Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Мультифокальный атеросклероз: клинико-патогенетические синдромы. Влияние каротидной эндартерэктомии на сердечно-сосудистую систему

На правах рукописи

КОРНЕВА Виктория Алексеевна

МУЛЬТИФОКАЛЬНЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. ВЛИЯНИЕ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Петрозаводск - 2004

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Петрозаводский государственный университет"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Петровский Вячеслав Иванович

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Дуданов Иван Петрович

Игнатьев

Василий Кондратьевич Лила

Александр Михайлович

Ведущая организация:

Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова

Защита состоится «¿¿3 » ¿^¿¿^-¿уи 2004 г. в часов

на заседании диссертационного совета К 212.190.06 Петрозаводского государственного университета по адресу: 185910, Петрозаводск, пр. Ленина, д. 33

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Петрозаводского государственного университета

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

2004 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Атеросклероз является актуальной и приоритетной проблемой современного здравоохранения в связи с его высокой медико-социальной значимостью (Доклад группы ВОЗ, 1996; Верещагин Н. В., 1990; Kornitzer M., 1996).

По расчетам Национального центра статистики здоровья США, ликвидация всех основных сердечно-сосудистых заболеваний приведет к увеличению ожидаемой продолжительности жизни на 9,78 года (Доклад группы ВОЗ, 1996).

Среди причин ишемического поражения головного мозга атеро-склеротический стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) занимает одно из первых мест и составляет, по данным ряда авторов, 26-43% (Покровский А. В., 1985, 1992; Гусев Е. И., 1992; Hamilton О. N., 1991).

Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является наиболее реальным способом устранения стеноза СА и профилактики инсульта (Покровский А. В., 1992; Джибладзе Д. Н., 1993; Brott Т. G. et al.,1986; Moneta G. L. et al., 1987).

Системный характер атеросклеротического процесса приводит к тому, что сочетанное поражение коронарных и церебральных артерий встречается у 19-41% пациентов (Белов Ю. Н., 1991). Это отражается на характере послеоперационных осложнений. Так, в раннем послеоперационном периоде после КЭАЭ частота инфаркта миокарда (ИМ) достигает 18% у больных с поражением коронарных артерий, в отдаленном периоде ОИМ - причина смерти более чем в половине случаев (Бокериа Л.А., 1999).

Очевидно, что положительные результаты оперативного лечения стеноза ВСА могут сохраняться долгие годы только при комплексном подходе к реабилитации таких больных, учитывающем этиопатогене-тические и клинико-функциональные особенности многососудистого поражения (Карпов Р.С., 1998; Липовецкий Б.М., 2001).

Изложенные предпосылки определяют актуальность и научно-практическую значимость проблемы мультифокального атеросклероза и кардиологических аспектов реабилитации больных с мультифокаль-ным атеросклерозом (Бокериа Л.А., 2001; Margitic S. et all, 1991).

Цель исследования

Изучить многососудистое атеросклеротическое поражение как самостоятельную нозологическую форму с учетом этиопатогенетиче-ских, клинико-функциональных особенностей для проведения комплексной реабилитации больных

'ОС. национальная/ библиотека ]

•-2ЛЩ

Задачи исследования:

1. Оценить факторы риска атеросклеротического процесса различной локализации и выявить предикторы развития многососудистого поражения (с учетом показателей липидного обмена и гемостаза).

2. Оценить особенности клинико-патогенетического течения ИБС на фоне церебрального атеросклероза (особенности клиники, функционирования проводящей системы, структурного ремоделирова-ния миокарда у больных со стенозирующим церебральным атеросклерозом).

3. Усовершенствовать диагностическую схему по выявлению коронарной патологии у больных со стенозирующим церебральным атеросклерозом.

4. Оценить характер кардиальных осложнений у пациентов после КЭАЭ.

5. Оценить результаты динамического наблюдения за прооперированными больными.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стенозирующий атеросклеротический процесс различной локализации имеет характерные этиопатогенетические особенности (ли-пидный обмен, перекисное окисление липидов, гемостаз).

2. Особенностью клиники ИБС на фоне стенозирующего церебрального атеросклероза является малосимптомность, параллелизм про-грессирования атеросклеротического поражения двух сосудистых бассейнов (коронарного и церебрального).

3. Для мультифокального атеросклеротического процесса характерно сочетание большего числа факторов риска, чем для изолированного атеросклеротического процесса.

4. Учет этиопатогенетических, клинико-функциональных особенностей многососудистого поражения при подготовке больных к КЭАЭ позволяет улучшить долгосрочный прогноз и снизить частоту кардиологических осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода.

Научная новизна исследования

Впервые детально изучены этиопатогенетические (с учетом изменений показателей липидного обмена и гемостаза) особенности атеросклероза различной локализации, в том числе и при мультифокальном процессе. Установлено, что при коронарном и мультифокальном атеросклерозе изменения липидного спектра более атерогенны по сравнению с изолированным церебральным. В процессе прогрессирования церебрального атеросклероза играют значительно большую роль из-

менения обмена триглицеридов (ТГ), в то время как на распространение коронарного - нарушение обмена липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Выявлено, что для мультифокального атеросклероза характерно сочетание 3 и более факторов риска (ФР), а при изолированном церебральном - половина больных имеет 1-2 ФР.

Склонность к гиперкоагуляции, усиливающаяся по мере прогрес-сирования стенозирующего атеросклеротического процесса, характерна для любой локализации атеросклероза, но наиболее часто встречается при мультифокальном поражении.

Описаны клинические особенности ИБС на фоне стенозирующего атеросклероза: малосимптомность, увеличение частоты встречаемости нарушений функции проводящей системы, параллелизм в развитии атеросклеротического процесса в двух сосудистых бассейнах.

Изучены особенности структурного ремоделирования миокарда левого желудочка у больных с АГ на фоне стенозирующего церебрального атеросклероза.

Оценены кардиальные осложнения и результаты динамического наблюдения после КЭАЭ.

Практическая значимость.

Разработаны кардиологические аспекты подготовки к оперативному вмешательству и послеоперационной реабилитации при выполнении реваскуляризации головного мозга, позволившие значительно снизить частоту кардиальных осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода

Выработаны практические рекомендации по реабилитации больных после КЭАЭ на основании выявленных этиопатогенетических (с учетом особенностей липидного обмена и гемостаза) и клинико-функциональных особенностей мультифокального атеросклероза и изолированного поражения церебрального бассейна.

