Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфология местных и общих патологических процессов при остром панкреатите (в приложении к патогенезу, клинике и диагностике)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

ТГб од

, Ш пц£ах рукописи

/ ¡iv.-;

ВА1ЕТКО Ростислав Вадимович

МОРШЛЗГИЯ МЕСТНЫХ И ОБЩИХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ (в приложении к патогенезу, клинике и диагностике)

14. 00. 15 - Патологическая анатомия 14.00. 27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1993 г.

Работа выполнена б НИИ скорой понощи нк- Й-И. Дианелидзе г- Санкт-Петербурга.

Научные консультанты:

доктор недхц8нски1 наук| профессор В.В- Рувянцева доктор недицински! каук, профессор Й.В. Гр1нев

Официальные оппоненты: доктор иеднцански! наук| профессор В.А- Белянки доктор иедицинскизс наук 1 профессор А.А. Курыгин доктор иедицински1 наук 1 ст.научн.сотр. Б.Н-Арвэль

Ведущее учреидение - Санкт-Петербургская Военно-недицинская акадения■

Защита состоится "__£2А"_1993 г

в часов на заседания специализированного Совета Д 074.16.04

по зачите докторски диссертаций при Санкт-Петербургской ведкцинсков акадении последиплонного образования- Адрес акадении: 193015 г-Санкт-Петербург, ул- Садтихова-Цедрина« д> 41

С- диссертацией иоино ознакониться в библиотеке акадении.

Автореферат разослан ". /ь - х _ 1993 г>

Зченнй секретарь специализированного совета< кандидат недицински! наук

старший научный сотрудник А-В> СОБОЛЕВ

Актуальность проблемы: Острый панкреатит остается одной иг взж-иейеих проблем хирургии. Обзая летальность ори вея достигает 45-70? (Цастров Р., 1930, кубинская Т.К., 1934; Дкбенко К.А.. 1935, Пермяков Н.К., 1931; Титова Г.Я., 1939; Becker У., 193!; Wanke И. 1981; Пл-еглап 5., iiulier 8., 1981; Hüllender !_., 1983).

медицинское и социальнс-зкокомическое значение проблемы заключается в том, что набгщается неуклонное увеличение заболеваемости среди лиц р а б о т о с п о с d S н q г q возраста.

В 977. случаев летальность обусловлена осложненными форкани заболевания (Филин В.И., Гидирим Г.П., 1982; Бойко П.Г.,1933). Патологический процесс в BI может редуцироваться, а осложнения принимать доминирующее значение (Савельев В.А., 1933)

В настоящее время разработана концепция многоуровневой организации патологического процесса, которая вкпвчает в себя организменные, органные, тканевые, клеточные, ультраструктурные и молекулярные или биохимические изменений (Саркасов Д.С., 1932, 1934). Однако ряд важным вопросов патологической анатомии и патогенеза ОДП применительно к этой концепции освежены недостаточно. Прежде всего это относится к отсутствий! Фундаментальных исследований, раскрываний* патогенетические взаимоотношения местных игменени* при разик* Формах ОДП с общими мор-ФоФункциональными повреждениями различных органов и систем, откгчаз-цихся в клинике в динамике заболевания, В то ie время зти вопросы являются кардинальными при выработке хирургической тактики у больных ланкреонекро^он (Филин В,И,, Толстой ft.Д., 1937; Краснорогов 8.Б., 19S9; Залимов С,А., 1990).

Очень мало работ, посвященных морфогенезу траЕм Ш, а также роли травматических панкреатитов в патогенезе травматической болезни.

Современной тенденцией развития медицински;: исследований является комплексная оценка нарушена« Функций органов и систем гри тех или иных патологических процессах. Именно такой подход представляется перспективным для изучение латсмор'слогии и основных вопросов патогенеза ранни:; к поздних осложнений со стороны разгячньи; органов и систем организма в динамике развития острого панкреатита и травм поджелудочной «елезы,

Изложенное позвопяат считать проблему изучения патогенеза и пато-мсрфопогин различных форм острого панкреатита и их осложнений актуальной и требукцей дапьней:его комплексного анализа.

Цепь работы: Формирование патогенетически обоснованной системы представлений о взаимоотношениях структурно-Функциональных изменений в

поджелудочной илезе в рагных Фггах развития сстрогс панкреатита с обеими проявлениями этого забапев^ния, Оценка зависимости возникновения характерны?: осложнений для каждой ¿азы заболевания б прилежании к общему патогенезу. Морфологическая характеристика травм поджелудочной железы и их осложнении к выяснение кх роли б структуре тразматической болезни.

Научная новизна: Проведенные иссяедвваш позволили получить систематизированное представления о латоморФологии ОД", механизмах возникновения мгетнык и об*их осложнении в динамике развития заболевания.

Комплексное корФо-функцкональное исследование 00 с применение« нер$ометрических, гистологических, гистохимических и злектрониомик-роскопических методов подвело морфологическую основу Ферментативной теории патогенеза ОДП.

На основании Ферментативной теории патогенеза 00 выделены 3 периода развития заболевания. Описаны характерные морфологические изменения во внутренних органах в каждом из периодов. Разработаны концептуальные схемы патогенеза панкреатогенного шока и развития синдрома по-пиорганной недостаточности.

На единой иорфофункционапькой основе с применением морФометра-ческих, гистотопографических и гистологических методов исследования представлены новые данные, характеризующие различные морфологические варианты ОДЛ у человека, и доказана стадийность их развития. Впервые описаны пато- и морфогенез местных изменений в парапанкреапьной жировой клетчатке, доказана их патогенетическая связь с характером морфологического процесса в поджелудочной кег.езе и стадийность развития этих изменений•

Впервые на основании гистохимических исследований показана существенная роль катехоламииов и ацетипхолин-йодсодержаш структур в динамике возникновения деструктивных изменений и микроцирхупяторных расстройств,

Впервые на основании иммуксморфологических методов исследования показан волнообразный характер альтеративвах и компенсаторных изменений в тимусе и селезенке и связь зтих изменений с развитием осложнений.

С позиций об|е"< патологии и морфологии оценена роль Ш как шокового органа. Описан морфогенез различных видов траьм БХ, проведен количественный анализ морфологических признаков острых травматических панкреатитов, оценена роль травмы аелезы в патогенезе травматической болезни.

Практическая ценность. Результаты проведенного исследования дали возможность ооссисезть хирургйческу» тактику "упреждавших" операции при травмах поджелудочной жгпезы и панкреснекроге, а также оценить эффективность дегинтоксикационных методов лечения, разработанных в панк-реатопогическоч центре НИИ СП.

3 результате, об?ая летальность больных всеми Формами острого деструктивного панкреатита была снижена до 16,42 (стандартизированный показатель - 15,2".), что вдвое ниже среднего стандартизированного показателя летальности больных острым деструктивным панкреатитом по данным отечественных авторов в =0-х годах (30,7!.).

Полученные данные о нзрФоФункцианальннх изменениях адренерги-ческих и холинергических нервных структур, доказанная в эксперименте, эффективность применения гангпиобпокаторов (ёгнгэгексснии), а такхе описанная морФодинаника изменений органов имчуноксмнетентной системы, указывают направления возмо^нух разработок эффективной комплексной терапии различных Ферм острого панкреатита и его осложнений.

Разработанная единая кпинико-морфологическал оценка местных и об-?их осложнений и проявлений различных Форм острого панкреатита используется патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами при составлении танатологического заключения.

СсноБныд положения, выносимые на защиту:

1. ^ерментатнЕная концепция патогенеза ОДЛ обусловливает Фазность развития различных морфологических вариантов панкреонекроза, а также обдих проявлений заболевания в виде ПЗ и служит основой для формирования смндрспа полиорганной недостаточности.

2. Наличие двух морфологических вариантов 00, трех вариантов панкреонекроза и трех периодов развития заболевания.

3. ■¡■азность развития панкреонекрозов и морфофункциональчая характеристика каждой фазы.

4. Пзрзпзнкреатит - еа^нейоий компонент панкреонекроза, имеет несколько Форм и Фаз развития, патогенетически связанных с характером поражения 01 и, как правило, принимает самостоятельное клиническое значение.

5. Травмы П1, в большинстве случаев, осложняется травматическим панкреатитом, который значительно ухудшает течение и прогноз травматической болезни.

Задачи исследования;

1. Представать количественную характеристику взаимоотношений

осйозках нзрфолзгических признаков 00 при различных его Формах в динамике развития заболевания.

2. На основании данных аутопсии, уточнить норфопогическуз кпасск-фйкацив 0П. Изучить морфодинанику его Фаз на база данных гистологических, гистохимических, гистотопограФических и морФоматрических методов исследования.

3. Разработать рационапьнув морфологическу» классификаций осложнении 00 в зависимости от фаз его развития.

4. Проанализировать вопросы патогенетической взаимосвязи местных изменений в 0.1 с ранними и поздними осложнениями б динамике развития заболевания.

5. Б условиях эксперимента на основании данных норФометрии дать оценку морфофункциональным изменениям б органах имнунокомпетентной системы в динамике развития Ой,

6. Установить особенности морфологических изменений в парапанкре-алькои жировом клетчатке в зависимости от выраженности, локализации и характера патологического процесса в 0L

7.Изучить морфогенез трав?; 0Í и травматических панкреатитов и оценить их роль в патогенезе травматической болезни у лиц, погибших от тяжелой механической травмы.

