Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование и профилактика неуточненных абортов с учетом клинико-морфологических вариантов развития

На правах рукописи

Сизова Надежда Владимировна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НЕУТОЧНЕННЫХ АБОРТОВ С УЧЕТОМ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ РАЗВИТИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Линева Ольга Игоревна, доктор медицинских наук, профессор Федорина Татьяна Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мельников Владимир Александрович кандидат медицинских наук Куликова Неля Георгиевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»

Защита состоится « 17 » декабря 2004 г. в « 10 » часов на заседании диссертационного совета К 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г.Самара, пр.К.Маркса, 165-Б)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г.Самара, ул.Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ^^ Захарова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Анализ современного состояния вопроса невынашивания беременности позволяет утверждать, что неуточненные аборты являются важной проблемой репродуктивных потерь (Сидельникова В.М., 2002; Владимирова Н.Ю., 1999).

Невынашивание беременности - полиэтиологическая проблема, в основе которой лежат нарушения функции репродуктивной системы (Кулаков В.И., 1999; Демидова ЕМ. и соавт., 1996; Аккер Л.В., Немцева Т.В., 1998; Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2002; Jablonowska В. et al., 2001; Siklosi G. et al., 2001; Luise С et al., 2002).

Несмотря на постоянный поиск различных причин развития невынашивания беременности и активацию лечебно-профилактических мероприятий по указанной проблеме, частота преждевременного прерывания беременности остается высокой в течение многих лет. Так, по данным В.Н.Серова (1997), частота спонтанных абортов составляет 15-20% от всех желанных беременностей. Особое место в этой проблеме занимают неуточненные аборты в связи с их негативным влиянием на репродуктивное здоровье, развитием хронических воспалительных заболеваний женских половых органов, нарушений менструальной функции, вторичного бесплодия, синдрома привычной потери плода и т.д. (Галкин Р.А., Гусарова Г.И., Линева О.И., Михайлова Г.А., 1998).

Выявление патогенетических аспектов гибели эмбриона (плода) — для определения факторов риска развития неуточненных абортов и устранения или ослабления действия этих факторов вне и во время беременности, с целью разработки мер их профилактики являются важнейшим путем снижения уровня репродуктивных потерь, материнской смертности и гинекологической заболеваемости, что делает изучение данной проблемы актуальным.

Цель исследования

Разработка комплексной программы профилактики развития неуточненных абортов и их осложнений на основе создания прогностического алгоритма состояния репродуктивной системы с учетом клинико-морфологических параллелей.

Задачи исследования: 1. Сформировать группы риска и создать прогностическую шкалу развития неуточненных абортов на основе изучения социального статуса, профессии, соматической патологии и акушерско-гинекологического анамнеза.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ j БИБЛИОТЕКА { С. Петер

2. Провести оценку клинических данных и морфологических особенностей соскобов полости матки, способствующих развитию неуточненных абортов («клинико-морфологические параллели»).

3. Выявить патогенетические варианты неуточненных абортов в зависимости от характера морфологической картины тканей плодного яйца и эндометрия.

4. Разработать комплексную программу профилактики и реабилитации женщин с неуточненными абортами.

Научная новизна

Впервые создана прогностическая шкала развития неуточненных абортов по факторам риска.

Впервые установлены тонкие механизмы повреждения хориальной и децидуальной тканей и сформированы различные патогенетические варианты неуточненных абортов на основе гистологической картины.

В качестве морфометрического критерия для установления роли воспалительного процесса в прерывании беременности выделен показатель объемной плотности воспалительных инфильтратов; для установления роли нарушения плацентации -показатели средней толщины выстилающего трофобласта и объемной плотности сосудов хориальных ворсин.

Разработана комплексная программа профилактики и реабилитации женщин с неуточненными абортами.

Практическая значимость работы

Внедрение в практику здравоохранения разработанного прогностического алгоритма определения патогенетических аспектов развития неуточненных абортов по факторам риска, создание комплексной программы профилактики и реабилитации женщин с неуточненными абортами позволило повысить эффективность лечения женщин с невынашиванием беременности, уменьшить число рецидивов генитальной инфекции и частоту самопроизвольного прерывания беременности после проведения комплексной реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная нами прогностическая шкала развития неуточненных абортов по факторам риска является основой для проведения программы профилактики и реабилитации.

2. Структура ближайших и отдаленных осложнений неуточненных абортов, включающая воспалительные заболевания, нарушение менструальной и детородной функции, коррелирует с особенностями клинической и морфологической картины.

3. Выявление различных патогенетических факторов гибели эмбриона (плода) на основе гистологической картины хориальной ткани и эндометрия позволяет корректировать лечение женщин с неуточненными абортами для устранения или ослабления действия этих факторов вне и во время беременности.

4. Внедрение в практику здравоохранения программы межведомственного и междисциплинарного взаимодействия позволяет оптимизировать сопряженность лечебно-профилактической работы на всех уровнях амбулаторно-поликлинической и специализированной помощи женщинам, перенесшим неуточненный аборт.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения Результаты исследований используются в курсе обучения интернов, клинических ординаторов и врачей на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Разработанное учебно-методическое пособие «Патологоанатомическое исследование соскобов при раннем прерывании беременности» внедрено в процесс обучения студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов по разделу болезней отдельных органов и систем в курсе преподавания патологической анатомии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Разработанное учебное пособие для врачей «Медико-организационные аспекты оказания медицинской помощи при невынашивании беременности на примере г.Тольятти» используется в работе женских консультаций и Городском Центре планирования семьи и репродукции г.Тольятти. Результаты исследований внедрены в практическую лечебно-диагностическую работу гинекологического отделения №2 и патологоанатомического отделения МУЗ Городской клинической больницы №5 «МедВАЗ» г.Тольятти, а также в практику патологоанатомического отделения клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» и городской детской больницы №1 г.Самара.

