Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Морфофункциональные особенности молочной железы и яичников на различных этапах лечения рака молочной железы

На правах рукописи

Снегирев Андрей Александрович

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЯИЧНИКОВ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.03.02 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 АПР 2014

Саратов - 2014

005547232

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Григоренко Алексей Александрович. Официальные оппоненты:

Козлов Дмитрий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России; кафедра патологической анатомии, профессор кафедры; Конопацкова Ольга Михайловна, доктор медицинских наук; ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России; кафедра факультетской хирургии и онкологии; профессор кафедры.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « £ $ » / 2014 г. в часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012. г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан « ££ » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рак молочной железы (РМЖ) представляет собой значимую медико-социальную проблему. С одной стороны, это обусловлено неуклонным ростом показателей заболеваемости и смертности среди женского населения, с другой, несмотря на совершенствование используемых методов лечения, результаты не всегда являются удовлетворительными и не приводят к существенному снижению показателей смертности [Берштейн Л.М, 2009; Сабиров А.Х., 2010].

Во всём мире каждый год регистрируется более 1 млн. новых случаев РМЖ. В России в 2013 году выявлены 60746 пациенток со злокачественными новообразованиями молочных желез. Годовой прирост заболеваемости при этом составил 6,2%. Самый высокий уровень заболеваемости и темпы прироста отмечены в возрастных группах 60-64 года (136,5 на 100 тысяч населения) и 65-69 лет (133,2 на 100 тысяч населения) [Гордиенко В.П., 2010; Рос. стат. ежегодник, 2013J.

В структуре смертности злокачественные новообразования МЖ имеют наибольший удельный вес — 20.5%. В России от него в 2013 году умерли 28249 женщины. Несмотря на то что РМЖ чаще встречается в возрасте 55-65 лет, в последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа молодых женщин с данной патологией [Аксель Е.М., 2006; Доровских В.А.. 2011; Попова Т.Н.. 2011J. Сведения о частоте заболеваемости среди них весьма противоречивы и колеблются от 2,6 до 7,5% [Макаров О.В., 2006; Писарева Л.Ф., 20111. На сегодняшний день доказано, что РМЖ протекает у пациенток молодого возраста более злокачественно, чем в более старших возрастных группах [Завьялова В.М., 2010; Коновалова В.Н., 20111. Так, возраст до 35 лет при РМЖ является неблагоприятным признаком прогноза [Летягин В.П.. 2010; Пак Д.Д., 20111.

Известно, что на развитие молочной железы (МЖ), митотическую активность эпителия оказывают влияние эстрогены; при этом решающая роль в развитии заболеваний МЖ отводится прогестерон-дефицитным состояниям, при которых избыток эстрогенов вызывает пролиферацию всех структур МЖ [Летягин В.П., 2006; Жуковец И.В., 2011; Шайкина A.C., 2011]. Следует подчеркнуть. что среди органов мишени, которые наиболее подвержены эстро-гензависимым гиперпластическим процессам, МЖ занимают ведущее место, что связано с анатомо-физиологическими особенностями их строения, харак-

теризующимися преобладанием в их структуре железистого компонента [Гильмутдинова М.Р.. 2007; Вторушин C.B., 2010]. С этих позиций патологические изменения в МЖ и яичниках следует рассматривать как маркёр формирующихся общих гормональных нарушений [Уварова Е.В., 2010; Шевчук A.C., 2011].

Таким образом, прогрессирующий рост РМЖ, увеличение встречаемости злокачественной патологии МЖ. недостаточность и во многом разноплановость сведений о влиянии гормонально-метаболических нарушений, недостаточные знания закономерностей их течения в самой МЖ. а также влиянии реализации репродуктивной функции, гинекологической и эндокринной патологии, свидетельствуют об актуальности дальнейших исследований при данных заболеваниях.

Цель исследования. Проведение комплексной морфологической оценки низкодифференцированных карцином молочной железы в зависимости от морфофункционального состояния яичников в условиях терапевтического воздействия на опухоль.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-анамнестические данные и результаты исследования гормонального статуса, как факторы риска развития рака молочной железы.

2. Выявить морфологические особенности различных гистологических типов низкодифференцированной карциномы молочной железы.

3. Дать характеристику морфологических изменений в яичниках у больных раком молочной железы.

4. Определить взаимосвязь между морфологическими изменениями в яичниках и стадией рака молочной железы.

5. Изучить морфологические изменения в молочной железе и яичниках при различных видах терапевтического воздействия на опухоль (лучевая, гормональная и химиотерапия).

6. Определить корреляционные связи между уровнем гонадотропных гормонов и морфологическими изменениями в молочной железе и яичниках у больных различными типами карцином молочной железы.

Научная новизна исследования. Проведено комплексное изучение структурных изменений в яичниках при раке молочной железы, выявлена их зависимость от возраста больных, состояния менструального цикла, гормо-

нального статуса, степени злокачественности опухоли и вида применяемого лечения.