8. Проанализировать патогенетическую взаимосвязь между морфофунк-циональным состоянием адренергических и холинергичесш нервных структур и динамикой гемоциркуляторных расстройств в И при 030.

Апробация работы. Результаты исследования доложен« на 7 ¡Ташкент,1983} и 8 (Тбилиси,1989! Всесоюзных аездах патологоанатомов, на 4 Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Киев,1983), на 1-ой fiei-дунарзднои, 5-ти Всесоюзных, 2-х Республиканских и 4-х межобластных научных конференциях. Сделано 4 доклада ка Санкт-Петербургском научном обществе патологоанатомов, по 1 докладу на Санкт-Петербургском хирургическом обществе Н.й. Пирогова и Санкт-Петербургском научном обществе судебных медиков.

Реализация результатов исследования. Теоретические положения и практические выводы из настоядей работы используются при анализе ау-топсийного и биопсийного материалов в патологоанатомических отделениях Санкт-Петербургского НИИ скорой помоги ин. Я.И. Джанелидзе, Мариивскои городской больницы, больниц N 32, 35, 40.

Эти данные используется также сотрудниками городского панкреато-логического центра и ответственными хирургами НИИ скорой помоги им.

И.й.Джанелидзе для выработки адекватной лечебной тактики во время операций или лапароскопических исследований у больных 00.

В результате комплексного исследования с сотрудниками панкреато-логического центра при Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. Й,И.Джанелидзе, об^ая летальность больных всени Формами ОДЙ была снижена до 16,4Х (стандартизированный показатель 15,2%), что вдвое ниже среднего стандартизированного показателя летальности больных ОДП, который по данным отечественных авторов в 80-х годах составил 30,27..

Изтериалы данной работы включены в курс лекций и практических занятий, проводимых с курсантами Санкт-Петербургской Военно-медицинской академий им. С.Н.Кирова на кафедре хирургии N 2; со студентами кафедры патологической анатомии Санкт-Петербургского Педиатрического института, кафедры патологической Физиологии Санкт-Петербургского Государственного санитарно-гигиенического института, кафедры судебной медицины Санкт-Петербургского 1-го Медицинского института им. И.П.Павлова. кафедры терапии N 2 Санкт-Петербургского Государственного института усовершенствования врачей, кафедры патологической анатомии Архангельского Государственного медицинского института.

Результаты исследований по травме ill и травматическим панкреатитам исполнится в практической работе Санкт-Петербургского бк-ро судебно-медицинской экспертизы и Областного ькро судебно-медицинской экспертизы.

Результаты исследований использованы при подготовке методических рекомендаций "Судебно-медицинская и ватологоанатоническая диагностика травматического кока" и монографии "Травматический панкреатит".

Сбьен и структура диссертации; диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 63 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, к приложений, содержащих чорфометрическме данные. Список литературы представлен 54! источником литературы (28! отечественным и 260 иностранными),

"атериал и методы исследования, ft утопсийные наблюдения вклвчакт данные вскрытий 360 трупов лиц, умерших от ОДП в возрасте от 18 до 91 года. Длительность заболевания - от 1 сут до 4-х нес. Мужчин было 134 (37,2л}, жекмн 226 (62,32). 333 (94,0?:) больных прооперированы в разные сроки от начала заболевания, из них 186 (51,67.) оперированы повторно. У 60 больных исследованы лункционныз би-

- t -

опеки ¡11. На основания поучения накроскопичгсш изменений данных лапароскопии И и внутренних органов, описанных в протоколах операций, делались сопоставления с макроскопическими изменениями при аутопсии.

В качестве контроля изучена норфология 01 у 31 умершего, где желчно-каменная болезнь была сопутствуйте» патологией, а печень и 01 у 23 больных, уперших от хронической алкогольной интоксикации.

Механическая травма Ш изучена у 143 погибших от сочетанной травмы, солрово*да»ае*ся шоком, в сроки от 1 часа до 2 месяцев. Была также изучена И у 969 погибших от еокогенно* травмы в сроки от 1 часа до 1 месяца, без ее механического повреждения.

Б каждом наблюдении анализировали клинические и лабораторные данные.

После Фиксации Ш в Формалине производили разрезы (толщиной

0.5см!■ К срезу прикладывали сетку (Автандиг.ов Г.Г., 1984, стр. 30!, Е каждом отделе железа исследовалось не менее 200 точек, из них подсчитывали количество точек, приходящихся на жировые некрозы, геморрагии, соедннительнуи ткань и паренхиму. На основании процентных соотношений делалось заключение о преобладании того или иного процесса.

Яикроскопичвскув морФометрив производили на парафиновых срезах

01, взятых из различных ее отделов ¡исследовалось 6-10 кусочков), а также на 86 гистотовограммах. Использовалась сетка йвтандилова Г.Г. В каждом препарате исследовалось 33 поля (990 точек). Это количество было определено в процессе проведения планиметрического анализа методом "полей" с обработкой данных согласно методам альтернативной статистики по графику, предложенному проф. Г.Г.йзтандиловым. Число проведенных подсчетов, согласно расчету на графике, дает достоверные результаты в 952 доверительного интервала. В каждом набпадекин изучали 9 признаков; 1. жировой некроз; 2. кровоизлияния; 3. паренхиматозный некроз; 4. тромбоз капилляров; 5. тромбоз вен и артерий; Ь. отек стромы; 7. склероз; 6, воспалительный инфильтрат; 9, интакткая паренхима.

Парафиновые срезы, толщиной 5 микрон, окрашивали гематоксилином и зозином, по Еан-Гизоку, азур-зозином или по Розановекону-Гииза, по Грам-Бейгерту, апьциановым синим. Дня выявления фибрина производили окраску по Иуениьову или HS8 (в модификации д.Д. Зербино). Для выявления аргирофипьных волокон проводили серебрение по Футу. Ганглии нервных сплетений окрашивались тионином и толуидиковым синим по Kaccns. Кислая и щелочная фосфатаза определялись по методу Гсмори; ставили также реакции на липазу и Ш-реакцн». Часть материала окрашивалась на жир Суданом ¡У и судан-альфа-нафтолом по Гольдману.

Исследования на экспериментальных жиботнь?х. Содержание экспериментальных животных до опыта, в ходе его, кормление, операции, исследования в послеоперационном периоде и эвтаназия проводились в соответствии с требованиями приказа КЗ СССР N 755 от 12 августа 1977 г.

0".П воспроизведен у 500 белых крыс-самцов массой 200-250 г, Использован метод замораживания хлорзтилсм селезеночной лопасти П1 (Симаварян О,С., 1973},

Исследовали амилазу в крови и выпоте бржшной полости, Животных декапитиревели по группам 7-10 особей в сроки 12, 24 часа, а так же через 3, 7, 14 и 30 сут от момента воспроизведения 0П. Исследованы тимус, селезенка и П1.

Кусочки органов Фиксировали на холоду в Фиксаторе Липли, Парафиновые срезы тещиной 5 мк окрашивали гематоксилином и зозином; для выявления нуклеиновых кислот ставилась реакция с галлоцианин-хремовыни квасцами по Зинарсону с параллельной обработкой срезов РНК-азой; суммарные белки определяли с помоцьв брсмФенолового синего (при рН красителя 2,4).

В тимусе проводили подсчет числа лимфоцитов и пикнозов в корковом и мозговом веществе (не менее, чем в 20 полях зрения в каждом препарате).

Количественная оценка гистохимических реакций на нуклеиновые кислоты и белок выполнялась плаг-нетодсм на цитофпвориметре ШАК-КУЯ со статистической обработкой данных на микро ЗВ.1 "Никроплаг Л100* в ходе цитофотометрии.

3 селезенке с помоцьй морФометрической сетки подсчитывали плодадь красной и белой пульпы (450 точек на препарат), а такзе чиспо лимфоцитов и пикнозов в I- и В-зонах селезенкн (в каждом препарате по 20 попей зрения).

С калдей зоны в тимусе и селезенке Фотометрировалось во всех препаратах по 50 клеток. Для сценки содержания нуклеиновых кислот в лимфоцитах средняя ппоцадь ядра умножалась на среди:«» оптическую плотность. Результаты обрабатывались методами параметрической и непарамет-рлческой статистики. Определение катехопамиков проводили с помсль» методики Фапька-Хилларпа-Говырина с парами параферма. Для контроля срезы нагревали без парафорна или погружали их в раствор натри$бо?гидрида. Срезы толщиной 10 мк изготавливались на замораяивак^ем микротоме. Препараты изучали в сине-фиолетовой части спектра с длиной волны 43С-560 нм на лкминисцентнои Фотомикроскопе "Олтон-3",

Выявление холинергических структур проводили с помо|ьэ тиохолино-вой методики Келпе-Гоиорн (Пирс 3,,1956).

В 22 случаях у собак с ОЗП под электронным микроскопом исследованы печень, почка и миокард, для Фиксации использован IX раствор четы-рехокиси осмия. После заливки в ЗПОН 012 (фирма РМа, Швейцария), ультратонкие срезы изготавливали ва ультратсме КВ-0 с помо|ьв стеклянных нолей.

Ультратонкие срезы исследовали в электронном микроскопе 3.1В-100Л, при ускорявшем напряжении 75 кБ.

