Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Мультифакторная стресс-эхокардиография в амбулаторной диагностике ИБС

На правах рукописи

бЪ !?М>еЯ

Тривоженко Александр Борисович

В АМБУЛАТОР' .ой ДИАГНОСТИКЕ ИБС"

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск -1999

Работа выполнена в НКО с диспансером НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Соколов A.A.

кандидат медицинских наук Зяблов Ю.И.

доктор медицинских наук профессор Васильцев Я.С.

доктор медицинских наук Гарганеева A.A.

Ведущая организация - Новосибирский медицинский институт

Защита состоится « 1999г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 001.39.01 при НИИ кардиологии Томского научн центра СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111/2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ РАМН.

Автореферат разослан

« С^Ч77 1999г.

Ученый секретарь диссертационного сове

доктор медицинских наук, профессор ( * _-АЛ\ Тепляков

Pi/o./w.e

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения продолжают ировать в печальной статистике смертности и стойкой утрате доспособности населения экономически развитых стран. Острые онарные катастрофы, включающие острый инфаркт миокарда и внезапную онарную смерть, были изучены в городе Томске в рамках программы мирной организации здравоохранения "Регистр острого инфаркта миокарда" гчение 10 лет (1984-1993 г.г.). За анализируемый период был отмечен рост элеваемости как у мужчин (с 2,93 до 3,32 на 1000 населения), так и у пцин (с 1,55 до 2,13). Во многом это обусловлено и недостатком ¡улаторного выявления скрытой коронарной недостаточности среди ослого населения города.

Диагностика ИБС на ранних этапах развития заболевания нередко дставляет немалые трудности ввиду стертой клинической картины элевания, неоднозначности интерпретации результатов функциональных рузочных проб ( Дыдьяк А.И. и соавт., 1996). Кроме этого, применение юкочувствительных методов ангиографической и радиоизотопной гностики на амбулаторном этапе выявления скрытой коронарной остаточности представляется невозможным по критериям безопасности и номической доступности.

В то же время, широкое внедрение в практику стресс-эхокардиографии эесс-ЭхоКГ ), в том числе и на амбулаторном этапе оказания медицинской ющи населению, дает основания для оптимизма в отношении евременности выявления начальных стадий заболевания коронарным росклерозом (Бащинский С.Е., 1992).

Одним из главных преимуществ стесс-ЭхоКГ является доступность, пространенность и портативность аппаратуры, а так же возможность >гократного, безопасного повторения процедуры и относительно

невысокая стоимость исследования (Ewy G.A. и соавт., 1990, Gackowski А. и соавт., 1996).

Хорошо зарекомендовала себя стресс-ЭхоКГ с использованием чресшпцеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС), в том числе и i амбулаторных условиях (Бащинский С.Е., Осипов М.А., 1991). Данный вщ исследования обладает высокой чувствительностью (94%) и специфичностьк (86%). При ее проведении обследуемый находится в состоянии физическогс покоя, что позволяет использовать ее в тех случаях, когда пробу с физическо! нагрузкой не удается довести до диагностических критериев из-з! детренированности больного или наличия у него сопутствующих заболеваний

Не менее значима для диагностики ИБС стресс-ЭхоКГ с введение} высокой дозы (0,84 мг/кг) дипиридамола (Picaño Е. и соавт., 1989). Он обладает достаточно высокой чувствительностью (74%) при абсолютно; (100%) специфичности.

Однако, традиционные стресс-эхо тесты, предполагающи использование монострессора для воздействия на миокард с целью ишемш должны проводиться с использованием высокочувствительной многофункционального ультразвукового оборудования. Эти услови ограничивают распространенность стресс-ЭхоКГ по той простой причине, чт доступная для амбулаторного применения аппаратура не в состояни отследить минимальные ишемические изменения, таким образом, снижг диагностическую ценность теста.

Сочетанное воздействие различными стрессорными агентами i сердечно-сосудистую систему для выявления скрытой коронарнс недостаточности применяется достаточно редко. В отечественной литерату] отсутствуют данные об использовании сочетания ЧПЭС и дипиридамола nj проведении стресс-ЭхоКГ, а в зарубежных изданиях мы обнаружили лип единичные публикации. Так, Kurimoto в 1986г. установил, что специфичное-и чувствительность дипиридамоловой пробы в сочетании с

;дсердной стимуляцией сердца значительно выше, чем эти же показатели при шированном применении проб. Даже при одном электрокардиографическом проле данное сочетание позволяет выявлять скрытую коронарную юстаточность при умеренных атеросклеротических изменениях и яососудистом поражении артерий (Упницкий A.A., Мазаев В.П., 1992).