Апробация диссертации Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VIII межрегиональном съезде врачей и специалистов службы семьи, материнства и детства

«Современные технологии в здравоохранении Самарской области» (г.Сызрань, октябрь

2003), городской врачебной конференции, посвященной невынашиванию беременности (г.Тольятти, декабрь 2003), городской комиссии родовспоможения (г.Тольятти, апрель

2004), V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (г.Самара, октябрь 2004).

Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, №1 и патологической анатомии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в которых отражено основное содержание работы; 1 учебное пособие для акушеров-гинекологов на региональном уровне и 1 учебно-методическое пособие по патологической анатомии, утвержденное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из

следующих разделов: введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 16 рисунками и 14 микрофотографиями. Библиография включает 257 источников литературы, из них 175 отечественных и 82 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ данных клинического, лабораторного, гистологического обследования 105 женщин с неуточненными абортами на сроке до 28 недель беременности (Шифр по МКБ-Х 0.06.5 - О.06.9), находившимися на лечении в гинекологическом отделении № 2 Городской клинической больницы № 5 «МедВАЗ» Автозаводского района г.Тольятти (основная группа) и ПО женщин с клиникой угрозы прерывания, чья беременность закончилась родами в роддоме № 1 Автозаводского района г.Тольятти (контрольная группа). Контрольная группа подбиралась идентично основной по возрасту, району проживания, профессии, семейному положению, паритету, по методу «копи-пара».

При сборе анамнеза фиксировался возраст больной, место постоянного проживания, профессия. Отмечался профессиональный аспект (стаж работы, наличие профессиональных вредностей, профессиональный маршрут). При освещении социально-экономической сферы отмечалась регистрация брака, доход семьи, качество питания семьи, наличие психо-эмоциональных и физических нагрузок, вредные привычки. Обращали внимание на возраст, состояние здоровья и профессиональные вредности у мужа (партнера).

Соматический статус больной оценивался по анкетированию и изучению медицинской документации. Подробно изучалась менструальная и репродуктивная функция, а также гинекологическая заболеваемость.

Детально анализировались жалобы больных при поступлении. Выясняли желанность данной беременности. Отмечались особенности течения клиники, гестационные осложнения, проявления экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ) при данной беременности.

Всем женщинам, поступившим на лечение в отделение, проводилось традиционное клиническое обследование, бактериоскопическое, бактериологическое, УЗ-исследование по региональным стандартам ОМС, а также современные методы диагностики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

У всех обследованных женщин определялся неспецифический иммунный и общий реактивный потенциал организма по формуле общеклинического анализа крови (О.Н.Бурая, 1993): аллергологическая настроенность организма (АНО), специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал (СИЛМП), клеточно-фагоцитарная защита (КФЗ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Показатели в контроле рассчитывались, исходя из данных обследования в первом и втором триместре беременности женщин, чья беременность разрешилась нормальными родами, что исходно приняли за региональную норму.

Всем пациенткам проводилось гистологическое исследование операционного материала в патологоанатомическом отделении Городской клинической больницы №5 «МедВАЗ». Кроме того, был отобран операционный материал у 56 женщин с неуточненными абортами на сроке до 12 недель беременности и у 10 женщин при производстве артифициальных абортов (вторая контрольная группа) для проведения последующих гистологических, гистохимических и морфометрических исследований на

кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Измеряли средний диаметр сосудов ворсин, диаметр просвета и среднюю толщину сосудистой стенки, толщину выстилки трофобласта, определяли показатель отношения диаметра просвета к общему диаметру сосуда. Подсчитывали объемную плотность децидуальной ткани, ворсин хориона, сосудов, фибриноидных некрозов и воспалительных инфильтратов в тканях плодного яйца методом точечного счета с использованием окулярной сетки Г.Г.Автандилова.

Результаты исследований обработаны методами вариационной" статистики с помощью стандартного пакета статистических программ «Microsoft». Обобщающая характеристика морфологических изменений соскобов в исследованных подгруппах дана на основе принципов теории информации по информационной оценке сложности организации ткани как системы и с определением энтропии, организации и коэффициента избыточности системы.

Для процесса статистического анализа использовалась ПЭВМ класса Pentium-Ш и операционной системой Windows-XP. Анализ проводился при помощи современных пакетов статистического анализа STATISTICA for Windows версии 5.0.

Был проведен многофакторный регрессионный анализ 222 факторов и на его основе построена математическая модель прогноза развития неуточненных абортов и эффективности его профилактики, определены статистически наиболее значимые признаки.

С помощью метода патометрического анализа с разработкой прогностической таблицы был оценен риск возникновения неуточненных абортов и влияние на эту патологию различных факторов. Мы использовали факторы, суммарная информативность которых была более 0,3. Подбор критического уровня суммы информативности осуществлялся с помощью коэффициента вариации, в соответствии с рекомендациями Гублера Е.В. (1990) и принципами доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000). Пороговая сумма определялась как минимальное значение с двумя сигмальными отклонениями от среднестатистической суммы набранных баллов. Предлагаемая методика была апробирована на основе имеющегося клинического материала.

Объем выполненных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Материал и методы исследования

Материал и методы исследования Количество исследований

Сбор и анализ анамнестических данных 215

Клинические исследования 215

Лабораторные общеклинические исследования 410

Бактериологические исследования 215

Ультразвуковые исследования 380

Расчет показателей неспецифической иммунологической реактивности организма 860

Гистологическое исследование препаратов 3240 препаратов

Гистохимическое исследование препаратов, окрашенных пикрофуксином по Вейгерту по Перлсу толуидиновым синим 440 препаратов 580 препаратов 314 препаратов 374 препарата

Морфометрическое исследование препаратов 992 препарата

Математические методы исследования (статистический, корреляционный, многофакторный регрессионный, патометрический анализ; информационный анализ функционирования морфологической системы) В каждой группе

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты свидетельствуют о большом проценте промискуитета (20%); экстрагенитальной патологии, в частности заболеваний желудочно-кишечного тракта (87%), эндокринопатий (70%), заболеваний сердечнососудистой (47%) и мочевыделительной (42%) систем; использования внутриматочной контрацепции (21%); гинекологической патологии, в частности хронических неспецифических (87%) и специфических (55%) воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушений менструальной функции (18%); нежеланной беременности среди незамужнего (70%) и замужнего (28%) контингента пациенток, а также отсутствия наблюдений в женской консультации (72%) в основной группе в сравнении с контролем (р<0,05).

