Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологические изменения интрамуральных сосудов миокарда при острой массивной эмболии легочных артерий (экспериментальное исследование)

ОА

" 8 0 Н^иЩРгЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616-036.886:616.131 -008.331 -07

МЕЛЬЧЕНКО Дмитрий Сергеевич

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ИНТРАМУРАЛЬНЫХ СОСУДОВ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ ЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.15 - ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА -1996

Работа выполнена в Российском Государственном медицин« Университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

О.Д. Мшпнев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

A.A. Чумаков

доктор медицинских наук, профессор

B.П. Туманов

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической цен» диссертации: НИИ морфологии человека

Защита диссертации состоится "_"_1996 г

_часов на заседании Специализированного ученого совета Д 084.14.04

Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117 Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российа Государственного медицинского университета (ул. Островитянова, д. 1).

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор А.Н. Тихомиров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Актуальность проблемы тромбоэмболии легочных артерий определяется высоким уровнем летачьности при данной патологии, достигающей 13% - 51% (П.М. Злочевский, 1978; B.C. Савельев с соавт., 1990; G. Mogosh, 1979; L.N. Jorgenzen et al1989). Наибольшую опасность для жизни больных представляет массивная эмболия легочных артерий (МЭЛА). Возникающая при этом легочная гипертензия, приводит к острой сердечно-сосудистой недостаточности (Ю.В. Аншелевич, Т.А. Сорокина, 1983; В.А. Могилевский, 1988; В.В. Карпова с соавт., 1992; О.Д. Мишнев с соавт., 1992, 1993; И.Ж. Сатылганов, 1992; F. Riedl et al., 1983).

Проблема МЭЛА в настоящее время является предметом изучения широкого круга специалистов: хирургов, патологоанатомов, физиологов, биохимиков. Существующие работы, посвященные данной патологии, в основном, приводят данные клинических и функциональных методов исследования, а некоторые из них и морфологических изменений в миокарде, но, преимущественно - правого желудочка (ПЖ) (В.А. Могилевский, 1988; В.А. Фролове соавт., 1991). До настоящего времени не проводилось сравнительное комплексное изучение состояния интрамуральных сосудов миокарда различных отделов сердца на экспериментальной модели МЭЛА, Очевидным представляется, что оценка структурно-метаболического состояния интрамуральных сосудов миокарда играет важную роль в исследовании механизмов развития острой сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной МЭЛА. Отсутствие в литературе сведений о морфологических изменениях интрамуральных сосудов миокарда правого и левого (ЛЖ) желудочков, а также других отделов сердца при МЭЛА препятствует полноценному анализу патогенеза острой сердечно-сосудистой недостаточности при этой патологии.

Цель исследования, на новой экспериментальной модели острой МЭЛА изучить структурно-метаболические изменения интрамуральных сосудов миокарда различных отделов сердца и выяснить их роль в патогенезе сердечно-сосудистой недостаточности и танатогенезе при МЭЛА.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: 1. При помощи гистологических, гистохимических и морфометрических методов изучить морфологические изменения интра-муральных артерий и вен мышечного типа в миокарде ПЖ, ЛЖ, а также ушка правого предсердия (ПУ), межжелудочковой

перегородки (МЖП) и левой передней сосочковой мышцы (ПСМ) при острой компенсированной и декомпенсированной МЭЛА в эксперименте.

2. В этих же наблюдениях при помощи гистологических, гистохимических, морфометрических и электронномикроскопического методов изучить состояние микроциркулягорного русла в различных слоях миокарда желудочков сердца при острой МЭЛА.

3. На том же материате при помощи гистоэнзимологических методов выявить метаболические изменения, развивающиеся в гладкомышечных клетках средней оболочки интрамуральных артерий мышечного типа миокарда различных отделов сердца.

4. Провести сопоставление данных морфологических изменений и функционального состояния сосудов миокарда различных отделов сердца на экспериментальной модели декомпенсированной МЭЛА для выяснения их роли в патогенезе острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Научная новизна. В работе впервые проведено сравнительное исследование морфологических изменений интрамуральных сосудов миокарда различных отделов сердца на новой экспериментальной модели МЭЛА, разработанной А.О. Вирганским с соавт. (1990), которая является наиболее приближенной к клиническим условиям.

Впервые проведено комплексное изучение и сопоставление гистологических, морфометрических, гистохимических, гистоэнзимологических и ультраструктурных изменений интрамуральных сосудов миокарда при острой экспериментальной МЭЛА, что позволило выявить определенные закономерности морфологических изменений сосудов сердца при данной патологии.

В результате комплексного изучения морфологических изменений интрамуральных сосудов миокарда различных отделов сердца при МЭЛА получены новые данные о некоторых аспектах патогенеза острой сердечно-сосудистой недостаточности. Установлено, что структурно-метаболические изменения интрамуратьных сосудов миокарда при компенсированной МЭЛА соответствуют гемодинамическим нагрузкам на различные отделы сердца и отражают процессы адаптации миокарда к стрессорному воздействию отсрой МЭЛА. При развитии декомпенсации структурно-метаболические изменения интрамуральных сосудов и сосудов МЦР миокарда более выражены и носят деструктивный характер, что является

морфологическим обоснованием срыва компенсаторных механизмов, направленных на компенсацию сердечной деятельности в условиях развития острой МЭЛА.

Практическая ценность работы определяется комплексным подходом к изучению структурно-метаболических изменений интрамуральных сосудов миокарда и состояния микроциркуляции в сердечной мышце при острой МЭЛА в эксперименте. Полученные результаты позволяют:

• уточнить звенья патогенеза острой сердечно-сосудистой недостаточности, развивающейся при МЭЛА;

• наметить пути коррекции структурно-функционатьных нарушений в сердце при компенсированной и декомпенсированной МЭЛА;

• обосновать тактику патогенетической терапии аналогичных нарушений в клинике;

• учитывать полученные данные при патологоанатомической диагностике острой сердечно-сосудистой недостаточности у погибших от МЭЛА больных.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации отражены в работах, опубликованных в центратьных медицинских журналах, доложены и обсуждены на совместных научных конференциях кафедры патоло-гической анатомии лечебного факультета РГМУ и патологоанатомического отделения 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова, ХШ научно-практической конференции "Морфометрия в диагностике болезней" I научной сессии РМА.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, содержащих изложение результатов работы с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация изложена на 205 страницах машинописи, иллюстрирована 55 микрофотографиями, 15 цифровыми таблицами, 26 графиками и схемами. Указатель литературы содержит 273 источника, из них 158 отечественных и 115 работ иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа является составной частью комплексного клинико-экспериментачьного исследования проблемы ТЭЛА, проводимой на кафедре патологической анатомии лечебного факультета (заведующий - д.м.н., профессор О.Д. Мишнев) научной группой (ответственная - к.м.н., старший научный сотрудник В.В.

Карпова) совместно с кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета (заведующий - академик РАМН, профессор В.С. Савельев), отделом экспериментальной хирургии (заведующий -д.м.н., профессор И.В. Ступин) и отделом электронной микроскопии и микроциркуляции (заведующий - д.м.н., профессор В.В. Банин) МЛК РГМУ. Хирургический раздел эксперимента и изучение функциональных показателей проведены совместно с доцентом кафедры факультетской хирургии лечебного факультета к.м.н. А.О. Вирганским и старшим научным сотрудником МЛК РГМУ к.м.н. М.С. Тверской.