Собственные данные. Анализ аутопсиниого материала умерщих от ОДП в разные сроки заболевания и сопоставление его с данными биопсий 01 и эксперимента, выявил наличие нескольких вариантов заболевания и Фаз его развития.

Наличие Фаз и Форм панкреонекроза доказана данными мсрфометрии гистотопзграмн 01 е разные сроки от начала заболевания. Были выделены следувцие формы панкреонекроза: 1. Геморрагический, с подразделением на тотальный, субтотальный и крупноочаговый; 2. Жировой - с подразделением на крупноочаговый и мелкоочаговый варианты; 3. Смешанный. Каждая форма панкреонекроза проходит 4 Фазы: 1. Стека и нараставших дистрофических изменений; 2. Фаза формирования некроза; 3. Фаза расплавления и секвестрации; 4. Фаза репарации. Мы различаем две Формы панкреатита: 1. Серозный или интврстициальный; 2. Гнойный. Следует отметить, что заболевание может закончиться снертьк- больного в любой Фазе заболевания, В таблице 1 показано распределение умерших от 03 по Формам заболевания.

Форма панкреатита Мугчины V-_____.... Всего

С е р о з н ы й (и н т е р с т и ц и а п ь н и "<) Геморрагический панкреонекроз Смешанный пан к рв о н в к ро з Крупноочаговый жировой панкреонекроз Ке л к ооч а г о вы 5 жиров о й панкреонекроз Гнойный панкреатит 1 (0,3?.! 54(15,07.) 25 (7,0X1 36(10,0Х! 14 (3,9X1 5 (1,47.1 3 ¡0,3X1 66(18,3X1 44(12,2X1 60(17,0X1 37(10,3X1 15 (4,2X1 4 (1,1Х) 120(33,3X1 69(19,2X1 96(27,0X1 51(14,2X1 20 (5,32)

Итого: 135(37,5X1 225(62,5X1 360

Серозный или интерстициапьный панкреатит составляет около 90Х

всех Форм заболевания. В основе его лежит Ферментативный отек - выход Ферментов в интерстициальное пространство в результате нарушения гисто-гоматических барьеров. Одновременно в процесс вовлекается и па-раланкреапьная клетчатка, где также нарастает Ферментативный отек, появляется кровоизлияния и очаги ХН. В Фазе отека закладывается патомор-Фопогическал Форма ланкреонекроза.

Существенная роль в генезе циркупяторных расстройств при панкрео-некрозе принадлежит катехоламинам. В первые 3 часа после воспроизведения 0Я, когда расстройства микроциркупяторного русла s*s "компенсированы", отмечается повышение содержания катехоламинов в адренорецепто-рах созудястой стенки RI, по мере декомпенсации микроциркупяторного prona содержание катехслзминов резко уменьшается. Циркулярные расстройства и деструктивные изменения в П.? сопровождаются также значительным уменьшением содержания гцетияхопинйодсодЕрвацих соединений в нервных ганглиях и рецепторах П1. В эксперименте показано, что применение ганглиоблокаторов положительно влияет на состояние микроциркупяторного русла 81 в фазе отека и нараста»*их дистрофических изменений.

Геморрагический панкреснЕкроз ГП - наиболее тяжелая Форма заболевания, отмечен у 120 умерших (33,3* от всех Форм ОДП)« Алкоголизм отмечен у 43,Вл умерших. Патомор-Фояогичесхал картина при ГП, как и при других Фермах ланкреонекроза, во многом зависит от Фазы заболевания.

Исследование гистото:ограмм ¡11 при крупноочаговом панкреонекрозе показало, что в патологический процесс вовлекается вся ПЖ, однако степень вовреадения ее в разных участков неодинакова. Зто позволило выделить 3 зоны изменений; зона максимальной деструкции, пограничная зона и зона наименьшего повреждения. При ГП преобладает паренхиматозный колликвационный некроз и гемецирхулятерные изменения.

ГО в 3-4 Фазах заканчивается секвестрацией очагов некроза. Зтот период особенно опасен возможность» развития аррозионных кровотечений. В пограничной с некрозом зоне развивается р/бцовая ткань, а в отдаленных участках образуется железистые структуры, развивается интерстици-аяьный Фиброз, Кисты и абсцессы Формируется редко.

.'прозой панкреонекроз КОЖ" отмечен у 97 умерших {277,}. морфологически для жирового ланкреонекроза характерен панникулит, т.е. возникновение очагов И в местах скопления нейтрального жира. При IH активированные липолити-

ческие Ферменты распространяется преимущественно пимфогеннкм путем. Очаги 1Н вначапе возника-л в (II, затем в парапанкреапьной жировой клетчатке, корке брыжейки тонкой кишки, большом и малом сальнике. В железе они располагаются в меядояьковой ткани, чз|е на периферии и не затрагивает Бирсунгианов проток,

Анализ динамики морфометрических данных при КОИ показал, что в первые трое сут от начала заболевания нарастает лейкоцитарная инфильтрация, паренхиматозный и, особенно, жировой некроз, Значительно выражена лейкоцитарная реакция. После трех сут количество очагов некроза не увеличивается. Начиная с 5-6 сут, происходит постепенная гибель нейтрофйяьных лейкоцитов, пролиферация Фибробластсв, на периферии очагов некроза появляется лимфогистиоцитарная инфильтрация. Частично резорбция детрита осуществляется макрофагами. В отличие от ГО при ШП расстройства микроцкркуляторного русла выражены слабо. При ШП секвестрации больших Фрагментов П1. не происходит. Поверхностно расположенные крупные очаги секвестрирувтся вместе с очагами паренхиматозного некроза, образуя "серые" к "белые" секвестру, При присоединении гноеродной микрофлора часто образуется гнойники 'обычно в головке или хвосте], при асептических процессах Формируется кисты, Крупные очаги ХН вне железы подвергаются секвестрации очень медленно, вследствие п=-рифокапьного воспаления нередко формируются большие инфильтраты с вовлечением в состав инфильтрата желудка, печени, селезенки и кишечника,

"елкоочаговый жировой панкреонекроз И0?п отманен у 51 умардего (14,2%). Зта Форма возникает как осложнение ряда серьезных заболеваний, в той или иной степени повреждающих П1. Основной этнологической причиной была желчнокаменная болезнь (69,3X1 м операционная траЕма (2з,5Х). ШП часто возникает как следствие циркуляторных расстройств при ¿оке,

ШП не дает образование крупных секвестров и гнойников, а также кист и аррозмонных кровотечений,

Смешанный панкреонекроз Смешанный панкреонекроз отмечен у 6? умерзик {19,2%}. Для этой Фермы характерны мелко и крупноочаговые некрозы, рассеянные по всей П1 лпи большей ее части. Они локализуются преимущественно по периферии келезы, т.е. в зонах конечных отделав протоков 2-3 порядка.

Гнойный панкреатит ГнП отмечен в 20 (5,37.) наблюдениях, ГнП не является самостоя-

тельной фермой заболевания, к нему мало прилежим термин "панкреонек-роз", Зо всей наблюдениях имелось сочетание поражения желчного пугнря и желчевыводя^их путей в виде гнойного холангита.

Ори тяжелых абсцедирукдих холангитах в 01! отмечалось не только значительно выраженное гнойное воспаление и дистрофические изменения паренхимы, но и распространение процессе ю протокам, Во всех этих наблюдениях воспалительные изменения отмечались и в дистальном отделе облего желчного протока.

Травмы поджелудочной железы

Основываясь на собственных данных и анализе литературы, предлагается следующая классификация травм 01:

1. А, Открытке; ь. Закрытые; В, Изолированные; Г, Сочетанные (с повреждениями других органов брншкой и грудной полостей/; Д. Осложненные; Е, Неосложненные,

2. 3 том числе, по характеру повреждения железы:

А. Раны поджелудочной железы (резаные, колотые, огнестрельные, сквозные, спелые, касательные); Б, Узибы поджелудочной железы; 3, Разрывы поджелудочной железы (одиночные, множественные, полные, неполные) с повреждением и Без повреждения панкреатического протока и магистральных сосудов; Г, Отрывы поджелудочной железы; д, Размозжение ткани поджепудотной железы с повреждением и без повреждения панкреатического протока и магистральных сосудов,

3. Но локализации травмы:

А. Головка, Б, Тело, В. "воет, Г, Комбинированные,

Характер повреждения П1 зависит от вида ранящего оружия, силы его воздействия на орган и екру*гкре ткани, состояния железы перед ее повреждением.

Острые травматические панкреатиты

Ори тяжелой сочетанием травме, сопровождак^ейся шоком, мы наблюдали панкреатиты трех типов: 1) ОТО на месте травмы 2) при тяжелой сочетанной травме, сопровождавшейся «оком с повреждением органов брив-ной полости, но без повреждения самой 01; 3) 00, возникакаий при тяжелой сочетанной травме, сопровождащейся шоком, без травмы органов бркммой полости,

СТО, гозникакзчй в местах повреждения 01, обнаружен в 53 наблюдениях (36,9?). ОТО морфологически проходит те же Фазы, что и ОДП другой этиологии. Ферментативный отек развивается по периферии очага повреждения, при этом быстро нарастакт микроциркуляторные расстройства. При наличии небольших уыибов железы отек может подвергаться обратному раз-

витив, Б большинстве случаев процесс быстро переходит в Фагу некроза. Некроз и дистрофические изменения панкреатоцитов нарастают параллельно с увеличением гемоцвркупяторных расстройств. Степень выраженности дистрофических и воспалительных изменений в П1 были тем сильнее выражены, нем тяжелее была травма этого органа.

