, так и справа У больных 2-ой группы было выявлено, что МП достоверно снизился (таб 11)

Таблица 11.

Значение моторных порогов у больных в вегетативном состоянии до и после

комплексной стимуляции (% от максимальной индукции и в теслах)

Показатели До стимуляции После стимуляции

1 -ая группа МП при ТМС справа 98,6% (1,97 Тл) 96,8 % (1,93 Тл)

1-ая группа МП при ТМС слева 99,7% (1,99 Тл) 98,3% (1,96 Тл)

1-ая группа МП при ТМС ш/о поз-ка 72,1% (1,42 Тл) 70,9% (1,41 Тл)

2-ая группа МП при ТМС справа 86,1% (1,72 Тл) 71,3% (1,42 Тл)*

2-ая группа МП при ТМС слева 82,5% (1,65 Тл) 65,3% (1,31 Тл) *

2-ая группа МП при ТМС ш/о поз-ка 70,8% (1,41 Тл) 69,7 (35%) (1,39 Тл)

Примечание * - р < 0,05

У больных в вегетативном состоянии 1-ой и 2-ой группы отмечалось резкое снижение среднестатистических значений амплитуды ВМП при ТМС как правого, так и левого полушария (таб 12) При сравнен™ средних значений амплитуды ВМП между пациентами 1-ой и 2-ой группы отмечалась достоверно более высокая амплитуда во 2-ой группе

При анализе временных характеристик ВМП отмечалось увеличение, как латентности, так и центрального времени проведения При сравнении латентности и ЦВМП между больными 1-ой и 2-ой группы отмечалось достоверное уменьшение временных значения во 2-ой группе пациентов

Средние значения амплитуды ВМП при ТМС у больных 1-ой группы после проведения комплексной стимуляции достоверно не изменились Во 2-ой группе после проведения стимуляции отмечалось достоверное увеличение

амплитуды и слева и справа После стимуляции латецтность II ЦВМП ВМП в 1-ой и во 2-ой группе больных статистически достоверно не изменилась

Таблица 12.

Среднестатистические амплитудно-временные значения ВМП при ТМС у

бочьных в вегетативном состоянии до и после комплексной стимуляции (М+т)

Показатели До стимуляции После стимуляции

1 группа амплитуда слева (мВ) 0,1+0,05 0,1+0,05

1 группа амплитуд справа (мВ) 0.1 ±0,05 0,1+0,05

1 группа латентность слева (мс) 34,4+4,9 34,1+6,5

1 группа латентность справа (мс) 33,6+5,3 33,2+6,1

1 группа ЦВМП слева (мс) 16,3+4,3 16,1+4,6

1 пчуппя ЦВМП справа (чс) I 7+4 О - __ У о

2 группа амплитуда слева (мВ) 0,2+0,1 0,3±0,1 *

2 группа амплитуд справа (мВ) 0,2+0,1 0,4+0,1 *

2 группа латентность слева (мс) 28,7+3,4 28,1+4,4

2 группа латентность справа (мс) 28,4+3,1 27,9+4,3

2 группа ЦВМП слева (мс) 12,5+2,5 12,1+2,3

2 группа ЦВМП справа (мс) 12,3+2,4 11,9+2,2

Примечание * - р < 0,05

Таким образом, в результате проделанной работы показана возможность и необходимость использования мультимодалышх вызванных потенциалов для более точного прогноза течения вегетативных состояний (таб 13) Этот главный вывод был получен на основании комплексного анализа вызванных потенциалов в двух группах пациентов в вегетативном состоянии (по шкале комы Глазго 6,2+1,4 баллов - 1-ая группа и 6,1+1,5 баллов 2-ая группа)

Таблица 13.