Знание этиопатогенетических, клинико-функциональных предикторов мультифокального атеросклероза позволяет своевременно выявлять и профилактировать развитие многососудистого поражения.

Показана необходимость при клинической манифестации поражения одного из сосудистых бассейнов тщательного обследования другого сосудистого бассейна с применением нагрузочных тестов.

Апробация работы. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и обсуждены: на юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской хирургии СПб государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова

"Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов (2000), СПб; на международном научно-практическом семинаре "Актуальные проблемы ангионеврологии: мультифокальный атеросклероз, церебральная ишемия, инсульт" (2000), г. Кондопога, "Кар-диостим-2000" (СПб), "Лечение кардиомиопатий-2003" (Москва), "Всероссийский конгресс кардиологов-2002" (СПб).

По материалам диссертации оформлены практические рекомендации для терапевтов и кардиологов по ведению больных с мультифо-кальным атеросклерозом, особенностям диагностики, консервативного ведения и послеоперационной реабилитации при данной нозологической форме.

Проводимая работа поддержана Федеральной целевой программой "Интеграция науки и высшего образования России на 2002-2006 годы" по подготовке монографий.

Внедрение результатов исследования: результаты диссертационной работы используются в лечебно-диагностическом процессе в Госпитале для ветеранов войн и Больнице скорой медицинской помощи г. Петрозаводска, а также в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре факультетской терапии и факультетской хирургии ПетрГУ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 176 отечественных и 125 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 232 пациента с атеросклеротическим процессом различной локализации: 137 (59,1%)-мужчин, 95 (40,9 %)-женщин. 101 больному была выполнена КЭАЭ. Для изучения этиопатогенетических особенностей атеросклеротического процесса выделено 3 группы пациентов:

1. Пациенты со стенозирующим церебральным атеросклерозом -69 человек (29,7 %). Средний возраст пациентов - 48,1 ± 1,3 лет. По результатам ультразвукового исследования каротидных артерий больные были разделены на 2 подгруппы: 1 - со стенозом средней степени (5070 % просвета сосуда) - 41 человек (59,4 %), 2 - со стенозом выраженной степени (более 75% просвета сосуда) - 28 (40,6 %) пациентов. У 22 пациентов (31,9 %) был выявлен односторонний стеноз сонной артерии, у 47 (68,1 %) - двусторонний. 31 больной (44,9 %) перенес ОНМК,

у 15 пациентов (21,7 %) было отмечено повторное ОНМК, у 30 (43,5 %) пациентов выявлено ХНМК. Длительность анамнеза составила от Здо 20 лет. Артериальная гипертония (АГ) была установлена у 53 (76,8 %) пациентов. 52 больным из этой группы (75,4 %) выполнена КЭАЭ.

2. Пациенты с сочетанным поражением коронарного и церебрального бассейнов - 84 человека (36,2 %), средний возраст 58,6 ± 1,4 лет. Длительность анамнеза ИБС колебалась от полугода до 20 лет, в среднем составила 5,2 ± 1,8 года. ОИМ перенесли 36 (42,8%) пациентов. У более половины исследованных - 49 больных (58,3 %) ИБС носила атипичный и безболевой характер. У 31 пациента (36,9 %) хроническая коронарная недостаточность (ХКН) была выявлена впервые в нашем стационаре по данным ЭКГ-нагрузочных тестов. АГ диагностирована у 73 пациентов (86,9 %), проявления НК - Ш-ГУ ФК (КУНА) -у 7(8,3%). По данным дупплексного сканирования магистральных сосудов, питающих головной мозг, стеноз церебральных артерий средней степени выраженности был выявлен у 34 (40,5 %), стеноз выраженной степени у 50 (59,5 %) пациентов. ОНМК перенесли в прошлом 36 (42,9 %) больных. У 44 больных (52,4 %) диагностировано ХНМК. 49 пациентам (58,4 %) из этой группы была выполнена КЭАЭ.

3. Пациенты со стенозирующим коронарным атеросклерозом - 79 человек (34,1 %). Средний возраст пациентов - 50,6 ± 1,9 лет. 45 пациентам (56,9 %) из данной группы была выполнена коронароангиогра-фия (КАГ) по методике .ГиёЫш. Многососудистое стенозирование (3 ветви и больше) было выявлено у 23 пациентов (51,1%), поражение 1-2 ветвей) - у 22 (48,9%), поражение ствола ЛКА - прогностически неблагоприятный признак тяжелого коронаросклероза - у 9 больных (20%).

У 52 (65,8%) пациентов в анамнезе был ОИМ, у 41 (51,8%) наблюдалась клиническая картина стенокардии напряжения ПЫУ ФК, недостаточность кровообращения (НК) ФК была выявлена у 15 (18,9 %) пациентов. Длительность ИБС составила от 3-15 лет. В целом, группа характеризовалась, как это и вытекает из представленных данных, тяжелым течением атеросклероза коронарных артерий, что позволило нам рассматривать ее в качестве группы контроля.

Протокол обследования:

Всем больным выполнялось клиническое и лабораторное обследование, включавшее определение показателей липидного обмена и гемостаза, осмотр невролога, ангиохирурга, психиатра, окулиста. Диагностика ИБС, ЦВБ, артериальной гипертензии проводилась в соответствии с классификацией экспертов ВОЗ.

Определение общего холестерина (ОХС) и ТГ проводилось энзима-тическим калориметрическим методом, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) определялся методом осаждения. Дислипидемию регистрировали по повышенному уровню ОХС > 5,2 ммоль /л, ЛПНП > 3,2 ммоль/л, ТГ > 1,9 ммоль/л или пониженному содержанию в сыворотке крови ЛПВП < 1,0 ммоль/л. Коэффициент ате-рогенности рассчитывали по формуле А. Н. Климова. Типирование ГЛП проводилось по РгаЫкзоп.

Для изучения процессов перекисного окисления липидов применялся метод индуцированной перекисью водорода с сульфатом железа хемилюминесценции, зарекомендовавший себя как высокочувствительный, экономичный, быстродействующий и легко поддающийся интерпретации (Барабой В. А., 1991).

