Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологические изменения в соскобах эндометрия и оболочек при ранних самопроизвольных абортах

00345Э169

На правах рукописи

Воронина Елена Сергеевна

Морфологические изменения в соскобах эндометрия и оболочек при ранних самопроизвольных абортах

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

....... , I

* - ч, J

Саратов - 2009

003459169

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский

университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Галина Никифоровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федорина Татьяна Александровна;

доктор медицинских наук, профессор Доросевич Александр Евдокимович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 28 января 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, Саратов, ул. Большая Казачья,112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан « 1_ 2008 года

0 /

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы В последние 10-15 лет демографическая ситуация в России и, в частности в Саратовской области, характеризовалась существенным падением рождаемости и увеличением смертности. В 2007 году наблюдался рост рождаемости и снижение уровня общей смертности населения, однако, несмотря на это естественная убыль населения Саратовской области остается еще достаточно высокой (6,7 человека на 1000 жителей). По данным официальной статистики, ухудшение показателей воспроизводства в России и Саратовской области происходит за счет снижения качества здоровья беременных женщин. В структуре заболеваемости и смертности, определяющий уровень перинатальных потерь, не последнее место занимают заболевания генитальной системы и соматические болезни беременных женщин. За последние 5 лет в 1,5 раза увеличилась частота осложнений беременности; на 8,6% воспалительные заболевания придатков матки; на 27% расстройства менструального цикла.

Среди гинекологической патологии особое место по своей медико-социальной значимости занимают спонтанные аборты. Они являются одним из составных элементов нарушений детородной функции женщин, характерных для многих регионов современной России. В 2006 году в Саратовской области зафиксирован 22251 случай спонтанного аборта, что составляет 30,9%о (на 1000 женщин фертильного возраста). В 2007 году (по данным аналитической справки Минздрава Саратовской области) зафиксированы 22103 случая спонтанного аборта, что составляет 30,8%о (на 1000 женщин фертильного возраста), а с учетом данных частных и ведомственных клиник, этот показатель увеличивается до 23532 случаев.

Этиология самопроизвольных абортов разнообразна. Однако по данным разных авторов в 25-66% случаев причину самопроизвольных абортов установить не удается (Кеворков H.H. и соавт., 1993; Чернышов В.П. и

соавг., 1995; Сухих Г.Т. и соавт., 1997; Loke Y.W., 1991; Roberto М. et al. 1998).

По сроку беременности самопроизвольные аборты делятся на ранние и поздние. Наибольшее значение имеют ранние самопроизвольные аборты, так как на их долю приходится 50-80% потерь (Акулич Т.И., 1976; Березовский Ю.С., 2001; Глуховец Б.И. и соавт., 2001; Несяева Е.В., 2005; Zinaman M.J., 1996). В тоже время патология первого триместра беременности - наименее изученная глава антенатальной медицины. Известно, что в процессе клинической диагностики этиологии ранних самопроизвольных выкидышей существенная роль отводится патоморфологическому исследованию элементов плодного пузыря и эндометрия (Глуховец Б.И. и соавт., 1999). Однако, возможности патоморфологического анализа соскобов из полости матки пока ограничены, так как не разработаны четкие критерии диагностики цитогенетических, эндокринных, иммунологических и других причин ранних спонтанных абортов (Милованов А.П.,1999).

Таким образом, особая социальная значимость проблемы самопроизвольных абортов, высокая частота их развития, отсутствие четких диагностических критериев выявления их этиологических факторов определяют актуальность данного исследования. Мы считаем, что решение этой актуальной задачи возможно только при комплексном морфологическом исследовании соскобов эндометрия и оболочек при спонтанном аборте с параллельным анализом клинических данных.

Цель работы. Оптимизация морфологической диагностики соскобов из полости матки при самопроизвольных абортах различной этиологии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных данных беременных женщин с самопроизвольными абортами.

2. Провести цитогенетическое исследование ворсин хориона и изучить морфологические изменения в соскобах эндометрия и оболочек у женщин с нормальным кариотипом плода и хромосомной патологией.

3. Выявить наличие гормональной недостаточности желтого тела с помощью иммуногистохимического исследования и изучить морфологические изменения в соскобах эндометрия и оболочек при данной патологии.

4. Выявить морфологические изменения в эндометрии и плодных оболочках при самопроизвольных абортах, обусловленных воспалением.

5. Провести иммуногистохимическое исследование эндометрия и плодных оболочек в группе женщин со спонтанными абортами различной этиологии с маркерами РБЫА, Кл-67, ЦК 8.

Научная новизна

Установлены морфологические особенности соскобов эндометрия с оболочками в зависимости от интенсивности реагирования рецепторов эстрогена и прогестерона.

