Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-нейрофизиологическая характеристика вегетативных дисфункций при заболеваниях нервной системы

На правах рукописи

КОТЕЛЬНИКОВ

Р Г 5 ОД ~ Сергей Анатольевич:

| £ ДьК !эУВ

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕГЕТАТИВНЫХ ДИСФУНКЦИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

: 14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФ ЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1038

Работа выполнена в Всенно-медицзнской академик.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор М. М. Одинак.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор О. А, Стыкан, доктор медицинских наук профессор Н. М, Жулев.

Ведущее учреждение—Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. И. П. Павлова.

Защита состоится «_»_ 1996 г. в _ часов

на заседании специализированного совета Д 106.03.10 при Военно-медицинской академии (194044, СПб, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан «_»__ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

С. В. Литвинцев

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В структуре соматической и неврологической патологии вегетативные расстройства могут достигать 80 % (Вейн Л.М. и соавт. 1991). Практически не встречаются заболевания, которые не сопровождались бы дисфункцией вегетативной нервной системы.

К числу наиболее частых форм надсегментарных вегетативных нарушений относятся вегетативные пароксизмы, которые обычно диагностируются у лиц в возрасте 20-40 лет (Дтокова Г.М., 1991), составляющих основной контингент личного состава Вооруженных Сил. Вероятность развития заболевания увеличивается в условиях локальных конфликтов, чрезвычайных ситуаций или после выхода из них, когда военнослужащие постоянно или длительное время находятся в условиях стресса (Новиков B.C., 1996). Вегетативные пароксизмы являются также частым проявлением последствий закрытой травмы мозга (Шогам И.И. и др. 1992; Одинак М.М., 1995). Согласно данным И.М. Чижа (1996), в Чеченском вооруженном конфликте в структуре боевых травм отмечался высокий удельный вес числа повреждений головы, шеи и позвоночника (22,7 %), что в 1,9 раза выше, чем в годы Великой Отечественной войны. Несомненно, у части этой категории военнослужащих через какое-то время разовьются вегетативные нарушения. Согласно опубликованным Минсобесом РСФСР материалам (1989), вегетативные пароксизмы могут приводить к ограничению степени трудоспособности и инвалидности. В то же время диагноз вегетативных пароксизмов ставится в подавляющем большинстве случаев на основании жалоб больного, а инструментальные методы их диагностики в меж-приступном периоде разработаны недостаточно. Все это предопределяет необходимость как глубокого изучения механизмов развития вегетативных пароксизмов, так и систематизации критериев их диагностики, определения основных направлений дифференцированной терапии и профилактики.

Невропатии являются одной из наиболее частых причин сегментарных вегетативных расстройств. Они могут служить причиной нарушения витальных функций, влиять на прогноз заболевания, отягощать расстройства других систем организма, увеличивать риск внезапной смерти. Поэтому изучение вегетативных нарушений при полиневроиатиях является важной клинической проблемой. Среди хронических вег етативных невропатий лидирующее место прочно занимает диабетическая невропатия. Согласно данным ВОЗ (1991) заболеваемость диабетом в экономически развитых странах составляет 2-5 %, а на лечение требуется 4-5 % бюджета выделяемого на медицинскую помощь. Вегетативная недостаточность при диабете встречается в 15 % случаев (Palumbo P.S., 1978), а десятилетняя выживаемость таких больных составляет 73 % (Sampson M.J. et al., 1990). В связи с этим разработка методов ранней доклинической диагностики развивающейся вегетативной невропатии при диабете является весьма актуальной. Другим часто встречающим в последние годы видом полиневропатии стала дифтерийная, частота встречаемости которой значительно возросла с начала 80-х годов в связи с увеличением заболеваемости дифтерией (Розенман Б.М., 1982; Маркина С.С. и соавт., 1989; Лобзин Ю.В., 1996).

В последнее время в качестве диагностического метода вегетативных расстройств стал применяться вызванный кожный вегетативный потенциал (ВКВП). По мнению A.M. Вейна и А.Б. Данилова (1992), его появление в клинической практике значительно снизило дефицит методов исследования вегетативной нервной системы. В то же время на сегодняшний день окончательно не разработана система интерпретации его показателей, не определены показания использованию, не установлена диагностическая ценность метода при разных видах патологии, что и побудило предпринять настоящее исследование.

Диссертационное исследование выполнялось в Военио - медицинской академии в соответствии с планом научной работы кафедры нервных болезней и связано с темами 3.10.91 ,п2 и "Геофарм".

Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и лечения вегетативных нарушений при заболеваниях нервной системы.

Задачи исследования:

1. Разработать методику проведения и клинико-нейрофизиологичес-кую интерпретацию вызванных кожных вегетативных потенциалов.

2. Проанализировать информативность и чувствительность вызванных кожных вегетативных потенциалов как метода исследования состояния вегетативной нервной системы

3. Изучить особенности вегетативной регуляции деятельности сердечнососудистой системы у больных с вегетативными пароксизмами и разработать рекомендации по выбору фармакологических средств для их лечения.

4. Разработать критерии дифференциальной диагностики вегетативных пароксизмов в межкризовый период и раннего выявления полиневропатий при помощи метода вызванных кожных вегетативных потенциалов.