Для оценки показателей гемостаза определялись аутокоагуляцион-ный тест (АКТ), тромбиновое время (ТВ), активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ); активность антитромбина-3 (АТ-3) - по принципу АЫ^аап! Спонтанный эуглобулиновый лизис оценивался по принципу Кошаг:гук, Ви1ик, оценка хагеманзависимого фибриноли-за по методике Еремина - Архипова.

Выполнялись инструментальные исследования - ЭКГ (в 12 стандартных отведениях), рентгенография легких, РЕО-ЭГ, ЭХО-ЭГ, рео-вазография, допплерография и дупплексное сканирование сонных артерий.

На основании толерантности к нагрузке по данным чреспищевод-ной кардиостимуляции (ЧПЭКС) с помощью пороговой ЧСС, больные были разделены на 3 резерва коронарного кровообращения: к высокому были отнесены больные с возникновением ишемии миокарда при пороговой ЧСС 170 имп/минуту или отрицательным нагрузочным тестом и анамнестически подтвержденной коронарной патологией. Средний - при пороговой ЧСС 140-160 ударов / минуту, низкий - при пороговой ЧСС -100-120 ударов в минуту.

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате "80К0АСЕ-4800", датчик 3,5 МГц. Суточное мониторирование ЭКГ (СМ - ЭКГ) выполнялась на аппарате "Кардиотехника -4000".

Проводилось динамическое наблюдение (ДН) за 150 больными со стенозом ВСА (101 прооперированный, 49 - неоперированных).

Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью программы "Биостат" в соответствии с рекомендациями С. Гланца. Полученные данные приводились с указанием средней по совокупности (М) ± ошибка средней (т). Для анализа количественных показате-

лей применялись критерии Манна-Уитни, Крускалла-Уоллиса, качественные признаки оценивались с помощью критерия "хи-квадрат". Достоверными считали результат исследования при вероятности ошибки р < 0,05, соответственно критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проанализирована зависимость локализации атеросклероти-ческого процесса от возраста пациентов (диаграмма 1). Изолированное стенозирующее поражение коронарного и церебрального бассейнов встречалось чаще у пациентов до 60 лет - у 62 (78,4%) и у 62 (89,8%) соответственно по сравнению с многососудистым процессом - 45 (53,5%) пациента; сочетанное поражение преобладало у пациентов старше 60 лет - 39 (46,4%) пациентов, по сравнению с 7 (10,1%)-при изолированном церебральном и 17 (21,5)% пациентов - при изолированном коронарном атеросклерозе, рЗ-1 < 0,05, р2-1 < 0,05.

Процент пациентов

Диаграмма 1. Распределение больных с атеросклеротическим процессом различной локализации по возрасту.

Таким образом, атеросклероз как системный процесс прогрессирует с возрастом. Для пациентов с мультифокальным и коронарным атеросклерозом характерно сочетание 3 и более ФР - выявлено у 61 (72,6%) и у 56 (70,8%) пациентов соответственно), при церебральном атеросклерозе сочетание 3 ФР и более выявлено у 39 (56,5%) пациентов (рЗ-1, р 2 - К 0,05).

По мере прогрессирования стенозирующего церебрального атеросклероза отмечалось утяжеление клиники ИБС (табл.1).

Таблица 1 Особенности ИБС у больных со стенозирующим церебральным атеросклерозом различной степени выраженности

Локализация атеросклеротического процесса ОИМ Стенокардия 3-4 ФК НК III-IV ФК

средняя степень стеноза ВСА (п=34) 8 (20,5%) 11 (32,4%) 1 (2,9%)

выраженная степень стеноза ВСА (4=50) 28 (56%) 33 (66%) 6(12%)

коронарный атеросклероз (п=79) 52 (65,8%) 40 (50,6%) 15(18,9%)

достоверность различий между группами 3-1,»2-1* 3-1», 2-1» 3-1*,2-1*

*-р < 0,05 - различия достоверны

Особенностью клинических проявлений ИБС на фоне стенозирую-щего церебрального атеросклероза являлось увеличение безболевых форм (табл.2).

Таблица 2 Характер болевого синдрома у больных со стенозирующим церебральным атеросклерозом различной степени выраженности

Степень стеноза Типичные боли Атипич ные боли Безболе вая ишемия Смешан ный болевой синдром

средняя степень (п=41) 14(34,1%) 11 (26,8%) 4(10%) 12(29,3%)

выраженная степень (п=28) 6(21,4%) 7 (25,4%) 9(32,1%) 6(21,4%)

коронарный атеросклероз 52 (65,8%) 4(5,1%) 7 (8,9%) 16(20,2%)

достоверность различий между группами 3-1*, 3-2* 3-1*, 3-2* 2-1*, 3-2* -

*-р < 0,05 - различия достоверны

Таким образом, 1/4 пациентов со стенозом ВСА вне зависимости от степени выраженности стеноза испытывают атипичные кардиальные боли. По мере прогрессирования стенозирующего процесса увеличивается число пациентов с безболевой ишемией (с 10,0 до 32,1%) и уменьшается число больных с типичными ангинозными болями, увеличивается число пациентов с нарушением синоатриальной проводимости с 3,4% при средней степени до 20 %- при выраженной степени, р2-1 < 0,05. Причем, при стенозе ВСА выраженной степени было диагностировано также в 6,6% органическое поражение синоатриального

узла. Среди пациентов со стенозом ВСА средней степени выраженности преобладали больные, имеющие высокий коронарный резерв (рЗ-1< 0,05, р2-1< 0,05), в то время как при стенозе церебральных артерий высокой степени достоверно чаще встречались пациенты с низким коронарным резервом, рЗ-1< 0,05, р2-1 <0,05) (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Коронарный резерв у пациентов со стенозирующим церебральным атеросклерозом различной степени выраженности

Применение ЧПЭКС позволило выявлять скрытую коронарную недостаточность, дисфункцию синусового и атриовентрикулярных соединений, что помогло выполнять адекватную предоперационную подготовку и снизить риск оперативного вмешательства.

