Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение низких температур при заболеваниях переднего отрезка глаза

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

КАНУННИКОВА АЛЛА АНАТОЛЬЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРШЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени 1сакдндата медицинских наук

Г 5 ОД

') !1!ПМ «10?

и \IIV<'

Москва - 1997

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор Ю.Е.БАТМАНОВ :

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук Ю.М.КОРЕЦКАЯ

кандидат медицинских наук А.А.ФЕДОРОВ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза"

Защита диссертации состоится " Ь » ¿¿¿З^2--' 1997 г.

в _часов на заседании диссертационного совета К 074.04.02

в Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 123836, Москва, ул. Баррикадная, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО.

Автореферат разослан

"А." — 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Г.Ш.САБУРОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Заболевания переднего отрезка глаза из-за наибольшей подверженности действию патогенных факторов и сложности в их лечении являются актуальной проблемой современной офтальмологии и до настоящего ррем^ни остаются одной из основных причин снижения зрения среди трудоспособного населения.

В частности, герпетические кератиты, термические и химические ожоги глаз, эпитетаально-эндотелиальная дистрофия роговицы встречается довольно часто, представляют значительные трудности в лечении, учитывая тяжесть клинических проявлений, ограниченный арсенал доступных лекарственных средств, и нередко заканчиваются инвадидизацкей больных.

Наряду с использованием лекарственных средств в лечении заболеваний переднего отрезка глаза, применяются методы физического воздействия; диатермокоагуляция. лазеркоагуляция, а также криовоздейстгзие.

Применение холода в офтальмологии при терапевтическом и хирургическом лечении глазных заболеваний давно получило распространение, и в повседневную практику врачей вошел очень эффективный способ при бельком ряде заболевании.

Холодовое воздействие многие виды яивых клеток в определенных условиях могут переносить длительно (на чем основано в настоящее время криоконсервир'ование многих тканей, восстанавливающих свою жизнеспособность после оттаивания, конечно при определенных условиях процедур). .

Многими авторами /Т. Krwawicz, 1966 г., Conway, 1976 г., Л.А.Каспаров, 1994 г.,/ доказан высокий терапевтический эф-

- г -

фект при нанесении криоаппликаций на различные участки глазного яблока в зависимости от целей терапевтического воздействия.

Все исследователи отмечают, что основным вопросом при применении криотерапевтических воздействий является место нанесения криоаппликата. определение оптимальных параметров (температура криоагента в месте контакта с тканью, длительность воздействия низкой температуры, отсутствие повреждающего действия на рядом расположенные ткани и структуры глаза)./Т. Krwawicz. 1965 Г., Chi. Kelman, 1976 г./

Несмотря на то, что в настоящее время существует большое количество работ, посвященных криотерапии заболеваний переднего отрезка глаза (кератиты воспалительного происхождения, кератопатии дистрофического происхождения) все они практически посвящены исследованию воздействия холода при непосредственном контакте охладителя с.тканью роговицы. /O.A.Ва-ренко, 1980 г., А.А.Каспаров, 1994-г./

В то же время имеются работы, указывающие на то, что непосредственное криовоздействие на роговицу иногда ухудшает клиническое течение заболевания и может вести даже к прободению роговицы. /Conway, 1976 г., De Roetth. 1980 г. /

Влияние охлаждения перилимбальной области (конъюнктивы, роговицы и склеры) на течение заболеваний роговицы практически не изучено. Не определены оптимальные параметры крио-воздействия на эту зону, которые не повреждают рядом расположенные ткани и структуры глаза.

Меаду тем. исходя из того, что эта область имеет важное значение для жизнедеятельности роговицы, криовоздействие на

нее, конечно, обладает определенным влиянием на роговицу и течение патологических процессов в ней.

В связи с этим разработка и внедрение в практику нового метода лечения заболеваний переднего отрезка глаза, дополняющего традиционный, нами представляется актуальным.

ДЕЛИ Н ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью работы явилось изучение влияния низкотемпературного охлаждения перилимОальной зоны на функцию роговицы и клиническое течение некоторых воспалительных и дистрофических процессов в ней, определение оптимальных параметров кри-овоздействия на эту зону.

Для доашхеш1Я цели били поставлены следующие задачи.

1. Изучить в эксперименте динамику морфологических изменений. происходящих в перилимбальной зоне после нанесения криоаппликаций и подобрать оптимальный режим криовоздейс-твия.

