Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Морфофункциональное состояние сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете у детей

На правах рукописи

РГб од

л и

ТАРЛДИНЛ ИРИНА РУДОЛЬФОВНА

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук-

Ростов на -Дону

200(3

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

профессор Чернышев В.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Хорунжий Г.В.

доктор медицинских наук, профессор Настенко В.П.

Ведущая организация: Волгоградская государственная

медицинская академия

Защита состоится « 28 » декабря 2000 г. в 10°° часов на заседании диссертационного совета К 084.53.02 при Ростовском государственном медицинском университете

(344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » (-'Ус <_ С__2000 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) занимает ведущее место реди хронических заболеваний детского возраста (Дедов И. И. и соавт., 996). Актуальность проблемы сахарного диабета определяется его больной распространенностью и исключительно быстрым ростом заболевае-юсти. По оценкам экспертов, число больных на планете к 2000 году составит 75,4 млн., а к 2010 г. увеличится до 239,4 млн. человек. Согласно прогнозу пециалистов число больных за каждые последующие 12-15 лет будет удваи-эться (Дедов И. И., 1998; Amos A. et al, 1997).

Инсулинзависимый сахарный диабет при условии манифестации завоевания в детском и подростковом возрасте характеризуется тяжелым те-[ением и ранним появлением инвалидизирукмцих осложнений (Дедов И.И. i соавт., 1996; Древаль А.В. и соавт., 1997). При этом средняя продолжи-ельность жизни больных, у которых ИЗСД развился в детстве, в настоя-цее время не превышает 40 лет (Дедов И. И., Сунцов Ю. И., Кудрякова С.

1998). СД, являясь одним из самых распространенных эндокринных за-юлеваний, в своем развитии неизбежно вовлекает в патологический про-lecc важнейшие органы и системы. По данным различных авторов (Бала-юлкин М. И., 2000; Arslan N. et al, 1997 и др.) смертность от сердечно-осудистых осложнений составляет 35% у больных ИЗСД и 75% у больных ШСД. Современный патоморфоз ИЗСД характеризуется тем, что именно ердечно-сосудистые поражения стали ведущей причиной смерти пациен--ов (Оруджев Э. А., 1990; Дедов И. И., 1993; Балаболкин М. И., 2000). Победнее обстоятельство определяет чрезвычайную актуальность проблемы >аннего выявления, профилактики и лечения поздних осложнений СД в [етском и подростковом возрасте. Учитывая, что осложнения сердечно-;о суд исто и системы занимают одно из ведущих мест среди поздних ослож-1ений СД у детей, чрезвычайно актуальной является проблема их профи-гактики и ранней диагностики. Поражение ссрдца при ИЗСД у детей обусловлено диабетической микроангиопатней, нарушениями метаболических фоцессов в миокарде и проводящей системе, а также диабетической вегетативной кардиальной нейропатией (Левина Л. И., 1989; Старкова Т. И., 994; Балаболкин Н. М., 2000).

Однако, остается малоизученной ранняя стадия ДМД, не сопровождающаяся клиническими проявлениями. Отсутствует единое мнение о !лиянии на развитие ДМД длительности СД, возраста больного и тяжести 2Д. Сведения о характере изменений гемодинамики при СД, особенно в 1ачальной стадии заболевания, немногочисленны и разноречивы (Зелин-;кий Б. А., 1984 г; Зубков С. Т., Энштейн Е.В. и соавт., 1991). Нет единства i оценке систолической и диастолической функции миокарда (Метревели :. Д., 1982; Park J. W. et al, 1988; Левина Л. И., 1989; Мищук Н. Е„ 1997).

Недостаточно изучены структурные и функциональные особенности сердца у детей с различной длительностью заболевания. Требует дальнейшего изучения патогенез диабетической дистрофии на клеточном уровне, что позволит объяснить гипоксические и дистрофические изменения, лежащие в основе поражения миокарда при ИЗСД у детей.

В этом отношении перспективным следует считать оценку динамики накопления углеводов, белков и липидов, а также активности ферментных систем клеток крови. Однако, данные литературы по этому вопросу у детей практически отсутствуют. Наряду с этим до настоящего времени не определены корреляционные связи между кардиогемодинамическими, структурными показателями сердца у детей и ферментативной активностью клеток крови при дистрофических изменениях в миокарде. Основной причиной значительной распространенности поздних диабетических осложнений у детей и подростков является постоянная неудовлетворительная компенсация заболевания и хроническая гипергликемия. Однако, достижения нормализации показателей углеводного обмена (ОС-СТ, 1993, 1995) в детском возрасте представляет огромные трудности, что сохраняет высоким риск развития поздних осложнений СД. (Касаткина Э. П., Сичинава И. Г., 1999; Дедов И. И., 1997). В решении этого вопроса является перспективной оценка структурно-функциональных особенной поджелудочной железы и уровня компенсации углеводного обмена на разных этапах развития диабета с использованием современных методов лучевой диагностики (Портной Л. М., Араблинский А. В., 1994; 8еше1ка Я. е1 а1., 1993; Каза^С. X е1 а!., 1994).

Цель исследования.

Изучить структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и особенности метаболического обеспечения миокарда при ИЗСД у детей 7-15 лет в зависимости от возраста и длительности заболевания. Разработать критерии ранней диагностики ДМД у детей. Оценить структурно-функциональные особенности ПЖ в зависимости от длительности течения СД.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинической симптоматики поражения сердечно-сосудистой системы при ИЗСД у детей.

2. Изучить особенности электрической активности миокарда в зависимости от длительности заболевания и разработать современные диагностические критерии различных стадий ДМД.

3. Изучить размеры кардиальных структур и состояние внутрисердеч-ной гемодинамики у детей с ИЗСД.

4. Оценить характер гемодинамических изменений с учетом формирования типов кровообращения у детей с ИЗСД в зависимости от длительности заболевания.

5. Исследовать исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность.

6. Изучить структурные особенности ПЖ у детей с ИЗСД-в зависимости от длительности заболевания, установить наличие корреляционных связей с показателями углеводного обмена.

7. Исследовать показатели активности ферментов клеток крови и некоторые интегральные показатели углеводного, белкового и липидного обмена цитохимическими методами и установить наличие их корреляционных связей со степенью поражения миокарда при ИЗСД у детей.

Научная новизна.

Проведена комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы при ИЗСД у детей. Установлено наличие поражения сердечнососудистой системы в виде диабетической ми о ка р д и од и стр о ф и и (ДМД), нейровегетодистрофии миокарда и нарушения метаболических изменений в кардиомиоцитах.

Установлено, что только на ранней стадии ДМД у детей не имеет четких клинических проявлений и выявляются функциональные изменения миокарда при ЭКГ и Эхо КГ исследовании. Выявлены особенности изменения ЭКГ- и Эхо КГ-параметров в зависимости от длительности заболевания и возраста больных. Разработаны критерии диагностики различных стадий ДМД у детей 7-15 лет с ИЗСД и уточнены патогенетические особенности формирования метаболических нарушений в миокарде. Установлена зависимость активности ферментов клеток крови п некоторых интегральных показателей белкового, углеводного и липидного обмена клеток крови от длительности ИЗСД, что позволило уточнить патогенетические механизмы формирования ДМД у детей. Впервые выявлено, что метаболические изменения в клетках крови могут использоваться как критерий оценки уровня компенсации углеводного обмена при ИЗСД. Наряду с ультразвуковыми методами впервые был использован метод МИ1 для изучения структурных параметров и анатомических вариантов поджелудочной железы у здоровых детей и детей с ИЗСД, а также динамика их развития в зависимости от длительности заболевания и возраста больных.

Практическая значимость работы.

1. Предложены объективные критерии для диагностики стадии ДМД, полученные при электрокардиографическом и эхокардиографическом исследовании.

2. Показана возможность использования цитохимических показателей клеток крови в качестве дополнительного критерия компенсации ИЗСД.