По результатам СМ - ЭКГ по мере прогрессирования стеноза ВСА увеличивается не только число пациентов с ишемическими изменениями, но и количество ишемических эпизодов в течение суток (с 2,5 ± 0,02 до 4,3 ± 0,03), длительность ишемии (с 26,7 ± 0,1 до 48,7 ± 0,3 минут/сутки), р 1-2 < 0,05. При стенозе средней степени имелось 2 "ише-мических" пика-с 7-9 утра и с 22-23 часов - все отмеченные эпизоды ишемии у пациентов данной группы происходили в это время. У пациентов же со стенозом выраженной степени "ишемических" пиков не было отмечено, эпизоды ишемии происходили в любое время, включая дневные и ночные часы, что, вероятно, отражало тяжесть ишемии.

По мере прогрессирования стеноза ВСА на фоне АГ уменьшалось число пациентов с нормальной геометрией ЛЖ с 72,5% до 53,3%, р 1-2 < 0,05, выявлено увеличение ИММЛЖ у пациентов с выраженной степенью стеноза ВСА (126,6 ± 5,2) (при стенозе средней степени - 87,6 ± 6,3), р2-1 < 0,05. Наиболее характерной формой структурной перестройки миокарда стала асимметричная гипертрофия миокарда (частота встречаемости увеличилась с 7,5% до 25%), р2-1 < 0,05.

Нарушения липидного обмена являются ведущим этиопатогенети-ческим механизмом развития атеросклероза. У больных с мультифо-кальным и коронарным атеросклерозом по сравнению с церебральным наиболее выражен атерогенный сдвиг, что проявляется высоким уровнем ОХС, ХС-ЛПНП, коэффициента атерогенности (Кат), рЗ-1 < 0,05, р2-1 < 0,05, (табл.3). Это согласуется с данными других исследователей (Б. М. Липовецкий, 2001).

Таблица 3 Показатели липидного обмена при атеросклеротическом процессе различной локализации (ммоль/л)

Локализация атеросклеро тического процесса ОХС ЛПНП ТГ лпвп Кат

1-я группа (п=44) 5,6 ±0,1 3,5± 0,1 1,6 ±0,1 1,2 ±0,03 3,7 ±0,2

2-я группа (п=44) 6,5 ±0,2 4,3 ±0,2 1,9 ±0,1 1,3 ±0,05 4,4 ±0,2

3-я группа (п=34) 6,2 ±0,2 3,9 ±0,3 1,8 ±0,1 1,0 ±0,05 4,2 ±0,3

достоверность различий между группами 3-1*. 2-1* 2-1* - - 3-1*, 2-1*

*- различия достоверны, р < 0,05

При изучении патогенетических особенностей атеросклероза различной локализации выявлено, что по мере прогрессирования коронарного атеросклероза достоверно повышался уровень ОХС, ЛПНП, Кат (табл. 4).

Таблица 4 Показатели липидного обмена у больных с коронарным атеросклерозом в зависимости от количества пораженных коронарных артерий (ммоль/л)

Количество пораженных коронарных артерий ОХС* ЛПНП* ТГ ЛПВП Кат*

1-2 сосуда (п=24) 5,4 ±0,2 2,9 ±0,7 2,4 ±0,2 1,2 ±0,09 3,4 ± 0,3

3-4 сосуда (п=20) 6,5 ±0,3 4,9 ±1,2 2,5 ±0,1 1,16±0,08 4,9 ±0,2

• -различия между группами достоверны (р < 0,05)

По мере же прогрессирования церебрального атеросклероза, напротив, наибольшие изменения касались обмена ТГ, происходящих на фоне достоверного увеличения концентрации ОХС (табл. 5).

Таблица 5 Показатели липидного обмена у больных со стенозирующим церебральным атеросклерозом (ммоль/л)

Выраженность степени стеноза ОХС* ЛПНП ТГ* ЛПВП Кат*

средняя(п=24) 5,4 ±0,1 3,4 ±0,2 1,2 ±0,2 1,5 ±0,06 2,9 ±0,2

выраженная (п=20) 6,0 ±0,2 3,5 ±0,1 1,9 ±0,3 1,2 ±0,08 3,9 ±0,4

*-различия между группами достоверны (р < 0,05).

Значение ТГ как фактора, оказывающего влияние на повышенную частоту развития экстракраниального атеросклероза показано в ряде работ (Липовецкий Б.М., 2001; Сумароков А.Б., 1999).

В группе пациентов с изолированным церебральным атеросклерозом ведущим типом ГЛП был IV (он выявлен у 22,7 %). II тип ГЛП в этой группе встречался практически в 3 раза реже (у 15,9 %), чем у пациентов с мультифокальным (45,5 %) и в 4,8 раз реже, чем при коронарном атеросклерозе (76,4 %) пациентов, р 3-1 < 0,05, р2-1< 0,05.

В целом, липидный обмен у пациентов с мультифокальным атеросклерозом характеризовался наибольшей злокачественностью, частота выявления различных типов ГЛП была наибольшей - выявлена у 30 (66,9 %) пациентов, соответственно число больных с нормальными показателями липидного обмена было минимальным -14 (31,8 %) по сравнению с изолированным коронарным - 15 (44,1 %), изолированным церебральным 22 (49,2 %), р2-1, рЗ-1 < 0,05.

Во всех группах пациентов было выявлено увеличение показателей, характеризующих интенсивность ПОЛ, наибольшие изменения наблюдались в группах пациентов с коронарным (у 76,4%) и мультифо-кальным атеросклерозом (у 68,2 % пациентов) по сравнению с 59,1 % при изолированном церебральном атеросклерозе, рЗ-1 < 0,05), в то время как в группе с церебральным атеросклерозом наблюдалось большее количество пациентов со сниженным коэффициентом антиок-сидантной защиты - выявлено у 18 (40,9 %) по сравнению с 9 (26,4 %) и 12 (27,2 %) - в группах коронарного и мультифокального атеросклероза соответственно, р 3-1, < 0,05, р 2-1 < 0,05).

Наиболее характерным изменением коагулограммы при атероскле-ротическом процессе оказалась гиперкоагуляция по 1-й фазе свертывания крови (подобные изменения выявлялись у 25(56,8%) больных с мультифокальным атеросклерозом, у 19 (43,2%) больных с церебраль-

ным атеросклерозом), р2-1<0,05. В целом, при мультифокальном атеросклерозе гиперкоагуляция оказалась более выраженной и затронула все фазы.

