Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Моторные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей

на правах рукописи

, , , СЮ

' ' о « .

Лупиова Наталья Евгеньевна

МОТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.09- Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински«: наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена на кафедре педиатрия 2 Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Александрова Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Баиров

Официальные оппоненты:

з.д.н., доктор медицинских наук, профессор K.M. Сергеева доктор медицинских наук, профессор Л.В. Эрман

Ведущее учреждение:

Военно-Медицинская Академия

Защита состоится «14» декабря 1999 года в « » часов на заседании диссертационного совета К.084.12.02. Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан « »_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент ■ А.Я. Трубина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время у детей всех возрастных групп, особенно школьного возраста, отмечается достаточно высокая частота встречаемости хронических воспалительных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), составляющая, по данным разных авторов, 220 -310 на 1000 детского населения (Волков А.И., 1998; Баранов A.A., 1999). Поскольку данная патология имеет тенденцию к неуклонному росту, истинные цифры заболеваемости еще выше. Воспалительные изменения ЖКТ часто сопряжены с моторными нарушениями (МН). Сочетание воспалительных и дискинетических измененений органов ЖКТ у детей составляет 60-70% (Филин В.А., 1994; Щербаков П.Л., 1999). Однако МН изучены значительно хуже. Наиболее распространенной формой нарушения моторной деятельности ЖКТ у детей являются гастроэзофагеальпый рефлкжс (ГЭР) н дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР), которые наблюдаются у 30-45% детей с поражением гастродуоденальной системы (Капустин A.B., Хавкин А.И., 1991; Филин В.А., 1994; Хавкин, A.M. 1999).

В последние годы получено немало новых данных относительно значения рефлюксного механизма в формировании патологии верхних отделов (ВО) ЖКТ, не случайно в Международную классификацию болезней 10 пересмотра введено понятие ГЭР. Значимость проблемы Ml 1 ВО ЖКТ заключается не только в достаточно высокой частоте встречаемости, но и в том спектре осложнений, которыми они чреваты. Наиболее известные из них -эрозивио-язвенное поражение пищевода, респираторные расстройства, железодефииитные анемии, пищевод Барретта, и т. д (Фролькис A.B., 1996; Калинин A.B., 1997; Шептулин A.A., 1998; Wienbeck М., 1995). В последние годы в литературе (в педиатрической в меньшей степени) все чаще встречается новая нозологическая форма -гастроэзофагеальная рефлкжсная болезнь (ГЭРБ), являющаяся наиболее частым осложнением ГЭР (Рысс П.С. и соавт., 1994; Калинин A.B., Логинов А.Ф., 1996; Васильев Ю.В., 1998; Старостин Б.Д., 1998; Tytgat G.N. et al„ 1990; Janssens J„ 1995).

Высокая частота встречаемости и значимость МН предполагают разработку корригирующих антирефлюксных программ. Применение современных медикаментозных средств (прокииетики, антациды, антисекреторы и т. д.) в большинстве своем приводит к успеху, однако, как показывает клинический опыт, у некоторых больных не удается добиться стойкой ремиссии заболевания. Возможно, это связано с недопониманием патогенетических механизмов, участвующих в возникновении и поддержании МН ВО ЖКТ. Концепция о роли нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, в развитии МН обсуждается в литературе, однако число публикаций применительно к детскому возрасту невелико (Капустин A.B. и соавт 1991; Степанов Э.А.,

1998; Хавкин А.И., 1999). Необходимо создание лечебной программы коррекции МН, включающей не только «традиционную» терапию, но и средства, позволяющие воздействовать на центральные регуляторные механизмы моторной деятельности ЖКТ.

МН и, в первую очередь ГЭР, проблема не только педиатров, но и хирургов. По различным данным оперативное лечение проводится у 8-25% детей с ГЭР (Баиров В.Г. и соавт.,1999). Заслуживают внимания также дети, перенесшие оперативные вмешательства на пищеводе по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), атрезии пищевода, пищевода Бар-ретта и т. д.

Цель работы - уточнение механизма возникновения моторных нарушений у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ и разработка патогенетически обоснованных корригирующих антирефлюксных программ.

Реализация поставленной цели предусматривала решение следующих

задач:

1. Выявить частоту моторных нарушений у детей с гастродуоденальной па-тологпей.

2. Оценить роль морфофункционального поражения нервной системы, пс! е-то-висцеральных расстройств и гастродуоденальных нарушений в генезе га-строэзофагеального рефлюкса и дуоденогастрального рефлюкса.

3. Провести сравнительный анализ клинической симптоматики моторных нарушений у детей с соматической н хирургической патологией ЖКТ.

4. Разработать патогенетически обоснованную программу лечения моторных нарушений верхних отделов ЖКТ.

Научная новизна работы

1. Впервые показано, что ключевая роль в генезе моторных нарушений верхних отделов ЖКТ у детей принадлежит двум, нередко синхронно действующим механизмам: дисфункции надсегментарных структур головного мозга и собственно воспалению слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

2. Впервые в педиатрической практике выявлены выраженные нарушения гемодинамики в магистральных артериях головы у детей с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ.

3. Доказана необходимость комплексного обследования больных с моторными нарушениями с обязательной оценкой исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности, с использованием электроэнцефалографии, ультразвуковой допплерографии, нейросонографии (по показаниям), дуплексного исследования позвоночных артерий (по показаниям).

4. Впервые показаны особенности клинических проявлений моторных нарушений у детей с хирургической патологией ЖКТ.

5. Впервые разработана комплексная программа лечения больных с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ, включающая, помимо традиционной терапии, препараты и методы физиотерапевтического лечения, направленные на коррекцию неврологических проявлений. Показана необходимость курсов противорецидивной терапии.

