Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфология лимфангионов грудного протока

р Г Б ОД

1996

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

м ш 1

И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ \У РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ГАРЯЕВА НАДЕЭДА АЛЕКСАНДРОВНА

МОРФОЛОГИЯ ЛИМФАНГИОНОВ ГРУДНОГО ПРОТОКА

(морфо-экспериментальное исследование) 14.00.02 - Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 1996

Работа выполнена в Пермской государственной ме дицинской академии и Санкт-Петербургской государ ственной медицинской академии им. И.И.Мечникова

Научные консультанты:

член-корреспондент Академии естественных наук РФ доктор медицинских наук, профессор A.B. БОРИСОВ

член-корреспондент Академии естественных наук РФ доктор медицинских наук, профессор В.А. ЧЕРКАСОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Ш. ВАГАПОВА доктор биологических наук, профессор H.H. ЧЕВАГИ

НА

доктор медицинских наук В.Н. ГОРЧАКОВ

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академш (г.Санкт-Петербург).

Защита диссертации состоится "fii^uJK 1996г. ш заседании диссертационного совета Д 084.52.02 при Новосибирском медицинском институте (630091, Новоси-бирск Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "_" 1996г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доцент А.Н. Машаь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Фундаментальные теоретические исследования отечественных школ лимфологов (Г.М.Иосифов, Д.А.Жданов, Е.Я.Вы-эенков, М.Р.Сапин, Ю.И.Бородин, В.В.Куприянов, Ю.Е.Вырен-<ов, А.В.Борисов) явились основой для разработки диагности-iec-ких и лечебных методов, позволяющих воздействовать на 1имфа-тическую систему с целью коррекции заболеваний ТО.М.Лопухин и др., 1977; Зедгенидзе Г.А., Цыб А.Ф., 1977; Выренков Ю.Е. и др., 1981; Панченков Р.Т. и др., 1982; Левин Ю.М., 1986; Джумабаев С.У., 1993; Ярема И.В. и др., 1995). Дальнейшие перспективы клинической лимфологии в значительной мере зависят от развития теории лимфодинамики.

Согласно классическим представлениям, основными сними, движущими лимфу, считались собственное давление но-зообразованной лимфы и внелимфатические силы, сдавли-зающие лимфатические сосуды снаружи. Эти взгляды господ-;твовали даже в 70-е годы. О возможной роли сократительной деятельности самих лимфатических сосудов, точнее их клапанных сегментов - лимфангионов - имелись лишь гипотетические представления. (Horstmann Е., 1952; Mislin Н., 1961).

В последние два десятилетия морфологами и физи-элогами С-Петербурга (Борисов A.B., 1973-1995; Орлов P.C., 1975-1995), в содружестве с которыми мы работаем на протяжении двенадцати лет, создается новое учение о лимфатическом сосуде и механизмах транспорта лимфы. В отношении главного лимфатического коллектора-грудного протока (ГП) -морфологические основы лимфотока с позиции лимфан-гиона, необходимые для построения современной теории лимфодинамики, не имеют прочной теоретической базы. Это обусловлено изучением конструкции стенки ГП, в основном, с помощью гистологических срезов, что не дает целостного представления изучаемого объекта. Целесообразным является использование методики тотального препарата лим-

фатического сосуда как наиболее адекватной для получения точной информации о количественной и качественной оценке гладкомышечных клеток в разных отделах ГП (Борисов A.B., 1973).

Многообразные функции сосудистого эндотелия (Куприянов В.В. и др., 1983; Караганов Я.Л. и др., 1986; Банин В.В., Алимов Г.А., 1992 и др.), в том числе модулирующее влияние эндотелия на гладкие миоциты, требуют интегрального подхода к исследованию природы моторики лим-фангионов, что позволяет уточнить модифицированная нами методика Ранвье - комплексная идентификация границ эндо-телиоцитов и миоцитов (Гаряева H.A., Завгородний И.Г., 1995).

Одной из причин разноречивых данных о силах и факторах лимфотока является также то, что многие исследователи подходили к изучению структуры и функции лимфо-сосудов с тех же позиций, что и к кровеносным. Поэтому в литературе (Трубецкой A.B., 1984; Geliert F. et. al., 1967 и др.) имеются указания о том, что лимфатические сосуды напоминают вены или артерии.

Новые методологические (с позиций лимфангиона) и методические подходы позволяют определить роль и место лимфатических сосудов, в том числе и ГП, в системе лимфо-транспорта.

В современной лимфологии возросло и клиническое значение ГП, по которому транспортируется до 70% всей лимфы. Это связано с тем, что в последние годы отмечается увеличение частоты повреждений ГП, в частности, при расширенных хирургических вмешательствах на органах средостения (Перельман М.И. и др., 1984; Семенов Г.М., 1994) и внедрении таких методов лечения как лимфодренирование, лимфосорбция и др.

Традиционно основной операцией стала перевязка концов ГП. Однако, опубликованные многочисленные материалы не позволяют сделать однозначного вывода о перевязке ГП как об "операции выбора", поскольку все авто-ры констатировали глубокие нарушения гемо- и лимфо-циркуляции

в тканях, развитие дистрофических и склеро-тических процессов во внутренних органах, прогрес-сирующей инволюции лимфоузлов грудной и брюшной полостей (Оленева E.H., 1975; Кузьмин М.Ф., 1978; Елесина Т.В., 1981; Петровский И.Н., 1985; Семенов Г.М., 1993 и др.).

У пожилых людей, как известно, такая операция заканчивается летальным исходом (Перельман М.И. и др., 1984). Кроме того, остановка или резкое замедление лимфотока приводит к нарушению соотношения факторов свертывания в лимфе, вызывающему лимфотромбоз сосудов (Мамедов Я.Д., 1984).

Таким образом, необходим поиск адекватного метода восстановления целостности ГП при его повреждении. Не смотря на то, что восстановление путей оттока лимфы является еще недостаточно разработанным разделом современной хирургии, целесообразно реконструировать пути транспорта лимфы (Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 1978; Выренков Ю.Е. и др., 1980; Золотаревский В .Я. и др., 1990; Лазарев К.Л., 1991; Семенов Г.М., 1994 и др.). Несомненно, что оптимальными операциями являются те, в результате которых лимфоток восстанавливается естественным путем (Кирпатовский И.Д., Шеремет П.В., 1987).

До сих пор неизученная возможность восстановления оттока лимфы по ГП при формировании лимфан-гиолимфоанастомоза (ЛАЛА) требует научного обоснования техники анастомоза, комплексного представления о преобразовании стенки ГП при его перевязке, создании ЛАЛА и сравнительного анализа этих данных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дать морфологическое обоснование активного транспорта лимфы по ГП на основании изучения структурно-функциональной организации лимфангионов в норме, при спонтанном и хирургическом восстановлении тока лимфы после его интраоперационной травмы. Научно аргументировать в эксперименте способы пластики ГП.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структурные особенности лимфангионов различных отделов ГП и представить общую модель эндотели-омиоархитектоники, а также математическую модель конструкции лимфатического сосуда согласно учению о криволинейной симметрии.

2. Разработать топографоанатомические и микрохирургические принципы формирования различных видов ЛАЛА.

3. Изучить в динамике структуру лимфангионов ГП при его перевязке.

4. Изучить в динамике структуру лимфангионов ГП при создании ЛАЛА с помощью микрохирургического шва [ЛАЛА(Ш)].

5. Изучить в динамике структуру лимфангионов ГП при создании ЛАЛА с помощью шовно-клеевого метода [ЛАЛА (Ш+К)].

6. Дать морфологический анализ данных о перевязке ГП и формировании различных видов ЛАЛА при восстановлении его анатомической целостности в условиях интра-операционной травмы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе впервые исследован ГП собаки с позиции лимфангиона как структурно-функциональной единицы лимфатического сосуда в физиологических и экспериментальных условиях. Нами впервые получены и статистически обработаны данные о количественном распределении миоцитов в лимфангионах ГП собаки, а также локальные и индивидуальные особенности числа и морфо-метрических параметров (длина, калибр, объем) клапанных сегментов.

На основании собственной модификации метода Ранвье (комплексная идентификация границ эндотелиоцитов и миоцитов - КИГЭиМ) представлены типы мио- и эндотели-оархитектоники в зависимости от участка клапанного сегмен-

а и создана общая модель эндотелиомиоархитектоники нмфангиона ГП.

Изучение структуры лимфангионов ГП на основе зако-ов криволинейной симметрии позволило открыть нам эле-енты винтовой симметрии - мышечной и клапанной спи-алей - в конструкции ГП; вычислить углы их отклонения от родольной оси протока и взаимоотношение друг с другом, а акже параметры, влияющие на архитектонику этих спи-алей.

Полученные результаты дополнили современную тео-ию лимфангиона рядом фундаментальных представлений: о орфологических основах моторной функции клапанных ггментов и активной роли клапанов в работе лимфангионов П; о существовании архитектурных особенностей эндотели-льных и мышечных клеток; о спиральном расположении лапанов.

Впервые изучена конструкция лимфангионов ГП выше [еста его перевязки. Расширены представления о динамике реобразований лимфангионов ГП ниже места блокады лим-юоттока при длительных сроках застоя лимфы.

