Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Морфологическая и иммуногистохимическая дифференциальная диагностика лимфомы Ходжкина и крупноклеточных лимфом

На современном этапе среди всех лимфом наиболее противоречивой и сложной как для патологов, так и для клиницистов, является лимфома Ходжкина. Ранее для обозначения данной нозологической формы употреблялся термин болезнь Ходжкина / лимфогранулематоз. В настоящее время в 98-99% случаев установлена моноклональная В-клеточная природа этого заболевания, в связи с чем в классификации Всемирной Организации Здравоохранения 2001 года [Jaffe E.S., 2001] введен термин « лимфома Ходжкина». Термины лимфогранулематоз» и «болезнь Ходжкина» считаются устаревшими. На протяжении более чем 100 лет обсуждалась природа этого заболевания: в качестве первопричины заболевания предполагался инфекционный, воспалительный процесс, необычная иммунологическая реакция, истинная опухоль. В 1890 году русский врач Березовский С., в 1898 Sternberg С.и в 1902 году Reed D. описали цитологические характеристики гигантских клеток при болезни Ходжкина, получившие в русской литературе название клеток Березовского-Штернберга, в зарубежной литературе - клеток Рид-Штернберга. Первые исследователи расценили это заболевание как неопухолевое: туберкулезной ( инфекционной) или воспалительной природы. В последние 30 лет применение новых технологий, включая моноклональные антитела, иммуногистохимическую технику, молекулярные методы исследования реаранжировки генов иммуноглобулинов и генов Т-клеточных рецепторов, в частности, использование метода полимеразных цепных реакций на изолированных опухолевых клетках, сыграли решающую роль в изучении биологических основ лимфомы Ходжкина. В свою очередь, детальная биологическая характеристика заболевания служит основой для создания новых морфологических классификаций, что позволяет на более высоком уровне, с применением иммунологических и молекулярных методов исследования осуществлять диагностику лимфомы Ходжкина, дифференцируя ее со сходными на светооптическом уровне крупноклеточными лимфомами.

Морфологическая характеристика лимфомы Ходжкина в свете классификации ВОЗ 2001 года претерпела значительные изменения в отношении варианта с лимфоидным преобладанием. На основе морфоиммунологических сопоставлений выделены 2 варианта лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием: нодулярное лимфоидное преобладание и классический вариант, богатый лимфоцитами, требующие дифференциальной диагностики с крупноклеточными лимфомами [Anagnostopoulos I. et al., 2000; Jaffe E. et al, 2001]. Кроме того, усложнилась и пополнилась новыми вариантами так называемая «серая зона», включающая в себя варианты лимфомы Ходжкина и крупноклеточных лимфом, сходные на морфологическом уровне. В частности, выделены новые варианты диффузной В-крупноклеточной лимфомы: диффузная В-крупноклеточная лимфома, богатая Т-клетками и/или гистиоцитами, первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома, плазмобластная лимфома, анапластический вариант диффузной В-крупноклеточной лимфомы, варианты анапластической крупноклеточной лимфомы: «классический», лимфогистиоцитарный, мелкоклеточный; вариант, богатый гранулоцитами. В связи с этим в целях морфологической верификации диагноза лимфомы Ходжкина и исключения неходжкинских крупноклеточных лимфом необходима разработка морфологических и иммуногистохимических дифференциально-диагностических критериев. Для последующих клинико-морфологических сопоставлений необходим ретроспективный пересмотр биопсийного материала с позиций классификации ВОЗ 2001 года [Jaffe E.S., 2001].

Лимфома Ходжкина необычайно гетерогенна по своему клиническому течению. По данным различных авторов от 10 до 40% случаев лимфомы Ходжкина являются резистентными к химиотерапии, что выражается в отсутствии полных ремиссий, ранних и поздних рецидивах заболевания [Horning S.J., 1998 Canellos G.P., 1992; Josting A., 2002]. Поиск новых схем химиотерапии и повышение их эффективности сопряжено с возрастанием смертности от осложнений в процессе лечения и поздних осложнений. В связи с этим необходимость дифференцированного лечения предопределяет поиск клинико-лабораторных, молекулярных, иммунологических, морфологических факторов прогноза при лимфоме Ходжкина.

Целью исследования явилось создание алгоритма морфоиммуногистохимической диагностики лимфомы Ходжкина и дифференциальной диагностики с крупноклеточными лимфомами «серой зоны». Установление морфологических, иммунологических, молекулярно-биологических (на уровне регуляции апоптоза) прогностических факторов при лимфоме Ходжкина.

Задачи исследования:

1. Разработать морфологические и иммуногистохимические критерии диагностики вариантов лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием: нодулярного лимфоидного преобладания и классического варианта, богатого лимфоцитами.

2. Дать подробную морфологическую и иммуногистохимическую характеристику классических вариантов лимфомы Ходжкина. Изучить экспрессию антигена ТвР-Р в опухолевых клетках, клетках реактивного микроокружения и стромы опухоли в плане критериев дифференциальной диагностики между нодулярным склерозом и смешанно-клеточным вариантом лимфомы Ходжкина.

3. Выявить возможные морфологические параметры плохого прогноза при сопоставлении 2-х групп больных (с благоприятным течением заболевания и неблагоприятным течением заболевания).

4. Изучить иммунологические характеристики опухолевых клеток и реактивного фона при лимфоме Ходжкина при сопоставлении 2-х групп больных в плане установления иммунологических критериев неблагоприятного прогноза.

5. Изучить экспрессию биомаркеров, регулирующих апоптоз: р53, ВСЬ-2, р27 в 2-х группах больных в плане установления молекулярно-биологических факторов прогноза.

6. Оценить частоту экспрессии ЕВУ в опухолевых клетках при лимфоме Ходжкина.

7. Разработать морфологические и иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики лимфомы Ходжкина и анапластической крупноклеточной лимфомы, диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, богатой Т-клетками и / или гистиоцитами, первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы, анапластического варианта диффузной В-крупноклеточной лимфомы.

Научная новизна.

С позиции современной концепции лимфомы Ходжкина рассмотрены вопросы морфологической диагностики вариантов лимфомы Ходжкина, в том числе, наименее изученных в настоящее время вариантов с лимфоидным преобладанием: нодулярного лимфоидного преобладания и классического варианта, богатого лимфоцитами. Оба варианта характеризуются преимущественно нодулярным ростом и сходным морфологическим опухолевым субстратом. Разработаны критерии морфологической и иммуногистохимической дифференциальной диагностики вариантов лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием. С учетом особенностей морфологии опухоли и иммунофенотипических характеристик опухолевых клеток обосновывается точка зрения о том, что клеткой-предшественницей нодулярного лимфоидного преобладания является В-клетка зародышевого центра фолликула, а развтитие данного варианта лимфомы Ходжкина происходит на основе предсуществующего фолликула в результате его опухолевой трансформации. При классическом варианте, богатом лимфоцитами первые этапы лимфомагенеза происходят в мантийной зоне фолликула, что соотносится с особенностями морфологической картины и иммунофенотипа опухолевых клеток, имеющих иммунологические признаки В-клетки позднего фолликулярного или постфолликулярного происхождения.

Охарактеризованы морфологические критерии вариантов лимфомы Ходжкина, требующие дифференциальной диагностики внутри классической лимфомы Ходжкина: классического варианта, богатого лимфоцитами, нодулярного склероза I и II типов, клеточной фазы нодулярного склероза, смешанно-клеточного варианта, в том числе, его интерфолликулярного подварианта, варианта с лимфоидным истощением.