Выявленная частота гинекологической патологии у женщин с неуточненными абортами в целом отражает воспалительный генез изучаемой проблемы (рис.1).

Нами было проведено сопоставление данных между регистрацией брака и желанностью беременности в сравниваемых группах. Для удобства восприятия каждая из основной и контрольной групп были разделены на подгруппу замужних и подгруппу незамужних женщин. В последнюю мы отнесли пациенток с незарегистрированным

1 2 3 4 5 6 7

Примечание 1 - Хронические воспалительные заболевания женской половой сферы 2-ИШ1П

3 - Патология шейки матки невоспалительного характера

4 • Тазовые перитонеальные спайки

5 - Нарушения менструальной функции

6 - Доброкачественная дисплаэия молочных желез

7 - Первичное бесплодие

Рис.1. Частота встречаемости гинекологической патологии у обследованных женщин

браком и женщин, отмечающих промискуитет. В результате выявилось, что в основной группе желанность беременности стоит в прямой зависимости от регистрации брака: у 70,27% незамужних и 27,94% замужних женщин беременность в большинстве своем не желанна (рис 2).

Основная группа

Замужние женщины Женщины, не состоящие в браке

Рис 2 Частота желанной беременности в зависимости от регистрации брака (%)

Кроме того, в основной группе 86,49% незамужних и 64,71% замужних женщин при нежеланной беременности на учет в женской консультации не вставали.

Обращает на себя внимание тот факт, что все пациентки основной группы, вставшие на учет по беременности (27,62%), посещали женскую консультацию крайне редко либо совсем не посещали, игнорировали обследование и не выполняли назначений врача.

На основе полученных результатов исследования нами была создана прогностическая шкала развития неуточненных абортов и их осложнений по факторам риска (табл.2).

В указанной таблице представлен перечень ведущих факторов, которые в плане патогенетической оценки усугубляют прогноз вынашивания беременности. По результату суммы коэффициентов определяется степень риска развития преждевременного прерывания беременности (до 70 баллов - низкая, 71-150 баллов - средняя, более 150 баллов - высокая). Такой подход позволяет разработать индивидуальную патогенетическую лечебно-профилактическую программу для пациенток с риском развития неуточненного аборта.

Проверка информативности разработанной прогностической таблицы выявила ее высокую чувствительность (93,3%), специфичность (90,9%) и точность (92,1%), что показывает достаточно адекватную ценность предлагаемой таблицы в практическом использовании.

Особенности течения настоящей беременности у обследуемых женщин отмечались разнообразием в зависимости от исходных данных соматического здоровья и акушерско-гииекологического анамнеза, срока гестации, наличия признаков инфицирования.

Обращает на себя внимание достоверно высокая частота встречаемости в основной группе кольпита (61,90±4,74%; 44,55±4,74%; р<0,01) и ИППП (52,38±4,87%; 20,91±3,88%; р<0,001), в частости хламидиоза (18,10±3,76%; 7,27±2,48%; р<0,05) в сравнении с контролем. Кроме того, только у пациенток с неуточненными абортами наблюдается наличие вирусной инфекции: генитальная герпетическая (7,62%) и цитомегаловирусная (4,76%).

В основной группе начавшийся выкидыш был диагностирован в 11,43% случаев, в ходу - в 38,10%, неполный - в 50,48%. В контрольной группе у 93,64% женщин в сроке до28 недель наблюдалась клиника угрозы прерывания беременности без признаков кровотечения.

Таблица 2

Прогностическая таблица риска развития неуточненных абортов

Факторы риска Баллы

1 2

Социальная сфера

Семейное положение:

замужем -3

брак не зарегистрирован 2

промискуитет 9

Наличие психоэмоциональных нагрузок дома или на работе 4

Вредные привычки 8

Перенесенные заболевания и операции

Инфекционно-воспалительные заболевания, перенесенные в детстве:

эпидемический паротит 3

коревая краснуха 2

корь 1

скарлатина 2

ангина 2

частые простудные заболевания 3

ветряная оспа 1

Перенесенные операции:

аппендэктомия 5

Черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга) 5

Экстрагенитальная патология

Заболевания желудочно-кишечного тракта:

болезнь Боткина 5

носительство HBsAg 5

хронический холецистит 5

язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки 1

ЖКБ 5

хронический колит 4

хронический персистирующий гепатит 3

Заболевания мочевыделиельной системы:

МКБ 2

цистит 10

нефроптоз 2

Заболевания сердечно-сосудистой системы:

ВСД по гипертоническому типу 1

ВСД по кардиальному типу 5

ВСД по смешанному типу 4

ревматизм 6

Заболевания дыхательной системы:

бронхит 9

ЛОР-заболевания:

гайморит 2

вазомоторный ринит 2

хронический тонзиллит 4

Эндокринопатии 11

Другие заболевания:

варикозная болезнь 7

остеохондроз 2

анемия до настоящей беременности 7

1 2

Особенности менструальной функции

Установление регулярной менструальной функции:

сразу -I

не сразу 8

Наличие болезненных ощущений во время менструации:

да 4

нет -1

Характер кровопотери во время менструации:

обильные 3

умеренные -1

Наличие кровянистых выделений после менструации 5

Изменение характера менструации:

