Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Морфофункциональные изменения в слизистой оболочке и костной ткани нижней челюсти под влиянием двухслойных частичных съемных пластиночных протезов

На правах рукописи

Заварзин Михаил Юрьевич

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКЕ И КОСТНОЙ ТКАНИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПОД ВЛИЯНИЕМ ДВУХСЛОЙНЫХ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

14.00.21— стоматология 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2004

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Минздрава России»

Научный руководитель:

д.м.н., проф. Каливраджиян Эдвард Саркисович

Научный консультант:

д.м.н., проф. Степанян Нельсон Акопович

Официальные оппоненты:

д.м.н., проф. Брагин Евгений Александрович д.м.н., проф. Пашкова Воля Сергеевна

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится "20" декабря 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01. при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Минздрава России» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Воронеж-екая государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Минздрава России»

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

В клинике ортопедической стоматологии до 30-40% пациентов, согласно исследованиям, имеют неблагоприятные условия для протезирования. По данным П.Т.Танрыкулиева (1990) и других авторов до 20% пациентов не могут пользоваться съемными протезами изготовленными повторно из-за некачественного предварительного ортопедического лечения (А.И.Дойников,1979, 1981; А.П.Воронов, 1988; Е.И.Гаврилов, А.С.Щербаков, 1984;В.Н.Копейкин, 1988,1994; Х.А.Каламкаров, 1983; А.С.Щербаков, Е.И.Гаврилов, В.Н.Трезубов, Е.Н.Жулев, 1997; W.L. Kidd, С. Daly, К. Fweigart 1986 и др).

Ортопедическое лечение частичной утраты зубов, зачастую осложняется повышением подвижности зубов, резкими изменениями в клеточной структуре слизистой оболочки и строении альвеолярной части нижней челюсти под базисами пластиночных протезов. Особенно ярко эти явления проявляются при пользовании бюгельными протезами, имеющими, зачастую, уменьшенные площади базисов и несбалансированное дозирование или иными словами несбалансированное распределение жевательных нагрузок (Каливраджиян Э.С. 2000). И только специальные меры, такие как новые методики и новые стоматологические материалы и их удачные комбинации могут дать положительные результаты. До настоящего времени нет четкой зависимости этапности стоматологического лечения в связи с профилактикой атрофических процессов челюстей и сохранения высоты альвеолярного гребня и альвеолярной части, начиная с удаления одного или нескольких зубов или их корней и, кончая пластиночным протезированием. Несколько неудачных попыток протезирования пластиночными протезами приводят неминуемо к возникновению участков резкой атрофии тканей протезного ложа и, зачастую, к образованию рыхлой податливой, а позже и подвижной слизистой оболочки.

Среди проблем стоящих перед стоматологией, по-видимому, наиболее сложной является проблема сохранения костной основы челюстей, тесно связанной с необходимостью сохранения слизистых оболочек.

Широкое распространение явления атрофии (или убыли костной ткани) под базисами бюгельных протезов, затрагивающего не только пожилых, но и молодых лиц, пожалуй, не имеет четко расшифрованного механизма. Его хроническое течение породило множество гипотез и механизмов возникновения и столь же широкий спектр лечебных воздействий, зачастую с малоэффективным исходом. Естественные процессы атрофии, на данном этапе развития стоматологии, остановить не представляется

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

возможным. Следовательно, через определенный промежуток времени у лиц, пользующихся бюгельными протезами, неизбежно будет усугубляться несоответствие профиля костных структур челюсти с профилем базиса протеза (А.И.Дойников 1979,1981; А.П.Воронов 1988; Е.И.Гав-рилов, А.С.Щербаков 1984; В.Н.Копейкин 1988,1994; Парилов В.В., Э.С. Каливраджиян 1997,1999; И.Ю.Лебеденко, Э.С.Каливраджиян 2003).У одних людей такое несоответствие наступает не скоро и по истечении нескольких лет протез заменяется новым. Значительно хуже дело обстоит в случае повышенной степени атрофии костной ткани челюстей и, как следствие, в более ранние сроки наблюдается значительное несоответствие рельефа базиса протеза рельефу протезного ложа.

Проанализировав причины частых случаев осложненного состояния околозубных тканей и тканей протезного ложа, напрашивается вывод о необходимости разработки методик и модификаций конструкции протезов, снижающих уровень атрофических процессов, а при грамотном планировании площади базиса на фоне действия фармакологического препарата появится возможность сохранения высоты альвеолярного гребня, альвеолярной части челюсти и тканей пародонта.

Актуальность решения поставленной задачи несомненна, она определяется социальной значимостью этого явления и требует дальнейшего углубленного изучения. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дать сравнительную оценку влияния двухслойного базиса частичного съемного протеза на ткани протезного ложа на фоне применения фармакологического препарата "Деринат".

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать модифицированную методику изготовления частичного съемного протеза с двухслойным базисом.

2. Провести морфологические исследования тканей протезного ложа.

3. Дать графическое представление морфологических изменений тканей протезного ложа при лечении частичной потери зубов модифицированными пластиночными протезами с использованием фармакологического средства.

4. Дать сравнительную оценку жевательной эффективности протезов с мягким слоем базиса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. На основании клинических, рентгенологических, биометрических исследований челюстей дана оценка анатомо-топографическим изменениям тканей протезного ложа.