Выявлены морфологические критерии диагностики генетической патологии плода в соскобах эндометрия и оболочек при самопроизвольных абортах.

Впервые изучены изменения удельного веса структурных элементов эндометрия и оболочек при ранних самопроизвольных абортах различной этиологии.

С помощью иммуногистохимических маркеров PSNA, Кл-67, ЦК8 выявлены особенности реагирования рецепторов при ранних самопроизвольных абортах различной этиологии.

Научно-практическая значимость

Проведенное комплексное морфологическое, морфометрическое, иммуногистохимическое и цитогенетическое исследование соскобов эндометрия и плодных оболочек позволило выявить морфологические особенности, позволяющие диагностировать ранние самопроизвольные аборты различной этиологии и снизить процент неустановленных

причин самопроизвольных абортов с 26,5% до 5,9%.

Полученные данные могут быть использованы врачами патологоанатомами при микроскопии операционно-биопсийного материала.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее частыми причинами самопроизвольных абортов на ранних сроках являются: хромосомная патология, воспаление и гормональная недостаточность желтого тела.

2. Дифференциально-диагностическими признаками этиологических факторов самопроизвольных абортов являются: развитие ворсин хориона, ангиогенез, отек ворсин, развитие цитотрофобласта и распределение его вокруг ворсин, форма и расположение желез в эндометрии, степень децидуализации, нарушение соотношения удельного веса структурных элементов, наличие признаков дезорганизации соединительной ткани и ее локализация, степень и локализация экспрессии маркера РБЫА, цитокератина С8.

3. Данные анамнеза и клинико-лабораторных показателей могут быть лишь опосредованными признаками при диагностике причин спонтанного аборта.

4. Комплексное морфологическое исследование с применением предложенных методических рекомендаций позволяет снизить процент неустановленных причин самопроизвольных абортов с 26,5% „ до 5,9%.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-пракгических конференциях молодых ученых и студентов (Саратов, 2004, 2005); на юбилейной конференции Российской академии естествознания «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2005); Первом Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006); на заседаниях областного научного общества патологоанатомов (Саратов, 2005,

2008); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2008).

Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в работе патологоанатомических отделений КБ №1 г. Саратова; ОДКБ г. Саратова; КБ №3 СГМУ г. Саратова и в учебном процессе на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, одна из которых в журнале, включенном в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методик исследования и пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 277 источников, в том числе 157 отечественных и 120 иностранных. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материал для настоящего исследования был получен за период с декабря 2004 по март 2006 года в патологоанатомическом отделении и в отделении 2-й гинекологии «ММУ 1-я городская клиническая больница им. Гордеева» г. Саратова. Объектом исследования явились 230 случаев самопроизвольных абортов на ранних сроках (до 12 недель). Возраст беременных женщин - от 19 до 45 лет. Группу сравнения составили женщины с артифициальными абортами и благоприятным течением беременности.

Был проведен анализ данных медицинской карты стационарного больного с учетом таких показателей, как клинический диагноз, срок прерывания беременности, возраст беременной женщины, наличие в анамнезе соматических и гинекологических заболеваний, какой по счету является данная беременность и исход предыдущих, количество родов, отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза, место работы, наличие профессиональных вредностей, данные дополнительных методов исследования (общий анализ крови (OAK), общий анализ мочи (ОАМ), мазок из уретры, влагалища, шейки матки).

Данные дополнительных методов исследования анализировались параллельно с морфологическими данными, а также данными цитогенетического, иммуногистохимического исследований на рецепторы к эстрогену и прогестерону (авидин-биотиновый).

На срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, при изучении морфологических особенностей структуры данных тканей обращали внимание на железы эндометрия (форма желез, просвет, наличие или отсутствие секрета и эритроцитов в просвете желез; расположение желез по отношению друг к другу; вид эпителия, его апикальный край, расположение ядер; ядерно-цитоплазматический индекс; вакуолизация цитоплазмы); строму эндометрия (наличие сосудов, их характеристика, патологические изменения (отек, лейкоцитарная инфильтрация, некроз, кровоизлияния); децидуализацию; сосуды децидуальной оболочки (количество, просвет, толщина стенки); патологические процессы в децидуальной оболочке (кровоизлияния, некроз, воспалительная инфильтрация); хорион, патологические процессы в нем, сосуды ворсинчатого хориона; межворсинчатое пространство.

Для определения «возраста» фибрина и признаков дезорганизации соединительной ткани в работе использовался гистохимический метод ОКГ (оранжевый Ж, красный 2С, водный голубой), предложенный

Марциусом и адаптированный Д.Д. Зербино и Л.Л. Лукасевин (1984) к отечественным красителям.