Противопоказаниями со стороны сердечно-сосудистой системы для выполнения КЭАЭ считали: 1) гемодинамически значимое поражение ствола ЛКА, 2) тромбированную постинфарктную аневризму левого желудочка, 3) нестабильную стенокардию, 4) ФВ < 40 %, 5) недостаточность кровообращения IV ФК, 6) низкий коронарный резерв.

В ситуациях 1-3 рассматривали вопрос об одномоментной коррекции поражения сосудов коронарного и церебрального бассейнов, при невозможности - пациент переходил в группу консервативной терапии. В ситуациях 3-6 проводилась консервативная терапия в среднем 3-4 недели селективными В-АБ, миокардиоцитопротекторами, иАПФ, диуретиками, коррекция показателей гемостаза. Нитропрепараты и антагонисты кальция по показаниям. Оценивался КР в динамике. При достижении терапевтического эффекта с переходом больного в более легкий ФК, при увеличении фракции выброса (ФВ), проводилась первоочередная коррекция экстракардиальной патологии. При отсутствии эффекта от консервативной терапии поступали как в случаях 1-3.

Послеоперационно: Ухудшение питания миокарда (на фоне имеющейся ХКН было отмечено у 3 пациентов (2,9%). В последующем на фоне коронароактивной терапии отмечалась положительная динамика. Основным видом послеоперационных аритмий в раннем послеоперационном периоде была желудочковая и предсердная экстрасистолия невысоких градаций по Лауну, выявлена у 9 пациентов (8,9%). Короткие пароксизмы фибрилляции предсердий были отмечены у 1 больного (0,9 %). У 12 (11,9%) пациентов в раннем послеоперационном периоде были выявлены нестабильные цифры АД, связанные с манипуляциями на сонных артериях.

При ДН в группе оперированных больных за 5 лет ТИА перенесли 6 пациентов (5,9%), ОНМК - трое (2,9%) в бассейне оперированной артерии. В группе неоперированных, несмотря на проводимую в полном объеме этиопатогенетическую терапию ТИА перенесли 10 (20,4%), ОНМК - 5 (10,2%), р2-1 < 0,05. Таким образом, при сравнении двух групп был выявлен четкий профилактический эффект КЭАЭ.

В течение полугода у 8 (7,9%) прооперованных больных на фоне атипичного кардиально-болевого синдрома появились типичные приступы ангинозных болей.

В отдаленном периоде (через 3-5 лет): присоединение клиники ИБС наблюдалось в группе прооперированных больных у 3 (2,9 %), у

неоперированных - у 1 (2,1%), р 2-1 > 0,05. Переход в более высокий ФК стенокардии был отмечен у 5 пациентов с мультифокальным атеросклерозом (4,9 %) у прооперированных, в группе неоперированных -у 2 (4,1%), р2-1 > 0,05. Клиника характеризовалась снижением толерантности к физическим нагрузкам, типичными ангинозными болями. Усиление выраженности признаков НК отмечено у двух (1,8%) пациентов из группы прооперированных и у двух (4,1%) из группы неопе-рированных, р2-1 > 0,05.

В отдаленном периоде наблюдалось увеличение количества пациентов с нарушением внутрижелудочкового проведения - выявлено у 4 (3,9%), ухудшением синоатриального проведения - 5 (4,9%) в группе прооперированных и у 3(6,1 %), 2 (4,1 %) в группе неоперированных соответственно, р2-1> 0,05. В целом, следует отметить, что развитие коронарного атеросклероза в 2 группах достоверно не отличалось на фоне проводимой сопоставимой коронароактивной терапии.

Нами была предложена 4-этапная программа реабилитации пациентов для оптимизации оказания медицинской помощи:

1 этап - выделение группы больных со стенозом ВСА (дупплексное сканирование): тип ДЛП, состояние гемостаза, состояние сосудистой стенки, оценка ФР и их коррекция.

2 этап - выделение группы больных с многососудистым поражением: поиск кардиальной патологии (СМ-ЭКГ, ЧПЭКС).

3 этап - оценка функционального состояния сосудистых бассейнов с целью определения возможностей реабилитации: гемодинамические условия системы кровоснабжения головного мозга на регионарном и магистральном уровнях, функциональное и морфологическое состояние мозговых структур. Оценка КР с целью уточнения возможности выполнения реконструктивной сосудистой операции; определение этапности хирургического вмешательства.

4 этап - составление реабилитационных программ лечебно-диагностических мероприятий после выполнения оперативного вмешательства и при консервативном ведении пациентов: краткосрочные (1-6 месяцев), среднесрочные (6-12 месяцев), долгосрочные (более 12 месяцев), включающие: 1) Коррекцию патогенетических механизмов развития атеросклеротического поражения, 2) Устранение корригируемых ФР, 3) Восстановление гемодинамических условий в церебральном бассейне, 4) Профилактика кардиологических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

выводы

1. Для атеросклеротического процесса различной локализации характерны определенные этиопатогенетические особенности: для церебрального атеросклероза характерен IV тип ГЛП, снижение ан-тиоксидантной защиты, умеренно выраженная гиперкоагуляция. Для коронарного и мультифокального атеросклероза - II тип ГЛП, усиление интенсивности ПОЛ, более выраженная гипер коагуляция. Для мультифокального атеросклероза характерно сочетание 3 и более факторов риска.

2. Особенностью клиники ИБС на фоне стенозирующего церебраль-

ного атеросклероза является: малосимптомность, параллельное течение атеросклеротического процесса в двух сосудистых бассейнах (коронарном и церебральном): по мере прогрессирования стеноза ВСА увеличивается число пациентов а) со стенокардией высокого ФК, б) перенесших ОИМ.

3. По мере прогрессирования стенозирующего церебрального атеросклероза на фоне АГ уменьшается число пациентов с нормальной геометрией левого желудочка с 72,5 до 53,3%, преобладающей формой ремоделирования ЛЖ является асимметричная форма ГЛЖ.

4. Наиболее частым осложнением со стороны коронарного бассейна

при КЭАЭ были: ишемические изменения миокарда (встречались у 2,9%), неустойчивые цифры АД (11,9% пациентов), аритмии в виде ПЭС и ЖЭС невысоких градаций по Лауну (8,9% больных).