2. Дана сравнительная оценка и установлен характер и объем анатомических и функциональных изменений при протезировании пластиночными протезами различных модификаций и на фоне воздействия фармакологического препарата.

3. Сформулированы показания и основные принципы ортопедического лечения больных с дефектами зубного ряда, замещенными пластиночными и бюгельными протезами с мягким слоем базиса.

4. На основе данных компьютерной диагностики, определения эффективности жевания и динамики атрофии тканей протезного ложа будет определена эффективность комплексного лечения частичными протезами с мягким слоем базиса.

5. Изучена и дана клиническая оценка возможности нагружения слизистой оболочки и костной ткани нижней челюсти жевательными нагрузками через двухслойный базис бюгельного протеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработанный комплекс методов диагностики и лечения на этапах ортопедического лечения позволяет решить задачи восстановления жевательной эффективности зубо-челюстной системы, оптимизировать процесс распределения жевательной нагрузки, передаваемой двухслойным базисом бюгельного протеза на слизистую оболочку и костную ткани челюсти.

За счет оптимального увеличения площади базиса и максимально приближенной степени мягкости двухслойного базиса к степени податливости слизистой оболочки, а также оптимально выверенной толщины мягкого слоя базиса получено дозированное воздействие жевательных нагрузок на ткани протезного ложа.

Разработанные методики протезирования позволили сократить сроки адаптации к протезам, а также продлить время пользования до их замены.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Методика планирования бюгельных и пластиночных конструкций протезов с модифицированными двухслойными базисами на этапах комплексного лечения частичной утраты зубов.

2. Результаты ортопедического лечения пластиночными и бюгель-ными протезами с мягким слоем базиса на фоне иммунокоррегирую-щей терапии деринатом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований доложены на конференции молодых ученых ВГМА 16 мая 2001 года, на Областной научно-практической конференции "Актуальные проблемы ортопедической стоматологии", Воронеж 18 июня 2003 года, на межкафедральной конференции кафедр ортопедической стоматологии ВГМА, кафедры терапевтической стоматологии ФУВ и ППС, кафедры ортопедической с курсом детской стоматологии Курского государственного медицинского университета 19 февраля 2004 года. Результаты исследований внедрены в лечебном процессе клиник практического здравоохранения.

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурден-ко "Современные методы и технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта".

Номер государственной регистрации 01.200.202.017

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследований опубликовано 7 научных работ из них

5 в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 122 машинописных листах, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы содержит 180 источников, в том числе 125 отечественных и 55 зарубежных авторов.

Приносим особую благодарность Заслуженномудеятелю науки РФ, д.м.н. проф. A.M. Земскову за консультативную помощь, оказанную в иммунологическом разделе данного исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика объекта исследования

Под наблюдением находилось 60 лиц, страдающих генерализованным пародонтитом. Больные были разделены на 3 группы по 20 человек в каждой в возрасте от 35 до 50 лет. В первой группе находились больные, которым было проведено традиционное ортопедическое лечение бюгельными протезами. Во второй группе 20 человек, которым

6

изготавливались такие же протезы, но еще проводилось традиционное лечение генерализованного пародонтита. В третьей группе исследуемых лечение проводили на фоне применения фармакологического препарата деринат в комплексе с ортопедическим. Количество их в группе оказалось репрезентативным, т.е. вполне достаточным для получения и обсуждения данных. При обращении к врачу у всех пациентов определяли с помощью традиционных методов в том числе и с использованием моноклональных антител, количество общих лейкоцитов, Т-лимфо-цитов, их регуляторных субпопуляций (Т-хелперов и Т-супрессоров), содержание В-клеток. Функцию последних характеризовали концентрацией в сыворотке крови иммунных глобулинов основных классов О, А, М, а также уровнем циркулирующих иммунных комплексов — свидетелей развития аутоиммунных процессов гуморального типа. Кроме указанного, у больных оценивали поглотительную способность фагоцитов крови — фагоцитарным показателем и фагоцитарным числом. О метаболической активности нейтрофилов судили по выраженности окислительно-восстановительных процессов в реакции с нитросиним тет-разолием. Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту представлены в таблице 1.

Большое значение имеет измерение и сравнительная оценка высоты альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей, которое проводилось у всех пациентов, начиная с первого посещения и до окончания исследований. Измерения диагностических моделей проводились в видоизмененном параллелометре, снабженным головкой часового типа с точностью 0,01мм. Под действием жевательной нагрузки базисы съемных протезов в

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и группам обследованных

Пол Группы обследованных

Возраст Протезов в том числе бюгельных Из них пластиночных Ортопедическое лечение на фоне традиционного лечения пародонтита Ортопедическое лечение на фоне дерината Традиционное ортопедическое лечение 1 группа

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

число число число число число

Муж 28 46 7 10 35 7 5 17.8 18 642 5 178

Жен 32 53 3 15 46 8 5 156 22 68 7 5 156

35-40 20 33 4 8 40 0 2 100 14 700 4 20 0

41-45 20 33 3 8 40 0 4 20 0 12 600 4 200

46-50 20 33.3 9 40 0 4 20 0 16 80 0 2 100

Всего 60 25 10 40 10

комплексе с фармакологическими препаратами могут создавать благоприятные условия для снижения атрофических процессов в тканях протезного ложа, в связи с этим проводили измерения поверхности моделей челюстей в области удаленных зубов. На вершине альвеолярной части нижней челюсти фиксировали ее высоту относительно нейтральной зоны. За точку отсчета были приняты точки по переходной складке. Рис.1.