ОТО, явлещййся следствием механической травмы, по морфологическим признакам относится к смешанному варианту панкреонекроза. При этом, помимо самой С!, в патологический процесс вовлекается окружаидие органы и ткани,

панкреатит, возникающий как следствие травматического иока, морфологически относится к ШШ,

ОТО всегда отягощает течение травматической болезни, а в ряде случаев принимает доминирущее значение и является основной причиной смерти пострадавших.

Осложнения острых деструктивных панкреатитов

Кпинико-корФопогнческие исследования различных Форм ОДП позволили выделить три четко очерченных периода:

1. Гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока (до 3-5 сут от начала заболевания);

2. Яорфо-функционапьной недостаточности внутренних органов (от 3-5 сут до 2-3 недели);

3. Период гнойных осложнений (начиная с конца 2 недели от начала заболевания).

Для каждого из этих периодов характерны осложнения, которые связаны как с изменениями в самой ПI, так и с обеими реакциями организма на тяжелую зндогенну» интоксикация,

Характер и время возникновения осложнений морФогенетически тесно связаны с Фазностью развития патологического процесса в ОХ и ее топог-рафо-анатомическими особенностями. Существуйте классификации осложнений ОДП не учитывают зтих Факторов, что является их существенным недостатком и послужило поводом для разработки предлагаемой классификации (таблица 2).

3 генезе развития осложнений при панкреоьекрозе можно выделить ряд Факторов:

1. Тяжелые расстройства гемоциркуляции с развитием ДВС-синдрома и цкркуляторной гипоксии;

2. Токсическое воздействие активных Ферментов Ш и продуктов их распада;

3. Токсическое влияние больших сбьемов некротизированных тканей;

Таблица 2

Классификация осложнении панкреонекроза

Область П_ ...... _ г й Н Н и е поздние

осложнения осложнен ия

Осложнения, Секвестрация ОХ или ее Фрагментов

связанные с йбсцессы

патологическим Кровотечения из аррозированных

процессом в сосудов

поджелудочной Формирование истинных и ложных

железе кист

;*СХОД В ХРОНИЧЕСКИЙ рецидивируч-

|ий панкреатит

Диффузный фиброз ОХ с развитием

акзокринной недостаточности и

сахарного диабета

"естчые ослож- Ферментативный отек Гнойный парапанкреатйт

нения, связан- ларапанкреальной Н е к р о т и ч в с к и й л и г а н е н т и т

ные с топогра- клетчатки Абсцессы сальниковой сумки

Фо-анатомичес- Ферментативный Ложные кисты

кймм особенно- холецистит Оарапанкреатические инфильтраты

стями ПХ и ок- Кровотечение из аррозированных

ружгщих ее вр сосудов

ганов и тканей дигестивные свчци

Распростра- Ферментативный Флегмоны киоеччика, желчного

ненные ослож- полисерозит пузыря и клеточных пространств

нения с захва- Кровотечение из ост- Гнойное расплавление диафрагмы и

том дв;'х и бо- рых язв желудочно- поясничных мыец

лее областей кктечкого тракта Фор ми р ова н и е абсцессов

бркеной полос- Острая почечно-пече- (брыжейка, малый таз)

ти и забржоин- ночная недостаточ- Оеритонит пои вскрытии абсцессов

ного простран- ность Тромбоз воротной вены или ее

ства Оарапитический илеус ветвей

Килечные сви|и

С п а е ч н а я к и % е ч н а я н е п р о х о д и м о с т ь

Таблица 2 (продол®,)

Осложнения вне органов брйЛНОи полости Респираторный дистресс-синдром Токсическая энцефалопатия Стеатонекрозы и аллергические поражения костей и суставов Пневмонии Нагноение ран

Общие осложнения Панкреатогенный (знзиматический) шок Болевой шок ДБС-скндром Сахарный диабет Полиорганная недостаточность Зндотоксиновый шок Вторичный иммунодефицит Сепсис "Раневое истощение" Геморрагический шок

4. Нарушение йорФоФункционапшах взаимодействий между рагяичнши органами и системами организма;

5, Изменения, связанные с присоединением гнойно-гнилостной инфекции на Фене вторичного иммунодефицита;

Существенное влияние на развитие тяжелых морфофункциональных расстройств оказывает Фоновые заболевания.

Осложнения, развивавшиеся в 1-й фазе заболевания, обусяовпены тяжелой ферментемией.

При ПС отмечается резко выраженное нарушение кровообращения на всех уровнях - системном, органном, тканевом, Наблюдавшаяся при этом гйповопемия, обусловлена значительным уменьшением обьема циркулирующей плазмы, которая в результате повышенной проницаемости сосудов, в значительных количествах скапливается в серозных полостях и забркшинном пространстве,

Ферментемия вызывает тяжелую интоксикаций, обусловленную влиянием различных компонентов панкреатического сока - трипсина, хемотрипсина, липазы, ФосФопипазы (А и Б], зластазы, карбопсипелтидазы, лизолецити-назы, а также ряда других токсических веществ - мелких цепочек пептидам, Фрагментов жирных кислот и биологически активных веществ - адреналина, норадренапина, гкетакнна, серотонина, калликреина, брадикини-на. Фактора, вызыващего депрессию миокарда и фактора "рокового легкого", Зтот "Ферментативный коктейль" оказывает как прямое токсическое воздействие на различные органы так и опосредованное - через повреждение многих систем.

Наиболее опасным осложнением зтого периода, дающим до 70л петаль-

¡шх исходов, является панкреатогенный Патогенез его развития

представлен на схеме 1.

Схема 1.

Причинно-следственные отнесения в нормировании панкреатогечногв шока

1 Богрдпркио к П0Д'"Л','ЛиЧН0Й * РПВ: * 1

и некроз! -цитов | ГиперФер; чбн1еиия | 1 Бо. 1Ь

Продукты распада

нктивсцйя к5лпик-реин-кининовой

! "СГ-фактор

1

ИМКрСЦИрк/лячии i

!

I

! ДЕС-с:<нзсоч

Нарушение реологии крови

повреждение клеточных мембран

"ор-о-Функциональ-ная недостаточность внутренних органов

Катехоламины

п II

Системная ¡;

к

3 двзорганиззция :! I кровообращения |\

ьиологически- 1 активные вещества | гнетамин,серотонин!

1ни*ение тонуса и повышение -роница-в.чоста сосудов

Нарушение барьерной дезинтоксйкацконной и других Функций

СОК

Основные мсрфслогическне изменения при ™ закиччавтея в наличии резко выраженных ш-роциркупяторных изменений и связанной с ними цир-

куляторной гивоксией. Набвшется расстройство всех видов обмена - углеводного, белкового, жирового, водно-злектропитного.

В результате 3" в организме возникает ряд изменений, приводящих к нарушениям гистогематнческих барьеров и тяжелый норфофункциональным изменениям внутренних органов; от степени их выраженности в значительной мере зависит прогноз заболевания, "орфологическим субстратом для развития 3,1 является нарушение вначале отдельных клеточных структур, а-затем и клетки в целом с возможной ее гибелью и новым образованием токсических метаболитов, что приводит к возникновений порочного круга, Вследствие нарушения регуляторной, дезинтохсикационной, защитной, выделительной и синтетической Функций организма, возникает состояние, которое в последнее время при интоксикациях другого происхождения, обозначается как "синдром лолиорганной недостаточности" (СИОН) (Син-бирцев С,А, и др., 1933;' Border J,, 1992),

В патогенезе развития СПОИ имеет значение не только непосредственное повреждение различных органов токсическими продуктами, ко и нарушение корреляционной взаимосвязи между различными группами органов и различными системами организма, а также внутри самих групп. Определенное влияние оказывает также инфузионная терапия, предзестЕук-дае и Фоновые заболевания.

Под воздействием Ферментов панкреатического сока прои:хадит "па-билизацпя" клеточных мембран и органелл, в том числе митохондрий и лизисом* Это приводит к разобцений процессов дыхания и фосфорилирозания, угнетения синтеза АТФ и биосинтеза белка. Образующиеся при зтон в клетках токсические агенты е высоких концентрациях поддерживает нарушение метаболизма и оказывает дополнительное погрЕждакцее действие на ткани организма.

Как показали данные электронной микроскопии, уже через 30 мин после воспроизведения 03" отмечено начало дистрофических изменений в кардио^иоцитах, гепатоцитах, нефротелии извитых канальцев, а так«е в легких, Дистрофические изменения быстро прогрессировали, вплоть до развития некроза отдельных групп клеток, Эти изменения и служили основой развития сердечно-сосудистой, дыхательной, почечно-петеночлой недостаточности, а так?.а возникновений острых язв желудка, которые нередко служили источником проФ,зных желудочных кровотечений.

Изучение морфологии почек у животно, которым проводилась интенсивная дезинтоксикационная терапия, направленная на нормализации Функций печени к почек (Ковальчук В.И,1, показало, что дистрофические изменения е органе были выражены значительно слабее чем'у тех собак, где такая терапия не проводилась. Патогенез развития СПОК при ОДП

представлен на схеме i.

