Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологическая характеристика сосудов сердца и миокарда при сахарном диабете

ггз оа

ПЩШСТЕРСТМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССПЛСХОЛ ФЕДЕРАЦИИ

КАРАНАК1ЕВА ВАЛЕНТИНА АКЛЦЦОВНА

МОРЖОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСУДОВ СЕРДЦА И МИОКАРДА. ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание учёной степега

На правах рукописи

кандидата медицинских наук

РОСТОВ-НА-ДОНУ. 1993

/

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском ордена Дружбы народов государственном университете

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор Е.А.ДШБРОВСКАЯ

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Г/САРЕВ А.Ф. Доктор медицинских наук, профессор ГУЛЬЛНЦ Э.С.

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Ващита состоится "" МЖ^ЛУУ^Я- 1923 г. вчасов на заседании специализированного совета 1С 084.53.01 при Ростовском ордена Друзсбы народов медицинской институте (У44700, г.Ростов-на-Дону, пер. Нзхичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского института.

Автореферат разослан .¿г» 1993 г.

Учёный секретарь специализированного совета, доцент

СТАВСКЛЛ Е.А.

ОБЩАЯ

X А Р А X Т 3 Р И С Т И К А

РАБОТУ

Актуальность те;д. Из всех заболеваний эндокринной системы сахарный диабет является наиболее распространённым и имеет тенденцию к неуклонному увеличению (Доклад ВОЗ, I9GS; А.С.Ефимов, i973, 1989; В.С.Генес, IS80; ;.1.И.Балаболк::н, 1987;£.В.11яе-шзн0в, 1990; S.TzRgournl, 1983; К. Van Holven.S.Factor,1989).

Увеличение продакмтелгпссти кизни и длительности заболевания больных с сахарнид диабетом '.СД) сопровождается поражениями различных органов и, в первую очередь, сердечно-сссу-дастой система, особенно сердца. Изменения в нём яеляготся в настоящее время основной причиной смерти 55-80 % болышх с сахарны.! диабетом (З.Г.Баранов, 1965; З.И.Цюхно, 1969; A.C.Ефимов, Е.А.Холодова, А.Н.Боксор, 1980; :Л.А.Пальцев и соавт., 1989; И.И.Дедов, М.Б.Анциферов, 1992; Н.Р.Узбекова й соавт., 1992; B.Bogoeva et al.,1991; 1992.; B.Balkau, L.Papoz, 1992).

Поранение сердца при сахарном диабете встречается настолько часто, что получило название "диабетического сердца", включающего в себя три понятия: коронаросклероз, кардиомиопа-тшо и диабетическую нейропатию (В.П.Ивериелп и соавт., 19Ь4; Л.И.Левина, 1989; Д.С.Мотревели, 1989; С.О.Гараган, 1990.; H.Dybdahl, Я.Ladet, 1987; S.Britland et el, 1990; A.Engelhardt, 1990).

Имеются многочисленные, часто противоречивые результаты исследований оердца клинического и морфологического характера при сахарном диабете. Одни авторы отмечают прямую зависимость выраженности коронаросклероза и ыикроангионатий от длительности я тяжести сахарного диабета (А.А.Абрамова, 1964; Н.Н.Аничков, 1935; А.С.Ефимов, 1973; Л.А.Ияснлков, 1969; З.И.Цгано, 1969; В.В.Полторак,- 1983; Л.А.Шаяимов и соавт.,

1985; Л.К.Иитфс, Г.А.Кружня, I9C9; IS73; N.Sternby, IS68, H.Hidaka et ul, I9S9b Другие но скогл:' выявить этой взаимосвязи к считают, что усиление сосудистых nopasemdi при сахарном диабете определяется возрастс - бодышх (Е.й.Цукерштейн, 1Э47; й.Р.Москович, 1958; А.М.Вихерт Е соавт., 1967; U.Schauer et al, 1939, H.Oxlund et al, X989). Б литературе такке нет единого мнения о патогенезе и морфологии карда ог.шо латай (В.П.Лверели и соавг., 1982; Б.А.Зелинский, 1984; Л.Л.Левина, 1989; T.Ledet et al, 1979; R.Korthcote et al, I9"5; P.Pein, 1986).

Вьгаеизлокенное определяет актуальность комплексного морфологического исследовант сосудов сердца и миокарда при сахарной даабэте, что яиюгось основанием для выполнения настоящей .мботы.

Цель работы. Изучить распространённость сахарного диабета в Кабардино-Балкарской Республике (КБР) и провести комплексное морфологическое исследование магистральных сосудог сердца, и-.гра!дурального сосудистого русла, миокарда, а также периЕаокулярных нервных стволов у умерших с сахарным диабетом различного типа, тяжестк и длительности.

В соответствии с этим определены следующие задачи:

1) Выявить распространённость сахарного диабета среда городского и сельского населения КБР.

2) Проанализировать частоту, тяжесть течения, длительность, важнейшие осложнения и причины смерти при сахарном диаое-

те в секционном материале Централизованного патологоанатоми-ческого отделения (ДПАО) Министерства здравоохранения К'З'.

3) Для выявления специфических морфологических изменений в сердце, свойственных сахарному даьбету, провести параллель-

но исследование секционного материала в соответствующих по возрасту, полу и причинам смерти группах умерших с диабетом и без него (контрольная груша). ) Установить, есть ли специфика коронаросклероза при сахарно;,1 диабете и провести анализ морфологических изменений в миокарде при ишемической болезни сердца (ИБС). ) дать количественную и качественную оценку микрососудистого

русла миокарда у умерших с сахарным диабетом. 0 Изучить характер морфологичеоких изменений в миокарде и не-риваскулярних нервных стволах.

