Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологические и клинические аспекты изменений структурной организации паховых лимфатических узлов при циркуляторных нарушениях нижних конечностей

На правах рукописи

ПАВЛЮК Евгений Геннадьевич

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗМЕНЕНИЙ СТРУКТУРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14,00.15 - патологическая анатомия 14.00.27 - хирургия

I

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г. Новосибирск

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Майбородин Игорь Валентинович Шевела Андрей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

Заслуженный деятель науки РФ, профессор Зайдман Алла Михайловна доктор медицинских наук Ларионов Петр Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Штофин Сергей Григорьевич

Ведущая организация:

ГОУ Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ (г. Барнаул)

Защита состоится " hJ$_ 2005 г. в

¿JL

часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.05 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52). Объявление в бюллетене ВАК № 3,2005 г.

Автореферат разослан " ^ ^ " " 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.В.Волков

-/S^S"

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Лимфедема конечностей является распространенным заболеванием и встречается у 5-7% больных с поражением периферических сосудов. В настоящее время не существует достаточно удовлетворительных методов коррекции лимфедемы нижних конечностей, несмотря на то, что предложено более 100 только хирургических методов. Полученные данные свидетельствуют о ЮМ, что физиологические попьпки восстановить ток лимфы неудачны (Miller Т.А., 1977; Barsotti J., Gaisne E., 1990; Barrellier M.T., 1992; Любарский M.C. и др., 2001,2004).

Изменения в лимфатических сосудах при первичной лимфедсме часто связаны с обструктивным процессом в склерозированных лимфатических узлах. Степень склероза этих узлов и его проявления очень важны для прогноза, клинического течения и лечения таких пациентов (Kinmonth J.B., Wolfe J.H., 1980; Цыб А.Ф. и др., 1980; Чепеленко Г.В. и др., 1985,1989,1991). В связи с этим обязательна оценка состояния лимфатических узлов при лимфедеме нижних конечностей. Однако, в работах большинства авторов констагируется только, выраженное в той или иной степени, развитие соединительной ткани в этих органах (Wolfe Н. et al., 1979,1983; Rada I.O. et al., 1983).

Увеличение венозного давления связано с увеличением образования лимфы и усилением лимфотока, отеком, возрастанием капиллярной проницаемости и транссудации (Foldi М., 1974; Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986; OrloffMJ. et al., 1997; Ikeda R. et al., 2001; Yamauchi Y. et al., 2002; Vignaux O. et al., 2002). Это связано с тем, что не всегда лимфоток способен компенсировать нарушения венозного оттока (Foldi М. et al., 1967; Henriksen J.H., Winkler К., 1977; Witte C.L., Witte M.H., 1983).

Исследования периферического лимфатического русла в условиях венозного застоя показали глубокие изменения ультраструктурной организации и функциональной активности, связанные как с компенсацией, так и с прямым повреждением различных структур (Курбатова A.B., 1979; Ривкус И.А., 1979; Оленева E.H., 1979; Саткжова Г.С. и др., 1981; Bollinger А. et al., 1982; Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986).

Компенсаторные изменения, наступающие в регионарных лимфатических узлах, носят лишь частичный характер и являются необратимыми (Жуков Б.Н., Столяров С.А., 1995). Наряду с компенсаторными изменениями в узлах развиваются процессы склерозирования, которые в дальнейшем существенно снижают их функциональные особенности (Мяннисте Ю.Э. и др., 1970; Бикбулатов З.Т., 1980; Думпе Э.П. и др., 1982). Наиболее выраженные морфологические изменения в лимфатических узлах, вплоть до некроза лимфоидной ткани, обнаружены при со-четанных нарушениях венозного и лимфатического оттоков (Steinmann D. et al., 1979).

Можно сделать заключение, что четких критериев для оценки степени развития компенсаторных и патологических изменений лимфатических узлов при циркуляторных нарушениях в регионе лимфосбора в литературе нет. Кроме этого, полностью отсутствуют обобщенные и сравнительные данные об изменениях структуры данных органов лимфатической системы при различной патологии.

НАЦИОНАЛЬНАЯ i СНБЛНОТЕКА I

Цель исследования: Изучить общие и частные особенности склеротической трансформации паховых лимфатических узлов человека при различных цир-куляторных нарушениях в регионе лимфосбора. Сопоставить результаты клинических, инструментальных и гистологических исследований.

Задачи исследования:

1. Методами световой микроскопии изучить строение мягких тканей голени и паховых лимфатических узлов человека при первичной лимфедеме нижних конечностей. Определить параметры для различия разных стадий и вариантов склероза лимфатических узлов при лимфедеме.

2. Выявить закономерности изменений строения лимфатических узлов при хронической венозной недостаточности нижних конечностей в зависимости от выраженности воспалительного процесса в мягких тканях региона лимфосбора.

3. Изучить структуру паховых лимфатических узлов при лимфовенозной недостаточности нижних конечностей в зависимости от преобладания лимфатического или венозного компонента.

4. Выявить общие и специфические особенности изменений строения лимфатических узлов при различных циркуляторных нарушениях в регионе лимфосбора.

5. На основании результатов патоморфолоптческих, клинических и инструментальных исследований уточнить показания и противопоказания к хирургическим или консервативным методам лечения пациентов с циркуляторными нарушениями нижних конечностей.

Научная новизна результатов исследования:

Впервые проведено сравнительное изучение паховых лимфатических узлов при различных циркуляторных нарушениях в регионе лимфосбора.

Впервые обнаружено, что при развитии недостаточности лимфатического русла в первую очередь замещается соединительной тканью мозговое вещество и постепенно исчезают лимфоидные фолликулы обоих типов.

Впервые установлено, что паховые лимфатические узлы пациентов с первичной лимфедемой нижних конечностей можно разделить по степени выраженности склеротических процессов на органы со слабовыраженными изменениями и органы со значительным склерозом. Отсутствие мозговых синусов, лимфоидных фолликулов как с центром размножения, так и без него в лимфатических узлах является признаком для отличия выраженных процессов от невыраженных.

Впервые найдено, что дифференциальным признаком между стадиями при выраженных изменениях в лимфатических узлах при первичной лимфедеме служит наличие или отсутствие определенных зон данных органов: на 3 стадии отсутствуют все структуры, имеющиеся в нормальных лимфатических узлах, на 2 -можно обнаружить фрагменты лимфоидной паренхимы коркового плато и пара-кортикальной зоны, на 1 - кроме коркового вещества присутствуют мякотные тяжи.

Впервые определено, что паховые лимфатические узлы с невыраженным склерозом при первичной лимфедеме нижних конечностей можно разделить на 2 варианта развития соединительной ткани: с преимущественным поражением моз-

гового вещества (1 вариант) и с более выраженным склерозированием коркового плато и паракортекса (2 вариант).

Впервые продемонстрировано, что при преимущественном поражении веночного русла нижней конечности на первый план выходят изменения в корковом веществе паховых лимфатических узлов. Во всех зонах всех исследованных образцов всех паховых лимфатических узлов при венозной недостаточности нижних конечностей с различными осложнениями присутствуют эритроциты, которые были найдены крайне редко, в очень небольшом количестве и только в некоторых зонах органов при лимфедеме, что может служить дифференциальным критерием.

Впервые найдено, что при лимфовенозной недостаточности с преобладанием лимфатического компонента склеротические процессы более выражены в мозговом веществе. При преобладании венозного компонента более выражены изменения коркового вещества. Дифференциальным критерием для отличия лимфовенозной недостаточности обоих типов от венозной недостаточности без поражения лимфатического русла может служить наличие эритроцитов в герминативных центрах фолликулов при недостаточности венозного оттока. При лимфедеме эритроциты не были обнаружены в обоих типах лимфоидных фолликулов.

Впервые установлено, что в случае выраженных склеротических изменений в лимфатических узлах, компенсаторные способности лимфатического русла при венозной гипертензии значительно снижены или отсутствуют, поэтому возможно сохранение лимфатических отеков после удаления варикозно расширенных вен.

Впервые доказано, что при выраженном склерозе лимфатического узла консервативные методы коррекции патологических изменений будут неэффективны, в данных случаях более показаны хирургические способы лечения. При умеренном склерозировании узлов более показана консервативная терапия.

Научное и практическое значение работы:

Степень изменений паховых лимфатических узлов при циркуляторных нарушениях нижних конечностей необходимо учитывать при выборе методов лечения и определении прогноза заболевания. Любое проводимое лечение (как консервативное, так и хирургическое) при лимфедеме нижних конечностей может улучшить лимфоток и снизить частоту воспалительных процессов, но не приводит к обратному развитию грубоволокнистой соединительной ткани в паховых лимфатических узлах. При выраженном склерозе лимфатического узла, транспозиция его для коррекции лимфотока будет неэффективна.

В случае выраженных склеротических изменений в лимфатических узлах, компенсаторные способности лимфатического русла при венозной гипертензии значительно снижены или отсутствуют, поэтому возможно сохранение лимфатических отеков (недостаточности лимфатических сосудов) после удаления варикозно расширенных вен. При значительной выраженности лимфатического компонента в структуре лимфовенозной или венозной недостаточности нижних конечностей очень высока вероятность развития повторных (рецидивирующих) воспалительных и трофических осложнений в регионе лимфосбора: тромбофлебитов, рожистых поражений и т.д., в связи с чем требуется разработка и проведение мероприятий, направленных на профилактику данных осложнений.

Для профилактики изменений в лимфатической системе при любой степени хронической венозной недостаточности, особенно при наличии воспалительных осложнений, необходима разработка и применение мероприятий направленных на защиту данной системы, уменьшение объема антигенных веществ, поступающих в лимфатические узлы и как можно раннее восстановление функций этих органов. И наоборот, при лечении патологии лимфатической системы надо корректировать изменения со стороны венозного русла, что позволит снизить нагрузку на уже измененные лимфатические узлы.

Большинство наиболее важных диагностических критериев изменений лимфатических узлов при различных циркуляторных нарушениях в регионе лим-фосбора можно использовать не только в патологоанатомической практике, но и при проведении судебно-медицинской экспертизы с идентификацией личности.

Внедрение результатов исследования в практику: Результаты исследования внедрены в практику научной и преподавательской работы кафедры патологической анатомии, нормальной анатомии, кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Новосибирской государственной медицинской академии, научно-исследовательской работы лаборатории оперативной лимфологии ГУ НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН, лечебной работы хирургического отделения Фонда МСЧ-168, отделения хирургии сосудов Муниципальной Клинической больницы № 12 г. Новосибирска и отделения хирургии Приморского Краевого диагностического центра г. Владивостока.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. При развитии недостаточности лимфатического русла нижних конечностей в первую очередь замещается соединительной тканью мозговое вещество паховых лимфатических узлов.

2. При преимущественном поражении венозного русла нижней конечности на первый план выходят изменения в корковом веществе паховых лимфатических узлов.

3. При лимфовенозной недостаточности с преобладанием лимфатического компонента склеротические процессы более выражены в мозговом веществе. При преобладании венозного компонента более выражены изменения коркового вещества.

4. Оценка состояния лимфатической системы нижних конечностей неинвазивны-ми инструментальными методами дает достаточно точные численные данные и позволяет объективизировать патологические процессы и оптимизировать результаты лечения.

5. Степень выраженности склероза паховых лимфатических узлов дает возможность определить тактику лечения: При выраженном склерозе лимфатического узла консервативные методы коррекции патологических изменений будут неэффективны, в данных случаях более показаны хирургические способы лечения. При умеренном склерозировании узлов показаны консервативные методы терапии.

Апробация материалов диссертации: Основные положения диссертации доложены на международном симпозиуме «Проблемы лимфологии и эндоэколо-гии» (Новосибирск, 1998); региональной открытой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической флеболимфологии» (Новосибирск, 1998); I молодежной научной конференции Новосибирского научного центра СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 1999); конгрессе лимфологов России (Москва, НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2000); международном симпозиуме «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2000); V международном научном симпозиуме, VI Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2001); 2-й международной научной конференции «Микроциркуляция и ее возрастные изменения» (Киев, 2002); научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2002) и на объединенном заседании сотрудников кафедр Новосибирской государственной медицинской академии, практических врачей-хирургов и научного персонала лабораторий НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (Новосибирск, 2005).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, б из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 7 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 546 страницах машинописного текста, содержит 98 таблиц, иллюстрирована 246 рисунками. Список литературы включает 531 источник (223 отечественных и 308 зарубежных). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Автор искренне благодарен научным консультантам д.м.н., профессору И.В.Майбородину и д.м.н., профессору А.И.Шевеле за научно-методическую помощь, ценные замечания и консультации в ходе выполнения работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом паюморфологического исследования служили паховые лимфатические узлы, удаленные во время реконструктивных операций и биоптированные для уточнения диагноза и выбора метода лечения у 70 пациентов с первичной лимфедемой, 73 больных сочетанной недостаточностью вен и лимфатических сосудов, 76 пациентов с осложненной и неосложненной недостаточностью вен нижних конечностей. Кроме того, у 43 больных первичной лимфедемой, 5 пациентов с папилломатозом при лимфедеме конечностей, 24 больных после трансплантации васкуляризированных сложных комплексов тканей, 1 пациента с филатовским

стеблем при его перемещении и 1 больного с доброкачественной сложной сосудистой опухоли (гемангиома) во время во время хирургических вмешательств для гистологического изучения были взяты образцы кожи с подкожной клетчаткой.