в связи с началом половой жазни 9

после родов 5

после артифициальных абортов 4

после спонтанных выкидышей 5

Используемые средства гигиены во время менструации:

тампоны влагалищные 3

Использование средств контрацепции:

гормональная контрацепция в циклическом режиме -6

гормональная контрацепция в импульсном режиме 4

механические средства контрацепции -5

ВМС 8

прерванный половой акт 2

отсутствие контрацепции 4

Особенности течения предыдущих беременностей

Наличие гестоза II половины беременности 8

Наличие угрозы прерывания беременности 3

Миоговодие 12

Преждевременное отхождение околоплодных вод 5

Инфекции мочевых путей 11

Обострение имеющихся экстрагенитальных заболеваний 10

Наличие ближайших осложнений:

после родов 10

после артифициальных абортов 2

после спонтанных выкидышей 6

Наличие неврологических нарушений у детей 9

Особенности гинекологического анамнеза

Нарушение менструальной функции 6

Воспалительные заболевания женских половых органов:

кольпит 2

хронический аднексит 4

хронический эндометрит 6

Доброкачественная дисплазия молочных желез 4

ИППП в анамнезе

микоплазмоз 8

хламидиоз 11

Желанность беременности:

да -2

нет 8

Постановка на учет по беременности:

да -6

нет 12

Обращает на себя внимание выявление в основной группе высокой частоты выкидышей с признаками инфицирования (31,43%).

По результатам лабораторных методов исследования у женщин с неуточненными абортами в общем анализе крови выявлена достоверная тенденция к тромбоцитопении (р<0,01), лейкоцитозу (р<0,01) и сдвигу лейкоформулы влево (р<0,001) по сравнению с контрольной группой. Расчет показателей неспецифической иммунологической реактивности свидетельствует об активации иммуноаллергического компонента в генезе прерывания беременности и усугублении иммунодепрессии у женщин с патологией беременности в основной группе. Достоверные различия касались показателей клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (р<0,05).

Оценка результатов общего анализа мочи у женщин основной группы по сравнению с контролем выявила достоверные различия в отношении лейкоцитурии (7,79+1,29%; 3,78±0,53%; р<0,05). В мазках на степень чистоты влагалища у женщин с неуточненными абортами выявлено увеличение частоты встречаемости воспалительной реакции (68,57+4,53%; 43,64+4,73%; р<0,001), при микробиологическом исследовании содержимого цервикального канала - превалирование хламидиоза (18,10+3,76%; 7,27+2,48%; (р<0,05).

Наличие высокой частоты инфицированных выкидышей (31,43%) в основной группе женщин объясняет, на наш взгляд, закономерность возникновения ближайших осложнений. Так, эндометрит (в том числе субинволюция матки) после инструментального удаления плодного яйца у женщин с неуточненными абортами был констатирован в 18,10% случаев, гематометра - в 3,81% случаев.

Анализ отдаленных последствий в течение последующих трех лет после перенесенного неуточненного аборта у женщин основной группы выявил превалирование изменения характера менструальной функции по типу дисменореи и гиперменореи (65,71%) и хронизации воспалительного процесса внутренних гениталий (63,81%) у бывших пациенток. Кроме того, у 30,48% женщин отдаленные последствия после перенесенного выкидыша проявились нарушениями детородной функции (невынашивание беременности - 14,29%; бесплодие - 16,19%) и нейроэндокринными нарушениями, связанными с беременностью в 7,62% наблюдений. Анатомо-физиологические изменения шейки матки, сформировавшиеся по типу истмико-цервикальной недостаточности, были обнаружены у трех женщин (2,86%).

Морфологические изменения в тканях плодного яйца и эндометрия при развитии неуточненных абортов

В контрольной группе морфологическая картина была представлена неизмененными тканями плодного яйца и фрагментами эндометрия.

В результате проведения гистологических, гистохимических и морфометрических исследований были установлены тонкие механизмы повреждения хориальной и децидуальной тканей и сформированы различные патогенетические варианты неуточненных абортов на основе гистологической картины:

1. Подгруппа с выраженными изменениями воспалительного характера.

Характерные морфологические признаки (рис.3): наличие децидуита, виллузита, интервиллузита, наличие эндометрита; васкулита; диффузное воспаление в форме обширной лейкоцитарной инфильтрации тканей соскоба; тромбоз межворсинчатого пространства; микротромбообразование в сосудах; большое количество фибриноида, склеивающего ворсины в конгломераты; обширные очаги некрозов в децидуальной

Рис.3.1 подгруппа наблюдений:

а. Лейкоцитарная инфильтрация децидуальной ткани—децидуит.

б. Диффузное воспаление в форме обширной лейкоцитарной инфильтрации тканей соскоба.

в Тромбоз межворсинчатого пространства

Окраска гематоксилин и эозин, х 300 г. Нити фибрина в просвете капилляров как признак микротромбообразования.

Окраска на фибрин по Вейгерту, х 300

ткани; правильное формирование ворсин без нарушения ветвления, а также наличие косвенных признаков прервавшейся беременности (признаки обратного развития желез эндометрия, наличие «светлых желез» Овербека, феномена Ариас-Стеллы, наличие клубков спиральных артерий в функциональном слое эндометрия).

Качественными морфологическими признаками гематогенного инфицирования являются: поражение ворсин хориона с наличием очаговых периваскулярных лимфо-гистиоцитарных инфильтратов; отсутствие значимой лейкоцитарной реакции; вирусный полиморфизм пораженных клеток с их увеличением и гиперхромией ядер.

2. Подгруппа с нарушением плацентации в сочетании с гипофункцией яичников.

