Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Микроциркуляторные расстройства в малом круге кровообращения при различных формах тромбоэмболии легочной артерии

од

ОМ

На правах рукописи

Золотницкая

Валентина Петровна

Микроциркуляторные расстройства в малом круге кровообращения при различных формах тромбоэмболии

легочной артерии

(экспериментальное н клпнико-реитгенорадиологическое исследоваппе)

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биолошческих наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Государственном научном центре пульмонологии МЗМП РФ, кафедре патологической физиологии и кафедре рештепологин и радиолопш Санкт-Петербургского Государственного медшишского университета пм.акад. И.П.Павлова

Научные руководители: - доктор медицинских наук, профессор

Н.Н.Петрищев; доктор медицинских ыаук, профессор Ю.Ф. Некласов.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

А.М.Зайчик;

доктор медицинских наук, профессор Л.НДанилов

Ведущее учреждение: Российская Военно - медицинская академия

Защита состоится " 17 " октября 1996 г. в_часов

па заседании диссертационного совета Д.001.23.03. при Научно-исследовательском институте экспериментальной медицины РАМН (197376, Санкт-Петербург, ул. Академика ПавловаД2 )

С диссертацией можно ознакомитьмя в библиотеке Научно-исследовательского ипституга экспериментальной медицины РАМН.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Е.СЛетрова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Научно-практическая проблема тромбоэмболии легочпой артерии (ТЭЛА) в последнее время привлекает к себе большое внимание спето алистов различных медико-биологических направлений. Отмечается рост частоты ТЭЛА, обусловленный по мнению авторов увеличением травматизма, количества оперативных вмешательств, особенно у пожилых людей, особенностями современной инфузиоппой терапии, влияющей па равновесие свертывающей и

фибринолитнческой систем, общим увеличением сердечпо-сосудистых заболевагагй. Имеппо поэтому, вопросы теоретического изучения патофизиологических реакгшй при ТЭЛА и практического совершенствования диагностики и лечебной тактики становятся особенно актуальными (А.П.Зильбер,1984; В.С.Савельев и соавт.,1990).

Осиовпые научные исследования были направлены па совершенствование диагностики и разработку эффективных методов профилактики и лечения тромбоэмболии легочной артерпи. В решении этого вопроса достигнуты большие успехи, особенно в практическом подходе к проблеме в специализированных центрах, где по данным ряда авторов, показатели выживаемости среди больных ТЭЛА достигают 80 % (Ю.Ф.Некласов и соавт.,1992; Ю.И.Ноздрачев,1994; В.А.Васплец и др.,1996; Liosi А. et al.,1986; D.Lilienfeld, 1990; Stark E.E. et al.,1991 ).

Одновременно, в большинстве работ отмечается недостаточность знаний целого ряда патогенетических звеньев при ТЭЛА, определяющих, в конечном итоге, многообразие патофизиологических реакций органов внешнего дыхания и кровообращения па эту сосудистую "катастрофу" (Н.М.Рзаев, 1965; Е.Г.Яблоков и соавт.,1988; Stoiberger S.,1986; Golnen М. et al.,1991 ).

Большинство исследователей признает, что ведущим в патогенезе является сосудистый фактор, а основные изменения обусловлены легочно-артсриальной гнпертензией и повышением нагрузки па правый желудочек ( Н.Р. Палеев,1990; Rubin L.I. et al.,1985; Stark E.E. et al.,1991). Но этот общеизвестный факт, по-сути дела, является лишь

базисом для развития последующих сложных и неоднозначных патофизиологических цепочек развития болезни. Изучение и их дифференцированная оценка являются наиболее сложной и важной проблемой современной патофизиологии и нульмонолологаи (А.П.Зильбср, 1981; Gohien M.et al.,1985; Rubin ct al.. 1985; V.Lopez ■ Majano, 1992).

Цель исследования: Изучить нарушения мпкроцнркуляции в малом круге кровообращения на основе экспериментальной патофизиологической модели тромбоэмболии легких и комплексного клинпко-

рентгенорадиологпческого исследования больных.