Нами было найдено лишь одно сообщение о комбинации пиридамола и ЧПЭС при проведении стресс-ЭхоКГ (Manfredini R. И соавт., 96). Методика данной комбинации заключалась в сочетании введения 0,56 /кг дипиридамола и стимуляции левого предсердия в течение 4-х минут, гтод был опробован на 19 пациентах. Положительный его результат оказался /-ми больных с субтотальной окклюзией коронарных артерий, причем в 5-ти учаях поражение было моноваскулярным. Ложноотрицательной проба была шь в одном случае и, следовательно, чувствительность ее составила 87% при 0% специфичности. Сообщений о комбинации максимальной разовой дозы пиридамола с ЧПЭС нами не найдено.

Актуальность проблемы точной догоспитальной диагностики ИБС так : обусловлена переориентацией отечественного здравоохранения с затратного ационарного, на экономичный и более доступный амбулаторный вид оказания ¡дицинской помощи.

Цель исследования

сработать методику, алгоритм и протокол проведения мультифакторной респищеводная предсердная элекгрокардиостимуляция + дипирадамол) ресс эхокардиографии для амбулаторной диагностики ишемической болезни рдца и оценить влияние высокой дозы дипиридамола на автоматизм щусового узла и атриовентрикулярную проводимость.

Задачи исследования

1. В сравнительном аспекте изучить диагностические возможное! велоэргометрии (ВЭМ), стресс-ЭхоКГ с чреепшцеводной предсердно электрокардиостимуляцией (ЧПЭС), стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом мультифакторной стресс эхокардиографии (М/стресс-ЭхоКГ) амбулаторных условиях.

2. Изучить диагностические возможности М/стресс-ЭхоКГ для топическс диагностики поражения коронарного русла у больных ИБС.

3. Оценить возможные осложнения М/стресс-ЭхоКГ и определить показан! и противопоказания к ее проведению.

4. Изучить влияние максимальной разовой дозы дипиридамола на показатех сердечной возбудимости и проводимости.

5. Разработать и предложить к использованию алгоритм и протоке проведения М/стресс-ЭхоКГ в амбулаторных условиях.

Научная новизна

Впервые в амбулаторных условиях применена комбинация высою дозы дипиридамола и ЧПЭС при проведении стресс-ЭхоКГ для диагности скрытой коронарной недостаточности, разработан алгоритм и проток* исследования, определены показания к использованию данного теста.

Впервые изучена чувствительность, специфичность и прогностическ значимость теста с данной комбинацией стрессорных факторов.

Установлено влияние максимальной разовой дозы дипиридамола ] электрофизиологические показатели возбудимости и проводимое! выражающееся увеличении автоматизма синусового узла (СУ) и проводимое по атриовентрикулярному (АВ) соединению.

Практическая значимость Предложен новый способ проведения стресс-ЭхоКГ, который может быть использован для ранней и высокоточной диагностики скрытой

коронарной недостаточности в условиях специализированных амбулаторных учреждений, каковыми могут быть кардиологические диспансеры и диагностические центры. Обладая высокой чувствительностью и специфичностью, М/стресс-ЭхоКГ не требует дорогостоящего оборудования, отсутствует необходимость в госпитализации пациента и при этом она экономически более выгодна и доступна.

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать М/стресс-ЭхоКГ в качестве последнего диагностического этапа, когда исчерпаны возможности традиционной амбулаторной диагностики ИБС.

Внедрение результатов работы в практику

Как один из методов диагностики ИБС, мультифакторная стресс-эхокардиография внедрена в практику и применяется в НКО с диспансером НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с 1995 года. По результатом проведенного исследования, с 1999 года протокол и алгоритм ее проведения оптимизирован до использования двухступенчатой ЧПЭС для максимального снижения неприятных ощущений у пациента от проводимой ЧПЭС.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложен новый способ амбулаторной диагностики ИБС — мультифакторная стресс-эхокардиография, который является высокочувствительным (95%) и высокоспецифичным (94%) методом исследования. Диагностическая ценность метода превышает традиционно используемые амбулаторные методы диагностики скрытой коронарной недостаточности.

2. М/стресс-ЭхоКГ показана для проведения всем больным с сомнительными или недоведенными до диагностических критериев результатами ВЭМ, стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС или дипиридамоловой стресс-ЭхоКГ, а также при отрицательных результатах этих проб в том случае,

если анамнестические данные не позволяют полностью исключить наличие ИБС.