Для исследований методом световой микроскопии паховые лимфатические узлы и фрагменты кожи с подкожно-жировой клетчаткой фиксировали в 4% растворе параформальдегида на фосфатном буфере (pH 7,4) не менее 24 часов, обезвоживали в серии этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм, проходящие через все структуры органа, окрашивали гематоксилином и эозином, азуром А и эозином, по Ван-Гизону, по Романовскому и по Перлсу на трехвалентное железо (Пирс Э., 1964; Лилли Р., 1969; Саркисов Д.С., Перов ЮЛ., 1996), срезы изучали на световом микроскопе при увеличении до 1200 раз. Дифференцирование кровеносных и лимфатических сосудов проводили в соответствии с рекомендациями В.И.Козлова с соавт. (1994).

Для исследования структурной организации изучаемых объектов использовали открытую квадратную тестовую систему, совмещаемую на экране компьютера с изображением, полученным при помощи цифровой видеокамеры микроскопа. Для изучения показателей структурной организации лимфатических узлов (использование объектива с увеличением X 4) конечная площадь тестового квадрата была равна 68906,25 мкм2 (сторона квадрата 262,5 мкм), при подсчете цитограммы клеток (применение объектива с увеличением X 100) - 110Д5 мкм2 (сторона квадрата 10,5 мкм) (Майбородин И.В. и др., 2003а).

Для изучения цитограммы определяли от 500 до 1000 клеток в исследуемых структурах, в зависимости от однородности клеточного состава. Приняв общее количество клеток за 100%, определяли относительное содержание каждого типа, типы клеток верифицировали в соответствии с рекомендациями Ю.И.Бородина и В .Н.Григорьева (1986).

Антропометрические исследования проводили сантиметровой лентой. Измеряли окружность пораженной и здоровой конечности на уровне нижней, средней и верхней трети.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на аппаратах ALOKA-680 (Япония) и Acuson-128 (США), работающих по методу "серой шкалы" в реальном масштабе времени. Для обследования использовали датчики 5,0-7,5 МГц в зависимости от толщины подкожно-жировой клетчатки. При использовании дуплексного сканирования для исследовании периферических сосудов применяли частоту трансмиссии в 5-10 МГц.

Для лимфосцинтиграфии в первый межпапъцевой промежуток обеих стоп подкожно вводили препарат 99Тс коллоид "Лимфоцис" (ТСК 17, Sorin, Франция), активностью 30-50 мБк в объеме 0,2-0,3 мл после местной анестезии. Исследование проводили на сцинтиляционной камере "Сигма-410".

Для цифровой рентгенографии использовали сканирующую систему на основе твердотельных элементов. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводили на сверхпроводящем томографе Tomikon S50 (Германия) с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл.

Импедансометрию проводили по методике, разработанной в НИИ Клиниче-

ской и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН (Любарский М.С. и др., 2002) с использованием устройства для измерения активной составляющей электропроводности биологических тканей и жидкостей. При этом величина импеданса обратно пропорциональна объему межклеточной жидкости. С помощью реолимфо-вазографии оценивали скорость оттока крови по периферическим венам, объем периферической лимфы, объем венозной крови в периферических венах, скорость тока лимфы в пораженной и контрлатеральной конечностях.

Исследование миграции фагоцитов проводили методом "кожного окна". Оценивали раннюю и позднюю фазы миграции клеток. Мазки-отпечатки окрашивали по Папенгейму, подсчитывали процентное соотношение качественного состава 200 клеток под микроскопом с увеличением X 1000. Для определения фагоцитарной активности нейтрофилов после инкубации крови с раствором тетразолия нитросинего вычисляли процент клеток, содержащих включения формазана в виде гранул, на мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

Для выявления состава крови и активности дегидрогеназ в ее лимфоцитах мазки крови окрашивали азуром 2 и эозином по Максимову-Нохту (Пирс Э., 1964; Лилли Р., 1969). Количественным методом Р.П.Нарциссова (1978) оценивали активность альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы и сукцинат-дегидрогеназы.

Различия между сравниваемыми средними величинами считали достоверными при р<0,95.

ИЗМЕНИ 1ИЯ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ЛИМФЕДЕМВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Структурная организация паховых лимфатических узлов при разной выраженности в них склеротических процессов на фоне первичной

лимфедемы нижних конечностей В связи с тем, что при изучении структурной организации паховых лимфатических узлов при первичной лимфедеме нижних конечностей были получены различные данные о степени развития соединительной ткани (от 20% до 100%), мы разделили лимфатические узлы при лимфедеме по степени выраженности соединительной ткани (склероза).

К узлам с невыраженным (слабовыраженным) склерозом были отнесены органы, где присутствуют мощные прослойки соединительной ткани, иногда полностью замещающие нормальные структуры в мозговом веществе, но при условии почти полной сохранности лимфоидной паренхимы коркового плато и паракорти-кальной зоны или когда появляются обширные прослойки соединительной ткани, часто связанные с капсулой, в корковом плато и паракортикальной зоне (корковое плато, иаракортикальная зона и лимфоидные фолликулы могут представлять островки, окруженные соединительной тканью со всех сторон), однако в мозговом веществе присуютвуют структуры мякотных тяжей и мозговых синусов.

Лимфатические узлы, в которых паренхима корковой зоны и паракортекса представляет собой небольшие островки, окруженные мощными соединительнотканными тяжами со всех сторон, а все структуры мозгового вещества полностью замещаются соединительной и фиброзной тканью или при профессировании

склеротических процессов, когда орган значительно уменьшен в размерах, все его структуры замещены фиброзной и жировой тканью с большим количеством кровеносных сосудов, имеющих мощные склерозированные стенки, были рассмотрены как органы с выраженным склерозом.

При статистической обработке полученных данных оказалось, что разница в общем количестве соединительной ткани в паховых лимфатических узлах (с учетом капсулы) при невыраженном и выраженном их склерозе составляла 89,1%. Относительная площадь соединительной ткани в органе без учета капсулы отличалась между сравниваемыми группами пациентов с первичной лимфедемой в 2,1 раза.

Таким образом, данные показатели могут служить дифференциальным критерием для паховых лимфатических узлов (на поперечном срезе) по разной степени развития соединительной ткани при первичной лимфедеме нижних конечностей: 30-70% (50,3±10,1) соединительнотканных прослоек и капсулы или 20-45% (30,4+7,4) без учета капсулы - первичная лимфедема с невыраженным склерозом лимфатических узлов; более 70% (95,1±19,2) соединительной ткани с учетом капсулы или более 45% (65,2±13,8) без учета капсулы - первичная лимфедема с выраженным склерозом лимфатических узлов.

Следует отметить отсутствие, при значительном разрастании соединительной ткани, в лимфатических узлах, таких структур, как мозговые синусы, лимфо-идные фолликулы с центром размножения и без него, что, по всей видимости, также является дифференциальным признаком между невыраженным и выраженным склеротическом процессе в данных органах при первичной лимфедеме.

Скорее всего различная степень развития соединительной ткани в лимфатических узлах зависит как от давности патологического процесса (Поликар А., 1965; Сапин М.Р. и др., 1978; Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986), так и от степени нарушения лимфообращения (Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986). Однако, нельзя исключить того, что развитие соединительной ткани в узлах зависит, кроме всего прочего, от частоты возникновения инфекционных осложнений (рожистое воспаление и рецидивирующие лимфангиты) на пораженной конечности (Castel-lani А., 1969; Горшков С.З., Караванов Г.Г., 1972; Зербино Д.Д., 1972, 1974; Witte C.L., Witte М.Н., 1995; Olszewski W.L., 1996), так как воспалительная реакция в регионе лимфосбора сама по себе вызывает нарушение лимфотока в лимфатических сосудах и узлах (Foldi М., 1969; Caslcy-Smith J.R., 1973; Чернух A.M., 1979; Панченков Р.Т. и др., 1986; Буянов В.М., Алексеев A.A., 1990) и приводит к склерозированию данных узлов (Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986).

Различные варианты склероза паховых лимфатических узлов при первичной лимфедеме нижних конечностей

Несмотря на то, что степень развития соединительной ткани в лимфатических узлах может служить дифференциальным критерием между сравниваемыми патологиями, обращает на себя внимание различный уровень развития склероза при невыраженном процессе в различных зонах данных органов разных больных. Обнаружили, что у некоторых больных более выражен процесс замещения соединительной тканью мозгового вещества лимфатических узлов (чаще), тогда как у

других - склероз более заметен в области коркового плато и паракортекса.

В связи с этим паховые лимфатические узлы с невыраженным склерозом при первичной лимфедеме нижних конечностей были разделены на 2 группы: 1 группа - преимущественное развитие соединительной ткани в мозговом веществе (1 вариант склероза): 2 группа - преимущественное развитие соединительной ткани в корковом плато и паракортексе (2 вариант склероза). Процентное содержание соединительной псани в коре и паракортексе при 2 варианте склеротического процесса в узлах при лимфедеме превосходило значение данного показателя для этих органов при 1 варианте в 2,6 раза. Количество соединительной ткани в мозговом веществе лимфатических узлов было больше при 1 варианте их склероза, чем при 2, в 2,3 раза.

По всей вероятности эти показатели могут служить для разграничения описываемых вариантов склеротических процессов в паховых лимфатических узлах при первичной лимфедеме нижних конечностей. Если площадь соединительной ткани в коре и паракортексе на поперечном срезе органа превышает 15%, а количество этой ткани в мозговом веществе менее 15%, следовательно, в данном органе процесс протекает по второму варианту. Если же плотность соединительной ткани в корковом веществе меньше 15%, а количество этой ткани в мозговом веществе более 15%, то процесс идет по первому варианту.

Относительная площадь лимфоидных узелков без центра размножения при 1 варианте склероза была больше, относительно 2 варианта, в 7,9 раза. Данный показатель, как и степень развития соединительной ткани в различных зонах органа, так же может являться критерием для отличия 1 и 2 вариантов склероза. При 1 варианте их площадь никогда не была меньше 4%, а при 2 варианте - не больше 4%.

Из приведенных данных следует, что описанные варианты склероза паховых лимфатических узлов при лимфедеме нижних конечностей, по-видимому, не являются стадиями одного процесса, а представляют собой различные варианты его начала. Не вызывает сомнения, что так называемый "выраженный склероз" лимфатических узлов при первичной лимфедеме на самом деле является поздней (или поздними) стадией патологического процесса, к которым могут привести в запущенных или длительно протекающих случаях оба начальных варианта. Выделенные варианты начала склеротических изменений в данных органах, скорее всего, связаны с причиной лимфедемы. Лимфедема относится к группе полиэтиологических заболеваний (Горшков С.З., Караванов Г.Г., 1972), поэтому точно установить причину (пусковой механизм) развития вторичной лимфедемы не всегда представляется возможным и, не исключено, что в некоторых случаях диагноз первичной лимфедемы был поставлен при вторичном патологическом процессе с невыясненной этиологией.

Структурная организация паховых лимфатических узлов на различных стадиях первого варианта их склероза при первичной лимфедеме нижних

конечностей

Мы разделили 1 вариант склероза паховых лимфатических узлов при первичной лимфедеме на 3 стадии. К 1 стадии отнесли органы в которых появляются

фибробласты и коллагеновые волокна по ходу мякотных тяжей. Во 2 стадии в лимфатических узлах образуются мощные прослойки соединительной ткани в мозговом веществе. В некоторых случаях мякотные тяжи и мозговые синусы полностью замещаются коллагеном, но в лимфоидной паренхиме коркового вещества появляются только отдельные коллагеновые волокна. В 3 стадии прогрессируют склеротические процессы в паракортикальной зоне и корковом плато, причем в паракортексе изменения выражены значительно сильнее.

