Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Морфологические и молекулярно-биологические особенности аденомиоза при сочетании его с аденокарциномой эндометрия

Низяева Наталья Викторовна

Морфологические и молекулярно-биологические особенности аденомиоза при сочетании его с аденокарциномой эндометрия

/14.03.02 - патологическая анатомия/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 7 ЯН3 2011

Москва 2011

4843448

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГУ НИИ морфологии человека РАМН

Евгения Алтаровна Коган

Аполлон Иродионович Карселадзе Всеволод Борисович Золотаревский

Защита состоится в «

2011г. в -У У часов на заседании Диссертационного Совета Д.208!040.01 при ГОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ (119991, г. Москва, Трубецкая ул. д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ (117998 г. Москва, Нахимовский пр., Д.49).

Автореферат разослан «¿£>>^в/сС^^Л 1 От.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук,

профессор Николай Олегович Бартош

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Аденомиоз (АМ) - одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, характеризующихся гетеротопией эндометрия в миометрий, и, несмотря на большое количество исследований, представляет собой одно из самых загадочных и трудно объяснимых. В последние десятилетия частота аденомиоза значительно возросла, в связи с чем он является важной медицинской и социальной проблемой. Частота аденомиоза по данным разных исследователей варьирует от 12 до 40 % у женщин репродуктивного возраста [Адамян Л.В. и соавт., 2006; Бйсеу А. й а1., 2004].

Перспективным представляется подход к изучению АМ в зависимости от степени его активности. Необходимо отметить, что течение АМ бывает как малосимптомным, так и с выраженной клинической симптоматикой; прослеживается тенденция в виде активного и неактивного течения патологического процесса [Адамян Л.В. и соавт., 2006; Коган Е.А. и соавт.,

2007]. Изложенное выше свидетельствует о целесообразности углубленного комплексного исследования аденомиоза при различной его активности с использованием современных технологий, включая молекулярные. По данным литературы известно, что активные очаги АМ обладают сниженным апоптозом (АроСаэ), повышением пролиферации (К1-67) и маркёров роста (ЕСРЯ, СОХ-2), неоангиогенеза (УЕОР), металлопротеиназной активности на фоне сохранения экспрессии Е-кадхерина [Коган Е.А.и соавт. 2007, 2008; БИасо-Ьеуу Я.е1 а1,

2008].

Важность изучения случаев злокачественной трансформации эпителия эндометриоидных гетеротопий состоит не только в определении морфологических форм рака, но и прогноза этих больных, выработки правильной лечебной тактики. По мнению одних авторов при малигнизации эпителия очагов АМ прогноз более благоприятный [Железнов Б.И.и соавт., 1985; Кигшап ЯI й а1, 2003], другие исследователи отвергают эту точку зрения, обнаруживая, ранние метастазы в лимфоузлах, при небольших размерах опухоли в миометрии [Рирра е! а1, 2007]. Сочетание АМ и аденокарциномы эндометрия разных гистологических типов колеблется от 4,4% до 19,4% [Абдуллаева Г.М., 2009; Адамян Л.В. и соавт., 2006; Бохман Я.В., 2007; Каш-Уа55Па1ои Е й а1, 2004], что может быть случайным из-за большой распространенности заболевания или закономерным, обусловленным причинно-следственными связями. При этом известно, что в аденокарциноме эндометрия в отличие от АМ обнаружено выраженное усиление пролиферативной активности (Кь67), маркёров роста, неоангиогенеза, снижении тканевых ингибиторов на фоне высокой активности металлопротеиназ, снижения Е-кадхерина, а также парадоксальное усиление экспрессии маркеров плотных контактов (ПК)- клаудинов (Кл) [Рап Х.У. е1 а1, 2007; Ьее БК, й а], 2005].

Таким образом, биология эндометриоидных гетеротопий, проявляющаяся в инвазивном росте и способности к распространению в другие органы, возможности его злокачественной трансформации, а также высокий процент его сочетания с доброкачественными и злокачественными опухолями матки, включая аденокарциному эндометрия, ставит вопрос о необходимости более глубокого изучения АМ с позиций онкогенеза и оценки его злокачественного потенциала. В соответствии с поставленными вопросами сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: изучить морфологические и молекулярно-биологические особенности аденомиоза при его сочетании с адепокарциномой эндометрия.

Для осуществления цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить морфологические и иммуногистохимические особенности очагов аденомиоза и аутологичного эндометрия у пациенток с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.

2. Изучить иммуногистохимические маркёры пролиферации (К>67) и апоптоза (АроСаБ) в эпителии очагов АМ и аутологичном эндометрии у больных с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.

3. Изучить иммуногистохимические маркёры роста (ЕОРЯ, СОХ-2) и

неоангиогенеза (УЕСР) в эпителии очагов АМ и аутологичном эндометрии у больных с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.

4. Изучить иммуногистохимические маркёры инвазии (ММР-2, ММР-9, Т1МР-1) в эпителии очагов АМ и аутологичном эндометрии у больных с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.

5. Изучить иммуногистохимические маркёры плотных контактов (Клаудины 2,3,5) и молекул адгезии (Е-кадхерин) в эпителии очагов АМ и аутологичном эндометрии у больных с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.

6. Сравнить морфологические и молекулярно-биологические особенности очагов АМ с аутологичным эндометрием больных с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о морфологических и иммуногистохимических особенностях очагов активного и неактивного АМ у пациенток с эндометриоидной аденокарциномой (ЭАК).

Очаги аденомиоза отличаются гетерогенностью своего гистологического строения и могут быть подразделены на активные и неактивные. Активные очаги аденомиоза характеризуются цитогенной стромой и эпителием, изменения которого повторяют пролиферативные и гиперпластические изменения эндометрия.

Выявлены три варианта изменений эпителия в очагах активного АМ, сопоставимые с изменениями эндометрия типа фазы пролиферации, гиперплазии без атипии, гиперплазии с атипией. Неактивные очаги аденомиоза представлены склерозированной стромой и атрофичным эпителием.

Гиперплазия с атипией обнаруживалась в очагах АМ, как правило, у больных ЭАК, эпителий которых характеризовался следующими иммуногистохимическими особенностями по сравнению с другими типами очагов АМ: повышением К1-67, АроСаэ, ЕСРЯ, СОХ-2, УЕОИ, потерей белков в области ПК- Кл 3 и 5, снижением экспрессии Е-кадхерина, а также высокой активностью ММР 2 и 9 на фоне снижения Т1МР-1.

Маркеры ПК клаудины 3 и 5 характеризуются двумя типами расположения: мембранным, характерным для эпителия очагов АМ типа фазы пролиферации и гиперплазии без атипии, а также аутологичного эндометрия. Окрашивание цитоплазмы эпителиальных клеток типично для очагов АМ типа гиперплазии с атипией. Максимальное цитоплазматическое окрашивание наблюдается в ЭАК.

Практическая значимость

Практическая значимость работы связана с разработкой молекулярных маркеров для дифференциальной диагностики разных типов очагов аденомиоза, а также для выявления гиперплазии с атипией, в том числе в очагах аденомиоза и ЭАК. Маркеры клеточной дифференцировки плотных контактов- Кл 3 и 5, а также адгезии- Е-кадхерин, роста - СОХ-2, БОРЯ и неоангиогенеза -УЕСР, инвазии- ММРб и Т1МР-1 могут быть рекомендованы для ранней диагностики атипической гиперплазии в очагах АМ для дифференциальной диагностики с ЭАК.

Материалы диссертации используются в практической работе при анализе гистологического материала на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития, Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Минздравсоцразвития, патологоанатомического отделения 6) ГКБ. Кроме того, данные о разных гистологических вариантах АМ включены в программу преподавания патологической анатомии для студентов 3-5 курсов Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Положения, выносимые на защиту 1. Очаги аденомиоза отличаются гетерогенностью своего строения и могут быть подразделены на активные и неактивные. Активные очаги аденомиоза представлены цитогенной стромой и железами, в которых изменения эпителия сопоставимы с эндометрием фазы пролиферации, простой и комплексной гиперплазии без атипии и с атипией. Неактивные очаги аденомиоза представлены склерозированной стромой и атрофичным эпителием. В группе пациенток с эндометриоидным раком тела матки и аденомиозом преобладают очаги аденомиоза с гиперплазией эпителия без и с атипией.

2. Очаги активного аденомиоза обладают автономным ростом, который обеспечивается эндогенной продукцией факторов роста и рецепторов к факторам роста (VEGF, EGFR), а также СОХ-2 в эпителии очагов аденомиоза. Экспрессия VEGF, EGFR и СОХ-2 высокая в эпителии очагов аденомиоза с гиперплазией с атипией, достоверно выше по сравнению с аутологичным эндометрием,

3. Эктопия в подлежащие ткани очагов активного аденомиоза и инфильтрирующий рост эндометриоидной аденокарциномы обеспечиваются снижением количества плотных контактов и адгезивности эпителиальных клеток, судя по экспрессии клаудинов 3 и 5 и Е-кадхерина, а также относительно высокой активностью матриксных металлопротеиназ.