3. Максимальная разовая доза (0,84 мг/кг) дипиридамола, действуя на ЭФ показатели сердечной деятельности, увеличивает автоматизм синусового узла (СУ) и проводимость по АВ соединению независимо от пола пациента и исходных электрофизиологических (ЭФ) параметров, но зависимо ог наличия или отсутствия ИБС. М/стресс-ЭхоКГ является безопасным методом для амбулаторного его использования.

Апробация работы и публикации Основные положения работы доложены и на I конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997г.); на региональной конференции «Современная ультразвуковая диагностика в клинической практике» (г.Томск, 1998г.); на научно - практической конференции, посвященной областному «Дню кардиолога» (г.Томск, 1998г.); на региональной конференции, посвященной 15-летию Томского кардиологического диспансера (г.Томск, 1998г.); на региональной конференции научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (г.Томск, 1999г.). Работа апробирована на заседании ученого совета НИИ кардиологии - 30. 06. 1999г. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура исследования Работа изложена на 127 страницах, содержит 13 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 258 работ, из них 54 отечественных и 204 зарубежных авторов. Работа выполнена в НКО с диспансером НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН в тесном сотрудничестве с отделением НРС НИИ кардиологии, сотрудникам которых автор выражает искреннюю благодарность. Кроме

этого отдельная благодарность выражается руководителю фирмы «Статиоинт» Василию Петровичу Леонову и сотрудникам кафедры «Теории вероятности и математической статистики» ТГУ за помощь в статистической обработке результатов исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика лиц, прошедших различные виды инструментальной диагностики ИБС

В НИИ кардиологии (директор - академик РАМН Р. С. Карпов) Томского научного центра Сибирского отделения РАМН на базе научно -консультативного отдела с диспансером (руководитель - к.м.н. Ю.И. Зяблов) обследовано 60 мужчин и 16 женщин в возрасте от 35 и до 63 лет (средний возраст 48,9 ± 7.0 лет). Возрастная структура больных представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Возрастно-половая структура пациентов, взятых на исследование для выявления СКН.

возраст мужчины женщины всего

абс. % абс. % абс. %

30-40 7 9,2% 1 1,3% 8 10%

40-50 27 35,5% 7 9,2% 34 44,7%

50-60 21 27,6% 8 10,5% 29 38%

>60 5 6,5% - 0% 5 6%

Всего 60 79% 16 21% 76 100%

Из 76 пациентов артериальную гипертонию имели 16 человек, что составило 20,5% всех обследуемых лиц. Нарушение сердечного ритма в виде желудочковой и суправентрикулярной экстрасистолии не более II степени по классификации В. Ьолта наблюдали у 22 (29%) пациентов; пароксизмальную форму фибрилляции предсердий - у 3 (3,9%). Нарушения проводимости в виде АВ блокады I степени отмечены у одного (1,3%) пациента. Всего различные виды нарушения ритма и проводимости установили у 26 больных, что составило 34,2% от всех пациентов, взятых для исследования. Острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в анамнезе имели 11 (14,4%) человек, постинфарктный кардиосклероз у данной категории больных не сопровождался нарушением локальной сократимости по данным ЭхоКГ, а давность перенесенной острой коронарной катастрофы была не менее одного года.

Все пациенты предъявляли жалобы на боли в области сердца различного характера имеющую связь с физической нагрузкой, и по этому все они были направлены на функциональное исследование.

Основные диагностические этапы ведения пациентов с подозрением на скрытую коронарную недостаточность.

В соответствии с поставленными задачами, был определен комплекс неинвазивных методов исследования для первичной диагностики ИБС. Оценка состояния центральной гемодинамики осуществлялась эхокардиографически. Основные этапы исследования представлены на рисунке 1.

I - Ш этапы исследования были представлены традиционными способами диагностики ИБС ( ВЭМ, стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ с диггаридамолом), проведение которых базировалось на стандартных методиках, широко используемых в клинической практике.

Рис. 1. Этапы исследования больных

Мультифакторная стресс - ЭхоКГ - IV этап исследования

М/стресс-ЭхоКГ проводилась по методике, основанной на перманентном использовании дипиридамолстресс-ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС. Полный протокол ее проведения выглядел следующим образом: одновременно с двумерным эхокардиографическим исследованием в течение 4-х минут вводился дипиридамол в дозе 0,56 мг/кг. Если в течение 4-х минут не выявлялись ЭхоКГ признаки ишемии миокарда, то вводилось еще 0,28 мг/кг дипиридамола в течение 2-х минут. Сразу после окончания введения препарата проводилась ЭКС с частотой 100 имп./мин или с частотой 120 имп./мин, если частота синусового ритма на фоне введения дипиридамола превышала 100 имп./мин. Ритмовождение продолжалось в течение 2-х минут, затем частота увеличивалась на 20 имп./мин каждые 2 минуты до достижения максимальной частоты стимуляции 160 имп./мин или прекращалось при появлении достоверных эхокардиографических признаков коронарной недостаточности, т.е. при появлении нарушения локальной сократимости не менее двух смежных сегментов.