Для диагностики значимых патологических изменений в многослойном плоском эпителии десны, подлежащей соединительной ткани, мягких тканях прилегающих к стенке лунки, костной ткани альвеол были проведены патоморфологические исследования хирургически удаленных фрагментов мягких и костных тканей у больных хроническим пародонтитом (с их согласия). Просмотрено и проанализировано 720 гистологических препарата. Гистологические исследования проводились на кафедре патологической анатомии с цитологией и туберкулеза ФПК и ППС В ГМА им. Н.Н. Бурденко (зав.каф., д.м.н., проф. Н.А. Степанян). Материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине. Мягкие ткани заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином Караци-эозином (для обзорной микроскопии), по Ван-Гизону для исследования соединительнотканных структур (Меркулов Г.А. 1961). При постановке окончательного диагноза руководствовались данными рентгенологических исследований дающих объективную картину происходящих процессов в костной ткани. Для диагностики иммунного статуса больных использовали нижеследующие методы исследования.

1. Выделение лимфоцитов из периферической крови человека по Воушп (1968), (А.Н. Чередеев и соавт. 1988).

2. Определение популяции Т-лимфоцитов (ИКО-90), Б-лимфоцитов (ИКО-180), субпопуляции Т-хелперов (ИКО-86) и Т-супрессоров (ИКО-31).

3

Опорные точки

Рис. 1. Топография опорных точек на срезе гипсовой модели челюсти

З.Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов спек-трофотометрическим методом по Haskova.

количественное определение сывороточных иммуноглобулинов классов A,M,G методом радиации иммунодиффузии в геле.

Для исследования уровня иммуноглобулинов сыворотки применяли моноспецифические сыворотки против иммуноглобулинов человека производства НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН г. Москва. Для постановки реакции использовался агар фирмы «Difco», приготовленный на веронал-мединаловом буфере (рН *,56 +.0,04).

5. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов.

6. Определение метоболической активности фагоцитов при помощи НТС -теста. Принцип метода основан на восстановлении потащенных фагоцитами растворимого красителя нитросинего тетразолия (НСТ) в нерастворимой темно-синей диформазан под влияние Н2О2. Для выявления взаимосвязи между иммунологическими и эндокринологическими показателями был применен корреляционный анализ. С целью наглядного изображения состояния иммунного и эндокринного статусов и различные сроки обследования в работе применен графический анализ (линейно-круговые диаграммы). Статистическая обработка данных проводилась на ЭВМ класса Pentium при помощи пакета статистического анализа SPSS и электронной таблицы Excel 7,0 в операционной среде WINDOWS. Различия сравниваемых величин определяли по критерию Стьюдента и считали достоверными при р< 0,05.

Оценка эффективности лечения бюгельными протезами неразрывно связана с определением степени влияния базиса на опорные ткани. Особое значение имеет площадь жевательных поверхностей протезов. Это один из показателей воздействия протеза через базис и кламмерную систему на парадонт опорных зубов и костную ткань челюсти. Максимальное жевательное давление, передаваемое посредством базиса протеза на челюсть, не вызывающее резорбцию альвеолярной кости, и есть тот предел, которого надо достичь, и сделать это возможно только в случае точной регистрации нагрузок.

Функциональную активность зубочелюстной системы пациентов, пользующихся бюгельными конструкциями съемных протезов на фоне комплексного лечения фармакологическими препаратами определяли бесконтактным методом диагностики функциональных состояний зубочелю-стной системы, В трех группах пациентов, проводили сравнительную оценку эффективности жевания. Используемая жевательная проба заключалась в том, что исследуемому предлагалось разжевать тестовую порцию стан-

дартного пищевого продукта на произвольной стороне жевания с последующим ее проглатыванием. Регистрацию проводили в течение всего времени пережевывания пищи и до последнего глотательного движения. Запись была произведена у 60 исследуемых, относящихся к разным группам. Условия проведения проб максимально стандартизированы.

Для повышения эффективности диагностики функциональных характеристик зубочелюстной системы и объективизации полученных индивидуальных характеристик, была использована автоматизированная система обработки изображений движений нижней челюсти, позволяющая проводить измерения бесконтактным способом и получать ' достоверную информацию о физиологическом состоянии элементов зубочелюстной системы.

Автоматизированная система обработки изображений позволяет в режиме реального времени вводить в ПЭВМ и анализировать изменения расстояний между опорными точками Казюп и впайоп на лице исследуемого. Серии измерений состояли из 350 кадров, размер файлов с последовательностью изображений равнялся 64кб, а время записи одного кадра 0,23 сек. При анализе жевательной пробы были получены динамические характеристики, позволяющие судить об эффективности работы жевательного аппарата. Регистрировали время жевания, количество периодов глотания, их длительность, количество и амплитуду жевательных движений, частоту жевательных движений в минуту. Полученные у каждого исследуемого данные вносились в специально разработанную карту обследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительная иммунокорригирующая эффективность дифференцированного лечения генерализованного пародонтита

