Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфофункциональные особенности и математическое моделирование новых хирургических конструкций илеоцекального отдела

МЖЙСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР 1ШЕВС10Ш ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНЛМШЧ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ£НИ АКАДОША А.А.БОГСШЙДА

"На правах рукописи

1УЧЕЖО Сергей Павлович Уда 572.7-008:57.081.4(083.3)-.616.346.5-089

о

вНСРФСЙУНЩЯОИАЛЬШЕ ОСОБЕННОСТИ И МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ НОШ ХИРУРГИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА

14.00.02 - лнатомия человека « 14.00.27 - хирургия

А В ТОР Е <6 ЕР А Т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских науй

Киев - 1990

Работа выполнена нз кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии, на кафедре факультетской хирургии лечебного и хирургических болезней педиатрического факультета Винницкого ордена "Знак Почета" медицинского института им.Н.И.Пиро-гова, на ка4едре анатомиичедовека Киевского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им.акад.А.А.Богомольца, в ордена Трудового Красного Знамени институте математики АН УССР

Официальна оппоненты:

а

. Доктор медиц<нс{гах наук, ст.научн.сотр. Л.В.Кейсевич

Доктор медицинских наук, профессор И.Д.Кирпатовский

Доктор медих|»неких наун, профессор Н.И .Симорот

Ведущее учреждение - Военно-медищнская акадешя'

Им.С.Ц.Кирова

Защита диссертации состоится "_" . ' 199 года

в 1Эавдс.ЗО юн, на совместном заседании специализированных советов по аащите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук Д.088Л3.01 по морфологическим спедеадьностям и Д.088,13.05 по хирургии пр! Киевском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте ийени академика А.А.Вогомольца . (252057, г.Киевл проспект Победа, 34, морфологический корпус, аудитория »'3).

С дисоортаццбй можно ознакомиться в библиотеке Киевского медицинского института (252057, г.Кнев, ул.Зоологическая.З).

Автореферат разослан "_" __._,199 года

Ученый секретарь специализированного совета Д.088.13.01 по морфологическим специальностям

кандидат медицинских наук, доцент Г.Б.Костинский

* ОЕЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ Актуальность темы. Илеоцекальный отдел пищеварительного тршста является чрезвычайно важным в виду его особого строения, расположения и функции. Ему принадлежит огромная роль п рэгуля-

о

цин скорости, одаонаправл'ччнооти, порциальности, цикличности перемещения химуса из тонкой в толстую кишку и в' предотвращении рефлюкса (Е.А.Дыскин, 1965; Я.Д.Витебский, 1973, IS73; Х.И.йэльдман, 1977; Т.И.Косицкий, 1985; U.A.Иванов, 1989; Fh.Vigroux st al., I975i' J.H.Bellon Coaeiro et al.f 1986; R.Ferraris et al., -1938 И др.).

Несмотря на то, что ведущая роль з регуляции функции илво-цекальйого сфинктера принадлежит центральной нервной система, многие исследователи указывают на наличие у него нейрогукорзль-пой взаимосвязи и взаимозависимости с пнлорическим отделом zs-лудка, с тонкой и толстой, юшкой (И.Т.Курцин, 1962; Г.Н.Носиц-кий, 1985; E.M.Quigley et al ., 1984; 1985 и др.). По шенга

D.E.Neai-et nl. (1984) и др. всасывание воды, питательных еэ-в

ществ, электролитов, скорость пассажа по толс'гой кишке находггт-ся в прямой зависимости от состояния илооцекального клапана. Я.Д.Витебский (1973, 1978), A.Cardwell et al. (I9GI) , '

о

Q.Ulraer ot al. (1986) и др. в эксперименте на яивотных к на трупах людей доказали, что замыкатвльньл функция илзо"чхально-го клапана бывает возможной и вполне достаточной при ого денер-боции, что свидетельствует о возможности его "механически?Г свойств в предотвращении рефлякса. А как известно, содоргиков толстой кишки имеет пислув реакция и более инфицировано, чем щелочное содержимое тонкой.лишки. Так, по данным Л.Г.Пврвтц (1959), Full о г Roy (1985) и др., в I мл его содержится до 30-40 миллиардов и-'кроорганиамов по сравнение с 5 топчана а

тонкой кишке. .

» Таким образом, значение илеоцекаяьйдМ оидёйа кишечника столь велико, что выключение его ДаАейо № безразлично для организма (Г.А .Александрович, 19б1< 1971,1979;С.Н. Генык, 1980} Н.Г.Луд, 1989; Н.ЬеуаМ, ¿;Н,ЗЫем.й<1ге, 1983! С.ИГ. 0г1а1 Л а!.. 1988 и др.).

Мекду тем, оперативные вмешательства', предусыатрйвающе удаление илеоцекалького отдела кишенйка, правосторонний ^¿Ми* колэетоыию, колэктош», являются весьма ¿>аспроетранешйййь Тй-°кие операции выполняются при различных воспайМельнщ: аабо.йе ваших, .в частности при-язвенных неспецйфичей1Ш коШ&зс» 'Недостаточности и. стенозах илеоцекального кАайййа» йиёагинациях, острых ваворотах и некрозах, при добрскачестЬей&х й злокачественных опухолях идр. Ш.М.Матяадн и Др. 1 Ь.Ё.Балтайтис и др., 1983, 1988} В.Н.Четверакова и др., К&М Й.&.Яопатко, 1986; Ю.В.Балтайгис, 1990} Е.Н.Сивпеас е% в!»» it982.l986iL.Lo-мЛеИ et еХ., 1984; У.КоЪге е* а!., 1934) Й»А-взеЬвп£е1<1, 1988; ¿^.Ьепги* et аХ. ,Х98В;2Л.ЪЬел- еЪ а!.,19831*13^6*6« е* а1,35В9 и.дрЗ При атом формирование общепринятых ТошШоДстокишечных анастоиозор. обычно не обеспечивает должной эашйатёльной функции и создает предпосылки для развитиг рефлйксй й Связанных с ник осложнений.{е.А.Дыскин, 1957,1960, 1965| Й.д.ЙбаДЗВ» 1969} Ю.М.Сима, 1984} О.В.ДуманскиЙ и др., 19901 А.Й.Коп.чоцой й Др.) 1990-} М.ЗеОтегоа еЪ а!., ХЭаг^иПеГ &бу, 1985 И Др.). Быстрый рост количества бактерий толстокишачного йрглсхоаденйй в просвете тонкой кишки и изменение Ш ,.развивающееся в условиях рефлюкса, приводят к деструкции ее стенки и развитию _ "синдрома мальабсорбции", характеризующегося расстройством обмена желчных кис^т, нарушением всасываний, развития выражен-

диареи i значительной потери массы тела (В.П.Спивак и др., А,С,Логиновй И др., 1980; Graecy Michael, 1979; M.Sal-га,агог> et ai., 1932; H.Myxvold et al., 1984; I».thaa John «a-., X9S5 и др.).

* С целью профилактики .ре флюкса было предложено множество различных клапанных.анастомозов Ш.А.Кимбаровский, 1950; Я.Д.Витебский-, 1964,.1973} А.ft.Ясногорский, 1965; Ю.С.Гилевич, В.И. Оноприев, 1978$; К.А.Диамантопуло, 1978; Г.В.Бондарь и др. ,1979, 1980; U.А.Алиев, Е.'С.Бай?»ышев,.1986; Л.Г.Завгородный и др., 1986;- О.Е.Лшл5рехт и.др.-, 1987; Н.А.С ловцов и др., 1989; Э.А. Степанов И др., 1989; E.Maylftrf, 19091 S.A. Grieca et al., .

1933 Я др.)., -......... - ■ ■■.........

Из данных литературы известно,.что разработка таких операций. обычно велась эмпирически,, я.е». методом "проб и ошибок". Применение их в эксперименте и клинике не исключает развития рефлюк-са и обусловленных им воспалительных и деструктивных изменений тонкокишзчного инвагината, несостоятельности швов анастомоза и других осложнений (Я.Д.Витебский, 1967, 1973; ¿.М.Гуц, 1969; И.Ю.Ибадов и. др., 1976; В.Д.Федоров, 1977; Ю.С.Гилевич, В.И.Оноп-риев, 1978; В.М.Брагин и.др., 1986; А.А.Мешков и др., 1986; Н.Н.Шевердин и др., 1986; В.К.'Буценко и др., 1988; Э;А.Степанов и др., 1989 и др.).

. В отечественной и зарубежной литература мы не нашли данных об объемном строении составных частей илеоцекального отдела í его значении в биомеханике хикуса, за- исключением отдельных сведений о редукции терминальной части подвздошной иишки в норме (&.Д-,Розанов, И.В.Юрасов, 1927; Х.И.Овь-дшш, 1977). Нет рацао-налышх и экономически выгодных способов разработки реконструктивных операций,, обеспечивающих максимальное воспроизведение

структуры и функций естественного илеоцекального отдела.

Решение указанных вопросов актуально и имеет не только тео-» •

ретическое, но и большое практическое значение.

Цель работы. Методами математического и экспериментального моделирования разработать новые хирургические конструкции илеоцекального отдела кишечника, апробировать их на животных и на основании морфофункциональных доказательств определить преимущества

перед существующими, широко.применяемыми способами хирургической ■

о

коррекции.

о

Задачи иссле^чвания:

1. Изучить особенности объемной структуры илеоцекального отдела кишечника человека и методами математического моделирования определить оптимальные параметры и биомеханику функционирования его составных частей.