Характерные морфологические признаки (рис.4): резкая дистрофия клеток децидуальной ткани; нарушение созревания и ветвления ворсин хориона; умеренное количество фибриноида; наличие безсосудистых ворсин как признак нарушения плацентации; уплощение хориального эпителия выстилки дегенеративных ворсин; наличие эндометрия индифферентного, нефункционирующего типа из-за резкой недостаточности уровня гормонов яичников без признаков пролиферации и секреции; а также наличие

Рис.4.2 подгруппа наблюдений:

а. Выраженная дистрофия клеток децидуальной ткани.

б. Мелкие ворсины мезенхимального типа.

в. Бессосудистые ворсины как признак нарушения плацентации,

г. Уплощение хориального эпителия выстилки дегенеративных ворсин.

Окраска гематоксилин и эозин, \ 300

косвенных признаков прервавшейся беременности (признаки обратного развития желез эндометрия, наличие феномена Ариас-Стеллы); отсутствие лейкоцитарной инфильтрации в тканях.

Формирование данного патогенетического варианта развития неуточненных абортов, в основе которого лежит гипогормональное состояние в сочетании с нарушением плацентации в литературе не встречается и выделено нами впервые.

3. Подгруппа с изменениями комбинированного характера (рис.5).

В данную подгруппу объединены наблюдения с разнородным характером изменений, общим для которых явилось наличие воспалительного процесса, сочетающегося с двумя другими вариантами.

а б

Рис.5. 3 подгруппа наблюдений:

а. Разнообразие типов ворсин хориона по степени их созревания.

б. Лейкоцитарная инфильтрация в эндометрии.

Окраска гематоксилин и эозин, х 300

Соскобы при неуточненных абортах представляют собой сложный объект морфологического исследования, как с точки зрения многокомпонентности, так и с точки зрения наличия разных по характеру патологических процессов. По характеру изменений в каждом из структурных компонентов соскобов (фрагменты тканей плода; децидуальная ткань; ворсины хориона; эндометрий) можно выделить 3 группы процессов:

1. патологические процессы общего характера;

2. признаки, свидетельствующие о наличии прервавшейся беременности;

3. патологические процессы, свидетельствующие о причине развития неуточненного аборта.

Для систематизации подходов к морфологическому изучению соскобов при неуточненных абортах нами был разработан алгоритм гистологического исследования, который предлагается к использованию практикующими врачами - патологоанатомами (рис.6)

Рис.6 Алгоритм гистологического исследования соскобов при прерывании беременности в ранние сроки

Кроме оценки качественных признаков, для получения диагностических критериев причин развития неуточненного аборта в ранние сроки беременности необходимо применять морфометрический метод с использованием современных компьютерных технологий или с помощью окулярной измерительной сетки и окуляр-микрометра.

При наличии нарушения плацентации выстилка хориальным эпителием истончается, сосудистая стенка утолщается при уменьшении диаметра сосудов, уменьшается количество сосудов, приходящееся в среднем на ворсины. Из всего комплекса морфометрического исследования для практической работы морфолога в качестве диагностических критериев нарушения плацентации как причины прерывания беременности мы рекомендуем снижение показателя объемной плотности сосудов ворсин ниже 9,5%, а также истончение хориальной выстилки ворсин ниже 0,058 мкм.

Для установления роли воспалительного процесса при развитии прерывания беременности морфологическим диагностическим критерием является увеличение объемной плотности инфильтрации свыше 7,4%.

Принимая во внимание как качественные, так и количественные диагностические критерии причин развития неуточненных абортов по результатам морфологического исследования, предлагаем пользоваться дифференциально-диагностической таблицей (табл.3)

Проведенное исследование состояния тканей соскобов при развитии неуточненных абортов показало, что мы имеем дело со сложной морфологической системой, изменение состояния которой возможно по многим параметрам и зависит от многих факторов. Поэтому, для оценки полученных нами данных мы использовали информационный анализ сложности и организации морфофуншиональных систем. Поскольку в наших исследованиях достаточно достоверно изменялись показатели объемной плотности очагов некрозов, фибриноида, воспалительных инфильтратов, децидуальной ткани, ворсин хориона, сосудов в различных подгруппах при прерывании беременности, был проведен информационный анализ системы соотношения этих тканей развивающейся плаценты в каждой из подгрупп наблюдения (табл 4)

В контрольной группе наблюдений (энтропия или текущая неопределенность системы) = 0,24 при максимальной неопределенности Нпа* = 0,5, О (организация системы) = 0,26, Я (коэффициент избыточности системы) = 52%

Таблица 3

Дифференциально-диагностическая таблица морфологических критериев причин

Возможные причины развития неуточненных абортов Качественные и количественные морфологические критерии

Изменения воспалительного характера неспецифической этиологии Качественные признаки: наличие децидуита.

виллузита, интервиллузита; наличие эндометрита; васкулита; микротромбообразование в сосудах; крупные отложения фибриноида со склеиванием ворсин в конгломераты; обширные очаги некрозов в децядуальной ткани; правильное формирование ворсин. Количественные признаки: увеличение объемной

плотности инфильтрации свыше 7,4%.

Гематогенное инфицирование Качественные признаки: поражение ворсин

хориона с наличием очаговых периваскулярных лимфо-гистиоцитарных инфильтратов; отсутствие значимой лейкоцитарной реакции; вирусный полиморфизм пораженных клеток с их увеличением и гиперхромией ядер.

Пороки формирования плаценты на фоне гипофункции яичников Качественные признаки: нарушение созревания и

ветвления ворсин хориона; наличие бессосудистых ворсин; умеренное количество фибриноида; мелкие очажки некроза в децидуальной ткани со слабо выраженной лейкоцитарной реакцией. Количественные признаки: снижение показателя

объемной плотности сосудов ворсин ниже 9,5%; истончение хориальной выстилки ворсин ниже 0,058 мкм.

Комбинация различных факторов Установление качественных и количественных признаков, характерных для различных групп причинных факторов.