Практическая значимость работы. Заключается в новом подходе к обследованию и лечению детей с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ.

1. Предложена схема обследования больных с моторными нарушениями, включающая комплексную оценку состояния пищеварительной и нервной системы.

2. Рекомендованы программа лечения моторных нарушений верхних отделов ЖКТ у больных с гастродуоденальной патологией с учетом их неврологического статуса и повторные курсы противорецидивной терапии.

3. Детям, имевшим в анамнезе оперативные вмешательства по поводу пороков развития пищевода, желудка, кишечника, рекомендована аналогичная диагностическая и лечебная тактика.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Характер и степень выраженности гастродуоденальной патологии влияют на частоту и тяжесть моторных нарушений верхних отделов ЖКТ.

2. Перинатальные повреждения ЦНС гипоксически-ишемического генеза, гемодинамические нарушения в магистральных артериях головы и вегетативный дисбаланс, приводящие к развитию вегетативной дисфункции с ваго-тонической направленностью исходного вегетативного тонуса и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности, играют значимую роль в ге-незе моторных нарушений верхних отделов ЖКТ.

3. У детей с гастродуоденальной патологией клиническая картина гастро-эзофагеального рефлюкса зависит от степени выраженности последнего и является специфичной. Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса у детей, оперированных по поводу пороков развития пищевода, зависит от вида порока и техники проведенной операции и не имеет специфических проявлений.

4. При составлении лечебных программ больным с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ и детям, имевшим в анамнезе оперативные вмешательства по поводу пороков развития пищевода и/или желудка и/или кишечника, необходимо учитывать состояние ЦНС и ВНС. Для достижения стабильной ремиссии показано проведение курсов противорецидивной терапия.

Реализация работы

Материалы диссертации доложены на 5-ой конференции «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 1998 г.), на заседании Четвертой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 1998 г.), на заседании С-Петербургского научного общества детских хирургов (1998 г.), на VI Международной конференции «Современное состояние методов неин-вазивной диагностики в медицине» (Санкт-Петербург, 1999 г.), на конференции, посвященной 250-летию Военно-Медицинской Академии (Санкт-Петербург, 1999 г.), на конференции «Санкт-Петербург - Гастро-99». По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

♦

Объем и структура диссертации. Основной текст Изложен на страницах. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 51 таблицей. Указатель литературы содержит 197 работ, из которых 137 отечественных и 60 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы обследования. Всего обследовано 115 детей (м -65, д - 50) в возрасте от 4 до 15 лет с жалобами на боли в животе. В соответствии с правилами клинико-статистического исследования все дети были разделены на 4 группы. В качестве базового дифференциально-диагностического критерия мы использовали результаты ФЭГДС, которые позволили нам выделить четыре группы больных. В 1-ю группу вошел 51 ребенок, имеющий в качестве основного диагноза хронический гастродуоденит (ХГД) и МН, представленные ГЭР 1 ст. Во 2-ю группу - 24 ребенка с тем же основным диагнозом и с МН, представленными ГЭР 2 ст. В 3-ю (условно-контрольную) группу были включены 19 детей, не имеющих ни эндоскопической, ни морфологической патологии со стороны ВО ЖКТ, что нашло отражение в диагнозе функциональное расстройство ЖКТ. 4-я группа представлена 21 ребенком, имеющим в анамнезе оперативные вмешательства на пишеводе, и (или) желудке, и (или) кишечнике.

Комплексное гастроэнтерологическое обследование включало детальную оценку жалоб и анамнеза больных, клинических данных, традиционное лабораторное обследование. Инструментальная часть обследования заключалась в проведении фиброгастроэзофагодуоденоскопии (ФЭГДС) с прицельной биопсией из нижней трети пищевода (у большинства детей), внут-рижелудочной и внутрипищеводной (у части детей) 3-х часовой рН-метрии или желудочного зондирования, бичастотной йнтрагастральной импедансо-метрии (БИИ), тепловизионного исследования (ТВИ) органов ЖКТ. Всем де-

тям проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и абдоминального отдела П. Б случаях выявления эндоскопических признаков «высокой» (3 см и более) скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД) проводилась рентгеноскопия (-графия) пищевода и желудка.

Наряду с гастрологическим, всем детям было проведено неврологическое обследование, которое включало консультацию невропатолога, клиническую оценку состояния ВНС и неврологического статуса в целом, кардио-интервалографию (КИГ), определение вегетативной обеспеченности деятельности (ВОД), электроэнцефалографию (ЭЭГ), ультразвуковую допплеро-графию (УЗДГ) экстра- или транскраниальную, дуплексное сканирование позвоночных артерий (по показаниям), у части детей - нейросонографию (НСГ).

Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном компьютере IBM - Pentium II 266 с помощью программы Microsoft Excel 7 для Windows 97 с использованием методов вариационной статистики: параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкок-сона-Манна-Уитни (Гублер Е.В., 1973). Частично данные обработаны с использованием статистической программы «SPSS».

Результаты исследований

Нами изучены результаты 4 тысяч эндоскопических исследований, проведенных на отделении гастроэнтерологии Городского детского диагностического Центра за 1997-1999 гг. Частота встречаемости МН ВО ЖКТ у детей с хронической гастродуоденальной патологией составила 67,5% (м -56,8%, д - 43,2%). ГЭР днагносцирован у 36,3% больных с данной патологией (мальчики - 57,1%, девочки - 42,9%), у больных с язвенной болезнью -29% (м- 93,1%, д - 6,9%). ДГР по результатам эндоскопических исследований отмечен у 18,8% детей (м - 56,2%, д —43,8%), у больных с язвенной болезнью у 15% детей (м -78%, д-22%). Частота встречаемости сочетанного ГЭР и ДГР у детей с гастродуоденальной патологией составила 13,4% (м -54,5%, д - 45,5%), у больных с язвенной болезнью - 15% (м -76,4%, д-23,6%).