Окраска по Ван-Гизон определяла выраженность склеротических изменений.

Для изучения нейтральных мукополисахаридов использовалась ШИК-реакция.

Для обнаружения и определения вида генетической патологии проводилось цитогенетическое исследование в цитогенетической лаборатории Детской областной клинической больницы. Всего было исследовано 30 случаев самопроизвольных абортов.

Для определения гормонального статуса проводилась иммуногистохимическая реакция на определение экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона с помощью авидин-биотинового метода. Результаты данной реакции оценивались полуколичественным методом, разработанным Мс Carthy (1985), при использовании системы подсчета Histo score (H.S.). Всего этим методом было исследовано 30 соскобов.

Иммуногистохимическим методом определялся антиген пролиферирующего клеточного ядра (PCNA), Ki-67 и ЦК8.

PCNA является мультифунциональным белком, который экспрессируется в делящихся клетках в конце Gl-фазы и в первой трети S-фазы. PCNA играет важную роль в процессе репликации, синтеза, рекомбинации и репарации ДНК. Антитело экспрессируется в активно пролиферирующих тканях (Roos G., Landberg G. et al., 1993).

Ki-67 является ядерным белком. Ki-67-антиген экспрессируется во всех фазах митотического цикла (Gl, S, G2 В М-фазах), но отсутствует в фазе покоя (GO) (Scholzen Т., Gerdes J., 2000).

Цитокератин 8 (клон 35рЕ11) имеет молекулярную массу 54 кДа и принадлежит к нейтрально-основному типу В подсемейству цитокератинов. По данным А.П. Милованова (1999), иммунопероксидазное окрашивание цитокератина С8 позволяет четко визуализировать интерстициальный

цитотрофобласт, как в зоне пролиферации его камбиального элемента -ворсинчатого цитотрофобласта, так и в участках миграции этих клеток вглубь эндометрия. Нами проведено специальное морфометрическое исследование степени дифференцировки интерстициального цитотрофобласта по объему цитокератиновых включений:

1) малодифференцированный тип, если в цитоплазме выявлялись лишь отдельные глыбки цитокератина; 2) высокодифференцированный тип, если цитокератин образовывал полный венчик вокруг ядра; 3) промежуточный тип, если при иммуноположительной реакции выявлялось несколько фрагментов цитокератина.

Для определения данных антигенов использовался авидин-биотиновый метод с антителами ДАКО в разведении Ki-67 -1:100, PCNA-1:200, ЦК8 -1:50. Результаты данных реакций оценивались полуколичественным методом при использовании системы подсчета Histo score (H.S.).

Для уточнения морфологического субстрата самопроизвольных абортов изучали удельный вес отдельных структурных элементов в эндометрии и оболочках. Проводилось гистостереометрическое исследование при 100-кратном увеличении, которое основывается на определении удельного веса (в процентах) различных компонентов эндометрия и оболочек, выявляемых по количеству совпавших точек на морфометрической сетке, вмонтированной в окуляр микроскопа. В каждом » препарате подсчитывали 15 полей зрения, то есть 375 точек.

Подсчитывали удельный вес стромы и цитотрофобласта ворсин, межворсинчатого пространства, децидуальной ткани, кровоизлияний и инфильтрации децидуальной ткани лейкоцитами.

Результаты исследований обрабатывались общепринятыми статистическими методами с помощью статистической программы SPSS 13. Для статистической обработки переменных, характеризующих удельный вес структурных элементов в соскобах из полости матки, частоту гинекологической и соматической патологии использовался Т - тест для двух

независимых выборок. Кроме того, с переменными, характеризующими удельный вес структурных элементов, был проведен дискриминантный анализ, а для выявления линейной зависимости между изучаемыми признаками (удельным весом децидуальной ткани и ворсинами) был применен метод корреляционно-регрессионного анализа. Описательная часть исследования была закодирована бинарными показателями, после чего с данными непараметрическими переменными были проведены и - тест Манна и Уитни и тест Колмогорова-Смирнова.

Результаты собственных исследований На основании проведенного исследования наиболее частыми причинами развития самопроизвольных выкидышей явились: хромосомная патология, воспаление и гормональные нарушения у матери. При сравнительном анализе клинических показателей по трем указанным выше группам были выявлены следующие различия (табл.1).