Проба также прекращалась при появлении ЭКГ или клинических признаков коронарной недостаточности, а также при появлении осложнений и нежелательных симптомов или в случае отказа обследуемого. При появлении головной боли, головокружения, стенокардии, при нарушении сердечного ритма или проводимости в ответ на введение дипиридамола, проба прекращалась и вводилось 10мл 2.4% раствора эуфиллина. Алгоритм теста представлен на рисунке 2.

С целью выявления стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, а также для определения его локализации и распространенности проводились верифицирующие методы диагностики ИБС на стационарном этапе ведения больных. Селективная коронарография («золотой» диагностический стандарт СКН), была проведена 48 пациентам и нагрузочная сцинтиграфия миокарда - 28 обследуемым.

Рис. 2. Последовательность проведения М/стресс-ЭхоКГ.

Для определения действия максимальной разовой дозы дипиридамола на показатели автоматизма СУ и скорости проведения возбуждения по атриовентрикулярному соединению было проведено чреспищеводное ЭФ исследование сердца (ЧПЭФИ) 67-ми пациентам по стандартной методике.

Данный вид исследования использовали как до внутривенного введения 0,84 мг/кг дшшридамола, так и после его введения.

Методы статистической обработки результатов исследования Обработка статистического материала исследования велась по двум основным направлениям: исследование зависимостей между парами дискретных качественных признаков и сравнение групп средних признаков в подгруппах по признаку.

Д ля выявления статистической связи между порядковыми переменными (которые имели несколько свойств) использовали ранговую корреляцию, величина которой выражается коэффициентом Спирмана. В том случае, когда обе переменные измерялись в дихотомических шкалах наименований, в качестве меры связи использовали коэффициент ассоциации Пирсона ср. Абсолютные значения дихотомических данных располагали в таблице сопряженности признаков.

Полный однофакторный дисперсионный анализ сгруппированных данных по Шеффе выполняли при помощи программы SAS.

Расчет показателей диагностической ценности метода М/стресс-ЭхоКГ проводили по стандартной методике.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Традиционно проводимая для диагностики скрытой коронарной недостаточности велоэргомегрическая проба на первом этапе исследования диагностической значимости М/стресс-ЭхоКГ показала, что ни у одного

больного из выбранного массива не удалось ни подтвердить и ни опровергнуть наличие ИБС. По результатам проведенной ВЭМ, все обследованные лица были распределены на пять групп.

Первую группу составил 31 пациент (25 мужчин и 6 женщин) с сомнительными результатами ВЭМ по критерию безболевых изменений конечной части желудочкового комплекса по ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента БТ не менее 1мВ или косовосходящей депрессии БТ не менее 2мв ((£Х > 50%С>Т), а так же инверсии зубца Т.

Во вторую группу вошли 26 пациентов (20 мужчин и 6 женщин) с сомнительными результатами ВЭМ по критерию появления болей различного характера в грудной клетке в ответ на физическую нагрузку, но без изменений на ЭКГ.

Третья и четвертая группы состояли из 13 пациентов, у которых ВЭМ не была доведена до диагностических критериев (до субмаксимальной ЧСС). В 6 случаях (у 5 мужчин и 1 женщины) причиной этого послужило появление НРС в виде частой (4: 40 и более) желудочковой или суправентрикулярной экстрасистолии, все они составили третью группу. У 7-ми обследуемых (у 4-х мужчин и 3-х женщин) в ответ на физическую нагрузку развилась гипертоническая реакция с подъемом артериального давления 220 мм рт.ст. и выше и, таким образом, субмаксимальная ЧСС также не была достигнута. Они же составили четвертую группу.

В пятой группе оказалось 6 пациентов (мужчин), у которых ВЭМ была расценена как отрицательная, т.е. была достигнута субмаксимальная ЧСС без изменений ЭКГ и появления жалоб в ходе проведения пробы, но клинические и анамнестические данные не позволяли полностью исключить наличие ИБС у данных пациентов.

Следует отметить, не было установлено статистичес1у1 достоверной зависимости в выше перечисленных группах от пола пациента.

При проведении стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС на втором этапе исследования результаты ее были расценены как отрицательные в 58 случаях и как не

доведенные до диагностических критериев по причине "низкой точки Венкебаха" (менее 160 в 1 мин) в 18 случаях. При данной пробе атропинизация не проводилась целенаправленно, т.к. одна из задач исследования состояла в определении влияния максимальной разовой дозы дипиридамола на атриовентрикулярную проводимость в ходе проведения М/стресс-ЭхоКГ.