4. Сочетание аденомиоза и аденокарциномы эндометрия не случайно, что подтверждает не только высокий процент обнаружения эндометриоидного рака и аденомиоза у одной и той же больной, наличие гиперплазии с атипией эпителия в очагах AM, а также вероятная общность их гистогенеза. Аденомиоз отличается от карциномы эндометрия не только морфологически, но и по молекулярным характеристикам: высокой экспрессией Е-кадхерина, отвечающего за адгезию; сохранением плотных контактов, что подтверждает мембранное окрашивание клаудинов 3 и 5; а также выраженной экспрессией TIMP-1, компенсаторно повышающегося на фоне высокой активности матриксных металлопротеиназ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры патологической анатомии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 26 октября 2010 года.

Результаты исследования докладывались и обсуждались на ХХП-ом Европейском Конгрессе патологов (сентябрь 2009, Флоренция, Италия), ХХШ Международном Конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (май 2009), IV Международном Конгрессе по репродуктивной медицине (январь 2010 г., Москва), ежегодной конференции «Reprodactive sciences» (март 2010 года, Орландо, Флорида, USA), Всероссийском Конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты» (апрель 2010 г, Москва), I Общероссийской научно-практической конференции "Здоровье женщины" (апрель 2010 года, Москва). Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 опубликовано в рецензируемых российских журналах, 3 - в международных журналах.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов исследования и их обсуждения,

заключения, выводов, списка литературы. Работа содержит 176 листов машинописного текста, а также 15 страниц списка литературы. В работе использовано 2 таблицы, 35 рисунков (представленных гистограммами, фотографиями, в т.ч. монтажами микрофотографий). Библиография представлена 211 источниками, из них 53 отечественные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы.

Исследование выполнено на операционном материале удалённых маток (пангистерэктомии) от пациенток с эндометриоидной карциномой тела матки в сочетании с AM, составивших первую группу в количестве 37 больных, от 35 до 71 года, среднего возраста 55,7 лет. Во вторую группу были включены 33 пациентки с экстирпацией матки с придатками по поводу AM без сочетанной патологии 35-78 лет, среднего возраста -48,6 лет. Диагноз был установлен на основании клинико-анамнестических данных, ультразвукового исследования, гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания с последующим морфологическим исследованием. В первой группе 28 больных (78%) имели I стадию заболевания, из которых I А была выявлена у 12 женщин, I В - у 7 больных, I С - у 9 женщин; У 9 пациенток (22%) была диагностирована II стадия карциномы тела матки (II А - у 6 больных, II В - у 3 больных).

По степени дифференцировки ЭАК была представлена: высокодифференцированной у 27 больных (73%),

умереннодифференцированной у 9 (24,3 %) и низкодифференцированной - у 1 больной.

Изучался макропрепарат, а также серийные парафиновые срезы толщиной 5 мкм с использованием окраски гематоксилина и эозина.

Иммуногистохимические реакции проводились на серийных парафиновых срезах толщиной 4 мкм на стеклах с адгезивным силанизированным покрытием. Демаскировка антигенов для ИГХ проводилась в микроволновой печи с использованием цитратного буфера (рН 6,0) и при мощности 600 Вт. В качестве первичных антител применялись моноклональные и поликлональные антитела к ApoCas (ready to use; NOVOCASTRA, Великобритания), Ki-67 (ready to use; DAKO, Дания), MMP-2,9 (ready to use; LAB VISION, США), p53 (1:50; DAKO, Дания), TIMP-l(ready to use; LAB VISION, США), Е-кадхерину (1:100; DAKO,Дания), p53 (1:50; DAKO, Дания), клаудинам 2, 3, 5 (ready to use, Zymed, США), Е-кадхерину (1:100; DAKO, Дания), COX-2 (ready to use; LAB VISION,США), EGFR(1:100; LAB VISION,США), VEGF (1:200; LAB VISION, США).В качестве вторичных антител-смесь противомышиных и противокроличьих со стрептовидин-биотиновым комплексом (SBK KIT DAKO, Дания). Ставили положительные и отрицательные контроли.

Результаты оценивались количественным и полуколичественным методами в баллах по количеству позитивно окрашенных клеток. Оценка интенсивности клаудинов 2, 3, 5, ММР-2 и 9, TIMP-1, Е-кадхерина, COX-2, EGFR, VEGF

проводилась по б-ти балльной системе: 2 балла-до 20% окрашенных клеток; 4 балла - от 20 до 40% окрашенных клеток; 6 баллов -более 40% окрашенных клеток. Для клаудинов отдельно оценивалась локализация продукта реакции -мембранное и цитоплазматическое (диффузное) окрашивание, а также его интенсивность. Оценка экспрессии Кд-67 и АроСаБ осуществлялась путем подсчета процента окрашенных ядер на 3000 клеток.

При статистической обработке были использованы непараметрические методы, также как и для анализа переменных, относящихся к порядковой шкале. Для сравнения средних величин использовались непараметрические тесты: тест Уайта для малых выборок (обработка результатов иммуногистохимического анализа с малыми выборками была проведена вручную при помощи калькулятора и таблиц значений Р); и тест по методу Манна-Уитни при сравнении 2-х независимых выборок. При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями выборок и достоверности выявленной корреляции рассчитывалась вероятность ошибки Р. Критический уровень значимости различий между группами был принят равным р=0,05. Во всех случаях использовались двусторонние статистические критерии.

Результаты исследования и их обсуждение Макроскопическая характеристика

Аденомиоз у больных первой группы был представлен диффузным у 17 (46%) пациенток и очаговым у 20 (54%); как вариант очагового - узловой АМ, выявленный у 4 больных (10%). Во второй группе диффузный вариант был обнаружен в 12 случаях (36,63%), очаговый - в 21(63,3%), в. т. ч. узловой, выявленный у 2 женщин. Макроскопически диффузный и узловой АМ не различались у больных первой и второй групп.

Средняя глубина поражения АМ была сопоставима для первой и второй групп и составила 7,2+0,4 см.

Карцинома тела матки выявлялась, как правило, в виде экзофитного полиповидного образования, узла, обычно мягкой консистенции, серовато-желтого цвета, с изъязвлениями, в ряде случаев легко крошащегося с участками некрозов и кровоизлияний, а также в виде утолщения стенки матки. Глубина инвазии карциномы, в среднем, составила 0,346+0,12 см.

Микроскопическая характеристика

В результате проведённого исследования были выявлены два гистологических типа очагов АМ: активные очаги АМ с преобладанием цитогенной стромы и различными изменениями железистого эпителия, и неактивные очаги АМ, характеризующиеся атрофическим эпителием, слабо выраженной стромой со склеротическими изменениями. Морфологически соотношение активных и неактивных очагов было оценено по четырём параметрам: наличие только активных очагов АМ; активные очаги преобладали

над неактивными; неактивные очаги преобладали над активными; наличие только неактивных очагов.

В первой группе пациентов с сочетанием АМ и ЭАК наблюдалась следующая тенденция: наличие только активных очагов АМ было отмечено у 14 больных (37,8 %), преобладание активных очагов АМ над неактивными в 21 (56,8 %) случаях, преобладание неактивных очагов АМ над активными у 2 женщин (5,4%). В первой группе неактивные очаги АМ были выявлены только в сочетании с активным АМ.

Во второй группе только активные очаги АМ были выявлены в б случаях (18,2%), активные очаги АМ преобладали над неактивными у 12 больных (36,4%). Неактивные очаги АМ преобладали над активными у 10 больных (30,3%), только неактивные очаги АМ у 5 больных (15,1%). Таким образом, можно отметить преобладание активных очагов АМ у больных с сочетанной патологией ЭАК и АМ по сравнению с группой больных АМ без сочетанной патологии (Р<0,05).

В ходе морфологического исследования было отмечено значительное сходство железистого компонента очагов АМ и эндометрия, в зависимости от его морфофункциональных характеристик очаги АМ были классифицированы по аналогии с изменениями эндометрия на следующие типы: 1) типа фазы пролиферации; 2) типа гиперплазии без атипии. 3) типа гиперплазия с атипией; 4) атрофические изменения эпителия. Железы АМ, соответствующие стадии секреции, не были выявлены ни в одном случае наблюдений. Эпителий неактивных очагов АМ был в состоянии атрофии.

Морфологическая характеристика активных очагов аденомиоза типа фазы пролиферации

Железы очагов АМ типа фазы пролиферации имели вид прямых тубулярных структур с узким просветом, отдельные железы могли приобретать извитость. Эпителий желез призматический с округлыми и овальными тёмноокрашенными ядрами и небольшим ободком цитоплазмы, митотическая активность умеренная. В ядрах клеток иногда содержались мелкие ядрышки. Строма рыхлая, местами с умеренным отёком, состоявшая из мелких фибробластоподобных клеток с округлыми или вытянутыми ядрами и незначительным количеством базофильной цитоплазмы (рис.1а- см. на цв. вклейке). Очаги АМ типа фазы пролиферации были выявлены в 8 % случаев в первой группе и в 23% случаев во второй.

