Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфология и пролиферативная активность микрокарциномы щитовидной железы

На правах рукописи

ЛАНЦОВ Дмитрий Сергеевич

МОРФОЛОГИЯ И ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ МИКРОКАРЦИНОМЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14 00 15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 2007

003061402

Работа выполнена в ГУ - Медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Абросимов Александр Юрьевич Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ Франк Георгий Авраамович

доктор медицинских наук, профессор Бабиченко Игорь Иванович Ведущее учреждение:

ГУ Россииский онкологический научный центр им Н Н Блохина РАМН

заседании диссертационного совета Д 208 072 04 при Российском государственном медицинском университете (117997, г Москва, ул Островитянова, д 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (117997, г Москва, ул Островитянова, д 1)

Автореферат разослан « / » /гг^Р^г_2007 г

Защита состоится « »

2007 года в ^ *

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Щеголев А И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ) как на территориях, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС, так и в России в целом (Е Ф Лушников и соавт, 1997) Одним из вариантов папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ) по классификации ВОЗ (2004) является папиллярная микрокарцинома (ПМК) - ПРЩЖ размером 10 мм и менее Однако в настоящее время существуют значительные разногласия в определении и терминологии микрокарцином (МК) щитовидной железы (ЩЖ) Большинство исследователей сходится в одном - МК ЩЖ являются разновидностью РЩЖ, однако в вопросах максимального размера опухоли, клинических проявлении и гистологического типа существует множество различных мнений Традиционно РЩЖ разделяют на пальпируемые, клинически проявляющиеся опухоли и карциномы, являющиеся случайной гистологической находкой Широкое применение ультразвукового метода исследования в последние годы привело к раннему выявлению и удалению многих непальпируемых новообразований ЩЖ, что поставило вопрос о пограничном размере опухоли в разных группах риска агрессивности течения заболевания Актуален поиск морфологических признаков прогрессии опухоли, повышения ее злокачественности (3 В Гольберт, Г А Лавникова, Г А Франк, 1985) Анализ опухолевых супрессорных генов показал, что ПМК и клинически проявляющиеся папиллярные карциномы являются патогенетически родственными опухолями ЩЖ (Hunt J L et al, 2003) На трудности в определении потенциала злокачественности РЩЖ указываю! А И Павловская и соавт (2005), попытки анализа пролиферативной активности клеток ПМК (как косвенного признака агрессии) были немногочисленны, а данные не дают объективную оценку, т к. некоторые из них противоречат друг другу (Свиридова ТЕ и соавт, 2002, Hon Y et al, 1995, Khoo ML et al, 2002, Sugitani I et al, 1998, Timler D et al, 2001) Исследованию мутации BRAFt1799a, как одного из довольно частых молекулярно-генетических событий в развитии ПРЩЖ, в ПМК ЩЖ посвящены лишь единичные работы (Namba Н. et al., 2003, Trovisco V et al, 2005) Сведения о связи мутационного статуса BRAF с агрессивностью опухоли противоречивы (Namba Н et al, 2003, Nikiforova М et al, 2003, Puxeddu E et al, 2004, Trovisco V et al, 2005, Xu X et al, 2003), a состояние BRAF в ПМК с различной пролиферативной активностью опухолевых клеток не изучено Отсутствие признаков, по которым можно прогнозировать биологическое поведение МК ЩЖ, не позволяет разработать универсальную тактику лечения При этом наибольшие разногласия вызывает вопрос об объеме хирургического вмешательства (Валдина ЕА., 2001, Воронецкий ИБ, 1980, Ольшанский ВО и соавт., 1989, Пачес А И и соавт, 1998, Романчишен А Ф , 1992, Baudm Е et al, 1998, Harach Н R et al., 1991; Hay ID et al, 1992; Sugmo К et al, 1998, Tourmaire J et al, 1998)