Научная новизна:

Впервые установлено, что вызванный кожный вегетативный потенциал является интегральной реакцией нервной системы, отражающей состояние тро-фотропных и эрготропных надсегментарных вегетативных центров. В генезе ВКВП ключевую роль играет гипоталамус, а в формировании - все уровни регуляции вегетативной нервной системы.

Установлено, что для развития вегетативных пароксизмов должна быть предрасположенность центральной нервной системы, а для их появления необходим "пусковой фактор", которым может служить воздействие острого или хронического стресса. Тин развивающегося при этом пароксизма зависит от локализации очага застойного возбуждения в надсегментарных отделах вегетативной нервной системы. /*

Показано, что при парасимпатических пароксизмах лечебный эффект может быть достигнуть с помощью фармакологических средств, повышающих активность надсегментарных эрготропных центров.

Практическая ценность работы.

Разработана новая методика диагностики типа вегетативных пароксизмов в межкризовый период, позволяющая на основе вызванных кожных вегетативных потенциалов оценивать состояние надсегментарных центров и периферических вегетативных волокон.

Впервые разработан способ количественной оценки эрго- и трофотропных функций надсегментарных отделов вегетативной нервной системы и состояния сегментарных механизмов регуляции.

Разработан способ ранней диагностики вегетативных полиневропатий при диабете.

Разработана схема применения препарата этимизол для лечения вагоин-сулярных пароксизмов.

Положения, выносимые па защиту:

1 .Вызванный кожный вегетативный потенциал является интегральной реакцией, отражающей взаимодействие между эрго- и трофотропными центрами вегетативной нервной системы. Он является информативным и чувствительным диагностическим тестом, который может быть использован в клинической практике для диагностики уровня и вида вегетативных нарушений.

2.Лечебный эффект при парасимпатических пароксизмах может быть достигнут путем назначения фармакологических средств, повышающих эрготроп-ную активность головного мозга.

3.Критерием эффективности проводимой терапии вегетативных расстройств является восстановление физиологической картины вызванного кожного вегетативного потенциала.

Реализация результатов работы.

Основные результаты работы реализованы в учебном и лечебном процессах па кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии.

По результатам работы получена приоритетная справка на изобретение N 96-107442. Внедрены 2 рационализаторских предложения по совершенствованию методов оценки и коррекции функционального состояния вегетативной нервной системы (№ 5366, 5367).

Апробация работы.

Основные результаты работы докладывались на VII Всероссийском съезде неврологов (г. Нижний Новгород, 1995), заседании Ассоциации неврологов г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 1994), межвузовской конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" (г. Санкт-Петербург, 1995), Республиканской конференции "Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы" (г. Уфа, 1996).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Основной материал изложен на 95 страницах машинописного текста, содержит 9 рисунков, 23 таблицы. Список литературы содержит 212 источников, из них на русском языке 136, на иностранном - 76.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 145 человек - 78 здоровых добровольцев и 77 больных с вегетативными дисфункциями. Исследование выполнялось в два этана. Первый этап был лосвящен разработке системы интерпретации ВКВП. С этой целью были изучены изменения ВКВП у 78 здоровых испытуемых в возрасте от 18 до 40 лет под влиянием факторов с заданным воздействием на надсегментарные и сегментарные вегетативные центры. В качестве таких факторов были выбраны воздействие условий высокой температуры (45 °С) и влажности (90-95 %) и назначение препаратов с центральным веге-

г. цгы

торегулнрующим действием. Для обоснования принципов интерпретации ВКВП представляло интерес оценить реакцию потенциала при максимальном напряжении и истощении потовых желез, что и достигалось при нахождении испытуемых в условиях высокой температуры и влажности. Такие условия для человека являются экстремальными и позволяют добиться максимального напряжения систем вегетативной регуляции, в первую очередь - обеспечивающих тепловой гомеостаз. ВКВП записывался при повышении ректальной температуры испытуемых до 38,5 °С и через 1 час после термонагрузки.

Для определения вклада в формирование ВКВП надсегментарных отделов ВНС у 30 здоровых добровольцев было изучено изменение функционирования ВНС иод влиянием ГАМК-эргических (гаммалона) и адренэргических (резерпина и сиднокарба) средств.

На втором этапе проводилось обследование больных с учетом результатов полученных на добровольцах. На этом этапе было обследовано 77 больных, из которых с вегетативными пароксизмами было 47 человек (9 мужчин и 38 женщин, средний возраст 36+2 года), сахарным диабетом II типа 15 человек (11 мужчин и 4 женщин, средний возраст 52+3 года) и дифтерийной полиневропатией 15 человек (6 мужчин и 9 женщин, средний возраст 37+4). Больные с ВП по клинической картине пароксизма были разделены на три группы - имеющие симпатические, парасимпатические и смешанные кризы. Больные с дифтерийной невропатией обследовались дважды - через 1 месяц после развития невропатии и через год, когда наблюдался полный регресс неврологической симптоматики.