Морфологическая характеристика активных очагов аденомиоза типа гиперплазии без атипии эпителия

Очаги аденомиоза типа гиперплазии без атипии эпителия были представлены изменениями, похожими на простую и сложную гиперплазию эндометрия без атипии (рис.16- см. па цв. вклейке). В очагах АМ с неравномерно распределёнными железами разной величины и формы, включая

кистозно расширенные и «ветвящиеся», со складчатостью в направлении просвета железы, отмечалась тенденция к компактному расположению желёз. Наблюдались клетки железистого эпителия с овальными темноокрашенными ядрами, базофильной цитоплазмой, местами с митозами, но не более 5 митозов в 10 полях зрения при большом увеличении. Эпителий преимущественно однорядный, реже двухрядный, митотическая активность вариабельная. Строма выражена в относительно большом количестве, цитогенная, богатая клетками с овальными ядрами, скудной цитоплазмой, с рассеянной инфильтрацией лимфоцитами и единичными лейкоцитами. Кровеносные сосуды распределены неравномерно, с расширенным просветом, явлениями стаза. Частота очагов АМ с гиперплазией эндометрия без атипии составила 58% в первой и 33% во второй группах.

Морфологическая характеристика активных очагов аденомиоза типа гиперплазии с атипией эпителия

Очаги АМ типа гиперплазии с признаками атипии эпителия (рис.1в-см. на цв. вклейке) выявлялись только у больных первой группы и характеризовались увеличенным содержанием желёз с тесным расположением их. Железы разнообразной, нередко причудливой формы, с пальцеобразными инвагинациями в направлении просвета и наличием микропапиллярных формирований. Железистый эпителий многорядный с потерей полярности (радиального расположения клеток по отношению к базальной мембране) и явлениями атипизма. Ядра эпителиальных клеток были округлой формы, везикулярного вида с конденсацией хроматина вблизи ядерной мембраны, иногда с ядрышком, увеличенным ядерно-цитоплазматическим соотношением. В эпителии очагов АМ наблюдалась повышенная митотическая активность. Отдельные митозы были патологическими. Цитоплазма эпителиальных клеток эозинофильная или оксифильная. Строма с наличием отека, состоящая из фибробластоподобных клеток; местами с лимфоцитами; преобладали сосуды капиллярного типа. Частота выявления очагов АМ типа гиперплазии с атипией составила 10% в первой группе, во второй выявлена не была ни в одном случае.

Морфологическая характеристика неактивных очагов аденомиоза с атрофией эпителия

Неактивные очаги АМ были представлены атрофичным, уплощенным эпителием, митозы отсутствовали. Преобладали кистозно расширенные железы. Строма между железами богата коллагеновыми волокнами, местами визуализировались отложения солей кальция (рисЛг - см. на цв. вклейке). Изменения эпителия по типу атрофии были зафиксированы в первой в 24% и во второй группах в 44 % случаев.

Кроме того следует отметить, что у всех больных второй группы репродуктивного возраста была выявлена очаговая и тотальная гиперплазия базального слоя эндометрия, которая была представлена мелкими железами округлой, овальной или несколько вытянутой формы, изредка кистозно расширенными, выстланными однорядным цилиндрическим эпителием с относительно гиперхромными ядрами и относительно небольшим количеством цитоплазмы, нередко были видны кровеносные сосуды капиллярного типа (рис.1 д,е- см. на цв. вклейке).

Частое сочетание гиперплазии базального слоя и АМ согласуется с данными литературы [Кондриков Н.И.,2008] и может развиваться на фоне неизмененного функционального слоя эндометрия.

На следующем этапе были изучены иммуногистохимические особенности аденомиоза.

Иммуногистохимическая характеристика очагов аденомиоза.

Маркер апоптоза - АроСаз обнаруживался в ядрах эпителия, стромальных клеток очагов АМ и эндометрия, а также эндотелия сосудов в виде коричневого окрашивания. Наиболее высокая экспрессия АроСаэ (рис.2а- см. на цв. вклейке) наблюдалась в эпителии очагов АМ типа гиперплазии с атипией (11,2+2,2%), хотя была достоверно ниже, чем в участках ЭАК (18,3+3,5%;Р<0,05). В очагах АМ с атрофией активность маркера соответствовала 8,3+1,5%. Во второй группе апоптоз оказался менее выражен, чем в первой. При сравнительной оценке базального и функционального слоя эндометрия второй группы, окрашивание АроСаэ в эпителии базального слоя было выше, чем в первой (5,8+1,3% и 4,2+0,8%), соответственно. Экспрессия АроСаэС рис За) в эпителии базального слоя была близка к очагам АМ с гиперплазией без атипии (5,6 +1,8%; Р<0,05).

Иммуногистохимическое окрашивание Р53 не было выявлено, ни в одном случае аденокарциномы эндометрия и является иммуногистохимическим подтверждением эндометриоидной карциномы, что соответствует результатам морфологического исследования. Положительный р53 характерен для рака тела матки других гистологических типов.

Ю-67-маркер пролиферативных процессов, по которому можно судить о количестве делящихся клеток, определялся в фазы митотического цикла С1, Б, а и выявлялся в виде коричневого ядерного окрашивания эпителиальных и стромальных клеток очагов АМ и эндометрия, а также в эндотелии сосудов (рис. 2 б- см. на цв. вклейке).

В результате исследования отмечался рост пролиферативной активности в эпителии очагов АМ от изменений типа фазы пролиферации до гиперплазии без атипии и гиперплазии с атипией (рис.36). Максимальная экспрессия Ю-67

определялась в участках ЭАК (32,8+2,8%), В очагах AM с атрофией Ki-67 был снижен (3,6+0,7 %; Р<0,05).

При сопоставлении уровней пролиферации и апоптоза в исследуемых группах выявлено нарастание пролиферативной активности в эпителии очагов AM типа фазы пролиферации с повышением в эпителии очагов AM с гиперплазией без атипии, с атипией, с максимальным повышением в ЭАК. В очагах AM с гиперплазией с атипией эпителия маркер пролиферации Ki-67 был значительно высок, параллельно ему маркер апоптоза ApoCas также повышался, но в меньшей степени, вероятно, компенсаторно сдерживая пролиферативную активность.

Экспрессия рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) определялась по коричневому окрашиванию цитоплазматической мембраны и цитоплазмы эпителиальных и эндотелиальных клеток (см.рис.2 в,г - см. на цв. вклейке). Содержание EGFR нарастало в эпителии активных очагов AM типа фазы пролиферации, гиперплазии без атипии, гиперплазии с атипией и ЭАК (Р<0,05). Наиболее высокая экспрессия маркера была зафиксирована в очагах AM типа гиперплазии с атипией (3,5+0,4 балла), хотя, она отличалась от активности в участках ЭАК (4,66+0,5 балла). Во второй группе при сравнении иммуногистохимического окрашивания (рис.Зв) в эпителии аутологичного эндометрия, экспрессия маркера была достоверно выше (3+0,4 балла) в базальном слое эндометрия, чем в функциональном (0,9 + 0,15 балла; Р<0,05). EGFR служит и достаточно сильным ангиогенным фактором, поэтому усиление его продукции может приводить к стимуляции неоангиогенеза при гиперпластических процессах и карциноме эндометрия. Высокая экспрессия EGFR наблюдается в эндометрии, теряющем чувствительность к прогестерону [Новик A.A. и соавт, 2004].

Активность VEGF проявлялась в виде коричневого окрашивания мембраны и цитоплазмы эпителиальных и эндотелиальных клеток (см.рис.2д- ели на цв. вклейке). В эпителии очагов AM типа гиперплазии с атипией и в опухолевых клетках экспрессия равнялась 4+0,1 и 4,95+0,5 баллам и была достоверно выше (Р<0,05), чем окрашивание эпителия очагов AM типа фазы пролиферации, гиперплазии без атипии, а также с атрофией (рис.Зг). В эпителии неактивных очагов AM показатели VEGF соответствовали 1+0,05 и 0,8+0,1 в первой и второй группах. В эпителии базального и функционального слоя эндометрия второй группы наблюдалась экспрессия, равная 2+0,25 и 1,64+0,1 балла (Р<0,05). Таким образом, активность маркера в эпителии очагов AM типа гиперплазии без атипии приближалась к таковой в эпителии базального слоя эндометрия.

I I

Рис.1. Морфологические варианты очагов аденомиоза.

а- Очаги АМ, типа фазы пролиферации. Увеличение х400;

б-Очаги АМ типа гиперплазии без атипии. Увеличение х200.

в-Очаги АМ типа гиперплазии с атипией. Увеличение х200

г-Неактивный очаг АМ с атрофией эпителия. Увеличение хЮО.

д, е-Гиперплазия базального слоя эндометрия. Увеличение, д-х12,5, е-х100.

Окраска гематоксилином и эозином

г

. „ t/,.--',. ЧгАКУ « vV -Л -■ •■

-Ййй щшш

-г-*:

? J

'-о

m&sœ&ffl

tJÎ

l^ifé-'r—и «V

ь Ч А Л ^ '

Рис.2. Иммуногистохимическое окрашивание маркеров апоптоза, пролиферации и факторов роста, а- Экспрессия ApoCas в эпителии очагов АМ типа фазы пролиферации. Увеличение х400 б -Экспрессия Ki-67в ЭАК. Увеличение х200.