3. Предложены показатели эхобиометрических параметров и вариантов анатомических форм ПЖ в различных возрастных группах в норме и при различной дл1гтелыюсти СД.

Основные положения, вынесенные на защиту.

1. Клиническое течение СД у детей характеризуется ранним развитием осложнений, среди которых ведущее место занимает поражение сердечно-сосудистой системы.

2. Одним из ранних проявлений поражения сердечно-сосудистой системы является диабетическая миокардиодистрофия, которая сопровождается развитием морфоструктурных и гемодинамических нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

3. Патофизиологической основой формирования дистрофии миокарда является нарушение на клеточном уровне процессов координации использования энергетических субстратов, что подтверждается корреляцией между метаболическими сдвигами в клетках крови и изменением массы миокарда.

4. Клиническая диагностика тяжести развития дистрофического процесса в миокарде возможна на основании комплексной оценки электрической активности миокарда (ЭКГ), кардио- и гемодинамики (Эхо КГ) и ферментно-субстратного спектра клеток крови.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрения в практику при обследовании больных, страдающих ИЗСД, в эндокринологическом отделении Ростовского НИИ акушерства и педиатрии г. Ростова-на-Дону используется в лекциях и на практических занятиях со студентами РГМУ и ординаторами РНИИАП.

Апробация работы.

Ма+ериалы диссертации доложены на II съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа (Ростов-на-Дону, 1998 г.), на юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной столетию со дня рождения И. Я. Серебрийского (Ростов-на-Дону, 1999 г.), на III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2000 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных статей, в которых изложено основное содержание диссертации.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 отечественных и 101 зарубежный источник. Работа иллюстрировано 24 таблицами и 6 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Проведено комплексное обследование 101-го ребёнка в возрасте от 7 до 15 лет (средний возраст 11,7+0,2 лет) с инсулинзависнмым сахарным диа-

эетом (ИЗСД) и длительностью заболевания от 1-го месяца до 14-ти лет.. ~реди наблюдаемых детей было 62 девочки (61,4%) и 39 мальчиков '38,6%). У 55 больных (54,5%) длительность заболевания не превышала 5 пет, а у 46 больных (45,5%) - более 5 лет. У 87 детей (86,1%) заболевание носило тяжелое течение, у 7 (6,9%) - среднетяжелое и у 8 (7,9%) - тяжелое течение, осложненное кетозом. При поступлении в стационар стадия компенсации была верифицирована у 6 детей (5,9%), стадия субкомпенсации -у 31 ребенка (30,7%), а стадия декомпенсации - у 64 детей (63,4%).

Все пациенты были разделены на две группы с учётом длительности заболевания: с диабетом до 5 лет - 55 человек (54,54%) и более 5 лет - 46 человек (45,5%), каждая из которых делится на две возрастные категории (от 7 до 10 лет и от 11 до 15 лет). Первую группу составили 24 ребенка в возрасте от 7 до 10 лет с длительностью заболевания менее 5 лет. Вторую группу - 9 больных в возрасте 7-10 лет с длительностью заболевания бо-пее 5 лет. Третью группу - 31 ребенок от 11 до 15 лет с длительностью диабета менее 5 лет. Четвертую группу представляли 37 детей этого же возраста с длительностью СД более 5 лет. Больные были госпитализированы в детское эндокринологическое отделения РНИИАПа (директор - дмн, проф. Орлов В. И.) в период с 1995 г. по 1998 г., где проводилось специальное и общеклиническое обследование. Углубленные исследования проводились в отделении магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой диагностики и морфологическом центре РГМУ. В качестве контрольной группы использованы нормативы, разработанные на кафедре детских болезней N 2 РГМУ для детей города Ростова-на-Дону (Тараканова Т.Д., 1990г.).

Информацию о наследственности, анамнезе заболевания получали в результате проведения опроса родителей. При этом с целью установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения степени тяжести заболевания всем больным было проведено клиническое и лабораторное обследование, включающее опрос, осмотр, физикальные методы, общеклинические анализы крови, мочи, биохимические показатели (общий белок, функциональные печеночные пробы, мочевина); исследовались гликемический и глюкозурнческий профили, моча по Нечипоренко; определение наличия ацетона в моче. Для оценки состояния сердечнососудистой системы использовались инструментальные исследования -электрокардиография, кардиоинтервалография, эхокардиография, доп-плерография. Наряду с этим была проведена магнитно-резонансная томография (МШ) и ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Больные консультировались офтальмологом с осмотром глазного дна и невропатологом, с последующим проведением электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Электрокардиографическое исследование проводилось в 12 общепринятых отведениях. Для записи ЭКГ использовался 3-х канальный аппарат «СагсйеМе-ЗООО» с компьютерной автоматической обработкой. Структурно-функциональное состояние миокарда и центральная гемодинамика

изучались методом Эхо КГ на аппарате «Sigma 44» HCVD фирмы Kontron по общепринятой методике. (Мухарлямов Н.М., Беленков Н.Ю., 1980; Мухарлямов Н.М., 1987; Зарецкий В.В. и соавт. 1979; Шиллер H.H., Осипов М.А., 1993; Feigenbaum 1976). Все количественные показатели определяли согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества (Feigenbaum, 1986): КСО, ИКСО, КДО, ИКДО, Vp, Vcf, ФВ, %ÄS, ММЛЖ, ИММЛЖ, СИ, УИ, МО, ЛП, Ао, Тмжпс, Тмжпд, Тзслжс Тзслжд.

Исследования вегетативной нервной системы проводилось методом кардиоинтервалографии (Баевский P.M., 1979; Белоконь Н. А., Кубер-гер М.Б., 1987).

Учитывая трудности точного определения параметров ПЖ, мы применяли ультразвуковое обследование ПЖ как первичный (скриннинговый) этап исследования. В дальнейших исследованиях использовали магнитно-резонансную томографию ПЖ. Применяли спин-эхо, градиент-эхо последовательности, в том числе с задержкой дыхания в трех ортогональных проекциях. Наиболее информативными оказались аксиальные и фронтальные проекции при использовании градиент-эхо последовательностей, особенно с задержкой дыхания. Методом MRI путем получения полипроекционных срезов детально изучены переднезадний размер и длинник головки, тела и хвоста ПЖ с последующим расчетом эхобиометрических индексов головки (ЭБИТГ), тела (ЭБИТТ) и хвоста (ЭБИТХ).

Изучение особенностей ферментативного статуса и интегральных показателей обмена (углеводного, белкового и липидного) на уровне клеток крови осуществляли цитохимическими методами. В нейтрофильных гра-нулоцитах на мазках периферической крови определялиходержание гликогена реактивом Шиффа (ШИК-реакция) по методу Мс Man us (1948), общих липидов в реакции с Суданом черным В по методу Shechan and Story (Пирс Э., 1962) и общего белка методом Бонхега (Кононский А. И., 1976); активность щелочной фосфатазы методом Hayhoe and Quaglino (1958), кислой фосфатазы методом Burnstone (1958) в модификации Li et al. (Лилли P., 1970), пероксидазы по Ван-Дейну, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы по Гессу, Скарпелли и Пирсу, фосфорилазы методом Такеучи, липазы методом "твин" по Гомори и аденозинтрифосфатазы (АТФ-азы) методом Па-дикула и Германа.

