Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Морфофункциональные и молекулярно-генетические особенности недифференцированной формы дисплазии соединительной ткани в акушерско-гинекологической практике

На правах рукописи

ДЕМУРА Татьяна Александровна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ФОРМЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

25 СЕН 2014

Москва 2014 005552895

005552895

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ,

Минздрава России Пауков Вячеслав Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

руководитель лаборатории морфогенеза ревматических заболеваний ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН

Раденска-Лоповок Стефка Господинова

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом патологической анатомии опухолей человека ФГБУ РОНЦ

им. Н. Н. Блохина РАМН Карселадзе Апполон Иродионович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель патологоанатомического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ

им. М.Ф. Владимирского Казанцева Ирина Александровна

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН.

Защита диссертации состоится «/Ь"у, й2014 г. в часов на заседании диссертационного совета ДУ08.040.&] при ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (119991 Москва, Трубецкая ул., д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (117998 Москва, Нахимовский пр., д. 49) и на сайте организации: www.mma.ru

Автореферат диссертации разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Салтыков Борис Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) относится к полиорганной патологии, патогенез которой связан с дефектами синтеза и/или катаболизма компонентов внеклеточного матрикса соединительной ткани, характеризующейся прогредиентным течением (Кадурина Т.И. 2009). ДСТ представлена двумя разновидностями: дифференцированной ДСТ (дДСТ) и недифференцированной ДСТ (нДСТ) (Кадурина Т.И., 2000; Нечаева Г.И., 2002; Клеменов A.B., 2004). В группу дДСТ включены заболевания с установленным типом наследования и очерченной клинической картиной. нДСТ, именуемая в литературе синдромом нДСТ, представляет собой гетерогенную группу заболеваний мультифакториальной природы с определенной генетической предрасположенностью и разнообразными клиническими проявлениями, отражающими нарушение функционирования соединительной ткани, зависящими от органопатологии. Синдром нДСТ может проявляться у индивидуумов уже в периоде раннего эмбриогенеза, постнатально, у детей и взрослых под действием неблагоприятных факторов внешней среды. В ряде случаев набор фенотипических признаков у пациентов с нДСТ напоминает одно из заболеваний, который следует расценивать как фенокопию дДСТ.

В патологии человека хорошо исследовано состояние соединительной ткани при наследственных синдромах дДСТ - синдроме Марфана, синдроме Элерса-Данло и т.д. (Braunwald's Heart Disease, 2007), в основе патогенеза которых лежат генетические дефекты структурных белков соединительной ткани (фибриллина, эластина и проколлагенов). Однако, морфологические изменения соединительной ткани при нДСТ изучены недостаточно.

Актуальность проблемы связана с высокой выявляемостью синдрома нДСТ, частота отдельных признаков которого, по данным разных авторов, колеблется от 26 до 80 % в популяции (Земцовский Э.В., 2000; Кадурина Т.И., 2000; Петров C.B., 2003). Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы при нДСТ,

отрицательно сказывается на течении беременности, родов и послеродового периода (Болвачева Е. В., 2007; Сухих Г.Т. с соавт., 2011).

В акушерско-гинекологической практике при нДСТ развивается несостоятельность рубца матки после кесарева сечения (КС), патологическое прикрепление плаценты, бесплодие, а также пролапс тазовых органов. По литературным данным у 50% женщин, страдающих нДСТ, возникает угроза прерывания беременности (Гурбанова С.Р., 2007), часто обнаруживается плацентарная недостаточность, несвоевременное излитие околоплодных вод (Милованов А.П., 1999; Барков JI.A., 2000). Зачастую у пациенток с нДСТ возникают осложнения в родах и их родоразрешают путем КС (Кесова М.И.,

2012). Абдоминальное родоразрешение, а также проведение органосохраняющих операций на матке осложняют ведение повторных беременностей и родов у женщин с нДСТ в связи с опасностью развития неполноценных рубцов на матке.

Другой важной проблемой нДСТ является нарушение плацентации и патологическое прикрепление плаценты (П1111), которое чаще развивается у пациенток с КС или миомэктомией в анамнезе (Committee opinion no. 529: placenta accreta. Obstetrics & Gynecology, 2012).

Частота женского бесплодия по данным Госкомстата составляла в Российской Федерации в 2013 году 195,2 на 100000 женского населения и продолжает увеличиваться (Демографический ежегодник Российской Федерации,

2013). Одной из ведущих причин бесплодия, при отсутствии видимой гинекологической патологии, является нарушение рецептивности эндометрия (Achache Н., 2006; Margalioth E.J., 2006). По данным Айрапетова Д.Ю. (2005), у женщин с бесплодием I и II в 94,1%, и 92,3 % случаев соответственно выявляется, такой признак нДСТ, как пролапс митрального клапана.

Кроме того, нДСТ может сопровождаться развитием пролапса тазовых органов (ПТО). Проблема пролапса органов малого таза подробно изложена в работах Смольновой Т.Ю. которая продемонстрировала зависимость формы ПТО от разновидности ДСТ. Так, апикальные формы пролапса вместе с протрузией и

релакеацией мышц тазового дна развиваются в 89,9% случаев при эллерсоподобном фенотипе.

Патогенез и морфогенез заболеваний, входящих в синдром дДСТ, как показали множественные исследования, связан с верифицированными генетическими нарушениями, вызывающими дефекты синтеза и катаболизма коллагенов, эластина и других белков экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ). Так например, мутации в гене фибриллин 1 (FBN1) обнаруживаются примерно у 7093% пациентов с синдромом Марфана (Boileau, 2012). При некоторых формах ДСТ выявлены мутации гена TGFßRl и TGFßR2, что приводит к увеличению рецепции TGF-ß в кровеносных сосудах и к гиперпродукции коллагена, потере эластина и нарушению расположения эластических волокон (Сигу М, 2012; Loeys, 2006). В некоторых работах показана ассоциация между HLA I и II класса с предрасположенностью к развитию ДСТ (Яковлев, 2005). В ряде работ показана связь процессов дезорганизации соединительной ткани с полиморфизмом генов эстрогенового рецептора альфа (Johansson, 2005).

При нДСТ выявлен полиморфизм гена COL3A1, кодирующего коллаген III типа (Сигу М, 2012; Schwarze, 2001; Ящук, 2009), но патогенез и морфогенез заболеваний из группы нДСТ остаются малоизученными.

Морфологический субстрат и патогенез неполноценности рубца на матке, риск и причины развития 111111, причины и патогенез бесплодия, а также рецептивность эндометрия и ПТО у женщин с нДСТ остаются не изученными.

Цель исследования: изучить морфофункциональные проявления синдрома нДСТ у женщин с поражением репродуктивной системы и охарактеризовать молекулярно-генетические механизмы патогенеза несостоятельности рубца матки после кесарева сечения, патологического прикрепления плаценты, бесплодия и пролапса тазовых органов.

Для осуществления цели были поставлены следующие задачи: 1. Охарактеризовать клинико-морфологические проявления, а также иммуногистохимические особенности репарации ткани миометрия у женщин с

нДСТ после операции КС и оценить молекулярно-генетические особенности ЭЦМ в зоне репарации и окружающей ткани миометрия.

2. Изучить морфологические, иммуногистохимические проявления и морфогенез несостоятельности рубца на матке после КС у женщин с нДСТ на основании изучения коллагенов I, III, IV и V типов; ламинина, VEGF, ERa и ERß, ММР-9, TIMP-1, TIMP-2, фибулина -5, LOXL-1 и TRPM7.

3. Изучить морфологические особенности плацентации у родильниц с нДСТ и исследовать пато- и морфогенез патологического прикрепления плаценты.

4. Изучить морфологическую и иммуногистохимическую характеристику изменений рецептивности эндометрия при нДСТ, лежащие в основе бесплодия на основании исследования эстрогеновых (ER) и прогестероновых рецепторов (PR), остеопонтина (OST), LIF, VEGF и PAI-1.

5. Изучить морфологические и иммуногистохимические особенности стенки влагалища у пациенток с нДСТ, страдающих пролапсом тазовых органов путем исследования фибулина-5, LOXL-1, ММР-2,-9 и Т1МР-1,-2.

Научная новизна.

Впервые выявлен морфологический субстрат синдрома нДСТ с поражением репродуктивной системы женщин, заключающийся в дезорганизации соединительной ткани, которая лежит в основе несостоятельности рубца матки после кесарева сечения, патологического прикрепления плаценты, бесплодия и пролапса тазовых органов.

Впервые показаны и обоснованы морфологические и молекулярно-генетические проявления дезорганизации соединительной ткани репродуктивных органов у женщин с нДСТ. Установлено, что репарация миометрия после КС при нДСТ идет путем субституции с развитием неполноценных рубцов, за счет снижения ангиогенеза, дисбаланса между компонентами ЭЦМ, гормональными рецепторами, матриксными металлопротеиназами и их ингибиторами, и рецепторами магниевых каналов - TRPM7. У пациенток с нДСТ выявлены

полиморфизмы генов ММР-9, VEGFA, эстрогенового рецептора альфа (ESR1) и бета (ESR2), а также ламинина.

В работе впервые разработаны морфологические критерии определения несостоятельности рубца матки в виде мукоидного и фибриноидного набухания, фибриноидного некроза и клеточных реакций в соединительной ткани рубца матки и иммуногистохимические (ИГХ) критерии: изменение количества коллагенов I, III, IV и V, ламинина, VEGF, ММР-9, Т1МР-1,2, фибулина-5, LOXL-1, ERß.

Научная новизна заключается и в том, что впервые доказана связь между синдромом нДСТ и развитием 111111 в область рубца матки. Выявлено, что нарушенная репарация миометрия приводит к формированию неполноценных рубцов матки, богатых коллагеном Ш, которые становятся в дальнейшем плацентарными площадками, с увеличенной экспрессией ММР-1, ММР-2 и снижением TIMP-1.

Впервые показано, что нДСТ характеризуется образованием очагов дезорганизации и патологии микроциркуляции в строме эндометрия, что приводит к нарушению его рецептивности, в виде дисбаланса между ER и PR, снижением LIF, OST и VEGF и увеличением PAI-1.

В исследовании впервые установлено, что пролапс гениталий при нДСТ, может развиваться вследствие дезорганизации соединительной ткани с развитием склеротических изменений и нарушением эластического каркаса соединительной ткани стенки влагалища, приводящих к лимфатическому и венозному застою.

Практическая значимость

Полученные данные могут быть использованы в практическом здравоохранении при проведении диагностики синдрома нДСТ, для определения риска развития акушерско-гинекологических осложнений и для выбора тактики ведения пациенток с рубцом матки, ПТО и бесплодием.

Практическая значимость работы связана с установлением

морфологического субстрата и молекулярно-генетических механизмов патогенеза

патологии репродуктивной системы женщин с синдромом нДСТ. Полученные

данные могут быть использованы для разработки патогенетического лечения,

7

профилактики осложнений и выработке подходов к ведению беременности и родов у данной группы женщин. В связи с раскрытием патогенетического механизма нарушения репарации миометрия после КС при нДСТ, предложены критерии для выявления пациенток, которым грозит такое осложнение послеродового периода, как кровотечение, вследствие патологического прикрепления плаценты в область рубца матки.