Таблица 1

Сравнительная таблица данных анамнеза при различных видах

патологий

Данные анамнеза Хромосомная патология Эстроген-гестагенная недостаточ ность Воспалительные изменения

Срок прерывания 6-7 недель 7-8 недель 5-6 недель

Возраст женщин 31,5 лет 30 лет 26,89 лет

Медицинские аборты 98% 100% 40%

Самопроизвольные аборты 25% 30% 27,2%

Гинекологическая у 49,98% у 51,29% у 60,11%

патология женщин женщин женщин

Соматическая патология у 45,21% у 30,43% у 20,86%

женщин женщин женщин

Анемия в OAK 78% 90% 67%

Лейкоцитурия 18% 20% 19,5%

Повышенное количество 10,68% - 19,5%

лейкоцитов в мазке

Кокковая флора в мазке 5% 5% 19,5%

Срок прерывания беременности в группах был различным: 5-6 недель -в группе с воспалительными изменениями; 6-7 недель - при хромосомных мутациях; 7-8 недель - в группе с гормональной недостаточностью желтого тела. Средний возраст женщин с самопроизвольными абортами также имеет существенные различия в зависимости от вида патологии: самый молодой возраст (26,9 лет)- у женщин с воспалительными изменениями; самый старший (31,5 лет)- с хромосомной патологией. У женщин с гормональной недостаточностью желтого тела средний возраст составляет 30 лет. Наибольший процент гинекологической патологии встречается в группе с воспалительными изменениями в морфологической картине (в 60,11% случаев), наименьший - в группе с хромосомной патологией (49,98%). При сравнительном анализе количества медицинских и самопроизвольных абортов в анамнезе в группе женщин с недостаточностью гормонов желтого тела количество абортов было самым большим (100% и 30%); меньшее количество наблюдалось в группе с хромосомной патологией (98% и 25 %); минимальное - в группе с воспалительными изменениями (40% и 27%).

Из лабораторных данных существенные различия в трех группах наблюдаются по следующим показателям: развитие анемии, количество лейкоцитов и преобладание во флоре кокков в мазке из влагалища, уретры и шейки матки.

По результатам нашего исследования из соматической патологии первое место занимают заболевания желудочно-кишечного тракта (у 12% женщин); на втором месте заболевания мочевыделительной системы (у 8% женщин); дыхательной (у 8% женщин); заболевания щитовидной железы (у 2% женщин). Из трех групп изученных нами патологий соматические заболевания преобладают у женщин с генетической патологией плода, возможно, это связано с тем, что в этой группе женщины имеют более старший возраст.

Анализ морфологических изменений в соскобах эндометрия и плодных оболочках женщин со спонтанными абортами различной этиологии выявил следующие изменения, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Изменения в морфологической картине при артифициалыюм аборте,

хромосомной, гормональной и инфекционной патологии

Артифициаль- Хромосомная Целостатом Воспали-

ный патология гормонов тельная

аборт желтого тела патология

Кол-во желез 4-5 в 3-4 в поле 3-4 в поле 4-5 в поле

эндометрия поле зрения зрения зрения зрения

Пилообразная форма 61,5% 60,4% - 40,45%

желез

Овально-округлая 35% 49,6% 100% 59%

форма желез

Компактное 44% 49,4% 50,35% 84,7%

расположение

желез

Расположение желез 56% 50,6% 49,65% 15,3%

на расстоянии

Кубический эпителий 58% 40% 61,65% 11%

Уплощенный 42% 60% 38,35% 89%

эпителии

Ровный апикальный 48,5% 58,45% 47,5% 89%

край

Ядра в эпителии на 51,2% 70% 42,1% 89,67%

одном уровне

Спиральные сосуды 80,75% 70,47% 10,12% 65,45%

Кровоизлияние в 36,35% 79,39% 98% 80,57%

межворсинчатое

пространство

Децидуализация 100% 100% 5% 95,69%

Было установлено, что лишь при артифициальном аборте и инфекционной патологии определяется нормальное количество желез эндометрия в поле зрения, при других видах патологий их количество снижено. Пилообразная форма желез эндометрия, что является элементом нормы, в 60% случаев определяется при артифициальном аборте и при

хромосомной патологии; при наличии воспалительных изменений преобладает овально-округлая форма, а при недостаточности гормонов желтого тела она встречается в 100% случаев. По признаку расположения желез эндометрия относительно друг друга только при сравнительном изучении групп с воспалительной патологией и без воспалительной патологии есть достоверные различия. При статистической обработке данных результатов при помощи непараметрического теста Манна-Уитни и теста Колмогорова-Смирнова были получены достоверные различия между двумя группами. В группе с воспалительными изменениями железы эндометрия значительно чаще располагаются компактно. Характер эпителия желез эндометрия также меняется в зависимости от вида патологии: кубический эпителий примерно в равном проценте случаев встречается при артифициальных абортах и при гормональной недостаточности гравидарного желтого тела; при хромосомной и при инфекционной патологии преобладает уплощенный эпителий. По признаку расположения ядер в эпителии эндометрия, при статистической обработке результатов при помощи непараметрического теста Манна-Уитни, достоверные различия были между группой женщин с гормональной недостаточностью желтого тела и нормальным гормональным фоном. При недостаточной функции гравидарного желтого тела ядра в эпителии преимущественно располагались на разных уровнях. Образование спиральных сосудов и децидуальная ' реакция значительно снижены при гормональной патологии.