2. В клинике исследовать эффективность криовоздействия в этой зоне на течение герпетических кератитов, очаги поражения при которых находятся на различных участках роговицы.

3. Проанализировать результаты перилимбальной криотерапии при термических ожогах роговицы и конъюнктивы.

4. Изучить результаты криотерапии при химических ожогах роговицы и конъюнктивы.

5. Исследовать динамику клиники кератопатий различного происхождения после -перилимбального криотерапевтического воздействия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в эксперименте и клинике изучено влияние низкотемпературного охлаждения перилимбальной зоны на функцию роговицы и клиническое течение некоторых воспалительных и дистрофических процессов в ней, определены оптимальные параметры криовоздействия на эту зону.

Морфологическими исследованиями установлено, что охлаждение перилимбальной зоны (конъюнктивы, роговицы, склеры, а также цилиарного тела) не наносит повреждений рядом расположенным тканям и структурам глаза.

Полученные результаты дали полное основание для применения этой методики в клинической практике при лечении некоторых заболеваний переднего отрезка глаза.

В клинике у больных с герпетическим кератитом показано, что нанесение криоаппликатов по перилимбальной зоне благоприятно влияет на течение герпетического процесса, особенно при периферическом повреждении роговой оболочки. При этом совершенно не повреждается сама строма роговицы. После применения криотерапии в перилимбальной зоне при термических и химических ожогах отмечается исчезновение ишемических участков конъюнктивы, восстановление васкуляризации поврежденной зоны, ускорение эгштелизации роговицы в зоне ожога и облегчение субъективных болевых ощущений. Впервые показано, что криоаппликации в перилимбальной зоне при дистрофических изменениях роговицы уменьшают неприятные субъективные ощущения, сопутствующие данному заболеванию л клинически приводят

к уменьшению иди исчезновению сопутствующего воспалительного компонента, буллезной кератопатии, уменьшению отека роговицы и частичному восстановлению чувствительности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Предложена оригинальная методика использования низких температур в лечении заболеваний переднего отрезка глаза. На основании результатов морфологических исследований определены показания и разработаны рекомендации по применению в клинике.

В результате исследований установлено, что перилимбаль-

ное криовоздействие повышает эффективность медикаментозного лечения герпетического кератита, термических и химических ожогов, а также эпителиально-зндотелиальной дистрофии роговицы.

Преимуществом этого метода является простата применения, полное отсутствие противопоказаний, простота дозирования воздействия, возможность применения как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Криовоздействие на перилимбальную зону при температуре -70° С и экспозицией 30 секунд не наносит повреждений рядом расположенным тканям и структурам глаза.

2. Нанесение криоаппликатов по перилимбальной зоне благоприятно влияет на течение герпетического кецатита. особенно при периферическом повреждении роговицы.

■ 3. При термических и химических ожогах разработанный '

метод позволяет эффективно устранять ишемические участки конъюнктивы и тем самым блокировать некротизирование этих зон.

4. ПерилимбаЛьное криовоздействие при дистрофических изменениях роговицы (в том числе при ' эпителиально-эндотели-альной дистрофии роговицы) приводит к уменьшению или исчезновению буллезной.кератопатии и сопутствующего воспалительного компонента.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Разработанная методика внедрена в практику отделения микрохирургии глаза Городской клинической больницы N1. глазных отделений ГКБ N15. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей ГКБ N1, прочитаны лекции для слушателей факультета усовершенствования врачей РГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации . доложены на заседании кафедры глазных болезней лечебного факультета и ПНИЛ РГМУ, Факультете усовершенствования врачей РГМУ.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано четыре статьи.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописи, состоит из введения, трех глав, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 10 таблицами. 19 фотографиями. Список использованной литературы включает 292 источника, из них 175 отечественных и 117 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Экспериментальная часть работы выполнена на 24 глазах 12 кроликов породы шиншилла. Перилимбальное криовоздействие проводилось под местным обезболиванием, с применением микрохирургической техники. Клинически глаза исследовались в течение семи дней.

Энуклеация проводилась на 1-3-7-ой день (по 8 глаз в каждый указанный срок). Энуклеированные глаза фиксировали в 10-% растворе формалина, в области криовоздействия вырезали корнео-склеральный блок с участком конъюнктивы прямоугольной формы 0.7 х 1.0 см. После обезвоживания и заливки в парафин по общепринятой методике из каждого блока готовили 25 серийных меридиональных срезов, окрашенных гемотоксилин-эозином.