При проведении стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом на третьем этапе исследования, с использованием его высокой дозы (0,84 мг/кг), ни в одном случае не было отмечено нарушений локальной сократимости по данным ЭхоКГ или изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ I ответ на внутривенное введение препарата.

Четвертый этап заключался в амбулаторном проведении все\ обследуемым лицам М/стресс-ЭхоКГ, результаты которой были расценень только либо как положительные, либо как отрицательные. При анализ« исследуемого массива было выявлено, что данная проба оказалас] положительной у 44-х пациентов, 35 мужчин и 9 женщин, а отрицательной -} 32 (у 25 мужчин и 7 женщин). При статистическом анализе зависимостей между результатами М/стресс-ЭхоКГ и ВЭМ ожидаемая расчетная величин! была более 0,05, а у? указывал на недостоверность зависимости.

При сравнении результатов М/стресс-ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ с ЧПЭ( было показано, что у 32 пациентов с отрицательными результатами стресс ЭхоКГ с ЧПЭС в ходе воздействия на миокард высокой дозой дипиридамола 1 учащающей ЧПЭС появлялись зоны нарушения локальной сократимости Таким образом, использование мультифакторного стрессорного прессинг позволило спровоцировать ишемию у 55% больных, для которых просто увеличение числа сердечных сокращений оказалось неэффективным да диагностики. На рисунке 3 представлены результаты М/стресс-ЭхоКГ группах по результатам ВЭМ.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

I группа II группа III группа IV группа V группа

□ Отрицательный результат В Положительный результат

Рис. 3. Исходы М/стресс-ЭхоКГ в группах по результм ВЭМ

Статистически достоверной зависимости между результатами стимуляционной стресс-ЭхоКГ и М/стрес-ЭхоКГ обнаружено не было.

Анализируя зависимость региона НЛС от количества пораженных сегментов, было обнаружено отсутствие статистически достоверной зависимости между этими качественными признаками. Однако, при определении группового среднего признака количества пораженных сегментов по признаку региона HJIC, были выявлены достоверные различия между регионами ориентировочного поражения правой и передней нисходящей коронарными артериями. Средние значения для ПКА и ПНА были 2,0 и 3,071 соответственно, различие между ними составило 1,071. Достигнутый уровень значимости для критерия Фишера равнялся 0,0093. Таким образом, в среднем HJIC большей протяженности определялось у больных с предположительным поражением ПНА. Это увеличивает диагностические возможности стресс-ЭхоКГ у больных с СКН в данном регионе.

При расчете индекса у больных с появившемся в ходе проведения пробы HJ1C, результаты выглядели следующим образом: минимальное значение ИНЛС - 1,12 обнаружено у 29-пациентов, индекс 1,18 выявлен у 4-х обследуемых лиц, значение 1,25 обнаружено у 8 больных с диагностированной СКН. Высокие показатели ИНЛС имели 3 пациента; у одного из них индекс был равен 1,31 и у двух - 1,37. При определении группового среднего признака ИНЛС по признаку региона НЛС не выявлено статистически достоверных различий между регионами ориентировочного поражения ПКА, ПНА или огибающей коронарной артерии, а также при сочетанном поражении двух сосудов. Средние значения ИНЛС для ПНА, ПКА, ОА, ПНА+ПКА составили соответственно 1,197; 1,43; 1,12; и 1,18. Отсутствие различий средних значений ИНЛС в зависимости от региона асинергии дает основание утверждать, что данный показатель является универсальным при оценке коронарной недостаточности для любого отдела левого желудочка и отражает не только протяженность, но и выраженность НЛС. Соответствие ИНЛС количеству пораженных сегментов представлено на рисунке 4.

100%

40%

20%

80%

60%

0%

/ 6 сегментов (п-2) / 4 сегмента (п-3) / 3 сегмента (п-4) 2 сегмента (п-35)

ИНЛС ИНЛС ИНЛС ИНЛС ИНЛС 1,12 1,18 1,25 1,31 1,37

Рис. 4. Зависимость индекса НЛС от количества пораженных сегментов

Как видно, прослеживается зависимость между количеством пораженных :егментов и индексом НЛС. Таким образом, последнее служит юдтверждением тому, что ИНЛС отражает протяженность поражения.

При проведении исследования у 30 пациентов обнаружены изменения ЭКГ в виде депрессии сегмента БТ или инверсии зубца Т. Данные изменения >ыли выявлены во время проведения ЧПЭС и сохранялись в 1 - 2 юстстимуляционных комплексах. Причем, они присутствовали как у 23 юльных с положительными результатами М/стресс-ЭхоКГ, так и у 7 гациентов с отрицательными результатами пробы.