Такие патологические процессы в эндометрии, как отек, лейкоцитарная инфильтрация, некроз, кровоизлияния были зафиксированы как в группе женщин с артифициальным абортом при гладком течении беременности, так и у женщин со спонтанным абортом хромосомной, гормональной, инфекционной этиологии (рис. 1). Патологические изменения в ворсинчатом хорионе указаны на рис. 2.

лейк.инф.

кровоизлияния

ЕЗ артифициаль-ный аборт

Вхромосомная патология

0 недостаточность гормонов желтого тела

□ воспалительные изменения

Рис. 1. Патологические изменения в строме эндометрия

лейк.инф.

ангиоматоз патология ЦТ

¡Зартифициаль-ный

В хромосомная патология

Ш недостаточность гормонов желтого тела

О воспалительные изменения

Рис. 2. Патологические изменения в ворсинчатом хорионе

Таблица 3

Изменения удельного веса структурных элементов при наличии хромосомной патологии и при нормальном кариотипе

Показатели Структурные элементы Удельный вес (%) Стандартное отклонение Р

Нормальный кариотип Хромосомная патология Нормальный кариотип Хромосомная патология

Ворсины 10,6 2,3 3,292 1,55 Р< 0,001

Межворсинч. пространство 7,6 3,8 1,992 2,47 Р< 0,001

Строма ворсин 5,0 1,0 1,20 0,76 Р< 0,001

ЦТБ ворсин 5,7 1,4 2,43 0,9 Р< 0,001

Децидуальная ткань 51,3 53,3 12,61 8,29 Р > 0,05

При сравнительном изучении удельного веса структурных элементов между группой женщин с хромосомной патологией плода и нормальным кариотипом выявлены достоверные различия между ворсинами, межворсинчатым пространством, стромой ворсин, цитотрофобластом ворсин (табл.3). При сравнении удельного веса структурных элементов между группой с гормональной недостаточностью и нормальным гормональным фоном выявлены достоверные различия по соотношению лишь децидуальной ткани (табл.4). Между группами с воспалительными изменениями и без воспалительных изменений выявлены достоверные различия по соотношению межворсинчатого пространства и децидуальной ткани (табл.5).

При применении методов корреляционно-регрессионного анализа между группами с хромосомной, гормональной и воспалительной патологиями не выявлено линейной зависимости между удельным весом ворсин хориона и удельным весом децидуальной ткани. Тем не менее, при гормональной недостаточности желтого тела наблюдается существенное снижение удельного веса децидуальной ткани. При хромосомной патологии удельный вес ворсинчатого хориона имеет значительно меньшие значения, чем при

гормональной недостаточности желтого тела и при воспалительной патологии.

Таблица 4

Изменения удельного веса структурных элементов при недостаточности гормонов желтого тела и при нормальном гормональном фоне

Показатели

труктурные лементы

Удельный вес (%)

Нормальный

гормональный фон

Эстроген-гестагенная недостаточность

Стандартное отклонение

Нормальный

гормональный фон

Эстроген-гестагенная недостаточность

орсины

6,57

6,8

3,99

3,29

Р >0,05

ежворсинч. пространство

5,6

7,1

3,9

1,2

Р > 0,05

трома ворсин

3,47

3,7

2,08

1,83

Р > 0,05

1ТБ ворсин

3,29

3,22

2,1

1,59

Р > 0,05

ецидуальная ткань

56,0

21,9

4,48

3,65

Р< 0,001

Таблица 5

Групповые статистики удельного веса структурных элементов при наличии и отсутствии воспалительных изменений

Показатели Структурные элементы Удельный вес (%) Стандартное отклонение Р

Отсутствие воспаления Наличие воспаления Отсутствие воспаления Наличие воспаления

Ворсины 8,09 4,88 5,69 4,36 Р < 0,05

Межворсинч. пространство 7,70 15,1 6,05 10,49 Р > 0,05

Строма ворсин 3,66 2,27 2,62 2,1 Р > 0,05

ЦТБ ворсин 4,52 2,75 3,14 2,33 Р > 0,05

Децидуальная ткань 53,04 42,87 7,48 6,8 Р< 0,001

При сравнении результатов ШИК реакции в соскобах эндометрия при хромосомной патологии количество нейтральных мукополисахаридов было оптимальным, при воспалительных изменениях и при нарушении гормонального фона их содержание было снижено, причем наиболее заметное снижение наблюдалось при нарушении гормонального фона.