В настоящей работе для обработки данных нами использовались статистические методы: получение средних значений и среднеквадратичных ошибок, Т-критерий Стьюдента (Закс А., 1976; Лакин Г. Ф., 1973; Плохин-ский H.A., 1970), а также непараметрические критерии статистики для сравнения малых выборок (Гублер Е. В., Генкин А. А., 1973). Для расчета этих параметров была использована программа: REGPAR - программа определения статистических параметров, необходимых при обработке исходной информации и согласовании ее с параметрами других клинических

i инструментальных исследований. При обработке данных использовали 1ерсональный компьютер IBM PC/XT. Программы реализованы в среде лектронных таблиц Excel 5.0 и 7.0 (Николь Н., Альбрехт Р., 1996).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Находившиеся под нашим наблюдением дета с ИЗСД поступали в клн-шку в различные фазы компенсации углеводного обмена. Основными фичинами госпитализации были впервые выявленный диабет у 28,7% юльных и кетоацидоз в 7,9% случаев. 63,4% детей были госпитализирова-ш в состоянии декомпенсации, остальные - в плановом порядке для ста-дионарного обследования.

Тщательный анализ данных анамнеза позволил установить, что у 15 детей СД начался в возрасте до 3 лет, у 37 - в период от 4 до 7 лет, у 43 детей

- в 8-12 лет, и только у 6 детей манифестация СД отмечена в возрасте 13 1ет и старше. Согласно полученным нами данным дебют ИЗСД в школь-10м возрасте (8-12 лет) был отмечен у 42,6% детей. В общей группе обсле-хованных нами больных у 34,3% детей выявлено наличие СД у близких эодственников. Аналогичные данные приводят Давиденкова Е.Ф., Либерии И.С. (1988); Озерная Т.В. (1997), Пузикова О.З. (1999) и др., что подтверждает мнение об определенной роли патологии наследственности в юзникновенни СД.

Выраженная задержка физического развития отмечалась в группах детей с тяжелым и длительным течением сахарного диабета. При оценке физического развития установлено преобладание среднего уровня 45,5% детей, вышесредний и нижесрединий уровни отмечались одинаково часто у 13,9% детей. Низкий уровень физического развития выявлен в 17,8% случаях, а высокий - всего у 8,9% детей. Оценка гармоничности физического развития показала, что гармоничное развитие имеют 49,5% детей и дисгармоничное - 50,5%. При этом дисгармоничное физическое развитие с дефицитом массы тела (ДМТ) I степени отмечено у 16,8% детей, II степень

- у 19,8% детей и III степень - у 1,98% детей. Дисгармоничность физического развития с избытком массы тела была выявлена у 11,8% детей. В группе детей с задержкой физического развития одновременно была констатирована и задержка полового развития, которая отмечалась у 9,8% детей старшей возрастной группы.

При обследовании сердечно-сосудистой системы у больных отмечались колющие боли в области сердца (34,7%). При этом у больных с длительностью СД до 5 лет (I группа) эти жалобы отмечались у 8,3% детей и у 28,5% детей III группы. При длительности СД более 5 лет отмечался значительный рост процента детей, предъявляющих жалобы на боли или неприятные ощущения в области сердца (до 56,8% детей). Кроме этого 14,9% детей предъявляли жалобы на сердцебиение. В младшей возрастной группе (7 -

10 лет) при длительности диабета до 5 лет эти жалобы отсутствовали, и только при увеличении продолжительности заболевания (более 5 лет) этот симптом регистрировался у 22,2% детей II группы и у 27% старшей возрастной группы (11 - 15 лет). При объективном исследовании сердечнососудистой системы было отмечено, что у 98,9% детей больных СД границы сердца соответствовали возрастной норме, и только у 2 детей (1,98%) имело место расширение границ сердца. Тахикардия была обнаружена у 37 детей (36,6%), у 18 пациентов (17,8%) определялась синусовая (дыхательная) аритмия. Однако, при аускультации была выявлена приглушенность сердечных тонов у 63,3%% детей, расщепление тонов - у 1 ребенка и усиление тонов сердца - у 1 больного. У остальных детей (36,7%) тоны сердца не были изменены. Приглушенность тонов сердца отмечалась, в основном, у детей II и IV групп с длительным и тяжелым течением сахарного диабета, где она соответственно составляла 88,9% и 75,7%. Систолический шум у верхушки и в 5-й точке был зарегистрирован нами у 74,3% детей в целом по исследуемой группе. При этом у детей I и III групп с длительностью ИЗСД до 5 лет он прослушивался соответственно у 66,7 и 58,1% больных. В то же время у детей II и IV групп с длительностью ИЗСД более 5 лет он прослушивался соответственно у 71,8 и 91,9%. Анализ показателей систолического артериального давления (АДс) выявил, что у 49,5% детей показатели АДс соответствовали возрасту, у 41,6%) - отмечалось снижение АДс (ниже 25 цент.), и только у 8,9% детей АДс было умеренно повышенным (выше 75 цент.). Обращает на себя внимание, что высокое АДс отмечалось, в основном, у детей с длительным течением СД или при наличии осложнений в виде иефропатии.

Объективное обследование пищеварительной системы выявило болезненность при пальпации живота у 9 детей (8,9%), обложенный язык - у 34 детей (33,7%), кариес у 36 детей (35,6%), увеличение печени до 2 см. ниже края реберной дуги выявлялось у 45 детей (44,6%), увеличение более 3 см. - у одного ребенка. Диабетический гепатоз был отмечен у 6 детей (5,9%).

При исследовании мочевыделительной системы полиурия, связанная с декомпенсацией СД, выявлялась у 85,2% больных. Лейкоцитурня была зарегистрирована у 4 детей (3,9%), а протеинурия была отмечена у 17 детей (16,8%). Этот признак как осложнение СД в виде иефропатии регистрировался только у детей с длительностью заболевания более 5 лет. Глюкозу-рия до 30 г. в сутки была у 36,6:% больных, от 30 -- 50 г. в сутки - у 22,8% больных, от 50 до 100 г. - у 36,6%. Только у четырех больных 3,9% не отмечалась глюкозурии.

При исследовании вегетативной нервной системы было отмечено, что у 73 детей (72,2%) имела место симпатикотония, у 20 детей (19,8%) - эйтония и только у 8 больных ( 7.9%) была зарегистрирована ваготония. Среди детей с симпатикотонией гиперсимпатикотония была отмечена у 51,5% детей.

Электрокардиографическое обследование детей с ИЗСД выявило нормальный синусовый ритм у 30,7% детей, синусовую аритмию у 17,8% детей, синусовую тахикардию у 36,6%, синусовую брадикардию у 11,9%, а у 2,9% - отмечался эктопический ритм. При этом частота встречаемости синусовой тахикардии нарастала по мере увеличения длительности заболевания в обеих возрастных группах от 16,7% до 44,4% (I и II группы) и от 29,0% до 54,1% (III и IV группы). Синусовая брадикардия такой закономерности не имела. Синусовая аритмия преобладала у детей с длительностью диабета до 5 лет, а во II группе не была зарегистрирована, что подтверждает постулат о ригидности синусового ритма как осложнении СД при длительном течении заболевания. При анализе положения электрической оси сердца у 38 детей (37,6%) регистрировалось нормальное положение сердца, у 56 детей (55,5%) - вертикальное положение, у одного ребенка (0,99%) - горизонтальное и у одного (0.99%) отклонение электрической оси сердца влево.

Удлинение интервала PQ (первой степени) отмечалось у 5 (4,9%) детей, удлинение QT - почти у половины детей, с незначительным преобладанием у детей старшей возрастной группы и, особенно, с длительностью течения СД более 5 лет, что, по-видимому, является следствием нарушения симпатической иннервации. В этом отношении полученные нами данные согласуются с данными Озерной Т. В. (1997), которая отмечает удлинение QT у 19,6% больных. Одновременно с этим нами было выявлено увеличение систолического показателя, которое наблюдалось у 85,2% детей и не имело зависимости от длительности заболевания и возраста больных. Результатами клинической оценки ЭКГ было выявлено нарушение внутри-предсердной проводимости I степени у 14 детей (13,9%), 10 из которых имели длительность диабета более 5 лет. У 69,3% больных были обнаружены нарушение возбудимости и проводимости, связанные, по-видимому, с дистрофическими и электролитными изменениями в миокарде. Практически у всех больных были выявлены изменения конечной части желудочкового комплекса.