Установлена важнейшая причина бесплодия у пациенток с нДСТ -снижение рецептивности эндометрия, которая может быть оценена с помощью морфологических и ИГХ исследований с изучением пиноподий, экспрессии ER и PR, LIF, РAI-1, VEGF, OST.

Результаты диссертации используются в практической работе при анализе биопсийного материала на кафедре патологической анатомии им. академика А.И. Струкова ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова и в ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова», а также при проведении теоретических и практических занятий со студентами и врачами на кафедре патологической анатомии им. академика А.И.Струкова ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. Морфологический субстрат синдрома нДСТ с поражением репродуктивной системы женщин, заключается в дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного и фибриноидного набухания, фибриноидного некроза и склероза, которые лежат в основе репарации миометрия путем субституции и развития несостоятельности рубца матки после кесарева сечения.

2. Молекулярно-биологические особенности неполноценности рубца матки после КС при нДСТ по данным иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований проявляются в снижении уровня ангиогенеза и экспрессии ERß и TRPM7, дисбалансом между коллагенами I, III, IV и V типов, матриксными металлопротеиназами и их ингибиторами, а также полиморфизмом генов ММР-9, VEGFA, ламинина, ERa (ESR1) и ERß (ESR2).

3. Область рубца в миометрии при нДСТ характеризуется увеличением экспрессии ММР-1,-2 и снижением ТТМР-1 фибробластическими элементами, а также нарушением соотношения коллагена III и I типа в экстрацеллюлярном матриксе, что облегчает инвазию трофобласта и осложняется патологическим прикреплением плаценты в область рубца, послеродовым кровотечением и эндометритом.

4. Причиной бесплодия у пациенток с нДСТ является нарушение рецептивности эндометрия в результате развития очагов дезорганизации и расстройств микроциркуляции в ткани эндометрия, что приводит к уменьшению образования пиноподий в поверхностном эпителии эндометрия, дисбалансу между ERa и PR, снижению LIF, OST и VEGF, а также увеличению PAI-1.

5. Пролапс гениталий при нДСТ сопровождается развитием склеротических изменений стенок влагалища со снижением содержания эластических волокон вследствие уменьшения экспресии фибулина-5, LOXL-1 и дисбалансом ферментов, участвующих в метаболизме экстрацеллюлярного матрикса (ММР-2,9 и TIMP-1,2).

Степень достоверности и апробация результатов.

Достоверность и обоснованность результатов и выводов диссертационной работы подтверждается их репрезентативностью за счет изучения биопсийного и операционного материала от достаточного количества пациентов (590), а также проведением комплексного клинико-морфологического, ИГХ и молекулярно-генетического исследований с использованием контролей и адекватных методов статистического анализа.

Апробация работы проведена на кафедре патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» 5 декабря 2013 г. Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных конференциях кафедры патологической анатомии, на Московском обществе патологоанатомов (ноябрь 2013), на научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И.Струкова в современной патологической анатомии» (Москва, 2011), на V Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Геленджик, 2011), на

VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012), на X, XI, XII Всероссийских форумах «Мать и Дитя» (Москва, 2009, 2010, 2011); на международной конференции иммуногистохимии и иммуноцитохимии в Киото, Япония (август, 2012), на 57th и 58ш конференции общества исследований в гинекологии (SGI) в США (Orlando, 2010, Florida, 2011), на международном конгрессе Европейского общества патологов в Праге (Чехия, октябрь 2012) и в Лиссабоне (Португалия, сентябрь 2013).

Личный вклад автора

Все исследования, указанные автором в диссертации, включая сбор материала и первичной документации, клинико-морфологический анализ, морфологические и ИГХ исследования, статистическая обработка, а также обобщение полученных результатов выполнены лично Демура Т.А.. Автор принимала непосредственное участие в анализе результатов клинического обследования и результатов молекулярно-генетического исследования. Использование в диссертационной работе современных методов молекулярной патологии позволяют заключить, что выводы и практическая значимость обоснованы полученными данными.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 39 печатных работ, в том числе 23 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Работа содержит 232 страницы машинописного текста. В работе использовано 15 таблиц, 50 гистограмм, 107 рисунков (из них 39 монтажей микрофотографий). Проанализировано 205 источников литературы, в том числе 64 отечественных.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.03.02 -патологическая анатомия, на современном этапе занимающаяся решением

10

проблем теории и практики медицины. В диссертации описана прижизненная диагностика и прогнозирование течение болезни. Исследованы патогенетические механизмы и морфогенез изменений органов репродуктивной системы женщины при нДСТ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Исследование выполнено на материале от 590 женщин, разделенных на IV группы. В I группу для изучения состояния рубца матки было набрано 420 пациенток в возрасте от 22 до 45 лет с рубцом на матке после операции КС, обратившиеся за период с 2008 по 2012 гг. для планового родоразрешения в ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова (директор академик РАМН, профессор Сухих Г.Т.). По результатам осмотра, сбора анамнеза, анкетирования и проведения общеклинического обследования пациентки были разделены на две подгруппы, в зависимости от наличия признаков нДСТ. В подгруппу 1а вошло 210 пациенток, с выраженностью признаков нДСТ по классификации Кадуриной Т.И. не менее 6 баллов, а в подгруппу 16 — 210 женщин без нДСТ.

Возраст беременных колебался от 22 до 45 лет, преобладали пациентки старше 30 лет. В обеих подгруппах все пациентки были повторнородящими. Всем пациенткам проводилось УЗИ перед родоразрешением: признаки неполноценности в виде истончения рубца матки до 1мм выявлены в подгруппе 1а у 61,25%, в подгруппе 16 у 8,75% (ОЯ=1,6; С1=1,2-6,2). Кроме того, при проведении УЗИ у женщин из подгруппы 1а чаще обнаруживали патологию околоплодных вод в виде много- и маловодия.

Частота экстренного КС при нДСТ составила 66,2%, а преждевременных родов - 1,3%. Показаниями к родоразрешению были начало родовой деятельности (11,3% в подгруппе 1а и 7,5% в подгруппе 16), подозрение на неполноценность рубца матки (6,4% и 2,5% соответственно), преждевременное излитие околоплодных вод (8,8% и 2,5% соответственно) и состояние плода (5,0% и 2,5% соответственно).

Интраоперационно, во время КС, неполноценность рубца матки в подгруппе 1а была выявлена в 71,25% случаев, в то время как в подгруппе 16 - 8,75%, причем, в подгруппе 1а обнаружены дефекты рубца в виде формирования втяжений, гематом и истончений с образованием тонкой фиброзной пленки -12,5% случаев.

Морфологическое исследование проводилось на кафедре патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова» (заведующий кафедрой заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН Пауков В.С.) и в 1-ом патологоанатомическом отделении ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова (руководитель отделения профессор Коган Е.А.).

Для изучения морфологических и ИГХ особенностей репарации миометрия и рубца матки при нДСТ из I группы было отобрано 160 пациенток: 80 пациенток с нДСТ из подгруппы 1а и 80 пациенток без нДСТ — из подгруппы 16 (таблица 1).

Таблица 1.

Группы исследования

Группы исследования Пациентки с нДСТ (п) Пациентки без нДСТ(п) Всего

I. Исследование состояния рубца матки клинико- инструментальные и молекулярно-генетические методы 1а 210 16 210 420

морфологические и ИГХ методы 80 80 160

II. Исследование особенностей патологического прикрепления плаценты (морфологические и ИГХ методы) IIa 7 116 3 10

III. Исследование рецептивности эндометрия (морфологические и ИГХ методы) Illa 50 Шб 50 100

IV. Исследование состояния стенок влагалища у женщин с пролапсом гениталий (морфологические и ИГХ методы) IVa 20 IV6 (с пто) IVb 20 20 60

Всего 287 303 590

Группу II составили 10 женщин с различными вариантами патологического прикрепления плаценты, послеродовый период которых осложнился кровотечением или эндометритом: 7 пациенток с нДСТ (подгруппа IIa) и 3 — без нДСТ (подгруппа 116). Для изучения ППП при нДСТ был исследован операционный материал удаленных маток и плацент. Показаниями к экстирпации маток было развитие послеродового маточного кровотечения или септического эндометрита (см. табл. 1).

В III группу вошло 100 пациенток репродуктивного возраста: подгруппа Illa - 50 женщин с признаками нДСТ и подгруппа сравнения Шб - 50 женщин без нДСТ. нДСТ диагностировали по результатам анализа клинико-анамнестических данных из материалов истории болезни. Исследование рецептивности эндометрия было проведено на материале пайпель биопсий эндометрия взятых на 7-й день цикла после овуляции (см. табл. 1).

Для изучения особенностей патогенеза пролапса гениталий была набрана IV группа из 60 женщин: 20 женщин с пролапсом гениталий и признаками нДСТ (подгруппа IVa), 20 - с ПТО и без нДСТ (подгруппа IV6) и 20 - с нормальным состоянием тазового дна (без пролапса) и без нДСТ (подгруппа IV6) (см. табл. 1).

Для исследования полиморфизмов генов у всех пациенток I группы осуществляли забор крови из периферической вены. Исследования проводили в лаборатории молекулярной генетики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова (руководитель отделения д.б.н. Трофимов Д.Ю.). Для оценки распространенности исследуемых генных полиморфизмов в популяции использовали коллекцию периферической крови 102 здоровых женщин (доноров крови, идентифицирующих себя как русских).

Проводили морфологическое и ИГХ исследования материала, полученного от пациенток изучаемых групп, изготавливали серийные парафиновые срезы, использовали окраску препаратов гематоксилином и эозином, толуидиновым синим, пикрофуксином по Ван-Гизону, а также фукселином по Вейгерту.

ИГХ реакции проводили по стандартной методике с термической демаскировкой антигенов. Использовали моноклональные и поликлональные

13

первичные антитела: коллагены I, III, IV и V (Thermo Scientific, 1:100), ламинин (Lab Vision, RTU), VEGF (Lab Vision, 1:100), ERa и PR (Dako, RTU) и ERß (Santa Cruz Biotechnology, 1:100), MMP-1 и MMP-2 (Lab Vision, 1:100), MMP-9 (Lab Vision, 1:50), TIMP-1 (Lab Vision, 1:100), TIMP-2 (Lab Vision, RTU), фибулин -5, LOXL-1, TRPM7 (ABCAM, 1:200), LIF (R&D Systems, 1:100), PAI-1 (Santa Cruz Biotechnology, 1:200), OST (Santa Cruz Biotechnology, 1:100).