Научная новизна. Новизна проведённого исследования онре-;едяется следующими факторами:

■ применено комплексное изучение морфо-функциональных изменений коронарного русла (магистральных, интрам^альных артерий, вен и микроциркуляторного звена) и миокарда с учётом типа, формы и длительности сахарного диабета, обнаружено преобладание ¿нброзных бляшек, кальциноза и осложнённых поражений у умерших с сахарнш диабетом, по сравнению с контрольной группой. Установлено распространение; ате-росклеротического процесса на интрамуралыше артерии с накоплением в интиме сосудов и атеросклеротических бляшках значительного количества 11"*К-положлтельных веществ, показана зависимость частоты и особенностей течения ишеми-ческой болезни сердца при сахарном диабете от тяжести и длительности заболевания.

в миокарде выявлены микроангиопатпи. При исследовании г.ьшро-циркуляторного звена имелось уменьшение количества и диаметра капилляров, разрежение капиллярной сети, увелнче:ше радиуса дидоузпи.

- одним из отличительных признаков диабетических микроангио-иатий явились ©лебопатик - поражения мелких вен и венул, интенсивность которых нередко превышала изменения в артериальных сосудах.

- установлена зависимость степени дистрофических, некробиоти-чеекпх и некротических изменений в шшкарде от выраженности макро- и микроангиопатин.

- в перяваскуляршх нервных стволах выявлены изменения типа иейропотий, выраженность которых связана с интенсивностью микроангчопатий в нервных стволах и першеврии.

Практическая значимость.

1) Выявленная распространённость сахарного диабета среди населения Кабардино-Балкарии и увеличение количества бальных с каждым годом показывают необходимость широкого применения скрининговых матодов диагностики скрытых форы заболевания и ранней адекватной терапии.

2) Определено, что наиболее частой причиной смерти больных сахарным диг?етом являются сердечно-сосудистые ог пушения. Проведение лечения этой категории больных должно быть направлено на регуляцию углевод :о-липидного обмена и улучшение микроциркуляции, что снижает возможность развития этих осложнений.

3) При клиническом обследовании г патологоанатомических исследованию. необходимо выделять особую форму поражения сердца - диабетическую кардиопатию, обусловленную поражением макро- и микроцлркуляторного русла, а таете миокарда и пери-васкулярных нервных ствилов.

4) Предложен я изготовлен прибор-стенозоыетр для точной и объективной оценки степени стенозирования артерий (рационализаторское предложение # 120 от 9Л2.92).

Практическое внедрение. Метода морфологической диагностики состояния сердца при сахарном диабете внедрена в ЦПАО г.Нальчика.

Изложенные в работе данше о распространённости заболевания, частоте и причинах смерти, морфологических изменениях в сердце включены в тематику лекций и практических занятий по патологической анатомии на медицинском факультете Кабардино-Балкарского государственного университета. Внедрён прибор стенозометр, применяемый в ЦПАО.

Апробация рдбогы. Материалы диссертации долсжены и обсу-адены на научно-практической конференция врачей, посвященной вопросам клинической эндокринологии (г.Нальчик, 1986), X Всесоюзном съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (г. Винница, 1986), итоговой ХУП научной конференции профессорско-преподавательского состава и научных сотрудников медфака КБ1У (г.Нальчик, 1989), XI Всероссийском съезде энде-ринодогов (г.Челябинск, 1991),' Юбилейно': научной конференции профессорско-преподавательского состава медфака КЕТУ (г.Начьчик, 1У92). По теме диссертации опубликовано 9.работ.

Структура и объём диссертации. ,!Ъюсертация излонснл на 156 страшных машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и четырёх глав собственных исследований, общего заключения, выводов и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 87 рисунками. Список литературы содержит 375 источников. Из ш;х 219 гч русском языке и 156 - на иностранных, языках.

На защиту выносятся сле.цуюнще нодожештя: I) Распространённость сахарного диабета в КБ? превнпает срсд-нефедераттые показатели и имеет тенденцию к пооточш;ог;у

росту.

2) Среди причин смерти первое место занимает ишемическая болезнь сердца (37,8 $).

3) Выявлены некоторые особенности атеросклероза коронарных артерий пш сахарном диабете: более частое обнаружение стено-зирующего коронароеклероза, преобладание фиброзных бляшек, кальциноза, осложнённых поражений и увеличенное содержание ИК-полснттельного материала в интиме сосудов и поверхностных слоях атеросклеротичеоких бляшек.

4) При сахарном диабете в сердце возникают выраженные изменения в микроциркуляторном русле по типу микроангиопатий, которые специфичны для этого заболевания.

5) Поражсше стенок вен, особенно венул-флебопатии, было значительно интенсивнее, чем в артериальных сосудах.

6) Инфаркты миокарда при диабете чаще обнаруживаются у женщин, развитие их стоит в прямой зависимости от длительности и тяжести заболевания, отличаются большей площадью поражения. При этом более часто выявлены атипичные формы, аневризмы и разрыва сердца.

7) В миокарде обнаружены изменения в кардиомизцитах в виде дистрофий, контрактурных повреждений, глыбчатого распада и миоцитолиза с последующим образованием мелкоочагового пери-васку^рного и штерстициального кардиосклероза.