Патология беременности и родов отмечена в анамнезе у 88,6% обследованных детей. Внутриутробная гипоксия достоверно чаще (р<0,05) наблюдалась у детей с ГЭР 2 ст. по сравнению с больными с ГЭР 1 ст. и детьми условно-контрольной группы. Признаки асфиксии были отмечены у детей 2-й группы достоверно чаще (р<0,05), чем у больных 3-й группы. Степень выраженности неблагоприятных факторов перинатального периода у пациентов 4-й группы аналогична таковой у детей 2-й группы, а признаки асфиксии у

я

хирургических больных наблюдались достоверно чаще (р<0,05), чем у детей всех остальных групп.

Дети 2-й и 4-й групп на первом году жизни наблюдались специалистом-неврологом достоверно чаще (р<0,05), чем дети 1-й и 3-й групп (р<0,05). Неврологическая симптоматика большинства наблюдаемых детей была обусловлена перинатальным поражением ЦНС постгипоксического и (или) посттравматического генеза.

В целом же анализ неблагоприятных факторов раннего анамнеза у детей всех групп выявил отчетливое превалирование патологии беременности и родов, а также наследственную отягощенность по заболеваниям ЖКТ.

Клиническая картина основного заболевания была представлена болевым, диспепсическим синдромом и психоневрологическими нарушениями.

Болевой синдром у обследованных детей определялся характером основной патологии.

Рисунок I

Среди диспепсических расстройств одним из наиболее значимых в характеристике МН является изжога (рис. 1). С наибольшей частотой она определялась у детей с ГЭР 2 ст. (2-я группа)- 79,2%, несколько реже у детей с ГЭР 1 ст. (1-я группа) - 58,8% и достоверно реже (р<0,05) у детей 3-й и 4-й групп. Для характеристики этого симптома важна не только частота, но и его интенсивность, что позволило нам предложить бальную оценку изжоги: 1

балл - изжога реже одного раза в неделю, 2 балла - изжога раз в неделю и чаще, 3 балла - ежедневная провоцируемая изжога, 4 балла - ежедневная спонтанная (не провоцируемая) изжога. Было выявлено, что частота встречаемости и степень выраженности изжоги зависит от степени МН.

Регургитация, симптом «мокрого пятна» не встречались у детей условно-контрольной группы, в то время как у больных с МН частота встречаемости этих расстройств была также обусловлена степенью МН.

Горечь во рту достоверно чаще (р<0,05) встречалась у больных 2-й группы.

Отрыжка по нашим данным оказалась наименее специфичным симптомом у обследованных детей.

Среди детей хирургической группы диспепсические расстройства представлены преимущественно отрыжкой (66,7%), все остальные нарушения встречались достоверно реже, чем у больных с МН, что является косвенным подтверждением успешного выполнения оперативного лечения, так как у большинства больных этой группы одна из задач оперативного вмешательства - создание полноценного нижнего пищеводного сфинктера (НПС).

Среди жалоб, предъявляемых больными с патологией ЖКТ, значимая роль принадлежит неврологическим нарушениям, в той или иной степени присущим каждому обследованному больному (рис. 2). Наиболее часто у детей всех групп отмечались астенические состояния, причем у больных 2-й и 4-й групп - достоверно чаще (р<0,05), чем у детей условно-контрольной группы. '

* Рисунок 2

Частота неврологических нарушений у детей разных групп

100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10 00% 0,00%

I Оголовные боли

■ астения

□ нарушение структуры снз

□ эмоциональная лабильность

■ метеоэависимость

□ непереносимость транспорта

Не случайно желудочно-кишечный тракт называется «зеркалом эмоций». Поэтому столь часты среди обследованных больных жалобы на эмоциональную лабильность, повышенную возбудимость, и частота этих расстройств максимальна у детей 2-й и 4-й групп. Это объясняется тесной взаимосвязью нейросоматических и соматоневрологических нарушений в системе целостного организма, эмоциональным и психогенным факторами, которые выражены значительнее у детей с более тяжелой соматической патологией.

Многие исследователи отмечают параллелизм между абдоминальной и головной болью. По нашим данным головные боли у больных с ГЭР 1 ст. и ГЭР 2 ст. наблюдаются достоверно чаще (р<0,05), чем у детей условно-контрольной группы.

В структуре неврологических расстройств достаточно важная роль принадлежит нарушениям сна, наиболее часто отмечаемым у детей с ГЭР 2 ст. и у больных хирургической группы. Это объяснимо, учитывая значимость вегетативной регуляции в цикле «сон-бодрствование» и возможность развития этих нарушений в структуре неврозоподобных состояний.

Хронические заболевания ЖКТ у детей нередко сопровождаются нарушениями физического развития. Наибольшая частота нарушений физического развития выявлена у детей 4-й группы, однако межгрупповые различия не достоверны (р>0,05). Больные этой группы обращают на себя внимание и множественными стигмами дисэмбриогенеза (более 8 у каждого ребенка), которые встречались у 11 (52,4%) детей этой группы.

ФЭГДС была проведена у всех 115 детей. При оценке данных эндоскопии применительно к ГЭР были определенные трудности, которые обуславливались отсутствием общепринятой классификации ГЭР у детей. Широко известные и используемые в мире эндоскопические классификации ГЭР Бауап-МШег (1983) и С. Tytgat е1 а1. (1990 г.) учитывали только характер воспалительных изменений, возникших в результате ГЭР, а Не выраженность МН. Поэтому, взяв за основу классификацию в. Ту1§а1, мы ее модифицировали с учетом своих задач, и при оценке эндоскопической картины П и пи-щеводно-желудочного перехода руководствовались системой эндоскопических признаков ГЭР у детей, приведенных ниже.