Задачи исследования:

1. Разработать экспериментальную модель ТЭЛА.

2. Разработать методику сцинтаграфического и мпкроанпюграфичсс-кого исследования капиллярного кровообращения в малом круге > экспериментальных животных.

3. Изучить на основе разработанной модели состояние кашшшрногс кровообращения в малом круге при разных формах ТЭЛА.

4. По данным комплексного клинико-рентгепорадиологическогс исследования больных изучить состояние перфузпонных п вентиляционных функций легких при ТЭЛА, сопоставив их с данными экспериментального исследования.

Научная новизна работы:

Впервые разработана патофизиологическая модель тромбоэмболии легочных артерий у крыс с использованием в качестве контроля сщштшрафических и микроанпюграфических методик исследования.

Впервые на основе экспериментальной патофизиологической модели изучены сцинтиграфические н микроангаографические параллели при разных формах тромбоэмболии легочпых артерий.

На основании проведенных клинико-экснеримепталышх параллелей впервые установлена закономерность артериовенозного шунтирования крови в малом круге кровообращения в зависимости от массивности в

давности тромбоэмболии.

Дала комплексная опенка состояния регионарных фупкций легких (перфузия / вентиляция) у больных с различными патофизиологическими формами тромбоэмболии, на основе сопоставления данпых перфузиошюй сшштшрафни и рентгенопневмополиграфии.

Практическая ценность работы.

Разработанная методика моделирования ТЭЛА у мелких животных ( крыс ) позволяет объективно и количественно определить степень и характер общих и регионарных расстройств микроциркуляшт в легких при разных патофизиологических вариантах заболевания в режиме динамического наблюдения в течение 40 дней. Предлагаемая модель может бьпъ эффективно использована в специальных экспериментальных исследованиях при установлении или демонстрации патофизиологических механизмов и реакций со стороны сосудистого русла легких при тромбоэмболии.

Установленные на основании клипико-эксперимептальных параллелей закономерности артериовепозпого шунтирования, компепсаторпой гиперперфузии, коллатерального кровообращения, а также состояние регионарных функций легких позволяют проводить пе только топическую диагностику ТЭЛА, по и выявлять разпыс патофизиологические типы заболевапия и осложненные формы. Это важпо при выборе лечебной тактики, контроле за эффективностью проводимой терапии и в определении прогноза заболевапия.

Положения выносимые на защиту.

1. Разработанная экспериментальная модель ТЭЛА позволяет в корректной форме, приближенно к клиническим вариантам, установить разпые патофизиологические формы эмболии.

2. Важнейшими регулирующими компенсаторными механизмам! при массивпой и простой ТЭЛА являются артерио-веиозное шунтирование кровп легких, компенсаторная репюпарная гиперперфузия и синхронизация перфузиопной и вентиляционной фупкций в пост-эмболизированном участке легких.

3. Множественная тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, по типу "душа" эмболов приводит к хроническому течению процесса с

развитием локальной эмфиземы и ниевмосклероза. 4. В диагностике ТЭЛА одним из важнейших моментов является распознавание характера микроциркуляторпых и вентиляционных дисфункций с установлением патофизиологической формы заболевания, что существеппо влияет на лечебную тактику и определяет прогноз.

Разработанная экспериментальная модель ТЭЛА используется в специальных паучных п учебных патофизиологических исследованиях па кафедре патофизиологии и кафедре рентгенологии и радиологии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, а также отделении лучевой диагностики ГНЦП МЗМП РФ.

Материалы диссертации доложены на коиферешщи молодых физиологов и биохимиков России "Биохимические и биофизические механизмы физиологических функций" ( Санкт-Петербург, 1995 ); 1-ой Северо-Занадпой Конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург.1996); международном рабочем совещании "Импедансная томография в биологии и медицине" (Санкт-Петербург, 1995); международной конференции студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы микроциркуляшш в патофизиологии" ( Санкт-Петербург.1996 ).