Преемственность между этапами обеспечивалась единым в каждой серии исследований базовым блоком методик, позволяющим оценивать состояние вегетативной нервной сисгемы. Общий вегетативный тонус исследовался по методу А Д. Соловьевой (1980), рассчитывались вегетативный индекс Кердо (ВИ), ударный и минутный объем кровообращения (Соловьева АД, Данилов А.Б.,

1991). По данным вариационной пульсометрии вычислялся индекс напряжения регуляторных систем (ИН), который отражал степень централизации управления сердечным ритмом (Баевский P.M. и соавт., 1984). По результатам ортопро-бы оценивалось состояние и реактивность симпатического и парасимпатического отделов ВНС. С этой целью рассчитывается индекс ортостатической неустойчивости (ИОН) (Длусская И.Г. и соавт., 1979). При спектральном анализе ритма сердца определялись частоты и спектральные мощности дыхательных воли, медленных волн первого и второго порядков. В отдельных сериях дополнительно выполнялась реоэнцефалография (РЭГ) и реовазография конечностей (РВГ), позволяющие оценивать особенности вегетативной регуляции регионального кровообращения. Для оценки баланса активности эрго- и трофотроп-ных центров ВНС проводилась проба на непрерывную кумуляцию ускорений Кориолиса (НКУК) (Баранов И.И., 1966).

Исследование вызванных кожных вегетативных потенциалов проводилось по методике W. Knezevic, S. Bajada (1985), модифицированной нами. Определялись порог потенциала, латентный период, амплитуды и длительности фаз, скорости проведения нервного импульса по гостганглионарным волокнам руки и ноги.

При разработке системы интерпретации ВКВП для оценки трофотропной и эртотропной функции ВНС исследовался ряд биохимических и эндокринных показателей стандартными методами. Из биохимических показателей определялись концентрации глюкозы, мочевины, креатинина, индексы белкового обмена, электролиты, а также активность траисаминаз и щелочной фосфотазы. Для оценки энергетического обмена определялись концентрации лактата и нирува-та. Особенности эндокринной регуляции оценивались радиоиммунными методами с определением концентрации инсулина и кортизола в крови, 17-оксикортикстсроидов в моче. У больных сахарным диабетом И типа дополнительно исследовалось содержание сахара в крови, а также сахарная кривая. О 2*

степени компенсации процесса судили по содержанию в крови гликозилиро-ванного гемоглобина.

Данные обрабатывались методами вариационной статистики, корреляционного, факторного и регрессионного анализов, а также по программам анализа временных последовательностей пакета ЗТАТСКАРК'Э.

Результаты исследования и их обсуждение.

Разработка системы интерпретации ВКВП. Для установления роли афферентного входа раздражителя, ВКВП регистрировался на кистях и стопах при стимуляции с надглазничной области и дерматомов СЗ, С5, С7, ТЫО, Ь5, 81. Обнаружено, что форма, латентные периоды и амплитуда фаз ВКВП не зависят от места стимуляции. Это позволило сделать вывод о том, что ВКВП является надсегментарным рефлексом. Установлено закономерное появление фаз ВКВП в зависимости от интенсивности стимуляции. Первая фаза ВКВП появлялась при силе тока 8±3 мА, затем при увеличении силы тока возникали противопо-ложнонаправленные вторая и третья фазы ВКВП с возрастающей амплитудой. При повторных стимуляциях ответ угасал, что было связано с адаптацией к раздражению, поэтому, для дальнейшего анализа выбирался самый выраженный ВКВП.

В состояние покоя у здоровых испытуемых выявлены значимые отрицательные корреляционные связи амплитуды первой фазы ВКВП с руки с частотой сердечных сокращений (ЧСС), временем переносимости пробы НКУК, временем восходящей части РВГ. Значения этих показателей уменьшаются при преобладании акгивности трофотропных центров. Амплитуда второй фазы ВКВП с руки имела значимые положительные корреляционные связи с ЧСС, ВИ Кердо, концентрацией кортизола в крови, значения которых увеличиваются при повышении активности эрготропных центров. Таким образом, полученные результаты позволили считать, что показатели первой фазы ВКВП отражают активность трофотропных центров, а показатели второй - эрготропных.

Латентный период ВКВП с ноги (ЛШи) в значительной степени зависит от температуры подошвы (коэффициент детерминации

Температура различных участков кожи (в том числе и подошвы) зависит от состояния локального кровотока, а следовательно и от состояния сегментарных вегетативных центров. Поэтому, можно было предположить, что на значения показателей ВКВП с подошвы влияют сегментарные центры вегетативной регуляции. Это нашло подтверждение в выявленной значимой корреляционной связи ЛП1н с временем восходящей части (а) реовазограммы (РВГ) голени (г=-0,54), характеризующем тонус артериол в нижних конечностях. О состоянии сегментарной регуляции кровообращения в ногах можно также судить по результатам ортопробы (Шашков B.C., Модин А.Ю., 1986). У лиц с плохой переносимостью ортостатических нагрузок при переходе в вертикальное положение возникало легкое головокружение, ощущение неустойчивости, учащенное сердцебиение. Ни у одного из обследуемых не отмечалось утраты сознания и снижения систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. Следовательно, у этих лиц имелось снижение ортостатической устойчивости, а не синдром ортостати-ческой гипотензии (Атаханов Ш.Э., Робертсон Д., 1995). Для испытуемых с низкой ортостатической устойчивостью был характерен более длительный ЛП1н и значительное снижение амплитуд фаз ВКВП с подошвы, в отличие от группы ортостатически устойчивых лиц. Кроме того, выявлена существенная корреляционная связь между ИОН и ЛП1н (г 0,57, р-0,02). Как известно, кровоток в ногах регулируется ThK-Lm сегментами боковых столбов спинного мозга (Пинес Л.Я., 1957). Поэтому полученные результаты позволили сделать заключение, что ВКВП с подошвы отчетливо зависит от сегментарных (уровня Th|x-Lui) центров вегетативной регуляции.