Окраска ОКГ выявила более выраженные изменения соединительной ткани в стенке сосудов - при гормональной патологии, в строме эндометрия и децидуальной оболочке - при воспалительных процессах, в межворсинчатом пространстве - при хромосомной патологии. Следует отметить, что при воспалительной патологии в эндометрии наиболее часто обнаруживались тромбы в просвете сосудов.

При иммуногистохимическом исследовании женщин с хромосомной патологией плода экспрессия антигена РБЫА отсутствовала во всех структурных элементах, в группе с гормональной недостаточностью желтого тела экспрессия антигена наблюдалась в строме и синцитиотрофобласте ворсин; при наличии воспалительных изменений отмечалась менее выраженная и неравномерная экспрессия антигена PSNA в ворсинах.

При иммуногистохимическом исследовании соскобов из полости матки, при сроке прерывания беременности 5-6 недель, на наличие цитокератина С8 были выявлены следующие закономерности: при хромосомной патологии плода и при гормональной недостаточности желтого тела инвазия отсутствует или преобладают малодифференцированные формы интерстициального цитотрофобласта в эндометрии; при наличии воспаления интерстициальная инвазия выражена во всех случаях, преобладают промежуточная и высокодифференцированная формы интерстициального цитотрофобласта в эндометрии и ворсинах; в 20% случаях наблюдается инвазия цитотрофобласта в стенку спиральных сосудов.

Иммуногистохимическое исследование с антигеном Ю 67 не выявило какой - либо специфичности, и экспрессия его в тканях была минимальной.

Таким образом, обобщая полученные кпинико-морфологические показатели случаев самопроизвольных абортов у женщин, можно выделить основные морфологические критерии, позволяющие судить о причине их развития.

При обнаружении в морфологической картине соскобов эндометрия: патологических изменений в ворсинах хориона (отсутствие сосудов, отек,

недоразвитие трофобласта); снижении удельного веса ворсин ниже 3,9 %, межворсинчатого пространства 4,9% стромы ворсин 2,7%, цитотрофобласта ворсин 1,9%; фибриноида в межворсинчатом пространстве, отрицательной экспрессии антигена РвЫА; отрицательной экспрессии цитокератина С8 или малодифференцированной формы интерстициального цитотрофобласта в эндометрии, то можно предположить наличие хромосомной патологии плода.

В качестве дополнительных клинических сведений для подтверждения данного диагноза могут служить: возраст женщины старше 31 года, наличие в анамнезе соматической патологии, двух и более медицинских абортов, срок прерывания 6-8 недель; в лабораторных данных - анемия и увеличение лейкоцитов в мазке из шейки матки, уретры и влагалища.

Если в соскобах эндометрия отсутствуют пилообразные железы, а преобладают железы овальной или округлой форм с расположением ядер в эпителии на разных уровнях уменьшается образование спиральных сосудов; снижена децидуальная реакция; обнаруживаются признаки фибриноидного набухания стенки сосудов эндометрия, снижается содержание гликогена в эпителии желез; уменьшается удельный вес децидуальной ткани (менее 27,8%), экспрессия антигена PSNA отмечается в строме и синцитиотрофобласте ворсин; отрицательная экспрессия цитокератина С8 или определяется малодифференцированая форма интерстициального цитотрофобласта в эндометрии, то можно предположить недостаточность гормонов желтого тела. Для подтверждения данного диагноза могут служить следующие клинические данные: срок прерывания - 6-8 недель; наличие в анамнезе соматической патологии; двух и более медицинских абортов; анемия в общем анализе крови.

Диагноз воспалительной патологии в морфологической диагностике не вызывает затруднений при наличии в соскобах эндометрия лейкоцитарной инфильтрации. Однако дополнительными признаками, свидетельствующими в пользу данной патологии, являются: уменьшение количества стромы между железами эндометрия; снижение содержания нейтральных

мукополисахаридов в эпителии желез; признаки дезорганизации соединительной ткани; недостоверное отклонение удельного веса структурных элементов от нормы; менее выраженная и неравномерная экспрессия антигена РвЫА в ворсинах; выраженная интерстициальная инвазия, преобладание промежуточной и высокодифференцированной форм интерстициального цитотрофобласта в эндометрии и в ворсинах, наличие инвазии циторофобласта в стенку спиральных сосудов. Характерными клиническими признаками данной патологии являются: возраст матери до 27 лет, наличие гинекологической патологии воспалительного характера, срок прерывания беременности - 5-6 недель, увеличение лейкоцитов и кокковая флора в мазке из шейки матки, уретры и влагалища.