Приготовленные срезы исследовались на световом фото-микроскопе "0PT0N".

Основу клинической части работы составили результаты наблюдений за 227 пациентами (229 глаз), которые были раздельны на три группы.

Первая группа - пациенты с герпетическим кератитом

/поверхностная и глубокая формы/ {69 больных, 69 глаз). Древовидный кератит - 33 пациента, краевой - 27, стромальный /кератоиридоциклит/ - 9. Возраст - от 40 до 70 лет, мужчин -28, женщин - 41.

Вторая группа - пациенты с ожогами различной этиологии (81 больной. 83 глаза). Возраст - от 25 до 80 лет, мужчин -49, женщин - 32. Из них - у 26 пациентов были термические, у

55 - химические ожоги. Ожоги II степени - 51 больной /53 «

глаза/, III степени - 30 /30 глаз/.

Третья группа - пациенты с эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы /ЭЭД/ (77 больных, 77 глаз). Возраст -от 69 до 89 лет. мужчин - 40. женщин - 37.

Каждая группа была разделена на две подгруппы: в первой проводилось только медикаментозное лечение, а во второй -медикаментозное лечение сочеталось с криовоздействием.

При осмотре пациентов мы использовали следующие методы.

определение остроты зрения без коррекции и с оптимальной коррекцией осуществлялось в стандартных условиях освещенности по таблице Сивцева с помощью набора очковых линз.

Для биомикроскопии переднего отрезка глаза использовалась щелевая лампа ЩЛ-2Б.

Чувствительность роговицы определялась с помощью синтетической нити 5-0.

Флюоресцеиновый тест с фоторегистрацией.

Фоторегистрация проводилась на 1 /при поступлении/, 3, 7-8 день и при выписке больного.

Перилимбальное криовоздействие осуществлялось на следующий день после поступления больного в стационар. После кри-

отерапии проводилось ежедневное наблюдение за течением патологического процесса, исходом заболевания.

Непосредственные результаты криотерапии оценивались ко дню выписки пациента. Дальнейшее динамическое наблюдение за больными осуществлялось через 1, 6 месяцев (максимальный срок наблюдения - 2 года).

МЕТОДИКА КРИОВОЗДЕЙСТВИЯ.

Щадящий характер этой методики обеспечивался использованием биомикроскопического контроля, аппликатора малого размера, что позволяло строго локализовать физическое воздействие на перилимбальную область.

Криоаппликации осуществлялись с помощью криоманипулятора модели Дельта - 1, охлажденного углекислотой. Температура наконечника -70 С. Мы пользовались наконечником диаметром 3 мм.

После ретробульбарной (235 раствор новокаина) и эпибуль-

барной (1% раствор дикаина) анастезии ставили блефаростат, затем наносили криоаппликации на перилимбальную область в один ряд, расстояние между ними - 3 мм.

Время экспозиции - 30 сек. Количество криоаппликаций при кератитах зависело от размера и локализации патологического очага в роговице (от 4 до 10).

При центральном расположении инфильтрата аппликации наносятся на всю перилимбальную зону, при парацентральном и периферическом - секторально, то есть в области того квадранта, которому соответсвует инфильтрат. При ожогах апплика-

ции наносятся першшмбально по всей ишемической. зоне конъюнктивы. при ЭЭД роговицы - по всей перилимбальной области.

После контакта наконечника с перилимбальной зоной вокруг наконечника возникало ледяное кольцо диаметром 5 мм. После удаления охлажденного наконечника ледяное кольцо исчезало через 5 сек.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

После криовоздействия глаза животных осматривались ежедневно. При биомикроскопии в первый день на всех глазах кроликов (24 глаза) в зоне воздействия отмечался отек конъюнктивы, расширение и кровенаполнение сосудов, единичные точечные кровоизлияния. Чувствительность роговицы не изменялась на протяжении всего опыта. Отек исчезал через три дня.

Спустя сутки после охлаждения перилимбальной зоны при гистологическом исследовании отмечалось: выраженный отек, белковое пропитывание конъюнктивы, расширение сосудов, небольшой стаз крови, точечные локальные кровоизлияния, небольшой пикноз ядер, кариорексис и незначительный кариоли-зис. В месте воздействия эпителий отсутствует. Грубовыражен-нкх деструктивных изменений не наблюдалось.