В работе представлен сравнительный анализ результатов мор-фологического исследования сердец 94 экспериментальных животных, у которых моделировали острую МЭЛА по методу А.О. Вирганского с соавт. (1990). Аутогенный эмбол (фрагмент портняжной мышцы), используемый в эксперименте не подвергается фрагментации и лизису, что позволяет воспроизводить МЭЛА со значительным и стабильным повышением давления в малом круге кровообращения.

Опыты проводились на взрослых беспородных собаках обоего пола, массой 18 -25 кг, в условиях закрытой грудной клетки и естественного дыхания. Наркоз обеспечивался дробным внутривенным введением тиопентала натрия (20 мг/кг). МЭЛА достигалась введением 5-11 эмболов через трубку в наружную подвздошную вену под давлением шприца.

Для выяснения влияния временного фактора на интрамуральные сосуды миокарда выделены 3 контрольные группы : 1. "Исходный уровень". Эвтаназию животных и забор материала производили сразу после премедикации, иммобилизации и наркотизации. 2. "Контроль, 1 час", в которой эвтаназию животных и взятие материала производили через 1 час после премедикации, иммобилизации, наркотизации и катетеризации сосудов. 3. "Контроль, 6 часов". Отличается от предыдущей группы тем, что эвтаназию животных осуществляли через 6 часов. Кроме того, выделены 4 экспериментальные группы с моделированием МЭЛА. Эмболизация продолжатась 1 или 6 часов с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности и декомпенсацией сердечной деятельности, либо без нее. В соответствии с этим из 4 экспериментальных груп были условно выделены 2 группы компенсированной (1- и 6-часовой) и 2 -декомпенсированной (1-й6-часовой)МЭЛА

Материал для морфологического исследования в эксперименте забирался

непосредственно после вскрытия из средней трети ПЖ, ЛЖ, а также ПСМ, ПУ и МЖП. Объектом исследования являлись: интрамуральные артерии и вены мышечного типа миокарда различных отделов сердца, а также сосуды микроциркуляторного русла с>бэндокардиатьных и субэпикардиатьных слоев миокарда желудочков. Оценивались также экстраваскулярные изменения.

В работе были использованы следующие методы исследования:

I. Гистологические: окраска гематоксилином и эозином; по ван Гизон; по Вейгерту; метод Слинченко; метод Pero; по Гольднеру; импрегнация серебром по методу В.В. Куприянова.

И. Гистохимические: толуидиновый синий (pH - 5.6); ШИК-реакция с контролем амилазой.

III. Гистоэнзимологические: СДГ (по Nachlas с соавт.); дегидрогеназы (по Hess с соавт.); диафоразы (по Nachlas с соавт.).

IV. Электронная микроскопия (Hitachi-200, Япония).

V. Морфометрические: планиметрический анализ; компьютерная морфоденси-томегрия.

VI. Вариационно-статистический (ЭВМ - "Wang-720", США).

На криостатных срезах толщиной 10 мкм определяли выраженность процессов окисления в цикле лимонной кислоты по активности сук-цинатдегидрогеназы (СДГ), изоцитратдегидрогеназы (ИЦДГ), мапатде-гидрогеназы (МДГ) в ГМК медии интрамуральных артерий миокарда различных отделов сердца. Кроме того, исследовали гликолиз с помощью глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы (ГАФДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Изучали активность глютаматдегидрогеназы (ГДГ), связанной с обменом аминокислот и белков; глкжозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6ФДГ), являющейся маркером пентозного шунта окисления глюкозы. Определяли активность НАД- и НАДФ-диафораз. При постановке всех гистознзимологических реакций контролем являлись бессубстратные среды.

Полуколичественное определение активности ферментов проводили во всех наблюдениях контрольных экспериментальных групп. В 33 наблюдениях активность всех ферментов в сосудистой стенке определялась с помощью метода компьютерной морфоденситометрии (A.B. Жукоцкий, 1992) на телевизионном анализаторе изображения (СТЗ - 2М) по специально разработанной программе оптико-

геометрического анализа морфологических объектов.

Для гистологического изучения аналогичные кусочки миокарда фиксировали в забуференном по Лилли 10% нейтр&чьном формалине, заливали в парафин и готовили серийные срезы толщиной 5-7 мкм.

Для изучения микроциркуляторного русла исследовались также пленчатые препараты эпикарда, которые обрабатывались безинъекционным методом импрегнации азотнокислым серебром по методу В.В. Куприянова (1965).

Для изучения морфофункционального состояния интрамуральных сосудов миокарда количественно определяли площади просвета и стенок сосудов с помощью планиметрической окулярной сетки P.A. Стропуса. Затем рассчитывали радиус просвета и толщину сосудистой стенки с последующим определением индекса Керногана (отношения толщины стенки сосуда к радиусу его просвета). Полуколичественно по 3-балльной шкате (0 - нет, 1 - умеренно выражен, 2 - значительно выражен) оценивали качественные показатели выраженности плазморрагии, периваскулярного отека, а также - содержание форменных элементов крови в артериях. По 2-балльной шкале (0 - нет, 1 -есть) оценивали полнокровие вен, наличие повреждений ГМК средней оболочки артерий миокарда, стаза в сосудах МЦР и диапедезных кровоизлияний.

В качестве вспомогательного метода для обзорной характеристики ультраструктурных изменений предпринято электронно-микроскопическое исследование 20 наблюдений. Полутонкие срезы окрашивались толуидиновым синим; на них подсчитывали количество функционирующих капилляров, площади поперечного сечения кардиомиоцитов и интерстиция в субэндо- и субэпикардиальных слоях миокарда желудочков. Затем определяли отношение числа функционирующих капилляров к площади кардиомиоцитов, интерстиция н сумме площадей.

Полученный цифровой материал обработан методами вариационной статистики (В.Ю. Урбах, 1975; Г.Г. Автандилов, 1980) с использованием критерия Стьюдента (t). В ряде случаев проведен корреляционно-регрессионный анализ с определением рангового коэффициента Спирмена (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ И IIX ОБСУЖДЕНИЕ

1. Морфологические изменения интрамуральных сосудов миокарда при острой МЭЛА в эксперименте.

При воспроизведении острой МЭЛА наблюдались выраженные в различной

степени расстройства кровообращения в миокарде различных отделов сердца в виде плазморрагии стенок артерий мышечного типа, повреждения ГМК их медии, периартериального и перивенулярного отека, а также тромбоза мелких интрамуральных вен миокарда. Кроме того, выявлены нарушения микроциркуляции в виде изменения количества функционирующих капилляров в различных слоях миокарда желудочков сердца, появления диапедезных кровоизлияний и стаза крови. Обнаруженные изменения сосудистого русла миокарда в целом соответствуют описанным в литературе морфологическим проявлениям острой недостаточности кровообращения при различной сердечно-сосудистой патологии и в эксперименте (JI.B. Кактурский, 1975; В.А. Неговский, 1976; Г.Д. Мыш, Л.М. Непомнящих, 1980; А.И. Струков с соавт., 1982; B.C. Жданов с соавт., 1983; И.И. Шпилевский, 1986; О.Д. Мишнев, 1988; В.А. Фролов с соавт., 1991; А. Hecht, 1975; F. Riedl etal., 1983).

