Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Мозговые инсульты, ассоциированные с хирургическим вмешательством

На правах рукописи

Р Г Б ОД

Жёлтиков Игорь Германович

10 окт та

МОЗГОВЫЕ ИНСУЛЬТЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ (ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ИСХОДЫ)

! 4.00.13 - нервные болезни 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пермь - 1999

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор A.A. Шутов доктор медицинских наук, профессор В.А. Черкасов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Бейн доктор медицинских наук, профессор Л.Ф. Палатова

Ведущий организация:

Челябинская государственная медицинская академия

Защита состоится у ¿ШЭлЖ 1999 года в IV часов на заседании диссертационного совета Д.084.09.01 при Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан сАЛ-Си*^ 1999 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

J1.E. Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На формирование, течение и исходы цереброваскулярной патологии оказывают влияние многочисленные (более 90) факторы риска. Под факторами риска понимают различные клинические, биохимические, генетические, поведенческие и другие характеристики, указывающие на повышенную вероятность развития определённого заболевания. Образуя разнообразные комбинации, факторы риска исподволь подготавливают острые нарушения мозгового кровообращения. Наступает момент, когда уже имеющаяся у больного совокупность факторов риска «обогащается» ещё одним, дополнительным элементом, который «перенасыщает» патофизиологический гомеостаз и становится непосредственным стимулом развития мозгового инсульта. G полным основанием к такому значимому фактору, как показывает клиническая практика, можно отнести хирургическое вмешательство - хирургический стресс. Любое оперативное вмешательство включает в себя элементы физической травмы, болевой фактор, лекарственную агрессию, психоэмоциональное напряжение, а нередко сопровождается также нарушением системной гемодинамики, гипоксией, тяжёлыми нарушениями метаболизма. Каждый из элементов этого многофакторного воздействия неизменно активирует сосудистые и внутрисосудистые патофизиологические механизмы, которые и приводят к развитию острого нарушения мозгового кровообращения. В связи с этим, изучение острых сосудистых мозговых катастроф, сопряжённых с хирургическим вмешательством, является актуальной проблемой ангионеврологии. Вместе с тем, в отечественной литературе, проблема инсультов, ассоциированных с операцией, освещена недостаточно. В частности, в диссертационном исследовании Д.Б. Сумной, (1996 предпринят клинико-патофизиологический анализ нарушений церебральной гемодинамики, приводящей к инсульту после резекции лёгких и пневмонэк-томии. Автор показала, что инфаркт головного мозга и другие формы нарушения мозгового кровообращения занимают в структуре послеоперационных осложнений при этих вмешательствах весьма существенное место и являются частой причиной послеоперационной летальности. В диссертации A.A. Кудрявцева (1999) представлены имеющиеся у больных до операции факторы риска и послеоперационные осложнения, предрасполагающие к инсульту при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Поэтому клиническая проблема мозговых инсультов, ассоциированных с хирургическим вмешательством, является актуальной и подлежит дальнейшему изучению. Изложенные позиции послужили основанием для определения цели и задач исследования.

Цель исследования. Изучить структуру мозговых инсультов, ассоциированных с хирургическим вмешательством, с обращением особого внимания на индивидуальные факторы риска инсульта в предоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Представить спектр хирургических вмешательств, в послеоперационном периоде которых развивались мозговые инсульты.

2. Выявить наиболее значимую совокупность факторов риска для развития послеоперационных мозговых инсультов.

3. Изучить клиническую картину острых нарушений мозгового кровообращения, ассоциированных с хирургическим вмешательством.

4. Проанализировать течение и исход мозговых инсультов в зависимости от соматического заболевания, по поводу которого предпринималось хирургическое вмешательство.

5. Провести сопоставительный анализ зависимости развития инсульта от вида и объёма хирургического вмешательства, вида анестезиологического обеспечения и характера течения послеоперационного периода.