Относительная площадь соединительной ткани в органе вместе с капсулой или без нее отличались в 3 стадии склероза (больше) от соответствующих показателей при 1 стадии в 2,1 раза.

В паракортексе паховых лимфатических узлов пациентов при первичной лимфедеме нижних конечностей было обнаружено, что между 1 и 3 стадиями этого варианта достоверно отличается абсолютное количество лимфоцитов на единицу площади среза: на 3 стадии этот показатель на 29,9% меньше.

Абсолютное число лимфоцитов в мантийной зоне лимфоидных фолликулов с центром размножения в паховых лимфатических узлах на 3 стадии было меньше, чем на 1 и 2, на 30,5% и 26,9%, соответственно. Подобную разницу наблюдали и в абсолютном содержании иммуно- и плазмобластов: на 3 стадии их было меньше в 3,9 и 4,1 раза, соответственно, относительно 1 и 2 стадий склероза этого варианта. Относительное количество бластных форм клеток различалось только между 2 и 3 стадиями - на последней меньше в 3,1 раза. На 3 стадии развития склероза по 1 варианту было меньше абсолютное число митозов в 3,6 раза, по сравнению с состоянием на 1 стадии.

В цитоархитектонике центров размножения лимфоидных фолликулов паховых лимфатических узлов пациентов с первичной лимфедемой было обнаружено, что при 1 варианте развития склероза различается только абсолютное количество митозов между 1 и 3 стадиями: на последней меньше в 2,6 раза. Заслуживает отдельного внимание присутствие на некоторых стадиях данного варианта склероза в клеточном составе центров размножения плазматических клеток и нейтрофилов.

На 1 стадии 1 варианта развития склероза в мякотных тяжах паховых лимфатических узлов больных первичной лимфедемой нижних конечностей абсолютное количество иммуно- и плазмобластов было больше, чем на 2 и 3 стадиях, в 3,3 и 5,5 раза, соответственно. При этом относительное число данных клеток различалось только между 1 и 3 стадиями - на 3 стадии меньше в 3,4 раза. Подобным образом отличалась и численность плазматических клеток. Их содержание на единицу площади среза зоны на 1 стадии этого варианта было больше, чем на 2 и 3 стадиях, в 2,4 и 4,3 раза, соответственно. Процентное содержание плазмоцитов на 1 стадии было больше, только по сравнению с 3 стадией, в 2,6 раза. Абсолютное количество моноцитов на 3 стадии 1 варианта склероза было меньше, относительно 1 стадии, в 3,8 раза. Тогда как процентное содержание макрофагов на 3 стадии было больше, чем на 2 стадии в 3,4 раза.

При лимфедеме нарушаются процессы деления и дифференцировки клеток в лимфоидных фолликулах. Возможно, что именно это и служит причиной снижения количества плазмоцитов в мякотных тяжах. Не исключено, что причиной уменьшения числа этих клеток является отсутствие нормальных условий для вы-

деления иммуноглобулинов (склероз мозговых синусов). Вполне вероятно, что на сокращении количества плазмоцитов в цитоархитектонике мякотных тяжей сказывается снижение антигенной стимуляции лимфатических узлов (уменьшение объема лимфы, фиброз капсулы, склероз по ходу синусов и т.п.).

Относительное количество лимфоцитов в мозговых синусах лимфатических узлов на 1 стадии 1 варианта склероза выше, чем на 2 и 3 стадии, в 3,8 и 3,5 раза, соответственно. Однако, число этих клеток на 103 мкм2 площади среза мозговых синусов различно на всех стадиях. На 1 стадии лимфоцитов больше, по сравнению с 2 и 3 стадиями, в 6,6 и 101 раз, соответственно! Тогда как на 3 стадии данных объектов меньше, чем на 2, в 15,4 раза. Такие высокие значения связаны с тем, что к 3 стадии 1 варианта резко уменьшается численная плотность клеток в синусах, мозговые синусы фактически пусты. Абсолютная численность ретикулярных клеток на 3 стадии 1 варианта меньше, относительно 1 и 2 стадии, в 21,3 и 17,8 раза, соответственно. Сходная разница была обнаружена в количестве моноцитов, макрофагов и нейтрофилов в расчете на единицу площади среза данной зоны. Моноцитов на 1 стадии этого варианта было больше, чем на 3 стадии, в 18 раз. Макрофагов на 3 стадии было меньше, чем на 1 и 2, в 17,7 и 16 раз, соответственно. Численность нейтрофильных лейкоцитов на 2 стадии данного варианта развития соединительной ткани в лимфатических узлах была больше, чем на 3 стадии, в 14,1 раза.

Несомненно, что запустевание мозговых синусов и снижение в них клеточной массы связаны с прекращение или значительным снижением поступления лимфы из тканей.

Стадии второго варианта склероза паховых лимфатических узлов при первичной лимфедеме нижних конечностей

Второй вариант склероза паховых лимфатических узлов при первичной лимфедеме также был разделен на 3 стадии:

1 стадия - Появляются единичные фибробласты и коллагеновые волокна на огра-

ниченных участках коркового плато и паракортикальной зоны, видимо, по ходу промежуточных синусов.

2 стадия - Образуется коллаген на периферии лимфоидных фолликулов, значи-

тельно утолщается капсула лимфатических узлов и расширяются соединительнотканные трабекулы, отходящие от капсулы в лимфоидную паренхиму.

3 стадия - Появляются обширные прослойки соединительной ткани, часто свя-

занные с капсулой, в корковом плато и паракортикальной зоне. Корковое плато, паракортикальная зона и лимфоидные фолликулы представляют островки, окруженные соединительной тканью со всех сторон. На этой стадии развивается склероз мозгового вещества.

В корковом плато паховых лимфатических узлов при первичной лимфедеме нижних конечностей не было обнаружено достоверных различий между различными стадиями второго варианта начала склеротического процесса. Можно отметит!. только отсутствие делящихся клеток в данной зоне узлов при 3 стадии 2 варианта склероза.

Дифференциальным критерием для отличия стадий 2 варианта начала изме-

нений в лимфатических узлах, согласно нашим данным, является численность плазмоцитов и клеток Мотта, которых в паракортексе при нормальных условиях функционирования лимфатической системы быть не должно. Относительное число клеток Мотта на 3 стадии было больше в 27,5 и 2,4 раза, чем на 1 и 2 стадиях, соответственно. При этом значение этого показателя на 2 стадии больше, чем на 1 стадии в 11,5 раза. Абсолютная численность данных объектов на 3 стадии была больше, чем на 1 и 2 стадиях в 20 и 2 раза, соответственно. Численная плотность и относительное число плазматических клеток было различно только между 1 и 3 стадиями 2 варианта начала склероза: на 3 стадии больше в 3,1 и 3,8 раза, соответственно.

В корковом веществе склероз начинается с разрастания соединительной ткани вокруг лимфоидных узелков. Из-за нарушения функций фолликулов, В-клетки (лимфоциты, иммуно- и плазмобласты) оказываются в паренхиме паракор-текса, где, по-видимому, и завершают процессы дифференцировки и осуществляют все функции на протяжении всего жизненного цикла, до превращения в клетки Мотта. Это предположение подтверждается тем, что при 2 варианте развития соединительной ткани (с коркового вещества) плазматические клетки были найдены на всех стадиях склеротических процессов и в значительно большем количестве, тогда как при 1 варианте склероза (с мозгового вещества) у большинства больных данные клетки в паракортексе найдены не были.

Однако, возможно, появление плазматических клеток всех степеней зрелости в паракортикальной зоне связано с развитием соединительной ткани в мозговом веществе (в том числе и когда склероз начинается с коркового вещества). Когда значительная часть мякотных тяжей склерозирована, плазматическим клетками просто негде осуществлять свои функции и они оказываются размещены во всех отделах лимфатических узлов, где сохранилась лимфоидная паренхима.

На 3 стадии 2 варианта развития склероза в лимфоидных фолликулах без светлых центров абсолютное количество лимфоцитов было меньше, по сравнению с 1 и 2 стадией, на 44,9% и 33,7%, соответственно. Абсолютное и относительное число иммуно- и плазмобластов на 1 стадии 2 варианта больше, чем на 2 стадии этого варианта, в 5,8 и 4,9 раза, соответственно, относительно 3 стадии - в 13,8 и 9,3 раза, так же соответственно.

При течении склеротических процессов в лимфатических узлах по 2 варианту численность лимфоцитов на единицу площади среза мантийной зоны узелков с центрами размножения на 1 стадии была больше, чем на 2 и 3 стадиях, на 28,7% и 40,5%, соответственно. В герминативных центрах при 2 варианте склероза между 1 и 3 стадиями было различно абсолютное и относительное содержание моноцитов: на 3 стадии меньше в 3,3 и 5,5 раза, соответственно. Кроме того, на 3 стадии данного варианта развития склеротических процессов была меньше абсолютная численность делящихся клеток, относительно 1 и 2 стадии, в 9,8 и 3 раза, соответственно.

На 3 стадии 2 варианта склероза относительное число клеток Мотта в мякотных тяжах больше, чем на 1 и 2 стадиях, в 7,6 и 5,2 раза, соответственно, тогда как абсолютное содержание этих клеток было отлично только между 2 и 3 стадиями: на последней больше в 5 раз. Процентное содержание макрофагов на 1

стадии 2 варианта склеротических процессов было меньше, по сравнению с 3 стадией, в 3,4 раза. На 3 стадии число клеток Мотга было больше, чем при 1 и 2 стадиях, в 7,6 и 5,2 раза, соответственно.

В просвете мозговых синусов при 3 стадии 2 варианта склероза абсолютная численность лимфоцитов была меньше, чем на 1 стадии, в 9,5 раза. Количество ретикулярных клеток на 103 мкм2 площади среза данной зоны на 1 и 2 стадии этого варианта развития склероза было больше, по сравнению с 3 стадией, в 3 и 3,1 раза, соответственно. Абсолютное содержание эритроцитов на 3 стадии 2 варианта было меньше, относительно 1 и 2 стадий, в 22 и 26,7 раза, соответственно.

Стадии выраженного (позднего) склероза паховых лимфатических узлов при первичной лимфедеме нижних конечностей

Паховые лимфатические узлы со значительными явлениями склеротического процесса при первичной лимфедеме нижних конечностей были также разделены на 3 группы (или стадии склероза):

1). Лимфоидная паренхима коркового вещества и паракортекса этих органов представляет собой небольшие островки, окруженные мощными соединительнотканными тяжами со всех сторон. Все структуры мозгового вещества полностью замещаются соединительной и фиброзной тканью. Во всех зонах лимфатических узлов присутствуют жировые клетки (как единичные, так и группы). Капсула лимфатических узлов значительно утолщена и имеет участки с фиброзными изменениями.

2). Все структуры лимфатических узлов замещены грубоволокнистой соединительной, фиброзной и жировой 1канью. Клетки лимфоидного ряда располагаются в виде небольших скоплений или тяжей в толще соединительной или фиброзной ткани. Капсула органа представляет собой толстый фиброзный футляр.

3). Сморщивание лимфатического узла. На этой стадии орган значительно уменьшен в размерах, все его структуры замещены фиброзной и жировой тканью с большим количеством кровеносных сосудов, имеющих мощные стенки.

По нашему мнению, дифференциальным признаком между стадиями выраженного склероза паховых лимфатических узлов при первичной лимфедеме нижних конечностей, будет являться только наличие или отсутствие определенных зон изученных органов. На 3 стадии отсутствуют все структуры, имеющиеся в нормальных лимфатических узлах (разумеется, кроме капсулы), на 2 стадии можно обнаружить фрагменты лимфоидной паренхимы коркового плато и(или) пара-кортикальной зоны, на 1 - присутствует, кроме только что указанных компонентов, такая структура, как мякотные тяжи.

В корковом плато паховых лимфатических узлов при первичной лимфедеме нижних конечностей не было обнаружено достоверных различий между стадиями при выраженном склерозе. В качестве критерия для различия 1 и 2 стадий выраженного склероза можно использовать отсутствие в паракортексе на 2 стадии бла-стов и плазматических клеток. На основании обнаруженных изменений клеточного состава паракортикальной зоны, можно предположить, что указанные изменения связаны с нарушениями лимфотока в регионе лимфосбора заинтересованных

лимфатических узлов. Когда разрастается соединительная ткань по ходу промежуточных синусов, так, что они полностью (или почти полностью) замещаются этой тканью, лимфа не контактирует с иммунокомпетентными клетками данных зон.