В ходе нашего исследования определено, что в патогенезе рака молочной железы имеют значение клинико-анамнестические факторы, изменения гормональной функции яичников, морфологические изменения в яичниках.

Выявлен морфологический полиморфизм опухоли при раке молочной железы, находящийся в прямой зависимости от вида применяемой предоперационной терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы

• На основании полученных морфологических данных расширены представления об этапности патологических изменений в МЖ и яичниках на различных этапах лечения РМЖ.

• Результаты исследования могут стать основой для разработки программы диспансеризации женщин с патологией яичникового аппарата с целью предупреждения развития неопластических процессов в МЖ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные РМЖ, по сравнению со здоровыми женщинами, имеют статистически значимые отличия показателей репродуктивной функции. Отмечается большая частота заболеваний органов репродуктивной системы с тенденцией увеличения их с возрастом. У таких женщин выявлены гормональные нарушения.

2. Пик заболеваемости РМЖ приходится на возрастную группу 41-50 лет, с размером впервые выявленной опухоли более 5 см в диаметре и наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

3. Терапевтический патоморфоз опухоли наиболее ярко выражен в солидных и скйррозно-солидных раках, при применении лучевой и лекарственной терапии.

4. Морфологические изменения яичников у больных РМЖ имеют прямую связь со стадией заболевания, видом применяемого лечения. Наиболее значимые изменения проявились в наличии ФК, гиперплазии тека-ткани. атрофии стромы, утолщении белочной оболочки, редукции фолликулярного аппарата и изменении количества сосудов коркового и мозгового слоев.

Апробация материалов диссертации. Основные результаты исследования доложены на заседаниях проблемной комиссии Амурской государственной медицинской академии (Благовещенск, 2010); 8-м Русско-Китайском форуме "Современные проблемы нанофармакологии" (Благовещенск, 2011); областном обществе патологоанатомов (Благовещенск, 2011); на расширенном межкафедральном заседании Амурской государственной медицинской академии (Благовещенск, 2012); на краевом научно-практическом обществе патологоанатомов Дальнего Востока (Хабаровск, 2012); областном обществе патологоанатомов (Благовещенск, 2013).

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы патологоанатомического отделения Амурской областной клинической больницы и Амурского областного онкологического диспансера (г. Благовещенск). Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины и кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии с курсом онкологии Амурской государственной медицинской академии. Морфологическая часть диссертационного исследования легла в основу методических рекомендаций: «Морфологические особенности молочной железы на различных этапах лечения рака молочной железы» и рационализаторского предложения «Метод комбинированного цифрового анализа гистотопогра фических срезов опухолевых образований молочной железы».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 - в научных рецензируемых журналах, рекомендуемых для публикаций основных результатов исследования ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 32 рисунка и 34 таблицы. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель использованной литературы содержит 173 отечественных и 78 иностранных источников.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Амурской государственной медицинской академии (г. Благовещенск).

Для выявления общих закономерностей изменений МЖ и яичников на различных этапах патоморфогенеза РМЖ исследование проведено на послеоперационном материале Амурского областного онкологического диспансера. В работе использованы МЖ и яичники 168 женщин после мастэктомии и одномоментной или отсроченной овариоэктомии. Проведению послеоперационных исследований предшествовало подробное изучение историй болезни (анализируемый период - с 2001 по 2011 гг) с анализом акушерско-гинекологического анамнеза, данных исследования уровня гонадотропных. половых гормонов и пролактина. Акушерско-гинекологический анамнез включал данные о возрасте менархе, количестве, исходах беременностей, количестве родов, наличии и длительности лактации, количестве искусственных и самопроизвольных абортов, перенесенных гинекологических заболеваниях, нарушениях менструального цикла, времени наступления менопаузы. Из сопутствующих гинекологических заболеваний учитывали наличие миом матки, генитального эндометриоза, гиперпластических процессов эндометрия и воспалительных заболеваний органов малого таза. Отбирали только тех больных, у которых имелись инфильтрирующие формы карцином МЖ.

В зависимости от возраста больные разделены на 3 возрастные группы: I - от 30 до 40 лет - поздний репродуктивный возраст, п=50 (36,48+2.83 года); П _ от 4] до 50 лет - преклимактерический возраст п=94 (45,7±2,2 года); III -51-60 лет - климактерический возрастной период п=24 (52±1,6 года). Средний возраст больных основной группы - 43,86±5,76 года.

В зависимости от стадии заболевания РМЖ все больные разделены на 3 группы: Т2 - 44 человек, Т^ - 104 человек, Т4 - 20 человек.

В зависимости от вида лечения больные разделены на 4 группы:

I - женщины после оперативного лечения (48 человек). Больным проводили только хирургическое лечение (имелись различные противопоказания к иным видам терапии), включающее в себя мастэктомию по Холстеду или Пейти с лимфаденэктомией регионарных лимфатических узлов и одномоментным удалением яичников.