\

роста к общей длине границы между опухолью и нормальными тканями (доля инвазивных участков <25% - слабая инвазия, 25-50% - умеренная, >50% -выраженная инвазия) Иммуногистохимическое исследование было выполнен э на срезах с парафиновых блоков толщиной 4 мкм с использованием мышиных моноклональных антител к К.1-67 ("Бако", разведение 1 50), циклину В1 ("2утесГ, разведение 1 50) и МСМ2 ("МоуосазЬа", разведение 1 25) по стандартному протоколу непрямого двухшагового иммуногистохимического метода Экспрессия маркеров оценивалась с использованием индекса метки, который определяли следующим образом В каждом исследованном образце ткани опухоли процент клеток, экспрессирующих Кд-67, циклин и МСМ.'1, оценивали в пяти полях зрения при увеличении микроскопа х400 с вычислением среднего процента клеток Объем выборки был от 500 до 2500 ядер опухолевых клеток

Экстракция ДНК проводилась из парафиновых блоков ткани опухоли, изготовленных по стандартной гистологической методике Анализ экзона 15 ВЛАГ на наличие/отсутствие мутации был выполнен с помощью ПЦР с последующим прямым секвенированием Чтобы независимо подтвердить результаты секвенирования, параллельно использовалась и другая методика -ПЦР-ПДФР (полиморфизм длины фрагментов рестрикции)

Третья глава содержит результаты морфологического изучения ПМК, ФМК и ММК, результаты исследования сочетанной патологии ЩЖ, анализ пролиферативной активности и ее корреляцию с морфологическими и молекулярно-генетичсскими (статус ВКАР) особенностями папиллярпей микрокарциномы

В подавляющем большинстве наблюдений встретился папиллярный ра<, частота которого выше в группе микрокарцином, чем среди РЩЖ размером 1 -15 мм (94,9% и 88,3% соответственно), главным образом, за счет увеличен! я среди последнего случаев медуллярного рака (9,2%) по сравнению с группе й микрокарциномы (1,7%) (таблица 1)

Таблица 1 Характеристика исследованных случаев рака щитовидной железы

Гистологический тип рака Число больных Всего

Микрокарцинома (1-10 мм) Рак ЩЖ (11-15 мм) п %

Папиллярный Фолликулярный Медуллярный 334 (94,9%) 12 (3,4%) 6(1,7%) 106 (88,3%) 3 (2,5%) 11 (9,2%) 440 15 17 93,2 3,2 3,6

Итого 352 120 472 100,0

В большинстве случаев папиллярной микрокарциномы (87,1%) отмечено однодолсвое поражение с почти равным распределением в левой (42,5%) и правой (44,6%) долях Поражение перешейка отмечено в 3,0%, обеих долей - в 9,9% случаев При анализе корреляции между частотой

билатерального поражения ЩЖ и размером ПМК статистически значимых различий не найдено Примерно в половине случаев (52,8%) опухоль была расположена субкапсулярно Одиночная ПМК встретилась в 269 случаях (80,5%), две опухоли - в 45 (13,5%), три опухоли - в 16 (4,8%), более трех - в 4 (1,2%) При увеличении размера опухоли возрастала и частота мпогоочагового поражения Всего у 334 пациентов было выявлено 424 ПМК

Преобладающими вариантами гистологического строения явились смешанный и фолликулярный с небольшой разницей между ними (36,3% и 31,6% соответственно) При минимальных размерах ПМК (<1 мм) первое ранговое место со значительным отрывом занимает фолликулярный вариант (65,2%)

Как видно из таблицы 2, с увеличением размера ПМК увеличивается частота встречаемости в опухоли псаммомных тел, фиброза и капсулы Большинство ПМК (79,0%) проявляли инвазивные свойства (таблица 3), частота встречаемости и степень инвазии возрастают с увеличением размера опухоли Чаще всего имеется внутрижелезистое распространение в виде прорастания в прилежащую к опухоли ткань ЩЖ (70,5%) и в собственную капсулу опухоли (25,2%), реже - в капсулу железы (16,5%) Экстратиреоидное распросгранение наблюдалось в 3,8%, оно затрагивало жировую клетчатку, соединительную и мышечную ткани (таблица 4)