Система эндоскопических признаков ГЭР у детей (по в. в модификации В.Ф. Приворотского и соавт.).

I степень

Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z•¡mнm до 1 см), кратковременное провоцированное

субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см., снижение тонуса НПС.

II степень

То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела П с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой П. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки НКЖ, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в П.

III степень

То же + распространение воспаления на грудной отдел П. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. Моторные нарушения: то же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

IV степень.

Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

V всех детей 1-й и 2-й групп изменения слизистой оболочки желудка сочетались с изменениями слизистой 12-п к., что подтверждало основной диагноз.

При оценке эндоскопической картины детей 4-и группы учитывались: характер патологии, сроки, объем оперативных вмешательств, наличие и выраженность осложнений. Так у детей, оперированных в разное время по поводу атрезии П, особое внимание обращалось на технику проведения операции. В случае наложения прямого эзофаго-эзофагеального анастомоза мы учитывали (помимо состояния слизистой) функциональную полноценность последнего. V всех больных 4-й группы с подобной патологией нарушения проходимости П выявлено не было. В случае, если в структуре корригирующей операции при атрезии П применялась загрудинная пластика толстокишечным трансплантатом, мы эндоскопически оценивали состояние слизистой сохраненных сегментов П и слизистой трансплантата, а также функциональную полноценность верхнего и нижнего анастомоза. Анастомозит был выявлен у двух больных. У всех детей, вне зависимости от техники оперативного вмешательства, оценивалось состояние кардиального отдела. Наиболее благоприятной эндоскопическая картина этой зоны оказалась у больных с прямым эзофаго-гастральным анастомозом, однако у троих детей отмечались признаки визуальной недостаточности кардиального механизма. У двух пациентов с толстокишечным трансплантатом визуальная оценка состояния пищеводно-желудочного перехода оказалась затрудненной вследствие технических трудностей. У троих детей (14,3%) слизистая желудка и 12 -

п.к. визуально была не изменена.

В нашей работе ДГР выявлен у 25 человек (21,7%), однако частота регистрации и степень выраженности последнего различна. Достоверно чаще (р<0,05) ДГР выявлялся у детей 2-й группы в сравнении с больными 3-й и 4-й групп и в два раза чаще, чем у детей 1-й группы. Выраженность ДГР также максимальна у детей 2-й группы.

При оценке результатов интрагастральной рН-метрии и фракционного желудочного зондирования никаких достоверных различий по группам не получено. У 24 детей (15 - с ГЭР 1 ст. и 9 - с ГЭР 2 ст.) была проведена внутрипищеводная рН-метрия. Не имея возможности использования суточного рН-мониторинга, который является своеобразным «золотым стандартом» применительно к ГЭР, мы ограничились классической 3-х часовой рН-метрией. Эпизоды ГЭР в покое и (или) при проведении провокационных проб были зафиксированы у 1/3 больных (37,5%). Однако только у половины из них мы смогли оценить ГЭР как патологический. Существенных межгрупповых различий по этой методике выявить не удалось, хотя более высокая частота эпизодов патологического ГЭР отмечена у детей 2-й группы.

Методика БИИ при всей своей неоднозначности продемонстрировала информативность при определении ГЭР. По ее данным ГЭР достоверно чаще (р<0,05) регистрируется у больных 2-й группы.

В диагностике МН мы также использовали Метод УЗ-сканиропания н тепловизионное исследование (ТВИ) органов ЖКТ и, в частности, дметального отдела пищевода, зоны пшцеводно-желудочного перехода и желудка. Полученные результаты, достоверно различающиеся у больных разных групп, позволяют рекомендовать эти методы в качестве скринирующих в диагностике МН.

У 68 детей (в том числе 38 пациентам с ГЭР 1 ст., 21 больному с ГЭР 2 ст. и 9 детям хирургической группы) во время ФЭГДС была проведена прицельная биопсия слизистой оболочки нижней трети П со взятием 2-х биопта-тов с противоположных стенок. Биоптат брался на 1,5 -2,5 см. выше 7. - линии с последующим морфологическим исследованием. У 25 детей всех групп была проведена и гастробиопсия, в том числе у 16 детей биоптат брался из фундального отдела желудка и у 9 - из антрального отдела.

При анализе результатов гистологического исследования пищеводных биоптатов у обследованных мы отметили два наиболее часто встречающихся варианта заключения: с преобладанием изменений дистрофического характера и с преобладанием собственно воспаления. По нашим данным почти 'А детей I -й группы (23,6%) имели изменения П преимущественно дистрофического характера, что в 2,5 раза чаще, чем у детей 2-й группы. Наряду с этим истинно воспалительные изменения слизистой оболочки П чаще отмечались у детей 2-й группы. Последнее положение можно отметить лишь как тенден-

цию. поскольку' достоверных различий между- группами выявить не удалось. У 2 (5.2%) детей 1-ii группы морфологическом патологии выявлено не было. У 11 детей морфологическая картина фуидального отдела была расценена как нормальная, поэтому они вошли в условно - контрольную группу. У 7 больных 4-й группы по результатам гистологического исследования отмечены признаки хронического воспаления и/3 П. Помимо этого, у 2 больных обнаружены дистрофические изменения эпителия без признаков воспаления.

Псе дети были обследованы на предмет инфицирования HP методом иммуноферментного анализа (ИФА) с определением содержания lg А и (или) Ig G. По результатам этого исследования, дети с МП инфицированы достоверно чаще (р<0,05) больных условно-контрольной группы, что объясняется характером основной патологии. Корреляции между характером, степенью выраженности МН и инфицированностыо 1 IP не выявлено.