Результатами ультразвукового исследования (допплерэхокардиогра-фия) не было выявлено структурных изменений сердца у половины детей (50,5%); вместе с тем у 20,8% -было установлено наличие аномальной хорды в полости левого желудочка; у 15,8% - пролапс митрального клапана I степспи; у 5,9% - наличие регургитации на митральном клапане и у одного ребенка ( 0,99%) в возрастной группе 11-15 лет - наличие врожденного порока сердца (ВПС) - дефекта межжелудочковой перегородки.

Для оценки состояния углеводного обмена за последние 3 месяца мы проводили определение гликированного гемоглобина как наиболее информативного показателя оценки контроля тяжести течения заболевания. В многочисленных исследованиях (Балаболкин М.И., 1994, Петеркова В.А. и соавт.1997, Озерная Т.В. ,1997, Касаткина Э.П., Сичинава И.Г.,1999,

DCCT 1993) была показана связь между уровнем гликированного гемоглобина и развитием поздних осложнений. В общей группе обследованных больных превышение уровня HbAlC более 7,5% отмечалось у 76,3% больных. Средний уровень HbAic составил 9,76+0,27%. С увеличением длительности заболевания данный показатель возрастал, достигая 9,73% во II группе и 11,39% в IV группе, что свидетельствовало об общей тенденции к ухудшению метаболического контроля заболевания.

По-видимому, в связи с этим у обследованных нами больных суточная доза инсулина составляла в среднем 0,87 ЕД/кг массы и не превышала 1,35 ЕД/кг массы тела. С увеличением длительности заболевания возрастала потребность в инсулине у всех больных независимо от возраста. Так, при длительности СД до 5 лет суточная доза инсулина в I и III группах составляла 0,76 и 0,81 ЕД/кг массы тела соответственно, а при длительности заболевания более 5 лет она составила во II и IV группах 0,96 и 0,98 ЕД/кг массы тела соответственно. Такое увеличение дозы инсулина свидетельствует об истощении остаточных резервов эндогенной секреции инсулина.

Учитывая глубокое нарушение углеводного обмена у наших больных, представляло интерес изучить частоту развития поздних осложнений СД. Среди поздних осложнений СД первое место по частоте занимают сосудистые ангиопатии, являющиеся наиболее частой причиной инвалидизации и смертности при СД.

Клинический анализ характера осложнений позволил установить, что у обследованных нами детей наиболее частыми осложнениями были диабетические поражения нервной системы и ретинопатия, которые были зарегистрированы соответственно у 49,4% и 42,6% детей. Несколько реже от-. мечались задержка физического развития и нейропатии: у 31,6% и 27,7% соответственно. Наряду с этим у 19,8% детей была диагностирована хай-ропатия и у 12,9% - нефропатия. Анализ клинического материала позволяет выявить, что одним из наиболее частых осложнений СД у детей является диабетическая ретинопатия, которая была верифицирована у 42,6%. При этом доминировала начальная, I стадия ретинопатии, которая была установлена у 41,6% детей. Диабетическая катаракта у наших больных встречалась реже, в 5,9% случаях. Сравнительно часто у обследуемых детей отмечалась хайропатия. Так, ограничение подвижности суставов было зарегистрировано нами у 19,8% детей. При этом ограничение подвижности суставов I степени имело место у 13 детей (12,9%), а II степени - у 7 больных (6,9%). Эту группу больных с хайропатией составили дети старшего возраста. При этом осложнение развивалось в основном в препубертатном и пубертатном возрасте у детей, длительно болеющих сахарным диабетом. Ни у одного ребенка младшей возрастной группы это осложнение не было зарегистрировано. Одновременно с этим у 28 детей (27,7%) была диагностирована периферическая полинейропатия и вегетативная автономная нейропатия. Клинические проявления вегетативной кардиалыюй нейропа-

ии были выявлены у 37,6% детей с длительностью сахарного диабета бо-ее 5 лет. При этом у 11,9% детей ДВКН характеризовалась сочетанием та-икардии и кардиалгии, а у 8,9% - тахикардии, кардиалгии и гипотонии. 1ериферическая полинейропатия у детей старшей возрастной группы стречалась чаще и нарастала по мере увеличения длительности заболева-[ия с 9,7% у детей с длительностью СД до 5 лет до 62,2% - при длительно-ти заболевания более 5 лет.

Среди тяжелых осложнений сахарного диабета у 13 детей (12,9%) нами >ыла установлена диабетическая нефропатия. При этом у 8 (7,9%) детей таршего возраста с длительным течением диабета отмечалась нефропатия стадии, у 2 детей (1,98%) - II стадии и у 3 (2,9%) - III стадии. У 9 детей 8,9%) было отмечено неблагоприятное сочетание нефропатия и ретинопа-ии. Полученные нами данные согласуются с данными Дедова И. И. и со-1вт. (1997), которые выявляли нефропатию у 10 - 15% подростков с дли-ельностью диабета более 5 лет. Среди других поздних осложнений сахар-юго диабета, имевших место у наблюдаемых детей, синдром Нобекура )ыл диагностирован у 1 ребенка, а синдром Мориака выявлен у 3 детей.

Результаты исследования электрической активности миокарда у обсле-юванных нами детей представлены в табл. № 1

Таблица № 1.

Характер ЭКГ изменений у больных ИЗСД (абс./ относ. % )

ЭКГ синдромы Длительность заболевания

До 5 лет Более5лет Всего:

п=55 п=46 п=101

Нарушение функции автоматизма - синусовая тахикардия - синусовая браднкардия - эктопический ритм 37(67,2%) 25(45,5%) 10(18,2%) 2(3,6%) 32(69,6%) 30(65,2%) 2 (4.3%) 69(68.3%) 55(54,5%) 12(11,9%) 2(1.98%)

Нарушение возбудимости миокарда (экстраснстолы) 2 (3,6%) 2(1,98%)

Нарушение функции проводимости: - С А - блокада I степени - А-В: - блокада 1 степени - нарушение внутрижелудочковон проводимости 30(30,6%) 4 (7,2%) 1(2%) 25(45,5%) 40 (87%) 10(21,7%) 5(11%) 25(54,3%) 70 (69,3%) 14(13,9%) 6 (5,9%) 50 (49,5%)

Нарушение процесса реполярнзлцин: - синдром ранней реполяризации - изменение морфолог ии зубца Т: а)изолированное б) в сочетании со смещением ссгмемгз 8Т - увеличение интервала ()Т 42(76,4%) 2(3,6%) 42(76,4%) 19(34,5%) 27(49.1%) 45 (97,8%) 2 (4,3%) 45 (97,8%) 21 (45,7%) 28 (6 Г/о) 87(86,7%) 4(3,4%) 87(86,1%) 40(9,6%). 55(54,5%)

Анализ данных ЭКГ (табл. 1) свидетельствует о нарушении всех основных функций миокарда у детей с СД. Нарушение функции автоматизма

было установлено у 69 (68,3%), функции возбудимости - у 2 (1,98%), функции проводимости - у 70 (69,3%) детей. Наиболее часто регистрировалось нарушение процессов реполяризации миокарда - у 87 (86,7%) больных. Сопоставление ЭКГ изменений с тяжестью течения СД свидетельствует о зависимости частоты и выраженности этих изменений от длительности и тяжести течения сахарного диабета. Это касается, в первую очередь, частоты встречаемости нарушения процессов реполяризации миокарда, которая регистрировалась нами у 76,4% детей с длительностью заболевания до 5 лет и у 97,8%) - при длительности диабета более 5 лет.