Таблица 4

Информационный анализ функционирования морфологической системы

Группы наблюдения № О

Контрольная группа 0,24 0,26 52

Основная группа: 1 подгруппа 0,35 0,15 30

2 подгруппа 0,28 0,22 44

3 подгруппа 0,39 0,11 22

Примечание: № - энтропия или текущая неопределенность системы О — организация системы Я - коэффициент избыточности системы

Показатели информативности в данном случае свидетельствуют о том, что данная система является достаточно детерминированной.

В первой подгруппе наблюдений прерывания беременности с преобладанием изменений воспалительного характера все показатели информативности показывают наличие дезорганизации системы, ее более легкую повреждаемость. Во второй подгруппе прерывания беременности с преобладанием признаков нарушения плацентации в сочетании с гипофункцией яичников показатели информативности свидетельствуют о том, что система при наличии дефекта созревания плаценты является детерминированной самим патологическим процессом и менее неустойчива. Морфологическая система в третьей подгруппе является наиболее дезорганизованной, легко подверженной неблагоприятным факторам и характеризуется снижением компенсаторных возможностей.

Практика показывает, что в условиях женской консультации далеко не всегда имеются возможности для выяснения причины невынашивания беременности, и только при наличии высококвалифицированного специализированного приема можно добиться успеха в решении данной проблемы. Внедрение в практику здравоохранения разработанной программы междисциплинарного и межведомственного взаимодействия позволяет оптимизировать лечебно-профилактическую работу на всех уровнях амбулаторно-поликлинической и специализированной помощи женщинам, перенесшим неуточненный аборт (рис.7).

Эффективность внедрения комплексной программы профилактики подтверждается снижением неуточненных абортов в 2003 году по материалам гинекологического отделения №2 Городской клинической больницы №5 «МедВАЗ» в два раза по сравнению с 1998 годом, а ближайших осложнений в четыре раза.

Выводы

1. Наиболее значимыми патогенетическими факторами риска развития неуточненных абортов являются промискуитет (20%), инфекционно-воспалительные заболевания, перенесенные в детстве (38%), сопутствующая экстрагенитальная патология (90%), использование ВМС (21%), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (69%), хронические неспецифические (87%) и специфические (55%) воспалительные заболевания женской половой сферы, нарушение менструальной функции (18%).

2. Чувствительность разработанной прогностической таблицы риска развития неуточненных абортов составила 93,3%, специфичность - 90,9%, точность - 92,1%.

Рис.7. Принцип междисциплинарного и межведомственного взаимодействия в комплексной программе реабилитации больных с

неуточненными абортами

3. Выявление тонких механизмов повреждения хориальной и децидуальной ткани позволило сформировать различные патогенетические варианты неуточненных абортов на основе гистологической картины, ведущим из которых на ранних сроках беременности является воспалительный процесс, патология плацеитации и гипофункция яичников.

4. Морфологически в качестве диагностических критериев нарушения плацентации как причины прерывания беременности необходимо учитывать снижение показателя объемной плотности сосудов ворсин ниже 9,5%, а также истончение хориальной выстилки ворсин ниже 0,058 мкм, а длят установления роли воспалительного процесса в прерывании беременности - увеличение объемной плотности инфильтрации свыше 7,4%.

5. Ближайшими осложнениями неуточненных абортов являются эндометрит (18%) и гематометра (4%), а отдаленными - нарушения менструальной (66%) и детородной функции (30%) и хронизация воспалительного процесса (64%).

6. Разработанный алгоритм оказания медицинской помощи женщинам, перенесшим неуточненное прерывание беременности, позволил улучшить качество индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий данной категории пациенток и снизить частоту неуточненных абортов в два раза, а осложнений в четыре раза.

Практические рекомендации

На уровне стационарного звена

1. В случае развития неуточненного аборта при нежеланной беременности целесообразно проведение короткого курса антибактериальной и противовоспалительной терапии независимо от наличия признаков инфицирования и назначение в последующем гормональной контрацепции монофазными КОК не менее, чем на 3 месяца с целью коррекции потенциальных нарушений менструальной функции.

2. Всем пациенткам, перенесшим преждевременное прерывание беременности, независимо от срока гестации показано обязательное проведение гистологического (и по возможности морфометрического) исследования содержимого полости матки. Морфометрические исследования позволяют более достоверно получить критериальные показатели выявления патогенетических вариантов прерывания беременности. Так, морфометрическим критерием воспалительного процесса является показатель объемной плотности воспалительных инфильтра-тов, а критерием нарушения плацентации -

показатели средней толщины выстилающего трофобласта и объемной плотности сосудов хориальных ворсин.

3. Для систематизации подходов к морфологическому изучению соскобов при неуточненных абортах для практического использования патологоанатомам рекомендуется использовать специально разработанный алгоритм гистологического исследования соскобов.

На уровне амбулаторно-поликлинического звена

1. При разработке индивидуальной программы лечебно-профилактических мероприятий женщинам, перенесшим неуточненный аборт, рекомендуется пользоваться дифференциально-диагностической таблицей морфологических критериев причин неуточненных абортов.

2. Использование предложенной нами прогностической таблицы определения степени риска развития неуточненных абортов целесообразно в условиях:

1) женской консультации для выработки акушерской тактики у беременной при взятии ее на учет с целью последующего социального патронажа;

2) гинекологического стационара при поступлении беременной, не наблюдавшейся в женской консультации, с клиникой угрожающего аборта.

3. В плане профилактики преждевременного прерывания последующей беременности пациенткам, перенесшим неуточненный аборт, рекомендовано применять создан-ную нами программу междисциплинарного и межведомственного взаимодействия.

Список работ, опубликованных по теме диссертация

1. Прогностический алгоритм возникновения внебольничных выкидышей по результатам клинико-морфологического анализа // Математика. Компьютер. Образование: Сб.тези-сов VII междунар. конференции. - Москва, 1999. - С335 (Соавт. Федорина Т.А.).