Проанализированы морфологические, иммунофенотипические и молекулярно-биологические характеристики в двух группах больных с благоприятным и неблагоприятным течением лимфомы Ходжкина. Выявлены факторы неблагоприятного течения заболевания. Использование морфологических прогностических факторов при гистологическом исследовании биопсийного материала первичных больных лимфомой Ходжкина позволит в сочетании с клиническими прогностическими факторами выделить группу больных с 1-Н стадиями с неблагоприятным прогнозом, требующую дифференцированного терапевтического подхода. Показано, что при генерализации опухолевого процесса (Ш-1У стадии) подобных морфологических различий не выявлено. При проведении дополнительного иммуногистохимического исследования необходимо определить: 1) уровень экспрессии ВСЬ-2 и 2) соотношение экспрессии СЭ15 и СЭЗО. В работе установлено, что выраженная экспрессия опухолевыми клетками лимфомы Ходжкина ВСЬ-2 является независимым фактором плохого прогноза. Снижение уровня экспрессии опухолевыми клетками СЭ15 более чем в 2 раза по сравнению с СЭЗО является иммунологическим фактором плохого прогноза при нодулярном склерозе и смешанно-клеточном варианте.

Проблема дифференциальной диагностики лимфомы Ходжкина с крупноклеточными лимфомами, входящими в «серую зону» на морфологическом уровне, решена с помощью разработанного алгоритма, включающего морфологические и иммуногистохимические критерии. Дифференциальная диагностика лимфом «серой зоны» включает в себя:

1) нодулярное лимфоидное преобладание лимфомы Ходжкина и классический вариант лимфомы Ходжкина, богатый лимфоцитами;

2) диффузную В-крупноклеточную лимфому, богатую Т-клетками и/или гистиоцитами, и нодулярное лимфоидное преобладание лимфомы Ходжкина;

3) диффузную В-крупноклеточную лимфому, богатую Т-клетками и/или гистиоцитами, и смешанно-клеточный вариант лимфомы Ходжкина;

4) первичную медиастинальную В-крупноклетоную лимфому и нодулярный склероз лимфомы Ходжкина -N8 II типа при поражении средостения;

5) лимфомы с анапластической морфологией (анапластическая крупноклеточная лимфома, анапластический вариант диффузной В-крупноклеточной лимфомы) и классические варианты лимфомы Ходжкина:

N8 II типа, смешанно-клеточный и с лимфоидным истощением.

Изучены морфологические типы и иммунофенотипические особенности диффузной В-крупноклеточной лимфомы, богатой Т-клетками и/или гистиоцитами. Установлено, что диффузная В-крупноклеточная лимфома, богатая Т-клетками и/или гистиоцитами, и нодулярное лимфоидное преобладание лимфомы Ходжкина характеризуются единым иммунофенотипом опухолевых клеток, что дает основание включить данные нозологические формы в биологическую «серую зону».

Детально охарактеризованы морфологические типы и иммунофенотип первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы. Показано, что экспрессия активационного антигена С023 может служить одним из критериев дифференциальной диагностики данного варианта лимфомы с лимфомой Ходжкина и нодальной диффузной В-крупноклеточной лимфомой. Показана возможность выявления «химерного» иммунофенотипа в редких наблюдениях лимфомы средостения, что позволяет отнести их к «медиастинальной лимфоме серой зоны».

В работе установлено, что АЬК-позитивным анапластическим крупноклеточным лимфомам свойственен морфологический облик бластных лимфом. АЫС-негативные анапластические крупноклеточные лимфомы с 0-иммунофенотипом, характеризующиеся признаками выраженной анаплазиии опухолевых клеток с наличием многоядерных форм, формируют морфологическую и иммунологическую «серую зону» с лимфомой Ходжкина. Применение широкой диагностической панели с использованием антител к цитотоксическим молекулам и В-транскрипционным факторам позволяет выявить линейную принадлежность лимфоидной опухоли (Т/ЕК или В-клеточная природа) и верифицировать диагноз анапластической крупноклеточной лимфомы или лимфомы Ходжкина.

Практическая значимость.

Необходимость проведения дифференциальной диагностики нодулярного лимфоидного преобладания и классического варианта лимфомы Ходжкина, богатого лимфоцитами, различающихся иммунофенотическими и молекулярными характеристиками, диктуется различиями в биологическом поведении опухоли, терапевтическом подходе. Комплекс разработанных морфологических и иммуногистохимических критериев позволит совершенствовать качество дифференциальной диагностики классической лимфомы Ходжкина и нодулярного лимфоидного преобладания.

Важное практическое значение имеют установленные морфологические, иммунофенотипические (на уровне опухолевой клетки и реактивного клеточного микроокружения) и молекулярно-биологические (на уровне регуляции апоптоза) прогностические критерии при лимфоме Ходжкина.

Использование выявленных морфологических, иммунологических и молекулярных факторов прогноза при первичной диагностике лимфомы Ходжкина, в сочетании с принятыми в настоящее время клиническими прогностическими факторами, позволит выявить группу больных с неблагоприятным прогнозом, индивидуализировать лечебную тактику. Это позволит снизить частоту ранних и поздних рецидивов и избежать осложнений современной агрессивной химиотерапии у больных с прогностически благоприятным течением заболевания.

Входящие в «серую зону» лимфома Ходжкина и крупноклеточные лимфомы имеют сходную на световом уровне морфологическую картину (цитоморфология и характер роста опухолевых клеток, характер роста опухоли, выраженность и клеточный состав реактивного микроокружения, вторичные изменения) и представляют особую трудность в морфологической диагностике. Лимфома Ходжкина В-клеточного происхождения и некоторые новые варианты диффузной В-крупноклеточной лимфомы имеют общие основы лимфомагенеза и, нередко, сходный иммунофенотип. Кроме того, отсутствие в классификации ВОЗ 2001 года Ходжкино-подобной анапластической крупноклеточной лимфомы предполагает необходимость точной диагностики данных нозологических форм. Применение в практической работе разработанного алгоритма морфологической и иммуногистохимической дифференциальной диагностики лимфом «серой зоны» позволит с уверенностью диагностировать В- и Т/ЕК- крупноклеточные лимфомы и сходные с ними варианты лимфомы Ходжкина, различающиеся по терапевтическим подходам и прогнозу течения заболевания. Результаты данной работы позволяют совершенствовать качество и уровень работы по морфологической диагностике онкогематологических заболеваний и могут быть использованы в патологоанатомических отделениях и онкологических диспансерах.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

BCR- В-клеточный рецептор

CD95 (Fas/APO-1)- рецептор, опосредующий апоптоз, с помощью рецепторно-лигандной системы CD95/FasL, член семейства фактор-некроза-опухоли (TNF)-рецепторных молекул («рецепторов клеточной смерти»).

NF-kB (nuclear factor-kappaB - ядерный фактор-каппа-В) - семейство транскрипционных факторов, которые были выявлены в геноме каппа-легких цепей Ig В-клеток.

CD (cluster differentiation), система CD - классификация лейкоцитарных антигенов (см. таблицу 3)

Ь&Н-клетка - лимфогистиоцитарная клетка (lymphocytic and histiocytic) ФДК - фолликулярная дендритическая клетка ЛХ - лимфома Ходжкина

НЛПЛХ - нодулярное лимфоидное преобладание лимфомы Ходжкина

NSI и NSII типов (классификация нодулярного склероза по Британской гистологической градации)

ДБКЛ-БТкл - диффузная В-крупноклеточная лимфома, богатая Т-клетками и/или гистиоцитами

МБКЛ - первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома

АКЛ - анапластическая крупноклеточная лимфома

АБП-метод - авидин-биотин-пероксидазный (иммуноферментный) метод

GHSG - немецкая группа по изучению лимфомы Ходжкина

EBV - вирус Эпштейна-Барр

TGF-P - цитокин трансформирующий фактор роста (3.