Наличие такой закономерности в изменении основных функций миокарда дает основание думать о развитии дистрофии миокарда диабетического генеза и рекомендовать различные ЭКГ-критерии для дифференцированной диагностики тяжести поражения миокарда. Согласно полученным нами данным для I степени ДМД характерно уменьшение амплитуды, изоэлектричность зубца Т, двугорбость или уплощение его вершины; косое восходящее смещение сегмента S-T; для II степени - начальная, терминальная или полная инверсия зубца Т не более чем в двух отведениях, патологическое смещение S-T вниз; для III степени - сочетание перечисленных во II степени изменений со снижением вольтажа комплекса QR.S и замедлением атриовентрикулярной проводимости. В наших исследованиях I степень ДМД по данным ЭКГ констатирована у 67 детей (66,3%), II степень - у 21 ребенка (20,8%) и III степень - у 2 больных (1,98%).У остальных детей, в основном с длительностью ИЗСД не превышающей 1 года, выраженных изменений ЭКГ не выявлено.

Результаты изучения размеров кардиоваскулярных структур у детей 710 лет с различной длительностью СД представлены в табл. № 2.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей с длительностью ИЗСД менее 5 лет (I группа) сохраняются основные возрастные закономерности роста и формирования кардиоваскулярных структур, присущие здоровым детям. Однако, абсолютные значения КДР, КСР, ЛП, Ао, Тзслжд и Тмжпд увеличиваются, а Тзслжс, Тмжпс, ММЛЖ и ИММЛЖ -несколько меньше возрастных значений у здоровых детей. При этом статистически значимо лишь увеличение КСР, Ао и Тмжпд. У детей с длительностью СД более 5 лет (II группа) все показатели размеров кардиоваскулярных структур увеличиваются, при этом статистически значимо нарастание размеров КДР, Ао, Тзслжс, Тзслжд, ММЛЖ и ИММЛЖ. Результаты статистической обработки подтверждают достоверность прогрессирующего увеличения Тзслжс, Тзслжд и ИММЛЖ у детей II группы по сравнению с I группой. Аналогичная зависимость была выявлена и при изучении размеров кардиоваскулярных структур у детей старшего возраста (11 - 15 лет), представленных в табл. № 3.

Таблица № 2.

Размеры кардиоваскулярных структур у детей 7-10 лет

Эхо КГ показатели Здоровые Длительность течения СД Р01 Р 02 Р 1-2

1гр.01=24) III р.(п=9)

КДР, см 3,74±0,20 3,9210,10 4,1110.07 >0,05 <0,05 >0,05

КСР, см 2.51 ±0,24 2,9310,09 2.9±0,09 <0,05 >0,05 >0,05

ЛП, см 1,96±0,03 2,23±0,03 2,3910,04 >0,05 >0,05 >0,05

Ао, см 1,98±0,03 2,20+0,03 2,34+0,03 <0,05 <0,05 >0,05

ТЗСЛЖд, см 0,49+0,07 0,59±0,02 0,67±0,03 >0,05 <0,05 <0,05

ТЗСЛЖс, см 1,0±0,09 0,8510.02 1,3810,07 >0,01 <0,05 <0,05

ТМЖПд, см 0,55±0.09 0,66±0,02 0,69+0,04 <0,05 0,05 >0,05

ТМЖПс, см 0,94±0,1 0,92+0,02 1,37+0,05 >0,005 >0,05 >0,05

ММЛЖ, г 73,8616,7 69,82,+4,8 87,0215,79 >0,05 <0,05 >0,05

ИММЛЖ,г/м2 74,2±3,7 71,09±6,5 84,06+5,7 >0,05 <0,05 <0,05

Примечание:

Р 01 - достоверность различий между группой здоровых детей 7-10 лет и I группой детей (дети 7 - 10 лет с длительностью ИЗСД менее 5 лет)

Р 02 - достоверность различий между группой здоровых летен 7-10 лет и II группой детей (дети 7-10 лет с длительностью ИЗСД более 5 лет) Р1-2 - достоверность различий между I и II группами.

Таблица № 3.

Размеры кардноваскулярных структур у детей от 11 до 15 лет в зависимости от длительности ИЗСД (М±ш)

Эхо КГ показатели Здоровые Длительность течения СД РОЗ Р 04 Р 3-4

Шгр.(л=31) 1Угр.(п=37)

КДР, см 4,3910,36 4,40+0,10 4,2010,08 <0,05 <0,05 <0,05

КСР, см 2,88+0,14 3,3010,10 3,0010,07 >0,05 >0,05 >0,05

ЛП, см 2,4210,03 2,6110,04 2,5110,05 <0,05 >0,05 <0,05

Ао, см 2,38+0,04 2,48+0,05 2,3910,04 <0,05 >0,05 <0,05

ТЗСЛЖд, см 0,5410,08 0,64+0,02 0,69Ю,02 <0,002 <0,002 >0,05

ТЗСЛЖс, см 1.0810,16 0,9510,02 0,99+0,02 >0,01 <0,01 >0,05

ТМЖПд, см 0,6210,09 0,7410,02 0,7410,02 <0,001 <0,001 <0,05

ТМЖПс, см 1,08+0,14 1,05±0,02 1,08Ю,02 >0,005 >0,005 <0,05

ММЛЖ, г 99,8519,10 102,3017,60 98,3015,70 >0,05 >0,05 >0,05

ИММЛЖ,г/м2 73,1513,66 70,7213,21 79,1813,60 >0,05 >0,05 <0,05

Примечание:

Р 03 -- достоверность различий между группой здоровых детей 11-15 лет и III группой детей (дети 11-15 лет с длительностью ИЗСД менее 5 лет) Р 04 - достоверность различий между группой здоровых детей И - 15 лет и IV группой детей (дети 11-15 лет с длительностью ИЗСД более 5 лег) Р 3-4-достоверность различий между П1 и IV группами.

Согласно полученным нами данным у детей старшего возраста с длительностью СД до 5 лет (III гр.) КДР, КСР, ММЛЖ и ИММЛЖ имеют тенденцию к увеличению, а ЛП, Ао, Тзслжд и Тмжпд достоверно увеличиваются. В то же время Тзслжс, Тмжпс и ИММЛЖ имеют тенденцию к уменьшению. У детей с длительным течением СД (IV гр.), как и больных III группы, сохраняется общая тенденция к увеличению абсолютных показателей морфологических структур сердца. Однако, по сравнению с детьми младшего возраста (II гр.), интенсивность роста этих показателей у детей старшего возраста (IV гр.) снижается.

Наличие такой закономерности в изменении размеров морфологических структур сердца у детей раннего возраста с СД различной длительности свидетельствует о том, что на ранних этапах развития СД не зависимо от возраста больных возникают однотипные изменения морфологических сфуктур сердца, характеризующиеся увеличением его массы, размеров камер и аорты, а также утолщением стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в диастолу. Формирование этих изменений, по-видимому, обусловлено развитием диабетической дистрофии миокарда, приводящие к снижению сократительной способности миокарда за счет увеличения его «жесткости». Выраженность этих изменений прогрессивно нарастает, особенно у детей младшего возраста, с увеличением длительности заболевания СД. Снижение интенсивности морфофункциональных изменений в сердце у детей старшего возраста с длительным течением СД (IV гр.), по-видимому, обусловлено прогрессирующей дистрофией миокарда и общей тенденцией к задержке физического развития детей в условиях нарушенного метаболизма, которое было отмечено нами у 31,7% детей.

В этой связи заслуживают внимания результаты анализов систолической и диастолической функции миокарда, которые представлены в табл. № 4. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у детей 7-10 лет с длительностью СД до 5 лет имеет место достоверное снижение фракции выброса, которое сочетается с достоверным увеличением КДО и ИКДО, а также КСО и ИКСО. Аналогичная закономерность отмечается и у детей старшей возрастной группы. Наличие такой закономерности свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда уже на ранних этапах развития СД независимо от возраста детей. Аналогичная закономерность отмечается и в группе детей с длительностью СД более 5 лет (табл. № 5).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при увеличении длительности заболевания у детей младшей возрастной группы (II гр.) прогрессивно нарастают КДО, КСО, и снижается Vcf до 1,05 см/с. У детей старшего возраста (IV гр.) при сохранении общей закономерности изменения сократительной способности миокарда отмечается тенденция к уменьшению КДО и КСО. В связи с этим статистически значимо увеличение ИКСО и Vcf. Наличие такой динамики свидетельствует о нарастании диастолической дисфункции миокарда по мере увеличения длительности течения СД.