С) В периваскулярных нервных стволах имели место повреждения типа иойрояатий, развивающиеся в прямой зависимости от интенсива остг кжроангиопатий. Надо полагать, что именно с этим счязана частота атипических ¿юрм инфаркта миокарда.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Настоящее исследование выполнено на материале "еспубли-канского эндокринологического диспансера и Централизованного патологоанатомического отделения Минздрава Кабардкно-Балкзр-ской Республики о 1970 по 1990 года.

Проведён анализ распространённости сахарного диабета среди взрослого населения республики и изучены 365 протоколов вскрытий умерших с сахарным диабетом в лечебных учрезде-ниях разного профиля г.Нальчика с выявлением макроскопических и гистологических изменений в сердце, причин смерти.

Тщательному комплексному морфологическому исследованию подвергли сердца 80 умерших обоего пола с сахарным диабетом I и II типа, разной продолжительности и тяжести течения. В качестве контроля изучали сердца 62 лиц тех ке возрастных групп, умерших от других заболеваний.

Для качественной и количественной оценки ы'паженности атеросклеротического процесса ч коронарных артериях применяли методы: планиметрический по Г.Г.Автандилову (1960) и визуально-планиметрический по А.М.Вихерту и соавт. (1975). Проводили определение общей площади атеросклероза и отдельных возвышающихся компонентов.

Выраженность атеросклеротического процесса в аорте и коронарных артериях у части умерших (мужчин в возрасте 20-59 лет) определена оценочной комиссией в морфологическом отделе сердечно-сосудистой патологии ШНЦ СССР (зав. проф. Б.С.Ъда-нов) в раыках Всесоюзной программы (17.02) "Эпидемиология ишемичоской болезни сердца и атеросклероза в различных регионах страны". Для решения вопроса о степени сужения сосудов

ид использовали классификации Л.В.Смоляаннкова, Т.Л.Над.чачн-коЕ (1963) и Г.Г.Автандидова (1965), которые взделяют лёгкую и тяжёлую степени, различают едкгсшшо, гдцохестаешщо и диффузные стенозы.

С целью уточнения тына кровоснабжения сердца, характера стенозирования и выраженности коллатерального кровообращения проводили аигиорентгенографическсе исследование коронарных артерии но метода' П.А.Соколова (1965).

А1пкроциркуляторное русло изучали с помоцью инъекции кровеносных сосудов сердца водной взвесью чёрной туш с последующим подсчётом с помощью окуляр-сетки Г.Г.Автандилова на поперечных ерззах количества капилляров и мышечных волокон и умеренней окуляр-микрометром на продольных срезах их диаметра. Вычисляли соотношение количества капилляров и мышечных волокон, определяли радиус диффузии по К.А.&ошенко (1975).

Для гистологического и гистохимического исследования из сердец маркировано вырезали 4-5 кусочков из передней и задней еюнок правого и левого желудочков, маги елудочковой перегородки с фрагментами магистральных артерий из макроскопически неизменённых и максимально изменённых участков. Материал фиксировали в 10 #-ном нейтральном формалине, проводили

через впирты возрастающей концентрации, заливали в парафин,

•

приготовляли срезы толщиной 6 ± I мкм. Гликоген определяли после спиртовой фиксации, липиды - на срезах, приготовленных ив замораживающем микротоме. Гистологические срезы окрашивали геиотоксилином и эозином, пякро-яуксином- по Ван Гизону.им-пропшроьпли серебром по '¿уту и Еплыдовскому-Лаврентьеву. ¡'/иш»п г:т:з. ;т поврездения кардиоглиоцитов определяли по окрас-

ко Pero и поляризационной :.якроскопаей. Углеводные соедяне-шш выявляли HilUÍ—peaiíEcncii по Хочкиссу, йк-реаг-цкей о альци--анозым сипи при рИ 1,0, пзокаркином по Гайцеигайну п Госту. Липида - окрасками Суданом III и Суданом чёркш. Нуклеиновые кислоты (ДНК, РКК) - комплексным методом по М.Г.Цубичу(.[97Б). Для характеристики тканевых базофилоз бил:!, использованы следующие гистохимические реакции: окраска основным коричневым при рН 1,0 по М.Г.Щубкчу (IS6I), алыщановым синим при рН 1,0 И ЭЗурОМ I при рН 0,5-3,5 ( H.Lav, S.Spicer, 1964).

Гистопрепара .и изучали с помощью микроскопов i.ffiC-2 и МЕИ-16.

Количественную и качественную характеристику выявленных веществ устанавливали по интенсивности гистохимической реакции по схеме, предложенной Л.С.Петровой (I960).

Цифровые дашше обрабатывали вариационно-статистическим методом. Достоверность различий средних величин оценивает при помощи критерия СтыодЪнта. Разницу средних показателей определяли при 0,95 уровне безошибочного суждения.

Таблицы, приведёнше в работе, .выполнены на ÍUM PC AT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённые нами исследования свидетельствуют, что сахарный диабет в Кабардино-Балкарской Республике является самым частым заболеванием эндокринной системы. С какдь'м годом количество больных возрастает. Распространенность сахггчпго диабета на 10 тысяч взрослого населения возросла к 1990 года, по сравнению с 1978 годом в г.Нальчике в 1,9 раза, в городах и городских поселках - в 3,0, а в сельской местности - в <¡,6 раза. . -

Этот показатель среда взрослого населения KEP несколько выше федеративных (в 1979 году в KEP 60,0, а РСФСР - 56,0; в 1986 - 124,5 и 105,6; в 1990 - 160,7 и 140,4, соответственно). Особенно высока распространённость СД в республиканском центре - ^.Нальчике (229,4 на 10 тыс. взрослого населения) и городах и городских посёлках (149,6). В сельской местности она значительно ниже (66,5), что может быть объяснено особенностями быта и питания, а также более низкой выявляемостью. Такой же рост распространённости СД отмечают ряд исследовате-(В.Г.Баранов, 1966; В.С.Генес, 1980; Л.И.Левина, IS89; Е.В.Плешанов, 1990, И.Р.Узбекова и соавг., 1992; J.oieieky, R.Shervin, 1985; К.Vau Holven, 1983, S.Factor, 1989).