В ответ на пребывание в условиях высокой температуры и влажности у испытуемых развилась классическая тепловая стресс-реакция (выраженная симпатическая активация, повышение концентрации креатинина в крови, уве-

3i.l2.i3

личение уровня кортизола). Наблюдаемые при этом изменения ВКВП представлены в таблице 1. Обращает на себя внимание изменения во второй фазе ВКВП, которая в 72 % случаев отсутствовала, а у 28 % испытуемых сё амплитуда была резко снижена. Ранее, в исследованиях В.A. Shaver et al. (1962) было установлено, что эта фаза ВКВП совпадает с выбросом пота и, следовательно, отражает увеличение потоотделения. Поэтому наблюдаемое нами отсутствие второй фазы ВКВП у 72 % испытуемых связано с максимальным напряжением потоотделения, в результате чего его дополнительно на электрический стимул вызвать не удавалось. Через час лосле воздействия, когда уровень потоотделения снижался, амплитуда второй фазы увеличивалась (табл.1). Другой процесс, имеющий противоположную направленность, отражал уменьшение потоотделения. Это хорошо согласуется с положением о наличии выраженной тонической активности потовых желез (Grisse M., Janig W., 1976), которая обеспечивает их способность к ответу двойной направленности - увеличению и уменьшению потоотделения в ответ на стимул. Сам факт возможности снижения и увеличения потоотделения в отвег на стимул известен давно (Зенин Б.А., 1959). Так как потовые железы иннервируются только симпатическими волокнами (Tainio H., 1987), то стимулирующие и ингибирующис влияния на них могут осуществляться только симпатической нервной системой. По всей видимости они оказываются через гипоталамоспинальные симпатоактивирующие и симпатоингибирующие волокна (Баклаваджан О.Г., 1988).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличие в структуре ВКВП двух процессов - первого, состоящего из позитивной первой фазы, имеющего меньший порог вызова, связанного с уменьшением потоотделения в ответ на стимул и отражающего активность трофотропных центров, и другого процесса, включающего негативную вторую фазу, имеющего больший порог возникновения, связанного с увеличением потоотделения и отражающего активность эргогропных центров.

Выявлено закономерное изменение ВКВП у здоровых испытуемых на фоне действия фармакологических средств (табл. 1). После приема резерпина (0,25 мг) наблюдалось значительное снижение амплитуды второй фазы ВКВП с руки и ноги (А2р, А2н) при несущественном изменении амплитуд первых фаз (Alp, А1н). Отмечалось увеличение латентного периода ВКВП с руки на 0,12 и ноги на 0,21 с, хотя эти различия достоверными не были. После приема гамма-лона (0,25 г) выявлялось резкое снижение А2п и возрастание амплитуды первой фазы на руке и ноге. Такое снижение А2н может быть связано с высокой чувствительностью сегментарных центров спинного мозга к тормозному ГАМК-контролю. На фоне действия сиднокарба (10 мг) достоверно увеличивалась амплитуда первой фазы и укорачивался латентный период ВКВП на 0,15 с на руке и 0,19 с на ноге.

Анализ результатов исследования показателей ВКВП после приема фармакологических препаратов подтвердил наличие двух противоположнонаправ-ленных процессов в структуре ВКВП и сопряженность одного из них, представленного второй фазой, с эрготропной активностью. Последняя имела противоположную динамику реагирования на препараты: под воздействием симпатоли-тика резерпина её амплитуда уменьшалась, а симпатомиметика сиднокарба -увеличивалась; гаммалон, угнетая вторую фазу, увеличивал первую фазу ВКВП.

Клннико-нсйрофтнологнческая характеристика больных вегетативными пароксизмами (ВП). Существенное значение в формировании ВП имеют преморбидные особенности организма. Так, у 62 % была сопутствующая соматическая патология, вегетативно-сосудистая неустойчивость в детстве у 32 %, а 19 % перенесли тяжелые инфекционные заболепания (пневмония, менингит, гепатит, туберкулез и другие). Причем сочетание трех факторов было у 5 человек (11 %), а двух - у 15 (32 %). Воздействие острого или хронического стресса •J*

отмечали 62 % больных и связывали с ним возникновение ВП. Характеристика обследованнх больных дана в табл. 2.