Материалы работы вошш в методическое пособие для врачей "Лучевое обследование ц контроль за эффективностью лечения больных с заболеваниями легких" ( 1996 г ).

Апробация работы проведена па заседании кафедры патофизиолоши СПбГМУ им.акад.И-П.Павлова и па заседании отдела общей патологии и патологической физиологии НИИЭМ РАМН.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 в материалах международных коиферепций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложепа на 165 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц и 35 рисунков ( фотоотпечатки с микрореитгенограмм и сцинтиграмм, тстологпческих препаратов и схемы ). Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических

рекомендаций и указателей литературы 234 источников ( отечественных и иностранных ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Проведенное исследование основапо на результатах экспериментального моделирования тромбоэмболии у лабораторных животных ( 91 крыса ) п даппых комплексного клииико-рснтгенорадиолошческого исследования 68 больных с тромбоэмболией легочной артерии. Все исследования проводились в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и ГНЦ пульмонологии МЗМП РФ.

Экспериментальные и клинические даппые анализировались совместно для проведения патофизиологических параллелей.

Моделирование тромбоэмболии проводилось в б этапов в следующей последовательности:

1. Изучались особенпостп микроцпркуляцин у каждого конкретного животного в исходпом состоянии по данным перфузионпой сщштиграфии. Сущность методики заключалась во внутривенном введении РФП ( ТСК-5, Франция ), представлявшего из себя белковые комплексы, диаметром около 20 мкм, меченые Тс-99м п вызывающие времеппую эмболизацию артериоло-капиллярпого русла легких. Исследование выполнял» на гамма-камере "Sigma -410 S" (США, ФРГ), сопряженной с ЭВМ. Визуальный н компьютерный анализ сщштпграмм позволял оценить интенсивность микроцпркуляции в каждом лепсом.

2. Приготавливали тромбоэмболы из крови животного "in vitro", как рентгенокоптрастные, так п нерентгенокоптрастные. Для нолученпя тромбоэмболов нужпого диаметра, oini пропускались через иглы, внутренний диаметр которых составлял от 0,2 до 1,2 мм.

3. Готовые тромбоэмболы вводили животному в бедренную вену после ее препаровки . Следует отметигь что для моделирования разных форм эмболии , диаметр тромбов варьировал. При массивной эмболия диаметр их составлял около 1,2 мм, что соответствовало размерам ствола и главных ветвей легочной артерии. Соответственно при моделировании простой эмболии и эмболии мелких ветвей вводились более мелкие эмболы ( от 0,2 до 0,8 мм ) в разном количестве.

4. Через несколько секунд после введения тромбоэмболов, в ту же иглу вводами радпофармнрепарат ( Тс-99м-микросфсры ). Для определения стеиепи выключенной перфузии ири острой эмболии выполняли нерфузнонную сциитнграфшо но стандартной схеме.

5. Для точного определения локализации тромбоэмболов осуществляли специальное микроангиографическое исследование легких. В качестве контрастного вещества использовали специально приготовленный раствор сульфата бария, который вводили в бедренную или подключичную вену крысы. Микроангиограммы выполняли на микрофокусиом аппарате РЕИС.И. с увеличением в 7,5 раза.

6. Патоморфологическое исследование предполагало изучение гистологических препаратов для анализа эволюционных изменений тромбоэмболов в сосудах малого круга кровообращения, а также изменений, развивающихся в самой легочной ткани в разные сроки после эмболии.

Кроме стандартных шести этапов, исследования дополняли лабораторным контролем, путем записи электрокардиограмм и дыхашш. При динамическом наблюдении, обычно па 7-е или 40-е сутки выполняли сщштиграфическое исследование но стандартной методике. Для оценки эффективности тромбалитической терапии при тромбоэмболии отдельным ipynnaM животных в условиях хронического опыта внутривенно вводили целиазу.

Анализ клинического материала предполагал изучение данных комплексного рентгенорадиологичсскою исследования 68 больных с разными формами тромбоэмболии легочной артерии (массивная ТЭЛА -б, простая - 16, тромбоэмболия мелких ветвей - 27, эмболия в сочетании с другими легочными заболеваниями - 6, инфаркт легкого -13).