12

277 ВЫВОДЫ

I. Лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием составляет 12,2% от всех исследованных случаев лимфомы Ходжкина, из них нодулярное лимфоидное преобладание диагностировано в 7,2%, классический вариант, богатый лимфоцитами - в 5,0%. В большинстве наблюдений как при нодулярном лимфоидном преобладании, так и при классическом варианте, богатом лимфоцитами, поражаются лимфатические узлы шейной области (в том числе верхней трети шеи) - соответственно 38,5% и 44,4%; поражение лимфатических узлов паховой области в дебюте заболевания отмечалось соответственно в 15,4% и 16,7% случаев. В большинстве наблюдений как для нодулярного лимфоидного преобладания, так и для классического варианта, богатого лимфоцитами, характерен нодулярный характер роста (соответственно 57,7% и 88,8%), что в сочетании со сходностью цитоморфологии опухолевых клеток создает трудности для дифференциальной диагностики на светооптическом уровне.

II. Основа нодулей, представленная организованной сетью пролиферирующих фолликулярных дендритических клеток, экспрессирующих СБ21+, с большим количеством В-клеток реактивного фона нодулей и, в ряде случаев, визуализируемые остатки светлых зародышевых центров свидетельствуют о формировании нодулярного лимфоидного преобладания на основе вторичных фолликулов. Иммунофенотип опухолевых клеток (СБ45+, С020+, 1-цепь+, ВСЬ-6+, МиМ. 1 -), отличающийся от классической лимфомы Ходжкина, обосновывает точку зрения, что нодулярное лимфоидное преобладание имеет клеткой- предшественницей (неопухолевого аналога) В-клетку фолликула с дифференцировкой на уровне центробласта.

III. Классический вариант, богатый лимфоцитами, имеет своим анатомо-топографическим «истоком» мантийную зону фолликула с неравномерным распределением опухолевых клеток в пределах образованных нодулей. При классическом варианте, богатом лимфоцитами, опухолевые клетки имеют иммунофенотип, соответствующий классической лимфоме Ходжкина, и, в отличие от нодулярного лимфоидного преобладания, несут иммунофенотипические черты В-клетки позднего фолликулярного (на уровне центроцита) или постфолликулярного происхождения (ВСЬ-6-, МиМ.1+).

ГУ. Среди классических вариантов лимфомы Ходжкина благодаря устоявшимся и узнаваемым морфологическим чертам нодулярный склероз

I типа не требует иммуногистохимического подтверждения. Варианты классической лимфомы Ходжкина: ЫБ II типа, смешанно-клеточный и вариант с лимфоидным истощением нуждаются в иммуногистохимической верификации. Клеточная фаза нодулярного склероза встречается редко (4,4% от случаев ЫБ) и наряду с интерфолликулярным смешанно-клеточным вариантом (22,4% от случаев лимфомы Ходжкина со смешанно-клеточным вариантом) требует дифференциальной диагностики с лимфоидным преобладанием лимфомы Ходжкина.

У. При дифференциальной диагностике нодулярного склероза преимущественно с диффузным характером роста) и смешанно-клеточного варианта целесообразно исследование трансформирующего фактора роста - (3 (ТвР - Р), участвующего в фиброзе, коллагенообразовании и ангиогенезе. При ЫБ I и ЫБ II типов уровень экспрессии данного маркера лимфоидными клетками реактивного микроокружения достоверно выше (р<0,001), чем при смешанно-клеточном варианте.

У1. При сопоставлении двух групп больных с благоприятным и неблагоприятным течением заболевания с использованием многофакторного дисперсионного анализа (р<0,01) выявлены следующие факторы неблагоприятного прогноза:

Морфологические факторы при 1-Й стадиях заболевания:

- значительное количество опухолевых клеток, среди них - атипичных и лакунарных клеток;

- очаговые некрозы;

- выраженность эозинофильной и нейтрофильной инфильтрации опухолевой ткани;

- истощение лимфоидного компонента клеточного микроокружения;

- крупноочаговый характер роста опухолевых клеток; Молекулярно-биологический фактор:

- высокий уровень экспрессии (более >50% позитивных опухолевых клеток) антиапоптотического белка BCL-2 является независимым фактором плохого прогноза.

Иммунологический фактор:

- при нодулярном склерозе и смешанно-клеточном варианте снижение количества С015-позитивных клеток более чем в два раза по сравнению с CD30.

Учет выявленных морфологических, молекулярно-биологических и иммунологических факторов плохого прогноза позволит у больных с I-II стадиями при первичной морфологической и иммуногистохимической диагностике в сочетании с клинико-лабораторными данными выделить группу больных, требующую дифференцированного терапевтического подхода.

YII. В 2-х исследованных группах пациентов достоверного различия по частоте экспрессии латентного мембранного белка вируса Эпштейна-Барр не выявлено. EBV экспрессируется в 21,0% случаев лимфомы Ходжкина.

Y1II. Предложен алгоритм морфологической и иммуногистохимической дифференциальной диагностики лимфом «серой зоны».

В 31,8% диффузной В-крупноклеточной лимфомы, богатой Т-клетками, требуется дифференциальная диагностика с нодулярным лимфоидным преобладанием и смешанно-клеточным вариантом лимфомы Ходжкина; в 16,9% медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы и 70,8% АЬК-негативных случаях анапластической крупноклеточной лимфомы требуется дифференциальная диагностика с классической лимфомой Ходжкина - смешанно-клеточным вариантом, нодулярным склерозом II типа, вариантом с лимфоидным истощением.

IX. Иммунофенотип опухолевых клеток при диффузной Вкрупноклеточной лимфоме, богатой Т-клетками и/или гистиоцитами, идентичен нодулярному лимфоидному преобладанию. При сходстве иммунофенотипа и цитоморфологических признаков опухолевого субстрата, представленного Ь&Н-клетками, а также их очаговом характере роста, надежным дифференциально-диагностическим критерием является характеристика реактивного фона опухоли: количество В- и Т-клеток. В сложных диагностических случаях диффузный характер роста опухоли и распространенность процесса к моменту диагностики свидетельствуют в пользу диффузной В-крупноклеточной лимфомы, богатой Т-клетками.

X. В отличие от классической лимфомы Ходжкина опухолевые клетки при медиастинальной В-крупноклеточной лимфоме экспрессируют С045 (практически 100% клеток во всех случаях), С020 (практически 100% клеток во всех случаях), СОЗО (59,3% наблюдений, до 30% клеток опухолевого субстрата с гетерогенностью реакции). Кроме того, при первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфоме отмечен достаточно высокий уровень экспрессии С023 опухолевыми клетками - 60,8%, что может служить одним из диагностических критериев при дифференциальной диагностике с лимфомой Ходжкина и нодальными диффузными В-крупноклеточными лимфомами. В редких наблюдениях (3,4%) обнаружен так называемый химерный» иммунофенотип. Для подобных случаев предложен термин «медиастинальная лимфома «серой зоны».