Ко. ячество случаев сахарного диабета на секционном материале такие увеличивается с каждым годом (в 1990 году этот показатель в 2,5 раза больше, чем в 1970). При этом следует учитывать низкий (35-40) процент БС1фытий. Тем не менее, в исследуемом секционном материале среди умерших старше 14 лет сахарный диабет составил 9,1 %. Средняя продолжительность жизни у умерших с сахарным диабетом достигает 62,4 лет, что несколько меньше приведённых в литературе данных (З.И.Цюхно, 1969;Л.И.Левина, 1989; H.Ashton, 1983).

В анализируемом материале преобладали умершие с сахарным диабетом в возрасте 50-69 лет, преимущественно женщины (56,4 %). Инсулинозависимый сахарный диабет (I тип) встретился в 26,7 % случаев, в основном в возрасте до 50 лет. !1нсулинонозависимый сахарный диабет (II тип заболевания) составил 73,3 %. Проведённые на нашей кафедре исследования . Л.Т.Емкужева (1972) убедительно показали, что ¿ШСД у лиц

старших возрастных групп возникал в связи с выраженным ате-

росклерозогл артерий поджелудочной железы, приводящим к её атрофии.

Большая часть умерших (70,8 %) болела сахарным диабетом более 5 лет. Относительно часто встречался впервые выявленный сахарный диабет (10,6 %) различной степени тяжести течения,хотя у части из них патологоанатомические исследования указывали на значительную давность заболевания.

Среди умерших преобладали тяжёлые и средней тяжести формы заболевания (86,6 %). Это объясняется тем, что мы анализировали секционный материал.

Характеристика причин смерти больных представлена в таблице I. ........................... . _ Таблица I.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ВОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ

■•аАЮфСМП* о/ . /о

IIBC, ВСЕ (НОРМЫ ш эт.»

АТЕРОСКЛЕРОЗ ЦЕРЕВРАЛЬИЫХ СОСУДОВ. ОСЛОЖНЕННЫХ 1ЧСУЛЬТОЫ »1 • и

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГАНГРЕНА НИЖНИХ КОНЕЧИОСТЕП п ъ.»

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ ГАОМЕРУЛО* СКЛЕРОЗ С УРЕМИЕЙ II 4.4

ДИАНЕТИЧЕСКАЯ ZOMA о

, ВЛКТЕРНЛЛЬНЛЯ ИНФЕКЦИЯ. СЕПСИС т» и.«

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ » Т.*

ПРОЧИЕ ЭЛВОАЕВЛНИЯ » ш.ш

■ СЕГО MS IM

Среди причин смерти первое место занимали сердечно-со-зудастые заболевания (55,3 %), что соответствует дпннш литературы, согласно ко, орш наиболее характерным проявлением захарного диабета стало развитие сосудистых поратений, но ^сновавших, как правило, сформироваться в "доинсуллновую ору"

- 12 -

(А.С.Сулейман, 1974; В.Р.Мазовецкий, 1978; Ф.Фелиг и соавт., 1985; Р.Та1впа1 вt а1, 1989).

В анализируемом материале из сердечко-сосудистых заболеваний при сахарном диабете наиболее частой причиной смерти была ишемическая болезнь сердца (68,3 %), затем - гангрена нижних конечностей (12,3 %), инсульт на фоне церебрального атеросклероза (10,4 %) и диабетический гломерулосклероз, осложнённый уремией (9,0 %).

Второе место среда причин смерти у умерших с сахарным диабетом занимали инфекционные заболевания, осложнявшие и отягощавшие течение сахарного диабета (19,2 %). Больные особенно были восприимчивы к гнойной инфекции коли (фурункулы, карбушста, абсцессы, флегмоны), которая завершалась сепсисом в 32,8 %. Следует отметить, что инфекция на фоне СД изменяет потребность организма в иноулине и нередко приводит к ацидозу и коме.

Смертность от диабетических ком в настоящее время значительно снизилась и по данным многих исследователей колеблется от I до 4 % (Я.В.Благосклонная, 1969; П.Петерде и соавт., 1380; Е.А.Холодова, 1982; Л.З.Щербак, 1989; И.И.Дедов, М.Б.Лнциферов, 1992; Щ.Донев, 1989). В нашем материале смерть от диабетической комы наступила в 8,8 %, что значительно выше данных литературы. Это, по-видимому, связано с поздней диагностикой сахарного диабета и неадекватной терапией.

Согласно современным представлениям, к макроан-гиопатиям относят все формы атеросклероза, который у сольных сахарным диабетом развивается в более молодом ьсграото, быстро прогрессирует, выявляется тшолыми, ослож-Ыинимв -Тср-гами (О.А.Кулиев, 1980; А.С.Ефимов, 1981;В.В.Дне-

- 13 -

¡тиади, 1985; А.А.Шалимов и соавт., Н.ШДака вt а1, 1939}, Проведённое нам изучение атеросклероза аорты и тсоронар-шх артерий при СД. показало, что атеросклероз имел место во юех наблюдениях. В 4,4 %, в основном до 40-летнего возраста, >н встретился в виде единичных липидных пятен и полосок в аор-;е, преимущественно в брюшном отделе. В большинстве случаев атеросклероз был умеренно выраженным и выраяогпшм (83,1 %). Роз-со выраженный атеросклероз имел место лишь в 12,5 %.