Таблица 2 Характеристика ПМК в зависимости от размера опухоли

Признак Размер опухоли, мм Всего

<1 2-5 6-10 п %

Собственная капсула отсутствует имеется 66 (95,7%) 3 (4,3%)' 106 (63,5%) 61 (36,5%) 121 (64,4%) 67 (35,6%) 293 131 69.1 30^9 81,8 18.2

Псаммомные тела отсутствуют имеются 68 (98,5%) 1 (1,5%) 147 (88,0%) 20 (12,0%) 132 (70,2%) 56 (29,8%) 347 77

Оксифильные клетки отсутствуют имеются 65 (94,2%) 4 (5,8%) 155 (92,8%) 12 (7,2%) 163 (86,7%) 25 (13,3%) 383 41 90,3 9,7

Некроз отсутствует имеется 69 (100,0%) 0 164(98,2%) 3 (1,8%) 180 (95,7%) 8 (4,3%) 413 11 97,4 2,6

Фиброз отсутствует имеется 61 (88,4%) 8 (11,6%) 56 (33,5%) 111 (66,5%) 28 (14,9%) 160(85,1%) 145 279 34,2 65,8

Итого 69 167 188 424 100,0

* Здесь и далее в табл 3-6 курсивом и полужирным шрифтом в соседних столбцах отмечены значения признаков, различия между которыми статистически значимы (р<0,05)

50,0% случаев, в большинстве из них (41,7%) также была слабой Все ФМК были отнесены к инкапсулированному фолликулярному раку щитовидной железы с минимальной инвазией собственной капсулы В 33,3% случаев опухоли имели преимущественно фолликулярное строение (более 80% объема опухоли было представлено участками фолликулярного строения), 50,0% имели смешанное строение с различным соотношением участков фолликулярного и солидного строения и 16,7% имели преимущественно солидное строение Инвазивные свойства ФМК, обнаруженные во всех случаях (вернее сказать, что на данном основании опухоли были классифицированы как фолликулярный рак), заключались в прорастании опухолью собственной капсулы (в 100,0% случаев), кровеносных сосудов собственной капсулы (в 41,7%) и инвазии за пределы собственной капсулы в прилежащую к опухоли т кань ЩЖ (в 16,7%) Инвазии в капсулу железы и за ее пределы отмечено не было Метастазы ФМК в шейные лимфатические узлы были обнаружены лишь в одном случае (8,3%)

Таблица 7 Характеристика ПМК в зависимости от статуса В К АР

Признак Мутация ВКАРтт9А Отсутствует 1 Имеется Всею Р

Инвазия опухоли: отсутствует 7 (35,0%) 0 7

имеется 13 (65,0%) 9 (100%) 22 0,07

в т ч слабая 3 (15%) 2 (22,2%)

умеренная 6 (30%) 3 (33,3%)

выраженная 4 (20%) 4 (44,5%) 0,21

в т ч за пределы капсулы железы 1 (5%) 2 (22,2) 0,22

Собственная капсула: отсутствует 11 (55,0%) 7 (77,8%) 18

имеется 9 (45,0%) 2 (22,2%) И 0,4

Фиброз: отсутствует 3 (15,0%) 0 3

имеется 17 (85,0%) 9 (100%) 26 0,5

Регионарные метастазы:

отсутствуют 16(80,0%) 8 (88,9%) 24

имеются 4 (20,0%) 1 (11,1%) 5 1

Итого 20 9 29 | ,

Медуллярная микрокарцинома была диагностирована у 6 больных (1,7%) МК ЩЖ и И больных (9,2%) РЩЖ размером 11-15 мм ММК чаще (66,7%) обнаружена у пациентов женского пола, реже (33,3%) - у пациентов мужского пола В отличие от ПМК и ФМК, не было выявлено случаев ММК у пациентов детского (1-14 лет) и пожилого (65 лет и старше) возраста Чаще (66,7%) ММК диагностированы в возрасте 15-44 года, реже (33,3%) - в