Нами впервые разработаны и обоснованы топографо-натомические способы шовного и шовно-клеевого восста-овления целостности ГП при его повреждении. Определено, то в релимфатизированном ГП в незначительной степени ыражены изменения стенки лимфангионов, а также быстро :роисходит полная нормализация их структуры.

Показано, что микрохирургическая реконструкция пу-ей тока лимфы позволяет восстановить анатомическую це-остность протока как органа, сохранить его транспортную пункцию и предотвратить развитие патологических синд-юмов. Релимфатизация ГП позволяет выявить четкие пре-[мущества шовного и шовно-клеевого способов пластики ГП ¡ад перевязкой, а из методов реконструктивно-восстанови-ельных операций (РВО) - шовно-клеевого относительно иовного.

Мы впервые изучили с помощью серийных срезов морфологию области шва при создании разных видов анас-

томозоз самого крупного лимфатического коллектора, произвели сравнительный анализ морфологического статуса лимфангионов при РВО.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Новые данные о структурной организации лимфангионов ГП собаки являются морфологическим обоснованием активного транспорта лимфы по протоку и вносят определенный вклад в развитие теории лимфангиона и лимфо-динамики.

Выявленные нами элементы криволинейной симметрии в строении лимфангионов ГП (мышечная и клапанная спирали) позволяют создать математическую модель конструкции лимфатического сосуда, дать представление о винтообразном (спиральном) характере транспорта лимфы по протоку как наиболее оптимальной форме движения жидкости против градиента давления и предположить об универсальности этого явления в лимфатическом русле. Развитие новой ветви в лимфологии - математического моделирования конструкции лимфатического сосуда - поможет сформулировать математические и биофизические законы лимфо-движения. Предложенная нами модификация метода Ранвье (КИГЭиМ), позволившая создать общую модель эндотели-омиоархитектоники лимфангиона ГП, может быть широко использована в научно-исследовательской работе для изучения архитектурных особенностей эндотелиальных и глад-комышечных клеток лимфатического русла человека и животных.

Изученные преобразования лимфангионов при перевязке ГП служат теоретическим обоснованием неблагоприятных последствий нарушения лимфатического дренажа и являются закономерными изменениями как при экспериментальной хирургической блокаде лимфотока, так и при патологических процессах, сопровождающихся обструкцией протока, приводящим и к развитию ряда патологических

[ндромов ("заболоченность", диссеминированный лим-этромбоз, лимфогенный склероз органов и тканей).

Разработанные в эксперименте способы РВО ГП нап-шлены на восстановление анатомической целостности про-жа и обеспечение его полноценного функционирования, оложительная динамика регенерации процесса стенки ГП ¡идетельствует о преимуществе микрохирургического вос-ановления ГП над перевязкой, а также позволяет выявить 1тимальные способы пластики и рекомендовать их в тора-1льную и сосудистую хирургию.

Полученные данные могут быть учтены и использованы г только при повреждении ГП, но и других крупных лимфа-1ческих сосудов с целью предотвращения отрицательных эследствий нарушения лимфооттока.

Результаты экспериментов по хирургическому восста-эвлению лимфотока (релимфатизации) могут стать перспек-1вной ветвью в лимфологии, трансплантологии и реплан-элогии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Грудной проток собаки в структурно-функци-нальном отношении состоит из лимфангионов, имеющих окальные особенности морфометрических параметров, а акже эндотелио- и миоархитектоники.

2. Элементы криволинейной симметрии (мышечная и лапанная спирали) позволяют создать математическую мо-ель конструкции ГП и дать представление о характере дви-сения лимфы по протоку.

3. В лимфангионах ГП после его перевязки развиваются еобратимые структурные изменения, заканчивающиеся ат-офией гладкомышечных клеток и склерозированием стромы, то приводит к "выключению" ГП из активного транспорта имфы.

4. Релимфатизация ГП после его повреждения с по-ющью ЛАЛА позволяет восстановить анатомическую це-

лостность протока как органа, его транспортную функцию и предотвратить развитие патологических синдромов.

5. Микрохирургическое восстановление ГП позволяет выявить преимущества шовного и шовно-клеевого способов пластики ГП над перевязкой, а из методов РВО - шовно-клеевого относительно шовного на основании сравнительного анализа морфологического статуса лимфангионов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы работы доложены и обсуждены на объединенном заседании Пермского и Кировского обществ анатомов, гистологов и эмбриологов (Киров, 1990); научной конференции "Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии" (Новосибирск, 1992); научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора М.С.Спирова (Киев, 1992); заседании Пермского отделения Всероссийского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Пермь, 1993); международной конференции "Актуальные проблемы ветеринарии" (Барнаул, 1995); заседании кафедры анатомии человека Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (С.-Пб., 1995); международном симпозиуме "Проблемы сорб-ционной детоксикации внутренней среды организма" (Новосибирск, 1995); совместном заседании кафедр анатомии человека, гистологии, биологии, оперативной хирургии и топографической анатомии и проблемной комиссии "Морфология и морфогенез" и членов проблемной комиссии по хирургии ПГМА (Пермь, 1995); заседании проблемной комиссии "Морфология" 60.03 Межведомственного научного совета 60 по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера (Новосибирск, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертации опубликованы в 13 работах. Получены приоритетная справка на изобретение "Способ пластики грудного протока" и удостоверения на три рационализаторских предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 326 страницах машинописного екста и состоит из введения, 4 глав, выводов заключения и риложений; иллюстрирована 114 рисунками и схемами, 14 аблицами. Указатель литературы включает 435 работ, из них течественных - 291. Весь материал получен, обработан и роанализирован лично автором.

При выполнении диссертации организационную по-ющь оказывал заведующий кафедрой анатомии человека 1ГМА, профессор Дорофеев A.A. Автор искренне благо-;арит за помощь в освоении навыков микрохирургической ехники доцента кафедры детской хирургии ПГМА Соколова О.Ю. и сосудистого хирурга Пермской областной кли-ической больницы Гуськову А.Ю., а также профессора ка-)едры оперативной хирургии и топографической анатомии 1ГМА Стародубцева Н.Г. за предоставленную возможность работать с клеем циакрин СО 57.

¿4втор выражает глубокую благодарность за консультативную помощь и постоянную поддержку при выполнении диссертационной работы научным, консуль-пантам чл.-корр. j4£Q4 Pcfi, профессору Алексею Васильевичу Ъорисову и чл.-корр. просрессору "Владимиру ¿4ристарховичу Черкасову.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования служили грудные протоки 89 беспородных собак, обоего пола, весом 14-20 кг, зрелого возраста (таблица 1).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА ПО УСЛОВИЯМ НАБЛЮДЕНИЯ

№ п/'п Условия наблюдения Количество собак

1 Норма 1 4

2 Перевязка ГП 25

3 Шовный анастомоз 24

4 Шовно-клесвой анастомоз 22

5 Контрольная торакотомия 4

Итого 89

Изучение закономерностей анатомической изменчивости ГП для топографоанатомического обоснования хирургических подходов к нему произведено на 79 собаках. Морфофункциональные особенности лимфангионов ГП в норме изучены у 14 собак, после его перевязки - у 25, а при создании анастомозов - у 46. Контрольная торакотомия - у четырех собак. Распределение собак по срокам наблюдения и типам операций представлено в таблице 2.

Операции выполнялись в условиях экспериментальной операционной под наркозом (гексенал или тиопентал натрия из расчета 50 мг/кг). ИВЛ с помощью аппарата РО-2. Необходимый уровень анестезии, анальгезии и миоре-лаксации поддерживали соответствующими препаратами, учитывая рекомендации Гиммельфарба Г.Н. (1984).

Для создания анастомозов использовали шовный ма-гериал полипропилен или полиамид 8/0-10/0 (Е1Ысоп) и операционный микроскоп ОРМИ-2 (Карл Цейс, Йена).

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СОБАК ПО СРОКАМ НАБЛЮДЕ-_НИЯ И ТИПАМ ОПЕРАЦИЙ_

№ Срок Количество собак

т/п наблюде НИЯ (сутки) Перевязка ГП Шовный анастомоз Шовно-клеевой анастомоз Контрольная тора-кото-мия Всего

1 1/8 3 3 3 1 10

2 1 4 3 1 11

3 3 3 4 3 1 11

4 10 3 3 3 1 10

5 30 3 4 4 - 11

6 90 5 3 3 - 11

7 180 5 3 3 - 11

Итого 25 24 22 4 75

МЕТОДИКА БЛОКАДЫ ГП В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ

1 этап - левосторонняя торакотомия в четвертом меж-реберье;

2 этап - мобилизация участка ГП кзади от места отхож-дения плечеголовного ствола от дуги аорты;

3 этап - наложение двух лигатур на ГП, что уже через несколько минут приводило к переполнению лимфой кау-дального отрезка ГП;

4 этап - послойное ушивание раны.

МЕТОДИКА СОЗДАНИЯ МИКРОШОВНОГО ЛАЛА

1 этап - левосторонняя торакотомия в четвертом меж-ре-берье. В качестве оптимального доступа к ГП избран уровень 4-5 грудных позвонков (удостоверение на рац. предложение №1729), где он, как правило, мономагистрального типа.

2 этап - пересечение ГП в двойном сосудистом микрозажиме (моделирование интраоперационной травмы ГП), который удерживали с помощью модифицированного нейрохирургического зажима удостоверение на рац. предложение №1727).