Научная новизна исследования. Представлена частота мозговых инсультов после оперативных вмешательств в клиниках разного хирургического профиля. Показано, что высокую вероятность развития послеоперационного мозгового инсульта можно прогнозировать. Прогноз основан на высоком индивидуальном рейтинге факторов риска мозгового инсульта, имеющихся у больного до операции. Значимую для развития инсульта составляет совокупность из наиболее распространённых в популяции факторов риска, каждый из которых ранжирован в баллах. Выявлено отсутствие прямой зависимости частоты и тяжести мозгового инсульта от вида и объёма хирургического вмешательства, а также вида анестезиологического обеспечения. Показано, что мозговой инсульт может осложнять течение послеоперационного периода па всём его протяжении, однако наиболее часто он развивается в первые пять суток после операции.

Полученные результаты углубляют представления о преимущественно ишемическом характере послеоперационных инсультов и о роли индивидуально значимых факторах риска и значении самого хирургического вмешательства в развитии острого нарушения мозгового кровообращения.

Практическая значимость исследования. Очерчен спектр значимых факторов риска для развития мозгового инсульта в послеоперационном периоде. Каждый из факторов этого спектра наделён определённым баллом, что позволит относительно просто и достаточно быстро (что имеет значение при экстренных операциях) определить индивидуальный уровень опасности развития острого нарушения мозгового кровообращения после операции. Операция, независимо от объёма хирургического вмешательства, сама по себе должна включаться в перечень факторов риска инсульта, как процесс, «осаждающий» предшествующую ей совокупность факторов риска. При предоперационной подготовке больных для планового хирургического вмешательства учёт индивидуального рейтинга (в баллах) этих факторов предопределяет возможность и необходимость терапевтической коррекции так называемых управляемых факторов риска (высоты АД, нарушений сердечного ритма, изменений гемостаза, психотерапевтическое воздействие и др.). Поскольку ве-

роятность развития мозгового инсульта остаётся высокой на всём протяжении послеоперационного периода, коррекция указанных управляемых факторов риска инсульта после операции обязательна. Исследование нацеливает врача-хирурга и невролога на необходимость «инсультной настороженности» в пред- и в послеоперационном периоде при любом виде хирургического вмешательства.

Основные положения, выноснмые на защиту

1. Развитие мозговых инсультов в послеоперационном периоде предопределяется, главным образом, совокупностью отягощающих больного до операции индивидуально значимых факторов риска острой цереброваскуляр-ной патологии.

2. Высокий индивидуальный рейтинг (в баллах) факторов риска мозгового инсульта указывает на необходимость обязательной коррекции управляемых факторов в предоперационной подготовке больных.

3. «Инсультная настороженность» врача-хирурга и, следовательно, коррекция управляемых факторов риска мозгового инсульта должна продолжаться весь послеоперационный период.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены

на:

- конференциях молодых учёных Пермской государственной медицинской академии (1996, 1998),

- шестом съезде неврологов Пермской области (Пермь 1998),

- научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (1998. 1999),

- заседании кафедр неврологии лечебного факультета, педиатрического факультета, и факультета последипломного образования и кафедры госпитальной хирургии совместно с проблемной комиссией по хирургическим болезням Пермской государственной медицинской академии.

Внедрение результатов исследования. Комплексный подход в оценке степени вероятности развития послеоперационных инсультов и положение о необходимости коррекции управляемых (контролируемых) факторов риска острых нарушений мозгового кровообращения используется в работе хирургической п офтачьмологической клиник и в клинике неврологии на базе Пермской областной клинической больницы. Материалы диссертации включены в учебный процесс со студентами на кафедре неврологии и при проведении циклов последипломной подготовки врачей на кафедре последипломного образования Пермской государственной медицинской академии. По материалам диссертации имеется 6 публикаций.