Со стороны склеры наблюдался отек только поверхностных слоев, смазывание границ коллагеновых волокон в месте холо-добого воздействия.

Со стороны роговицы наблюдался отек эпителия только в месте перехода роговицы в склеру, на остальном протяжении

эпителий не изменен. Слои собственного слоя роговицы, десце-метова оболочка и эндотелий не нарушены.

Отмеченные явления уменьшались на третий день /эпителий конъюнктивы полностью восстанавливался/, исчезали через семь дней, т.е. происходило полное восстановление конъюнктивы склеры и роговицы без каких-либо последствий. В дренажной системе и цилиарном теле не было обнаружено изменений, как в первые дни. так и в отдаленном периоде.

Вышеизложенное, позволило нам сделать вывод о том. что охлаждение перилимбальной зоны при температуре -70° С и экспозицией 30 секунд не наносит повреждающего действия на рядом расположенные ткани и структуры глаза.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клинические исследования проводились у 227 больных.

1. Больные с герпетическим кератитом (поверхностная и глубокая форт). Наблюдения проведены у 69 больных (69 глаз) в возрасте от 40 до 70 лет. Больные этой группы до поступления в стационар не лечились или лечились амбулаторно в течение 4-7 дней без эффекта (инсталляции интерферона и альбуцида ).

Результаты лечения приведены в табл. N 1. Медикаментозное • лечение с использованием противовирусных средств проводилось у 34 пациентов (первая группа).

Криовоздействие применили в лечении 35 больных (вторая группа).. В основном, пациенты хорошо переносили процедуру. Некоторые больные в течение нескольких часов жаловались на

усиление симптомов раздражения глаза и боли. В частности, • это было характерно для больных с кератоиридоциклитом.

В отношении купирования воспалительного процесса лечение с использованием криовоздействия оказалось эффективным у всех больных, период после криотерапии протекал благоприятно. При осмотре глаз через сутки после криопроцедуры симптомы раздражения - блефароспазм. слезотечение, светобоязнь уменьшились. .

При биомикроскопии наблюдали появление гиперемии, отека конъюнктивы в виде вала вдоль лимба, сосуды конъюнктивы в этой области были расширены, полнокровны. Отек исчезал через три дня.

Эффект лечения характеризовался скоростью эпителизации дефекта роговицы, резорбцией инфильтрата, восстановлением ее чувствительности и прозрачности, динамикой остроты зрения, длительностью лечения.

В результате лечения в первой группе эпителизация наступала в среднем на 7-ой день /во второй - на 4-ый день/. Используя криотерапию эпителизация наступала быстрее при периферической локализации инфильтрата /табл. N 2/. Резорбция инфильтрата в первой группе происходила в среднем на 13-ый день /во второй - на 9-ый день/. Чувствительность роговицы в первой группе повысилась на 30 глазах /88 %/, а во второй -на 32 глазах /94 %/, не изменилась в первой - на 4 глазах /12 %/. во второй - на 3 глазах /9 %/.

После лечения в первой группе на И глазах /32 %/ удалось добиться рассасывания инфильтрата с восстановлением прозрачности роговины, /во второй группе - на 19 глазах /54

%/. облачковидное помутнение - на 19 глазах /56 %/, /во второй - на 13 глазах /37 %//, пятно - на 4 глазах /12 %/. /во второй - на 3 глазах /9 %//. Острота зрения в первой группе повысилась на 26 глазах /76 %/. во г.-орой - на 30 глазах /86 %/. понизилась в первой группе на 2 глазах /6 %/. во второй - на 1 глазу /3 %/.

Длительность лечения е первой группе составила 15 дней, во второй - и дней.

Отдаленные результаты в первой группе прослежены у 20 больных, во второй - у 22. Рецидивы в первой группе наблюдались у 7 больных с кератоиридоциклитом, во второй - у 4. В первой группе роговица была прозрачной у 9 пациентов, /во второй - у 14/, облачковидное помутнение - у 7 больных, /во второй группе - у 5/, пятно - у 4. /во второй - у 3/. Чувствительность роговицы сохранена у 9 больных /во второй -у 14/. снижена у 11, /во второй - у 8/.