Смена 2,

Патогене* развития синдрома полиорганной недостаточности при остром деструктивном панкреатите

поджелудочная senesa

Нехроа, дистрофия, цир-j кулятсрные расстройства, воглалительнь'е изменения

Ори ОС в ток или иной степени страдают все звенья нервной системы, При микроскопическом исследовании в различных отделах головного и спинного мозга и в мягкой мозговой оболочке, обнаруживается выраженные расстройства микроциркуляции, плазноррагии, диаледезные кровоизлияния и дистрофия нервных клеток различной степени,

Тяяепые дистрофические изменения отмечавтся и в периферической нервной системе, Б нервных ганглиях солнечного сплетения наблкда^тся набухание нервных клеток, вакуолизация пикноз ядер, сателлитоз клеток. При микроскопическом исследовании выявляется резко выраженный отек лериневрапьных влагалищ и нервных окончаний, кровоизлияния к воспалительная инфильтрация их, наличие варикозных расширений и извитость волокон.

При ОЗП отмечается угнетение органов иммуногенеза. Через 12 часов резко уменьшается количество клеток в корковом веществе тимуса, ь мозговом количество клеток меняется незначительно, Через 24 часа число тимоцитое стабилизируется, а к 3 сут число их заметно увеличивается. Постепенно снижается количество пикнозов и в конце 1 месяца достигает контрольных цифр, Анализ системы ¿НК-РНК-белак в тимоцитах коркового вещества показал, что через 12-24 часа отмечается снижение содержания 1НК при стабильном уровне РНК и увеличении концентрации белка. К 3 сут происходит резкое снижение уровня белка в тимоцитах, при относительно стабильном уровне нуклеиновых кислот, что отражает нарушение в системе Ш-РНк-белох. К 14 сут повышается концентрация £НК и белка, заметно снижается уровень РНК е тимоцитах, численность клеток не изменяется. Анализ уровня РНК в эпителиальных клетках мозгового вещества показывает активность синтетических процессов, которые повышаются начиная с 3 сут, К кони; 1 кесяца уровень РНК нормализуется, а уровень ДНК остается повышенным,

Через 12 часов в Т~;ависимой зоне селезенки повышается содержание ДНК и белка на Фоне уменьшения числа клеток и значительного количества их пикнозов, К 1-м сут резко /меньшается концентрация Ш и белка в лимфоцитах, подьем их наблкдается к 3-м сут, держится на высоких цифрах до 14-х сут, а в конце 1-го месяца возвращается к норме, Б Б-за-еисимой зоне численность клеток колеблется мало .и лишь к концу 1-го месяца незначительно увеличивается,

Выявляется также реципрокный характер взаимодействия Т- и Е-зон, который выражается в несоответствии стадии активации метаболизма Т- и Б-зон в различных стадиях развития 03Л5 что является одним и; структурно-метаболических механизмов неполного ответа селезенки при СП, Традиционное представление сб 0£П как об изолированном поражении

ПК озибочно, При 0ДП уже в ранние сроки развития болезни отмечаатся значительные норФологические изменения в забркшинной клетчатке вокруг железы (парапзнкреатит), сальниковой сумке (оментобурсит), бркаине (перитонит) и других образованиях (больоой и малый сальник, брыжейки толстой и тонкой кишок; жировые подвески толстой кишки, круглая связка печени, гепатодусденальная связка и др). Оарапанкреатит, ввиду особенностей топографии "I, наблюдается только у человека и в поздних Фазах заболевания часто принимает ведуцее значение в клинике.

Осложнения позднего периода Осложнения позднего периода Формируется начиная с 7-10 дня заболевания, Среди них одно из главных мест занимает поражение парапанкре-альной и забрйзинчой жировой клетчатки, Оарапанкреатит обнаружен у ?7% умероих,

"орФологически можно выделить 4 £срмы парапанкреатита; 1, Серозный с очагами жировых некрозов или без; 2. Серозно-геморрагический; 3, чнфильтративно-некротический; 4. Гнойно-гнилостный.

Серозный ларапанкреатит Серозный парапанкреатит с очагами 1Н или без наблюдается при серозном панкреатите или при ПОЮ Б первом случае очаги ХН в парапанкре-альной клетчатке отсутствуют или они единичны, во втором - наряду с отеком определяется в значительном количестве рассеянные очаги И размерами до 0,1-0,3 см. Серозный вараза^реатит характеризуется "студневидным11 отеком клетчатки вокруг железы в первые сутки от начала заболевания; при наличии гилертензии в желчных протоках отечная жидкость окрашена жепчсн. Ори микроскопическом исследовании жировая клетчатка пропитана слабо красящейся эозином жидкостью, наблюдается разволокне-ние соединительнотканных прослоек, отек периневральных влагалищ, полнокровие, краевое стояние лейкоцитов, лимФостаза, Воспалительная инфильтрация выражено слабо и наблюдается лишь вокруг очагов 1л. диапе-дез Форменных элементов крови не происходит, Начиная с 3 сут отечная жидкость рассасывается. Микроскопически в это время определяются рассеянные мелкие лимфогистиоцитарные инфильтраты, "елкие очаги 1Н рассасывается макрофагами или инкапсупирукнся,

Серозно-геморрагический ларапанкреатит В отличие от серозного парапанкреатита при этой Форме уже в первые часы после возникновения панкреатита отечная жидкость имеет красный цвет за счет содержания эритроцитов, Серозно-геморрагический

отек значительно более распространен, чем серозный и может достигать клетчатки напого таза. В первые трое суток парапанкрвальная и забрй-Ейнкая Еировав клетчатка резко отечны, с пластинчатыми темно-красными кровоизлияниями по типу небольших гематом, при зтом всегда присутствуют очаги ХН, но они маскируются геморрагиями, Яосве 3 сут от начала заболевания геморрагический отек и количества жировых некрозов не нарастает. Постепенно в результате гемолиза эритроцитов жировая клетчатка принимает буровато-коричневатый, "вареный" вид.

При микроскопическом исследовании в первые 3 сут отмечаются расстройства микроциркуяяции. Некротигирозанные участки жировой ткани пропитаны Фибрином, вокруг возникает интенсивная воспалительная реакция. К концу недели отек ликвидируется, мелкие кровоизлияния постепенно рассасывается, на зтом Фоне отчетливо выявляются очаги 1Н.

ИнФипьтратиБно-нехротичесхий ларапанкреатит Икфильтративио-кекротическии парапанкреатит характеризуется значительно более тяжелым поражением парапачкреапьной и забранной жировой клетчатки. В результате большой распространенности воспалительного процесса в состав инфильтрата входят многие органы - желудок, ободочная кийка, тонкий кишечник, желчный пузырь, большой сальник, селезенка и др. Источники анФйпьтратиБно-кехротйчеснОй Формы парапанкреатита: массивные кровоизлияния со свертыванием излившейся крови и крупные очаги ЛН, Зто позволяет выделять соответственно "геморрагический" и "жировой" варианты инФильтративно-некротического парапанкреатита,

При гемзррагическом варианте кровь скапливается под брюшиной, в мв*Фасциальном пространстве, в участках, где клетчатка рыхлая, к 4-5 сут в центре свертка начинается расялавпенае и гемолиз эритроцитов, Микроскопически определяются резко выраженные расстройства иикроцирку-

ляций.

Мировой вариант характеризуется наличием крупных, часто спивнык очагов ХН, обычно расположенных группами вблизи основных лимфатических коллекторов. При зтом виде поражения забркшинной клетчатки также наблюдается геморрагический отек и кровоизлияния, но в отпичие от геморрагического варианта, гематомы не образуются.

ькфипьтратнз-некроткчЕский парапанкреатит подвергается очень медленному (до 6 месяцев и допьые) обратному развития, с Рубцовыми изменениями жировой клетчатки вокруг кепегы, формированием больших гнойников и парапанкреальнах кист. Ё результате расплавления, которое начинается с 6-7 сут, вокруг иекротизированных участков постепенно Фор-мирувтся различной величины секвестры, Они бывакт трех видов: 1} крас-

ныв (преобладают кровоизлияния)} 2) желтовато-серые (преобладании ХН); 3} скеваиные, которые встречается чаце первых двух.

Состояние больных в Фазе нагноения и секвестрации резко ухудшается за счет всасывания гнойно-некротических масс. Интоксикация бывает настолько сильной, что может привести к развитич зндотоксйнового шока, Этот период особенно опасен в*е и тем, что часто происходит вместе с секвестрацией аррозия крупных кровеносных сосудов и возникает, нередко повторные, кровотечения. На Фоне тяжелой интоксикации развивается ник-роцир.кулятсрныв расстройства и острые язвы желудка с внутренними кровотечениями. В результате прорыва гнойно-некротических масс из забрм-винной клетчатки, происходит перфорация органов желудочно-кишечного тракта и Формирование свиха«. Наиболее четкая секвестрация некротизи-рованкнх тканей наступает через 3 недели от начала заболевания. После секвестрации Формируются бользие гнойно-некротические полости.