5. Подготовка к реваскуляризации головного мозга с учетом этиопа-тогенетических, клинико-функциональных особенностей многососудистого атеросклеротического поражения позволила улучшить долгосрочный прогноз и уменьшить частоту кардиологических осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления многососудистого поражения и профилактики его прогрессирования необходима оценка показателей липидного обмена, перекисного окисления липидов, гемостаза.

2. Для уменьшения кардиологических осложнений после выполнения каротидной эндартерэктомии следует использовать разработанную программу предоперационной подготовки и динамического наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Атеросклероз сонных артерий с позиций сывороточного липидного

профиля / В. И. Петровский, В. А. Корнева, Н. С. Субботина, Н. А. Харитонова // Республиканская науч. - практ. конф. "Новое в диагностике и лечении внутренних болезней". - Петрозаводск.-2000.-С.120.

2. Коронарный атеросклероз: к характеристике вариантов течения ИБС

у больных (мужчин) старше 70 лет / Н. В. Долбикова, И. П. Дуда-нов, В. А. Корнева, В. И. Петровский // Материалы юбилейной конф., посвященной 100-летию кафедр фак. хирургии и фак. терапии СПб ГМУ им. И. П. Павлова. - СП6.-2000-С.81.

3. Патогенетические аспекты течения мультифокального атеросклероза в старшей возрастной группе / Н. В. Долбикова, И. П. Дуда-нов, В. А. Корнева, В. И. Петровский, Н.С. Субботина // Пожилой больной. Качество жизни: MaTep.VI Междунар. науч. - практ. конф. "Клиническая геронтология".-2000.-№7-8-С.7-8.

4. Применение чреспищеводной электрокардиостимуляции для выяв-

ления скрытой коронарной недостаточности у больных со стенозами ветвей дуги аорты перед выполнением реконструктивных сосудистых операций / И. П. Дуданов, В. И. Петровский, В. А. Кор-нева // Материалы юбилейной конф., посвященной 100-летию кафедр фак. хирургии и фак. терапии. - СПб ГМУ им. И. П. Павлова. -СП6.-2000.-С.81.

5. Возможности чреспищеводной электрокардиостимуляции при обследовании больных с мультифокальным атеросклерозом /

B. А. Корнева // Материалы Российского национального конгресса кардиологов "Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения" - М.- 2001. - С.196.

6. Значение чреспищеводной электрокардиостимуляции для выявления коронарной патологии у больных со стенозами ветвей дуги аорты / И. П. Дуданов, В. И. Петровский, В. А. Корнева, С. В. Сергеева, О. Н. Бабак // Медицинский академический журнал. - 2001.-№1.-С. 94-99.

7. Иммунологические нарушения при церебральном атеросклерозе / И. П. Дуданов, В. А. Корнева, В. И. Петровский.- Материалы 10-й науч. - практ. конф. неврологов "Нейроиммунология".- СП6.-2001.-

C.150.

8. Корреляция иммунологических и реологических изменений при церебральном атеросклерозе / В. И. Петровский, В. А. Корнева, И. П. Дуданов // Материалы 10-й науч. -практ. конф. неврологов "Нейроиммунология".- СШ.-2001 .-С.28-31.

9. Патоморфологическая характеристика сосудистых поражений при церебральном стенозирующем атеросклерозе / Н. С. Субботина, И. П. Дуданов, В. И. Петровский, В. А. Корнева // Медицинский академический журнал.-2001.- №1.-прил.-С.71-72.

10. Ведение больных при атеросклеротическом стенозирующем поражении ветвей дуги аорты на различных этапах хирургического лечения / О. Н. Бабак, Абу Беляль Сулайман, В. А. Корнева // Лекции науч.-практ. семинара "Актуальные проблемы ангионеврологии: мультифокальный атеросклероз, церебральная ишемия, инсульт."-Петрозаводск. -2002.-С. 199-204.

11.Значение чреспищеводной кардиостимуляции для выявления коронарной патологии у больных со стенозами ветвей дуги аорты / В. А. Корнева // Лекции науч.-практ. семинара: "Актуальные проблемы ангионеврологии: мультифокальный атеросклероз, церебральная ишемия, инсульт." - Петрозаводск. -2002. -С. 134-142.

12.Изменение показателей гемокоагуляции при мультифокальном атеросклерозе / В. А. Корнева, И. П. Дуданов, В. И. Петровский // Материалы VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М.- 2002.-С.256.

13. Изучение показателей гемостаза у больных со стенозирующим поражением ветвей дуги аорты / И. П. Дуданов, В. И. Петровский, В. А. Корнева // Материалы первой международной конф. "Креативная кардиология: новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца".- М.- 2002.-С.68-69.

14. Кардиологические вопросы реабилитации больных после выполне-

ния реконструктивных операций на сосудах, питающих головной мозг / В. А. Корнева // Санкт-Петербургская ассамблея молодых ученых и специалистов. -СП6.-2002.-С.102.

15. Особенности показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных церебральным атеросклерозом /

B. И. Петровский, И. П. Дуданов, В. А. Корнева, О. В. Яшкова,

C. В. Сергеева // Материалы Третьей Всероссийской конф. "Современные возможности холтеровского мониторирования". - СПб.-2002.-С.65.

16. Оценка динамики электрофизиологических показателей у больных с церебральным атеросклерозом после выполнения КЭАЭ / И. П. Дуданов, В. И. Петровский, В. А. Корнева // Вестник аритмо-логии.-№ 25.-прил. А -2002.-С.143.

17. Оценка показателей липидного спектра и коагулограммы у больных с нестабильной морфологической картиной атеросклеротиче-ской бляшки (после выполнения каротидной эндартерэктомии) / В. А. Корнева, И. П. Дуданов, В. И. Петровский, М. Д. Иващенко // Материалы двенадцатой международной конф. "Нейроиммуноло-гия: исследования, клиника, лечение." - СПб.- 2002.-С.146-147.

18.0ценка электрофизиологических показателей при мультифокаль-ном атеросклерозе (с вовлечением коронарного и церебрального бассейнов) / И. П. Дуданов, В. И. Петровский, В. А. Корнева // Вестник аритмологии.-2002-№25.-прил.А.-С. 144.

19. Патогенетические особенности церебрального атеросклероза / В. И. Петровский, И. П. Дуданов, В. А. Корнева // Лекции науч. -практ. семинара "Актуальные проблемы ангионеврологии: мульти-фокальный атеросклероз, церебральная ишемия, инсульт." - Петро-заводск.-2002-С.81-88.