Следует отметить, что вряд ли изменения БТ-Т на ЭКГ при проведении ШЭС можно расценивать как достоверный признак СКН, так как у 23% гациентов с ЭКГ - динамикой НЛС выявлено не было.

Касаясь вопроса частоты ЭКС, при которой М/стресс-ЭхоКГ была фекращена и результаты ее были расценены как положительные, следует »тметить, что она варьировала в достаточно широком диапазоне, а именно от 00 уд. в мин до 160 уд. в мин, но чаще всего НЛС выявлялось при частоте ггимуляции 140 импульсов в мин. Из 44 больных с выявленной СКН данный [>акг наблюдали у 22, т.е. у 50% обследуемых.. При определении группового реднего признака ЧСС по признаку положительного результата М/стресс-ЭхоКГ были выявлены статистически достоверные различия. Среднее начение ЧСС для положительного результата составило 138,7 в мин., а для >трицательного - 157,5 в мин., достигнутый уровень значимости для критерия Е>ишера составил 0,0001. Из вышесказанного следует, что оптимальной ЧСС [ля обнаружения СКН является 140 уд. в мин, которая не была достигнута при [роведении изолированной дипиридамолстресс-ЭхоКГ, „ даже с [спользованием высокой дозы препарата. Результаты I, II, П1 и IV этапов [редставлены в таблицеЗ.

Таблица 3. Сравнительная характеристика методов диагностики ИБС

Этапы исследования группы больных в зависимости от результатов ВЭМ

вэм ВЭМ не доведена до субмаксимальной ЧСС ~ • п -13 ВЭМ сомнительная 1 (изменения БТ без боли) п-31 ВЭМ сомнительная 2 (боли без изменения ЭКГ) п-26* ВЭМ отрицательная п-6

кол-во больных результат исследования кол-во больных результат исследования кол-во больных результат исследования кол-во больных результат исследования

Стресс-ЭхоКГ сЧПЭС п-4 сомнительн. п-9 сомнительн. п-4 сомнительн. п-5 сомнительн

п-9 отрицательп п-22 отрицательп п-22 отрицательп п-1 отрцательн

Дипиридам. стресс-Эхокг п-13 отрицательп п-31 отрицательп п-26 отрицательп п-6 отрицательп

М/ стресс-ЭхоКг п-9 положительн п-15 положительн п-15 положительн п-5 положительн

п-4 отрицательп п-16 отицательн п-11 отрицательп п-1 отрицательп

Пятый этап исследования состоял в проведении коронароангиографии и нагрузочной сцинтиграфии миокарда на стационарном этапе ведения больных для окончательной верификации диагноза ИБС. По результатам этих исследований ИБС была диагностирована у 45 пациентов.

Было выявлено, что поражение одной из трех основных коронарных артерий имели 22 пациента, что составило 49% в массиве больных с коронарным атеросклерозом. Двухсосудистые поражения были обнаружены у 23 (51%) пациентов, из них ишемию регионов миокарда, кровоснабжаемых ПКА и ПНА имели 20 человек (44% всех больных) и у 3-х (7%) была поражена огибающая артерия в сочетании с ПКА - в 2-х случаях и с ПНА — в одном.

Сопоставляя результаты М/стресс-ЭхоКГ и высокочувствительных методов исследования, были установлены следующие различия. Во-первых, у двух пациентов с отрицательными результатами М/стресс-ЭхоКГ по данным КВГ был выявлен коронарный атеросклероз с поражением более 50% просвета артерии. Обе пробы расценены нами как ложноотрицательные. Во-вторых, у двух пациентов с развившемся нарушением локальной сократимости в регионе, кровоснабжаемой правой коронарной артерией, отсутствовали сосудистые изменения. Обе эти пробы были расценены как ложноположительные. В-третьих, топографический анализ коронарного атеросклероза по данным МУстресс-ЭхоКГ не всегда полностью соответствовал количественному поражению коронарных артерий по данным высокочувствительных методов диагностики СКН. Так, из 42 истинно-положительных результатов пробы полное количественное соответствие данным верифицирующих методик наблюдалось лдшь у 18 (43%) пациентов. Следовательно, М/стресс-ЭхоКГ не рекомендуется для определения распространенности коронарного атеросклероза, хотя в топической диагностике она может ориентировать на область поражения коронарных артерий, т.к. во всех случаях имело место частичное совпадение области НЛС артериям, измененным атеросклерозом.