Изучение контрольных групп выявило следующую динамику морфологических изменений в различных отделах сердца. Индекс Керногана в интрамурапьных артериях миокарда всех отделов сердца к 1 часу контрольного эксперимента уменьшался по сравнению с исходными значениями, и, в последующем (к 6 часам) не изменялся. Уменьшение данного показателя во всех случаях обусловлено истончением стенок сосудов в результате значительного уменьшения или полного исчезновения плазморрагии, а также расширением, в ряде случаев, просветов сосудов из-за значительного уменьшения периваскулярного отека. Это подтверждается высокой и значительной степенью корреляции между толщиной сосудистой стенки и выраженностью плазморрагии, а также между диаметром просвета сосуда и выраженностью периваскулярного отека. Наполнение артерий форменными элементами крови также уменьшалось в группе 1-часового контроля с тенденцией к дальнейшему снижению при продолжении контрольного исследования до 6 часов. Несколько иначе изменялась частота встречаемости повреждений ГМК средней оболочки интрамуральных артерий миокарда. В левых отделах и МЖП она либо не изменялась в группе контроля, 1 час по сравнению с исходными значениями (в ЛЖ), либо -незначительно увеличивалась (в ПСМ и МЖП). К 6 часам, повреждаемость ГМК артерий резко уменьшалась. В ПЖ повреждаемость ГМК значительно снижалась в группе 1-часового контроля и в дальнейшем не изменялась. Все это может свидетельствовать о возможной обратимости повреждений ГМК медии интрамуральных

Степень выраженности плазморрагии, лериваскулярного отека, полнокровия (в условных единицах) и частота повреждений ГМК медии (в к числу наблюдений) интрамуральных артерий миокарда желудочков пр острой МЭЛА в эксперименте

Плаэморрагия (у.е.) Периваскулярный отек (у.е.) Полнокровие (у.е) Поврежден ГМК медии |

ПЖ ЛЖ ПЖ ЛЖ ПЖ ЛЖ ПЖ Л)

Исходный уровень 0.55+0.23 0.20+0.10 0.86+0.28 0.51+0.12 0.23+0.19 0.16+0.09 59+15 48+

Контроль, 1 час 0 0 0.12+0.09 0.21+0.15 0.02+0.01 0.03+0.01 17+9 46+

Контроль, 6 часов 0 0 0.3910.16 0.12+0.10 0.05+0.04 0 17+11 13;

Компенсир ованная МЭЛА, 1 час 0.46+0.13 Р1 0.60+0.14 Р1 1.02+0.11 Р1 0.85+0.11 Р1 0.50±0.13 Р* 0.53+0.14 Р1 74+17 Р1 70: Р

Компенсир ованная МЭЛА, 6 часов 0.48±0.10 Р2 0.62+0.09 Р2 0.95+0.07 Р2 0.96+0.04 Р2 0.89+0.06 р2,рЗ 0.85+0.07 р2,рЗ 42+10 р2,рЗ 38+ Р2,

Декомпенс ированная МЭЛА, 1 час 0.85+0.09 р1,рЗ,р4 0.89+0.08 р1,рЗ,р4 0.90+0.08 Р1 1.00+0.00 р1,рЗ 0.68+0.12 р1,р4 0.89+0.08 р1,рЗ 50+12 Р1 38+ р:

Декомпенс ированная МЭЛА, 6 часов 0.68+0.11 Р2 0.84±0.10 р2,р4 1.00+0.00 р2,р5 1.04+0.06 р2,рЗ 0.97+0.04 р2,рЗ,р5 0.90+0.09 р2,рЗ 74+14 р2,р4 81+ Р2,Р 5

Примечание: р - достоверные различия при р<0.05 по сравнению с: р1 - контролем, 1 час р2 - контролем, 6 часов рЗ - компенсированной МЭЛА, 1 час р4 - компенсированной МЭЛА, 6 часов р5 -декомпенсированной МЭЛА, 1 час

артерий миокарда. Выраженность морфологических изменений в интрамуральных венах миокарда также уменьшалась в группах временного контроля по сравнению с исходным уровнем.

Таким образом, в контрольных исследованиях с течением времени наблюдалась положительная динамика морфологических изменений. Группа "исходный уровень", которую мы, вслед за многими исследователями, изначально рассматривали как норму, таковой, по-видимому, не является. Выраженные морфологические изменения, выявленные в интрамуральных сосудах, по-видимому, связаны со стрессорной реакцией животного на премедикацию, иммобилизацию и наркотизацию, предшествующие эвтаназии. В связи с этим, при изучении интрамуральных сосудов миокарда мы проводили сравнение экспериментальных групп с соответствующим временным контролем.

В обеих группах временного контроля плазморрагия стенок артерий отсутствовала (см таблицу) как в ПЖ, так и в ЛЖ. При компенсированном течении МЭЛА, вне зависимости от продолжительности эксперимента, обнаруживалась умеренная плазморрагия. Однако, она была более выражена в случае гибели животных от острой сердечно-сосудистой недостаточности в первый час после воспроизведения МЭЛА. При развитии сердечно-сосудистой недостаточности через 6 часов эксперимента данный показатель был выражен по сравнению с контролем и компенсированной МЭЛА, однако, ниже, чем при быстром развитии декомпенсации. Очевидно, выраженность плазморрагии стенок сосудов зависит преимущественно от течения МЭЛА, т.е. от развития или отсутствия сердечно-сосудистой недостаточности.

В обеих контрольных группах отмечался небольшой периваскулярный отек, достигавший к 6 часам контроля в ПЖ умеренной выраженности. Наличие периваскуляркого отека в контрольных группах обусловлено выходом в тканевую жидкость воды, газов и кристаллоидов, наблюдающимся в физиологических условиях (И.В. Давыдовский, 1969). При воспроизведении МЭЛА периваскулярный отек был значительным вне зависимости от продолжительности эксперимента.

Воспроизведение МЭЛА сопровождаюсь значительным увеличением кровенаполнения интрамуральных сосудов миокарда. Артерии миокарда в 1-ый час компенсированного течения МЭЛА содержали умеренное количество форменных элементов крови. С течением времени и в случае развития сердечно-сосудистой

недостаточности наблюдалось увеличение кровенаполнения артерий, что, по-видимому, может косвенно свидетельствовать об увеличении гемоконцентрации. Это подтверждается появлением стаза крови в сосудах МЦР и микротромбов в венах.Венозное полнокровие было значительно выражено при любом варианте течения МЭЛА, однако, прослеживалась тенденция к его увеличению в зависимости от продолжительности эксперимента.

При воспроизведении МЭЛА повреждения ГМК артерий встречались довольно часто и достигали максимального количества и выраженности в случае развития сердечно-сосудистой недостаточности при длительном течении МЭЛА.

Наше исследование показало, что использование индекса Керногана в качестве морфометрического показателя состояния сосудистого русла неправомерно без оценки радиуса просвета сосуда, толщины стенки в совокупности с выраженностью плазморрагии, периваскулярного отека, а также кровенаполнения сосудов и повреждений ГМК медии сосудистой стенки. Так, например, индекс Керногана в артериях ПЖ при длительном компенсированном течении МЭЛА и при быстром развитии сердечно-сосудистой недостаточности имел одинаковые значения, хотя в последнем случае из-за выраженной плазморрагии, толщина сосудистой стенки была больше. При этом она могла бы быть еще большей, если бы не нивелировалась значительным периваскулярным отеком. И, в то же время, диаметр просвета сосудов в группе компенсированной 6-часовой МЭЛА был меньше, чем в группе 1-часовой декомпенсированной, чему, очевидно, способствовал выраженный периваскулярный отек.