в, г - Экспрессия EGFR: в- в эпителии очагов АМ типа гиперплазии без атипии. г-в ЭАК. Увеличение в-х200, г-х400

д-Экспрессия VEGF в эпителии очагов АМ типа фазы пролиферации. Увеличение хбОО е- Окрашивание СОХ-2 в эпителии очагов АМ типа фазы пролиферации. Увеличение х400

I

Рис.4. Экспрессия маркеров плотных контактов клаудинов 3 и 5 и маркеров инвазии - ММР-2 и ММР-9 в очагах аденомиоза и аденокарциноме эндометрия, а- Экспрессия ММР-2 в ЭАК. Увеличение х150.

б- Экспрессия ММР-9 в эпителии очага АМ с гиперплазией с атипией. Увеличение хбОО. в- Мембранное окрашивание Кл-3 эпителия очага АМ типа фазы пролиферации. Увеличение х400. г- Экспрессия Кл-5 в эпителии очага АМ типа гиперплазии без атипии: мембранное окрашивание и слабое цитоплазматическое. Увеличение хбОО.

д- Цитоплазматическое и слабое мембранное окрашивание Кл-5 эпителия очага АМ типа гиперплазии с атипией. Увеличение в-х200.

е- Окрашивание клаудином-3 цитоплазмы опухолевых клеток эндометриоидной аденокарциномы. Увеличение хбОО.

Гипотеза патогенеза злокачественной трансформации эпителия в очаге АМ

АроСаэ/

К1б7-Ш_г

1 СОХ-2 1

ММРб и

Т1МР Л

ПК

Е-кадхерин

Рис 6. Гипотеза патогенеза злокачественной трансформации эпителия в очаге аденомиоза

Гипотеза развития очагов аденомиоза из базального слоя эндометрия

ЦИТОКИНЫ | Факторы роста ЦИТОКИНЫ

I I 1

Гиперплазия базального эндометрия

Рис 7. Гипотеза развития очагов аденомиоза из базального слоя эндометрия

рак тела матки

АДЕНОМИОЗ

ОЧАГИ АМ ТИПА ГИПЕРПЛАЗИИ С АТИПИЕЙ

АП0ПТ03 1?НЕОАНГИОГЕНЕЗ ИНВАЗИЯ и [I ПРОЛИФЕРАЦИЯ

--

Гиперпластический процесс эндометрия _

Циклооксигеназа-2 (СОХ-2) выявлялась в виде коричневого окрашивания цитоплазмы и цитоплазматической мембраны эпителиальных клеток и клеток стромы (см.рис.2е- см. па цв. вклейке), и характеризовалась наивысшим уровнем экспрессии в эпителии очагов АМ типа гиперплазии с атипией (3+0,25 балла) и ЭАК (4,8 + 0,85 баллам). Окрашивание СОХ-2 присутствовало в эпителии всех типов очагов АМ, но было наименее выраженным в эпителии очагов АМ с атрофией у больных первой группы, во второй группе отсутствовало (Р<0,05). Экспрессия маркера в очагах АМ типа фазы пролиферации и гиперплазии без атипии в первой группе была выше (рис.3д ), чем во второй АМ, однако достоверного различия выявлено не было (Р>0,05).

СОХ-2 в нашем исследовании обнаружена в эпителии активных очагов АМ, но в повышенном количестве в очагах АМ типа гиперплазии с атипией, максимальная экспрессия наблюдалась в ЭАК (Р<0,05). Таким образом, посредством независимого синтеза эстрогенов эндометриоидные гетеротопии и рак эндометрия становятся автономными от центральной гормональной регуляции и приобретают способность к росту.

Резюмируя полученные данные, можно сделать вывод о наличии локального гиперэстрогенизма в очагах АМ и ЭАК, обусловленного продукцией СОХ-2, что, вероятно, свидетельствует также об общности патогенетических механизмов развития ЭАК и АМ.

ММР-2 определялась в виде коричневого окрашивания в цитоплазме стромальных и эпителиальных клеток (рис.4а - см. на цв. вклейке), а также в эндотелии сосудов активных очагов аденомиоза и аутологичного эндометрия. В ЭАК экспрессия ММР-2 была наиболее активна (5,37+ 0,6 балла), близка к экспрессии в эпителии очагов АМ типа гиперплазии с атипией (5+0,4 балла) и гиперплазии без атипии (4,5+ 0,35 балла; см.рис.Зж). В эпителии очагов АМ с атрофией активность маркера была снижена (2+0,2 балла; Р<0,05). В эпителии очагов АМ типа гиперплазии без и с атипией обеих групп экспрессия была примерно одинаковой, достоверного различия не установлено(Р>0,05). Обращает на себя внимание повышение экспрессии в эпителии базального слоя аутологичного эндометрия второй группы по сравнению с функциональным слоем (Р<0,05).

При оценке экспрессии ММР-9 была выявлена тенденция, аналогичная ММР-2. ММР-9 интенсивно выявлялась в цитоплазме стромальных и эпителиальных клеток, эндотелии сосудов (см.рис.4 б- см. на цв. вклейке). Экспрессия маркёра возрастала в эпителии очагов АМ с гиперплазией без атипии, по сравнению с эпителием очагов АМ типа фазы пролиферации. Наиболее высокая активность наблюдалась в эпителии очагов АМ типа гиперплазии с атипией. В эпителии очагов АМ с атрофией наблюдалось самое слабое иммуногистохимическое окрашивание (см.рис.Зз; Р<0,05).

И:

Рис 3. Экспрессия маркёров апоптоза, пролиферации, роста, неоангиогенеза, адгезии и инвазии в эпителии очагов адепомиоза и аутологичного эндометрия у больных первой и второй групп.

а- Экспрессия АроСая в очагах адепомиоза и аутологичном эндометрии б- Экспрессия К1-67 в очагах адепомиоза и аутологичном эндометрии в- Экспрессия ЯС/7/? в очагах адепомиоза и аутологичном эндометрии г- Экспрессия УЕСЕ в очагах адепомиоза и аутологичном эндометрии д- Экспрессия СОХ-2 в очагах аденомиоза и аутологичном эндометрии е- Экспрессия Е-кадхерина в очагах аденомиоза и аутологичном эндометрии ж—Экспрессия ММР-2 в очагах аденомиоза и аутологичном эндометрии л- Экспрессия ММР-9 в очагах аденомиоза и аутологичном эндометрии и- Экспрессия Т1МР-1 в очагах аденомиоза и аутологичном эндометрии

5МШ - группа Ж'1 - группа эндометриоидного рака и аденомиоза;

группа №2- группа с аденомиозом без сочетанной патологии;

1- очаги АМс атрофией эпителия

2-очаги АМ типа фазы пролиферации

3- очаги АМтипа гиперплазии без атитш

4- очаги АМ типа гиперплазии с атипией

5- эндометрий функционального слоя группы №2

6-эндометрии багачьного слоя группы №2

7-эндометриоидная аденокарцинома тела матки (группа №1)

Т1МР-1 определялся в эпителиальных и стромальных клетках и эндотелии сосудов в виде коричневого окрашивания цитоплазмы. Обращало на себя внимание и достоверное повышение экспрессии Т1МР-1 в эпителии очагов АМ типа гиперплазии без атипии (5,1+0,2). В эпителии очагов АМ с гиперплазией с атипией (см.рис.3и), напротив, обнаруживалось снижение маркера (4,5+0,3 балла) с наиболее выраженным уменьшением экспрессии в участках ЭАК (3,09+0,2балла; Р<0,05). Высокая интенсивность окрашивания Т1МР-1 в эпителии очагов АМ типа гиперплазии без атипии может объясняться его компенсаторной попыткой уравновесить активность металлопротеиназ, поддержанием гомеостаза компонентов внеклеточного матрикса. В эпителии очагов АМ с атрофией экспрессия Т1МР-1 была повышена в первой (5,5+0,5 балла) и второй группах (5,+0,2 балла) на фоне низкой металлопротеиназной активности, что и препятствует инвазии (Р<0,05).

Обобщая полученные данные, нами была выдвинута гипотеза о роли ММРэ и Т1МР в развитии гиперплазии с атипией эпителия в очагах АМ и участие в морфогенезе рака тела матки. В эпителии очагов АМ типа фазы пролиферации и гиперплазии без атипии выявляется увеличение экспрессии ММРб наряду с компенсаторным повышением Т1МР-1 для уравновешивания активности ММРб. По мере развития атипической гиперплазии в очагах АМ на фоне сохраняющейся высокой металлопротеиназной активности Т1МР-1 снижается, что ведет к истощению компенсаторных механизмов и срыву регуляции. В ЭАК сохраняются высокие показатели ММРв, но Т1МР-1 снижается еще больше, что приводит к инвазии опухолевых клеток.

С другой стороны, повышение продукции ММРэ стромальными и эпителиальными клетками очагов аденомиоза ведет к расщеплению экстрацеллюлярного матрикса, собственной пластинки эндометрия и интерстициальной ткани миометрия, и как следствие-к распространению инвазии стромальных клеток и эпителия вглубь миометрия, чему способствует и травматизация слизистой оболочки матки, в т.ч. аборты.