Сравнивая полученные результаты криотерапии поверхностных и глубоких форм герпетических кератитов, наилучше результаты получены при лечении поверхностных форм: резорбция инфильтрата наблюдалась в среднем на 7 день (при глубокой форме - на 10), срок лечения - 9 дней (при глубокой форме -12). /табл. N 3/.' Анатомический исход: при поверхностной форме роговица была прозрачной в 63" случаев, облачковидное помутнение - в 37%. пятна не было ни в одном случае (при глубокой форме облачковидное помутнение в 40%. пятно - в 60%, прозрачной роговицы не было ни в одном случае.

Табл.№1.

Результаты лечения больных с герпетическим кератитом

Результаты лечения

Критерии • Криоиоздействие

эффективности лечения Медикаментозное +

лечение медикаментозное

(1-я группа) лечение

(2-я группа)

Общее число глаз 34 35

Длительность (в днях):

эпителизаиия 7,5+0,7* 4,6+0,3*

резорбция инфильтрата 13,2+1,2 9,1 + 1,0

лечение 15,6+1,6* 11,0+0,9*

Острота зрения:

ПОВЫСИЛИСЬ 26 (76%) 30 (86%)

Понизилась 2 (6%) . 1 (3%)

не. изменилась 6 (18%) 4 (11%)

Табл.2-

Скорость эпигелизации в зависимости от локализации _инфильтрата при герпетических кератитах._

Локализация инфильтрата • Скорость эпителизации (в днях)

медикаментозное лечение криовоздействие

1. Периферическая 5 3

2. Парацснтральная 7 4

3. Центральная 9 5

Табл.№3.

Эффективность криотерапии поверхностных и глубоких _форм герпетических кератитов._

| Критерии эс )фективности

Формы кератита Длительность резорбции (в днях) Длительность срока лечения (в днях)

Поверх 11 ост| 1 ы ¡i кератит 7.9+0,9 9,9-10,9

Глубокий кератит Ю,1±1,1 12.1 + 0,9

*'р<0,001

РЕЗЮМЕ:

1. Сравнивая результаты лечения в первой и второй группе можно сделать следующее заключение: эффективность лечения выше во второй группе, где использовалось криовоздействие (ускоряется эпителизация, резорбция инфильтрата, выше острота зрения, лучший анатомический исход, сокращаются сроки лечения) .

2. Криовоздействие более эффективно в лечении поверхностных форм герпетических кератитов.

3. После криотерапии эпителизация наступает примерно в два раза быстрее, особенно при периферической локализации инфильтрата.

2. Термические и химические ожоги. Наблюдения проведены у 81 больного (83 глаза). Больные этой группы поступали в стационар, как правило, в день травмы.

Результаты лечения представлены в табл. N 4.

Результаты лечения больных с ожогами глаз различной этиологии

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Результаты лечения

Медикаментозное лечение (1-я группа) Криовоздействие + медикаментозное лечение (2-я группа)

Общее число глаз 40 43

Длительность (дни): И эпителизация 2)васкуляризация участков ишемии конъюнктивы 3) лечение 6,5+0,9* 5,5+0,9 12,7±1,5* 3,0+1,0* 1,5+0,9 8,2+1,0*

Острота зрения: не изменилась 30 (75%) 2 (5%) 8 (20%) 37 (86%) 1 (2,3%) 5 (11,7%)

*'р<0,001

'

Медикаментозное лечение проводилось у 40 пациентов /первая группа/, криовоздействие - у 41 /вторая группа/.

Больные хорошо переносили криотерапию. . которая сразу вызывала субъективное улучшение.

Эффект лечения характеризовался сроками' появления ре-васкуляризации ишемических участков конъюнктивы, устранением некротизированной конъюнктивы, улучшением трофики роговицы, скоростью эпителизации эрозий роговицы, динамикой остроты зрения, сроками лечения.

Через сутки после криопексии при осмотре отмечалось уменьшение симптомов раздражения глаза - слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. При биомикроскопии наблюдали появление гиперемии, отека конъюнктивы в' виде вала в области ишемических участков, отмечалась реваскуляризация этих.участков. Через несколько дней сосуды ишемичной конъюнктивы становились расширенными, полнокровными. Отек конъюнктивы позволял проводить :субконъюнктивальные инъекции.^ медикаментов, что практически было невозможно при возникновении ишемических участков, переходящих в некроз.