2. Факторы риска развития внебольничных выкидышей // Профилактика — основа деятельности врача первичного звена: Материалы VI межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиаторов, терапевтов. - Самара, 1999. - С. 164-165.

3. Особенности клинической картины внебольничных выкидышей // Профилактика — основа деятельности врача первичного звена: Материалы VI межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиаторов, терапевтов. - Самара, 1999. - С. 165-167 (Соавт. Никушина С.Г.).

4. Патогенетические аспекты невынашивания беременности и принципы профилактики осложнений // Охрана здоровья матери и ребенка: Материалы 4-го Российского научного форума. - Москва, 2002. - С.222-223 (Соавт. Линева О.И., Нестеренко С.А., Цуркан С.В.).

5. Критерии выделения факторов риска развития внебольничных выкидышей // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. - Самара, 2003. - С.147-152.

6. Морфологические критерии проведения реабилитации репродуктивной функции после внебольничных абортов // Тюменский медицинский журнал. - 2004. - №2. - С.35-37 (Соавт. Федорина Т.А., Линева О.И.).

7. Медико-организационные аспекты оказания медицинской помощи при невынашивании беременности на примере г.Тольятги // Учебное пособие для врачей. - Самара, 2003. -27с. (Соавт. Филиппова Т.Ю.).

8. Патологоанатомическое исследование соскобов при раннем прерывании беременности // Учебно-методическое пособие; утв. УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. - Самара, 2004. - 36с. (Соавт. Федорина Т.А.).

9. Патологическая анатомия соскобов полости матки при развитии внебольничных выкидышей, клйнико-морфологические параллели // Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития. Аспирантские чтения — 2004: Сборник материалов докладов V научной конференции молодых ученых. - Самара, 2004. - С.212-215.

10. Программа реабилитации репродуктивной функции женщин после внебольничных абортов // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2004. - С.403-404 (Соавт. Линева О.И., Федорина Т.А.).

Подписано в печать 3.11.04. Формат 60x84/16 Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем -1,75 усл. п. л. Заказ № 52. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Инсома-пресс» ул. Сов. Армии, 217

123193

Актуальность проблемы

Анализ современного состояния вопроса невынашивания беременности позволяет утверждать, что неуточненные аборты являются важной проблемой репродуктивных потерь (Сидельникова В.М., 2002; Владимирова Н.Ю., 1999).

Невынашивание беременности - полиэтиологическая проблема, в основе которой лежат нарушения функции репродуктивной системы (Кулаков В.И., 1999; Демидова Е.М. и соавт., 1996; Аккер JI.B., Немдева Т.В., 1998; Макацария

A.Д., Долгушина Н.В., 2002; Jablonowska В. et al., 2001; Siklosi G. et al., 2001; Luise C. et al., 2002).

Несмотря на постоянный поиск различных причин развития невынашивания беременности и активацию лечебно-профилактических мероприятий по указанной проблеме, частота преждевременного прерывания беременности остается высокой в течение многих лет. Так, по данным

B.Н.Серова (1997), частота спонтанных абортов составляет 15-20% от всех желанных беременностей. Особое место в этой проблеме занимают неуточненные аборты в связи с их негативным влиянием на репродуктивное здоровье, развитием хронических воспалительных заболеваний женских половых органов, нарушений менструальной функции, вторичного бесплодия, синдрома привычной потери плода и т.д. (Галкин P.A., Гусарова Г.И., Линева О.И., Михайлова Г.А., 1998).

Выявление патогенетических аспектов гибели эмбриона (плода) - для определения факторов риска развития неуточненных абортов и устранения или ослабления действия этих факторов вне и во время беременности с целью разработки мер их профилактики являются важнейшим путем снижения уровня репродуктивных потерь, материнской смертности и гинекологической заболеваемости, что делает изучение данной проблемы актуальным.

Цель исследования

Разработка комплексной программы профилактики развития неуточненных абортов и их осложнений на основе создания прогностического алгоритма состояния репродуктивной системы с учетом клинико-морфологических параллелей.

Задачи исследования:

1. Сформировать группы риска и создать прогностическую шкалу развития неуточненных абортов на основе изучения социального статуса, профессии, соматической патологии и акушерско-гинекологического анамнеза.

2. Провести оценку клинических данных и морфологических особенностей соскобов полости матки, способствующих развитию неуточненных абортов («клинико-морфологические параллели»),

3. Выявить патогенетические варианты неуточненных абортов в зависимости от характера морфологической картины тканей плодного яйца и эндометрия.

4. Разработать комплексную программу профилактики и реабилитации женщин с неуточненными абортами.

Научная новизна

Впервые создана прогностическая шкала развития неуточненных абортов по факторам риска.

Впервые установлены тонкие механизмы повреждения хориальной и децидуальной тканей и сформированы различные патогенетические варианты неуточненных абортов на основе гистологической картины.

В качестве морфометрического критерия для установления роли воспалительного процесса в прерывании беременности выделен показатель объемной плотности воспалительных инфильтратов; для установления роли нарушения плацентации - показатели средней толщины выстилающего трофобласта и объемной плотности сосудов хориальных ворсин.

Разработана комплексная программа профилактики и реабилитации женщин с неуточненными абортами.

Практическая значимость работы

Внедрение в практику здравоохранения разработанного прогностического алгоритма определения патогенетических аспектов развития неуточненных абортов по факторам риска, создание комплексной программы профилактики и реабилитации женщин с неуточненными абортами позволило повысить эффективность лечения женщин с невынашиванием беременности, уменьшить число рецидивов генитальной инфекции и частоту самопроизвольного прерывания беременности после проведения комплексной реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная нами прогностическая шкала развития неуточненных абортов по факторам риска является основой для проведения программы профилактики и реабилитации.