2. На основании результатов математического исследования функционирования илеоцекального отдела в норме разработать новый оптимальный вариант реконструкции замыкательного аппарата тонкотолсто-хшечного соустья и апробировать ото в 'эксперименте на животных.

3. Изучить в.эксперименте динамику морфофункциональных изменений широко применяемых в клиниках поперечного конце-бокового и ин-вагинационного тонкотолстокишечных анастомозов. •

4. Выявить морфофункцяональные особенности и Лучить отдаленные результаты нового способа реконструкции илеоцекального отдела пшенника и доказать его преимущества перед существующими.

5. Разработать биологическую модель баугиностеноза и новый способ его хирургической коррекции.

Научная новизна. Впервые установлено, что тонкая кишка человека представляет собой постепенно "уживающийся в дистальном направлении усеченный к?нус, стенка которого слабо гофрированна; на еерхуихе конуса имеется небольшое предампулярное сужение, пе-

реходящее в ампулу подвздошной кишди, которая замыкается клапаном. '

Впервые на математических моделях методом эл'.ктрогидродожа-мичэских аналогий (ЭГДД.) изучена биомеханика химуса из тонкой кишки а толстую и доказано, „что предампулярноыу суяенгаэ, кинула подвздошной кишки вместе с- илеоцакальным клапаном и слепой кой принадлежит важная роль в обеспечении порциальности, ци:цич-ности и однонаправленности поступления кишечного содержимого.

На основании результатов математического исследования функционирования ¡».леоцекального отдела в *грне разработан ноекй способ его реконструкции с восстановлением всех составных частей.

В сравнительном аспекте изучена. динамка ¡горфофушщиснальнкх изменений и отдаленше последствия тонкотолстокишечных анастомозов, впервые предложенного замшттельнсга аппарата и иироко применяемых поперечного коице-бокопого и инвзгангционного.

. Выявлены существенные преимущества нового способа формирования памыкательного аппарата тоннотолстоаишечного соустья,по структуре и функции максимально приближенного к- истинному клзо-цекальному отделу кишечника большинством параметров.

Впервые разработана и морфофупкционально обоснована биологическая модель баугикостеноза и предложен ноеыЯ способ ее , хирургической коррекции с последующим эксгк.; иыентальнм! наследованием степени эффективности.

На основании проведенных математических и экспериментальных исследований установлена общая закономерность: максимальное восстановление естественной объемной структуры при хирургической реконструкции полых органов обеспечивав одтиыальнуя степень функционирования и уменьшает развитие отрицательно: последствий как нл ранних, так и отдаленных этапах наблюдения.-

Теоретическая и практическая значимость работа. Йойуче'шые 'результаты значительно расширяют и дополняют имеющиеся сведения об анатомии объемного строения тонкой кишки, илеоцекального отдела кшхечника человека, раскрывают частное значение предашу -дярного сужения, ампулы терминальной части подвздошной кишки в обеспечении порциальности, цикличности и однонаправленности перемещения химуса из тонкой кишки в толстую.

Предложенная математическая модель илеоцекального отдела кишечника человека позволила установить Закономерность функционирования и взаимосвязь его' составных частей, а также помогла определить параметры оптимальных вариантов новых реконструктивных операций. Методика математического моделирования проста, не-дорогостоячая, общедоступна и макет быть использована как для оценки аффективности существующих реконструктивных операций на полых" органах, так и в разработке новых.

Результаты подученных математических и шрфефуикциональных исследований явились вкладом в решение проблемы хирургической коррекции последствий, связанных с удалением или выключением илеоцекального отдела кишечника и другой часто встречающейся в практике паологии.. "

.Разработан ряд оригинальных опера.двных .приемов и устройств, обеспечивающих методические возможности новых операций, которые эащшцеш 7 авторскими свидетельствами на изобретений, 2 положительны»! решениями Госкомазобретений СССР, 3 удостоверениями на рационализаторские предложения. .

Новые способы формирования замыкатедьного аппарата тонко-годстошшешшго соустья и баугинопластики после лравоеторо( *'.еЙ гемиколэктошш и при других патологических состсчшпх экспери -ментально обоснованы у. внедрены в практическое здравоохранение.

У

Они, прости в выполнении, надежи и не требуют дополнительна материальных затрат.

Основные положения, выносимые на защиту: *

1. В тергягаальном. отделе тонкой ккпки имеется предаету-

о

лярное еудэнне, переходящее в ампулу, которое вкесге с кой играет существенную роль в синхронной деятельности всего илеоцекального отдела кишечника человека в обеспечении пор -циальности, цикличности и однонаправленности перемещения тл-

-.5

муса из тонкой кишки в толстун.

2. Математическое моделирование структура и биокехаки-ки илеоцекального отдела яиаечшка человека создает предпосылки для разработки оптимальных вариантов реконструкций этого отдела.

3. Чем больсе по строении (в той числе и обьеюго-уу) хирургическая конструкция соответствует остествекночу щтеоцэ -кавьному отделу, тем ь'цио ее эффактавносгь и теа рс-е рззвя-вгятс« ослопнення.

4. Изучение динамики морфофунлцаоналыых иэкенеяиЯ новых

хирургических конструкций является достоворзза крптвряеи оцеп* «

ки их эффективности. .

Внедрения. Оснозккв положения диссертация отряжены а 29 научных работах и одном информационном пнсьыэ. Натермаяы работы внедрены в учебный процесс на ксфедрах оперативной хирургии и топографической анатомии Винницкого, Тарнопольсхого медицинских институтов, на кафедрах анатомии Вяняацхого я Кив5-ского медицинских институтов, на кафедрах факультетской хирургии и хирургических болезней педиатрячоского факультета, кафедре рентгенологии, и онкологии Винницкого кэдинстнтута, па

кефедре медицинской и биологической кибернетики 2-го МОГМИ, хирургических болезней, оперативной хирургии и.топографической анатомии филиала Пермского мединститута г.Кирова. Предложенные операции апробированы в лзчебшх учреждениях г.Винница (в хирургических отделениях узловой клинической кедезнодо-рожной больницы ст.Винница, центральной районной клинической . большцы, детской областной клщшчэской больницы, областного онкологического диспансера), .в хирургических отделениях г.Житомира и в хирургическом отделении облаггной большцы г.Хмель-° кицкого, республиканском ироктологическом центре г.Киева.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на следующих научных форумах: заседаниях Винницкого областного научного общества АГЭ (Винница, 1983, 1988, 1989)} заседаниях Винницкого.областного научного общества хирургов {Винница', 1983, 1335)] Республиканской научно-практической конференции "Новые приборы современной теоретической и практической медицины" (Киев, 1983); I Всесоюзном симпозиуме "Современные методики применения клапанных анастомозов в гастроэнтерологии (Курган, 1985); X Всесоюзном съезде анатомов, гистологов и эмбриологов ТВинница, 1986); научной конференции по материалам законченных НИР и диссертационных исследований, проведенных в XI пятилетке (Винница, 1986, 1987); 1У конференции морфологов Средней Азии и Казахстана (Караганда, 1988); ХУ1 съезда хирургов Украинской ССР (Одесса, 1968); межотраслевой научной иеди-ко-техничасяой конференции "От идеи - к практике" (Винница, 1989). •

Объей и структура работа. Диссертация представлена одним томом и изложена на 352 страницах, из них 211 страниц составляют основной текст. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материал и метода исследования, 4 глав собственных исследгазний, обсуждения результатов исследования, выводов и списка литература, насчитывающего 483 источника (отечэствешых - 256, зарубежных - 227). Работа зкет-

чает II таблиц и 153 рисунка.

в

2 . МАТЕРИАЛ И МЕТОД ИССЩОМНИЯ

Длп уточнения обгешгой формы тонкой киски с илеоцеяальнкм отделом были использованы 100 препаратов взрослых людей обоего пола, умерсих от несчастных случаев и вскрытых спустя 12-24 часа после биологической смерти.

Изучал объемную форму тонкой кеки человека, мы определяла. ее длину к предложенным Hain! специальный инструментом (удос-тогюрегас на рацпредложение !> 132 от 29.11.89 г.) ширину про -света и толщину стенки. Начиизли от слепой кишки в проксимальном направления через каждые 5,0 см на протяжении первых 30,0 си, а затем через каядые 50,0 см.* Измеряли также угол спаден -: тонкой а толе туп, площадь поперечного сэчэшя названных от до -лов тонки, сирину выходного отверстия к.еоцэгального клапана и длину ого губ.

С учетом результатов анатомо-топогрофичесЕпх исследований объемной фо|ма илеоцекального отделе кипочника построена его цатоматнческая модель. На основании основных ваконов гидродана-кики проведен анализ биомеханических ) роцессоз пересечения химуса из тонкой кишки в толстуя. Для определении оптимальных параметров функционирования яешкатмьного аппарата тоикотолсто-

кишечного соустья в норме проводили такие экспериментальные исследования на сплошных электропроводных средах с помощью интегратора ЗГДД-9/60, созданного в лаборатории математического моделирования Института математики АН УССР (И. Ф. Фильчако в, В. И. Панчишин, 1961).

Результаты математических исследований использованы при выболю оптимальных вариантов хирургических конструкций составных частей замыкательного аппарат« илеоцекального отдела < которые в последующем апробированы в эксперименте.

С этой целью использовано 95 беспородных собак обоего пола. 79 собакам выполняли правостороннюю геыиколэктомию, после чего эти прооперированные животные были распределены на следующие серии экспериментов.

Первая - 22 собаки, которым оставшиеся после гемиколэкто-ми.: части тонкой и тоетой кишки соединяли обычным поперечным конце-боковыы тонкотолстокишечным анастомозом.