В результате лечения в первой группе эпителизация дефектов роговицы наблюдалась на 6 день /во второй - на .3/, роговица была прозрачной в 50% случаев /во второй - в 60%/. облачковидное помутнение было в 25%, /во второй - в 26%/, пятно - в 22,5%. /во второй - в 14 %/. В первой группе эпителизация -lie завершилась на одном глазу /2,5%/ с ожогом III степени, так как произошла перфорация роговицы.

В первой группе острота зрения- повысилась в 75% -/во второй - в 86%/. не изменилась в 20%, /во второй - в 11.7%/,

понизилась в 5%. /во второй - в 2.3%/.

Васкуляризация в области ишемических участков наблюдалась в первой группе на 5., во второй - на 1-2 день. Длительность лечения в первой группе составила 12 дней, во второй -8.

РЕЗЮМЕ:

1. Сравнивая полученные результаты лечения в первой и второй группах можно сделать следующее заключение: наилучший эффект ролучен во второй группе, где использовалась криотерапия (меньше сроки эпитализации роговицы, реваскуляризации ишемических участков конъюнктивы, сроки лечения, лучший анатомический исход).

2. Перелимбальное криовоздействие приводит к устранению ишемических зон конъюнктивы, восстановлению васкуляризации поврежденной конъюнктивы, независимо от этиологии ожогов.

3. Отек конъюнктивы, возникающий после криовоздействия на перелимбальную зону, позволяет проводить субконъюнкти-вальные инъекции, что практически невозможно при возникновении ишемических участков конъюнктивы, переходящих в некроз.

3. Эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы /ЭЭД/ Наблюдения проведены у 77 больных /77 глаз/. Больные этой

группы до поступления в стационар лечились в амбулаторных условиях в течение нескольких месяцев (3-4 мес.) без эффекта.

Результаты лечения представлены в табл. N 5.

Результаты лечения больных с ЭЭ^ роговицы.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Результаты лечения

Медикаментозное лечение (1-я группа) Криовоздействие + медикаментозное лечение (2-я группа)

Общее число глаз 38 39

Уменьшение болевого синдрома (вднях): 6,0+0,9 3,0+0,9*

Буллезная кератопатия: не изменилась уменьшилась исчезла 26 (68%) 12 (32%) 15 (38,5%) 16 (41%) 8 (20,5%)

Острота зрения: повысилась 12 (32%) 26 (68%) 24 (62%) 15 (38%)

Чувствительность роговицы после лечения: частично повысилась не изменилась 12 (32%) 26 (68%) 24 (62%) 15 (38%)

Длительность лечения (средний срок в днях) 24 17

*)р<0,001

Медикаментозное лечение проводилось у 38 • пациентов /первая группа/, криовоздействие - у 39 .'вторая группа/.

В основном больные хорошо переносили криотерапию. Некоторые больные жаловались на усиление болей в глазу, которые проходили через один день.

Период после криотерапии протекал благоприятно. Эффект лечения характеризовался сроками уменьшения болевого синдрома, уменьшением или исчезновением сопутствующего воспалительного • компонента, буллезной кератопатией. уменьшением

отека роговицы, улучшением трофики переднего и заднего эпителия. остроты зрения, сроками лечения.

Период после криотерапии у всех больных протекал без осложнений. ни в одном случае не было отмечено токсической реакции глаза. При осмотре глаз через сутки после криопексии наблюдали отек конъюнктивы в виде вала вдоль лимба, сосуды в этом участке, были расширены, полнокровны. Состояние роговицы ■ было прежним.

В исходе проведенного лечения значительно уменьшились неприятные субъективные ощущения, сопутствующие данному заболеванию, уменьшился, а в некоторых случаях, исчез воспалительный компонент.

В результате лечения в первой группе уменьшение болевого синдрома наблюдалось на 6. во второй - на 3 день, буллез-ная кератопатия' уменьшилась в 32% случаев, /во второй - в 41%/, не изменилась в 68%, /во второй - в 38,5%/, в первой группе буллезная кератопатия не исчезла ни в одном случае, а во второй - исчезла в 20,55? случаев. Острота зрения в первой группе повысилась в 32%, во второй - в 62%, ■ не изменилась в 68%. /во второй - в 38%/. Чувствительность роговицы частично повысилась в 32%, во второй группе в 62%, не изменилась в 68%, во второй - в 3835. Длительность лечения в первой группе составила 24 дня, во второй - 17.