Настоящее сопоставление представляется достаточно важным, поскольку традиционное лечение, как следует из полученных данных и обзора литературы, наделено определенным иммунтропным действием. Причиной этого является практически полная неизученность действия на иммунологическую реактивность, так называемых, традиционных средств. Полученные результаты обобщены в нижеследующей таблице 2. Данные таблицы 2 однозначно свидетельствуют, что наибольшая мобильность показателей, измеренная числом достоверных изменений произошла в группе больных дополнительно получающих в комплексной терапии деринат-6, против 4 у подвергнутых только традиционному лечению. Соответствующие данные по нормализации параметров составила - 9 и 5, по позитив-

ности частотных характеристик - 10 и 6, по совпадению составляющих ФРИС и ФМИ-2 и 0. Последние данные требуют определенной расшифровки. Напомним, что ФРИС в остром периоде болезни имела следующий вид: Тс+3 LgG+ после реализации курса общепринятого лечения ключевыми показателями оказались - В", ЦИК", сп НСТ+, - параметры не относящихся к диагностическим значимым в остром периоде генерализованного пародонтита. К этому следует добавить крайне низкую выраженность изменений, измеряемую лишь первой степенью иммунологических расстройств. В случае применения в лечении натриевой соли ДНК-дери-ната, составляющими ФМИ оказались. Как видно из

сопоставления формул исходно увеличенное содержание Т-супрессоров третьей степени сменилось уменьшением их количества от исходного уровня второй степени. Изначально уменьшенное фагоцитарное число второй степени после комплексного воздействия сменилось стимуляцией этого показателя также значимой второй степени от фонового уровня.Суммар-ная оценка эффективности дифференцированных воздействий по сумме рангов продемонстрировало преимущество у больных из опытной группы - 5 рангов против 10. Таким образом можно констатировать достаточно успешное повышение иммунотропной эффективности лечения генерализованного пародонтита за счет использования дерината, который зарекомендовал себя как достаточно активный полипотентный модулятор иммунологических реакций, что сочеталось с достижением определенного клинического эффекта. Понятно, что этим проблема пародонтита не решается. Не столь уж впечатлющим оказался эффект препарата, нет данных сохранения достигнутых успехов в перспективе. Срок в 2-3 недели свидетельствует лишь о краткосрочном действии иммунотропного вмешательства. Нельзя, конечно, сбрасывать со счета определенные негативные последствия от введения нуклеинового стимулятора и многое другое. Сегодня можно только утверждать, что использование дерината в лечении генерализованного пародонтита обеспечивает достаточно выраженный, но все же ограниченный позитивный иммунотропный и лечебный эффекты.

Для оценки степени выраженности патологии тканей пародонта предлагается использовать шесть морфологических признаков, выраженность каждого из которых оценивается в баллах от 0 до 3 по аналогии балльной оценки патологии слизистой оболочки желудка, предложенной И.Н. Химиной (1997) и Е.Н. Савенок (2000) - для тканей пародон-

6ой

признак на макроскопический- высоту альвеолярного гребня с последующим представлением гистологической картины т.е. получением «морфологического портрета».

Таблица 2

Ранговый анализ эффективности динамики показателей иммунного статуса у больных генерализованным

пародонтитом после дифференцированного лечения

Варианты лечения Достоверная динамика показателей от фоновых значений Достижимые уровни нормы абсолютных значений показателей Позитивный вектор достоверной динамики показателей Позитивная динамика показателей по итогам частотного анализа Совпадения составляющих ФРИС и ФМИ Сумма рангов

2 абсолютных значений Ранг 2 абсолютных значений Ранг I абсолютных значений Ранг 2 абсолютных значений Ранг 2 абсолютных значений Ранг

Традиционное лечение 4 2 5 2 1 2 6 2 Нет 2 10

Традиционное лечение + деринат 6 1 9 1 7 1 10 1 2 1 5

Обозначения: 2 - сумма показателей, чем меньше величина ранга, тем выше разница

Тогда степень выраженности патологии предлагается определять по формуле „

СВП=-^—' и

и

где ^ - сумма балов для данного исследования, п - количество учи-1=1

тываемых признаков.

Шкала для оценки степени выраженности патологии тканей паро-донта с характеристикой гистологических признаков представлена в таблице 3.

Получив балльные оценки изменений тканей пародонта, можно построить "морфологический портрет" тканей пародонта при генерализованном пародонтите до и после лечения. Визуализированный морфологический портрет дает возможность формализовать полученные гистологические показатели. Например, на рис. 2. - графическое представление балльной оценки СВП тканей пародонта при хроническом пародонтите больных II группы до и после лечения (по средним значениям, в целом по группе). Средние значения балльной оценки морфологических признаков до и после лечения (по группам), представлены в таблицах 3,4.