3 этап - наложение двух направляющих швов по принципу "асимметрической биангуляции" (O'Brien В., 1981). Для лучшей визуализации ГП к нижней бранше удерживающего микрозажима крепили зеленую пластиковую полоску (удостоверение на рац. предложение №1728).

4 этап - наложение в зависимости от диаметра протока 8-12 швов. Проходимость анастомоза проверяли интраопера-ционно.

5 этап - послойное ушивание операционной раны.

МЕТОДИКА СОЗДАНИЯ ШОВНО-КЛЕЕВОГО ЛАЛА

Первые три и последний этапы аналогичны предыдущей операции. На 4-ом этапе накладывали на 30 % швов меньше, а по окружности анастомоза наносили тончайший слой клея циакрин СО-57.

Клей СО-57 один из представителей семейства поли-этилальфацианакрилатных клеев. Он имеет высокий предел прочности при сдвиге (140 кг/см2) и низкий модуль упругости (1100), что обеспечивает прочность пленки. Из различных композиций (СО-4, СО-9, СО-57 и др.) на сосудах выгодно применять именно СО-57 (Стародубцев Н.Г., 1989). Клей нетоксичен, нейтрален, обеспечивает надежный герметизм, обладает антибактериальными свойствами, полностью рассасывается.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МАКРО- И МИКРОПРЕПАРАТОВ

Материал для морфологических исследований брали после плановой эвтаназии (инструкция МЗ РФ, 1992). В работе использован комплекс классических и современных методов исследования. На инъецированных (массой Герота) препаратах осуществляли подсчет количества лимфангионов на всем протяжении ГП, измеряли длину и калибр каждого лимфангиона с помощью окуляр-микрометра. Объем лимфангионов вычисляли по упрощенной формуле эллипсоида.

Для изучения мио- и фиброархитектоники лимфангионов использовали комплексную и безынъекционную методики тотального препарата лимфатического сосуда (Борисов A.B., 1973). Тотальные препараты и гистологические срезы окрашивали гематоксилином, гематоксилином и эозином, по ван Гизону, Вейгерту, Шубичу (выявляли тканевые базофилы), Бильшовскому-Грос (определяли нервные волокна). На тотальных препаратах подсчитывали количество гладкомышечных клеток в разных отделах лимфангионов (мышечная манжетка и стенка клапанного синуса) в поле зрения микроскопа при окуляре х 7 и объективе х 40.

Исследование особенностей эндотелио- и миоархитек-тоники для создания общей модели эндотелиомиоархитек-тоники лимфангиона ГП собаки осуществляли с помощью модифицированной нами методики Ранвье - комплексной идентификации границ эндотелиоцитов и миоцитов (КИГЭ иМ) тотального препарата лимфатического сосуда (Гаряева H.A., Завгородний И.Г., 1995).

Ультратонкие срезы изучали в электронных микроскопах JEM-7A и JEM-100X. Особое внимание обращали на строение эндотелиоцитов и миоцитов, характер межклеточных связей, отмечали наличие или отсутствие признаков деструкции.

Цифровой материал обработан методом вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стью-дента и статистических таблиц Стрелкова Р.Б. (1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ЛИМФАНГИОН - СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА ЛИМФАТИЧЕСКОГО СОСУДА

Особенностью строения грудного протока является то, что в отличие от кровеносных сосудов он, как и другие лимфатические сосуды, в структурно-функциональном плане состоит из клапанных сегментов - лимфангионов. Лимфангион представляет собой участок лимфатического сосуда между двумя клапанами. Периферический клапан принадлежит одному лимфангиону, а центральный - следующему.

Количество лимфангионов в ГП собаки имеет индивидуальные различия, зависящие, главным образом, от типа протока: анатомические изменчивые формы содержат больше лимфангионов, чем протоки мономагистрального типа, насчитывающие 12.2±0.4 клапанных сегмента. В разных отделах грудного протока они распределены неравномерно: в шейном - 1.3±0.4; переднегрудном - 3.7±0.1; среднегрудном -4.5±0.1 и заднегрудном - 2.7±0.1 лимфангионов.

Наибольшее количество лимфангионов насчитывается в интеразигоаортальном отделе (до 30-35), так как в этой части ГП, состоит, как правило, из нескольких рукавов. Такая конструкция обеспечивает, по-видимому, адекватную демпферную функцию из-за близости и постоянной деятельности сердца.

Для оценки морфофункциональных особенностей лимфангионов важное значение имеет определение их объема, так как сокращение клапанных сегментов зависит от уровня давления лимфы (М1зНп Н., 1974). Объемы лимфангионов существенно колеблются на протяжении ГП и зависят от того, к какому отделу принадлежит данный лимфангион.

Прежде чем определять объемные показатели лимфангионов, мы произвели определение линейных размеров и выявили следующее. Линейные параметры (длина, ширина) весьма вариабельны. Длина их колеблется от 4.2 мм до 52.0 мм, а калибр от 1.3 мм до 2.9 мм.

Самые крупные лимфангионы располагаются в зад-негрудном отделе протока. Они имеют наибольшую длину 23.6±6.2 мм и калибр 2.03+0.09 мм. Объемы их составляют 43.0±7.9 мм3, что достоверно больше объемных показателей среднегрудной (15.3±3.9 мм3) и переднегрудной (20.5±2.5 мм3) частей ГП.

Таким образом, существует корреляция между локализацией лимфангионов и их объемными показателями: в ка-удальном (заднегрудном) отделе объемы имеют максимальные величины (в два-три раза больше чем в передне- и среднегрудном), что свидетельствует о значительной емкостной функции дистально расположенных лимфангионов ГП собаки.

Лимфангионы ГП собаки состоят из стенки и клапана. В состав стенки лимфангионов входят: 1) мышечная манжетка, состоящая из центральной, межстворчатой и надсинусовой частей; 2) клапанный синус; 3) область прикрепления клапана.

Благодаря использованию методики тотального препарата лимфатического сосуда (Борисов A.B., 1973), нами впервые получены сведения о числе миоцитов в различных участках лимфангионов ГП собаки. Установлено, что в области мышечной манжетки каждого лимфангиона гладкомы-шечных клеток, в среднем, в 1,48 раза больше (р<0,001), чем в стенке клапанного синуса (225.3+5.8) и составляет 338,8+8,1 клеток в поле зрения микроскопа (х280). Количество миоцитов в лимфангионах разных отделов ГП достоверных различий не имеет. Наличие значительного количества миоцитов является выражением моторной функции лимфангионов ГП собаки.

Развивая методические принципы в теории лимфангиона, мы на основании модифицированной методики Ранвье установили определенные закономерности в архитектонике эндотелиоцитов и миоцитов и сформировали представление об общей модели эндотелиомиоархитектоники лимфангионов. Эндотелиоциты в области мышечной манжетки ори-

ентированы вдоль тока лимфы, форма их в центральной части - гексагональная, а в межстворчатой зоне - веретено-видная. В области клапанного синуса и со стороны париетальной поверхности створок клапанов эндотелиоциты полиморфны и расположены хаотично, что соответствует разно-направленности векторных потоков лимфы в этой области.

Миоархитектоника лимфангионов ГП собаки сложна и зависит, главным образом, от отдела лимфангиона (мышечная манжетка, стенка клапанного синуса). В стенке клапанного синуса миоциты, формируя пучки, не образуют сплошного слоя. В зависимости от преимущественной ориентации мышечных пучков стенка синуса может быть сформирована по круто-, промежуточно- или пологоспиральному типу. Пучки миоцитов, переплетаясь друг с другом, как бы сцеплены в единый мышечный каркас.

Мышечные пучки манжетки залегают в три взаимосвязанных слоя: внутренний, средний и наружный. Миоциты внутреннего слоя распределены на протяжении манжетки крайне неравномерно (на некоторых участках могут совсем отсутствовать) и ориентированы преимущественно по пологой спирали.

В среднем слое миоциты залегают сплошным пластом, формируя мощный мышечный каркас лимфангиона в виде "мышцы манжетки". В миоархитектонике этого слоя имеется ряд особенностей. Миоциты центральной части манжетки имеют одинаковую ориентацию, плотно прилегая друг к другу. В области, прилежащей к межстворчатой зоне, иногда наблюдаются небольшие участки разрежения мышечного слоя с Х-образным расположением пучков. Межстворчатый участок характеризуется большим разряжением мышечного пласта и самым разнообразным переплетением мышечных пучков: У-образным и Л-образным.

В наружном слое мышечной манжетки залегают поло-госпиральные пучки гладкомышечных клеток с прослойками коллагеновых волокон между ними. Таким образом, манжетка лимфангионов ГП собаки представляет собой многослойный мышечный комплекс, средний слой которого непреры-

вен и организован согласно пластово-сетчатому принципу. Все слои мышечных пучков взаимодействуют как в пределах слоя, так и между собой (пучково-сетчатый принцип организации). Существование морфологического субстрата обусловливает способность лимфангионов ГП к активному транспорту лимфы.