РЕЗЮМЕ:

1. Сравнивая полученные результаты лечения в двух группах можно сделать следующее заключение: эффективность лечения выше во второй груше, где проводилась перилимбальное криовоздействие (уменьшение болевого синдрома отмечалось на

третий день, уменьшение, а в некоторых случаях, исчезновение сопутствующего воспалительного компонента, выше процент уменьшения и исчезновения буллезной кератопатии. меньше сроки лечения).

2. Медикаментозное лечение более эффективно при начальных стадиях буллезной кератопатии. то же можно сказать и о криовоздействиии.

ВЫВОДЫ

1. На основе клинико-морфологических экспериментальных исследований динамики изменений перилимбальной зоны (конъюнктивы. склеры, роговицы и цилиарного тела) после нанесения криоаппликатов в этой области подобран оптимальный режим криовоздействия:на перилимбальную область, не наносящий повреждений рядом расположенным тканям и структурам глаза.

Полученные нами результаты дали полное основание для применения этой методики в клинической практике при лечении некоторых заболеваний 'переднего отрезка глаза.

2. Наши исследования показали, что у больных герпетичес- ' кими кератитами нанесение криоаппликатов по перилимбальной зоне благоприятно' влияет на течение герпетического процесса, особенно при периферическом повреждении роговой оболочки.

При этом совершенно не повреждается сама строма рогови- . цу. что дает возможность использования этой методики в лечении -глубоких форм герпетических кератитов.

3. На основании данных полученных нами, доказано, что применение криотерапии в перилимбальной зоне после термических ожогов приводит к 'исчезновению ишемических участков конъюнктивы, являющихся неблагоприятным прогностическим признаком, восстановлению васкуляризации поврежденной ко-нюъюнктиеальной зоны, ускорению эпителизацин роговицы в зоне ожога и облегчение субъективных болевых ощущений.

Все это ускоряет выздоровление пациентов с этим видом ожогов и сокращает пребывание больного в стационаре.

Отек конъюнктивы, возникающий после криовоздействия на перилимбальную зону, позволяет проводить субконъюнктивальные инъекции медикаментов, что практически невозможно при возникновении ишемических участков, переходящих в локальный некроз не только конъюнктивы и склеры, но и роговицы.

4. На основании наших данных, полученных после применения перилимбального криовоздействия после химических ожогов установлено, что отек конъюнктивы, возникающий после криоап-пликации. вызывает приток жидкости в эту зону, что способствует вымыванию химического агента. Как и при термических ожогах, устраняются ишемические участки, чем блокируется некротизирование зоны ожога.

Особенно это актуально в настоящее, время при сложных со-четанных ожогах при повреждении тканей переднего отрезка после применения газового оружия.

5. Впервые показано, что криоаппликация перилимбальной зоны при дистрофических повреждениях роговицы уменьшает неприятные субъективные ощущения, сопутствующие данному заболеванию. и клинически приводит к уменьшению или исчезновению

сопутствующего воспалительного компонента, буллезной керато-патии. уменьшению отека роговицы и частичному восстановлению чувствительности.

Это дает основание рекомендовать наряду с другой медикаментозной терапией применение криоаппликации перилимбальной зоны при данной патологии.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ю.Е.Батманов, А. А.Канунникова. Использование низких температур при герпетических кератитах. // Материалы конференции факультета усовершенствования врачей РГМУ. - М.. 1994 - с. 76.

2. Ю.Е.Батманов, Л.Н.Колесникова. А. А.Канунникова. Применение перилимбального криовоздействия при ожогах различной этиологии. // Материалы конференции, посвященной 150-летию офтальмологической службы Г.Кирова. - Киров. 1996 - с. 30-32

3. Ю.Е.Батманов, А. А. Канунникова. Использование криотерапии при заболеваниях переднего отрезка глаза. // Материалы конференции, посвященной 170-летию Московской офтальмологической больницы "Актуальные вопросы офтальмологии".- - М.. 1996 - с. 82-84.

4. Ю.Е. Батманов. Л. Н. Колесникова, А. А. Канунникова. Применение низких температур при ожогах различной этиологии. // Сборник статей НИИ ГБ им. Гельмгольца "Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты". - М... 1996 - с. 81-83