Именно плазморрагия и периваскулярный отек, в основном, определяют значение индекса Керногана, увеличивая толщину стенки за счет усиления плазморрагии, или способствуя механическому сдавлению сосуда извне в условиях увеличения периваскулярного отека. Это подтверждается средними, значительными и даже высокими степенями корреляции между толщиной сосудистых стенок и выраженностью плазморрагии (0.40 - 0.75), радиусом просветов сосудов и выраженностью периваскулярного отека (0.43 - 0.64) и кровенаполнения сосудов (0.41 - 0.58), что продемонсгриров&1 корреляционно-регрессионный анализ.

При изучении группы компенсированной 1-часовой МЭЛА обращает на себя внимание значительное увеличение индекса Керногана по сравнению с контролем

(несколько большее в ЛЖ), обусловленное утолщением стенки и уменьшением просвета сосудов в условиях повышения их проницаемости с пропотеванием из сосуда не только жидкой части плазмы, но и макромолекул белка (А.Ф. Киселева, В.Ю. Рыбка, 1979). Последнее подтверждается появлением умеренно выраженной плазморрагии и значительно выраженного периваскулярного отека (особенно в ПЖ). В данной группе часто встречались повреждения ГМК медии артерий обоих желудочков, однако, эти повреждения следует считать обратимыми, так как частота их развития существенно уменьшается при длительном компенсированном течении МЭЛА. При этом также значительно увеличивалось кровенаполнение сосудов миокарда желудочков, что, по-видимому, отражает увеличение гемоконцентрации. Это предположение представляется верным и потому, в данной группе появляются стазы в МЦР всех отделов сердца (И.В. Давыдовский, 1969; Т.Н. Николаева, 1994). Анализ полученных данных показывает, что с течением времени, если сердечно-сосудистая недостаточность не развивается, происходит относительная адаптация сосудистого русла миокарда к стрессорному воздействию, обусловленному острой МЭЛА. Об этом свидетельствует снижение значений индекса Керногана, по сравнению с группой компенсированной 1-часовой МЭЛА. Просвет сосудов и толщина сосудистых стенок, несмотря на наличие умеренно выраженной плазморрагии, соответствуют контрольным значениям. Очевидно, следует предположить, что сохраняющийся в данной группе резко выраженный периваскулярный отек маскирует возможное расширение сосуда. О возрастании интерстициального давления можно судить по сдавлению и деформации кровеносных капилляров. Такое сдавление возможно в том случае, если интрамуральное давление, связанное с отеком и контрактурой, превышает давление крови в капиллярах. Нарушения проницаемости стенок капилляров, характерные для развития стаза и гемодинамических микроциркуляторных расстройств вообще, обычно проявляются в тканевом отеке (A.A. Чумаков, 1979, 1983). При МЭЛА интерстициальный отек выражен очень отчетливо. При этом нарушается динамика обмена жидкости через капиллярную стенку (И.И. Шпиитевский, 1986; В.А. Фролов с соавт., 1991; А. Hecht, 1975; F. Riedl et al., 1983); а также угнетение капиллярного кровотока субэндокардиальных слоев миокарда обоих желудочков сердца и небольшое увеличение капиллярного кровотока в субэпикардиальных слоях миокарда ЛЖ. В данной группе оказывается значительным кровенаполнение сосудов. Таким образом, временной фактор, по-видимому,

неблагоприятно сказывается на течении МЭЛА, о чем свидетельствуют выраженные морфологические изменения интрамуральных сосудов и ухудшение микроциркуляции субэндокардиачьных отделов миокарда, что согласуется с данными других исследователей (Ю.С. Чечулин, 1975; Г.Д. Мыш, Л.М. Непомнящих, 1980, З.Г. Цагарели, Л.Е. Гогиашвили, 1982; Н.К. Хитров, B.C. Пауков, 1991; А. Hecht, 1975).

Индекс Керногана в группе животных, погибших в 1-ый час после воспроизведения МЭЛА практически соответствует контрольным значениям, однако, просвет сосудов при этом значительно расширяется (преимущественно, в левых отделах сердца) на фоне резко выраженных периваскулярного отека, плазморрагии и увеличения толщины сосудистой стенки, что свидетельствует об истинном паретическом расширении сосуда. Это согласуется с данными комплексного исследования о десимпатизации сосудов при развитии сердечно-сосудистой недостаточности вскоре после воспроизведения МЭЛА (О.Д. Мишнев с соавт., 1994; М.А. Чумакова, 1994). Значительно выраженные периваскулярный отек и плазморрагия артерий свидетельствуют, по нашему мнению, об увеличении проницаемости сосудистой стенки, в том числе для макромолекул (А.Ф. Киселева, В.Ю. Рыбка, 1979; A.A. Чумаков, 1979). Это утверждение подтверждается также наличием умеренного количества повреждений ГМК артерий, особенно, в миокарде ПЖ. Выход жидкой части и белков плазмы крови приводит к увеличению гемоконцентрации, о чем свидетельствует повышенное кровенаполнение сосудов данной группы, а также появление большого количества кровоизлияний и стаза крови в МЦР. С общебиологической точки зрения стаз принято считать срывом, или декомпенсацией, приспособительных механизмов, лежащих в основе регуляции периферического кровообращения и кровенаполнения органа (И В. Давыдовский, 1969; В. Folkow, Е. Neil, 1976). При этом также происходит значительное угнетение капиллярного кровотока всех слоев миокарда обоих желудочков, особенно, субэндокардиатьных слоев ПЖ. Нарушения микроциркуляции связаны не только с механическим сдавлением капилляров за счет отека, но и с расширением просвета части капилляров (A.A. Чумаков, 1979).

У животных, погибших после 6-ти часов воспроизведения МЭЛА обращают на себя внимание выраженные морфологические изменения интрамуральных сосудов миокарда. В обоих желудочках отмечается резкое увеличение индекса Керногана,

обусловленное, по-видимому, утолщением сосудистых стенок в результате выраженной плазморрагии. Здесь также значительно выражено полнокровие сосудов. Часто встречаются выраженные повреждения сосудистой стенки, наблюдается большое количество диффузных кровоизлияний, которое пропорционально количеству стазов в сосудах МЦР (И.В. Давыдовский, 1969; Г.Д. Мыш, Л.М. Непомнящих, 1980).