II - женщины, получающие лучевое лечение (26 человек). Больные подвергались ежедневному облучению опухолевого узла и зон регионального метастазирования в течение 10 дней. На 2-3-й день после окончания курса дистанционной гамма терапии проводили оперативное лечение в объеме мас-тэктомии по Холстеду, Пейти или секторальной резекцией МЖ с лимфаде-нэктомией аксилярных и подключичных лимфатических узлов.

III - женщины после химиотерапии (36 человек). Больные, получившие 2 курса полихимиотерапии.

IV - женщины после гормонального лечения (58 человек).

ИГХ исследование было проведено 100 пациенткам с определением у них рецепторов ЭФР человека 2-го типа (Нег-2/пеи), РП ^Я) и ЭР (ЕЯ).

Всем больным определяли степень злокачественности первичной опухоли по схеме Эльстона.

В ходе исследования группой сравнения послужили 60 практически здоровых женщин, погибших от травм, несовместимых с жизнью, и острых интоксикаций. Контрольная группа разделена на соответствующие возрастные группы. Критериями включения в группу сравнения явились: возраст 30-60 лет; отсутствие заболевания МЖ, отсутствие гиперпластических процессов в других органах репродуктивной системы.

При исследовании гормонального статуса группой сравнения послужили анализ анамнеза и результатов гормонального обследования у 80 женщин в возрасте 29-55 (34,6±7,52) лет; критериями включения в группу явились отсутствие заболеваний МЖ, гиперпластических процессов в других органах репродуктивной системы, регулярный менструальный цикл.

Анамнестический метод. Включал в себя изучение материалов амбулаторных карт, историй болезни, карт лучевого лечения, операционных листов, индивидуальных карт онкологических больных. Проводился анализ характера лечения. В ряде случаев сбор сведений осуществляли при личном контакте с больными либо их родственниками. В последнем для соблюдения принципа однородности материала и оптимизации сбора информации были разработаны информационные карты-опросники, которые в дальнейшем подвергались компьютерной обработке с помощью классических статистических программ.

Гормональное исследование. Данные о результатах гормонального исследования больных были взяты из амбулаторных карт и историй болезни.

Исследования проводились как в частных диагностических центрах, так и государственных лечебных учреждениях. Определение содержания в крови эс-традиола, прогестерона, ФСГ, ЛГ и пролактина производили радиоиммунным и иммуноферментными методами с использованием стандартных наборов. Содержание в крови ФСГ, ЛГ, эстрадиола определяли в середине фолликулярной фазы менструального цикла (на 5-7-й дни), содержание пролактина, прогестерона и -эстрадиола - в середину лютеиновой фазы менструального цикла (на 20-23-й дни). Для оценки соотношения между концентрацией эстрадиола (Э) и прогестерона (П) на 20-23-й дни менструального цикла вычисляли величину их соотношения (Э/П).

Гистологическое исследование. Для микроскопического исследования материал фиксировали в 10%-м нейтральном формалине, жидкости Кар-нуа и жидкости Буэна. Материал обезвоживали в спиртах восходящей крепости и заливали в парафин по стандартной методике или уплотнения с помощью замораживания. Изготовленные парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм (срединные продольные перпендикулярно к тангенциальной поверхности органа) обзорно окрашивали гематоксилином и эозином. Коллагеновые и эластические волокна выявляли методом ван Гизона, Мэллори и Гейденгайна. Кислые мукополисахариды выявляли с помощью окраски альциановым синим при разных значениях рН и ШИК - реакцией, липиды - Суданом III.

Иммуногистохимическое исследование. Парафиновые срезы толщиной 5 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-лизина (Sigma). Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к ER, Clone 6F11 (1:40. Dako); PgR, Clone PgR 636 (l:100,Dako); Her-2/neu, Clone Poly (1:lOO.Dako). В качестве вторых антител использовали универсальный набор, содержащий био-тинилированные анти-мышиные и анти-кроличьи иммуноглобулины. Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса авидина с биотинили-рованной пероксидазой (ABC-kit), с последующим проявлением пероксидазы хрена диаминобензидином (Novocastra). В качестве позитивного контроля на ER и PgR - эндометрий. Негативный контроль во всех случаях проводили с применением блокирующей сыворотки (DAKO LSAB 2 kit).

Для визуализации ER, PgR и Her-2/ncu использовали одноэтапный протокол с демаскировкой антигена (высокотемпературной обработкой ткани) в 0,01 М цитратном буфере рН 7.6.

Морфометрическое исследование. В качестве методов оценки мор-фофункционального состояния исследуемых объектов применялись стерио-логические методики, благодаря которым на основании изучения срезов можно судить о реальных трехмерных объектах [Автандилов Г.Г., 1990].