Объём и струю-ура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 57 отечественных и 47 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 21 таблицей и 10 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика собственных наблюдений и методы исследования

Клинико-анамнестическому анализу подвергнуто 50 хирургических больных, в послеоперационном периоде которых развился мозговой инсульт. Больные оперированы в клиниках хирургического профиля Пермской медицинской академии на базе Пермской областной клинической больницы в1989 - 1996 годах. В клинике госпитальной хирургии оперировано 25 больных, в клинике офтальмологии - 20, в клинике отоларингологии - 2, в клинике акушерства и гинекологии - 1. Одна больная оперирована в областном онкологическом диспансере. Большинство больных после инсульта переводилось в клинику неврологии, где продолжалось их обследование и лечение. Группу сравнения методом свободной выборки составили 50 больных, оперированных планово и 20 - экстренно также в этих клиниках, но послеоперационный период которых не осложнился мозговым инсультом. Больные группы сравнения сопоставимы с основной группой по возрастному и половому составу, характеру хирургической патологии и видам операции.

Кроме того, нами проанализирована частота послеоперационных острых нарушений мозгового кровообращения по отношению к общему числу операций за 1989 - 1996 годы в тех же хирургических клиниках, больные из которых образовали основную группу наблюдения и группу сравнения. При операциях на глазном яблоке она составила 0,05% (относительно числа больных, подвергшихся аналогичным операциям в изучаемый период) и 6,79% (относительно всех послеоперационных осложнений), при операциях на лор-органах соответственно - 0,022% и 5%, при полостных операциях в специализированных отделениях госпитальной хирургии - 0,049% и 1,61%.

Распределение больных основной группы по возрасту, полу и срочности оперативного вмешательства представлено в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, среди больных было 25 женщин и 25 мужчин. Только 6 из них были моложе 50 лет, в возрасте 51-70 находилось 34 человека, старше 70 лет - 10.

Распределение больных по характеру хирургической патологии и виду оперативного вмешательства отражено в таблице 2.

Клинико-анамнестический анализ у всех больных проведён ретроспективно на основании медицинской документации. Он включал в себя характеристику соматического статуса больных и данные лабораторно-инструмен-тальных методов их обследования. Исходя из цели и задач исследования, основное внимание было уделено выяснению наиболее общей, а также индивидуально значимой для больных предоперационной характеристике совокупности факторов риска, угрожающих развитию мозгового инсульта в послеоперационном периоде.

Таблица 1

Распределение больпых по полу, возрасту и срочности операции

Больные Клиники

хирургическая (п=25) офтальмологии (п=20) оториноларингологии (п=2) онкологии (П=1) гинекология (п=1)

Мужчины (п=25) 16 9

Женщины (П--25) 10 11 2 1 1

Возраст: до 40 лет (п=1) 1

41 - 50 лет (п=5) 3 1 1

51 -60 лет (п=15) 8 6 1

61 -70 лет (п=19) 12 6 1

Старше 70 лет (п=10) 2 8

Операция плановая (п=33) 10 20 1 1 1

Операция экстр. (п=17) 16 0 1

Характер хирургической патологии и вид оперативного вмешательства

Заболевание Число больных (П) Вид операции

Зрелая катаракта 16 экстракция катаракты

Острый аппендицит 6 аппендэкгомия

Глаукома 4 задняя склерэктомия

Рак лёгкого . - 4 пульмонэктомия и резекции

Гангрена 2 ампутация бедра

Желчнокаменная болезнь 2 холецистэктомия

Мочекаменная болезнь 2 удаление камней мочеточника

Плеврит 2 дренирование плевральной полости

Хр. кровоточащий геморрой 2 удаление геморроидальных узлов

Грыжа белой линии живота 1 удаление грыжи

Заворот сигмовидной кишки 1 частичная колонэктомия

Карбункул носа 1 вскрытие карбункула

Рак молочной железы 1 мастэктомия

Рубцовый стеноз пищевода 1 пластика пищевода

Фибромиома 1 ампутация матки

Хронический мезотимпаниг 1 радикальная операция на ухе

Язва 12-перстной кишки 1 гастроэнтероанастомоз

Язва 12-перстной кишки 1 ушивание язвы

Язва желудка 1 резекция желудка

С этой целью была составлена таблица факторов риска мозгового инсульта из 13 пунктов, включающих, по разным статистикам, самые распространённые в популяции показатели, способствующие формированию сосудистых церебральных нарушений. В таблицу вошли также показатели вида анестезии, длительности и экстренности самой операции (таблица 3).