На 2 и 3 стадиях выраженного развития соединительной ткани мякотные тяжи отсутствуют, в связи с этим сравнивать цитограмму мякотных тяжей на 1 стадии не с чем. Можно отметить, что вместо преобладания в клеточном составе плазматических клеток различной степени зрелости (Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986), мы нашли, что основную клеточную массу составляют лимфоциты, ретикулярные клетей и макрофаги.

ИЗМЕНЕНИЯ В ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКЕ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДАХ ГОЛЕНИ У БОЛЬНЫХ С ЛИМФЕДЕМОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Особенностью патоморфологической картины кожи и подкожно-жировой клетчатки при лимфедеме нижних конечностей являются признаки развития склероза мягких тканей: разрастание грубо-волокнистой и фиброзной соединительной ткани. При ранних стадиях склероза в паховых лимфатических узлах, в коже и подкожной клетчатке нижней конечности можно отметить разнообразную картину изменений: от участков полного склероза и фиброза до участков с тканями, пропитанными отечной жидкостью или с кистозно измененными компонентами лимфатического русла. При поздних стадиях склероза в лимфатических узлах, все покровные ткани были замещены зрелой грубоволокнистой или фиброзной соединительной тканью с малым количеством клеток и сосудов. Данные сосуды имели грубые толстые стенки с выраженными признаками склероза. На всех стадиях в дерме присутствовали многочисленные, разные по размерам лейкоцитарные инфильтраты.

В стенке кровеносных сосудов пораженной конечности при лимфедеме также наблюдали выраженные патоморфологические изменения. Вокруг артерий и вен мелкого и среднего диаметра присутствовали разные по величине лейкоцитарные инфильтраты из макрофагов, лимфоцитов и фибробластов. Однако, иногда в составе периваскулярных инфильтратов преобладали нейтрофилы разной степени зрелости и моноциты, причем некоторые из этих лейкоцитов были с признаками деструктивных изменений. Практически постоянно наблюдали инфильтрацию самой сосудистой стенки, в том числе и субэндотелиальных пространств, макрофагами и лимфоцитами, что приводило к утолщению стенки и сужению просвета сосудов, вплоть до полного его закрытия. В венозном отделе кровеносного русла патологический процесс был выражен несколько сильнее.

Сходный процесс был обнаружен в стенке лимфатических сосудов. Однако, патологические изменения лимфатических сосудов при лимфедеме имели свои особенности. Инфильтрация нейтрофилами и макрофагами сосудистой стенки была значительно более выраженной, по сравнению со стенкой кровеносных сосудов. В составе всегда преобладали нейтрофилы и моноциты. Просвет лимфатических сосудов практически всегда был обтурирован этими же клетками.

После проведения курса консервативной терапии больным с лимфедемой нижних конечностей отмечали уменьшение размеров инфильтратов около крове-

носных и лимфатических сосудов и сокращение в их клеточном составе относительного количества нейтрофилов и моноцитов за счет увеличения числа макрофагов и лимфоцитов. Нейтрофилы с деструктивными изменениями из периваску-лярных пространств практически исчезли. В соединительнотканных перегородках подкожно-жировой клетчатки размер воспалительных инфильтратов не менялся, но в их составе также отмечали сокращение количества нейтрофилов и моноцитов.

После наложения лимфовенозных анастомозов увеличивается скорость лимфотока на пораженной конечности. При гистологическом исследовании подкожно-жировой клетчатки наблюдали значительное сокращение просвета лимфатических капилляров и интерстициальных пространств. После создания лимфоно-дуловенозного анастомоза также было отмечено сокращение просвета лимфатических сосудов. Однако, при лечении лимфедемы наложением лимфовенозного анастомоза, уменьшение просвета лимфатических сосудов и капилляров отмечали у всех больных, а при транспозиции лимфатического узла данный процесс был обнаружен у менее 50% пациентов. Видимо это различие объясняется тем, что при транспозиции лимфатического узла сохраняется альтерация лимфатических сосудов в регионе лимфосбора, и при данном методе лечения устраняется только препятствие лимфотоку, которое представляет собой склерозированный лимфатический узел. При наложении лимфовенозного анастомоза, кроме вышележащего лимфатического узла из лимфотока выключаются и лимфатические сосуды, лежащие выше места проведения реконструктивного хирургического вмешательства.

При резекционной операции удаляется часть подкожно-жировой клетчатки на пораженной конечности. При взятии биопсии во время повторных госпитализаций было обнаружено, что подкожные ткани замещены грубоволокнистой тканью с незначительным количеством кровеносных и лимфатических сосудов.

Таким образом, проводимое лечение (как консервативное, так и хирургическое, без учета резекционных операций) может улучшить лимфоток и снизить выраженность воспаления, но не приводит к регрессии склероза в тканях и лимфатических узлах.

МОРФОЛОГИЯ КОЖИ ПРИ ЛИМФОСТАЗЕ И ЛИМФОРРЕЕ

При остром лимфостазе наблюдали скопление жидкости иод эпидермисом. Можно предположить, что это - образованная в тканях лимфа, которая скапливается в интерстициальных пространствах, приводит к их расширению, разрыву стенок и слиянию в значительные по объему полости.

При изучении кожи на фоне бородавчатого папилломатоза с лимфорреей при лимфедсме были обнаружены явления гиперкератоза и различные по величине скопления жидкости непосредственно под ороговевшими массами, эпителием и в сосочковом слое. Эта жидкость часто имеет слабоэозинофильное окрашивание, а ее скопления характеризуются ячеистой структурой. Данное эозинофильное окрашивание содержимого пузырей или кист с жидкостью в тканях кожи, видимо, связано с большой концентрацией белков. Ячеистое строение некоторых полостей подтверждает предположение о формировании скоплений жидкости в тканях из

слившихся переполненных межклеточных щелей.

При исследовании сетчатого слоя дермы, было обнаружено, что переполненные межклеточные щели сливаются с образованием множества мелких и средних полостей между коллагеновыми волокнами, но крупные кисты найдены не были. Лимфатические сосуды в сетчатом слое дермы всегда были расширены, многие имели гипертрофированные стенки, однако у некоторых сосудов наблюдали атрофию всех слоев и уплощение эндотелия, что может свидетельствовать об их кистозном перерождении. Довольно часто было найдено значительное расширение и просветление периваскулярных пространств лимфатических сосудов, что, по-видимому, свидетельствует о "пропотевании" жидкости из сосудов, а не накоплении из тканей.

При лимфостазе всегда в сосочковом и сетчатом слоях дермы присутствовали различные по величине лейкоцитарные инфильтраты, часто расположенные периваскулярно. Величина этих образований не зависела от наличия или отсутствия полостей с жидкостью. Патогенез инфильтратов и увеличения численности тканевых лейкоцитов в дерме при различных случаях лимфостаза, видимо, один и тот же: нарушение барьерных функций эпителия, проникновение микроорганизмов и размножение их в кистах с лимфой, миграция к местам скопления бактерий иммунокомпетентных клеток.

ИЗМЕНЕНИЯ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Относительная площадь всей соединительной ткани вместе с капсулой на срезе паховых лимфатических узлов при неосложнснной хронической венозной недостаточности нижних конечностей была меньше, чем при сочетании недостаточности вен с целлюлитом, тромбофлебитом или трофическими язвами на 60,9%, в 2,1 и 2,3 раза, соответственно. При этом, на фоне целлюлита всей соединительной ткани в лимфатических узлах было меньше, относительно состояния при тромбофлебите или трофических язвах на 30,5% и 40,5%, также соответственно. Соединительная ткань без капсулы при II стадии хронической венозной недостаточности в паховых лимфатических узлах составляла меньшую часть, чем при осложнении недостаточности вен целлюлитом, тромбофлебитом или трофическими язвами на 73,9%, в 2,3 и 2,5 раза, соответственно. При цеяпюлите соединительной ткани в узлах было меньше, по сравнению с состоянием при тромбофлебите или трофических язвах на 34,7% и 45,1%, также соответственно.

Таким образом, при наличии воспалительных осложнений в регионе лим-фосбора в анамнезе при хронической венозной недостаточности в паховых лимфатических узлах возрастает количество соединительной ткани, по сравнению с состоянием органов при неосложненной недостаточности вен. Возрастает именно площадь соединительнотканных прослоек в лимфатических узлах, так как капсула хотя и становится толще при осложнениях, но это возрастание ее объема незначительно и недостоверно.

В корковом веществе лимфатических узлов при неосложненной хронической недостаточности вен нижних конечностей прослойки соединительной ткани были меньше, чем при недостаточности вен в сочетании с тромбофлебитом или

трофическими язвами в 2,4 и 2,6 раза, соответственно. При целлюлите в корковом веществе соединительной ткани было меньше на 61,2% и 77,1%, также соответственно, по сравнению с состоянием органов при тромбофлебите или трофических язвах. Мы обратили внимание на очень интересный процесс развития соединительной ткани в герминативных центрах лимфоидных фолликулов у отдельных больных с варикозной болезнью в сочетании с трофическими язвами. И.В.Майбородин с соавт. (19986) ранее отмечали развитие соединительной ткани по периферии лимфоидных узелков, но данных о склерозе центров фолликулов мы в литературе не обнаружили.

Когда с лимфой в узел попадает очень большое количество токсинов и антигенов (как микробных, так и поступающих из собственных тканей в результате нарушений микроциркуляции, гипоксии и изменений тканевого обмена), видимо, в первую очередь происходят изменения в лимфоидной паренхиме коркового вещества. Склеротические процессы идут по ходу промежуточных синусов при попадании туда бактерий и больших некротических масс из мест рассасывания нежизнеспособных тканей при тромбофлебите и трофических язвах. Соединительная ткань в данном случае может развиваться как вместо поврежденных антигенными веществами структур лимфатических узлов, так и для замещения самих промежуточных синусов вместе с блокирующими их фибрином и некротизиро-ванными тканями. С каждым последующим рецидивом воспалительного процесса в регионе лимфосбора прослойки соединительной ткани расширяются и постепенно замещают почти все корковое вещество.

Относительная площадь соединительной ткани в мозговом веществе паховых лимфатических узлов при II степени венозной недостаточности нижних конечностей была меньше, относительно сочетания недостаточности с целлюлитом, тромбофлебитом или трофическими язвами на 93,9%, в 2,3 и 2,4 раза, соответственно

Между венозной и лимфатической системами существует тесная функциональная связь (Скворцов A.C., 1973; Жуков Б.Н., Борисов В.К., 1976; Борисов В.К., 1980; Кафаров Т.Г., 1980; Куприянов В.В. и др., 1983; Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986). Изменения лимфотока в первую очередь связаны с изменениями венозного оттока (Nyhof R.A. et al., 1984). Количество лимфы, транспортируемой по лимфатическим сосудам в узлы при венозной патологии значительно увеличено. По-видимому, сначала развивается функциональная недостаточность, а потом -присоединяются органические изменения. Постепенно развиваются патологические изменения и в сосудах и в узлах, в первую очередь - это явления склеротической трансформации из-за транспорта большого количества лимфы.

При поражении вен конечности, в процесс вовлечены и вены в лимфатических узлах, в которые должна поступать часть лимфы. Давление в этих венах повышено, сброс лимфы, вследствие повышения венозного давления, затруднен и происходит депонирование жидкости. По мнению Д.Д.Зербино (1966), исследовавшего лимфатические узлы при хронической сердечно-сосудистой недостаточности, при депонировании большого количества лимфы фолликулярный аппарат узлов находится в состоянии более или менее выраженной атрофии и склероза. Автор предполагает, что атрофия и склероз фолликулов связаны с механическим

давлением лимфы, переполняющей лимфатический узел.

Площадь лимфоидных фолликулов без герминативных центров на срезе лимфатических узлов при неосложненноЙ варикозной болезни была больше, чем при сочетании недостаточности вен с трофическими язвами в 6,5 раза. Число этих объектов при отсутствии осложнений было также больше, относительно сочетания недостаточности и тромбофлебита в 5,6 раза. Следует отметить, что в лимфатических узлах некоторых пациентов с тромбофлебитом или трофическими язвами фолликулы без центров размножения не были найдены.

При изучении лимфоидных фолликулов с герминативными центрами была обнаружена противоположная зависимость. При хронической венозной недостаточности II степени площадь и количество данных узелков было меньше на 69,5% и 89,2%, соответственно, по сравнению с сочетанием недостаточности и тромбофлебита.