Таким образом, после комплексного исследования, включающего цитогенетическое обследование, иммуногистохимическую реакцию на рецепторы к эстрогену и прогестерону, а также морфологическое изучение биопсийного материала с применением общепринятых методов окраски (гематоксиллином и эозионом, методом ОКГ, ШИК - реакции), этиологический диагноз самопроизвольного аборта не был поставлен в 26,5% случаев, что в основном совпадает с данными других исследователей. После применения предложенных методических рекомендаций, включающих определение удельного веса структурных элементов эндометрия и ворсинчатого хориона, а также иммуногистохимических реакций на антиген « пролиферирующего клеточного ядра (РБНА) и цитокератин С8, мы не смогли установить причину самопроизвольного аборта только у 7 женщин (5,9%).

Выводы

1. При сравнительном изучении клинических данных женщин с хромосомной патологией плода, недостаточностью гормонов желтого тела и признаками воспаления были выявлены изменения по следующим характеристикам: возраст женщин, срок прерывания беременности, наличие гинекологической патологии воспалительного

характера, наличие соматической патологии, количество медицинских абортов в анамнезе.

2. При цитогенетическом исследовании ворсин хориона в 60% случаев установлено наличие хромосомной патологии плода. Достоверными признаками хромосомной патологии являются: изменения в ворсинчатом хорионе (отек, патология цитотрофобласта, отсутствие сосудов); удельный вес ворсин < 3,9%, межворсинчатого пространства < 4,9%, стромы ворсин < 2,7%, цитотрофобласта ворсин < 1,9%; при ОКГ - окраске - отложения фибриноида в межворсинчатом пространстве, отсутствие экспрессии антигена РБЫА во всех структурных элементах; отрицательная экспрессия цитокератина С8 или малодифференцированная форма интерстициального цитотрофобласта в эндометрии (иммуногистохимически).

3. Гормональная недостаточность желтого тела определяется в 45% случаев. Достоверными признаками данной патологии являются отсутствие пилообразных желез; расположение ядер в эпителии на разных уровнях; снижение количества сформированных спиральных сосудов; слабовыраженная децидуализация; удельный вес децидуальной ткани < 27,7%; снижение количества гликогена (при ШИК-реакции); фибриноидное набухание сосудистой стенки эндометрия (при ОКГ окраске); экспрессии антигена РБИА в строме и синцитиотрофобласте ворсин; отрицательная экспрессия цитокератина С8 или малодифференцированная форма интерстициального цитотрофобласта в эндометрии (иммуногистохимически).

4. Воспалительные изменения в соскобах эндометрия обнаруживаются в 60% случаев. Достоверными признаками данной патологии являются: компактное расположение желез; уменьшение количества гликогена в эпителии желез эндометрия; отсутствие изменений в удельном весе структурных элементов; признаки дезорганизации соединительной ткани в эндометрии и децидуальной оболочке; тромбоз сосудов

эндометрия (при ОКГ окраске); менее и неравномерно выраженная экспрессия антигена РБ^ в ворсинах (иммуногистохимически); выраженная интерстициальная инвазия; преобладание промежуточной и высокодифференцированной форм интерстициадьного цитотрофобласта в эндометрии и в ворсинах, наличие инвазии циторофобласта в стенку спиральных сосудов (иммуногистохимически).

5. Иммуногистохимическое исследование с маркерами РБЫА, Кл-67, ЦК 8 показало, что диагностически значимыми маркерами в диагностике самопроизвольных абортов являются антитела РвЫА и ЦК 8. При хромосомной патологии РБМА не экспрессируется ни в каких структурных элементах соскобов эндометрия и плодных оболочек, а ЦК8 может давать слабоположительную реакцию; при гормональной патологии отрицательная экспрессия наблюдается с ЦК 8, а РБЫА дает экспрессию только в строме и синцитиотрофобласте ворсин.

Практические рекомендации

1. Для морфологического заключения о наличии хромосомной патологии плода следует ориентироваться на совокупность следующих данных:

Клинические данные:

- возраст женщины старше 31 года;

- срок прерывания 6-8 недель;

- наличие в анамнезе соматической патологии;

- наличие в анамнезе двух и более медицинских абортов.