Во второй серии экспериментов (27 собак) формировали поперечный конце-боковой инвагинационный .тонкотолстокшвечный анастомоз путем введения терминальной части длиной 4,0 см оставшейся тоглой кишки вмьсте с ее брыжейкой через поперечный разрез боковой стенки толстой кишки в <. . просвет р виде "хоботка" и с последующей фиксацией такого положения.

Третья, основная, серия экспериментов (30 сооак) характеризовалась тем, что между оставшейся частью подвздошной и толстой кишкой формировали новым способом раэработвнньл наш заш-кательный аппарат тоиотолстокшечного соустья (а.с. СССР № 1360704, 1986).

Четвертую серию составили Ь собак, кото^'н гемиколэктомия не производиласьа оперативным путем по собственной методика

вначале создавали биологическую модель баугиностеноза путем сугения терминальной части подвздошной кишки (а. с. СССР 1? 1545242, 1990 ). Через месяц после названной слерэции выполняли кошм способом разработанную на)® баугинопластику (поло-Еитехьное резение Госкомис.:бретекий СССР по заявке № 4373545 / 28-14 от 27.04.1989). "

Контролем служили 8 не оперированных собак. Всех животных оперировали с соблюдением правил асептики и антисептики с применением внутриплеврального тиопенталового наркоза с применением аминазина и димедрола (удостоверена на рацпредлоаение $ 66 от 7.04.1974).

проведен!«! оперативных вмешательств были применены инструменты и пвы собственной конструкции (свидетельства на изобретения СССР № 925324, 1063409, I076I06, 1292747, 1477388, по-логительное решение Госкомобразования СССР по заявке У 4395437/ 28^14 от 2.02.1989). „

Клинические наблюдения за животными проводились в динага-

ь

ке через 3 , 7, 12 , 30 , 90 и 180 суток. Констатировали поведет«, двигательную активность аивотшх, активность корла и питья поди, массу тела, частоту и характер стула. Скорость продвижении кишечного сощетмого по аелудочно-ккшэчноцу тракту' определяла по времени, прошедшему после приема окрашенного корма jno появления и исчезновения окрашенного кала (удостоверение на рацпредложение )? 153 от 23.12; 1971). « Антлрофляксную фующиа тонкотол'стокипечныя анастомозов изучали выполняя животным ирригографию на рентгеновском аппарате "Армен-I", а также на изолированных препаратах методом пиэвмопрессии (И,Д.Кирпатовский, 1964; А.А.Запороаец, 1974). Скорость и обгем лгьтуплакия кишечного содержимого я торми»!аль-

»

нуи часть тонкой кишки и в начальную часть толстой кишки, пор-циальность и цикличность его перемещения изучали по методике Е.А.Дыскина (1965). Для этого по обе стороны от анастомоза,выборочно, 4 собакам из каадой серии, формировали 2 кишечные фистулы, в терминальной части тонкой-и начальной части толстой киши (материал их в последующем для гистологического исследования не брался). Спустя ДО-14 суток определяли объем почасо - • вого выделения химуса раздельно из обеих кишешш; фистул после

о

sприема 600,0 мл овсяной каш на молоке. О порциальности и цикличности перемещения химуса из тонкой юшки в толстую судили по характеру выделения рафинированного масла из фистулы толстой киехи при введении его через фистулу в просвет тонкой кишки.

Посев кишечного содераимого конечной части тонкой и начальной части толстой кишки определяли количество микрофлоры, производили по методике Gould в модификации А.В.Шапиро и D.H. Фельдмана (1983). '

После выведения животных уз опыта части собакам чарзз . бришную аорту вливали водную взвесь туш в разведении I ; 4.

Для гистологического исследования, во все сроки наблюде -шя всем подопытным животным иссекали кусочки конечной части гснкой и начальной части толстой кишси на удалены 5,0-10,0 см от анастомоза, а такге в области зоны соустья, губ и издечек клапана и тонкоюшечного ннЕйгшшта. Последние фиксировали „в 10% растворе нейтрального формалина и после соответствующей обработки заключали в целлоидин и парафин. Гистологические изменения изучала на срезах окрагеиных гематокснлнн-оозиноц в пик-рофуксинаи по Euii-Гизсшу. Первну ткань окрашивали по ыатодике Еильшовскому-Гросс.

Количественные величины подвергались статистической обра-

ботке с помощью микрокалькулятора "Электроника-БЗ-34" с определением степени достоверности различий сравниваемых величин по Стьюденту. 0 ,

Клинические исследования были проведены на 25 большие.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЩОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В отличие от существующих представлений о том, что тонкая кишка является равномерно суживающейся трубкой, при изучении объемной формы тонкой вишки 100 трупов взрослых людей нами впервые установлено, что величина проев» га и площадь поперечного сечения тонкой кишки в дистальном направлении на всем протяжении } то увеличивается, то уменьшается, но все же имеется тенденция к уменьшению указанных размеров по мере приближения к слепой кишке. Самая узкая часть тонкой кишки находится проксимальнее от слепой на различном расстоянии, не превышающем 30,0 см. На • не согласны с данными А.Н.Ыаксименкова (1972) о том, что самая узкая часть тонкой кишки располагается у места перехода в слепую кишку и что диаметр ее составляет 2,0-2,? см.

Нами установлено, что у основной массы людей на 80,0 см проксимальнее от слепой кишки ширина просвета подвздошной сс»-ставляет 2,6+0,01 см. Дистальнее ширина просвета кишки посте* пенно уменьшается и на удалении около '0,0 см от слепой соответствует наименьшей величине - 2,17+ 0,01 см, при площади поперечного сечения

1,49+0,01 см2. Дистальнее этого, т.е. б.*иже к слепой кишке в терминальном отделе, длиной 11,6+0,8 см, ширина просвета кишки постепенно увеличивается в виде ноболыаой 'ампулы и у места перехода в слепую кглку составляет 3,46+0,01 см. Площадь поперечного сечения тонкой кишки в атом месте составляет З.ВбчО.О! см2.

Нами выявлены следующие варианты удаления самой узкой части подвздошной кишки от слепой: в 75$ она проксимальнее на 5,0-15,0 см,.в Ш - на 20,0-25,0 см, в 2% - на 30,0 см, и только в 4% случаев она действительно располагалась у места перехода в слепую.

Длина суженной части колеблется в пределах 5,0-10,0 см.' При 'переходе к слепой кишке конечная часть подвздошной кишки . в 76% случаев имеет восходящее направление, близко прилегает

о

х слепой, либ^ на протяжении 4,5-5,0 см срастается с ней. В 2.0% случаев она подходит под прямым углом, и в 4%.- под тупым. Аналогичные данные, касающиеся направления подвздошной кишки, приведены в работах П.П.Кулика (1956), Е.А.Дыскина(1965), А.Н.Максименкова (1972), Я.Д.Витебского (1973) и др.

Выявлено, что объемная форма слепой кишки в 78$ случаев

в

неравномерно расширенная, в 19% - равномерно расширенная и в

- воронкообразная, что- согласуется с данными многих авторов (В.Н.Шевкуненко, 1925; U.C.Лисицын, 1925; Т.Ф.Лаврова, 1955; Е.А.Дыскин, 1965; А.Н.Максименков, 1972 и др.).

Результаты исследований, касающиеся размеров и строения самого илеоцекального клапана, совпадают с таковыми других авторов (Е.А.Дыскин, 1955, 1957, 1965; П.П.Кулик", 1956; А.Н.Ыак-

сименкоэ, 1972; Я.Д.Витебский, 1973; Х.И.Фельдман, 1977; F.G.

*

Pleischner et al., 1950; Е.С.Lasser et al., 1954: S.L.Bernri-Ъаит et al., 1955; J.JI.BellBn Coneira et al. ,1936a,1986 Ъ). Нами подтверждено, что в месте перехода тонкой кишки в толстую имеются выступающие в ее полость губы илеоцекального клапана, ограничивающий щелевидное илеот,екальное отверстие. Приче*!, верхняя губа чащ?1 выступает над ,-ашей примерно на 1/3 длины и по углам отверстия переходит в дорсальную и вентральную уз-

дечки, образующие вместе с губами поперечную полулунную перз-городку, разделяющую ободочную кишку на слепую и восходящую.

Таким образом, впервые установлено, что toi :ая кишка,просвет которой конусообразно и неравномерно суживается в дисталь-ном направлении, образует в конечной части цилиндрическое пред-ампулярное сужение, переходящее в терминальную, развернутую конусовидную ампулу. Посредством щелевидного илеоцекального отверстия, размещенного в поперечной полулунной складке, образованной губами и уздечки.".! клапана, ампула подвзошной кишки сообщается с цилиндрической слепой кишк Л.

Характер пассажа кишечного содержимого, как известно, имеет чрезвычайно важное значение в пищеварении и естественно зависит от структурно-функционального единства предампулярного сужения, ампулы подвзодоеной кишки, илеоцекального клапана и слепой кишки. •

Таким образом, нами установлено и углублено объединяющее названные части кишки в понятие илеоцекальный отдел кишечника, предложенное Е.А.Дыскиным (1965), широко употребляемое A.U. Максименковым (1972), Я.Д.Витебским и др., и полностью утвердившееся в настоящее время.