Маркёр адгезии Е-кадхерин визуализировался в виде коричневого окрашивания цитоплазматической мембраны эпителиальных клеток, в строме

экспрессия маркера отсутствовала. В нашем исследовании наблюдалась высокая активность Е-кадхерина (см.рис.Зе), соответствующая 6+0,0 баллам в эпителии очагов АМ типа фазы пролиферации, гиперплазии без атипии, с атрофией, а также в эпителии функционального и базального слоя эндометрия. Снижение экспрессии было зафиксировано в эпителии очагов АМ с гиперплазией с атипией, а также в ЭАК и было равно 3,9+0,4 и 1,55+0,2 баллам, соответственно (Р<0,05).

Интенсивное окрашивание Е-кадхерина базального эндометрия и очагов АМ свидетельствует о высокой степени адгезии между клетками эпителия и подтверждает, что рост очагов АМ, так и инвазия базального эндометрия в миометрий происходит не только эпителием, но и посредством агрессивной стромы. Полученные результаты подтверждаются данными литературы [БЬагаЫ Б.Ь^ а1, 2008].

При анализе экспрессии Кл-2 достоверного различия в экспрессии выявлено не было (Р>0,05). Экспрессия клаудинов 3 и 5 была более выраженной.

В первой группе наблюдалось слабое мембранное окрашивание Кл-3 в эпителии очагов АМ типа фазы пролиферации (рис.4 в,е - см. на цв. вклейке) и с атрофией, а также в эпителии аутологичного эндометрия у пациенток второй группы. В эпителии очагов АМ типа гиперплазии без атипии указанный маркер выявлялся в первой группе (рис. 5а,б) в виде преимущественного мембранного окрашивания (3,73+0,3 балла) и незначительного цитоплазматического (0,7+0,05 балла). Во второй группе экспрессия Кл-3 в эпителии тех же очагах была снижена, и составила 2,28+0,2 балла, окрашивание цитоплазмы отсутствовало. Наличие цитоплазматического окрашивания в первой группе и отсутствие подобных изменений во второй (см.рис.5а,б) может быть расценено как опережение молекулярными изменениями морфологических (рис.4 в,е -см. на цв. вклейке). В эпителии очагов АМ с атипией цитоплазматическое и мембранное окрашивание было одинаковым. (2,5 и 2,5 балла). Наряду с этим, в участках ЭАК отмечалось исключительно цитоплазматическое окрашивание (3,53+0,3 балла) при практически полном исчезновении мембранного (0,75+0,1балла; Р<0,05).

Кл-5 экспрессировался в эпителии очагов АМ аналогичным образом -наличие мембранного и практически полное отсутствие цитоплазматического окрашивания в эпителии очагов АМ (рис.4 г,д- см. на цв. вклейке) типа фазы пролиферации, гиперплазии без атипии и с атрофией, а также в аутологичном эндометрии. Кл-5 был значимо повышен в эпителии очагов АМ с гиперплазией с атипией в первой группе в виде мембранного окрашивания 3,5+0,25 балла, и незначительного цитоплазматического 0,4+0,08 балла. Во второй группе экспрессия Кл-5 была снижена (2,13+0,28 балла), цитоплазматическое окрашивание отсутствовало. Напротив, в эпителии очагов АМ с гиперплазией с атипией (см.рис.4г,д- см. на цв. вклейке) обнаруживалось как мембранное, так и цитоплазматическое окрашивание (2+0,2 и 1,5+0,1 балла, соответственно), а

для ЭАК, было характерно выраженное цитоплазматическое окрашивание (3,12+0,28 балла) и слабое мембранное-1,4+0,05 балла (рис.5в,г; Р<0,05). Цитоплазматическое окрашивание и исчезновение мембранного в эпителии очагов АМ типа гиперплазии с атипией и в ЭАК достоверно отличалось от других типов очагов АМ, а также от эпителия базального и функционального слоя аутологичного эндометрия второй группы (Р<0,05).

ЕЬ

0

Рис.5. Экспрессия маркеров плотных контактов-клаудинов 3 и 5 в эпителии очагов аденомиоза и аутологичного эндометрия у больных первой и второй групп.

" гРУппа - группа эндометриоидногорака и аденомиоза; [■;уУ.[- группа Л»2- группа с аденомиозом без сочетанной патологии; а- Экспрессия Клаудина-3 (мембранное окрашивание) б- Экспрессия Клаудина-3 (цитоплазматическое окрашивание) в- Экспрессия Клаудина-5 (мембранное окрашивание) г- Экспрессия Клаудина-5 (цитоплазматическое окрашивание)

1- очаги АМс атрофией эпителия

2-очаги АМтипа фазы пролиферации

3- очаги АМтипа гиперплазии без атипии

4- очаги АМтипа гиперплазии с атипией

5- эндометрий функционального слоя группы №2

6-эндометрий базального слоя группы №2

7-эндометриоидная аденокарцинома тела матки (группа №1)

Таким образом, мембранная локализация клаудинов при иммуногистохимическом исследовании отражает наличие функционирующих ПК, тогда как цитоплазматическая локализация экспрессии Кл-синтез белка ПК. Цитоплазматическая локализация белка в норме минимальна. При переходе атипической гиперплазии в ЭАК наблюдается снижение мембранной локализации экспрессии Кл и увеличение цитоплазматической. При отсутствии функционально активных ПК опухолевая клетка утрачивает связь с соседними, что дает ей возможность пролиферировать и инвазировать [Демура Т.А.,2008], т.к. при развитии дисплазии и опухоли одними из первых нарушаются межклеточные контакты и молекулы, которые их составляют [Montgomery E.,et al, 2006].

Таким образом, обобщение полученных данных и данных литературы позволяет выдвинуть гипотезу о возможных механизмах злокачественной трансформации эпителия в очагах AM, включая роль апоптоза и пролиферации, факторов роста, неоангиогенеза, матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов, местного гиперэстрогенизма посредством активации СОХ-2, белков межклеточных взаимодействий и участие их в морфогенезе рака тела матки (рис.6 см. на цв. вклейке).

Так, в эпителии очагов AM типа фазы пролиферации и гиперплазии без атипии увеличивается апоптоз (ApoCas), усиливается пролиферация (Ki-67), экспрессия факторов роста (EGFR), неоангиогенеза (VEGF), инвазии (ММР 2 и 9) на фоне компенсаторного повышения TIMP-1, незначительного СОХ-2, обеспечивающего автономный рост очагов AM через механизм повышения эстрогенов в периферических тканях по типу аутокринной регуляции, но еще нет снижения молекул адгезии Е-кадхерина. Изменения не затрагивают функционирования ПК, что подтверждается специфической экспрессией Кл в цитоплазматической мембране клеток и отсутствием окрашивания цитоплазмы.

Для эпителия очагов AM типа гиперплазии с атипией характерно появление начальных нарушений иммунофенотипа клеток. В эпителиальных клетках очагов AM увеличивается апоптоз, значительно повышается экспрессия Ki-67, EGFR, VEGF, наблюдается уменьшение Е-кадхерина и потеря ПК, что проявляется перераспределением Кл в цитоплазму, где они не несут функциональной нагрузки, в то время как в клеточной мембране их количество резко снижается. Более выраженное повышение СОХ-2, приводящее к местному гиперэстрогенизму, способствует автономности очагов и является фоном для развития атипической гиперплазии в очагах AM. Повышение MMPs, снижение TIMP-1, а также усиление экспрессии VEGF и EGFR показывает готовность очага AM с атипией, в дальнейшем, к переходу в рак in situ.

В участках ЭАК обнаруживается более значимый дисбаланс между процессами пролиферации и апоптозом эпителия в пользу пролиферации. Это приводит к накоплению и сохранению мутаций, появлению опухолевых клонов и, следовательно, к опухолевой прогрессии. На данном этапе резко возрастает экспрессия Ki-67 при относительном снижении апоптоза, усиливается

экспрессия факторов роста EGFR, VEGF, снижается Е-кадхерин, возрастает цитоплазматическая экспрессия Кл, значительно уменьшается мембранная. По мере снижения уровня дифференцировки опухоли происходит уменьшение синтеза Кл, вплоть до полной потери окрашивания, отражающее усиление клеточного атипизма. Потеря ПК в ЭАК на фоне выраженного увеличения активности MMPs и снижения функции их ингибиторов способствует инвазивному росту и метастазированию опухоли. Усиление экспрессии СОХ-2 обусловлено также и взаимным усилением функции цитокинов, факторов роста и неоангиогенеза, прежде всего VEGF (см. рис.6 см. па цв. вклейке). Следует подчеркнуть, что атипическая гиперплазия эндометрия является источником ЭАК, которая в свою очередь, развивается из базального слоя эндометрия [Sivridis Е, et al, 2004; Steven G. et al, 2007].

В эпителии очагов AM с атрофией наблюдается незначительное повышение апоптоза на фоне снижения пролиферации, слабой экспрессии факторов роста и неоангиогенеза; экспрессия Е-кадхерина и Кл сохранена. Активность MMPs снижена, однако TIMP-1 показывает высокую интенсивность окрашивания, что демонстрирует низкий инвазивный потенциал, подтверждаемый длительным бессимптомным течением неактивного AM.