Крупные очаги 1Н часто подвергаются кальцификации и могут инкапсулироваться. При микроскопическом исследовании вокруг этих очагов видны макрофаги с пенистой цитоплазмой, которые дает положительную реакция на липиды, иногда они бывают многоядерными, "типа клеток инородных тел". Вначале вокруг очагов 1Н возникает довольно сильная воспалительная реакция, представленная преимущественно нейтроФильными лейкоцитами, а начиная с 6-7 сут преобладает лимфоциты и макрофаги, типа "липофагов", К концу 1 сут на периферии очагов 1Н отмечается положительная реакция на липазу, Продукты пиполиза жировой ткани является плохой питательной средой для микроорганизмов, поэтому очаги ХН, как правило, асептические,

Проводимое ле-ение, особенно в ранние сроки, оказывает существенно влияние на морфологию парапанкреатита. Комплексные методы печения, Екяйчаше ранний форсированный диурез, дренирование лимфатического грудного протока с яимфосорбцмей, активная антиферментная терапия -ликвидирует бпок лимфатического русла, восстанавливает его резорбцион-нук способность. В результате значительно уменьшается интоксикация. При применении лимФосорбции в первые 12 часов от начала заболевания, интенсивность геморрагического пропитывания, отека и, особенно, количество и величина очагов ХН была заметно меньше, чем в наблюдениях с аналогичными Формами ОДП, где лимфосорбция не проводилась.

Гнойно-гнилсстный парапанкреатит

Хировая клетчатка, пропитанная кровь», является хорошей средой для развития гнойно-гнилостной инфекции. Инфицирование происходит различными путями - из желчных путей, при оперативных вмешательствах, че-

pes дренажи и тампоны, а также при возникновении дигестивных сви|ей и перфорациях органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделения. Особую опасность несут топстокнсечаые свиз,и, которые способствует проникновению в забрю±инную клетчатку гнилостной микрофлоры. Ори бактериологическом исследовании в большинстве случаев высевается об^екиоечная палочка, золотистый гемолитический стафилококк и смнегнойная палочка. Ори гнойно-гнилостном парапанкреатите клетчатка приобретает вид бесструктурной буровато-темной дурно пахнущей массы, Возникает распространенные гнойные затеки и флегмоны. Часто отмечается Флегмона поясничные, подвздоаш мышц. Гнойный процесс нередко распространяется по забранной клетчатке до малого таза.

Упреждавшая оперативная тактика, которая заключается в возможно раннем выделении 01 из парапанкреальной клетчатки, широкое дренирование, раскрытие очагов скопления экссудата, а также массивная дезин-токсикационная терапия, включающая гемо- и лимфссорбцию, Форсированный диурез, антиферментную терапии, может способствовать благоприятному течение парапанкреатите с Формированием, уже начиная с 6-7-х сут, грануляционной гкани в парапанкреальной жировой клетчатке, Зти операции наиболее эФФек^ь^ы в первые сутки заболевания.

Гко'пые поражения забранной клетчатки в отдаленных от поджелудочной железы областях При распространении гнойно-некротического процесса за пределы парапанкреальной клетчатки необходимо учитывать топографию Фасций и соединительнотканных образований забркзиннои области, так как именно они во многом определяют локализаций и распространение гнойников. Изменения в забранной клетчатке бывает выражены сильнее вокруг тех участков железы, где тяжелее деструктивны» процесс.

При преимущественном поражении головки изменения сильнее выражены справа - в ретродуоденальной, правой паранефральной клетчатке, а так же в клетчатке в окружности слепой и восходящей ободочной киаки. Распространению гноя позади тепа 01 препятствует "средостение живота" с большим количеством плотной Фиброзной ткани,

Ори преимущественном поражений хвоста - наибольшие изменения наблюдаются в забрйшинной клетчатки вокруг селезеночного угла, нисходящего отдела ободочной кишки и левого паранеФрия.

При субтотальных Формах ОДП поражена забркаинная клетчатка вокруг всех отделов 01, распространяется по обеим Флангам, а также центрально, захватывая корень брыжейки тонкой кизки, нередко достигая клетчатки малого таза. В 9 наблюдениях отмечено гнойное расплавление вод?-

здовно-гребезкобых мышц, а е 4-х - гнойный процесс распространялся по семенным канатикам на мошонку и вызвал ее гнойное воспаление, В 3-х наблюдениях у юнцин в сроки от 1,5 до 3-х месяцев от начала заболевания, у которых многократно удалялись гнойно-некротические очаги в заб-ркйинной клетчатке, на аутопсии были обнаружены гнойный параметрит и перивезикулярные гнойники больших размеров. При тни зти осложнения диагностированы не были,

Крулноочагогый жировой и смеренный ланкреонекрозы часто солрсвзж-давтся Формированием крупных участков ЖН в местах пимфостазов, наибольшее их количество наблюдается в керне брейки тонкой кишки, в брыжейке ободочной кишки, в большем и малом сальниках. В этих участках в Фасе нагноения и секвестрации в большинстве случаев и Формируются гнойники,

В основе морфологических изменений большого и малого сальника как и при поражении забркшкнной клетчатки, лечит первичное Ферментативное поражение, а не инфекция, /¡инамика морфологических вменений сальника и забркшнной клетчатки подчинятся одним и тем ке закономерностям. Гнойный оментит является одно" из причин гнойного перитонита, В фазе нагноения и секвестрации нередким оснсиЕнием является гнойно-не>фотич:;к.;з пигаментиты гепатодуоденальной связки (57%} и круглой связки печени (37л), Гнойно-некротический лигачентит гепатсду-оде-альг'ой связки мз-гет приводить к развитию перкнопецистита и перххо-л в н г и г а, 'сдле (е-оч.-.ь-л и перивезикзпьных абсцессов, а также быть причиной обт;рацмоняпй «алтух-ь Гпойно-некротяческие поражения круглой связки гачзьи иногда осложняется аррозконными кровотечениями и; сос;-дсз пучочнси есны.

громенанч: большего арсенала современных лекарственных препаратов и разработка ¡-об*:, способов оперативных вмешательств привели к тому, что за последнее 25 лет отмечается заметное увеличение числа септических осложнений при при одновременном резком снижении петапь-кост:; в переем периоде заболевания,

"сточниксч развития гнойно-селтичесхих осложнений во всех случаях был распространенный гнойно-некротический процесс в Л*, лараланкреаль-ной и забранной клетчатке,

¡■'линичеекм гнойно-септические осложнения выявлялись в сроки от 10 дней до 3-х месяцев от начала заболевания. Сни проявлялись в трех вариантах: 1. Селти^олиемия с наличием гнойников во внутренних органах; 2, Септицемия, котсрая при массивной бактериемии в ряде наблюдений заканчивалась бактериальным шоком, Помимо зтих двух "классических" проявлений сепсиса, наблюдался вариант, очень напоминаний тот, который

описывался как "раневое истощение* (Завидовски* И,В., 1955). В результате резкого снижения местного иммунитета отмечается нагноение послеоперационный ран, вяло текущие пневмонии, пиодермии, цистопиелонефркты и др. При этом гематогенный путь инфекции отсутствует, а из септически:-: очагов высевается разнообразная усповно-патогенная микрофлора.

Наличие большого количества гнойных очагов в 3-й периоде ОДП приводит к развитии; "второй волны" эндогенной интоксикации. В зтом периоде также нередко развивается полиорганная недостаточность; с преобладанием поранения какого-либо органа,

Выводы

1. Комплексное морфо-функционаг.ьное исследование острого панкреатита, проведенное на основании анализа аутопсииного материала и данных эксперимента в динамике своего развития, показывает правомерность Ферментативной концепции патогенеза этого заболевания, объясняет морфологические варианты, стадии развития, патогенез местных и обш осложнений.

2. Хлйнико-морфог.огическии и морфометрический анализ данных аутопсий позволяет выделить две Формы острого панкреатита:

А. Серозный или интерстициальный; Б. Гнойный, Три морфологических варианта панкреонекроза, различных в качественном и количественном отношении: 1) геморрагический, с подразделением на тотальную, субтатапьнув и крувноочаговув Формы; 2) ».кровой, с подразделением на крупноочаговый и мелкоочаговый варианты; 3) смешанный панкреонекроз.

3. Е развитии панкреонекроза выделены четыре морфологических Фазы: 1) отека и нарастали* дистрофических изменений; 21 Формирования некроза; 31 расплавления и секвестрации; 4) репарации. И три периода; А. ¿ерментемии; Б. ИорФо-Функциональной недостаточности внутренних органов; В. Гнойно-септических осложнений.

4. При любом варианте панкреонекроза вовлекается в патологический процесс и парапанкреапьная жировая клетчатка с развитием парапанкреа-тита, характер которого обуспсвлвн Формой и Фазой развития панкреонекроза.

5. Парапанкреатит принимает самостоятельное клиническое значение и служит источником поздних осложнений: эндогенной интоксикации, сви-*гй, аррозионных кровотечений и гнойников в забрвзинном пространстве, точная природа которых по клиническим данный остается в ряде случаев неопределенной. Е таких случаях необходима биопсия параганкреаяьной жировой клетчатки, как значительно более информативный и безопасный метод, чем биопсия подкелудочной ¡¿елезы,

Выделена четыре Фермы ларапанкреатита: 1) серозный; 2} сероз-но-геморрагический; 3) инфияьтративно-некротичесиий; 5) гнойно-гнилостный,

7, 3 ряде сл/часв панкреонекроз осложняется развитием ланкреато-генного шока, в осноьэ которого лежит тяжелая ферментативная интоксикация л влияние вазозктивнык вецеств зндогенной природы с резким нарушением и развитием структурный изменений гомеостаза на клеточно-ткане-вом, ерганном, системном и межсиствмнсн уровнях, характерных для синдрома полиерганной недостаточности.