Однако функциональная роль каждой составной части, особенно вновь выявленных, до сих пор неиэвеса.т. Попытка найти какие-либо данные, касающиеся биомеханики илеоцекального отдела была безуспешной. • ' ,

В этой связи, учитывая указания В.П.Фильчакова, В.И.Пан-чидмна (1961) о высокой эффективности и больших преимуществах методов математического моделирования 1.ри изучении биомеханики полых конструкций, именно эти методы мы использовали npi ш-гплрлии оптимальных параметров функционирования илеопвхальнсго

отдела кишечника,

* Так, если допустить, что кишечная стенка нерастяжиыа, тогда перемещение по кишечной трубке содержимого будет всецело подчиняться закону Бернулли для неразрывной струи.

При этом, становится очевидным, что, благодаря наличии предам;.улярного сужения, время прохождения содержимого через него согласно формуле Пуаэейля зависит от вязкости химуса,радиуса трубки тока, длины' суженной ча^ти и перепада давлений способствующего более плавному заполнение ампулы. Этому процессу способствует превосходящий объем последней против суженного участка тонкой кишки, что приводит к растеканию поступающего условно химуса по значительному объему ампулы. При заполнении ампулы, в условиях уменьшения статического давления в слепой кишке, после ее опорожнения, создается перепад давлений, обеспечивающий поступление равной объему ампулы порции химуса, в просвет толстой кишки.

При изучении биомеханизма антирефлюксной функции илеоцекального клапана на математических моделях установлено, что она также зависит от его строения. Повышение статического давления в полости слепой 1 лаки : орождает воздействие двух уравновешивающих сил на наружные поверхнос i губ илеоцекального клапана, способствующих их плотному смыканию. Этому процессу способствует расширение просвета слепой кишки вслед^твии увеличения ее объема посредством растяжения уздечек илеоцекального клапана.

. Моделирование замыиательного аппарата тонкотолстокишечно-го соустья типа илеоцекального методом электрогидродинамиче?-ках аналогий (ЭГДМ позволило нам определить основные оптимальные параметры его составных частей. Так установлено, что длина

толстокишечнаго резервуара (олепой иишэд) должг •. составлять 8,0-10,0 см, длина проксимальной губы клапана должна быть короче на 1/3 дистальней, а сумма длины обеих губ должна равняться или превышать ширину просвета тонкой кишки. Длина пред-ампулярного сужения, как и ампулы, должна равняться длине он-, ружности сшиваемой части тонной кишки, а окружность его сужения -.меньше таковой Не 1/6.

Разработка новой хирургической конструкции эаМыкательно-

о

го аппарата тонкотолстокиаечного соустья предусматривает обеспечение однонаправленности и порциальности поступления л'.муса из тонкой кишки в толстую, уменьшение степени.инфицирования и

о •

деформации зоны иво'в анастомоза, а следовательно, и сокращение сроков заживления..Это возможно только посредством воссоздания тонкокишечной ампулы и пред&мпулярного сужения и сохранения эластичности концевых отделов губ клапана, т.е. при максимальном приближении созда1;аемого зашнательного. аппарата к естест-. веннгиу как по форме, так и с учетом особенностей его составных частей. Сущность разработанного способа формирования замы-квтельногЪ аппарата тонкотолстрю'шечного соустья {а.с. CCCF № 1360*704, 1989, рис. I) .зак.тачается в том, что после правосторонней гемикоЛэнтомии по общепринятой методике формируют обычный поперечный конце-боковой тонкотолстокишечкый анас.'омсз на расстоянии 8,0-10,0 см от культи толстой кишки. При атом от -.дельными серо^но-1,!ышечно-подслизистыми швами прошивают крал тонкой и толстой кишки, затем после перекреста той же нить» с иглой прошивают еще раз серозно-мшечный слой толстой кишки, отступив от выкола на ной на расстояние, равное просвету тонкой кишки с дистальной стороны, я с проксимальной - половине просвета, продвпрь'.ельно обработав сорозныв оболочки 0,ö;£

го

£ис.1 Схема формирования замицата^ьдаго аппарата тойиотолотокйяечнаго соустья • I. Культя толстой ¡давки. 2. Тонкая цшака. 3. Пред-ампулярное сужение. 4, Ампула гонкой кишки. 5. Се-розно-мышачна-падсливистаэ иёы. б. Серозно-шшеч -ные швы. 7. Губа сформированного клапана. 8, Сформированная "уедена"

раствором йодной настойки. Накладывают первый шов и берут лигатуру на зажим, затем второй, д^яее третий, а завязывают второй, накладывают четвертый, а завявывают третий и т.д. В конце накладывают предпоследний и последний швы, после чего завязывают их поочередно и заканчивают формирование анастомоза, завязывают первый шов. Отдельными 2-3 серозно-мышечнчми швами фиксируют две поперечные складки, образованные стенкой толстой киши, обращенные гребнем в ее просвет и размещенные с обоих углов клапанного анастомоза. При этом в просвет толстой кишки будет выступать часть клапана, образованная дупликатурой ее стенки и выстланная ее слизистой оболочкой. Далее отдельными серозно-мышечными гвамн, отступив и.!1 первого ряда на расстояние, равное 1/2 - 1/3 ширины просвета тонкой, сшивают стенки

тонкой и толстой квдши. Этим приемом удлиняют .убы клапана и размещают зону соустья примерно, по средине и внутри инв&ги-ната. Затем углубляют поперечные толстоиишечные склздки 2-3 серозно-мышечшми ивами.

Отступив от последнего ряда швов клапанного анастомоза на расстояние, равное длине окружности тонкой кишки, удаляют серозно-мышечный лоскут веретенообразной формы размерами,равными 1,0-1,5 длины окружности Тонкой кишки, шйриной ~ 1/6 »

окружности с последующим сшиванием краев раны отдельными се*

розно-мышечными швами. Тем самым образуют ампулу в терминальной части тонкой кишки с предвмпулярным сужением аналогично естественному конечному отделу подвздошной кишки.

На. основании результатов математического моделирования разработанный способ формирования замыкательного аппарата тон-котолстокишечного соустья' апробирован наш в эксперименте на 30 собаках {Ш серия экспериментов). Результаты оценивались в динамике и в сравнительном аспекте с таковыми при использовании наиболее распространенных способов хирургической коррекции, т.е. при наложении обычного, простого поперечного конце-бокового (I серия экспериментов) и поперечного нонце-бокового инвагинационного (П серия экспериментов) тонкотолстокищечных анастомозов.

Оперативное вмешательство животные всех серий экспериментов переносили удовлетворительно. В первый сутки они обычно были вялыми, малоподвижными, пили воду в незначительном количестве. Однако из 27 собак П серии (с применением поперечного конце-бокового инвагинационного анастомоза) через 3, 5 и II суток после операции погибло 5 собак. Падоаа среди животных II и Ш серий но отм 'шлось. Спустя 10-12 суток общее оостоядаз

»

оперированных киаогных улувдилось. Оки становились подвианы-(i т, активно поедали жидкий корм « пили воду, их поведение ничем не отличалось от контроля. В ранние сроки после операции (3-7 суток) у еиботных роек серий экспериментов отул в основном был 1-2 peaft в оутки Жядкйй, либо кашицеобразной консистенции , К етому времен« у них отмечалась недостоверное снижение массы тела. Необходимо подчеркнуть, что у собак оперированных по нашей методике ,'Ш серия экспериментов) череа 7-Í2 суток после операции схул полностью нормализовался и характер

о

ж его до конца наблюдения (160 су$0к) практически не отличайся от контроля» У в^воишх с обыкниы поперечным конце-боковым анастомозом (Ï серия) спустя 2 недели после операции он как правило учащало« до 2-4 раз а сутки, и в дальнейшем к концу наблюдения имел тенденцию уиздаться до 3-6, й иногда и более

раз. Стул у животных этой серии был кидкой консистенции с ос-• *

татками непереваренной пищи» иногда пенистый, белесоватого цвета, зловонный» Подобные изменения стула у экспериментальных животных, или у людей "при (^армировании общепринятых мн-котолстокилецних анастомозов отличали многие автора (Е.А.Дыс-кин, 1957, I960, 1965; О.Н.Гекык, 1969, ï®?0| В.М.Величенко и др., 1974,"1985J И.Ю.Ибадов и др., 1976| Л;С.Серова, 1980| В.Н.Буцанко и др., IS63j 8.А(СтеП8нов и др,, ISbVpC.С.Соколов, 19901 b!. Salmerón et al., 1982} ¿.Shaíidling, I984¡ A.G.Caran, 1985; H.W.Scott et alj, 1936; P.R.O'Conneí e¿ al.,, 1987 и др.). Диарея приводила к снижению массы тела животных I серии к концу наблюдения (160 суток) на 25,4%. По сравнению о исходной она составила 8,43+1,0 к'г (р ¿ 0,01).

Частота .суула у животных с формированием поперечного кон-це-йокового шшагил'ациокного анастомоза о истечением 180 су-

ток также учащалась до 3-4 раз в сутки. Характер стула практически был аналогичным у животных I серии экспериментов. Это согласуется о данными клинических наблюдений, Т^к на наличие поносов, неустойчивого стула в послеоперационном периоде у ряда больных с применением поперечного инвагинационного анастомоза указывают И.Ю.Ибадов и др., I9?6j В.М.Гуц, 19г9 и др. При применении жа продольного концэ-бокового инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоаа, как оообщаат некоторые авторы (Я.Д.Витебский, 1967, I973f В.М.Гуц, 1969» Ю.С.Гилевич, В.И.Онопрйев, 1978{ В.Н.Буценко и др., I9B8. и др.), подобные осложнения встречаются еще чаще. Масса тела животных П серии экспериментов также уменьшалась, но не так существенно, как собак I серии. Так к концу исследования (180 суток) она составила 10,3+0,5 кг (р 0,01), что На 23,1% меньше по сравнению с походной 13,4+0,6 кг, Маооа тела животнчх Ш серии, оперированных' по новой методике, существенно не отличалась не только от исходной величины^, ко и от контроля.