возрасте 45-64 года ММК была одиночной в 4 (66,7%) случаях, множественные очаги роста были обнаружены в 2 (33,3%) случаях - по две и три ММК в каждом В случае множественного поражения очаги располагались в обеих долях железы Не обнаружено ни одного случая ММК размером <1 мм Три опухоли (33,3 %) имели размер 5 мм, диаметр шести (66,7%) ММК составлял от 6 до 10 мм Собственная капсула присутствовала примерно у половины (44,4%) ММК, в большинстве случаев (88,9%) опухоль имела наиболее типичное для медуллярного рака солидно-трабекулярное строение и лишь в одном случае (11,1%) — смешанное (70% солидно-трабекулярного компонента, 20% фолликулярного и 10% сосочкового) Фиброз и амилоидоз встретились в 77,8% опухолей, некроз отсутствовал в 100,0% новообразований, а лимфоидная инфильтрация встретилась лишь в одной опухоли (11,1%) и была слабой ММК характеризовалась наличием признаков инвазивного роста в 88,9% случаев Чаще (77,8%) опухоль прорастала в прилежащую ткань ЩЖ, реже (44,4%) - в собственную капсулу Признаки прорастания в капсулу ЩЖ, инвазия в сосуды и экстратиреоидное распространение не наблюдались Метастазы в шейные лимфатические узлы выявлены в 16,7% случаев, причем с обеих сторон

По сравнению с медуллярным РЩЖ размером 11-15 мм ММК чаще была множественной (33,3% против 9,1%), реже имела лимфоидную инфильтрацию внутри опухоли (11,1% против 33,3%) и на границе опухоли и нормальной ткани железы (44,4% против 66,7%), которая в случае ММК была и менее выражена Некроз отсутствовал (а в медуллярном РЩЖ большего размера он имел место в 16,7% опухолей и затронул от 1% до 5% ткани новообразования) Фиброз и амилоидоз в ММК встречались реже и были менее выражены Несколько реже наблюдали признаки инвазивного роста (88,9% против 100,0%), отсутствовала инвазия в капсулу железы, экстратиреоидное распространение и сосудистая инвазия (которые имели место в случае медуллярного рака размером 11-15 мм в 16,6%, 8,4% и 33,3% соответственно) Также реже зарегистрированы метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы (16,7% против 27,3%)

Сочетанная патология имела место у 251 из 352 больных (71,3%) Наиболее часто встретился тиреоидит (27,3%), который в 24,9% был очаговым, второе место занимает зоб (12,2%), преимущественно узловой (11,4%), третье -аденома (4,3%) В 26,1% исследованных случаев сопутствующая патология представлена сочетанием двух или трех патологических процессов

Пролнферапшвная активность изучена в 75 ПМК ЩЖ (68 женщин и 7 мужчин, средний возраст 47,8 ±9,1 лет) и 19 ПРЩЖ размером 11-15 мм (14 женщин и 5 мужчин, средний возраст 48,9 ±7,7 лет) Процент клеток, позитивных в реакции с антителами к К1-67 во всех исследованных опухолях варьировал от 0,1% до 4,9% с медианой на уровне 1,3%, с антителами к циклину Б1 - от 1,9% до 86,9% с медианой на уровне 24,2%, с антителами к МСМ2 - от 0,1% до 42,1% с медианой на уровне 6,5%