Факторы риска мозгового инсульта н их балльная оценка

№ Факторы риска Балл

] Возраст больных

старше 70 лет 10

60 - 69 лет 8

50 - 59 лет 6

40 - 49 лет 4

до 40 лет

-т Артериальная гипертензия

с кризовым течением 8

с безкризовым течением 6

нерегулярно леченная 4

регулярно леченная 2

с длительностью более 10 лет 4

с длительностью до Шлет 2

3 Наличие коагулопатии 8

4 Острым инфаркт миокарда (в анамнезе) 10

5 Нарушения сердечного ритма 10

6 Мозговой инсульт (в анамнезе) 10

7 Транзиторные ишемические атаки (в анамнезе) 8

8 Диагностированный лабораторно атеросклероз (гиперлипидемия) 6

9 Курение 4

10 Злоупотребление алкоголем 4

11 Наличие диабета 10

12 Избыточный вес 4

13 Ночной храп , 4

14 Продолжительность операции

более 2 часов 8

в течение 1 - 2 часов 6

до 1 часа 4

15 Анестезия общая 6

местная 2

16 Операция экстренная 8

плановая 4

На основании данных анамнеза и лабораторно-инструментального исследования анализировались возраст больных, наличие и степень выражен-

ности диабета, атеросклероза и коагулопатических изменений, нарушений ритма сердечной деятельности и др. Для статистической обработки столь разнообразной информации и определения степени индивидуального уровня риска мозгового инсульта каждый фактор риска наделён определённым баллом. У каждого больного инсультом, развившемся в послеоперационном периоде, производили подсчёт баллов с определением их суммы. К сумме баллов прибавлялся показатель 0,5п, отражающий сочетание факторов, где п -количество факторов, составляющих сумму.

Формула подсчёта баллов выглядит следующим образом:

Е = е + 0,5 n + (а +1 + у), где

Е - общая сумма баллов у каждого больного е - сумма баллов по факторам риска 0,5 - показатель пересчёта

11 - количество факторов риска у каждого больного а - балл вида анестезии t - балл продолжительности операции у - балл экстренности операции

Использование данной формулы суммарной констатации факторов риска позволяет оперировать неким интегрированным и относительно объективным показателем, настораживающим на высокую вероятность острой сосудистой мозговой патологии после хирургического вмешательства.

Полученные данные были подвергнуты математической обработке не персональном компьютере IBM PC с использованием статистического пакета программы MS EXCEL 97.

Результаты исследования и их обсуждение

Инсульты в послеоперационном периоде, как видно из таблицы 1, раз вивались с одинаковой частотой у мужчин и женщин, однако у женщин о hi происходили в несколько более позднем возрасте. Большинство инсульто! наблюдалось на 6 и 7 десятилетиях жизни. Инсульты развивались как посл< экстренных (17), так и плановых (33) хирургических вмешательств. Они име ли место при операциях по поводу самой различной хирургической патоло гии и самых разных видах хирургических вмешательств. Поскольку ни кон кретный вид хирургической патологии, ни объём и тяжесть самой операции ни вид анестезии, как показал анализ, не являются непосредственной перво причиной послеоперационного инсульта, все больные объединены в групп; для выяснения общих закономерностей, предрасполагающих к острым нару шениям мозгового кровообращения, ассоциированных с хирургическим по собпем. Послеоперационный период практически у всех больных протека без осложнений, связанных с операцией. При плановых операциях наиболь

шее число инсультов (20) произошло в клинике офтальмологии, при экстренных - после операций на органах пищеварения (12). Обращает на себя внимание то обстоятельство, что наибольшее число инсультов развилось после плановых операций, т.е. в ситуации, когда имелся достаточно продолжительный период предварительного амбулаторного наблюдения и период нахождения в стационаре (у 21 больного - 4-13 суток) для полноценного обследования больных и качественной предоперационной подготовки.