Таблица № 4.

Показатели сократительной способности миокарда у детей с длительностью диабета менее 5 лет (М ± т)

Показатели 7-10 лет 11-15 лет Р01 РОЗ

Здоровые I гр. (п=24) Здоровые Шгр.(п=31)

ФВ, % 70,08±7,0 50,66±1,34 67,016,0 51,53+1,17 <0,05 <0,05

ФУ, % 33,17+4,00 25,6510,82 30,45+2,2 26,67+0,8 >0,05 >0,05

Vp, с' 8,93±2,48 7,45+1.26 9,21±1,31 8,3811,37 >0,05 <0,05

Vcf, с1 1,29+0,11 1,25+0,13 1,22±0,09 1,2010,10 >0,05 >0,05

КДО, мл. 59,64+3,04 68,75±4,26 87,22±4,45 90,5815,16 <0,05 >0,05

ИКДО, мл/м2 59,94+3.44 70,03+3,88 63,9+3,44 62,82+2,54 <0,05 >0,05

КСО, мл 22,54+1,15 34,35±2,65 31,6711,62 43,97+3,0 <0,05 <0,05

ИКСО, мл/м2 22,66+2,23 35,39+3,44 23,212,23 30,4611,54 <0,05 <0,05

Примечание:

Р 01 - достоверность различий между группой здоровых детей 7-10 лет и I фуп-пой детей (дети 7-10 лет с длительностью ИЗСД менее 5 лет) Р 04 - достоверность различий между группой здоровых детсн 11 - 15 лет и III группой детей (дета 11-15 лет с длительностью ИЗСД менее 5 лет)

Таблица № 5

Показатели сократительной способности миокарда у детей с длительностью диабета более 5 лет (М ± т)

Показатели 7-10 лет 11 - 15 лег Р 02 Р 04

Здоровые 11 гр. (п=9) Здоровые IV гр. (п=37)

ФВ, % 70,08+7,0 57,28+2,6 67,0±6,0 54,2311,4 <0,05 <0,05

ФУ, % 33,17+4.00 29,311,64 30,45+2,2 27,36+1,13 >0,05 >0,05

Vp, с1 8,93+2,48 6,25+1,26 9,21+1.31 6,0211,11 >0,05 <0,05

Vcf, с-' 1,2910,11 1,05+0,09 1,22+0,09 1,04+0,05 <0,05 <0,05

КДО, мл. 59,6413,04 75,02+4,14 87,22+4,45 81,1613,86 <0,05 >0,05

ИКДО, мл/м2 59,9413,44 72,13+3,44 63,9±3,44 61,04+2,23 <0,05 >0,05

КСО, мл 22,54+1,15 32,6512,37 31,67±1,62 36,9712,32 <0,05 <0,05

ИКСО, мл/ м2 22,6612,23 31,4712,23 23,212,23 27,611.43 <0,05 <0,05

Примечание:

Р 02 - достоверность различий между группой здоровых детей 7 10 лег и II г руппой детей (дети 7 10 лет с длительностью ИЗСД более 5 лет) Р 04 - достоверность различий между группой здоровых детей II - 15 лет и IV группой детей (дета 11-15 лет с длительностью ИЗСД более 5 лет)

Снижение диастолического объема ЛЖ в сочетании с нарушением Ур миокарда свидетельствует о диастолической ригидности или так называемой «жесткости» миокарда. Сочетание диастолической дисфункции со снижением скорости сократительной способности миокарда (уменьшение

ФВ, уменьшение КСР и Vcf) свидетельствуют о выраженном нарушении внутрисердечной гемодинамики, которая соответствует II - III стадии ДМД, и об истощении компенсаторных механизмов и развитии скрытой стадии сердечной недостаточности.

Детальный анализ показателей гемодинамики позволил выявить, что у детей младшего возраста с длительностью заболевания до 5 лет показатели УО, МО, ОПСС, ВРС и РИЛЖ соответствуют возрастным значениям. При этом отмечается снижение уровня АДс и УИ. У детей с длительным течением СД (II гр.) отмечается выраженная тенденция к увеличению УО и снижению ОПСС, за счет которых обеспечивается адекватная гемодинамика при достаточно высоком увеличении показателя ВРС (Вт). Результаты статистической обработки подтверждают достоверность увеличения УО, МО, ОППС и ВРС у детей II гр. по сравнению с I гр. Наличие такой закономерности подтверждает положение о напряжении компенсаторных механизмов поддержания гемодинамики по мере увеличения длительности заболевания СД.

Анализ показателей гемодинамики в старшей возрастной группе свидетельствует о сохранении общей закономерности изменения показателей гемодинамики у детей с длительностью заболевания до 5 лет (тенденция к снижению УО, ОПСС, АДс). При длительности течения СД более 5 лет указанные тенденции нарастают, при этом снижение УО (40,7 мл), МО (3,68 л/мин), ОПСС (1855,0 дин. с. см 5) и увеличение ВРС (4,27Вт) по сравнению с показателями II группы статистически значимо. Характер изменения гемодинамических показателей свидетельствует о том, что у детей 7 -10 лет формирование адекватной гемодинамики идет за счет увеличения УО и снижения ОПСС, которые нарастают по мере увеличения длительности заболевания. У детей 11-15 лет в связи с нарастанием «жесткости» миокарда поддержание адекватной гемодинамики при прогрессирующем снижении УО осуществляется за счет увеличения ЧСС и достоверного увеличения ВРС. Наличие такой динамики гемодинамических показателей является следствием прогрессирующего нарастания дистрофических изменений в миокарде параллельно длительности СД.

Изменения структурно-функциональных особенностей сердечнососудистой системы послужили основанием для формирования уже на начальных этапах заболевания гиперкинетического варианта кровообращения. Полученные данные наглядно демонстрируют доминирование гиперкинетического типа гемодинамики в общей выборке - 41,8%. На долю ги-по- и эукинетического вариантов приходится 30,2% и 24,0% соответственно. Длительность заболевания не вносит существенных корректив в эту тенденцию - гиперкинетический вариант гемодинамики остается основным и при длительности заболевания менее 5 лет формируется у 22 детей (40%), а при длительности процесса более 5 лет у 20 детей (43%).

Вторым по частоте встречаемости в обеих группах является гипокинетический вариант - 38% и 32,6% соответственно. Что же касается эукинети-

(еского варианта кровообращения, то его распространенность не превы-нает 24%. Установлена зависимость распределения гемодинамических вариантов от тяжести ИЗСД. В группе детей со среднетяжелым течением за-золевания и длительностью менее 5 лет доминировал, как и среди здоро-зых детей эукинетический вариант гемодинамики (50%); гипер- и гипоки-(етические варианты распределялись, как 33% и 17%. В группе детей с тяжелым течением заболевания сохранялось преобладание гиперкинетическо-~о варианта гемодинамики, распространенность которого составила 41,8%.

В генезе кардиоваскулярных нарушений при ИЗСД, помимо метаболических изменении, существенная роль отводится экстракардиальной дис-эегуляции сердца. Математический анализ структуры сердечного ритма методом кардиоинтервалографии позволяет получить объективную информацию о взаимодействии звеньев управления сердечной деятельно-лыо, оценить компенсаторно-адаптационные возможности организма.