На микроскопическом уровне при морфометрическом исследовании МЖ, с помощью светового микроскопа МТ 4300L, план-объектива 40х/10, цифровой фотокамеры САМ V 500/1,5М с анализом микроскопического изображения на персональном компьютере на базе Intel Pentium 4, программным обеспечением Vision Morfo для анализа морфологических препаратов, окулярного микрометра MOB - 1-15 и окулярной сетки для цитологических исследований со 100 и 25 равноудаленными точками нулевой толщины, определяли средний диаметр поперечного среза клетки (мкм), площадь поперечного сечения клетки SK (мкм2), площадь поперечного сечения ядра клетки S„ (мкм2): ЯЦС, вычисляемое по SK и S„, процентное соотношение стромальных структур и паренхимы, периметр ядра (мкм); степень кровенаполнения: инвазию сосудов; ИМА на 1000 клеток при увеличении микроскопа хЮОО: среднее количество ядрышек; средняя сумма площадей ядрышек; ядерно -ядрышковое соотношение. Количество дистрофически измененных клеток в сохранившейся паренхиме определяли путем подсчета элементов с гиалиново-капельной, гидропической и жировой дистрофиями на 1000 клеток. Результат выражали в процентах.

При морфометрическом исследовании яичников определяли высоту покровного цилиндрического слоя (мкм); степень кровенаполнения сосудов; численность атретических фолликулов; количество и площадь желтых тел; фазу желтого тела; объем интерстициального компартмента яичника; наличие или отсутствие полостных фолликулов, их площадь; толщина белочной оболочки (max, min); толщина наружной и внутренней теки самого крупного полостного фолликула; количество фолликулов на 1мм длины коркового слоя.

Методы статистической обработки. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакетов прикладных программ Statistics 6.0 и MS Excel 2003. Выборка характеризовалась с помощью подсчета средней арифметической (М), ее ошибки (т), пределов колебания величин, среднеквадратического отклонения, достоверной разницы различий (Р) и коэффициента корреляции (г). Достоверность различий между показа-

телями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Значения считали достоверными при р<0,05. Коэффициент корреляции (г) вычислялся по Спирману.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ акушерско-гинекологического анамнеза и данных гормонального исследования. При анализе акушерско-гинекологического анамнеза и данных гормонального исследования женщин группы контроля и больных РМЖ мы получили следующие данные: больные РМЖ в 1.3 раза реже имели беременности (67,5% по сравнению с 89.1% у здоровых женщин: р<0,01); в 1,5 раза реже - роды (48,7%.) против 73,9%; р<0.01); в 2 раза реже первая беременность у них завершилась родами (24,9%> против 50,0%: р<0,05). Меньшее количество пациенток РМЖ имели одни роды (35,0% против 62,2% в группе контроля; р<0,01). При этом они чаще перенесли более 3-х искусственных абортов (31,0%) против 6,5% в группе контроля; р<0.001). Отмечено, что больные РМЖ имели беременности и роды в позднем репродуктивном периоде. У пациенток с РМЖ, по сравнению со здоровыми женщинами, в анамнезе превалировали одни роды.

С возрастом у больных РМЖ отмечается увеличение процента гинекологических заболеваний. В 30-40 лет гинекологические заболевания наблюдались у 46,7% женщин с РМЖ, в 41-50 лет - у 71,1% и 51-60 лет у 88.1%. Более половины женщин имели гиперпластические процессы в других органах репродуктивной системы. При этом с возрастом увеличивалась частота сочетания РМЖ с миомой матки (с 6,6%) в 30-40 лет до 48.5% в группе 51-60 лет), генитальным эндометриозом (с 9.7% в 30-40 лет до 38,7% в группе 5160 лет), гиперплазией эндометрия (с 3,3%' в 30-40 лет до 7.1% в группе 51-60 лет).

У каждой третьей пациентки имело место нарушение менструальной функции, проявляющейся снижением частоты овуляторных циклов и нарастанием частоты гормональной недостаточности яичников. В 41,7% случаев у больных РМЖ наблюдается ожирение, что может служить экстраовариаль-ным источником продукции эстрогенов.

При исследовании гормонального статуса пациенток установлено, что наибольшие колебания в уровне гормонов происходят во второй фазе менструального цикла. У больных с РМЖ в 30-40 и 41-50 лет на 20-23-й дни цикла

уровень прогестерона (По) был ниже такового у пациенток соответствующего возраста группы сравнения (Пк) (в 30-40 лет — на 32%; в 41-50 лет - на 42%). а концентрация эстрадиола не отличалась. Величина отношения Э/П у пациенток с раком молочной железы в этих возрастных подгруппах была большей, чем у женщин группы сравнения (в 30-40 лет - в 1,2 раза, в 41-50 лет - в 1,5 раза, 51-60 лет в 1,8 раза). Отмечено повышение концентрации эстрогенов в крови у больных РМЖ старше 51 года (рис. 1,2,3).

60

20 0

30-40

41-50 -Пк -»-По

Рис.2. Динамика изменения концентра-

30-40 41-50 51-60 лет

Рис. 1. Динамика изменения концентрации эстрогенов, в различные возрастные ции прогестерона в различные возрас-периоды (Эк - контрольная группа, Эо - тные периоды основная группа, 1- 5-7; 2- 20-23 день цикла

40 30 20 10 0

Рис. 3. Динамика изменения показателя Э/П в различные возрастные периоды.