2. Структура ближайших и отдаленных осложнений неуточненных абортов, включающая воспалительные заболевания, нарушение менструальной и детородной функции, коррелирует с особенностями клинической и морфологической картины.

3. Выявление различных патогенетических факторов гибели эмбриона (плода) на основе гистологической картины хориальной ткани и эндометрия позволяет корректировать лечение женщин с неуточненными абортами для устранения или ослабления действия этих факторов вне и во время беременности.

4. Внедрение в практику здравоохранения программы межведомственного и междисциплинарного взаимодействия позволяет оптимизировать сопряженность лечебно-профилактической работы на всех уровнях амбулаторно-поликлинической и специализированной помощи женщинам, перенесшим неуточненный аборт.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Результаты исследований используются в курсе обучения интернов, клинических ординаторов и врачей на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Разработанное учебно-методическое пособие «Пато лого анатомическое исследование соскобов при раннем прерывании беременности» внедрено в процесс обучения студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов по разделу болезней отдельных органов и систем в курсе преподавания патологической анатомии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Разработанное учебное пособие для врачей «Медико-организационные аспекты оказания медицинской помощи при невынашивании беременности на примере г.Тольятти» используется в работе женских консультаций и Городском Центре планирования семьи и репродукции г.Тольятти. Результаты исследований внедрены в практическую лечебно-диагностическую работу гинекологического отделения №2 и патологоанатомического отделения МУЗ Городской клинической больницы №5 «МедВАЗ» г.Тольятти, а также в практику патологоанатомического отделения клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» и городской детской больницы №1 г.Самара.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на УШ межрегиональном съезде врачей и специалистов службы семьи, материнства и детства «Современные технологии в здравоохранении Самарской области» (г.Сызрань, октябрь 2003), городской врачебной конференции, посвященной невынашиванию беременности (г.Тольятти, декабрь 2003), городской комиссии родовспоможения (г.Тольятти, апрель 2004), V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (г.Самара, октябрь 2004).

Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, №1 и патологической анатомии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в которых отражено основное содержание работы; 1 учебное пособие для акушеров-гинекологов на региональном уровне и 1 учебно-методическое пособие по патологической анатомии, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 16 рисунками. Библиография включает 257 источников литературы, из них 175 отечественных и 82 зарубежных авторов.

Выводы

1. Наиболее значимыми патогенетическими факторами риска развития неуточ-ненных абортов являются промискуитет (20%), инфекционно-воспалительные заболевания, перенесенные в детстве (38%), сопутствующая экстрагенитальная патология (90%), использование внутриматочной контрацепции (21%), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (69%), хронические неспецифические (87%) и специфические (55%) воспалительные заболевания женской половой сферы, нарушение менструальной функции (18%).

2. Чувствительность разработанной прогностической таблицы риска развития неуточненных абортов составила 93%, специфичность - 91%, точность - 92%.

3. Выявление тонких механизмов повреждения хориальной и децидуальной ткани позволило сформировать различные патогенетические варианты неуточненных абортов на основе гистологической картины, ведущим из которых на ранних сроках беременности является воспалительный процесс, патология плацентации и гипофункция яичников.

4. Морфологически в качестве диагностических критериев нарушения плацентации как причины прерывания беременности необходимо учитывать снижение показателя объемной плотности сосудов ворсин ниже 9,5%, а также истончение хориальной выстилки ворсин ниже 0,058 мкм, а для установления роли воспалительного процесса в прерывании беременности - увеличение объемной плотности инфильтрации свыше 7,4%.

5. Ближайшими осложнениями неуточненных абортов являются эндометрит (18%) и гематометра (4%), а отдаленными - нарушения менструальной (66%) и детородной функции (30%) и хронизация воспалительного процесса (64%).

6. Разработанный алгоритм оказания медицинской помощи женщинам, перенесшим неуточненное прерывание беременности, позволил улучшить качество индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий данной категории пациенток и снизить частоту неуточненных абортов в два раза, а осложнений в четыре раза.

Практические рекомендации На уровне стационарного звена

1. В случае развития неуточненного аборта при нежеланной беременности целесообразно проведение короткого курса антибактериальной и противовоспалительной терапии независимо от наличия признаков инфицирования и назначение в последующем гормональной контрацепции монофазными КОК не менее, чем на 3 месяца с целью коррекции потенциальных нарушений менструальной функции.

2. Всем пациенткам, перенесшим преждевременное прерывание беременности, независимо от срока гестации показано обязательное проведение гистологического (и по возможности морфометрического) исследования содержимого полости матки. Морфометрические исследования позволяют более достоверно получить критериальные показатели выявления патогенетических вариантов прерывания беременности. Так, морфометрическим критерием воспалительного процесса является показатель объемной плотности воспалительных инфильтратов, а критерием нарушения плацентации - показатели средней толщины выстилающего трофобласта и объемной плотности сосудов хориальных ворсин.

3. Для систематизации подходов к морфологическому изучению соскобов при неуточненных абортах для практического использования патологоанатомам рекомендуется использовать специально разработанный алгоритм гистологического исследования соскобов.

На уровне амбулаторно-поликлинического звена

1. При разработке индивидуальной программы лечебно-профилактических мероприятий женщинам, перенесшим неуточненный аборт, рекомендуется пользоваться дифференциально-диагностической таблицей морфологических критериев причин неуточненных абортов.

2. Использование предложенной нами прогностической таблицы определения степени риска развития неуточненных абортов целесообразно в условиях:

1) женской консультации для выработки акушерской тактики у беременной при взятии ее на учет с целью последующего социального патронажа;

2) гинекологического стационара при поступлении беременной, не наблюдавшейся в женской консультации, с клиникой угрожающего аборта.

3. В плане профилактики преждевременного прерывания последующей беременности пациенткам, перенесшим неуточненный аборт, рекомендовано применять созданную нами программу междисциплинарного и межведомственного взаимодействия.