Радионуклшшое исследование ( иерфузионная сцинтиграфия с Тс-99м-микросферами ) выполнялось для изучения капиллярного кровообращения в легких па гамма-камере "Sigma - 4 IOS", сопряженной с ЭВМ.

Рентгепофуикциоиальное исследование включало в себя рештеионневмополшрафию (РППГ) на аппарате "Рентполиграф ВРП 2/4", с обработкой данных в соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР от 1988 года.

Компьютерная обработка сцинтиграфической и рештеиопневмо-

полиграфической информации позволила установить закономерности диспропорций перфузионно-вентнляциопных соотношений в виде количественных показателей ( индексов -I ), объективно отражающих состояние регионарных фупкций легких. Индексы ( I ) в любой зоне интереса определялись как отношение регионарпой перфузии, выраженной в процентах к общему числу импульсов на всю сциптиграмму ( Р ), к регионарной вептиляции ( V ), по формуле I = Р/У.

Применение этой методики в диагностике ТЭЛА позволило обнаружить и описать осповпые варианты диспропорции перфузионно-вентиляционных соотношений. В диагностически сложных случаях или при необходимости проведения эндоваскулярного лечения, больному выполняли ангиопульмонографическое исследование по стандартной методике, разработапной в ГНЦП МЗМП РФ.

Статистическую обработку материала проводили по общепринятым методам вариационной статистики, с использованием стандартных формул ( В.Ю. Урбах, 1975 ). Расчитывали средние значепия количественных показателен ( М ) РППГ, сцинтшрафии, перфузиопно-веитпляцпонпые индексы, а также значения средних ошибок ( м ). Для сравнения величин между группами и оценки достоверности применяли критерий I по Стьюдепту.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Для изучения анатомофункппональиых особенностей мпкроциркуляпии в малом круге кровообращения у крыс была выделена контрольная группа из 14 животных, у которых отсутствовали измспешм со стороны органов дыхания.

Выполненное этим животным сщштиграфпческое и мнкроангио-1рафическое исследование позволило установить основные закономерности кровообращения ( в том числе капиллярного ) в легких.

У крыс в норме наблюдается регионарная ассиметрпчпость перфузии между правым и левым легкими, обусловленная у них особенностями строения органов дыхания ( 4-х долевое правое легкое и однодолевое

левое). На долю правого легкого приходится 62,08 + 2,34%, а левого соответственно 37,92 ± 2,24% иерфузионной функции. Одновременно наблюдается относительное преобладание капиллярного кровообращения в шгжнпх отделах обоих легких над верхними и при этом в норме отсутствуют признаки артерповенозного шунтирования крови "справа-налево" нли сброс крови составляет менее 2% от общей введенной активпости. Микроапгаографически установлено отсутствие четкой сегментарной организации ветвления легочньгх артерпй с наличием большого числа мелких ветвей, отходящих от долевых стволов.

Полученпые данные были приняты за условную норму и служили основой для анализа изменений кровообращения в лехких у крыс при моделировании тромбоэмболии.

В экспериментальных исследованиях были получены основные, наиболее часто встречающиеся патофизиологические формы ТЭЛА ( массивная, простая, мелких ветвей ) и изучены развивающиеся при этом мпкроцпркуляторные расстройства. В таблице № 1 приведены количественные результаты, полученные при сцинтщрафическом исследовании крыс с разными формами ТЭЛА и па разных сроках эмболии, а также приведена структура смертности.

Массивная ТЭЛА. Это одиа из наиболее частых причин внезапной смерти вследствие обтурации ствола и/или главных ветвей легочной артерии. В проведенпых исследованиях смертность от этой формы составила 81% (мгновенная, то есть в течение нервых минут- 44%, а в течение 1-х суток - 37%).

В клинической практике из 6 больных с массивной эмболией, которых удалось доставить в специализированный центр ГНЦП МЗМП РФ, исход был летальным в 2-х наблюдениях ( 33% ).