Таким образом, исследованием установлено, что ведущими факторами танатогенеза и патогенеза сердечно-сосудистой недостаточности при моделировании МЭЛА следует считать изменение проницаемости сосудистой стенки, проявляющееся плазморрагией, периваскулярным отеком и повреждениями ГМК медии артерий; а также нарушения микроциркуляции, проявляющиеся изменением числа функционирующих капилляров, стазом крови и повреждениями эндотелия микрососудов. Ближайший после воспроизведения МЭЛА период является переходным и во многом определяет ее дальнейшее течение и возможности компенсации. В этом периоде выявлены прогностически благоприятные и неблагоприятные изменения интрамуральных сосудов миокарда, которые приобретают большую значимость с увеличением продолжительности эксперимента, что позволило выделить морфофункциональные критерии для различных вариантов течения МЭЛА. К благоприятным относятся: умеренная плазморрагия стенок интрамуральных артерий, даже на фоне выраженного периваскулярного отека; умеренное полнокровие; отсутствие или небольшое количество стазов в сосудах МЦР. К неблагоприятным относятся: значительно выраженные плазморрагия стенок артерий, периартериальный и перивенулярный отек в миокарде всех отделов сердца; выраженное полнокровие; большое количество стазов и кровоизлияний в МЦР на фоне резкого полнокровия его сосудов; единичные тромбы в венах.

2. Гистоэнзимологические изменения интрамуральных сосудов миокарда при острой МЭЛА в эксперименте.

В группе 1-часового контроля наибольшую активность в стенке интрамуральных артерий мышечного типа миокарда проявляли ЛДГ и НАД-диафораза, несколько меньшую - НАДФ-диафораза и ИЦЦГ, затем - МДГ и ГАФДГ еще меньшую - ГДГ и СДГ и минимальную Г-6-ФДГ. В группе 6-часового контроля наблюдались сходные показатели активности ферментов. Эти данные практически соответствуют данным, полученным рядом авторов при изучении нормальной артериальной стенки различных

лабораторных животных (Ю.В. Постнов, 1969; Г. Zempleyi, 1962; R. Hess, W. Staubli, 1963; J. Kunz et al., 1965; Lojda et al, 1982).

Преобладание активности ЛДГ над СДГ можно расценивать как преобладание анаэробного гликолиза над аэробным метаболизмом в ГМК интрамуральных артерий всех отделов сердца, что согласуется с данными других исследователей (A.L. Lehninger, 1959; J.E. Kirk, 1963; J.W. Peterson, R.J. Paul, 1974; B.H. Cook et al., 1977; M. Cannon el al., 1978). Однако, некоторые авторы предлагают использовать коэффициент отношения активности наиболее информативных ферментов этих циклов - ИЦЦГ и ГАФДГ - для определения баланса митохондриальных и цитоплазматических процессов (A.L Lehninger, 1974; L.H. Opie, 1990) Для оценки состояния энерготранспортных систем катаболических и анаболических процессов предлагается использовать коэффициент отношения НАД- и НАДФ-диафораз (К.К. Курбанбердыев, 1974; O.A. Склянская, 1975 Т.Б. Журавлева, P.A. Прочуханов, 1978; Б. Албертс, 1994; A.L. Lehninger, 1974; L.H Opie, 1990).

В группе 1-часового контроля индекс отношения ИЦДГ/ГАФДГ составил в ПЖ 1.45, в ЛЖ - 1.79, что свидетельствует о преобладании окислительных процессов i общей энергетике артериальной стенки. Более длительное течение контроль!юге исследования выявило, в целом, сходные соотношения окислительных i гликолитических ферментов в сосудистой стенке. В группе исходного уровня индек( отношения ИЦДГ/ГАФДГ составил 0.94 в ПЖ, 0.40 - в ЛЖ. Таким образом, балан< клеточного дыхания и анаэробного гликолиза характеризовался преобладанием последнего в метаболизме ГМК артерий мышечного типа миокарда желудочков, чт< свидетельствует о включении компенсаторных механизмов в ответ на воздействи! стрессорного фактора (Н.К. Хитров, B.C. Пауков, 1991). Изучение в динамик« коэффициентов отношения НАД- и НАДФ-диафораз в контрольных группах показал« последовательное снижение анаболических процессов и усиление катаболически: реакций от начала контрольного эксперимента к 1 часу и далее - к 6-ти часам имитацш опыта.

Первый час компенсированного течения острой МЭЛА характеризовался сдвигал общего энергетического баланса ГМК артериальной стенки в сторону гликолиза (см ди аграмму), особенно в левых отделах сердца (отношение ИЦДГ/ГАФДГ составило в ПЖ 0.91, в ЛЖ - 0.63). В артериях всех отделов сердца (особенно, в левых) отмечалось такж>

1.5

1

0.5 0

0.86

Р il

0.91

0.58

И

ртп —,

0.63 0.58

, US

2.5 2

1.5 -

1 -• 0.5 -• 0

1.12

1.09

I

ш

.37

.38

I»

1.5 1

0.5 0

1 1.52 рт

щ,

1 Р

ш —i— Ш

.46

1.14

1.25

,2.5 2 1.5 1

0.5 0

Р т

1.93

ш

.96

1.80

III

2 1.5 1

0.5 0

IP

Й

Ж

1.50

Ш

.19

1.18

I 3

'2.5 2 1.5 1 0.5 0

1.71

IV

1.2 1 -0.8 0.6 + 0.4 0.2 0

2.11

Соотношения активности ИЦДГ (столбцы с косой штриховкой) и ГАФДГ (столбцы без штриховки) в группах компенсированной 1-часовой (I) и 6-часовой (II) МЭЛА, декомпенсированной 1-часовой (III) и 6-часовой (IV) МЭЛА. По оси

абсцисс: 1 - ПУ, 2 - ПЖ, 3 - МЖП, 4 - ЛЖ, 5 - ПСМ. По оси ординат -абсолютные величины показателей активности ферментов. На диаграмме _отмечены коэффициенты отношения активности ферментов.__

Соотношения активности НАД- (столбцы с косой штриховкой) и НАДФ-Диафо-раз (столбцы без штриховки) в группах компенсированной 1-часовой (I) и 6-часовой (II) МЭЛА, декомпенсированной 1-часовой (III) и 6-часовой (IV) МЭЛА. По оси абсцисс: 1 - ПУ, 2 - ПЖ, 3 - ЛЖ, 5 - ПСМ. По оси ординат - абсолютные

величины показателей активности ферментов. На диаграмме отмечены _____коэффициенты отношения активности ферментов.___

нарастание активности НАД- и НАДФ-диафораз с небольшим преобладание?* катаболических реакций.

Увеличение продолжительности эксперимента до 6 часов сопровождалосЕ снижением активности всех окислительных ферментов в ГМК артерий всех отделоЕ сердца. При этом отношение ИЦДГ/ГАФДГ в правых отделах сердца и МЖГ практически соответствовало контрольным значениям, а в левых отделах отмечалоа небольшое снижение роли ферментов клеточного дыхания в общей энергетике сосудистой стенки, указывая на незначительный сдвиг метаболизма в сторон; гликолиза. Однако, усиление активности митохондриальных ферментов в ГМК сосудо! всех отделов сердца, а цитоплазматических - в ПЖ, указывает на снижение ролЕ анаэробного гликолиза в метаболизме сосудистой стенки по сравнению с первым часо?> компенсированного течения острой МЭЛА. Соотношение НАД- и НАДФ-диафора: свидетельствует о снижении доли транспортных систем энергообразования в сосуда: миокарда по сравнению с контролем. По сравнению с нач&тьными стадиям1 компенсированного течения острой МЭЛА в артериях всех отделов сердца наблюдаете! небольшое преобладание катаболических реакций, особенно, в правых отделах сердца При длительном компенсированном течении острой МЭЛА происходит увеличена активности ГДГ, что указывает на активацию окислительного дезаминирования или н; увеличение синтеза глютаминовой кислоты из а-кетоглютарата и мочевины (Н.М Черпаченко, 1978).