XI. Установлено, что необходимость проведения дифференциальной диагностики с классической лимфомой Ходжкина возникает при ALK-негативных анапластических крупноклеточных лимфомах. В большинстве этих случаев морфологическая картина характеризуется выраженными признаками полиморфизма с наличием многоядерных клеток. В возрастной группе старше 40 лет 90,5% случаев являются ALK-негативными, что в сочетании с 0-иммунофенотипом анапласти ческой крупноклеточной лимфомы формирует иммунологическую «серую зону» с лимфомой Ходжкина. Для решения подобной дифференциальной задачи в диагностическую панель маркеров необходимо включить PAX 5 (В-транскрипционный фактор) и антитела к цитотоксическим белкам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Спустя почти 170 лет после первого описания болезни Ходжкина была установлена моноклональная В-клеточная пролиферация опухолевых клеток фолликулярного происхождения, что позволило ввести в классификацию ВОЗ 2001 года термин «лимфома Ходжкина» вместо «болезнь Ходжкина» и «лимфогранулематоз». В классификации ВОЗ 2001 года выделено нодулярное лимфоидное преобладание, отличающееся по морфологическим, иммунологическим, генотипическим и клиническим характеристикам от классических вариантов: богатого лимфоцитами, нодулярного склероза, смешанно-клеточного варианта и варианта с лимфоидным истощением, объединенных единой биологией опухолевых клеток и единым иммунофенотипом. Для разграничения нодулярного лимфоидного преобладания и классической лимфомы Ходжкина употребляется термин «классическая лимфома Ходжкина».

При нодулярном лимфоидном преобладании Ь&Н-клетки, являющиеся опухолевым субстратом, имеют признаки продолжающейся соматической мутации, накапливают «благоприятные» мутации и формируют полноценный высокоаффинный В-клеточный рецептор, то есть имеют фолликулярное происхождение. Биологические характеристики опухолевых клеток, по-видимому, предопределяют благоприятное клиническое течение. Клиническая манифестация вялотекущая, с поражением, как правило, одной группы лимфатических узлов. Тем не менее, при нодулярном лимфоидном преобладании отмечается выраженная тенденция к рецидивам, спустя 10-15 лет после достижения ремиссии. Недавно начатое применение анти-С020-моноклонального антитела «ритуксимаба» продемонстрировало хороший клинический эффект - достижение полной ремиссии у 75% пациентов. Вместе с тем, срок наблюдения небольшой, поэтому эти клинические данные считаются предварительными. Опухолевые клетки при классической лимфоме Ходжкина накапливают «неблагоприятные» соматические мутации, низкоаффинный Вклеточный рецептор и должны элиминироваться в результате отрицательной селекции путем апоптоза. Однако этого не происходит. Существует несколько концепций объяснения этого феномена. Резистентность или «уход» от апоптоза связывают с высокой концентрацией белка c-FLIP, который ингибирует передачу апоптотического сигнала и играет решающую роль в CD95/Fas-опосредованном апоптозе. Другая возможная причина связана с активацией конститутивного NF-kB- семейства транскрипционных факторов с помощью сигнального пути CD30 - TRAF 1, 2, 5, 6. Исследования последних лет показали, что NF-kB конститутивно присутствует в опухолевых клетках при лимфоме Ходжкина, осуществляя защиту клеток Ходжкина/Березовского-Штернберга от программированной клеточной гибели. В неактивном состоянии NF-kB находится в цитоплазме в соединении с белками - ингибиторами IkBa и IkBß, преимущественно - IkBa. В опухолевых клетках при лимфоме Ходжкина выявлена персистирующая конститутивная активация NF- kB, обусловленная аберрантной активацией IkB -киназы, или дефектом соматической мутации гена IkBa. В работах последних лет различные группы исследователей [Brink A.A. et al., 1998; Hinz M. et al., 2001; Fiumara P. et al., 2001; Kuppers R., 2002] на основе полученных данных высказывают точку зрения об активации BCL-2, NF-kappaB, bcl-Хь как ключевых механизмах, предопределяющих резистентность опухолевых клеток при лимфоме Ходжкина к апоптозу. Так, NF-kB активирует группу генов антиапоптотического действия семейства BCL-2-BCL-Xl- Семейство этих генов включает более 20 членов. BCL-2 и другие антиапоптотические белки локализуются на мембранах митохондрий и закрывают каналы, через которые транспортируются молекула цитохрома С и другие апоптогенные молекулы, активирующие каскад каспаз и основную киллерную каспазу 3. Гиперэкспрессия белка BCL-2 впервые была выявлена при фолликулярной лимфоме в результате транслокации t(14; 18). В настоящее время установлено, что до 80% B-клеточных лимфом характеризуются гиперэкспрессией BCL-2 не в результате транслокации t(14;18), а вследствие изменения транскрипционной регуляции, вызываемой нарушениями функции опухолевых супрессоров или онкогенов р53 и NF-kB, имеющих антагонистическое взаимодействие. Экспрессия BCL-2 без транслокации t(14;18) выявлена и в опухолевых клетках при лимфоме Ходжкина [StetlerStevenson М. et al., 1990). Таким образом, антитапоптотические факторы, которые индуцируются NF-kB, включают клеточные ингибиторы апоптоза (cIAPs), каспазу-8/e-FLlP и члены семейства BCL-2.

До настоящего времени роль вируса Эпштейна-Барр в этиологии и патогенезе лимфомы Ходжкина окончательно не установлена. Согласно эпидемиологическим данным инфицированности EBV при болезни Ходжкина, опубликованным Glaser S.L. с соавт. [1997], при нодулярном склерозе частота EBV-позитивных лимфом Ходжкина составляет 23,2%, при смешанно-клеточном варианте частота EBV- позитивных случаев болезни достигает 70,4%, при лимфоидном истощении - 54,9%. Предполагается, что вирус Эпштейна-Барр активирует NF-kB, что запускает каскадный механизм блока Fas-опосредованного апоптоза опухолевых клеток. Вряд ли это объяснение может удовлетворить. Ведь подобный механизм, приводящий к резистентности опухолевых клеток к апоптозу, характерен и для EBV-негативных случаев лимфомы Ходжкина. Кроме того, активация NF-kB присутствует в других В-клеточных опухолях, не ассоциированных с инфицированностью EBV.

Вопреки устоявшемуся мнению о незыблемости гистологических критериев диагностики лимфомы Ходжкина, они подверглись значительным изменениям в связи с введением в классификацию ВОЗ 2001 года вариантов лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием: нодулярного лимфоидного преобладания и классического варианта, богатого лимфоцитами. Помимо этого, смешанно-клеточный вариант, служивший долгое время своеобразной «корзиной» для нетипичных случаев лимфомы Ходжкина, подвергся значительному пересмотру, что требует дифференциальной диагностики с другими вариантами классической лимфомы Ходжкина и крупноклеточными лимфомами, и обусловливает необходимость применения иммуногистохимического метода. Вариант с лимфоидным истощением сложен для морфологической диагностики на светооптическом уровне и также нуждается в иммуногистохимической верификации. В целом, по данным немецкой группы по изучению лимфомы Ходжкина (GHSG), при пересмотре 505 биопсий с диагнозом лимфомы Ходжкина в 38% случаев потребовались «согласительные» конференции с участием нескольких гемопатологов.