Шкала вероятности выхода из вегетативного состояния по

мультимодальным вызванным потенциалам__

Баллы КССВП ДСВП ЗВП АСВП ВМП

5 Т Ампл ТАмпл. ТАмпл Р100, 4- Межпик 1 МП (>15%)

Р23 (>25%) Р250(>25%) N145( >30%) III-V(>20%) t Амп (>25%)

4 Р23 с 2-х Р250 с 2-х N145 с V с 2-х с 2-х

сторон сторон 2-х сторон сторон ЦВМП<11мс

3 Р23 с 1-ой Р250 с 1-ой N145 с 1-ой V с 1-ой с 2-х сторон

стороны стороны стороны стороны

2 N19 с 2-х Р100 с 2-х III с 2-х с одной стор

сторон сторон сторон ЦВМП<11 мс

1 N19 с 1-ой Р100 с 1-ой III с 1-ой с 1-ой

стороны стороны стороны стороны

0 N11 и N13 N75 I-II

Крайне высокая 21-25 баллов, Высокая 16-20 баллов, Средняя 9-15 баллов, Низкая 5-8 баллов, Крайне низкая 0-4 баллов

Пациенты 1-ой группы через два месяца после обследования оставались в вегетативном состоянии (по ШКГ 6,4+1,7 баллов), а во 2-ой группе больных отмечалась положительная динамика с выходом из данного вегетативного состояния на различные уровни сознания (по ШКГ 12,7+1,3 баллов)

и

Использование ретроспективного анализа позволило выявить определенные закономерности в возможностях прогноза течения вегетативных состояний на ранних этапах болезни В этом важную роль сыграл процесс изменения функционального состояния активирующих систем мозга при помощи комплексной электрической стимуляции правого срединного нерва и транскраниалыюй магнитной стимуляции в проекции ствола мозга Для более простого и практичного использования результатов проделанной работы мы оценивали каждый из вариантов полученных вызванных ответов с учетом амплитудно-временных характеристик и динамику этих показателей в баллах Все эти показатели по баллам включены нами в единую таблицу на основании суммирования определениий степени вероятности выхода из вегетативного состояния - крайне высокая, высокая, средняя, низкая и крайне низкая

Выводы:

1 Коротколатентные и длиннолатентные соматосенсорные вызванные потенциалы у больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом имеют достоверно более выраженные изчения амплитудно-временных характеристик компонетов Р23 и Р250, центрального времени проведения, чем аналогичные данные, полученные у больных в вегетативном состоянии с благоприятным исходом, выходом через два месяца на разные уровни сознания

2 В группе больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом отмечается достоверно меньшее количество зарегистриованных зрительных вызванных потенциалов, более высокая латентность и низкая амплитуда компонетов PI00 и N145 ЗВП, чем в группе больных с благоприятным исходом

3 Акустические стволовые вызванные потенциалы у больных в вегетативном состоянии главным образом изменены в виде увеличения латентности III и V пиков и увеличения межпикового интервала III-V У пациентов с благоприятным исходом течения заболевания отмечаются менее выраженные изменения данных показателей, чем у больных с неблагоприятным исходом

4 Возбудимость коры больших полушарий головного мозга, выявленная в ходе определения моторных порогов при транскраниальной магнитной стимуляции в группе больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом, достоверно более низкая с обоих полушарий, чем в группе больных с благоприятным исходом,

5 Вызванные моторные потенциалы с мышц кистей рук при транскраниальной магнитной стимуляции моторной коры головного мозга у больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом имеют достоверно более высокую латентность и низкую амплитуду, чем у больных в вегетативном состоянии с благоприятным исходом.

6 Комплексная 10-ти минутная электрическая стимуляция правого срединного нерва с частотой 7-12 Гц, силой тока 8-24 мА, длительностью импульса 0,1-0,2 мс и транскраниальная магнитная стимуляция в проекции ствола мозга с индукцией больше 1,2 тесла, длительностью импульса 0,2 мс, частотой 10 Гц приводит у больных в вегетативном состоянии с благоприятным

прогнозом к достоверным изменениям амплитудно-временных характеристик мультимодальных вызванных потенциалов, в отличие от пациентов с неблагприятным исходом, у которых значимых измнешш не отмечается

7 Мультимодалыше вызванные потенциалы позволяют с большой степенью вероятности определить прогноз выхода из вегетативного состояния, особенно при исследовании в динамике до и после комплексной стимуляции