Моторно-звакуаторная функция вддудочно-кивечного тракта, определяемая с помощью метйленового теста, была вырачеГц по-раэному в зависимости.от вида формирования тонкотолстокишечного соустья. Так у животных Ш серий экспериментов, спустя 12-и 30 суток отмечалось ускорение прохождения »Млечного содержимого по желудочно-кишечному тракТу до 16-18 часов, но в последующем обнаружено его постепенное замедление, и к концу наблюдения скорость пассажа составляла 18-24 часов, что соответствовало показаниям контрольных животных (18-23 часа). В отличии от этого, у животных I серии экспериментов формирование обмчного поперечного конце-бокового анастомоза приводило к постоянному ускорению пассажа химуса до 14-15 часов (от

начала и до конца наблюдения). Что касается животных П серии с формированием поперечного конце-бокового инвагинационного тонкотолстокищечног'-- анастомоза, то результаты определения скорости прохо-чдения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту были различными, порой противоположными. Так, через 180 суток Д>сле операции она колебалась в довольно Широких пределах (от. 15 до 24 часов).

После съеденных 600,0 мл овсяной каши не- молоке скорость поступления химуса в конечную часть тонкой и начальную часть толстой кишки акже находилась в зависимости от вида соединения тонкой ниики с толстой и времени прошедшего после операции. Так ;• животных Ш серйи экспериментов спустя 30 суток после операции первая порция химуса поступила в конечную часть Тонкой кишки через 2 часа ,48+2,2 мин. (р / 0,01), а с истечением 180 суток - через 3 чгла 9+1,3 дан. (р / 0,01), что соответствовало контролю (3 часа 21+1,9 мин.).

1 Динамика почасового поступления химуса показала, что на 10 часу после приема корма, как и у контрольных собак, из фистулы в- конечной части тонкой выделилось наименьшее количество химуса. Всего за 10 часов в конечную часть тонкой кишки поступило 121+1,3 мл (р / 0,01) при контроле - 108,9+4,9 (р t 0»01). У животных I серии через 30 и через 180 суток отмечалось ускоренное поступление первых порций химуса в конечную часть тонкой кишки (I час 7+1,3 мин.). Время выделения всего химуса из тонкокишечной фистулы сокращалось до 7. часов, и всего за втот период выделилось 202,6+2,9 мл (р / 0,01), что почти в 2 раза больше, чем в контроле.

У животных П серии, с формированием поперечного концэ-бокового инвагинационного анастомоза, через 30 суток после

операции химус поступал в конечную часть тонкой кишки через 2 часа 24+1,9-мин., (р / 0,01), а прекращал выделяться из фистулы через II часов.'Спустя 180 суток после операции первая порция химуса поступала в терминальную часть тонной кишки через I час 36+2,2 мин. (р / 0,01), т.е. на много ранып°, чем через 30 суток. Всего из конечной части тонкой кишки выделилось химуса 131,3+4,8 мл (р / 0,01) и 200,6 + 5,5 мл (р / 0,0I) соответственно срокам наблюдения.

Поступление химуса в начальную часть толстой кишки животных. Ш серии спустя 180 суто!? происходило через 4 часа 10+1,5 мин. (р / 0,01) после приема корма, что приближалось к норме (4 ч^са 36+3,1 мин.). За Ю- часов из фистулы толстой кишки животных этой серии выделилось 85,1+3,0 мл химуса, при контроле 78,9+4,6 мл (р / 0,01). У животных I серии как в ранние, так и в поздние сроки после операции происходило одинаковой интенсивности ускорение поступления химуса в толстую кишку (через I час 17+1,5 мин.). Интенсивность уокорения пассажа у животных П серии в ранние сроки (через ЗО'суток) была меньшей (выделение химуса из фистулы толстой кишки начиналось через 2 часа 40+1,9 мин.), чем к.концу наблюдения (180.суток) - через I час 48+2,2 мин. (р /0,01). У животных I серии за 7 часов и П серии за II часов из фистулы толстой кишки выделилось одинаково значительно больше контрольного количества ,-лмуса (202,6'+ 2,9 мл и 200,6+5,5 мл соответственно). .

Подобные данные в эксперименте на животных получил Е.А.Дцс-нин (1957,1965) после резекции илеоцекального отдела кишечника, тонкот"лстокищечного анастомоза по типу "конец в конец". Ыы подтверждаем данные автора, что удаление илеоцекального клапана вызывает резкое усиление моторной деятельности кишечника и

быстрое поступление химуоа в толотую кишку.

При введении 100,0"мл рафинированного подсолнечного масла

— * ■

через фистулу в к<ж-шую чаоть тонкой кишки контрольных животных масло небольшими порциями (6|4-.7,6 мл) выделялось из фио -тулы в начальной части толстой кяшки в ареднем от 4,7 до 5,4 сек, о паузами мДду порциями от 1б,2 сек. до 20,8 сек, У животных Ш серии со сформированным по новому способу вамыкатель-ныу аппаратом тонкотоЛстокишечного соустья установлено,что масло выделялось из фистулы начальной части толстой кишки также небольшими пор:-иямИ» объемом от 8,5 мл до 12,7 мл, при этом длительность выделений каждой порции колебалась от 6,3 сек.до .11,5 сек, -а величина Пауз между порциями - от 19,4 сек. до 23,6 сек. В отличив от этого у кийотных I и г! серий экспериментов как в ранние, так и в поздние сроки после операции цикличности и порциальности по.ремещени- масла из тонкой кишки в /толстую не отмечалось.'Так, во вое сроки r.jorte операции живот: ных I серии оно выделялось из фистулы в;начальной части Толстой киыкй одной цельной струей за 33,4+0,9 сек, {р/0,01), а у ви-вотных'П серии через 30 суток за 54,6+1,3 сек. (р /0,01) и через 180 суток - за 76,3+ 3,4 сек. (р / 0,01). Это свидетельствует о том, что кроме Нарушения порциальности у животных 11 серии имело место нарушение эвакуации химуса из тонкой кишки в толстую, особенно к концу эксперимента.

Рентгенологическими исследованиями у животных Ш серии установлено, что независимо от сроков наблюдения после-операции, при ирригогрпфии рефлюкса сернокислого бария из толстой кишки в тонкую не отмечалось, что подтгерждает достаточность анти -реф-псксной функции вновь сконструированного замыкательного аппарата тпнкотолстокшечного соустья. Это подтверждается и там,

что рост колониеобразующих единиц на питательных средах содержимого тонкой кишки было I -104 - I- Ю5, а толстой - 5.10® -5*10 , т.е. существенно не отличался от такового контрольных животных (I-I0® и 5'Ю® - 5-I07 соответственно). Необходимо подчеркнуть, что создание обычного поперечного конце-бокового тонкотолстокишечного анастомоза (животные I серии) абсолютно не обеспечивает антирефлюксной функции, что установлено при' ирригографии во все сроки наблюдения. Связанные с рефлюксом осложнения, развивающиеся при формировании 'общепринятых тонко-толстокишечных анастомозов'отмечали многие исследователи как в эксперименте, так и в клинике у оперированных больных (В.М.Гуц, 1969; И.Ю.Ибадов и др., 1976; Н.С.Пушкарева и др., 1979; В.Н.Ву-ценко и др.> 1988; М.А.Иванов, 1989; Э.А.Степанов и др.,1989 и др.). Мы.согласны с мнением названных авторов, что именно постоянный заброс толстокишечного содержимого в'гонкую кишку приводит к чрезмерному росту колониеобразующих единиц высеваемых из содержимого тонной и толстой кишки у животных I серии через 180 су.эк после операции (5-Ю7' - 5'108 и 5'198 - 8'109 соответственно). Нам представляется правильным суждение многих авторов (В.М.Гуц, 1969, 1976; Д.П.Чухриенко, И.С.Белый, 1975; Я.Д.Витебский и др., I98I; В.Н.Четверекова и др., 1984; В.М.Ве-личенко и др., 1985; Н.Г.Луд, 1989^.0.Richardaon et al.,I972t K.Nygaard, 1975.; M.Salmerón et al., I9o2¡ H.Myrvoid et al., 1984; R.Ferrari3 et al., 1988 ■ . и др. ), ЧТО ЭТО

ягляется результатом колонизации большим количеством микроорганизмов толстокишечного происхождения терминальной части то'нкой кишки. Это приводит к быстрому, их размножению и бактериальному загрязнению, т.е. к дисбактериозу и развитию синдрома мальаб-сорбции (А.С.Логинов И др., 1980; C.G.No Enchener ot al.,I957¡

M.D.D. Diokman et al., 1975; M.Qraeoy, 1379! R.Aldinl et al., 1982; M.Salmerón et al., 1982; H.Myrvald et al., 1984; J.llathas et al., 1985; ¿..Weiner, X985 и др.).