По нашему мнению, такие изменения относительной площади и численности лимфоидных фолликулов зависят от наличия воспалительных осложнений в анамнезе. При попадании антигена в лимфатический узел, этот орган реагирует размножением и дифференцировкой В-клеток в коре, там образуются сначала фолликулы без герминативных центров и далее узелки со светлыми центрами. Сокращение коркового плато в сочетании с уменьшением площади и числа фолликулов без центров размножения, с возрастанием количества и относительной площади узелков со светлыми центрами свидетельствует о значительной антигенной стимуляции в недалеком прошлом и значительном истощении В-клеточной популяции в этих лимфатических узлах.

Относительная площадь мякотных тяжей и мозговых синусов при II стадии венозной недостаточности была больше, чем при сочетании варикозной болезни с целлюлитом в 7,4 и 11,3 раза, соответственно. Необходимо отметить, что, по мере выраженности воспалительных осложнений в тканях конечности сокращается площадь мозгового вещества в паховых лимфатических узлах. Мозговое вещество в узлах при тромбофлебите и трофических язвах полностью отсутствует у всех пациентов: замещено соединительной (грубоволокнистой или жировой) тканыо. Подобную картину довольно часто наблюдали и при целлюлите: мозговое вещество было обнаружено только в 4 из 14 органов. Довольно часто при полном замещении мозгового вещества соединительной тканью лимфатические узлы представляют собой тонкую полоску коркового вещества, где расположено корковое плато с лимфоидными фолликулами и паракортикальная зона и большой массив грубоволокнистой соединительной или жировой ткани с крупными кровеносными или лимфатическими сосудами со склерозированными стенками.

По нашему мнению, морфологические сдвиги в паховых лимфатических узлах у пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей прежде всего отражают изменения лимфотока. Пока лимфа [ическая система компенсирует недостаточность венозного оттока, соединительная ткань постепенно разрастается в корковом веществе. В результате повторных воспалительных и трофических осложнений происходит декомпенсация функций регионарного лимфатического русла. В результате нарушений лимфотока появляются явления склероза в мозговом веществе. Далее изменения мозгового вещества прогресси-

руют и могут быть более выражены, чем в корковом веществе. В итоге все мозговое вещество замещается соединительной тканью, а от коркового вещества остается узкая полоска лимфоидной паренхимы, иногда с фолликулами, под капсулой.

Численная плотность всех клеток коркового плато паховых лимфатических узлов постепенно убывает по мере возрастания выраженности воспалительных осложнений в регионе лимфосбора. Но достоверные отличия были обнаружены только при сравнении коркового плато при хронической венозной недостаточности II степени (больше) с сочетанием недостаточности вен и тромбофлебита: на 48,8%. Относительное количество лимфоцитов было больше при осложнении венозной недостаточности целлюлитом, по сравнению с тромбофлебитом, на 6,1%. Количество этих клеток на 103 мкм2 площади среза коркового плато при тромбофлебите было меньше, чем при неосложненной венозной недостаточности или при ее сочетании с целлюлитом, на 62,2% и 44,5%, соответственно. Относительное содержание ретикулярных клеток увеличивается в цитограмме коркового плато паховых лимфатических узлов при возрастании интенсивности воспаления в мягких тканях нижней конечности. При неосложненной недостаточности вен этих клеток меньше, относительно состояния при сочетании недостаточности с тромбофлебитом, в 54,1% раза. Процентное количество нейтрофилов и их число на 10 мкм2 коркового плато постепенно увеличивается по мере возрастания выраженности воспалительной реакции, но достоверное отличие было зафиксировано только в относительном содержании этих лейкоцитов между недостаточностью вен II стадии и осложнении ее тромбофлебитом: при последнем больше в 2,5 раза.

Уменьшение числа лимфоцитов, вместе с данными об уменьшении относительной площади коркового плато, свидетельствует об истощении данной зоны, это подтверждается возрастанием процента ретикулярных клеток при сохранности их абсолютного количества. Повышенная численность нейтрофильных лейкоцитов, видимо, сохранилась со времени реакции данных органов на острое воспаление в тканях, когда содержание таких лейкоцитов резко возрастает во всех зонах лимфатических узлов, так как нейтрофильные гранулоциты играют большую роль на всех этапах воспалительного процесса.

Кроме этого можно отметить присутствие эритроцитов во всех исследованных образцах коркового плато. Кроме единичных эритроцитов, в корковом плато отдельных больных всех групп присутствовали различные по величине кровоизлияния как свежие, так и образовавшиеся некоторое время назад, о чем можно судить по образованию гемосидерина и сидерофагов. Отложения гемосидерина присутствовали и в лимфоидной паренхиме этой зоны, в основном, по ходу промежуточных синусов, как внеклеточно, так и в цитоплазме фагоцитов.

Эритроциты в корковом плато паховых лимфатических узлов появляются скорее всего из-за того, что лимфатическая система вынуждена, брать на себя дополнительный дренаж жидкости из тканей при венозной недостаточности. Возможно проникновение жидкости и форменных элементов из кровеносных капилляров в лимфоидную паренхиму и синусы при высоком венозном и, следовательно, капиллярном давлении (Nordmann М, 1928; Морохова Ф.А., Борисов A.B., 1963; Sterns Е., Doris Р., 1967; Бикбулатов З.Т., 1972; Филиппович JI.H., 1979). При венозной недостаточности в тканях практически всегда присутствуют кровоиз-

лияния (повышенная ломкость склерозированных или другим способом измененных сосудов, присоединение инфекции, трофические расстройства и т.д.) (Веденский А.Н., 1983). Видимо, вместе с дренируемой по лимфатическим сосудам жидкой частью крови из тканей, в лимфатические узлы попадают и эритроциты. В узлах часть жидкости из лимфы сбрасывается в кровеносное русло, а клетки из лимфы, в том числе и эритроциты, концентрируются в различных структурах органа.

В паракортексе паховых лимфатических узлов при хронической венозной недостаточности нижних конечностей заметных изменений численности и соотношения клеток не обнаружено. Можно только отметить меньшее относительное количество лимфоцитов (на 14,8%) при сочетании недостаточности вен с тромбофлебитом, по сравнению с состоянием лимфатических узлов при неосложнен-ной варикозной болезни и присутствие небольшого числа плазматических клеток и клеток Мотта в данной зоне у пациентов при воспалительных осложнениях недостаточности вен. Как и в корковом плато, в паракортексе всех исследованных образцов были обнаружены эритроциты и гемосидерин как в межклеточном веществе, так и в цитоплазме нейтрофилов и макрофагов. В содержимом промежуточных синусов отмечена положительная реакция Перлса на трехвалентное железо.

В лимфоидных фолликулах без герминативных центров паховых лимфатических узлов пациентов с хронической недостаточностью вен нижних конечностей не было обнаружено достоверных отличий численности клеток, кроме разницы процента лимфоцитов в цитограмме: при неосложненной варикозной болезни этих клеток больше на 10,1%, чем при осложнении в виде трофической язвы. Кроме того, было обнаружено присутствие эритроцитов во всех исследованных образцах, что, видимо, связано с вышеизложенными причинами.

При недостоверном постепенном снижении относительного количества лимфоцитов в герминативных центрах фолликулов по мере возрастания выраженности воспалительных осложнений, можно отметить меньшее абсолютное число этих клеток при тромбофлебите на 90,2%, по сравнению с численностью при неосложненной варикозной болезни. Процент бластных форм клеток (иммуно- и плазмобластов) в центрах размножения был больше при II стадии недостаточности вен, относительно величин значений при тромбофлебите и трофических язвах, на 42%. Число данных клеток на 103 мкм2 площади среза также было больше при неосложненной варикозной болезни в 2,4 и 2,2 раза, соответственно, чем при осложнении в виде тромбофлебита или трофической язвы. Процент ретикулярных клеток в центрах размножения при недостаточности вен II стадии был меньше на 36,6% и 30,1%, соответственно, чем при сочетании венозной недостаточности с тромбофлебитом или трофическими язвами.

Постепенное снижение числа лимфоцитов и их дифференцирующихся бластных форм в герминативных центрах, сочетающееся с увеличением численности ретикулярных клеток, по мере нарастания выраженности воспалительных процессов в регионе лимфосбора, видимо, может свидетельствовать как о постепенном опустошении лимфатических узлов (мобильные клетки уходят из центров, а клетки создающие строму, каркас структур остаются на месте), так и об уменьшении антигенной нагрузки на лимфатические узлы в результате нарушения контакта

лимфы с лимфоидной паренхимой узлов вследствие склероза по ходу промежуточных синусов.

У некоторых пациентов после воспаления в мягких тканях конечности на фоне хронической венозной недостаточности в герминативных центрах фолликулов паховых лимфатических узлов были обнаружены плазмоциты. Присутствие этих клеток в центрах размножения, по-видимому, лучше всего объясняется выраженным развитием соединительнотканных прослоек в корковом веществе, когда эти созревшие клеткам не могут мшрировать из фолликулов, и они остаются в месте дифференцировки. Кроме того, в герминативных центрах паховых лимфатических узлов всегда присутствовали эритроциты.

Из достоверных изменений цитоархитектоники мякотных тяжей можно отмстить только то, что процент и число плазматических клеток на 103 мкм2 площади среза зоны при целлюлите меньше на 65,3% и в 2,1 раза, соответственно, чем при хронической венозной недостаточности II стадии. В мозговых синусах относительное количество лимфоцитов было меньше при целлюлите на 49,5%. Процент ретикулярных клеток, видимых в просвете синусов, был меньше при недостаточности вен II стадии на 63,4%, а процентное содержание макрофагов было больше при целлюлите на 41,8%. Относительная численность эритроцитов была больше при целлюлите, чем при хронической венозной недостаточности П стадии, на 75,8%.

ИЗМЕНЕНИЯ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ЛИМФОВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Относительные размеры мякотных тяжей и мозговых синусов в паховых лимфатических узлах больных с лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей при преобладании поражения лимфатического русла было меньше, чем при преобладании поражения вен, в 9,6 и 51,3 раза, соответственно. Данное сокращение относительной площади структурных компонентов произошло за счет замещения их соединительной тканью.

При более выраженном поражении лимфатических сосудов сначала страдает лимфатический отток от мягких тканей конечности. Пусковым механизмом или фактором для прогрессирования венозной недостаточности, возможно, могут служить склероз стенок самих вен (поражение и недостаточность клапанного аппарата) и частые рожистые осложнения, которые сопровождают лимфатические отеки. При присоединении венозной недостаточности лимфатическая система не может осуществлять дополнительный дренаж жидкости поступающий в ткани из венозного русла, количество лимфы притекающей в узлы если и увеличивается, то незначительно, а скорее всего остается сниженным, так как не устранена причина, приведшая к недостаточности лимфатического русла.

Можно заключить, при лимфовенозной недостаточности с преобладанием лимфатического компонента на первый план выходит поражение мозгового вещества, как и при первичной лимфедеме с развитием склероза лимфатических узлов по 1 варианту.

При лимфовенозной недостаточности с преобладанием поражения вен первичными являю нарушения венозного оттока от пораженной конечности. Когда

венозная система не справляется с транспортировкой крови, жидкая часть крови или остается в тканях или фильтруется из сосудов в ткани. Количество жидкости, транспортируемой по лимфатическим сосудам в узлы при венозной патологии значительно увеличено. Сначала развивается функциональная недостаточность регионального лимфатического русла, а потом присоединяются органические изменения. Как мы уже отмечали, при депонировании большого количества лимфы, происходит склерозирование структур коркового вещества.

В корковом плато паховых лимфатических узлов пациентов с лимфовеноз-ной недостаточностью сосудов нижних конечностей при преобладании венозной патологии была меньше относительная и абсолютная численность бластов в 3,2 и 4,5 раза, соответственно, относительно числа этих клеток при более выраженном поражении лимфатических сосудов. Также больше при поражении лимфатического русла было количество лимфоцитов и митозов на 103 мкм2 площади среза коркового плато: на 60,2% и в 10 раз, соответственно, по сравнению с патологией вен. Наоборот, процент макрофагов в данной зоне был больше при поражении вен в 2,3 раза, чем при патологии с преобладанием лимфатического компонента.

В паракортикальной зоне при преобладании венозного компонента была больше относительная и абсолютная численность бластов в 2,9 и 2,6 раза, соответственно, и митозов в 5,1 и 4,3 раза, также соответственно, относительно числа этих клеток при более выраженном поражении лимфатических сосудов. Процентное и абсолютное количество моноцитов было больше в паракортексс при поражении лимфатического русла в 2,5 и 2,8 раза, соответственно, по сравнению с преобладанием патологии вен.