Другая гипотеза связана с возможным патогенезом развития AM путем инвазии активной стромы и эпителия гиперплазированного базального слоя эндометрия (рис.7-см. па цв. вклейке). Строма базального эндометрия содержит большое количество макрофагов, которые находятся на протяжении всего менструального цикла. При гормональном дисбалансе, в частности, повышении эстрогенов и снижении влияния прогестерона, макрофаги вызывают иммунное воспаление посредством выброса цитокинов и интерлейкинов, в частности интерлейкина-1 и TNF-д, вызывающего вместе с VEGF и другими факторами стимуляцию СОХ-2, что соотносится с данными литературы [Williams Gynecology, 2007], а высокий уровень MMPs в макрофагах и клетках стромы позволяет осуществлять деградацию межклеточного матрикса и осуществлять инвазию в миометрий, чему также способствует нарушение целостности слизистой оболочки матки, в т.ч. аборты. Важно отметить, что по экспрессии ММР 2 и 9, TIMP-1, а также EGFR и VEGF эпителий базального слоя эндометрия был ближе к эпителию очагов AM типа гиперплазии без атипии, чем к эндометрию функционального слоя, что подтверждают наши результаты морфологического исследования (см.рис.3ж,з,и) о частой инвагинации базального слоя в миометрий. С другой стороны, сходный молекулярный профиль может свидетельствовать о готовности эндометрия к инвазии в миометрий.

Принимая во внимание разный молекулярный профиль клеток эпителия очагов AM и опухолевых клеток, выражающийся в максимальной экспрессии молекул адгезии - Е-кадхерина, а также наличие мембранного и отсутствие цитоплазматического окрашивания в доброкачественных очагах AM, в

противовес ЭАК, можно утверждать, что рост очагов АМ обеспечивается преимущественно посредством инвазии стромы. В свою очередь, СОХ-2 вызывает местный гиперэстрогенизм, являясь важным патогенетическим фактором для прогрессирования как очагов АМ, так ЭАК (см. рис. 7- см. на цв. вклейке).

Исходя из изложенного, можно сделать вывод, что сочетание АМ и ЭАК не случайно, что подтверждается как высоким процентом обнаружения у одной и той же пациентки, так и самим фактом существования гиперплазии с атипией в очагах АМ, что, вероятно, можно расценить как предраковые изменения. Не следует недооценивать также роли местного гиперэстрогенизма в очагах АМ и эндометриоидного рака посредством СОХ-2. Как известно, из атипической гиперплазии эндометрия может развиваться рак тела матки. Исходя из этого можно предположить, что очаги АМ типа гиперплазии с атипией также могут быть источником развития карциномы тела матки.

Выводы

1. Очаги аденомиоза отличаются гетерогенностью своего строения в зависимости от соотношения стромального и паренхиматозного компонентов, и могут быть подразделены на активные и неактивные. Активные очаги аденомиоза характеризуются цитогенной стромой и эпителием, который повторяет пролиферативные и гиперпластические изменения эндометрия. Неактивные очаги аденомиоза представлены склерозированной стромой и атрофичным эпителием.

2. Очаги активного аденомиоза с эпителиальным компонентом типа фазы пролиферации построены из железистых структур, выстланных призматическим эпителием с отдельными фигурами митоза и развитой цитогенной стромой. Иммуногистохимически в эпителии очагов аденомиоза отмечается незначительное повышение маркеров пролиферации (Кл-67) и апоптоза (АроСаэ), маркеров роста (БОРЯ,СОХ-2), неоангиогенеза (УЕОР), инвазии (ММР-2 и 9), белков плотных контактов (Кл 3 и 5), что подтверждает мембранный тип окрашивания, а высокая экспрессия Е-кадхерина показывает сохранение адгезивных свойств.

3. Очаги активного аденомиоза с гиперплазией без атипии эпителия построены из неравномерно распределённых желёз разной величины и формы, включая кистозно расширенные и «ветвящиеся». Иммуногистохимически в эпителии очагов аденомиоза выявляется нарастание Кь67, АроСаБ, ЕвРЯ, СОХ-2, УЕОБ, ММР-2 и 9, Т1МР-1; Кл 3 и 5 обнаруживаются в виде мембранного окрашивания. Е-кадхерин подтверждает высокую степень адгезии данного типа очагов.

4.0чаги активного аденомиоза с гиперплазией с атипией эпителия характеризуются наличием желёз разнообразной, нередко причудливой формы. Железистый эпителий отличается многорядностью с потерей полярности и явлениями атипизма. Очаги аденомиоза типа гиперплазии с атипией

обнаруживаются в очагах аденомиоза, как правило, у больных с эндометриоидной карциномой тела матки. При исследовании молекулярных характеристик в эпителии очагов аденомиоза выявляется умеренное повышение Кл-67 и АроСаэ, а также БОРЯ, СОХ-2 и УЕвР, нарушение белков плотных контактов-клаудинов, проявившееся окрашиванием цитоплазмы, снижением Е-кадхерина, а также высокой активностью ММР 2 и 9 на фоне снижения Т1МР-1. Эндометриоидная аденокарцинома превосходит по изученным показателям эпителий очагов активного аденомиоза.

5. Сочетание аденомиоза и аденокарциномы эндометрия не случайно, что подтверждает не только высокий процент сочетаемости эндометриоидного рака и аденомиоза, но и обнаружением гиперплазии с атипией в очагах АМ только у больных раком тела матки, а также общностью их вероятного источника происхождения из базального эндометрия.

6. Эндометриоидная аденокарцинома иммуногистохимически характеризуется высоким уровнем пролиферации, экспрессией факторов роста и неоангиогенеза опухолевых клеток, относительным снижением апоптоза, высокой активностью металлопротеиназ на фоне снижения тканевых ингибиторов, потерей молекул адгезии, нарушением плотных контактов.

7. Аденомиоз отличается от эндометриодной карциномы не только морфологически, но и по экспрессии молекулярных маркеров в эпителиальных клетках: высокой экспрессией Е-кадхерина, сохранением плотных контактов с мембранным окрашиванием клаудинов 3 и 5; выраженной экспрессией Т1МР-1 на фоне высокой активности металлопротеиназ. Всё это определяет различия в механизмах инвазии: аденомиоз, в отличие от аденокарциномы распространяется путём инвазии стромальных клеток.

Практические рекомендации

1. Учитывая наличие разных морфологических вариантов АМ, коррелирующих с активностью клинических проявлений, в гистологических заключениях следует выделять активный и неактивный АМ.

2. Активный АМ может сопровождаться различными видами изменений эпителиального компонента: пролиферативным, гиперпластическим без атипии, гиперпластическим с атипией во многом определяющими возможность прогнозирования заболевания.

3. Гиперплазия эпителиального компонента с атипией характеризуется изменениями экспрессии Кл 3 и 5, СОХ-2, ММР -2 и 9, что может быть использовано для разработки методов таргетной терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Коган Е.А., Демура Т.А., Низяева Н.В., Ежова Л.С., Унанян А.Л., Сидорова И. С. Экспрессия онкомаркёров в очагах аденомиоза: тинико-морфологическое и иммуногистохимическое исследование //Биомедицинский журнал MedLine.ru.-С-Пб., 2009.-Т. 10.- Ст.24.-С.524-541.

2. Коган Е.А., Низяева Н.В., Демура Т.А., Ежова Л. С.,. Унанян А.Л. Гетерогенность эпителиального компонента очагов аденомиоза: морфологические и иммуногистохимические особенности при его сочетании с аденокарциномой эндометрия //Архив патологии - 2010.- Т72.-№ 4.-С. 7-12.

3. Коган Е.А., Ежова Л.С., Низяева Н.В, Унанян А.Л., Сидорова И.С. Морфологические и молекулярно-биологические особенности аденомиоза при сочетании со злокачественными опухолями тела матки //Материалы XXII Международного Конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».- М., 2009.-С.129.

4. Коган Е.А., Низяева Н.В., Демура Т.А., Файзуллина Н.М., ЕжоваЛ.С., Унанян А.Л. Гетерогенность аденомиоза//Материалы XIВсероссийского научного форума «Мать и дитя».-М., 2010.-С.402.

5. Kogan Е.А., Demura Т.А., Ezhova L.S., Nizyaeva N. V., Unanyan A.L Clinico-morphological and molecular characteristics of adenomyosis simultaneously existing with carcinomas and sarcomas of the uterus / Scientific Program and Abstracts 57th Annual Meeting .-Orlando, Florida, USA.//Reproductive Sciences.-2010.-Vol.17,-№3,-Р.117А,-SA 184.

6.Ezova L., Kogan E., NiziaevaN., Demura Т., UnanjanA. Morphological and molecular characteristic of uterine sarcomas in patients with adenomyosis.// Virchows Archiv.- 2009,-Vol. 455.-Sup.l.-P.285-286.

7. Kogan E., Niziaeva N.. Ezova L., Demura Т., Grechukhina 0. Molecular interactions of adenomyosis and endometrial adenocarcinoma (EA) // Virchows Archiv.-2009.-Vol. 455.-Sup.l.-P.285.