При комплексной оценке состояния В НС у всех детей отмечены признаки ВСД разной степени выраженности. У больных всех групп установлено преобладание ваготопии, межгрунпоные различия не достоверны. Преимущественный нормальный или гиперсимгцггнческнй вариант BP у обследованных больных (а это деги с ГЭР 1 ст. и дети хирургической группы) подтверждает наличие высокого исходного парасимпатического тонуса, что находится в соответствии с законом «начального значения» Уалдера (Вейн A.M., 1998). По сути, гиперснмпагическпя реактивность у этих летен является компенсаторным механизмом исходной ваготонии и, в спою очередь, свидетельствует об адаптации организма к развитию патологического процесса. АсимпатикотоннЧеский вариант 13P. максимально представленный у больных с ГЭР 2 ст., указывает на снижение адаптационных возможностей симпатического отдела ВМС. Это объясняется тем. что исходно высокий тонус парасимпатического отдела В НС компенсируется повышением тонуса симпатического отдела, который со временем вследствие тех или иных причин истощается, что приводит к снижению тонуса и реактивности симпатического звена ВНС (Хавкин А.И., 1991).

У детей всех групп доминировало недостаточное вегетативное обеспечение, особенно в группах с МН. Причем наиболее дезадаптивный вариант (гипердиастолическйй) достоверно чаще (р<0,05) встречался у детей с ГЭР 2 ст. по сравнению с условно-контрольной группой, что свидетельствует об истощении адаптационно-приспособительных механизмов возникающих, возможно, вследствие воздействия повреждающих факторов в перинатальный период, или как проявление вегетативного дисбаланса.

По результатам проведенной УЗДГ у большинства больных (91,3%) выявлены признаки диерегуляции в магистральных артериях головы (МАГ) различной степени выраженности. По нашим данным имеется прямая зависимость между степенью выраженности МН ВО ЖКТ и: 1) -асимметрией

«

кровотока и бассейнах внутренней сонном аргернн (ВСА) и ПА; 2) значениями средней скорости кровотока но ВСА и ПА (как на экстра-, так и на ин-тракрапиалмюм уровнях); 3) показателем прироста потока в бассейне ПА.

При анализе данных УЗДГ использовалась система критериальной оценки функционального состояния церебральной гемодинамики (Шадова И.А., 1999), которая позволила определить степени компенсации при нарушениях последней, возникающих вследствие диерегуляции в МАГ, что и отражено на рис. 3

Рисунок 3.

Оценка функционального состояния церебральной гемодинамики у больных разных групп по данным УЗДГ

Р компенсированное Ш скомпенсированное □ двкоилеисированхе

У части детей, имевших выраженные дисциркуляторные нарушения в системе МАГ по данным УЗДГ, было проведено дуплексное сканирование этих сосудов. Необходимость этого исследования объяснялась тем, что к дисбалансу в работе ВИС, помимо функциональных причин, могут приводить и анатомические особенности в строении ПА. Выявлена достоверно более высокая частота (р<0,05) аномалий строения ПА у детей с МН в сравнении с больными условно-контрольной группы. У больных хирургической группы достоверно чаще (р<0,05), чем у детей остальных групп, отмечались анатомические особенности строения ПА, что обуславливает выраженные нарушения церебральной гемодинамики, сопоставимые с таковыми у детей 2-й группы. Высокая частота встречаемости ПА с анатомическими особенностями строения у детей этой группы объясняется воздействием неблаго-

приятных факторов в антенатальном периоде у детей с пороками развития Г1, желудка, кишечника.

ЭЭГ исследование выявило у всех больных 2-й группы и у большинства детей остальных групп диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Изменения функции стволовых структур достоверно Чаще (р<0,05) отмечались у детей с ГЭР 2 ст. в сравнении с больными 1-й и 3-й групп, что подтверждает роль дисфункции гипоталамической области в генезе МН. Для детей хирургической группы также характерна высокая частота аналогичных изменений (52,4%).

НСГ у всех обследованных выявила умеренную вентрикулодиляташпо боковых желудочков, что указывает на резидуальные изменения головного Мозга. По нашим данным не отмечено корреляций между имеющимися нарушениями, полученными в ходе данного инструментального обследования, и частотой и выраженностью ГЭР.

Все обследованные дети были консультированы неврологом. В качестве основного неврологического диагноза у 82 (71,3%) детей фигурировал синдром ВСД различной степени выраженности; у 21 (27,9%) ребенка - минимальная церебральная дисфункция (МЦД). у одного больного - органическое поражение ЦНС. Так как в клинической картине МЦД присутствуют вегетативные проявления, мы разработали систему критериальной опенки нарушений функционирования ВИС с учетом клинико-инструментальных данных, выделяя три варианта нарушений.

Компенсированный вариант нарушения функционирования ВИС отмечался у достаточно небольшого количества обследованных детей только 1-й и 3-й групп и был обусловлен высокой степенью компенсаторных возможностей регуляторных вегетативных механизмов. У 2/3 больных всех групп определялся субкомпенсированный вариант вегетативных расстройств, что, вероятно, обусловлено снижением компенсаторных возможностей вышеназванных механизмов у детей с хронической соматической патологией. Де-компенсированный вариант синдрома ВСД выявлялся значительно реже, однако среди больных 2-й группы он присутствовал у каждого третьег о ребенка (33%), а среди больных 4-й группы определялся у каждого четвертого больного (23,8%).

С учетом клинико-инструментальной характеристики степени выраженности вегетативных расстройств, нами проведен анализ жалоб обследованных. Среди детей с максимальной выраженностью вегетативных расстройств, проблемы неврологического характера встречались достоверно чаще (р<0,05), чем среди больных с компенсированной формой, и, в ряде случаев, с субкомпенсированной формой.