Важная роль в функционировании лимфангиона принадлежит соединительнотканному каркасу его стенки. В стенке лимфангиона имеются две основные разновидности механических структур: коллагеновые и эластические волокна. Опорная роль коллагеновых волокон обусловлена их более высоким модулем упругости (Karo et al., 1981). Самые крупные коллагеновые пучки и наибольшее их количество определяется в наружных слоях стенки лимфангионов. Сте-пень выраженности коллагеновых волокон коррелирует с количеством гладкомышечных клеток. Значение перекрещивающейся решетки коллагеновых волокон связано с необходимостью значительного изменения длины и просвета лимфангионов. Vasa vasorum идут вместе с крупными коллаге-новыми пучками. Угловая ориентация опорно-сократительных элементов обеспечивает меньшее сдавление vasa vasorum при длительном тоническом сокращении (Ухов Ю.И., 1976).

Эластические структуры встречаются в тканях в виде волокон и мембран (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). Эластические структуры стенки лимфангиона ГП представлены волокнами, которые складываются в сеть. Ее продольно ориентированные элементы пронизывают все слои стенки.

В местах перехода клапанов в стенку лимфангионов преобладают коллагеновые волокна, ориентированные параллельно их продольной оси. Эти волокна обеспечивают ригидность клапанного участка, эффективную работу кла-панного аппарата и препятствуют его несостоятельности при высоком внутрисосудистом давлении. В свободных краях створки клапана преобладают эластические волокна, а кол-лагеновые волокна створки ориентированы перпендикулярно оси лимфангиона. Запасные складки коллагеновых волокон расправля-

ются во время диастолы и способствуют эффек-тивному закрытию просвета лимфангиона.

Таким образом, соединительнотканные элементы, формирующие в стенке ГП единый коллагеново-эластический каркас, ориентированы преимущественно пологоспирально, что обеспечивает способность лимфангиона к значительной дилатации (Mislin, 1964).

В наружной и средней оболочках лимфангионов нами обнаружены пучки нервных волокон, количество которых коррелирует с содержанием миоцитов. Контактов терминальных аксонов с миоцитами не выявлено. В механизмах местной регуляции сократительной функции клапанных сегментов определенную роль могут играть обнаруживаемые здесь тучные клетки.

Составной частью каждого лимфангиона является клапан. Вопрос о его роли в лимфодвижении до сих пор остается дискуссионным, а организация мышечных пучков в области прикрепления клапана практически не изучена. Клапанный аппарат ГП собаки представлен двумя анатомически и функционально неоднородными компонентами: клапанными створками и клапанным валиком. Створка клапана состоит из двух слоев эндотелия, между которыми в виде дуг проходят кол-лагеновые и эластические волокна. Миоциты в створке кла-пана не обнаружены, что согласуется с данными литературы (Vajda, Tomsik, 1971; Ibba, 1984; Unthank, Bohlen, 1988).

В области прикрепления клапана нами обнаружены пучки гладкомышечных клеток, ориентированных по линии прикрепления клапана. Еще в 1987 году (Гаряева H.A., 1987) мы впервые выявили подобные мышечные пучки в экстра-кардиальных лимфангионах собаки, которые позднее Борисов A.B., (1993) выделил в самостоятельную мышцу лимфангиона - "напрягатель лимфатического клапана" (m. tensor valvulae lymphaticae). Началом ее является место схождения створок клапана, откуда мышечные пучки внутреннего слоя мышечной манжетки центрального лимфангиона, разделяясь на два мощных пучка, следуют вниз и формируют клапанный валик, выраженность которого индивидуальна.

Таким образом, в физиологическом и биомеханическом отношении клапанный аппарат является довольно сложной, но совершенной структурой. В совокупности все элементы (мышца напрягатель клапана; пучки соединительнотканных волокон, соединяющих створку с мышцей и сама створка) клапанного аппарата лимфангиона напоминают конструкцию клапанного аппарата сердца (сосочковые мышцы, сухожильные нити, створки клапанов).

В каждом лимфангионе гладкомышечные клетки формируют две анатомически и топографически различные мышцы: 1) мышцу манжетки и 2) мышцу напрягатель лимфатического клапана. Функциональное значение мускулатуры манжетки (средняя часть лимфангиона) и клапана неодинаково. Мышца манжетки обеспечивает систолу лимфангиона. Значение мускулатуры клапана иное. Мышца периферического клапана при систоле лимфангиона действует двояко: препятствует перерастяжению лимфангиона в периферическом направлении, уменьшая диаметр лимфангиона в области клапана и ретроградному лимфотоку, по поводу которого существует несколько мнений. Физиологическими исследованиями (Гашев A.A., 1989) зарегистрирована вели-чина (около 'А общего объема выброса) и длительность об-ратного заброса жидкости в лимфангионе.

Нами определено, что строение лимфангионов ГП подчиняется принципам криволинейной симметрии, поскольку мы выявили в их конструкции элементы винтовой симметрии: мышечную и клапанную спирали. Мышечные пучки формируют непрерывную мышечную спираль, которая, закручиваясь вдоль продольной оси ГП, совершает разное количество витков вдоль одного конкретного лимфангиона и в результате этого располагается по пологому, крутому или промежуточному типам. Длина мышечной спирали в лим-фангионах одного ГП есть величина постоянная. Угол же спиральной ориентации миоцитов изменчив и отражает функциональное состояние и роль в лимфотоке любого лимфангиона ГП. Его можно вычислить по формуле:

cos a -

L

где L - длина лимфангиона, M - длина "мышечной" спирали.

Клапаны в ГП собаки располагаются также по спирали. При этом два первых клапана смещены на 90° один к другому. Угол поворота каждого последующего определяется в диапазоне от 0° до 180°. Линия, соединяющая комиссуральные точки клапанов, располагается непрерывно вдоль ГП как клапанная спираль. Длина ее есть величина постоянная для любого лимфангиона данного ГП; меняется лишь угол ее отклонения (угол (3), который вычисляется по следующей формуле:

тг-Я

где к = 3,14; С - длина клапанной спирали; 1 - длина лимфангиона.

Величину С находим по формуле: ^_ // ^илг+р

V г

Конструктивные особенности лимфангионов ГП собаки имеют определенные математические закономерности и подчиняются основным законам криволинейной симметрии. Все это позволяет создать пространственную модель любого ГП с точным расположением клапанов, дать представление о спиральном (винтообразном) токе лимфы по ГП как наиболее оптимальной форме движения жидкости против градиента давления и предположить об универсальности этого явления в лимфатическом русле.

Особый интерес для выяснения природы сократительной функции представляет ультраструктура стенки ГП собаки. Нами установлено, что миоциты лимфангионов ГП образуют многочисленные и разнообразные контакты, благодаря которым они объединены между собой, и которые определяются как в пределах каждого слоя, так и между слоями.

Чаще всего выявляются простые контакты, реже - по типу нексусов. Таким образом, пучково-сетчатый принцип организации миоцитов стенки лимфангионов ГП и мио-миоци-тарные контакты (простого и щелевого типа) формируют функциональный синцитий, способствующий передаче возбуждения с одной клетки на другую.

На электроннограммах выявлены и миоэндотелиальные контакты. С открытием эндотелий-производного релаксиру-ющего фактора, приводящего к расслаблению гладкомы-шечных клеток, функциональное значение подобных контактов стало очевидным. Под действием биологически активных веществ, а также напряжения сдвига эндотелиоциты вырабатывают эндотелий-производный релаксирующий фактор, который приводит к расслаблению гладкомышечных клеток, главным образом, путем стимуляции гуанилатци-клазы миоцитов и повышения в их цитоплазме концентрации циклического гуанозинмонофосфата (Панькова М.Н., 1993).

Нами обнаружено значительное количество митохондрий в некоторых миоцитах мышечной манжетки, которые скорее всего являются пейсмекерами - водителями ритма, что согласуется с данными литературы (Лобов Г.И., 1993) и является наряду с мио-миоцитарными контактами морфологической основой активной пропульсии лимфы и спонтанных фазных сокращений лимфангионов.

Резюмируя вышеизложенное, можно утверждать, что лимфангионы ГП собаки имеют все необходимые элементы для активного транспорта лимфы: мышцу манжетки, обеспечивающую сокращение; мышцу-напрягатель лимфатического клапана, препятствующую перерастяжению лимфан-гиона в периферическом направлении и ретроградному току лимфы; богатую иннервацию, регулирующую деятельность всех компонентов. Важными местными регуляторами сократительной деятельности лимфангионов следует рассматривать, по-видимому, тучные клетки, в гранулах которых, как принято считать, содержатся гистамин, серотонин, гепа-рин.

Все это дает возможность говорить о функционировании лимфангиона как микронасоса и коррелирует с

физиологическими данными, зарегистрировавшими разные виды моторной активности у лимфангионов (Лобов Г.И., 1985; Гаряева H.A., 1987; Борисова Р.П., 1992 и др.).

АНАТОМИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ ГП СОБАКИ В ПРИКЛАДНОМ АСПЕКТЕ

В хирургии ГП должны быть четкие представления о топографической анатомии протока и его индивидуальной изменчивости. Необходимость отработки такого эффективного способа лечения экзо- и эндотоксикозов как дренирование ГП привело к концентрации исследований на анатомии шей-ной части ГП, в то время как грудной отдел протока, на-иболее часто травмируемый интраоперационно, в прик-ладном аспекте изучен недостаточно, особенно у такого важ-ного в экспериментальном плане животного, как собака. При изучении индивидуальной изменчивости ГП собаки в перед-негрудном отделе (ПГО) обращает на себя внимание анатомическая изменчивость протока относительно типа его строения. Преимущественный тип строения ГП краниальнее Ths -мономагистральный (89.8%). Немономагистральный тип строения в предаортальном отделе встречается в 10.2% случаев, причем дельтовидный - в 3.8%, полимагистральный - в 2.4%, удвоение ГП - в 1.3%, древовидный тип - в 1.3% и случаи строения ГП с ответвлениями в виде слепых выпячиваний - 1.3%.