Формирование поперечного конце-бокового инвагинационного анастомоза у животных П серии, благодаря введению небольшого участка конечной Части тонкой кишкИ через поперечный разрез боковой стенки толстой кишки в ее просвет, обеспечивает профилактику рефлгакса только в ранние сроки (30 суток) после операции. В более отдаленные сроки (90-180 суток) при лрригогра-фии обнаружено, что сернокислый барий через суженный канал просвета хоботка из полости толстой кшгда в расширенную часть тонкой вср же частично поступал. Аналогичные изменение отмечали некоторые авторы (В.М.Гуц, 1969; Я.Д.Витебский, 1973; И.Ю. Ибадов и др., 1976 и др.) при рентгенологическом обследовании больных, перенесших правостороннюю .емиколэктомию с последующим формированием поперечного конце-боковгпо инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза. Причем, нами обнаружен, что кроме постоянного рефлюкса толстокшечного содержимого через суженный просвет "хоботка", приводящего к заселению и размножению микрофлоры в просвете тонкой кишки, в этих условиях имеет место и нарушение эвакуации химуса из последней, что иногда приводит и значительному расширению ее чонечной части. При petm апологическом обследовании оперированных больных в поздние сроки после операции аналогичные изменения наблюдали Я.Д. Витебский (196У), В.Н.Буценко и др..(1988) и др.

Нь. H'-KjnjTHH подопытных животных всех трех серий в раплич-шч сроки лислп операции в области аняс.томопов отмечались рея-.личноП ti гшн>ни пкрвжонности ruae (кн српщопия, которые п уне-

piij.r.. rf ' »•"!«' !IRÍ<.1w,n,i4|nn ■ГГЩЦиИ'ИК'Ь М"Нпе ПМрвЖРПИЧМИ.

Органы брюшной полости занимали обычное положение, серозные оболочки были гладкими, блестящими. Сформированные во врегя операции предампулярное сужение, ампула тонкой кишки и толстокишечный резервуар у животных Ш серии, оперированных по собственной методике во все сроки послеоперационного наб^.эдения выглядели хорошо сохраненными и достаточно выраженными. Со • стороны просвета тонкой и толстой кишки губы, ограничивающие и образующие щелевидное отверстие новообразованного тонкотол-стокишечного клапана и иду;ие по углам от него поперечные складки (уздечки) определяются всегда четко. В ранние сроки после операции толщина губ достигала 0,6-0,8 см, в последующем они постепенно истончались и сохраняя свою первоначальную форму становились тоньшими, мягкими и эластичными. Слизистая обо/

лочка всех'отделов замыкательнога аппарата практически не отличалась от таковой контрольных животных. У животных I серии, обычным поперечным конце-боговым тонкотолстокишечным анастомозом, соустье со стороны толстой кишки по форме приближалось к округлому. Слизистая оболочка его, как и прилегающих отделов тонкой кишки, была отечной, гинеремированной, иногда изъязвленной. Стенка терминального отдела тонкой кишки выглядела истонченной, малоскладчатой,- а просвет был постоянно расширенным, порой довольно значительно. Несколько оасширенным был и толстокишечный резервуар. Мы считаем, что первостепенна значение в развитии указанных изменений имеет наличие постоянного рефлюк-са, наступающего уже при небольшом (133-266 па) повышением давления в просвете толстой кишки. Аналогичные суждения высказывали некоторые авторы при формировании ах непоперечных тон котолстокишечных пнастонозоп (А.Н.Розанов, И.В.Ррясов, 19??; М.А.КимбврорптФй, 1ЭГ0{ С.П.Речтшп, Т970; Я.Д.Внг?б<'»ий,1!?''3;

Б.Н.Буценко и др., 1988 и др.).

Формирование поперечного конце-бокового инвагинационного тонкотолстокишечного ■■анастомоза (животные П серии экспериментов), по нашим наблюдениям, всегда сопряжено с опасностью развития отека и последующего частичного или полного некроза стен-о»

ки "хоботка" из-за сдавления краевого сосуда его брыжейки или вследствии воздействия токсического содержимого на серозную оболочку. Это приводит к нарушению эвакуации : шуса вплоть до непроходимости, либо развития несостоятельности швов анастомоза со стороны С;лвкейки тонкой кишки в раннем периоде после операции. Так, в наших опытах от указанных'осложнений в ранние сроки поел-!, названной операции (З-Н суток) из 27 животных,взятых да я данного эксперимента, погибло 5 собай. В клиниках у больных после формирования поперечных конце-боковых инвагина-ционных анастомозов подобны • осложнения наблюдали многие авторы (В.М.Гуц, 1969; В.Д.Федоров, 1977; Й.Д.Ьлтебский и др.,1981; В.М.Брагин и др., 1986; А.А.Иешнов и др., 1986; Н.Н.Шевердин и др., 1986; Э.А.Степанов и др., 1989 и др.). В связи с этим нередко предпринимались повторные оперативные вмешательства, иногда заканчивающиеся даже летальным исходом.

Нами в эксперименте с формированием поперечного конце-бо-кового инвагинационного анастомоза Ш серия экспериментов) установлено, что у выведенных из опыта в различные сроки после операции собак "хоботок" со стороны просвета толстой кишки имеет форму грибка, за счет частично вывернутой наружу лизистой оболочки края "хоботка", которая на всем протяжении лишена естественной складчатости. Иы не можем подтвердить данные И.Ю. Ибядова (1969), что слизистая оболочка "хоботка" выворачиваясь, достигает его основания уже к Ь-6 суткам после операции а

сведения других авторов (В.М.Гуц, 1969, 1973; Я.Д.Витебский, 1973 и др.), утверждающих, что эпителизация "хоботка" завер -шается за 14-20 суток. Результаты наших исследований свидетельствуют, что слизистая оболочка "хоботка" выворачивалась исключительно на небольшое расстояние (0,5-0,7 см). В после .дующем происходила длительная эпителизация его наружной стенки (90 и • более суток). Аналогичные результаты экспериментальных исследований обнаружены Ю.С.Гилевичем и В.И.Оноприевым (1978) при формировании не поперечных-, а продольных конце-боковых инваги-национных анастомозов. Наружная стенка тонкокишечного инваги-ната (хоботка) животных Б серии из-за отсутствия полной эпите-лизации в течении 30 суток после операции при внешнем осмотре выглядела багровой с наложениями фибрина и наркотических масс. В последующем она постепенно зпителизировалас;., как со стороны основания "хоботка", за счет эпителия слизистой толстой кишки, так и со стороны верхушки. " отличие от утверждений Я.Д.Витебского £1973), Б.М.Гуца (1973) о том, что "хоботок" при таких анастомозах принимает и сохраняет поперечную, сплюснутую форму, !Я1 установили, чтоквсе' сроки наблюдения после операции у кивот-них П серии форма инвагината и его просвета оставались округлыми. Особенно четко это определялось-спуст'я 90 и более суток после 'операции, когда "хоботок" нэско.-ъко-уменьшался в размерах и, становился Еыраяенно плотным на оьчупь. Наружноь отЕзрстия, диаметр которого к концу ;;сследования составлял всего 0,6 - О,В см, зияло. Естественно, что это, с одной стороны, создавало он рз,деленные условия для .возникновения рпфлвкса, а с другой затрудненно для эвакуации химуса из терминальной чпоти тонкой кишки. Это подтверждается утолщением до 0",5-0,6 см стенки терминальной чисти тонкой кишки, п такте рпскиренирн <*<? прпг-в^тч,

иногда очень значительным.

Сходные изменения г.ти формировании обычных тонкотолсто-кишечных анастомозов наблюдали В.Н.Розанов и И.В.Юрасов (1927). Нам импонирует мнение этих авторов, что патогенез дшааС осложнений связан как со стенозом илеоцекальиого отверстия, так и с недостаточностью тонкотолстокишечного клапана.

При микроскопическом исследовании составных частей разработанного нами замыкательного аппарата тонкотолстокишечного соустья (Ш серия экспериментов) установлено, что об', поперечные складки (уздечки) и верхушки губ клапана представлены дуй-ликатурой стенки только толстой кишки, д основание стенками и толстой и тонкой кишки. Таким образом, со стороны просвета толстой кишки вся поверхность губ клапана покрыта слизистой оболочкой именно толстой кишки, которая с мышечным слоем заворачивается у верхушки и продолжается- на внутреннюю поверхность до половины губы, где близко прилегает к слчзистой оболочке (гонкой, образуя анастомоз, и дальше, проксимальнее, уже докрыта слизистой оболочкой тонкой кишки (рис. I). Благодаря тому, что зона соединения слизистой оболочки тонкой и толстой кишки смещена в просвет инвагината, т.е. в менее инфицированную по сравнению с просветом толстой кишки зону, эпителизация ео практически у всех животных Ш серии наступает уже на 7-12 сутки после операции. Между серозными оболочками, расположенными внутри губ очагово развивается умеренная воспалительная инфильтрация, которая также к концу 7-12 суток завершается сращением листков ' .-жду собой с незначительным разрастанием соединительной ткплш но ходу швов. Если на протяжении итого времони губы илжшнп пмглпдчли утолщенными па с-от отека стенки, полнокровия, ((пОугшшя пиит'-'лии глияиетой оболочки, то с источенимм 30 и

а

более суток ош постепенно истончались, и, сохраняя свою форму, были мягкими, эластичными с почти полной сохранность» гладкомышечных и эластичных волокон в стенке. В отличие от этого гистологически установлено, что у животных с наложением обычного поперечного тонкотолстокишенного анастомоза (I серия экспериментов) вследствии того, что зона швов постоянно нахо-. дится под воздействием чрезвычайно токсичного и инфицированного содержимого толстой кишки, эпителизация ее задерживалась до 30-90 суток после опера-.; чи, а в зоне анастомоза постоянно обнаруживалось воспаление, что аналогично результатам исследований Ю.С.Гилевича и В.И.Оноприева (1978), 0.А.Чибиса и В.А. Голдина (I9S8) и др. Нами выявлено, что у животных П серии постоянный контакт серозной оболочки "хоботка", его брыжейки и раневой поверхности с инфицированным содерягмым толстой кишки приводит к повреждению серозной оболочки, выраженному нарушению кровообращения, отек;' и воспалительной инфильтрации всех слоев его стенки. Это обуславливает избыточное разрастание соединительной ткани, атрофию эластических структур, особенно наружного шшечнъго слоя; что почти постоянно встречается до 90 и более суток после операции. По мере созревания . грануляционной ткани в глубоковолокнистую (рубцовую) развивается сужение и укорочение "хоботка", зияние его просвета. Подобные морфологические изменения наблюдали Ю.С.Ги^евич и В.И. Оноприев (1978) при формировании продольного конце-бокового инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза. Данные ншши экспериментов свидетельствуют, что частичное выворачивание края слизистой оболочки и мышечного слоя "хоботка" действителЬ' но происходит, но на расстояние не более 0,5-0,7 см. Уже через сутки край оаворота фиксируйся образовавшимся ара- пип^езд'шпи

фибрином. Контактирующая с кишечным содержимым на большом протяжении серозная оболочка повреждалась и образовывалась своеобразная язвенная воспаленная наружная поверхность инвагината, которая и характеризовалась прогрессирующим разрастанием грануляционной ткани. Последняя, созревая, сближала края слизистых оболочек и способствовала эпителиэации, которая, как правило, была длительной, до 90 и более суток.