Сравнительное изучение площади атеросклеротических изме-гений в коронарных артериях и характера бляшек у умерших о СД I без ного (контроль) приведено в таблице 2.

Таблица 2

ПАОНАДЬ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ II КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ У МУЖЧИН. УКЕРВИХ ИАСПЛЬСТПЕИНиЛ СМЕРТЬЮ<|>. И ВОЛЬНЫХ САХАРНЫМ АНАВЕТОМ БОЛЕЕ 5 ЛЕТ<2>

«О-«» ЛЕТ Н.ЛКА или ПКА

К-4' .¿2а

12 II ■ >

АНМвв.1

50 » ЛЕТ Н.АКА ЛАКА ПКА

Ш

[ } «иПроамм« 8лт»яи

' » II 12 I I камням.!

КП«ЯН«|1П|. пор.«пния

Площадь поражения коронарных артерий атеросклерозом утрачивалась о возрастом как у умерших с сахарным диабета тач I в контрольной группе. Более резко поражались атеросклеро->ом нисходящая ветвь левой и пра-вая венечная артерия.

Выявлены и неко торне различия мезду сравниваемыми груп-

■р«ППМ

_ 14 -

нами: лнпидные бляшки более часто обнаруживались в контрольной группе, в то время как фиброз, кальщшоз и осложнённые формы преобладали у умерших с сахарны;.! диабетом, особенно в возрастной группе 50-59 лет. Следует отметить, что кальциноз и осложнённые формы как правило сопровождались стенозировани-ем просвета коронарных артерий. В нашем материале прослеживается увеличение частоты стенозов в более старших возрастных группах и некоторое преобладание их у умерших с сахарным диабетом.

Поеме;тная коронарография, проведённая в комплексе пато-морфологических исследований, оказывает существенную помощь в определении степени стенозирования, выявлении обструкций и интенсивности развития коллатералей (О.Ю.Роменский, 1969; В.Д.Розенборг, Л.Ы.Непомнящих, 1987; и.НеПеваеп et аХ, 1984; .г.ТоМв в1 а1, 1984). При посмертной коронарографии в нам ем материале чаще встретился средний тип кровоснабжения (40,0 %), затем - правый (33,4 %) и значительно реже - левый (27,6 %), 3 исследованных тблюдзниях обнаруживались комбиниро. энные, сочетанные поражения коронарных артерий. Наиболее часто стенозы выявлялись одновременно в правой коронарной артерии и передней межжелудочковой ветви левой; чаще имелось сегментарное поражение сосудов. При постинфарктных рубцах обычно определялась обтурация одной из крупных ветвей и формирование диффузной "войлочной" сети мелкососудистых анастомозов. При наличии острого инфаркта миокарда обнаруживали обструкцию одного из магистральных сосудов с опустошением регионарной сосудистой сети. Сравнительное изучение коропарограмм при выраженном корокаросклерозе с диабетом и без него не выявило существенней разницы между обоими группами.

Обращало ка себя внимание то, что при сахарном диабете как I так и II типов с длительностью течения более 10 лет тяжёлой и средней тягости форм атеросклеротическ*:е изменения носили распространенный характер, они обнаруживались не только в магистральных артериях, но и в артериях среднего и мелкого калибров.

По данным литературы, особенностью атеросклероза у уперших с сахарным диабетом является более высокое содержалио в сосудистой стснке фосфслипидов, эфиров холестерина ц, в особенности, мукополисахаридов и гликопротеидов (А.Ы.Впхерт, В.С.Жданов, 1976; е.УаЫее, 1965; и^егпъу, 1968; ij.su-гик! вt а1, 1939). Наши исследования позволили также проследить последовательность развития атеросклеротического процесса, который имел некоторые особенности при сахарном диабете. В интиме коронарных артерий и поверхностных слоях атеро-склеротических бляшек содержалось увеличенное количество липл-дов, особенно фосфолипидов, и ПИК-полсжительных веществ, достоверно возрастающее пропорционально тяжести и длительности заболевания.

Мвкроангиопатви являются специфическими для сахарного диабета сосудистыми поражениями. Некоторые авторы полагают, что диабетические миироапгиопатии (ДМА) являются проявлением СД и коррелируют выраженность их с продолжительностью заболевания и адекватностью лечения (А.С.Ефимов, 1973; Й.Абылаев, 1980; М.А.Пальцев, 1989; Н.Р.Узбекова и со-авт., 1992; B.Bogoeva, 1991). Морфология ДОА достаточно хорошо изучена не только на секционной, не п эшгоримеиталь-ном материале с применением разнообразных гистохимических

- 16 -

исследований и электронной микроскопии (Л.Н.Чембарцева,I974; А.У.Гранозская-Цветкова, 1978; Б.Б.Салтнх-ов и соавт.," 1991; Н.С«ап<1вгввп et а1, 1982; Й.Сатег1п1-Вауа3.оа в* а1, 1983; У.ПзсЬег, 1989).

Диабетические микроаягиопатии в изученном материале обнаружены в 55,6 %, из них при I типе СД - 75 %, а при II -44,4 %.