Скорее всего изменения числа клеток в коре и паракортексе при лимфове-нозной недостаточности с преобладанием лимфатического компонента лучше всего объясняются прогрессированием склероза с мозгового вещества, как при первичной лимфедеме с развитием склероза по 1 варианту. Склеротические процессы, начавшись с мозгового вещества, постепенно захватывают паракортикальную зону, поэтому, в паракортексе при данном типе патологии меньше делящихся и бла-стных форм клеток и больше моноцитов.

При изучении цитоархитектоники лимфоидных фолликулов лимфатических узлов практически всех пациентов с лимфовенозной недостаточностью следует отметить наличие эритроцитов среди клеток в узелках без центров размножения и в мантийной зоне узелков с герминативными центрами. В лимфоидных фолликулах без центра размножения паховых лимфатических узлов при преобладании поражения вен в лимфовенозной патологии была меньше относительная и абсолютная численность бластов в 8,1 и 12,7 раза, соответственно, относительно больных с преобладанием поражения лимфатических сосудов. Такую же картину в данных структурах нашли при исследовании числа митозов на 103 мкм2 площади среза: делящихся клеток было меньше при более выраженном поражении вен в 5 раз. Численная плотность лимфоцитов и моноцитов была больше при преобладании лимфатического компонента на 85,4% и в 3,2 раза, соответственно, относительно больных с преобладанием поражения вен.

В мякотных тяжах при более выраженной патологии лимфатических сосудов была меньше относительная и абсолютная численность бластов в 2,4 и 3,5

раза, соответственно, процентное и абсолютное количество эритроцитов в 2,5 и 3,5 раза, соответственно, число плазматических клеток, моноцитов и нейтрофилов на 103 мкм2 площади среза тяжей в 2,9,2 и 3,2 раза, также соответственно.

В мозговых синусах лимфатических узлов при лимфовенозной недостаточности прежде всего обращает на себя внимание резкое снижение численной плотности клеток при преобладании патологии лимфатического русла: величина значения данного показателя меньше в 9,8 раза, чем при более выраженном поражении вен. С разницей численной плотности всех клеток, видимо, связано и то что этот показатель меньше при поражении лимфатического компонента сосудистого русла, относительно поражения венозного компонента, для лимфоцитов - в 16,9 раза, ретикулярных клеток - в 6,4 раза, моноцитов - в 7,5 раза, макрофагов - в 4,7 раза, нейтрофилов - в 5,6 раза, эритроцитов - в 22,1 раза и клеток с признаками деструкции - в 7 раз. Относительная численность макрофагов меняется прямо противоположно. При более выраженной венозной патологии их процент меньше в 2,1 раза, чем при патологии лимфатических сосудов.

Возможно, что с малым поступлением лимфы при лимфовенозной недостаточности с более выраженным поражением лимфатических сосудов и развитием склероза в мозговом веществе связано снижение численности бластов, моноцитов, плазматических клеток и нейтрофилов в мякотных тяжах, точно также как и при первичной лимфедеме. На основании сходства и различий лимфатических узлов при описываемых в данном разделе патологиях сосудов нижних конечностей, можно заключить, что при нарушении лимфотока (уменьшении объема притекающей лимфы) при лимфовенозной недостаточности с преобладанием лимфатического компонента патологические процессы более выражены в мозговом веществе. При лимфовенозной недостаточности с преобладанием венозного компонента (необходимости обработки, пропускания и сброса в кровь большого объема лимфы) более выражены изменения коркового вещества.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Результаты клинических и инструментальных исследования лимфатической системы нижних конечностей в норме

При обследовании здоровых людей нами применен метод УЗИ паховых лимфатических узлов с составлением гистограмм. Размеры паховых лимфатических узлов справа и слева достоверно не отличались и средние размеры узла были 1,13±0,16 см - длина и 0,64±0,12 см - ширина. В норме структура лимфатического узла однородна, средней эхогенности. Плотность лимфатических узлов не отличалась в центральной и периферической частях и была равна в среднем 6,74±1,5 и не зависела от пола и возраста пациента. Также не было найдено достоверных отличий по плотности лимфатических узлов правой и левой конечностей. При проведении дуплексного сканирования у здоровых людей в некоторых случаях удалось визуализировать сосуды малого диаметра, снабжающие кровью паховые лимфатические узлы.

Здоровым обследуемым людям проведена МРТ паховых лимфатических уз-

лов с получением Т1-взвешенных изображений. Обнаружено, что структура лимфатических узлов не изменена, однородная по интенсивности, форма узла - ово-идная. Средние размеры лимфатических узлов составили: справа 1,1±0,11 см на 0,63±0,12см, слева 1,08±0,14 см на 0,62±0,08 см. Достоверных различий по сторонам тела нет. У всех здоровых людей плотность лимфатических узлов в центре и на периферии достоверно не различалась и была в среднем 7,03±0,64 усл. ед. справа и 7,05±0,74 слева. Также была проведена сравнительная оценка плотности жировой ткани и жидкостных образований по данным МРТ. Средняя плотность жировой ткани - 16±1,4 усл. ед., жидкостных образований - 2±0,31 усл. ед. Из полученных результатов следует, что плотность лимфатических узлов в норме в два раза меньше, чем плотность жировой ткани, и в три раза больше, чем у жидкостных образований.

Таким образом, достоверных отличий у здоровых людей между размерами лимфатических узлов, полученных в результате применения УЗИ и МРТ, не было.

Результаты клинических и инструментальных исследований сосудистой системы нижних конечностей при лимфедеме

Во всех группах пациентов с патологией сосудов нижних конечностей антропометрические исследования до лечения показали увеличение окружности заинтересованных конечностей, по сравнению с контрлатеральными. После механического удаления кожно-подкожного лоскута у больных с первичной лимфедемой нижних конечностей (операция Чарльза) было зарегистрировано максимальное (наибольшее) среднее уменьшение окружности (10,4±0,9 см).'После изолированного курса консервативной терапии было зафиксировано уменьшение окружности конечности на 3,1±0,3 см. Микрохирургическая коррекция обеспечила сокращение антропометрических показателей на 3,4±0,6 см (лимфовенозный анастомоз) и на 3,9±0,8 см (лимфонодуловенозный анастомоз). Несмотря на различие полученных данных при проведении статистической обработки, достоверного уменьшения, за исключением данных, полученных после операции Чарльза, между показателями не выявлено.

При УЗИ подкожн-жировой клетчатки при лимфостазе в ней были обнаружены разные по объему полости со свободной жидкостью.

По данным лимфосцинтиграфии было найдено, что у здоровых людей при нормальном лимфогоке через 2-3 минуты визуализируется подколенная область, а через 7-8 минут - паховая. При наличии лимфедемы регистрировали замедленное (в среднем на 12 минут в подколенной области и на 25 минут в паховой области) накопление изотопа со снижением интенсивности изображения. Следует отметить, что у пациентов с первичной лимфедемой нижних конечностей, несмотря на клинически односторонний характер поражения, при лимфосцинтиграфии было найдено замедленное поступление препарата с обеих сторон, более выраженное со стороны отечной конечности. После микрохирургической коррекции лимфедемы присутствие изотопа в паховых лимфатических узлах регистрировали через 19-24 минуты.

Во время цифровой рентгенографии мягких тканей у пациентов с лимфатическими отеками нижних конечностей отмечено изменение распределения плот-

ностных составляющих, формирующих полутоновое изображение мягких тканей. Степени лимфатического отека определяют выраженность плотностной ассимет-рии в сравнении со здоровой или менее пораженной конечностью. В первую очередь заинтересованность проявляется со стороны наружных плотностных составляющих конечности. На рентгенограммах после консервативного и хирургического лечения отмечено равномерное уменьшение объема плотностных составляющих всех уровней конечности, в основном за счет уменьшения участия средней плотностной составляющей, структуризации наружной и глубокой составляющих и уменьшения объема последних, с тенденцией к нормализации плотности изображения, по сравнению со здоровой или менее пораженной конечности.

У больных с лимфедемой нижних конечностей были обнаружены достоверные различия в реолимфовазографических показателях пораженной и контрлатеральной конечности Скорость тока лимфы до начала лечения составляла от 0,21 ±0,04 до 0,31 ±0,05 Ом/сек на пораженной конечности и от 0,54±0,03 до 0,63±0,09 Ом/сек на здоровой. Скорость тока крови по периферическим венам колебалась от 0,23±0,05 и 0,38±0,05 Ом/сек на пораженной конечности и от 0,55±0,06 до 0,61±0,09 Ом/сек на контрлатеральной. Средние показатели объема периферической лимфы соответствовали пределам от 0,13±0,04 до 0,17±0,05 Ом на пораженной конечности и от 0,26±0,04 до 0,33±0,05 Ом на здоровой. Средние показатели объема венозного оттока находились в пределах от 0,11±0,03 до 0,16±0,04 Ом на пораженной конечности и от 0,26±0,03 до 0,29±0,07 Ом на здоровой.

После проведения соответствующего лечения реолимфовазографические показатели изменились следующим образом: у пациентов, получивших курс консервативной терапии скорость оттока лимфы на пораженной конечности состави-ла,34±0,02 Ом/сек. В группе пациентов, которым были наложены лимфовенозные анастомозы, скорость оттока лимфы возросла до 0,53±0,08 Ом/сек., после создания лимфонодуловенозного анастомоза до - 0,48±0,04 Ом/сек. После выполнения резекционных операций достоверного увеличения скорости лимфотока не отмечено: 0,29±0,05 Ом/сек.

Показатели объема периферической лимфы в группе пациентов, получавших курс консервативной терапии на пораженной конечности зафиксированы на уровне 0,22±0,06 Ом. У пациентов с лимфовенозными анастомозами показатель объема периферической лимфы увеличился до 0,24±0,04 Ом. Лимфонодуловсноз-ный анастомоз обеспечил достоверное увеличение объема периферической лимфы с 0,16±0,03 Ом до 0,24±0,04 Ом. Резекционные оперативные пособия не привели к существенному возрастанию объема периферической лимфы на оперированной конечности (0,17±0,05 Ом).

В ранней фазе исследования миграции фагоцитов у здоровых пациентов количество нейтрофилов составляет 91,0±1,4%; моноцитов - 9,0±1,4%. Позднюю фазу миграции в норме представляют преимущественно моноциты/макрофаги -92,4±0,7%, нейтрофилы - 7,6±0,7%. У больных лимфедемой нижних конечностей в ранней фазе пробы на здоровой конечности количество нейтрофилов составило 88,4±1,2%; моноцитов/макрофагов - 11,6±1,2%. Поздняя фаза миграции была представлена преимущественно моноцитами и макрофагами - 87,8±0,6%, нейтро-

филы составили - 12,2±0,7%. На пораженной стороне в ранней фазе наблюдали увеличение содержания моноцитов/макрофагов - 31,5±1,3%; нейтрофилы составили - 68,5±1,3%. В поздней фазе отмечено торможение миграции моноцитов и макрофагов, которых было -11,3±0,4%; нейтрофилов - 88,7±0,4%.

В группе пациентов, получавших консервативную терапию на пораженной конечности показатели миграции фагоцитов были следующими: в ранней фазе пробы количество нейтрофилов 78,3±1,7%, моноцитов/макрофагов - 21,7±1,4%. В поздней фазе пробы торможение миграции моноцитов и макрофагов сохранялось, однако, была отмечена тенденция к его уменьшению: количество моноцитов/макрофагов - 56,8±0,7%, нейтрофилов - 43,2+0,6%. После наложения лимфо-венозных анастомозов в ранней фазе пробы количество нейтрофилов составило 75,4*1,6%, моноцитов/макрофагов 24,6±1,6%. Поздняя фаза пробы была представлена в основном моноцитами и макрофагами 80,2±0,9%, нейтрофилов было 19.8±0,6%. При лимфонодуловенозном анастомозе в ранней фазе миграции нейтрофилы составляли 76,5±2,5%, моноциты/макрофаги 23,5±1,9%, в поздней фазе моноциты и макрофаги превалировали до 79,2±3,4%, нейтрофилов было 21,2±2,1%.

Фагоцитарная активность нейтрофилов до начала лечения у больных с лим-федемой нижних конечностей без рожистых воспалений находилась в пределах от 34,8±3,1% до 43,7±4,2%. В группе пациентов с лимфедемой нижних конечностей после проведенного курса консервативной терапии фагоцитарная активность нейтрофилов составила 34,7±3,5%. У пациентов, которым было осуществлено наложение лимфовенозных анастомозов, данный показатель зафиксирован на уровне 33,7±3,0%. Такие же показатели НСТ-теста (33,1±2,8%) были зарегистрированы и после выполнения лимфонодуловенозного анастомоза. После резекционных операций показатели НСТ-теста практически не изменились (41,3±3,6%).