Анализируя два ложноположительных случая, было установлено, что оба они были у мужчин 56 и 46 лет. У одного из них имел место изолированный болевой синдром при проведении ВЭМ, а у другого - "немые" изменения конечной части желудочкового комплекса по ЭКГ. Нарушение локальной сократимости у этих пациентов было зарегистрировано в регионе, кровоснабжаемом ПКА, на частоте 160 имп. в мин. При анализе 2-х ложноотрйцательных результатов было выяснено, что в обоих случаях это были мужчины 39 и 63 лет с сомнительной ВЭМ по критерию изолированного болевого синдрома.

Изучая действие препарата на функцию автоматизма СУ, была рассчитана ЧСС у 67 обследуемых лиц (14 женщин и 53 мужчин) как до, так к после внутривенного введения препарата.

При определении группового среднего признака ЧСС до введенш препарата по признаку пола, были обнаружены статистически достоверные различия между мужчинами и женщинами. После введения препарата средня; ЧСС увеличилась у женщин до 100,8 в мин и у мужчин до 95,7 в мин, т.е соответственно на 27,6 % и 38,8% от исходной и достоверно не различалась Не было выявлено и различий между средними значениями увеличени) частоты пульса в ответ на введение препарата. Таким образом, препара-действует на автоматизм СУ, увеличивая его функцию независимо от пол; пациента. Наглядно статистический анализ представлен на рисунке 5.

уд./мин 120/'

_СС до введения препарата

_СС после введения препарата

Рис.5. Зависимость увеличения ЧСС от пола пациента. Поимечание: * Рг > Р = 0.021 для женшин.

ЕШужчинь □ Женщин!

Для изучения действия максимальной разовой дозы дипиридамола на рость АВ проведения были определены основные ЭФ параметры АВ динения. Посредством ЧПЭФИ, проведенного 67 пациентам (14 женщинам и мужчинам), был определен ЭРП АВ соединения до введения 0,84 мг/кг шридамола, а также после его введения. Кроме этого была определена •чка Венкебаха», как до внутривенного введения высокой дозы тиридамола, так и после ее введения.

«Точка Венкебаха», как величина, отражающая скорость АВ проведения, содно варьировала в достаточно широком диапазоне от 120 имп./мин до 180 п./мин, среднее ее значение составило 147,6 имп./мин, После введения пиридамола она изменилась и в среднем была равна 157,9 имп./мин, т.е. гличилась на 6,9%. Не было установлено статистически достоверных шичий динамики данного показателя от его исходного значения, т.е. «точка нкебаха» увеличивалась одинаково, как у пациентов с исходно низким, так и [сходно высоким значением (рисунок 6).

до введения препарта после введения препарата

□ I группа (исходно низкое значение) Ш1 группа (исходно высокое значение)

Рис. 6. Зависимость увеличения «точки Венкебаха» от ее исходного значения Примечание: * Рг > Б = 0,0001.

Изучая динамику ЭРП АВ соединения на фоне действия максимальи разовой дозы препарата, было отмечено, что существует корреляциош зависимость между величением "точки Венкебаха" и уменьшением ЭРП / Коэффициент корреляции по Спирману был равен 0,65.

Среднее значение данного ЭФ показателя, варьировавшего в пpeдeJ от 270 мс До 520 мс составило 357.0 мс до введения препарата. На ф< действия препарата ЭРП АВ уменьшился в среднем до 328,0 мс, что процентном отношении составило 8,10 от исходной величины.

ВЫВОДЫ

1. Предложен новый способ - мультифакторная стресс-эхокардиограф

которая является высокочувствительным (95%), высокоспецифичн (94%) и безопасным методом амбулаторной диагностики ИБС

2. М/стресс-ЭхоКГ показана для проведения всем больным с сомнительнь

или недоведенными до диагностических критериев результатами ВЗ стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС или дипиридамоловой стресс-ЭхоКГ, а также ] отрицательных результатах этих проб в том случае, если анамнестичес данные не позволяют полностью исключить наличие ИБС.

3. Результаты М/стресс-ЭхоКГ не коррелируют с данными предварител

проведенных ВЭМ, стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС или дипиридамоловой стре ЭхоКГ, а также не зависят от пола и возраста пациента.

4. На основании данных нарушения локальной сократимости, получение

ходе проведения М/стресс-ЭхоКГ, нельзя получить полной информаци степени и распространенности поражения атеросклерозом коронарн русла.

5. Изменения на ЭКГ в виде депрессии сегмента 8Т, при проведении ЧГ на фоне действия максимальной разовой дозы дипиридамола, являются

лишь косвенным признаком наличия у обследуемого скрытой коронарной недостаточности.