При анализе болевого синдрома отмечены достоверные различия между больными с разной степенью компенсации вегетативных расстройств для

|<<

таких признаков как связь с физической на1рузкой, переживаниями, выраженностью и характером болей, временем их возникновения (в некоторых случаях).

Отмечена четкая взаимосвязь между степенью выраженности вегетативных расстройств и частотой встречаемости «верхних» диспепсических нарушений. Достоверные различия (р<0,05) у детей с разной степенью компенсации получены для таких признаков как изжога, симптом «мокрого'пят-на». Для ДГР специфичные жалобы отсутствуют, однако горечь во рту, как эквивалент ММ (ГЭР и/или ДГР), достоверно чаще (р<0,05) отмечается у детей с более выраженными вегетативными нарушениями.

Приведенные выше данные не оставляют сомнений в значимости нарушения функционирования нервной системы и, в частности, надсегментар-ного отдела ВНС в формировании патологии пищеварительного тракта благодаря непосредственному участию этих отделов в регуляции, в том числе, и моторных функций ВОЖКТ.

Таким образом, у больных с МН имеет место резидуально-органический фон, неполноценность надсегментарного отдела ВМС, в частности, структур гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса, являющихся высшими ингегративными образованиями. Клинически это проявляется признаками периферической дисфункции ВНС разной степени выраженности и нарушением моторной функции ЖКТ. Структурно-функциональная недостаточность может развиваться па всех этапах жизненного пути ребенка и проявиться тогда, когда требуется напряжение адаптивных механизмов. Напряжение последних способно декомпенсировать конституциональную, а также перинатальную Дефектность гипоталамуса и вообще структур лимбико-ретикулярного комплекса.

Возможные механизмы развития МИ у детей можно представить следующим образом:

1. перинатальные повреждения ЦНС ребенка гипоксически-ишемического генеза, приводят к нарушениям церебральной гемодинамики (в особенности в бассейне вертебральных артерий), а это, в свою очередь, способствует формированию вегетативной дисфункции с ваготонической направленностью ИВТ и недостаточным ВОД.

2. дисбаланс функционирования ВНС обуславливает диерегуляцию МАГ, что, в свою очередь, усугубляет церебральную гипоксию, в том числе и ги-поталамической области.

Все это запускает механизм «вегето-висцерального порочного круга», составной частью которого являются ГЭР и ДГР.

В генезе МП ВО ЖК'Г велика роль и гастродуоденальных расстройств. В работе отмечена зависимость между выраженностью клинической картины основного заболевания и степенью МН. Анализ результатов эндоскопиче-

ских исследований убедительно продемонстрировал значимость степени вовлеченности слизистой оболочки желудка и 12-п.к. в воспалительный процесс в возникновении МЫ ВО ЖКТ разной степени выраженности.

Одна из задач данной работы - создание патогенетически обоснованной программы лечения больных с МН ВО ЖКТ. Для ее решения нами были разработаны две лечебные программы коррекции МН, которые включали: 1) базисную терапию, 2) базисную терапию + препараты, направленные на коррекцию неврологических нарушений, +- физиотерапевтическое лечение (ФТЛ). Выбор программы лечения осуществлялся методом случайной выборки.

Всем детям лечение назначалось после окончания обследования при выписке из дневного стационара. Инструментальная и (или) клиническая оценка эффективности методов лечения во всех группах больных производилась через 3 месяца и, избирательно, через 12 месяцев после назначения первого курса лечения. Максимальный катамнез у 27 детей составил два года.

Первая программа лечения была использована у 52 (45,2%) больных, вторая программа-у 63 (54,8%) больных. Эффективность проводимой терапии оценивалась с учетом данных клиники и результатов объективного осмотра (времени купирования спонтанных болей в животе, частоты встречаемости и выраженности изжоги, отрыжки, горечи во рту, пальпации эпигаст-эальной и пилородуоденальной зон, купирования жалоб астенического характера, нарушений сна, головных болей), результатов контрольных ФЭГДС, <ИГ и УЗДГ. *

Анализ клинической симптоматики у детей 1-й и 2-й групп, получив-них лечение по второй программе, показал достоверно более высокую эффективность (р<0,05) последней в купировании таких признаков как спонтанные боли в животе, отрыжка, астения, головные боли (и изжога для боль-1ЫХ 2 группы). В 3-й группе по всем признакам отмечена более быстрая по-южительная динамика на фоне комплексной терапии, однако достоверность >азличий не получена ни для одного клинического проявления. Мы это объ-[снилн тем, что у детей с функциональными расстройствами очень выражена геихоэмоциональная составляющая любой жалобы и сам факт лечения ока-ывает свое положительное действие.

У больных 4-й группы достоверно более высокая эффективность р<0,05) второй программы лечения отмечена в ликвидации спонтанных бо-ей в животе, изжоги, отрыжки, астении, головных болей. Хотя в целом у де-ей этой группы положительная динамика, по нашему мнению, проявляется озже, чем у детей остальных групп.

Сравнительный анализ двух программ лечения применительно к ре-ультатам эндоскопии позволяет отметить достоверно большую эффектов-

! N

*

ность 2 программы в лечении как изолированного ГЭР 2 ст. (р<0,05), так и ГЭР 2 ст. в сочетании с ДГР (р<0,05).

Сравнивая две программы лечения по результатам КИГ, мы отметил! достоверно большую эффективность второй программы лечения в достижении нормотонни у пациентов 2-й и 4-й групп.