В случае гибели животных в первый час после воспроизведения острой МЭЛА ! ГМК артерий наблюдалось небольшое увеличение активности митохондриальны: ферментов, преимущественно в правых отделах сердца, и цитоплазматически; ферментов, преимущественно - в левых. При этом наблюдалась тенденция к снижении гликолитического метаболизма в артериях правых отделов сердца и повышению -артериях левых отделов. В отличие от аналогичного по времени компенсированног варианта течения МЭЛА, при развитии сердечно-сосудистой недостаточности в ГМ1 меди ^ артерий миокарда отмечалось преобладание окислительного метаболизме Наблюдалось также усиление анаболических процессов по сравнению с контролем ; компенсированной МЭЛА, а также увеличение роли транспортных систем биосинтеза ГМК артерий правых отделов сердца по сравнению с длительным компенсированны: течением острой МЭЛА. Значительное усиление активности Г-6-ФДГ указывает н

1ктивацию пентозного шунта и, следовательно, на усиление прямого расщепления -люкозы в стенке сосудов (Ю.В. Постнов, 1969), что, по-видимому, может быть связано : повышением потребности в рибозе для дальнейшего биосинтеза белка (J.S. Cohen et al., 1969; L.S.Jefferson et al, 1971).

Гибель животных от острой сердечно-сосудистой недостаточности на ятительных сроках течения острой МЭЛА сопровождалась снижением активности читохондриальных и цитоплазматических ферментов в ГМК медии артерий всех этделов сердца по сравнению со всеми контрольными и экспериментальными группами л значительным угнетением гликолитических процессов в ГМК артериальной стенки, •гго может расцениваться как срыв адаптационных процессов (Н.К. Хитров, B.C. Пауков, 1991). Отмечаюсь также значительное усиление энергообеспечения синтетических 1роиессов в эндоплазматической сети и цитоплазматическом матриксе. Срыв адаптационных процессов при длительном течении экспериментатьной МЭЛА сопровождается значительным снижением активности ГДГ, что связано с ингибицией зыхательных ферментов и отражает нарушение обмена аминогрупп многих аминокислот Н.М. Черпаченко, 1978). При этом также отмечалось угнетение аэробного распада -люкозы, проявляющееся снижением активности Г-6-ФДГ (Ф.Б. Штрауб, 1965).

Таким образом, проведенное гнстоэнзимологическое изучение состояния ГМК ттрамуратьных артерий мышечного типа миокарда различных отделов сердца тодтвердило мнение о ton!, что начальный после воспроизведения острой МЭЛА период 1вляется решающим в плане возможности компенсации сердечной деятельности и эпределяет дальнейшее течение МЭЛА с развитием или без острой сердечно-сосудистой тедостаточности. Этот период характеризуется гетерогенностью метаболических трофилей ГМК сосудов миокарда правых и левых отделов сердца, обусловленной различными гемодинамическими нагрузками на эти отделы (А.О. Вирганский с соавт., 1990); значительным увеличением доли гликолитических ферментов в общей энергетике сосудистой стенки, что является проявлением включения компенсаторных механизмов, «правленных на поддержание адекватного коронарного кровотока в новых экстремальных условиях (Н.К. Хитров, B.C. Пауков, 1991); небольшим преобладанием ■сатаболических реакций над анаболическими, особенно, в левых отделах сердца. [Длительное компенсированное течение острой МЭЛА, а также развитие острой сердечнососудистой недостаточности сопровождались снижением активности

большинства ферментов в ГМК медии интрамуральных артерий сердца, особенно гликолитических; уменьшением роли катаболических реакций в общей энергетике сосудистой стенки; а при развитии сердечно-сосудистой недостаточности - усилением анаболических процессов, особенно - на длительных сроках течения острой МЭЛА.

3. Морфо-функциональные сопоставления.

Возникновение острой МЭЛА носит характер стрессорного воздействия на организм и сопровождается развитием шокового состояния (П.М. Злочевский, 1978; B.C. Савельев с соавт., 1990). В этих экстремальных условиях к адаптационным системам организма предъявляются чрезвычайно высокие требования. Важная роль при этом отводится приспособительным реакциям коронарного сосудисто русла (И.В. Давыдовский, 1969; Л.В. Кактурский, 1975; Г.Д. Мыш, Л.М. Непомнящих, 1980, А.И. Струков с соавт., 1982; B.C. Жданов с соавт., 1983; О.Д. Мишнев, 1988; В.А. Фролов с соавт., 1991; А. Hecht, 1975; F. Riedl et al, 1983).

К первому часу компенсированного течения (таблица 1) острой МЭЛА мы наблюдали значительное (более, чем в 2 раза) увеличение систолического давления и конечно-диастолического давления (более, чем в 3 раза) в ПЖ. Пропорциональнс увеличению давления в полости ПЖ, в его стенке значительно возрастало количестве поврежденных сосудов (таблица 2), с небольшой выраженностью повреждений ГМК При этом систолическое давление в ЛЖ имело тенденцию к увеличению, а средне« давление в аорте - к снижению, также как и частота сердечных сокращений. При это.\ кровоток в аорте снижался на 22.3% (р<00.5). Разнонаправленные гемодинамическш изменения в малом и большом кругах кровообращения обусловлены различно? нагрузкой на эти отделы (А.О. Вирганский с соавт., 1990). Распространенная окклюзш артериального русла легких ведет к увеличению легочного сосудистого сопротивления что препятствует выбросу крови из ПЖ (увеличение постнагрузки) и недостаточном} заполнению ЛЖ (уменьшение преднагрузки) (B.C. Савельев с соавт, 1990; Е.И. Чазов 1992). При этом именно в ПЖ мы наблюдали более выраженные морфологически* изменения, характеризующие нарушение гемодинамики: значительно выраженньи периартериальный и перивенулярный отек на фоне умеренного плазматической пропитывания стенок артерий; выраженное увеличение кровенаполнения венозны? сосудов по сравнению с аналогичным по времени контролем, очевидно, вследствш угнетения веномоторного механизма (О.Д. Мишнев, 1988). В ПЖ было значительно

I ауцпця ••

Показатели гемодинамики в контроле и при двух вариантах течения МЭЛА

Показатели Время (ч, мин) после завершения катетеризации сердца

0.00 0.30 3.30 6.30

Систолическое давление в ПЖ (мм рт.ст) 1 31±2 29±2 26±1 28 12

2 31±1 70±4** 59±2#* 5512**

3 33 ±2 78 ±4**

Конечно-ди-астолическое давление в ПЖ (мм РТ.СТ) 1 1.5±0.4 1.7 ±0.9 1.3±0.5 1.1 ±0.5

2 2.0t0.6 6.6+1.2** 3.4±1.3 2.911.0

3 1.510.7 4.111.4*

Среднее давление в правом предсердии (мм рт.ст) 1 -0.5+0.3 -0.710.3 -0.610.2 -0.6±0.4

2 0.4±0.6 1.610.6* 1.510.8* 1.8±0.7*

3 O.SiO.7 3.3±1.1*

Систолическое давленле в ЛЖ (мм рт. ст) 1 151±10 155+12 157±10 142111

2 196±16* 174±16 178+9 149114*

3 184±8* 182±18

Среднее давление в аорте (мм рт. ст) 1 149+6 147±7 141+5 12915*

2 144+6 136±7 141+6 12017*

3 137±8 134±11

Частота сердечных сокращений (УД/МИН) 1 197±9 205±7 188+7 19418

2 188±7 18618 194+6 191 ±5

3 176±10 181+10

Примечание: # - достоверные различия при р<0.05 по сравнению с исходшми значениями: * - достоверные разлития при р<0.05 по сравнению с контрольными значениями;

1 - контроль;

2 - МЭЛА компенсироважая;

3 - МЭЛА - декомпенсированная.