Максимальная разовая доза (0,84 мг/кг) дипиридамола увеличивает автоматизм синусового узла и проводимость по АВ соединению независимо от пола пациента или исходных электрофизиологических параметров, но зависит от наличия или отсутствия ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Показания к проведению М/стресс-ЭхоКГ

За исключением традиционных показаний к проведению стресс-ЭхоКГ, :азания для М/стресс-ЭхоКГ расширяются и включают дополнительно дующие пункты:

Лицам с сомнительными или недоведенными до диагностических критериев результатами классических стресс-эхокардиографических тестов. Лицам с отрицательными результатами этих тестов, но с анамнестическими данными, не позволяющими у них полностью исключить ИБС, т.е. при наличии типичных клинических признаков данного заболевания, независимо от возраста и пола пациента. Противопоказания для проведения М/стресс-ЭхоКГ: Кроме общепринятых противопоказаний для проведения ЧПЭС, М/стресс-КГ противопоказана:

Больным с идиосинкразией к дипиридамолу. Больным с АВ блокадой II - III степени. Больным с постоянной формой фибрилляции предсердий. При проведении М/стресс-ЭхоКГ следует проявлять особую орожность к следующим категориям пациентов: Лицам старше 60 лет.

• Лицам с наличием в анамнезе пароксизмальных фор суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма.

• Лицам с АВ блокадой I степени.

• Больным с хронической церебро - васкулярной недостаточностью ил наличием в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения.

• Больным с аневризмой аорты.

• Больным, перенесшим тромбоэмболию легочной артерии.

• Больным с наличием стеноза устья аорты или дисфункцией клапанов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты амбулаторного стресс-эхокардиографического исследования больных ИБС // Актуальные проблемы кардиологии: Тез. докл. отчета« научной сессии - Томск, 1994. - С. 60 (в соавт. с Ю.И. Зябловым)

2. Эхокардиографическая оценка сократительной способности лево желудочка у больных в течении первого года после инфаркта миокарда Диагностика, лечение и профилактика сердечно - сосудистых заболевани Тез. докл. Сибирской кардиологической конференции. - Новосибирс 1996. - С. 72 (в соавт. с Ю.И. Зябловым).

3. Новый способ амбулаторной диагностики ишемической болезни сердца Сборник трудов молодых ученых - терапевтов к 100-летию со д рождения академика РАМН Д.Д. Яблокова: Тез. докл. - Томск, 1996. -37.

4. Мультистресс-эхо в диагностике ишемической болезни сердца амбулаторном этапе //1 конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ: Т< докл. - Москва 1997. - С. 94 (в соавт. с Ю.И. Зябловым).

5. Возможности применения в амбулаторным условиях нагрузочной эхокардиографии с чреспищеводной предсердной стимуляцией //

Терапевтический архив. - 1997. - № 4 (69). С.21-22 (в соавт. с Ю.И.

Зябловым).

6. Новый способ амбулаторной диагностики ИБС //Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники, и лечения ишемической болезни сердца: Тез. докл. Всероссийской научной конференции. - Кемерово, 1998-С. 99 (в соавт. с Ю.И. Зябловым).

7. Ультразвуковая диагностика скрытой коронарной недостаточности // Современная ультразвуковая диагностика в клинической практике: Тез. докл. - Томск 1998. - С. 48.

8. Комбинация высокой дозы дипиридамола и чреспшцеводной электрокардиостимуляции в амбулаторной диагностики ишемической болезни сердца // Кардиология,- 1999. - № 8 (39). С.27-30 (в соавт. с Ю.И. Зябловым, A.A. Соколовым).

9. К вопросу о действии дипиридамола на проводящую систему сердца // Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: Тез. докл. региональной научно-практической конференции. - Томск 1999. - С. 16.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• AB - атриовентрикулярный

• АД - артериальное давление

• ВЭМ - велоэргометрия

• ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости

• ИБС - ишемическая болезнь сердца

• КВГ - коронаровентрикулография

• М/стресс-ЭхоКГ - мультифакторная стресс-эхокаордиография

• HJIC - нарушение локальной сократимости

• НРС - нарушение ритма сердца

• OA - огибающая артерия

• ПКА - правая коронарная артерия

• ПНА - передняя нисходящая артерия

• СКН - скрытая коронарная недостаточность

• Стресс-Эхокг - стресс-эхокардиография

• СУ - синусовый узел

• ЧПЭС - чреспищеводная электрокардиостимуляция

• ЧСС - частота сердечных сокращений

• ЭКГ - электрокардиография

• ЭКС - электрокардиостимуляция

• ЭРП - эффективный рефрактерный период

• ЭФ - электрофизиология