Результаты ИГХ реакций оценивались полуколичественным методом в баллах по количеству позитивно окрашенных клеток. Оценка интенсивности реакции проводилась по 6-ти бальной системе: 2 балла - до 20% окрашенных клеток; 4 балла - от 20 до 40% окрашенных клеток; 6 баллов - более 40% окрашенных клеток. Оценка экспрессии ER и PR проводилась по системе HISTO SCORE, компонентов ЭЦМ (коллагенов, ламинина, ММР и TIMP) - путем подсчета процента окрашенного межклеточного матрикса в 5 полях зрения и по интенсивности окрашивания по 6-ти бальной шкале.

Исследование полиморфизма генов коллагенов и ламинина, MMP-9, ERa и ERß, VEGF (определение замен одиночных нуклеотидов) проводили модифицированным методом «примыкающих проб» (adjacent probes, kissing probes), используя оригинальные олигонуклеотиды (Кофиади И.А., 2006, Lyon Е. 2001).

Статистическая обработка полученных результатов была проведена с использованием программного пакета "SPSS Statistics 17.0 for Windows". Для выбора статистических методов первоначально определяли, к какой статистической шкале (номинальной, порядковой или интервальной) относятся переменные. Для сравнения средних величин использовали следующие непараметрические тесты: тест Уайта для малых выборок; H тест по методу Крускала и Уоллеса при сравнении нескольких независимых выборок; U тест по методу Манна-Уитни при сравнении 2-х независимых выборок.

Для определения статистической значимости различий частот аллелей и

генотипов в группах больных применяли критерий у2. Для определения связи

между переменными рассчитывали ранговый коэффициент корреляции по

14

Спирману. При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями выборок и достоверности выявленной корреляции рассчитывалась вероятность ошибки р. Значимыми в работе считали различия при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Морфологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические особенности рубца матки после кесарева сечения при недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

При исследовании ткани рубца матки после КС и прилежащего миометрия у женщин с нДСТ установлен морфологический субстрат нарушения репарации мышечной ткани и несостоятельности рубца Репарация миометрия у женщин с нДСТ происходит путем субституции, что связано с дезорганизацией соединительной ткани в рубце матки в виде мукоидного и фибриноидного набухания, вплоть до фибриноидного некроза и клеточных реакций, и объясняет развитие неполноценных рубцов матки после КС и высокий риск разрыва матки при повторных беременностях у этих пациенток.

При макроскопическом исследовании нижнего маточного сегмента (НМС) пациенток I группы при повторном КС были выявлены следующие варианты изменений: в подгруппе 1а у женщин с нДСТ в области НМС определялся выраженный рубец на матке в виде белесоватой грубой рубцовой плотной ткани. Для сравнения у пациенток без нДСТ подгруппы 16 область НМС была представлена мышечной тканью матки без видимой рубцовой ткани, либо с наличием тонкого фиброзного рубца в виде белесоватого линейного втяжения длиной 5-8 см толщиной до 0.4 см.

По результатам макроскопического исследования в подгруппе 1а у женщин с нДСТ в 57 случаях были выявлены неполноценные рубцы (НР) и в 23 — полноценные рубцы (ПР), тогда как в подгруппе 16 у пациенток без нДСТ в 57 исследованиях рубцы на матке не были обнаружены вообще, а НР и ПР были зафиксированы в 7 и 16 случаях, соответственно (таблица 2).

Таблица 2.

Результаты макроскопического и микроскопического исследования у пациенток с рубцом матки после кесарева сечения

Подгруппы Количество пациенток Состояние рубца матки Макроскопическое исследование(п) Микроскопическое исследование(п)

1а с нДСТ 80 ПР 23 19

НР 57 61

Отсутствие грубой рубцовой ткани 0 0

16 без нДСТ 80 ПР 16 16

НР 7 7

Отсутствие грубой рубцовой ткани 57 57

При макроскопическом исследовании ПР представляли собой белые плотные линейной формы втяжения толщиной от 3 до 5 мм, длиной 5-8 см. НР имели вид участка истончения стенки матки до 1-2 мм, длиной от 2 до 8 см, вплоть до образования тонкой фиброзной пленки.

При микроскопическом исследовании выявлено, что в подгруппе 1а (женщины с нДСТ и рубцом матки и) область НМС была представлена грубыми соединительнотканными рубцами с очагами дезорганизации в виде мукоидного и фибриноидного набухания, а в некоторых случаях, с очагами расстройства микроциркуляции. В прилежащих к рубцу миоцитах отмечались признаки гипертрофии и дистрофические изменения (рис. 1).

При микроскопическом исследовании признаки повреждения ткани, кровоизлияния и воспалительные инфильтраты были выявлены дополнительно у 4 женщин с нДСТ из группы с ПР, вследствие чего количество НР в подгруппе 1а возросло до 61 (76,25%) (см. табл. 2).

Рисунок 1. Рубец на матке при нДСТ: а) фиброзные септы в области рубца матки, окр. гематоксилином и эозином, х200; б) метахромазия в соединительной ткани в рубце матки, окр, толуидиновым синим, х400;_

В подгруппе 16 у женщин без нДСТ в области НМС обнаружена гладкомышечная ткань с признаками регенерационной гипертрофии и дистрофическими изменениями лейомиоцитов в виде набухания и гидропической дистрофии или гладкомышечная ткань, разделенная тонкими фиброзными септами с сосудами капиллярного типа.

При окраске биоптатов стенки матки исследуемых групп из области НМС фукселином в подгруппе 1а с нДСТ, по сравнению с подгруппой 16, выявлено снижение количества эластических волокон и появление их фрагментации.

Таким образом, репарация миометрия в подгруппе 16 без нДСТ происходит преимущественно путем реституции, тогда как при нДСТ - путем субституции, с образованием грубых рубцов с явлениями дезорганизации соединительной ткани.

Осложнением повторных родов после КС является развитие НР на матке, в виде истончения стенки в области НМС, до образования тонкой фиброзной пленки, прикрывающей плодный пузырь, вплоть до ее разрыва. У женщин в подгруппе 1а при нДСТ количество НР статистически достоверно выше, чем в подгруппе женщин без нДСТ. Но в 7 случаях в подгруппе 16 выявлены НР, что ассоциировано с развитием хорионамнионита у этих пациенток (рис. 2).

грубой Рубцовой

Доля фиброзной ткани в рубце на матке

■ % фиброзной ткани

о мышечной ткани

Подгруппа I а снДСТ

Рисунок 2. Соотношение полноценных и неполноценных рубцов матки в исследуемых группах_

Рисунок 3. Доля фиброзной ткани в полноценном рубце матки

Морфологическим субстратом развития НР являлось прогрессирование процессов дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного набухания вплоть до развития фибриноидного некроза, в том числе, и в стенке артериол, что приводило к развитию кровоизлияний и воспалительных клеточных реакций, с инфильтрацией из лимфоцитов, макрофагов и единичных плазмацитов, а также к отеку и лизису эластических волокон.

Обобщая данные морфологического исследования, следует отметить, что заживление операционной раны матки после КС может происходить как путем реституции, так и субституции. У женщин с нДСТ преобладает заживление путем субституции с образованием соединительной ткани, со сниженным количеством сосудов в строме и очагами дезорганизации. Особенностью рубцов матки после КС при нДСТ является повышенное количество фиброзной ткани (р<0,05) (рис. 3). Патология сосудов при нДСТ в условиях родов может приводить к развитию ишемических повреждений, вплоть до некроза рубцовой ткани и миометрия. Обнаружение микроскопических признаков несостоятельности рубца у женщин с нДСТ и макроскопическими и ультразвуковыми признаками полноценного рубца указывают на необходимость проведения повторного КС.

Морфологическими критериями несостоятельности рубца матки являются: дезорганизация соединительной ткани, включая мукоидное и фибриноидное

набухания, фибриноидный некроз, а ИГХ критериями - дисбаланс коллагенов I, III и V типов, уменьшение ламинина, коллагена IV типа, VEGF, TRPM7, ERa и TIMP-1 и повышением ММР-9. Описанные особенности приводят к развитию ишемии и дезорганизации в рубцовой ткани, и в итоге, к неполноценности рубца матки. Рубцовая ткань матки при нДСТ характеризуется нарушением синтеза и содержания эластина в виде снижения экспрессии факторов, отвечающих за синтез эластики - фибулина-5, LOXL-1, что приводит к уменьшению количества эластических волокон и их фрагментации.

В 1-й группе коллагены I, III и V типа определялись в виде коричневого окрашивания ЭЦМ в области НМС (приложение 1, рис. 4а). Установлено высокое содержание коллагенов в рубцовой ткани при нДСТ (подгруппа 1а) и более низкое без нДСТ, причем для коллагена I типа разница была статистически достоверна (р<0,05) (рис. 5).

Установлено высокое содержание коллагена III в рубцовой ткани, но достоверных различий между группами в накоплении данного типа коллагена выявлено не было. Однако, если учитывать разницу содержания в строме гладкомышечной и рубцовой ткани коллагена III типа, то можно высказать предположение, что содержание последнего в группе с HP выше, чем с ПР, также и для групп с нДСТ и без нДСТ.

При сравнении среднего уровня экспрессии коллагена V типа установлено его высокое значение в рубцовой ткани обеих подгрупп, с небольшим преобладанием в подгруппе с нДСТ, но данная разница была статистически не достоверна.

Коллаген IV типа выявлялся в виде коричневого окрашивания базальных мембран сосудов, расположенных в соединительной и мышечной ткани рубца матки. При нДСТ средний уровень экспрессии коллагена IV типа ниже, чем в подгруппе контроля (р<0,05). Средний уровень экспрессии маркера в HP ниже, чем в ПР и наименьших значений он достигает при нДСТ в подгруппе 1а (р<0,05), что, по-видимому, является следствием процессов дезорганизации соединительной ткани (р<0,05) (см. рис. 5).

19

col I col III col IV col V

Рисунок 5. Иммуногистохимическая экспрессия коллагенов I, III, IV и V типов в рубце матки пациенток с нДСТ и без.

Существенной характеристикой рубцовой ткани является соотношение составляющих ее основных типов коллагенов. При изучении соотношения среднего балла ИГХ экспрессии в рубцах матки коллагенов III и I типов установлено, что в рубце матки у женщин при нДСТ показатель снижается, а без нДСТ возрастает. Из вышеуказанного следует, что формирующаяся при дисплазии соединительная ткань содержит равное количество коллагенов I и III типа, в то время как в норме, в рубце коллагена I типа образуется в два раза меньше (таблица 3).

Таблица 3.

Соотношение средних баллов иммуногистохимической экспрессии коллагена III типа к коллагену I типа в рубцах матки

Подгруппы пациенток Коллаген I (баллы) Коллаген III (баллы) Соотношение коллаген III / коллаген I

с нДСТ (1а) 5,8 6,0 1,00

без нДСТ (16) 3,0 5,7 1,89

Ламинин обнаруживался в виде коричневого окрашивания базальных мембран сосудов, по аналогии с коллагеном IV типа, а также в ЭЦМ. В подгруппе 1а с нДСТ содержание ламинина было ниже, чем в подгруппе 16 без нДСТ, а минимальным его количество было в НР в подгруппе 1а. При нДСТ количество

20

ламинина в среднем ниже, чем в контроле (р<0,05) (рис. 6) (приложение 1, см. рис. 46).