По мере увеличения длительности заболевания при тяжёлых и средней тяжести формах, отмечалось учащение выявляем, ости ДМА в миокарде. При длительности до 5 лет они обнаружены ■ в 30 5-10 лет - 60 % и свыше 10 лет - 80 %. Формирование микроангиопатий начиналось с повреждения эндотелиоцитов, нарушения сосудистой проницаемости с последующим накоплением в базс^лной мембране гликопротоидов и липогиалина. В исследуемом материале наибольшие изменения обнаруживались в стенках мелких артерий, капилляроз и вен. При гистохимическом исследовании , по мере удлинения жизни больных сахарным диабетом стенки сосудов становились утолщёнными, набухшими, что связано с большой гидрофильностью мукопэлисахаридов и гликолипи-дов. Отложения их чаще кольцевидно охватывали стенку, распространяясь на различную глубину. Реже определялось их сегментарное отложение. Просветы мелких сосудов вначале расширены, а в последующем суживались и частично облитерировались. Особенно выраженные изменения обнаружены в венулах и венах мелкого калибра. Часто встречалось неравномерное расширение просвета вен с образованием муфтообразных утолщений с цроли-ферацией эндотелиоцитов, отложением большого количества ИьС-положительного материала в базальной мембране. Педо полагать,

что поражение венул приводит к нарушении дрекага в ыикроцарку-ляторном русле, усилению гипоксии миокарда, повышению сосудисто-тканевой проницаемости и усугубляет дистрофические изменения карднолнгоцитов.

3 периваскулярной ткани миокарда у большинства умерших с сахарным диабетом имелось трёхкратное увеличение количества тк&чевых базофалов и накопление я их цитоплазме сульфогрупп гепарина. Закономерно предположить, что в в межклеточном веществе миокарда у них таюо возрастает содержание гепарина,что можно расценивать как защитную реакцию организма на развивающуюся при диабете "перманентно" существующую тромбоопасность по типу хронического синдрома внутрисосудистого свёртывания (В.Н.Спесивцева, 1932).

При исследовании инъецированных сердец умерших с СД выявлялось уменьшение количества и диаметра кашлляров и радиуса диффузии, коррелирующие с длительностью и тяжестью сахарного диабета. Установлено разреженно капиллярной сети вплоть до полного отсутствия.

Изучение морфологии миокарда при СД позволило подразделить изменения в нём на 2 группы; К первой мы отнесли шпомическую болезнь сердца и попытались выяснить особенности её при СД. Ко второй группе - диабетические кардиомиопатии, обусловленные в основном метаболическими нарушениями.

Ишемическая болезнь сердца часто встречается при сахарном диабете, отяжеляет течение его и нередко приводит к смерти. На частое и раннее развитие коро-наросклероза з ИБС при сахарном диабете указывают многие авторы (Е.Л.Васюкова и соавт., 1962; Я.В.Благосклонная, 1969;

Т.С.Деева, Л.С.Ланецкая, 1985; Ы.И.Балаболкин, Г.Х.Чурмантае-ва, 1989; М.ииэЗЛра et о1, 1985; У.Мапд.сагй1 ег а1, 1988). По напшм данным, именно шемическая болезнь сордца явилась самой частой причиной смерти больнее сахарным диабетом (37,8$). Она чаще всего наблюдалась в возрасте 60-69 лет цри значительном преобладании женщин (60,1 %), в то время как в общей популяции она, как причина смерти, встречалась чаще у мужчин. Количество умерших с ИБС увеличивалось по мере удлинения заболевания, особенно цри длительности СД более 10 лет. Такая же зависимость выявлена мевду частотой ИБС и тяжестью течения сахарного диабета.

При сравнительном изучении инфаркта миокарда у умерших с сахарным диабетом и без него выявлены некоторые особенности его течения. Локализация, глубина поражения миокарда были без существенных различий. Однако, следует отметать большую площадь пнфарцирования (51,2 см2 против 42,2 см2) при СД. Чаще отмечались тромбозы коронарных артерий (53,8 % и 42,8 &),аневризмы (46,1 % и 33,4 %) и разрывы сердца (23,1 % и 19,2 %).

Гистологическое и гистохимическое изучение инфаркта миокарда цри сахарном диабете выявило известное развитие этого процесса.(II.Н.Лничков и соазт., 1954; Л.В.Ввноградов и соавт., 1971; В.С.Гданов, Ю.А.Розенблат, 1971; П.И.Фёдорова и соавт., 1985) ■ Однако в 'исследуемом материале в наблюдениях с сахарным диабетом обнаруживалась более выраяенная лейкоцитарная инфильтрация и слабая кяеточно-мезенхимальная реакция при тех кэ ерпках нарушения коронарного кровообращения. В грануляционной и рубцовой ткани, замещагацих очаг поражения и стенках 1фо-иеносных сосудов содержалось большее количество ВИК-полокит&-

- .19 -

льных веществ. Клиническая диагностика инфарктов шокарда у большее с сахарным диабетом нередко вызывала трудности и в 18,4 % случаев они не были распознаны. Сто, вероятно, можно объяснить частота.1 атипических форм (29,3 %). Более часто встречалась гастральгическая (11,9 %). В 9,8 % имела место безболевая форма инфаркта миокарда, нередко у оперированных больных по поводу влажной гангрены нигагах конечностей. Встречались также случаи церебро-васкулярного (5), астматического (I), аритмического вариантов инфарктов шокарда.