Таким образом, при ИЗСД повышается уровень функционирования синусового узла, что находит свое отражение в нарастании АМо, что свидетельствует о превалировании центрального контура регуляции и усилении гонуса симпатического отдела ВНС. При этом уменьшение степени вариативности интервалов Я-И, особенно существенное в младшей возрастной группе является подтверждением вегетативного дисбаланса с ограничением парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. В итоге интегральный параметр - индекс напряжения резко возрастает характеризуя симпатикотоннческий тип исходного вегетативного тонуса. При длительности заболевания более 5 лет выраженность указанных изменений увеличивается; у ряда детей величина ИН1 достигает 1100 ед. Сочетание симпатикотонического варианта ИВТ с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью свидетельствует о выраженном напряжении регу-ляторных систем организма и при длительном течении заболевания о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов функционирования сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, клиническое наблюдение за детьми с ИЗСД в сочетании с результатами ультразвукового исследования сердца, оценки кардио-и гемодинамики дают основание думать о том, что морфофункциональная перестройка кардиогемодннамической системы у обследованных нами детей обусловлена развитием дистрофических процессов в миокарде, прогрессивно нарастающих по мере увеличения длительности течения СД. В связи с этим для оценки степени нарушения метаболических процессов в зависимости от поражения ПЖ мы изучили морфоструктурные особенности ПЖ и особенности ферментативного статуса клеток крови,

Исследование морфологической структуры ПЖ с помощью УЗИ и ММ позволило выявить многообразие анатомических вариантов ПЖ у здоровых и больных СД детей. При этом у детей 7-10 лет СД в основном встречалась гантелеобразная форма ПЖ (50%), а в 25% - цилиндрическая и

форма обратного головастика. В группах детей 11-15 лет преобладали цилиндрическая форма и форма в виде головастика, каждая из которых встречалась в 37,5%. Результаты морфометрии ПЗР головки, тела и хвоста ПЖ у детей с СД представлены в табл. № 6 и рис. 1.

Таблица № 6

Переднезаднне размеры головки, тела и хвоста поджелудочной железы у детей с ИЗСД ( М +т).

Группы Параметры отдел о и ПЖ, см.

Головка Тело Хвост

Здоровые дети 7-10 лет 1,62+0,056 1,66+0,088 1.56+0,083

1 гр., 7 - 10 лет, СД до 5 лет 1,68+0,140 1,4+0,080 1,58+0,172

II гр., 7-10 лет, СД более 5 лет 2,09+0,047 1,54+0,287 1,87+0,048

P0I >0,05 >0,05 >0,05

Р 02 <0,05 >0,05 <0,05

Р 12 <0,05 >0,05 <0,05

Здоровые деги II - 15 лет 1,74+0,093 1,76+0,098 1,9+0,147

III гр., 11 - 15 лет, СД до 5 лет 1,79+0,121 1,8+0,133 2,30+0,120

IV гр., 11-15 лет, СД более 5 лет 2,08+0,102 1,54+0,075 1.96+0,155

РОЗ >0,005 >0,05 >0,05

Р 04 <0,05 >0,05 >0,05

Р 3-4 <0,05 <0,05 >0,05

Примечания:

Р 01 - достоверности различий между группой здоровых и I группой (дети 7-10 лет

с длительностью СД менее 5 лет) Р 02 - достоверности различий между группой здоровых и II группой ( деги 7-10

лет с длительностью СД более 5 лет) Р 1-2 - достоверности различий между I и II группами

Р 03 - достоверности различий между группой здоровых и III группой (дети 11-15

лет с длительностью СД менее 5 лет) Р 04 - достоверности различий между группой здоровых и IV группой (дети 11-15

лег с длительностью СД .более 5 лет) Р 3-4 - достоверности различий между III и IV г руппами

Рис. 1. Переднсзадние размеры толщины головки, тела и хвоста поджелудочной железы в зависимости от длительности заболевания и возраста больных.

Анализ полученных результатов свидетельствует о достоверном увеличении ПЗР головки ПЖ по мере увеличения длительности заболевания СД независимо от возраста детей. ПЗР тела ПЖ по мере увеличения длительности диабета существенно не изменяется, но имеет выраженную тенденцию к уменьшению, достоверную лишь у детей старшего возраста с длительностью СД более 5 лет. ПЗР хвоста ПЖ у детей младшего возраста увеличивается и достигает достоверных значений у детей с длительностью диабета более 5 лет. В старшей возрастной группе отмечается тенденция к увеличению хвоста ПЖ в начальном периоде СД, которая при длительном течении заболевания сменяется тенденцией к уменьшению.

Увеличение размеров ПЖ в начальном периоде СД, по-видимому, обусловлено развитием инсулита, выраженность которого при длительном течении заболевания уменьшается в связи с формированием фиброза. Это положение согласуется с результатами морфологических исследований (Le Compte, 1958; Струков А. П., Серов В. В., 1993; Ravina A. et al, 1991 ; Stella S. M. et al, 1993).

Результаты корреляционного анализа размеров головки, тела и хвоста ПЖ с уровнем глнкированного гемоглобина и суточной дозой инсулина свидетельствуют о наличии высокой корреляционной зависимости между размерами головки ПЖ, уровнем глнкированного гемоглобина и дозой инсулина (г=0,9 и 0,9 соответственно). Теснота корреляционных связей у детей с длительным течением заболевания снижается и приобретает отрицательное значение. Это в определенной мере подтверждает положение о том, что фиброзные изменения в ПЖ возникают в разное время от начала заболевания и имеют разную степень выраженности (Ивановская Т. Е., Леонова А. В., 1989; Севергина Э. С., 1995; Балаболкин М. И., 2000).

Учитывая сведения о наличии корреляционных связей между метаболическими процессами в миокарде и клетках крови (Гуревич М. А. и со-авт., 1989) и возможность использовать цитохимические методы тестирования в качестве «опосредованной биопсии» миокарда (Мазурец А. Ф., 1989), мы изучили ферментативный статус клеток крови и некоторые инте-

тральные показатели углеводного, белкового и липидного обмена. Нами было установлено достоверное повышение содержания гликогена до 2,47±0,09 в нейтрофилах и до 0,44+0,08 в лимфоцитах, тенденции к снижению общих белков до 1,36+0,05 и нормальное содержание общих липидов. Результаты исследования микробицидной системы нейтрофилов у детей с ИЗСД предствавлены в табл. № 7.

Таблица № 7

Оценка микробицидной системы нейтрофилов у детей с ИЗСД в зависимости от длительности заболевания (М±т)

Группы Г-б-Ф-ДГ Фосфорилаза Щелочная фосфатаза Кислая фосфатаза Пероксидаза АТФ-аза

Здоровые дети 2,24±0,08 1,71±0,04 0,34±0,02 0,6110,02 2,2610,04 1,5510,04

ИЗСД менее 5 лет 1,47+0,0.1** 1,2910,03* 0,2410,03* 0,4940,03* 1,80+0,04* 1,38+0,03*

ИЗСД более 5 лет 1,4210,02** 1,16+0,02*° 0,1710,02*° 0,35±0,01* 1,98+0,08 1,21+0,04*

Примечания.

* достоверность различий с контрольным значением показателя р<(),05 ** достоверность различий с контрольным значением показателя р<0,001 ° достоверность различии между группами с длительностью СД менее 5 лет и более 5 лет

Приведенные данные (табл. №7) свидетельствуют о снижении активности таких ферментов клеток крови, как Г-6-Ф-ДГ, фосфорилаза, миелопе-роксидаза (МПО), кислая и щелочная фосфатаза (КФ и ЩФ), АТФ-аза. При этом выявлено наличие тесной корреляции между путями энергообмена в клетке и изменением массы миокарда (г=-0,8). Это позволяет подтвердить мнение Мазурец А. Ф. (1989) и Гуревич М. А. и соавт. (1994) об «опосредованной биопсии» миокарда с помощью цитохимических методов.