Практические рекомендации:

1 Выбор тактики лечения больных, находящихся в вегетативном состоянии, необходимо проводить с учетом результатов комплексной регистрирации мультимодальных вызванных потенциалов

2 Для уточнения уровня и степени поражения конкретных афферентных и эфферентных систем мезга прогноза пылода больныл из всгстаывмию состояния необходимо регистрировать мультифокальные вызванные потенциалы в динамике до и после активации мозга при помощи комплексной стимуляции

Список работ, опубликованных по теме диссертации-

1 Гимранов Р Ф , Кубанов 3 А , Князева М й , Гимранова Ж В , Танатарова А М , Галимов Р Р Клинико-диагностические аспекты вегетативного состояния Учебно-методическое руководство, Москва, РУДН, 2007, 15 с

2 Гимранов Р Ф , 3>бков А Д, Кабанов 3 А , Галимов Р Р , Гимранова Ж В , Корытин С М Бессознательные состояния М ИПЦ «Маска», 2007, 202 С

3 Гимранов Р Ф, Галимов Р Р, Кабанов 3 А Диагностическая и лечебная стимуляция мозга в восстановительном лечении неврологических больных В материалах республиканской межотрастевой конференции с международным участием «Восстановительное лечение и реабилитация лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях», Казань, 2007, стр 200-201

4 Гимранов Р Ф , Рустамов А Б , Князева М И , Танатарова А М , Галимов Р Р , Кубанов 3 А Стимуляция мозга у больных паркинсонизмом В материалах второго западно-сибирского симпозиума «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», Тюмень, 2007, стр 40

5 Гимранов Р Ф , Рустамов А Б , Кубанов 3 А , Гимранова Ж В , Галимов Р Р Функциональное картирование головного мозга у больных с черепно-мозговой травмой В материалах второго западно-сибирского симпозиума «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», Тюмень, 2007, стр 41

6 Гимранов Р Ф, Кубанов 3 А, Гимранова Ж В, Галимов Р Р Оценка функционального состояния афферентных систем мозга в бессознательных состояниях Сибирский консилиум 2007, №7 (т 62), стр 175

7 Гимранов Р Ф , Кубанов 3 А Князева М И, Галимов Р Р , Югай В С Современные аспекты нейрореабилитации больных в бессознательных состояниях В материалах VII всероссийской научно- практической конференции « Поленовские чтения» Санкт- Петербург, 2007, стр 363

8 Гимранов Р Ф , Кубанов 3 А, Гимранова Ж В , Рустамов А Б , Галимов Р Р Мультимодальные вызванные потенциалы в определении прогноза вегетативных состояний у подростков Детская и подростковая реабилитация 2008, №1 (10), стр 18-24

9 Гимранов Р Ф, Кубанов 3 А, Гимранова Ж В, Галимов Р Р Оценка функционального состояния афферентных систем мозга в бессознательных состояниях Паллиативная медицина и реабилитация 2008, №2, стр 11-14

Кубанов Заур Ахматович (Россия) Мультгмодальиые вызванные потепциалы в прогнозе течения вегетативных состояний.

Основная цель работы заключалась в изучении возможности применения комплексной регистрации мулътимодальных вызванных потенциалов (ВП) -соматосенсорных, зрительных, акустических стволовых и моторных, для определения прогноза течения вегетативных состояний (ВС) Исследовали ВП у больных в ВС до и после комплексной этекгрической стимуляции правого срединного нерва и транскраниальной магнитной стимуляции в проекции ствола мозга, а также определяли уровень сознания по шкале комы Глазго

В результате проведенной работы установлено, что в ВС с неблагоприятным исходом отмечается достоверно меньшее процентное количество зарегистрированных вызванных ответов, чем в группе больных с благоприятным исходом У больных в ВС с неблагоприятным исходом вызванные потенциалы имеют достоверно более выраженные изменения амплитудно-временных характеристик, чем аналогичные данные, полученные у больных в вегетативном состоянии с благоприятным исходом Выявлено, что возбудимость коры больших полушарий в группе больных с неблагоприятным исходом достоверно более низкая с обоих полушарий, чем в группе больных с благоприятным исходом

Впервые показано, что комплексная электрическая и транскраниальная магнитная стимуляции в проекции ствола мозга может изменять функциональное состояние активирующих систем мозга, и может помочь в более точном определении прогноза течения данного заболевания.