□ нДСТ ■ норма

Рисунок 6. Иммуногистохимическая экспрессия ламинина в рубцах матки.

ММР-9 выявлялась в виде коричневого окрашивания цитоплазмы гладкомышечных клеток эндотелия сосудов и в ЭЦМ (рис. 7). ИГХ экспрессия ММР-9 в гладкомышечных и эндотелиальных клетках и в ЭЦМ выше при нДСТ, по сравнению с подгруппой без дисплазии (р<0,05).

При исследовании Т1МР-1 и Т1МР-2 их экспрессия выявлялась в виде коричневого окрашивания цитоплазмы гладкомышечных клеток, эндотелия сосудов и в ЭЦМ в обеих группах. Выявлено высокое содержание ингибитора в цитоплазме эндотелиальных клеток, а также умеренное содержание в цитоплазме гладкомышечных клеток и низкое содержание в ЭЦМ. При оценке среднего уровня экспрессии маркера определено его снижение в подгруппе с нДСТ в ЭЦМ. (р<0,05) (см. рис. 7). Экспрессия Т1МР-2 была аналогична таковой Т1МР-1, в связи с этим отдельно данные по маркеру не приведены.

6

5

I 1

□ нДСТ ■норма

О

ГМК

эцм [ эндот

ГМК

ЭЦМ I эндот

ммп -9

тимп-1

Рисунок 7. Иммуногистохимическая экспрессия ММР-9 и Т1МР-1 в рубцах матки

Были исследованы рецепторы магниевых каналов (ТЯРМ7) в ткани рубцов матки женщин I группы. ТЛРМ7 выявлялся в виде коричневого окрашивания в цитоплазме гладкомышечных и эндотелиальных клеток (приложение 1, см. рис. 4г). При ИГХ исследовании в подгруппе 1а пациенток с нДСТ выявлено низкое содержание рецепторов магниевых каналов в гладкомышечных клетках -2,6±0,65 балла, а в подгруппе 16 - высокая экспрессия ТЛРМ7 - 5,5±0,4 балла (р<0,05). При развитии несостоятельности рубца отмечалось снижение экспрессии маркера в обеих подгруппах: 1,5±0,35 балла при нДСТ и 3,5±0,2 балла без нДСТ.

УЕвИ обнаруживался в виде коричневого окрашивания цитоплазмы клеток эндотелия сосудов, макрофагах и фибробластов (приложение 1, см. рис. 4в). В подгруппе 1а экспрессия маркера ниже, чем в подгруппе 16 (р<0,05) (рис. 8). При этом при нДСТ в ПР маркер накапливается статистически достоверно в большем количестве, по сравнению с НР. При этом, в подгруппе 16 не выявлено значимых различий в экспрессии УЕОБ в ПР и НР. При анализе среднего уровня экспрессии маркера в ПР и НР независимо от признаков нДСТ выявлены различия в его экспрессии эндотелием и клетками стромы. В НР фактор роста обнаруживается в меньшем количестве. Таким образом, при нДСТ снижается экспрессии УЕОБ, что приводит к снижению ангиогенеза, а вследствие этого, к развитию ишемии в

ткани, что, возможно, индуцирует процессы дезорганизации соединительной ткани в рубце матки и может приводить к развитию его несостоятельности.

Рисунок 8. Иммуногистохимическая экспрессия УР.ОР в рубцах матки.

ИГХ характеристика эластогенеза при нДСТ — исследование ферментов фибулина-5 и ЬОХЬ-1.

Фибулин-5 и ЬОХЬ-1 выявлялись в виде коричневого окрашивания цитоплазмы фибробластов, эндотелия сосудов и гладкомышечных клеток миометрия и в ЭЦМ. В подгруппе женщин 1а с нДСТ окрашивание фибулином-5 ниже, чем в подгруппе 16 (р<0,05) (приложение 1, см. рис. 4д). Уровень экспрессии ЬОХЬ-1 при нДСТ ниже, чем в подгруппе без нДСТ (р<0,05). При этом в обеих подгруппах отмечается общая тенденция к снижению уровней экспрессии маркеров при развитии НР (р<0,05), (рис. 9).

6 1-1-- 5 Й-Й_Й_Й- -Б- ТГ 1 ПЧ ^ п -1 1- —а- - '- — а идет пр П П ^ а нДСТ НР | Н Г] а контроль ПР и и ■

= '1 ^ §• § фибулин 5 гмк г эндотелий X - г ^ фбл эцм

Рисунок 9. Иммуногистохимическая экспрессия фибулин-5 и ЬОХЬ-1 в рубцах

матки.

В результате ИГХ реакций с ЕЯа в рубце матки получено слабое коричневое окрашивание гладкомышечных клеток и эндотелия сосудов в ткани рубцов матки женщин I группы. Продукт реакции обнаруживался как в ядрах, так и в цитоплазме гладкомышечных клеток. Выявлено слабое окрашивание миоцитов в исследуемых группах, что видимо связано с понижением экспрессии ЕЯа в конце третьего триместра беременности под действием высокой концентрации прогестерона.

ЕЯ(3 определялись в гладкомышечных клетках и эндотелии сосудов миометрия, а также в фибробластах фиброзно-мышечной ткани рубцов матки. Продукт реакции обнаруживался как в ядрах, так и в цитоплазме гладкомышечных клеток (приложение 1, см. рис. 4е). Отмечено более слабое окрашивание ядер гладкомышечных клеток и интенсивное окрашивание цитоплазмы гладкомышечных клеток. Максимальная экспрессия ЕЯр была в подгруппе 1а в ПР в цитоплазме лейомиоцитов, а в подгруппе 16 экспрессия была ниже (р<0,05), при этом, ядерная экспрессия маркера в лейомиоцитах была выше в ПР подгруппы 16. Эндотелиальная экспрессия ЬгЬф в ПР как в ядрах, так и в цитоплазме подгруппы 1а с нДСТ была достоверно ниже, чем в подгруппе сравнения (р<0,05) (рис. 10). Кроме того, отмечалась тенденция к понижению экспрессии ЕЯ(3 в НР в обеих подгруппах (р<0,05). Следует отметить, что цитоплазматическая локализация ЕЯ(3 косвенно характеризует наличие рецептора в неактивном состоянии, тогда как ядерная экспрессия определяет рецептор, связанный с гормоном и ДНК. Таким образом, можно заключить, что при нДСТ снижается активность ЕЯр.

Рисунок 10. Иммуногистохимическая экспрессия эстрогеновых рецепторов бета в

рубцах матки.

Проведенные молекулярно-генетические исследования не выявили статистически значимых ассоциаций полиморфизмов генов COLI AI, COL2A1 и COL3A1 с фенотипическими признаками нДСТ.

В результате исследования полиморфизма гена LAMC -2204 С>Т установлено, что носительство аллеля Т в гетерозиготной форме (генотип С/Т) достоверно чаще встречалось среди женщин с нДСТ подгруппы 1а, чем в подгруппе 16 (р=0,002).

При исследовании полиморфизма гена ММР9 855 A>G установлено, что в подгруппе 1а с нДСТ чаще встречались женщины с генотипом А/А, а носительницы аллеля G (р=0,003) в подгруппе 16.

Нами исследована частота встречаемости полиморфизмов гена VEGFA: -2578 А>С, -634 G>C и 936 С>Т. Анализ распределения полиморфизма VEGFA:-634 установил, что наличие аллеля G (генотипы G/C и G/G) достоверно ассоциировано с нДСТ и патологией рубца р=0,002. Достоверная ассоциация с нДСТ и неполноценностью рубца на матке была выявлена также в отношении полиморфизма гена VEGFA: -2578 А>С. Присутствие аллеля -2578С в генотипе женщин после КС в гетерозиготной (А/С) или в гомозиготной форме (С/С) ассоциировано с повышенным риском развития несостоятельности рубца матки при нДСТ (р=0,004 OR = 3,09 [95% CI: 1,39-7,11]. Аналогично, наличие в геноме

□ ЭР бэта ГМК цтпл

■ ЭР бэта гмк ядро

□ ЭР бэта энд цтпл

□ ЭР бэта энд ядро

аллеля 936Т в гетерозиготной или гомозиготной форме повышает риск формирования неполноценного рубца на матке после КС при нДСТ (р=0,013 OR = 2,49 [95% CI: 1,13-5,48].

В результате исследования гена ERa установлен полиморфизм ESRl:-397 Т>С у женщин с нДСТ и HP. Таким образом, генотип Т/Т является протективным и согласно аутосомно-рецессивной модели отношение шансов составляет (Ж=0,013 [95% CI: 0,02-0,8] (0,02-0,80), р=0,033. Также при нДСТ выявлен полиморфизм ESR1-351G>A, тогда как без нДСТ преимущественно обнаруживался гомозиготный генотип G/G. Ни у одной женщины с генотипом G/G не выявлено патологии рубца.

Исследование полиморфизма гена ERß ESR2: -12214, выявило замену аллеля G на Т [rsl271572] у женщин с нДСТ и с HP. ESR2: -12214 G>T [rsl271572] является маркером нДСТ и развития несостоятельности репарации, рубца матки.

Морфологическими маркерами дезорганизации соединительной ткани следует считать развитие мукоидного набухания, фибриноидного некроза, лимфогистиоцитарной инфильтрации, васкулитов, геморрагий и склероза в сочетании с ИГХ изменениями в виде нарушений в соотношениях коллагенов I и III типов, снижении ламинина, эластина, рецепторов магниевых каналов, VEGF, ERß и Т1МР-1,2 происходящее параллельно с повышением экспрессии ММР 9. Нарушения в экспрессии важнейших маркеров дезорганизации соединительной ткани при синдроме нДСТ могут быть связаны с выявленными нами полиморфизмами генов ламинина, ММР-9, VEGF и ERa и ERß.

Таким образом, при нДСТ существует генетически детерминированная предрасположенность к нарушенному ответу соединительной ткани на повреждение, что косвенно подтверждается выявлением полиморфизма ряда генов в данной группе женщин. После КС репарация миометрия развивается путем субституции с образованием HP, характеризующегося нарушенным соотношением коллагенов в ЭЦМ и снижением эластического компонента, с высокой активностью металлопротеиназ и низкой экспрессией ингибиторов металлопротеиназ и сниженным ангиогенезом, что также приводит к ишемии

26

ткани и усугубляет процессы дезорганизации соединительной ткани с развитием мукоидного и фибриноидного набухания, вплоть до фибриноидного некроза.

В патогенезе дезорганизации соединительной ткани важную роль играет дефицит ионов магния. При нДСТ нами обнаружено снижение экспрессии рецепторов магниевых каналов, что может приводить к уменьшению поступления ионов в клетку, а дефицит ионов магния приводит к активации матриксных металлопротеиназ и инактивации их ингибиторов, вызывая разволокнение и разрыхление ЭЦМ.