В экспериментальных исследованиях дифференцировали эту форму по месту локализации эмболов ( ствол легочной артерии и главные ветвп ). При обтурацни ствола все животные погибли в течение нервых минут от резких гемодинамичсских парушепий, приводящих к развитию острого легочного сердца с последующей полной ноперечпой блокадой, фцбршшшей и остановкой сердца. В то же время, при локализации эмболов в главных и долевых ветвях легочной артерии из 10 наблюдений мгновенная смсргь пастушит лишь в 1 случае ( 10% ), а

Таблица № 1

Количественные результата сщштиграфии и структура смертности от эмболии у крыс

—__Формы ТЭЛА Показатели " ----- Массивпая Простая "Душ" эмболов

Псрфузиопный дефицит в % острая фаза 7 дпей 69.1 ±2,3 61.2 ± 1,8 42,3 ± 4,6 26,1 ±3,0 16.6 ±3,1 20.7 ± 2,5

40 дней - 17,3 ± 2,8 24,4 ± 2,3

Артерпо-вепозпое тпуптировапис в % острая фаза 7 дпей 15,4 ±4,6 7,0 ± 2,4 8,2 ± 3,7 менее 2% 5,2 ± 1,9 менее 2%

40 дней менее 2% менее 2% менее 2%

Смертность в % 81 3 8

остальные животные продолжали жить: 6 крыс ( 60%) в течение суток, а трое (30%) перенесли эмболию. Эта данные подтверждают высказываемый в последние годы тезис о возможности и необходимости ранней диагпостпки массивной ТЭЛА н принятии экстренпых реанимационных и лечебных мероприятий в первые часы от начала заболевания.

В результате исследований установлено, что важнейпшм механизмом регуляции оргаиной и системной гемодинамики при ТЭЛА является артериовепозное шунтирование кровп в легких ( "справа-налево"). Объем шунтирования иногда достигал 30%, а в среднем составил

15,4+4,6% в острую фазу. Другими важными регулирующими механизмами были региоиарная пшерисрфузия в сохранешгых участках легких и возникновение коллатерального артериального кровотока, которые, однако, наблюдались не в острую фазу, а развивались постепенно, приводя к компенсаторному усилению микроциркуляции в лепсих. Снижение артериовенозного шунтирования к 7-му шло до 7,0 ± 2,4% свидетельствует о том, что основное место ему отводится в самые первые, экстремальные моменты после эмболии. Если этот компенсаторный механизм способен поддержать гемодинамику па ранних этапах, то в дальнейшем включаются более тонкие сосудистые патофизиологические реакции, какими являются гиперперфузия и коллатеральное кровообращение в сохраненных участках легких.

Полученпые клинические данные достаточно тесно коррелируют с экспериментальным материалом. Доказано постепенное уменьшение шунтирования в процессе лечения больных с синхронным развитием механизмов компенсаторной регионарной пшернерфузии.

Простая ТЭЛА. Случаи эмболии, при которых клинические симптомы незначительны и наблюдается благоприятное течение, несмотря на значительную степень обструкции сосудистого русла, всегда привлекали к себе впимание специалистов, занимающихся этой проблемой. Известно, что перфузиопный дефицит равный 50% может неплохо переноситься больными и не переходить в осложненную форму ( Я. Кипу и соавт.1976 ).

В эксперименте из 37 животных, которым вводились тромбы, соответствующие диаметру долевых артерий, 29 достаточно легко перенесли развивающуюся эмболию. Это несмотря на то, что в среднем перфузиопный дефицит составил 42,3 ± 4,6% в острую фазу.

Все животные, перенесшие эмболию были помещены в хронический опыт. Их мы разделили на 2 группы: одним проводилась фибрипо-лнтическая терапия ( введение целиазы ), а другим нет. Уже к 7-му дшо наблюдалось уменьшение перфузпопного дефицита при этой форме эмболии до 32,7+3,8% - в группе без лечения и до 19,6 ±2,3% - в группе, где проводили лечение. Данные доказывают высокую эффективность фибринолитической терапии, особенно при раннем ее начале.