В настоящее время у 90-95% пациентов с лимфомой Ходжкина может быть достигнута полная ремиссия. Для выделения групп пациентов с благоприятным и неблагоприятным течением заболевания, требующих различной терапевтической тактики, используются клинические и лабораторные прогностические факторы, предложенные GHSG и европейской группой EORTC. На основании этих данных выделяют группы пациентов с ранней, промежуточной и продвинутой стадиями заболевания. Тем не менее, в каждой их этих групп примерно у 10% пациентов возникают ранние (до 12 месяцев от момента достижения полной ремиссии) и поздние (после 12 месяцев от момента достижения полной ремиссии) рецидивы. По данным GHSG 20-летняя выживаемость в группах больных с ранними и поздними рецидивами составляет соответственно 11 и 22%. Кроме того, примерно у 5% больных отмечается рефрактерное течение - первично прогрессирующая форма заболевания, при которой 8-летняя выживаемость составляет 0% (по данным GHSG). Для этой группы пациентов с рефрактерным течением, не отвечающих на стандартные режимы лечения, разрабатываются новые иммунотерапевтические подходы с применением EBV-специфических цитотоксических Т-клеток, анти-С025, анти-CD30 рекомбинантного иммунотоксина. В целом, примерно у 1/3 больных J1X лечение не является эффективным. С другой стороны, внедрение в клиническую практику новых интенсивных программ лечения (ВЕАСОРР, ВЕАСОРР-эскалированный) приводит к ранним и поздним токсическим эффектам. На современном этапе оптимизации лечения больных с лимфомой Ходжкина происходит утрата некоторыми факторами своего прогностического значения, вместе с тем появляются новые прогностические факторы, которые позволят дифференцировать терапевтическую тактику у пациентов с различным риском развития рецидивов. Это позволит пациентам с хорошим прогнозом избежать токсических осложнений интенсивной химиотерапии.

В настоящее время биомаркеры как прогностические критерии не учитываются при включении пациента в группу ранней, промежуточной или продвинутой стадии лимфомы Ходжкина. Однако литературные данные позволяют расценить молекулярно-биологические маркеры апоптоза как новые важные факторы, участвующие в формировании химиорезистентности опухоли. Изучение резистентности опухолевых клеток к апоптозу является ключевым моментом, позволяющим выявить прогностические молекулярно-биологические факторы.

Морфологические и иммунологические факторы прогноза являются одной из наименее изученных проблем и представляют несомненный научный и практический интерес.

Работа содержит 2 раздела. Первый из них (главы 3, 4, 5) посвящен морфоиммуногистохимической диагностике лимфомы Ходжкина и морфологическим, молекулярно-биологическим (на уровне апоптоза опухолевой клетки) и иммунологическим факторам прогноза. Второй раздел (глава 6) включает в себя проблему дифференциальной диагностики лимфом «серой зоны», в которую входят лимфома Ходжкина и крупноклеточные лимфомы, сходные на морфологическом уровне. Группа крупноклеточных лимфом «серой зоны» в последние годы чрезвычайно усложнилась в результате выделения вариантов лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием, вариантов диффузной В-крупноклеточной лимфомы и анапластической крупноклеточной лимфомы.

При ретроспективном и проспективном анализе биопсийного материала за период 1994-2004гг. варианты с лимфоидным преобладанием диагностированы у 44/360 пациентов (12,2%) и представлены нодулярным лимфоидным преобладанием и классическим вариантом, богатым лимфоцитами. Эти варианты характеризуются сходными морфологическими признаками: в основном, нодулярным характером роста, схожестью опухолевого субстрата (преобладанием Ь&Н-клеток) и клеточного микроокружения. Реактивный клеточный фон представлен лимфоидными, плазматическими клетками, гистиоцитами, эпителиоидными гистиоцитами, нередко с образованием гранулемоподобных структур. В гистологической картине обоих вариантов нейтрофильные лейкоциты и некроз отсутствуют, эозинофильные лейкоциты единичны, фиброз, в основном, периваскулярный, выражен незначительно. Варианты с лимфоидным преобладанием отличаются иммунофенотипом опухолевых клеток, а значит, имеют различные механизмы лимфомагенеза и их клетки-предшественницы (неопухолевые аналоги) находятся на разных стадиях фолликулярной дифференцировки.

Нодулярное лимфоидное преобладание лимфомы Ходжкина диагностировано у 26 пациентов с преобладанием лиц мужского пола (муж:жен 3,3:1,0), медиана 32 года (7-62 года). На момент диагностики I стадия заболевания установлена у 84,6% пациентов. В 15-ти наблюдениях отмечается нодулярный рост опухоли, в 11-ти- нодулярно-диффузный рост. Опухолевым субстратом являются Ь&Н-клетки, являющиеся В-клетками фолликулярного происхождения и экспрессирующие: PAX 5, CD45, CD20, BCL-6 (80,8% наблюдений), J-цепь (61,5% наблюдений), ЕМА (53,8% наблюдений). Опухолевые клетки расположены дискретно и относительно равномерно в пределах нодулей без признаков кольцевидного коллагенового фиброза вокруг нодулей. В 15,4% среди опухолевой популяции встречались клетки типа Ходжкина и дву-, многоядерные клетки типа Березовского-Штернберга. В отдельных случаях (11,5%) в нодулях наблюдались остатки светлых зародышевых центров. В 6-ти случаях с нодулярным ростом (40,0%) отмечается выраженный экстранодулярный С020-позитивный опухолевый компонент. В одном из наших наблюдений отчетливо визуализируется формирование нодулей на основе прогрессивно трансформированных зародышевых центров.

Особенности иммунофенотипа опухолевых клеток, основа нодулей, представленная организованной сетью фолликулярных дендритических клеток, экспрессирующих CD21+ с большим количеством В-клеток и, в ряде случаев, визуализируемые остатки светлых зародышевых центров, по-нашему мнению, свидетельствуют о формировании нодулярного лимфоидного преобладания на основе вторичных фолликулов, что подтверждает литературные молекулярно-генетические данные о фолликулярном происхождении опухоли. Общность иммунофенотипа опухолевых клеток, в части случаев выраженность экстранодулярного компонента, наличие нодулей, напоминающих по скудности лимфоидного компонента и иммунофенотипу реактивного фона диффузную В-крупноклеточную лимфому, богатую Т-клетками ("T-cell-rich B-cell lymphoma-like nodule"), наличие литературных данных о синхронном и метахронном возникновении НЛПЛХ и ДБКЛ-БТкл свидетельствуют в пользу представления

0 существовании единой для этих опухолей В-клетки-предшественницы (неопухолевого аналога) фолликулярного происхождения, с дифференцировкой на уровне центробласта. Эти В-клеточные опухоли формируют так называемую биологическую «серую зону».

Классический вариант, богатый лимфоцитами, диагностирован у 18 пациентов (медиана 43,5 года, возрастной диапазон 14-72 года), с примерно равным соотношением лиц мужского и женского полов. На момент диагностики

1 стадия заболевания установлена у 66,6% пациентов.

В 16 наблюдениях (88,2%) морфологическая картина характеризовалась нодулярным ростом, в 2-х - диффузным. Реактивное клеточное микроокружение так же, как и при нодулярном лимфоидном преобладании, представлено лимфоидными и плазматическими клетками, гистиоцитами, эпителиоидными гистиоцитами, в 2-х случаях - с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем. Характерно расположение Ь&Н-клеток, немногочисленных клеток Ходжкина и Березовского-Штернберга (меньших по размеру, чем при других классических вариантах лимфомы Ходжкина) в пределах эксцентрически расширенной мантийной зоны предсуществующих фолликулов с атрофичными светлыми зародышевыми центрами. По периферии фолликулов и интерфолликулярно отмечаются нодули с аналогичным клеточным составом опухолевых клеток. В пределах нодулей опухолевые клетки часто расположены неравномерно. Создается впечатление, что часть фолликулов с остатками светлых зародышевых центров колонизируется мелкими лимфоидными клетками мантии (CD20+, IgM+, IgD+) и заселяется опухолевыми клетками. Нерезко выраженная сеть ФДК CD21-позитивных эксцентрически расположена в пределах нодулей, обозначая предсуществующие атрофичные светлые зародышевые центры фолликулов. Розеткоподобные структуры, сформированные С057-позитивными лимфоцитами, характерные для нодулярного лимфоидного преобладания, в данном случае отсутствуют.