Показатели системной гемодинамики в условиях покоя в межприступный период не обнаруживали отличий по отношению к контролю, но имелись отличия между группами больных с симпатическими и парасимпатическими ВП по показателям АДД с достоверностью не менее 95 %, а по показателям - АДС не менее 90 %. Индекс напряжения рег-уляторных систем во всех группах выявлял существенное (более чем в 1,5 раза) напряжение внутрисердечных механизмов регуляции. У больных с симпатическими ВП по данным ЮГ отмечено увеличение времени восходящей части кривой во фронтомастоидальных отведениях, что свидетельствовало о повышении тонуса сосудов головного мозга, у 94 % больных отмечалась неустойчивость сосудистого тонуса.

Применение ВКВП в межкризовый период позволяло проводить диффе-ренциалыгую диагностику тина ВП (табл. 3). В группах больных с отчетливым типом ВП (симпатические или парасимпатические) отмечался более низкий порог ВКВП по сравнению с контрольной группой. У больных с преимущественно симпатическими ВП амплитуда второй фазы ВКВП с ладоней в 1,7 раза превышала значения в контрольной группе и в 2,2 раза - в группе больных ВП преимущественно парасимпатического характера. Это может свидетельствовать о наличии очага застойного возбуждения в эрготропшлх центрах. У больных с вагоинсулярными пароксизмами отмечалось достоверное увеличение амплитуды первой фазы ВКВП с ладоней в 2,9 раза по сравнению с группой контроля и в 1,5 раза но сравнению с больными, имеющих симпатические пароксизмы. Это может быть связано с возникновением очага застойного возбуждения в трофо-тропных центрах. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что у больных со смешанными ВП регистрировались достоверно большие пороговые значения силы тока ВКВП по сравнению с друг ими типами ВГ1 и контрольной группой.

Таким образом, увеличение в межкризовый период амплитуды второй фа-

Таблица 1.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВКВП ПОД ВЛИЯНИЕМ НАГРЕВАЮЩЕГО МИКРОКЛИМАТА И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Гипертермия Фармакологические препараты

Показатели Исходные Сразу же Через 1 час Резерпин Сиднокарб Гаммалон

после после

воздействия воздействия

ЛП1р, С 1,57±0,05 1,59+0,06 1,58±0,05 1,69±0,12 1,4210,07 1,5+0,07

А1р, мВ 0,4510,08 0,34±0,08 0,98+0,18*# 0,34+0,15 0,29+0,09 0,7910,34*

А2р, мВ 3,16+0,24 0,09+0,03* 0,9+0,53 *# 1,33+0,55* 4,3210,25* 0,88+0,59**

Э1Р, с 0,63+0,06 0,7910,12 0,83+0,15 0,64±0,16 0,45+0,06 0,5110,12

ЛШн, с 2,33+0,1 2,1110,07* 2,34+0,13 2,54+0,26 2,1410,27 2,1410,24

А1н, мВ 0,4010,10 0,39±0,07 0,3910,07 0,4510,13 0,32+0,07 1,09+0,32*

А2н, мВ 1,37+0,26 0,2210,09* 0,4010,18*# 0,4210,17* 1,4610,27 0,5710,37*

вгн, с 0,7110,12 0,3710,05 0,71±0,2 0,78+0,26 0,39+0,12 1,3110,45

Примечание 1) * - отличия (р<0,05) по сравнению с фоком, # - отличия (р<0,05) по сравнению со значениями ВКВП сразу же после термонагрузки; 2) ЛП1 - латентный период, А1, А2 - амплитуды первой и второй фаз ВКВП, Б1 - длительность восходящей части первой фазы, подстрочные индексы р и н обозначают, что показатели регистрировались с руки или с ноги.

Таблица 2.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ТИПАМИ ВИ

Показатель симпатические смешанные парасимпа-

ВП ВП тические ВП

Количество больных, абс (%) 13(27%) 18(39%) 16(34%)

Возраст, год 28,1 ±2,5 41,712,0 # 0 32+2

Длительность

заболевания, год 3,5+0,8 8,3+1,6 # Ф 3,8+1,0

Имеют хронические

заболевания, абс (%) 5 (38 %) 15 (83 %) 9(56%)

Неврологическая микросим-

птоматика, абс. (%) 5 (38 %) 10 (56 %) 7 (44 %)

АДС, мм рт. ст. 126+4(0) 122+6 116+3 (#)

АДД, им рт. ст. 84±3 0 82±4 76±2#

ЧСС, уд/мин 68±4 72+4 68+2

ИН, балл 91+31 140±34 107130

МОК, мл 2825И72 2949±372 2811+604

РИ, Ом 0,97+0,17 1,0710,19 0,8710,11

а РЭГ, с 0,13+0,01 * 0 0,1210,03 0,0910,01 И

Рис, % 78,1 ±9,8 57,1113,7 87,215,7

Тр,°С 29,1+0,7 0 29,7+0,8 31,211,0 *П

Тн, "С 25,8±0,2 * 0 27,110,5 26,910,7 И

к+, 4,2±0,1 (0) 4,4+0,1 4,6±0,2 (//)

13712(0) 13812 14011 (#)

Примечания: 1) » - отличия (р<0,05) с группой контроля, # - отличия (р<0,05) с группой больных симпатическими ВП, 0 - отличия (р<0,05) с группой больных парасимпатическими ВП, (#) - отличия (р<0,1) с группой больных симпатическими ВП, (0) - отличия (р<0,1) с группой больных парасимпатическими ВП, 2) ИН - индекс напряжения рсгулягорных систем, МОК - минутный объем крови, а РЭГ - время восходящей части реоэнцефалограммы, Рис - вероятность преобладания парасимпатических влияний, Тр (Тн) - температура ладони (подошвы).