При этой форме эмболии па ранних сроках также наблюдалось артериовепозное шунтирование, хотя степень его была в 2 раза меньше, чем при массивной ТЭЛА.

Удалось установить наличие и функционирование артерио-артериальных анастомозов ( между бронхиальпыми и легочными артериями ), имеющих клапаппую систему, обеспечивающую поступление крови из бронхиальпой артерии в легочную. Очевидно, что открытие этих анастомозов возможно лишь при резком падении давления в легочной артерии, дистальиее места ее обтуращш тромбом. В этом случае давление в бронхиальной артерии начинает превышать таковое в легочной, клапан открывается и начинается компенсаторное питание шпемизпрованпой зоны легких, что препятствует развитию вторичных изменений в легочпой ткани.

В клинической практике простая эмболия встретилась у 16 больных. Перфузиопный дефицит у больных этой группы колебался от 17 до 45%, составляя в среднем 34,9 ± 6,2%. Особый интерес в клинике представлял анализ репюнарных функций легких, а именно расчет перфузиошю-венталяционных ипдексов на разных сроках от начала заболевания. Установлено, что в острую фазу наблюдалось резкое превалирование нерфузпонпых нарушений ( при сохранеппой вентиляции ) и среднее значепие индекса составило 0,19 ± 0,12 ( при норме 1= 1,00 ). В процессе лечения редуцированный кровоток постепенно восстанавливался, усиливался, а вентиляция снижалась. К 14-му дню индекс был равен 0,45 ± 0,10, а в отдаленные сроки в среднем 0,76 ± 0,14 ( в некоторых случаях становясь близким к 1,00 ). То есть, происходила когерентная синхронизация нерфузионпой и вентплящюнпой функций в зопе эмболии.

В эксперпменталыалх и клинических исследованиях доказано, что при простой эмболии раппее пазпачеппе современных фибринолнтнческих средств наиболее эффективно п оправдано, ибо способствует значительному ускорепшо восстановления проходимости артериальпого легочного русла.

Эта форма, часто пмспуемая как "душ" эмболов многообразна по характеру развивающихся патофизиологических нарушений. Причем, системные гемодииамическне и кардпальпые нарушепия могут быть

совсем незначительны, при этом на первый план выходит легочно-плевральный синдром. При моделировании эмболии мелких ветвей у 24 крыс мы вводили тромбы, диаметром 0,2 мм в разном количестве. 22 животных остались живы и были помещены в хронический опыт. Средний дефицит перфузии составил 16,6 ±3,1 , а артериовенозпое шунтирование было минимальным , а у части животных вообще отсутствовало. Анализ количественных иоказателей микроциркуляции на 7-й и 40-й день свидетельствовал о прогрессивно развивающихся микроцпркуляторных расстройствах в постэмболизпровапных легких, особенно у животных, которым не проводилось введение цегашы. В среднем дефицит перфузии составил 23%. Выполненное на 40 -й день патоморфологическое исследование установило развитие резкой негомогепности воздушности легочной ткани с мозаичным чередованием зон ателектазированпя, шсвмосклероза и локальной эмфиземы.

Практически одинаковые даииые были получены при анализе клинических результатов. Также со временем появились участки пневмосклероза, эмфиземы, плевральиые спайки. Дополнительно к морфологическим изменениям часто присоединялись функциональные, в частности рефлекторный бропхоспазм, который в клинических наблюдениях встретился у 9 ( 33%) из 27 больных с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии. Его преходящий характер и клинический эффект от бронхолитической терапни позволяет предположить иатофизиолопхческую взаимосвязь между множественной эмболией и гипсрреактивностью бронхов. Полученные данные позволяют считать, что тромбоэмболия мелких ветвей является пусковым механизмом к развитию сложных функциональных и морфологических изменений в системе органов внешнего дыхания, приводя к развитию своеобразной "постэмболической болезни легких".