Особенности морфологической картины классического варианта, богатого лимфоцитами, иммунофенотип опухолевых клеток: PAX 5+, CD45-, CD15+, CD30+, ЕМА-, J-цепь-, BCL-6-, МиМ.1+ и реактивного клеточного микроокружения нодулей свидетельствуют о наличии В-клетки-предшественницы (неопухолевого аналога) на уровне поздней фолликулярной или постфолликулярной дифференцировки. Анатомо-топографическим «истоком» классического варианта, богатого лимфоцитами, следует считать мантийную зону фолликула.

При проспективном анализе биопсийного материала 2002-2004 гг. классическая лимфома Ходжкина диагностирована у 185 пациентов.

Нодулярный склероз. Использование критериев гистологической диагностики с учетом триады признаков: утолщение капсулы и/или трабекул, кольцевидный коллагеновый фиброз, цитоморфология опухолевых клеток - наличие лакунарных клеток - позволяет диагностировать нодулярный склероз I типа (согласно критериям Британской гистологической градации) на морфологическом уровне, без иммуногистохимического подтверждения. Все остальные случаи лимфомы Ходжкина нуждаются в иммуногистохимическом подтверждении. N8 II типа встречается в 2 раза реже, чем N8 I типа. В старшей возрастной группе (>50 лет) среди нодулярного склероза диагностирован только N8II типа. ЫБ II типа нуждается в дифференциальной диагностике со смешанно-клеточным вариантом и вариантом лимфомы Ходжкина с лимфоидным истощением, с анапластической крупноклеточной лимфомой, медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой и входит в группу лимфом «серой зоны».

При дифференциальной диагностике нодулярного склероза и смешанно-клеточного варианта целесообразно исследование уровня экспрессии трансформирующего фактора роста - р (ТвР - (3) клетками реактивного клеточного микроокружения. При N8 I типа и N8 II типа уровень экспрессии данного маркера лимфоидными клетками реактивного микроокружения достоверно выше (р<0,001), чем при смешанно-клеточном варианте. Достоверных различий между N8 I и N8 II по данному показателю не обнаружено.

Клеточная фаза нодулярного склероза встречается редко и диагностирована нами в 4-х наблюдениях, что составило 4,4% от всех случаев нодулярного склероза ЛХ. При клеточной фазе нодулярного склероза отсутствует кольцевидный коллагеновый фиброз, эозинофильные лейкоциты немногочисленны. Среди реактивного компонента преобладают лимфоидные, плазматические клетки, гистиоциты. Опухолевым субстратом являются лакунарные клетки, которые дискретно располагаются в пределах нодулей среди большого количества В-клеток, в основе нодулей - хорошо организованная сеть ФДК. Нередко в пределах нодулей или вблизи нодулей определяются остатки светлых зародышевых центров. Вышеперечисленные морфологические и иммуногистохимические признаки позволяют предположить возникновение клеточной фазы нодулярного склероза на основе фолликулов.

Смешанно-клеточный вариант. Среди 84 наблюдений смешанно-клеточного варианта в 22,4% нами диагностирован интерфолликулярный подваринт, который часто требует дифференциальной диагностики с классическим вариантом, богатым лимфоцитами. Как и для классического варианта, богатого лимфоцитами, для интерфолликулярного подварианта характерны фолликулы со светлыми зародышевыми центрами, расширенной зоной мантии. Опухолевые клетки располагаются вблизи зоны мантии фолликулов, эозинофильные лейкоциты немногочисленны. К сходным морфологическим признакам относятся также отсутствие некрозов и выраженного фиброза, немногочисленность клеток опухолевого субстрата. Вместе с тем, в отличие от классического варианта, богатого лимфоцитами, интерфолликулярный подвариант смешанно-клеточного варианта характеризуется диффузным ростом. При иммуногистохимическом исследовании определяется значительное количество СБ 15+, СБ30+, МиМ.1+ опухолевых клеток.

Смешанно-клеточный вариант ЛХ с тотальным стиранием рисунка строения лимфатического узла (без наличия предсуществующих фолликулов) необходимо дифференцировать с диффузной В-крупноютеточной лимфомой, богатой Т-клетками. При наличии в клеточном составе клеточного реактивного фона большого количества гистиоцитов - с лимфогистиоцитарным вариантом анапластической крупноклеточной лимфомы; при большом количестве эозинофильных лейкоцитов - с вариантом анапластической крупноклеточной лимфомы, богатым гранулоцитами.

Вариант с лимфоидным истощением представлен морфологической картиной лимфоидного истощения по ретикулярному типу. «Водоразделом» между смешанно-клеточным вариантом и вариантом с лимфоидным истощением мы приняли более 15 опухолевых клеток в поле зрения х400 (необходимо оценить 5-10 полей зрения в зависимости об объема диагностического материала).

Предполагаемые случаи с лимфоидным истощением по типу диффузного фиброза при анализе гистологической картины были классифицированы нами как NS II типа.

Факторы прогноза при лимфоме Ходжкина.

Морфологические, молекулярно-биологические и иммунологические прогностические факторы изучены у 2-х групп больных (141 пациент, ретроспективный материал 1987-2001гг.). 1-я группа больных (с неблагоприятным течением заболевания) сформирована по результатам лечения и включала пациентов с первично прогрессирующей формой лимфомы Ходжкина, ранними и поздними рецидивами заболевания. 2-я группа пациентов (с благоприятным клиническим течением) являлась «контрольной» и была сформирована с учетом стадии, возраста и пола пациентов 1-й группы.

Экспрессия латентного мембранного белка вируса Эпиггейна-Барр, кодируемого LMP 1, в двух группах составляет 21,0 %. По количеству EBV-позитивных случаев различий между двумя группами больных, в том числе при сравнении различных гистологических вариантов, не выявлено. Отметим, что в обеих группах нодулярный склероз составил половину исследуемых случаев (группа 1 группа - 50%) или преобладал (группа 2 - 66,2%), что и обусловило невысокую частоту экспрессии EBV. Полученные нами данные соответствуют подобным исследованиям, проводимым в Западной Европе и США: по данным von Wasielewski с соавт. [2001] частота экспрессии EBV в Европе при нодулярном склерозе составляет 18%, а по данным Harris N. [1998] она колеблется от 15 до 30%.

К морфологическим факторам плохого прогноза, выявленным с использованием многофакторного дисперсионного анализа (р<0.01) при I-II стадиях заболевания, относятся: значительное количество опухолевых клеток, среди них - атипичных и лакунарных клеток; очаговые некрозы; выраженность эозинофильной и нейтрофильной инфильтрации; истощение лимфоидного компонента клеточного микроокружения; крупноочаговый характер роста опухолевых клеток. Значимость такого морфологического признака как количество лакунарных клеток (лакунарные клетки - морфологический вариант опухолевых клеток при лимфоме Ходжкнна), обусловлена, вероятнее всего:

1) преобладанием нодулярного склероза среди других гистологических вариантов в исследуемых группах; 2) превышением в 2 раза пациентов с NS II типа в группе с неблагоприятным течением по сравнению с I группой больных.

При анализе морфологического кодификатора в зависимости от гистологического варианта при нодулярном склерозе (без разделения на NS I и NS II типы по Британской гистологической градации) выявлены достоверно значимые различия (р<0,00001) в двух группах больных по количеству эозинофильных лейкоцитов.