Предлагаемый принцип морфологического исследования на основе алгоритмизации описания морфологических признаков оптимизирует

Таблица 3

Шкала для оценки степени выраженности патологий тканей пародонта

№ м.п. Гистологический показатель Выраженность в баллах

0 1 2 3

1 Некроз мягкие ткани Мягкие ткани, надкостница Мягкие ткани, надкостница, кость

2 Воспалительная инфильтрация нейтрофилами мягкие ткани Мягкие ткани, надкостница (очаговая) Мягкие ткани, надкостница, кость (диффузная)

3 Плазмоцитарная инфильтрация (в 10 п/з; *400) до 10 до 20 Свыше 30

4 Фибропластическая реакция прослойки соединительной ткани Очаговый склероз Диффузный склероз

5 Нарушение процессов ороговения Акантоз Паракеротоз Дискератоз

6 Высота альвеолярного гребня в мм. 6,66-9,99 3,33-6,66 0-3,33

Таблица 4

Средние значения балльной оценки морфологических признаков по группам больных до и после лечения

№ морфологических признаков 1 2 3 4 5 6

Среднее значение баллов при традиционном лечении (II группа больных) 2-0 2-0,2 1,6-0,2 1,9-1,9 1,8-1,5 2,0-1,0

Среднее значение баллов при традиционном лечении + деринат (III группа больных) 1,8-0 1,8-0 1,8-0 2-2 1,8-1,8 1,8-1

процесс диагностики и позволяет проследить изменения, происходящие в процессе лечения. В результате применения компьютерной визиогра-фии стал возможным расчет ряда динамических параметров зубочелюст-ной системы, а именно графические изображения траекторий движений нижней челюсти. Это позволило получить количество жевательных движений, рассчитать частоту жевания, время жевательного периода и время глотания. Эти данные объективно свидетельствуют о динамике эффективности жевания в процессе комплексного ортопедического лечения.

Результаты жевательной пробы, через 1,3, 6 и 12 месяцев представлены графическими отображениями траекторий движений опорных

1 1

Рис. 2. Графическое представление балльной оценки степени выраженности патологии больных II группы до (а) и после (б) традиционного лечения (по средним значениям, в целом по данной группе)

Обозначения: по периметру - номера морфологических признаков (от 1 до 6); по радиусу окружности - баллы (от 0 до 3). Морфологические признаки: 1 -некроз, 2 - воспалительная инфильтрация нейтрофилами, 3 - плазмоцитарная инфильтрация, 4 - фибропластическая реакция, 5 - нарушение процессов ороговения, 6 - высота альвеолярного гребня 14

1 21 41 61 81 101

Номер кадра

Рис. 3. Нормированная траектория перемещения точки Gnation, как функция времени через один месяц после протезирования

1 11 21 31 41 51 61 71 81 Номер кадра

Рис. 4. Нормированная траектория перемещения точки Gnation, как функция времени через 3 месяца после протезирования

О 10 20 30 40 50 60 70 Номер кадра

Рис. 5. Нормированная траектория перемещения точки Gnation, как функция времени через 6 месяцев после протезирования

точек (рис. 3,4,5,6,7.) На всех рисунках представлены нормированные траектории перемещения точки gnation.

Из анализа результатов проведенного исследования было отмечено, что в день фиксации протезов жевательный цикл у пациентов первой группы составил 82,92±0,76сек (Р<0,05). Во второй группе исследуемых данный показатель равнялся 62,13±0,05сек, а у лиц третьей группы 28,22±0,02сек

-ЦП

Рис. 6. Нормированная траектория перемещения точки Gnation, как функция времени через 12 месяцев после протезирования

(Р<0,05). Количество жевательных движений в первой группе составило 58,65±0,18, во второй группе 50,12±0,034, а в третьей 27,12±0,008 движений в минуту (Р<0,05). Частота жевательных движений в первой группе составила 38,56±0,01, во второй группе 36,62±0,01, а в третьей группе этот показатель был равен 19,48±0,04 движений в минуту (Р<0,05). Время глотательного периода в первой группе пациентов равнялось 5,22±0,42сек, во второй группе - 4,22±0,04сек, а в третьей группе исследуемых данный показатель равнялся 3,23±0,02сек (Р<0,05).

Через три месяца после протезирования показатели изменились незначительно. Спустя 6 месяцев после пользования протезами было отмечено значительное снижение параметров функциональной активности зубочелюстной системы у пациентов третьей группы. Так жевательный цикл у пациентов первой группы составил 65,15±0,03сек, во второй группе этот показатель равнялся 50,05±0,032сек., а в третьей группе он составил 27,08±0,033сек (Р<0,05). Количество жевательных движений при этом в первой группе составило 44,06±0,032, во второй снизилось до 39,09±0,02 движений в минуту, а в третьей группе исследуемых пациентов -25,04±0,03 движений в минуту (Р<0,05). Частота жевательных движений соответственно составляла 41,29±0,07 движений в минуту в первой группе, 35,39±0,02 во второй и 17,59±0,01 в третьей группе пациентов (Р<0,05). Время глотательного периода в первой группе пациентов равнялось 4,37±0,16 сек, во второй группе это значение составляло 3,38±0,13 сек, а в третьей группе данный показатель значительно снизился и составил 2,26±0,04сек. (Р<0,05). 16

Через двенадцать месяцев жевательный цикл в первой группе составил 62,36±0,72сек., во второй группе этот показатель равнялся 48,15±0,01сек., а в третьей группе он составил 26,16±0,23сек. (Р<0,05). Количество жевательных движений при этом в первой группе составило 43,07+0,4, во второй - 38,65+0,09 движений в минуту, а в третьей группе исследуемых пациентов -24,12+0,01 движений в минуту (Р<0,05). Частота жевательных движений соответственно составляла 39,05+0,06 движений в минуту в первой группе, 34,09+0,02 во второй и 16,89+0,21 в третьей группе пациентов (Р<0,05). Время глотательного периода в первой группе пациентов равнялось 4,19+0,1сек, во второй группе это значение составляло 3,07+0,09сек, а в третьей группе данный показатель значительно снизился и составил 2,07+0,12сек. (Р<0,05).