К а р д и о м и о п а т и и при сахарном диабете обнаруживаются часто и имеют большое значение в развитии сердечной недостаточности (В.Ионаш и соавт., 1966; Л.И.Левина, 1989; в.Zola et al, 1986; к. Van Holven, s.Factor, 1939). Они в литературе встречаются под разными терминами: "диабетическая не-коронарогенная кардиопатия" (В.И.Ивериели и соавт., 1982; Д.С.Ыетревели, 1989; F.Pem, 1986), "метаболическая кардио-миопатия" (Е.П.Тихонова, 1986; T.bedat et al, 1979), "диабетическая дистрофия миокарда" (С.С.Вайль, 1949; Л.И.Левина, 1981; В.Х.Василенко и соавт., 1989). Наиболее принятым в настоящее время термином является "диабетическая кардиокиогатия" (Б.А.Зотанский, 1984; А.С.Кфимов, 1989; R.Northcota et al, 1985).

Изучение миокарда при СД представляло большие трудности в связи о тем, что в настоящее время от сахарного диабета как такового больные умирают редко (коми), и у большинства из них смерть наступает от тяжёлых осложнений его ила других заболеваний, которые, несомненно, таете влияют на миокард. В связи с этим мы изучали состояние шокарда у умерших с сахарным диабе-

том I и II типа с длительностью заболевания более 5 лет,средней тяжести и тясолой формы и в контрольной группе умерших боз сахарного диабета, с однотипной патологией (:фоме комы). Для выявления специфического влияни" длительной гипергликемии на миокард обе группы подбирались в одном и том же возрасте, без выраженных признаков ИБС, стеыозирующего коронаросклероза и артериальной гипертензии.

При макроскопическом исследовании сердец обоих груш выраженной разницы обнаружено но было. Отмечалось лишь некоторое увеличение массы сердца и толщины стенки левого желудочка у умерших с СД.

При гистологических и гистохимических исследованиях в обеих группах обнаруживались изменения как в паренхиме, так и стромр Изменения в паренхиме при сахарном диабете характеризовать пестротой поражения меточных элементов, рассеянных в различных отделах миокарда, что свидетельствовало о длительном хроническом воздействии повреядшцего фактора и волнообразном течении патологических процессов. Обнаруживалась неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов, одновременно о которыми то в меньшем, то в большем количестве имелась атрофированные мышечные волокна.

В кардиоыисцатах, чаше в субэвдокардиальных отделах, определялись явления зернистой и вакуольной дистрофии, некробиоза и некроза, к которым прилегали мелкие а разной степени зрелости рубцы. Наиболее информативные данные о состоянии кардиомиоцгтов получены при поляризационной микроскопии, которые характеризовались контрактурными изменениями, глыбчатш распадом и миоли-зисом.

Глстохиличсские гсследоваавя вкязздгл б поврсядЗшшх х^ар—

дпокяопятах укеяшсизо, а в отдельны:: па ¡ах - исчегновсгго

ДНК п РНК. ¡Три окраске на гликоген коллестго ого з нардномнс-

цгтах в обоих группах было уменьши, но более гирсиешо по;:

а

тялолом ¡1 длительном течении сахарного диабета. Лппиды выявлялись на границе очагов поврездонпя одинаково часто в обеих группах.

Одиночные и групповые некроза миоцитов хорошо выявлялись реакцией Рзго и наиболее често встречались в случаях спорта ог диабетических ком, особенно' гшюгликемических, что, по мненгл некоторых авторов, можно объяснить выбросом катехоламиноз (Е.П.Тихонова, 1206).

Необходимо отметить, что повреждение отдельных кардиомно-цитов определялось нами и в контрольной группе при других заболеваниях, сопровождающихся тяжёлой интоксикацией организма (сепсис, злокачественные новообразования, туберкулёз).

Отмечен особый тип мезенхимальной реакции вокруг очагов повреждений и неврозов кардиогаоцзтов, который расценён наш как ареактивный тип реакции.

Изменения в стромэ встречались часто и характеризовались преимущественно периваскултрным и иптеротициальным фиброзом, с накоплением три сахарном диабете большего количества кислых и нейтральных мукополисахаридов, Кроме того обнаруживалось значительно большее, чем в контрольной группе, утолщение стро-мы, особенно в субэндокардиальных отделах, гдо определялись мол-кие и средние рубцы разной степени зрелости. Местами в более крупных полях разросшейся соединительной ткани имелся гиали-ноз, не содержащий аргирофплышх волокон. В ряде наблюдений в толще миокарда определялось разрастание рыхлой, волокнистой

соединительной ткани, которая как бы расслаивала миоцнты,создавая вид мелкоеатчатого кардиосклероза, среди которого определялись атрофированные сдавленные кардпомиоциты.

В случаях смерти от диабетических ком и сепсиса в строме выявлялись выраженные циркуляторные расстройства, отёк, мелкие субэндокардаальные и интрамуральные кровоизлияния и очаговая лейкоцитарная инфильтрация.

Кроме того, почти во всех наблюдениях с СД обращало на себя внимание значительное утолщение пристеночного эндокарда левого желудочка за счёт диффузного фиброза с высоким уровнем в нём ШК-положителышх веществ.

Более выраженные изменения в субэвдокардаальных отделах и пристеночном эндокарде можно объяснить большей чувствительностью этих отделов к тканевой гипоксии (Р.Рубио, Р,Берне, 1535

Проведённые исследования показали, что как у умерших о сахарным диабетом, так и без него з миокарде развивались изменения, характерные для метаболических повреждений его. Появление их следует связать со стереотипной реакцией его на воздействие различных токсических факторов, описанной многими авторами (А.3.Архангельский, 1967; Ж.Абылаев, 1980; Ю.Г.Целла-риус, Л.А.Семёнова, 1972, В.А.Типайне, 1972).