В послеоперационном периоде развивались преимущественно ишеми-ческие инсульты - у 49 больных. Геморрагический характер инсульта имел место только у одного оперированного. Инсульты в системе сонных артерий (полушарные инсульты) наблюдались у 45 больных, в системе позвоночно-основной артерии - у 5. Острые нарушения мозгового кровообращения происходили в течение 1-15 суток послеоперационного периода. Максимальное их число (43) приходится на первые пять суток после операции (рисунок 1).

Сутки послеоперационного периода

Рис. 1. Графическое отображение времени развития инсульта в послеоперационном периоде

Большинство инсультов (32) развилось после операции минимальной (менее часа) длительности. Методы общего и местного обезболивания использовались почти одинаково часто - соответственно у 21 и 29 больных.

Самое большее число (20) плановых оперативных вмешательств, после которых развился мозговой инсульт, было произведено, как указывалось, в клинике офтальмологии. Средняя сумма баллов факторов риска у больных при операциях в клинике офтальмологии составила 64,4, в то время как в группе сравнения из 16 больных, оперированных в той же клинике, она равна 31,0 (р<0,001). В клинике грудной хирургии (6 больных) сумма баллов составила 69,2; в группе сравнения (4 больных) - 52,0. В остальных 7 наблюдениях сумма баллов факторов риска находилась в пределах 42,7 - 77,5.

Большинство (12 из 17) послеоперационных инсультов у больных с острыми хирургическими заболеваниями (при экстренных операциях) происходило на 6 и 7 десятилетиях жизни. В группах больных с различной хирургической патологией в предоперационном периоде имел место очень высокий средний балл риска острого нарушения мозгового кровообращения - он колебался от 66,3 до 86,0. Максимальный индивидуальный балл факторов риска инсульта составил - 114,0 и средний балл был существенно выше (р<0,001) среднего балла (38,9) 20 больных из группы сравнения.

Согласно сумме баллов факторов риска все обследованные больные разделены на 3 группы. Величины баллов факторов риска в. каждой группе соответственно составили: 1 группа (8 больных) - 38,4 ± 3,1; 2 группа (10 больных) - 60,1 + 1,4; 3 группа (32 больных) - 78,6 + 2,1. Следовательно, более часто инсульты развивались у больных, имеющих большую сумму факторов риска (коэффициент корреляции г =0,88).

Не вызывает сомнения общеизвестный факт, что с возрастом человека количество факторов риска мозгового инсульта значительно увеличивается. Проведённый нами корреляционный анализ также показывает увеличение суммы баллов факторов риска с увеличением возраста больных (коэффициент корреляции г =0,99). В частности, у больных 1 группы с суммой баллов факторов риска инсульта 38,4 + 3,1 средний; возраст {равнялся 52,6 года. Больные второй группы с суммой баллов 60,1 + 1,4 имели средний возраст 59,7 года. У больных третьей группы с существенно возросшей суммой баллов 78,6 + 2,1 средний возраст составил 64,1 года.

Представляет интерес исход инсультов в послеоперационном периоде в зависимости от суммы баллов факторов риска в предоперационном периоде.

По исходу инсульта больные были разделены на 4 группы. Первую группу составили 12 больных, у которых имел место не инвалидизируюгций исход - неврологические симптомы уже в послеоперационном периоде регрессировали полностью или у них оставались рефлекторные парезы (инсульт с обратимым неврологическим дефицитом - малый инсульт). Средняя сумма баллов риска мозгового инсульта в этих наблюдениях равна 86,0 - при экстренных операциях и 54,0 - при плановых операциях.

Вторую группу составили 24 больных с умеренно выраженным постинсультным гемипарезом или атаксией, которые не нарушали возможность самообслуживания. Средняя сумма баллов риска мозгового инсульта в этой

1 р> пне больных, равна 77,6 - при экстренных операциях и 63,7 - прн плановых операциях.