20. Структурная перестройка миокарда у больных со стенозирующим

церебральным атеросклерозом / В. А. Корнева, И. П. Дуданов, В. И. Петровский // Тезисы третьей международной конф. "Лечение КМП"- М- 2003.-С.44.

21.Клинико-функциональные особенности у больных со стенозирую-щим церебральным атеросклерозом / В. А. Корнева, В. И. Петровский, И. П. Дуданов // Вестник аритмологии.-2004.-№ 35.-С.37-38.

Подписано в печать 24.11.04. Формат 60x84l/|6.

Бумага офсетная. Печать офсетная.

Уч. - изд. л. 1,0. Усл. кр. -отт. 6. Тираж 100 экз. Изд. № 231.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Типография издательства Петрозаводского государственного университета 185910, Петрозаводск, пр. Ленина, 33.

»2 63 7 2

Атеросклероз остается одной из актуальных проблем в современной медицине (11, 23, 25, 69). Особую актуальность данная проблема приобретает в виду высокой медико-социальной значимости (23, 116, 117, 173, 242).

Изучение многих аспектов данного заболевания особенно важно в связи с постарением населения во многих странах мира (69, 163, 301). В соответствии с прогнозом ООН к 2005 году численность людей старше 60 лет превысит 1 млрд., что составит 15% всего населения земного шара (301). Россия не является исключением (23, 69). По расчетам Национального центра статистики здоровья США, ликвидация всех основных сердечно-сосудистых заболеваний приведет к увеличению ожидаемой продолжительности жизни на 9,78 года (301). Россия опять же не является исключением (23).

Ишемический инсульт остается одной из актуальных проблем, стоящих перед человечеством на протяжении последних десятилетий (38, 46, 47, 56, 60, 69, 200, 218). Это связано с возросшей частотой ишемических поражений головного мозга атеросклеротического генеза, резким омоложением инсульта и высокой инвалидизацией больных (27, 38, 47, 58, 88, 129, 144, 209, 219).

Среди причин ишемических поражений головного мозга атеросклероти-ческий стеноз ВСА занимает одно из первых мест и составляет, по данным ряда авторов, 26 - 43% (47, 129).

При отсутствии эффективных лекарственных препаратов, которые были бы способны привести к регрессу уже сформировавшегося стенозирующего процесса, каротидная эндартерэктомия является наиболее реальным способом устранения стеноза и профилактики инсульта (20, 51, 129, 152, 153, 189, 255).

Отдельные аспекты этой большой и многогранной проблемы получили освещение в последние годы (20, 40, 69, 106, 130, 201, 249), однако выработка оптимального алгоритма диагностики и лечения больных со стенозом внутренней сонной артерии остается до сих пор актуальной задачей (40, 69, 201). Одной из причин этому атеросклероз - системное заболевание, вследствие которого часто возникают сочетанные поражения коронарных и брахиоцефаль-ных артерий (19, 24, 25, 28, 40, 69, 129, 239, 256, 292).

Частота сочетанных атеросклеротических заболеваний артерий сердца и церебральных артерий при тотальных ангиографических исследованиях, по данным разных авторов, колеблется от 19 до 41% (19, 24, 25, 40, 69).

По мнению Л. А. Бокерии и сотр. (1999) "Мультифокальный атеросклероз - термин, относящийся к особой категории пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов, определяющий исходную тяжесть заболевания, затрудняющий выбор адекватной лечебной тактики, ставящий под сомнение оптимистичность прогноза" (24, 25).

Особенно остро эта проблема встала в связи с определением показаний к оперативному лечению (40, 69, 129, 151, 152, 247). В литературе имеются сообщения о высокой частоте инфаркта миокарда после КЭАЭ, достигающей 18% в группе больных с поражением коронарных артерий (24, 256). Смертность в отдаленном периоде после КЭАЭ обусловлена, главным образом, также ИМ, являющимся причиной смерти более чем в половине случаев (24, 151, 152).

Очевидно, что положительные результаты операций могут сохраняться долгие годы только при комплексном подходе к реабилитации таких больных, учитывающим этиопатогенетические и клинико-функциональные особенности многососудистого поражения (24, 25, 69, 151, 152, 174, 176, 181).

Мультифокальный атеросклероз следует рассматривать как самостоятельную нозологическую форму, этиопатогенетические, клинические особенности которой и соответственно подходы к диагностике и лечению в настоящее время не достаточно изучены (69, 174).

Изложенные положения определяют актуальность и научно-практическую значимость изучения проблемы сочетанного атеросклеротиче-ского поражения нескольких сосудистых бассейнов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить многососудистое атеросклеротическое поражение как самостоятельную нозологическую форму с учетом этиопатогенетических, клини-ко-функциональных особенностей для проведения комплексной реабилитации больных после выполнения каротидной эндартерэктомии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить факторы риска атеросклеротического процесса различной локализации и выявить предикторы развития многососудистого поражения (с учетом показателей липидного обмена и гемостаза).

2. Оценить особенности клинико-морфологического течения ишемиче-ской болезни сердца на фоне церебрального атеросклероза (особенности клиники, функционирования проводящей системы, структурного ремоделирова-ния миокарда у больных со стенозирующим церебральным атеросклерозом).

3. Усовершенствовать диагностическую схему по выявлению коронарной патологии у больных со стенозирующим церебральным атеросклерозом.

4. Оценить характер кардиальных осложнений у пациентов после каротидной эндартерэктомии.

5. Оценить результаты динамического наблюдения за прооперированными больными.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Стенозирующий атеросклеротический процесс различной локализации имеет характерные этиопатогенетические особенности (липидный обмен, пе-рекисное окисление липидов, гемостаз).

2. Особенностью клиники ишемической болезни сердца на фоне стенози-рующего церебрального атеросклероза является малосимптомность, параллелизм прогрессирования атеросклеротического поражения двух сосудистых бассейнов (коронарного и церебрального).

3. Для мультифокального атеросклеротического процесса характерно сочетание большего числа факторов риска, чем для изолированного атеросклеротического процесса.