Полученные данные компьютерной визиографии функциональной эффективности зубочелюстной системы свидетельствуют о положительной динамике эффективности жевания в процессе комплексного ортопедического лечения. На рис.7, представлена сравнительная оценка влияния различных базисов протезов на функциональную активность зу-бочелюстной системы пациентов трех групп.

Таким образом, при сравнительной оценке функциональной активности зубочелюстной системы исследуемых трех групп был доказан тот факт, что комплексная методика лечения с предлагаемой модификацией протезов обладает более высокой эффективностью восстановления жевания, чем методики используемые в первой и второй группах обследуемых.

12 3 4

[ И Ряд1_ ИРяд2 " ~ ОРядЗ

1 — жевательный цикл, 2 — количество жевательных движений в минуту, 3 - частота жевательных движений в минуту, 4 - время глотательного периода. Ряд 1 - первая группа, ряд 2 - вторая группа, ряд 3 - третья группа. Рис. 7. Сравнительная оценка влияния различных модификаций базисов съемных протезов на функциональную активность зубочелюстной системы

выводы

1. При обследовании лиц, страдающих генерализованным пародон-титом с использованием современных методов установлены типовые изменения иммунологической реактивности, выражающиеся в супрессии Т-зависимых реакций по всем популяциям и субпопуляциям лим-фоидных клеток, дисиммунологлобулинемия по основным классам белков, дисбаланс фагоцитоза с угнетением поглотительной способности и избыточной стимуляцией метаболической активности фагоцитов. Традиционное лечение в принципе не изменило характер и выраженность иммунопатологии у пациентов.

2. Дополнительное включение фармакологических и немедикаментозных лечебных вмешательств при генерализованном пародонтите нового препарата - натриевой соли дезоксирибонуклеиновой кислоты «де-рината» обусловило существенное устранение иммунологических расстройств —'Т, -В звеньев иммунитета, что совпадало с достижением достаточно выраженного клинического эффекта.

3. Исследования атрофических процессов достоверно обнаружили положительную динамику убыли альвеолярной части костной ткани и как следствие снижение степени атрофии под базисами частичных съемных бюгельных протезов

4. Наиболее эффективным способом лечения генерализованного па-радонтита на фоне частичного отсутствия зубов является методика комплексного лечения с использованием фармакологического средства де-рината и частичного съемного бюгельного протеза активно воздействующих на элементы протезного ложа и структуру костной основы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с генерализованным парадонтитом показано адресное иммунологическое обследование до начала терапии и не ранее чем через 2 недели - после.

2. Учитывая многопрофильный характер иммунологических расстройств использование иммунотропных воздействий допустимо и достаточно продуктивно в остром периоде патологического процесса.

3. Сопоставление мишеней действия нуклеинового препарата дерината - модуляция основных звеньев иммунной реактивности и явное позитивное влияние на метаболические процессы в организме, особенно расстроенный метаболизм нуклеиновых кислот и белка, является безусловным основанием для применения дерината в качестве вспомогательного лечебного средства в комплексном лечении генерализованного пародонтита. Дополнительным основанием для выбора данной иммунокорригирующей

терапии является выраженный противоспалительный эффект препарата, его способность стимулировать неспецифическую антиинфекционную резистентность, особенно активность макрофагального звена.

4. В базисах съемных бюгельных протезов необходимо использование мягких пластмасс на фоне комплексного лечения генерализованного паро-донтита. При острой вершине альвеолярного гребня и альвеолярной части толщину мягкого слоя базиса необходимо увеличить до 2-2,5мм., а клам-мерная система должна обеспечить максимальный шинирующий эффект. При использовании замковых креплений предпочтение необходимо отдать мягким, а не жестким способам фиксации бюгельных протезов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование гистограмм для отождествления выборок измерения параметров медикобиологических объектов. / А.И. Рог, НА Степанян, М.Ю. За-варзин и др. // Новости клинической цитологии России. - М., 2000. - т.4. - N3-4,-С.70-72.

2. Сравнительный количественный анализ результатов эндодонтического лечения зубов с использованием различных пломбировочных материалов. / А.А. Кунин, Н.А Проценко, М.Ю. Заварзин и др. // Новости клинической цитологии России. - М., 2001, - т.5. - N3-4, - С.73-75.

3. Современные клинические и лабораторные методы диагностики состояния зубочелюстной системы в ортопедической стоматологии. / Э.С. Каливраджиян, Д.В. Алабовский, М.Ю. Заварзин и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М, 2001., - N1, - С. 80-84.

4. Тканевые реакции на модифицированный эластичный полимер. / Э.С. Каливраджиян, НА. Степанян, М.Ю. Заварзин и др.// Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-М., 2002. -т. 1, -N2.-C. 175.

5. Влияние съемных пластиночных протезов различных конструкций на функциональную активность зубочелюстной системы. / Э.С. Каливраджиян, Н.В. Чиркова, М.Ю. Заварзин и др. // Вестник аритмологии. Международный симпозиум "Электроника в медицине" - С-Пб., 2002. - С. 163.

6. М.Ю. Заварзин. Повышение качества изготовления съемных пластиночных протезов за счет улучшения поверхностного слоя рабочей модели. / Э.С. Каливраджиян, М.Ю. Заварзин // Тезисы 5-го Российского научного форума «Стоматология 2003», -М., «Авиаиздат», 2003. - С. 32-33.