Доля иммунопозитивных к К.1-67 клеток в ПМК ЩЖ размером 1-7 мм была ниже таковой в ПМКгЩЖ размером 8-10 мм (р<0,01) и ткани ПРЩЖ размером 11-15 мм (р<0,01) Доля клеток, экспрессирующих К.1-67 вПМКЩЖ размером 8-10 мм, не отличалась от таковой в ткани ПРЩЖ размером 11-15 мм (р=0,74) (рисунок 1а) Доля клеток, иммунопозитивных на циклин в ПМК ЩЖ размером 1-7 мм также была ниже таковой в ПМК ЩЖ размером 8-10 мм (р=0,03) и ткани ПРЩЖ размером 11-15 мм (р<0,01) Доля клеток, экспрессирующих циклин в ПМК ЩЖ размером 8-10 мм, не отличалась от таковой в ткани ПРЩЖ размером 11-15 мм (р=0,23) (рисунок 16) Индекс метки МСМ2 в ПМК ЩЖ размером 1-7 мм не отличался от такового в ПМК ЩЖ размером 8-10 мм (р=0,79) и ткани ПРЩЖ размером 11-15 мм (р=0,13) Доля клеток, экспрессирующих МСМ2 в ПМК ЩЖ размером 8-10 мм, также не отличалась от таковой в ткани ПРЩЖ размером 11-15 мм (р=0,25) (рисунок 1в) Статистически значимое уменьшение индекса метки МСМ2 было найдено в ПМК ЩЖ меньшего размера доля иммунопозитивных клеток в ПМК ЩЖ размером 1-4 мм была ниже таковой в ПМК ЩЖ размером 5-10 мм (р<0,01) и ткани ПРЩЖ размером 11-15 мм (р=0,01) (рисунок 1г)

В группах ПМК ЩЖ с наличием регионарных метастазов и без них не найдено различии в экспрессии Кл-67 (р=0,08), циклина 1)1 (р=0,23) и МСМ2 (р=0,59) Также не обнаружено различий в экспрессии К1-67 (р=0,06), циклина 1)1 (р=0,12) и МСМ2 (р=0,71) в ПМК ЩЖ с наличием капсулы опухоли и без таковой В ПМК ЩЖ с долей солидного и трабекулярного компонентов более 20% повышена экспрессия МСМ2 (р=0,01), а с долей более 50% повышена экспрессия Кь67 (р=0,04) В группе ПМК ЩЖ с наличием опухолевой инвазии повышена экспрессия К1-67 (р=0,05) и МСМ2 (р=0,03) Экспрессия всех исследованных маркеров пролиферативной активности статистически значимо

Т170 О А

выше в группе опухолей с наличием ВЯАР

В четвертой главе (обсуждение результатов) представлен анализ полученных данных и сопоставление их с результатами исследований других авторов Показано, что в целом для ПМК ЩЖ в сравнении с ПРЩЖ большего размера характерно менее агрессивное биологическое поведение, обоснована необходимость определения пролиферативной активности клеток ПМК в каждом случае заболевания

Экспрессия Кл 67 чепухов % шток

43210

р< О 01

001 р=074 -1 I-

♦

Л *

«#

Я

л.

та у

■ "

а)

Размер опухали им Ч-Инч

Экспресс к* циктм £>/ аоеухсм %К1еточ 100

р<001

6040200

р-осз о гэ

-1 I-

и

• а

Ум

б)

Размер оттона м.м

П Им.«

Экспрессия \1CM2 «опухали, %кчетон

50л

40 30 20 10 О

р-0,13

р-0,'9

р-0,25

4

ь

ш.

»V А

¿У

01 К ■ *

Э/хпрссааМСШ е агукали, тет'ж

50

4030 2010 О

Р-0 01

р<00!

р-ОбЭ

• %

.1 * •*

■»

.„««« ¥

в)

Р(пмер опухоли, мч

11-!5«м

Г)

Ргпягр иг',ч: г,г я

// Иди

Рис 1 Зависимость между экспрессией маркеров пролиферативной активности (а - Ю.-67, б - циклина в,г - МСМ2) и размером ГГРЩЖ

2 Синхронное повышение доли Ki-67 и МСМ2 - экспрессирующих клеток и папиллярных микрокарциномах может служить дополнительным маркером потенциально агрессивных опухолей с повышенной способностью к инвазии в сосуды, капсулу щитовидной железы и экстратиреоидному распространению

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Абросимов А.Ю, Ланцов ДС, Лушников ЕФ Морфологи? микрокарциномы // В кн. Микрокарцинома щитовидной железы /Е Ф Лушников, Б М Втюрин, А Ф.Цыб - М. Медицина, 2003. - С 79-158

2 Ланцов Д С Микрокарцинома щитовидной железы // Архив патологии -2006 -Вып 4 - С 54-57

3 Ланцов ДС Пролиферативная активность папиллярной микрокарциномы щитовидной железы//Архив патологии -2006 -Вып 5 -С 16-19.