4. Учет этиопатогенетических, клинико-функциональных особенностей многососудистого поражения при подготовке больных к каротидной эндарте-рэктомии позволяет улучшить долгосрочный прогноз и снизить частоту кади-ологических осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые детально изучены этиопатогенетические (с учетом изменений показателей липидного обмена и гемостаза) особенности атеросклеротическо-го процесса различной локализации, в том числе и при мультифокальном атеросклерозе. Установлено, что при коронарном и мультифокальном атеросклерозе изменения липидного спектра более атерогенны по сравнению с изолированным церебральным атеросклерозом. В процессе прогрессирования церебрального атеросклероза играют значительно большую роль изменения триглицеридного обмена, в то время как на распространение коронарного атеросклероза влияет нарушение обмена липопротеидов низкой плотности. Оценено влияние значимых факторов риска (ФР) - гиперхолестеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия и курение) на развитие атеросклероти-ческого процесса различной локализации. Выявлено, что для мультифокаль-ного атеросклероза характерна многофакторность, в то время как при изолированном церебральном атеросклерозе половина больных имеет 1-2 ФР.

Склонность к гиперкоагуляции, усиливающаяся по мере прогрессирования стенозирующего атеросклеротического процесса, характерна для любой локализации атеросклероза, но наиболее часто встречается при мультифокальном поражении.

Описаны клинические особенности ишемической болезни сердца на фоне стенозирующего церебрального атеросклероза: малосимптомность, увеличение частоты встречаемости нарушений функции проводящей системы по мере прогрессирования церебрального атеросклероза, параллелизм в развитии атеросклеротического процесса в двух сосудистых бассейнах.

Изучены особенности структурного ремоделирования миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертензией на фоне стенозирующего церебрального атеросклероза.

Оценены кардиологические осложнения и результаты динамического наблюдения после выполнения каротидной эндартерэктомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны кардиологические аспекты подготовки к оперативному вмешательству и послеоперационной реабилитации при выполнении реваску-ляризации головного мозга, позволившие значительно снизить частоту карди-альных осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода.

Выработаны практические рекомендации по реабилитации больных после каротидной эндартерэктомии на основании выявленных этиопатогенети-ческих (с учетом особенностей липидного обмена и гемостаза) и клинико-функциональных особенностей мультифокального атеросклероза и изолированного поражения церебрального бассейна.

Знание этиопатогенетических, клинико-функциональных предикторов мультифокального атеросклероза позволяет своевременно выявлять и профи-лактировать развитие многососудистого поражения.

Показана необходимость при клинической манифестации поражения одного из сосудистых бассейнов тщательного обследования другого сосудистого бассейна с применением нагрузочных тестов.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Личный вклад состоит в участии на всех этапах работы (предоперационное обследование, послеоперационная реабилитация и динамическое наблюдение) за пациентами с изолированным стенозирующим поражением коронарного и церебрального бассейнов и их сочетанном поражении. Функциональные методы исследования (чреспищеводная кардиостимуляция, эхокар-диография, суточное мониторирование ЭКГ) выполнялось лично в 85% случаев. Участие в выполнении лабораторных методик-35-40%. Осмотр и курация больных в качестве врача-терапевта и кардиолога осуществлялись на всех этапах лично.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и обсуждены: на юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской хирургии СПб государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова "Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов (2000), СПб; на международном научно-практическом семинаре "Актуальные проблемы ангионеврологии: мультифокальный атеросклероз, церебральная ишемия, инсульт" (2000), г. Кондопога, "Кардиостим-2000" (СПб), "Лечение кардиомиопатий-2003" (Москва), "Всероссийский конгресс кардиологов-2002" (СПб).

По материалам диссертации оформлены практические рекомендации для терапевтов и кардиологов по ведению больных с мультифокальным атеросклерозом, особенностям диагностики, консервативного ведения и послеоперационной реабилитации при данной нозологической форме.

Проводимая работа поддержана Федеральной целевой программой "Интеграция науки и высшего образования России на 2002-2006 годы" по подготовке монографий.

Внедрение результатов исследованиях результаты диссертационной работы используются в лечебно-диагностическом процессе в Госпитале для ветеранов войн и Больнице скорой медицинской помощи г. Петрозаводска, а также в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре факультетской терапии и факультетской хирургии ПетрГУ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из 6 глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 7 рисунками, список литературы содержит 176 отечественный и 125 зарубежных источников.

выводы

1. Для атеросклеротического процесса различной локализации характерны определенные этиопатогенетические особенности: для церебрального атеросклероза характерен IV тип гиперлипидемии, снижение антиоксидантной защиты, умеренно выраженная гиперкоагуляция. Для коронарного и мульти-фокального атеросклероза - II тип гиперлипидемии, усиление интенсивности перекисного окисления липидов, более выраженная гиперкоагуляция. Для мультифокального атеросклероза характерно сочетание 3 и более факторов риска.

2. Особенностью клиники ИБС на фоне стенозирующего церебрального атеросклероза является: малосимптомность, параллельное течение атеросклеротического процесса в двух сосудистых бассейнах (коронарном и церебральном): по мере прогрессирования стеноза внутренней сонной артерии увеличивается число пациентов: а) со стенокардией высокого функционального класса, б) перенесших острый инфаркт миокарда.

3. По мере прогрессирования стенозирующего церебрального атеросклероза на фоне артериальной гипертензии уменьшается число пациентов с нормальной геометрией левого желудочка с 72,5 до 53,3%, преобладающей формой ремоделирования левого желудочка является асимметричная форма гипертрофии левого желудочка.

4. Наиболее частым осложнением со стороны коронарного бассейна при каротидной эндартерэктомии были: ишемические изменения миокарда (встречались у 2,9%), неустойчивые цифры артериального давления (11,9% пациентов), аритмии в виде предсердной и желудочковой экстрасистолии невысоких градаций по Лауну (8,9% больных).

5. Подготовка к реваскуляризации головного мозга с учетом этиопато-генетических, клинико-функциональных особенностей многососудистого атеросклеротического поражения позволила улучшить долгосрочный прогноз и уменьшить частоту кардиологических осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления многососудистого поражения и профилактики его прогрессирования необходима оценка показателей липидного обмена, пере-кисного окисления липидов, гемостаза.

2. Для уменьшения кардиологических осложнений после выполнения каротидной эндартерэктомии следует использовать разработанную программу предоперационной подготовки и динамического наблюдения.

115