Наши исследования выявили в строме миокарда, в периваску-лярных нервных стволах изменения по типу диабетгческих нейро-патий. Отмечалось утолщение периневрия и врастание его в нервный ствол, пролиферация леммоцатов, неравномерное утолщение, гомогенизация и фрагментация нервных волокон и явления микро-ангаслатии во внутристволъных сосудах. Была отмечена зависимость между изменениями в нервных стволах и интенсивностью ДМА.

- 23 -

Такпм образом, наши исследования показали, что при СД возникали изменения как в сосудистом русле сердца в виде макро- и микроангиопатии и в миокарде, которые проявлялись икемической болезнью сердца, I эрдиомиопатиямн и нейропатиями. Именно сочетание изменений этих структур сердца объясняет частоту возникновения поражения сердца и тяжесть течения сердечной недостаточности при сахарном диабете.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость сахарного диабета в Кабардино-Балкарской Республике как среди городского, так и сельского населения увеличивается о каждым годом и превышает средне$едеративные показатели.

2. Характерной особенностью поражения коронарных артерий при сахарном диабете является преобладание фиброзных бляшек, кальциноза и осложнённых поражений. Атеросклеротпческий процесс распространяется на интрамуральные артерии, характеризуется накоплением в интиме сосудов и поверхностных слоях атеросклеротических бляшек, значительного количества ЬКК-положителышх веществ, нарастающее пропорционалт чо тяжести

и длительности заболевания.

3. Диабетические микроангиопатии встретились в миокарде в 55,6/5 изученных наблюдений, при I типе сахарного диабета - 75 %, при П-м - 44,4 %, характеризовались повреждением и пролиферацией эндотелиоцитоз, повышением сосудистой проницаемости, утолщением базальных мембран за счёт накопления в них значительного количества ШЖ-полонительных веществ. Отмечались также пролиферация перицитов и увеличение в перивяску-лярной ткани тучных клеток. Выявлена зависимость частом

ДМ. от длительности и тязести заболевания.

4. Инъекционный метод изучения микроциркуляторного русла выявил извитость капилляров, уменьшение количества и диаметра их, образование микроаневризм, ^азреаение капиллярной сети и увеличение радиуса диффузии.

5. Одним из отличительных признаков ДМ. в миокарде явилось частое и значительное лоранение мелких вен и венул-флебопатии, которые проявлялись сегментарными расширениями и сукезияда просветов, утолщениями стенок за счёт накопления в чях 11Ш-полохительных веществ.

6. При сахарном диабете в миокарде обнаруживались метаболические повреждения кардаошоцитов, которые чётко выявлялись при поляризационной микроскопии в виде контрактурных поврэ-». :ний разных степеней, миоцитодиза и глыбчатого распада о образованием в последующем рассеянного периваскулярного. и интерстициального склероза.

7. В периваскулярных нервных стволах тлелись изменения тип-нейропа ий, выраженность которых стояла з прямой зависимости от интенсивности развития шкроаигиопвтий в нервных стволах и пер^неврки.

6. комическая болезнь сердца явилась самой частой (37,8 %) причиной смерти больных сахарным диабетом. Инфаркты миокарда отличались большей площадью поражения, частотой атипических форм, аневризм и разрывов, что мояат быть объяснено не только выраженностью коронаросклероза, но и развитием мккро-ангиопаткй, метаболических кардиопатик и нейропаткй.

9. Проведённое исследование сосудов сердца, миокарда и пер/ ш-скуляргшх нэрвнпх стволов позволило выявить комплекс изменений в сердце при сахарном диаботе, который монет быть обозначен термином "диабетическая кардиопатия".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛККОЛАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К морфологии диабетических Нсфропатий (А.Т.Йлкужев, Т.Г.Каяцалиева}. - // Сб. "Патология органов мочеполовой системы.

- Нальчик, 1981. - с. 52-53.

2. Лимфатическое русло сердца в норме и при сахарном диабете (А.Х.Урусмамбетов). - // Вопроси диагностики, юшникк, лечения и профилактики сердечно-созудисткх заболеваний.-Нальчик,1934. -

- о. I68-171.

3. Морфология миокарда при сахарном диабете (Е.А.Домбровская, Ы.А.Шеокев).-Тезисы докладов 1У съезда патологоанатомов Украинской ССР. - Донецк, 1986. - о. 95-96.

4. Кровеносное русло миокарда при сахарном диабете(В.А.Дом-бровская,А.Х.Урусмамбетов).-//Тезисы докладов X Всесоюзного съезда анатомов,гистологов и эмбриологов.-Полтава,1986. - с. 155.

5. Инфаркт миокарда при сахарном диабете. - // Сб. Профилактика терапевтических заболеваний. - Нальчик,1989. - с. 34-37.

6. Заболеваемость и причины смерти больных сахарным диабетом в Кабардино-Балкарской АССР(Е.А.Домбровская,З.И.Шихамирова).

- // Теэ.докяадов II Всероссийского съезда эндокринологов. -Челябинск, 1991. - о. 89.

7. Морфология ишемической болезни сердца при сахарном диабете/секционные данные/(Е.А.Домбровская).-//Тезисы докладов II Всероссийского съезда эндокринологов.-Челябинск,1991. - с. 105.

8. Диабетическая макро- й микроангиопатия (Е.А.Домбровская, А.Т.Шкужев, Э.Е.СаркисоЕ) .-//Сб. Вопросы теоретической и клинической медицины. - Нальчик, 1992. - с. 37-40.

9. Инфекционные осложнения у больных сахарным диабетом (Е.А.Домбровская). - // Сб. Актуальные вопросы инфекционной патологии. - Нальчик, 1993. - о. 175-176.