При прогрессировании, описанные выше изменения в соединительной ткани рубца матки при нДСТ могут приводить к его несостоятельности в родах и такому тяжелому осложнению, как разрыв матки (рис. 11).

Пато- и морфогенез несостоятельности рубца матки при нДСТ

_СнДсГ>_

Генетически детерминированная предрасположенность к нарушенному ответу соединительной ткани на повреждение

(полиморфизм генов: Е[*а, Е(?р , ММР9, 1_агшшп, \ZEGF)

Репарация миометрия путем субституции с образованием «неполноценного рубца на матке»

фангиогенез фУЕйР

Расстройство

микроциркуляции

Ишемия ткани

фсинтеза эластики | Р1ЬиПп-5, I 1.0X1.-1

Л Г V -ЬпЕгг

Воспалительный ответ

Нарушение соотношения компонентов ЭЦМ

(ламинин, коллаген 1,Ш,1У,У)

^деградации ЭЦМ 14 ММР 9 ф Т1МР 1,2 ф ТЯРМ7

Дезорганизация соединительной ткани: мукоидное и фибриноидное набухание, фибриноидный некроз

Рисунок 11. Пато- и морфогенез несостоятельности рубца матки при нДСТ.

Особенности патологического прикрепления плаценты у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани lililí у женщин с нДСТ развивается в области рубца, образованного после ранее имевшего место КС и/или миомэктомии. В ткани рубца матки изменяется соотношение коллагенов I и III типов, повышается экспрессия ММР-1,-2 и снижается TIMP-1 что облегчает инвазию ворсин хориона в рубец, в результате чего последний становится частью плацентарной площадки.

Анализ послеродовых осложнений у пациенток с нДСТ выявил большое количество послеродовых кровотечений, являющихся следствием ППП. Таким образом, течение последового периода у пациенток с нДСТ чаще осложнялось ППП 5,7% (OR=l,2; С1=0,9-3,6) (полным или частичным). При нДСТ также чаще развивался послеродовый эндометрит, поздние послеродовые кровотечения и субинволюция матки.

При вскрытии полости матки обращало на себя внимание наличие остатков плацентарной ткани в виде темно-красных губчатых фрагментов ткани свисающих с эндометрия. Уже при макроскопическом обследовании плацентарной площадки ППП определялось в зоне старого рубца матки по передней стенке в подгруппе Па при нДСТ (7 наблюдений), а в подгруппе 116 (без нДСТ) по задней стенке (3 наблюдения). При микроскопическом исследовании плацентарных площадок удаленных маток выявлены очаги фибриноидного некроза, кровоизлияния, гематомы, отсутствие децидуального слоя. В подгруппе с нДСТ выявлялись остатки старой рубцовой ткани представленные гипертрофической рубцовой тканью с выраженными воспалительными инфильтратами (лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы и эозинофилы), васкулитами, очагами некроза, а также с промежуточными клетками трофобласта, зачастую представляющими собой гигантские многоядерные клетки трофобласта, прорастающие в рубцовую ткань и миометрий. Таким образом, у пациенток с нДСТ обнаружено врастание ворсин хориона в область старого рубца матки, в котором, помимо описанных изменений, определялись также признаки

дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного набухания и фибриноидного некроза (рис. 12).

Рисунок 12. ППП при нДСТ, гематоксилин и эозин: а) плацентарная площадка в рубце с кровоизлияниями, фибриноидным некрозом и ворсинами хориона в рубце на матке, х200; б) клетки промежуточного трофобласта в глубоких участках рубца матки, х400._

В нашем исследовании выявлено 8 случаев Placenta accreta (5 наблюдений при нДСТ и 3 - без нДСТ) и 2 случая Placenta increta при нДСТ с прорастанием ворсин промежуточного трофобласта вглубь стенки матки сквозь соединительную ткань старого рубца в миометрий.

Неполноценность рубцов матки при нДСТ это не только риск развития его несостоятельности и разрыва матки, но и опасность ППП в область рубца, т.к. зона рубца матки становится плацентарной площадкой. Для изучения ИГХ особенностей ППП пациенток с нДСТ были изучены ферменты ЭЦМ, ответственные за ремоделирование соединительной ткани: ММР-2, ММР-1, TIMP-1.

ММР-2 и ММР-1 выявлялись в виде коричневого окрашивания цитоплазмы гладкомышечных клеток, эндотелия сосудов, а также в клетках промежуточного трофобласта и в ЭЦМ.

При количественной оценке уровня экспрессии ММР-2 в группе женщин с нДСТ, установлено более высокое накопление маркера в эндотелиальных и

гладкомышечных клетках и ЭЦМ по сравнению с подгруппой Пб (р<0,05). Экспрессия ММР-2 в клетках трофобласта в исследуемых группах не различалась (рис. 13).

Рисунок 13. Иммуногистохимическая экспрессия ММР-2, ММР-9 и TIMP-1 при

ППП в группе II.

При количественной оценке среднего уровня экспрессии ММР-1 в группе женщин с нДСТ, установлено достоверное увеличение накопления маркера по сравнению с группой контроля (р<0,05). Высокая экспрессия ММР-1 в клетках трофобласта статистически не различалось в исследуемых группах (см. рис. 13).

Экспрессия TIMP-1 выявлялась в виде коричневого окрашивания цитоплазмы гладкомышечных клеток, эндотелия сосудов, промежуточного трофобласта и в ЭЦМ в обеих подгруппах, аналогично с ММР-1 и ММР-2. При оценке общего уровня экспрессии маркера определено снижение его накопления в группе женщин с нДСТ в ЭЦМ, в гладкомышечных и эндотелиальных клетках по сравнению с группой контроля (р<0,05). Статистически значимого отличия высокого уровня экспрессии TIMP-1 в клетках трофобласта не выявлено (см. рис. 13).

Коллагены I и III типа выявлялись в виде коричневого окрашивания волокон соединительной ткани плацентарной площадки. В подгруппе IIa с нДСТ

экспрессия коллагена I типа выше (4,42 балла), чем в подгруппе Пб (0,67 баллов). Кроме того, в подгруппе IIa область плацентарной площадки была представлена фиброзно-измененным миометрием и рубцовой тканью с признаками дезорганизации соединительной ткани, тогда как в подгруппе Нб - миометрием, с небольшим количеством соединительнотканных волокон.

Коллаген III определялся в большем количестве в рубцовой ткани в подгруппе IIa (5 баллов) в сравнении с подгруппой Пб (1,16 балла).

При изучении соотношения среднего балла ИГХ экспрессии коллагенов III и I типов в плацентарных площадках установлено, что в подгруппы IIa при нДСТ показатель понижается, а в подгруппе 16 без нДСТ возрастает. Таким образом, область плацентарной площадки при нДСТ построена из коллагенов I и III, с небольшим преобладанием последнего, тогда как в подгруппе без нДСТ экспрессия коллагенов ниже. Полученные данные соотносятся с результатами исследования коллагенов в рубце матки при нДСТ.

ППП чаще развивается у пациенток с повреждением миометрия в анамнезе. Риск развития placenta accreta растет после КС и миомэктомии. В нашем исследовании установлено, что при нДСТ риск развития ППП достаточно высокий, что связано с одной стороны, с репарацией миометрия путем субституции с образованием в них очагов дезорганизации, а с другой стороны, с развитием плацентации именно в область рубца на матке. Нами установлено, что образующаяся при нДСТ рубцовая ткань является рыхлой структурой, богатой клеточными элементами и эмбриональным коллагеном III типа, что облегчает инвазию ворсин хориона в область старого рубца на матке. В области плацентарной площадки при нДСТ отмечается увеличение экспрессии ММР-1 ММР-2 и снижение TIMP-1, что усиливает процессы дезорганизации соединительной ткани и способствует плацентации. Совокупность описанных факторов, объясняет причину развития плацентации в область рубца у пациенток с нДСТ, а, следовательно, и ППП, что может осложняться послеродовым кровотечением или послеродовым эндометритом (рис. 14).

Рисунок 14. Пато- и морфогенез патологического прикрепления плаценты при

нДСТ

Рецептивность эндометрия у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

Бесплодие при нДСТ обусловлено нарушениями рецептивности эндометрия, в результате измененной регенерации функционального слоя эндометрия, в связи с ишемией из-за сниженного ангиогенеза и микротромбозов, что проявляется в виде снижения количества зрелых пиноподий, дисбаланса PR и ER, понижения LIF, OST, VEGF и повышения PAI-1.

В подгруппе Illa (пациентки с ТПФБ и признаками нДСТ) ранняя стадия фазы секреции эндометрия выявлена в 32 случаях и средняя - в 28 случаях; в подгруппе Шб (у женщин без нДСТ) в 27 и 33 случаях соответственно. В подгруппе Illa количество зрелых пиноподий на поверхностном эпителии было

меньше, чем в группе сравнения: 18,64% и 36,88% соответственно (рис. 15; | приложение 2, рис. 16а, б).

I

I

Рисунок 15. Среднее значение уровня пиноподий в поверхностном эпителии эндометрия у женщин с признаками нДСТ и в подгруппе сравнения.

В эндометрии пациенток с нДСТ обнаруживались очаги дезорганизации в строме в виде мукоидного и фибриноидного набухания (15 наблюдений), а также фокусы склероза стромы (24 наблюдения). В нескольких случаях были выявлены лимфоидные инфильтраты, располагающиеся преимущественно в строме перигландулярно и вблизи спиральных артерий. Воспалительные инфильтраты были представлены лимфоцитами, макрофагами и единичными плазматическими клетками. В эндометрии пациенток с нДСТ выявлялись очаги расстройства кровообращения вплоть до образования микротромбов (17 наблюдений) (приложение 2, см. рис. 166).

ER выявлялись в виде коричневого окрашивания ядер клеток эпителия желез и стромы эндометрия. При анализе результатов ИГХ реакций с эстрогеновыми рецепторами выявлено их неравномерная эксперссия в эпителии и строме при нДСТ, тогда как у женщин без нДСТ оны была равномерной. При оценке среднего уровня экспрессии рецепторов обнаружено низкое их содержание в эндометрии подгруппы Ша (с нДСТ) (эпителий - 75,64±30,97 %, строма — 52,72±31,64%) и умеренная экспрессия в железах и низкая экспрессия в строме в группе сравнения (эпителий - 100%±24,49, строма 76,87±27,38%) (приложение 2, см. рис. 16в; рисунок 17а).