Оценивая результаты УЗДГ у детей, получивших комплексное.лече ние, мы отметили отчетливую положительную динамику для наиболее эна чнмых допплерографлческих показателей. Так степень асимметрии в бассейнах ВСА и ПА достоверно (р<0,05) уменьшилась у больных с МН (1-я I 2-я группы) и детей хирургической группы, прирост показателя потока сира ва достоверно увеличился у детей 2-й группы.

Катамнестическое наблюдение за 71 ребенком (в том числе за 44 деть ми в течение 1 года и за 27 детьми в течение 2-х лет) показало необходи мость проведения противорецидивных курсов лечения. Это подтверждалос разной степенью выраженности клинической симптоматики и результатам! ФЭГДС у больных получавших и не получавших повторные курсы лечения.

Нами предложены следующие программы лечения и наблюдения з больными с хронической гастродуоденалыюй патологией в зависимости о степени выраженности МН и с учетом оценки неврологического статуса пе цйентов:

1. Больные с ГЭР 1 ст., имеющие минимальную выраженность клши ческих проявлений со стороны ЖКТ и нервной системы: а) антациды, ( прокинетики - 1 курс, в) препараты белладонны. Необходимость проведени противорецидивного лечения и его объем определяются индивидуально в з; висимости от степени выраженности основного заболевания. Контро.г ФЭГДС через 1 -2 года.

2. Больные с ГЭР 1 ст., имеющие выраженную симптоматику со стор< ны ЖКТ и минимальные клипико-ипструментальные проявления со сторон нервной системы: а), антациды, б) прокинетики - 2 курса, в) препараты бе. ладонны, г) симптоматическая терапия, д) седативная и/или общеукреллж щая терапия. Противорецидивное лечение обязательно; время и объем опр деляются степенью выраженности клинико-эндоскопических проявлен! ГЭР, а также состоянием желудка и 12-п.к. Контроль ФЭГДС через 1-2 годе

3. Больные с ГЭР I ст., имеющие выраженную симптоматику со стор ны ЖКТ и значимые клин и ко-и негру ментальные проявления со старо! нервной системы: а) антациды, б) прокинетики - 2 курса, в) препараты бе ладонны, г) симптоматическая терапия, д) сосудистотропные препараты, ноотропы (по показаниям), ж) седативная и/или общеукрепляющая терат з) физиотерапевтическое лечение - дециметровые волны (ДМВ) на воротг ковую зону и/или электросон. Противорецидивное лечение обязателы время и объем определяются степенью выраженности клинш

! Ч

эндоскопических проявлений ГЭР, а также состоянием желудка и 12-п.к. Контроль ФЭГДС через 1-2 года Наблюдение певропатолога (решение вопроса о необходимости, времени и объеме проведения повторного ку рса лечения).

4. Больные с ГЭР 2 ст., имеющие выраженную симптоматику со стороны ЖКТ и минимальные клинико-инструментальные проявления со стороны нервной системы: а), антапиды, б) антисекреторы (по показаниям), в) репа-ранты (по показаниям), г) прокинетпки - 2 курса, д) симптоматическая терапия, е) сосудистотропные препараты, ж) ссдативная и/или общеукрепляющая терапия, з) препараты белладонны, и) симптоматическая терапия, к) физиотерапевтическое лечение - ДМ13 на воротниковую зону и/или электросон, электрофорез с иерукалом на энигастральную область. Противорецндивное лечение лечение обязательно: время и объем определяются степенью выраженности клинико-эндоскопических проявлений ГОР, а также состоянием желудка и 12-п.к.. Контроль ФЭГДС через 3-6 мес. Наблюдение невропатолога (решение вопроса о необходимости, времени и объеме проведения повторного курса лечения).

5. Больные с ГЭР 2 ст., имеющие выраженную симптоматику со стороны ЖКТ и значимые клнпико-ипструментальные проявления со стороны нервной системы: а), ангациды, б) антисекреторы (но показаниям), в) репа-ранты (по показаниям), г) проышетики - 2 курса, д) симптоматическая терапия, е) сосудистотропные препараты, ж) поотропы (по показаниям), з) ссдативная и/или общеукрепляющая терапия, и) препараты белладонн:.!, к) симптоматическая тбрапия, л) фнзиотерапев!ическое лечение - ДМВ на воротниковую зону и/или электросон, электрофорез с иерукалом на эпигастраль-нуго область. Противорецидивное лечение обязательно; время и объем определяются степенью выраженности клинико-эидоскопических проявлений ГЭР, а также состоянием желудка и 12-п.к. Контроль ФЭГДС через 3-6 мес. Наблюдение невропатолога (решение вопроса о необходимости, времени и объеме проведения повторного курса лечения).

ВЫВОДЫ.

1. Частота моторных нарушений верхних отделов ЖКТ у детей с хронической гастродуоденалыюй патологией составляет 67,5%, в том числе гастро-эзофагеального рефлюкса - 36,3%, дуоденогасгралыюго рефлюкса - 18,8%, сочетанных гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюкса- 13,4%.

2. Частота моторных нарушений верхних отделов ЖКТ зависит от характера гастродуоденальной патологии, возраста и пола ребенка. Гастроэзофагеаль-ный и дуоденогастральный рефлюксы наиболее часто отмечаются у мальчиков старшего школьного возраста с хроническим гастродуоденитом.

'u

3. Наиболее значимыми предрасполагающими факторами развития моторных нарушений верхнего отдела ЖКТ у детей являются перинатальные повреждения ЦНС гипоксически-ишемического генеза и вегетативный дисбаланс.

4. Клиническая картина гастроэзофагеального рефлюкса специфична, зависит от степени выраженности последнего и определяется, в первую очередь, диспепсическими расстройствами (изжога, симптом «мокрого пятна», горечь во рту, регургитация, отрыжка). Болевой синдром у детей с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ не имеет каких-либо специфических черт и определяется, в основном, характером основной патологии.