Анализ материала показал, что в топографии ПГО ГП наблюдаются различные виды его взаимоотношений с окружающими органами (позвоночником, пищеводом, аортой и отходящими от нее сосудами, трахеей). В 87.3% ГП располагается на левой полуокружности пищевода. В 6.2% проток лежит в борозде между пищеводом и плечеголовным стволом. В 3.9% он располагается глубоко внутри этой борозды на левой стороне полуокружности трахеи. В этом случае наблюдается наибольшая глубина залегания ГП. В 2.6% ГП лежит в борозде между пищеводом и позвоночником. Исходя из рассмотренных видов топографии ГП, мы считаем, что протяженность доступа к ГП зависит от двух факторов: 1) разме-

ров собаки: чем крупнее животное, тем больше протяженность подхода; 2) формы грудной клетки: при бочкообразной, короткой грудной клетке - протяженность больше, чем при удлиненной, вытянутой.

Учитывая, что в 89.8% случаев ГП в ПГО имеет мономагистральный тип строения, интраоперационно повреждение ГП мы моделировали именно в этом отделе протока.

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИМ-ФАНГИОНОВ ГП СОБАКИ ПРИ ПЕРЕВЯЗКЕ (спонтанном восстановлении путей тока лимфы)

Перевязка ГП, применяемая на практике с целью ликвидации лимфореи при травме протока, в эксперименте является основной биологической моделью центрального лим-фостаза в организме. В динамике преобразований стенки лимфангионов ГП каудальнее и краниальнее лигатуры выделено три периода.

Первый период (3 часа-10 суток) характеризуется нарастающей дилатацией лимфангионов, признаками отека и расслоения элементов их стенки, а также начальными регенераторными явлениями на ультраструктурном уровне.

Калибр лимфангионов (табл. 3) максимально увеличивается - в 2.4 раза - на третьи сутки, объемы их при этом

Таблица 3

Морфо метрические данные лимфангионов ГП после перевязки кауальнее ____лигатуры (М+т) __

Сроки (сутки) Длина (мм) Изменение по сравнению с нормой Ширина (мм) Изменение по сравнению с нормой Объем (ммЗ) Изменение по сравнению с нормой

% Р % Р % Р

Норма 11.03+1.68 - - 1.64+0.14 - - 14.9+2.83 - -

'/8 11.30+0.92 102 >0.05 2.80+0.13 171 <0.001 43.7+7.70 292 <0.001

1 12.30+3.12 112 >0.05 2.81+0.23 172 <0.001 51.6+16.9 347 <0.045

J 11.50+1.43 103 >0.05 3.95+0.30 241 <0.001 88.2+4.00 592 <0.001

10 11.10+1.10 101 >0.05 3.76+0.55 229 <0.001 83.6±28.5 . 561 <0.045

30 11.40+2.20 103 >0.05 3.26+0.30 199 <0.001 60.7+8.30 406 <0.001

90 11.90+1.05 106 >0.05 2.50+0.20 152 <0.001 37.7+6.70 253 <0.001

180 11.60+0.70 105 >0.05 1.93+0.10 118 <0.05 21.+ 1.10 146 <0.045

возрастают в 5.9 раза (р<0.001). Ближайшие к лигатуре лим-фангионы тромбированы.

Изменения в стенке лимфангионов отчетливо проявляются лишь на субклеточном уровне. Непосредственно около лигатуры выявляются зоны деэндотелизации и слущива-ния отдельных эндотелиоцитов, другие имеют полипообразные выпячивания цитоплазмы, с множественными вакуолями. Сглаживаются складки ядерной мембраны миоцитов, что зависит от степени растяжения сосудистой стенки (Караганов Я.Л., 1982). Деструктивные процессы в митохондриях, как наиболее лабильных структурах, отличаются полиморфизмом (Серов В.В., Пауков B.C., 1975).

Еще более выражены отечные явления через 1-3 суток. Эндотелиоциты часто выбухают в просвет сосуда. Края их не соприкасаются друг с другом, образуя зияющие щели, что является закономерным процессом при блокаде лимфатических путей (Зербино Д.Д., 1974). Кроме того, к гипоксии весьма чувствительны эндотелиоциты клапанов (Кошев В.И. и др., 1982), которые набухая, стенозируют просвет ГП еще больше. Наблюдается также разрыхление соединительнотканного остова лимфангиомов. Нарушается пучковость и спиральная ориентация гладкомышечных клеток. У них заметна убыль сократительных филаментов, дезорганизация контактов, увеличение объема внутриклеточных везикул и пузырей.

Пусковым механизмом указанных изменений является резкое нарастание внутрисосудистого давления. Все проявления связаны с нарушением обмена энергии, что может расцениваться как ранний морфологический признак нарушения сократительной функции гладкомышечных клеток. Параллельно с этим выявляются и некоторые признаки внутриклеточной регенерации.

Второй период (11-30 суток) характеризуется полиморфными изменениями в стенке лимфангионов, усилением регенераторных процессов, направленных на восстановление их функциональных свойств, уменьшением отека стенки лимфангионов и окружающих тканей вследствие развития колла-

тералей. К концу этого периода проявляются явления фиброза.

Калибр и объемы лимфангионов уменьшаются по сравнению с максимальными данными, но еще значительно (в 3.2 раза) превышают первоначальные.

В ответ на стойкое повышение эндолимфатического давления развиваются гиперпластические процессы, характерные для лимфостаза любой этиологии и касающиеся всех клеточных элементов стенки протока. Количество миоцитов возрастает (табл. 4), обнаруживаются двуядерные мышечные клетки - признак их амитотического деления (Гладкий А.П.

1975). Цитоплазма миоцитов заполнена миофиламентами, значительным количеством рибосом и полисом. Увеличение плотности филаментов в цитоплазме эндотелиоцитов, испытывающих большую механическую нагрузку также закономерно (Шахламов В.А., 1966).

В конце второго периода между отдельными группами мышечных клеток выявляются пучки коллагеновых и эластических волокон, что можно расценивать как начало склеротического процесса в мышечной оболочке лимфан-гионов. Активация синтеза коллагена при увеличении нагрузки на мышечную ткань описана многими авторами (Leung et al.,

1976).

Третий период лимфатического застоя (30-180 суток) характеризуется прогрессирующим склерозом соединительнотканного каркаса и редукцией гладкомышечных клеток стенки лимфангионов.

Число миоцитов на единице площади к третьему месяцу начинает снижаться. В цитоплазме накапливаются остаточные тельца, расцениваемые как признак ультраструктурной патологии клетки (Robertis et al., 1973). В просвете лимфангионов определяются коагуляты лимфы, ведущие к обструкции ГП вплоть до цистерны.

Через 180 суток объемы лимфангионов превышают исходные в 1.5 раза. При замедлении тока лимфы ее выражен-

Таблица 4

Количество миоцитов в мышечной манжетке и стенке клапанного синуса лимфангионов ГП каудальнее лигатуры

Сроки (сутки) Мышечная манжетка Изме по cpai С HOI нение знению рмой Клапанный синус Изме по cpai с но нение знению рмой

% р % Р

Норма 333.8+8.05 - - 255.3+5.8 - -

'/8 355.9+4.90 100.5 >0.05 226.1 ±7.4 100.4 >0.05

1 338.8+7.60 101.5 >0.05 226.8+5.7 100.7 >0.05

3 347.6+4.02 104.0 >0.05 228.6+4.5 101.5 >0.05

10 360.8+7.10 108.1 >0.045 236.3+4.6 104.9 >0.05

30 349.3+5.04 104.5 >0.045 234.8+5.0 104.1 >0.05

90 292.8+8.10 87.6 >0.001 190.8+4.0 84.7 >0.001

180 275.7+7.90 82.6 >0.001 180.5+11.8 80.0 >0.001

ные "склерогенные" свойства, заключающиеся в дезорганизации основного межуточного вещества и накоплении белка в интерстиции, препятствуют восстановлению формы и размеров лимфангионов (Зербино Д.Д., 1974; Оленева Е.Н., 1975; Лазарев К.Л., 1991).

Количество миоцитов в этот период меньше нормы на 17-20%, расстояние между ними возрастает почти в 2 раза. На электроннограммах такие клетки приобретают узкую вытянутую форму. Складки ядерной мембраны, хорошо выраженные в период гипертрофии, сглаживаются. Между миоци-тами вклиниваются толстые коллагеновые волокна, а также извитые эластические элементы.

Вторичные изменения гипертрофированной мышечной ткани даже после нормализации тангенциального напряжения продолжаются в последующем. В условиях хронического нарушения лимфотока развиваются атрофические и склеротические процессы в силу нескольких факторов: закономерного старения клеточной популяции, имеющего место после активации репродукционной активности; способности "активированных миоцитов" к синтезу не только сократительных белков, но и склеропротеинов, которые накапливаются в межклеточном пространстве в виде коллагеновых и эластических волокон; синтеза тропоколлагена фибробласта-ми в условиях гипоксии тканей (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981).