3, Деструктивные изменения при пан?реснекрозе обусловлены тремя патогенетическими механизмами; 1} непосредственным воздействием панкреатических Ферментов и продуктов их метаболизма на клеточную мембрану; 2) дисцмркуляторкыми нарушениями на почве ¿ВС-синдрома; 3] влиянием токсических веществ, образуемся в стадии нагноения и секвестрации, в том числе микробных токсинов.

?. Тягость деструктивных изменений во внутренних органах зависит от степени токсемии, формы н Фазы развития панкреонекроза, а также обьема рогпеченной в патологический процесс забрюзинной жировой клетчатки, наличия вторичной инфекции и иммунологической реактивности органична.

10. Острые очаговые некротические панкреатиты являются одним из типичных осложнений травм поджелудочной железы. Их тяжесть пропорциональна тяжести травмы, Острые травматические панкреатиты значительно ухудшают прогноз травматической болезни и проходят в своем развитии те же стадии, что и панкреатиты другой этиологии,

11. Келкосчаговый жировой панкреонекрсз может быть осложнением травматического и геморрагического шока в постшоковом периоде. Поражения этого типа самостоятельного клинического значения не имеют, но значительно ухудшают состояние пострадавших,

12, В генезе прогрессирования циркулярных расстройств при панк-реонекроге существенная роль принадлежит катехоламинам, В первые 3 часа острого экспериментального панкреатита, когда расстройства микро-циркулятсрного русла еде компенсированы, отмечается повышение содержания катехопаминсв в адренорецепторах сосудистой стенки поджелудочной железы, по мере декомпенсации микроциркуляторного русла содержание ка-техолеммнов резко уменьшается,

13, Циркулярные расстройства и деструктивные изменения в поджелудочной железе при остром экспериментальном панкреатите сопровождаются уменьшением содержания зцетйлтиохопинйодсодержаш соединений в нервны« ганглиях и рецепторах поджелудочной железы,

14. При остром экспериментальном панкреатите Нвбяйдавтся изменения в органах иммунокомпетентной системы, которые носят волнообразный характер. В тимусе через 12-24 часа увеличивается содержание ДНК в гимо-цитах, происходит их массивная гибель. К третьим суткам наблмдается уменьшение количества ДНК и РНК в тимоцитах.Число этих клеток в этот срок становится минимальным. К седьмым суткам содержание ДНК и РНК в тимоцитах увеличивается, а к 14 суткам приближается к контроле. В селезенке через 1-3 суток наблюдается уменьшение числа лимфоцитов за счет миграции клеток Т-зоны. Начиная с 7 суток, отмечается увеличение числа клеток, которое достигает нормы к 14 суткам от начала заболевания,

15. Развитие иммунодефицита при ОВ способствует возникновений гнойных осложнений в поздних стадиях заболевания. Эти осложнения проявляется в трех основных вариантах:

1) септицемия с развитием бактериального ьока;

2) селтикопиемил;

3) образование гнойников в различных участках организма в результате развития дисбактериоза,

Практические рекомендации

Успешная борьба за снижение процента летальности при остром деструктивном панкреатите может быть обеспечена за счет учета морфологических Форм и стадии развития заболевания и, разработанных на основе этого, современного комплексного лечения с Еклвчением при определенных Формах и Фазах развития патогенетически обоснованной тактики печения,

1, Для назначения адекватного печения больных паккреонекрозом рекомендуется учитывать морфологическую Форму и стадий развития заболевания: А, Б стадии отека и нарастающих дистрофических изменений основные усилия должны быть направлены на профилактику к выведение больных из шока, а также проведение интенсивной дезиьтоксикационной терапии, Яри геморрагических формах заболевания полезно удалять геморрагический выпот из брюшной полости, а при жировом ланкреояекрозе - проводить пимфосорбцив; Б. В стадии Формирования некроза - рекомендовано проводить дезиятоксикационную и десенсибилизирукауй терапию, налравленнув на предотвращение развития "СПОН"; особенно следует обращать внимание на нормализацию Функции печени и почек у больных, злоупотреблявших алкоголем; Б, Е стадии нагноения и секвестрации (начиная с конца второй недели от начала заболевания) целесообразно использовать данные компьютерной томографии для определения локализации патологического процесса в к забранной клетчатке и решения вопросов хирургической

тактики; Г. В стадии репарации показана стимуляция иммуноконпетентной системы для усиления регенераторных процессов и предупреждения развития гнойно-септических осложнении,

Ори определении локализации патологического процесса в забранной клетчатке необходимо учитывать тот Факт, что при преимущественном поражении головки П1, патологический процесс распространяется по правому боковому каналу и поражает паранефральнув клетчатку справа; при локализации в теле - характерно "центральное" распространение процесса с развитием гнойников в брыжейке тонкой и толстой кишок, а также абсцессов в сальниковой сумке, гнойного сментита; при локализации в хвосте - характерно распространение гнойно-некротического процесса по левому боковому каналу и вовлечение левого ларанефрия.

2, При гнойном панкреатите необходима санация гнойного процесса в желчном пузыре, жепчевыводяш путях и снятие в них гипертензии с цель-5 предупреждения развития гнойно-септических осложнений,

3, У больных с механической травмой Я1 уже в первые часы после обнаружения ее, необходимо проводить интенсивное лечение, направленное на предупреждение развития панкреонекроза и парапанкреатита,

4, Хирургические манипуляции гри наличии серозного панкреатита, должны быть крайне осторожными, так как при этом очень чувствительна к малейшей травматизации и процесс легко может перейти в деструктивный панкреатит,

публикации по теме диссертации:

!, Функциональная недостаточность печени при остром панкреатите и нарушение пипидного обмена // Сб.тр. Нйй СП им, Джанелидзе,- Л,, 1973,- С, 111-115. (Соавторы 8Л1. Козальчук, А.3.Иванов, Г.А.Ехапога).

2, 0 нарушениях углеводного обцекз при разных морфологических вариантах панкреатита // Сб, тр. КИИ СП им, й.". Джанелидзе.- /1., 197В.-С. 104-106.

3, Жировая дистрофия миокарда квк редкое осложнение острого панкреатита // Тр. Лен, научн, об-ва патологоанатомов,- П., 1973.- Знп. 20.- С. 137-183.

4. Ферментативная теория патогенеза острого панкреатита и ее зкспериментаяьно-клининеское обоснование // Сб. тр. НИИ СП им, Джанелидзе.- Л., 1973.- С. 21-23, (Соавторы В.П. Филин, С,А. Селезнев, Л,А. Сузальская, В.И. Ковапьчук).

5. "орфологические изменения внутренних органов при интоксикации, вызванной экспериментальным панкреатитом // Тр. Ягн. научн, об-ва патологоанатомов.- Я., 1979,- Бып, 21,- С. 333-237.

6. Некоторые вопросы возрастной морфологии и патологии поджелудочной железы человека // СЁ, тр. ГШЛ,- П., 1979,- С. 39-42.

7. Перитониты при острый панкреатитах // Гнойный перитонит : Тр. НИИ им, Скпифосовского,- И,, 1979.- Т. 37,- С. 21-23. {Соавторы В.1'. Филин, А,д. ТспстоиЬ

8. Функциональные и морфологические изменения поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите // Тез. докл. научн. конФ. ВНШИАФ,- Л,, 1980,- С, 30-31, (Соавторы С,А, Аганезов, С,И, Санина, О.В, Тарасова),

9. Особенности местных патологических изменений при остром панкреатите // Вестн.хир,- 1981.- N 2,- С, 115-120, (Соавторы Б,И, Филин,

B.Я. Ковапьчук, В.Б, Краснорогов).

10. Онентит при остром панкреатите // Бестн.хир,- 1931,- N 8,-

C,39-42, (Соавторы В.И, Филин, В.Б, Краснорогов, Н.П. Гидирим).

11. Патогенетические и клинические особенности панкреатогенного гнойного перитонита // Закрытая травма живота ; Тез, докл, респ, научи. конФ. хирургов,- Харьков, 1981.- С. 181-182. (Соавторы А.Д. Толстой, В.И.Филин).

12. Некоторые вопросы патогенеза и патологической анатомии травм поджелудочной железы и травматических панкреатитов // Тр. Лен. научн, об-ва патологоанатомов,- Я ,, 1931,- Выл, 22,- С. 74-В0.

13. функционально-морфологические изменения внутренних органов при остром панкреатите // Здравоохранение (Крайнев).- 1932,- N 5,- С, 23-25, (Соавторы Г.П. Гидирим, й.п. Смницина).

14. Осложнения и летальность при остром панкреатите // Хирургия.-1982.- К 6,- С. 92-95. (Соавторы В,И, Филин, Г.П. Гьднрпи),

15. Травма поджелудочной железы и травматический панкреатит //Вестн, хир,- 1982,- N 8,- С, 66-71, (Соавторы Б,И. Филин, Б.Н, Сала-натин).

16. "орфопогические изменения поджелудочной железы при травматическом шоке // Травматический шок; Fecn. сб.- Я., 1982. - С, 22-26.