Таблица 3.

ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВКВП У БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ТИПАМИ ВЕГЕТАТИВНЫХ ПАРОКСИЗМОВ И ВЕГЕТАТИВНЫМИ НЕВРОПАТИЯМИ

Показатели Группа контроля Вегетативные пароксизмы Вегетативная невропатия

Симпатические Смешанные Парасимпатич еские Диабетическая Дифтерийная (Через 1 мес после развития невропатии)

ЛП1р, с 1,57±0,27 1,48±0,06 1,64±0,35 1,61+0,06 1,94±0,3*#Ф 1,65±0,2

А1р, мВ 0,45+0,32 0,86+0,15*0 0,88±0,73 * 1,29±0,13 0,62±0,52 1,14±0,64*

А2р, мВ 2,75±1,1 4,7+0,38 1,66±1,1 # 2,11+0,32 *# 0,27±0,18* 2,2±1,23*

ЛШн, с 2,54±0,09 2,58±0,09 2,69±0,23 2,68±0,22 3,17±0,5*#Ф 2,19+0,19

А1н, мВ 0,40±0,10 1,34±0,38* 0,43±0,20# 0,58±0,24 0,34+0,2# 0,75±0,38

А2н, мВ 1,37+0,26 1,00±0,53 0,53+0,25* 0,43±0,21* 0,17±0,1*#0 2,9+1,14*

1р, мА 8±4,5 4±0,49 * 15+8,23 * 5,27±0,94 18±3*#0 10±5

Обозначения: 1Р - пороговая сила тока ВКВП, * - отличия с группой контроля, # - отличия с группой больных симпатическими ВП, О - отличия (0,05) с группой больных парасимпатическими ВП.

зы ВКВП на руке более 3,5 мВ свидетельствует о наличии ВП преимущественно симпатического типа, а увеличение амплитуды первой фазы ВКВП на руке более 0,8 мВ при нормальных или сниженных значениях амплитуды второй фазы -о парасимпатических ВП.

Выявлены закономерные изменения спектрального анализа ритма сердца при разных типах ВП (табл. 4). При симпатических ВП более выражено, чем при парасимпатических, снижалась амплитуда дыхательных волн (ДВ), в то время как амплитуда отражающих симпатические влияния медленных волн первого порядка (МВ I) практически не менялась. По сравнению к остальными группами при парасимпатических ВП более выражено снижалась амплитуда МВ I. У них же амплитуда ДВ была достоверно выше, чем у больных с симпа-

Таблица 4.

СПЕКТРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РИТМА СЕРДЦА У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ С ВЕГЕТАТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Группы Коэф. вариации, % Дыхательные волны (ДВ) Медленные волны 1 порядка (МВ I)

Г, Гц А, усл. ед. Г, Гц А, усл. Ед.

Контроль 6,2±0,6 0,27+0,01 86+19 0,09±0,01 198+43

Симпатические 5,0+0,6 0,29±0,01 25+5* 0,10+0,01 120±320

ВП

Смешанные ВП 4,8±0,9 0,28+0,01 18±4*0 0,09±0,01 88+26*

Парасимпатичес 4,5±0,6* 0,28±0,01 40+13*Д 0,09+0,01 48+9*#

кие ВП

Диабетическая 2,9+0,2*0Л 0,28+0,01 14±4* 0,09+0,01 27±9*(/А

полиневропатия

Примечание: * - отличия (р<0,05) с группой контроля, # - с группой больных симпатическими ВП, 0-е группой больных парасимпатическими ВП, Л - с группой больных смешанным» ВП; ^-частота ритма, А-мощность ритма

тичсскими ВП, хотя она была сниженной более чем в два раза по сравнению с контрольной группой.

Этимизол как средство лечения парасимпатических ВП. Так как в результате проведенного обследования у больных с парасимпатическими ВП было выявлено снижение активности эрготропных центров, то для их лечения был выбран фармакологический препарат этимизол, обладающего эрготропной активностью. Проведено исследование по применению этого препарата для лечения парасимпатических ВП у 12 больных. Данные вегетативного статуса и ВКВП приведены в таблице 5.

Таблица 5.

ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ПАРАСИМПАТИЧЕСКИМИ ВЕГЕТАТИВНЫМИ ПАРОКСИЗ-

МАМИ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ЭТИМИЗОЛОМ

Показатели До лечения После лечения

АДС лежа, мм.рт.ст. 107+4 120+3 *

АДД лежа, мм.рт.ст. 73±2 85±4 *

ЧСС лежа, уд/мин 63±3 65±2

ЧСС стоя (на 5 мин. 103+7 83±4 *

Ортопробы), уд/мин

АЧСС, уд/мин 40±3 18+2*

Рпс, % 69±И -

ИН, усл. Ед 82±31 63+28

ЛШр, с 1,65±0,27 1,53±0,3

Alp, мВ 1,25+0,71* 1,06±0,7

А2р, мВ 2,01 ±1,02* 3,50±1,3 #

Примечание: * - р<0,05, АЧСС - максимальное изменение ЧСС на ортопробу.