Прогрессирующий склероз и атрофия миоцитов приводят к дезорганизации мышечных контактов, обеспечивающих унитарную функцию гладкой мускулатуры (Komuro, Burn-stock, 1980). Это отрицательно сказывается на сократительной активности лимфангионов, поскольку в ее основе лежит миогенная автоматия.

Наши данные подтверждают и дополняют исследования физиологов (Лобов Г.И., 1985; Гашев А.А., 1989; Борисова Р.П., 1992). Восстановление насосной функции лимфангионов возможно лишь при адекватной коррекции высокого эндо-лимфатического давления. В противном случае, это приводит к полной утрате фазной, а затем и тонической функции лим-

фангионов и превращает любой лимфатический сосуд в пассивную трубку. Таким образом, перевязка ГП всегда сопровождается большой травмой сосуда, дистрофическими и склеротическими изменениями его стенок и тромбообра-зованием. Лимфоток в таком протоке не восстанавливается.

В краниальном отрезке ГП уже с 3-х суток прогрессивно нарастает гипоплазия миоцитов и огрубение соединительнотканной стромы лимфангионов ГП, и к концу третьего периода эта часть протока превращается в фиброзный тяж с хрупкой истонченной стенкой. Эти явления вызваны прекращением функционирования и обмена метаболитов стенки лимфангионов с лимфой. Таким образом, атрофия лимфангионов быстрее и сильнее развивается в условиях прекращения функционирования нежели при гипернагрузке в условиях лимфостаза. Атрофия "бездействия" опережает ат-рофические процессы при перегрузке (Саркисов Д.С., 1993).

Анализируя данные литературы и собственные результаты, мы пришли к выводу, что вновь развившиеся коллате-рали полностью компенсировать лимфоотток при "выключенном ГП" не в состоянии по следующим причинам: 1) новые, тонкостенные, мелкого диаметра коллатеральные лим-фососуды должны пройти все фазы морфологической зрелости, прежде чем обретут способность к полноценной про-пульсии лимфы, а на это необходимо определенное время; 2) даже визуально заметно, что суммарный объем лимфангионов ГП превышает таковой у вновь развившихся лимфангионов; 3) компенсаторные возможности лимфатического русла, как правило, с возрастом или общим состоянием организма (атеросклероз, воспалительные, гипертензионные сдви-ги)снижаются. Следовательно чтобы говорить о степени компенсации лимфооттока, необходимо подходить индивидуально, учитывая все факторы, особенно степень морфологической и функциональной зрелости "коллатеральных лимфангионов", что не учитывалось во всех предыдущих исследованиях.

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИМ-

ФАНГИОНОВ ГП СОБАКИ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ В СЛУЧАЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЫ

Внедрение оптической техники в реконструктивную хирургию сосудов позволило на новом уровне проводить операции на лимфатических сосудах с целью обеспечения нормального лимфотока.

Разработанные нами восстановительные операции на ГП - создание ДАЛА конец в конец - имеют ряд преимуществ по сравнению с лимфовенозными анастомозами (ЛВА):

1. Восстанавливается анатомическая целостность ГП как органа и его функциональные свойства.

2. Условий для развития тромбоза ЛАЛА при адекватной микрохирургической технике даже в отдаленные сроки практически нет, поскольку отсутствует градиент давления.

3. Морфология шва при ЛАЛА по срокам заживления имеет опережающую динамику, по сравнению с ЛВА, так как сопоставляются сосуды с морфологически и функционально однородными свойствами (O'Brien, 1981) и "не сталкиваются" две жидкости (кровь и лимфа) с разными физико-химическими и коагуляционными свойствами.

Проанализировав все факторы (строение стенки, внут-рисосудистое давление, коагуляционные свойства лимфы, наличие пульсовой волны за счет работы лимфангионов), мы пришли к выводу, что количество швов в ЛАЛА (8-12) должно быть больше, чем в венах и артериях того же калибра. Отсутствие лимфореи и тромбозов большинства анастомозов в разные экспериментальные сроки наблюдения (от 3 часов до 180 суток) подтвердили наше теоретическое обоснование количества швов при ЛАЛА.

Характерной чертой всех трех тромбированных анастомозов (из 46 выполненных) является неточное сопоставление их концов.

Морфологический статус лимфангионов ГП и гистологические изменения зоны анастомоза позволили выделить четыре периода после микрохирургического восстановления ГП.

Первый период (3 часа-3 суток), характеризующийся острой воспалительной реакцией в области анастомоза в ответ на операционную травму и шовный материал, соответствует воспалительному процессу фаз альтерации и экссудации. Стенка протока отечна, разрыхлена. Среди клеток воспалительного инфильтрата преобладают клетки лимфо-идного ряда. Очагов некроза в медии нет. Отек меньше распространяется на лимфангионы, находящиеся краниальнее шва и больше - на каудально расположенные лимфангионы из-за кратковременного лимфостаза во время анастомозиро-вания (около часа). Вокруг нитей к концу этого периода появляются клетки инородных тел.

Второй период (4-10 суток) характеризуется умеренной воспалительной инфильтрацией, уплотнением пристеночного тромба и закрытием его эндотелиоцитами. В пролифератив-ной фазе сначала преимущественно выявляются малодиф-ференцированные фибробласты и макрофаги. В дальнейшем обнаруживаются более зрелые фибробласты и макрофаги, что согласуется с результатами других исследователей (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Клишов A.A. и др., 1990).

Длительное существование дефекта в эндотелии приводит к образованию во внутренней оболочке сосуда миоинти-мальных утолщений, состоящих из мигрировавших сюда мышечных клеток, что отмечается и при исследованиях кровеносных сосудов (Куприянов В.В. и др., 1993).

Третьему периоду (11-30 суток) присущи выраженные репаративные процессы в зоне анастомоза: эндотелиальный покров восстановлен, стенка структурна. Сформирован нежно-волокнистый соединительнотканный остов лимфангионов.

Правильное сопоставление краев сосуда представляет один из наиболее важных факторов в предупреждении тромбоза в течение первых суток после наложения анастомоза. В

дальнейшем заживление происходит посредством организации тонкого пристеночного тромба и реэндотелизации дефектов. Репаративная регенерация эндотелия имеет важное клиническое значение при хирургических вмешательствах на лимфатических сосудах, поскольку именно механизмы регуляции восстановления эндотелиальной выстилки влияют на такие осложнения, как стеноз и тромбоз.

Процесс заживления зависит не только от скорости ре-эндотелизации, но и состояния средней оболочки сосудов. Во все сроки нашего исследования очагов некроза медии, даже локальных вокруг нитей, не отмечается. Минимальная трав-матизация стенки протока, по сравнению с имеющимися данными относительно артерий и вен (O'Brien В., 1981), объясняется менее развитой мускулатурой и наличием хорошо развитой глубокой капиллярной сети в медии.

Колебания количества гладкомышечных клеток не имеют достоверных отличий от нормы, так как интраопераци-онный лимфостаз (около часа и менее) был незначителен для запуска механизмов активации гладких миоцитов на повышенную нагрузку.

Четвертый период (31-180 суток) - период контроля за отдаленными результатами - свидетельствует о хорошей проходимости ЛАЛА. В зоне анастомоза стенка ГП хорошо структурна: просвет протока почти не деформирован, что свидетельствует об отсутствии условий для стенозирования и тромбоза. Соединительнотканный остов - нежно-волокнистый. Вокруг нитей преобладают фибробласты с клетками инородных тел и единичными лимфоидными и плазматическими клетками. Морфометрические показатели (табл. 5) и количество миоцитов (табл. 6) в разных отделах лимфан-гионов ГП не отличается от таковых у интактных животных.

Таблица 5

Морфометрические данные лимфангионов ГП при создании JIAJ1A (Ш) каудальнее анастомоза (М+ш)

Сроки (сутки) Длина (мм) Изменение по сравнению с нормой Ширина (мм) Изменение по сравнению с нормой Объем (мм^) Изменение по сравнению с нормой

% Р % Р % Р

Норма 11.03+1.68 - - 1.64+0.14 - - 14.9+2.83 - -

'/8 10.44+0.97 95 >0.05 1.79+0.15 109 >0.05 17.2+4.70 114 >0.05

1 10.36+1.14 94 >0.05 1.60+0.23 98 >0.05 13.8+5.40 93 >0.05

3 10.9+1.90 100 >0.05 1.69+0.14 103 >0.05 15.4+1.90 102 >0.05

10 11.25+1.90 102 >0.05 1.76+0.30 106 >0.05 17.9+5.90 120 >0.05

30 13.0+3.20 118 >0.05 1.82+0.08 111 >0.05 22.1±5.80 147 >0.05

90 9.80+1.20 89 >0.05 1.68+0.25 101 >0.05 14.7+5.30 99 >0.05

180 11.30+2.31 103 >0.05 1.86+0.25 112 >0.05 20.1+6.80 135 >0.05

Таблица 6

Количество миоцитов в мышечной манжетке и стенке клапанного синуса лимфангионов ГП при создании Л АЛ А (Ш) каудальнее анастомоза (М+т)

Сроки (сутки) Мышечная манжетка Изме по сра с но нения внению рмой Клапанный синус Изменения по сравнению с нормой

% Р % Р

Норма 333.8+8.05 - - 225.3+5.8 - -

'/8 326.0+13.4 98 >0.05 219.2+6.4 97.3 >0.05

1 337.1 ±6.00 101 >0.05 230.9+4.4 102.5 >0.05

3 341.0+12.8 102 >0.05 228.4+2.8 101.4 >0.05

10 336.1+8.10 100.7 >0.05 229.3+6.0 101.8 >0.05

30 342.7+9.10 102.7 >0.05 230.0+8.6 102.1 >0.05

90 348.1 + 14.8 104.3 >0.05 230.7+8.7 102.4 >0.05

180 349.9+11.3 104.7 >0.05 235.2+4.4 104.0 >0.05

Наши исследования показали, что создание микрососудистого анастомоза (шовный ЛАЛА) между концами пересеченного ГП обеспечивает полное восстановление морфо-функциональных свойств лимфангионов протока. Тем не менее, понятно стремление ускорить эту реакцию. Лучше всего, на наш взгляд, это достигается при шовно-клеевом методе восстановления целостности ГП. В стремлении создать более совершенный метод восстановления целостности ГП нами предложен новый способ РВО: отдельный узловой микрохирургический шов в сочетании с нанесением клея циакрин СО-57.