Если у животных Ш серии экспериментов формирование замыка-тельного аппарата тонкотолстокишечного соустья«обеспечивает практически полную нормализацию пассата химуса из тонкой кишки в толстую, и сопровождается минимальными морфологическими изменениями стенки терминальной части тонкий кишки (умеренным набуханием кишечных ворсинок эпителия, слабо выраженной воспалительной инфильтрацией и полным восстановлением структуры кишечной стеши к 30 суткам после операции) - то применение обычного поперечного конце-бокоього тонкстолстокишечного анастомоза (I. серия экспериментов) не создает достаточного препятствия для возникновения рефлюкса содержимого толстой кишки в просве'г тонкой и ето приводит к выраженным " деструктивно-язвенным изменениям стенки последней. Так, в ранние сроки после операции наблюдается выраженный отек, полнокровие, кровоизлияния в слизистой оболочке терминальной части тонкой кишки, очаговый некроз, а воспалительная инфильтрация часто распространяется на все слои кишечной стенки. В более поздние сроки (спустя 90 суток) кроме воспалительной инфильтрации развивается склероз во всех слоях тоикокишечной стенки с атрофией элементов слиз! той оболочки,. т.е. развивается атрофический энтерит. Подобные изменения в омалогичоских условиях наблюдали и многие другие авторы (С.Д.Ворник, Э.Л.Волчонок, 1905} В.И.Дякии и др., 1967; П.С. Нувжврспп и Др.. 1979; Н.Г.Луд и др., 19!!? и др.).

Формирование поперечного конце-бокового инвагинационного тонкотолстокишзчного анастомоза (П серия экспериментов) также осложняется развитием энтерита, что морфологически подтверждается наличием в ранние сроки после операции (до 30 суток) булавовидного утолщения верхушек кишечных ворсинок за счет отека, воспалительной инфильтрации и склероза их строш," а также набухания клеток эпителия. При этом, в результате нарушения эвакуации химуса развивается гипертрофия мышечного слоя, реже склероз и атрофия мышечных пучков терминального отдела тонкой кишки.

У животных 1У серии экспериментов, вскоре после создания оперативным путем биологической модели баугиностеноза по собственной иетодике (а.с. СССР 1? 1645242, 1988), пищевая возбудимость заметно снижалась. Стул у них становился непостоянным, в основном жидкой консистенции (1-2, реже 3-4 раза в сутки), белесоватого цвета с неприятным запахом, иногда пенистым, изредка возникали запоры. (I раз "в 2-3 сутки). Масса тела к 30 суткам по ср-внешю с исходной снизилась на 14,7$. При посеве кишечного содержимого конечной части тонкой кишки обнаружено увеличение количества колониеобразующих единиц, достигающее уровня толстой кишки (5'105 - б'Ю^).

Спустя 30 суток после создания биологической модели баугиностеноза все« 8 животным выполняли повторную операцию - бауги-нопластику по собственной методике (положительное решение Гос-комизобретений СССР по заявке » 4373545 /28-14 от 27.04.1989). Данное оперативное вмешательство все животные переносили удов-летвс.ительно. Стул нормализовался ужа через 12.-30 суток после операции. Масса тела восстанавливалась и я концу исследования соответствовала уровню контрольных животных.

Моторно-зпакуаторкап функция желудочно-кишечного тракта

также восстанавливалась и соответствовала к 30 суткам уровню контрольных животных. При посеве тонкокишечного содержимого из конечной ее части количество колониеобразуицих единиц, как и в контроле, составило 1'Ю^ -

На вскрытии^швотных 1У серии во все сроки после операции баугинопластики составные части илеоцекального отдела губы клапана, уздечки, хорошо выражены, ампула и предампуляр-ное сужение подвздошной кишки определяются отчетливо.

Гистологически в ранние сроют после операции (до 10 су-кок) удлиненные губы илеоцекального клапана были- набухшими, кишечные ворсинки по внутренней поверхности булавовидно утолщены, местами атрофировать На месте отслоеуия и разведения мышц (мышечного диастаза) ближе к основанию губы отмечается отек, полнокровие, лимфостаз ь умеренно выраженная воспалительная инфильтрация. Позже (30 суток), указанные изменения заметно уменьшаются и к концу наблюдения (через 180. суток) происходило практйчеоки полное восстановление тканевых структур. В результате созревания соединительной ткани, губы клапана, на месте мышечного диастаза несколько укорачиваются и истончаются.

Для проверки подтверждения результатов теоретических и вксперимелхальных исследований наш было прооперировано 25 больных в возрасте от 2 до 62 лет. Среди них было 10 лиц мужского и 16 женского пола. 21 больному формировали яа~ мыкательний аппарат тонкотолстокишечного соустья по предлагаемой мотодиие. Причем, 17 больным такую реконструктивную оно|»иито производили поел* правосторонней гемиколпц-шздн но

поводу злокачественных и других опухолей правой ЛолйЙЙЙ толстой кишки, и 4 больным - при яйй&идай?1й ранее наложенной илеоотомы в другие Лечебных учреждениях; Кро-üe того 4 больным производили баугикопластику ttó •собственной . методике.

Ука'зат&ге ойеративные Ёмёшагельства все боль&ге he-рейосйлй btfWCnírelibiio удовлетворительно. Йерис^альтйка обычно йойвлйласЬ в сред(г.-• через 2,2+ 0,1 суток ййсле операции. Газы отходили через 2,6*0,3 суток, & самостоятельный стул появлялся через 5,7+р,7 бутой. Характер и частота стула в основном нормалйзбйаййСь с'пустй 7-12 суток после операции. Рентгенологически, Как в ранние, так и в отдаленные сроки (через 3-4 года) рефЛюкса кишечного содержимого из толстой кишки в тонкую не отмечалось. При повторных осмотрах больные жалоб на предъявляли. Сон и аппетит были хорошими, поносов, запоров не отмечалось. Все работоспособные больше возвратились к своей прежней работе.

Следовательно, разработанные Новые способы реконструктивных операций, глубоко апробированы в эксперименте и частично в клинике, являются существенно более надежными и эффективными по ^сравнению с другими шир ко применяемыми способами хирургической коррекции, что позволяет нам рекомендо-1-зть их для широкого использования в клиниках.

выводы

I. Анатомически определено, что тонкая кипка человека на всем протяжении представляет собой усеченный конус со слабо гофрированной стенкой, просвет которого в дистальном направлении постепенно суживается и в конечном отделе образует небольшое пред-ампулярное сужение,"Переходящее о ашулу. Предамяулярное сужение и ампула подвздошной кишки совместно с илеоцекальнш клапаном и слепой кишкой представляет единый структурно-функциональный завд-кательный аппарат, обеспечивающий порциальность, одноиаправленн-ность и цикличность перемещения химуса из тонкой в толстую кишку.

; 2. Обычный поперечный концо-боковой 1'онкбтолстоккшечный анастомоз на~оженный собакам "после правосторонней гекигсолэктокии, из-за неполного восстановления структурных элементов за»ыкатоль-ного аппарата илаоцекального отдела осложняется ускорением паоса-ка химуса, развитием толстотогдокштчнпго рефлякса, Быражзнной бактериальной колонизацией терминального отдела тонкой кишки и развитием клинико-ыорфологичееккх признаков энтерита.

3. Инвагинационный поперечный концебоковой тонкотолстоки-Ш8ЧНЫЙ анастомоз морфологически характеризуется длительным воспалением всех слоев стенки "хоботка", развитием выраженного склероза, деформацией-его и стенозом; патогенетически приводящих к нарушении эвакуации химуса, расширению терминального отдела тонкой кишки, дисбактериоэу и к появлению морфологических признаков, характерных для энтерита.

4. Математичэское моделирование с использованием мотедов елзктрогидродинамичесиих аналогий (ЭГДА) является достаточно дос-

Т01ПР;1ЫМ, экономически 01ЭДЮКТИВНЫМ способом разработки раконстру-<?гив»шх опораций на полых органах, так как дает возможность исключить гостшглжу " пустих проб" на натуральном объекте.