Анализ качественного состава крови выявил, что в пораженной конечности (по сравнению с контрлатеральной) у большинства больных выше процент лимфоцитов. В большинстве случаев активность дегидрогеназ была выше в лимфоцитах из пораженной конечности (по сравнению с контрлатералыюй), что можно объяснить присутствием большего количества малодифференцированных Т-клеток или усиленным функционированием В-лимфоцитов. У большинства больных в пораженной конечности увеличены параметры, характеризующие гетерогенность популяции по альфа-глицерофосфатдегидрогеназе, сукцинатдегидроге-назе и уменьшаются по лактатдегидрогеназе. Коэффициенты ассиметрии и эксцесса по сукцинатдегидрогеназе у большинства больных повышены, а по альфа-глицерофосфатдегидрогеназе понижены.

Проведенные исследования по определению субпопуляционного состава лимфоцитов (Т-клеточное звено) моноклональными антителами иммуногистохи-мическим методом позволило выявить следующее: общий процент всех Т-клеток (СОЗ+) незначительно ниже в пораженной конечности по сравнению с нормальной. В процессе лечения происходит его дальнейшее снижение. Процент Т-клеток-хелперов (СП4+) выше, а Т-клеток-супрессоров (С08+) ниже в пораженной конечности. После лечения количество Т-хелперов уменьшается, а процент Т-супрессоров не изменялся.

Результаты клинических и инструментальных исследований лимфатической системы нижних конечностей пациентов с заболеваниями вен

Всем пациентам варикозной болезнью и посттромофлебитическим синдромом (ПТФС) было проведено УЗИ паховых лимфатических узлов и подкожной жировой клетчатки нижних конечностей. Во всех случаях отмечено снижение интенсивности сигнала вблизи сосудов (снижение интенсивности сигнала возникает при отражении от тканей, содержащих повышенное количество жидкости). Обращает на себя внимание тот факт, что при УЗИ у пациентов с заболеваниями вен имелась неоднородность структуры лимфатического узла, которая проявлялась четко дифференцируемым гипоэхогенным ободком, ширина которого равнялась 0,41 ±0,09 см, по периферии органа. Плотность этого ободка соответствует плотности жидкостных образований.

Размеры паховых лимфатических узлов как у пациентов с варикозной болезнью, так и с ПТФС были увеличены по сравнению с таковыми в контрольной ipynne. При этом разница между лимфатическими узлами пациентов с недостаточностью вен и здоровых людей по длине была 67%, по ширине - 89%. При ПТФС длина лимфатических узлов больше, чем у здоровых на 87%, а ширина - на 92%. Средние размеры лимфатических узлов у пациентов, страдавших варикозной болезнью были: 1,89+0,13 см - длина и 1,21±0,12 см - ширина. У пациентов с ПТФС средние размеры узла составили: длина - 1,91±0,13 см и ширина -1,23±0,15 см. Такие изменения размеров лимфатических узлов пораженных конечностей происходят в результате отека органа в периферической части и морфологических изменений (склероза) в центральной части. В связи с нарушением транспортной функции лимфатического русла снижается его резорбционная активность и в поверхностных тканях скапливается большое количество жидкости.

Нами отмечен интересный факт - синхронное двустороннее поражение лимфатических узлов обеих нижних конечностей даже при наличии клинически выраженных признаков заболевания сосудов только одной конечности. При этом у всех пациентов с недостаточностью вен плотность эхосигнала в центральной части была в 10 раз выше плотности эхосигнала периферии органа, тогда как у здоровых людей различий в плотности сигнала в центре и на периферии отмечено не было. Это наблюдение также свидетельствует о наличии отека в периферической части и уплотнения в центре лимфатических узлов пациентов с поражением сосудов нижних конечностей.

Средние размеры лимфатических узлов по данным МРТ у пациентов с варикозной болезнью были 2,15±0,12 см на 1,19±0,17 см. У больных с ПТФС -1,91±0,14 см на 1,19±0,14 см. У пациентов с варикозной болезнью плотность центра лимфатических узлов по данным МРТ была в среднем 28,9±3,0 усл. ед., с ПТФС - 29,17±3,2 усл. ед., по периферии плотность органов у больных варикозной болезнью была 2,4±0,78 усл. ед., с ПТФС - 2±0,4 усл. ед.

Таким образом, достоверных различий в размерах лимфатических узлов у пациентов с недостаточностью вен нижних конечностей, по данным УЗИ и МРТ нет, что позволяет утверждать об одинаковой диагностической ценности обоих методов.

Результаты клинических и инструментальных исследований сосудов нижних конечностей пациентов с лимфовенозной недостаточностью

Для оценки нарушения в сосудистой системе нижних конечностей при хронической лимфовенозной недостаточности проведено УЗИ вен. Изолированное поражение остального клапана было обнаружено в 31% наблюдений. Наиболее частой причиной патологических рефлюксов являлось сочетание недостаточности остального клапана и патологического дренажа мышечно-вепозных синусов. Такое сочетанное поражение обнаружено в 36,6% случаев. Изолированное поражение малой подкожной вены было найдено только в двух случаях. Развитие горизонтального рефлкжеа по перфорантным венам служило причиной развития лимфовенозной недостаточности в 5,6% наблюдений. Поражение в системе глубоких вен отмечено у 21% больных. Поражение глубоких вен проявлялось преимущественно в недостаточности проксимального клапана бедренной вены и клапана поверхностной бедренной вены. Наиболее частое сочетание недостаточности этих клапанов наблюдали с недостаточностью остального клапана с одномоментным патологическим дренажом мышечно-венозных синусов (18% наблюдений).

УЗИ у всех пациентов подтвердило наличие сочетания недостаточности перфорантных вен с недостаточностью в системе большой подкожной вены. Вертикальный рефлюкс по большой подкожной вене носил сплошной характер в 9,9% случаев, что говорило о полном разрушении клапанов ствола большой подкожной вены. У остальных он был центральным неправильным. Явления дермолипоскле-роза наблюдали у 5,6% больных. По данным триплексного сканирования у большинства из них был найден патологический дренаж мышечно-венозной помпы, который сочетался с недостаточностью клапанного аппарата бассейнов малой и большой подкожных вен. У 2,1% больных с явлениями венозной экземы также был обнаружен горизонтальный венозный рефлюкс с выраженной недостаточностью в системе большой подкожной вены, и в 1,4% случаев - в сочетании с клапанной недостаточностью в глубокой венозной системе. У остальных на УЗИ были признаки наличия недостаточности остального клапана с неправильным (13,4% наблюдений) или центральным (17,6% наблюдений) рефлгаксом; наличия только горизонтального рефлкжеа (5,6% больных); сочетаниого поражения остального клапана с неправильным (2,1% пациентов) или центральным (6,3% случаев) рефлюксом; недостаточности перфорантных вен (17,6% больных.

Анализ данных импедансометрии (на оперированной (флебэктомия) и кон-тралатеральной конечностях перед выпиской из стационара) выявил достоверное различие на уровне верхней трети голени - 39,6±4,35 Ом и 51,5+4,12 Ом, и нижней трети голени - 31,83+3,27 Ом и 38,2±2,43 Ом, соответственно. По результатам импедансометрии флебэктомия привела к достоверному нарастанию тканевого отека на двух уровнях - верхней трети голени и нижней трети голени.

Таким образом, удаление измененных вен при сильно склерозированных лимфатических узлах не создаст условий для нормализации лимфотока и недостаточность лимфатического русла сохранится. Нет сомнений, что восстановить склеротически измененные коллекторы существующими методами лечения практически невозможно.

На основании представленных данных можно сделать заключение, что наи-

более показательными методами инструментальных исследований при патологии сосудов нижних конечностей являются реолимфовазография, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. По данным этих методов можно достаточно точно определить степень поражения, его уровень и оценить эффективность проведенного лечения. Однако, данные даже этих методов должны оцениваться в комплексе с результатами других способов и клиническими данными.

ВЫВОДЫ

1. Размеры паховых лимфатических узлов у людей без патологии сосудов нижних конечностей, измеренные различными инструментальными методами, относительно постоянны. Сочетание ультразвукового исследования с допплерометри-ей позволяет оценить не только состояние крупных сосудов нижних конечностей, но и изучить сосудистую систему исследуемых лимфатических узлов. Оценка состояния лимфатической системы нижних конечностей неинвазивны-ми инструментальными методами (ультразвуковое исследование, допплеромет-рия, магнитно-резонансная томография, реолимфовазография) отличается объективностью и может быть рекомендована к применению в клинической практике.

2. При развитии недостаточности лимфатического русла замещается соединительной тканью мозговое вещество паховых лимфатических узлов, а при поражении венозного русла нижней конечности на первый план выходят изменения в корковом веществе данных органов.

3. Паховые лимфатические узлы пациентов с первичной лимфедемой нижних конечностей можно разделить по степени выраженности склеротических процессов на органы со слабовыраженными изменениями и органы со значительным склерозом. Отсутствие мозговых синусов, лимфоидных фолликулов как с центром размножения, так и без него в лимфатических узлах является признаком для отличия выраженных процессов от невыраженных.

4. Дифференциальным признаком между стадиями при выраженных изменениях в лимфатических узлах при первичной лимфедеме служит наличие или отсутствие определенных зон данных органов: на 1 стадии отсутствуют лимфоидные фолликулы и мозговые синусы, на 2 - можно обнаружить только фрагменты лимфоидной паренхимы коркового плато и паракортикальной зоны, на 3 - отсутствуют все структуры, имеющиеся в нормальных лимфатических узлах.

5. Паховые лимфатические узлы с невыраженным склерозом при первичной лимфедеме нижних конечностей можно разделить на 2 варианта развития соединительной ткани: с преимущественным поражением мозгового вещества (1 вариант) и с выраженным склерозированием коркового плато и паракортекса (2 вариант). В тех случаях, когда выражено склерозирование коркового вещества имеет место присоединение недостаточности вен. Для 1 варианта характерно количество соединительной ткани в коре и паракортикальной зоне меньше 15%, а в мозговом веществе более 15% площади поперечного среза органа. Площадь соединительной ткани на срезе в коре и паракортексе больше 15%, а в мозговом веществе менее 15% соответствует 2 варианту развития патологического процесса.

6. Цитоархитектоника лимфоидной паренхимы паховых лимфатических узлов при первичной лимфедеме нижних конечностей характеризуется низким содержанием лимфоцитов, бластов, нейтрофилов и клеток, находящихся в стадиях митоза, и высоким - макрофагов и ретикулярных клеток, в мякотных тяжах мало плазмоцитов. В мозговых синусах отсутствуют плазматические клетки и ней-трофильные лейкоциты, уменьшено общее количество клеток.

7. В коже и подкожно-жировой клетчатке голени пациентов с первичной лимфе-демой нижних конечностей основным патоморфологическим изменениями являются признаки развития лимфостаза, который поддерживает хроническое воспаление с исходом в фиброз или склероз.

8. Выраженная блокада лимфотока часто сопровождается лимфорреей из дисталь-но расположенных тканей. Морфологически этот процесс характеризуется образованием больших полостей с жидкостью под эпителием и в сосочковом слое дермы, расширением и кистозным перерождением лимфатических сосудов в сетчатом слое, увеличением количества лейкоцитов и формированием лейкоцитарных инфильтратов во всех отделах кожи. Нарушения лимфотока и лимфор-рея в течение длительного времени приводят к гиперкератозу, фиброзу и па-пилломатозу.

9.11ри хронической венозной недостаточности нижней конечности, по мерс возрастания степени выраженности воспалительных процессов в мягких тканях, в структурных зонах паховых лимфатических узлов снижается общая численность клеток за счет высокодифференцированных форм, при этом увеличивается количество стромальных элементов и низкодифференцированных клеток. Во всех зонах паховых лимфатических узлов при венозной недостаточности нижних конечностей были обнаружены эритроциты, как внеклеточно, так и в цитоплазме фагоцитов в лимфоидной паренхиме коркового плато и паракортекса присутствует гемосидерин.

10. У пациентов с венозной недостаточностью нижних конечностей характерно поражение паховых лимфатических узлов обеих нижних конечностей даже при наличии клинически выраженных признаков заболевания сосудов только с одной стороны.

11. При лимфовенозной недостаточности с преобладанием лимфатического компонента склеротические процессы более выражены в мозговом веществе. При преобладании венозного компонента более выражены изменения коркового вещества. Дифференциальным критерием для отличия лимфовенозной недостаточности обоих типов от венозной недостаточности без поражения лимфатического русла может служить наличие эритроцитов в герминативных центрах фолликулов при недостаточности венозного оттока. При лимфедеме эритроциты не были обнаружены в обоих типах лимфоидных фолликулов.