Заказ № 121-А/12/2010 Подписано в печать 20.12.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25

;г-'\ ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

\ (V}) тш. с/г. ги; е-таН:}п/о@с/г. ги

Эндометриоз представляет собой широко распространенное заболевание, частота заболеваемости которого по данным разных авторов колеблется в пределах 12-51% среди женщин репродуктивного возраста [2,22,16,17,41,45,88,183]. Эндометриоз может быть генитальным (локализация патологического процесса во внутренних и наружных половых органах) и экстрагенитальным (развитие эндометриоидных имплантов в других органах и системах организма женщины). Генитальный эндометриоз бывает внутренним, встречается в 70-80%, характеризуется развитием эндометриоидных гетеротопий в пределах миометрия и наружным (наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцекальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза). Внутренний эндометриоз называют также аденомиозом (АМ) и, несмотря на многочисленные исследования, представляет собой одно из самых загадочных и труднообъяснимых заболеваний. Частота аденомиоза по данным разных исследователей варьирует от 12 до 40 % у женщин репродуктивного возраста, но возможно, что частота его занижена [32,53]. Ранее при эпидемиологических исследованиях было выявлено, что эндометриоз и аденомиоз относительно редко встречаются у женщин чёрной расы по сравнению с белой [169], но в то же время достоверно чаще среди азиатских женщин [82]. Средний возраст пациенток, страдающих АМ, приблизительно 42,5 года [2,50], в то время как пик заболеваемости наружным эндометриозом приходится на 25-29 лет [183]. Большинство авторов связывают снижение частоты эндометриоза со множественными беременностями. Подтверждением этого служит высокий процент эндометриоза и АМ у поздно рожавших женщин [183].

Биология эндометриоидных гетеротопий, проявляющаяся в инвазивном росте и способности к распространению в другие органы, возможности их злокачественной трансформации [99,153,161], а также высокий процент сочетания с доброкачественными и злокачественными опухолями матки, включая аденокарциному эндометрия (АКЭ), ставит вопрос о необходимости более глубокого изучения АМ с позиций онкогенеза и оценки его злокачественного потенциала.

По данным статистики АМ часто сочетается с различной патологией, в т.ч. с доброкачественными и злокачественными опухолями матки. Сочетание АМ и рака эндометрия разных гистологических типов колеблется от 4,4% для неэндометриоидной эстрогеннезависимой до 19,4% для эндометриоидной эстрогензависимой аденокарциномы (ЭАК) [1,2,8,11].

Следует отметить, что в литературе описано достаточно много случаев злокачественной трансформации очагов АМ, частота выявления которых значительно варьирует и составляет от 0,1-0,9% до 11-24% [11,21,45,72,115,195], включая эндометриоидные гетеротопии других локализаций, что подтверждает недостаточную изученность данного вопроса.

Известно, что рак эндометрия характеризуется изменением экспрессии ключевых молекул типовых патологических процессов: снижением апоптоза (АроСаэ), повышением пролиферации (РСИА, К1-67), увеличением маркёров роста (ЕСРЯ, УЕОБ, СОХ-2), а также инвазии (ММР 2,9, Т1МР-1) и нарушением строения и функции мембран и межклеточных контактов. Однако, точно не установлено, как изменяется экспрессия этих молекул в очагах АМ у больных, страдающих раком тела матки.

Важным показателем клеточной стабильности и дифференцировки является анализ молекул межклеточных взаимодействий маркеров плотных контактов (ПК): клаудинов (Кл) и окклудинов, а также молекул адгезии Е-кадхерина. ПК - вид клеточного соединения мембран эпителиальных и эндотелиальных клеток. Они осуществляют прочную механическую связь клеток и препятствуют транспортировке веществ по межклеточным пространствам. Ключевыми молекулами ПК являются клаудины — семейство интегральных мембранных белков. По мнению некоторых авторов Кл значительно повышаются в ряде злокачественных опухолей разных органов в т.ч. рака желудка [106], яичника [118,180], эндометрия [151].

Установлено, что в развитии АМ и АКЭ участвуют онкогены и гены -супрессоры, факторы роста, запускающие пролиферацию клеток, а также изменения межклеточных связей. Остаются малоизученными молекулярные механизмы развития АМ и АКЭ. Нет четкого понимания, что происходит с клеточным делением, и по какой причине не эффективен апоптоз в отношении образующихся опухолевых клеток. Неясно, какие изменения на молекулярном уровне способствуют переходу от доброкачественного очага АМ к очагам АМ с признаками злокачественности. Известно много случаев длительного наличия у пациентов очагов АМ без перехода в рак т б^и. Достаточно размыты критерии для дифференциальной диагностики рака эндометрия и рака, развившегося из очагов АМ. Также нет достоверных данных, являются ли изменения в очагах АМ сопоставимыми с изменениями эндометрия, и характерны ли для очагов АМ изменения типа гиперплазии без атипии, гиперплазии с атипией. Если это так, то можно ли утверждать об общих патогенетических путях рака из очагов АМ и карциномы эндометрия.

Важность изучения случаев злокачественной трансформации эпителия эндометриоидных гетеротопий состоит не только в установлении морфологических форм рака и определения прогноза этих больных, выработке правильной лечебной тактики. Существует мнение, что при малигнизации эпителия очагов АМ прогноз более благоприятный [11,182], другие исследователи отвергают эту точка зрения, обнаруживая ранние метастазы в лимфоузлах при небольших размерах опухоли в миометрии. [158].

Таким образом, несмотря на интенсивные исследования молекулярных механизмов АМ, многие вопросы патогенеза этого заболевания остаются малоизученными и спорными, требующими дальнейшего изучения.

В соответствии с поставленными вопросами сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования заключалась в изучении морфологических и молекулярно-биологических особенностей аденомиоза при сочетании его с аденокарциномой эндометрия.

Для осуществления данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить морфологические и иммуногистохимические особенности очагов аденомиоза и аутологичного эндометрия у пациенток с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.

2. Изучить иммуногистохимические маркёры пролиферации (Кл-67) и апоптоза (АроСав) в эпителии очагов АМ и аутологичном эндометрии у больных с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.

3. Изучить иммуногистохимические маркёры роста (БвРЛ, СОХ-2) и неоангиогенеза (УЕОБ) в эпителии очагов АМ и аутологичном эндометрии у больных с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.

4. Изучить иммуногистохимические маркёры инвазии (ММР-2, ММР-9,Т1МР-1) в эпителии очагов АМ и аутологичном эндометрии у больных с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.

5. Изучить иммуногистохимические маркёры плотных контактов (клаудины 2,3,5) и молекул адгезии (Е-кадхерин) в эпителии очагов АМ и аутологичном эндометрии у больных с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.

6. Сравнить морфологические и молекулярно-биологические особенности очагов АМ с аутологичным эндометрием больных с АМ в сочетании и без сочетания с аденокарциномой эндометрия.

Научная новизна исследования

В результате проведённых исследований получены новые данные о морфологических и иммуногистохимических особенностях очагов активного и неактивного АМ у пациенток с эндометриоидной аденокарциномой.

Очаги аденомиоза отличаются гетерогенностью своего гистологического строения и могут быть подразделены на активные и неактивные. Активные очаги аденомиоза характеризуются цитогенной стромой и эпителием, изменения которого повторяют пролиферативные и гиперпластические изменения эндометрия.

Выявлены три варианта изменений эпителия в очагах активного АМ, сопоставимые с изменениями эндометрия типа фазы пролиферации, гиперплазии без атипии, гиперплазии с атипией. Неактивные очаги аденомиоза представлены склерозированной стромой и атрофичным эпителием.

Гиперплазия с атипией обнаруживалась в очагах АМ, как правило, у больных ЭАК, эпителий которых характеризовался следующими иммуногистохимическими особенностями по сравнению с другими типами очагов АМ: повышением Кл-67, АроСаэ, ЕОИ1, СОХ-2, УЕОБ, потерей белков в области ПК— Кл 3 и 5, снижением экспрессии Е-кадхерина, а также высокой активностью ММР 2 и 9 на фоне снижения Т1МР-1.

Маркеры ПК клаудины 3 и 5 характеризуются двумя типами расположения: мембранным, характерным для эпителия очагов АМ типа фазы пролиферации и гиперплазии без атипии. Аналогичные изменения типичны и для аутологичного эндометрия. Окрашивание цитоплазмы эпителиальных клеток типично для очагов АМ типа гиперплазии с атипией. Максимальное цитоплазматическое окрашивание наблюдается в ЭАК.

Практическая значимость

Практическая значимость работы связана с разработкой дифференциальной диагностики с применением молекулярных маркеров для разных типов очагов аденомиоза, выявления гиперплазии с атипией, в том числе, в очагах аденомиоза, а также ЭАК. Маркеры клеточной дифференцировки плотных контактов - Кл 3 и 5, а также адгезии - Е-кадхерин, роста - СОХ-2, ЕОРЫ и неоангиогенеза - УЕвР, инвазии - ММРб и Т1МР-1 могут быть рекомендованы для раннего выявления атипической гиперплазии в очагах АМ для дифференциальной диагностики с ЭАК.

Материалы диссертации используются в практической работе при анализе гистологического материала на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития, в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Минздравсоцразвития, в патологоанатомическом отделении 61 ГКБ. Кроме того, данные о разных гистологических вариантах АМ включены в программу преподавания патологической анатомии для студентов 3-5 курсов Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Положения, выносимые на защиту 1.Очаги аденомиоза отличаются гетерогенностью своего строения и могут быть подразделены на активные и неактивные. Активные очаги аденомиоза представлены цитогенной стромой и железами, в которых изменения эпителия сопоставимы с эндометрием фазы пролиферации, простой и комплексной гиперплазии без атипии и с атипией. Неактивные очаги аденомиоза представлены склерозированной стромой и атрофичным эпителием. В группе пациенток с эндометриоидным раком тела матки и аденомиозом преобладают очаги аденомиоза с гиперплазией эпителия без и с атипией.