30-40 41-50 51-60 лет

♦ Контроль --^-Основная группа

Морфологические особенности инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы

При анализе общих закономерностей заболеваемости злокачественными опухолевыми процессами МЖ превалировали женщины в возрасте 41-50 лет - 56% от общего числа наблюдений. Чаще всего встречается солидный тип карцином. При первом обращении за медицинской помощью преобладали образования более 5 см. в диаметре с наличием регионарных метастазов (табл.1). Отмечено, что при солидном и скиррозном вариантах опухолей превалирует III степень злокачественности - по 64,8% и 69% соответственно, при скиррозно-солидном варианте степень злокачественности была II и III практически в равном количестве - 41,7% и 45,8% соответственно.

Таблица 1

Частота метастазирования в зависимости от возраста

Метастазирование Всего 30 - 40 лет 41 - 50 лет 51 и старше

Абс. число % Абс. число % Абс. число %>

М1я + 132 44 33 66 50 22 17

М1Б - 36 6 17 26 72 4 11

Всего 168 50 30 92 55 26 15

Установлено сочетанное поражение обоих сигнальных лимфатических узлов в подавляющем числе наблюдений. Более высокий процент метастазирования наблюдается в ранних возрастных группах 30-40 и 41-50 лет - 44 (33%) и 66 (50%) случаев соответственно. Максимальное число метастазов обнаружено при солидном типе карцином - 52 (39%), скиррозный и скирроз-но-солидные типы практически в равных процентах случаев давали метастазы 32% и 29% соответственно. Наибольшее количество метастазов обнаружено при оперативном и гормональном лечениях соответственно - 48 (28,6%) и 58 (34,5%) наблюдений. Лучевая терапия, традиционно применяемая для уменьшения как самой опухоли, так и предупреждения регионарного метастазирования, имеет минимальные значения поражения сигнальных лимфатических узлов - 26 (15,5%). Химиотерапевтическое воздействие так же снижает риск опухоли давать метастазы (табл. 2,3).

Таблица 2

Частота метастазов при различных вариантах РМЖ в зависимости от вида

лечения

1 истодогкческпй тип Всею Оперативное Химиотерапия Лучевое Лекарственное

Абс. число <7с Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Солидный 68 24 35 16 23.5 8 11,8 20 29.7

Скирр 52 14 27 12 23 12 23 14 27

Скнррочно-солидный 48 10 21 8 17 6 12,5 24 49.5

Всего 168 48 28,6 36 | 21,4 26 15,5 58 34.5 |

Таблица 3

Частота поражения лимфатических узлов в зависимости от гистологического

варианта опухоли

Гистологический тип ПК -/ПМ - ПК+/ПМ- ПК-/ПМ + ПК + /ПМ +

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Солидный 16 44,4 10 56 18 39 26 38

Скирр 14 38,8 4 22 14 22 20 29,4

Скирр.-солид. 6 16,8 4 22 18 39 22 32,6

Всего 36 21,4 18 10,7 50 27,3 68 40.6

Данные результаты показывают большое количество так называемых «запущенных» карцином, имеющих размеры опухолевого узла более 5 см в диаметре и поражение регионарных лимфатических узлов. Этот факт указывает на низкую онкологическую настороженность населения, нерегулярные профилактические осмотры, отдаленность специализированной медицинской помощи.

Анализ терапевтического патоморфоза инфильтрирующих протоковых карцином МЖ показал, что лучевое воздействие оказывает значительные морфологические изменения паренхимы и стромы железы, увеличивая процент последней, в результате чего в ней происходят дистрофические и некро-биотические процессы с увеличением ОПГ, причем скиррозные карциномы лидировали по значению данного показателя - 57,7±3,03%, при скиррозно-солидном и солидном типах она составила соответственно 34,56±5,3% и ! 6,41 ±2,08% (р<0,05). Хорошо просматривается и изменение клеточного состава, проявляющегося увеличением количества некротизированных клеток, солидный тип карцином значительно превосходит по данному показателю скиррозно-солидный и скиррозный типы карцином 44,8±3,16; 32,4±3,1; 19,8±4,57 (р<0,05) соответственно, что ведет к повышению объема лейкоцитарного инфильтрата, в скиррозных, скиррозно-солидных и солидных карциномах данный показатель был соответственно 2,84±0,23; 2,45±0,35; 1,9+0,45 (р<0,01). Происходит резкое уменьшение ядра и цитоплазмы с денатурацией ядерного белка.

При лекарственной терапии, направленной в большей степени на снижение гормонального влияния яичников на раковую опухоль, отмечены изменения в качественном составе клеток. Так, обнаружены дистрофические изменения с наличием в цитоплазме белковых включений и капель жира. Часть таких клеток имело ядро в состоянии кариопикниза и кариорексиса с его дефрагментацией. В скиррозных опухолях Б«, и показатель ЯЦС равны соответственно 19,8±5,9, 55,1 ±5,6 мкм: и 0,359±0,04; в скиррозно-солидных - 37,4±7.5, 63,2±7,3 мкм2 и 0,592±0.05; в солидных - 36.8+6.6. 60,4±6.0 мкм2 и 0,609+0,07. Разница для всех групп статистически достоверна р<0,05.