При шовно-клеевом типе ЛАЛА накладывается на 30% швов меньше, чем при классическом микрохирургическом анастомозе, что позволяет выявить целый ряд преимуществ этого метода:

1. Уменьшается количество зон ишемии и асептического воспаления, образующихся около каждого шва при завязывании нитей, что положительно отражается на скорости восстановления тканей.

2. Участки нитей в просвете ГП, а также неровность эндотелия при деформации стенки сосуда швами (являющиеся обычно источниками тромбообразования) при данном способе приближают к нулю вероятность тромбоза.

3. Сокращается вдвое время выполнения анастомоза. Следовательно, уменьшается и время окклюзии сосуда в зажиме, а значит и длительность интраоперационного лим-фостаза.

4. Обеспечивается 100% герметизация шва. Это создает хорошие условия для сопоставления слоев стенки сосуда и ускорения регенерации анастомоза.

5. Реакция окружающих тканей в большинстве случаев (62%) была минимальной и в ряде случаев (21%) отсутствовала вообще, что связано с общими биологическими свойствами клея.

6. Сам клей, обладая противомикробным и противовоспалительным действием, ускоряет процессы репаративной регенерации анастомоза.

При данном способе РВО ни у одного животного не отмечено лимфореи и тромбоза в области анастомоза. При изучении морфологии заживления анастомоза можно выделить несколько периодов.

В первый период (3 часа-3 суток) в области анастомоза отмечается деэндотелизация и воспалительная реакция, проявляющаяся отеком и клеточной инфильтрацией. К концу второго периода (4-10 суток) активно нарастает реэндотели-зация дефектов зоны анастомоза. По окончании третьего периода (11-30 суток) признаки реактивного воспаления исчезают. Эндотелий сформирован по всему периметру зоны анастомоза. Стенка структурна, соединительнотканный остов -нежно-волокнистый. В четвертый период (31-180 суток) - период отдаленных результатов - морфометрические показатели (табл. 7), количество миоцитов (табл. 8) и эндотелиоми-оархитектоника не отличается от таковых интактных животных.

При шовно-клеевом методе восстановления целостности ГП процессы репаративной регенерации протекают интенсивнее, морфологический статус лимфангионов ГП восстанавливается в более ранние сроки, реакция окружающих тканей минимальна или отсутствует.

Таким образом, микрохирургическая реконструкция ГП при его повреждении способствует положительному течению репаративной регенерации, полностью восстанавливает мор-фофункциональные свойства лимфангионов; дает возможность выявить четкие преимущества шовного и шовно-клее-вого способов пластики ГП над его перевязкой, а из методов РВО - шовно-клеевого относительно шовного. Своевременное восстановление анатомической целостности ductus thoracicus и его функций предотвращает развитие ряда патологических синдромов: "заболоченности", лимфотром-боза и лимфогенного склероза органов и тканей, и сохраняет

Таблица 7

Мофометрические данные лимфангионов ГП при создании ЛАЛА (Ш+К) __ каудальнее анастомоза (М+т)__

Сроки (сутки) Длина (мм) Изменение по сравнению с нормой Ширина (мм) Изменение по сравнению с нормой Объем (мм-3) Изменение по сравнению с нормой

% Р % Р % Р

Норма 11.3+1.68 - - 1.64+0.14 - - 14.9+2.83 - -

'/8 11.10+1.90 101 >0.05 1.84+0.09 111 >0.05 18.8+1.60 125 >0.05

1 10.60+3.60 95 >0.05 1.63+0.22 98 >0.05 14.1+5.50 95 >0.05

3 10.70+0.70 97 >0.05 1.76+0.19 106 >0.05 16.6+4.40 110 >0.05

10 9.40+2.20 85 >0.05 1.90+0.11 116 >0.05 17.0+3.50 113 >0.05

30 10.10+1.20 92 >0.05 1.66+0.22 100 >0.05 13.8+5.50 93 >0.05

90 9.40+0.50 84 >0.05 1.78+0.10 109 >0.05 14.9+3.40 100 >0.05

180 11.80+2.40 107 >0.05 1.90+0.14 116 >0.05 21.3+6.50 143 >0.05

Таблица 8

Количество миоцитов в мышечной манжетке и стенке клапанного синуса лимфангионов ГП при создании ЛАЛА (Ш+К) каудальнее анастомоза (М+т)

Сроки (сутки) Мышечная манжетка Изме по сра с но нения внению рмой Клапанный синус Изменения по сравнению с нормой

% Р % Р

Норма 333.8+8.05 - - 225.3+5.8 - -

'/8 326.0+7.60 98 >0.05 224.3+3.4 100 >0.05

1 334.1 + 1.30 100 >0.05 227.6+2.0 101 >0.05

3 333.1 + 14.0 100 >0.05 222.9+9.6 99 >0.05

10 343.2+4.70 103 >0.05 230.3+3.7 102 >0.05

30 338.4+16.5 100 >0.05 228.0+4.0 101 >0.05

90 345.2+6.90 102 >0.05 227.6+4.7 101 >0.05

180 344.4+12.3 102 >0.05 233.2+1.7 104 >0.05

равновесие между двумя жидкими средами организма (кровью и лимфой) на всех структурно-функциональных уровнях взаимодействия (интерстиций, лимфоузлы, венозные углы).

ВЫВОДЫ

1. В структурно-функциональном отношении грудной проток собаки состоит из 12.2+0.4 лимфангионов. Наибольшие объемы имеют лимфангионы каудального (заднего) отдела грудного протока (р<0.05),что свидетельствует о значительной емкостной функции дистально расположенных пимфангионов.

2. Эндотелиоархитектоника лимфангиона ГП собаки имеет следующие закономерности. Эндотелиоциты в области мышечной манжетки ориентированы вдоль тока лимфы, форма их гексагональная; в межстворчатой зоне - веретено-видная. В области клапанного синуса и со стороны парие-тальной поверхности створок клапанов эндотелиоциты по-лиморфны и расположены хаотично, что соответствует разнонаправленное™ векторных потоков лимфы в этой области.

3. Миоциты стенки клапанного синуса не образуют сплошного мышечного слоя (пучково-сетчатый принцип организации). В мышечной манжетке пласт миоцитов непрерывен (пластово-сетчатый принцип организации) и формирует "мышцу манжетки". В основе объединения миоцитов в функциональный синцитий лежат: соответствующий принцип организации и наличие мио-миоцитарных контактов. В зависимости от участка лимфангиона выделено четыре типа миоархитектоники.

Количество миоцитов в манжетке (338.8+8.1) в 1.48 раза больше (р<0.001), чем в стенке клапанного синуса (225.3±5.8).

4. Миоциты лимфангионов ГП собаки формируют неп-

рерывную мышечную спираль, расположенную полого, круто или промежуточно в зависимости от угла (a), L определяемого по формуле:

L

cos а- —, М

где L - длина лимфангиона, М - длина "мышечной" спирали.

5. Клапанный аппарат лимфангионов ГП представлен двумя анатомически и функционально неоднородными компонентами: клапанными створками (безмышечная, пассивная часть) и клапанным валиком, содержащим "musculus tensor valvulae lymphaticae" (активная часть).

6. Клапаны на протяжении грудного протока собаки располагаются спирально по принципу винтовой симметрии. Второй клапан грудного протока смещен по отношению к первому на 90°, а угол поворота каждого последующего клапана варьирует от 0° до 180°.

7. Существование соответствующего морфологического суб-страта лимфангионов (мышца манжетки), эффективных клапанов (мышца-напрягатель лимфатического клапана), мышечной и кла-панной спиралей (элементы криволинейной симметрии) отражает функционирование лимфангиона как микронасоса, обеспечиваю-щего активный транспорт лимфы, и винтообразный (спиральный) характер движения лимфы по ГП собаки.

8. В экспериментальной хирургии топографоанатоми-ческое обоснование хирургических подходов к грудному отделу ГП исходит из типа его строения: мономагистральный тип - 89.8%, дельтовидный - 3.8%, полимагистральный - 2.4%, удвоенный - 1.3%, древовидный - 1.3%, с ответвлениями -1.3%.