33

■

I

■нДСТ ■ контроль

■ нДСТ

■ контроль

соотношение ИР/ЭР

12 i о

В

эпителий | пиноподии

ВнДСТ ■ контроль

Л

эпителий пиноподии строма в просвете | желез Osteopontin

ОнДСТ ■контроль

5 4,5 4 3,5 3 2,5 22

lo 1

0,5 0

- i

i

1

г

эпителий эндотелий | строма РАИ

□ нДСТ ■ контроль

3,5 3 2,5 2

ti ш

0,5

0

É

Ш

гЛ

эпителий | эндотелий строма VEGF

ОнДСТ ■ контроль

Рисунок 17. Гистограммы среднего уровня ИГХ экспрессии маркеров рецептивности в эндометрии пациенток с нДСТ и ТПФБ и без нДСТ и ТПФБ (контроль): а- ЕЯ и РЯ в эдометрии; б- соотношение среднего уровня экспрессии РЯ и ЕЯ; в - ЬЕ7 в эдометрии; г - ОБТ в эдометрии; д - РА1-1 в эдометрии; е - УЕОР в эдометрии._

PR рецепторы выявлялись в эндометрии в виде коричневого окрашивания

ядер клеток эпителия желез и стромы, причем у пациенток подгруппы Illa с нДСТ

отмечалось неравномерное очаговое интенсивное окрашивание. Средний уровень

34

экспрессии PR при нДСТ в железах был выше, чем аналогичный показатель в подгруппе Шб без нДСТ, составив 172,72±15,42% против 153,75±54,76% (р<0,05), тогда как в строме эндометрия наоборот ниже - 161,82±28,86% в подгруппе Illa с нДСТ и 183,75±28,25% в подгруппе Шб без нДСТ (см. рис. 17а). Но значимых отличий в экспресии маркера по подгруппам не обнаружилось.

Соотношение средних уровней экспрессии PR к ER в строме эндометрия при нДСТ составило 4,75, и в подгруппе сравнения - 2,76 (см. рис. 176).

LIF выявлялся в виде коричневого окрашивания цитоплазмы клеток. Маркер определялся в поверхностном и железистом эпителии эндометрия, в пиноподиях и в стромальных клетках слизистой тела матки (приложение 2, см. рис. 16г). Уровень белка в целом был выше в подгруппе Шб (без нДСТ) не зависимо от локализации по сравнению с подгруппой Illa (с нДСТ) (р<0,05). Особенностью пациенток с нДСТ было снижение накопления фактора в пиноподиях по сравнению с группой контроля (р<0,05). В связи с тем, что LIF явялется ключевым фактором адгезии бластоцисты к эндометрию, то для успешной имплантации необходимо его накопление именно в пиноподиях. При нДСТ количество пиноподий и LIF снижается, что по-видимому, является одним из факторов нарушенной рецептивности эндометрия у этих пациенток (см. рис. 17в).

К маркерам рецептивности эндометрия отностится OST, являющийся, как и LIF, фактором адгезии бластоцисты. Его экспрессия в эндометрии увеличивается на 7-й день после овуляции к началу средней стадии фазы секреции. В нашем исследовании OST выявлялся в виде коричневого окрашивания цитоплазмы эпителиальных и стромальных клеток эндометрия, а также в секрете в просвете желез эндометрия. Маркер обнаруживался в поверхностном и железистом эпителии эндометрия, в пиноподиях и в строме слизистой тела матки. В подгруппе III6 экспрессия белка была выше в независимости от его локализации в эндометрии по сравнению с подгруппой Ша женщин с нДСТ (р<0,05). Особенностью экспрессии OST в эндометрии пациенток с нДСТ было снижение

накопления маркера в пиноподиях и его практически полное отсутсвие в составе секрета в просвете желез по сравнению с подгруппой Шб (р<0,05) (см. рис. 17г).

PAI-1 выявлялся в виде коричневого окрашивания цитоплазмы клеток. Маркер обнаруживался в эндотелии сосудов эндометрия, в поверхностном эпителии и в стромальных клетках слизистой тела матки. Уровень белка был выше при нДСТ не зависимо от локализации по сравнению с группой контроля (р<0,05) (приложение 2, см. рис. 16д). Максимальный уровень маркера - 4±1,2 балла обнаруживался в поверхностном эпителии эндометрия у женщин с нДСТ, в подгруппе сравненеия он был в 3 раза ниже - 0,95±1,23 балла (р<0,05). Такая же тенденция прослеживалась в экспрессии маркера в эндотелии сосудов и в строме эндометрия (р<0,05) (см. рис. 17д).

VEGF выявлялся в виде коричневого окрашивания цитоплазмы клеток: в эндотелии сосудов эндометрия, в эпителии и в стромальных клетках слизистой тела матки. В подгруппе Ша с нДСТ экспрессия VEGF была значительно ниже, чем в подгруппе Шб без нДСТ как в эпителии эндометрия, строме и в эндотелии сосудов. Максимальной экспрессия фактора была в эндотелии сосудов, а минимальной в строме эндометрия. При оценке средних уровней экспрессии маркера в эпителии и эндотелии эндометрия женщин III группы выявлены статистически достоверные различия: VEGF в подгруппе Illa в эпителии — 0,45±0,2 балла и в эндотелии — 1,4±0,4 балла, в подгруппе III6 в эпителии — 1,16±0,3 балла и в эндотелии — 2,67±0,3 балла (р<0,05) (приложение 2, см. рис. 16е) (см. рис. 17е).

При нДСТ нарушается регенерация эндометрия в пролиферативной фазе менструального цикла, что подтверждается патологией микроциркуляции и развитием микротромбозов в строме эндометрия в секреторную фазу, а также снижением ангиогенеза, и, как следствие, ишемией слизистой оболочки тела матки. На фоне описанных изменений, в строме развивается очаговый склероз, задерживается созревание эндометрия и, в частности, пиноподий. Следствием морфологических изменений является снижение секреции необходимых для имплантации бластоцисты факторов (LIF, OST, ERa, PR) и нарушение

36

рецептивности эндометрия, что на молекулярном уровне проявляется дисбалансом PR и ER, снижением LIF, OST, VEGF и повышением PAI-1. Обобщая полученные результаты, можно заключить, что при нДСТ развивается генетически детерминированная предрасположенность к патологической регенерации эндометрия в ходе восстановления фунционального слоя в менструальном цикле, что приводит к нарушению рецептивности эндометрия и развитию бесплодия (рис. 18).

ТТато- и морфогенез нарушения рецептивности эндометрия при нДСТ

ндстр,

Генетически детерминированная предрасположенность к нарушенной регенерации эндометрия в ходе менструального цикла

(полиморфизм генов: ЕЯа, ММР9, |.ат1шп, \ZEGF)

¥ ,омет

Нарушенная регенерация эндометрия в пролиферативную фазу менструального цикла

£

фангиогенез, jVEGF, расстройство микроциркуляцпи, микротромбозы, |РА1-1

#

абозь

Регенрация эндометрия в условиях ишемии ткани

Склероз | ( фпиноподий, отставание в созревании эндометрия |

Рисунок 18. Пато- и морфогенез нарушения рецептивности эндометрия при нДСТ

Пролапс тазовых органов при недифференцированной дисплазии соединительной ткани

ПТО у пациенток с нДСТ обусловлен характерными для этой патологии изменениями ткани стенок влагалища в виде уменьшения экспрессии фибулина-5, ЬОХЬ-1, снижения количества и фрагментации эластических волокон, что отражает

37

патологию эластогенеза, а также сопровождается увеличением ММР-2,-9 и понижением Т1МР-1 - указывающим на усиление дезорганизации соединительной ткани в стенке влагалища.

При морфологическом исследовании биоптатов стенки влагалища от лациепток из подгруппы 1Уа (с нДСТ и ПТО), отмечалось наличие фиброзированной стромы, с развитием венозного полнокровия и лимфостаза, а также утолщение базальной мембраны эпителия, также как и в подгруппе 1Уб.

В подгруппе 1Уа эластические волокна были слабо выражены, определялась их фрагментация. В подгруппе 1Уб эластические волокна были выражены сильнее, однако меньше, чем в подгруппе 1Ув, в которой волокна обнаруживались преимущественно в стенке сосудов и в строме стенки влагалища, а также в подэпителиальном пространстве. Обращало на себя внимание отсутствие их фрагментации, по сравнению с подгруппой 1Уа и 1Уб.

ИГХ характеристика эластогенеза - исследование фибулина-5 и ЬОХЬ-1.

Фибулин-5 и ЬОХЬ-1 выявлялись в виде коричневого окрашивания цитоплазмы фибробластов, эндотелия сосудов, в ЭЦМ и в эпителиальных клетках многослойного плоского эпителия. В подгруппе женщин с нДСТ и пролапсом гениталий экспрессия маркеров эластогенеза была ниже, чем в подгруппе 1Уб и в подгруппе 1Ув (р<0,05) (рис. 19).

■ подгруппа IV;) I подгруппа 1Уб подгруппа !\/в

фибулин 5

Рисунок 19. Иммуногистохимическая экспрессия фибулина-5 и ЬОХЬ-1 в стенке

влагалища

ММР-2 и ММР-9 выявлялись в виде коричневого окрашивания цитоплазмы фибробластов, эндотелия сосудов, в ЭЦМ (рис. 20). В подгруппе 1 Уа установлено повышение экспрессии маркеров по сравнению с подгруппой 1Уб и статистически значимое повышение по сравнению подгруппой 1Ув (р<0,05).

При исследовании Т1МР-2 определено умеренное выявление маркера в цитоплазме фибробластов, эпителиальных и эндотелиальных клеток, а также в ЭЦМ. При оценке общего уровня экспрессии маркера выявлена тенденция к снижению его накопления в подгруппе 1Уа (с нДСТ) в эпителиальных и эндотелиальных клетках и фибробластах по сравнению с подгруппой 1Уб и 1Ув. Отмечено также низкое содержание Т1МР-2 в ЭЦМ в при нДСТ, по сравнению с контролем (см. рис. 20).

Рисунок 20. Иммуногистохимическое исследование ММР-2 , ММР-9 и Т1МР-2 в

стенке влагалища у женщин

Экспрессия Т1МР-1 была аналогична таковой Т1МР-2, в связи с этим отдельно данные по маркеру не приведены.

При нДСТ отмечается нарушение эластогенеза, характеризующееся снижением количества и качества эластических фибрилл, а также уменьшением экспрессии ЬОХЬ-1 и фибулина-5. Кроме того, отмечено снижение Т1МР-2 и повышение ММР-2 и ММР-9 в клетках стромы и в ЭЦМ, что приводит к разрыхлению соединительной ткани и уменьшению ее прочности. Основной

39

причиной ПТО является слабость связочного аппарата. При нДСТ отмечается системное поражение соединительной ткани, с изменением в ней соотношения коллагенов, а также нарушением эластического каркаса, подтвержденное в исследовании снижением маркеров, участвующих в синтезе эластических волокон, что доказывает патогенетическую связь пролапса и дисплазии. Образование эластических волокон происходит после формирования коллагеновых. При нДСТ отмечается патологическое ремоделирование коллагенового и, как следствие, эластического каркаса соединительной ткани с усилением деградации ЭЦМ, что может приводить к развитию ПТО (рис. 21).

Пато- и морфогенез пролапса тазовых органов

при нДСТ

нДСТ

Морфологические

особенности соединительной ткани при нДСТ

• Малое содержание эластических волокон в стенке влагалища •Фра гментация эластических волокон в стенке влагалища •Склонность к дезорганизации

•Снижение эластогенеза

• ^ Р1ЬиИп-5

• I 10X1.-1

Усиление деградации ЭЦМ

• | ММР2, 9 Т1МР 1, 2

Ослабление эластического каркаса

Рисунок 21. Пато- и морфогенез пролапса тазовых органов при нДСТ.