Морфологические изменения в соскобах из полости матки:

- патология ворсин хориона (отсутствие сосудов, отек, недоразвитие трофобласта);

- удельный вес ворсин хориона от 0 и до 3,9% (средний -2,28%);

- удельный вес межворсинчатого пространства от 1,3% до 4,9% (средний 3,58%);

- удельный вес стромы ворсин хориона от 0,3% до 2,7% (средний 1%);

- удельный вес цитотрофобласта ворсин от 0,8% до 1,9% (средний 1,4%);

- наличие фибриноида в межворсинчатом пространстве (при окраске ОКГ);

- отсутствие экспрессии антигена РБЫА во всех структурных элементах (при иммуногистохимическом исследовании);

-отсутствие экспрессии цитокератина С8, наличие малодифференцированной формы интерстициального цитотрофобласта в эндометрии (при иммуногистохимическом исследовании).

2. Для морфологического заключения о наличии гормональной недостаточности желтого тела следует ориентироваться на совокупность следующих данных:

Клинические данные:

- срок прерывания 6-8 недель;

- наличие в анамнезе соматической патологии;

- наличие в анамнезе двух и более медицинских абортов.

Морфологические изменения в соскобах из полости матки:

- отсутствие пилообразных желез;

- расположение ядер в эпителии желез эндометрия на разных уровнях;

- снижение количества сформированных спиральных сосудов;

- слабовыраженная реакция децидуализации;

- удельный вес децидуальной ткани < 27,8%;

- снижение количества нейтральных мукополисахаридов в эпителии желез

эндометрия (при ШИК-реакции);

- фибриноидное набухание сосудистой стенки эндометрия (при ОКГ -

окраске);

- экспрессия антигена РБЫА в строме и синцитиотрофобласте ворсин

(иммуногистохимически);

-отсутствие экспрессии цитокератина С8, наличие малодифференцированные формы интерстициального цитотрофобласта в эндометрии (при иммуногистохимическом исследовании).

3. Для морфологического заключения о наличии воспалительных изменений следует ориентироваться на совокупность следующих данных:

Клинические данные:

- возраст женщины до 27 лет;

- наличие в анамнезе гинекологической патологии воспалительного характера;

- срок прерывания беременности - 5-6 недель;

- увеличение лейкоцитов и кокковая флора в мазке из шейки матки, уретры и влагалища.

Морфологические изменения в соскобах из полости матки:

- компактное расположение желез эндометрия;

- снижение содержания нейтральных мукополисахаридов в эпителии желез эндометрия (ШИК реакция);

- признаки дезорганизации соединительной ткани в эндометрии и децидуальной оболочке (при ОКГ - окраске);

- недостоверное отклонение удельного веса структурных элементов;

- менее и неравномерно выраженная экспрессия антигена PSNA в ворсинах (иммуногистохимически);

- выраженная интерстициальная инвазия, преобладание промежуточной и высокодифференцированной форм интерстициального цитотрофобласта в эндометрии и ворсинах, инвазия цитотрофобласта в стенку спиральных сосудов (иммуногистохимически).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Воронина, Е.С. Морфологические аспекты самопроизвольных абортов /Е.С. Воронина, Г.Н. Маслякова // Материалы 65-й науч.-практ. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ.- Саратов, 2004.-С. 97-98.

2. Воронина, Е.С. Клинические аспекты самопроизвольных абортов / Е.С. Воронина // Материалы 66-й науч.-практ. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ,- Саратов, 2005.-С.102-103.

3. Воронина, Е.С. Морфологические аспекты самопроизвольных абортов / Е.С. Воронина // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых.- Саратов, 2005.-С. 31-32.

4. Воронина, Е.С. Клинические и морфологические аспекты самопроизвольных абортов / Е.С. Воронина, Г.Н. Маслякова // Современные проблемы науки и образования: Сб. науч. трудов,- М., 2005.-С. 123-124.

5. Воронина, Е.С. Клинико-морфологический анализ причин самопроизвольных абортов / Е.С. Воронина, Г.Н. Маслякова // Материалы Первого междунар. конгресса по репродуктивной медицине,- М., 2006.-С.43-44.

6. Воронина, Е.С. Содержание гликогена в клетках эндометрия при самопроизвольном аборте / Е.С. Воронина // Актуальные вопросы современной морфологии и физиологии: Сб. науч. трудов.- Спб., 2007.- С. 195-197.

7. Воронина, Е.С. Морфологические изменения в эндометрии при самопроизвольных абортах, обусловленных различными причинами / Е.С. Воронина//Саратовский научно-медицинский журнал.-2008.-№ З.-С. 23-28.

8. Воронина, Е.С. Морфологические особенности соскобов эндометрия при ранних самопроизвольных абортах различной этиологии/ Е.С.Воронина, Ю.А.Степанова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием,- Саратов, 2008.-С. 103-104.

Подписано в печать 12.12.2008 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз.

Заказ № 127.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28