4 Lantsov D, Meirmanov S, Nakashima M et al Cyclm D1 overexpression m thyroid papillary microcarcinoma its association with tumour size and aberrant f >-catenin expression//Histopathology -2005 - Vol.47 -P 248-256

5 Lushmkov E , Lantsov D , Abrosimov A et al BRAFTl799A mutation in human thyroid papillary microcarcinoma // Virchows Archive - 2005 - Vol 447 - P 423-424

6 Sedharou I, Saenko V, Lantsov D et al The BRAFTimA transversion is a prevalent mutational event in human thyroid microcarcinoma // International Journal of Oncology -2004 - Vol 25.-P 1729-1735.

Зак № 10/07 Объем 1 п л Тираж 100 экз

Отпечатано в типографии ООО "Оргтехпринт"

249030, г Обнинск Калужской обл, Киевское шоссе, 59 Тел /факс (48439) 6-84-46

Актуальность работы. В настоящее время в литературе существуют значительные разногласия в понятиях и терминологии микрокарцином (МК) щитовидной железы (ЩЖ), что связано с отсутствием общепринятой классификации. Большинство исследователей сходится в одном - МК ЩЖ являются разновидностью рака щитовидной железы (РЩЖ) [118], однако в вопросах, касающихся максимального размера опухоли, клинических проявлений и гистологического типа существует множество различных мнений. Традиционно РЩЖ разделяют на пальпируемые, клинически проявляющиеся опухоли и карциномы, которые являются случайной гистологической находкой. Широкое применение ультразвукового, исследования в последние годы привело к раннему выявлению и хирургическому удалению многих непальпируемых новообразований ЩЖ, что в свою очередь поставило вопрос о пограничном размере опухоли, который позволил бы отнести её в ту или иную группу риска агрессивности течения заболевания. Анализ опухолевых супрессорных генов показал, что папиллярная микрокарцинома (ПМК) и клинически проявляющиеся папиллярные карциномы являются патогенетически родственными опухолями ЩЖ [47]. Попытки проанализировать пролиферативную активность клеток ПМК были немногочисленны и полученные данные не позволяют дать объективную оценку, т.к. некоторые из них противоречат

Т* / 700 1 друг другу [15, 45, 53, 108, 110]. Мутации ВЯЛЕ /, как одного из довольно частых молекулярно-генетических событий в развитии папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ), в ПМК ЩЖ посвящены лишь единичные работы [80, 112]. Сведения о связи мутационного статуса ВЯАР с агрессивностью опухоли противоречивы [80, 84, 91, 112, 121], а состояние ВЯАР в ПМК с различной пролиферативной активностью опухолевых клеток не изучено. Отсутствие признаков, по которым можно прогнозировать биологическое поведение МК ЩЖ, не позволяет разработать универсальную тактику лечения. При этом наибольшие разногласия вызывает вопрос об объеме хирургического вмешательства.

Учитывая вышеизложенное, нами проведен анализ 472 случаев МК

ЩЖ.

Цель исследования заключается в представлении морфологической характеристики микрокарциномы щитовидной железы и определении роли маркеров пролиферативной активности клеток Кл-67, МСМ2 и циклина01 в оценке потенциала биологической агрессивности папиллярной микрокарциномы.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Представить сравнительную морфологическую характеристику микрокарцином щитовидной железы различного гистологического строения (имеющих максимальный размер первичной опухоли до 10 мм включительно) и рака щитовидной железы более крупного размера.

2. Установить частоту и характер сочетанной (фоновой) патологии при микрокарциноме щитовидной железы (хронический тиреоидит, узловой зоб и др.).

3. Оценить пролиферативную активность клеток папиллярной микрокарциномы и папиллярного рака щитовидной железы большего размера по экспрессии молекулярных маркеров Кь67, МСМ2 и циклина 01, ассоциирующихся с клеточным циклом и делением клетки.