Результаты собственных исследований и данные литературы позволяют

утверждать, что в основе патогенеза нДСТ лежит генетически детерминированная

предрасположенность к нарушенному ответу соединительной ткани на

40

повреждение, что подтверждается выявлением у пациенток с нДСТ полиморфизма генов ламинина, ММР9, VEGFA, эстрогенового рецептора альфа и бета. На молекулярном уровне при нДСТ отмечается изменение количества коллагенов I, III и IV типов, ламинина, VEGF, ММР-1, -2, -9, TIMP-1, -2, TRPM7, фибулин-5, LOXL-1, ERß. Морфологическим субстратом нДСТ является развитие процессов дезорганизации соединительной ткани, что, в свою очередь, приводит к нарушению репарации и регенерации тканей. В патогенезе патологии соединительной ткани при нДСТ важную роль играет недостаточность рецепторов магниевых каналов, а, следовательно, дефицит магния в соединительной ткани, что приводит к активации матриксных металлопротеиназ и инактивации их ингибиторов, вызывая разволокнение ЭЦМ. Таким образом, при нДСТ развивается дезорганизация всей системы соединительной ткани, что является морфологической основой многих заболеваний репродуктивной системы женщин. Изучение морфо-функциональных и молекулярно-генетических особенностей нДСТ в акушерско-гинекологической практике позволило доказать патогенетическую взаимосвязь между данной патологией и несовершенной репарацией миометрия после КС, развитием неполноценного рубца матки, прикреплением плаценты в область рубца матки с нарушенным соотношением коллагенов и развитием ППП, послеродовыми маточными кровотечениями и эндометритами. Патология регенерации эндометрия приводит к нарушению его рецептивности и бесплодию. При нДСТ чаще возникает и ПТО, что косвенно объясняется дополнительным нарушением эластогенеза в стенке влагалища. Таким образом, полученные результаты доказывают, что при нДСТ развиваются нарушения в репродуктивной системе женщин, приводящие к таким грозным осложнениям, как несостоятельность рубца матки после кесарева сечения, патологическое прикрепление плаценты, бесплодие, пролапс тазовых органов, что является серьезной медико-социальной проблемой (рис. 22).

Выводы:

1. Важнейшим морфологическим субстратом нДСТ с поражением репродуктивной системы женщин является генетически детерминированная дезорганизация соединительной ткани в виде мукоидного и фибриноидного набухания, фибриноидного некроза, склероза и клеточных реакций.

2. Несостоятельность рубца матки после операции кесарева сечения, патологическое прикрепление плаценты, бесплодие женщин в связи с нарушением рецептивности эндометрия и пролапс тазовых органов являются важнейшими клиническими проявлениями поражения репродуктивной системы женщин при нДСТ.

3. Генетическая предрасположенность к развитию неполноценного рубца матки после кесарева сечения у женщин с нДСТ подтверждается выявлением у них полиморфизмов генов ламинина, ММР9, УЕСРА, эстрогенового рецептора альфа и бета.

4. В основе формирования неполноценного рубца матки после операции кесарева

сечения у женщин с нДСТ лежит репарация миометрия путем субституции с

последующим развитием мукоидного и фибриноидного набухания, вплоть до

42

фибриноидного некроза и кровоизлияний, что обуславливает высокий риск разрыва матки по рубцу при повторных беременностях у этих пациенток.

5. Дезорганизация соединительной ткани ведет к персистирующему повреждению миометрия, на фоне расстройств микроциркуляции, что является причиной развития неполной репарации путем субституции после кесарева сечения.

6. Морфологическими критериями несостоятельности рубца матки являются мукоидное и фибриноидное набухания, фибриноидный некроз в соединительной ткани рубца матки, а ИГХ критериями - дисбаланс коллагенов I, III и V типов, уменьшение ламинина, коллагенов IV, VEGF, TRPM7, ERß и Т1МР-1,-2 и повышением ММР-9. Описанные особенности приводят к развитию ишемии и дезорганизации в рубцовой ткани, и в итоге, к неполноценности рубца матки.

7. Рубцовая ткань матки при нДСТ характеризуется нарушением синтеза и содержания эластина в виде снижения экспрессии факторов, отвечающих за синтез эластики - фибулина-5, LOXL-1, что приводит к уменьшению количества эластических волокон и их фрагментации.

8. Патологическое прикрепление плаценты у женщин с нДСТ развивается в области рубца, образованного после ранее имевшего место кесарева сечения и миомэктомии, характеризующееся нарушением соотношения коллагенов I и III типов, повышенной экспрессией ММР-1,-2 и понижением TIMP-1, что облегчает инвазию ворсин хориона в рубец, в результате чего он становится частью плацентарной площадки.

9. Бесплодие при нДСТ обусловлено нарушениями рецептивности эндометрия, в результате измененной регенерации функционального слоя эндометрия, в связи с ишемией из-за сниженного ангиогенеза и микротромбозов, что проявляется в виде снижения количества зрелых пиноподий, дисбаланса прогестероновых и эстрогеновых рецепторов, понижения LIF, OST, VEGF и повышения PAI-1.

10. Пролапс тазовых органов у пациенток с нДСТ проявляется характерными для этой патологии изменениями ткани стенок влагалища в виде уменьшения экспрессии фибулина-5, LOXL-1, снижения количества и фрагментации эластических волокон, что отражает патологию эластогенеза, а также сопровождается увеличением ММР-2,-9

и понижением Т1МР-1 ,-2 - указывающим на усиление дезорганизации соединительной ткани в стенке влагалища.

Приложение 1

Рисунок 4: Иммунопероксидазные реакции в рубцах матки группы I: а) коллаген III в рубцах при нДСТ, х400; б) ламинин в НР матки при нДСТ, хЮО; в) УЕвР в ПР матки без нДСТ, х200; г) ТЯРМ7 в ПР матки без нДСТ, х400; д) фибулин-5 в НР матки при нДСТ, х400; е) ЕГф в ПР без нДСТ, х200. _

Приложение 2

Рисунок 16: Эндометрий при нДСТ: а) незрелые пиноподии в поверхностном эпителии эндометрия, гематоксилин и эозин, х200; б) микротромбы и очаги дезорганизации в строме, х400, здесь и далее иммунопероксидазная реакция; в) низкая неравномерная экспрессия ЕЯ в эндометрии при нДСТ, х250, г) высокая экспрессия ЫР в эпителии и пиноподиях в эндометрии в контроле, х400; д) высокая экспрессия РА1-1 в эндометрии при нДСТ, х400; е) низкая экспрессия УЕвР в эндометрии при нДСТ, х200;_

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клнннко-морфологнческая и молекулярно-генетнческая характеристика мночетрня при несостоятельности рубца матки после КС у женшнн с признаками недифференцированной формы днсплазнн соединительной ткани. / Демура Т.А., Коган Е.А., Донников А.Е., Каи Н.Е, Кесова М.Н., Мартынов А.И., Болотова О.В., Сухих Г.Т. // «Архив патологии» - 2012 - №4 - С.18-21.

2. Молекулярные и морфологические аспекты нарушений рецептивности эндометрия при хроническом эндометрите. / Коган Е.А., Демура Т.А., Водяной В.Я., Шуршалина A.B. //«Архив патологии» - 2012 - №4 - С.15-17

3. Оценка рецептивности эндометрия у пациенток с безуспешными программами экстракорпорального оплодотворения в анамнезе. / Левнашвнли М.М., Демура Т.А., Мншиева Н.Г., Файзуллина Н.М., Назаренко Т.А., Коган Е.А. // Акушерство и гинекология. - 2012. №4-1. - С. 65-69.

4. Взаимосвязь полиморфизма генов цнтокинов с состоянием рубца матки после КС / Сухих Г.Т., Донников А.Е., Кесова М.И., Кан Н.Е., Коган Е. А., Демура Т.А., Климанцев И.В., Амирасланов Э.Ю., Сан ни коваМ. В., Ломова H.A., Сер гунн на O.A., Абрамов ДД., Кадочникова В.В.,Трофимов Д.Ю. // Акушерство н гинекология.-2012. -№4-2, - С. 16-20.

5. Гормональный баланс и рецепторный статус у пациенток с миомой матки в сочетании с гиперплазией эндометрия после эмболизацкн маточных артерий / Доброхотова Ю.Э., Литвинова H.A., Сапрыкина Л.В., Демура T.AJ/ Акушерство и гинекология, 2013 №4-2,: С 46-50.

6. Оценка состояния рубца матки с помощью математического моделирования на основании клинических и молекулярно-генетнческиX предикторов. / Сухих Г.Т., Донников А.Е., Кесова М.И., Кан U.E., Амирасланов Э.Ю., Климанцев И.В., Сан ни коваМ. В., Ломова H.A., Сергунииа O.A., Демура Т.А., Коган Е.А., Абрамов Д.Д., Кадочникова В.В., Трофимов ДЮ. // Акушерство и гинекология.-2013. •№!. - С. 33-39.

7. Роль PAI-1 в повторных неудачах ВРТ / Охтырская Т.А., Я Боровска я К.А., Ежова Л.С., Демура Т.А., Шуршалина A.B. / Проблемы репродукции - 2011. - N4. - С.45~49.

8. Беременность, ролы и послеродовый период у женшин после операций на матке при недифференцированных формах дисплазии соединительной ткани. / Сухих Г.Т., Кесова М.И., Кан Н.Е., Коган Е.А., Демура Т.А., Мартынов А.И., Болотова О.В., Орджоникидзе Н.В., Амирасланов Э.Ю. // Акушерство и гинекология. — 2010. -Л»2. — С. 26-29.

9. Дезорганизация соединительной ткани в рубцах матки и полиморфизм гена эстрогенового рецептора альфа у пациенток с неднфференцнрованнми формами днсплазии соединительной ткани. / Сухих Г.Т., К Коган Е.А., Демура Т.А., Трофимов Д.Ю., Донников А.Е., Кесова М.И., Мартынов А.ИЧ Болотова О.В., Кан Н.Е., Орджоникидзе If.В. // Акушерство и гинекология, - 2010. • №3. - С. 27-31.

10. Морфологические и молекулярно-генетические особенности неоангиогенеза в рубцовой ткани матки у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Сухих Г.Т., Коган Е.А., Кесова М.И., Демура Т.А., Донников А.Е., Мартынов А.И., Трофимов Д.Ю., Климанцев И.В., Санникова М.В., Кан Н.Е., Костин П.А., Орджоникидзе Н.В., Амирасланов Э.Ю. // Акушерство н гинекология. - 2010. -№6. - С. 23-27.