В третью группу вошли 11 больных, у которых к концу острого периода инсульта в статусе имел место грубый неврологический дефицит, и они утратили способность к самообслуживанию. Средняя сумма баллов риска мозгового инсульта в этой группе наблюдений равнялась 66,3 - при экстренных операциях и 71,1 - при плановых.

Четвёртая группа образовалась из 3 больных, умерших в послеоперационном периоде из-за тяжести инсульта. Средняя сумма баллов риска мозгового инсульта у этих больных равна 77,5 - при экстренных операциях и 67,5 - при плановых.

Корреляционный анализ между суммой баллов факторов риска и исходами инсультов в послеоперационном периоде показал существование прямой зависимости (коэффициент корреляции г =0,84) при плановых операциях, при экстренных операциях такой чёткой зависимости не выявлено. Это явление можно объяснить, скорее всего, тем, что в схему факторов риска в нашем исследовании включены лишь самые распространённые из них в популяции. Не учитывались, в частности, эмоционально-личностные особенности больных и другие недостаточно документированные факторы риска. Мы полагаем, что требуются дальнейшие проспективные исследования с расширением списка факторов риска.

Определена также чёткая прямая корреляционная зависимость между возрастом больных - одним из ведущих факторов риска - и исходом инсульта (коэффициент корреляции г = 0,70). Не менее значимым фактором риска инсульта является их совокупность из артериальной гипертензии, предшествовавшими острыми нарушениями мозгового и коронарного кровообращения, гиперкоагуляции.

Корреляционный анализ между суммой баллов факторов риска и временем развития инсульта от момента операции выявил коэффициент корреляции г = 0,24, что указывает на отсутствие связи между этими показателями.

Кроме того, следует отметить, что статистический анализ не выявил гакже зависимости тяжести инсульта от вида и объёма оперативного вмешательства, метода анестезии, продолжительности операции.

Таким образом, во всех четырёх группах больных - с различной тяже-:тью мозгового инсульта - в предоперационном периоде имел место очень зысокий средний балл риска острого нарушения мозгового кровообращения. Эн колебался от 54,0 до 86,0 баллов и был существенно выше (р < 0,001) среднего балла риска инсульта у больных группы сравнения - 39,9. Следовательно, развитие инсульта в послеоперационном периоде у лиц с таким высоким «рейтингом» факторов риска можно было прогнозировать и активно повлиять на контролируемые (управляемые) факторы риска до операции и в послеоперационном периоде назначением корригирующей терапии.

Поскольку, по нашим данным, вид операционного вмешательства и характер анестезии первостепенной роли в развитии инсульта не играют, мы

полагаем, что разовьётся или не разовьётся послеоперационный инсульт зависит, в первую очередь, от того, насколько больной до операции отягощён грузом значимых патологических состояний.

Статистическая обработка данных выявила среднюю степень зависимости между частотой инсультов в отдельных хирургических стационарах и суммой баллов факторов риска (коэффициент корреляции г = 0,48).

Анализ зависимости времени развития инсульта в послеоперационном периоде от суммы баллов факторов его риска показал, что коэффициент корреляции г составил 0,097. Это свидетельствует об отсутствии зависимости времени развития инсульта от суммы баллов факторов риска и, следовательно, предопределяет необходимость «инсультной» настороженности хирурга на протяжении всего послеоперационного периода и нахождения больного в хирургическом стационаре независимо от конкретной величины индивидуально высокой суммы баллов.

Таким образом, нами предложена относительно простая методика объективной оценки степени риска развития инсульта в послеоперационном периоде при любом виде экстренного или планового хирургического вмешательства. Она позволяет врачам оперирующих специальностей и консультирующим больных неврологам, используя лишь подробные анамнестические данные и минимальный набор дополнительных лабораторных исследований, определить индивидуальный рейтинг факторов риска мозгового инсульта.