Степень тяжести этой формы заболевания обуславливается не сколько самой эмболией, а постепенным развитием вентиляционных и микроциркуляторных дисфункций. Очевидно, что это делает проблему лечения и реабилитации больных с так называемыми малыми формами эмболии особенно актуальной.

Осложненные формы ТЭЛА. Эмболия может осложняться инфарктом легкого, плевральным выпотом, рефлекторным бронхо-

спазмом, а также протекать в сочетании с другими легочными заболеваниями. Безусловно, при этом развиваются новые патогенетические звенья заболевания, что приводит к затяжному течению, вызывает сложности в диашостике и лечении.

Следует отметить, что в клинической практике осложненная форма ТЭЛА встретилась пам гораздо чаще, чем нрп экспериментальном моделировании: инфаркт легкого - у 13 больных ( 19 %), плевральный выпот в 10 ( 15%), а рефлекторный бронхоспазм в 9 (13%) наблюдениях. Для сравнения - лишь у 2-х крыс ( 3% ) удалось отметить появление жидкости в плевральной полости, а рефлекторный бронхоспазм вообще не удалось зарегистрировать.

Расхождение этих клинических и экспериментальных дапных можно объяснить достаточно длительпым течепнем ТЭЛА у ряда больных; наличием незначительных, клинически недифференцированных, компенсированных и не проявляющихся до эмболии изменениях в оргапах внешнего дыхания (особенно у пожилых людей), а также анатомо-функциопальными различиями легких человека и мелких животных.

Таким образом, полученные данпые и проведенпые клшшко-эксперимептальные параллели свидетельствуют о недостаточности констатации одного лищь факта эмболии, ее топической диагностики. Краппе важным является установление с помощью современных рептгепорадпологичекнх методов натофизцологаческой формы ТЭЛА, ибо это существенно влияет на лечебную тактику и определяет прогноз заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика экспериментального получения тромбоэмболии легких у мелких животных позволяет получить различные патофизиологические формы заболевагаш ( массивная, простая, мелких ветвей и др. ) и оннсать развивающиеся при этом мнкроциркуляторпые, вентиляционные дисфункции и морфологические измепепия в системе органов внешнего дыхания.

2. В экспериментальных исследованиях перфузионпая сщштиграфия в сопоставлении с микроапшографическими данными позволяет осуществлять точную тоническую диагностику эмболии, рассчитать перфузпопный " дефицит, оценить степень артсрповенозного шунтирования, величину компенсаторной гинсрнерфузии и выделить основные патофизиологические формы ТЭЛА: массивную, простую, мелких ветвей ( "душ" эмболов ) и их осложненные варианты. .

3. При массивной тромбоэмболии с локализацией эмболов в стволе п главных ветвях легочной артерии мгновенная смерть животных наступает в половине случаев. У выживших, в острой фазе развивается артсриовенозпое шунтирование крови в легких "справа-налево" ( в среднем 15,4% ± 4,6% ) с постепенным уменьшением его величины и одновременном развитии механизма "компенсаторной регионарной гаперперфузии", включающем в себя коллатеральное кровообращение и открытие резервной артериоло-кашшлярпой сета в неэмболизированных участках легких.

4. При простой форме ТЭЛА наблюдается обтурация тромбом долевой и / или сегментарной артерии, что приводит к олигемпп соответствующего участка легких. Важнейшими регулирующими гемодинамику механизмами при этом являются: артерио-артериальное шунтирование (из бронхиальной артерии в легочную ) и постепенная синхронизация перфузпонной и вентиляционной функции в ностэмболизированном участке легких. Эта форма ТЭЛА является прогностически наиболее благоприятной.

5. При эмболии мелких ветвей легочпой артерии по типу "душа" эмболов, ведущим является легочно-плевральный синдром, который развивается постепенно и проявляется нарастанием микроциркуляторных и вентиляционных нарушений, обусловленных формированием в паренхиме легкого локального ппевмосклероза. участков ателектазирования н эмфиземы. Эта форма ТЭЛА, как правило, приводит к хроническому течению процесса и формированию своеобразной "болезни постэмболнзпровашгого легкого".