Zaur A. Kubanov (Russia) The multimodal evoked potentials in the forecast of current of vegetative

states

The main purpose of work consist in studying an opportunity of application of complex registration of the multimodal evoked potentials (EP) - of somatosensory, visual, acoustic stem and motor, for definition of current of vegetative state (VS) For this purpose studied the EP at VS before complex electric stimulation of the right median nerve and transcranial magnetic stimulation in a projection of a trunk of a bram, and also defined a level of consciousness on a scale of coma of Glasgow

As a result of the lead work it is established, that m VS with a failure authentically smaller percentage quantity of the registered caused answers, than in group of patients with a favorable outcome is marked At patients in VS with a failure the EP have authentically more expressed changes of peak-time characteristics, than the similar data received at patients m VS with a favorable outcome It is revealed, that excitability of a bark of greater hemispheres in group of patients with a failure authentically lower from both hemispheres, than in group of patients with a favorable outcome.

For the first time it is shown, that complex electric and transcranial magnetic stimulations in a projection of a trunk of a brain can change a functional condition of activating systems of a brain, and can help with more exact definition of the forecast of current of the given disease

Кубанов Заур Ахматович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19 05 2008 г Формат 60x90,1/16 Объем 1 25 п л. Тираж 100 экз Заказ № 162

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, уп Краснопрудная, вл 13 т (499)264-30-73 www.firmablok ru

Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Актуальность темы.В связи с успешным развитием медицинской науки и в первую очередь интенсивной терапии количество выживающих больных при различных поражениях центральной нервной системы неуклонно возрастает. Термин "вегетативный статус" был предложен BJennet и F.Plum в 1972 году. В последующие годы различные аспекты данного состояния были подробно исследованы и описаны другими ученными (Higashi, 1977; Katayama, 1991; Andrews, 1996; Celesia, 1997; Adams, 2000; Lavrijsen, 2003; Coleman, 2007; Гимранов, 1997, 2002, 2007). В этом состоянии утрачивается способность к познавательной деятельности, несмотря на относительную сохранность бодрствующего состояния.Несомненно, что изучение мозговых механизмов течения и развития вегетативного состояния является актуальной задачей современной медицины и в первую очередь неврологии.Изучение состояния нервной системы человека связано с большим числом различных научных направлений от молекулярной биологии и биохимии до магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии. Большую роль в диагностике поражений мозга играют мультимодальные вызванные потенциалы для оценки состояния моторной и сенсорной коры, эфферентных и афферентных путей (Гнездицкий, 1997; Гимранов, 2003; Зенков, 2004; Cheliout-Heraut, 2001; Bohotin, 2002; Fischer, 2005: Zandbergen, 2006). Комплексная регистрация и анализ соматосенсорных, зрительных, акустических стволовых, моторных вызванных потенциалов у больных в вегетативных состояниях чрезвычайно важна в оценке состояния мозга в целом.В настоящее время вегетативное состояние приобретает большое социальное значение в связи с достаточно быстрым увеличением его частоты. В связи с этим медики вплотную столкнулись с серьезными социальными, материальными и моральными последствиями вегетативных состояний. Особенно важен в этом ракурсе своевременный и правильный прогноз течения данного заболевания (Stein, 1996; Borthwick, 2004; Гимранова, 2007; Gonzalez-Garcia, 2007). Дальнейшее развитие использования мультимодальных вызванных потенциалов может сыграть важную роль в детальной оценке афферентных и эфферентных систем мозга и тем самым помочь в прогнозировании течения вегетативного состояния.Позитивные изменения функционального состояния мозга у больных в вегетативном состоянии могут быть достигнуты как при стимуляции срединного нерва (Peri, 2001; Cooper, 2003; Liu, 2003), так и при транскраниальной магнитной стимуляции (Гимранов, 1998, 2002). Использование таких методов стимуляции, способных изменять функциональное состояние мозга, в комплексе с регистрацией мультимодальных вызванных потенциалов может позволить более точно определить прогноз течения заболевания и, несомненно, является актуальной задачей современной неврологии.Решение всех этих проблем представляет чрезвычайно важный интерес, как в теоретическом, так и практическом плане и позволяет совершенствовать и создавать новые исследовательские, диагностические и прогностические методики с использованием мультимодальных вызванных потенциалов в условиях современной неврологической клиники.Цель исследования.Основная цель работы - изучение возможности применения комплексной регистрации мультимодальных вызванных потенциалов - соматосенсорных, зрительных, акустических стволовых и моторных, для определения прогноза течения вегетативных состояний.Задачи исследования.1. Изучение в динамике коротколатентных и длиннолатентных соматосенсорных вызванных потенциалов у больных в вегетативном состоянии до и после комплексной электрической стимуляции правого срединного нерва и транскраниальной магнитной стимуляции в проекции ствола мозга.2. Исследование зрительных и акустических стволовых вызванных потенциалов у больных в вегетативном состоянии до и после комплексной стимуляции.3. Регистрация и анализ в динамике вызванных моторных потенциалов, определение моторных порогов при транскраниальной магнитной стимуляции у больных в вегетативном состоянии до и после электрической и магнитной стимуляции.4. Проведение комплексного анализа соматосенсорных, зрительных, акустических стволовых и моторных вызванных потенциалов для определения прогноза течения вегетативных состояний.Научная новизна.Впервые проведен ретроспективный комплексный анализ мультимодальных вызванных потенциалов для определения прогноза выхода из вегетативного состояния.Установлено, что в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом отмечается достоверно меньшее процентное количество зарегистрированных вызванных ответов, чем в группе больных с благоприятным исходом, Показано, что у больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом соматосенсорные, зрительные, акустические стволовые и моторные вызванные потенциалы имеют достоверно более выраженные изменения амплитудно-временных характеристик, чем аналогичные данные, полученные у больных в вегетативном состоянии с благоприятным исходом.Выявлено, что возбудимость коры больших полушарий в группе больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом достоверно более низкая с обоих полушарий, чем в группе больных с благоприятным исходом.Впервые показано, что комплексная электрическая стимуляция правого срединного нерва и транскраниальная магнитная стимуляция в проекции ствола мозга может изменять функциональное состояние активирующих систем мозга, и может помочь в более точном определении прогноза течения данного заболевания.Практическая ценность.На основании полученных результатов разработана система прогноза течения вегетативного состояния по степеням (вероятность выхода) - крайне низкая, низкая, средняя, высокая и крайне высокая.Выявлены четкие прогностически значимые характеристики соматосенсорных, зрительных, акустических стволовых и моторных вызванных потенциалов, которые могут быть использованы в текущей работа нейрохирургических и неврологических клиник.Положения, выносимые на защиту.1. У больных находящихся в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом, соматосенсорные вызванные потенциалы имеют достоверно более выраженные изменения амплитудно-временных характеристик компонентов Р23 и Р250 и центрального времени проведения, чем у больных пациентов с благоприятным исходом.2. Количество зарегистрированных зрительных вызванных потенциалов у больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом достоверно меньше и их латентность больше и амплитуда ниже, чем у пациентов с благоприятным исходом.3. У больных в вегетативном состоянии акустические стволовые вызванные потенциалы главным образом изменены в виде увеличения латентности III и V пиков и увеличении межпикового интервала III-V.4. Моторные пороги при транскраниальной магнитной стимуляции у больных, находящихся в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом, имеют достоверно большие значения с обоих полушарий, чем у больных в вегетативном состоянии с благоприятным исходом.5. Вызванные моторные потенциалы у больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом имеют достоверно более высокую латентность и низкую амплитуду, чем у больных в вегетативном состоянии с благоприятным исходом.6. Возможно изменение функционального состояния активирующих систем мозга при помощи комплексной электрической стимуляции правого срединного нерва и транскраниальной магнитной стимуляции в проекции ствола мозга у больных с благоприятным прогнозом.7. Комплексная регистрация мультимодальных вызванных потенциалов позволяет с большой степенью вероятности определить прогноз выхода из вегетативного состояния, особенно при исследовании в динамике до и после комплексной стимуляции.Апробация работы.Результаты работы были представлены и доложены: на межотраслевой конференции с международным участием «Восстановительное лечение и реабилитация лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях», (Казань, 2007); на втором западносибирском симпозиуме «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», (Тюмень, 2007); на третьей всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов», (Новосибирск, 2007); на седьмой всероссийской научно- практической конференции «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 2008), на заседании кафедры неврологии и клинической нейрофизиологии ФПК MP РУДН, (Москва. 2008).Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 8 печатных работах и в 1 книге (в соавторстве).Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из 7 частей: введения, обзора литературы, описания методики, изложения полученных результатов в 3 главах, их обсуждения и заключения, выводов и списка использованной литературы. Основной текст работы изложен на 134 машинописных страницах, включая 28 рисунков и 15 таблиц. Библиография содержит 164 наименования, из них 13 на русском и 151 на иностранных языках.