Химиотерапия, оказывающая влияние непосредственно на деление и развитие клетки, проявилась значительным патоморфозом клеточных изменений, включающих большое число некротизированных клеток; сохранившаяся часть находилась в состоянии глубокой дистрофии с наличием в цитоплазме баллонной дистрофии. Так, увеличивается количество дистрофически измененных клеток 21,8±3,02, Б*,, 76,8+6,6 мкм2, 78,4±7,1 мкм2. 74.7+7,2 мкм2 в солидных, скиррозно-солидных и скиррозных опухолях соответственно. Митотическая активность была резко угнетена - до 6,78±3,24% в солидных, 8,4±3.08% в скиррозно-солидных и 13,46±2,57% в скиррозных раках (р<0,05): ядра деформированы и содержат большое количество хроматина. Кроме локального влияния, выявлено и системное воздействие химиотера-певтических препаратов на организм в виде резкого снижения объема лим-фоцитарной инфильтрации в опухоли за счет угнетенного иммунитета.

Таким образом, были получены видимые отличия при использовании того или иного метода терапевтического воздействия на опухоль, точкой приложения, при этом, послужили различные компоненты карцином: паренхима, строма, сосудистый компонент.

Морфологические особенности яичников у больных инфильтрирующей протоковой карциномой молочной железы

Яичники, удаленные у больных РМЖ, проявляют в своем строении морфологические признаки отличные от группы контроля. Так, были обнаружены многочисленные фолликулярные кисты, гиперплазия тека-ткани, атрофия и склероз стромы (даже в возрастной группе 30-40 лет, причем данные изменения часто сочетались у одной пациентки синхронно. В части наблю-

дений были выявлены множественные серозные кисты, метастазы РМЖ и доброкачественные текомы.

Установлено, что морфологические изменения в одном или обоих яичниках влияют на размер первичной опухоли и способности ее давать метастазы.

Таблица 4

Распределение морфологических изменений в яичниках в зависимости от

стадии РМЖ(%)

1-НА II Б III А III Б IV

1 стор. 15±2 68±5 73+9 78+11 20+4 89±6 19±3 78±11 48+4

2" стор. 27+4 80+15 81±9 52±7

Частота одно или двухстороннего поражения яичников оказалась в прямой зависимости от стадии РМЖ. При НА изменений обнаружено не было. У больных ПБ стадии изменения обнаружены в 68±5% случаев, с преобладанием одностороннего поражения - 73±9%. При РМЖ ША стадии морфологические изменения выявлены в 78+11% наблюдений, с преимущественно двухсторонним поражением - 80±15%. ШБ стадия характеризовалась изменениями в яичниках у 89±6% пациенток, с локализацией морфологических изменений в обоих яичниках в 81 ±9% случаев. При IV стадии, происходит снижение встречаемости морфологических изменений до 78±11% с одинаковой встречаемостью одно- и двухсторонних локализаций патологических изменений (48±4% и 52±7% соответственно) (табл. 4).

При сравнении яичников с группой контроля были получены достоверные сведения об изменениях, происходящих в них. Отмечены утолщение белочной оболочки, атрофия фолликулярного аппарата, снижение функциональной активности желтых тел. Обнаружено увеличение количества сосудов коркового и мозгового слоев с увеличением их кровенаполнения, что может являться как повышением активности самого яичникового аппарата, так и системным неоваскулогенным действием опухоли.

В возрастном аспекте ФК преобладали в группе 30-40 и 41 -50 лет, тогда как гиперпластические и атрофические изменения соответствовали возрасту 41-50 лет. Установлено, что ФК являются активным продуцентом эстрогенов; в результате этого поведение опухоли становится более агрессив-

ным с точки зрения метастазирования. В то же время экстраовариальная ги-перэстрогения вызывает атрофию и склеротические изменения стромы яичников. В свете полученных данных при ИГХ исследовании опухоли была выявлена гиперэкспрессия рецепторов стероидных гормонов при выраженных морфологических изменениях яичников (табл. 5).

При сравнительной оценке изменений в яичниках женщин, больных РМЖ, при условии действия на опухоль различных терапевтических воздействий, было установлено, что различные типы лечения не ограничиваются опухолевым узлом, а оказывают свое влияние на весь организм и, в частности, на яичниковый аппарат.