7. Ортопедическое лечение больных при обширных дефектах зубного ряда. / Э.С. Каливраджиян, Н.А. Голубев, М.Ю. Заварзин и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2003. - т. 2, -N 4, - С.332-334.

Заказ 466 от 6.07.2004 г. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Лаборатория оперативной полиграфии ВГУ

^24 033

Количество нуждающихся в съемных протезах, восполняющих дефекты зубного ряда, по данным Б.П.Маркова (1976; 1988 и др.), из года в год возрастает, а также идет процесс омоложения этой категории больных. В клинике ортопедической стоматологии до 30-40% пациентов, согласно исследованиям, имеют неблагоприятные условия для протезирования. По данным П.Т. Танрыкулиева (1990) и других авторов до 20% пациентов не могут пользоваться съемными протезами изготовленными повторно из-за некачественного предварительного ортопедического лечения (Дойников А.И., 1979, 1981; Воронов А.П., 1988; Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984; Копейкин В.Н., 1988, 1994; Каламкаров Х.А., 1983; Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н., 1997; W.L. Kidd, С. Daly, К. Fv/eigart, 1986 и др.).

Ортопедическое лечение частичной утраты зубов, зачастую осложняется повышением подвижности зубов резкими изменениями в клеточной структуре слизистой оболочки и строении альвеолярной части нижней челюсти под базисами пластиночных протезов. Особенно ярко эти явления проявляются при пользовании бюгельными протезами, имеющими зачастую уменьшенные площади базисов и несбалансированное дозирование или иными словами несбалансированное распределение жевательных нагрузок (Каливраджиян Э.С., 2000). И только специальные меры, такие как новые методики и новые стоматологические материалы и их удачные комбинации могут дать положительные результаты. До настоящего времени нет четкой зависимости этапности стоматологического лечения в связи с профилактикой атрофических процессов челюстей и сохранения высоты альвеолярного гребня и альвеолярной части, начиная с удаления одного или нескольких зубов или их корней и кончая пластиночным протезированием. Несколько неудачных попыток протезирования пластиночными протезами приводят неминуемо к возникновению участков резкой атрофии тканей протезного ложа и зачастую к образованию рыхлой податливой и подвижной слизистой оболочки.

Среди проблем, стоящих перед стоматологией, по-видимому, наиболее сложной является проблема сохранения костной основы челюстей тесно связанной с необходимостью сохранения слизистых оболочек. В докладе научный группы ВОЗ (Женева, 1980) «Эпидемиология, этиология и профилактика болезней пародонта» отмечено, что «в среднем возрасте эти явления приводят к значительному разрушению зубо-челюстного аппарата и полностью лишают людей зубов задолго до наступления старения» (Женева, 1980).

Широкое распространение явления атрофии (или убыли костной ткани) под базисами бюгельных протезов, затрагивающего не только пожилых, но и молодых лиц, пожалуй, не имеет четко расшифрованного механизма. Его хроническое течение породило множество гипотез и механизмов возникновения и столь же широкий спектр лечебных воздействий, зачастую с малоэффективным исходом. Естественные процессы атрофии на данном этапе развития стоматологии остановить не представляется возможным. Следовательно, через определенный промежуток времени у лиц пользующихся бюгельными протезами неизбежно будет усугубляться несоответствие профиля костных структур челюсти с профилем базиса протеза (Дойников А.И., 1979, 1981; Воронов А.П., 1988; Гаврилов Е.И., Щербаков А.С.,

1984; Копейкин В.Н., 1988, 1994; Каливраджиян Э.С., 1997, 1999; Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., 2003).У одних людей такое несоответствие наступает не скоро, и по истечении нескольких лет протез заменяется новым. Значительно хуже дело обстоит в случае повышенной степени атрофии костной ткани челюстей, и, как следствие, в более ранние сроки наблюдается более значительное несоответствие рельефа базиса протеза рельефу протезного ложа.

Проанализировав причины частых случаев осложненного состояния околозубных тканей и тканей протезного ложа больных, напрашивается вывод о необходимости разработки методик и модификаций конструкции протезов, снижающих уровень атрофических процессов, а на фоне грамотного планирования площади базиса и действия фармакологического препарата появляется возможность- сохранения высоты альвеолярного гребня, альвеолярной части челюсти и тканей пародонта.

Актуальность решения поставленной задачи несомненна, она определяется социальной значимостью этого явления и требует дальнейшего углубленного изучения. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи данного исследования. Цель исследования.

Дать сравнительную оценку влияния двухслойного базиса частичного съемного протеза на ткани протезного ложа на фоне применения фармакологического препарата "Дериват".

Задачи исследования:

1. Разработать модифицированную методику изготовления частичного съемного протеза с двухслойным базисом;

2. Провести морфологические исследования тканей протезного ложа;

3. Дать графическое представление морфологических изменений тканей протезного ложа при лечении частичной потери зубов модифицированными пластиночными протезами с использованием фармакологического средства;

4. Дать сравнительную оценку жевательной эффективности протезов с мягким слоем базиса.