12. При циркуляторных нарушениях нижних конечностей, протекающих с выраженным склерозом регионарных лимфатических узлов, установленном гистологическими, клиническими или инструментальными методами исследований, консервативные и некоторые хирургические (лимфовенозные и лимфонодуло-венозные анастомозы) методы коррекции патологических изменений будут неэффективны. В данных случаях более показаны хирургические способы лечения с созданием условий для формирования коллатерального лимфотока

чения с созданием условий для формирования коллатерального лимфотока или резекционные операции. При умеренном склерозировании лимфатических узлов достаточно использования консервативных методов терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Степень изменений паховых лимфатических узлов при циркуляторных нарушениях нижних конечностей необходимо учитывать при выборе методов лечения и определении прогноза заболевания. Любое проводимое лечение (как консервативное, так и хирургическое) при патологии сосудов нижних конечностей может улучшить лимфоток и снизить частоту воспалительных процессов, но не приводит к обратному развитию соединительной ткани в паховых лимфатических узлах.

2. Точность измерения размеров и плотности лимфатических узлов методом ультразвуковой диагностики достоверно не отличается от таковых при магнитно-резонансной томографии. Сочетание ультразвукового исследования с доппле-рометрией позволяет оценить не только состояние крупных сосудов нижних конечностей, но и визуализировать сосудистую систему исследуемых лимфатических узлов. Метод ультразвуковой диагностики с дуплексным сканированием позволяет диагностировать изменения в сосудах, лимфатическиих узлах, подкожной клетчатке практически с той же степенью точности, что и магнитно-резонансная томография, но значительно дешевле. Проведение дуплексного сканирования у пациентов с недостаточностью сосудов нижних конечностей позволяет верифицировать клинический диагноз у больных с доклиническими стадиями заболевания. Однако, данные даже этих методов должны оцениваться в комплексе с результатами других способов диагностики и клиническими данными.

3. У пациентов с хронической недостаточностью вен нижних конечностей характерно поражение лимфатических узлов обеих конечностей даже при наличии клинически выраженных признаков заболевания сосудов только с одной стороны. Поэтому необходимо проводить коррекцию патологии одновременно на пораженной и контрлатеральной конечностях. В случае выраженных склеротических изменений в лимфатических узлах, компенсаторные способности лимфатического русла при венозной гипертензии значительно снижены или отсутствуют, поэтому возможно сохранение лимфатических отеков (недостаточности лимфатических сосудов) после удаления варикозно расширенных вен.

4. При значительной выраженности лимфатического компонента в структуре лимфовенозной или венозной недостаточности нижних конечностей очень высока вероятность развития повторных (рецидивирующих) воспалительных и трофических осложнений в регионе лимфосбора: тромбофлебитов, рожистых поражений и т.д., в связи с чем требуется проведение мероприятий, направленных на профилактику данных осложнений.

5. Для профилактики изменений в лимфатической системе при любой степени хронической венозной недостаточности, особенно при наличии воспалительных осложнений, необходимо применение мероприятий, направленных на защиту данной системы, уменьшение объема антигенных веществ, поступающих в

лимфатические узлы и как можно раннее восстановление функций этих органов. И наоборот, при лечении патологии лимфатической системы надо корректировать изменения со стороны венозного русла, что позволит снизить нагрузку на уже измененные лимфатические узлы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПАВЛЮКА Е.Г.

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Варианты склероза регионарных лимфатических узлов при первичной лимфе-деме. \ Майбородин И.В., Паалюк Е.Г., Шевела А.И. // Проблемы лимфологии и эндоэкологии: Мат. международн. симп. - Новосибирск: НИИКиЭЛ СО РАМН, 1998.-С. 180-182.

2. Стадийность склеротических процессов в регионарных лимфатических узлах при лимфедеме. \ Павлюк Е.Г., Майбородин И.В., Шевела А.И. // Проблемы лимфологии и эндоэкологии: Мат. международн. симп. - Новосибирск: НИИКиЭЛ СО РАМН, 1998. - С. 221-223.

3. Применение препаратов ксеноселезенки в комплексном лечении лимфедемы нижних конечностей. \ Титова Л.В., Павлюк Е.Г., Антонов А.О., Калинкин О.С., Хапаев Р.С., Ильин Д.А. // Проблемы лимфологии и эндоэкологии: Мат. международн. симп. - Новосибирск: НИИКиЭЛ СО РАМН, 1998. - С. 271-272.

4. Выбор метода консервативной терапии у больных с трофическими язвами. \ Шумков OA., Любарский М.С., Нимаев В.В., Павлюк Е.Г. //Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 8 научно-практ. конф. врачей. - Новосибирск: СО РАМН, 1998. - С. 75.

5. Внутриартериальное введение препаратов ксеноселезенки в комплексном лече нии лимфедемы нижних конечностей. \ Титова Л.В., Павлюк Е.Г., Антонов А.О., Калинкин О.С. // Мат. IV Чуйской межд. науч-практ. конф. - Бишкек, 1998. - С.129-130.

6. Варианты склерозирования паховых лимфатических узлов у больных с лимфе-демой нижних конечностей. \ Бородин Ю.И., Майбородин И.В., Титова Л.В., Павлюк Е.Г. // Актуальные вопросы практической флеболимфологии: Мат. регион. открытой науч.-практ. конф. - Новосибирск, 1998. - С. 5-6.

7. Применение препаратов свиной селезенки в лечении лимфатических отеков конечностей. \ Любарский М.С., Нимаев В.В., Шумков О.А., Павлюк Е.Г., Титова Л.В., Ильин Д.А., Морозов В.В., Шкурин М.А. // Актуальные вопросы практической флеболимфологии: Мат. регион, открытой науч.-практ. конф. - Новосибирск, 1998.-С. 53-54.

8. Варианты склерозирования паховых лимфатических узлов у больных с лимфе-демой нижних конечностей. \ Савельева Е.В., Титова Л.В., Павлюк Е.Г. // Морфология и хирургия: Сб. науч. тр. - 1999. -Т. 149. - С. 169-170.

9. Варианты трансформации структурной организации паховых лимфатических узлов у больных лимфедемой нижних конечностей. \ Егоров В.А., Майбородин И.В., Шевела А.И., Нимаев В.В., Павлюк Е.Г. // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины: Мат. I молодежной науч. конф. Новосибирского науч. центра СО РАМН. - Новосибирск: СО РАМН, 1999. - С. 16-17.

10. Цитоархит ектоника регионарных лимфатических узлов при первичной лимфе-деме. \ Майбородин И.В., Шевела А.И., Павлюк Е.Г., Егоров В.А. II Конгресс лимфологов России: Сб. мат. - М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2000. - С. 51.

11. Варианты склеротической трансформации регионарных лимфатических узлов при первичной лимфедеме. \ Майбородин И.В., Шевела А.И., Егоров В.А., Павлюк Е.Г. // Конгресс лимфологов России: Сб. мат. - М.: НЦССХ им.

A.Н.Бакулева РАМН, 2000. - С. 148.

12. Структурная организация паховых лимфатических узлов человека при первичной лимфедеме нижних конечностей. \ Майбородин И.В., Шевела А.И., Егоров

B.А., Павлюк Е.Г., Майбородина В.И. // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии: Мат. международ, симп. - Новосибирск: СО РАМН, 2000. - С. 189-191.

13.Варианты лечения постмастэктомической лимфедемы. \ Нимаев В.А., Шумков О.А., Шкурин М.А., Ракитин А.А., Бабко А.Н., Павлюк Е.Г., Черенкова М.М., Калмыкова О.И. // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии: Мат. международ, симп. - Новосибирск: СО РАМН, 2000. -С. 191.

14.Клеточный состав регионарных лимфатических узлов при первичной лимфедеме. \ Майбородин И.В., Шевела А.И., Павлюк Е.Г., Егоров В.А., Майбородина В.И. // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии: Мат. международ, симп. - Новосибирск: СО РАМН, 2000. - С. 191-199.

15. Возможности лимфотропной терапии при лечении тяжелых форм хронической венозной недостаточности. \ Егоров В.А., Махновец Ю.С., Попов В.В., Павлюк Е.Г. // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: Мат. V Международ, науч. симп., VI Чуйской науч.-прак. конф. - Чолпон-Ата: ОсОО "Алтын Тамга", 2001. - Т. 1. -

C. 128-129.

16.Тактика хирургического лечения различных форм хронической венозной недостаточности. \ Егоров В.А., Махновец Ю.С., Попов В.В., Павлюк Е.Г., Ми-хеева Т.В. // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: Мат. V Международ. науч. симп., VI Чуйской науч.-прак. конф. - Чолпон-Ата: ОсОО "Алтын Тамга", 2001. - Т. 1. - С. 129-130.

17. Склероз регионарных лимфатических узлов при первичной лимфедеме. \ Майбородин И.В., Шевела А.И., Егоров В.А., Павлюк Е.Г. // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: Мат. V Международ, науч. симп., VI Чуйской науч.-прак. конф. - Чол-пон-Ат: ОсОО "Алтын Тамга", 2001. - Т. 1. - С. 143-144.

18. Эффективность различных методов лечения постмастэктомического синдрома. \ Нимаев В.В., Шкурин М.А., Смагин А.А., Шумков О.А., Хабаров Д.В., Павлюк Е.Г. // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: Мат. V Международ, науч. симп., VI Чуйской науч.-прак. конф. - Ч~ап"п«Ата;"А Тамга", 2001.

ш^ташл!

2006-4 15285

-T. 1,-С. 145-146. —

19. Структурная организация паховых лимфатических узлов человека при первичной лимфедеме нижних конечностей. \ Майбородин И.В., Шевела А.И., Егоров В.А., Павлюк Е.Г., Майбородина В.И. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2001. - № 4. - С. 48-54.

20. К патогенезу бородавчатого папилломатоза при лимфедеме. \ Майбородин И.В., Шевела А.И., Нимаев В.В., Смагин A.A., Егоров В.А., Павлюк Е.Г., Майбородина В.И., Домников A.B. // Микроциркуляция и ее возрастные изменения: Мат. 2-й международ, науч. конф. - Киев: ИПЦ "Алкон", 2002. - С. 208-210.

21. Изменения структуры паховых лимфатических узлов при лимфовенозной недостаточности нижней конечности. \ Майбородин И.В., Шевела А.И., Егоров В.А., Павлюк Е.Г., Нимаев В.В., Михеева Т.В., Майбородина В.И. // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии: Мат. науч. конф. с межоународ. участием: Тр. НИИКиЭЛ СО РАМН, т. 9. - Новосибирск: НИИКиЭЛ СО РАМН, 2002. - С. 252-253.

22. Паховые лимфатические узлы человека при сочетанном поражении венозного и лимфатического русла нижней конечности. \ Майбородин И.В., Шевела А.И., Егоров В.А., Павлюк Е.Г., Михеева Т.В., Майбородина В.И. II Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2003. - № 3. - С. 57-63.

23.Выбор способа хирургической коррекции декомпенсированных нарушений лимфоциркуляции при лимфедеме конечностей. \ Шевела А.И., Нимаев В.В., Егоров В .А., Аглиулин Р.И., Павлюк Е.Г.// Бюлл. Сиб. отд-ния РАМН. - 2005. -№ 1.-С. 129-131.

24.Морфология кожи при лимфостазе и лимфоррее. \ Майбородин И.В., Нимаев В.В., Шевела А.И., Домников A.B., Павлюк Е.Г., Егоров В.А. // Бюлл. Сиб. отд-ния РАМН.-2005.-№ 1.-С. 132-137.

25.Влияние эфферентных технологий на течение патологического процесса при трофических нарушениях на фоне синдрома диабетической стопы. \ Хабаров Д.В., Любарский М.С., Братко В.И., Смагин АЛ., Шумков O.A., Каменская О.В., Мустафаев Н.Р., Павлюк Е.Г. // Вестник НГУ. - 2005. - Т. 3. - Вып. 1. - С. 60-63.

26.Патогенез изменений в паховых лимфатических узлах при различных хронических циркуляторных нарушениях нижних конечностей. \ Павлюк Е.Г. // Вестник НГУ. - 2005. - Т. 3. - Вып. 1. - С. 65-67.

Подписано в печать 22 04.05 Формат 84x60xl/t6 Бумага офсетная Тираж 100 эта Печ л. 2,0 Заказ«« 1255

Отпечатано в тигюграфии ЗАО «Каиг» г. Новосибирец, ул. Путева», 18 Тел. 51-06-19