Таблица 5

Частота встречаемости выраженности экспрессии ЭР и ПР в опухолевых клетках у больных раком МЖ при различных структурных изменениях в

яичниках

Выраженность экспрессии

Признак п ЕЯЛ^Я (++) ЕК/РдК (+++)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

ФК 58 10/16 17/28 16/10 28/17 10/12 17/21 22/20 38/34

Гиперплазия тека-ткани 22 21- 91- 4/4 18/18 6/8 27/36 10/10 46/46

Атрофия и склероз 30 6/9 20/40 6/8 20/27 8/4 27/13 10/6 33/20

Сравнивая морфологию яичников с контрольной группой, которой послужили женщины после оперативного вмешательства, обнаружено, что при всех видах терапевтического воздействия отмечается утолщение белочной оболочки. Наибольшая толщина белочной оболочки была при гормональной терапии 14,63±1,8 мкм, что в совокупности с числом случаев атрофии и склероза свидетельствует о прямом угнетающем действии на функцию яичников.

Лучевая терапия значительно влияет на фолликулярный аппарат: отмечены резкое снижение количества первичных фолликулов до 0,1 ±0,03 на мм коркового слоя и полное угнетение менструальной функции.

Все виды лечения достоверно вызывают снижение количества морфологических изменений (ФК, гиперплазия тека-ткани, гормональная атрофия) по сравнению с группой контроля.

Классическое действие оказало лекарственное лечение, проявляющееся атрофическими и склеротическими изменениями яичника 28 (50±5%) (р<0,001, по сравнению с другими методами лечения). При гормональной и химиотерапии выявлено достоверное снижение количества сосудов коркового - 10,06±0,68 и 10,63±0,58 (р<0,05) и мозгового слоев - 23,03±1,98 и 24,76±0,72 (р<0,05). Сосуды имели утолщение стенки за счет разрастания в ней соединительной ткани и гиалиноза. Просвет части из них был полностью стенозирован. Подобную картину прослеживали и в сосудах карцином МЖ. что обусловлено системным хемотаксическим действием погибших клеток карцином на организм.

ВЫВОДЫ

1. У больных раком молочной железы, по сравнению со здоровыми женщинами соответствующих возрастных групп, констатировано статистически значимое снижение числа беременностей (67,5% против 89,1%;) и числа родов (48.7% против 73,9%) - р<0,01. Установлено увеличение числа искусственных абортов (31% против 6,5%) и гинекологических заболеваний (р<0,001).

2. Развитие рака молочной железы происходит на фоне снижения уровня прогестерона до 28,16+1,26; 22,54±1,44; 15,48±1,78 нмоль/л (для соответствующих возрастных групп) и повышения величины Э/П. У больных 3040 и 41 -50 лет уровень эстрогенов и прогестерона ниже таковых в группе сравнения, а величина Э/П превалирует над группой контроля (12,54+1,05; 12,89±0,62). В 51-60 лет концентрация эстрогена равняется 548,17+27,8 пмоль/л; величина Э/П 35,41±2,54, что значительно превосходит эти же показатели у здоровых женщин (314,48±20,26 пмоль/л и 19,26±2,4, соответственно).

3. Наиболее выраженные морфологические отличия выявлены в карциномах

солидного и скиррозного строения: по отношению объемной площади па-ренхимы/стромы (76,05+3,45%/24.65±3.35%; и 38,3±3,44%/6!,85±4.75% -р<0,01); объемной площади гиалиноза (12,7+3.56% и 47,25±2.44%- -р<0,01); объему лейкоцитарной инфильтрации (0,65±0,44% и 1,4+0,31 % -р<0,01); 5Я (37,1+7.1 мкм2 и 20,5+6.8мкм: - р<0,05) и интегральной оптической плотности ядра (0,401+0,07 у.е. и 0,276+0,04 у.е. - р<0,01).

4. Отличительной особенностью яичников больных раком молочной железы, явилось увеличение количества фолликулярных кист, случаев гиперплазии тека-ткани и атрофии стромы (р<(),001). Выявлено утолщение белочной оболочки, снижение количества первичных и третичных фолликулов (р<0,001). Установлено увеличение степени кровенаполнения сосудов и числа сосудов коркового и мозгового слоев (р<0,001).

5. У больных раком молочной железы дисгормональные изменения (фолликулярные кисты, гиперплазия тека-ткани, атрофия и склероз стромы) в яичниках выявлены в 92,8% (одностороннее поражение - в 35,8%. двухстороннее - в 64,2%). Для рака ША, ШБ и IV стадий характерны двухсторонние изменения в яичниках, а при раке НБ стадии - одностороннее. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы изменения носят мономорфный характер и ограничиваются фолликулярными кистами. При наличии метастазов они принимают полиморфный характер, особенно выраженный в ШБ стадии.

6. При применении предоперационной терапии рака молочной железы выявлен ряд морфологических изменений. В результате лучевой терапии повышается объемная площадь стромы опухоли и объемная площадь гиалиноза солидных раков (65,35±3,0% и 58.7±3,03%): число некротизирован-ных клеток в скиррозно-солидных карциномах (32.4±3,1); объем лейкоцитарной инфильтрации (2,84+0,23% в солидных. 2,45±0.38%> в скиррозно-солидных и 1,9±0,45 в скиррозных раках - р<0.01). Снижается интегратив-ная оптическая плотность ядра солидных, скиррозно-солидных и скиррозных типов карцином (0,313+0,06 у.е., 0,28±0,05 у.е.. 0,291+0.06 у.е.. соответственно -р<0,05).