Показатели (в % к контрольным значениям) систолического давления в полостях желудочков сердца, частоты повреждений и активности НАДФ-диафоразы в ГМК средней оболочки интрамуральных артерий миокарда желудочков сердца

Систол давление желу( нческое в полости дочка Частота поврюедений ГМК медии артерий Активность НАДФ-диафоразы

ПЖ ЛЖ ПЖ ЛЖ ПЖ ЛЖ

Контроль, 1 час 100 100 100 100 100 100

Компенсир ованная МЭЛА, 1 час 241.4 112.3 43S.3 152.2 119.4 104.4

Декомпенс ированная МЭЛА, 1 час 269 117.4 294.1 82.6 100 76.7

Контроль, 6 часов 100 100 100 100 100 100

Компенсир ованная МЭЛА, 6 часов 196 105 247.1 292.3 103.4 101.8

Декомпенс ированная МЭЛА, 6 часов 435.3 623.1 152.5 181.8

выражено полнокровие сосудов МЦР как по сравнению с контрольными значениями, так и по сравнению с ЛЖ. При этом в миокарде желудочков мы наблюдали активацию анаэробного гликолиза, особенно в левых отделах сердца и усиление преобладания катаболических реакций в общей энергетике сосудистой стенки, особенно в правых отделах сердца, в соответствии с изменением гемодинамических нагрузок. Увеличение интенсивности коронарного кровотока обеспечивает восполнение энергетических затрат, направленных на поддержание гиперфункции сердца при МЭЛА (Ф.З. Меерсон, 1968). Однако, резко возрастающая потребность миокарда в кислороде при МЭЛА в условиях выраженной гипоксемии приводит к относительной ишемии ПЖ (Н.Ю. Аншелевич с соавт., 1985; A.A. Sasahara, G.V.R.K. Sharma, 1983), что обусловливает последующую депрессию коронарного кровотока (B.C. Савельев с соавт., 1990). Артериальная гипоксемия при острой МЭЛА (А.О. Вирганский с соавт., 1990) и тканевая гипоксия сопровождаются накоплением продуктов анаэробного метаболизма, обладающих сосудорасширяющим действием, что приводит к дилатации артериол падению периферического сопротивления со снижением артериального давления г замедлением кровотока (В.В. Куприянов с соавт., 1975; A.M. Чернух с соавт., J984; Г.И Косицкий, 1987; В.В. Куприянов, 1990; Р. Рашмер, 1981). Одновременно происходит снижение тонуса ГМК медии интрамуральных резистивных микрососудов испытывающих гипоксию (В.А. Левтов, 1967).

Увеличение продолжительности компенсированного течения до 6 часог сопровождается снижением систолического давления в ПЖ, однако оно остаета значительно большим (почти в 2 раза) по сравнению с контролем. Интересно отметить что параллельно снижению систолического давления в ПЖ, снижается и количестве поврежденных сосудов, которое, однако, остается большим, чем в контрольной групп« (более, чем в 2 раза); а также снижается энергообеспечение катаболических процессов i ГМК, что сопровождается большей выраженностью их повреждений. Еще болыш снижается конечно-диастолическое давление в ПЖ, практически достигая контрольны: значений. Систолическое давление в ЛЖ и среднее давление в аорте имеют тенденцию i снижению по сравнению с 1 часом компенсированного течения МЭЛА, достоверно hi отличаясь от контрольных значений. Снижение систолического давления в ЛЯ сопровождается (так же как и в ПЖ) уменьшением частоты развития повреждений ГМК Кровоток в аорте при этом не изменяется по сравнению с 1-часовой компенсированно!

МЭЛА, однако имеет тенденцию к небольшому увеличению (на 8.2%) по сравнению с контролем. При этом отмечается незначительный сдвиг метаболизма ГМК артериальной гтенкн в сторону гликолиза со снижением роли ферментов клеточного дыхания в общей энергетике сосудистой стенки миокарда левых отделов сердца.

Показатели системной гемодинамики в случае гибели животных от острой сердечно-сосудистой недостаточности в первый час после воспроизведения острой МЭЛА, также как и морфологические изменения интрамуральных сосудов миокарда и гистоэнзимологические показатели состояния ГМК медии артерий мало отличались от таковых при длительном компенсированном течении МЭЛА. Развитие острой сердечнососудистой недостаточности в начальный период течения МЭЛА характеризуется нарушением корреляции между регуляторными системами с образованием многочисленных "порочных кругов" патогенеза (П.М. Злочевский, 1978; Ю.В. Аншелевич, Т.А. Сорокина, 1983; B.C. Савельев с соавт., 1990; G. Mogosh, 1979; А. Ап-sari, 1987), которые в конечном итоге приводят к срыву компенсаторно-приспособительных реакций организма и к его гибели (И.В. Давыдовский, 1969; A.M. Чернух с соавт., 1984; Н.К. Хитров, B.C. Пауков, 1991; В. Folkow, Е. Neil, 1976), что мы наблюдали в нашем исследовании. Систолическое давление в ПЖ характеризовалось наибольшей величиной как по сравнению с контролем, так и по сравнению с обеими группами компенсированной МЭЛА. При этом также встречаюсь большое количество повреждений ГМК, в цитоплазме которых значительно усиливались процессы энергообеспечения синтетических процессов, а также наблюдалось преобладание окислительного метаболизма с угнетением анаэробного гликолиза. Конечно-циастолическое давление в ПЖ также было выше контрольного и имело тенденцию к повышению по сравнению с группой компенсированной, 6-часовой МЭЛА и - к ;нижению по сравнению с компенсированной, 1-часовой МЭЛА. Повышение циастолического давления в ПЖ характеризует возрастание преднагрузки и развитие декомпенсации сердечной деятельности (B.C. Савельев с соавт., 1990; Е.И. Чазов, 1992), морфологическими проявлениями которой являются значительно выраженные алазморрагия стенок артерий, периваскулярный отек, венозное полнокровие с нарушением микроциркуляции (И.В. Давыдовский, 1969; Г.Д. Мыш, Л.М. Непомнящих, 1980; А. Hecht, 1975; В. Folkow, Е. Neil, 1976). Среднее давление в аорте практически не изменялось. Систолическое давление в ЛЖ характеризовать тенденцией к

повышению, частота же сердечных сокращений, напротив, характеризовалась тенденцией к снижению по сравнению со всеми группами сравнения. Увеличение давления в полостях сердца, по-видимому, приводило к сдавлению субэндокардиальных слоев обоих желудочков сердца (особенно ПЖ) со значительным угнетением капиллярного кровотока в них, развитием стаза крови и кровоизлияний.