Следует отметить, что эозинофилия в качестве плохого прогностического фактора при нодулярном склерозе (без разделения на NS I и NS II по Британской гистологической градации) так же выделена группой немецких исследователей во главе с von Wasielewski [2003]. Эозинофильные лейкоциты экспрессируют поверхностную молекулу С030-лиганд, а клетки опухолевого субстрата лимфомы Ходжкина экспрессируют активационную молекулу CD30. Комплекс молекул CD30/CD30L индуцирует пролиферацию и анти-апоптотический сигнал путем активации TRAF-2, который, в свою очередь активирует NF-kB. [Pinto А. et al., Aizawa S. et al., 1997]. Таким образом, выраженная инфильтрация опухолевой ткани эозинофильными лейкоцитами может индуцировать пролиферацию опухолевых клеток и блокировать апоптоз.

При III-IY стадиях заболевания морфологических факторов, достоверно различающихся в 2-х группах, не выявлено. При генерализованных стадиях клинические данные: распространенность опухолевого процесса, масса опухолевой ткани имеют решающее значение в тактике лечения и прогнозе заболевания.

Среди молекулярно-биологических факторов независимым фактором плохого прогноза является экспрессия ВСЬ-2 опухолевыми клетками (но не клетками реактивного микроокружения), что свидетельствует о важной роли антиапоптотического белка ВСЬ-2 в лимфомагенезе лимфомы Ходжкина.

При всех гистологических вариантах экспрессия ВСЬ-2 достоверно выше (р<0,001) в группе пациентов с неблагоприятным течением заболевания. При соответствующем анализе по стадиям экспрессия ВСЬ-2 достоверно выше в группе больных с неблагоприятным прогнозом при II, III (р<0,01) и 1У стадиях (р<0,05). При I стадии отмечается тенденция к более высокой экспрессии ВСЬ-2 в группе больных с неблагоприятным течением заболевания (р=0,072).

При статистическом анализе уровня экспрессии других биомаркеров- р53 и р27 (для опухолевых клеток и клеток реактивного микроокружения), а также маркера пролиферативной активности Кл-67 с помощью критерия Стьюдента, дискриминантного и многофакторного дисперсионного анализа достоверных различий в двух группах больных не выявлено (р>0,05). Интересно, что экспрессия р27 опухолевыми клетками во всех исследованных случаях в двух группах была низкой (группа 1- среднее значение 0,533 балла, группа 2- среднее значение 0,308 балла, т.е. до 10- 25% позитивных клеток). Подобные показатели при исследовании р27К1Р1 -экспрессия около 12% опухолевых клеток обнаружены Тгапкоу А. с соавт. [2005]. Низкая экспрессия опухолевыми клетками р27 в сочетании с высоким уровнем экспрессии сусПп А (клетки в 01-фазе клеточного цикла не экспрессируют сус1т А, только клетки в 8 - фазе) позволили авторам высказать и обосновать точку зрения о нарушении клеточного цикла опухолевых клеток при лимфоме Ходжкина, а именно: короткой в1 фазе, или ее отсутствии.

При исследовании иммунологических факторов прогноза установлено, что при нодулярном склерозе и смешанно-клеточном варианте снижение количества С015-позитивных клеток более чем в 2 раза по сравнению с СБЗОпозитивными клетками является статистически достоверным фактором плохого прогноза (р<0,01). В этой связи необходимо отметить, что по данным зарубежных исследователей экспрессия CD 15 является хорошим прогностическим фактором [Petrella Т. et al., 1989; Vassallo J.et al., 2003]. Вместе с тем в большинстве работ, посвященной этой проблеме, указывается на отсутствие экспрессии CD 15 при нодулярном склерозе как фактор плохого прогноза [Bennett М.Н. et al., 1983, von Wasielewski R. et al., 1997]. Работ, посвященных исследованию соотношения CD 15 и CD30 при различных гистологических вариантах лимфомы Ходжкина, в отечественной и зарубежной литературе нам не встретилось. Экспрессия иммунологических маркеров изучалась у 60 пациентов (по 30 биопсий из каждой группы больных). В пределах исследованных биопсий С015-негативных опухолей не отмечалось. Возможно, это обусловлено использованием в нашей работе более чувствительной системы детекции EnVision+, появившейся в последние годы.

Учет выявленных морфологических, молекулярно-биологических и иммунологических факторов плохого прогноза позволит при первичной морфологической и иммуногистохимической диагностике в сочетании с клинико-лабораторными данными выделить группу больных с 1-Й стадиями заболевания, требующую дифференцированного терапевтического подхода.

Неходжкинские крупноклеточные лимфомы, формирующие группу лимфом «серой зоны» - морфологического перекреста с лимфомой Ходжкина, характеризуются сходством цитоморфологии опухолевых клеток, клеточным составом реактивного микроокружения, а также характером их роста.

Дифференциальная диагностика лимфом «серой зоны» включает в себя:

1. нодулярное лимфоидное преобладание лимфомы Ходжкина и классический вариант лимфомы Ходжкина, богатый лимфоцитами.

Характер роста опухолевых клеток дискретный.

2. диффузную В-крупноклеточную лимфому, богатую Т-клетками и/или гистиоцитами, и нодулярное лимфоидное преобладание лимфомы Ходжкина. Характер роста опухолевых клеток дискретный.

3. диффузную В-крупноклеточную лимфому, богатую Т-клетками и/или гистиоцитами, и смешанно-клеточный вариант лимфомы Ходжкина. Характер роста опухолевых клеток дискретный.

4. первичную медиастинальную В-крупноклеточную лимфому и нодулярный склероз лимфомы Ходжкина - N8 II типа. Характер роста опухолевых клеток в виде пласта («синцитиев»). Часты некрозы.

5. лимфомы с анапластической морфологией (анапластическая крупноклеточная лимфома, анапластический вариант диффузной В-крупноклеточной лимфомы) и классические варианты лимфомы Ходжкина: N8 II типа, смешанно-клеточный и с лимфоидным истощением.

Характер роста опухолевых клеток в виде пласта, отмечаются частые некрозы.

Нами исследовано 163 случая крупноклеточных лимфом, входящих в «серую зону»: 22 - диффузная крупноклеточная лимфома (медиана 47,5 лет, возрастной диапазон 21-67 лет, муж:жен 0,8:1,0), 59 - медиастинальная В-крупноклеточная лимфома (медиана 31,5 год, возрастной диапазон 16-62 года, муж:жен 1,0:3,5), 76-анапластическая крупноклеточная лимфома (медиана 22 года, возрастной диапазон 2,5-79 лет, муж:жен 1,1:1,0), в 4-х случаях диагностирована плазмобластная лимфома (медиана - 52 года, возрастной диапазон 45-58 лет, муж:жен 3:1), в 2-х - анапластический вариант диффузной В-крупноклеточной лимфомы.

Морфологический спектр опухолевых клеток при ДБКЛ чрезвычайно разнообразен и представлен центробластами, иммунобластами, Ь&Н-клетками, клетками типа Ходжкина и Березовского-Штернберга. В 77,3 % отмечается смешанный тип опухолевых клеток. В 31,8% наблюдений ДБКЛ-БТкл присутствие в опухолевой популяции Ь&Н-клеток и/или клеток типа

Березовского-Штернберга требует дифференциальной диагностики с лимфомой Ходжкина - нодулярным лимфоидным преобладанием и смешанно-клеточным вариантом. В 2-х наблюдениях при развернутой клинической картине отмечался очаговый (нодулярный) характер роста опухолевых клеток с морфологией Ь&Н-клеток. Таким образом, сходство морфологической картины и иммунофенотипа опухолевых клеток позволяют согласиться с мнением ряда авторов о том, что НЛПЛХ и ДБКЛ-БТкл являются членами одной «семьи» лимфом и представляют собой различные этапы лимфомагенеза: НЛПЛХ с нодулярным характером роста—НЛПЛХ преимущественно с диффузным характером роста— ДБКЛ-БТкл [БЫтоскпга 8. а а1., 2000; Вгаипи^ег А. е1 а1., 1999].

Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома характеризуется полиморфизмом морфологической картины, тяжами и прослойками коллагенового фиброза, что практически во всех случаях предопределяет необходимость дифференциальной диагностики с нодулярным склерозом II типа лимфомы Ходжкина. В 16,9% МБКЛ отмечался полиморфный опухолевый состав с наличием Ь&Н-клеток, а также клеток типа лакунарных, Ходжкина, Березовского-Штернберга. Все случаи МБКЛ были РАХ5+, МиМ.1-позитивны; в 35,6% наблюдений - ВСЬ-2 -позитивны, в 44,1% наблюдений -ВСЬ-6-позитивны. В отличие от лимфомы Ходжкина, при которой практически 100% опухолевых клеток СОЗО-позитивны, при первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфоме экспрессия СОЗО отмечается только в 59,3% наблюдений (до 30% позитивных опухолевых клеток с неравномерной интенсивностью реакции). Как правило, экспрессия СЭЗО сочетается с экспрессией активационного антигена трансмембраного гликопротеида С023.

Изучение экспрессии антигена СЭ23- низкоаффинного рецептора 1§Е при первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфоме представляет особый интерес. По нашим данным, экспрессия данного антигена при нодальной и экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфоме отмечается нечасто, составляя около 10% наблюдений. В то же время при МБКЛ нами отмечен достаточно высокий уровень экспрессии CD23 опухолевыми клетками - 60,8%, что может служить одним из диагностических критериев при дифференциальной диагностике с лимфомой Ходжкина и нодальными (при вторичном поражении лимфатического узла) лимфомами. Эти данные могут отражать справедливость предположения о происхождении первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы (или части из них) из медуллярной (астероидной) В- клетки, обладающей антиген-презентирующими свойствами и находящейся в B-зонах мозгового вещества тимуса вокруг телец Гассаля [Isaacson Р. et al., 1987; Fend F. et al., 1991]. В 2-х наблюдениях (2/59; 3,4%) с морфологическим обликом, соответствующим МБКЛ, иммунофенотип опухолевых клеток был «химерным» и нес в себе черты иммунофенотипа как NS, так и МБКЛ. Эти наблюдения свидетельствуют в пользу точки зрения о наличии гипотетической единой тимической медуллярной В- клетки-предшественницы для NS и МБКЛ.

Таким образом, нодулярное лимфоидное преобладание—ДБКЛ-БТкл и нодулярный склероз—МБКЛ формируют не только морфологическую, но и биологическую «серую зону», что выражается в сходстве как на морфологическом, так и иммунофенотипическом, генотипическом (сходные генетические поломки) уровнях.

Подавляющее большинство исследованных нами анапластических крупноклеточных лимфом являются Т-клеточными лимфомами (82,9%). В общей группе частота экспрессии «маркерного» антигена ALK составляет 53,9%. Экспрессия ALK выражена в возрастной группе до 20 лет и составляет 87,5%. Только при мелкоклеточном варианте все исследованные биопсии являются ALK-позитивными. При варианте АКЛ, богатом гранулоцитами, частота экспрессии ALK является самой низкой и составляет 12,5%.

Установлено, что необходимость проведения дифференциальной диагностики с классической лимфомой Ходжкина возникает при ALK-негативных анапластических крупноклеточных лимфомах. В 70,8% ALK-негативных случаев наиболее часто встречаемого классического варианта анапластической крупноклеточной лимфомы морфологическая картина характеризуется выраженным полиморфизмом опухолевых клеток с наличием многоядерных форм с тенденцией к их дискретному расположению, что сближает AKJI с лимфомой Ходжкина. ALK-позитивным анапластическим крупноклеточным лимфомам свойственен морфологический облик бластных лимфом.

ALK-негативные случаи с О-иммунофенотипом формируют морфологическую (выраженная анаплазия опухолевых клеток с наличием многоядерных форм) и иммунологическую «серую зону» с лимфомой Ходжкина. Тем не менее по своему происхождению (лимфомагенезу) это совершенно различные опухоли. Для решения подобной дифференциальной задачи в диагностическую панель маркеров необходимо включать PAX 5 (В-транскрипционный фактор) и антитела к цитотоксическим белкам, например, Granzyme В.

На основании полученных данных нами предлагается алгоритм дифференциальной диагностики лимфомы Ходжкина и крупноклеточных лимфом, входящих в «серую зону», который включает в себя I этап -морфологический, II этап - иммуногистохимический. Необходимо иметь ввиду, что клеточный состав реактивного микроокружения, характер роста и цитоморфология опухолевых клеток лимфом «серой зоны» могут быть крайне сходными.

I этап

ХАРАКТЕР РОСТА ЛИМФОМЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ внутрисинусныи

АКЛ (Мй?) в паракортикальнои зоне

АКЛ нодулярный рост: ЛХ: варианты с лимфоидным преобладанием, N8; редко-ДБКЛ-БТкл

СРЕДОСТЕНИЕ: фиброз+некроз

N8 II

МБКЛ интерфолликулярный смешанно-клеточный вариант ЛХ нодулярно-диффузный рост

НЛПЛХ, классический вариант, богатый лимфоцитами тотальное стирание оисунка стооения диффузный рост: а) дискретное расположение опухолевых клеток -классический вариан богатый лимфоцитам ЛХ (редко); смешанно-клеточньп вариант ЛХ;

АКЛ;

ДБКЛ-БТкл б) очаговый рост опухолевых клеток, в виде пластов -лимфоидное истощение ЛХ; АКЛ; анапластический вариант ДБКЛ

II этап.

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФОМ «СЕРОЙ ЗОНЫ».

Опухолевые НЛПЛХ Классичес- ДБКЛ-БТкл МБКЛ ЦБКЛ, АКЛ клетки кая ЛХ анапластиче ский вариант

PAX 5 + + + + +

MuM.l — + -/+ + + +

CD45 + - + + + +

CD15 + (единичные позитивные случаи)

CD20 + -/+ + + +

CD23 +

CD30 (слабо позитивная эеакция в отдельных + слабо позитивная эеакция в отдельных + (до 30% позитивных клеток) + + клетках) клетках)

EMA + -/+ -/+ -/+ + +

EBV - -/+ - - -

BCL-2 - -/+ -/+ (-/+)

BCL-6 + - + -/+ (-/+)

Г- клеточные антигены +

ALK - - - - - +

Цитотокси-ческий белок отдельные случаи позитивны в ЕВЧ+ случаях ЛХ +

Реактивный фон: CD3 умеренное количество много, с формированием розе- гок вокруг опухолевых MHOI О дискретно, в виде небольших скоплений различное количество, дискретно различное кол чество клеток

С057 в виде родеюк вокр> 1 оп> \o.ie-вы\ кменж дискретно, без признаков эозеткооб- эазования вокруг опухолевых клеток дискретно немного, дискретно немного, дискретно эазличное количес во

СЭ20 МП01 О эазличное количество-дискретно, в виде скоплений, В-клетки предсущест вующих фолликулов единичны, или мало немного, дискретно дискретно, или в виде небольших скоплений эазличное количес во:

С068 немного, умеренное количество эазличное количество эазличное количество эазличное количество различное количество различное кол чество

С021+ФДК мною в виде каркаса предсущест вующих фолликулов прайм и чески (нсу| стуки или немного в виде каркаса остатков фолликулов - ил немног« в виде каркаса остатко фоллик лов синим цветом выделены важные дифференциальные критерии более 50% позитивных наблюдений

-/+ менее 50% позитивных наблюдений нет позитивных случаев; дополнение (-/+) - с учетом литературных данных