4. Изучить корреляцию показателей пролиферативной активности клеток папиллярной микрокарциномы щитовидной железы с размером опухоли, наличием капсулы и инвазии, долей участков солидно-трабекулярного строения в опухоли, наличием регионарных метастазов и мутации ВЫРтт9А.

Научная новизна исследования заключается в уточнении показателей пролиферативной активности клеток ПМК ЩЖ в зависимости от размера, гистологического строения и признаков агрессивности опухоли (инвазивный рост и метастазирование), что может быть использовано в определении тактики лечения послеоперационных больных. Определена частота мутации

Т*/ 100 1

ВЯАР ' в ПМК ЩЖ и её корреляция с гистологическим вариантом опухоли, морфологическими признаками агрессивности опухолевого роста и пролиферативной активностью, что особенно значимо в свете проводимых в последнее время успешных попыток по поиску препарата для генной терапии ВМРТ1799А позитивного РЩЖ.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что для установления потенциала злокачественности ПМК предлагается использовать комплекс морфологических критериев наряду с молекулярными маркерами пролиферативной активности опухолевых клеток. В работе показано, что с повышением размера ПМК увеличивается число опухолей с наличием инвазивных свойств, инвазия становится более выраженной (в том числе в капсулу железы и за её пределы), увеличивается частота регионарного метастазирования опухоли. Пролиферативная активность ПМК ЩЖ, оцененная по содержанию клеток опухоли, экспрессирующих К1-67, МСМ2 и циклин в ПМК размером 1-7 мм существенно ниже по сравнению с ПМК размером 8-10 мм и ПРЩЖ большего размера, что может свидетельствовать о более благоприятном биологическом поведении опухолей размером 7 мм и менее. Пролиферативная активность снижена в опухолях с отсутствием инвазии и невысокой долей солидно-трабекулярного компонента (< 20%).

Однако следует отметить тот факт, что при любом размере ПМК (даже в единичных ПМК размером 1 мм) встречаются опухоли с высокой экспрессией маркеров пролиферативной активности (выше уровня медианы). Напротив, в ПМК большого размера (в том числе и среди ПМК размером 10 мм) встречаются опухоли с низкими показателями пролиферативной активности, отсутствием инвазии и метастазов. Следовательно, выявление потенциально агрессивных опухолей необходимо проводить в каждом конкретном случае ПМК ЩЖ с учетом гистологических критериев (размер опухоли, многофокусное поражение, доля солидно-трабекулярных участков, наличие и степень инвазии опухоли), а также пролиферативной активности опухолевых клеток.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. МК ЩЖ - гетерогенная группа опухолей, в которой встречается папиллярный (94,9%), фолликулярный (3,4%) и медуллярный рак (1,7%). МК ЩЖ в каждом из гистологических типов не имеет специфических морфологических признаков (за исключением размера), которые были бы характерны только для МК и отсутствовали в РЩЖ большего размера.

2. В целом для группы ПМК ЩЖ в сравнении с ПРЩЖ большего размера характерно менее агрессивное биологическое поведение, заключающееся в сниженной частоте и степени инвазивного роста, более низкой частоте метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

3. Оценку и выявление потенциально агрессивных ПМК ЩЖ необходимо проводить в каждом конкретном случае по совокупности гистологических критериев с учетом данных о пролиферативной активности клеток опухоли.

Связь темы диссертации с планом научных работ ГУ МРНЦ РАМН. Диссертационная работа выполнена в рамках плановой. НИР ГУ МРНЦ РАМН на тему «Диагностика, лечение и реабилитация больных новообразованиями щитовидной железы, пострадавших в результате Чернобыльской аварии в детском и подростковом возрасте» (№ государственной регистрации 0120.0 501317).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции, посвященной празднованию 85-летия Смоленской государственной медицинской академии (г.Калуга, 18 марта 2005 г.), на заседании Ученого совета ГУ МРНЦ РАМН (г.Обнинск, 18 апреля 2005 г., протокол №4). Результаты диссертационного исследования представлены в стендовых докладах на 77- конференции эндокринологов Японии (г.Киото, Япония, 24-26 июня 2004 г.) и 20м Европейском конгрессе патологов (г.Париж, Франция, 3-8 сентября 2005 г.). Основные результаты диссертационной работы нашли отражение в 6 публикациях, включая главу монографии, а также статьи в отечественных и иностранных журналах.