Всем больным этимизол назначался но схеме: в течении первых 3 дней проводилось внутримышечное введение по 1 мл 1,5 % раствора, затем в течении 2 недель но 0,1 г 3 раза в день. Препарат постепенно отменяли, снижая дозировку по 0,05 г через 3 дня.

В результате лечения этимизолом субъективное улучшение отмечали все больные, выраженность астенического синдрома значительно уменьшилась у 67% больных. Пароксизмов после начала лечения этимизолом у больных не возникало. Нивелировался синдром постуральной тахикардии - увеличение ЧСС на 5 мин ортопробы после лечения этимизолом было на 18 сокращений в 1 мин, по сравнению с увеличением ЧСС на 40 сокращений в мин до лечения препаратом. АД в покое достоверно возрастало и равнялось 120±3/85±4 мм рт. ст. Уменьшался ИН до 63±28 усл.ед. При исследовании ВКВП отмечено уменьшение ЛП на 8% и достоверное увеличение А2 в 1,7 раза.

Приведенные данные свидетельствуют о повышении тонуса симпатической нервной системы за счет активации преимущественно надсегментарных эрготропных центров.

Клинико-нейрофизиологическая характеристика больных с полиневропатиями. У всех обследованных больных сахарным диабетом И типа заболевание находилось в стадии компенсации. Несмотря на это, практически у всех обследуемых выявлялись неврологические нарушения, которые носили субклинический характер. Исключение составили 3 человека, которые активно предъявляли жалобы на боли и снижение чувствительности в конечностях. У них же были выявлены клинически значимая полиневропатия и ортостатичеекая гипо-тензия. У остальных больных при неврологическом осмотре была выялена субклиническая полиневропатия в виде легкой дисталыюй болевой гиперестезии (у 60 %) или гипестезии (20 %) и отсутствия (снижения) глубоких рефлексов (у 47 %).

Со стороны парасимпатической нервной системы вегетативные нарушения выявлялись в виде слабых зрачковых реакций (у 67 %), снижении вариативности ритма сердца более чем в два раза по сравнению с группой контроля. Расстройства симпатической иннервации проявлялись в низком приросте ЧСС при ортопробе и характерных изменениях спектра ритма сердца в виде значительного снижения амплитуд дыхательных волн и медленных волн [ порядка. Выраженные изменения ВКВП отмечались у 100 % больных в виде увеличения латентностей и снижении амплитуд всех фаз потенциала (табл. 3), причем у 20 % ВКВП отсутствовал. Эти данные свидетельствуют о значительной чувствительности метода для диагностики субкяинических вегетативных нарушений.

В остром периоде у всех обследованных больных дифтерийной полиневропатией отмечался бульбарный синдром различной степени тяжести, полинев-ритический - у 11 человек (73 %), у 47 % наблюдались глазодвигательные расстройства, лицевая невропатия у 4 %. В ответ на проводимое специфическое лечение отмечалась положительная динамика, и через год после выписки наблюдался полный регресс неврологической симптоматики. ВКВП регистрировался у всех обследованных больных и его изменения были менее выражены, чем при диабетической невропатии. При первом исследовании (через 1 месяц после развития невропатии) по сравнению с группой контроля отмечалось увеличение амплитуды первой фазы ВКВП на руке и второй фазы на ноге и снижение амплитуды второй фазы на руке (табл. 3). Средняя скорость проведения импульса по постганглионарным судомоторным волокнам находилась в пределах нормальных значений. При повторном исследовании ВКВП (через год после выписки) показатели ВКВП не отличались от группы контроля. Более выраженные изменения ВКВП при диабете можно объяснить тем, что при этом заболевании имеется аксональная невропатия, а при дифтерии демиелинизи-руюшая, что согласуется с данными других авторов (БЬаЬап! В Т. сЧ а!., 1984).

ВЫВОДЫ:

1 .Вызванный кожный вегетативный потенциал является надсегментарным рефлексом, который представляет собой совокупность двух разнонаправленных процессов, запускаемых общим стимулом. Первый процесс сопряжен с трофо-тропной функцией, второй - сопряжен с эрготропной активностью.

2.Для оценки состояния симпатических сегментарных вегетативных центров спинного мозга на уровне необходимо регистрировать вызванный кожный вегетативный потенциал со стопы. При недостаточности сегментарных механизмов регуляции отмечается увеличение латентного периода вызванного кожного вегетативного потенциала с ноги и уменьшение амплитуды второй фазы.

3.Вызванный кожный вегетативный потенциал позволяет проводить дифференциальную диагностику типа вегетативных пароксизмов в межкризовом периоде. Критерием наличия симпатических вегетативных пароксизмов служит увеличение амплитуды второй фазы ВКВП на руке более 3,5 мВ, а парасимпатических - увеличение амплитуды первой фазы на руке более 0,8 мВ при нормальных или сниженных значениях амплитуды второй фазы.