2.0чаги активного аденомиоза обладают автономным ростом, который обеспечивается эндогенной продукцией факторов роста и рецепторов к факторам роста (УЕвР, ЕОРЛ), а также СОХ-2 в эпителии очагов аденомиоза. Экспрессия УЕОБ, БОРЫ и СОХ-2 высокая в эпителии очагов аденомиоза с гиперплазией с атипией и достоверно выше по сравнению с аутологичным эндометрием.

3.Эктопия в подлежащие ткани очагов активного аденомиоза и инфильтрирующий рост эндометриоидной аденокарциномы обеспечиваются снижением количества плотных контактов и адгезивности эпителиальных клеток, (судя по экспрессии клаудинов 3 и 5 и Е-кадхерина), а также относительно высокой активностью матриксных металлопротеиназ. 4.Сочетание аденомиоза и аденокарциномы эндометрия не случайно, о чём свидетельствует не только высокий процент обнаружения эндометриоидного рака и аденомиоза у одной и той же больной, наличие гиперплазии с атипией эпителия в очагах АМ, а таюке вероятная общность их гистогенеза. Аденомиоз отличается от карциномы эндометрия не только морфологически, но и по молекулярным характеристикам: высокой экспрессией Е-кадхерина, отвечающего за адгезию; сохранением плотных контактов, что подтверждается мембранным окрашиванием клаудинов 3 и 5; а также выраженной экспрессией Т1МР-1, компенсаторно повышающейся на фоне высокой активности матриксных металлопротеиназ.

Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе, 2 - в рецензируемых российских, 3 - в международных журналах.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы. Работа содержит 176 листов машинописного текста, а также 15 страниц списка литературы. В работе использовано 2 таблицы, 35 рисунков (представленных гистограммами, фотографиями, в т.ч. монтажами микрофотографий). Библиография представлена 211 источниками, из них 53 отечественных.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры патологической анатомии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 26 октября 2010 года.

Результаты исследования докладывались и обсуждались на XXII Конгрессе патологов (сентябрь 2009, Флоренция, Италия), на ХХШ Международном Конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (май 2009), IV Международном Конгрессе по репродуктивной медицине (январь 2010 г., Москва), на ежегодной конференции «Reprodactive sciences» (март 2010 года, Орландо, Флорида, USA), на Всероссийском Конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты» (апрель 2010 г, Москва), на I Общероссийской научно-практической конференции "Здоровье женщины" (апрель 2010 года, Москва).

Выводы

1.Очаги аденомиоза отличаются гетерогенностью своего строения в зависимости от соотношения стромального и паренхиматозного компонентов и могут быть подразделены на активные и неактивные. Активные очаги аденомиоза характеризуются цитогенной стромой и эпителием, который повторяет пролиферативные и гиперпластические изменения эндометрия. Неактивные очаги аденомиоза представлены склерозированной стромой и атрофичным эпителием.

2.Очаги активного аденомиоза с эпителиальным компонентом типа фазы пролиферации построены из железистых структур, выстланных призматическим эпителием, с отдельными фигурами митоза и развитой цитогенной стромой. Иммуногистохимически в эпителии очагов аденомиоза отмечается незначительное повышение маркеров пролиферации (Кл-67) и апоптоза (АроСаз), маркеров роста (ЕСРЯ, СОХ-2), неоангиогенеза (УЕОР), инвазии (ММР-2 и 9), белков плотных контактов (Кл 3 и 5), что подтверждает мембранный тип окрашивания, а высокая экспрессия Е-кадхерина показывает сохранение адгезивных свойств.

3. Очаги активного аденомиоза с гиперплазией без атипии эпителия построены из неравномерно распределённых желёз разной величины и формы, включая кистозно расширенные и «ветвящиеся». Иммуногистохимически в эпителии очагов аденомиоза выявляется нарастание К1-67, АроСаэ, ЕвРЯ, СОХ-2, УЕОР, ММР-2 и 9, Т1МР-1. Клаудины 3 и 5 обнаруживаются в виде мембранного окрашивания. Е-кадхерин подтверждает высокую степень адгезии данного типа очагов. 4.Очаги активного аденомиоза с гиперплазией с атипией эпителия характеризуются наличием желёз разнообразной, нередко причудливой формы. Железистый эпителий отличается многорядностыо с потерей полярности и явлениями атипизма. Очаги аденомиоза типа гиперплазии с атипией обнаруживаются, как правило, у больных с эндометриоидной карциномой тела матки. При исследовании молекулярных характеристик в эпителии очагов адеиомиоза выявляется умеренное повышение Кл-67 и АроСаэ, а также ЕОБЯ, СОХ-2 и УЕОР, нарушение белков плотных контактов - клаудинов, проявившееся окрашиванием цитоплазмы; снижением Е-кадхерина, а также высокой активностью ММР 2 и 9 на фоне снижения Т1МР-1. Эндометриоидная аденокарцинома превосходит по изученным показателям эпителий очагов активного аденомиоза. 5.Сочетание аденомиоза и аденокарциномы эндометрия не случайно, что подтверждает не только высокий процент сочетаемости эндометриоидного рака и аденомиоза, но и обнаружение гиперплазии с атипией в очагах АМ только у больных раком тела матки, а также общность их вероятного источника происхождения из базального эндометрия.

6.Эндометриоидная аденокарцинома иммуногистохимически характеризуется высоким уровнем пролиферации, экспрессией факторов роста и неоангиогенеза в опухолевых клетках, относительным снижением апоптоза, высокой активностью металлопротеиназ на фоне снижения тканевых ингибиторов, потерей молекул адгезии, нарушением плотных контактов. 7.Аденомиоз отличается от эндометриодной карциномы не только морфологически, ио и по активности молекулярных маркеров в эпителиальных клетках: высокой активностью Е-кадхерина, сохранением плотных контактов с мембранным окрашиванием клаудинов 3 и 5; выраженной экспрессией Т1МР-1 на фоне высокой активности металлопротеиназ. Всё это определяет различия в механизмах инвазии: аденомиоз, в отличие от аденокарциномы распространяется путём инвазии стромальных клеток.

Практические рекомендации

Учитывая наличие разных морфологических вариантов АМ, коррелирующих с активностью клинических проявлений, в гистологических заключениях следует выделять активный и неактивный АМ.

2.Активный АМ может сопровождаться различными видами изменений эпителиального компонента: пролиферативным, гиперпластическим без атипии, гиперпластическим с атипией, что во многом определяет возможность прогнозирования заболевания.

3.Гиперплазия эпителиального компонента с атипией характеризуется изменениями экспрессии Кл 3 и 5, СОХ-2, ММР -2 и 9, что может быть использовано для разработки методов таргетной терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Коган Е.А., Демура Т.А., Низяева Н.В., Еэ/сова Л. С., Унанян А.Л., Сидорова И. С. Экспрессия онкомаркёров в очагах аденомиоза: клинико-морфологическое и иммуногистохимическое исследование // Биомедицинский журнал MedLine.ru.- С-Пб., 2009.-Т. 10.- Ст.24.-С.524-541.

2. Коган Е.А., Низяева Н.В., Демура Т.А., Еэ/сова Л.С.,. Унанян А.Л. Гетерогенность эпителиального компонента очагов аденомиоза: морфологические и иммуногистохимические особенности при его сочетании с аденокарциномой эндометрия // Архив патологии — 2010.- Т 72,- № 4.-С. 712.

3. Коган Е.А., Ежова Л. С., Низяева II.В, Унанян А.Л., Сидорова И. С. Морфологические и молекулярно-биологические особенности аденомиоза при сочетании со злокачественными опухолями тела матки // Материалы XXII Меэ/сдународного Конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», - М., 2009.-С. 129.

4. Коган Е.А., Низяева Н.В., Демура Т.А., Файзуллина II.М., Еэ/сова Л.С., Унанян А.Л. Гетерогенность аденомиоза // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя»,- М., 2010.-С.402.

5. Kogan Е.А., Demura Т.A., Ezhova L.S., Nizyaeva N. V., Unanyan A.L Clinico-morphological and molecular characteristics of adenomyosis simultaneously existing with carcinomas and sarcomas of the uterus / Scientific Program and Abstracts 57th Annual Meeting.-Orlando, Florida, USA.//Reproductive Sciences. -2010.-Vol. 17.- №3.- P.117A.-SA 184.

6.Ezova L., Kogan E., Niziaeva N., Demura Т., Unanjan A. Morphological and molecular characteristic of uterine sarcomas in patients with adenomyosis.// Virchows Archiv.- 2009,-Vol. 455.-Sup. 1.-P.285-286.

7. Kogan E., Niziaeva N., Ezova L., Demura Т., Grechukhina O. Molecular interactions of adenomyosis and endometrial adenocarcinoma (EA) // Virchows Archiv. -2009. - Vol. 455. -Sup. 1. -P. 285.