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции клинического радиологического сектора и лаборатории, радиационной патоморфологии экспериментального сектора ГУ МРНЦ РАМН 12 февраля 2007 г.

Конкретное личное участие автора в получении научных результатов. Автором диссертации обоснована актуальность темы, сформулированы цель, задачи исследования и выводы. Диссертант лично систематизировал и провел микроскопический анализ архивного гистологического материала, накопленного в лаборатории патологической анатомии ГУ МРНЦ РАМН за период с 1986 по 2002 гг. Автор самостоятельно выполнил иммуногистохимические исследования маркеров пролиферативной активности клеток ПМК ЩЖ, провел статистический анализ полученных результатов. Молекулярно-генетические исследования мутации

ВМРТ1799Л сделаны совместно с сотрудниками Биомедицинской школы Университета г.Нагасаки (Япония).

ВЫВОДЫ

1. Микрокарциномы щитовидной железы — гетерогенная группа опухолей с максимальным размером первичного опухолевого очага до 10 мм включительно, в которой с различной частотой обнаружены папиллярный (94,9%), фолликулярный (3,4%) и медуллярный рак (1,7%).

2. Микрокарциномы не имеют качественных морфологических признаков, позволяющих отличить их от рака щитовидной железы более крупного размера. Количественные отличия папиллярных микрокарцином от макрокарцином заключаются в менее агрессивных свойствах микрокарцином, выражающихся в меньшей частоте инвазивного роста в капсулу щитовидной железы (16,5% ср. 41,0%), кровеносные и лимфатические сосуды (6,1% ср. 24,5%), меньшей частоте экстратиреоидного распространения (3,8% ср. 16,4%) и регионарного метастазирования (17,1% ср. 42,5%).

3. Микрокарциномы в 71,3% случаев диагностированы на фоне другой патологии щитовидной железы. Среди сопутствующей (фоновой) патологии зарегистрированы хронический тиреоидит (27,3%), зобная трансформация щитовидной железы (12,2%), фолликулярная аденома (4,3%>) и диффузный токсический зоб (1,4%), которые в 26,1% случаев сочетались друг с другом и микрокарциномой.

4. Уровень пролиферативной активности папиллярных микрокарцином коррелирует с размером опухолей: доля опухолевых клеток, экспрессирующих Ю-67 и циклин Б1, ниже в микрокарциномах размером 1-7 мм по сравнению с микрокарциномами размером 8-10 мм и папиллярными макрокарциномами. Пролиферативная активность папиллярных микрокарцином размером 8-10 мм не отличается от таковой папиллярных макрокарцином. Индекс метки МСМ2 ниже в папиллярных микрокарциномах размером 1 -4 мм по сравнению с более крупными опухолями.

5. Пролиферативная активность папиллярных микрокарцином не коррелирует с наличием собственной капсулы опухоли и регионарных метастазов.

6. Экспрессия К1-67 и МСМ2 значительно выше в папиллярных микрокарциномах, обладающих инвазивным ростом, опухолях с наличием солидно-трабекулярного компонента, индекс метки Кл-67, МСМ2 и циклина Б1 повышен в опухолях с наличием мутации

ВКА¥П799А

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К оценке потенциала злокачественности папиллярных микрокарцином щитовидной железы следует подходить индивидуально, используя комплекс морфологических критериев (инвазивные свойства опухоли и метастазирование в регионарные лимфатические узлы) наряду с молекулярными маркерами пролиферативной активности опухолевых клеток.

2. Синхронное повышение доли Кь67 и МСМ2 - экспрессирующих клеток в папиллярных микрокарциномах может служить дополнительным маркером потенциально агрессивных опухолей с повышенной способностью к инвазии в сосуды, капсулу щитовидной железы и экстратиреоидному распространению.