Таким образом, проведенные нами исследования и полученные данные подтверждают положение о том, что прогрессирующее поражение ПЖ определяет тяжесть течения СД у детей, полиморфизм его клинических проявлений и развитие тяжелых осложнений, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Среди осложнений последней одно из ведущих мест занимает диабетическая миокардиодистрофия, патофизиологической основой которой, по-видимому, является нарушение процессов гликогено-лиза и накопление гликогена, снижение вовлечения глюкозы в ГМФ-шунт и нарушение координации использования энергетических субстратов в кардиомиоцитах. В связи с этим нарушается морфофункциональное состояние сердечно-сосудистой системы, выраженность которого определяется выраженностью и тяжестью течения СД у детей.

Выводы.

1. Течение СД у детей характеризуется полиморфизмом клинической ;имптоматики и развитием тяжелых осложнений в виде диабетического юражения нервной системы (49,4%), ретинопатии (42,6%), задержки поло-зого развития (31,6%), полннейропатии (27,7%), хайропатии (19,8%), неф-эопатии (12,9%), диабетической катаракты (5,9%) на фоне раннего вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы.

2. Среди поражений сердечно-сосудистой системы при СД у детей ведущее место занимает диабетическая миокардиодистрофня, которая характеризуется малосимптомным клиническим течением в начальном периоде заболевания и прогрессирующим развитием дистрофического про-десса в миокарде при длительном течении СД.

3. Развитие диабетической дистрофии миокарда сопровождается иорфоструктурными изменениями сердечно-сосудистой системы в виде /меренного прироста толщины и массы миокарда, увеличения КДР и КСР, асинхронным формированием различных отделов сердца в первые 5 лет заболевания, что является основой перестройки центральной гемодинами-<и с преобладанием гиперкинетического типа. Выраженность этих изменений сугубо индивидуальна и зависит от возраста больного и длительности течения СД.

4. Формирование кардиогемодинамики на ранних этапах развития ЗД у детей характеризуется увеличением КДО, КСО, умеренным сниженном индексов сократимости (ФВ, ФУ) и скорости циркулярного укорочения золокон миокарда, что свидетельствует о снижении сократительной спо-:обности миокарда. Прогрессирующее снижение скорости расслабления миокарда при длительном течении ДМД свидетельствует о развитии признаков «жесткости» миокарда.

5. Изменения ВНС при ИЗСД наблюдаются с первых лет заболевания я характеризуются исходной гиперсимпатикотонией и преобладанием :импатикотонического типа ВР.

6. Патогенетической основой формирования ДМД является нарушение процессов гликогенолиза, накопление гликогена, снижение вовлечения глюкозы в ГМФ-шунт в клетках крови, являющихся эффекторным звеном системы кровообращения, которые коррелируют с изменением массы миокарда и свидетельствуют о нарушении координации использования энергетических субстратов в миокарде. Развитие этих изменений обусловлено прогрессирующим поражением ПЖ, которое сопровождается увеличением

размеров ПЖ в начальном периоде СД (инсулит) и последующим их уменьшением (фиброз и склероз).

7. Структурно-функциональный анализ кардиогемодинамической системы с учетом особенностей клинического течения ДМД позволяет выделить 3 стадии развития дистрофии миокарда:

I стадия: нарушение процессов реполяризации, уменьшение амплитуды зубца Т, изоэлектричность зубца Т, уплощение вершины зубца Т, двугор-бость зубца Т, центральная инверсия зубца Т, синдром Tvi>Tv6, косое (восходящее) смещение сегмента ST; деформация зубца Р. Эхо КГ-признаки нарушения функции расслабления миокарда (снижение Vp)

II стадия: начальная инверсия зубца 'Г, терминальная инверсия зубца Т, полная инверсия зубца Т (не более, чем в 2 отведениях), патологическое смещение сегмента ST вниз в 2 отведениях и более, увеличение зубца U, удлинение интервала QT, появление некоторых видов нарушения ритма, увеличение амплитуды зубца Р. Эхо КГ-признаки характеризуются сочетанием снижения скорости расслабления миокарда с дилатацией полости левого желудочка (КДО и КСО), снижением ФВ и ФУ.

III стадия: диффузная инверсия зубца Т в большинстве отведений, депрессия интервала ST в большинстве отведений, признаки нарушения ритма сердца, увеличение зубца U. Эхо КГ-признаки: к указанным ранее изменениям присоединяется уменьшение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf).

Практические рекомендации.

1. С целью предупреждения и своевременного выявления осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и правильной оценки структурно-функционального состояния сердца у детей с ИЗСД рекомендуется проведение эхокардиографического исследования с определением ИКДО, УИ, СИ, ОПСС, ММЛЖ, Vcf, Vp, ФВ, ФУ.

2. Для оценки тяжести дистрофического процесса в миокарде рекомендуется использовать разработанные критерии диагностики различных стадий диабетической дистрофии миокарда по электрокардиографическим и эхокардиографическим признакам.

3. При прогрессирующем течении СД и наличии ДМД целесообразно определение гликогена в лимфоцитах и нейтрофилах крови для установления адекватности проводимого лечения, а также выявления метаболиче-

ской перестройки клеток крови (снижение активности Г-6-ФДГ, АТФ-азы, КФ, ЩФ, МПО), позволяющих судить об основных тенденциях метаболических сдвигов в миокарде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Морфофункциональная характеристика деятельности сердечнососудистой системы у детей, больных сахарным диабетом (Чернышов В. Н.). - // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: Сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону. - 1998. - С. 66 - 67.

2. Анатомо-топографичские особенности поджелудочной железы у детей. Возможности магнитно-резонансной томографии (Шепелева А.

B., Домбровский В. И., Чернышов В. Н.). - // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: Сборник научных трудов. - г. Ростов-на-Дону. - 1998. - С. 68 - 69.

3. Особенности метаболизма гликогена в иейтрофилах крови детей с инсулинзависимым типом сахарного диабета. (Чернышев В. Н., Куцев

C. И., Отливщикова В. С.). - // Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии вчера, сегодня и завтра: Сборник научных трудов. - Нижний Новгород. - 1999. - С. 187 - 188.

4. Состояние сердечно-сосудистой системы при инсулннзависимом сахарном диабете у детей. //Современные проблемы диагностики, клиники, лечения и профилактики заболеваний детского возраста: тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора И. Я. Серебринского. - Ростов-на-Дону. - 1999. -С. 72.

5. Клинико-электрокардиографическая характеристика поражения сердца при сахарном диабете у детей. //"Груды III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону. - 2000. - С. 188-189.

6. Особенности клинического течения сахарного диабета у детей. //Труды III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону. - 2000. - С. 189 - 191.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДд - артериальное давление диастолическое

АДе - артериальное давление систолическое

АДср- среднее артериальное давление

Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа.

ДВКН -диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия.

ДМТ - дефицит массы тела.

ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет.

ИКДО - индекс конечного диастолического объема.

ИКСО - индекс конечного систолического объема.

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка.

КИГ - кардиоинтервалография.

КСО - конечный систолический объем.

КФ - кислая фосфатаза.

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка.

МО - минутный объем.

МПО - миелопероксидаза.

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов.

ПЖ - поджелудочная железа.

СД - сахарный диабет.

СИ - сердечный индекс.

УИ - ударный индекс.

УО - ударный объем.

ФВ - фракция выброса.

ФУ (%А Б) - фракция укорочения.

ЩФ - щелочная фосфатаза.

ЭКГ - электрокардиография.

Эхо КГ - эхокардиография.

НЬАи - гликированный гемоглобин

МШ - ядерно-магнитный резонанс

УсГ- скорость циркулярного укорочения волокон миокарда. Ур - скорость расслабления

Отпечатано в типографии ООО "Диапазон".

Подп. в печать 22.11.2000 г. Тираж 100. Объем 1,0печ.л. Заказ №33/11. 344010, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 206. Лиц. ПЛД № 65-116 от 29.09.1997 г.