5. Клиническая картина гастроэзофагеального рефлюкса у детей, оперированных но поводу пороков развития нитевода, неспецифична н зависит от вида порока и техники проведенной операции.

6. Выраженность моторных нарушений зависит от степени диерегуляции церебральной гемодинамики и степени дисфункции i. (сегментарного отдела

вне.

7. Степень выраженности вегетативной дисфункции у детей хирургической группы аналогична таковой у детей с максимальной выраженностью моторных нарушений.

8. Комплексная медикаментозная программа, учитывающая состояние ЦНС и ВМС является наиболее -эффективной у больных с моторными нарушениями ЖКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. /(ос i оперная диагностика моторных нарушений ЖКТ у детей возможна только при условии сочетанной оценки всех клинико-инструментальных данных. Диагностика на уровне отдельно взятого инструментального обследования нередко приводит к ложным результатам.

2. В качестве дополнительных методов диагностики моторных нарушений верхних отделов ЖКТ могут быть рекомендованы ультразвуковое сканирование и теплови¡ионное исследование пищевода, пищеводно-желудочного перехода и желудка, метод бичастотной интрагастральной импедансометрии.

3. У дегей с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ в комплекс обследования следует включить неврологические методики, такие как оценка исходною вегетативного тонуса, определение вегетативной реактивности, характеристика вегетативного обеспечения деятельности, а также ультразвуковую допплерографию, электроэнцефалографию, дуплексное сканирование позвоночных артерий (rio показаниям), нейросонографию (по показаниям).

4. При подозрении па баррепстскую трансформацию необходимо взятие биоиспонного материала (не менее 2 бионтатон) на расстоянии не менее 1,52 см. выше Z-линии.

5. Медикаментозная коррекция моторных нарушений верхних отделов ЖКТ должна осуществляться комплексно с назначением антацидов, прокинети-ков, репарантов (по показаниям), препаратов неврологического ряда (сосу-дистотропных, ноотропных и т. д. по показаниям) и физиотерапевтического лечения, включающего в себя методики нормализации вегетативного тонуса и нормализации моторной функции пищевода.

6. При выраженных моторных нарушениях необходимы повторные курсы терапии в полном или частичном варианте не менее 2-3 раз в год (осень, зима, весна) с эндоскопическим контролем не менее раза в год, по показаниям - чаще.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. К проблеме гастроэзофагеалыюго рефлюкса у детей / Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии, сборник научных трудов, посвященных 5-летнему Юбилею Городского детского диагностического центра. СПб.: 1996, с. 110-112 (соавт.: Приворотский В.Ф.).

2. Бичастотиая интрагастральная реография в диагностике гастроэзофагеаль-ного рефлюкса у детей с гастродуоденальнон патологией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии Приложение №3 Материалы 2-й Российской гастроэнтерологической недели, 7-13 декабря 1996 г., М., T.VI, №4. - С. 310 (соавт.: Александрова В.А., Рябчук Ф.Н.).

3. Использование бичастогной реогастрографин п диагностике гастроэзофа-геального рефлюкса у детей. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. С-Пб 1997. С. 550-551 (соавт.: Приворотский В.Ф.).

4. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей: некоторые особенности патогенеза и лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии Приложение №4 Материалы 3-й Российской гастроэнтерологической недели, 15-21 ноября 1997 г., М., Т.VII, №5. - С. 7 (соавт.: Приворотский В.Ф., Александрова В.А., Житомирская М.Л.).

5. Диагностическая ценность ультразвукового сканирования в выявлении га-строэзофагеального рефлюкса у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии Приложение №5 Материалы 4-й Российской гастроэнтерологической недели, 14-20 ноября 1998 г., М., Т.VIII, №5. - С. 221 (соавт,- Румянцева И.В., Приворотский В.Ф.).

6. Морфологические особенности слизистой оболочки пищевода при реф-люкс-эзофагитах у детей //Российский журнал гастроэнтерологии, ге-

патологии и колопроктологии Приложение №5 Материалы 4-й Российской гастроэнтерологической недели, 14-20 ноября 1998 г., M., T.VIII, №5. - С. 220 (Приворотский В.Ф., Tai ар Д.М.).

7. Особенности локальных кинетограмм у детей нри хроническом гастро дуодените по данным гастроимпедансометрии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии Приложение №5 Материалы 4-й Российской гастроэнтерологической недели, 14-20 ноября" 1998 г., M., T.VIII, №5. - С. 259 (соавт.: Бокованов В.Е., Рябчук Ф.Ц.).

8. Диагностика и лечение гастроэюфагеального рефлкжса у детей // Вестник хирургии. - 1999, т. 158, №3. - С.38-41 (соавт.: Баиров В.Г., Приворотский

B.Ф., Азизов Б.Д., Караваева С.А.).

9. «Баррегтовская настороженность» при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Сборник материалов 6-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва, 24-26 марта 1999 г. -

C. 57-59 (соавт.: .Приворотский В.Ф., Азанчевская C.B.).

10. Оценка показателей мозгового кровотока в магистральных артериях головы у больных с моторными нарушениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Материалы 4 Международной конференции «Современное состояние методов ненивазивнои диагностики в медицине», 28-30 .июня 1999 г. с. (соавт. Шадова И.А, Приворотский В.Ф.).

11.Ката.мнез детей, перенесших операции на пищеводе П Материалы 6-й Российской гастроэнтерологической недели, 1-5ноября 1999 г., М., (соавт.: Приворотский В.Ф., Баиров В.Ф.).

Гни. СПГЛ1МЮ За к ¿43 lu[> gO,