4.Предрасполагающими факторами для развития вегетативных пароксизмов являются преморбидные особенности организма, в частности, веге\ дивная неустойчивость в пубертантном периоде, а также хронические болезни внутренних органов, ранние дистрофическо-дегенеративные изменения позвоночника, сопровождающиеся неврологическими проявлениями, закрытая травма головного мозга в анамнезе.

5.При вегетативных дисфункциях имеются закономерные изменения механизмов, регулирующих ритм сердца. При симпатических пароксизмах в спектре сердечного ритма выражено снижается амплитуда дыхательных волн, в то

время как амплитуда отражающих симпатические влияния медленных волн первого порядка практически не меняется. При парасимпатических пароксизмах в спектре ритма сердца более выраженно снижается амплитуда медленных волн I порядка. У больных с полиневропатиями значительно снижается амплитуда и медленных, и дыхательных волн.

6.Вызванный кожный вегетативный потенциал является информативным методом для диагностики субклинических вегетативных расстройств при сахарном диабете и может использоваться в клинической практике в целях профилактической диагностики вегетативной недостаточности. Критериями наличия субклинической вегетативной невропатии при диабете служат увеличение латентного периода более 1,9 с на руке и 2,8 с на ноге, а также значительное снижение амплитуд всех фаз.

7.Для лечения парасимпатических вегетативных пароксизмов эффективным является препарат этимизол, который повышает активность надсегментар-ных эрготропных центров. С целью усиления трофотропной активности и снижения эрготропной при лечение симпатических пароксизмов показано применение препарата гаммалон, как средства, снижающее активирующие влияния эрготропных центров на сегментарный аппарат спинного мозга.

8.Восстановление физиологической картины вызванного кожного вегетативного потенциала в процессе проводимой терапии коррелирует с клинической динамикой состояния больных и может рассматриваться в качестве объективного критерия эффективности и завершенности терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для диагностики вегетативных расстройств рекомендуется использовать методику вызванного кожного вегетативного потенциала (ВКВП). При проведении исследования вначале целесообразно определить порог появления ВКВП у больного, затем проводить стимуляцию силой тока равной двум и трем пороговым значениям через неравномерные промежутки времени с целью избежать адаптации к воздействию.

2.Повышение амплитуды второй фазы ВКВП у больных вегетативными пароксизмами более 3,5 мВ в межкризовый период будет свидетельствовать в пользу наличия у него симпатических ВП и повышения активности эрготроп-ных цепров, а увеличение амплитуды первой фазы более 0,8 мВ при неизмененной или сниженной амплитуде второй фазы говорит о наличии парасимпатических ВП и активации трофотропных центров. Увеличение латентных периодов ВКВП, извращение его формы и снижение амптитуд фаз будет говорить в пользу наличия вегетативной невропатии и сегментарной вегетативной недостаточности.

3.У больных диабетом ВКВП может ипользоваться в качестве диагностического теста для раннего выявления субклинической вегетативной недостаточности. Её диагностическими критериями будут увеличение латентного периода ВКВП на руке более 1,9 с, на ноге - более 2,8 с, а также снижение амплитуд всех фаз ВКВП.

4.Для лечения парасимпатических пароксизмов рекомендуется применение препарата этимизол по следующей схеме: в течении первых 3 дней внутримышечно по 1 мл 1,5 % раствора, затем в течении 2 недель по 0,1 г 3 раза в день. Препарат постепенно отменяют но 0,05 г через 3 дня.

5.В качестве критерия эффективности проводимой терапии может использоваться нормализация картины вызванного кожного вегетативного потенциала.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Вызванные вегетативные потенциалы в клинической неврологии // Дой-никовские чтения. - Л., 1991. - С. 16-17.;

2.Механизмы формирования вызванных вегетативных потенциалов // VII Всерос. съезд неврологов. - Нижний Новгород., 1995. - № 444. (Соавт. Михай-ленко A.A. Одинак М.М., Семин Г.Ф., Иванов Ю.С., Шустов Е.Б.);

3.Оценка функционального состояния структур вегетативной нервной системы методом вызванных потенциалов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1995. - С. 542-543. (Соавт. Одинак М.М., Семин Г.Ф., Иванов Ю.С.);

4.Изменение реографических показателей в условиях нагревающего микроклимата И Теоретические и прикладные вопросы обитаемости и профессионального отбора. - Ч. 2. - СПб., Североморск. - 1996. - С. 100. (Соавт. Шустов Е.Б., Ихалайнен A.A., Коваленко А.П)).

5.Неврологические осложнения дифтерии Н Воен.-мед. журн. - 1996. - Т. 317, N 1. - С. 47-52. (Соавт. Лобзин Ю.В., Загрядский П.В., Бажуков O.A.);

6.Оптимизация функционального состояния человека в условиях воздействия нагревающего микроклимата // Морской мед. журн. - 1996. - Т. 3, N 5. - С. 13-18. (Соавт. Шустов Е.Б., Ихалайнен A.A. и др.);