17. 0 Фазах и периодах развития острого панкреатита в кпинико-мор-Фологическом освещении // Вопросы острого холецистита : Сб, тр. НИИ СП км, й,й. ^анелидзе,- 19Б2,- С. 63-72, (Соавторы 8.Й. Филин, В,И. Ковапьчук, А.Д. Толстой).

1В, Патоморфологическая характеристика и латоморфоз панкреатитов алкогольной этиологии // Вопросы острого холецистита : Сб. тр. НИИ СП им. Джанелидзе,- 19S2.- С. 72-75.

19, Морфологические изменения в поджелудочной железе при шоке // Тез, докл, 7 Bcecoís. съезда патологоанатомов,- Ташкент, 1983,- С, 361-362.

20. Патологоаватомхческий анализ повреадений поджелудочной железы и их осложнений у логнбгнх от тяжелой сочетгкной травмы живота // Тр. Моск. гор. НИИ скорой помоци,- Н., 1983.- Т. 54.- С. 141-14о.

21. Осложнения острого панкреатита в пожилом и старческом возрасте // Тез. докл. 4 Всесовз. съезда геронтологов и гериатров.- Киев, 1933,- С. 37. ¡Соавторы В.И. Филин, Г,П. Гидирим),

22. Динамика местных патологических изменений и хирургическая тактика при некротических Формах острого панкреатита // Клин, хирургия.-1984.- N П.- С, 47-50, (Соавтор В,И, Филин).

23. Ультрзструктурные изменения в печени в ранние сроки развития острого панкреатита // Клин, хирургия.- 1984,- !1 П.- С. 33-39, (Соавторы В,И, Ковальчук, Е.11. Чумасов, В.Г. Селивестров),

24. Фармакологический анализ морФоФункциснапьных изменений адренер-гических структур поджелудочной железы при поражении ее зндо- и зкзок-ринного отдела // Еклл.зкспер биологии и медицины,- 1934,- Я 4,-С,412-414, (Соавторы Т.Н. Нилова, Й.Л. Хегай).

25. Некоторые вопросы патологической анатомии, патоморфоза и классификации различных Форм острого панкреатита /7 Неотложная панкре-атопогия? Сб. тр, НИИ СП ин. И.И, Джанелидзе.- 1934,- С,71-77,

24. К вопросу о калькулезном панкреатите //Иммунитет, воспаление и эндокринная система: Тр. Леи, о-ва патологоанатомов,- Л., 1934.-Вып. 25=- С. 62.

27. Функциональные и морфологические изменения почек при остром панкреатите // Акт.проблемы гастроэнтерологии: Сб. научн. тр. Лен. ГЙДУЗ'а. - Л,, 1935.- С, 97-103. (Соавторы 5,А, Зусь, К.А, Зохис}.

23, Изменения адренергических структур поджелудочной железы при остром панкреатите //Физиологические и патологические кортиковисце-ральныэ взаимоотношения: Нат, 12-й Есесоюз, конФ,- Л,, 1936,- С, 163,

29, ИорФометрическая характеристика острых панкреатитов у лиц, по-гибких в разные периоды травматической болезни //Клиника и патогенез раннего периода травматической болезни: Респ. сб, научн, тр, НИИ СП им, И,И. Джанелидзе,- Л,, 1956,- С, 45-43,

30, Поражения поджелудочной железы при острых отравлениях // Клин, хир,- 1986,- N П.- С. 27-30, (Соавторы В,и. Филин, А,д. Толстой, П.К, Хуков),

31. Острый головчатый панкреонекроз // панкреонекроз: Респ, сб. науч. тр,- 1987,- С. 24-29. (Соавторы В.И. Филин, В,Б. Креснорогов),

32. Сепсис при деструктивном панкреатите: велика ли опасность? //Панкреонекроз: Респ, сб, научн, тр.- 1937,- С, 45-52, (Соавторы 3,11, Филин, В.В, Краснорогов, Я,К, Дьяченко).

33. ИорФоФункциональные изменения в поджелудочной железе при цирку-ляторней гипоксии, обусловленной шоком // Реактивность к резистентность; Тез. докл. Всесодз,научн, конф,- Киев, 1987,- С. 107-10?,

34. Патогенез и клиническое значение жирового некроза при остром панкреатите // Вестн.хир,- 1937,- N В.- С, 40-45. (Соавторы В,И, Филин, В.Б. Кргсксрвгов, С.А. нганезов, В.Н. Лекторов).

35. "орФопзгкческая характеристика различных Форм острых панкреатитов и их осложнений // Ошибки и осложнения в хирургии: Тез, научн. кокф,- Новгород, 1937,- С. 24-26.

36. Экспериментальное обоснование окклкзии протоков поджелудочной железы в ранние сроки развития острого деструктивного панкреатита //Деп, во ВИНИТИ U 3912-1387 от 03.06.S7, (Соавторы Б,К,Филин,

B,Б, Краснорогов, P.A. Сопия).

37. ЯатокорФопогическая характеристика и лечебный патонорФоз различных Форм острого панкреатита // Акт, вопр. хирургии поджелудочной железы : Тез, докл, Всесовз.научн, конф,- Киев, 1988.- С. 11-12.

38. Кпинико-морФологические аспекты острого алкогольного панкреатита // Акт, вопр. хирургии поджелудочной железы : Тез, докл. Всесовз. научн, конф,- Киев, 1938,- С. 29-30, (Соавторы В,И. Ковальчук, В.Н, Гольман),

39. ПатоморФология и патогенез парапанкреатита при разных Формах панкреатита в динамике развития заболевания // Диагностика и печение-острых хирургических заболеваний органов брвано* полости,- Я., 1983,-

C. 39-47, '

40. !1орфофункциональные изменения в печени, желчном пузыре и поджелудочной железе при остром хопецистопанкреатите // Акт. вопр. хирургии «елчных путей : Тез, докл, иеюбп. научн, конф. хирургов,- Новгород, 1988,- С, 72-73.

41. Клинико-морФологические сопоставления и оценка гемодинамики у больных острым панкреатитом по данным интегральной реографии II нкт. проблемы гастроэнтерологии ; Сб. научн, тр. Лен, ГЙДУВ'а.- Л., 1983,-С. 91-97. (Соавтор С.И. Яновская).

42. ПатоморФология и патогенез синдрома лолиорганнои недостаточности при интоксикации, обусловленной острым деструктивным панкреатитом в динамике развития заболевания // Детокс.икационная терапия при травматической болезни и острых хирургических заболеваниях ; Респ. сб. научн, тр. НИИ СП им. И.И. Джанелидзе,- П., 1907,- С, 103-110,

43. Морфологические основы развития вторичного иммунодефицита в разные Фазы острого панкреатита // Тез, докл, 8-го Всесовз. сьезда патологоанатомов.- il., 1939,- С, 161-162, (Соавтор Е.й. Россомаха).

44, Гнойно-септические осложнения при остром деструктивном панкреатите как проявление вторичного иммунодефицита // Акт, вспр, сепсисоло-гии : Тез. докл. Всесок-з.кснФ. Тбилиси, 15?0 С.374-374. (Соавтор

B,5, краснорогов).

45, Травматический панкреатит,- Киаинев, 1990,- 199 с, (Соавтору Б.И, Филин, А,Д. Толстой, Г.П. Гидирим).

46, Патоморфологий различных Форм острого панкреатита и его осложнения в разн:;з Фа:ы развития заболевания // Тр. Лен. науч.ч, об-ва патологоанатомов.- Л., 1990,- Вып. 30,- С, 143-109,

47, Панкреатогенный шок // Хирургия острого холецистита и острого панкреатита: Сб. тр. 'Ш СП им. л,И, Джанелидзе.- Л., 1990.- С, ЬО-ьЬ.

48, Головчатый панкреатит // Вестн.хир,- 1990,- Sí 1,- С. 104-109. (Соавторы В.И, Филин, 3,11, Ковапьчук, 3.5. Краснорогов, А,Д. Толстой, 8.Н. Карачунов),

49, "орФоФункциональные изменения холинертеских структур при поражении вндо- и зкзокринного аппарата поджелудочной железы на Фоне применения инсулина // Тез. докл. Кежд, *снф. по нейрофармакопогии, пссвящ. 100-лгти* со дня ро<д. С.В, Аничкова,- СПб,- 1992,- Ч. 1.-

C.27, (Соавтсры Н.Д, Кегай, Я.Я. Тихонсва),

50, Патопогоанатом^еская характеристика псвреждений и осложнений при сочетанвой закрытой травме груди и живота у пострадавших, погибших в разные стадии травматической болезни // Акт. вопр, военной травматология,- П., 1933.- Вып, 13.- С, 22-25.

Список кппгьзованчых в тексте сокращений:

Ш - ацетилхопинзстераза

ГнП - гнойный панкреатит

ДЗС-синдроч - снндром диссиминированного внутрисссудистого свертывания

Ш - желудочно-кишечный тракт

- жировой некроз

Шй - крупноочаговый жировой панкреонекроз

г'011 - мзлкоочагсвый жировой панкреонекроз

ТО - геморрагнческий панкреонекроз

0"П - острый деструктивный панкреатит

0" - острый панкреатит

0"Н - острая почечная недостаточность

0TH - острый травматический панкреатит

03Л - острый экспериментальный панкреатит

П? - поджелудочная железа

ПО - панкреатогенный ¡ток

СПОИ - синдром попиорганной недостаточности

ЗИ - зндогенная интоксикация