Научная новизна:

1. На основании клинических, рентгенологических, биометрических исследований челюстей дана оценка анатомо-топографических изменений тканей протезного ложа;

2. Дана сравнительная оценка и установлен характер и объем анатомических и функциональных изменений при протезировании пластиночными протезами различных модификаций и на фоне воздействия фармакологического препарата;

3. Сформулированы показания и основные принципы ортопедического лечения больных с дефектами зубного ряда, замещенными пластиночными и бюгельными протезами с мягким слоем базиса;

4. На основании данных компьютерной диагностики, определения эффективности жевания и динамики атрофии тканей протезного ложа будет определена эффективность комплексного лечения частичными протезами с мягким слоем базиса;

5. Изучена и дана клиническая оценка возможности нагружения слизистой оболочки и костной ткани нижней челюсти жевательными нагрузками через двухслойный базис бюгельного протеза.

Практическая значимость работы.

Разработанный комплекс методов диагностики и лечения на этапах ортопедического лечения позволяет решить задачи восстановления жевательной эффективности зубочелюстной системы, оптимизировать процесс распределения жевательной нагрузки, передаваемой двухслойным базисом бюгельного протеза на слизистую оболочку и костную ткани челюсти.

За счет оптимального увеличения площади базиса и максимально приближенной степени мягкости двухслойного базиса к степени податливости слизистой оболочки, а также оптимально выверенной толщины мягкого слоя базиса получено дозированное воздействие жевательных нагрузок на ткани протезного ложа.

Разработанные методики протезирования позволили сократить сроки адаптации к протезам, а также продлить время пользования до их замены.

Предлагаемый принцип морфологического исследования на основе алгоритмизации описания морфологических признаков оптимизирует процесс диагностики и позволяет проследить изменения, происходящие в процессе лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методика планирования бюгельных и пластиночных конструкций протезов с модифицированными двухслойными базисами на этапах комплексного лечения частичной утраты зубов;

2. Результаты ортопедического лечения пластиночными и бюгельными протезами с мягким слоем базиса на фоне иммунокоррегирующей терапии деринатом.

Апробация работы.

Результаты исследований доложены на Всероссийской конференции молодых ученых "Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины" (Воронеж 17-19мая 2000 года), на конференции молодых ученых ВГМА (16 мая 2001 года), на межкафедральной конференции кафедр ортопедической стоматологии, ортопедической стоматологии ФУВ, стоматологии ФУВ ВГМА (15 февраля 2004 года). Материалы диссертации внедрены в лечебный процесс клиник практического здравоохранения.

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко "Современные методы и технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта", номер государственной регистрации 01.9.60012900.

Номер государственной регистрации 01.200.202.017

Публикации.

По результатам исследований опубликовано 7 научных работ из них 5 в центральной печати.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа изложена на 122 машинописных листах, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы содержит 180 источников, в том числе 125 отечественных и 55 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. При обследовании лиц, страдающих генерализованным пародонтитом, с использованием современных методов установлены типовые изменения иммунологической реактивности, выражающиеся в супрессии Т-зависимых реакций по всем популяциям и субпопуляциям лимфоидных клеток, дисиммунологлобуленемия по основным классам белков, дисбаланс фагоцитоза с угнетением поглотительной способности и избыточной стимуляцией метаболической активности фагоцитов. Традиционное лечение в принципе не изменило характер и выраженность иммунопатологии у пациентов.

2. Дополнительное включение фармакологических и не медикаментозных лечебных вмешательств при генерализованном пародонтите нового препарата - натриевой соли дезоксирибонуклеиновой кислоты «дерината» обусловило существенное устранение иммунологических расстройств Т-В-звеньев иммунитета, что совпадало с достижением достаточно выраженного клинического эффекта.

3. Исследования атрофических процессов достоверно обнаружили положительную динамику убыли альвеолярной части костной ткани и как следствие снижение степени атрофии под базисами частичных съемных бюгельных протезов

4. Наиболее эффективным способом лечения генерализованного пародонтита на фоне частичного отсутствия зубов является методика комплексного лечения с использованием фармакологического средства дерината и частичного съемного бюгельного протеза, активно воздействующих на элементы протезного ложа и структуру костной основы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с генерализованным пародонтитом показано парное адресное иммунологическое обследование до начала терапии и не ранее чем через 2 недели после.

2. Учитывая многопрофильный характер иммунологических расстройств, использование иммунотропных воздействий допустимо и достаточно продуктивно . в остром периоде патологического процесса.

3. Сопоставление мишеней действия нуклеинового препарата дерината - модуляция основных звеньев иммунной реактивности и явное позитивное влияние на метаболические процессы в организме, особенно расстроенный метаболизм нуклеиновых кислот и белка, является безусловным основанием для применения дерината в качестве вспомогательного лечебного средства в комплексном лечении генерализованного пародонтита. Дополнительным основанием для выбора данной иммунокорригирующей терапии является выраженный противовоспалительный эффект препарата, его способность стимулировать неспецифическую антиинфекционную резистентность, особенно активность макрофагального звена.

4. В базисах съемных бюгельных протезов необходимо использование мягких пластмасс на фоне комплексного лечения генерализованного- пародонтита. При острой вершине альвеолярного гребня и альвеолярной части толщину мягкого слоя базиса необходимо увеличить до 2-2,5мм., а кламмерная система должна обеспечить максимальный шинирующий эффект. При использовании замковых креплений предпочтение необходимо отдать мягким, а не жестким способам фиксации бюгельных протезов.