При неоадьювантной полихимиотерапии повышается число дистрофически измененных клеток (21.8±3,02), в результате чего увеличивается площадь клетки за счет ядерно-цитоплазматического компонента (8к;,

76,8±6,6мкм~, 78,4±7,1мкм2, 74,7±7,2мкм2 в солидных, скиррозно-солидных и скиррозных опухолях, соответственно); снижается степень ми-тотический активности (6,78+3,24% в солидных, 8,4±3,08% скиррозно-солидных и 13,46+2,57% в скиррозных раках - р<0,05). Снижается синтез онкопротеина Her-2/neu (61,1%).

При неоадъювантной гормонотерапии увеличивается показатель ЯЦС (0,609±0,07 для солидных, 0,592+0,05 для скиррозно-солидных и 0,359+0,04 для скиррозных раков); угнетается синтез онкопротеина Нег-2/neu (63,6%), снижается выраженность экспрессии рецепторов эстрогена -р<0,05.

7. В яичниках применение лучевой терапии вызывает снижение количества фолликулярных кист (15,1±1,4% против 33,95±1% в фуппе контроля -р<0,001), количества первичных фолликулов (0,1±0,()3 против 0,51 ±0,9, в группе контроля - р<0,001). При гормонотерапии увеличивается количество случаев атрофии и склероза стромы яичников (50+5%, против 25+1,3% в группе контроля - р<0,001). Отмечается значительное утолщение белочной оболочки (14,63+1,8 мкм, против 6,63 мкм в группе контроля - р<0.0()1) и уменьшения количества сосудов коркового слоя 10,06±0,68 (в группе контроля — 14,33±1,3 - р<0,01). Химиотерапия вызывает редукцию сосудов коркового и мозгового слоев по средствам склероза и гиалиноза их стенки.

8. При проведении корреляционного анализа между уровнем эстрогенов в крови и структурными изменениями в опухоли молочной железы выявлено, что высокие дозы эстрогенов способны вызывать увеличение объема паренхимы в молочной железе над стромой, увеличивать количество дистрофически измененных клеток и способствовать развитию в клетке про-лиферативных процессов, проявляющихся увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения.

В яичниках высокие дозы гормонов вызывают утолщение белочной оболочки, увеличивают количество сосудов коркового и мозгового слоя, снижают количество первичных и третичных фолликулов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Меньшикова Н.В., Григоренко A.A., Снегирев A.A. Роль гиперэстроге-нии в развитии опухолевых заболеваний молочной железы // Сб: научных трудов "Онкологической службе Амурской области". - Благовещенск. 2011. -С. 127-129.

2. Snegirev A.A., Grigorenko A.A. Defition of fabric markers for the foecast of a cancer of a mammory gland // ABSTRACTS. The 8lh Russia-China pharmaceutical forum "Modern problems of nanopharmacoJogy".- Blagovcshchcnsk, 2011.- p. 108.

3. Снегирев A.A., Григоренко A.A. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза женщин с раком молочной железы. //Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. - №3. - С. 48-50.

4. Снегирев A.A.. Григоренко A.A. Индекс созревания клеточных элементов как маркер опухолевой гиперплазии эпителия в молочной железе // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы III научно-практической конференции патологоанатомов ДВФО, посвященной 100- летию со дня рождения А.И. Зеленского. - Хабаровск, 2012. - С. 369-373.

5. Снегирев A.A., Григоренко A.A. Изменения яичникового аппарата женщин на различных стадия рака молочной железы. // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы III научно-практической конференции патологоанатомов ДВФО, посвященной 100 - летию со дня рождения А.И. Зеленского .- Хабаровск, 2012. - С. 363-368.

6. Снегирев A.A., Григоренко A.A. Морфология яичникового аппарата женщин больных раком молочной железы //Амурский медицинский журнал. -2013.-№1,-С. 50-52.

7. Снегирев A.A., Григоренко A.A. Лечебный патоморфоз как показатель эффективности лечения и прогноза рака молочной железы //Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - №1. - С. 134-137.

8. Снегирев A.A., Григоренко A.A. Терапевтический патоморфоз рака молочной железы // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - №2. - С. 40-42.

Список принятых сокращений

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

ИМА - индекс митотической активности

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МЖ - молочная железа

ОПГ - объемная площадь гиалиноза

ПГ - рецепторы прогестерона

ПК - подключичные лимфатические узлы

ПМ - подмышечные лимфатические узлы

РМЖ - рак молочной железы

ФК - фолликулярные кисты

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЭР (ЕЯ) - рецепторы эстрогена

ЭФР - эпидермальный фактор роста

Подписано к печати 05.03.2014 г. Объем - 1 п.л

Тираж 150. Заказ № 00143

Отпечатано в типографии по адресу: г. Благовещенск ул. Амурская 72 Подразделение по изготовлению типографской продукции тел. 52-87-85