9. В динамике структурных изменений, развивающихся в ГП каудальнее места перевязки, выделено три периода, включающих резкое увеличение объемов лимфангионов, отек, расслоение и повреждение элементов их стенки (3 часа-10 суток); развитие гипертрофических и гиперпластических процессов в

мышечной оболочке на фоне уменьшения отека и объемов шшфангионов, а также появление первых признаков фиброза их стенки (11-30 суток); нарастание явлений фиброза, атрофию мышечного слоя с дезорганизацией мио-миоцитар-ных контактов, что приводит к выключению ГП из актив-ного транспорта лимфы (31-180 суток). Лимфангионы ГП, расположенные краниальнее лигатуры, деформируются, об-литерируются и также утрачивают свою транспортную функцию.

10. Установлена возможность реконструкции целостности грудного протока при его повреждении (интраоперацион-ная травма) с целью восстановления лимфотока на основе микрохирургической техники с помощью шовного и шовно-клеевого лимфангиолимфоанастомозов.

11. В зоне анастомозов после микрохирургического восстановления целостности ГП наблюдаются: острая воспалительная реакция в ответ на операционную травму, шовный материал с явлениями деэндотелизации и пристеночного тромбоза (первые трое суток); умеренная воспалительная реакция с наличием вокруг нитей лимфо-гистиоцитарных инфильтратов (4-10 суток); восстановление эндотелиального покрова и структуры стенки (11-30 суток). Морфометричес-кие показатели и эндотелиомиоархитектоника лимфангионов практически не отличаются от таковых у интактных животных. В отдаленные сроки наблюдения (31-180 суток) анастомозы полностью проходимы.

12. Шовно-клеевой способ сокращает продолжительность оперативной реконструкции ГП по сравнению с шовным методом ЛАЛА за счет меньшего числа накладываемых швов, а, следовательно, время окклюзии протока в зажиме и интраоперационного лимфостаза. Уменьшение зон ишемии и асептического воспаления, хорошие условия для сопоставления слоев стенки и полная герметичность шва, антибактериальные и противовоспалительные свойства самого клея положительно влияют на скорость репаративной регенерации в зоне анастомоза. Реакция окружающих тканей при этом минимальна.

13. Микрохирургическая реконструкция ГП при его повреждении способствует положительному течению репара-тивной регенерации, полностью восстанавливает функциональные свойства лимфангионов, позволяет выявить четкие преимущества шовного и особенно шовно-клеевого способов пластики ГП над его перевязкой.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Основные теоретические положения работы рекомендуется ввести в курс обучения студентов медицинских вузов и слушателей ФПК по кафедрам анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, гистологии, физиологии.

2. Морфологическое обоснование активного транспорта лимфы по ГП, необходимое для построения современной теории лимфодинамики, открывает возможности для развития фармакологии лимфатической системы с целью целенаправленного воздействия на скорость лимфотока.

3. Выявленные элементы криволинейной симметрии в конструкции лимфангионов ГП могут быть рекомендованы для изучения строения других лимфатических сосудов и создания математических и биофизических законов лимфо-движения.

4. Методика комплексной идентификации границ эндо-телиоцитов и миоцитов может быть широко использована в научно-исследовательской работе для изучения эндотелио-миоархитектоники лимфатического русла.

5. Перевязка ГП мономагистрального типа является хорошей моделью изучения отрицательных последствий центрального лимфостаза на организм и позволяет разрабатывать принципы его коррекции.

6. Разработанные в эксперименте и морфологически обоснованные способы реконструктивно-восстановительных операций на ГП в случае его повреждения могут быть рекомендованы в торакальной и сосудистой хирургии.

7. Для микрохирургического восстановления ГП опти-1альным следует считать шовно-клеевой метод, при котором [акладывается меньшее число швов и имеет место положи-ельное влияние биологических свойств самого клея

8. Результаты экспериментов по хирургическому восста-ювлению лимфотока могут быть учтены и использованы при ювреждении и пересечении крупных лимфатических сосудов I трансплантологии и реплантологии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

1. Разработанный "Модифицированный доступ к груд-юму отделу грудного протока при экспериментальных мик->охирургических операциях" (удостоверение на рационализаторское предложение №1729 от 10.01.1994, принятое ПГМА) ¡недрен в практику научно-исследовательской работы кафед-)ы анатомии человека ПГМА для моделирования централь-юго лимфостаза.

2. Разработанная "Модификация нейрохирургического ¡ажима для проведения микрохирургических операций" (удостоверение на рационализаторское предложение №1727 от [0.01 Л994, принятое ПГМА ) внедрена в практику научно-юследовательской работы кафедры анатомии ПГМА.

3. Разработанное "Устройство для фиксации контраст-юго материала" (удостоверение на рационализаторское тредложение №1728 от 10.01.1994, принятое ПГМА ) внедрено в научно-исследовательский процесс кафедры анатомии 1еловека ПГМА для проведения микрохирургических опера-дий.

4. По результатам работы получена приоритетная спра-зка на заявление о выдаче патента Р.Ф. на изобретение "Способ пластики грудного протока" ( № 95120483 от 19.12.1995).

5. Результаты исследования настоящей работы о морфо-югическом обосновании активного транспорта лимфы по грудному протоку как составной части теории лимфангиона и тамфодинамики включены в лекционный курс кафедр ана-гомии человека, гистологии и оперативной хирургии и топо-

графической анатомии Пермской медицинской академии, кафедры анатомии человека Санкт-Петербургской медицинской академии имени И.И.Мечникова, кафедры анатомии человека Башкирского медицинского университета, кафедры анатомии человека и гистологии Омской медицинской академии.

6. Данные о реконструктивно-восстановительных операциях на грудном протоке включены в лекционный курс кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии Ивановской медицинской академии, Алтайского медицинского института, Пермской медицинской академии.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаряев П.А., Гаряева H.A. Строение грудного протока кошки // Тез. докл. объединенного заседания общества АГЭ Кировск. и Пермск. мед. ин-тов. -Киров, 1990. -С.8-8.

2. Дорофеев A.A., Гаряева H.A., Завгородний И.Г., Оп-летин Б.Н., Гаряев П.А. Морфофункциональная характеристика лимфангионов грудного протока в норме и эксперименте // Материалы науч. конф., поев. 100-летию со дня рожд. проф. М.С. Спирова. -Киев, 1992. -С.27-28.

3. Дорофеев A.A., Костицын A.C., Гаряева H.A., Кузьмин М.Ф. Морфофункциональные аспекты преобразования сосудистого русла и лимфоидной ткани в условиях эксперимента II Тез. докл. XI съезда АГЭ. -Смоленск, 16-18 сентября 1992. -Полтава, 1992. -С.77-77.

4. Дорофеев A.A., Гаряева H.A., Кузьмин М.Ф., Костицын A.C., Завгородний И.Г., Оплетин Б.Н. Морфологическая характеристика сосудистого русла и лимфоидной ткани в условиях эксперимента Н III Всеросс. съезд АГЭ: Тез. докл. -Тюмень, 1994. -С.65-66.

5. Малафеева Е.Я., Борисов A.B., Гаряева H.A., Карачо-ва И.А., Шипулин А.Н., Гаряева H.A. Материалы к теории лимфангиона // Актуальные вопросы фундаментальной и

прикладной медицинской морфологии: Тез. докл. -Смоленск,

1994. -С.26-27.

6. Гаряева H.A., Завгородний И.Г., Гаряев П.А. Эндоте-лиоархитектоника лимфангионов грудного протока собаки // Лимфангион (теория и практика): Сб. науч. тр. СПбГМА. -С.-Пб., 1995. -С.24-25.

7. Гаряева H.A., Завгородний И.Г. Методика комплексной идентификации границ эндотелиоцитов и миоцитов лимфатических сосудов // там же, -С.57-58.

8. Борисов A.B., Гаряева H.A., Завгородний И.Г., Гаряев П.А., Чумаков В.Ю. Лимфангионы грудного протока собаки // Актуальные проблемы ветеринарии: Матер, между-нар. конф. -Барнаул, 1995. -С.45-46.

9. Чумаков В.Ю., Гаряева H.A., Гаряев П.А., Завгородний PI.Г., Чумакова Е.Д. Морфологические особенности лимфатического русла сердца и грудного протока некоторых млекопитающих // там же, -С.35-36.

10. Гаряева H.A., Завгородний И.Г., Попов П.В., Гаряев П.А., Чумаков В.Ю. Хирургические методы коррекции повреждений грудного протока и их морфологическое обоснование // там же, -С. 170-170.

11. Гаряева H.A. Восстановительная хирургия грудного протока как метод естественной детоксикации организма // Проблемы сорбционной детоксикации внутренней среды организма: Материалы междунар. симпозиума. -Новосибирск: ИКиЭЛ, 1995. -С.69-72.

12. Гаряева H.A. Эндотелиомиоархитектоника лимфангионов грудного протока // Российские морфологические ведомости. -1995. -№4. -С. 21 - 27

13. Гаряева H.A. Спиральное расположение клапанов лимфангионов грудного протока в свете теории криволинейной симметрии // Российские морфологические ведомости. -

1995.-№4.-С. 16-21