Выводы:

1. Коротколатентные и длиннолатентные соматосенсорные вызванные потенциалы у больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом имеют достоверно более выраженные изменения амплитудно-временных характеристик компонетов Р23 и Р250, центрального времени проведения, чем аналогичные данные, полученные у больных в вегетативном состоянии с благоприятным исходом, выходом через два месяца на разные уровни сознания.

2. В группе больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом отмечается достоверно меньшее количество зарегистриованных зрительных вызванных потенциалов, более высокая латентность и низкая амплитуда компонетов Р100 и N145 ЗВП, чем в группе больных с благоприятным исходом.

3. Акустические стволовые вызванные потенциалы у больных в вегетативном состоянии главным образом изменены в виде увеличения латентности III и V пиков и увеличения межпикового интервала III-V. У пациентов с благоприятным исходом течения заболевания отмечаются менее выраженные изменения данных показателей, чем у больных с неблагоприятным исходом.

4. Возбудимость коры больших полушарий головного мозга, выявленная в ходе определения моторных порогов при транскраниальной магнитной стимуляции в группе больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом, достоверно более низкая с обоих полушарий, чем в группе больных с благоприятным исходом.

5. Вызванные моторные потенциалы с мышц кистей рук при транскраниальной магнитной стимуляции моторной коры головного мозга у больных в вегетативном состоянии с неблагоприятным исходом имеют достоверно более высокую латентность и низкую амплитуду, чем у больных в вегетативном состоянии с благоприятным исходом.

6. Комплексная 10 минутная электрическая стимуляция правого срединного нерва с частотой 7-12 Гц, силой тока 8-24 мА, длительностью импульса 0,1-0,2 мс и транскраниальная магнитная стимуляции в проекции ствола мозга с индукцией больше 1,2 тесла, длительностью импульса 0,2 мс, частотой 10 Гц приводит у больных в вегетативном состоянии с благоприятным прогнозом к достоверным изменениям амплитудно-временных характеристик мультимодальных вызванных потенциалов, в отличие от пациентов с неблагприятным исходом, у которых значимых изменений не отмечается.

7. Мультимодальные вызванные потенциалы позволяют с большой степенью вероятности определить прогноз выхода из вегетативного состояния, особенно при исследовании в динамике до и после комплексной стимуляции.

Практические рекомендации:

1. Выбор тактики лечения больных, находящихся в вегетативном состоянии, необходимо проводить с учетом результатов комплексной регистрирации мультимодальных вызванных потенциалов.

2. Для уточнения уровня и степени поражения конкретных афферентных и эфферентных систем мозга и прогноза выхода больных из вегетативного состояния необходимо регистрировать мультифокальные вызванные потенциалы в динамике до и после активации мозга при помощи комплексной стимуляции.

Часть VII.