11. Роль полиморфизма гена эстрогенового рецептора альфа (ESR1) в формировании неполноценного рубца матки после кесарева сечения. / Сухих Г.Т., Кесова М.И., Донников А.Е., Кан Н.Е., Болотова О.В., Коган Е.А., Демура Т.А., Климанцев И.В., Амирасланов Э.Ю., Санникова М.В., Абрамов ДД., Кадочникова В.В., Орджоникидзе Н.В., Трифонов Д.Ю. // Акушерство н гинекология. - 2011.-№4. - С. 40-44.

12. Иммуногистохимическое исследование матрнксных металлопротенназ н их тканевого ингибитора в гиперплазированном эндометрии женшин пременопаузального возраста. ! Задонская Ю.Н., Литвинова Н. А., Демура Т.А., Ежова Л.С., Доброхотова Ю.Э. // Акушерство и гинекология. - 2009. -№5 С. 41-44.

13. Эффективность программы ЭКО у женшин с миомой матки в зависимости от морфофункцнонального состояния эндометрия. Мартынова А.Е., Смольникова В.Ю., Демура Т.А., Коган Е.А. Акушерство и гинекология. 2013. № 2. С. 57-61.

14. Роль матриксных белков FBLN-5 н LOXL-1 в патогенезе пролапса тазовых органов. / Камоева C.B., Савченко Т.Н., Абаева Х.А., Демура Т.А., Иванова A.B. // Российский вестник а куш ера-гинеколога. 2013. Т. 13. X« 3. С. 33-37.

15. Морфо-функциональные перестройки эндометрия в «окно имплантации». Шуршалина A.B., Демура Т.А. / Акушерство и гинекология. 2011. № 7-2. С. 9-13.

16. Морфофункциональиая характеристика эндометрия у женщин с бесплодием неясного генеза. / Келлтг Е.П., Шуршалина A.B., Корнеева И.Е., Демура Т.А., Ежова Л.С.// Проблемы репродукции. 2011. №3. С. 26-30

17. Роль прогестеронзависнмой нммуномодуляиин и рецептивности жндлометрия в невынашивании беременности. Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Popa Л.С., Демура Т.А., Файзуллин Л.З., Карнаухов В.Н., Мандрыкнна Ж.А.. Проблемы репродукции. 2009. № 5. С. 59-62.

18. Рецептивность эндометрия в программе ЭКО. Митюрнна Е.В., Пермннова С.Г., Демура Т.А., Галлямова Е.М. Акушерство и гинекология. 2014. № 2. С. 14-20.

19. Эффективность программы ЭКО у женщин с миомой матки с учетом маркеров рецептивности эндометрия — пиноподнй, LIF, VEGF-A, клаудииа-5. / Мартынова А.Е., Смольникова В.Ю., Демура Т.А., Коган Е.А. // Акушерство и гинекология. 2013. № 8. С. 40-15.

20. Морфофункциональное состояние эндометрия у больных миомой матки репродуктивного возрастав Коган Е.А., Аскольская С.И., Бурыкина П.Н., Демура Т.А., Файзулнна Н.М., Караваев Ю.Е., Попов Ю.В., Булынина Т.В.//Акушерство и гинекология. 2013. № 8. С. 46-51.

21. Иммуногнстохимнческне особенности накопления коллагенов I н III типов н эластина в связочном аппарате матки при опушении и выпадении внутренних половых органов. / Ханзадян МЛ, Конной Р, Демура ТА. // Вестник РУДН. 2013;5(Серия МЕДИЦИНА): 156-163

22. Матриксные металлопротенназы и их ингибиторы в патогенезе пролапса тазовых органов./Радзинский В.Е, Ханзадян МЛ.,.Демура 1.\Л «Доктор. Ру» Болезни влагалища н шейки матки №1 (5) 2014. С.7-10.

23. Молекулярно-генетические предикторы слабости родовой деятельности. / Каи Н.Е., Донников А.Е., Тютюнник BJL, Кесова М.И., Демура Т.А M Акушерство и гинекология. 2014. № 8. С. 27-31.

24. The role of РАМ in recurrent ART failure. / Yavorovskaya K.A.. Okhtyrskaya T.A., Demura T.A., FayzullinaN.M. Ezova L.S, Kogan E.A.//27 Annual Meeting of the ESHRE./2011 .Selected Abstracts.P.231

25. Новые иммуногистохимические маркеры реиептивности эндометрия - эзрин и актин. / Демура Т.А., Коган Б.Л.. Нафтолин Ф.// Амбулаторно-пол и клиническая практика в эпицентре женского здоровья, сборник тезисов. Москва 20-23 марта 2012, С.202-203.

26. Изменение экспрессии молекул межклеточных контактов у женщин с трубноперитонеальным фактором бесплодия. / Демура Т.А.. Коган Е.А.. Дюжева Е.В.. Смолина В.Ю., Калинина Е.А. И Международный конгресс «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», сборник тезисов. Москва, 7-10 июня 2010 г. с 196.

27. Патология соединительной ткани в акушерской практике / Демура ТЛ., Коган Е.А.. Кесова М.И.. Кан Н.Е.. Донников А.Е., Трофимов Д.Ю., Орджоникидзе Н.В. // Мать и дитя: материалы XI Всероссийского научного форума. - М., 2010. - С. 59-60.

28. Endometrial receptivity in patients with autoimmune thyroiditis. / Demurs T.A., Shurshalina A.V., Perminova S.G., Sukhikh G.T. // Society of Gynecological investigation Scientific Program and Abstracts. 57-th annual meeting. March 24-27, Orlando. Florida, USA - 2010.- P. 25.

29. Uterine scar connective tissue disorganization and estrogen receptor alpha polymorphism in women with undifferentiated connective tissue disorders Sukhih G.. Kogan E.. Demurs Т., Kesova M., Kan N. Bolotova O., Martinov A., Ordgonikidze N. // Scientific Program and Abstracts 57th Annual Meeting.-Orlando, Florida USA.- 2010.- P. 49.

30. Патология соединительной ткани в акушерской практике / Демура Т.А.. Е.А.Коган, Кесова М.И., Кан Н.Е.. Донников А.Е.Дрофимов Д.Ю., Орджоникидзе Н.В., Сухих Г.Т. // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя» Москва 2010 28-30 июня Екатеринбург, С 359

31. Дезорганизация соединительной ткани в рубце матки у пациенток с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани. / Кесова М.И.. Коган Е.А.. Демура Т.А., Мартынов А.И.. Болотова О.В.. Кан Н.Е., Климанцев И.В., Санникова М.В.. Орджоникидзе Н.В., Амирасланов Э.Ю.. Касабулатов Н.М. // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя» Москва 2010 28-30 июня Екатеринбург, С 366

32. Uterine scars after cesarean section in women with MASS syndrome: clinico-morphological, immunohistochemical characteristics and estrogen receptor alpha and beta gene polymorphism. Kogan E.A., Demurs T.A.. Kesova M.I.. Kan N.E., Sukhikh G.T. Reproductive Sciences, V 18, N 3 (supplement), March, 304A.

33. Claudine 3 and 5 in "implantation window" endometrium from women with tubal factor of infertility. Demurs T.A., Kogan E.A., Aroyan Z.G.Smolnikova V.U.. Reproductive Sciences, V 18. N 3 (supplement). March. 225A.

34. Immunohistochemical (IHC) characteristics and gene polymorphism of ER, VEGF, MMP9 in women with MASS syndrome. T.A. Demurs, E.A. Kogan. M.I. Kesova, N.I. Kan, A.E. Donnikov. G.T. Sukhikh, Reproductive Sciences. V 18. N 3 (supplement), March. 245A

35. Морфологические особенности рубца матки у пациенток с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани / Кесова М.И.. Коган Е.А., Демура Т.А.. Мартынов А.И.. Болотова О.В.. Кан И.Е.. Орджоникидзе Н.В., Амирасланов Э.Ю. // Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2010. - С. 77-78.

36. Акушерские проблемы у пациенток с рубцом матки и недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Кесова М.И., Кан Н.Е., Коган Е.А., Демура Т.А.. Санникова М.В.. Климанцев И.В.. Болотова О.В.. Амирасланов Э.Ю. // Мать и дитя: материалы XI Всероссийского научного форума. - М. -2010.-е 94-95.

37. Патология соединительной ткани в акушерской практике / Коган Е.А., Демура Т.А.. Кесова М.И., Кан Н.Е., Донников А.Е.. Трофимов Д.Ю.. Орджоникидзе Н.В., Сухих Г.Т. // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XIII Международного конгресса с курсом эндоскопии. - М.. 2010. - С. 260.

38. Течение репаративных процессов в рубцах матки у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Кесова М.И.. Кан Н.Е., Коган Е.А., Демура Т.А.. Санникова М.В.. Климанцев И.В.. Амирасланов Э.Ю., Ломова Н.А.. Сергунина О.А. // Материалы VI международного конгресса по репродуктивной медицине. - М.. 2012. - С. 71-72

39. Autoimmune thyroiditis and infertility: the effect of antithyroid antibodies on endometrial receptivity / A.V. Shurshalina, G.T. Sukhikh. S.G. Perminova, T.A. Demurs, E.B. Stankovich // 29th Annual Meeting American Society For Reproductive Immunology, Orlando, Florida. June 5-9, 2009 / American Journal of Reproductive Immunology. - 2009. - V. 61, №6.- P. 410

Список сокращений

ДСТ-дисплазия соединительной ткани.

дЦСТ-дифференцированная дисплазия соединительной ткани ИГХ - иммуногистохимия, иммуногистохимический. КС - кесарево сечение.

нДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани,

НМС - нижний маточный сегмент,

НИОВ - несвоевременное излитие околоплодных вод,

HP - неполноценный рубец,

ПН - плацентарная недостаточность,

ППП - патологическое прикрепление плаценты,

ПР - полноценный рубец,

ПТО - пролапс тазовых органов,

ТПФБ - трубноперитонеальный фактор бесплодия.

ЭЦМ - экстрацеллюлярный матрикс,

ER, ERa, ERP • эстрогеновый рецептор, эстрогеновый рецептор а и 0; ESRI - ген эстрогенового рецептора альфа, ESR2 - геи эстрогенового рецептора бета,

LIF - leukemia inhibitory growth factor, лейкемия ингибирующий фактор. LOXL-l - lysyl oxidase-like Клизилоксидаза подобный фермент I, ММР 1,2. 9- матрнксные металлопротеиназы I, 2 и 9. OST - остеопонтин,

PAI-I - plasminogen inhibitor activator I, ингибитор активатора плазминогена I,

PR - рецептор прогестерона.

RTU - ready to use (готовые к использованию).

TIMP 1,2- тканевые ингибиторы металлопротеинаэ I и 2.

TRPM7 - transient receptor potential cation channel, subfamily M. member 7 (рецептор магниевых каналов). VEGFA - ген сосудистого эндотелиального фактора роста,

VEGF - vessel endothelial growth factor, сосудистый эндотелиальный фактор роста.

Отпечатано в типографии Академии акварели и изящных искусств Сергея Андрияк Москва, ул. Академика Варги, 15 Тел.:+7 (495)531-55-55