. 39

5. Новый способ создания замыкательного аппарата тонкотол-стокгепечного соустья, воспроизводящий основные 1.-раметрц составных частей илеоцекального отдела ( предаыпулярное сужение, ампулу, губы и "уздечки" клапана, а также толстокишечный резервуар типа слепой кишни), клинико-морфологически характеризуется отсутствием рефлюкса и нормализацией структуры как в зоне соединения,

, так и в прилежащих отделах тонкой и толстой кишки.

6. Новая хирургическая модель замыкательного аппарата, предусматривающая послойное соединение однородных тканей с обеспечением ш/ соответствующей среды, гистологически характеризуется ранней эпителизацией раневой поверхности зоны соустья (7-12 суток), сохранение« эластических структур в реконструируемых элементах и достаточным восстановлением функции. ,

7. Биологическая модель баугиностеноза, созданная наложением нэтгутовых кисетных швов у места перехода тонкой кишки в тол-стуй по клинико-морфологическим проявлениям соответствует данной патологии у людей и может быть использована для экспериментального изучения данной патологии.

8. Новый способ баугинопл-.стики путем продольного рассечения тканей о обеих сторон стенозирущего участка подвздошной киши до слизистой оболочки с последующим расширением просвета,удлинением губ к уздечек, приводит к нормализации эвакуации химуса и к восстановлении кишечной флоры, что гистологически документируется отсутствием признаков терминального энтерита.

9. Результаты клинической апробации разработанного способа формирования замыкательного аппарата тонкотолстокишечного соустья после правосторонней гемиколэктомии либо выключения слепой . кишки, показали его надежность и достаточную эффективность как

в ранних, так и в отдаленных ( на протяжении 3-4 лет) периодах наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЕЩОЩЩ Щ

1. Применение аминазина и димедрола, дад оЗ^оддаадая <?а,с-

ративного вмешательств» на собаках // Андоу, каталог дэдб^ед-, я

рацпредложений Б-чницкого. мединститута им.Н,Ц,Пирор(мра эд

Винница, 1975.- С.26 (в соавт.). Ч

2. Способ формирования двухрядного кишечного шва // А,о, 925324 СССР, СКл3 А 61 В 17/00 - № 2942006/28-13; Заявлено 18.04.80; Опубл. 7.05.82, Бюл.» 17.- СЛ5 (в со-.зт.),

3. Скальпель с заданной глубиной; рассечения. // А.с. 1063409 СССР. Шл3 А 61 к 17/32.- № 3429241/28-13; Заявлено 26.04.82;; Опубл.30.12.83, Бюл.» 48.- С.23 (в соавт.).

4. Проф.тактика развития эндогенной анаэробной инфекции в хирургии органов желудочно-кишечного тракта //'Тез.док.*;. Всесоюз. науч.-практ.конф.: Проблемы клинической- микробиологии в неинфекционной клинике,- М., 1983.- Г,.229 (в .оа.-т.).

5. Устройство для прошивания мягких тканей// А.с.1076106 СССР, Кл А 01 В 17/12- К 2890157/2В-13; Заявлено 1.04.82; Спубл. 28.02.84, Бюл.К 8.- С.19 (в соавт.),

6. Морфометрические особенности строения тонкой кишки/Дез. докл. П объединен.науч.мед.-техн.конф.: К 50-Летип Винницкого мед.ин-та.- Винница, 1984.- С.16-17.

7. Формирование двухрядного кишечного шва // Хирургия.-1964,-& 12.- С.105-106 (в соавт.).

8. Применение математического моделирования для разработки и оценки эффективности способов замедления: пассажа по -.ищевари-тольной трубке// Препринт; Ин-т матеттиад АН| УССР.К:.,,,

41 е.. (в ссапт-. )>

9-, 1|'г^щ:тооморфометрическая: СЩЪЩЯ) щоирой кишки//' дскл.И 1а ьнатомои, гистологов, очйрлолргов ц. щюща<1р• «жвтомог. Уи:Р, 11-13■слигдбря 193Ь.¡к- Полтава, С.73;

Ю. Разработка тснкотолстоюсгечяс^о йпйй^а-

га типа илеоцекального //Teäiftüfeii Öcfecoita*. <сй'л-.: (Йбфёйеннас методы применения клапанных аиасТйлОэоЙ Ь ^аё'троэейгероАогий* г.Кургай, 26-27 июня 1986 rv- ЙЭДМйЬ Ü986-.- & i39-kti-.

11. Морфофункционал!ьЙ4э й&збейй'с^й раэ^абойсй «йШйЛь&а параметров складчатого icMfoife^/ 'iteä-.дбюиХ Ёсесойз.сЪеэда äfta-томов, гистологов й й^б^йЬАвГййк г Синица, 17-19 сентября 1986 Г, - Пол тага-, EÖÖi- Ü-J26.

12. йага.сШчйсксз МодМйройание и разработка кишечного

# Йрёйрйнт: Ин-i математики ÄH УССР.-М ö» -cbäöfiK

*3. 'ЗаМйУ/ Äi'c-, Шл* А 61 В 17/28 - J» 396Б030/

28-14; Заявлено ЗйДОПЗБ; Йй^бй; Й9.С2.87» Ёйл-.fe 8; - C.I7 (в соавт.). ,

14. Принципы функционирования тонкЬ^ой64Ьй'Й1ёчного заМыка-тельного аппарата// Тез.докл. У объединен; науч-.йед.-гехн.конф.-Винница, 1987.- С.95-96 (в соавт.).

15. Принципы построения математической модели hejpiiciiäJtbiHiKH юккой кишки // Препринт: Ин-г математики АН УС0?;- Ki i föÖ1?-.-52 с. (в соавт.). t

16. Исследование перистальтических процессов на математической модели // Препринт: Ин-т математикй АН УССР* - k., 1987. - 03 0к (в соа^т.). . -

17. Способ формирования за),¿Нательного аппарата тонко-тилсмкйяечного соустья // A.ö; 1360704 AI Aßt В 17/00 -Ö 40936<23/28-14; ЗаяалейЬ 8.00.06; ÖftyÖJi. 2ä.i2.87t feraJi. '» 47. б, 23 {н coäBtf.h

tß» fiä'beiiä'tilUBCKÖe модёЛйрование процессов перемещения кишечного ЬОДерйймо^о // Препринт: 11н-т математики АЛ УССР. -

К., 1988.- 55 о. (в соавт.).

19. "Рефликс-илеит" и его профилактика при создании тонко-толстокишечного соустья// Тез.докл. 1У конф. морфологов Средней Азии и Казахстана: Проблемы реактивности и адаптации клеток,тканей и органов, г Караганда, 14-16 сентября 1988 г. - Караганда,

1988,- C.I7I-I72 (в соавт.).

%

20. Сравнительная морфофункциональная оценка антирефлюкс -ных анастомозов // Тез.докл. ХУ1 съезда хирургов Украинской ССР, г.Одесса, 28-30 сентября 1988 г. - К., 1988.- С.°253 (в соавт.).

: 21.. Экспериментально-клиническое обоснование применения тонкотолстокишечного замыкательного аппарата в хирургии детского возраста// Тез.докл.У1 Всесоаз.конф. детских хирургол,:Новые надравления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей, г.Суздаль, 11-12 ноября 1988 г.- М., Igld.- С.153 (в соавт.).

22. Новые данные о структуре тонкий кишки чоловека//Врачеб. дело.- 1288.- № II.- C.I-3 (в соавт.).

23. Хирургическая црофилактика рефлюкса при правосторонней гсмнколэктомии. Устройства и способы осуществления: Метод.рекомендации.- Винница, IS39.- 8 о.

24. Хирургическое лечение баугиностеноза// Тоз.докл.обл. семинара-совещания: Результаты НИР - в практику.- Винница, 1989.-С.54-55.

25. Устройство для снятия лигатурных швов//А.с.1477388 А I

А 61 b 17/32 - № 4232596/28-14; Заявлено 20.04.87; Опубл.7.05.89, БюлЛр 17.- С.26 (в соавт.).

26. функциональная анатомия илеоцокального отдола кишечники и математическое моделирование реконструктивных операций |фи его патологии// Тез.докл. УП объед. науч.мед.-техн.каиф.-Unii.uyi, С.Ш-ЪУ.

27. Рентгенологическая оценка функционального состояния онкотолстокишечных антирефлюнсдапс анастомозов // Тез.докл.У.Д ьезда рентгенологов и радиологов УССР, г.Винница, 27-29 сен-ября 1289 г.- К., 1989.- C.I49-I50 (в соавг.).

23. Способ формирования заыыкательного аппарата тшкоголс-окишечного соустья: Инфоры.письмо Ш УССР.- К., 1989,- Вып.8.-робл."Хирургия".- 3 с. (в соавт.).

29. Теоретические и технические основы формирования кишеч-ого'шва // Клин.хирургия.-' 1990,- № 2.- C.I0-II (в соавт.).

30. Способ моделирования баугиностеноза// A.c. JH545242 I 809 В 23/28- № 4375833/28-14; Заявлено 8.02.88; Опубл.

3.02.90. Бюл.7, - С.226 (в соавг.).

приношу искренняэ благодарное» учителям доктору медицинских наук, профессору Григории Васильевичу Терентьеву, доктору медицинских наук, Профессору Ивану Ивановичу Бобрику за помощь и консультации при выполнении настоящей работы.

.'"."'.;. ; ".■'."■ '¡i.- v.:■.";'•;■:':.t.M', 'it у-

//hih.A'ùHû ,<: тчлти Ю90. Ли л/¿0. Т.ЮО

А ГНИ 'kiàopû гони о vwrot wïri/uo' m:чащ ' / /