До определенного времени увеличенное сопротивление большого круга кровообращения поддерживает стабильный уровень системного артериального давления. Если легочный кровоток не восстанавливается, прогрессирующее снижение сердечного выброса приводит к системной гипотонии и в конечном итоге - к гибели организма (Е.И. Чазов, 1992), что мы наблюдали в нашем исследовании в случае развития острой сердечно-сосудистой недостаточности после 6 часов течения МЭЛА.

ВЫВОДЫ

1. Острая экспериментальная МЭЛА сопровождается выраженными структурно-функциональными изменениями всех изученных интрамуральных сосудов миокард: (микроциркуляторного русла, интрамуральных артерий и вен), что обусловленс разнонаправленными воздействиями гемодинамических нагрузок на различные отдель сердца. Характер и выраженность изменений в сосудистом русле миокарда оказываю-существенное влияние на компенсацию гемодинамических нарушений и развитж декомпенсации.

2. Острая экспериментальная МЭЛА вызывает выраженные расстройств; кровообращения в миокарде различных отделов сердца, представленные: в МЦР неравномерным кровенаполнением сосудов, стазом крови, локальными повреждениям! эндотелия микрососудов, отеком стромы и мелкоочаговыми кровоизлияниями; ] интрамуральных артериях миокарда - периваскулярным отеком, плазматически* пропитыванием и деструктивными изменениями гладкомышечных клеток; интрамуральных венах - периваскулярным отеком, полнокровием и тромбозом.

3. Начальный после воспроизведения МЭЛА период, без развития остро; сердсчо-сосудистой недостаточности, характеризуется незначительным] расстройствами кровообращения в различных отделах сердца в виде умеренно: плазморрагии стенок интрамуральных артерий миокарда на фоне выраженног периваскулярного отека, небольшого количества или отсутствия стазов в сосудах МЦ1 умеренного венозного полнокровия и перивенулярного отека. Более длительное течени

сомпенсированной МЭЛА (до 6 часов) сопровождается усугублением расстройств фовообращения с нарастанием деструктивных изменений.

4. К 6-ти часам компенсированного течения острой экспериментальной МЭЛА тблюдается угнетение капиллярного кровотока субэндокардиальных слоев обоих келудочков (число функционирующих капилляров снижается на 44% в ПЖ и на 47% в 1Ж) и небольшое усиление кровоснабжения субзпикардиальных слоев обоих келудочков (число функционирующих капилляров увеличивается на 36% в ПЖ и на !6.5% в ЛЖ). Развитие сердечно-сосудистой недостаточности при МЭЛА ;опровождается значительным угнетением капиллярного кровотока как :убэндокардиальных (на 68% в ПЖ и на 60% в ЛЖ), так и субзпикардиальных (на 11 % в ТЖ и на 25% в ЛЖ) слоев миокарда обоих желудочков.

5. Развитие сердечно-сосудистой недостаточности при воспроизведении МЭЛА :опровождается выраженными плазморрагией (больше, чем в контроле в 8.5 раза в ПЖ 1 в 9 раз в ЛЖ) и периваскулярным отеком интрамуральных артерий миокарда с юльшим количеством повреждений ГМК их средней оболочки, полнокровием и .шогочисленными стазами в сосудах МЦР, единичными тромбами в интрамуратьных ¡енах миокарда на фоне выраженного полнокровия и перивенулярного отека (больше, юм в контроле в 5.6 раза в ПЖ и в 2.3 раза в ЛЖ).

6. Первый час воспроизведения острой МЭЛА без развития острой сердечно-юсудистой недостаточности характеризуется гетерогенностью метаболических фофилей стенки интрамуратьных артерий миокарда правых и левых отделов сердца, >бусловленной различной гемодинамической нагрузкой на эти отделы; усилением истивности гликолитических ферментов, особенно, в левых отделах сердца; ^значительным преобладанием катаболических реакций над анаболическими.

7. Длительное компенсированное течение (6 часов) экспериментальной МЭЛА, а акже развитие сердечно-сосудистой недостаточности сопровождаются значительным :нижением активности большинства ферментов, особенно, гликолитических; :нижением уровня энергообразующих процессов катаболизма, наиболее выраженным фи компенсированной течении МЭЛА и увеличением уровня энергообразующих !наболических процессов при декомпенсации сердечной деятельности.

8. Ведущими факторами патогенеза сердечно-сосудистой недостаточности и анатогенеза при МЭЛА следует считать нарушения микроциркуляции в миокарде,

проявляющиеся изменением числа функционирующих капилляров, развитие\ полнокровия и стаза в сосудах микроциркуляторного русла, а также структурно функциональные изменения интрамуральных сосудов миокарда, проявляющие^ нарушением проницаемости сосудистой стенки и метаболизма с развитие.\ деструктивных изменений, что во многом определяет дальнейшее течение МЭЛА « возможности компенсации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные в результате экспериментального исследования данные о структурно метаболических изменениях интрамуральных. сосудов миокарда различных отдело! сердца и состоянии микроциркуляции в сердце следует учитывать при изученш патогенеза сердечно-сосудистой недостаточности и танатогенеза при острой массивно! легочной эмболии.

Полученные в работе гистологические и гистоэнзимологические ха-рактеристию интрамуральных артерий мышечного типа миокарда, а так-же интрамуральных вен ] сосудов микроциркуляторного русла различ-ных отделов сердца могут быт рекомендованы для морфологической оценки состояния миокарда при исследованш секционного материала и проведении клинико-морфологических сопоставлений с целы* выявле-ния признаков развивающейся или для констатации наступившей остро! сердечно-сосудистой недостаточности.

Результаты данного исследования следует учитывать при опреде-лени! фармакологической коррекции морфофункциональных нарушений в миокарде и пр: оперативном лечении массивной ТЭЛА.

Внедрение в практику. Данные, полученные в результате комплексного исследования интрамуральных сосудов миокарда при острой МЭЛА используются учебном процессе и научнойработе кафедры патологической анатомии лечебного факультета РГМУ, а также в практической работе патологоанатомического отделени Московской Городской клинической больницы № 1 им. Н И. Пирогова.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Состояние симпатико-адреналовой системы при экспериментальной массивно легочной эмболии//Бюлл. Экспер. Биол. и Мед.- 1993,- т. 115,- № 4 - с. 347 - 350 (соавт

Тверская M.С. и др.).

2.Гистохимическое изучение миокардиального метаболизма при экспериментальной массивной легочной эмболии//Бюлл. Экспер. Биол. и Мед.- 1995 - т. 120,- № 12,- с. 647 - 650 (соавт. Тверская М.С. и др.).

3.Комплексный морфометрический анализ состояния миокарда желудочков при острой массивной эмболии легочных артерий/Успехи теоретической и клинической медицины//Мат. 1 научной сессии PMA- М., 1995.- с. 41 - 42. (соавт. Мишнев О Д. и др.).

4.Количественное изучение гистоэнзимологического профиля интрамуральных артерий миокарда при острой массивной легочной эмболии в эксперименте/Успехи теоретической и клинической медицины//Мат. I научной сессии PMA.- М., 1995.- с. 43. (соавт. Карпова В В.).

5.Морфофункциональные критерии оценки миокардиального кровообращения при острой массивной легочной эмболии в эксперименте//Труды I Российского конгресса по патофизиологии,- Москва, 1996. (соавт. Мишнев О. Д. и др.).

п?.щ мпс 3.526 тир. 100 - 96 г. Уюсква, Ново-Басманная, дом 6