Наше исследование показало, что у всех больных, послеоперационный период которых осложнился развитием мозгового инсульта, имел место высокий средний и. следовательно, индивидуальный балл факторов риска острого расстройства мозгового кровообращения. Следовательно, развитие инсульта в послеоперационном периоде у лиц с таким высоким «рейтингом» факторов риска во многом предопределено и его можно прогнозировать. Перед плановыми хирургическими вмешательствами при индивидуально высоком совокупном балле риска инсульта актуальна корригирующая терапия управляемых (контролируемых) факторов риска в предоперационном периоде и на всём протяжении послеоперационного периода. В случаях экстренных операций повлиять на контролируемые факторы до операции практически не представляется возможным (кроме как влияния на высоту АД), но в послеоперационном периоде нельзя не учитывать их наличие у каждого конкретного больного и не предпринимать коррекцию индивидуально значимых факторов риска назначением соответствующей терапии.

ВЫВОДЫ

1. Самым частым видом острого нарушения мозгового кровообращения в послеоперационном периоде является ишемический инсульт.

2. Угроза развития мозгового инсульта существует на всём протяжении послеоперационного периода, однако наибольшую опасность представляют 1-5 сутки после операции.

3. Развитие острого нарушения мозгового кровообращения в послеоперационном периоде зависит от совокупности (суммы баллов) наиболее распространённых в популяции факторов риска мозгового инсульта, которыми отягощен больной до операции.

4. Прямая корреляционная зависимость между суммой баллов факторов риска и тяжестью послеоперационных инсультов выступает особенно отчётливо при плановых хирургических вмешательствах.

5. Тяжесть соматической патологии, по поводу которой предпринималось хирургическое вмешательство, характер операции и вид анестезии не оказывают существенного влияния на частоту и исходы мозгового инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачу хирургической специальности и консультирующему неврологу перед любой операцией у каждого больного следует определять индивидуальный уровень риска развития мозгового инсульта в послеоперационном периоде.

2. С этой целью предлагается схема, включающая в себя анамнестические сведения и данные объективного обследования о наиболее распространённых и значимых факторах риска мозгового инсульта. Каждый фактор риска имеет балльную оценку. Вероятность развития мозгового инсульта в послеоперационном периоде тем выше, чем больше сумма баллов факторов риска.

3. При плановых хирургических вмешательствах в предоперационной подготовке настоятельно рекомендуется предпринять терапевтическую коррекцию управляемых факторов риска (нормализацию АД, сердечного ритма, коррекцию гемостаза, уровня глюкозы крови, психологическую релаксацию).

4. На протяжении всего послеоперационного периода от врача требуется постоянная «инсультная настороженность» и продолжение активной терапевтической коррекции управляемых факторов риска (в том числе и борьба с болью), к которым присоединяется ещё и гиподинамия больного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инсульты послеоперационного периода / «Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики» (Тезисы республиканской конференции), Уфа, 1994, С. 71 / в соавторстве с A.A. Шутовым /

2. Инсульты, ассоциированные с хирургическим вмешательством / Рукопись депонирована в ГЦНМБ 25.05.1994 г. № 24109.

3. Церебральные сосудистые осложнения послеоперационного периода / Пермский медицинский журнал, 1995, № 4, С. 53-55.

4. Факторы риска развития мозгового инсульта и хирургические вмешательства / Неврологический журнал, 1996, № 2, С. 22-25 / в соавторстве с A.A. Шутовым/.

5. Послеоперационные инсульты / «Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики» (Материалы республиканской конференции), Уфа, 1998, С. 83.

6. Инсульты послеоперационного периода / Научная сессия Пермской государственной медицинской академии (тезисы докладов), Пермь, 1999, С. 95, №Г 51.

Изд. лиц. ЛП № 020930 от 26.10.94

Подписано в печать 26.05.99. Формат 60x84'/, Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 77.

Техническая редакция "Пермского медицинского журнала" 614000, Пермь, ул. Большевистская, 85