6. В экспериментальных условиях раннее введение животным фибринолитпческих препаратов существенно улучшает течение болезни и прогноз, что особенно проявлялось при простой эмболии; при массивной эмболии живопше выживали дашгь при введении

фибринолигических препаратов.

7. В клипичеекой практике комплексное рентгенофупкдиональное п раднопуюшдпое исследование нозволяет провести пе только топическую диагностику, но и установить патофизиологическую форму ТЭЛА, что существенно влияет па выбор лечебной тактики и определяет прогноз течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При экспериментальном моделировании разных патофизиологических форм ТЭЛА необходимо осуществлять комплексное рептгенорадиологи-ческое, лабораторное и иатоморфологическое исследование для детальною анализа развивающихся морфологических и фупкшюиальных нарушений.

2. Диагностика ТЭЛА должна включать комплексное рентгепофункиио-пальное и радиопуклидное исследование, которое целесообразно проводить несмотря па отрицательные данные стандартной рентгенографии.

3. При любой форме ТЭЛА необходимо раннее введепие тромболи-тпческпх препаратов, а дальнейшая медикаментозная терапия должна подбираться с учетом установленной патофизиологической формы заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Тромбоэмболия легочпой артерии ( ТЭЛА ): лучевая диагностика и коптроль за лечением /Некласов Ю.Ф., Амосов В.И., Золотницкая В.П.

и др.,// Сб. резюме 5 Национального конгресса по болезиям органов дыхания. - 1995.- Москва. - №510.

2. Артерио-венозное шунтирование крови как механизм регуляции органной гемодинамики / В.П.Золотницкая, Т.Д.Власов, О.Э.Слобо-дяпюк, Н.А.Федотова // Биохимические и биофизические мехапизмы физиологических функций: Тез. док. конференции молодых физиологов и биохимиков России. 21 - 25 сентября 1995. - СПб., 1995. С.80.

3. В.П.Зологашкая / Моделирование тромбоэмболии легочной артерии

( обзор литературы и собствеппый опыт ) // СПб., 1995, - Ден.в ВИНИТИ, № 310 - В 96, - 22 с.

4. Комплексная лучевая диагаостика тромбоэмболии легочной артерии / C.JI.Антонов, В.П.Золотиицкая, Ю.Ф.Некласов, В.И.Амосов // Вопросы лучевой диагностики, актуальные для воешю-медишшской службы: Тез. док. науч. копф., посвященной 100-летшо открытия лучей Рентгена, 14-15 декабря 1995. - СПб., 1995. СЛ.

5. Тромбоэмболия легочной артерии: ( ТЭЛА ): состояиие регионарных функций легких на этапах лечения заболеваиия / В.И.Амосов, Н.Н.Петршцев, Т .Д.Власов, В.П.Золотиицкая II Тромбоэмболия легочной артерии как причина внезапной смерти: Тез.док. 1-ой Северо-Западной Конференции по проблемам внезапной смерти, 17-19 апреля 1996. СПб., 1996. С. 86.

6. Лучевое обследование и контроль за эффективностью лечения больных с заболеваниями легких: Метод, пособие / Сост. Ю.Ф.Некласов, В.И.Амосов, Е.И.Бобров, ВЛ.Золотшщкая - СПб., 1996,- 22 с.

7. Evaluation of miciocirculation by means of introscopic method / V.I. Amosov, T.D.Vlasov, N.N.Pctrishchev, G.V.Lebedev, V.P.Zolotnitskaja II Electrical Impedance Imaging in Biologi and Medicine: International workshop, 15-16 July 1995. St. Petersburg, 1995, S. 57.

8. Zolotnitskaya V.P. Pulmonary microcirculation in pulmonary embolism // Actual Problems of Microcirculation Pathophysiology: Conf. of students and young scientists, 1-4 July 1996. St. Petersburg, 1996, S. 47.